Comptes rendus analytiques officiels du 16 mars 2023

M. le président.  - L'ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi relative aux outils de lutte contre la désertification médicale des collectivités, présentée par M. Dany Wattebled et plusieurs de ses collègues.

Discussion générale

M. Dany Wattebled, auteur de la proposition de loi .  - La désertification médicale ne cesse de progresser en France : cette réalité concerne 49 millions de Français. Comment renouveler son ordonnance sans généraliste, accéder à un spécialiste s'il n'est pas remplacé, se faire soigner sans médecin à proximité ?

L'enjeu est de santé publique pour une population croissante, qui souffre de plus en plus de maladies chroniques. On compte vingt jours d'attente pour un généraliste, cinq mois pour un ORL. C'est un problème pour les patients, qui risquent une aggravation de leur état, et pour les professionnels de santé, dont la charge de travail est lourde. Cela explique aussi en partie le désintérêt des étudiants pour la médecine générale.

Le numerus clausus, pendant cinquante ans, a tari l'offre de soins. Sa réforme, en 2019, est une bonne nouvelle, mais il faudra attendre des années pour en voir les effets.

Les moyens des élus locaux sont insuffisants pour rendre leur territoire attractif, mais ils proposent des initiatives innovantes. Faisons-leur confiance. Les collectivités se saisissent de tous les outils possibles : elles sont à l'origine de 23 % des centres de santé, et mettent parfois des locaux à disposition.

Les médecins croulent sous les tâches administratives, et nous comprenons leur inquiétude d'arriver dans de nouveaux territoires sans aide : c'est pourquoi je propose la mise à disposition de fonctionnaires territoriaux auprès des cabinets médicaux et maisons de santé des déserts médicaux.

Pourquoi des fonctionnaires territoriaux ? C'est une évidence ! Connaissant les professionnels de santé locaux comme les habitants, ils assureront une bonne coordination avec le médecin récemment arrivé. C'est simple, pragmatique, efficace.

Je remercie la commission, notamment le rapporteur Chasseing, qui, fort de son expérience de médecin rural, a parfaitement compris l'esprit de cette proposition de loi. Il en a proposé une nouvelle rédaction particulièrement claire.

Le texte rend possible la mise à disposition d'un agent pour une durée de trois mois, renouvelable deux fois, seulement à l'arrivée du médecin sur le territoire, et uniquement si le médecin assure la mission de service public de permanence de soins.

Le droit commun prévoit que le salaire de l'agent est remboursé par la structure d'accueil. Cela s'apparente à une avance de trésorerie.

Il s'agit de donner aux élus locaux la possibilité d'accueillir de nouveaux médecins dans les meilleures conditions. Le médecin constituera ensuite son équipe ou bénéficiera des différentes aides disponibles, et l'agent recouvrera sa fonction initiale.

L'urgence de la situation nous oblige. Je compte sur vous. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP ; Mmes Véronique Guillotin et Nadia Sollogoub applaudissent également.)

M. Daniel Chasseing, rapporteur de la commission des affaires sociales .  - (M. Jean-Pierre Decool applaudit.) Depuis 2015, l'accessibilité des consultations chez le médecin généraliste a reculé dans 86 départements. Un à un, les territoires se transforment en déserts médicaux.

Trop de fois déjà, la commission des affaires sociales a diagnostiqué l'origine du mal : un numerus clausus aveugle, avec trop peu d'internes dans les cabinets médicaux, conséquence d'une association insuffisante des collectivités.

Nombre d'administrés expriment leur sentiment d'abandon auprès d'élus locaux souvent démunis. La proposition de loi de Dany Wattebled élargit la liste des entités éligibles à la mise à disposition d'un fonctionnaire territorial, pour y ajouter les cabinets médicaux et les maisons de santé.

La commission a modifié le texte pour encadrer la durée et conditionner l'éligibilité à l'exercice par le médecin de la permanence des soins ambulatoires.

La mise à disposition consiste, pour un agent public, en l'exercice de fonctions hors de son administration. Les entités d'accueil doivent être publiques ou exercer une mission de service public, ou être des organismes sans but lucratif, dans un champ restreint.

Ce texte se situe entre rupture et continuité vis-à-vis du droit de la fonction publique. Rupture, puisque la liste est ouverte à des entités de droit privé à but lucratif, mais continuité, puisque le lien consubstantiel avec le service public est maintenu par l'obligation de participer à la permanence des soins ambulatoires.

Nous voulons proposer un accompagnement humain aux médecins s'installant en zone sous-dense. Actuellement, l'appui est financier, ce qui est essentiel. Mais l'accompagnement humain du médecin libéral à son arrivée sur un nouveau territoire est un angle mort de nos politiques.

