Comptes rendus analytiques officiels du 16 novembre 2017

M. Yves Daudigny.  - Le groupe socialiste prend acte de l'annulation des dispositions relatives à la CSG pour les retraités, et de l'annulation du transfert de 100 millions d'euros de la CASA à l'Ondam. Le groupe s'abstiendra.

Mme Laurence Cohen.  - La logique du PLFSS est libérale. Le Sénat a adopté des exonérations patronales supplémentaires et refusé nos amendements de recettes nouvelles. C'est un choix de société auquel nous ne sommes pas favorables car il remet en cause les principes de notre protection sociale et solidaire.

Quelques mesures sont positives, comme l'annulation de la hausse de la CSG pour les retraités, mais cette hausse est maintenue pour les autres et remplace les cotisations patronales.

Le groupe CRCE votera contre.

M. Martin Lévrier.  - Nous présentions un PLFSS généreux, équilibré, fort. Des modifications ont été apportées, en deux nuits et demie, qui se soldent par plus de 6,1 milliards de recettes en moins. Le groupe LaREM votera contre.

M. Guillaume Arnell.  - Il y a toujours des lacunes, dans chaque PLFSS, qui peuvent être comblées, ainsi que des avancées. Certains amendements RDSE ont été favorablement reçus. Comment serais-je vu, dans le contexte post-Irma, si je ne votais pas cette partie du PLFSS ? Le RDSE y sera favorable.

M. René-Paul Savary.  - Le nouveau monde mérite que l'on se penche sur son financement. Nous avons eu l'occasion de partager certains points de vue. Sur le RSI, nous nous sommes montrés vigilants. Il faudra continuer à l'être.

Le groupe Les Républicains votera cette partie.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Vous avez voté une dégradation des comptes publics de 6,8 milliards d'euros...

M. Martin Lévrier.  - Eh bien !

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - ... sans possibilité réelle de compenser ces baisses de recettes. Dans ces conditions, il faudrait que nous fixions l'Ondam à moins 1 %, ce qui n'est pas raisonnable.

M. Alain Milon, président de la commission.  - On n'a pas dégradé le PLFSS de quelque 6,5 milliards d'euros, mais peut-être le PLF, sur la CSG pour les personnes âgées.

La CSG représente 22 milliards. Les 4 milliards supprimés pèseront sur le PLF. Albéric de Montgolfier, rapporteur général de la commission des finances, vous présentera des dispositions pour éviter qu'il se dégrade. Le PLFSS hors CSG et personnes âgées, est équilibré. (« Très bien ! » et applaudissements sur les bancs des groupes Les Républicains et UC)

La troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale est mise aux voix par scrutin public de droit.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°22 :

Le Sénat a adopté.

Discussion des articles de la quatrième partie

ARTICLE 25

M. Jean-Louis Tourenne .  - Nous reviendrons dans la discussion des articles relatifs à la branche famille sur la cure d'amaigrissement qu'elle subit. La proposition de lancer une grande consultation sur la famille est très intéressante. La cohésion sociale est grandement menacée. Le déterminisme social désespère tous ceux qui ne sortiront pas de leur milieu. L'accès aux études supérieures se réduit comme peau de chagrin pour les milieux populaires. Le classement PISA en témoigne. La violence gratuite augmente. Les agressions non motivées sont l'expression de ceux qui n'ont ni les mots pour le dire, ni les pinceaux pour le peindre, ni les instruments de musique pour l'exprimer. Je ne l'excuse pas, je le constate. L'école, sans outil nécessaire, n'y remédiera hélas pas, dans la plupart des cas : je suis convaincu qu'on en sort généralement en subissant plus d?inégalités que lorsque l'on y est entré.

La construction d'une société harmonieuse n'est possible que si chacun a les conditions de son épanouissement et de sa réussite. Cela passe par une grande politique de la petite enfance.

Si vous engagez, Madame la Ministre, un tel chantier, alors vous aurez accompli une belle oeuvre.

Mme Laurence Cohen .  - L'article 25 qui revalorise les aides aux familles en difficulté - 78 000 familles monoparentales - est une bonne nouvelle pour celles-ci, mais les familles modestes avec deux parents n'en verront pas la couleur. Ce ne sont que 6 euros par mois en plus pour l'allocation de soutien familial, à destination des personnes ne recevant pas de pension alimentaire, une augmentation de 16,80 euros par mois pour 2018.

On ne peut parler de petite enfance sans évoquer l'asphyxie des départements, qui renoncent à construire des crèches. Il faut aussi aborder le versement de la prime de naissance.

Nous regrettons que ce Gouvernement poursuive la logique du gouvernement précédent.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure de la commission des affaires sociales pour la famille .  - Cette année, pour la première fois depuis dix ans, la branche famille est excédentaire. Il faut s'en réjouir !

Mme Laurence Rossignol.  - Merci !

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure.  - En même temps, ces dernières années, les coups de rabot ont surtout touché les familles aisées et à revenus moyens. La politique familiale, traditionnellement, vise à compenser les charges liées à l'éducation des enfants. Or on est en train de passer d'un système fondé sur l'universalité à un système de solidarité - sans l'assumer.

Le président de la République et la ministre nous annoncent une grande concertation nationale. Elle s'impose, car la famille a changé. Le taux de natalité a baissé, les relations intergénérationnelles ont changé. Toutes les familles méritent d'être entendues si l'on veut que la politique de la famille soit en résonance avec les modes de vie.

M. le président.  - Amendement n°107 rectifié, présenté par Mme Doineau, au nom de la commission des affaires sociales.

I. Alinéa 16, première phrase

1° Supprimer les mots :

à un allocataire

2° Remplacer le mot :

créances

par le mot :

montants

3° Remplacer le mot :

dues

par le mot :

dus

II.  -  Alinéa 41

Compléter cet alinéa par les mots :

et est ainsi rédigé :

III.  -  Après l'alinéa 41

Insérer cinq alinéas ainsi rédigés :

« d) L'article L. 531-8 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« "Art. L. 531-8.  -  La Caisse de prévoyance sociale verse le montant mentionné au a du I de l'article L. 531-5 à un organisme de recouvrement de sécurité sociale désigné par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

« "L'employeur est dispensé du versement des cotisations et contributions sociales à hauteur de ce montant sous réserve de se conformer aux modalités de déclaration fixées par décret. Dans ce cas, les cotisations et contributions sociales demeurant à sa charge donnent lieu à prélèvement automatique au cours du mois suivant la réception des formulaires de déclaration. L'organisme mentionné au premier alinéa est habilité à poursuivre le recouvrement par voie contentieuse des sommes restant dues, pour le compte de l'ensemble des régimes concernés sous les garanties et sanctions applicables au recouvrement des cotisations du régime général de sécurité sociale assises sur les salaires.

« "Les mentions figurant dans le formulaire de déclaration sont fixées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale." »

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure.  - Cet amendement écarte toute ambiguïté concernant l'application à Saint-Pierre-et-Miquelon de la réforme du circuit de paiement du complément de libre choix du mode de garde (CMG).

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis favorable.

L'amendement n°107 rectifié est adopté.

L'article 25, modifié, est adopté.

ARTICLE 26

M. Dominique Watrin .  - L'alignement des plafonds de ressources de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE) sur ceux, plus bas, du complément familial pénalisera les femmes qui veulent travailler. Pour un couple avec un seul revenu, le plafond passera de 30 027 euros à 26 184 euros ; pour un couple biactif, de 38 148 à 34 604 euros. Comment ne pas faire le lien avec la suppression des cotisations patronales ? La mesure fera 150 000 perdants, et 80 000 gagnants... La branche famille est pourtant excédentaire de 300 millions d'euros !

Vous poursuivez la logique des gouvernements précédents. Vous réduisez la politique familiale à une logique d'assistance sociale alors qu'elle était conçue pour accompagner la parentalité, la natalité, soutenir le travail des femmes et l'épanouissement des enfants.

Nous ne pouvons accepter cette remise en cause des principes fondateurs de notre protection sociale.

M. Maurice Antiste .  - Il est urgent de réformer en profondeur la politique familiale pour rééquilibrer la pyramide des âges et garantir le financement de notre modèle social.

L'article 26 aligne les montants et plafonds de la PAJE sur ceux du complément familial. Le montant sera diminué de 15 euros par mois. Avec la baisse des plafonds de ressources, 150 000 familles se verront privées de cette prestation. Il s'agit bien d'une mesure d'économie pour le Gouvernement : 70 millions d'euros en 2018 et jusqu'à 500 millions au bout de trois ans.

Cette mesure contrevient au principe d'universalité des allocations familiales. La mise sous condition de ces allocations est une boîte de Pandore. D'où mon amendement de suppression. (M. Dominique Watrin applaudit.)

M. le président.  - Amendement n°11, présenté par M. Joyandet, au nom de la commission des finances.

Supprimer cet article.

M. Dominique de Legge, au nom de la commission de finances.  - Pour diminuer la dépense publique, on cible les classes moyennes et les familles. C'est une erreur sociale car elles font le tissu social de notre pays. C'est une erreur économique car la politique familiale est un investissement, pas une dépense de fonctionnement. C'est une erreur en termes de justice sociale : 1,6 million de familles y perdront, certaines jusqu'à 2 000 euros par an. C'est une erreur de méthodologie car le fondement de la politique familiale, ce n'est pas le financement, mais les enfants.

Vous proposez une concertation mais, comme pour la taxe d'habitation, vous n'attendez pas ses conclusions pour raboter les prestations. D'où cet amendement de suppression.

M. le président.  - Amendement identique n°108, présenté par Mme Doineau, au nom de la commission des affaires sociales.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure.  - Pourquoi ne pas attendre cette grande concertation, en effet ? L'harmonisation par le bas pénalisera les classes moyennes, qui ont déjà subi la modulation du montant des allocations de base en 2014. Pourtant, l'excédent de la branche famille devrait dépasser 1 milliard d'euros en 2018 : une telle mesure d'économies n'est donc pas nécessaire !

Certes, les deux prestations ont des montants et des plafonds proches. Elles répondent cependant à des problématiques différentes, le complément familial étant réservé aux familles nombreuses.

Reparlons-en l'année prochaine !

M. le président.  - Amendement identique n°211, présenté par Mme Lienemann et les membres du groupe socialiste et républicain.

Mme Laurence Rossignol.  - Ce sont de petites économies pour le budget de la sécurité sociale, mais une grosse perte de revenu pour les familles ! Pourquoi faire financer ces économies par les familles modestes, alors que la branche famille est à l'équilibre ? Ce n'est ni juste, ni utile, ni cohérent. Dans le projet de loi de finances, le même Gouvernement augmente le pouvoir d'achat des plus aisés avec la suppression de l'ISF, la flat tax, etc. Et pour les ménages les plus modestes ? Une baisse des prestations. Sur le plan symbolique, sur le plan de la justice sociale, c'est malheureux. (M. Maurice Antiste et Mme Victoire Jasmin applaudissent.)

M. le président.  - Amendement identique n°369 rectifié, présenté par MM. Requier, Arnell, A. Bertrand et Castelli, Mme Costes, M. Collin, Mme N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Guérini, Mmes Jouve et Laborde et M. Vall.

M. Guillaume Arnell.  - Selon l'exposé des motifs, l'article 26 harmonise le barème et les plafonds de ressources de la PAJE sur ceux du complément familial pour une meilleure lisibilité de l'architecture des prestations familiales. En réalité, cette harmonisation est une diminution. D'importantes économies ont déjà été réalisées sur la politique familiale et la branche famille est désormais excédentaire. Est-il opportun de réduire la prestation et d'en exclure des dizaines de milliers de familles ? Le groupe RDSE propose de supprimer cet article.

M. le président.  - Amendement identique n°468, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Mme Laurence Cohen.  - Cet article fait la quasi-unanimité contre lui ! Sous couvert d'harmonisation, le Gouvernement attaque de plein fouet le principe d'universalité de la politique familiale - pour des prestations moindres ! L'Union nationale des associations familiales (UNAF) a jugé que le budget n'était ni ambitieux, ni solidaire, ni responsable : 150 000 familles seront pénalisées, alors que la branche famille est excédentaire après les coups de rabot des précédents gouvernements. Il faudrait un rapport sur les conséquences des réformes en matière de politique familiale. Le taux de natalité est relativement faible en France et trois millions d'enfants vivent sous le seuil de pauvreté. Cet article n'améliorera pas les choses.

M. le président.  - Amendement identique n°532, présenté par M. Ravier.

M. Stéphane Ravier.  - L'harmonisation du barème et des plafonds de la PAJE et du complément familial conduira à exclure des dizaines de milliers de ménages de ces aides, qui perdent de facto leur caractère universel. On passe à un système dit de solidarité, ou plutôt à un système de culpabilisation des familles qui ont le tort de gagner correctement leur vie.

