Comptes rendus analytiques officiels du 4 juin 2019

M. le président.  - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé.

Discussion des articles (Suite)

ARTICLE 2 (Suite)

M. le président.  - Amendement n°796, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales.

I.  -  Alinéa 9

Remplacer les mots :

de troisième cycle

par les mots :

accédant au troisième cycle

II.  -  Alinéa 12

Rédiger ainsi cet alinéa :

« 5° bis Les modalités d'établissement de la liste des postes mentionnés au 3° permettant une adéquation optimale entre le nombre de ces postes et le nombre de postes effectivement pourvus ;

M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales. - C'est un amendement rédactionnel et de correction d'une erreur matérielle.

M. le président.  - Amendement n°654 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall.

Alinéa 12

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Celles-ci doivent permettre aux médecins généralistes exerçant dans des associations de soins non programmés et de permanence de soins ambulatoires d'être agréés maître de stage et d'accueillir des étudiants en médecine dans la maquette de leur formation de troisième cycle au même titre que les médecins traitants ;

Mme Véronique Guillotin.  - Les médecins généralistes exerçant dans des associations de soins non programmés et de permanence de soins ambulatoires (PDSA) telles que SOS Médecins France devraient accueillir en stage des étudiants de médecine pour compléter leur formation à la prise en charge des soins non programmés.

Certes, mon amendement est théoriquement satisfait mais, sur le terrain, ces structures semblent avoir des difficultés à obtenir les agréments.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Retrait, sinon avis défavorable, car l'amendement est effectivement théoriquement satisfait mais nous attendons les éclaircissements de la ministre.

Mme Frédérique Vidal, ministre de l'enseignement supérieur, de la recherche et de l'innovation.  - Avis favorable à l'amendement n°796 en remerciant la commission pour sa vigilance.

Concernant l'amendement n°654 rectifié, selon les textes encadrant le troisième cycle des études de médecine, les agréments sont délivrés sur la base du projet pédagogique proposé par le médecin généraliste ; l'accueil d'étudiants dans ces structures est donc tout à fait possible pourvu que la demande d'agrément soit déposée. Retrait, sinon avis défavorable.

L'amendement n°796 est adopté.

L'amendement n°654 rectifié n'a plus d'objet.

M. le président.  - Amendement n°392 rectifié, présenté par Mmes Taillé-Polian et Grelet-Certenais.

Alinéa 9

Après le mot :

territoriale

insérer les mots :

, une fois leur nombre global déterminé par le ministre chargé de la santé et par le ministre chargé de l'enseignement supérieur,

Mme Sophie Taillé-Polian.  - Cet amendement conserve la possibilité pour les ministres de la Santé et de l'Enseignement supérieur de fixer le nombre d'internes à former par spécialité et subdivision territoriale au vu des manques d'effectifs dans certaines spécialités. La gynécologie, entre autres, serait menacée d'extinction.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Il découle de l'alinéa 9 que le nombre de places disponibles est défini en amont. Retrait, sinon avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé.  - Même avis.

L'amendement n°392 rectifié n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°642 rectifié ter, présenté par Mme Imbert, MM. Charon, Pointereau et Sol, Mme Malet, M. Brisson, Mme Garriaud-Maylam, M. Morisset, Mmes Deromedi, Puissat, Deroche et Richer, MM. D. Laurent et Savary, Mme Deseyne, M. Mouiller, Mme Gruny, M. Gremillet et Mme Morhet-Richaud.

Alinéa 9

Compléter cet alinéa par les mots :

déterminés en concertation avec les représentants de la profession dans les départements

Mme Corinne Imbert.  - L'université ne peut plus continuer de former des médecins sans se préoccuper des besoins dans les départements.

M. le président.  - Amendement n°777 rectifié, présenté par MM. Gremillet, D. Laurent et Panunzi, Mmes Thomas, Chain-Larché et Deromedi, M. Pointereau, Mmes Garriaud-Maylam et Malet, MM. Brisson, Bonhomme et Karoutchi, Mme Lassarade et MM. de Nicolaÿ, Chatillon et Magras.

Alinéa 9

Compléter cet alinéa par les mots :

déterminés en concertation avec les représentants de la profession des territoires

M. Michel Magras.  - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Je m'interroge sur la notion de représentants de la profession, qu'ils soient dans les territoires ou les départements. De qui s'agit-il ? J'espère les professionnels seront consultés pour déterminer les postes à pourvoir sans qu'il soit besoin de l'écrire dans la loi.

Retrait, sinon avis défavorable aux amendements n^os642 rectifié ter et 777 rectifié.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Les postes ouverts pour l'accès au troisième cycle, qui prennent en compte les spécificités des territoires, sont répartis après avis de l'observatoire national des professions de santé, qui s'appuie sur des instances régionales où sont représentés les professionnels du secteur. Vos amendements sont donc satisfaits. Retrait, sinon avis défavorable.

M. René-Paul Savary.  - L'amendement n°642 rectifié ter est intéressant. Il n'y a pas toujours d'adéquation entre le périmètre administratif de la région et la localisation des étudiants.

Mme Corinne Imbert.  - Je retire mon amendement et fais confiance à Mme Buzyn en notant que Mme Vidal avait pourtant donné un avis favorable, hier, à un amendement qui suivait la même logique.

L'amendement n°642 rectifié ter est retiré.

M. Michel Magras.  - Je retire l'amendement dont je suis cosignataire mais adhère totalement aux propos de mon collègue Savary.

L'amendement n°777 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°295 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 9

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Dans les collectivités régies par l'article 73 de la Constitution, cette affectation s'effectue en priorité au bénéfice de ceux qui y ont effectué leur premier cycle lorsqu'ils en expriment le souhait dans le cadre de leur projet professionnel ;

Mme Michelle Gréaume.  - Le dernier rapport de France Stratégie est édifiant : un Antillais sur quatre vit en France hexagonale et près de la moitié des Guadeloupéens de 20 à 34 ans ; 53 % des Guyanais et des Guadeloupéens diplômés du supérieur partent chercher un emploi dans l'Hexagone alors que le taux de diplômés y est inférieur. C'est une vraie fuite des cerveaux ! Résultat, l'accès aux soins est plus difficile là où les besoins sont les plus élevés. Selon le député Gabriel Serville, le fait qu'il n'y existe pas de cursus complet de médecine, réduit la possibilité, pour les étudiants, d'exercer la spécialité de leur choix dans leur territoire d'origine.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Votre préoccupation, légitime, est satisfaite par l'alinéa 10 de l'article 2. Il est tenu compte, pour les affectations à l'internat, des parcours antérieurs des étudiants. Retrait, sinon avis défavorable. Des précisions relatives à l'outre-mer pourront être inscrites dans les textes réglementaires.

Mme Frédérique Vidal, ministre.  - Les enjeux de santé publique sont d'une acuité particulière dans les outre-mer. Le Livre bleu des outre-mer prévoit des dispositifs spécifiques ; notamment des postes d'assistants spécialistes, financés par l'État. Une priorité d'affectation constituerait, en revanche, une rupture d'égalité entre étudiants. Retrait, sinon avis défavorable. Des précisions réglementaires interviendront pour les modalités de prise en compte du parcours des étudiants.

Mme Laurence Cohen.  - J'ai bien compris les arguments du rapporteur, néanmoins, madame la ministre, vous n'avez pas confirmé que notre amendement était satisfait. Or il y a beaucoup à faire en outre-mer.

Mme Frédérique Vidal, ministre.  - Je vous confirme que votre amendement est satisfait par l'alinéa 10.

L'amendement n°295 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°177 rectifié, présenté par MM. J. Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur et Montaugé, Mme Harribey, MM. Vaugrenard, Todeschini et Marie, Mme Lepage, M. M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly et Duran, Mme Conconne, M. Lurel, Mme Artigalas, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Kerrouche, Courteau et Temal et Mme Monier.

Alinéa 10, seconde phrase

Après le mot :

formation,

insérer les mots :

le fait d'avoir effectué un ou plusieurs stages dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins,

M. Joël Bigot.  - Le nombre d'amendements déposés pour lutter contre les déserts médicaux témoigne des insuffisances du projet de loi. En lien avec les travaux de la commission du développement durable, nous proposons de valoriser, lors de l'affectation des postes ouverts aux étudiants en troisième cycle, la démarche vertueuse consistant à effectuer un stage dans une zone sous-dense. Nous n'imposons rien, la mesure est incitative. Trop de nos concitoyens rencontrent des difficultés d'accès aux soins, même dans mon département du Maine-et-Loire.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Faire un stage en zone sous-dense ne saurait orienter la possibilité de choisir une spécialité. Ce serait injuste. Encore une fois, quel profil voulons-nous pour les médecins de demain ? Il convient, en revanche, d'encourager les stages en ambulatoire, ce qui sera fait dans le décret d'après les indications que m'a données la DGS. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°177 rectifié n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°494 rectifié, présenté par MM. Chasseing, A. Marc, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue et Malhuret, Mme Mélot, MM. Menonville, Wattebled et Bonne, Mmes Deromedi, Guillotin et Noël, MM. Bouloux et Gabouty, Mme N. Delattre et MM. Mandelli, Laménie et Bonhomme.

Alinéa 10

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Pour garantir l'égalité des chances entre les candidats, les modalités d'affectation s'effectuent dans le respect des conditions d'équité au regard des résultats des épreuves.

M. Daniel Chasseing.  - Cet amendement donne une part prépondérante aux résultats aux épreuves pour réduire la subjectivité inhérente aux jurys d'admission.

M. le président.  - Amendement n°641 rectifié bis, présenté par Mme Imbert, MM. Charon, Pointereau et Sol, Mme Malet, M. Brisson, Mme Garriaud-Maylam, M. Morisset, Mmes Deromedi, Puissat, Deroche et Richer, MM. D. Laurent et Savary, Mme Deseyne, M. Mouiller, Mme Gruny, M. Gremillet et Mme Morhet-Richaud.

Après l'alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Pour garantir l'égalité des chances entre les candidats, les modalités d'affectation s'effectuent dans le respect des conditions d'équité au regard des résultats aux épreuves ;

Mme Corinne Imbert.  - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Animé par la même inquiétude que les auteurs des amendements, j'ai interrogé la DGS sur la part des notes obtenues aux épreuves écrites dans l'orientation en troisième cycle. Elle restera prépondérante. Retrait, sinon avis défavorable.

Mme Frédérique Vidal, ministre.  - La suppression des ECN ne signifie pas l'abandon du principe d'égalité entre les candidats. Les décrets, sur lesquels les concertations sont en cours, préciseront que les épreuves écrites sont anonymes ; elles seraient organisées au niveau national selon les orientations qui se dessinent. Lors de la vérification des connaissances en situation, l'absence de liens d'intérêt entre examinateur et candidat sera garantie. Retrait, sinon avis défavorable.

L'amendement n°494 rectifié est retiré.

Mme Corinne Imbert.  - Je remercie le rapporteur et la ministre de nous avoir rassurés.

L'amendement n°641 rectifié bis est retiré.

M. le président.  - Amendement n°24 rectifié, présenté par M. Segouin, Mme Eustache-Brinio, M. Lefèvre, Mme Gruny, M. Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Longuet, Revet et Morisset, Mmes Deromedi et Malet, MM. Genest, Mandelli, Laménie, Pellevat, Rapin, Cuypers et B. Fournier, Mmes Canayer, A.M. Bertrand et Lamure et M. Gremillet.

Après l'alinéa 11

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les modalités de formation théorique des internes en médecine générale en matière de gestion du cabinet, de comptabilité et de fiscalité ;

M. Vincent Segouin.  - Une formation théorique en troisième cycle de médecine à la gestion d'un cabinet médical faciliterait l'installation, à laquelle est souvent préféré l'exercice en centre ou maison de santé. De nombreux jeunes la demandent.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission des affaires sociales ne souhaite pas préciser dans la loi le contenu des études de médecine. Cela n'est pas du domaine législatif et pourrait s'avérer contre-productif si l'on oubliait de citer un sujet d'importance. Donc, avis défavorable. Ce sera la même chose pour tous les amendements en ce sens, dont ceux sur l'aromathérapie et l'homéopathie.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

Mme Élisabeth Doineau.  - Pour rassurer mon collègue, certaines régions proposent déjà ces modules qui mériteraient d'être généralisés.

M. René-Paul Savary.  - C'est un amendement très pragmatique. Pour un jeune médecin, entrer dans une société civile de moyens (SCM) n'est pas facile, en sortir non plus. Un second frein à l'installation réside dans l'embauche de personnel, à laquelle les jeunes ne sont pas formés.

Comme le rapporteur, je pense que cette mesure ne doit pas être inscrite dans la loi mais prévoir un accompagnement des jeunes médecins est essentiel.

M. Vincent Segouin.  - Soit, cela ne sera pas inscrit dans la loi mais cela sera-t-il bien dans le cursus ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - L'organisation de l'enseignement incombe aux doyens des facultés de médecine. Dans un courrier, nous leur préciserons les sujets très sensibles sur lesquels les parlementaires veulent attirer leur attention : violences faites aux femmes, sensibilisation au handicap ou encore aux vulnérabilités. Compte tenu des difficultés d'installation, il est évident que le module à la gestion d'un cabinet se développe mais pourquoi obliger les étudiants qui souhaitent s'engager dans une spécialité hospitalière à le suivre ? Proposons-le aux étudiants qui le souhaitent là où le besoin s'en fait sentir.

M. Bernard Delcros.  - Je suivrai le rapporteur. Il n'empêche, la gestion d'un cabinet représente une difficulté vécue sur le terrain. Il faut l'enseigner sur tout le territoire.

L'amendement n°24 rectifié n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°105 rectifié bis, présenté par Mmes Lassarade et Micouleau, MM. Brisson, Vogel, Morisset et Panunzi, Mmes Deromedi, Morhet-Richaud et Bruguière, M. Genest, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Pellevat et Piednoir, Mmes Chain-Larché, Thomas, Deroche et A.M. Bertrand, M. Poniatowski, Mme de Cidrac et MM. Laménie et Gremillet.

Après l'alinéa 12

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« ...° Les modalités de mise en oeuvre de la réforme ;

« ...° La gouvernance de la réforme associant la représentation des établissements publics de santé. »

Mme Florence Lassarade.  - Il faut revoir et préciser les conditions de mise en oeuvre des réformes des études médicales et le rôle des différents acteurs, notamment des coordonnateurs et des sociétés savantes. Les établissements doivent également être mieux associés à la gouvernance et au suivi des réformes pédagogiques et, à ce titre, intégrer la Commission nationale des études de maïeutique, médecine, odontologie et pharmacie (Cnemmop).

M. le président.  - Amendement n°30 rectifié bis, présenté par MM. Bonne, Sol et Henno, Mmes M. Mercier, Malet, Puissat, Di Folco, Bonfanti-Dossat et Deroche, MM. Bascher, Savary, Hugonet et Lefèvre, Mme Lassarade, MM. Laugier et D. Laurent, Mmes Estrosi Sassone et Deromedi, M. Détraigne, Mmes L. Darcos et Bruguière, MM. Babary, Morisset, Vogel, Saury, Mayet, Genest, Karoutchi, Raison, Perrin, Mandelli, Pellevat, Laménie et B. Fournier, Mme Chauvin, M. Cuypers, Mme Imbert, MM. Rapin, Bouloux, Charon, Sido et J.M. Boyer, Mme Lamure et M. Gremillet.

Après l'alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° La gouvernance de la réforme associant la représentation des établissements publics de santé ;

M. Bernard Bonne.  - C'est un amendement similaire.

M. le président.  - Amendement n°294, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...°Les modalités de représentation des établissements publics de santé dans le cadre de la gouvernance de la réforme ;

Mme Laurence Cohen.  - Cet amendement associe les établissements publics de santé à la gouvernance et au suivi des réformes pédagogiques.

Madame Vidal, vous avez répondu à notre collègue député Pierre Dharréville que vous n'étiez pas opposée à une adaptation de la gouvernance en vigueur pour assurer la représentation de toutes les parties prenantes.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Ces trois amendements ont le même objectif : fixer la gouvernance de la réforme par un décret en Conseil d'État. Mais qu'est-ce que la gouvernance de la réforme ? De quelle réforme parle-t-on ? Sur le fond, il serait curieux de n'associer que les établissements publics. Avis défavorable.

Mme Frédérique Vidal, ministre.  - Je confirme mes propos à l'Assemblée nationale : les ajustements que j'évoquais ont vocation à être pris par voie réglementaire. Rejet.

L'amendement n°105 rectifié bis est retiré, de même que l'amendement n°30 rectifié bis.

Mme Laurence Cohen.  - Que les établissements publics de santé soient associés à la gouvernance de la réforme est essentiel. Ce sera fait par voie réglementaire, c'est une bonne chose.

L'amendement n°294 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°672 rectifié, présenté par MM. Labbé, Antiste, Arnell et Artano, Mme Benbassa, MM. Bignon, A. Bertrand, Cabanel et Castelli, Mme M. Carrère, M. Collin, Mmes Conconne et Conway-Mouret, MM. Corbisez, de Nicolaÿ, Dantec et Decool, Mme N. Delattre, M. Delcros, Mme Dindar, MM. Gabouty, Gold, Gontard, Guérini et Jeansannetas, Mmes Jouve et Laborde, MM. Laurey, Léonhardt et Moga, Mmes Monier et Préville, MM. Requier et Roux, Mme Tetuanui et MM. Vall et Vogel.