Pourtant, si l'on veut éviter qu'un médecin installé récemment ne plie bagage, il ne faut pas qu'il soit livré à lui-même, alors que les tâches administratives chronophages sont accrues avec une nouvelle patientèle. Pouvoir déléguer ce travail contribuerait à lever une barrière à l'installation.

Connaître les caractéristiques et l'écosystème d'un territoire inconnu peut avoir tout d'une gageure pour les médecins, a fortiori s'ils viennent de l'étranger.

La rémunération du fonctionnaire mis à disposition serait versée par l'administration d'origine, puis remboursée intégralement par l'entité bénéficiaire. Le dispositif est donc neutre pour les finances des collectivités. Ce texte n'alimentera pas une concurrence financière délétère entre collectivités. Agents de mairie, de collectivité ou du département pourraient se charger de l'accueil des patients et de diverses tâches administratives.

Ce personnel sera souvent à mi-temps, engagé pour trois mois renouvelables deux fois, le temps que le médecin trouve ses marques, en attendant de recruter son propre personnel.

Ce texte ne fait pas doublon avec les dispositifs existants, mais en est complémentaire, puisque l'agent en disponibilité a vocation à passer le relais à un assistant en contrat privé.

Cette proposition de loi ouvre une possibilité aux communes. Jusqu'à présent, elles se sont saisies de l'ensemble des dispositifs proposés et ont été innovantes, en étant à l'origine de 23 % des centres de santé, en mettant des locaux à disposition ou en aidant financièrement les médecins.

Cette proposition de loi ne mettra pas fin à la désertification médicale (Mme la ministre en convient), mais elle n'en a pas l'ambition. Mais je suis convaincu, en tant que rapporteur et médecin en zone sous-dense, que la mise à disposition de fonctionnaires territoriaux peut apporter une réponse locale intéressante. Facultatif, temporaire et financièrement neutre, le dispositif ne comporte aucun risque et ne fait pas de perdant : j'espère que ce texte trouvera une majorité dans notre assemblée. (Applaudissements sur les travées des groupes INDEP, ainsi que sur plusieurs travées du groupe Les Républicains ; M. Jean-Claude Requier applaudit également.)

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée chargée de l'organisation territoriale et des professions de santé .  - Je salue l'initiative de Dany Wattebled et de son groupe, qui rejoint pleinement la philosophie de l'action du Gouvernement : la reconnaissance du rôle décisif des territoires pour faire émerger des solutions.

L'enjeu majeur, c'est la mobilisation de tous les leviers pour trouver du temps médical et augmenter l'attractivité des territoires. La réponse ne saurait être unique. Ainsi du soutien aux stages en ambulatoire et de la 4^e année de médecine générale. Pour créer un choc d'attractivité, nous poursuivons aussi le déploiement des maisons de santé. J'ai lancé le tour de France des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). D'ici la fin 2023, nous devrions couvrir toute la population. Pour atteindre 10 000 assistants médicaux en 2025, nous aurons besoin des collectivités. En effet, les cabinets médicaux ne sont pas toujours adaptés à leur accueil. Il faut donc anticiper et adapter les locaux actuels. C'est l'un des volets du pacte territorial de santé annoncé par le Président de la République.

Un autre défi consiste en la simplification et la suppression des tâches administratives qui empoisonnent la vie des médecins. Ainsi, le 8 février, François Braun et moi-même avons présenté quinze mesures pour réduire le temps administratif des médecins et leur redonner du temps médical. Par exemple, les certificats médicaux doivent devenir l'exception, alors qu'ils mobilisent les médecins une heure trente à deux heures par semaine : une campagne d'information informera les patients sur leur caractère non nécessaire. Nous déployons aussi des outils numériques.

Cette proposition de loi enrichit la boîte à outils des acteurs locaux, déjà améliorée par la LFSS pour 2023, avec par exemple le guichet unique. Celui-ci sera déployé dans le cadre du Conseil national de la refondation (CNR) relatif à la santé. Les acteurs de chaque territoire seront appelés à construire des solutions appropriées, en utilisant tous les outils.

La possibilité de mise à disposition d'un agent administratif aidera le médecin à être plus efficace. Le droit ne le permettait pas, alors que le médecin demandait souvent plus cette aide qu'une aide financière.

La commission des affaires sociales a précisé certains ajouts : le Gouvernement y est favorable. Nous proposerons aussi d'ouvrir la mise à disposition aux fonctionnaires des trois versants de la fonction publique.

Le texte a une portée limitée, mais il est bienvenu, et ne retire rien à personne.

Il y a deux jours, chacun s'est exprimé, au Sénat, en faveur de l'implication des collectivités dans la santé des citoyens : vous avez à nouveau l'occasion de le faire avec ce texte.

