Comptes rendus analytiques officiels du 4 juin 2019

M. le président.  - Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé.

Discussion des articles (Suite)

ARTICLES ADDITIONNELS après l'article 4 (Suite)

M. Alain Milon, rapporteur.  - Tous ces amendements portent sur le même thème. Les amendements n^os147 rectifié ter, 179 rectifié, 365 rectifié bis, 422 et 437 rectifié ter précisent que la liberté d'installation du médecin doit être interprétée au regard du principe d'égal accès aux soins. Je n'y suis pas favorable, le principe déontologique fondamental étant la liberté d'installation des médecins.

D'autres amendements, les n^os232 et 233, limitent la liberté d'installation dans les zones sous-denses, l'amendement n°233 le faisant à titre expérimental. Les amendements n^os366, 228 et 421 renvoient dans un premier temps à la négociation conventionnelle, puis, en l'absence d'une telle négociation dans les douze mois, à un accès restrictif au conventionnement dans les zones sur-denses.

Les amendements n^os423 et 438 rectifié bis laissent aux partenaires conventionnels le choix des outils.

L'amendement n°116 rectifié ter, plus créatif, prévoit des conditions limitatives par une expérimentation avec la caisse d'assurance maladie.

La commission des affaires sociales est défavorable aux limitations des conventionnements, peu efficaces, voire contre-productives. Des effets de seuils s'observent en cas de conventionnement collectif.

L'Allemagne et le Canada ont développé des mesures de conventionnement sélectif, favorisant l'éclosion d'une médecine à deux vitesses.

Les amendements n^os423 et 438 me semblent cependant intéressants. Ils font un pas symbolique tout en laissant une large marge de manoeuvre aux partenaires.

Avis favorable dès lors à ces deux amendements. Avis défavorable à tous les autres. Je demande un vote en priorité sur ces deux amendements, auxquels la commission est favorable.

M. le président.  - Aux termes de l'article 44, alinéa 6, du Règlement, la priorité est de droit, sauf opposition du Gouvernement.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis favorable.

M. le président.  - Elle est donc ordonnée.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Ces amendements sont présentés depuis dix ans, dites-vous, sans succès. En effet, les ministres de la santé qui se sont succédé, Mme Bachelot, M. Bertrand, Mme Touraine et moi n'avons pas la même conception de l'offre de soins.

Pourquoi refusons-nous tous ces amendements ? Cela devrait vous interroger... Car les jeunes médecins ne veulent plus s'installer en libéral. Nous cherchons donc à rendre cet exercice plus attractif, en diversifiant les stages, en formant les étudiants à la gestion... Seuls 5 % veulent s'installer à la sortie de leurs études, 15 % trois ans après.

Comment imaginer qu'un médecin qui est obligé de s'installer, fera preuve d'une pratique de qualité ? On peut imaginer qu'il n'ait pas envie de travailler à temps plein, qu'il ne soit pas forcément très bienveillant, ou qu'il ait envie d'arrêter son exercice libéral dès que l'occasion lui sera donnée d'obtenir un exercice salarié...

Monsieur Raison, l'Allemagne a testé le dispositif que vous proposez : les médecins se sont installés sans se conventionner, ce qui nuit aux patients et met en place une médecine à deux vitesses. Ils se sont installés à la frontière des zones sous-denses.

Avec les amendements n^os179 rectifié, 365 rectifié bis, 422 et 437 rectifié ter, ce ne seront pas 5 % qui voudront s'installer, mais 0 %. En Allemagne, il y a des milliers de postes vacants pour cette raison.

Tout le sens de cette loi est de rendre attractif l'exercice libéral en zone rurale, en offrant des conditions favorables.

Monsieur Bourquin, votre amendement aboutira forcément à l'échec de la répartition. Ce ne serait pas la première fois ! Pourquoi les autres professions de santé ont-elles pu être régulées par le conventionnement ? C'est que toutes, sauf les orthophonistes, madame Cohen, sont surdotées. Les gynécologues, les ophtalmologistes, les pédiatres sont sous-dotés. La gynécologie médicale a été rétablie comme une spécialité de troisième cycle récemment. Mais pendant des années, seuls les obstétriciens la pratiquaient. Aujourd'hui, des généralistes doivent être formés à la gynécologie médicale et les sages-femmes peuvent faires des frottis et assurer un suivi non pathologique.... Idem pour la filière ophtalmologique : les orthoptistes, notamment, peuvent se voir déléguer des actes. Les généralistes sont systématiquement formés à la pédiatrie.

Un amendement parle de surdotation médicale. Lequel d'entre vous, mesdames et messieurs les sénateurs, considère son territoire comme surdoté ? (Murmures sur la plupart des bancs) Aucun pour les généralistes, c'est sûr. Quelques villes sont surdotées pour certaines spécialités mais nous n'allons pas légiférer seulement pour réduire un peu le nombre de cardiologues à Nice !

La suppression du numerus clausus a pour premier objectif la diversification des profils, l'augmentation des effectifs : à partir de 2025, la démographie médicale sera améliorée, car nous sommes dans un creux.

L'amendement de Guillaume Garot à l'Assemblée nationale proposait un conventionnement secteur 2 contre secteur 1, mais cela ne jouerait pas pour la médecine générale, car les généralistes sont déjà tous en secteur 2.

Monsieur Longeot, je ne connais pas de zone surdotée. Pourquoi cela a-t-il fonctionné pour les infirmiers ? C'est qu'ils sont surdotés pour 30 % du territoire. Cette proportion passe à 12 % pour les kinés, 12 % également pour les sages-femmes et les orthophonistes.

Le conventionnement sélectif ne fonctionne pas, en témoigne le test de l'Allemagne et du Canada.

Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) auront une responsabilité territoriale, populationnelle, alors qu'aujourd'hui, c'est une responsabilité individuelle, c'est normal pour un médecin isolé. Le cahier des charges a été négocié pour l'accès au médecin traitant et à des soins non programmés.

Dès cette année, 4 000 postes d'assistants médicaux seront financés. Ce n'est pas la peine de l'inscrire dans la loi, monsieur Longeot.

Monsieur Vall, avec votre amendement, les médecins attendent trois ans avant de s'installer.

La solution, c'est ce que je vous propose, pas votre amendement (Rires et exclamations sur de nombreux bancs) ; c'est une meilleure répartition des tâches.

Les 4 000 assistants médicaux, ce sont trois millions de consultations en plus, soit plus de 800 ETP de médecins généralistes ! Il faut redonner du temps médical aux médecins.

Les mesures coercitives sont une fausse bonne idée. Nous préférons des solutions pragmatiques. (Mme Élisabeth Doineau applaudit.)

Mme Nadia Sollogoub.  - Je suis d'accord, madame la ministre. De toute façon, nous n'avons pas assez de médecins. Mais nous devrions travailler sur la difficulté à les former : avons-nous assez de professionnels de médecine, pourquoi tous les pays du G7 sont-ils dans la même situation ?

Cette pénurie est-elle la mauvaise façon de limiter les remboursements de soins ?

Je voterai les amendements de la commission de l'aménagement du territoire. S'il y a seulement quelques villes surdotées, ce ne sera pas grave de réduire les conditions de remboursement. Je ne pense pas que des cohortes de médecins veuillent s'installer à Nice ou à Cannes...

M. Franck Menonville.  - Le groupe Les Indépendants votera aussi ces amendements. Le déséquilibre démographique médical fragilise toute l'économie. Il faut être volontariste.

Mme Céline Brulin.  - Je prends acte de la priorité donnée à ces amendements ; d'autres vont plus loin et j'aurais aimé les voter. Oui, il y a quelque chose à faire pour rendre l'exercice dans ces zones attractif. Il faut lutter contre le recul des services publics, améliorer les conditions salariales...

Le conventionnement sélectif n'est sans doute pas sans effets contre-productifs, soit. Mais comme les autres dispositifs, comme les zones franches et les maisons de santé.

Prenons appui sur les limites des dispositifs étrangers, par exemple en évitant le conventionnement par les assurances privées.