Les prestations familiales sont nécessaires pour soutenir la natalité. Une fois de plus, vous faites des économies sur les familles modestes : 500 millions d'euros sur trois ans. Il faut récupérer de l'argent pour financer l'accueil des migrants ! (Vives protestations sur les bancs du groupe SOCR)

Des enfants aux retraités, le mot d'ordre du Gouvernement semble être : « Famille, je vous hais ! » Les familles françaises sont pourtant l'avenir de notre pays, et doivent être soutenues.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Notre pays doit afficher une politique familiale ambitieuse. Celle-ci présente trois défis, qui ont évolué avec le temps.

Le premier défi est celui de la baisse progressive de la natalité. Celle-ci ne tient pas tant à la baisse des allocations mais plutôt à la perte de confiance dans l'avenir, dans un monde devenu angoissant...

Deuxième défi : la conciliation entre vie familiale et vie professionnelle, que revendiquent de plus en plus d'hommes ; le problème est particulièrement sensible dans les familles monoparentales.

Troisième défi, la pauvreté : 36 % des familles monoparentales et 70 % des enfants de ces familles vivent sous le seuil de pauvreté. Or les trois millions d'enfants pauvres d'aujourd'hui seront les pauvres de demain.

Nous aurons un grand débat sur la politique familiale : il faut en définir ensemble les objectifs. Mais ce premier projet de loi de financement répond à une urgence. J'ai fait du soutien aux familles les plus pauvres ma priorité. Nous leur consacrons 70 millions d'euros en 2018 : allocation de soutien pour 750 000 familles monoparentales, dégel de la prime de naissance pour 550 000 bénéficiaires, majoration de 17 euros du complément familial pour 450 000 familles nombreuses.

L'alignement de la PAJE est aussi une mesure de simplification. Comment comprendre que les plafonds n'aient jamais été harmonisés ? Comme si un enfant coûtait moins cher après trois ans ! Nous alignons donc...

Mme Laurence Rossignol.  - Par le bas !

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Au vu des mesures prises par le précédent gouvernement, je ne crois pas avoir de leçon à recevoir de vous, Madame Rossignol : vous avez gelé la PAJE et retardé de quatre mois le versement de la prime de naissance pour faire 400 millions d'économies. La baisse du plafond de ressources ne touchera que les 4 % des bénéficiaires les plus aisés. Aucune famille ne verra ses allocations diminuer car la mesure ne s'appliquera qu'aux enfants nés après le 1^er avril 2018.

Il y a aujourd'hui deux mille combinaisons donnant droit au versement d'allocations familiales. Il est temps de simplifier les prestations, nous le faisons au profit des enfants les plus pauvres. C'est bien une logique d'investissement que nous mettons en oeuvre.

Le grand débat qui s'ouvrira sera l'occasion de voir si nous devons toucher ou non à l'universalité des droits. Avis défavorable aux amendements de suppression.

Mme Michelle Meunier.  - Je partage votre combat en faveur des familles les plus modestes. Cependant, le pli était déjà pris lors des derniers projets de loi de financement.

Nous en convenons tous ici : le compte n'y est pas. Le conseil d'administration de la CNAF a émis un avis défavorable sur ce texte, les grandes associations rejoignent notre analyse. Si 2018 doit être l'année de la réflexion sur la politique familiale, acceptons qu'il n'y ait pas de sujet tabou. Il faut notamment travailler sur le service public de la petite enfance. Je voterai l'amendement de suppression.

Mme Samia Ghali.  - Les familles monoparentales méritent toute notre attention. Il faut une discussion de fond sur le désengagement des pères dans certains territoires.

Monsieur Ravier, vous évoluez dans le même territoire que moi. Vous croisez ces familles monoparentales, vous parlez à ces femmes seules qui essayent de travailler pour rapporter quelque chose dans l'assiette de leurs enfants, qui se battent au quotidien pour la réussite de leurs enfants. Je voterai contre votre amendement.

M. Jean-Louis Tourenne.  - Je suis interloqué par l'argument qu'utilise la ministre pour justifier la baisse de la PAJE. Vous alignez, mais toujours par le bas. Alignons plutôt par le haut !

Considérez-vous que gagner 26 000 euros par an pour un ménage avec un enfant, c'est l'opulence ? Cela justifie-t-il qu'on leur ôte des aides ? Aider les familles monoparentales, oui. Mais aussi les autres.

Mme Laurence Rossignol.  - D'autres ministres avant vous ont eu à défendre des mesures moins généreuses qu'ils ne l'auraient voulu. Jamais, pour autant, je n'ai répondu à mes prédécesseurs, ni à mes opposants, d'une manière aussi cassante que vous l'avez fait à mon égard, Madame la Ministre.

C'est parce que nous avons fait les économies que vous dénoncez que vous pouvez aujourd'hui prendre des mesures en faveur des familles monoparentales. Ces mesures sont bonnes, elles prolongent les nôtres, comme la garantie des pensions alimentaires ; celles qui excluent des familles de la PAJE moins bonnes.

M. Daniel Chasseing.  - Nous apprécions l'aide aux familles monoparentales qui vivent sous le seuil de pauvreté. Nous souhaitons que la sécurité sociale soit à l'équilibre en 2020. Je m'associe toutefois à l'amendement de Mme Doineau. La branche famille est excédentaire à la suite des fortes baisses des allocations familiales sous le précédent quinquennat ; elle peut se le permettre.

M. Michel Amiel.  - Madame la Ministre, vous avez rappelé le cercle vicieux de la grande pauvreté, notamment pour les enfants, la spirale du déclassement. Vous avez pointé le véritable problème de société que constituent les familles monoparentales, toujours plus nombreuses mais aussi plus précaires.

Il n'en demeure pas moins que les familles classiques ont aussi leurs difficultés. Vous vous êtes engagée à ouvrir la réflexion sur le sujet. Il faudra faire des choix assumés entre universalité et solidarité, remettre à plat notre système d'aides familiales.

M. Alain Milon, président de la commission.  - Je ne considère pas que la branche famille soit excédentaire. Il y a juste 160 millions d'euros qui ne sont plus distribués au titre des allocations familiales. Le principe d'universalité a été mis en cause par le gouvernement précédent.

La baisse de la natalité s'est installée depuis deux ans ; or cela fait deux ans que les allocations familiales ont été baissées. Le lien n'est pas certain, mais il est possible.

Pourquoi ne pas organiser des États généraux de la famille sur ces questions essentielles : universalité ou solidarité, universalité et solidarité ?

Les amendements identiques n^os11, 108, 211 369 rectifié, 468 et 532 sont adoptés.

L'article 26 est supprimé.

ARTICLES ADDITIONNELS

M. le président.  - Amendement n°534, présenté par M. Ravier.

Après l'article 26

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 521-1 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « pour les familles dont un parent au moins est français ».

M. Stéphane Ravier.  - La solidarité nationale, comme son nom l'indique, doit s'appliquer principalement aux Français. Charité et solidarité bien ordonnées commencent par soi-même ! Les allocations familiales doivent être réservées aux familles dont un parent au moins est français. (Exclamations à gauche)

M. Jean-Louis Tourenne.  - Ça suffit ! (M. Jean-Louis Tourenne, suivi de plusieurs membres du groupe SOCR, quitte l'hémicycle.)

M. Dominique Watrin.  - Votre amendement est anticonstitutionnel ! (Les membres du groupe CRCE quittent l'hémicycle.)

M. Stéphane Ravier.  - Dès qu'il y a une difficulté, la gauche prend la poudre d'escampette !

Il est urgent de soutenir la natalité française via l'instauration de la priorité nationale. L'extension des allocations familiales constitue un danger pour la pérennité du principe de solidarité. C'est pourquoi les étrangers, y compris les ressortissants européens, dont les enfants sont nés en France ou venus par regroupement familial, ne peuvent pas prétendre en bénéficier.

Je le répète, sans haine, sans violence, sans rage...

Mme Patricia Schillinger.  - Heureusement !

M. Stéphane Ravier.  - Je suis convaincu, comme onze millions de nos concitoyens, qu'il faut couper les pompes aspirantes de l'immigration massive qui menace notre économie, notre sécurité et notre identité nationale.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure.  - Comme les autres prestations familiales, les allocations sont versées à toutes les familles qui résident régulièrement sur notre territoire. C'est une déclinaison du principe d'universalité auquel nous sommes attachés. Sans compter que ces familles participent au financement de la politique familiale via les cotisations de leurs employeurs. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis défavorable.

Mme Laurence Rossignol.  - Nous voterons contre, bien entendu. Que le Front national cesse donc de s'immiscer dans le débat familial au nom de l'universalité des prestations familiales ! Quand on est pour l'universalité, on ne trie pas les enfants ! (Applaudissements sur plusieurs bancs)

Mme Corinne Féret.  - Oser défendre un tel amendement à la chambre des représentants est tout bonnement inacceptable.

M. Michel Amiel.  - Le vaccin contre la rage fait son effet puisque le ton est moins agressif ! (Sourires) Il convient d'accorder son mépris avec parcimonie tant sont nombreux les nécessiteux, disait Chateaubriand. (Sourires et applaudissements sur plusieurs bancs)

Mme Samia Ghali.  - Côtoyant M. Ravier depuis longtemps, je suis pour ma part immunisée. (Sourires) M. Ravier n'a pas compris que ces aides ont fait la France, en permettant aux enfants des familles qui ont bâti la France d'aller à l'école et d'être éduqués. C'est ça, la République - mais ce mot vous est sans doute... étranger ! (M. Stéphane Ravier s'amuse.) Vous ne pouvez pas serrer les mains des gens sur les marchés, leur faire la bise, et tenir ici de tels propos, Monsieur Ravier !

Mme Laurence Rossignol.  - Très bien !

M. Michel Canevet.  - Le groupe UC, attaché aux valeurs humanistes et au respect des personnes, quelle que soit leur origine, votera contre.

M. Loïc Hervé.  - Très bien.

L'amendement n°534 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°533, présenté par M. Ravier.

Après l'article 26

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 112-2 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article L. 112-2-... ainsi rédigé :

« Art. L. 112-2-...  -  Ne peuvent bénéficier des prestations énumérées à l'article L. 112-2 les familles dont l'un des membres a été condamné sur le fondement des articles 421-1 à 421-2-3 du code pénal. »

M. Stéphane Ravier.  - Le retrait des prestations sociales aux familles dont un membre a été condamné pour acte de terrorisme ne doit plus être tabou : 20 % des djihadistes perçoivent encore des prestations sociales ! C'est insupportable et indéfendable. Voyez la mère de Mohammed Merah...

Cet amendement est une mesure de répression, un témoignage de solidarité avec les familles des victimes. Les aides sociales, expression de la solidarité nationale, financent la haine de la France. Quel masochisme ! Quelle insulte aux victimes !

Cet amendement est un marqueur, il doit conduire chacun à prendre ses responsabilités face à ce scandale. Je vous invite à vous libérer de votre idéologie et à le voter, pour que justice soit rendue.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure.  - Quand le terrorisme atteint une seule famille de France, toutes sont meurtries. Par votre amendement, vous pénaliseriez des personnes, des enfants qui n'y sont pour rien ! C'est anticonstitutionnel. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - En cas de condamnation pour acte de terrorisme, pour délit d'apologie, de sortie du territoire, les prestations sont immédiatement suspendues. Aucun individu identifié comme combattant ou condamné pour terrorisme ne perçoit d'allocations. Plutôt que de supprimer les allocations à une personne identifiée, vous les supprimez à une famille entière, enfants compris. C'est une punition collective. Avis défavorable. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM, RDSE et UC)

M. Alain Milon, président de la commission.  - Élu du Vaucluse, je suis moi aussi habitué au langage du Front national. Monsieur le Président, je ne comprends pas comment ces amendements manifestement discriminatoires sont arrivés jusqu'ici. (Applaudissements sur les bancs des groupes SOCR, LaREM, RDSE et sur plusieurs bancs UC et Les Républicains)

M. le président.  - Je transmettrai votre remarque au président du Sénat.

Mme Nassimah Dindar.  - Nous sommes tous contre le terrorisme et le djihadisme. Le moindre attentat nous blesse dans notre chair. Je suis heureuse de porter l'ambition de notre République : liberté, égalité, fraternité. Représentante de la France diverse, qui veut porter les valeurs de la République en Afrique, à Madagascar ou aux Comores, je défends le principe de l'universalité des allocations familiales. Vous mélangez parents et enfants.

M. Ravier me fait penser aux bouteilles d'Orangina : il faut secouer ! (Rires et applaudissements sur les bancs des groupes SOCR, LaREM, RDSE et sur plusieurs bancs du groupe UC)

M. Stéphane Ravier.  - Vous vous permettez vraiment tout, contre le FN !

L'amendement n°533 n'est pas adopté.