Mme Monique de Marco .  - Pour la sixième fois en quelques mois, nous débattons de l'accès aux soins, qui s'aggrave année après année. Ainsi, huit millions de Français vivent dans un désert médical et six millions n'ont pas de médecin traitant.

Depuis les années 2000, les politiques d'incitation à l'installation se succèdent : financement d'assistants médicaux, maisons de santé, numerus apertus. Certes utiles, elles demeurent insuffisantes, et les écarts entre territoires se creusent.

L'impact des incitations financières est assez faible au regard de leur coût. La LFSS pour 2023 n'est pas non plus satisfaisante. La 4^e année d'études pour les généralistes reste floue.

Cette proposition de loi, qui a pour objet d'alléger les contraintes à l'installation d'un médecin, ne répond pas au problème. Nous nous opposons à une proposition qui flèche les moyens de l'administration vers les cabinets libéraux. (MM. Dany Wattebled et Jean-Baptiste Lemoyne le regrettent.)

En outre, le dispositif paraît peu opérationnel. Il ajouterait une contrainte aux petites communes, qui ne peuvent se passer d'un de leurs agents, d'autant qu'ils ne sont pas secrétaires médicaux de profession, et donc non soumis au secret médical.

Il faudrait surtout prendre en compte le nombre de candidats issus de zones sous-denses dans la capacité d'accueil des facultés de médecine, prendre en charge les frais de transport et s'assurer de l'effectivité d'un accès aux urgences et aux maternités en moins de 30 minutes.

Il faut des réformes structurelles de long terme.

Le GEST votera contre cette proposition de loi. (Applaudissements sur les travées des groupes SER et CRCE)

Mme Annie Le Houerou .  - (Applaudissements sur les travées du groupe SER) « La France est un désert médical : 87 % du territoire est concerné, et Paris comme la Nièvre sont des déserts médicaux ». Tels étaient vos mots, madame la ministre, lors du dernier congrès des maires de France.

Cette situation n'est pas une fatalité : le problème mérite un plan Marshall. Nous n'en pouvons plus de voir l'offre de soins se dégrader sans perspective d'amélioration.

La France a perdu 5 000 médecins généralistes de 2010 à 2021, alors qu'elle a gagné 2,5 millions d'habitants. Aujourd'hui, 11 % des Français, soit 6 millions de personnes, n'ont pas de médecin traitant, et 8 millions de Français ne peuvent consulter plus de deux fois par an faute de praticien près de chez eux. Le problème est aggravé par le vieillissement, l'augmentation de la fréquence des maladies chroniques et le non-remplacement des médecins retraités.

La perte de chance est inacceptable dans un pays dont le système de santé est fondé sur la solidarité nationale. Selon la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), le renoncement aux soins est multiplié par huit quand la vie dans un désert médical se couple à la pauvreté.

Les déserts médicaux ne sont pas seulement ruraux : des territoires urbains et ultramarins sont aussi concernés. La qualité des soins est dégradée au détriment de la santé de nos concitoyens. Cela devient insoutenable pour les patients et les élus.

Pour ne pas laisser nos concitoyens en détresse, le législateur et le Gouvernement doivent agir. La proposition de loi de Dany Wattebled entend améliorer cette situation dégradée. Elle relève d'une logique intéressante de libération du temps médical, en répondant à la préoccupation de médecins inquiets des contraintes administratives liées à l'installation en zone sous-dense.

Toutefois, elle suscite des réserves des associations d'élus. Ainsi, comment s'articule-t-elle avec l'aide financière de 36 000 euros par an de l'assurance maladie pour l'embauche d'assistants et de secrétaires médicaux ?

De plus, le dispositif peut poser problème aux collectivités, dont les marges de manoeuvre tant financières qu'en matière de ressources humaines sont restreintes.

Enfin, cela suppose une formation à la terminologie médicale ou aux outils de gestion de l'assurance maladie, sans lien avec la formation des fonctionnaires territoriaux, pour une mission de quelques mois. Un recrutement direct en contrat de droit privé est plus adapté.

L'ouverture proposée par le Gouvernement aux trois versants de la fonction publique est un remède pire que le mal alors que l'hôpital souffre déjà d'une hémorragie d'agents. En outre, contrairement aux secrétaires médicaux, les fonctionnaires territoriaux ne sont pas soumis au secret médical, ce qui peut fragiliser la relation de confiance entre le patient et le personnel médical.

Par ailleurs, le caractère optionnel du dispositif amplifierait la concurrence entre collectivités.

Le rapporteur a, très justement, réécrit l'article unique. Il limite le dispositif dans le temps et le conditionne à la participation à la mission de service public de permanence des soins ambulatoires.

Nous pensons cependant que d'autres mesures prises par l'agence régionale de santé (ARS) - contrats locaux de santé, CTPS, guichet unique - sont à privilégier. Une installation, ça se prépare, et les collectivités sont déjà sollicitées. La santé est une compétence de l'État.