Nous devions expérimenter le conventionnement sélectif comme nous avons expérimenté le CESP, d'autant plus que la fin du numerus clausus va changer la donne.

M. Jean-Pierre Sueur.  - Vous nous dites que quatre ministres successifs ont eu la même position que vous - c'est vrai.

Mais, n'est-il pas temps de changer de position, puisque cela ne marche pas ? (Sourires ; M. Loïc Hervé applaudit.)

Vous avez dit - mais je crains que vos mots aient dépassé votre pensée - que les médecins forcés de s'installer quelque part feraient une médecine de mauvaise qualité. (M. Martial Bourquin renchérit.)

Jeune député, j'avais éconduit un collectif de professeurs en exil, qui me disaient : nous sommes nommés à Dunkerque. Mais on a le droit à Dunkerque d'apprendre les mathématiques et le français !

Et que dire des gendarmes et des policiers ! S'ils sont nommés ailleurs, ils feraient un service public de mauvaise qualité ? Un jour, ce seront les habitants qui protesteront...

Le Loir-et-Cher n'est pas éloigné de la région parisienne. Or nous avons cinq fois moins de généralistes que dans le reste du pays...

Il nous revient de trouver des solutions nouvelles, pour que les professionnels aillent là où nous avons besoin d'eux. Nous pouvons trouver d'autres méthodes, madame la ministre, que celles dont l'échec est avéré. (Vifs applaudissements sur les bancs du groupe SOCR)

M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis.  - Je ne crois pas que les zones surdotées n'existent pas. Pour 100 000 habitants, il y a 610 médecins spécialistes à Paris contre 80 dans l'Ain, 78 dans la Meuse, 70 dans l'Eure !

Oui, l'Allemagne a inscrit à l'article 12 de sa Loi fondamentale la liberté d'établissement. Cela n'a pas empêché son Parlement de la limiter, au nom de l'égal accès aux soins, notamment par une loi adoptée en 2019.

Votez ces amendements pour montrer que le Sénat a pris la mesure du problème.

M. Claude Bérit-Débat.  - Tous ces amendements issus de groupes différents montrent bien que la désertification est une réalité. En Dordogne, il y a des cantons qui n'ont plus de médecins. Vous dites que vos prédécesseurs avaient la même position que vous. Mais ce n'est pas une raison ! On pourrait retourner l'argument, comme l'a fait excellemment Jean-Pierre Sueur.

Ces amendements émanent de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable. La priorité nous empêche d'avoir un débat sur ces questions, c'est dommage. Nous les voterons bien entendu.

J'espère que le président de la commission répondra favorablement à la demande du rapporteur Longeot.

Mme Angèle Préville.  - Heureusement que les professeurs sont des fonctionnaires, car sinon nous aurions des problèmes de désert scolaire.

Vous nous faites une description des jeunes médecins en enfants gâtés. J'espère qu'il reste encore des jeunes fidèles à leur serment d'Hippocrate. (Marques de protestations sur plusieurs bancs à droite)

Dans mon département du Lot, très rural, des personnes âgées ont impérativement besoin de médecins qui se déplacent. En leur absence, c'est la catastrophe sanitaire. Ces territoires ont cherché des solutions, tous azimuts. Ce que nous proposons, nous le faisons en responsabilité. Ce qui se passe à l'étranger ne change rien. Comment accepter une médecine à deux vitesses ? Vous devez aussi revoir vos zonages. (Plusieurs applaudissements sur les bancs du groupe SOCR ; Mme Marie-Noëlle Lienemann applaudit également.)

M. Jean-Claude Tissot.  - Vous avez rejeté nos amendements d'encouragement hier d'un revers de main. Ce soir, vous repoussez nos amendements plus coercitifs. Lesquels accepterez-vous ?

Les personnes dont nous parlons, qui ne trouvent pas de médecin vont où ? Aux urgences, c'est ce qui engendre le burn out et la grève de ces services.

Vous parlez de rendre les territoires attractifs, mais vous fermez les hôpitaux locaux, les maternités, les urgences, les services de nuit, vous les videz de leur substance. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOCR)

M. Bernard Jomier.  - Vos réponses, madame la ministre, restent en deçà du nécessaire. Vous n'acceptez pas d'entendre que la direction que vous prenez est insuffisante pour les territoires. Vous n'abordez jamais la question de l'insuffisante professionnalisation de la formation, qui est à l'origine du délai de latence entre fin des études et entrée en activité. Vous ne l'abordez pas mais vous refusez la main que nous vous tendions hier soir pour la dernière année de troisième cycle... Comment travailler ainsi ?

Nous voterons l'amendement de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, mais le débat ne sera pas clos. (M. Martial Bourquin et Mme Martine Filleul applaudissent.)

M. Raymond Vall.  - Vous sous-estimez la gravité de la situation. (Mme la ministre le conteste.) Le sort de votre loi se joue sur cet amendement. Vous admettez qu'il n'y aura pas d'amélioration concrète avant sept ans, et votre plaidoirie se retourne contre vous.

Vous voulez rendre les territoires attractifs, mais cela ne se fait pas d'un coup de baguette magique. Votre loi, je la voterai car elle comporte des avancées. Vous pouvez prendre le risque de conditionner le conventionnement pour quelques années ! Vous refusez de traiter ce problème, la perception de votre loi est en jeu.

M. Martial Bourquin.  - L'incitation n'a pas fonctionné. Tous les gouvernements ont essayé... La question qui se pose, c'est le conventionnement sélectif. L'Espagne le fait depuis longtemps, l'Allemagne s'y met après les Pays-Bas... Tous les pays d'Europe ont le même problème. Il y a en France 105 médecins pour 100 000 habitants, comme ailleurs en Europe. La contrainte, beaucoup de professionnels la vivent. Lorsqu'il y aura eu des morts, les habitants auront le droit de se retourner contre nous. Pourquoi ? À cause du dogme de la liberté d'installation... (Applaudissements sur les bancs des groupes SOCR et CRCE ; M. Raymond Vall applaudit également.)

M. Vincent Segouin.  - Dans l'Orne, à moins de deux heures de Paris, qu'offrons-nous aux jeunes médecins ? Eh bien, 50 000 euros leur sont versés à leur installation, ils sont exonérés fiscalement et socialement pendant cinq ans, leur loyer est très modéré, 8 euros du mètre carré, la permanence des soins qu'ils doivent assurer n'est que de 9 heures à 19 heures, quatre jours par semaine. Que pouvons-nous faire de plus ? Nous sommes obligés d'aller chercher les médecins en Espagne ! Près de 20 % des affiliés à la sécurité sociale n'ont pas de médecin traitant. Il faut essayer autre chose.

Mme Dominique Vérien.  - Le médecin est libre de s'installer où il veut mais s'il veut s'installer dans des zones surdotées, il ne sera pas conventionné...

M. Martial Bourquin.  - Absolument !

Mme Dominique Vérien.  - Il faut juste cibler les dépenses publiques là où il y en a besoin. (« Très bien ! » et applaudissements sur les bancs du groupe SOCR)

Mme Martine Filleul.  - Je propose de rendre identique à l'amendement n°423 rectifié l'amendement n°178 rectifié bis.

M. le président.  - En enlevant le 1°, l'amendement devient l'amendement n°178 rectifié ter.

Amendement n°178 rectifié ter, présenté par MM. J. Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur, Montaugé, Vaugrenard, Todeschini et Marie, Mme Lepage, M. M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly, Duran et Lurel, Mmes Artigalas et Grelet-Certenais, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Courteau et Temal et Mme Monier.

Après l'article 4

 Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-....  -  À titre expérimental pour une durée de trois ans, en l'absence de conclusion d'accord dans les conditions prévues au 20° bis de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale dans les douze mois suivant la promulgation de la loi n°      du     relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin libéral dans les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans la même zone.

« Le directeur général de l'agence régionale de santé détermine ces zones par arrêté, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins et après avis du conseil territorial de santé.

« Un décret, pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins, fixe les conditions d'application du présent article.