ARTICLE 26 BIS

M. le président.  - Amendement n°573, présenté par M. L. Hervé.

Supprimer cet article.

M. Loïc Hervé.  - Cet article, introduit par voie d'amendement à l'Assemblée nationale, prévoit un rapport sur les modalités d'attribution des places au sein des établissements d'accueil des moins de 6 ans. On sait la réticence du Sénat à l'égard des rapports... En plus, ce rapport doit se pencher sur « l'opportunité d'une modulation des aides financières versées par les caisses d'allocations familiales à ces établissements, en fonction de leurs pratiques en matière d'attribution de places ». Cela a suscité beaucoup de réactions parmi les élus locaux, d'autant que leurs associations n'ont pas été consultées. Évitons de faire peser la suspicion sur les élus.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure.  - Je partage votre circonspection. Autant d'établissements, autant de règlements. Mme la ministre peut, au reste, demander des statistiques à ses services sans notre concours. Sagesse néanmoins.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Cet article sera d'une grande aide dans la concertation avec les élus. Le manque de transparence dans l'attribution des places en crèche dans certaines parties du territoire nourrit un sentiment d'injustice, voire d'arbitraire, que le président de la République veut dissiper. Le rapport, en objectivant les pratiques, nourrira un état des lieux partagé. Avis défavorable, à défaut d'un retrait.

Mme Laurence Rossignol.  - Cet article m'a plongée moi aussi dans une certaine perplexité. Quel est son but ? S'agit-il de documenter la mixité sociale dans les crèches ? On connaît la situation : 20 % d'enfants venant de familles pauvres. C'est le double de l'objectif, ce ne peut donc pas être cela. S'agit-il de documenter les conditions d'attribution ? Autrement dit, de savoir s'il y a du piston ? Même si je ne doute pas que le clientélisme puisse s'étendre, parfois, aux crèches, ne soyons pas psychorigides, les directeurs de crèche organisent la mixité. Faut-il plusieurs rapports ? Un rapport a été commandé au Haut Conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge pour établir un bilan quantitatif et qualitatif de l'accueil des moins de 3 ans. Je m'abstiendrai sur cet amendement n°573.

M. Jean-Marc Gabouty.  - On ne cesse de vouloir encadrer l'activité des élus locaux... Ce sont des gens responsables et les CAF diligentent des contrôles qui peuvent donner lieu à des poursuites pour discrimination. Ce pointillisme devient insupportable ! (Applaudissements sur les bancs des groupes RDSE, UC et Les Républicains)

Mme Michelle Meunier.  - Dans chaque département existe un schéma de la petite enfance auquel est associée la CAF. Je ne vois pas ce qu'apporterait cet article. Je voterai l'amendement.

M. Loïc Hervé.  - Je fais partie d'une espèce en voie de disparition qui a définitivement disparu : le sénateur-maire. Pour avoir construit des crèches, je sais combien il faut faire preuve de morale et d'éthique dans l'attribution des places. Celui qui ne respecte pas le droit est passible de sanctions. Faire peser le soupçon sur les élus et les gestionnaires d'établissement, comme s'y emploie cet article, ne crée pas les conditions d'un débat serein.

Mme Samia Ghali.  - Dans chaque conseil municipal, les élus de l'opposition peuvent demander la constitution d'une commission de transparence. Nous n'avons pas besoin de cet article de loi.

M. Loïc Hervé.  - Exactement !

M. Michel Canevet.  - Le groupe UC appuiera évidemment la démarche de Loïc Hervé. On ne comprend pas bien la motivation de cet article. Les contrats passés entre la CAF et les gestionnaires des établissements sont extrêmement précis. La ministre peut toujours commander un rapport à ses services.

M. Arnaud de Belenet.  - J'ai la chance d'avoir été élu naguère maire de la commune la plus jeune de France. Les élus, ceux de l'équipe que je dirigeais, connaissent leur territoire mieux que quiconque. Résultat de leur action : une offre adaptée, un taux de satisfaction des demandes de place en crèche de 80 % et une satisfaction totale des parents. Le maire que j'étais a eu trois enfants, aucun n'a eu de place en crèche... (Sourires) Cette liberté dans l'action des élus, c'est ce qui fonde la confiance des citoyens dans le premier échelon de la démocratie : la commune. Cette expérience m'incite à voter l'amendement de M. Hervé auquel j'adhère pleinement.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Le rapport demandé au Haut Conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge ne traite pas de l'attribution des places en crèche. Nous n'avons aucun relevé de bonnes pratiques. Les choses, je le regrette, ne sont pas bien connues au niveau national. L'Observatoire national de la petite enfance a souligné la faible formalisation des critères dans l'attribution des places en crèche en 2011, suivi par la Cour des comptes en 2013 et la chambre régionale des comptes d'Île-de-France en 2017. Je me réjouis que le Parlement soit composé d'élus locaux exemplaires mais ce n'est pas le cas partout. Je maintiens mon avis défavorable.

L'amendement n°573 est adopté et l'article 26 bis est supprimé.

ARTICLES ADDITIONNELS

M. le président.  - Amendement n°152, présenté par Mme Doineau, au nom de la commission des affaires sociales.

Après l'article 26 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 543-3 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après les mots : « est versée », la fin du premier alinéa est remplacée par les mots et une phrase ainsi rédigés : « au service ou à l'établissement auquel l'enfant est confié. Toutefois, le juge peut décider de maintenir le versement des allocations à la famille, lorsque celle-ci participe à la prise en charge morale ou matérielle de l'enfant ou en vue de faciliter le retour de l'enfant dans son foyer. » ;

2° Le dernier alinéa est ainsi modifié :

a) Les mots : « à la Caisse des dépôts et consignations » sont remplacées par les mots : « au service ou à l'établissement auquel l'enfant est confié » ;

b) Les mots : « cette dernière » sont remplacés par les mots : « ce dernier ».

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure.  - La loi du 14 mars 2016 a prévu que l'allocation de rentrée scolaire, due au titre d'un enfant confié à l'Aide sociale à l'enfance serait versée sur un compte bloqué afin de constituer un pécule qui lui serait reversé à sa majorité. La solution est innovante, et je ne suis pas contre l'idée d'un pécule, mais elle est inéquitable. Certains enfants n'ont pas de famille, d'autres en ont mais l'autorité parentale leur a été retirée. Surtout, le montant du pécule varie selon la durée de prise en charge par l'ASE. L'important, pour ces jeunes, c'est l'accompagnement. Un pécule ne peut pas valoir pour solde de tout compte. L'allocation, m'ont dit tous les éducateurs que j'ai rencontrés, est un véritable outil de travail avec les parents. Cet amendement relaie une préoccupation du Défenseur des droits qui rejoint la nôtre.

M. le président.  - Amendement n°361 rectifié, présenté par MM. Savary, Allizard et Bazin, Mme Berthet, M. Bizet, Mmes Bonfanti-Dossat et Bories, MM. Bouchet, Brisson et Buffet, Mme Canayer, MM. Carle, Chaize, Charon, Courtial, Cuypers, Darnaud, de Legge et de Nicolaÿ, Mmes Deromedi et Deseyne, MM. Détraigne et Dufaut, Mmes Estrosi Sassone et Férat, M. B. Fournier, Mme Gruny, MM. Huré, Husson et Joyandet, Mmes Lamure et Lassarade, M. D. Laurent, Mme Lavarde, MM. Lefèvre et Leroux, Mme Lopez, MM. Mandelli et Meurant, Mme Micouleau, M. Milon, Mme Morhet-Richaud, MM. Morisset, Mouiller et Pierre, Mmes Procaccia et Puissat, M. Reichardt, Mme Troendlé et M. Vogel.

Après l'article 26 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l'article L. 543-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsqu'un enfant est confié au service d'aide sociale à l'enfance, l'allocation de rentrée scolaire due à la famille pour cet enfant est versée à ce service. »

M. René-Paul Savary.  - Nous parlons d'une allocation de rentrée scolaire, pas d'un pécule de fin de minorité. Elle devrait être versée sous la forme de versements dédiés. Je n'ai pas pu le proposer, mon amendement est tombé sous le coup de l'article 40. Je me rallie à l'amendement de Mme Doineau.

L'amendement n°361 rectifié est retiré.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Les enfants sortent de l'ASE, souvent de manière brutale à 18 ans. Oui, ce système de pécule n'est pas parfait mais de là à en priver les jeunes pour les laisser sans un centime en poche... Avis très défavorable à ces amendements.

M. Martin Lévrier.  - Laisser ces jeunes quitter l'ASE sans rien, c'est inadmissible. Je ne peux pas imaginer que l'on supprime ce pécule avant d'avoir trouvé une solution pérenne.

Mme Michelle Meunier.  - Merci, Madame la Ministre, pour votre position. On aimerait vous entendre davantage sur la politique de l'enfance. Nos débats sur la loi de 2016 avaient été pollués par les questions financières, alors que la création de ce pécule était d'abord symbolique. Les professionnels ont été choqués que l'on envisage de le remettre en cause au nom de l'équité. Je voterai contre ces amendements.

M. Yves Daudigny.  - Bravo !

Mme Laurence Rossignol.  - Je remercie à mon tour Mme la ministre pour son avis défavorable. Je salue l'obstination de Mme Doineau et de toute la droite sénatoriale qui déteste de toute façon ce pécule depuis le début. Aucun d'entre nous ne mettrait son enfant de 18 ans à la rue sans un centime. Lorsque j'étais au Gouvernement, j'aurais aimé trouver davantage d'argent. Tony Blair l'a trouvé en piochant dans le budget de la Grande-Bretagne ; moi, je ne pouvais pas !

Iniquité ? Mais tout est inéquitable pour ces jeunes, Madame Doineau. L'accueil qui leur est fait dépend des départements. Dans les Landes, ils sont accompagnés jusqu'à 25 ans. Ailleurs, ils sont seuls à 18 ans. Ce pécule, c'est mieux que rien. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOCR ; Mme Patricia Schillinger applaudit également.)

Mme Monique Lubin.  - Puisque l'on parle des Landes, et que j'ai été en charge de la protection de l'enfance dans ce département que l'on considère avant-gardiste, je veux dire l'importance des aides pour la rentrée scolaire. Ces enfants doivent avoir les mêmes outils, le même matériel et les mêmes vêtements que les autres. Ce pécule est un dispositif particulièrement innovant et intéressant. Si aucun contrat jeune majeur n'a été signé, le jeune se retrouve non seulement sans argent mais aussi seul à 18 ans. Personne, Mme Rossignol l'a dit, ne ferait cela à son enfant.

M. Daniel Chasseing.  - Accompagner les jeunes jusqu'à 25 ans comme le fait le département des Landes, c'est excellent. Mais cela est rare et le sera de plus en plus, compte tenu des arrivées de mineurs non accompagnés. L'important, c'est d'accompagner ces jeunes dans l'hébergement et, surtout, dans l'emploi. Le pécule est secondaire.

M. Michel Amiel.  - Ce pécule ne doit pas servir à s'acheter une bonne conscience et empêcher de signer un contrat de jeune majeur. Soit, le budget des départements est tendu mais, pécule ou pas, on ne peut pas, passez-moi l'expression, larguer des jeunes dans la rue.

Mme Élisabeth Doineau.  - L'idée du pécule est très bonne, je l'ai toujours dit ; c'est son financement par l'allocation de rentrée scolaire que je trouve baroque. Je travaille toute l'année sur ces questions pour en être en charge dans mon département de la Mayenne. Une cellule spécifique s'attache à accompagner les jeunes de 16 à 18 ans et examine s'il y a lieu de mettre en place un contrat jeune majeur. L'accompagnement ne doit pas s'arrêter à la majorité, du jour au lendemain. Voyons comment financer le pécule dans le projet de loi de finances.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Le président de la République a annoncé un plan de lutte contre la pauvreté des enfants et des jeunes jusqu'à 25 ans. Hier, en conseil des ministres, Olivier Noblecourt a été nommé sur ma proposition délégué interministériel sur ce sujet. Ce plan sera l'occasion de mener une réflexion. En attendant, je vous prie de ne pas voter cet amendement.

Après une épreuve à main levée déclarée douteuse, l'amendement n°152, mis aux voix par assis et debout, n'est pas adopté.

M. René-Paul Savary.  - Nous sommes unanimes : il faut à la fois que l'allocation de rentrée scolaire soit versée à ceux qui éduquent l'enfant placé et qu'on constitue un pécule de majorité.

L'article 27 est adopté.

M. Alain Milon, président de la commission.  - La commission demande la priorité sur les articles 31 à 33 bis.

La priorité, acceptée par le Gouvernement, est de droit.

ARTICLE 31 (Appelé en priorité)

M. le président.  - Amendement n°471, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 6

Supprimer cet alinéa.

M. Dominique Watrin.  - La reconnaissance d'une maladie professionnelle est un parcours du combattant. Nous avons vu le triste résultat du procès pénal de l'amiante.