Après l'alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les conditions et modalités dans lesquelles est délivrée une formation relative à la santé par les plantes, la phytothérapie et l'aromathérapie ;

M. Joël Labbé.  - Cet amendement transcrit dans la loi une proposition du rapport issu de la mission sénatoriale sur le développement de l'herboristerie et des plantes médicinales. Il est signé par des élus de plusieurs groupes qui ont voulu poursuivre le travail ensemble. Ce rapport recommande d'introduire une sensibilisation à la phytothérapie dans la formation initiale des médecins. De plus en plus de patients recherchent des soins plus naturels, parfois sans en parler à leur médecin, qui n'est souvent pas formé pour répondre à cette demande et ne pense pas nécessairement à interroger le patient sur ses pratiques pour éviter de potentielles interactions médicamenteuses. De plus, les plantes ont un vrai intérêt pour la santé publique : certaines huiles essentielles diminuent la résistance aux antibiotiques. Cet enjeu est particulièrement important dans les outre-mer, où les usages des plantes sont plus répandus qu'en Métropole.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le rapport de la mission d'information sur les plantes a bien été adopté mais sans l'accord de tous ses membres. Quant à la deuxième mission dont vous vous réclamez, elle est purement informelle et n'est pas financée par le Sénat.

Cet amendement est peu clair. S'il s'agit de créer une nouvelle filière, il tombe sous le coup de l'article 40 de la Constitution. S'il vise une nouvelle spécialité en troisième cycle, cela ne relève pas de la loi. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

M. Joël Labbé.  - Je parlais bien du rapport de la mission d'information, dont les recommandations ont été votées à l'unanimité, et pas du groupe de travail qui lui fait suite.

La médecine par les plantes est complémentaire, or les médecins n'y sont pas formés. Je pourrais retirer mon amendement si la ministre s'engageait à mentionner ce sujet dans la lettre aux doyens.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Les plantes sont de la chimie comme une autre, la plupart des médicaments viennent des plantes. L'une des chimiothérapies les plus efficaces est tirée de l'écorce d'if. Je m'engage à porter l'attention des doyens sur les interactions médicamenteuses tout en soulignant que ce sont les pharmaciens qui, par leur formation, sont davantage engagés dans la conciliation médicamenteuse.

Mme Angèle Préville.  - J'ai participé à la mission d'information Herboristerie, qui nous a révélé un monde vertueux et prometteur. Comment avons-nous pu laisser de côté les pratiques ancestrales, aveuglés par le mirage du tout-chimique ? Les plantes sont notre chance. Elles ont permis à l'humanité de se soigner depuis la nuit des temps, de traverser les siècles. Dans le Diois, notre mission d'information a rencontré un médecin, un pharmacien et un herboriste qui travaillaient en parfaite harmonie, constituant un magnifique triumvirat de santé sur leur territoire.

Un module scientifique consacré à la médecine par les plantes est indispensable. (Applaudissements sur quelques bancs du groupe SOCR)

M. Michel Amiel.  - La phytothérapie n'est pas une médecine douce. La ministre l'a rappelé : de nombreux médicaments inscrits au Codex sont issus des plantes. Il y a longtemps, j'avais fait un diplôme universitaire d'aromathérapie et de phytothérapie. Que certains veuillent s'orienter dans cette voie, sachant que la prescription n'est plus remboursée depuis les années 1990, pourquoi pas mais, pardon pour la trivialité de l'expression, ne chargeons pas la mule.

L'amendement n°672 rectifié n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°679, présenté par Mme Rossignol et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Après l'alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les conditions et modalités dans lesquelles est délivré un enseignement relatif au continuum des violences sexuelles ou sexistes, à leur détection, aux stéréotypes de sexe, au respect du corps d'autrui et de son consentement ;

Mme Nadine Grelet-Certenais.  - Cet amendement intègre dans la formation des médecins des modules relatifs aux droits des femmes, aux stéréotypes de sexe et au respect du corps d'autrui. Les violences faites aux femmes ont été érigées au rang de grande cause du quinquennat.

Les témoignages sur ces violences se sont multipliés à la faveur de #MeToo et #PayeTonGynéco. Il faut former au repérage des violences sexuelles et sexistes. Trop de femmes sont encore victimes de comportements inadaptés dans les hôpitaux.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable pour des raisons déjà mentionnées. N'inscrivons pas de modules de formation dans la loi, sous peine d'être condamnés à une exhaustivité inatteignable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis pour les mêmes raisons. Tous les thèmes de formation ne peuvent figurer dans la loi, même s'ils font l'objet d'une politique publique, comme c'est le cas des violences faites aux femmes.

Mme Nadine Grelet-Certenais.  - J'attends du Gouvernement un discours spécialement ciblé sur les professionnels de santé.

Mme Françoise Laborde.  - J'entends que l'on ne peut tout inclure dans la loi. Cependant, les médecins sont soumis à une obligation de signalement.

Mme Victoire Jasmin.  - Je ne comprends pas : la lutte contre les violences sexuelles et sexistes n'est-elle pas la grande cause du quinquennat ?

M. Alain Milon, rapporteur.  - C'est exact mais, à ce compte, il faudra aussi mentionner la santé mentale dans la loi sans parler de l'homéopathie.

Mme Marie-Pierre Monier.  - Rien à voir avec les violences faites aux femmes !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Quant à l'obligation de signalement, nous envisageons avec Mme Deroche et le président de la commission des lois, une mission sur ce thème à l'automne.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - La lutte contre les violences faites aux femmes est la grande cause du quinquennat. La feuille de route est extrêmement précise et nous la mettons en oeuvre. Nous avons lancé un appel d'offres pour créer dix centres de psychotrauma, lesquels créeront des réseaux dans les établissements de santé dans leur région. Ils formeront notamment les médecins des services d'urgence afin de diffuser les bonnes pratiques. Ces dix centres territoriaux sont financés par l'État.

Nous sommes extrêmement attentifs aux violences faites aux femmes mais aussi à celles faites aux enfants - nous en avons parlé hier.

Quant à l'obligation de signalement, elle est enseignée dans le module « vulnérabilités » et le module de médecine légale.

À citer les formations, nous risquons d'en oublier. N'inscrivons pas ces thématiques, toutes d'importance, dans la loi. Mais n'ayez crainte, ces thèmes figureront dans le courrier que nous enverrons aux doyens de faculté.

Mme Laurence Rossignol.  - Nous avons bien compris votre position générale, mais il nous semble que le sujet des violences sexuelles et sexistes pourrait faire exception. Il existe effectivement des médecins référents dans les hôpitaux, mais notre objectif est de changer le regard de l'ensemble des professionnels de santé, et de sortir d'une logique de publics. Seul un médecin formé aux signaux faibles, quelle que soit sa spécialité, peut détecter des violences faites aux femmes. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOCR ; Mme Christine Prunaud applaudit également.)

Mme Annick Billon.  - Je partage les objectifs de cet amendement, mais je comprends les arguments de notre rapporteur s'agissant de leur inscription dans la loi.

Comme l'a dit Mme Laborde, l'obligation de signalement est indispensable : c'est sans doute la clé pour répondre à ces problématiques.

Je fais confiance aux nombreuses femmes étudiantes en médecine pour faire bouger les lignes. (Mme Frédérique Puissat applaudit.)

L'amendement n°679 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°680, présenté par Mme Rossignol et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Après l'alinéa 13

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les modalités dans lesquelles est délivré un enseignement relatif à la santé environnementale. »

Mme Angèle Préville.  - En juin 1999, l'OMS a déclaré que « l'environnement est la clé d'une meilleure santé ».

De nouveaux défis sanitaires attendent les professionnels de santé. Il est nécessaire d'adapter la formation des futurs médecins en leur délivrant un enseignement relatif à la santé environnementale, notamment sur les impacts des polluants locaux ou globaux sur notre santé.

Les professionnels de santé doivent connaître les risques des expositions aux polluants et les solutions à mettre en place. Ils doivent pouvoir répondre aux inquiétudes. Ils doivent être formés pour mieux informer nos concitoyens.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Comme pour les amendements précédents : avis défavorable, même si nul ne nie l'importance de la santé environnementale pour l'avenir de l'humanité. Si nous oublions un sujet dans la loi, nous risquons qu'il ne soit pas pris en compte. Laissons au décret le soin de préciser tous ces thèmes.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Nous sommes très mobilisés, avec François de Rugy, sur ce sujet avec le futur plan national « Mon environnement, ma santé » que nous co-construisons avec l'ensemble des acteurs. Avis défavorable.

M. Bernard Jomier.  - Ce débat m'inspire quelques réflexions. Le fait de limiter la réforme au deuxième cycle faisait sens. Les contenus ne sont pas, il est vrai, du domaine de la loi. Les sujets portés par ces amendements ont une portée sociétale et environnementale : ils ne concernent pas uniquement les médecins.

Pour autant, il est nécessaire de former les futurs médecins différemment, de sortir de la surspécialisation et de la surfiliarisation. Mme la ministre va écrire aux doyens pour les sensibiliser à ces sujets : tant mieux.

Mais la prise en compte des enjeux de santé environnementale dans les études de médecine est insuffisante au regard des enjeux sanitaires : la pollution de l'air est désormais la première cause de mortalité dans notre pays : 72 000 décès - contre 48 000 précédemment évalués. Et épargnez-nous le débat sur les morts prématurés...

L'amendement n°680 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°827, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 18

Remplacer cet alinéa par douze alinéas ainsi rédigés :

1° L'article L. 681-1 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les références : « L. 612-1 à L. 612-7 » sont remplacées par les références : « L. 612-1 à L. 612-2, L. 612-3-1 à L. 612-7 », la référence : « L. 632-1 à » est remplacée par la référence « L. 632-4 et » et la référence : « L. 631-1, » et la référence : « L. 632-12, » sont supprimées ;

b) Après le même premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Sont applicables dans les îles Wallis et Futuna, dans leur rédaction résultant de la loi n°      du         relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, les articles L. 612-3, L. 631-1, L. 632-1 à L. 632-3 et L. 632-12. » ;

1° bis L'article L. 683-1 est ainsi modifié :

a) Les références : « L. 612-1 à L. 612-7 » sont remplacées par les références : « L. 612-1 à L. 612-2, L. 612-3-1 à L. 612-7 », la référence : « L. 631-1, » et la référence : « L. 632-12, » sont supprimées et la référence : « L. 632-1 à » est remplacée par la référence : « L. 632-4 et » ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Sont applicables en Polynésie française, dans leur rédaction résultant de la loi n°    du       relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, les articles L. 612-3, L. 631-1, L. 632-1 à L. 632-3 et L. 632-12. » ;

1° ter L'article L. 684-1 est ainsi modifié :

a) Les références : « L. 612-1 à L. 612-7 » sont remplacées par les références : « L. 612-1 à L. 612-2, L. 612-3-1 à L. 612-7 », la référence : « L. 631-1, » et la référence : « L. 632-12, » sont supprimées et la référence : « L. 632-1 à » est remplacée par la référence : « L. 632-4 et » ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Sont applicables en Nouvelle-Calédonie, dans leur rédaction résultant de la loi n°     du         relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, les articles L. 612-3, L. 631-1, L. 632-1 à L. 632-3 et L. 632-12. » ;

M. Alain Milon, rapporteur.  - Amendement de coordination pour l'application de cet article à l'outre-mer.

Mme Frédérique Vidal, ministre.  - Avis favorable.

L'amendement n°827 est adopté.

M. le président.  - Amendement n°291, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'alinéa 32

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

....  -   Le premier alinéa de l'article L. 632-1 du code de l'éducation est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elles délivrent des enseignements et se déroulent dans un cadre qui respecte le principe de neutralité applicable à l'enseignement. »

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Vous êtes sensible aux liens et conflits d'intérêt entre laboratoires et recherche, mais vous avez rejeté un amendement proche de celui-ci à l'Assemblée nationale, au motif qu'il conduisait à interdire les stages dans les maisons de santé ou dans les établissements privés. Pourtant, la neutralité économique et commerciale est indispensable à l'université. Mais le manque de moyens et le développement des fondations privées ont conduit les universités à se tourner vers les entreprises privées pour financer leurs projets.

Ainsi, la société de préparation pharmaceutique Genzyme a apporté 46 000 euros et sa concurrente Astrazeneca 31 000 euros à certaines universités. Selon le journal Alternatives économiques, l'idée domine que « les médecins qui n'ont pas de lien d'intérêts sont des médecins sans intérêt ». C'est ainsi que les universités de Strasbourg, Amiens ou Paris 7 ont signé entre 150 et 534 conventions avec des laboratoires privés leur fournissant moyens, personnels et matériels pour un montant pouvant atteindre 80 000 euros.

En outre, de nombreux enseignants en médecine sont des praticiens ou d'anciens praticiens qui, après des années d'exercice, parlent plus facilement de Tareg ou d'Irbesartan que d'anti-angiotensine. Dans le cadre de l'enseignement, ils conditionnent donc leurs étudiants à des produits et des marques définies plutôt qu'aux substances médicamenteuses contenues dans lesdits médicaments. Cette situation influence la future pratique des étudiants et elle renforce la porosité entre l'enseignement supérieur et le secteur privé, avec des risques de dérapage : absence d'esprit critique quant à la qualité des produits, influence sur les contenus enseignés, captation des étudiants jugés prometteurs...

La neutralité économique de l'enseignement supérieur doit faire l'objet de l'attention du Gouvernement.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable. La neutralité ne peut concerner uniquement les études médicales.

Mme Frédérique Vidal, ministre.  - La neutralité dans l'enseignement supérieur doit être respectée dans toutes ses dimensions, dont la neutralité commerciale à laquelle vous faites référence. C'est une exigence que nous devons à nos concitoyens.

Dans le cadre des formations professionnalisantes, il convient d'être vigilant sans nous priver de travailler avec le monde de l'entreprise ou avec les industries. Trop de suspicion conduirait à limiter nos capacités d'innovation. Ce serait dommage car nous nous tirerions une balle dans le pied !

Il faut apprendre aux étudiants à conserver un esprit critique sur leurs études scientifiques ; c'est essentiel.

Avis défavorable à votre amendement, qui porte des risques majeurs de contentieux.

Mme Laurence Cohen.  - Notre amendement pose une vraie question : il existe de vrais risques de conflits d'intérêt. Quel autre véhicule que la loi pour les éviter ? Les moyens trop limités des laboratoires publics permettent au secteur privé de prendre une place prépondérante dans la recherche. Or la santé devrait être hors secteur marchand.

Les propos rassurants de la ministre ne nous convainquent pas. Comment faire cesser les pratiques déviantes ? Nous proposons la création d'un pôle public du médicament et de la recherche.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Vous avez raison d'insister. L'amendement de l'Assemblée nationale était inacceptable car trop mal rédigé. Nous veillons à la neutralité dans l'ensemble des facultés. Les établissements de santé doivent mettre en oeuvre une charte validée par la HAS sur la visite médicale à l'hôpital, élargie aux dispositifs médicaux et à l'enseignement, en application d'un amendement de Mme Caroline Fiat, députée de la France insoumise.

Les formations doivent demeurer indépendantes des industriels pour éviter des étudiants sous influence, sans que les universités ne se privent des moyens d'innover grâce à des coopérations avec le secteur industriel. Nous essayons de trouver cette ligne de crête.

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Nous avons retravaillé l'amendement de Mme Fiat pour le rendre acceptable, d'où notre insistance puisqu'il n'a pas été adopté à l'Assemblée nationale.

L'amendement n°291 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°342, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 33, seconde phrase

Compléter cette phrase par les mots :

, et sur l'évolution des connaissances et des compétences acquises lors des stages professionnels

Mme Michelle Gréaume.  - Dans le cadre de l'évaluation prévue dans cet alinéa, nous proposons d'évaluer la qualité des stages proposés aux étudiants dans le cadre de la future réforme du deuxième cycle.

La qualité des stages risque de se détériorer puisque le nombre d'étudiants va augmenter alors que les moyens alloués aux universités stagneront.

Pour une fois, le Sénat accepte de maintenir dans un article une demande de rapport : c'est la preuve des doutes de notre commission sur cet article.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Nous demandons effectivement une évaluation mais pas un rapport, (Mme Laurence Cohen se moque.) et votre amendement me paraît peu pertinent. Il sera question des stages à l'article 2 bis. Avis défavorable.

Mme Frédérique Vidal, ministre.  - Je m'en remets à la sagesse du Sénat sur le périmètre de l'évaluation demandée.

L'amendement n°342 n'est pas adopté.

L'article 2, modifié, est adopté.

ARTICLE 2 BIS

M. le président.  - Amendement n°274, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 2, première phrase

1° Après le mot :

territoires

insérer les mots :

notamment dans les zones sous-denses

2° Compléter cette phrase par les mots :

notamment dans les centres de santé

M. Éric Bocquet.  - Les études médicales doivent permettre aux étudiants d'acquérir les compétences nécessaires à l'exercice des activités de soins et de prévention dans différents territoires et modes d'exercice. C'est plus précis que l'article 632-1 du code de l'éducation qui ne fait référence qu'à l'activité hospitalière.