« Au plus tard trois mois avant son terme, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d'évaluation de cette expérimentation. Ce rapport évalue en particulier la contribution de ce dispositif à la réduction des inégalités territoriales dans l'accès aux soins. »

M. Hervé Maurey.  - Madame la ministre, vous proposez les mêmes remèdes que vos prédécesseurs !

Voix à gauche.  - Très juste !

M. Hervé Maurey.  - Mme Bachelot promettait que le problème serait réglé en 2019. Pour vous, c'est en 2025 ! Il n'y a pas de zones surdotées ? Mais en huit jours, je vous trouve un rendez-vous de spécialiste dans le quartier (Mme Cathy Apourceau-Poly le confirme.), tandis qu'un maire de l'Eure, croisé récemment, me confiait avoir obtenu un rendez-vous chez un ophtalmologiste en février prochain !

Vous dites que la régulation a échoué en Allemagne. C'est faux ! Vous craignez une médecine à deux vitesses ? Elle existe déjà ! Le 6 mai 2019, les Allemands ont voté une loi qui la confirme en donnant un peu plus de pouvoirs aux régions.

Je suis aussi choqué de l'hypothèse selon laquelle un médecin forcé de s'installer soignerait moins bien les patients... Nicolas Sarkozy avait repris cet argument durant sa campagne - ce qui m'avait choqué, car je respecte bien trop les médecins pour le croire. Je crains un drame sanitaire dans notre pays. Quand on attend trop longtemps pour avoir un rendez-vous, bien souvent, quand on y arrive, c'est trop tard. Telle est la réalité, aujourd'hui, dans nos territoires ! Cette situation est insupportable. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes UC, Les Indépendants, RDSE, SOCR et CRCE)

M. Patrice Joly.  - Le nombre de généralistes est insuffisant en France. La gestion de leur répartition se pose donc avec d'autant plus d'acuité. Des amendements volontaristes vous sont proposés, en s'appuyant notamment sur les conventionnements. Je ne peux accepter d'entendre que parce qu'on imposerait des mesures de régulation aux médecins, ils travailleraient moins bien. Cela renvoie à la façon dont on perçoit le travail des fonctionnaires. J'en connais, qui sont engagés, consciencieux.

L'égal accès à la santé est essentiel dans des départements où l'état sanitaire de la population est globalement médiocre. Il en va de la responsabilité des autorités politiques, voire de votre responsabilité judiciaire. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOCR)

Mme Élisabeth Doineau.  - Ma voix sera dissonante. L'activité libérale perd du terrain. En 2010, 60 % de médecins choisissaient cette activité, ils sont 56 % aujourd'hui.

De même, en 2010, la France comptait 94 000 généralistes, contre 87 000 aujourd'hui. Comment gérer cette pénurie ? Les amendements proposés ne vont pas apporter à eux seuls de solution miracle.

L'Aveyron a montré l'exemple, avec un projet d'attractivité du territoire. Aujourd'hui, il a autant de médecins qui s'installent que ceux qui partent. D'autres départements leur emboitent le pas.

Des mesures de régulation ne sont pas une solution. On ne peut aujourd'hui remplacer un médecin par un médecin : les jeunes professionnels veulent s'installer avec des collègues médecins et des professionnels de santé. Préparons les territoires et réfléchissons à des contrats locaux de santé. La grande majorité du groupe UC votera cet amendement ; avec quelques autres, je m'abstiendrai.

Mme Laurence Cohen.  - Nous voterons ces amendements qui ne régleront pas le problème des déserts médicaux. Certes, il n'existe pas une solution. Néanmoins, il faut expérimenter la mesure proposée.

Beaucoup font leur autocritique sur des politiques menées depuis trente ans. N'ayez pas la mémoire courte ! Les déserts médicaux concernent aussi le maillage hospitalier. Nous allons examiner les articles 8 et 9 : les hôpitaux de proximité risquent de ne plus avoir d'urgences. Un médecin libéral voudra-t-il s'installer dans un territoire sans maillage collectif ? Soyons logiques jusqu'au bout. Les solutions sont multiformes. Notre responsabilité de parlementaires est engagée. Notre définition de l'hôpital de proximité n'a rien à voir avec celle du Gouvernement. Proposons des solutions coordonnées.

M. Bernard Delcros.  - Élisabeth Doineau a raison : il n'y a pas de solution miracle. Mais nous devons tenter d'apporter une solution en urgence : des territoires sont au bord de la rupture. Je ne vois pas comment on peut répondre à cette urgence sans régulation.

M. Hugues Saury.  - Vos arguments ne m'ont pas convaincu, madame la ministre. Vous citez des professions de santé, comme les kinésithérapeutes, les sages-femmes, les orthophonistes en précisant qu'elles sont surdotées - mais pas les pharmaciens, qui forment un maillage complet du territoire sans égal, et ils sont soumis à un numerus clausus d'installation depuis plus de 70 ans. Avant, il y avait plusieurs pharmacies dans la même rue principale des grandes villes et peu dans les campagnes.

Le résultat de cette régulation : l'absence de déserts pharmaceutiques. Les demi-mesures ne changeront rien.

M. Daniel Chasseing.  - Le numerus clausus ne date pas d'hier, mais nous en subissons les conséquences. Votre refus des amendements que nous avons proposés, madame la ministre, ne laisse guère de choix aux sénateurs, qui vont revenir dans leurs territoires d'où les médecins s'en vont, et où les pharmacies fermeront. Allons vers la petite coercition proposée ici.

Il faudra revenir aux amendements intergroupes d'hier. Ce que vous proposez va dans le bon sens, mais c'est insuffisant.

M. Philippe Mouiller.  - Bravo !

Mme Florence Lassarade.  - J'irai à contre-courant. J'espère que les jeunes médecins ne nous écoutent pas ce soir ; étant traités d'enfants gâtés, auront-ils envie de s'installer en territoire rural ? (Mme Patricia Schillinger applaudit.)

Au vu des revenus des médecins libéraux, on comprend que les jeunes n'aient plus envie de s'installer. Certains spécialistes sont aussi mal payés que les généralistes. Ne nous étonnons pas qu'il y ait peu de volontaires pour partir loin des grandes villes !

Mme Marie-Noëlle Lienemann et M. Martial Bourquin.  - Que faisons-nous alors ?

Mme Florence Lassarade.  - Il faut s'occuper de leur rémunération ! J'étais installée dans un désert médical. J'ai donné, redonné, et aucun de mes enfants n'a souhaité faire ce que j'ai fait.

Quelle image donne-t-on du Sénat ? (Mmes Annie Delmont-Koropoulis et Catherine Deroche applaudissent.)

M. Michel Vaspart.  - Appeler en priorité certains amendements fait-il tomber tous les autres ?

M. Jean-Pierre Sueur.  - C'est à cela que cela sert puisqu'ils tomberont !

M. le président.  - Pas tous.

M. Michel Vaspart.  - Lesquels ?

M. le président.  - Les amendements n^os147 rectifié ter, 366 rectifié bis et 228 rectifié bis.

M. Dominique de Legge.  - Je ne suis pas spécialiste de la médecine. Nous sommes tous favorables à une médecine libérale, et donc à la liberté d'installation. (Mme Annick Billon approuve.)

Mais son corollaire est la liberté de choisir son médecin, encore faut-il qu'il y en ait un ! Vous nous dites, madame la ministre, que les mesures coercitives ne sont pas efficaces : soit. Mais il faut qu'un signal soit envoyé pour une meilleure adéquation entre médecins et patients.

Madame la ministre, pourquoi vous obstinez-vous à refuser ces amendements alors qu'ils sont en phase avec votre loi ! (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains)

M. René-Paul Savary.  - La médecine générale est le plus beau des métiers. Je ne regrette absolument pas d'avoir été médecin généraliste. Lorsque je suis parti m'installer à la campagne, mes camarades de faculté me disaient : fais comme nous, viens en ville ! Mais le contexte était différent.

Madame la ministre, vous vous enfermez. Vous nous avez fait rêver en supprimant le numerus clausus. Mais nous en verrons les effets dans dix ans et il n'est pas sûr que plus d'étudiants soient formés.