Le problème est le manque de médecins, non faute de vocation, mais en raison de la désorganisation actuelle du système de soins. La mise à disposition est une procédure administrative lourde : quelle efficacité pour trois mois seulement ?

Pour lutter contre les déserts médicaux, surmonter la crise de l'hôpital et résoudre le manque d'attractivité des métiers du soin et de la santé, il faut un grand projet de loi d'orientation et de programmation : un plan Marshall pour l'accès de tous aux soins est une urgence. Les intentions de l'auteur de la proposition de loi sont louables, mais les associations d'élus, notamment l'Association des maires ruraux de France, sont réservées. Le groupe SER votera contre la proposition de loi. (Applaudissements sur les travées des groupes SER et CRCE, ainsi que du GEST)

Mme Laurence Cohen .  - Nul ne conteste l'urgence de lutter contre la désertification médicale. La difficulté de prendre rendez-vous avec un médecin généraliste concerne désormais aussi les territoires urbains et périurbains.

En six mois, le Sénat a déjà discuté de six propositions de loi sur ce sujet. Chers collègues, je m'étonne que celle-ci soit examinée en séance publique alors que le groupe INDEP et la majorité sénatoriale ont voté tous les budgets de la sécurité sociale entérinant la baisse des dépenses de santé, et que nous sommes à quelques mois du renouvellement du Sénat...

Depuis 2017, vous n'avez pas protesté contre l'insuffisance des moyens mis en oeuvre par le Gouvernement. Le passage au numerus apertus n'a augmenté que de 200 le nombre de médecins formés. Or les besoins sont estimés à 20 % supplémentaires en médecine, 14 % en odontologie, 8 % en pharmacie et 4 % en maïeutique.

Les médecins bénéficient déjà d'aides financières pour recruter du personnel. La proposition de loi nie la réalité du métier de secrétaire médical, qui suppose la maîtrise du vocabulaire et la connaissance des patients. Elle nie aussi la réalité des moyens des collectivités : les postiers deviendraient secrétaires médicaux, au détriment du service postal ? On marche sur la tête.

Les centres de santé ne pourraient bénéficier de cette mise à disposition ; cette discrimination est incompréhensible.

Enfin, la commission des affaires sociales a mis sa patte libérale en suggérant d'exonérer le personnel territorial de cotisations sociales, certainement pour affaiblir encore davantage la sécurité sociale.

Quant à votre amendement, madame la ministre, ne trouvez-vous pas que les hôpitaux souffrent déjà d'une pénurie de personnel ?

La proposition de loi apporte une réponse simpliste à un problème complexe. Elle apporte plus de problèmes que de solutions. La compétition des territoires pour attirer les médecins est la conséquence de l'impuissance organisée en matière de formation, et du refus de s'attaquer au totem de la liberté d'installation. Écoles, transports, proximité des soins sont aussi des facteurs d'attractivité du territoire.

Selon nous, la réponse passe par l'augmentation des moyens des universités, le développement des centres de santé, la revalorisation des gardes et la réquisition de spécialistes pour les permanences de nuit. (Mmes Monique de Marco et Annie Le Houerou applaudissent.)

Mme Jocelyne Guidez .  - Cette proposition de loi accroît les leviers d'action des collectivités contre la désertification médicale, en ouvrant aux maisons de santé et aux cabinets libéraux en zone sous-dense la mise à disposition de fonctionnaires territoriaux. Je remercie son auteur, ainsi que le rapporteur, dont l'amendement conditionne le dispositif à la participation au service public de la permanence des soins ambulatoires, le limite dans le temps et à une nouvelle installation, pour les seules zones où l'offre de soins est insuffisante.

Cet appui temporaire et facultatif intervient avant les autres aides. Le remboursement de la mise à disposition sera défini par convention.

Aucune formation spécifique ne me semble nécessaire pour accueillir une patientèle, répondre au téléphone ou remplir des dossiers, puisque la grande majorité des fonctionnaires le font déjà. En revanche, le respect du secret médical suscite des interrogations et suppose une réponse ad hoc.

Ces derniers temps, plusieurs initiatives parlementaires ont tenté de régler le problème, mais j'ai l'impression que nous voulons soigner une plaie ouverte avec de petits pansements...

Certaines communes paient la voiture de fonction, le logement ou les locaux des médecins, accroissant une concurrence entre collectivités parfois déloyale, creusant les inégalités entre les territoires. Comment s'assurer que ce texte ne les renforcera pas ?

Nombreux sont les élus proposant des solutions innovantes, mais leur cadre d'action reste limité. Malgré des doutes, le groupe UC soutient le texte modifié par la commission des affaires sociales. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP et sur plusieurs travées du groupe Les Républicains)

La séance est suspendue à 13 heures.