Cet article constitue-t-il un progrès ? Il fixe pour point de départ de l'indemnisation la date de la première constatation médicale de la maladie sous réserve que le début de la période d'indemnisation remonte à moins de deux ans avant la demande de reconnaissance comme maladie professionnelle. Bref, le jalon est aussitôt borné au nom des difficultés d'archivage de la CNAMTS. Mais est-ce aux salariés de s'adapter aux limites administratives ?

M. Gérard Dériot, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les accidents du travail et les maladies professionnelles.  - Pour la première fois, l'indemnisation commencera à partir de la constatation médicale de la maladie. C'est un progrès. Oui, un délai de deux ans est ménagé car l'on ne sait pas encore ce que cela donnera. Il y aura probablement un appel d'air. Les dispositions de l'article sont plus favorables aux assurés. Quel est l'avis du Gouvernement ? Nous sommes a priori défavorables à l'amendement.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Cet article constitue un progrès qui se chiffre à 50 millions d'euros. L'indemnisation doit se fonder sur des éléments objectifs tels que des examens médicaux. D'où la limite des deux ans. Avis défavorable.

L'amendement n°471 n'est pas adopté.

L'article 31 est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS (Appelés en priorité)

M. le président.  - Amendement n°472, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase du second alinéa de l'article L. 176-2 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « , ainsi que des pathologies psychiques liées au travail ».

Mme Laurence Cohen.  - Cet amendement reprend une recommandation du rapport d'information parlementaire de février 2017 sur le burn-out à l'initiative des députés Censi et Sebaoun. Il toucherait entre 30 000 et 3,2 millions de personnes en France. Le lien entre précarisation des travailleurs, induite par la mondialisation des échanges, la financiarisation de l'économie, qui accroissent la pression concurrentielle et celle sur les prix et les salaires, et burn-out est avéré. La loi Travail XXL accentuera le phénomène. Pour mieux le connaître, demandons à la commission chargée d'apprécier la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles d'évaluer le coût de ces pathologies. Certes, elle considère que cela sera difficile mais le burn-out gâche la vie de trop nombreux Français. C'est d'autant plus important que les CHSCT ont été dissous, pour ne pas dire plus.

M. Gérard Dériot, rapporteur.  - Cette mission peut entrer dans le champ des attributions de la commission, défini à l'article L.176-2 du code de la sécurité sociale : avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Une mission parlementaire l'a relevé, la mesure du burn-out repose sur une méthodologie très imparfaite, qui conduit à des variations très importantes dans les chiffres. Le précédent gouvernement avait saisi la Haute Autorité de santé sur ce sujet, qui avait - j'y étais - publié des fiches mémo à l'attention des médecins du travail et des médecins généralistes. Cela participe activement à lutter contre la sous-déclaration. Avis défavorable.

Mme Laurence Cohen.  - J'entends tout cela. Il est important que cette question ait été soulevée dans l'hémicycle. Reste que les conditions de travail se détériorent, que la médecine du travail n'a plus les moyens de remplir son rôle, idem pour l'Inspection du travail et que les ordonnances réformant le code du travail aggravent la situation. Que la HAS et le ministère agissent pour la déclaration de ces pathologies est très bien mais, au-delà, se pose la question des moyens.

L'amendement n°472 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°473, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante est également constitué d'une contribution due pour chaque salarié ou ancien salarié à raison de son admission au bénéfice de l'allocation de cessation anticipée d'activité. Cette contribution est à la charge de l'entreprise qui a supporté ou qui supporte, au titre de ses cotisations pour accidents du travail et maladies professionnelles, la charge des dépenses occasionnées par la maladie professionnelle provoquée par l'amiante dont est atteint le salarié ou l'ancien salarié.

M. Dominique Watrin.  - Cet amendement rétablit la contribution des entreprises au financement des fonds de l'amiante, supprimé par la loi de finances pour 2009. Cette contribution ne rapportait que 30 millions d'euros mais c'était 30 millions d'euros de moins supportés par la solidarité nationale. Et, surtout, cela rendait leur dignité à ces femmes et à ces hommes, plongés dans le doute et l'anxiété permanente, qui n'oublieront jamais qui les a contaminés.

M. Gérard Dériot, rapporteur.  - Le rendement de cette taxe était faible et son coût de recouvrement élevé, d'où sa suppression. Le fonds voit, de plus, ses bénéficiaires se réduire - ce qui est une bonne chose. Nul besoin de créer une nouvelle contribution, donc : Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis. Pragmatiquement, cette contribution n'a plus lieu d'être. Nous ne sommes pas défavorables à l'idée de faire payer les entreprises responsables mais il serait trop compliqué de rechercher les repreneurs successifs de ces entreprises, qui ne sont pas responsables de la faute des employeurs passés. Faire reconnaître la faute inexcusable de l'employeur me semble une meilleure voie.

L'amendement n°473 n'est pas adopté.

L'article 32 est adopté.

ARTICLE 32 BIS (Appelé en priorité)

M. le président.  - Amendement n°109, présenté par M. Dériot, au nom de la commission des affaires sociales.

I.  -  Alinéa 2

Compléter cet alinéa par les mots :

du présent code

II.  -  Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...  -  À l'article 28-10 de l'ordonnance n°96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l'amélioration de la santé publique, à l'assurance maladie, maternité, invalidité et décès, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte, les mots : « du dernier » sont remplacés par les mots : « de l'avant-dernier ».

L'amendement de précision et de coordination n°109, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 32 bis, modifié, est adopté.

ARTICLE ADDITIONNEL (Appelé en priorité)

M. le président.  - Amendement n°110, présenté par M. Dériot, au nom de la commission des affaires sociales.

Après l'article 32 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase du V bis de l'article 41 de la loi n°98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999 est complétée par les mots : « et du demandeur de l'inscription ».

M. Gérard Dériot, rapporteur.  - Les salariés qui ont été exposés à l'amiante peuvent bénéficier d'une allocation de cessation anticipée d'activité, l'Acaata, sous certaines conditions, dont celle d'avoir travaillé dans l'un des établissements figurant sur une liste établie par arrêté.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 précise que l'inscription d'un établissement sur cette liste ou la modification d'une telle inscription ne peut intervenir qu'après information de l'employeur concerné. Informons également le demandeur de l'inscription.

La commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale avait adopté cet amendement, avant son rejet en séance publique. Pour moi, c'est une question de parallélisme des formes.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Retrait, sinon rejet. Encore une fois, par souci de pragmatisme. Il existe déjà beaucoup d'obligations d'information. Informer le demandeur n'est pas toujours possible : les archives ne permettent pas toujours de retrouver les documents nécessaires, à vingt ans de distance... Retrait.

M. Gérard Dériot, rapporteur.  - Je ne vois pas en quoi ce serait plus difficile que d'informer l'employeur.

L'amendement n°110 est adopté et devient un article additionnel.

L'article 33 est adopté.

ARTICLE 33 BIS (Appelé en priorité)

M. Michel Amiel .  - Le rapport de l'agence Santé publique France de 2017 souligne que 2,6 millions de salariés, soit 12 % du total, sont exposés à au moins une nuisance cancérogène provenant de produits chimiques ou d'éléments ionisants.

Alors que nous peinons à sortir des conséquences de l'amiante, il est nécessaire d'examiner les risques actuels. Si je suis généralement frileux à demander des rapports, c'est ici nécessaire.

Alors que la France vient de prendre une position ferme sur le glyphosate, que l'INRS estime que 30 % des maladies professionnelles en Europe sont d'origine chimique, et que 4,8 millions de tonnes d'agents chimiques cancérogènes sont utilisés en France, je soutiens cet article. Il faudrait une loi sur ce sujet.

M. Yves Daudigny .  - Quatre des dix critères initiaux de prévention ont été supprimés. Trois d'entre eux sont des risques dits « ergonomiques » qui donnent lieu aux troubles musculosquelettiques (TMS), pourtant extrêmement coûteux. Rapidement décelables, relativement aisés à prévenir, ils représentent 87 % des maladies professionnelles. Restent les risques chimiques, auxquels 10 % de la population active est exposée.

Comment ne pas penser à l'amiante ? Nous sommes face à une bombe à retardement. Le montant de 4,8 millions de tonnes d'agents chimiques pathogènes a été cité. La prévention des risques chimiques est l'une des priorités du plan 2016-2020 pour la santé au travail. Comment, Madame la Ministre, vous en emparez-vous, en cohérence avec votre collègue chargée du Travail ? Quelle est la place de ce plan au sein de la stratégie nationale de santé ?

L'article L. 4121-3 du code du travail est au coeur du sujet. Il impose que l'employeur évalue les risques pour la santé et la sécurité des salariés, y compris en ce qui concerne les éléments de fabrication utilisés. Quelle sera la place des maladies professionnelles à déclenchement différé et comment les malades seront-ils pris en charge ? (Applaudissements sur les bancs du groupe SOCR)

L'article 33 bis est adopté.

M. le président.  - Les articles appelés en priorité ayant été examinés, nous revenons à l'ordre normal de la discussion.

ARTICLE 28

Mme Patricia Schillinger .  - Cet article porte une promesse forte du président de la République, d'augmenter de 100 euros l'APA et l'allocation constitutive de l'ancien minimum vieillesse, portée à 903 euros pour une personne seule et de 1 346 à 1 402 euros pour un couple, soit une hausse de 12 %, bien supérieure aux revalorisations précédentes, qui étaient proches de l'inflation.

Cela coûtera 115 millions d'euros en 2018, 341 millions en 2019, 525 millions en 2020.

Ce PLFSS contient d'autres mesures en faveur des personnes âgées. Le groupe LaREM soutiendra bien sûr les efforts du Gouvernement pour revaloriser le pouvoir d'achat des retraités. Comme le soulignait le Secours catholique, la solidarité nationale est l'un des marqueurs de notre identité.

M. Dominique Watrin .  - Je n'irai pas dans le même sens. Les retraités et les personnes âgées, qui doivent vivre dans la dignité, recevront un petit quelque chose, 30 euros de plus au 1^er avril 2018, pour atteindre 903 euros en trois ans, mais il faut relativiser par rapport à l'objectif annoncé, que nous partageons tous évidemment. Cette mesure ne concerne pas les moins de 65 ans qui ont une toute petite retraite. Dans trois ans, on sera encore proche du seuil de pauvreté.

N'oublions pas l'augmentation de 1,7 point de CSG retiré à 60 % des retraités, les 380 millions d'euros d'économies faites avec le recul de la revalorisation des retraites du 1^er octobre 2017 au 1^er janvier 2018, alors que les pensions sont gelées depuis six ans.

Nous sommes très dubitatifs. Les retraités même modestes ne sont-ils pas appelés à financer le minimum vieillesse alors que les patrons sont dégagés de leurs responsabilités ?

M. Franck Montaugé .  - Nos agriculteurs, qui font notre fierté, souffrent. Les règles de la concurrence et du libre marché, qu'on leur a fait miroiter contre toute logique, devaient tout régler...

Avec Henri Cabanel, nous défendrons une proposition de loi pour soutenir les agriculteurs, dont les États généraux de l'alimentation mettent en avant le rôle crucial.

Plus de cent cinquante suicides d'agriculteurs en 2016. Des conditions de vie indignes d'un pays développé. Cela ne peut plus durer. Les retraites agricoles doivent être revalorisées.

Pas moins de 500 milliards d'euros de transactions financières se font sur les commodities, c'est-à-dire les matières premières agricoles. Une part importante de la valeur qui manque aux agriculteurs fait le bonheur des traders. Redonnons quelques raisons d'espérer aux agriculteurs, avant qu'il ne soit trop tard.

M. le président.  - Amendement n°595, présenté par le Gouvernement.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...  -  De 2018 à 2020, les montants de l'allocation de solidarité aux personnes âgées mentionnée au 1° de l'article 7 de la loi n° 87-563 du 17 juillet 1987 portant réforme du régime d'assurance vieillesse applicable à Saint-Pierre-et-Miquelon et de l'allocation supplémentaire prévue à l'article 24 de la même loi dans sa rédaction antérieure au 1^er juillet 2016 ainsi que les plafonds de ressources prévus pour le service de ces allocations et des prestations mentionnées au 9° de l'article 7 de la même loi peuvent être portés, par décret, à des niveaux supérieurs à ceux qui résulteraient de l'application des dispositions de l'article L. 816-2 du code de la sécurité sociale et du g du 1° de l'article 5 de la loi du 17 juillet 1987 précitée.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Cet amendement vise à faire bénéficier les retraités modestes de Saint-Pierre-et-Miquelon d'une revalorisation progressive du montant de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA), afin de soutenir leur niveau de vie.

Les retraités modestes bénéficieront ainsi d'une revalorisation de leur pouvoir d'achat.