Je ne suis pas sûr que la coercition répondra aux besoins, faute de médecins. L'amendement de la commission, intergroupes, permet d'avoir des jeunes médecins dans les territoires lors de leur dernière année de professionnalisation.

Si vous n'acceptez pas l'amendement Longeot et Vaspart, avec une prise en compte des inégalités territoriales, vous ne proposez aucune autre solution.

Nous faisons un premier pas qui pourrait nous rassembler. Il sera temps lors de la discussion de la convention d'adapter le dispositif. (Applaudissements sur les bancs des groupes Les Républicains et UC ; MM. Raymond Vall et Franck Menonville applaudissent également.)

M. Michel Amiel.  - J'ai exercé 35 ans de médecine générale. Entre 1978 et 2014, le métier a changé, de même que la société. On était taillable et corvéable à merci, jour et nuit. Maintenant, il faut deux médecins pour en remplacer un de l'ancienne génération. Il n'y a non pas moins de médecins mais moins de temps médical consacré aux patients.

Je ne voterai pas ces amendements, pas par corporatisme. Rien ne marchera car la relation médecin-patient va encore évoluer dans deux directions : la prise en charge par des infirmiers de certains actes médicaux, et la télémédecine, qui n'est pas ma tasse de thé. Mais les jeunes médecins et les jeunes « consommateurs » de santé...

M. Joël Labbé.  - Oh là là !

M. Michel Amiel.  -  ... l'apprécient.

Il y aura 15 à 20 ans difficiles pour les médecins qui exercent aujourd'hui, avant des évolutions. Rien d'incitatif, ni de coercitif ne sera efficace.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Je rejoins les propos de Mme Lassarade et de MM. Savary et Amiel. Si vous adoptez un amendement de déconventionnement, vous donnerez une image catastrophique aux jeunes médecins. À la place d'un jeune médecin, je m'installerai à 1,5 km de la zone déconventionnée. Si vous me déconventionnez, ma prescription, elle, n'est pas déconventionnée. Les patients qui viennent me voir déboursent 25 euros qui peuvent leur être remboursés par une assurance privée avec laquelle j'aurai signé un contrat de conventionnement. En outre, mes malades seront remboursés pour tous les médicaments et radios que je prescrirai. Comme en Allemagne, je donnerai une consultation à 45 euros, et je gagnerai mieux ma vie que mon confrère conventionné par la sécurité sociale.

Faire rire sur un ministre n'est pas fair-play, monsieur Sueur. Il est vrai que quatre ministres successifs ont eu recours à la même méthode, mais vous avez soutenu Mme Touraine... (M. Jean-François Husson applaudit.) et vous avez voté sa réforme car vous saviez qu'elle avait raison.

Les ministres ne sont pas des imbéciles. Ils ont analysé la situation avant d'agir.

M. Martial Bourquin.  - Mais ça ne marche pas !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Mais si ! On regarde, on tranche et on vous propose. Si les mesures de coercition et de déconventionnement ne sont pas proposées, c'est parce qu'elles ne marchent pas.

M. Martial Bourquin.  - Personne n'a essayé !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Monsieur Sueur, vous évoquez les enseignants et policiers envoyés à Dunkerque - ce qui n'est pas très gentil pour cette ville.

Ce sont des fonctionnaires : les médecins ne le sont pas. Si vous voulez en faire des fonctionnaires, il faudra trois médecins fonctionnaires pour remplacer un libéral. Vous verrez que cela coûtera cher à la société ! (Marques de protestations sur les bancs du groupe CRCE ; applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains)

Monsieur Bourquin, en disant que les études en médecine coûtent cher à la Nation, vous mettez l'opprobre sur les étudiants en médecine ; c'est scandaleux et je ne l'accepte pas. (Applaudissements sur les bancs des groupes Les Républicains et UC) L'État paie les études de tout le monde ; pourquoi pas celles des médecins ? (M. Philippe Mouiller applaudit.)

L'activité libérale perd du terrain parce que le métier n'est plus attractif. Nous avons accepté des Ondam, avec une consultation à 23 euros quel que soit le type de consultation - bien moins que bien des artisans !

Une pharmacie ne travaille pas avec un seul médecin. Adoptez les amendements n^os423 et 438 rectifié bis et rejetez tous les autres. J'ai demandé un scrutin public sur chaque amendement. (Applaudissements sur divers bancs des groupes Les Républicains et UC)

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - À l'hôpital, j'ai vu le système de santé se dégrader progressivement, faute de médecins généralistes et de spécialistes. J'ai accepté ce poste de ministre pour faire, et faire mieux, avec les contraintes que je connaissais. Ces problèmes, je les ai vus à l'hôpital ; en tant que cancérologue, je devais être le médecin traitant de mes patients, qui n'en trouvaient pas.

Je le vois chaque jour : la tâche est terriblement rude. Vous n'êtes pas les seuls à voir la douleur dans les territoires. Chacun d'entre nous a des liens dans tous les territoires de France. (Murmures à gauche)

M. Benoît Huré.  - Très bien !

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Il y a urgence à agir. Depuis juin 2017, je travaille sur un plan d'accès aux soins, avec des mesures facilitatrices pour l'installation des médecins, pour le cumul emploi-retraite, pour créer des postes d'assistants salariés. Ce plan a été présenté par le Premier ministre en octobre 2017.

J'ai souhaité ensuite une réforme plus globale, notamment la formation, le financement de la médecine, le numérique, l'organisation.

Le résultat, c'est cette loi et le plan global « Ma Santé 2022 » qui va bien au-delà de ce texte. Dans la transformation du système de santé, il y a des leviers législatifs, réglementaires, conventionnels et financiers que vous retrouverez dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Beaucoup d'entre vous disent : cela ne suffit pas ; cela n'a pas marché. Pourquoi ? On a pensé à un modèle du XX^e siècle, un médecin en remplaçant un autre, et des aides à l'installation ont été proposées. Mais la médecine a profondément changé. Les professionnels de santé sont engagés au quotidien à transformer le système. Ne niez pas la souffrance des soignants. Les jeunes ont un sens de la santé publique, de la prévention, mais ils veulent un exercice collectif, en maison de santé, voire salarié. Il faut l'entendre.

Ma loi, c'est un panel de solutions mettant les professionnels en responsabilité territoriale. Vous rendez-vous compte de ce que représente pour des syndicats médicaux d'accepter une responsabilité populationnelle et territoriale ? Je les remercie beaucoup, et j'espère qu'ils signeront la convention médicale. Nous réalisons d'immenses pas.

Beaucoup de ces leviers sont dans le plan de transformation proposé : télémédecine, changements de financements, organisations innovantes, délégations de tâches, les postes salariés...

Si je n'accepte pas les conventionnements sélectifs et la coercition, c'est parce qu'il suffit de raisonner pour voir les effets pervers immédiats de telles mesures sur les jeunes médecins. Je me sens responsable de la santé des Français, je prends mes responsabilités. Nelson Mandela disait : « que vos choix reflètent vos espoirs, et pas vos peurs ». Aujourd'hui, nous débattons de vos peurs... (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM ; Mme Véronique Guillotin applaudit également ; marques de protestation sur les bancs des groupes CRCE et SOCR.)

Mme Laurence Rossignol.  - Quelle honte !

À la demande de la commission des affaires sociales, les amendements identiques n^os423 et 438 rectifié bis sont mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°131 :

Le Sénat a adopté.

Les amendements identiques n^os423 et 438 rectifié bis deviennent un article additionnel.

(Applaudissements sur les bancs du groupe SOCR ; Mme Céline Brulin applaudit également.)

L'amendement n°147 rectifié ter n'a plus d'objet, non plus que les amendements n^os366 rectifié bis et 233 rectifié quater.

M. Hervé Maurey.  - Rappelons ce sur quoi nous votons. Les amendements identiques n^os179 rectifié, 365 rectifié bis, 422 et 437 rectifié ter prévoient que soient insérés dans le code de la santé publique les mots « sans préjudice du respect du principe de l'égal accès aux soins ». Ce n'est ni de la coercition ni de la régulation. À côté du principe de liberté d'installation, qui n'est pas remis en cause, existe aussi un principe qui a valeur constitutionnelle d'égal accès aux soins. Dès 1991, le Conseil constitutionnel a affirmé la valeur constitutionnelle du principe de protection de la santé publique.