Nous proposons ici de cibler les zones sous-denses et les centres de santé. Il nous semble, en effet, important que lors de leurs études, les étudiants puissent comprendre les enjeux d'un territoire sous doté, leurs spécificités, et le fonctionnement particulier de structures telles que les centres de santé.

Les déserts médicaux nous préoccupent tous, au même titre que les populations concernées. Les étudiants doivent donc y être sensibilisés. Les centres de santé, structures de proximité encore insuffisamment développées, répondent aux attentes des jeunes professionnels notamment par l'exercice du salariat et l'exercice collectif.

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'article L. 632-1 du code de l'éducation couvre déjà tous ces éléments. Cet ajout n'apporte rien d'un point de vue juridique. Évitons, par ailleurs, les inventaires qui risqueraient par un oubli d'être contreproductif. Gardons une formulation large. Avis défavorable.

Mme Frédérique Vidal, ministre.  - Même avis.

Mme Laurence Cohen.  - Les mots sont importants. Il nous semble important d'insister sur les centres de santé pour diversifier les pratiques des jeunes médecins. Seuls 12 % envisagent, en effet, un exercice libéral. En outre, notre amendement comporte un « notamment » ; ce n'est pas exclusif.

L'amendement n°274 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°31 rectifié bis, présenté par MM. Bonne et Henno, Mmes Malet, M. Mercier, Puissat, Di Folco, Deroche et Bonfanti-Dossat, MM. Bascher, Savary, Hugonet et Lefèvre, Mmes Morhet-Richaud et Gruny, M. Brisson, Mmes Lassarade et Estrosi Sassone, MM. D. Laurent, Morisset, Vogel, Sol, Saury, Pellevat, Perrin, Poniatowski, Mouiller, Mayet, Mandelli, Laménie, Karoutchi, B. Fournier et Détraigne, Mmes L. Darcos, Deromedi, Chauvin et Bruguière, M. Babary, Mme Delmont-Koropoulis, MM. Piednoir, Cuypers, Dériot et Rapin, Mmes A.M. Bertrand et de Cidrac, MM. Longeot, Segouin, Bouloux, Charon, Sido et J.M. Boyer, Mmes Lamure et Renaud-Garabedian et M. Gremillet.

Alinéa 2

1° Première phrase

Remplacer les mots :

et modes d'exercice

par les mots :

, modes d'exercice et type de structures

2° Seconde phrase

Compléter cette phrase par les mots :

ainsi qu'en établissement médico-social

M. Bernard Bonne.  - Le secteur du grand âge souffre d'une pénurie de personnel, due au manque d'attractivité de la filière mais aussi à la désaffection des étudiants pour ces métiers.

La formation initiale des étudiants en médecine, malgré des modules en gériatrie et gérontologie, ne met pas suffisamment en avant les atouts des carrières dans ce secteur.

Aussi, il faut encourager les étudiants, et particulièrement les internes, à réaliser des stages dans les lieux d'accueil des personnes âgées, notamment en Ehpad, afin de les sensibiliser à l'accompagnement des personnes âgées dépendantes.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement pose un problème rédactionnel. En outre, il est satisfait par l'article L. 632-1 du code de l'Éducation tel que modifié par l'article 2 bis. Dès lors, la précision proposée est inutile, d'autant que les Ehpad constituent des établissements hospitaliers. Avis défavorable.

Mme Frédérique Vidal, ministre.  - Même avis. L'amendement est satisfait.

L'amendement n°31 rectifié bis est retiré.

M. le président.  - Amendement n°283, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 2, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

dans le respect de la dignité et des droits des patients

Mme Laurence Cohen.  - Cet amendement reprend une proposition de l'association Aides, pour une santé plus respectueuse.

Des personnels soignants dénoncent une maltraitance institutionnelle liée à la dégradation de leurs conditions de travail. Les cadences imposées sont incompatibles avec une prise en charge de qualité des patients. Nous avons pu observer ces dérives lors de notre Tour de France des hôpitaux et des Ehpad. Les personnels nous ont parlé des dérives : certaines visites sont espacées, le personnel est balloté entre les services pour pallier les absences. Certains patients n'osent même plus appeler les infirmiers malgré leur douleur !

La commission nationale consultative des droits de l'homme a montré le caractère systémique de ces maltraitances institutionnelles. Il est urgent de former les soignants à une prise en charge humaine, respectueuse des droits des patients.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le code de déontologie médicale prévoit que « Le médecin, au service de l'individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité ». Il n'est pas opportun de l'inscrire, dans une formulation différente, dans le code de l'éducation. Retrait ou avis défavorable.

Mme Frédérique Vidal, ministre.  - Même avis pour les mêmes raisons.

M. Bernard Jomier.  - Il s'agit d'un énoncé de valeurs et de principes bienvenu dans le code de l'éducation. Le groupe socialiste votera cet amendement.

Mme Michelle Gréaume.  - Le personnel soignant est à bout, en raison des réductions d'effectifs. Votons cet amendement, c'est la moindre des choses !

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Le sujet est essentiel. Bien entendu, le respect des patients fait partie intégrante des études de médecine. Mais l'important est de le mettre en pratique. La réforme du deuxième cycle renforcera la formation des étudiants auprès des plus vulnérables sur le terrain.

Un rapport sur la bientraitance et la prévention de la maltraitance dans les établissements de santé, commis par M. Piveteau, va m'être remis, après une large consultation des patients, des syndicats et des fédérations hospitalières. Il sera suivi par une feuille de route.

Les étudiants doivent s'approprier le savoir-être, au-delà du savoir pur. Nous y travaillons. Avis défavorable.

L'amendement n°283 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°682, présenté par Mme Rossignol et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

Alinéa 2, seconde phrase

Après le mot :

Elles

insérer les mots :

favorisent la participation des patients dans les formations pratiques et théoriques et

Mme Laurence Rossignol.  - Cet amendement prolonge la discussion que nous venons d'avoir sur la bientraitance : il rétablit dans le texte la participation des patients dans les formations pratiques et théoriques des études de médecine, supprimée par la commission des affaires sociales.

Le savoir expérientiel des usagers doit être pris en compte lors des études médicales.

M. le président.  - Amendement n°525 rectifié, présenté par M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Manable et Tourenne, Mme Monier, MM. Mazuir et Vallini et Mme Artigalas.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles favorisent la participation des patients dans les formations pratiques et théoriques.

Mme Victoire Jasmin.  - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La suppression de cette mention ne traduisait pas une opposition de fond. La loi n'a pas vocation à définir le contenu des formations de santé, d'où l'avis défavorable.

La déontologie médicale s'applique certes aux médecins mais le respect des médecins s'applique aux patients.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - La participation des patients à la formation des professionnels de santé est une des mesures phares du plan « Ma santé 2022 ». Cette pratique est encore peu répandue en France, mais déjà largement pratiquée dans d'autres pays comme la Grande-Bretagne, au Canada, en Australie, en Italie... Elle valorise l'expérience du patient. C'est utile et nous souhaitons sa systématisation dans les facultés de médecine. Il est bon aussi que les patients puissent évaluer les médecins. Je regrette que la commission des affaires sociales ait supprimé cette mesure. Avis favorable à cet amendement.

L'amendement n°682 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°525 rectifié.

M. le président.  - Amendement n°458 rectifié, présenté par M. Canevet, Mme Billon, M. Détraigne, Mme Férat et M. Moga.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les étudiants sont également sensibilisés aux théories homéopathiques.

M. Michel Canevet.  - L'homéopathie présente un intérêt majeur de santé publique. Un tiers des médecins généralistes y ont recours. C'est un domaine d'excellence pour la France, car nous avons beaucoup de savoir-faire en la matière. Il paraît nécessaire que les étudiants en médecine soient informés des recours aux prescriptions homéopathiques. Cela répondrait aussi aux attentes de plus de la moitié de la population. L'enjeu sociétal est important.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission des affaires sociales, pour des raisons déjà évoquées, a émis un avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

M. Michel Amiel.  - Chaque patient a le droit de se faire traiter par homéopathie, mais parler d'intérêt majeur pour la santé publique me semble exagéré. L'ONG « Homéopathes sans frontières » prétend traiter des maladies graves comme le paludisme dans les pays en développement, alertait le professeur Gentilini, membre de l'Académie de médecine.

Le créateur de l'homéopathie, Samuel Hahnemann, prétendait, au XIX^e siècle, soigner ainsi le choléra. Ne confondons pas traitement et imposture ! (On se récrie sur divers bancs à gauche.)

L'amendement n°458 rectifié n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°547, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles permettent également aux étudiants d'acquérir les compétences en matière de prise en charge des personnes fragiles et vulnérables, notamment les femmes et les enfants victimes de violence, les personnes en situation de handicap ou en perte d'autonomie.

M. Michel Amiel.  - Je rappelle l'importance de la prise en charge de la fin de vie, où les progrès sont encore insuffisants. Mais je retire cet amendement en raison de ce qu'a dit précédemment notre rapporteur. J'espère que la lettre que vous adresserez aux doyens des facultés de médecine évoquera le sujet, madame la ministre.

L'amendement n°547 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°548, présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles délivrent aux étudiants une formation administrative et leur permettent d'acquérir des compétences en matière de gestion du personnel.

L'amendement n°548 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°550, présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles permettent aux étudiants de se familiariser à la question de la santé environnementale.

L'amendement n°550 est retiré.

présidence de Mme Valérie Létard, vice-présidente

Mme la présidente.  - Amendement n°185 rectifié bis, présenté par MM. J. Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur, Montaugé, Vaugrenard, Todeschini et Marie, Mme Lepage, M. M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly, Duran et Lurel, Mmes Artigalas et Conconne, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Courteau et Temal et Mme Monier.

Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :

....  -  L'article L. 4021-2 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Des orientations relatives à la santé environnementale. »

....  -  Le chapitre I^er du titre III du livre VI de la troisième partie du code de l'éducation est complété par un article L. 631-... ainsi rédigé :

« Art. L. 631-....  -  Durant les formations de santé, un enseignement relatif à la santé environnementale est dispensé. »

M. Joël Bigot.  - Cet amendement précise que les formations initiales et continues des professionnels de santé doivent porter sur la santé environnementale face aux nouveaux défis sanitaires environnementaux.

L'OMS estime que 20 % des cancers sont d'origines environnementales. Il est aussi primordial d'organiser des formations continues à destination des professionnels de la santé. En effet, sur ces thèmes de la santé environnementale, les connaissances progressent rapidement.

Inscrire des orientations relatives à la santé environnementale dans les orientations pluriannuelles prioritaires et dans la formation continue des professionnels serait un bon signal.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°185 rectifié bis n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°551, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles délivrent aux étudiants une formation en matière de prise en charge des personnes en fin de vie, d'utilisation des soins palliatifs et de prise en charge de la douleur.

L'amendement n°551 est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°552, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Elles délivrent aux étudiants une formation en matière d'imagerie médicale.

L'amendement n°552 est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°56 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. Dufaut, D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie, Poniatowski, Perrin et Raison.

Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les étudiants médecins du troisième cycle devront effectuer, parmi les stages de 6 mois d'internat leur étant imposés, au moins un stage situé en zone caractérisée par une offre de soins suffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins, définie en application de l'article L. 1434 du code de la santé publique.

M. Michel Raison.  - Cet amendement augmente le nombre de médecins dans certains territoires trop peu représentés par la profession, via l'obligation de réaliser un stage de troisième cycle en zone sous-dense.

Mme la présidente.  - Amendement n°225, présenté par M. Lafon, au nom de la commission de la culture.

Alinéa 4

Compléter cet alinéa par les mots :

ainsi que de réaliser des stages pratiques dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins, définies en application de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique

M. Laurent Lafon, rapporteur pour avis.  - Cet amendement a le même objet. Je crois connaître la réponse de notre rapporteur, d'autant que l'amendement n°1 rectifié a répondu en partie à cette problématique.

Mme la présidente.  - Amendement n°499 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot, MM. Menonville, Wattebled et Vogel, Mmes Deromedi, Guillotin et Noël, MM. Bouloux, Gabouty et Nougein, Mme N. Delattre, MM. Longeot, Mandelli, Laménie et Bonhomme, Mme Renaud-Garabedian et M. Gremillet.

Après l'alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Au cours du deuxième cycle, elles offrent aux étudiants la possibilité de réaliser des stages pratiques dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins, définies en application de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.

M. Daniel Chasseing.  - Les stages jouent un rôle déterminant dans les choix d'installation des futurs professionnels de santé. Cet amendement encourage les étudiants de deuxième cycle des études de médecine à effectuer des stages en zones sous-denses pour se familiariser avec ces territoires.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Nous avons traité des stages à l'article 2 en prévoyant un stage en ambulatoire en priorité dans les zones sous-denses. Il s'agit ici de modifier le code de l'éducation et d'imposer une obligation. Nous n'y sommes pas favorables, d'autant qu'il manquera des maîtres de stage. En outre, les études de médecine doivent avant tout servir à former les futurs médecins et non à répondre aux carences territoriales de l'offre de soin. Avis défavorable aux amendements n^os56 rectifié, qui créé une obligation qui risque de ne pouvoir être observée, et 225 et 499 rectifié car un stage en zone sous-dense ne peut être un des objectifs des études de médecine.

Mme Frédérique Vidal, ministre.  - Avis défavorable aux trois amendements. Toutes les spécialités ne pourront pas proposer suffisamment de terrains de stage en zone sous-dense pour respecter les prescriptions obligatoires, et cela n'aurait parfois pas de sens.

De manière générale, il est impossible de disposer à court terme de suffisamment de maîtres de stage pour accueillir une promotion de 9 000 étudiants. Il serait déraisonnable d'imposer des mesures que l'on ne pourrait faire appliquer.

M. Michel Raison.  - Je maintiens mon amendement. L'objectif premier des études est d'apprendre le métier de médecin, mais le stage a aussi d'autres avantages. L'argument du maître de stage ne tient pas : l'un des problèmes de la médecine de ville est que les médecins n'ont pas le temps de s'occuper d'un stagiaire. Le stage est un levier important pour la future répartition des médecins.

Mme Sylvie Goy-Chavent.  - Les étudiants en médecine préfèrent en général des stages proches de leur lieu de formation et de leur hôpital de rattachement, car ils doivent suivre des cours en parallèle. Si nous voulons les sédentariser en zone rurale, motivons-les en leur faisant découvrir ces territoires, au moins pour un stage.

M. Jacques Genest.  - Je voterai ces trois amendements. Des zones urbaines ou périurbaines sont parfois aussi des déserts médicaux. Si un étudiant sur cent s'installe sur sa zone de stage, ce sera déjà une réussite ! On ne peut pas laisser 90 % de notre territoire sans soins ni médecins.

M. Daniel Chasseing.  - Hier soir, nous avons voté à une large majorité la possibilité, après dix ans d'études, d'aller effectuer un stage en autonomie, sous la supervision d'un médecin référent. Le Sénat n'a pas perdu la tête mais proposé une réponse aux territoires qui peinent à assurer l'accès aux soins de premier recours.

Mon amendement n°499 rectifié prévoit que ces stages de découverte et de sensibilisation, non obligatoires, puissent être encouragés pour familiariser les étudiants avec différents territoires de santé, ruraux ou périurbains. Pour les facultés de médecine, cela pourrait consister à dégager des jours pour ces stages.

Mme Élisabeth Doineau.  - Oui, les stages sont importants. Il y a dix ans, la Mayenne était parmi les départements les plus touchés par la pénurie de médecins. Nous n'avons pas eu besoin de cet amendement pour attirer de jeunes praticiens.

Nos médecins ont accepté de devenir maîtres de stage universitaires. Je proposerai d'ailleurs de rapprocher la formation des maîtres de stage de leur lieu de travail, car les déplacements sont un frein.

Ces expériences sont formidables pour les jeunes et les médecins. Deux tiers des médecins installés depuis dix ans sont d'anciens stagiaires. C'est par la mobilisation des professionnels et des élus que l'on accroche les jeunes, en les logeant et en complétant l'indemnité de mobilité qui n'est que de 130 euros par mois.

Nous proposons en outre une première année de médecine dans le département, en lien avec le CHU d'Angers. Bref, ces amendements ne sont pas nécessaires pour accueillir des stagiaires.

Mme la présidente.  - Il faut conclure.

Mme Élisabeth Doineau.  - Pire, ils envoient un mauvais signal et risquent de les décourager.

M. Alain Marc.  - Certains de ces amendements imposent, d'autres, comme celui de M. Chasseing, encouragent. Pour attirer des généralistes en zone rurale, la formation ne suffit pas : il faut une mobilisation générale. Le département de l'Aveyron l'a fait. Nous installons beaucoup plus de médecins que de médecins partent en retraite, mais c'est un travail de longue haleine qui suppose la mobilisation des collectivités territoriales et des maîtres de stage.

M. Jérôme Bascher.  - Il est paradoxal que le problème de la médecine de ville soit la médecine de campagne. Il faut attirer les praticiens dans nos campagnes. Les Français ont exprimé, dans les urnes et sur les ronds-points, leurs inquiétudes face à la désertification médicale. Il faut les écouter !

La solution réside-t-elle dans la coercition ? Pour la médecine libérale, quel paradoxe ! Mais écoutez ce que les Français expriment. Dans la pyramide de Maslow, la santé est la première préoccupation.

Il est normal que les universités se regroupent pour l'enseignement et la recherche. Mais campagne et ville doivent s'entraider. Faites un geste.