Présidence de Mme Pascale Gruny, vice-président

La séance reprend à 14 h 30.

Mme Véronique Guillotin .  - Les occasions de légiférer sur notre système de santé ont été nombreuses ces dernières années, après quarante années de politiques publiques qui n'ont pas su anticiper les transformations de notre société. Le numerus clausus trop contraint a conduit à la pénurie actuelle de médecins, le vieillissement de la population et l'augmentation de la prévalence des maladies chroniques ayant aggravé la situation. Aujourd'hui, 72 % de la population, soit 48 millions de Français, vit dans une zone où l'offre de soins est insuffisante.

Malgré le numerus apertus, les difficultés perdureront. Avec le souhait, légitime, des nouvelles générations de mieux concilier vie personnelle et vie professionnelle, il faut désormais deux ou trois généralistes pour en remplacer un qui part à la retraite.

Je suis convaincue que les nombreuses tentatives de renforcer les obligations des médecins ne réconcilieront pas les jeunes avec ce métier devenu peu attractif.

Ce texte rompt avec la logique de coercition en autorisant la mise à disposition de fonctionnaires dans les cabinets médicaux et les maisons de santé en zone sous-dense, pour l'accueil, le secrétariat et la gestion d'une partie du travail administratif. C'est incitatif pour les jeunes médecins, qui rembourseront la rémunération assurée par la collectivité, avec un décalage dans le temps possible. L'opération, facultative et temporaire, est donc également neutre pour les finances locales.

La commission a précisé qu'il s'agissait d'un dispositif d'amorçage, d'une durée maximale de neuf mois, réservé aux médecins nouvellement installés et conditionné à la participation du médecin à la permanence de soins ambulatoires.

Face à la désertification médicale, les collectivités agissent pour améliorer l'accès aux soins ; elles sont à l'origine de 23 % des centres de santé. Cette proposition de loi donne aux élus un moyen supplémentaire et pragmatique pour faciliter l'installation. Elle complète les dispositifs existants déployés par la Cnam et l'ARS et vient en appui aux efforts des collectivités. Seule une politique globale d'attractivité des territoires permettra de mieux répartir l'offre de soins.

Actuellement, les collectivités peuvent aider les médecins salariés des maisons de santé mais pas les médecins libéraux, y compris quand les deux statuts coexistent dans le même lieu.

J'entends les points de vigilance : risque de concurrence entre territoires, risque d'effets d'aubaine. Cependant, le RDSE votera cette proposition de loi, convaincu que les leviers d'action sont dans les territoires. Elle ne comporte pas de risques ni ne fait de perdants. (Applaudissements sur les travées du RDSE et du groupe INDEP)

M. Dany Wattebled.  - Bien.

Mme Corinne Imbert .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) La question de la désertification médicale revient souvent au centre des débats. C'est une préoccupation majeure de nos concitoyens et du Sénat, tous les territoires étant confrontés à une démographie médicale en baisse.

Les élus locaux sont souvent désemparés, mais restent force de proposition pour faciliter l'installation de professionnels de santé. Ce texte s'ajoute au panel de propositions de notre assemblée pour lutter contre la désertification médicale, en ouvrant la possibilité de mise à disposition de fonctionnaires territoriaux. Sa mise en place nous laisse cependant songeurs, même dans la version amendée par la commission.

L'installation d'un médecin ne s'improvise pas, et s'organise plusieurs mois à l'avance, ce qui laisse le temps de recruter du personnel administratif, avec un accompagnement possible de la collectivité. Nous entendons les propos de Mme Guillotin sur la différence de statut au sein d'une même structure, mais au regard du temps nécessaire pour l'installation, ce texte ne nous semble pas pertinent, et le groupe Les Républicains, bien que sensible à l'objectif, votera contre. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)

M. Jean-Pierre Decool .  - Près de 49 millions d'habitants vivent dans un désert médical, soit 72 % de la population française. Notre population vieillit, mais nous avons formé moins de soignants, parce que des experts pensaient faire des économies... Au contraire, la gouvernance s'est alourdie, un cloisonnement ville-hôpital s'est installé. Conséquence : allongement des délais pour obtenir un rendez-vous, déport vers les urgences, difficultés à trouver un médecin traitant, rupture du parcours et de la permanence des soins.

Certaines réponses ont été apportées, comme une quatrième année d'internat de médecine générale en cabinet médical dans les zones tendues. C'était une proposition du président Retailleau, dont il faut attendre les premiers effets.