Selon le rapporteur, il ne s'agit pas d'un principe déontologique. Peut-être, mais il est utile de voter ces amendements pour concilier deux libertés.

En Allemagne, la Cour suprême a rappelé la valeur constitutionnelle de la liberté d'installation, mais elle a établi qu'elle devait être conciliée avec un principe plus important encore, l'intérêt général. (Applaudissements sur les bancs du groupe UC)

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'égal accès aux soins est un principe déontologique et non un principe constitutionnel. Ces amendements touchent à la liberté d'installation sans préjudice du respect d'égal accès aux soins. Ces amendements reviennent sur la convention médicale.

À la demande de la commission des affaires sociales, les amendements identiques n^os179 rectifié, 365 rectifié bis, 422 et 437 rectifié ter sont mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°132 :

Le Sénat n'a pas adopté.

À la demande de la commission des affaires sociales, l'amendement n°232 rectifié quater est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°133 :

Le Sénat n'a pas adopté.

M. le président.  - Les amendements n^os178 rectifié bis et 421 ont été rectifiés, mais les avis de la commission et du Gouvernement demeurent défavorables.

M. Hervé Maurey.  - L'amendement de la commission du développement durable a été rectifié mais l'avis du Gouvernement n'a pas changé. Je suis surpris de l'enchaînement d'autant de scrutins publics, alors que l'hémicycle est suffisamment rempli. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOCR) J'y vois quand même un avantage : le vote de chacun sera dans le Journal officiel, et je m'en réjouis. Chaque élu, chaque citoyen verra le vote de son sénateur. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOCR ; Mme Marie-Noëlle Lienemann applaudit également.)

L'amendement n°421 rectifié n'est pas un amendement de coercition mais de régulation. Il ne remet pas en cause la liberté d'installation mais l'encadre, comme l'est toute liberté, par la convention. Si la convention n'est pas concluante, nous ferons le un pour un : un médecin ne pourra s'installer que là où un médecin part à la retraite.

Enfin, nous proposons une expérimentation pendant trois ans et non une mesure définitive. Nous sommes la chambre des territoires : soyons à la hauteur de ce que nous voulons être.

M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis.  - Cet amendement, expérimental est moins dur que la proposition de la Cour des comptes qui préconise depuis 2014 un conventionnement individuel. L'AMF, l'AMPVF et l'AMRF le soutiennent. Plus nous reporterons les mesures à prendre, plus les propositions se durciront. L'amendement n°421 rectifié répond à ces attentes.

M. Jean-François Husson.  - Je veux réagir aux propos du président Maurey. Nous méritons autre chose que ces montées d'adrénaline, cette façon de montrer du doigt ceux qui ont une position différente, voire opposée... Menacer ainsi d'aller regarder les votes au Journal officiel, ce n'est pas digne de l'élu que vous êtes ! (On renchérit sur les bancs du groupe Les Républicains.) Chacun peut changer d'avis, vous comme moi. Lors de l'examen de la loi Pacte, entre la commission et la séance publique, les positions ont changé du tout au tout : le rapporteur s'y perdait ! Chacun est responsable de son vote, et tous sont respectables. (Applaudissements sur les bancs des groupes Les Républicains, RDSE et LaREM)

M. Claude Bérit-Débat.  - Si nous avons rendu notre amendement identique à celui de M. Longeot, c'est que l'analyse est partagée au sein de la commission de l'aménagement du territoire. Nous ne croyons pas aux solutions d'il y a vingt ans. Je regrette que la commission demande ces scrutins publics. Ce choix lui appartient, je le respecte et voterai ces amendements.

Mme Laurence Cohen.  - Nous aussi car ils lancent une expérimentation. Mais les amendements qui se suivent sont assez voisins et j'espère qu'au bout du compte, nous saurons plus précisément ce que nous votons !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Je rejoins les propos de M. Husson. Jeter à la vindicte populaire le vote d'un élu est déplacé. L'amendement précise bien qu'en absence d'accord, les médecins seront déconventionnés. Or les auteurs sont sûrs de leur coup : ils savent qu'il n'y aura pas d'accord avec les syndicats de médecins. C'est de la délation pure et simple.

À la demande de la commission des affaires sociales, les amendements identiques n^os178 rectifié ter et 421 sont mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°134 :

Le Sénat n'a pas adopté.

À la demande de la commission des affaires sociales, l'amendement n°233 rectifié quater est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°135 :

Le Sénat n'a pas adopté.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'amendement n°116 rectifié ter prévoit à titre expérimental des rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie définis par une convention entre l'Uncam et le Conseil de l'Ordre - et non les syndicats. Imaginez le chahut que cela susciterait dans d'autres professions !

À la demande de la commission des affaires sociales, l'amendement n°116 rectifié ter est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°136 :

Le Sénat n'a pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°146 rectifié bis, présenté par MM. Raison, Perrin et Darnaud, Mme Lopez, M. Revet, Mme Guidez, MM. Détraigne, Mayet et Joyandet, Mme Eustache-Brinio, MM. Charon, D. Laurent, Genest et Moga, Mmes C. Fournier et Chauvin, M. Cuypers, Mmes Joissains, Deromedi et Raimond-Pavero, MM. Meurant, Saury, Pierre, de Nicolaÿ, Pellevat, Pointereau, Vaspart, Priou et Rapin, Mme Sollogoub, M. Laménie, Mme Lamure et M. Gremillet.

Après l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 2° bis de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : 

« ...° Un délai raisonnable suivant la soutenance de la thèse de doctorat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 632-4 du code de l'éducation, au terme duquel les médecins généralistes ou spécialistes n'ayant pas exercé la médecine ne peuvent être conventionnés ; ».

M. Michel Raison.  - Nous conditionnons le conventionnement des médecins à leur installation dans un délai raisonnable suivant la soutenance de leur thèse, car nombreux sont ceux qui préfèrent faire des remplacements.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable, car les médecins remplaçants exercent bien la médecine. Sur ma proposition, la commission a limité les remplacements effectués par les docteurs en médecine aux trois ans suivant l'obtention de leur diplôme. Notre rédaction est préférable, et va dans votre sens.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis défavorable.

M. Michel Raison.  - Ce délai de trois ans est une avancée.

L'amendement n°146 rectifié bis est retiré.

M. le président.  - Amendement n°351 rectifié, présenté par Mme M. Carrère, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand, Cabanel, Castelli, Collin et Corbisez, Mme Costes, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mmes Jouve et Laborde et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall.

Après l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre I^er du titre III du livre I^er de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 4131-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-....  -  Lorsqu'ils exercent à titre de remplaçant d'un médecin, soit comme adjoint d'un médecin dans les zones mentionnées au 1° de l'article L. 1434-4, les médecins ayant satisfait aux obligations liées à la formation universitaire ainsi qu'à la formation pratique et théorique du remplaçant peuvent être autorisées à exercer la médecine sous le statut de travailleur non salarié. »

M. Guillaume Arnell.  - Nous proposons un statut de « médecin volant » qui permettrait à des docteurs en médecine de venir ponctuellement épauler d'autres médecins, notamment en zone sous-dense, en qualité de travailleurs non-salariés. Ils bénéficieraient d'un statut propre, différent des remplaçants ou des adjoints puisqu'ils exerceraient pour leur propre compte.

Ce statut limiterait le poids de charges sociales en alignant le régime d'assurance-maladie sur celui des salariés.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Plusieurs outils permettent déjà un exercice ponctuel : remplaçant, adjoint, assistant. Ne complexifions pas un paysage déjà peu lisible. La priorité doit être d'inciter les médecins à s'installer durablement sur un territoire pour y assurer le suivi d'une patientèle. Retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°351 rectifié est retiré.

ARTICLE 4 BIS

M. le président.  - Amendement n°301, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Supprimer cet article.

Mme Michelle Gréaume.  - Cet article, introduit en commission, exonère de cotisations sociales pendant cinq ans les médecins qui s'installent en zone sous-dense.