Je suivrai néanmoins le rapporteur car je ne crois pas à la coercition.

M. Bernard Jomier.  - Nous avons longuement débattu de ce sujet hier, et avons apporté une réponse non coercitive. La courbe baisse d'année en année : 800 généralistes en moins en 2018. Dans un contexte de pénurie, manier le bâton ne sert à rien. La mesure que nous avons proposée hier, qui creuse le sillon incitatif, est d'un autre niveau.

L'amendement n°499 rectifié est assez souple, le groupe SOCR n'y est pas défavorable.

En revanche nous voterons contre les amendements n^os56 rectifié et 225 qui ne sont pas cohérents avec le message envoyé hier par le Sénat, qui a tendu la main aux jeunes. Nous avons besoin d'eux, prenons en compte leurs besoins !

M. Michel Amiel.  - Je fais un distinguo entre deuxième et troisième cycles. L'option proposée hier est raisonnable, même si elle n'est pas la panacée pour les déserts médicaux - terme impropre car il peut aussi bien concerner des zones rurales, des banlieues voire des hypercentres où l'immobilier est très cher, comme à Paris.

Les mesures coercitives peuvent à la rigueur être efficaces lorsqu'il y a pléthore de médecins, mais pas en cas de pénurie.

M. René-Paul Savary.  - Cela ne peut plus durer. Dans certains territoires, les gens ne sont plus soignés. Il vous faut prendre vos responsabilités, madame la ministre !

L'amendement que nous avons voté hier prévoit que la troisième année du troisième cycle, soit la neuvième année d'études, sera effectuée en autonomie. Lorsque j'étais étudiant, nous commencions les remplacements en sixième année. Si après neuf ans de médecine, les internes n'ont pas la maturité pour assurer le face à face avec un malade, ils feraient mieux de changer de métier ! (Sourires)

Grâce à cette dernière année professionnalisante, nous mettons à disposition des territoires sous-dotés des centaines de médecins, même s'ils ne sont pas encore docteurs. Mesdames les ministres, vous avez là l'opportunité de donner un signe fort aux territoires, sans mesure coercitive !

M. Alain Milon, rapporteur.  - J'adhère à ces propos. La désertification médicale touche aussi Paris, qui manque de médecins généralistes, pour d'autres raisons que la banlieue ou la campagne. Les jeunes médecins doivent être aidés différemment.

Commençons par déterminer ce qu'est une zone sous-dense. De nombreux postes de praticiens hospitaliers ne sont pas pourvus... Un stage de troisième cycle en pédopsychiatrie dans un hôpital en Bretagne rentrerait dans les critères ! Le problème ne peut être réglé par à-coups, via des stages en deuxième cycle. Qui prendra en charge les transports et le logement des stagiaires ? La faculté ou l'État ?

La commission des affaires sociales a proposé, grâce à un travail des différents groupes politiques, une solution juste, saine et qui donnerait des résultats favorables dans toutes les zones sous-denses : hôpitaux, villes, banlieues, campagne.

Mme Frédérique Vidal, ministre.  - L'existence de zones sous-denses n'est pas récente. Il n'y a pas de solution miracle. Certains ont rappelé les avancées obtenues par un travail de terrain, non coercitif, visant à répondre aux aspirations des internes s'installant en libéral. Le doublement du numerus clausus en 2005 n'a pas résolu le problème des déserts médicaux. Aidons ces jeunes médecins à choisir de manière positive de s'installer dans ces territoires qui permettent, j'en suis persuadée, un exercice épanouissant.

Nous voulons remettre en valeur ce qui a longtemps constitué le coeur du métier de médecin, le contact humain, dont une formation de plus en plus technologique nous a quelque peu éloignés.

Le Gouvernement, comme vous, est attaché à préserver l'accès de tous à des soins de qualité. Je ne crois pas à la coercition. Les jeunes diplômés risquent sinon de renoncer à s'installer - et contre cela, on ne peut rien ! (Marques de protestations sur les bancs du groupe Les Républicains) Il faut leur donner envie !

Mme Corinne Imbert.  - Je ne voterai pas ces amendements, même si je partage le diagnostic.

La commission des affaires sociales a travaillé de façon transpartisane pour tendre la main à la fois aux internes et au Gouvernement en apportant une réponse pragmatique et efficace.

Transformer la dernière année de médecine en exercice en zone sous-dense libèrerait en outre des places de stage, puisque ces internes auront un confrère dans le cabinet à côté. Faites confiance au Sénat !

Mme Laurence Cohen.  - L'amendement de la commission des affaires sociales adopté hier opposait, à nos yeux, pratique en cabinet et pratique hospitalière. Et quel serait le statut de ces jeunes médecins-étudiants, exerçant en autonomie ? Comment seraient-ils rémunérés ? Nous n'avons pas de réponse à ce stade.

Ces amendements, assez similaires, n'apportent rien de nouveau. Pourquoi revenir sur le sujet, à cet endroit du texte ?

Le Sénat est l'assemblée des territoires, mais on s'en souvient que quand cela nous arrange ! Les déserts médicaux sont le résultat des politiques menées depuis trente ans !

M. Stéphane Piednoir.  - Et une fois qu'on a dit ça ?

Mme Laurence Cohen.  - Or vous continuez, PLFSS après PLFSS, à réduire les financements.

Quelques mesures pour se donner bonne conscience ne font pas une politique de santé. (Applaudissements sur les bancs du groupe CRCE ; M. Joël Labbé applaudit également.)

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - De nombreux sénateurs n'étaient pas là hier, ce qui m'impose quelques rappels. La démographie médicale est un problème mondial. Aucun pays n'a formé suffisamment de médecins pour faire face au vieillissement de la population. Le directeur général de l'OMS a annoncé qu'il manquait douze millions de soignants à travers le monde. Tous les pays se font concurrence pour les attirer.

La métropolisation est aussi un phénomène mondial. Lors du G7 Santé, j'ai choisi comme thématique l'organisation des soins primaires, la lutte contre les déserts médicaux et les échanges de bonnes pratiques pour rendre les territoires ruraux plus attractifs.

Les jeunes médecins ont une préférence marquée pour un exercice regroupé. C'est pourquoi nous doublons le nombre de maisons de santé pluri-professionnelles. C'est la voie qu'ont suivie les territoires qui recrutent, comme l'Aveyron.

L'article 2 vise à favoriser la découverte de nouveaux modes d'exercice : en PMI, en médecine du travail, en médecine scolaire, en libéral... Nous manquons de médecins partout, en libéral mais aussi à l'hôpital : 27 % des postes de praticien hospitalier sont vacants.

Si l'on veut que les jeunes soient incités à s'installer, il faut rendre l'exercice attractif, avec un logement, des aides sur place. Contraindre des jeunes à peine formés à passer six mois dans une zone sans médecins, sans supervision, ne fera que les angoisser et les fera fuir.

Nous vous proposons de diversifier les stages, de multiplier le nombre de maîtres de stage universitaires, que nous augmentons de 20 % par an - pour prendre en charge les étudiants dans de bonnes conditions.

Nous partageons le même objectif : structurer les soins primaires. Vous ne réglerez pas le problème de la désertification médicale par une seule mesure emblématique, en envoyant les internes dans ces territoires, sans accompagnement ni formation. Le Gouvernement entend la souffrance des territoires et fait tout pour y répondre, mais votre proposition ne résoudra pas un problème international. (M. Philippe Bonnecarrère applaudit.)

M. Daniel Chasseing.  - Le Sénat a pris hier soir une décision forte pour les territoires sous-dotés. Je retire mon amendement.

L'amendement n°499 rectifié est retiré.

À la demande du groupe LaREM, l'amendement n°56 rectifié est mis aux voix par scrutin public.

Mme la présidente.  - Voici le résultat du scrutin n°130 :

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n°225 est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°772 rectifié ter, présenté par Mme Gruny, M. Magras, Mme Ramond, M. Courtial, Mme Troendlé, MM. Perrin et Raison, Mmes L. Darcos, Noël et Berthet, MM. Reichardt et Piednoir, Mme Deromedi, M. Savary, Mme Lassarade, M. D. Laurent, Mme Procaccia, MM. Lefèvre, Chaize, de Legge et Karoutchi, Mme Lamure, MM. Bonhomme, Cuypers, Danesi, Sido, Longuet et Gilles, Mme Morhet-Richaud et MM. Segouin, Dufaut et Gremillet.

Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Au cours du troisième cycle, elles permettent à l'étudiant qui poursuit ses études de médecine dans une autre région que la sienne de réaliser son stage d'internat dans son département d'origine.

Mme Pascale Gruny.  - Le lieu où s'effectue le stage décide à 60 % du lieu d'installation du futur praticien.

La majorité des étudiants de l'Aisne qui se destinent à la médecine générale fréquentent la faculté de Reims, dans un autre département, une autre région, une autre ARS. Ils ont l'obligation de faire leur stage dans le périmètre de leur université, soit le Grand Est. Sans accord pédagogique et sans possibilité de transaction financière entre les ARS, les Axonais qui étudient à Reims ne peuvent donc pas effectuer leur stage d'internat dans l'Aisne.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Il est curieux de faire figurer cette précision dans un article général du code de l'éducation. Ce sujet relève plutôt du décret relatif à l'organisation du troisième cycle que de la loi. Retrait ou avis défavorable.

Mme Frédérique Vidal, ministre.  - La possibilité d'effectuer des stages hors de la région et de la subdivision d'études existe depuis plusieurs années et est parfois nécessaire pour certains secteurs. Des modalités spécifiques de financement sont prévues.

La réforme du troisième cycle a introduit la possibilité d'effectuer deux demandes de stage hors région. Retrait ou avis défavorable puisque l'amendement est satisfait.

Mme Pascale Gruny.  - Soit. Mais l'année dernière, la faculté de Reims refusait cette possibilité. Le département de l'Aisne a fini par signer une convention avec l'université, mais cela a été très difficile. Ayons un vrai regard sur ces situations, qui ne sont sans doute pas isolées. Nos étudiants ne reviennent pas chez nous parce qu'ils prennent des habitudes ailleurs.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - J'ai été alertée sur ce problème de frontière administrative. J'ai donné une instruction orale aux ARS pour permettre des conventionnements avec les départements limitrophes du CHU. Je serai vigilante.

L'amendement n°772 rectifié ter est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°55 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. Dufaut, D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et MM. Laménie, Poniatowski, Perrin et Raison.

Après l'alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les stages en médecine ambulatoire spécialisée comme la gynécologie, la pédiatrie ou l'ophtalmologie sont désormais ouverts aux étudiants du deuxième cycle.

M. Michel Raison.  - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Nous voulons faire faire beaucoup de choses aux étudiants de médecine en deuxième cycle : des échanges internationaux, des stages en médecine générale et maintenant en médecine ambulatoire spécialisée ! Or il faut déjà qu'ils acquièrent des bases et qu'ils soient suffisamment encadrés.

L'amendement n°1 rectifié quater prévoit cette possibilité pour le troisième cycle ; commençons par là. En deuxième cycle, les étudiants n'ont pas choisi de spécialité.

Enfin, cet amendement présente d'importants problèmes rédactionnels. Retrait ou avis défavorable.

Mme Frédérique Vidal, ministre.  - Même avis.

M. Michel Raison.  - C'est une ouverture et non une obligation.

M. Jacques Genest.  - Dans le temps, les étudiants faisaient des remplacements en milieu rural dès la sixième année. Étaient-ils plus intelligents que les étudiants d'aujourd'hui, ou mieux formés ?

M. Alain Milon, rapporteur.  - L'amendement concerne les spécialités, qui n'existent pas dans le second cycle.

L'amendement n°55 rectifié n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°797, présenté par M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

...° À la première phrase du second alinéa, après la référence : « L. 632-2 », sont insérés les mots : « du présent code ».

L'amendement de coordination n°797, accepté par le Gouvernement, est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°789 rectifié bis, présenté par M. Savin, Mme L. Darcos, MM. Brisson et Kern, Mme Eustache-Brinio, MM. Henno, Piednoir, Guerriau et Laugier, Mme Deromedi, MM. D. Laurent et Paccaud, Mme Duranton, M. Vaspart, Mmes Ramond, M. Mercier, Lassarade, Bruguière et Raimond-Pavero, MM. Sol, Dufaut et B. Fournier, Mme Noël, M. Moga, Mme Gruny, MM. Houpert et Bouloux, Mme Billon, M. Malhuret, Mme Vullien, MM. Decool et de Nicolaÿ, Mme Imbert, M. Pointereau, Mmes Férat et Gatel, M. Karoutchi, Mme Lamure, MM. Bonhomme, Laménie, Mandelli, Sido, Bouchet, Gremillet et Darnaud, Mme de Cidrac et M. Genest.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

.... - Le parcours de formation des étudiants en médecine intègre un module obligatoire relatif a? la prescription d'activités physiques adaptées dans une démarche thérapeutique mentionnées à l'article L. 1172-1 du code de la santé publique.

Les conditions d'application du présent article ainsi que le contenu de cet enseignement sont définis par voie réglementaire.

M. Michel Savin.  - Cet amendement prévoit un module de formation obligatoire pour la prescription d'activités physiques adaptées dans une démarche thérapeutique. Un rapport de l'Inserm démontre l'importance de la pratique sportive chez les patients atteints d'affectations de longue durée (ALD) et préconise la prescription systématique d'activités physiques adaptées. Celle-ci a été prévue par la loi du 26 janvier 2016 et déclinée par le décret du 30 décembre 2016.

Cette pratique du « sport sur ordonnance » s'adresse à dix millions de personnes souffrant d'ALD, telles que la maladie de Parkinson, le diabète ou certains cancers... Elle améliore leur condition physique, diminue la dépendance du système de soins à l'allopathie et réduit les risques de récidive ou de ré-hospitalisation.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Je reconnais volontiers les bienfaits d'une activité physique pour la santé, mais il n'est pas pour autant nécessaire de l'inscrire au programme des études de médecine.

À force de multiplier les modules obligatoires, il n'y aura plus de place pour l'étude de la médecine ! Une fois médecins, ils pourront toujours suivre des diplômes universitaires spécialisés.

Dans certaines villes, le sport sur prescription est financé par les collectivités territoriales : à Strasbourg, c'est 1 200 euros par malade et par an. Faites le calcul, s'il fallait que la Sécu prenne en charge l'activité physique de dix millions de patients à ce tarif !

Les médecins doivent être sensibilisés à la prescription d'activités physiques mais n'allons pas jusqu'à en faire une discipline médicale ! Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Nous ne souhaitons pas inscrire dans la loi la liste des thématiques à enseigner pendant les études de médecine.

L'activité physique adaptée est un plus dans beaucoup de pathologies et je souhaite sa prise en charge dans la forfaitisation de certaines pathologies chroniques, par exemple après un cancer du sein.

La HAS a fait des recommandations dans son dernier avis, avec une aide à la prescription d'activité physique adaptée. Avis défavorable.

M. Michel Savin.  - Vous reconnaissez que l'activité physique est un plus pour certaines pathologies. Mais les médecins ne savent pas à qui adresser les patients. Pourquoi ne pas intégrer un module court dans leur formation pour qu'ils intègrent cet aspect ? Je maintiens mon amendement.

M. René-Paul Savary.  - Outre les pathologies chroniques, l'activité physique présente aussi un intérêt pour les troubles neurodégénératifs. La tête et les jambes : c'est le bon sens.

Je ne suis pas opposé à la forfaitisation, madame la ministre, mais le forfait n'étant pas extensible, c'est au détriment de la prise en charge d'un autre soin... Alors qu'à Bercy, on commence à lorgner vers les excédents de la sécurité sociale.

En matière de prévention, on voit toujours le coût immédiat, mais pas l'amortissement sur des années. Nous sommes d'ailleurs en train de travailler avec Catherine Deroche à la mise en place d'un Ondam pluriannuel qui prendrait davantage en compte la prévention. (Mme Catherine Deroche le confirme.) Les activités physiques font partie intégrante du parcours de soins. Il faudra en tenir compte dans l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Les réseaux sport-santé mis en place dans plusieurs départements sont à la charge des collectivités territoriales ; est-ce juste ?

Je ne voterai pas cet amendement, pour les raisons évoquées par le rapporteur. Mais il faudra y revenir dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Il est évident que l'activité physique améliore la santé des patients. Mais dans ce cas, engageons-nous jusqu'au bout dans la prévention et insistons sur l'activité physique dès l'école, à commencer par la natation. Je suis sûr que les Français tomberont malades plus tardivement ! Hélas, les piscines, en nombre insuffisant, ferment, car elles coûtent cher aux collectivités locales. Les enfants apprennent de moins en moins à nager et les noyades repartent à la hausse, après une baisse dans les années quatre-vingts, lorsqu'un effort avait été réalisé sur la construction de piscines.

La proposition de M. Savin réduirait certes, à terme, les dépenses de la sécurité sociale, mais l'activité physique doit être spontanée. Elle n'a pas vocation à être prescrite par un médecin, ni prise en charge par la sécurité sociale.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - La prévention est enseignée aux étudiants, notamment en diabétologie et en cancérologie. Ils apprennent ainsi que l'activité physique adaptée réduit de 30 % la mortalité liée au cancer du sein, soit tout autant que l'hormonothérapie. Préventions primaire et secondaire font partie de l'enseignement : faites confiance aux enseignants de médecine !