M. René-Paul Savary, rapporteur.  - Saint-Pierre-et-Miquelon semblait avoir été oublié. Avis favorable.

Aux orateurs précédents : le problème, c'est le financement.

Il n'y a pas retour à l'équilibre autour de 0,5 % du PIB. Le déficit sera de 4,7 milliards d'euros en 2020, on attend une réforme systémique. La question budgétaire doit être réglée si on passe à l'universalité qui ne veut pas dire régime unique, je le précise.

L'amendement n°595 est adopté.

M. le président.  - Amendement n°212, présenté par Mme Lienemann et les membres du groupe socialiste et républicain.

I.  -  Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...  -  Après le deuxième alinéa de l'article L. 815-13 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les collectivités régies par l'article 73 de la Constitution, la récupération ne peut être opérée sur la résidence principale du bénéficiaire de l'allocation. »

II.  -  Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...  -  La perte de recettes résultant pour l'État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

M. Jean-Louis Tourenne.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement n°419 rectifié, présenté par M. Antiste, Mme Conconne, M. Devinaz, Mme Ghali, M. Iacovelli, Mmes Jasmin, G. Jourda, Lepage et Lienemann, M. Todeschini et Mme Espagnac.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...  -  Le troisième alinéa de l'article L. 815-13 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Pour une durée de trois ans à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement peut autoriser l'expérimentation suivante dans un nombre limité de collectivités territoriales volontaires, y compris les collectivités régies par l'article 73 de la Constitution : lorsque la succession du bénéficiaire, en tout ou en partie, comprend un capital d'exploitation agricole ou la résidence principale du bénéficiaire de l'allocation, ces derniers ainsi que les bâtiments qui en sont indissociables ne sont pas pris en compte pour l'application du deuxième alinéa du présent article. La liste des éléments constitutifs de ce capital et de ces bâtiments est fixée par décret.

« Au plus tard deux mois avant le terme de l'expérimentation, le Gouvernement adresse au Parlement un rapport public dressant le bilan de l'expérimentation sur l'accès aux droits des bénéficiaires de l'allocation de solidarité. »

M. Maurice Antiste.  - En 2014, l'Insee estimait à 817 000 le nombre de personnes âgées de plus de 65 ans vivant en dessous du seuil de pauvreté, et qui ne recouraient pas à l'ASPA.

En effet, cette allocation est récupérable sur succession, dès lors que le patrimoine de l'allocataire est de plus de 39 000 euros en France hexagonale et de 100 000 euros dans les collectivités régies par l'article 73 de la Constitution. La Caisse nationale d'assurance vieillesse et le Conseil d'orientation des retraites considèrent que le recours sur succession dissuade les retraités très modestes de réclamer l'ASPA et y voient une cause majeure de non-recours en dépit de l'exclusion du patrimoine récupérable des bâtiments professionnels des exploitations agricoles depuis 2010.

Selon une enquête, un quart des bénéficiaires de l'ASPA ignorait la procédure de récupération sur succession, 43 % ont déclaré ne pas être concernés soit parce que leur patrimoine était inférieur à 39 000 euros, soit parce qu'ils n'avaient pas d'héritier. En 2015, 117,8 millions d'euros ont été recouvrés par recours sur succession tandis que le montant des prestations versées a dépassé 2 milliards d'euros, ce qui traduit concrètement le caractère exceptionnel de la procédure.

Afin d'établir si le recours sur succession a un impact sur le recours à l'ASPA, cet amendement propose une expérimentation, sur un nombre restreints de collectivités de l'Hexagone et d'outre-mer.

M. René-Paul Savary, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l'assurance-vieillesse.  - La question se pose. Vous estimez le non-recours à 30 %. Mais ce problème n'est pas à l'ordre du jour dans le cadre de ce PLFSS, car il a des implications financières considérables. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis défavorable aux deux amendements n^os 212 et 419 rectifié.

M. Dominique Watrin.  - Ce sujet est tout à fait à l'ordre du jour. Il y a beaucoup de non-recours aux allocations sociales. Avant l'ASPA, la prestation spécifique de dépendance était très peu demandée.

L'amendement n°212 va plus loin, il est plus intéressant.

M. Jean-Louis Tourenne.  - En effet, le problème est réel. Seulement 16 % des personnes âgées qui touchent l'ASPA sont propriétaires. Il y a une réticence voire une répugnance à en bénéficier car on veut léguer à ses enfants ce que l'on a difficilement acquis au cours de son existence.

L'amendement n°212 n'est pas adopté.

L'amendement n°419 rectifié n'est pas adopté.

L'article 28 est adopté.

ARTICLE ADDITIONNEL

M. le président.  - Amendement n°219 rectifié bis, présenté par M. Montaugé et les membres du groupe socialiste et républicain.

Après l'article 28

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I.  -  À la deuxième phrase du premier alinéa du IV de l'article L. 732-63 du code rural et de la pêche maritime, après la date : « 1^er janvier 2017 », sont insérés les mots : « , à 85 % à compter du 1^er janvier 2018 ».

II.  -  Le Gouvernement remet au Parlement, au plus tard le 1^er septembre de chaque année, un rapport où sont exposés de façon exhaustive :

1° L'évolution du montant minimal annuel mentionné à l'article L. 732-63 du code rural et de la pêche maritime et de ses composantes ;

2° En particulier, le calcul annuel de l'évolution de ce montant minimal annuel et de ses composantes, en application du taux de revalorisation mentionné au III de l'article L. 136-8 du code de la sécurité sociale.

III.  -  La section XX du chapitre III du titre I^er de la première partie du livre I^er du code général des impôts est complétée par un article 235 ter ... ainsi rédigé :

« Art. 235 ter ...  -  Il est institué une taxe additionnelle à la taxe prévue à l'article 235 ter ZD. Cette taxe additionnelle est assise, recouvrée, exigible et contrôlée dans les mêmes conditions que celles applicables à la taxe prévue au même article 235 ter ZD. Son taux est fixé à 0,1 %. Son produit est affecté à la caisse centrale de la mutualité sociale agricole mentionnée à l'article L. 723-11 du code rural et de la pêche maritime. »

IV.  -  Dans les collectivités régies par l'article 73 de la Constitution, si après application de l'article L. 732-54-1 du code rural et de la pêche maritime, les pensions de retraite servies aux chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole sont inférieures à 75 % du salaire minimum interprofessionnel de croissance net, un complément différentiel de points complémentaires leur est accordé afin que leur pension atteigne ce seuil, prévu par la loi n° 2014-40 du 24 janvier 2014 garantissant l'avenir et la justice du système de retraites.

V.  -  En application de l'article L. 911-4 du code de la sécurité sociale, l'État contribue à l'extension des régimes de retraite complémentaire prévus à l'article L. 921-1 du même code au bénéfice des salariés agricoles dans les collectivités régies par l'article 73 de la Constitution.

À défaut d'accord entre les organisations professionnelles d'employeurs et de salariés représentatives dans ces mêmes collectivités dans un délai de dix-huit mois à compter de la promulgation de la présente loi, l'État peut procéder à la généralisation de ces régimes dans lesdites collectivités.

VI.  -  La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale des I à V est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

M. Franck Montaugé.  - Cet amendement, en relation directe avec l'article 28, revalorise le niveau minimum des pensions de retraite des exploitants agricoles dans un contexte agricole défavorable. Cet amendement a une histoire.

À l'initiative de plusieurs députés du groupe de la gauche démocrate et républicaine de l'Assemblée nationale, une proposition de loi visant à assurer la revalorisation des pensions des retraites agricoles en France continentale et dans les outre-mer a été adoptée à l'unanimité le 2 février 2017, dans la continuité des avancées votées entre 1997 et 2002. Elle renforce également les progrès réalisés entre 2012 et 2017.

La faiblesse des retraites agricoles, qui peut être qualifiée d'indécente, justifie de nouveaux progrès.

Cet amendement reprend les dispositions votées à l'unanimité : montant minimum de la retraite des non-salariés agricoles porté à 85 % du SMIC pour une retraite complète ; vérification à travers les documents budgétaires de l'indexation par décret de ce montant minimum, comme l'avait fait adopter la rapporteure générale de la commission des finances de l'Assemblée nationale ; financement par une taxe additionnelle de 0,1 % à la taxe sur les transactions financières - qui serait ainsi portée de 0,3 % à 0,4 %, affecté à la caisse centrale de la mutualité sociale agricole ; attribution automatique de points gratuits de retraite complémentaire agricole pour les non-salariés ultramarins lorsque le taux de 75 % du SMIC net n'est pas atteint ; possibilité pour l'État d'étendre les régimes de retraite complémentaire aux salariés agricoles de l'ensemble des collectivités d'outre-mer en cas de confirmation de l'échec des négociations entre partenaires sociaux, celles-ci n'ayant à ce jour abouti qu'en Guyane et en Martinique.

M. René-Paul Savary, rapporteur.  - La commission des affaires sociales est très sensible au problème des petites retraites agricoles. Néanmoins, la contrainte budgétaire est forte. Ce problème mérite une réflexion plus approfondie. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Ces agriculteurs bénéficieront aussi de la revalorisation de l'ASPA, notamment ceux qui ont une retraite incomplète. Avis défavorable.

M. Didier Guillaume.  - Cet amendement est un amendement de solidarité et de cohérence. Les agriculteurs souffrent. Ils sont nombreux à se suicider, ils ne vivent pas de leur travail. Par conséquent, ils ne comprendraient pas que le Sénat ne suive pas le vote unanime de l'Assemblée nationale. Ce serait une défiance immense. Si ce n'était pas voté, je souhaiterais beaucoup de courage à M. Travert pour aller dire aux agriculteurs que le Gouvernement ne met pas en cohérence ses paroles et ses actes. Très solennellement, je veux dire que le Sénat s'honorerait à envoyer un signal positif aux agriculteurs en votant cet amendement de façon unanime.

M. Alain Milon, président de la commission.  - J'ai écouté la grande éloquence du président Guillaume. Je regrette qu'il n'ait pas eu la même dans les années précédentes. (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains ; M. Martin Lévrier applaudit également.)

À la demande du groupe socialiste, l'amendement n°219 rectifié est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°23 :

Le Sénat n'a pas adopté.

M. le président.- Il nous reste 209 amendements à examiner. J'invite chacun à en tirer les conséquences.

La séance est suspendue à 20 h 10.

présidence de M. Philippe Dallier, vice-président

La séance reprend à 21 h 40.

ARTICLE 29

M. le président.  - Amendement n°470, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Supprimer cet article.

M. Fabien Gay.  - Sous couvert d'harmoniser les dates de revalorisation des prestations de retraite et du minimum vieillesse, cet article gèle les pensions en 2018. Ce sera une année blanche pour le pouvoir d'achat des retraités, un tour de passe-passe supplémentaire pour les 8 millions de retraités qui subissent déjà la hausse de la CSG.

M. René-Paul Savary, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l'assurance vieillesse.  - La commission ayant préféré supprimer la hausse de la CSG pour les retraités, elle n'a pas modifié cette proposition de décalage de la revalorisation. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Les pensions de retraite ont été gelées un certain nombre d'années ; nous allons les revaloriser. Ce décalage de trois mois est à mettre en regard de l'effort de revalorisation du minimum vieillesse. C'est aussi une mesure de simplification, puisque nous revaloriserons désormais pensions et minimum vieillesse au 1^er janvier de chaque année. Avis défavorable.

L'amendement n°470 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°199 rectifié sexies, présenté par Mme Lienemann, M. Tissot, Mme Taillé-Polian, M. Durain, Mme G. Jourda, MM. Tourenne, Cabanel, Courteau et Marie, Mmes Lepage, Tocqueville et Ghali, M. Vaugrenard, Mmes de la Gontrie, Meunier, Préville, Monier et M. Filleul et MM. Raynal, P. Joly, Jomier, Montaugé, Féraud, Temal, Devinaz, Mazuir, Assouline et Fichet.

I. - Alinéas 2 et 5

Supprimer ces alinéas.

II.  -  Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

...  -  La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

M. Jean-Louis Tourenne.  - Vous pouvez toujours vous référer au gouvernement précédent, Madame la Ministre, mais vous savez dans quel état il a trouvé la France ! Il a fallu demander à tous les Français de participer au redressement et à la relance, c'était le deal. Aujourd'hui, alors que les indicateurs sont au vert, les sacrifices ne se justifient plus. La tentation géométrique de tout aligner n'est pas de bonne méthode.

M. le président.  - Amendement identique n°376 rectifié, présenté par MM. Requier, Arnell, A. Bertrand, Castelli et Collin, Mme Costes, MM. Gold et Guérini, Mmes Jouve et Laborde et M. Vall.

M. Guillaume Arnell.  - Présenté comme une mesure de simplification et de lisibilité, ce décalage fait en réalité perdre du pouvoir d'achat aux retraités, qui subissent déjà la hausse de la CSG.