En attendant, ne nous privons pas d'outils supplémentaires. Cette proposition de loi nous en donne un, avec la mise à disposition par les collectivités territoriales d'agents auprès des cabinets médicaux et maisons de santé. Le Président de la République a dit souhaiter que « les médecins généralistes puissent se concentrer sur la santé, et rien que sur la santé ». Ce texte y concourt.

Je salue le travail du rapporteur, le docteur Chasseing, qui, fort de son expérience rurale, a su orienter ce texte de manière précise. L'agent sera mis à disposition pour trois mois, renouvelables deux fois ; son traitement sera remboursé ultérieurement. Le dispositif sera réservé aux nouveaux médecins et conditionné à leur participation au service public de permanence des soins. 

Cette dernière doit être l'affaire de tous. Nous devons accompagner les élus locaux. Je suis un ardent défenseur de l'initiative parlementaire ; c'est le terrain qui doit nous guider pour trouver des réponses concrètes. Ce texte s'inscrit dans cet esprit.

Certains orateurs s'inquiètent des compétences du personnel des collectivités territoriales et du respect du secret médical. Mais nous leur avons fait confiance quand il s'est agi de mettre en place les agences postales, ou encore pour lutter contre le covid... Faisons-leur confiance à nouveau. Le groupe INDEP votera naturellement ce texte. (Applaudissements sur les travées des groupes INDEP et UC)

Mme Nadia Sollogoub .  - L'accès aux soins dans les territoires, en particulier ruraux, est un problème bien connu. Chaque élu cherche des solutions, parfois des réformes structurelles, parfois des outils pratiques.

Dany Wattebled nous fait une proposition intéressante. En s'inspirant des partenariats entre les collectivités territoriales et La Poste, pourquoi ne pas mettre à disposition d'un cabinet médical ou d'une maison de santé, de façon temporaire et remboursable, un agent communal ?

Avant de faire le grand saut de l'installation, les futurs médecins sont souvent angoissés par les questions pratiques : qui pour décrocher le téléphone, les renseigner sur le contexte social, les adresses des patients ? Le médecin belge que j'avais accueilli sur ma commune a bénéficié de l'aide précieuse de mon adjoint d'alors, facteur retraité, qui l'accompagnait dans ses premières tournées.

Lorsqu'un médecin arrive, il est accompagné par l'équipe municipale, surtout en zone rurale. L'agent connaît bien le territoire et ses habitants. Il peut faire le lien pendant la période d'amorçage. Les soucis pratiques poussent les candidats à l'installation vers le salariat ; ils apprécient d'être déchargés de certaines contingences matérielles.

Évidemment, ce texte ne résoudra pas le problème à lui seul : il faut un plan massif de formation. Les médecins sont écrasés par les demandes, les attentes, les offres. On leur accorde des primes et des surprimes, mais on les terrorise et on les fait fuir. Ce n'est pas en formant 15 % de médecins en plus qu'on sortira de cette surenchère malsaine. Il faut une vraie décision politique, car nos étudiants vont toujours se former en Roumanie ou en Espagne.

Il faudra élargir la focale, pour faire bénéficier les professionnels de santé dans leur ensemble des mêmes facilités. (Applaudissements sur les travées du groupe UC)

M. Jean-Claude Anglars .  - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Ce texte apporte une nouvelle solution à la désertification médicale, souvent abordée ces derniers mois : je songe notamment à la proposition de loi du 18 octobre 2022 sur la formation des internes en médecine générale.

Il prévoit la mise à disposition de fonctionnaires territoriaux au profit des cabinets médicaux ou maisons de santé. Ce serait un levier d'attractivité médicale pour les territoires. L'agent se chargerait des tâches administratives, de l'accueil de la patientèle.

Si la solution est louable, les moyens choisis interrogent.

Malgré les améliorations apportées par le rapporteur pour clarifier le caractère transitoire et temporaire du dispositif, celui-ci suscite certaines réserves, notamment sur la formation professionnelle et les risques d'incompatibilité avec le statut de fonctionnaire. La proposition de loi n'aborde pas la nature des missions dont s'acquitterait l'agent et ne semble guère opérationnelle. Lors de leurs auditions, les associations d'élus locaux ont émis des réserves, notamment sur les problèmes de recrutement, les risques de doublons, les effets pervers d'une concurrence entre collectivités.

Certaines solutions existent. Nous avons harmonisé, simplifié et renforcé les dispositifs d'aide à l'installation dans le PLFSS pour 2023. Des expériences locales sont aussi à signaler : en Aveyron, depuis 2010, avec l'aide du Conseil départemental de l'ordre, nous avons mis au point une politique d'attractivité médicale reposant sur un soutien aux maisons de santé pluridisciplinaires, un accueil amélioré des stagiaires, une aide au transport et au logement, la création d'un guichet unique d'accompagnement à l'installation notamment. La cellule accueil-installation repose sur la coordination entre tous les acteurs. Grâce à ce dispositif, il y a eu 105 installations de médecins généralistes pour 107 départs depuis 2011. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)

Mme Nadine Bellurot .  - Ce texte offre un nouvel outil aux collectivités territoriales. La commission a répondu à certaines inquiétudes. La concurrence entre communes existe déjà : les collectivités territoriales financent les installations, avec des aides - 30 000 euros dans l'Indre - et une contribution à la construction de maisons de santé. Mais le parpaing ne fait pas le médecin, hélas !