L'amendement n°789 rectifié bis n'est pas adopté.

L'article 2 bis, modifié, est adopté.

ARTICLE ADDITIONNEL

Mme la présidente.  - Amendement n°390 rectifié bis, présenté par Mme Doineau, MM. Vanlerenberghe et Henno, Mmes Dindar, C. Fournier et Guidez et M. Capo-Canellas.

Après l'article 2 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 1435-3 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Tout contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens conclu avec un réseau de santé, un centre de santé, un pôle de santé ou une maison de santé peut, le cas échéant par avenant, lui assigner des objectifs sur le nombre minimal d'étudiants à accueillir en application des articles L. 4131-6 du présent code ou L. 632-5 du code de l'éducation. »

Mme Jocelyne Guidez.  - Cet amendement incite les médecins à devenir maîtres de stage, en leur permettant dans un CPOM impliquant un réseau de santé, un centre de santé, un pôle de santé ou une maison de santé de se former pour cela.

Il inscrit dans la loi une disposition qui figure dans une circulaire.

Les ARS pourraient ainsi utiliser le CPOM de manière incitative, en instaurant un système de bonus/malus.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le système que vous proposez n'est pas contraignant. Rien ne s'oppose, dans le droit en vigueur, à faire figurer de tels objectifs dans les CPOM.

De plus, il n'est pas opportun de cibler certaines structures en leur fixant des objectifs chiffrés d'accueil des étudiants en stage.

L'amendement prend le problème à l'envers : il faut d'abord prévoir les stages dans les maquettes de formation, et former des maîtres de stage dans les structures ambulatoires, avant de fixer des objectifs chiffrés. Retrait ou avis défavorable.

Mme Frédérique Vidal, ministre.  - Même avis. Notre objectif commun est de diversifier les terrains de stage des étudiants en médecine.

L'amendement n°390 rectifié bis est retiré.

ARTICLE 2 TER

Mme Cathy Apourceau-Poly .  - L'augmentation des effectifs d'étudiantes et d'étudiants en médecine et infirmiers en stage pose la question des maîtres de stage. Le Syndicat national des enseignants de médecine générale a publié les chiffres annuels très encourageants : le nombre de maîtres de stage universitaires progresse pour la troisième année consécutive au sein de la filière universitaire de médecine générale pour dépasser le cap symbolique des 10 000. Si leur indemnité est augmentée de 300 euros par mois en zone sous-dense, l'enveloppe de la formation en milieu universitaire a été divisée par deux. De plus, leur répartition territoriale est inégale. Le texte ne traite pas ce problème. Nous le regrettons.

Mme la présidente.  - Amendement n°16 rectifié ter, présenté par Mme Doineau et les membres du groupe Union Centriste.

I.  -  Après l'alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Après les mots : « étudiants de », sont insérés les mots : « deuxième cycle et de » ;

II.  -  Compléter cet article par trois alinéas ainsi rédigés :

...° Sont ajoutés deux alinéas ainsi rédigés :

« Les conditions de l'agrément des praticiens agréés-maîtres de stage des universités, qui comprennent une formation obligatoire auprès de l'université de leur choix ou de tout autre organisme habilité, sont fixées par décret en Conseil d'État.

« L'agrément peut être accordé aux praticiens installés depuis au moins un an pour une durée maximale de cinq ans. »

Mme Jocelyne Guidez.  - Cet amendement facilite l'agrément des praticiens maîtres de stage des universités accueillant des étudiants de deuxième et de troisième cycles de médecine pour diversifier les lieux de stage au bénéfice de la médecine générale et des territoires sous-dotés.

Les textes prévoient un stage d'initiation à la médecine libérale en externat, qui n'est pas réalisé faute de volonté. Cela permettra de faire découvrir à davantage d'étudiants la médecine générale, spécialité trop méconnue et souvent dévalorisée dans un deuxième cycle très hospitalo-universitaire.

M. Alain Milon, rapporteur.  - C'est un amendement intéressant, qui donne la possibilité aux étudiants de deuxième cycle de faire des stages en libéral même si le code de l'éducation ne le prévoit pas. Il permet aussi un encadrement à droit constant. Avis favorable.

Mme Frédérique Vidal, ministre.  - Nos deux ministères sont mobilisés sur le sujet. Ainsi, 10 700 maîtres de stage ont été formés, avec une augmentation de 20 % chaque année.

Au-delà du processus de formation des maîtres de stage, l'enjeu réside dans l'émergence de candidatures à l'agrément de lieux de stage.

Cela relève néanmoins du niveau réglementaire. Préempter ces dispositions dans la loi en rendrait l'adaptation plus difficile. Avis défavorable.

L'amendement n°16 rectifié ter est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°350 rectifié, présenté par Mme Costes, MM. Arnell, Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin, Corbisez, Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mmes Jouve et Laborde et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall.

Après l'alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Les mots : « peuvent être autorisés à effectuer » sont remplacés par le mot : « effectuent » ;

Mme Josiane Costes.  - Les internes ont un statut hybride d'étudiants capables de réaliser des actes médicaux. Il convient de donner un caractère moins hospitalo-universitaire à leur formation.

Cet amendement impose par conséquent aux étudiants en médecine de troisième cycle d'effectuer des stages auprès de praticiens en-dehors des CHU. Rendre obligatoire les stages des internes en médecine auprès de praticiens exerçant en libéral permettrait de lutter contre les déserts médicaux tout en favorisant la mise en contact de ces futurs médecins avec un territoire et ses habitants.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement est satisfait par l'amendement n°1 rectifié quater à l'article 2, plus économe puisqu'il ne modifie pas le code de l'éducation. Retrait ou avis défavorable.

Mme Frédérique Vidal, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°350 rectifié est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°553, présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins généralistes exerçant dans des associations de soins non programmés et de permanence de soins ambulatoires peuvent être agréés-maître de stage et accueillir des étudiants en médecine dans la maquette de leur formation de troisième cycle au même titre que les médecins traitants. »

M. Dominique Théophile.  - Dans le cadre de la refonte des études médicales, les étudiants en troisième cycle des études de médecine sont amenés à réaliser des stages dans divers services hospitaliers ou en ambulatoire.

Pourtant, tous ces étudiants n'ont pas la possibilité de faire leur stage au sein d'associations de soins non programmés et de permanence de soins ambulatoires (PDSA).

Cet amendement permet aux médecins généralistes exerçant dans des associations de soins non programmés et de PDSA, tels que les 1 300 médecins généralistes de SOS Médecins France, d'être agréés maîtres de stage pour accueillir des étudiants afin de compléter leur formation à la prise en charge des soins non programmés et urgents.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Rien ne l'interdit dans l'article L. 4341-6 du code de la santé publique. Retrait ?

Mme Frédérique Vidal, ministre.  - En effet, cet amendement est satisfait. Retrait ou avis défavorable.

M. Dominique Théophile.  - Vous êtes sûre ?

Mme Véronique Guillotin.  - C'est une possibilité sur le papier, mais pas sur le terrain. J'ai présenté un amendement similaire, dont on m'a assuré qu'il était satisfait. Je constate pourtant les difficultés d'associations comme SOS Médecins à accueillir des étudiants stagiaires.

Mme Sylvie Goy-Chavent.  - Il y a un problème de conciliation entre le stage et le suivi des cours obligatoires. Pourquoi ne pas autoriser le cours en visioconférence ? Cela pourrait également inciter les étudiants à effectuer un stage en zone rurale.

Mme Frédérique Vidal, ministre.  - En troisième cycle, les étudiants n'ont pas de difficulté de conciliation entre le stage et les cours.

Des textes prévoient les conditions d'octroi de l'agrément d'accueil en stage par les ARS : il faut un vrai projet pédagogique, car le troisième cycle fait partie intégrante de la formation. Rien n'empêche donc, en principe, l'accueil d'internes par des associations comme SOS Médecins. La loi ne peut régler tous les problèmes observés sur le terrain.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Preuve que cette possibilité est déjà ouverte, en Île-de-France, huit généralistes de SOS Médecins sont agréés comme maîtres de stage universitaires.

L'amendement n°553 est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°554, présenté par MM. Mohamed Soilihi, Hassani, Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Haut, Karam, Marchand, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« À Mayotte, les étudiants de troisième cycle de médecine générale peuvent être autorisés à effectuer une partie de leurs stages pratiques dans des dispensaires. »

M. Dominique Théophile.  - Mayotte est caractérisée par une situation sanitaire particulière à laquelle répond un maillage spécifique de l'offre de santé. Cet amendement contribuera au désengorgement du Centre hospitalier de Mayotte (CHM).

M. Alain Milon, rapporteur.  - Rien ne s'oppose à ce que les médecins de dispensaires deviennent maîtres de stage. Retrait ou avis défavorable.

Mme Frédérique Vidal, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°554 est retiré.

L'article 2 ter, modifié, est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS

Mme la présidente.  - Amendement n°341 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'article 2 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4131-6 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation au premier alinéa et dans des conditions fixées par décret, les étudiants de troisième cycle de médecine générale peuvent être autorisés à effectuer une partie de leurs stages pratiques auprès de praticiens spécialistes agréés exerçant dans les collectivités d'outre-mer. »

Mme Laurence Cohen.  - Cet amendement ouvre la possibilité aux étudiants de troisième cycle de médecine d'effectuer une partie de leurs stages pratiques auprès de praticiens spécialistes exerçant en outre-mer.

M'étant rendu avec la commission des affaires sociales en Guyane et en Guadeloupe, je puis témoigner de l'état préoccupant de la médecine de ville là-bas.

Mme la présidente.  - Amendement n°440, présenté par M. Lurel, Mmes Jasmin, Conconne, Lepage et Ghali, MM. Todeschini et Mazuir, Mme Artigalas et MM. Manable et Montaugé.

Après l'article 2 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4131-6 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Par dérogation au premier alinéa et dans des conditions fixées par décret, les étudiants de troisième cycle de médecine générale peuvent être autorisés à effectuer une partie de leurs stages pratiques auprès de praticiens spécialistes agréés exerçant dans les collectivités régies par l'article 73 de la Constitution. »

M. Victorin Lurel.  - Mon amendement a un objet similaire. Ce texte n'est pas adapté à la situation des outre-mer. Je vais prêcher, une fois de plus, pour ma paroisse. Nos territoires sont sous-dotés au carré, au cube, à la puissance 10 ! Cet amendement ouvre simplement le champ des possibles en envoyant les étudiants, s'ils le souhaitent, en stage chez les médecins spécialistes en outre-mer. Il ne s'agit pas d'une obligation.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Ces amendements sont satisfaits par l'article 2 ter, d'ailleurs plus large, qui autorise les étudiants de toutes spécialités à effectuer leur stage auprès de praticiens libéraux, sans restrictions territoriales. Retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis, car la médecine générale est elle-même une spécialité. Vous ne pouvez affirmer, monsieur Lurel, que nous ne nous préoccupons pas de l'outre-mer ! Nous avons créé, dans le cadre du plan d'accès aux soins présenté par le Premier ministre fin 2017, deux cents postes d'assistants spécialistes pour les outre-mer, dont le recrutement est en cours.

En outre, la liberté est laissée aux territoires de s'organiser en fonction de leurs spécificités.

Monsieur Lurel, ce Gouvernement a été particulièrement attentif à l'offre de soins et à la prévention en outre-mer.

M. Victorin Lurel.  - Je ne vois pas à quoi fait référence le rapporteur dans l'article 2 ter.

Madame la ministre, il n'est pas tenu compte des particularités des territoires d'outre-mer liés à l'éloignement et à l'insularité. Qu'il faille recruter, c'est une évidence. Je salue les efforts menés dans le cadre du plan, mais j'aimerais fixer dans le marbre de la loi quelques améliorations certaines.

Sous réserve de la réponse de notre rapporteur, je suis prêt à retirer mon amendement.

M. Alain Milon, rapporteur.  - À l'article L. 41-31-6 du code de la santé publique, l'article 2 ter remplace le terme « généraliste agréé » par celui de « généraliste maître de stage des universités ».

L'amendement n°341 rectifié est retiré, ainsi que l'amendement n°440.

Mme la présidente.  - Amendement n°140 rectifié bis, présenté par Mme Bonfanti-Dossat, M. Brisson, Mmes Eustache-Brinio et Micouleau, MM. Lefèvre, de Nicolaÿ, Courtial, Vogel et Morisset, Mmes Puissat, Morhet-Richaud, Deromedi, Troendlé et Lopez, MM. Genest et Poniatowski, Mme Garriaud-Maylam, MM. Mandelli, Bonne, Pellevat, Pierre, B. Fournier et Charon, Mme Lamure, M. Laménie et Mme de Cidrac.

Après l'article 2 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase du dernier alinéa de l'article L. 4381-1 du code de la santé publique est complétée par les mots : « hormis pour le dernier stage de la formation de masso-kinésithérapie ».

Mme Christine Bonfanti-Dossat.  - En 2015, une cinquième année de stage professionnalisant de trois mois, le clinicat, a été ajoutée au cursus des masseurs-kinésithérapeutes.

Cet amendement permet une augmentation de la patientèle des masseurs kinésithérapeutes lorsqu'ils accueillent un étudiant en clinicat, à l'instar des médecins avec les étudiants stagiaires en médecine.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Pourquoi ne cibler que les masseurs-kinésithérapeutes ? Je vous rappelle en outre que les actes remboursés par la sécurité sociale doivent être réalisés par un professionnel de santé. C'est une protection pour les patients et pour les stagiaires. Retrait ou avis défavorable.

Mme Christine Bonfanti-Dossat.  - Avec regret, je le retire.

L'amendement n°140 rectifié bis est retiré.

ARTICLE 3

M. Yves Daudigny .  - Cet article habilite le Gouvernement à légiférer par ordonnances pour créer une procédure de recertification des professionnels de santé en exercice. Nous ne sommes pas opposés par principe aux ordonnances, mais regrettons qu'il retranscrive trop sommairement les recommandations du professeur Uzan dont il semble pourtant s'inspirer largement.

Sur le fond de la réforme, comme sur les moyens, règne encore le flou artistique... L'Agence nationale du développement professionnel continu (DPC) consacre environ 180 millions d'euros par an au DPC des neuf professions de santé concernées, dont près de la moitié pour les médecins. Si le DPC devait devenir une composante de la recertification, il faudra, sans nul doute, des moyens supplémentaires. Qu'en est-il ?

Il conviendra en outre de simplifier la procédure de recertification par rapport au DPC existant.

Mme Agnès Buzyn, ministre .  - Le rapport Uzan était insuffisamment opérationnel. Une concertation est donc apparue nécessaire ; elle se poursuit. Il faut un dispositif pratique et simple pour les médecins afin qu'il ne s'impute pas sur le temps médical.

La recertification attire les jeunes générations. Elle pourrait être optionnelle pour les plus anciennes. Nous en étudions la faisabilité ; le contenu sera réservé à la concertation qui est de bonne tenue. Nous verrons si le DPC est intégré dans la recertification.

J'ai bon espoir que nous proposions une ordonnance et une loi d'habilitation en début d'année 2020, comme je m'y étais engagée.

Mme la présidente.  - Amendement n°275, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 2

Après le mot :

certification

insérer les mots :

réalisée par des organismes ou des structures, sans lien direct ou indirect, avec les industries de santé

Mme Laurence Cohen.  - La formation continue obligatoire des médecins est assurée par l'industrie pharmaceutique, ce qui peut entraîner des biais. Notre amendement n'exclut pas les organismes à but non lucratif du DPC, tenant compte de vos remarques à l'Assemblée nationale.

Mme la présidente.  - Sous-amendement n°822 à l'amendement n°275 de Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, présenté par le Gouvernement.

Amendement n°275, dernier alinéa

Rédiger ainsi cet alinéa :

indépendante de tout lien d'intérêt

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Notre sous-amendement élargit l'amendement n°275 au-delà du champ des industries de santé, en faveur d'un objectif plus général d'indépendance de la procédure de certification des médecins.

Avis favorable à l'amendement n°275, sous réserve de l'adoption du sous-amendement n°822.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable à l'amendement et au sous-amendement.

Mme Laurence Cohen.  - J'accepte volontiers le sous-amendement ! (Sourires)

Mme. la présidente. - Avec deux avis favorables ! (Même mouvement)

Le sous-amendement n°822 est adopté.

L'amendement n°275, sous-amendé, est adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°297, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par les mots :

en vue notamment d'assurer la qualité et la sécurité des soins et de favoriser l'accompagnement global des patients

Mme Céline Brulin.  - Outre le maintien des compétences, la certification des médecins doit s'inscrire dans une double perspective : assurer la qualité de notre système de soins et favoriser l'accompagnement global des patients. Cela fait écho aux propos de la Conférence nationale des présidents de CME.

Si nous voulons que la nouvelle procédure réussisse, il faut des plans de formation continue et par conséquent du temps et des moyens.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Il n'est pas utile d'apporter cette précision dans l'habilitation. L'amélioration de la formation continue aura nécessairement un impact sur la qualité des soins qui est l'objectif central de la certification. Retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°297 n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°555, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Alinéa 3

Après le mot :

professionnels

insérer les mots :

en exercice ou en devenir

M. Michel Amiel.  - La recertification des médecins garantira et maintiendra le haut niveau de qualification de nos médecins. Mais ne la réservons pas aux seuls nouveaux praticiens au nom de l'égalité de traitement. Ne distinguons pas ceux dont les connaissances seront systématiquement contrôlées et certifiées, et ceux qui auraient le choix de se soumettre ou non à cette mesure.