M. le président.  - Amendement identique n°420 rectifié bis, présenté par M. Antiste, Mme Conconne, M. Iacovelli, Mme Jasmin, M. Todeschini et Mme Espagnac.

M. Maurice Antiste  - Cette mesure d'économie, qui s'ajoute à la hausse de la CSG, va renforcer la dégradation du pouvoir d'achat des retraités. Nous le refusons.

M. René-Paul Savary, rapporteur.  - Même avis défavorable, malgré l''interprétation de l'histoire de France récente que propose M. Tourenne.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis défavorable.

Les amendements identiques n^os199 rectifié sexies, 376 rectifié et 420 rectifié bis ne sont pas adoptés.

L'article 29 est adopté de même que l'article 29 bis.

ARTICLE ADDITIONNEL

M. le président.  - Amendement n°378 rectifié, présenté par MM. Requier, Arnell, A. Bertrand, Castelli et Collin, Mme Costes, MM. Gabouty, Gold et Guérini, Mmes Jouve et Laborde et M. Vall.

Après l'article 29 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Afin d'assurer la pérennité financière et l'équilibre entre les générations du système de retraite par répartition, ainsi que son équité et sa transparence, une réforme systémique est mise en oeuvre à compter du premier semestre 2021.

Elle institue un régime universel par points ou en comptes notionnels sur la base du septième rapport du Conseil d'orientation des retraites du 27 janvier 2010.

M. Guillaume Arnell.  - On ne garantira pas l'avenir des retraites sans réforme systémique. En 2010, le RDSE avait demandé une réflexion nationale en écho au rapport du Conseil d'orientation des retraites (COR) qui estimait que le passage à un régime par points était techniquement possible et pouvait intégrer les dispositifs de solidarité sans remettre en cause le système par répartition. Cet amendement fixe un calendrier.

M. René-Paul Savary, rapporteur.  - La commission des affaires sociales est favorable à une réforme des retraites. Il faudra prendre le temps de la concertation, pour qu'elle soit acceptée. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Le président de la République s'est engagé à proposer un système universel assurant les mêmes droits à tous pour tout euro cotisé. Un haut-commissaire à la réforme a été nommé : Jean-Paul Delevoye, qui a commencé les concertations pour élaborer le calendrier et le périmètre. Nous sommes pleinement engagés dans la réforme. Retrait, sinon rejet.

M. Guillaume Arnell.  - Nous n'attendrons pas un deuxième quinquennat... C'était un amendement d'appel, nous resterons vigilants.

L'amendement n°378 rectifié est retiré.

L'article 30 est adopté.

ARTICLE 34

M. Michel Amiel .  - Sur les vaccins, tout a été dit. Leur efficacité ne fait aucun doute. La balance bénéfices-risques penche nettement du côté des bénéfices. Il faut une couverture vaccinale maximale car la vaccination protège l'ensemble de la population, y compris les immunodéprimés qui ne peuvent être vaccinés.

Hélas, les marchands de peur n'ont jamais connu autant de succès qu'aujourd'hui. La confiance des individus envers les produits de santé baisse, alors qu'ils n'ont jamais été aussi sûrs. On invoquera sans doute les adjuvants à base d'aluminium, mais l'imputabilité des quelques pathologies, rares, n'est pas prouvée.

Pour être efficace, il faut tendre vers 95 % de sujets vaccinés, or seuls 80% d'une classe d'âge est vaccinée contre la rougeole.

La vaccination est un geste altruiste qui vise à protéger ses enfants et ceux des autres.

M. Maurice Antiste .  - Cette mesure s'inscrit dans un contexte de recrudescence de certaines maladies ; elle fait suite au rapport Hurel de janvier 2016 et à la consultation citoyenne voulue par Marisol Touraine. Le Gouvernement a tranché : onze vaccins obligatoires, sans clause d'exemption, pour l'accueil en collectivité.

L'éviction scolaire pour défaut de vaccination est une sanction lourde de conséquences pour les enfants, qui seraient mis au ban de la société dès le plus jeune âge. Ce ne serait pas l'article L. 3116-4 du code de la santé publique mais l'article 227-17 du code pénal qui s'appliquerait.

Le vrai problème réside dans l'injection d'aluminium dans le corps des nourrissons. Crohn, Parkinson, Alzheimer, de nombreuses pathologies seraient imputables à la toxicité de l'aluminium, dont les autorités sanitaires ont reconnu les effets secondaires. Le Conseil d'État a reconnu le lien entre aluminium vaccinal et myofasciite à macrophages. Comment redonner confiance dans la vaccination ?

M. Daniel Chasseing .  - Trois vaccins, contre la diphtérie, le tétanos, la polio, sont pour l'heure obligatoires. Cet article étend la couverture obligatoire à onze pathologies pour lesquelles la couverture est insuffisante mais contre lesquelles 80 % des nourrissons sont déjà vaccinés. En 2015, dix enfants sont morts de la coqueluche, cinquante d'une infection à méningocoque ; la prévalence de la rougeole a été multipliée par six.

L'aluminium a été massivement injecté à quatre générations d'enfants et est présent dans les déodorants, les tisanes ou le chocolat... Souvenez-vous de l'épidémie de polio en 1957, et ses quatre mille morts. C'est grâce au BCG qu'on a éradiqué la tuberculose. Le bénéfice des vaccins est indiscutable. Je suis très favorable à cet article !

M. le président.  - Amendement n°474, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Supprimer cet article.

Mme Laurence Cohen.  - Cet article a suscité beaucoup d'émotion. Le Gouvernement a choisi le passage en force, après les conclusions, que certains ont jugé orientées, de la mission du professeur Fischer.

La France est le pays de Pasteur. Je suis favorable aux vaccins, mais depuis quelques années, je m'interroge sur les effets des sels alumniques utilisés comme adjuvants. Les scandales pharmaceutiques récents ont laissé des traces... Il est urgent d'informer objectivement nos concitoyens. Si les travaux du professeur Gherardi - notamment - ne vous convainquent pas, Madame la Ministre, pourquoi ne financez-vous pas une expertise indépendante ?

La myofasciite à macrophages est une maladie très invalidante. Et je ne dis rien du prix des vaccins et des intérêts qu'y trouvent les laboratoires pharmaceutiques.

Mme Catherine Deroche, rapporteure de la commission des affaires sociales pour l'assurance maladie.  - Notre commission est favorable à l'extension de l'obligation vaccinale, que MM. Amiel et Chasseing ont très bien défendue. Les huit vaccins recommandés sont déjà administrés à de nombreux enfants. Il s'agit, en les rendant obligatoires, d'améliorer autant que possible la couverture vaccinale, alors que certaines maladies ressurgissent.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Merci à la commission de me soutenir dans cette démarche de santé publique.

La vaccination est un défi mondial : l'OMS préconise une couverture de 95 % pour protéger la population. Nous avons perdu la mémoire des grandes épidémies, de rougeole par exemple, et donc du risque encouru par les enfants. Si huit vaccins sont recommandés aujourd'hui, cela ne veut pas dire qu'ils sont facultatifs... Ils sont nécessaires !

Les réseaux sociaux se sont fait l'écho de doutes, de fausses rumeurs sur la nocivité des adjuvants à base d'aluminium. Pourtant, ils ont été administrés à des dizaines de millions d'enfants - à nous tous ! - sans conséquence dramatique, que je sache.

En passant de huit à neuf enfants vaccinés sur dix, nous nous rapprocherions des recommandations de l'OMS.

La myofasciite à macrophages n'est pas une maladie reconnue ; c'est un syndrome, identifié par une équipe française qui essaye depuis vingt ans de publier sur le sujet. Elle est financée par des associations, et l'a été par les pouvoirs publics, sans apporter la moindre preuve de la toxicité de l'aluminium. Cela suffit. Des enfants meurent aujourd'hui de la méningite, de la rougeole, ou restent handicapés à vie. Personne ne doute de l'intérêt et de l'innocuité du vaccin DT Polio... L'obligation vaccinale est un moyen de redonner confiance.

Il y va de l'intérêt individuel et collectif des enfants, y compris de ceux qui ne peuvent pas être vaccinés parce qu'ils sont atteints d'un cancer par exemple. Ceux qui refusent de vacciner leurs enfants jouent les passagers clandestins, en comptant sur la vaccination des autres. C'est un enjeu de solidarité, pour que la raison l'emporte sur l'obscurantisme. (Applaudissements sur les bancs des groupes Les Républicains, UC, RDSE, LaREM, Les Indépendants et sur quelques bancs du groupe SOCR)

M. Bernard Jomier.  - N'en déplaise à Mme Cohen, la concertation nationale a été très riche et a abouti à des recommandations cohérentes - dont fait partie l'obligation vaccinale, qu'il s'agit d'appliquer de manière transitoire pour rétablir un niveau de couverture vaccinale protecteur pour la collectivité.

Parmi les autres recommandations : une expertise indépendante, une information complète. Oui, les vaccins peuvent avoir des effets secondaires graves exceptionnels, mais tout n'est pas blanc ou noir, en sciences de la vie : c'est une question de rapport bénéfices-risques. En l'espèce, cette balance penche clairement du côté des bénéfices. Dans les années 1960, le vaccin contre la polio a contaminé certains enfants - mais en a sauvé des milliers d'autres et éradiqué la maladie.

J'ai assez dénoncé la montée de l'individualisme pour soutenir une vraie décision de santé publique, qui protège l'intérêt collectif. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM)

Mme Laurence Cohen.  - C'est tout de même extraordinaire de ne pas écouter les arguments ! Ai-je jamais proposé que l'on ne vaccine pas ? Le problème est d'ordre scientifique. Existe-t-il d'autres adjuvants que les sels aluminiques ? Oui : le phosphate de calcium, par exemple. Je ne fais que lire les travaux scientifiques. Les caractéristiques de la myofasciite à macrophages sont suffisamment graves pour que l'on pousse plus loin les investigations ! Les seuls vaccins purs sont ceux destinés aux chats, avouez que cela pose problème. Je veux bien admettre que j'ai tort, mais qu'on me le prouve scientifiquement ! Je ne remets nullement en cause l'intérêt de la vaccination.

M. René-Paul Savary.  - Mme Cohen pose une bonne question. Mais va-t-on attendre éternellement et laisser se développer les maladies infectieuses jusqu'à ce que l'absence de tout risque soit prouvée ? Cela me fait penser au débat sur la ceinture de sécurité, à l'époque...

Il faut faire le constat de l'échec de notre politique de prévention. Moins de 50 % des généralistes sont convaincus de l'importance de la vaccination.

Mme Laurence Cohen.  - Ah ! Et pourquoi ?

M. René-Paul Savary.  - Le meilleur argument, pour limiter toute discussion, est encore de la rendre obligatoire ! Cela a été le même débat, par le passé, sur la ceinture de sécurité en voiture.

M. Alain Houpert.  - Je suis pleinement de l'avis de mon confrère Savary. À la faculté de médecine, j'ai appris le doute, et une seule certitude : pour qu'un vaccin marche, il faut qu'il soit universel.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Le débat sur les adjuvants aluminiques est très français. La myofasciite à macrophages, qui n'est pas reconnue par l'OMS, n'a été observée qu'en France. Le doute vient de là, du travail d'une équipe.

Nous avons quatre-vingt-dix ans de recul sur les vaccins avec adjuvants aluminiques, des centaines de millions de doses ont été injectées dans le monde entier. L'OMS a conclu à leur innocuité, tout comme l'Académie de médecine, le Haut Conseil de la santé publique, la FDA américaine, l'Agence européenne du médicament...

Oui, une équipe travaille, ses projets sont financés, elle répond à des appels à projets - mais à un moment, il faut prendre ses responsabilités. Aujourd'hui, des enfants meurent en France parce que vous instillez le doute sur les effets secondaires hypothétiques d'un produit utilisé depuis des décennies !

Mme Laurence Cohen.  - Il faut financer la recherche publique, Madame la Ministre !

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Personne n'empêche la recherche sur ces questions, les crédits publics ne sont pas fléchés ! Chaque année nous publierons l'évolution de la couverture vaccinale en France, les études de pharmacovigilance, nous ferons l'état des lieux de la littérature. Nous prenons nos responsabilités. Ces vaccins sont connus, ils sont sûrs, efficaces, et insuffisamment administrés en France.

Mme Véronique Guillotin.  - Au vu des débats, cette décision est juste et courageuse, et plus que jamais nécessaire. Ce que nous entendons est un discours de riches. On a oublié ce qu'étaient les épidémies. Le lien de temporalité, car le vaccin est récent chez les enfants, n'est pas forcément un lien de causalité. Attention aux arguments que nous reprenons, ayons une lecture critique. (M. Daniel Chasseing applaudit.)

L'amendement n°474 n'est pas adopté.

L'amendement n°535 n'est pas défendu, non plus que l'amendement n°350.