Les médecins peuvent déjà bénéficier d'exonérations de cotisations sociales, d'exonérations de l'impôt sur le revenu ou d'impôt sur les sociétés en ZRU ou en ZRR. Selon la Cour des Comptes, ces exonérations ont entrainé un effet d'aubaine de 20 millions d'euros pour 773 bénéficiaires contre un apport de seulement 50 médecins depuis 2007. Avouez que ce n'est guère efficace. Cessons ces exonérations massives !

M. le président.  - Amendement identique n°461, présenté par le Gouvernement.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Nous travaillons à une remise à plat des aides d'État. Je suis favorable à l'installation la plus précoce après la fin des études, mais je vous propose d'aborder la question des exonérations lors de l'examen du PLFSS pour 2020.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable à la suppression d'un dispositif mis en place par la commission qui exonère les médecins qui s'installent rapidement et restent cinq ans au même endroit. C'est une incitation supplémentaire à l'installation. Maintenons-la, et si besoin est, nous y reviendrons dans le PLFSS.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Cet amendement ne cible pas les zones sous-denses. Je vous propose de le circonscrire.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Il n'y a plus guère de zones qui ne soient pas sous-denses ! (Mme Frédérique Puissat le confirme.) C'est la non-installation qui fait que les zones sous-denses existent sur tout le territoire. À Paris, elle tient au prix des loyers ; en banlieue, à l'insécurité ; à la campagne, à la disparition des services. À l'hôpital, les postes manquent partout. Nous en rediscuterons dans le PLFSS.

Mme Laurence Cohen.  - Je salue la proposition de Mme la ministre de remettre à plat les exonérations de cotisations sociales, dont l'inefficacité est patente.

Les amendements identiques n^os301et 461 ne sont pas adoptés.

M. le président.  - Amendement n°828, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 2

Remplacer la référence :

L. 722-1

par la référence :

L. 646-1

L'amendement de coordination n°828, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. le président.  - Amendement n°676 rectifié, présenté par MM. Genest et Darnaud, Mme Estrosi Sassone, M. Courtial, Mmes Bruguière et Noël, M. Bouloux, Mme de Cidrac, MM. Cuypers, Bonhomme et Danesi, Mme Deromedi et MM. Pointereau, D. Laurent, Morisset et Gremillet.

I. -  Alinéa 2

Après les mots : 

du présent code

insérer les mots:

ainsi que de l'impôt sur les bénéfices

II. -  Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

.... -  La perte de recettes résultant pour l'État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Mme Dominique Estrosi Sassone.  - Nous ajoutons une exonération d'impôt sur les bénéfices pendant les cinq ans suivant l'installation dans un territoire sous-doté.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Il n'est pas apparu très sage à la commission d'étendre ces avantages à l'impôt sur les bénéfices. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n°676 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°424, présenté par M. Longeot, au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable.

Après l'alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le présent article n'est pas applicable aux installations dans les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins. Ces zones sont déterminées par arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins et après avis du conseil territorial de santé. »

M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis.  - Notre commission propose d'exclure de ces exonérations les zones où l'offre de soins est excédentaire. La Cour des comptes rappelle que les dispositifs d'incitation à l'installation n'ont jamais été évalués malgré leur multiplication et qu'ils n'ont pas enrayé le creusement des inégalités territoriales. On peut légitimement s'interroger sur leur efficacité, d'autant qu'ils sont coûteux pour les finances publiques : 90 millions d'euros en 2015 pour le seul périmètre de l'État et de l'assurance maladie.

Nous proposons un ciblage sur les territoires en ayant le plus besoin, en miroir des autres mesures que nous proposons pour améliorer l'accès aux soins.

M. le président.  - Sous-amendement identique n°830 à l'amendement n°424 de M. Longeot, au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, présenté par MM. Chasseing, Bignon, Capus, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Laufoaulu, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot et MM. Menonville et Wattebled.

M. Daniel Chasseing.  - Ce sous-amendement cible davantage les exonérations de cotisations sociales sur les territoires carencés en médecins, tout en limitant l'incidence sur les finances publiques et les distorsions fiscales à l'égard des autres professions.

Le président Milon a raison de dire qu'il y a des problèmes partout, mais concentrons nos efforts.

M. le président.  - Amendement identique n°439 rectifié bis, présenté par MM. Vaspart, Bizet, Raison et Mandelli, Mmes Ramond et Raimond-Pavero, MM. Nougein, Pellevat, Mayet, Paul, Perrin, Bascher, Genest, Meurant, Brisson et D. Laurent, Mme Deromedi, MM. B. Fournier et de Legge, Mme Noël, MM. Guené, Bouloux et Pointereau, Mme Lamure et MM. Laménie et Gremillet.

M. Michel Vaspart.  - Cet amendement va dans le sens de la ministre, j'espère donc un avis favorable !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable au sous- amendement n°830. Sagesse sur les amendements identiques n^os424 et 439 rectifié bis... négative en ce qui me concerne ! (Sourires) Il n'y a plus de zones sur-denses : la suppression de la suppression des cotisations ne sera donc pas très efficace.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis défavorable. En effet, il n'y a pas de zones sur-denses. Je propose de retravailler ces amendements d'ici le PLFSS, afin de préciser le mécanisme et éviter les effets d'aubaine.

Le sous-amendement n°830 n'est pas adopté.

Les amendements identiques n^os424 et 439 rectifié bis sont adoptés.

M. Yves Daudigny.  - De par mon expérience, je suis très réservé sur ces exonérations, d'autant qu'elles s'ajoutent aux autres avantages liés à l'installation en ZRR. J'ai pu constater des effets d'aubaine et vu des praticiens qui s'étaient investis de longue date dans des projets collectifs être privés du bénéfice de ces avantages du fait qu'ils exerçaient déjà dans ces secteurs ! Cumulés, les avantages financiers sont importants.

L'article 4 bis, modifié, est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS

M. le président.  - Amendement n°25 rectifié bis, présenté par M. Segouin, Mme Eustache-Brinio, MM. Lefèvre, Joyandet et Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, M. Longuet, Mme Morhet-Richaud, MM. Revet, Morisset et de Nicolaÿ, Mme Deromedi, MM. Saury, Babary, Genest, Poniatowski et Meurant, Mme Procaccia, M. Laménie, Mme Delmont-Koropoulis, MM. Pellevat, Rapin, Cuypers et B. Fournier, Mmes Canayer et de Cidrac et M. Gremillet.

Après l'article 4 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Après l'article L. 161-22-1A du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 161-22-1 ... ainsi rédigé :

« Art. L. 161-22-1 ....  -  L'article L. 161-22 ne fait pas obstacle à l'exercice par un médecin retraité d'une activité dans une zone définie sous-dense par l'agence régionale de santé.

« Les revenus perçus par le médecin retraité au titre de son activité sont exonérés de la totalité des cotisations sociales et de retraite dès lors qu'ils n'excèdent pas 90 000 euros annuels. »

II.  -  La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

M. Vincent Segouin.  - Cet article autorise les médecins retraités à continuer d'exercer en zones sous-denses et leur octroie une exonération fiscale pour les y inciter.

M. le président.  - Amendement n°409 rectifié, présenté par Mme Jasmin, M. Lurel, Mme Perol-Dumont, M. Antiste et Mme Conconne.

Après l'article 4 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 722-4-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 722-4-... ainsi rédigé :

« Art. L. 722-4-....  -  Les honoraires et revenus des médecins mentionnés à l'article L. 161-22 et effectuant au moins cinq années d'activité professionnelle à titre libéral dans des zones médicalement sous dotées, sont exonérés des cotisations dues en application des articles L. 613-1, L. 621-2, L. 642-1, L. 645-2 et L. 646-3 jusqu'au terme de leur cinquième année d'activité continue et conformément à un barème dégressif déterminé par décret. »

II.  -  La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Mme Victoire Jasmin.  - Cet amendement facilite le retour en activité de médecins retraités éligibles au cumul emploi-retraite. Sachant qu'ils ont déjà beaucoup cotisé, il les exonère progressivement de toutes cotisations sociales pendant cinq ans.