La solution proposée consiste à mettre des fonctionnaires territoriaux à disposition des médecins s'installant dans les zones sous-denses.

Madame la ministre, vous n'êtes pas responsable des mauvaises décisions de vos prédécesseurs, mais vous l'êtes du mauvais fonctionnement du Conseil national de gestion (CNG), qui bloque l'installation de milliers de médecins à diplôme hors Union européenne. Entre octobre 2020 et octobre 2021, 4 500 dossiers ont été déposés. Seules quelques centaines ont reçu un avis favorable, après des années d'attente !

Il y a urgence dans toutes les spécialités. Nos territoires se meurent, faute de médecins. Palliez donc le manque d'organisation et de jurys du CNG. Peut-être ce système doit-il être abandonné : à l'administration centrale de votre ministère de prendre en charge les demandes d'homologation dont nous avons tant besoin. (Applaudissements sur plusieurs travées du groupe Les Républicains)

M. Cyril Pellevat .  - (Applaudissements sur quelques travées du groupe Les Républicains) Chacun ici mesure l'impact de la désertification médicale et ses conséquences : urgences débordées, renoncement aux soins, rupture du parcours de soins. Désormais, 12 % de la population habite dans un désert médical. En Haute-Savoie, la proximité avec la Suisse entraîne une fuite des praticiens chez nos voisins. Une commune a même installé des panneaux indiquant qu'elle cherchait désespérément un généraliste.

La fin du numerus clausus n'aura d'effets que dans quelques années. D'ici là, il faut des mesures supplémentaires. Les collectivités, volontaristes, créent des maisons de santé, mettent des locaux à disposition, offrent des aides financières aux nouveaux médecins.

J'accueille plutôt positivement la proposition de loi, qui ajoutera une corde à l'arc. La commission a utilement bordé le dispositif, qui sera temporaire. L'ajout d'une condition de participation à la permanence de soins ambulatoires clarifie le lien avec le service public.

L'impact financier pour la collectivité est nul, car les salaires devront être remboursés. Enfin, le dispositif intervenant après la décision d'installation, il n'y a pas de risque de concurrence entre communes. Je voterai donc ce texte, mais il doit aller de pair avec un vrai travail sur l'attractivité de la fonction publique.

La lutte contre les déserts médicaux ne doit pas conduire l'État à se dédouaner de sa responsabilité. Il faudra une différenciation en fonction des spécificités des territoires - par exemple, pour mon département, la création d'établissements de santé et de formation transfrontaliers ou la prise en charge des frais de scolarité du personnel de santé contre l'engagement d'exercer un certain nombre d'années en France. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et INDEP)

M. Dominique Théophile .  - Cela fait plusieurs années que j'alerte sur la désertification médicale dans les outre-mer. Victoire Jasmin le sait : l'année dernière, l'île de la Désirade n'avait aucun médecin. Aujourd'hui, l'offre demeure très insuffisante. Le territoire souffre de l'insularité, tout comme Terre de Bas, Terre de Haut et Marie-Galante. Classée au quatrième rang des territoires les plus faiblement dotés en médecins, la Guadeloupe est un désert médical.

Nous misons beaucoup sur les maisons de santé et attendons les résultats de l'installation d'une faculté de médecine aux Antilles. Je salue la préconisation du rapport Schillinger-Mouiller de bâtir des maisons ou centres de santé partenariaux en concertation avec élus et professionnels, et de renforcer les liens entre collectivités et facultés.

Cette proposition de loi poursuit cette dynamique. Nous saluons la réécriture de l'article par le rapporteur, qui conditionne le dispositif à l'installation récente de médecins libéraux.

Attention toutefois à ne pas créer de concurrence entre les territoires : certains pourraient multiplier les incitations, quand d'autres ne pourront rien proposer, faute de moyens.

Cependant, le RDPI votera ce texte, car tout dispositif qui augmente les leviers d'action pour répondre à l'inquiétude de nos concitoyens doit être encouragé.

M. Daniel Chasseing, rapporteur.  - Madame Le Houerou, notre dispositif est strictement ponctuel. Les agents mis à disposition n'ont pas besoin de formation médicale : ils prendraient des appels, accueilleraient la patientèle, accompagneraient les médecins qui découvrent le territoire. Dans une maison de santé, le médecin est le chef d'orchestre ; les autres professionnels de santé lui demandent des documents, qu'il faut collationner. Enfin, point de CPTS sans médecin.