Comment sera financée la recertification ? À quelle fréquence aura-t-elle lieu ? Qui en assurera le contrôle ? Pourra-t-il y avoir des sanctions ? Quel sort sera réservé aux médecins qui n'auront pas validé leur certification ?

M. Alain Milon, rapporteur.  - Il est vrai que le cadre de l'habilitation pourrait être plus clair. À qui la procédure de certification s'adressera-t-elle ? Nous n'en savons rien.

Que dit le Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis défavorable. Le rapport Uzan prévoyait une recertification obligatoire pour tous les jeunes médecins en flux, facultative en stock.

Nous réservons notre choix : ne dissuadons pas certains médecins de poursuivre leur activité, à l'heure où, conscients de la difficulté de maintenir les médecins dans un exercice libéral, nous souhaitons favoriser le cumul entre emploi et retraite. Faisons confiance à la concertation en cours.

M. Michel Amiel.  - Je ne vous contredirai pas sur l'article 3... Avec vous, je ferai confiance aux professionnels de santé... (Sourires)

L'amendement n°555 est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°397 rectifié, présenté par M. Piednoir, Mmes Deroche et Bruguière, M. Bonne, Mme Estrosi Sassone, M. Meurant, Mmes Delmont-Koropoulis et L. Darcos, MM. Savin, Perrin et Raison, Mme Deromedi, MM. Lefèvre et Mandelli, Mme Lamure et MM. Laménie, Revet, Bonhomme, Karoutchi et Gremillet.

Alinéa 3

Après le mot :

organismes

insérer les mots :

, notamment universitaires,

M. Stéphane Piednoir.  - Le projet de loi prévoit, à échéance régulière, une vérification de l'état des connaissances et des compétences des professionnels de santé concernés par la mesure pour transmettre aux futurs médecins certifiés toutes les connaissances nouvelles et actualisées et, ainsi, répondre aux enjeux de santé publique.

Cet amendement intègre les universités dans la procédure de certification des médecins.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La HAS, les ordres, les conseils nationaux professionnels, l'Agence nationale de DCP étaient les acteurs prévus dans la concertation.

Qu'en pense le Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - La procédure de certification attend des arbitrages structurants, dont la liste des organismes qui y interviendront. D'où les habilitations demandées. Laissons travailler les parties dans le cadre de la concertation. Avis défavorable.

M. Stéphane Piednoir.  - Avec les ordonnances, nous prenons l'habitude de signer des chèques en blanc... Je ferai confiance au Gouvernement pour ne pas oublier les universités dans la procédure de certification.

L'amendement n°397 rectifié est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°522 rectifié, présenté par M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Manable et Tourenne, Mme Monier, MM. Mazuir et Vallini et Mmes Harribey et Artigalas.

Après l'alinéa 3

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...° Développer les formations de maîtres de stage des universités au sein des maisons de santé situées dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins, telle que définis en application de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique.

L'agence régionale de santé s'assure que dans chaque maison de santé subventionnée qu'un médecin au moins suive les formations de maître de stage des universités.

Mme Victoire Jasmin.  - Cet amendement inclut, dans les critères de financement des maisons de santé par les ARS, une obligation pour le médecin de suivre les formations de maîtres de stage des universités.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable : amendement irrecevable au titre de l'article 38 de la Constitution, sur les habilitations à légiférer par ordonnances.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis. Je partage cette analyse.

L'amendement n°522 rectifié n'est pas adopté.

L'article 3, modifié, est adopté.

ARTICLE ADDITIONNEL

Mme la présidente.  - Amendement n°616 rectifié, présenté par Mmes Rossignol et Lepage, M. P. Joly, Mme Jasmin, MM. Iacovelli et Daudigny, Mme Conconne, MM. Manable, M. Bourquin, Tourenne et Temal, Mmes Monier et Blondin, MM. Mazuir et Marie et Mme Grelet-Certenais.

Après l'article 3

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1110-1-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1110-1-... ainsi rédigé :

« Art. L. 1110-1-....  -  Les professionnels de santé et du secteur médico-social reçoivent, au cours de leur formation initiale et continue, une formation spécifique concernant les dispositifs de couverture santé et les conditions financières associées, la prise en charge des personnes en situation de pauvreté ou de précarité, et les problématiques spécifiques rencontrées par les familles monoparentales.

« Un décret précise les modalités d'application du présent article pour chaque formation initiale et continue des professionnels de santé et du secteur médico-social. »

Mme Laurence Rossignol.  - Cet amendement, suggéré par l'Union nationale interfédérale des oeuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux (Uniopss) sur la base d'observations de terrain, inscrit dans la loi la formation des professionnels de santé et médico-sociaux aux dispositifs de couverture santé, ainsi que la prise en charge des personnes en situation de précarité et des familles monoparentales.

J'ai bien compris qu'il ne fallait pas surcharger les articles par des amendements sur les contenus de formation. Cet amendement s'inscrit dans ce qui semble être une priorité du Gouvernement : l'accès au droit des personnes fragiles. Quand on prodigue des soins, il n'est pas inutile de connaître notre législation sociale.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°616 rectifié n'est pas adopté.

ARTICLE 3 BIS A

Mme la présidente.  - Amendement n°460, présenté par le Gouvernement.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

....  -  Le I de l'article L. 1521-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L'article L. 1110-1-1 est applicable à Wallis-et-Futuna dans sa rédaction résultant de la loi n°            du                 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, et sous réserve des adaptations prévues au II du présent article. ».

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - La loi prévoit une formation spécifique sur le handicap.

L'article L. 1110-1-1 est déjà applicable à Wallis et Futuna dans sa rédaction actuelle. Il s'agit donc d'un amendement technique d'application outre-mer.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable.

L'amendement n°460 est adopté.

L'article 3 bis A, modifié, est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS

Mme la présidente.  - Amendement n°169 rectifié ter, présenté par Mmes M. Filleul, Meunier et Lepage, MM. Lurel, Manable, Antiste, Mazuir et Marie, Mme Tocqueville, MM. Duran et Tissot, Mme Blondin, M. Fichet, Mme Guillemot, M. Kerrouche, Mme Rossignol, MM. Tourenne et Leconte, Mme Perol-Dumont, M. Temal et Mmes Monier et Grelet-Certenais.

Après l'article 3 bis A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1110-1-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1110-1-... ainsi rédigé :

« Art. L. 1110-1-....  -  Les professionnels de santé et du secteur médico-social reçoivent, au cours de leur formation initiale et continue, une formation spécifique concernant l'accueil, la prise en charge et l'accompagnement des victimes de violences familiales et sexuelles, les enjeux liés aux droits sexuels et reproductifs ainsi que les problématiques relatives aux stéréotypes et violences de genre.

« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités d'application des dispositions du présent article. »

Mme Martine Filleul.  - Les études montrent que 20 % des femmes qui consultent un médecin généraliste ont subi des violences sexuelles, qui peuvent expliquer certaines pathologies. La libération de leur parole permettrait sans doute de traiter leurs souffrances.

Mais les médecins sont insuffisamment formés à la détection de ces violences sexuelles. Il faut y remédier.

En outre, les cas de violences gynécologiques et obstétricales sont trop fréquents. Cela ne peut plus durer : les femmes doivent pouvoir franchir sereinement le seuil des hôpitaux et des cabinets médicaux. Enfin, pour les demandes d'IVG et de suivi contraceptif, les compétences des médecins sont parfois insuffisantes.

Cet amendement propose ainsi que la formation continue et l'entretien des compétences et des connaissances des médecins intègrent toutes ces problématiques.

M. Alain Milon, rapporteur.  - On revient, une fois de plus, sur le contenu des études médicales. Malgré l'intérêt du sujet, avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°169 rectifié ter n'est pas adopté.

Mme la présidente.  - Amendement n°673 rectifié, présenté par MM. Labbé, Antiste, Arnell et Artano, Mme Benbassa, MM. Bignon, A. Bertrand, Cabanel et Castelli, Mmes M. Carrère, Conconne et Conway-Mouret, MM. Corbisez, de Nicolaÿ, Dantec et Decool, Mme N. Delattre, M. Delcros, Mme Dindar, MM. Gontard, Guérini et Jeansannetas, Mmes Jouve et Laborde, MM. Laurey, Léonhardt et Moga, Mmes Monier et Préville, MM. Requier et Roux, Mme Tetuanui et M. Vogel.

Après l'article 3 bis A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 1110-1-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1110-1-... ainsi rédigé :

« Art. L. 1110-1-... .  -  Les professionnels de santé et du secteur médico-social reçoivent, au cours de leur formation initiale et continue, une formation spécifique concernant les usages des plantes médicinales, la phytothérapie et l'aromathérapie.

« Un décret détermine les modalités d'application des dispositions du présent article dans chaque formation initiale et continue des professionnels de santé et du secteur médico-social. »

M. Joël Labbé.  - Cet amendement s'appuie sur les recommandations du rapport issu de la mission sénatoriale sur le développement de l'herboristerie et des plantes médicinales, adopté par le Sénat en septembre dernier, qui a mis en avant l'intérêt de la médecine par les plantes, en complément de la médecine conventionnelle. Il ne s'agit pas de s'opposer mais de jouer les complémentarités.

Que ce soit pour la prévention et le maintien en état de bonne santé, pour soigner des pathologies ou accompagner des traitements conventionnels, les plantes médicinales possèdent un véritable potentiel. Dans certains cas, le recours aux plantes est plus efficace que les traitements conventionnels, avec moins d'effets secondaires ; dans d'autres, les plantes peuvent être utilisées en association avec les médecines conventionnelles. C'est une opportunité pour réduire la consommation d'antibiotiques alors que les antibio-résistances se développent.

Malgré l'intérêt des plantes pour la santé, la formation des professionnels de santé sur l'usage des plantes médicinales est insuffisante.

Cet amendement s'appuie également sur la stratégie de l'OMS pour la médecine complémentaire, qui établit que, face à l'augmentation de la demande sur les médecines traditionnelles, et notamment sur les plantes médicinales, il est nécessaire d'avoir une sensibilisation et une information, ainsi qu'une meilleure intégration de ces soins, pour garantir la protection du patient, son information éclairée et sa liberté de choix. Cet enjeu est d'autant plus important dans les outremers où la médecine traditionnelle est très répandue.

Afin de garantir un meilleur accès à l'information des patients et de répondre à leur demande de soins à base de plantes, cet amendement inscrit dans la loi la formation des professionnels de santé et du secteur médico-social à la santé par les plantes.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable pour les raisons déjà évoquées. J'étais membre de votre commission d'information : lorsque vous avez présenté votre rapport, j'ai dit ce que j'en pensais et je ne l'ai pas voté...

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis défavorable.

L'amendement n°673 rectifié n'est pas adopté.

L'article 3 bis B est adopté.

ARTICLE 3 BIS

Mme la présidente.  - Amendement n°674 rectifié, présenté par MM. Labbé, Antiste, Arnell et Artano, Mme Benbassa, MM. Bignon, A. Bertrand, Cabanel et Castelli, Mmes M. Carrère, Conconne et Conway-Mouret, MM. Corbisez, de Nicolaÿ, Dantec et Decool, Mme N. Delattre, M. Delcros, Mme Dindar, MM. Gabouty, Gontard, Guérini et Jeansannetas, Mmes Jouve et Laborde, MM. Laurey et Moga, Mmes Monier et Préville, MM. Requier et Roux, Mme Tetuanui et MM. Vall et Vogel.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...  -  Après le 11° de l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° La promotion de la santé par les plantes, des activités de recherche et de formation des professionnels de santé concernant la phytothérapie et l'aromathérapie, afin de mieux les intégrer dans le système de soins. »

M. Joël Labbé.  - J'ai entendu notre rapporteur, mais je suis tenace... Cet amendement vise à mieux intégrer les plantes médicinales au sein du système de soins.

La faible place des plantes dans notre système de santé est dommageable, car on se prive de thérapies efficaces. En outre, les professionnels de santé ne connaissent pas les potentielles interactions médicamenteuses. Dans les maisons de retraite et dans les hôpitaux, les professionnels qui veulent utiliser les plantes rencontrent des difficultés alors même que certains produits sont plus efficaces que les thérapies conventionnelles. Ces protocoles permettent de réaliser des économies substantielles. En outre, les plantes permettent de développer les économies locales et durables, bénéfiques pour les territoires ruraux. Cet enjeu est d'autant plus important dans les outre-mer, où les usages des plantes sont bien plus répandus qu'en Métropole et que la biodiversité végétale y est très importante.

Cette inscription de la médecine par les plantes dans les objectifs de la politique de santé serait donc l'occasion d'un signal fort pour remédier à sa faible prise en compte en France. Nous sommes les derniers de la classe en Europe !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

Mme Marie-Pierre Monier.  - J'ai fait partie de la mission d'information. Nos travaux ont été passionnants et nous avons procédé à une quarantaine d'auditions. Monsieur le rapporteur, le rapport a été adopté à une très large majorité. Les Français souhaitent utiliser les plantes pour leur bien-être. Ils les achètent sur Internet et 70 % des plantes sont importées faute de production locale. Nous sommes les derniers de la classe en Europe ! Mieux vaudrait former les médecins à leur usage. Il ne s'agit pas d'opposer les pharmaciens et les médecins aux herboristes. Leur métier est complémentaire !

L'herboristerie est une médication ancienne en France. Il serait dommage de se priver de connaissances des sciences du vivant. L'herboristerie pourrait contribuer à la revitalisation des territoires, sur des petites exploitations. Je voterai cet amendement.

M. Joël Labbé.  - Il s'agit de prendre en compte une réalité, pas d'opposer les pratiques ! Et encadrons cette économie parallèle sur Internet...

S'agissant des interactions médicamenteuses, les médecins doivent avoir un rôle de conseil et, à cet effet, être formés. Lors du vote du rapport, vous étiez absent, monsieur le rapporteur, et vous n'aviez pas donné de pouvoir ! Le rapport a été voté à l'unanimité des membres présents.

Mme Corinne Imbert.  - Je ne voterai pas cet amendement. Il n'y a pas eu d'accord sur le diplôme d'herboristerie, souhaité par certains membres de la commission. Les travaux de la mission cependant se sont déroulés dans un bon état d'esprit. Les médecins qui le souhaitent peuvent déjà se former à ces pratiques dans les facultés de pharmacie.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Même si j'ai dû m'absenter en cours de réunion de présentation du rapport en raison d'une autre réunion, j'ai voté : M. Dériot disposait de mon pouvoir.

Mme Monier a parlé de bien-être. Pourquoi pas ! Mais il en va différemment des soins... J'oserai une comparaison polémique : nous sommes peut-être les derniers pour l'usage des plantes en Europe, mais nous avons la meilleure espérance de vie. Y aurait-il un lien ?

L'amendement n°674 rectifié n'est pas adopté.

L'article 3 bis est adopté.

ARTICLE 4

Mme Laurence Cohen .  - Cet article met en lumière le contrat d'engagement de service public (CESP), créé par la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) de 2009 mais encore très mal connu. La montée en charge du dispositif a été très lente. 2 800 contrats ont été signés depuis 2010. La montée en charge a été progressive puisque qu'en 2017-2018, 550 CESP ont été signés. Pourquoi est-il si peu incitatif ? La subvention de 1 200 euros bruts ne semble pas être en cause, mais le faible attrait des territoires délaissés par les services publics représente un frein évident.

Comment ignorer que la réduction des dépenses publiques à des conséquences sur nos territoires ? Les jeunes médecins hésitent légitimement à s'installer dans des territoires où il ne reste pas grand-chose. La suppression de 120 000 fonctionnaires voulue par le Gouvernement est très alarmante et devrait nous faire réfléchir.

Rendre le CESP plus contraignant nous semble contre-productif, mais nous sommes favorables à son élargissement aux praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue). Comment améliorer vraiment ce dispositif ?

Mme Michelle Gréaume .  - Tout ce qui permet une meilleure répartition des praticiens sur le territoire mérite d'être soutenu. Mais les propositions du Gouvernement sont insuffisantes.

Le CESP vise l'installation de jeunes médecins en zones sous-dotées en échange d'une allocation mensuelle de 1 200 euros. Ce n'est pas assez incitatif. Seuls 8 % des étudiants en seconde année ont signé un contrat en 2016-2017. Il faut donc aller plus loin pour réguler l'installation des médecins, comme le conventionnement sélectif en fonction du niveau de dotation des territoires en professionnels de santé.

M. Bernard Jomier .  - Le CESP est un dispositif intéressant qui commence à produire des effets. Depuis 2010, plus de 2 800 contrats ont été signés. Leur extension aux Padhue est une bonne mesure, mais le dispositif lui-même doit être amélioré, notamment en renforçant l'accompagnement des jeunes praticiens. Le zonage est parfois modifié après la signature du contrat ce qui perturbe les projets professionnels : le délai de deux ans prévu dans la loi n'est pas suffisant pour permettre aux étudiants d'envisager sereinement leur projet professionnel.

Au-delà du perfectionnement du CESP, l'ensemble des mécanismes de lutte contre les déserts médicaux doivent être élargis.