M. le président.  - Amendement n°453 rectifié, présenté par Mme Jasmin, MM. Lurel et Antiste et Mme Conconne.

Après l'article 4 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Après l'article L. 1434-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1434-3-... ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-3-....  -  Dans le cadre du schéma régional pluriannuel d'organisation des soins, sont créées, sur proposition de l'agence régionale de santé, dans les zones démographiques sous dotées médicalement, des zones franches rurales et d'outre-mer médicales.

« Il est institué, dans les zones franches médicales prioritaires, une exonération des cotisations sociales auxquels sont assujettis les médecins généralistes retraités et les médecins spécialistes retraités à hauteur de 100 % pendant les deux premières années à compter de leur installation dans la zone franche rurale et d'outre-mer médicale et de 50 % pendant les deux autres années suivantes. »

II.  -  La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Mme Victoire Jasmin.  - C'est la même chose, mais dans des zones franches.

M. le président.  - Amendement n°3 rectifié quater, présenté par Mmes Imbert, Puissat, L. Darcos et Micouleau, MM. Sol, Vogel et Morisset, Mmes Gruny, Morhet-Richaud, Berthet et Deromedi, M. Longuet, Mmes Bruguière et Lassarade, M. Chatillon, Mmes Noël et Raimond-Pavero, MM. Mouiller, Kennel et Cuypers, Mmes Garriaud-Maylam, Delmont-Koropoulis et Deseyne, MM. D. Laurent, Vaspart, Retailleau, Saury et del Picchia, Mme Lopez, M. Savary, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Poniatowski, Meurant et Gilles, Mme M. Mercier, M. Piednoir, Mmes Chain-Larché, Thomas, Ramond et Canayer, MM. Courtial, Charon, Bouloux, Sido et Pointereau, Mme Deroche, MM. Chevrollier, Segouin, Duplomb et Gremillet, Mme de Cidrac, MM. J.M. Boyer et Laménie et Mme Lamure.

Après l'article 4 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Après l'article L. 161-22-1 A du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 161-22-1 ... ainsi rédigé :

« Art. L. 161-22-1 .... -  L'article L. 161-22 ne fait pas obstacle à l'exercice par un médecin retraité d'une activité de remplacement dans une zone définie sous-dense par l'agence régionale de santé pour une durée cumulée n'excédant pas vingt-quatre mois.

« Les revenus perçus par le médecin retraité au titre de son activité de remplacement sont exonérés de la totalité des cotisations sociales et de retraite dès lors qu'ils n'excèdent pas 90 000 € annuels. »

II.  -  La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

Mme Corinne Imbert.  - Dans le même esprit que l'amendement de M. Segouin, cet amendement favorise le cumul emploi-retraite en octroyant aux médecins retraités en activité une exonération fiscale, limitée à 24 mois cumulés. C'est une mesure de bon sens pour répondre au problème démographique et instaurer un compagnonnage entre un médecin retraité et un jeune qui s'installe en libéral.

M. le président.  - Amendement n°148 rectifié ter, présenté par MM. Raison, Perrin, Darnaud et Revet, Mme Guidez, MM. Détraigne, Mayet, Vogel, Gilles et Joyandet, Mme Eustache-Brinio, M. Dufaut, Mmes Thomas, Chain-Larché, Puissat et L. Darcos, MM. Charon, D. Laurent et Genest, Mmes Raimond-Pavero et Deromedi, M. Poniatowski, Mme Joissains, M. Cuypers, Mmes C. Fournier et Chauvin, M. Moga, Mme Férat, MM. Bonne, Meurant, Pellevat, Saury, de Nicolaÿ et Pierre, Mmes A.M. Bertrand et Sollogoub, MM. Vaspart, Priou, Rapin, Laménie et J.M. Boyer, Mmes de Cidrac et Lamure et M. Gremillet.

Après l'article 4 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Les médecins exerçant leur activité dans les zones définies dans les conditions fixées par l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, où l'offre de soins est déficitaire, ayant atteint l'âge d'ouverture des droits à pension de retraite et remplissant les conditions ouvrant droit à pension de retraite à taux plein, sont exonérés des cotisations mentionnées au 1° de l'article L.642-1 du code de la sécurité sociale.

II.  -  La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

M. Michel Raison.  - Cet amendement de bon sens exonère de cotisations vieillesse les médecins pouvant prétendre à une retraite à taux plein qui, faute de successeur, prolongent leur exercice.

M. le président.  - Amendement n°149 rectifié quater, présenté par MM. Raison, Perrin et Darnaud, Mme Eustache-Brinio, MM. Joyandet, Gilles, Vogel et Mayet, Mme Guidez, M. Revet, Mmes Puissat et L. Darcos, MM. D. Laurent, Charon, Genest et Bonne, Mme Férat, M. B. Fournier, Mme Chauvin, M. Cuypers, Mme Joissains, M. Poniatowski, Mmes Deromedi et Raimond-Pavero, MM. Meurant, Pierre, de Nicolaÿ, Pellevat et Saury, Mmes A.M. Bertrand et Sollogoub, MM. Vaspart, Priou, Rapin, Laménie et J.M. Boyer, Mme de Cidrac et M. Segouin.

Après l'article 4 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Les médecins exerçant leur activité dans les zones définies dans les conditions fixées par l'article L. 1434-4 du code de la santé publique, où l'offre de soins est déficitaire, ayant atteint l'âge d'ouverture des droits à pension de retraite et remplissant les conditions ouvrant droit à pension de retraite à taux plein, sont exonérés d'une partie des cotisations mentionnées au 1° de l'article L. 642-1 du code de la sécurité sociale.

II.  -  La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

M. Michel Raison.  - Cet amendement de repli prévoit une exonération partielle.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Les amendements n^os25 rectifié bis et 3 rectifié quater sont très proches, ce dernier reprenant la rédaction adoptée par le Sénat à l'article 8 bis A du dernier PLFSS, à l'initiative de M. Cardoux, président de la Mecss.

L'amendement n°25 rectifié bis n'encadre pas l'exonération dans la durée : avis défavorable.

J'avais envisagé de donner un avis favorable à l'amendement n°3 rectifié quater, car nous avons voté ce dispositif il y a peu. Mais les choses ont changé depuis : la ministre s'est engagée à porter le plafond des revenus exonérés à 80 000 euros. C'est suffisant, le revenu moyen des médecins en cumul emploi-retraite étant de 65 000 euros.

Les autres amendements sont moins opérationnels. L'amendement n°453 rectifié, curieusement, donne compétence aux ARS en matière fiscale. Et une réinstallation dans la même zone n'est pas une nouvelle installation. La rédaction de M. Raison est moins précise.

En définitive, sagesse pour l'amendement n°3 rectifié quater, retrait des amendements n°25 rectifié bis, 148 rectifié ter et 149 rectifié quater, avis défavorable aux amendements n^os409 rectifié et 453 rectifié.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Cette disposition est d'ordre réglementaire. Les délégués du plan d'accès aux soins, dont Mme Doineau, ont proposé d'augmenter encore le plafond, que nous avions porté de 11 000 à 40 000 euros. Je m'étais engagée à le porter à 80 000 euros : l'arrêté a été publié aujourd'hui au Journal officiel. Retrait ?

L'amendement n°3 rectifié quater est retiré.

Mme Nadia Sollogoub.  - Lors du PLFSS, j'avais proposé d'exonérer de cotisations retraite les médecins retraités. La loi Montagne prévoit une telle disposition pour les médecins en zone de montagne. Pourquoi une telle iniquité entre zones sous-denses ?

Mme Victoire Jasmin.  - Mon amendement ciblait bien les médecins en cumul emploi-retraite qui s'installent dans une nouvelle zone. Cela dit, j'ai entendu les arguments de Mme la ministre.

M. Michel Raison.  - Mes amendements sont presque satisfaits, je les retire.

Les amendements n^os148 rectifié ter et 149 rectifié quater sont retirés, de même que les amendements n^os25 rectifié bis, 409 rectifié et 453 rectifié.