M. le président.  - Amendement n°26 rectifié ter, présenté par Mmes Lassarade, Deseyne, Di Folco et Gruny, MM. Paul, Paccaud, Gilles, Mouiller et Revet, Mme Keller, MM. Chaize et Carle, Mmes Estrosi Sassone et F. Gerbaud, M. Raison, Mme Lamure, M. Laménie et Mme Bories.

Après l'alinéa 15

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Entre 11 et 14 ans, à l'occasion d'un rappel, la vaccination contre les infections liées aux papillomavirus humains est systématiquement proposée.

Mme Chantal Deseyne.  - Cet amendement ajoute, à partir de 11 ans, une forte incitation à la vaccination contre les infections liées aux papillomavirus humains (HPV), responsables de nombreux cancers génitaux, aussi bien chez les femmes que chez les hommes - près de 48 000 nouveaux cas par an en Europe.

Il s'appuie sur les recommandations du Haut Conseil pour la santé publique (HCSP) qui constate une faible couverture vaccinale en France et constate que les données de pharmacovigilance, avec un recul de plus de sept ans, ne permettent pas de retenir l'existence d'un lien de causalité entre cette vaccination et les événements indésirables graves qui lui ont été attribués en France.

M. le président.  - Amendement n°380 rectifié, présenté par M. Requier, Mme Guillotin, MM. Arnell, A. Bertrand, Castelli et Collin, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Guérini, Mme Laborde et MM. Menonville et Vall.

Après l'alinéa 16

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...  -  La vaccination contre les infections liées aux papillomavirus humains est systématiquement proposée entre onze et quatorze ans, à l'occasion d'un rappel. » ;

Mme Véronique Guillotin.  - Sans créer de nouvelle obligation, nous rouvrons le débat, car la France a pris un retard considérable : 2 800 femmes sont touchées par le cancer du col chaque année, 1 000 en meurent, et 5 000 nouveaux cas de cancer génitaux sont détectés chaque année. Le dépistage est mal organisé, la couverture vaccinale insuffisante chez les adolescentes. C'est dommage, car la France était le premier pays à rendre le vaccin disponible, en 2006, mais la polémique a jeté le discrédit. Tous les doutes ont pourtant été levés.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - Il ne s'agit pas de rendre ce vaccin obligatoire mais de le proposer à l'occasion d'un rappel, entre 11 et 14 ans. Proposition intéressante, mais qui n'a peut-être pas sa place dans la loi. Je m'interroge aussi sur le contrôle de son application. Qu'en pense le Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - C'est un vrai sujet de santé publique, notamment chez les jeunes garçons homosexuels qui ne sont pas protégés contre les cancers du canal anal car la vaccination est trop tardive. Notre couverture vaccinale est l'une des plus faibles d'Europe, à 13-14 %, contre 60-70 % chez nos voisins. En Australie, à la suite d'une grande campagne d'information, le virus a quasiment disparu.

Je saisirai la HAS sur ce sujet et travaillerai avec Santé publique France pour relancer des campagnes de vaccination. J'ai entendu votre appel, mais cette mesure n'a pas sa place dans la loi. Retrait, sinon rejet.

Mme Véronique Guillotin.  - C'était un amendement d'appel, je suis très satisfaite de la réponse de la ministre.

L'amendement n°26 rectifié ter est retiré, de même que l'amendement n°380 rectifié.

L'amendement n°351 n'est pas défendu.

M. le président.  - Amendement n°111, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.

I.  -  Alinéa 16

Remplacer les mots :

au I, dont la justification

par les mots :

au I. La preuve que cette obligation a été exécutée

II.  -  Alinéa 24

Rédiger ainsi cet alinéa :

IV.  -  A.  -  Le III du présent article est applicable à Wallis-et-Futuna.

III.  -  Alinéa 27

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

1° Le premier alinéa de l'article L. 3821-1 est ainsi rédigé :

« Le chapitre I^er du titre I^er du livre I^er de la présente partie est applicable dans le territoire des îles Wallis et Futuna dans sa rédaction résultant de la loi n°          du                 de financement de la sécurité sociale pour 2018, à l'exception des articles L. 3111-3 et L. 3111-11. »

IV.  -  Alinéas 28 à 30

Supprimer ces alinéas.

L'amendement rédactionnel et de coordination n°111, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. le président.  - Amendement n°565 rectifié bis, présenté par MM. Tissot, Duran et Jomier, Mmes Lienemann et Grelet-Certenais, MM. Antiste et Daudigny et Mmes Harribey et Meunier.

Après l'alinéa 16

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...  - Les personnes titulaires de l'autorité parentale ou qui assurent la tutelle des mineurs doivent être informées de l'utilité, des risques fréquents ou graves normalement prévisibles, des vaccinations obligatoires mentionnées au I, ainsi que des conséquences prévisibles en cas de refus. Elles peuvent avoir accès aux études scientifiques prises en référence, sur simple demande. Elles sont informées des dispositions prévues à l'article L. 3111-9 du code de la santé publique. » ;

M. Bernard Jomier.  - Toute personne titulaire de l'autorité parentale, tenue comme personnellement responsable de l'exécution de l'obligation vaccinale, doit être tenue informée en ce qui concerne les vaccinations.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - Les dispositions du code de la santé publique relatives à l'information du patient et au consentement éclairé ainsi que le code de déontologie médicale vous donnent satisfaction. Retrait ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°565 rectifié bis est retiré.

M. le président.  - Amendement n°318, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain.

Alinéa 33

Remplacer les mots :

le Gouvernement

par les mots :

la Haute Autorité de santé

M. Yves Daudigny.  - L'exposé des motifs de cet amendement à l'Assemblée nationale prévoyait bien que le taux de couverture vaccinale soit évalué par la Haute Autorité de santé, qui s'appuie sur des données épidémiologiques. Pourquoi ne pas la citer dans le corps de l'article ? L'autorité médicale qu'elle incarne est un gage d'acceptabilité de la vaccination.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - L'évaluation du dispositif nous a semblé relever davantage de Santé publique France, agence sous tutelle du ministre de la santé. Qu'en pense le Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - C'est en effet Santé publique France qui évaluera chaque année la couverture vaccinale. Nous aurons également besoin de l'ANSM et de la HAS pour établir le calendrier de vaccination. Retrait ?

L'amendement n°318 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°333, présenté par M. Jomier et les membres du groupe socialiste et républicain.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigée :

...  -  Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport permettant d'aboutir à un remboursement à 100 % par la sécurité sociale des onze vaccins obligatoires.

M. Bernard Jomier.  - Parmi les onze vaccins, huit ne sont pas pris en charge à 100 %. Et les trois à l'être, dont le ROR, ne sont pas obligatoires... Élargissons le remboursement à 100 % aux onze vaccins ! Pour les 5 % de Français qui n'ont pas de complémentaire santé, le reste à charge atteint plusieurs dizaines d'euros, ce n'est pas négligeable. Nous demandons un rapport sur la mise en oeuvre d'une telle mesure.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - La commission n'est guère favorable aux demandes de rapport.

Les vaccins sont remboursés par l'assurance maladie obligatoire à 65 %, le complément étant pris en charge par les mutuelles. Ceux qui n'en ont pas peuvent aller gratuitement dans les centres de vaccination ou de PMI. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Le DTPolio, seul vaccin obligatoire, est pris en charge à 65 %. Nous alignons le taux pour tous les vaccins. Les mutuelles couvrent toutes le reste à charge.

Il est vrai que le ROR a été pris en charge à 100 % pour le rendre incitatif, or le taux de couverture vaccinale est insuffisant. Preuve que le problème n'est pas là !

Mme Laurence Cohen.  - Nous avons abordé la question à l'article 14. La prise en charge à 100 % n'est peut-être pas incitative, mais c'est une mesure de justice. Si nous demandons des rapports, c'est pour contourner l'article 40...

Pour combattre le cancer de l'utérus, il faut surtout plus de gynécologues pour réaliser des examens réguliers avec frottis, seule méthode de dépistage efficace.

Mme Samia Ghali.  - C'est le serpent qui se mord la queue. Dans de nombreux territoires, les centres de PMI ont fermé leurs portes, ce qui explique la moindre vaccination. Il faut en rouvrir.

L'amendement n°333 n'est pas adopté.

Mme Patricia Schillinger.  - Je me réjouis de l'extension de l'obligation vaccinale, encore faut-il un stock de vaccins suffisant pour que les jeunes mamans n'aient pas à courir les pharmacies.

À la demande du groupe CRCE, l'article 34 est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°24 :

Le Sénat a adopté.

L'article 34 bis est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS

M. le président.  - Amendement n°394 rectifié, présenté par Mmes Guidez, Doineau et Dindar, MM. Henno, Mizzon, Bonnecarrère et Kern, Mmes Loisier et Billon, MM. Canevet, Delcros, Détraigne, L. Hervé et Janssens, Mme Joissains, MM. Lafon et Laugier, Mme Létard, MM. Longeot, Louault et Marseille et Mme Sollogoub.

Après l'article 34 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 2° de l'article L. 5122-6 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Pour les médicaments mentionnés à l'article L. 5121-2 elles peuvent avoir pour objet de faire connaître le dispositif de prise en charge forfaitaire par l'assurance maladie. »

Mme Élisabeth Doineau.  - Le forfait de prise en charge des traitements nicotiniques de substitution est peu connu du grand public, donc peu utilisé. Seulement 1,3 % des fumeurs y ont eu recours en 2016. Cet amendement autorise les entreprises qui commercialisent ces traitements à faire la promotion de ce dispositif sous le contrôle de l'ANSM.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - Si la commission comprend l'objet de l'amendement, cette promotion relève de l'assurance maladie et des pouvoirs publics plutôt que des laboratoires. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - C'est à Santé publique France et au ministère d'en faire la promotion, non à l'industrie. Nous nous y employons, entre autres, avec la multiplication des « mois sans tabac ». Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n°394 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°319, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain.

Après l'article 34 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les dommages causés par l'amiante, la pollution de l'air et les pesticides.

Ce rapport porte notamment sur les conséquences sur la santé des Français, les actions de prévention existantes, les mesures à mettre en place, ainsi que les coûts de prise en charge induits pour la sécurité sociale.

Mme Michelle Meunier.  - Il s'agit d'un amendement d'appel : l'amiante, la pollution de l'air ou les pesticides sont cause de décès évitables. Un rapport objectif évitera que les médias, comme on l'a vu récemment, ne titrent sur la responsabilité de l'État et que ne s'installe un climat de défiance.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - Demande de retrait puisqu'il s'agit d'une demande de rapport. De plus, la diversité des sujets à traiter dans un délai court, la rend difficile à satisfaire. De nombreux rapports sont disponibles sur ces sujets, tel celui du Sénat sur la qualité de l'air en 2015.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Il convient effectivement d'informer sur ces sujets extrêmement importants. Sur l'amiante, votre commission en a publié en 2014 ; on peut lire le plan d'actions interministériel amiante sur le portail toutsurl'environnement.fr. Sur la qualité de l'air, l'État doit remettre un rapport annuel en vertu de l'article L. 221-6 du code de l'environnement. Sur les pesticides, des rapports sont en cours d'élaboration et deux études, dont les résultats seront rendus publics, ont été lancées. Retrait ou défavorable.

Mme Michelle Meunier.  - La pédagogie est l'art de la répétition... En matière de santé, il faut tenir pour ne pas laisser la voie libre aux prophètes du malheur.

L'amendement n°319 est retiré.

ARTICLE 35

M. Michel Amiel .  - Notre modèle est totalement érodé. Garantir l'égalité d'accès aux soins, améliorer la prise en charge des patients, rendre les parcours de santé plus cohérents pour réduire les actes redondants et inutiles, les innovations organisationnelles doivent répondre à tous ces défis. Les équipes pluriprofessionnelles sont une solution mais il faudra aller plus loin, décloisonner ville et hôpital, avoir une vision moins hospitalo-centrée et ne pas manquer le virage de l'ambulatoire qui invite à la réflexion plus large sur le financement au forfait en ville et la T2A à l'hôpital. Ces organisations nouvelles ne pourront évidemment pas se construire sans les élus locaux, ce sont eux qui connaissent le mieux les réalités du terrain.

Mme Laurence Cohen .  - Les projets régionaux de santé, prévus par la loi de modernisation de notre système de santé, sont des points d'appui pour l'innovation. Avec Dominique Watrin, nous avons alerté en juin dernier sur le fait que les ARS du Pas-de-Calais et du Val-de-Marne élaboraient leurs PRS 2 dans la plus grande discrétion. Nous sommes loin de la démocratie sanitaire. Toutes les parties prenantes doivent être associées - ce qui n'est pas le cas, les directeurs d'hôpitaux que nous avons interrogés ont été, au mieux, informés des grandes orientations. Certes, un cadre d'orientation stratégique sera soumis à la Conférence régionale de santé et de l'autonomie. Pour autant, l'instance n'est pas des plus représentatives... Les choses échappent au plus grand nombre, même aux parlementaires. La consultation devrait commencer en janvier 2018. Pouvez-vous nous rassurer, Madame la Ministre ?