Le numerus clausus portera ses fruits en 2030, madame Cohen.

Madame Guidez, les agents communaux connaissent l'importance du secret médical.

Madame Imbert, il est vrai qu'une installation se décide des mois en avance. Mais lorsqu'un médecin étranger s'installe, il a besoin d'un logement, et bien souvent il ne connaît pas le territoire !

Mme le président.  - Il faut penser à conclure, cher collègue...

M. Daniel Chasseing, rapporteur.  - Merci à Mme Sollogoub, qui a parlé en tant qu'élue rurale, et à M. Anglars. Il n'y aura pas de doublon avec l'assistant médical, puisque le dispositif est ponctuel.

Madame Bellurot, je vous rejoins sur l'homologation. 

M. Pellevat demande que l'on fasse confiance aux élus locaux. Nous avons précisé que le médecin doit s'engager à participer à la permanence des soins ambulatoires.

Enfin, monsieur Théophile, pas de concurrence entre les communes liée aux capacités de financement, car les salaires seront remboursés.

Discussion de l'article unique

Mme le président.  - Amendement n°1, présenté par le Gouvernement.

Rédiger ainsi cet article :

Le code général de la fonction publique est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa de l'article L. 512-7, les mots : « au titre des 6° , 7° et 8°  » sont remplacés par les mots : « au titre des 6° et 7°  » ;

2° L'article L. 512-8 est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« 8° D'un médecin exerçant dans un cabinet libéral situé dans les zones mentionnées au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, sous réserve que celui-ci ait changé de résidence professionnelle depuis moins de trois mois et participe à la mission de service public mentionnée à l'article L. 6314-1 du même code ;

« 9° D'une maison de santé mentionnée à l'article L. 6323-3 du code de la santé publique située dans les zones mentionnées au 1° de l'article L. 1434-4 du même code, sous réserve que plus de la moitié des médecins y exerçant participent à la mission de service public mentionnée à l'article L. 6314-1 dudit code. » ;

3° Après l'article L. 512-8, il est inséré un article L. 512-8-... ainsi rédigé :

« Art. L. 512-8-...  -  La mise à disposition prévue aux 8° et 9° de l'article L. 512-8 est prononcée pour une durée qui ne peut excéder trois mois, renouvelable deux fois dans la limite d'une durée totale de neuf mois. »

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée.  - Nous étendons le dispositif aux agents des trois fonctions publiques. Cette proposition de loi apporte une réponse pragmatique ; c'est une simple faculté pour faciliter l'installation des médecins, sans coût financier pour la collectivité.

J'entends les associations d'élus sur les difficultés de recrutement, mais un médecin qui s'installe a besoin d'une aide pour trois mois, le temps d'embaucher un assistant. Cette proposition lève un frein.

M. Daniel Chasseing, rapporteur.  - Cet amendement ne modifie qu'à la marge le dispositif adopté par la commission : il se contente d'ouvrir la mise à disposition aux trois versants de la fonction publique, plutôt que de la réserver aux fonctionnaires territoriaux.

À titre personnel, je n'y vois que des avantages : il montre que la lutte contre la désertification médicale est une responsabilité partagée. La commission est plus réservée, et émet un avis défavorable, compte tenu des difficultés de recrutement des employeurs hospitaliers.

Mme le président.  - Je signale que l'adoption de l'amendement vaudrait adoption de l'ensemble de la proposition de loi.

Mme Victoire Jasmin.  - Nous voulons tous lutter contre la désertification médicale, mais les associations d'élus sont hostiles à ce texte. Dans mon territoire, on recourt de plus en plus aux contrats de redressement outre-mer (Corom), pour des raisons budgétaires.

Mon groupe votera contre : il faut réfléchir à quelque chose de pertinent, pas du bricolage.

M. Dany Wattebled.  - Cet amendement conforte la proposition de loi. Étendre la mise à disposition apporte toujours un plus. Je le voterai.

M. Daniel Chasseing, rapporteur.  - Il n'y a pas de concurrence entre les communes ; le dispositif est neutre financièrement, car le salaire devra être remboursé.

À la demande du groupe INDEP, l'amendement n°1 est mis aux voix par scrutin public.

Mme le président. - Voici le résultat du scrutin n°253 :

L'amendement n°1 n'est pas adopté.

À la demande du groupe INDEP, l'article unique est mis aux voix par scrutin public.

Mme le président. - Voici le résultat du scrutin n°254 :

L'article unique n'est pas adopté.

En conséquence, la proposition de loi n'est pas adoptée. 

La séance, suspendue à 15 h 20, reprend à 16 heures.