Mme Colette Mélot .  - Le groupe Les Indépendants est favorable aux CESP. Nous proposerons un amendement pour les sécuriser, en alignant la durée du bénéfice du zonage sur celle de l'internat de médecine générale.

M. Hervé Maurey .  - Le chapitre II du projet de loi vise à répondre aux enjeux des territoires, ce qui est essentiel pour la Chambre des territoires. Depuis dix ans, les projets de loi à cet effet se succèdent, d'abord celui de Mme Bachelot, puis celui de Mme Touraine, et aujourd'hui celui-ci. Tous les dispositifs proposés reposent uniquement sur des dispositifs incitatifs. C'est insuffisant, puisque les inégalités territoriales s'accroissent en matière d'accès aux soins. Selon la Cour des comptes, elles ont un coût de 1 à 3 milliards d'euros par an. Il faut sortir de cette logique purement incitative. Les Français et les élus souhaitent des mesures plus fortes !

Mme la présidente.  - Amendement n°384, présenté par Mme Préville.

Alinéa 6

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Afin de favoriser la mixité sociale, le nombre de places fixé pour la signature d'un contrat d'engagement de service public comporte 50 % d'étudiants boursiers. 

Mme Angèle Préville.  - Le contrat d'engagement service public doit favoriser la mixité sociale et inciter par l'aide au financement des études, les futurs professionnels de santé à s'installer dans les zones où l'offre de soins est menacée.

C'est un levier pour l'installation en zones sous-denses et une mesure de justice sociale. Il semble logique de réserver les aides à celles et ceux qui en ont le plus besoin à l'heure où l'ascenseur social est en panne. II est sain que des jeunes de milieux modestes deviennent médecins, comme autrefois. C'est la fierté de notre République d'ouvrir les portes à tous ces enfants.

Mme la présidente.  - Amendement n°385, présenté par Mme Préville.

Alinéa 6

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Afin de favoriser la mixité sociale, le nombre de places fixé pour la signature d'un contrat d'engagement de service public comporte 30 % d'étudiants boursiers. 

Mme Angèle Préville.  - C'est un amendement de repli, prévoyant 30 % d'étudiants boursiers au lieu de 50 %.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le CESP monte encore en charge. En 2017-2018, tous n'ont pas été pourvus : seuls 85 % ont trouvé preneur, soit 550 contrats. Imposer de nouvelles conditions risque d'entraver son déploiement. Lorsque les demandes dépasseront les offres, nous pourront instaurer de telles contraintes. Pour l'instant, avis défavorable aux amendements n^os384 et 385.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Le dispositif est en train de monter en charge mais il gagnerait à être mieux connu. En 2017, 321 médecins se sont installés en zones sous-denses via un CESP. Il existe d'autres dispositifs incitatifs.

Monsieur Maurey, je suis bien d'accord avec vous, l'incitation financière ne suffit pas : il faut rendre l'exercice attractif.

Monsieur Jomier, nous souhaitons inciter davantage de jeunes à s'engager dans un CESP. Je partage l'avis du rapporteur : évitons d'être trop restrictifs. Avis défavorable sur les deux amendements.

Mme Angèle Préville.  - Mes amendements voulaient attirer votre vigilance sur la nécessaire publicité qui doit être faite autour de ce dispositif afin que davantage d'enfants issus de milieux défavorisés puissent devenir médecins.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Vous avez raison ! Nous avons à cet effet supprimé la première année commune aux études de santé (Paces), coûteuse pour les familles et qui a révélé une autocensure des jeunes. La diversification des profils va accroître la mixité sociale.

Les amendements n^os384 et 385 sont retirés.

Mme la présidente.  - Amendement n°76 rectifié bis, présenté par MM. Mouiller, Bonne et Sol, Mme Dumas, MM. Daubresse, Guerriau, Morisset et D. Laurent, Mme Deromedi, M. L. Hervé, Mme Lamure, MM. Kennel et Mandelli, Mme Bruguière, MM. Moga, B. Fournier, Cuypers, Genest, Priou et Revet, Mmes Deroche, Ramond, Estrosi Sassone et Gruny, M. Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, M. Savary, Mme L. Darcos, MM. Détraigne et Mayet, Mmes Malet et Chauvin et MM. Poniatowski, Meurant, de Nicolaÿ, Bouloux et Pointereau.

Après l'alinéa 18

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Après la deuxième phrase du même quatrième alinéa, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Ils sont également situés dans des établissements et services sociaux et médico-sociaux définis au I du L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles. » ;

M. Philippe Mouiller.  - Les CESP incitent les futurs médecins à s'installer dans des zones en sous-densité médicale. La liste actuelle des lieux concernés proposés par le Centre national de gestion sur proposition des ARS concerne pour sa très grande majorité des centres hospitaliers.

Or, même dans des zones qui ne sont pas considérées comme des zones sous-dotées, les établissements sociaux et médico-sociaux peinent à recruter des médecins. La nécessité, par ailleurs, de décloisonner secteur médico-social et sanitaire au profit d'une population vulnérable est indispensable.

Cet amendement ouvre le bénéfice de l'exercice médical des praticiens signataires d'un CESP aux établissements sociaux et médico-sociaux quel que soit leur lieu d'implantation et non aux seuls établissements situés en zone sous-dotée.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Je ne suis pas certain que cette précision soit nécessaire... Rien n'empêche que les lieux d'exercice soient situés dans un établissement médico-social. Le ministre pourra, pour le reste, répondre à vos interrogations. Retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Votre amendement est satisfait : le CESP prévoit l'installation dans un territoire caractérisé par une offre de soin insuffisante, quel que soit le mode d'exercice. Retrait ou avis défavorable.

M. Philippe Mouiller.  - Il s'agissait de prévoir une installation dans le secteur médico-social même en zone non sous-dotée. Dans le domaine du handicap, les structures doivent être dotées des compétences nécessaires.

L'amendement n°76 rectifié bis est retiré.

Mme la présidente.  - Amendement n°420 rectifié, présenté par M. Longeot, au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable.

Alinéa 20

Remplacer le mot :

deux

par le mot :

trois

M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable.  - Le CESP est un dispositif incitatif pour que les étudiants exercent, pendant une durée équivalente et au moins égale à deux ans, dans des zones sous-denses, en contrepartie d'une allocation mensuelle. C'est insuffisant, m'ont dit les associations étudiantes. Si le zonage évolue entretemps, les étudiants ne bénéficient plus des mêmes listes de lieu d'exercice.

Le rapport de MM. Cardoux et Daudigny, en 2017, rappelait que les incertitudes du dispositif soulevaient de vives réticences.

90 % des signataires de CESP l'exercent en libéral, et la grande majorité exercent ensuite comme généralistes. Cet amendement répond à une demande pragmatique et permettra aux signataires de se projeter dans un territoire, sans s'inquiéter de l'évolution du zonage.

Ainsi, les CESP seront alignés sur la durée de l'internat de médecine générale, soit trois ans. Il s'agit d'un élément clé pour l'installation des jeunes médecins, et conforte l'objectif de l'article 4. Depuis 2010, 3 125 contrats ont été signés, et 500 signataires se sont déjà installés.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°683 rectifié, présenté par M. J. Bigot et les membres du groupe socialiste et républicain.

M. Joël Bigot.  - Mon amendement s'inscrit dans le même esprit. Le CESP est un instrument prometteur pour lutter contre les déserts médicaux à condition de lever certains freins, comme la mise à jour régulière des zonages par les ARS, qui oblige certains signataires à repenser leurs projets d'installation. La liste doit être maintenue pendant trois ans au lieu de deux. Cet amendement consoliderait le CESP.

Mme la présidente.  - Amendement n°32 rectifié bis, présenté par MM. Bonne et Henno, Mmes M. Mercier, Malet, Puissat, Di Folco, Deroche et Bonfanti-Dossat, M. Canevet, Mmes L. Darcos et Deromedi, M. Détraigne, Mmes Bruguière et Estrosi Sassone, MM. B. Fournier et Genest, Mme Gruny, MM. Hugonet, Laménie, Lefèvre, D. Laurent, Mandelli, Moga, Morisset, Mouiller, Karoutchi, Mayet, Babary, Pellevat, Perrin, Raison, Savary, Saury, Sol et Vogel, Mmes Delmont-Koropoulis et A.M. Bertrand, MM. Bouloux, Charon, Sido et J.M. Boyer, Mme Lamure et M. Gremillet.

Alinéa 20

Remplacer le mot :

deux

par le mot :

trois

M. Bernard Bonne.  - Mon amendement a le même objet. Ne faudrait-il pas d'ailleurs prévoir quatre ans si la durée de l'internat est prolongée d'une année ? Le dispositif du CESP est intéressant ; rendons-le plus efficace en sécurisant le zonage sur une plus longue période.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°298, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Mme Cathy Apourceau-Poly.  - Les CESP sont un outil pertinent pour lutter contre les zones sous-dotées. Mais le dispositif peut perdre son intérêt si le zonage est modifié en cours de contrat. Il faut donc fixer la révision à trois ans pour sécuriser les futurs médecins qui signent un tel contrat.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°540 rectifié quater, présenté par MM. Chasseing, Bignon, Capus, Decool, Fouché, Guerriau, Lagourgue, Laufoaulu, Malhuret et A. Marc, Mme Mélot, MM. Menonville, Wattebled, Gabouty et Bonhomme et Mme Noël.

M. Daniel Chasseing.  - L'objet de mon amendement est similaire.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Les zones sous-denses ne sont pas figées : leur délimitation peut évoluer. L'article 4 propose de sécuriser les projets professionnels des étudiants en fixant une durée de deux ans pour les révisions de zonage. Je comprends le souhait des auteurs de ces amendements : la durée du CESP s'alignerait sur la durée de l'internat, mais l'article prévoit que le choix du futur lieu d'exercice ne se fait plus nécessairement au cours de la dernière année des études. Il pourrait se faire en début de troisième cycle, auquel cas ces amendements auraient moins de sens. La durée d'internat n'est en outre pas nécessairement fixée à trois ans pour toutes les spécialités.

Je profite de cette discussion pour revenir sur nos débats à l'article 2 sur la durée des études de médecine générale. La directive de 2005, modifiée en 2013, prévoit un diplôme spécialisé en médecine générale de trois ans. Mais l'application du décret du 3 juillet 2018 relatif au statut de docteur junior aux étudiants de médecine générale pose question. Ce décret n'est applicable qu'aux spécialités comprenant une phase de consolidation, soit au moins quatre ans de formation. Or la question du passage de trois à quatre ans du DESS de médecine générale constitue depuis quelques années un serpent de mer du débat public. Un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur le troisième cycle lui a récemment été consacré. Quelle est votre opinion, madame la ministre ?

Nous nous rangerons à l'avis du Gouvernement sur ces cinq amendements.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - J'entends que la durée de deux ans vous semble un peu courte. Nous avons souhaité l'adosser à la durée de révision du zonage que la commission des affaires sociales a fixé à trois ans. Vos amendements sont donc cohérents : avis favorable.

Quant au débat qui nous a animés hier soir, aucune directive européenne prescrit le DES de cette spécialité, ni a fortiori son passage à quatre ans, comme cela a été dit hier soir par certains. D'ailleurs, il n'existe pas un modèle de formation en médecine générale en Europe.

La durée de l'internat de médecine générale est fixée par l'arrêté du 21 avril 2017 dans lequel figurent les maquettes de formation des 44 spécialités médicales et la durée de médecine générale est fixée à six semestres dont quatre à réaliser en ambulatoire. Le choix a donc été fait en 2017 de le maintenir à trois ans, même si des discussions se poursuivent. Un passage à quatre ans devra faire l'objet d'un consensus de tous les acteurs. Le nombre de maîtres de stage disponible devrait également être suffisant. Quoi qu'il en soit, le parcours de formation resterait progressif jusqu'à la validation du DES. Les amendements qui ont été votés hier prévoient une mise en autonomie sans supervision de la troisième année. C'est donc une forme de dégradation de la formation des étudiants qui devraient avoir une autonomie en supervision.

M. Bernard Jomier.  - Merci pour ces précisions sur les trois ans pour les CESP.

Vous faites référence à l'arrêté du 21 avril 2017, mais vous avez pris un autre arrêté le 12 avril 2017, sur les calendriers de mise en oeuvre. Dans son article 70, cet arrêté prévoit que les dispositions entrent en vigueur le 1^er janvier 2020 : l'état réglementaire en vigueur est qu'à cette date, le troisième cycle de médecine générale passe à quatre ans. Il est donc légitime que le Parlement légifère en fonction de la réglementation existante. Je comprends de vos propos que vous allez modifier ces dispositions... Il appartient à la ministre de déterminer la durée des trois phases du troisième cycle.

M. René-Paul Savary.  - La professionnalisation de la neuvième année ne constitue nullement une dégradation par rapport à l'autonomie supervisée : vos mots sont difficiles à entendre, madame la ministre.

Je voudrais vous faire part des remontées de terrain concernant les zonages. Nous sommes régulièrement confrontés à une administration rigide : les critères sont difficiles à remplir. Quand un jeune s'installe dans une zone sous-dotée déclassée, il perd la rémunération versée par l'assurance maladie.

Les ARS ne tiennent pas toujours leurs engagements. Ainsi en est-il de l'aide spécifique à l'installation qui n'est pas toujours versée en intégralité.

Tous ces mécanismes s'avèrent particulièrement contraignants.

Mme Corinne Imbert.  - La mise en place de l'année de consolidation est de votre responsabilité. Nous avons élaboré les amendements à l'article 2 sur la base de l'arrêté du Gouvernement : ils visent bien la dernière année du DES de médecine.

René-Paul Savary a raison : la professionnalisation n'est nullement dégradante, elle fait partie de la formation. Nous partageons le diagnostic, l'urgence qu'il y a à répondre aux attentes dans les zones sous-denses.

Nos amendements proposent une solution pragmatique, non coercitive. Nous tendons la main aux étudiants. Ils travailleront en autonomie, à côté d'un autre médecin. Nous avons d'excellents professionnels confirmés qui, parce qu'ils ne sont pas maîtres de stage, semblent être sortis de vos radars ! Ils pourront très bien accompagner les jeunes médecins adjoints qui travailleront à côté d'eux.

M. Jean-François Husson.  - C'est vrai !

Mme Corinne Imbert.  - L'important, c'est que l'on aura deux médecins pour deux patients. (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains et sur quelques bancs du groupe UC ; M. Raymond Vall applaudit également.)

M. Daniel Chasseing.  - Dégradant ? Je ne peux laisser passer ce terme. Après neuf années d'études, un futur médecin ne peut exercer ce métier s'il ne l'aime pas. Un médecin adjoint peut tout à fait exercer aux côtés d'un médecin référent. Une telle mesure serait tout à l'honneur du ministre, du Parlement, des futurs médecins qui, encore une fois, seront encadrés. C'est à l'honneur du Sénat de l'avoir votée !

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Monsieur Jomier, les dispositions de l'arrêté de 2017 qui entrent en vigueur en 2020 concernent uniquement l'organisation des stages. Il n'y a pas de quatrième année de médecine générale prévue en 2020.

Monsieur Savary, le zonage ne repose pas que sur la densité médicale ; c'est un algorithme qui tient compte du temps médical disponible, de l'état de santé de la population, de l'âge moyen, des difficultés sociales, d'indicateurs de santé... Avec le nouveau mode de calcul, on est passé de 9 % à 18 % de la population française en zone sous-dense. Il y a eu des perdants, mais beaucoup de gagnants. Il faut analyser la réalité du terrain en toute transparence, et les zonages pourront être revus avant les trois ans prévus en cas d'évolution.

Attendu en juillet, le rapport du Dr Sophie Augros proposera des pistes pour simplifier les mécanismes incitatifs et rendre les aides plus lisibles et plus attractives.

La professionnalisation fait partie de la formation, dit Mme Imbert. Or l'amendement que vous avez adopté hier la substitue à la formation, puisque l'étudiant en troisième année exercera en totale autonomie, sans être supervisé par un maître de stage. C'est en réalité une professionnalisation sur le modèle du « Docteur junior », la troisième phase de consolidation prévue pour les spécialités, qui réduit de facto la durée de formation des médecins généralistes.

J'entends beaucoup de critiques. Pourtant, je rappelle que je suis favorable à vos amendements ! (Sourires)

M. Yves Daudigny.  - Nous sommes têtus car nous pensons agir dans l'intérêt général sur des fondements justifiés. L'article 70 de l'arrêté du 12 avril 2017 précise que le troisième alinéa de l'article 42 relatif aux stages entre en vigueur à compter 1^er janvier 2020 ; or cet alinéa vise bien « la phase de consolidation ».

M. Bernard Jomier.  - Et voilà ! Il faut bien lire !

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Cet article de l'arrêté dit bien que pour les spécialités médicales en trois ans, il n'y a pas de phase de consolidation. Nous n'avons pas la même lecture.

Les amendements identiques n^os420 et 683 sont adoptés, de même que les amendements identiques n^os32 rectifié bis, 298 et 540 rectifié quater.

L'article 4, modifié, est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS

Mme la présidente.  - Amendement n°147 rectifié ter, présenté par MM. Raison, Perrin et Darnaud, Mmes Thomas, Chain-Larché et Eustache-Brinio, MM. Joyandet et Gilles, Mme Guidez, MM. Mayet et Revet, Mme Lopez, MM. Charon, D. Laurent, Genest et B. Fournier, Mmes Chauvin et Deromedi, M. Cuypers, Mmes Joissains et Raimond-Pavero, MM. Pellevat, Pierre, Meurant, Saury, de Nicolaÿ, Pointereau, Vaspart et Priou, Mme C. Fournier, M. Laménie, Mme Lamure et M. Gremillet.