ARTICLE 4 TER

M. le président.  - Amendement n°462, présenté par le Gouvernement.

Supprimer cet article.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Cet article, introduit en commission des affaires sociales, limite à trois ans la durée au cours de laquelle un médecin peut exercer en tant que remplaçant.

Moins de 4 % des médecins inscrits au tableau de l'Ordre au 1^er janvier 2018 exercent une activité dite intermittente. Ce n'est pas déraisonnable, d'autant que le recours à des remplaçants est essentiel pour assurer la continuité des soins. Une diminution du vivier risquerait de laisser des territoires sans médecins pendant plusieurs semaines chaque année, avec des périodes critiques comme en été. Elle dégraderait le confort d'exercice des médecins en limitant leurs possibilités de s'absenter pour des congés ou des formations. Les territoires fragiles, qui peinent à attirer des médecins remplaçants, seraient les premiers à en subir les effets.

Un médecin qui déménagerait pourrait se voir interdire de remplacer durant l'intervalle entre deux installations, ce qui limiterait d'autant le temps médical disponible pour la population.

L'exercice en tant que remplaçant permet aux jeunes médecins de préparer leur installation : 81 % des installés ont été remplaçants exclusifs avant de s'installer. Restreindre cette possibilité risquerait de dégrader encore l'attractivité de l'exercice libéral et de renforcer à l'inverse l'attrait du salariat. Cela poserait aussi un problème constitutionnel au regard du principe d'égalité entre les médecins en activité et les futurs médecins ayant une autorisation de remplacement sans limite.

Le Gouvernement est donc défavorable à cette disposition et entend privilégier une politique ambitieuse pour accompagner les débuts d'exercice en libéral.

Une concertation devra être menée. Je vous propose donc de supprimer cet article.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable. La commission a introduit l'obligation de trois ans maximum de remplacement pour un médecin thésé. Deux ans de thèse plus trois ans, cela fait cinq ans de remplacement.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Beaucoup de médecins remplacent trop longtemps avant de s'installer et nous aimerions qu'ils s'installent plus vite. Mais cet article empêche un médecin de faire des remplacements ponctuels tout au long de sa vie, possibilité qui renforce l'attractivité de la carrière, qu'il s'agisse de remplacer un collègue pendant un an, ou de découvrir un territoire d'outre-mer, comme ce fut le cas pour mon père, chirurgien, qui passa un an à La Réunion. Vous empêchez de cumuler cinq ans de remplacement durant toute la carrière, ce qui ne paraît guère judicieux, voire dangereux, dans la rédaction actuelle.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Mme la ministre a sans doute raison, mais plutôt que de voter cet amendement, je maintiens le texte tel qu'il est et propose que nous réfléchissions à un amendement en CMP.

Mme Véronique Guillotin.  - Je voterai cet amendement du Gouvernement. En effet, 75 % des internes en médecine générale veulent s'installer mais peu franchissent le pas. Préparons davantage les généralistes à l'installation, comme le dispositif Passerelle dans la région Grand Est, qui prépare l'avenir professionnel des jeunes médecins dès leur première année d'internat. Nous voulons maintenir une installation en ambulatoire, et non le développement de l'hospitalier et du salarié. Le nombre de remplaçants en médecine générale progresse très peu, et moins vite que le nombre d'inscrits au Conseil de l'ordre, alors qu'il y a une grande demande de médecins. Gardons des passerelles entre les métiers.

Mme Annie Delmont-Koropoulis.  - Je soutiens cet amendement. Je comprends que le rapporteur veuille installer un millier de médecins supplémentaires, mais céder aux sirènes de la coercition achèvera la médecine libérale. Beaucoup de jeunes médecins feront des remplacements, mais pas au détriment du maillage territorial. Ils assurent la continuité de l'accès aux soins. Incitons les jeunes professionnels à l'installation. Ce ne sont pas des pions sur l'échiquier des territoires. Ne cédons pas aux fossoyeurs de la médecine libérale, dont le rêve de fonctionnarisation des médecins n'est qu'une chimère. (Mme Marie-Noëlle Lienemann s'exclame.) Laissons-les vivre !

Mme Laurence Cohen.  - Je soutiens cet amendement de suppression, même si je comprends l'esprit de la commission. Laissons aux jeunes médecins la possibilité de faire des remplacements.

Pourquoi reporter à la CMP votre décision ? Cela me choque, ou me chagrine...Votons dès maintenant pour ou contre l'amendement de suppression !

Mme Élisabeth Doineau.  - L'ensemble du groupe UC est d'accord pour soutenir l'amendement du Gouvernement. C'est exceptionnel ! De nombreux praticiens choisissent de remplacer parce qu'ils ont des propositions de remplacement. Si vous limitez le remplacement à trois ans, comment répondre à ces besoins ? Actuellement, la moyenne de remplacement est de sept à dix ans.

Dans les territoires ruraux, les médecins ont souvent du mal à se faire remplacer l'été. Votre intention est sans doute bonne, mais elle n'est pas convenablement traduite. Pourquoi attendre la CMP ? Nous venons d'avoir un débat construit.

M. René-Paul Savary.  - De nombreux étudiants, auparavant, ne soutenaient par leur thèse ; nous avons rendu cette soutenance obligatoire dans les deux ans : cela fait deux ans de plus. La vie de remplaçant est belle ! Comme le remplacé veut absolument partir, il n'impute pas les charges.

Le médecin remplaçant a les recettes sans les dépenses en face. Pourquoi s'installer dans ces conditions ? Travailler trois semaines par mois suffit pour concilier vies familiale et professionnelle. Ce statut est intéressant. En plus, ces remplaçants ont des cotisations vieillesse car, madame la ministre, vous l'avez proposé dans le dernier PLFSS. La moyenne d'âge de l'installation est de 39 à 40 ans ; ce n'est pas normal ! Je comprends que l'on hésite à prendre des mesures contraignantes, mais nous laissons une marge de manoeuvre de trois à cinq ans...

Mme Annick Billon.  - Je voterai l'amendement de suppression qui contribue à l'attractivité de la profession.

M. Daniel Chasseing.  - Je soutiens la rédaction de la commission, car les médecins faisant des remplacements, avec deux ans de thèse plus trois ans...

Dois-je rappeler que nous avons financé des médecins dans les maisons de santé ? Quand il n'y en aura plus, cela ne servira à rien de mettre des remplaçants.

Pouvoir faire des remplacements pendant cinq ou sept ans, c'est déjà bien. Si on permet des remplacements tout le temps, je le répète, il n'y aura plus de médecins dans les maisons de santé. (Mme Laurence Cohen proteste.)

Mme Céline Brulin.  - Je suis surprise. Certains collègues défendent la liberté d'installation, et là ils n'en veulent plus...

Dans mon département côtier, comme dans les zones de montagne - nous avons besoin de plus de médecins à certaines périodes de l'année. Vous risquez d'accroître les déserts médicaux en laissant ce projet de loi en l'état.

Mme Corinne Imbert.  - Je soutiens la rédaction de la commission des affaires sociales. Il peut y avoir des médecins collaborateurs ; mais malgré les CESP et CPTS, quand il n'y aura plus de médecins, ce sera un problème.

Je ne suis pas médecin, mais je pense que ce n'est pas un métier par défaut : si la collectivité en forme, c'est pour qu'ils servent l'intérêt public. (MM. Daniel Chasseing et Vincent Segouin applaudissent.)

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Dans une maison de santé, le collègue en activité remplace l'autre. Ne confondons pas le remplaçant avec le médecin intérimaire. Un remplaçant est payé par rétrocession selon les consultations faites, pour suivre la patientèle du médecin remplacé. Ne sous-estimons pas leur rôle de régulation.

L'amendement n°462 est adopté et l'article 4 ter est supprimé.

Les amendements n^os364 rectifié et 580 n'ont plus d'objet.

M. le président.  - Nous avons examiné 97 amendements aujourd'hui. Il en reste 478.

Prochaine séance, aujourd'hui, mercredi 5 juin 2019, à 14 h 30.

La séance est levée à minuit cinquante-cinq.

Jean-Luc Blouet

Direction des comptes rendus