Après l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À l'article L. 162-2, après les mots : « liberté d'installation du médecin, », sont insérés les mots : «  sans préjudice des dispositions de l'article L. 162-5 et » ;

2° Après le 2° bis de l'article L. 162-5, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les conditions à remplir par les médecins exerçant à titre libéral pour être conventionnés, notamment celles relatives aux modalités de leur exercice professionnel et à leur formation, ainsi que celles relatives aux zones d'exercice définies par l'agence régionale de santé en application de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique ; ».

M. Michel Raison.  - Cela fait dix ans que je dépose cet amendement... (Sourires) Il est à chaque fois rejeté, mais je persévère ! Il faut trouver une solution au problème de répartition des médecins sur le territoire.

M. Martial Bourquin.  - Absolument !

M. Michel Raison.  - M. Longeot défend cet amendement au nom de la commission du développement durable. Des très nombreux médecins que nous avons rencontrés, au moins 60 % y sont favorables.

Le mécanisme proposé a été appliqué aux infirmiers en 2008, pérennisé en 2011, étendu en 2012 aux masseurs-kinésithérapeutes, aux sages-femmes, aux chirurgiens-dentistes et aux orthophonistes. Pourquoi ne s'appliquerait-il pas aux médecins ?

Mme la présidente.  - Amendement n°179 rectifié, présenté par MM. J. Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur, Montaugé, Vaugrenard, Todeschini et Marie, Mme Lepage, M. M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly, Duran et Lurel, Mmes Artigalas et Conconne, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Courteau et Temal et Mme Monier.

Après l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, après les mots : « liberté d'installation du médecin, » sont insérés les mots : « sans préjudice du respect du principe d'égal accès aux soins et ».

M. Joël Bigot.  - Nous précisons que les médecins doivent prendre en compte le principe d'égal accès aux soins.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°365 rectifié bis, présenté par MM. Vall, Arnell, Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mme Costes, MM. Dantec, Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Menonville.

M. Raymond Vall.  - C'est le même. Selon un sondage BVA, sept Français sur dix ont renoncé au moins une fois à se soigner au vu des délais d'attente trop importants pour obtenir un rendez-vous.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°422, présenté par M. Longeot, au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable.

M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis.  - La commission du développement durable a déjà déposé cet amendement qui vise à concilier la liberté d'installation et d'exercice avec l'objectif d'intérêt général d'égal accès aux soins.

Je remercie les collègues de différents groupes qui l'ont repris. L'adopter enverrait un signal fort à nos concitoyens et marquerait l'attachement du Sénat aux principes constitutionnels qui fondent notre pacte social. (MM. Hervé Maurey et Raymond Vall applaudissent.)

Mme la présidente.  - Amendement identique n°437 rectifié ter, présenté par MM. Vaspart, Bizet, Raison et Mandelli, Mmes Ramond et Raimond-Pavero, MM. Nougein, Pellevat, Paul, Perrin, Bascher, Genest, Meurant, Brisson et D. Laurent, Mme Deromedi, M. de Legge, Mme Noël, MM. Bouloux et Pointereau, Mme Lamure et MM. Laménie, Segouin et Gremillet.

M. Michel Vaspart.  - Le Conseil constitutionnel et le Conseil d'État ont consacré à plusieurs reprises le principe de l'égal accès aux soins comme corollaire du droit à la santé résultant du onzième alinéa du Préambule de 1946.

La médecine à deux vitesses est déjà une réalité : dans certains territoires, on a un rendez-vous dans huit jours ; dans d'autres, au bout de six mois !

Mme la présidente.  - Amendement n°366 rectifié bis, présenté par MM. Vall, Artano et A. Bertrand, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mme Costes, MM. Gabouty, Gold et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Menonville.

Après l'article 4 

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Après le 20° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 20° bis Les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l'accès aux soins ainsi que, le cas échéant, les mesures de limitation d'accès au conventionnement dans les zones d'exercice définies par l'agence régionale de santé dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins ; ».

II.  -  Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-....  -  I.  -  En l'absence de conclusion d'accord dans les conditions prévues au 20° bis de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, dans les douze mois suivant la promulgation de la loi n°  du  relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, l'accès des médecins au conventionnement est régulé dans les conditions suivantes :

« Le directeur général de l'agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins, les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins. Dans ces zones, le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin libéral ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans la même zone.

« L'alinéa précédent cesse d'avoir effet à la date d'entrée en vigueur de l'accord prévu au 20° bis de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

« Un décret, pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins, fixe les conditions d'application du présent article. »

M. Raymond Vall.  - Cet amendement renvoie à la négociation conventionnelle entre les médecins et l'assurance-maladie la détermination des conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l'accès aux soins. En l'absence d'accord, il propose un système de conventionnement sélectif pour limiter les installations des médecins dans les zones sur-dotées, comme cela existe déjà pour d'autres professions médicales.

La Cour des comptes préconise d'étendre le conventionnement conditionnel à toutes les professions, dont les médecins, afin de rééquilibrer les effectifs en fonction des besoins, sans remettre en cause la liberté d'installation. Activons les leviers qui ont fait leurs preuves !

Mme la présidente.  - Amendement n°232 rectifié quater, présenté par MM. M. Bourquin, Sueur et Tissot, Mmes G. Jourda, Conconne et Préville, MM. Courteau, Duran, Fichet et Marie, Mmes Taillé-Polian, Blondin et Guillemot, MM. Montaugé, Iacovelli et Tourenne, Mmes Jasmin et Meunier, MM. Temal, Vaugrenard et Houllegatte, Mme Tocqueville, MM. Mazuir et Manable, Mmes Van Heghe et Artigalas, M. P. Joly, Mme M. Filleul, MM. Devinaz et Kerrouche, Mme Monier, M. J. Bigot et Mme Grelet-Certenais.

Après l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-.... -  Dans les zones définies par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins, le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin libéral ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans la même zone. Un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application du présent article. »

M. Martial Bourquin.  - Cet amendement instaure un conventionnement sélectif ou territorialisé des médecins libéraux pour assurer une meilleure répartition sur le territoire.

La Nation dépense 11 000 euros par étudiant et par an pour former ses médecins ; l'État assure leur revenu via l'assurance maladie. Or nous sommes face à une urgence sanitaire : chaque jour, la France perd trois généralistes ! Elle compte autant de médecins par habitant que les autres pays de l'OCDE mais les déserts médicaux s'étendent... La liberté d'installation est régulée pour les pharmaciens, infirmiers, sages-femmes, kinés, dentistes... Pourquoi ne le serait-elle pas pour les médecins généralistes et spécialistes ?

Selon l'UFC-Que choisir, 15 millions de Français ont des difficultés pour accéder à un généraliste, 21 millions pour accéder à certains spécialistes, gynécologues, ophtalmologues ou pédiatres. C'est la Nation qui paie. Prenons nos responsabilités : si nous nous attaquons à la sacro-sainte liberté d'installation - qui se traduit surtout par l'anarchie - nous rétablirons la situation en quelques années. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOCR)

Mme la présidente.  - Amendement n°228 rectifié bis, présenté par MM. Vaspart, Longeot, Bizet, Raison et Mandelli, Mme Raimond-Pavero, MM. Nougein, Pellevat, Mayet, Paul, Perrin, Bascher, Genest, Meurant, Brisson et D. Laurent, Mme Deromedi, M. de Legge, Mme Noël, M. Guené, Mme Lamure et MM. Laménie et Gremillet.

Après l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Après le 20° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 20° bis Les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l'accès aux soins ainsi que, le cas échéant, les mesures de limitation d'accès au conventionnement dans les zones d'exercice définies par l'agence régionale de santé dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins ; »

II.  -  Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-.... -  À titre expérimental pour une durée de trois ans, en l'absence de conclusion d'accord dans les conditions prévues au 20° bis de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale dans les douze mois suivant la promulgation de la loi n°       du             relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, l'accès des médecins au conventionnement est régulé dans les conditions suivantes :

« Le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin général ou spécialiste ne peut intervenir que dans la limite, pour chaque spécialité ou groupe de spécialités, de seuils d'effectifs par zone, définis par les agences régionales de santé, en fonction des besoins de santé des populations.

« Les dispositions du présent article sont applicables aux médecins libéraux entrants en exercice à compter de la promulgation de la loi n°           du           relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.

« Un décret, pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins, détermine les conditions d'application du présent article.

« Au plus tard trois mois avant son terme, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d'évaluation de cette expérimentation. Ce rapport évalue en particulier la contribution de ce dispositif à la réduction des inégalités territoriales dans l'accès aux soins. »

M. Michel Vaspart.  - Je ne suis pas pour la contrainte a priori, mais les mesures incitatives n'ont pas réussi à régler le problème.

Cet amendement pose le principe d'un renvoi aux négociations conventionnelles entre les médecins et l'assurance maladie, leur laissant le choix des moyens - conventionnement sélectif, individuel ou autre - pour aboutir à une solution négociée pour traiter les déserts médicaux.

Il met aussi en place un système de conventionnement individuel selon lequel les médecins entrants en exercice ne pourraient accéder au conventionnement à l'assurance-maladie que sous réserve de rentrer dans les effectifs cibles fixés par les ARS.

Mme la présidente.  - Amendement n°178 rectifié bis, présenté par MM. J. Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur, Montaugé, Vaugrenard, Todeschini et Marie, Mme Lepage, M. M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly, Duran et Lurel, Mmes Artigalas et Grelet-Certenais, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Courteau et Temal et Mme Monier.

Après l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  Après le 20° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 20° bis Les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l'accès aux soins ainsi que, le cas échéant, les mesures de limitation d'accès au conventionnement dans les zones d'exercice définies par l'agence régionale de santé dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins ; ».

II.  -  Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-....  -  À titre expérimental pour une durée de trois ans, en l'absence de conclusion d'accord dans les conditions prévues au 20° bis de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale dans les douze mois suivant la promulgation de la loi n°      du     relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin libéral dans les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans la même zone.

« Le directeur général de l'agence régionale de santé détermine ces zones par arrêté, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins et après avis du conseil territorial de santé.

« Un décret, pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins, fixe les conditions d'application du présent article.

« Au plus tard trois mois avant son terme, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d'évaluation de cette expérimentation. Ce rapport évalue en particulier la contribution de ce dispositif à la réduction des inégalités territoriales dans l'accès aux soins. »

M. Joël Bigot.  - Sénateurs, nous entendons la détresse de nos concitoyens face à l'inégale répartition de l'offre de soins. C'est l'égalité républicaine qui est en jeu !

Avec la suppression du numerus clausus, la France formera 20 % de médecins supplémentaires, mais qui garantit qu'ils s'installeront dans nos villages ? Ce texte manque d'ambition et de courage politique.

Il n'est pas trop tard pour réguler l'offre médicale sur le territoire. Cet amendement reprend la proposition de loi de Guillaume Garot visant à instaurer un conventionnement sélectif pour lutter contre la désertification médicale. Nous étendons aux médecins libéraux, à titre expérimental, un dispositif de régulation à l'installation qui existe déjà pour plusieurs autres professionnels de santé. Ce serait un complément utile aux mesures d'incitation à l'installation en zone sous-dotée.

Mobilisons les solutions qui ont déjà fait leurs preuves ! (Applaudissements sur les bancs du groupe SOCR)

Mme la présidente.  - Amendement identique n°421, présenté par M. Longeot, au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable.

M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis.  - Je remercie mes collègues de défendre cette mesure de régulation et non de coercition. Nous reprenons un amendement de notre commission sur le projet de loi Santé en 2015 en ajoutant le renvoi à la négociation conventionnelle.

A défaut d'accord en un an, un système de conventionnement sélectif serait mis en oeuvre à titre expérimental pour une durée de trois ans, afin de limiter les installations des médecins dans les zones sur-dotées selon un principe « une arrivée pour un départ ». On réorienterait ainsi les installations vers les zones intermédiaires et sous-denses.

Ce dispositif a fonctionné pour les autres professions de santé. Pourquoi ne pas l'étendre aux médecins, moyennant quelques adaptations ?

Mme la présidente.  - Amendement n°423, présenté par M. Longeot, au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable.

Après l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 20° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les conditions dans lesquelles les médecins participent à la réduction des inégalités territoriales dans l'accès aux soins. »

M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis.  - En 2015, le Sénat avait adopté un dispositif ambitieux. Dans un souci de compromis, je vous propose ici le seul renvoi à la négociation conventionnelle. C'est le minimum que peut faire le Sénat pour répondre à la demande de nos concitoyens et des élus locaux.

Mme la présidente.  - Amendement identique n°438 rectifié bis, présenté par MM. Vaspart, Bizet, Raison et Mandelli, Mmes Ramond et Raimond-Pavero, MM. Nougein, Pellevat, Mayet, Paul, Perrin, Bascher, Genest, Meurant, Brisson et D. Laurent, Mme Deromedi, M. de Legge, Mme Noël, MM. Bouloux et Pointereau, Mme Lamure et MM. Laménie et Gremillet.

M. Michel Vaspart.  - C'est un amendement de repli. J'attends davantage !

Mme la présidente.  - Amendement n°233 rectifié quater, présenté par MM. M. Bourquin, Sueur et Tissot, Mmes G. Jourda, Conconne et Préville, MM. Courteau, Duran, Fichet et Marie, Mmes Taillé-Polian, Blondin et Guillemot, MM. Montaugé, Iacovelli et Tourenne, Mmes Jasmin et Meunier, MM. Temal, Vaugrenard et Houllegatte, Mme Tocqueville, MM. Mazuir et Manable, Mmes Van Heghe et Artigalas, M. P. Joly, Mme M. Filleul, MM. Devinaz et Kerrouche, Mme Monier, M. J. Bigot et Mme Grelet-Certenais.

Après l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - À titre expérimental et pour une durée de trois ans, dans des zones définies par les agences régionales de santé, en lien avec les conseils territoriaux de santé mentionnés à l'article L. 1434-10 du code de la santé publique et en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin libéral peut être limité aux seuls cas où ce conventionnement intervient en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin.

II. - Les modalités d'application de l'expérimentation sont définies par décret en Conseil d'État.

III. - Au plus tard six mois avant la fin de l'expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un bilan de cette expérimentation, qui porte notamment sur l'opportunité de la généralisation du dispositif.

M. Jean-Pierre Sueur.  - Cet amendement de repli par rapport à celui de M. Bourquin instaure un conventionnement sélectif ou territorialisé des médecins à titre expérimental pendant trois ans.

Il est important que les parlementaires soient des élus de terrain. J'ai fait trois campagnes sénatoriales. Lors de la première, on me parlait d'emploi et de sécurité. Lors de la deuxième, est apparu le thème de la désertification médicale. Lors de la troisième, les 300 maires ont tous évoqué le sujet ! La réalité, c'est que des cantons entiers n'ont plus un seul généraliste ! (On le confirme sur plusieurs bancs.)

Les mesures incitatives ne suffisent pas pour garantir l'égalité dans l'accès à la santé. Pourquoi la régulation qui a fonctionné pour d'autres professions médicales ne s'appliquerait-elle pas aux médecins ? En quoi serait-il impossible, incongru, que les professionnels aillent là où on les attend ? Le problème est mondial, dites-vous : commençons par trouver des solutions efficaces et courageuses ! (Applaudissements sur les bancs du groupe SOCR ; MM. Hervé Maurey et Raymond Vall applaudissent également.)

Mme la présidente.  - Amendement n°116 rectifié ter, présenté par M. L. Hervé, Mme Tetuanui, MM. Détraigne, Janssens, Moga et Buis et Mme Létard.

Après l'article 4

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À titre expérimental, à partir du 1^er juillet 2020, pour une période de cinq ans, les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins libéraux sont définis par une convention nationale conclue entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et le Conseil national de l'Ordre des médecins.

Cette convention détermine notamment :

1° Les mesures incitatives applicables aux médecins libéraux en fonction du niveau de l'offre en soins au sein de chaque région dans les zones définies par l'agence régionale de santé en application de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique. Ces modalités sont définies après concertation des organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes médecins libéraux ;

2° Les conditions à remplir par les médecins libéraux pour être conventionné, notamment celles relatives aux zones d'exercice définies par l'agence régionale de santé en application du même article L. 1434-4.

L'impact de la convention est évalué par les parties prenantes dans le cadre de trois rapports communs. Un rapport d'évaluation est publié avant la signature de la convention, un autre est publié au plus tard au 1^er janvier 2023 et un dernier rapport sera publié dans les six mois suivants la fin de la convention.

M. Loïc Hervé.  - Cet amendement transpose aux médecins libéraux le mécanisme de conventionnement applicable aux infirmiers libéraux.

Cette convention expérimentale, conclue d'ici le 1^er juillet 2020 et applicable pour une durée de cinq ans, conforterait les mécanismes incitatifs à l'installation dans les zones sous-dotées et limiterait l'installation dans les zones sur-dotées.

Un rapport d'évaluation serait publié avant la signature de la convention, un autre au plus tard au 1^er janvier 2023 et un dernier dans les six mois suivant la fin de la convention.