M. Dominique Watrin .  - L'article 35 prévoit un cadre d'expérimentation pour l'innovation dans le système de santé. Nous avons des propositions alternatives. Il faut une vision large, prospective, partagée. Comment affronter le creusement intolérable des inégalités sociales, le vieillissement, le développement des maladies chroniques ou encore prendre en compte les nouvelles technologies ? Il faut partir des besoins du terrain, de proximité, de qualité, de sécurité des soins et de coopération. La place de l'hospitalisation ne peut être reléguée malgré les coupes sombres. Il faut, en somme, construire une politique publique territoriale de santé. La place des centres de santé doit être revalorisée. Hélas, nous craignons qu'ils ne soient adossés à des sociétés à but lucratif.

M. Daniel Chasseing .  - Cet article est tout à fait essentiel. Nous souhaitons sa réussite pour la France et pour nos territoires. Renforcement de l'offre de soins, accompagnement des réseaux de santé, davantage de stages extra-hospitaliers pour les étudiants en médecine, possibilité de cumuler l'exercice libéral et le statut salarié, cumul emploi-retraite pour les médecins en zone rurale, chirurgie ambulatoire, nouveaux outils numériques, maisons de santé, dossier médical partagé, co-construction des projets de santé avec les élus... Madame la Ministre, vous avez tout notre soutien.

M. Yves Daudigny .  - Dès la discussion générale, j'ai souligné mon accord très fort avec cet article qui ouvre un nouveau champ d'expérimentations. Parmi elles, le partage des tâches. Les infirmières sont les premières concernées par les délégations. La loi HPST de 2009 a transféré un certain nombre d'actes mais il existe une autre voie, celle d'infirmière de pratiques avancées, depuis la loi de modernisation du système de santé. Si les décrets d'application ne sont pas tous parus, 200 infirmières de pratiques avancées ont été formées à l'université d'Aix-Marseille et de Versailles-Saint-Quentin dans des masters dédiés. Cette voie doit être valorisée, elle conduira peut-être à la création d'un nouveau métier.

Mme Esther Benbassa .  - Avec Mme Cohen, j'ai déposé un amendement ouvrant à toutes les femmes la PMA. Le précédent gouvernement avait effectué une regrettable reculade sur ce sujet, nous craignions que ce Gouvernement en fasse autant.

Or cet amendement a été déclaré irrecevable au titre de l'article 40. La prise en charge par l'assurance maladie était pourtant gagée par les droits sur le tabac, dont on sait la responsabilité dans la baisse de la fertilité. Si la PMA est ouverte aux femmes, elle doit leur être remboursée comme aux couples. Le président de la commission des finances, sans motiver sa décision, a purement et simplement supprimé cette question du débat. Elle est pourtant sanitaire : les solutions bricolées par les parents exposent les femmes aux infections et maladies sexuellement transmissibles.

Mme Agnès Buzyn, ministre .  - Beaucoup dans cet hémicycle ont compris l'intérêt de l'article 35. Je souhaite répondre à Mme Cohen sur les PRS 2. Quand je suis arrivée au ministère en juin dernier, je me suis rendu compte que les ARS rédigeaient leurs PRS 2. Je leur ai demandé de reprendre le travail en y associant toutes les parties prenantes à partir de janvier 2018, après la publication par décret, fin décembre, de la stratégie nationale de santé, qui sera la colonne vertébrale de l'action de mon ministère.

Monsieur Watrin, je suis, moi aussi, très attachée aux centres de santé mais je les mets au même niveau que les maisons de santé. Pour moi, peu importe le statut, libéral ou salarié. Les centres de santé peuvent certes être adossés à un organisme à but lucratif ; cependant, le cahier des charges est extrêmement restreint. Ils ne peuvent pratiquer de dépassement d'honoraires, doivent pratiquer le tiers payant et afficher une gestion désintéressée.

Monsieur Daudigny, les protocoles 51 ne se déploient pas. La HAS est peu saisie sur ce point. Je plaide pour les délégations de tâches dans les zones sous-dotées ; là où elles se font déjà, nous devons les couvrir par un protocole. Nous travaillons sur les textes d'application et les décrets.

M. René-Paul Savary .  - C'est un projet de société qui se dessine. Madame la Ministre, vous avez tout compris, ça fait plaisir ! Vous proposez des dispositifs tout à fait innovants. Nous aurons aussi des propositions à vous faire, en particulier sur l'hôpital. Pourquoi la prise en charge des bâtiments devrait relever de l'assurance maladie ? Nous dégagerions ainsi des crédits pour la recherche. Je vous proposerai un amendement sur les maladies neurodégénératives qui nous fera gagner cinq ans et économiser 400 milliards d'euros ! (Applaudissements sur les bancs des groupes Les Républicains et UC)

M. le président.  - Amendement n°285 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc, Malhuret et Decool, Mme Mélot et MM. Bignon, Capus, Guerriau, Lagourgue et Fouché.

Au début de cet article

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-5-3-... ainsi rédigé :

« Art. L. 162-5-3-...  -  Le parcours de soins ou de santé est un dispositif formalisé qui représente l'ensemble des soins dispensés pour un état de santé donné, pendant un laps de temps donné, en coordination avec l'ensemble des acteurs (médecine de ville, sanitaire et médico-social) sur un territoire donné. Ce parcours débute par la médecine de ville et se construit sur la base du libre choix du patient. Au niveau territorial, cette construction prend en compte l'ensemble des acteurs et de l'offre de soins existante. Elle ne se limite donc pas aux groupements hospitaliers de territoire.

« Ce dispositif a pour objectifs principaux l'efficience, l'optimisation de la qualité et de la sécurité de la prise en charge du patient, et le respect de son droit à l'information. Il vise à garantir une récupération optimale du patient. Ce parcours intègre les activités de prévention et d'éducation à la santé, l'éducation thérapeutique, la coordination des acteurs, l'accompagnement du patient aux soins et sa réhabilitation.

« La structuration de l'épisode de soins (épisode/phase d'une maladie aiguë) ou du parcours de soins (pathologie chronique) est centrée sur le patient. Elle est modulée selon qu'il s'agisse d'une pathologie aiguë ou chronique, afin d'apporter une réponse personnalisée et adaptée aux besoins du patient. »

M. Daniel Chasseing.  - Il faut une définition précise de la notion de parcours de soins, c'est un préalable à la mise en oeuvre d'expérimentations de qualité.

L'amendement n°286 rectifié bis est retiré.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - Les expérimentations permettront justement la structuration des parcours de soins ; ne figeons pas les choses à ce stade. Retrait, sinon avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°285 rectifié bis est retiré.

M. le président.  - Amendement n°334, présenté par M. Jomier et les membres du groupe socialiste et républicain.

Alinéa 4

Après les mots :

concourant à l'amélioration

insérer les mots :

de la prévention, de la promotion de la santé,

M. Bernard Jomier.  - Nous souhaitons citer la prévention et la promotion de la santé parmi les principaux objectifs des expérimentations. Ainsi, on pourrait développer les consultations de conseil.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - N'élargissons pas le champ des expérimentations à l'ensemble de la politique de santé ; les objectifs fixés sont déjà ambitieux. Le cadre expérimental n'empêche pas les ARS de financer des actions dans le cadre du FIR. Retrait, sinon rejet.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - L'amendement est satisfait par l'article. Le parcours de santé inclut la prévention et la promotion. Retrait ?

M. Bernard Jomier.  - L'argumentation de la ministre me convainc davantage.

L'amendement n°334 est retiré.

L'amendement n°287 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°227 rectifié ter, présenté par Mme Lassarade, MM. Paul et Houpert, Mme Deromedi, M. Chaize, Mmes Procaccia et Gruny, M. de Legge, Mme Lopez, M. Chatillon, Mmes F. Gerbaud et Imbert, M. Mandelli, Mme Bonfanti-Dossat et MM. Laménie, Lefèvre, Pellevat, Pierre, Husson et Revet.

Alinéa 7

Remplacer le mot :

regroupé

par le mot :

coordonné

M. Dominique de Legge.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement n°112, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 7

Après le mot :

regroupé

insérer les mots :

ou coordonné

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - La notion de coordination est plus souple que celle de regroupement. Cet amendement est très proche de celui défendu par M. de Legge. Voyons celui qui a la faveur de la ministre.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Je préfère l'amendement n°227 rectifié ter.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - Dans ce cas, la commission s'y rallie.

L'amendement n°112 est retiré.

L'amendement n°227 rectifié ter est adopté.

M. le président.  - Amendement n°288 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc, Malhuret et Decool, Mme Mélot et MM. Bignon, Capus, Guerriau, Lagourgue et Fouché.

Après l'alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...) Introduire dans un fonctionnement de droit commun la tarification des nouvelles modalités de coordination, et évaluer ces modalités ;

M. Daniel Chasseing.  - Cet amendement a pour but de faciliter les innovations organisationnelles et d'inciter à une réflexion sur leur généralisation.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - La commission des affaires sociales a pensé que l'ajout n'était pas utile. Retrait ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°288 rectifié bis est retiré.

M. le président.  - Amendement n°289 rectifié ter, présenté par MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc, Malhuret et Decool, Mme Mélot et MM. Bignon, Capus, Guerriau, Lagourgue et Fouché.

Après l'alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...) Favoriser le développement de l'hébergement d'urgence des mineurs souffrant de troubles du comportement ;

M. Daniel Chasseing.  - De nombreux départements souffrent d'une pénurie de services de pédopsychiatrie. Certains enfants ont des vécus épouvantables, d'autres des troubles du comportement. Pour eux, il faut des petites structures animées par des éducateurs aguerris et volontaires.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - Le sujet est important mais dépasse le champ de l'expérimentation de l'article 35. Retrait.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Nous souhaitons travailler sur ce sujet d'importance que nous avons identifié. Demande de retrait.

M. Daniel Chasseing.  - C'était un amendement d'appel.

L'amendement n°289 rectifié ter est retiré.

M. le président.  - Amendement n°290 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc, Malhuret et Decool, Mme Mélot et MM. Bignon, Capus, Guerriau, Lagourgue et Fouché.

Après l'alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...) Assurer le suivi éducatif et professionnel des enfants placés en maisons d'enfants à caractère social au-delà de dix-huit ans ;

M. Daniel Chasseing.  - Les départements, faute de financements, se désengagent des contrats jeunes majeurs. À l'État et à la région de s'engager pour que les jeunes placés puissent terminer leur formation et soient accompagnés dans les premières étapes de leur parcours professionnel après 18 ans.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - Même réponse qu'à l'amendement n°289 rectifié ter.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Je vais dans le sens de la commission. Je m'engage à réorganiser la prévention, le dépistage et la prise en charge des enfants en pédopsychiatrie. Demande de retrait.

L'amendement n°290 rectifié bis est retiré.

M. le président.  - Amendement n°335, présenté par M. Jomier et les membres du groupe socialiste et républicain.

Après l'alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...) Améliorer les conditions de travail des professionnels de santé et du secteur médico-social ;

M. Bernard Jomier.  - L'objectif des expérimentations doit être aussi d'améliorer la qualité des conditions de travail. On a parlé précédemment du burn-out.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - Là encore, le sujet est important mais ouvre un autre champ d'action. On peut penser qu'en améliorant la prise en charge et l'efficience, on améliorera les conditions de travail des professionnels de santé. Retrait, sinon rejet.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°335 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°336, présenté par M. Jomier et les membres du groupe socialiste et républicain.

Après l'alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...) Renforcer les initiatives de démocratie en santé ;

M. Bernard Jomier.  - Les démarches de démocratie en santé, qui sont financées par le FIR, sont porteuses d'innovations organisationnelles de grande qualité. Avec cet amendement, nous les appuierons.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - Cet amendement est hors du champ principal des expérimentations. Retrait, sinon rejet.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

M. Bernard Jomier.  - Je le retire, même si j'ai du mal à comprendre la logique qui consiste à repousser la qualité de vie au travail et la démocratie en santé.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Quand on travaille sur le parcours de soins, je considère qu'il faut s'appuyer sur des indicateurs de qualité et d'expérience patients. C'est une autre forme de démocratie en santé, bien plus participative. J'ai missionné la HAS sur ce sujet. Le ressenti du patient fait partie des éléments recueillis. C'est inscrit dans notre démarche. Le patient sera co-constructeur.

L'amendement n°336 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°343 rectifié bis, présenté par Mme Ghali, MM. Daudigny, Lalande, Courteau et Iacovelli, Mmes Lienemann et Lepage, M. Tissot, Mme Conconne, MM. Mazuir et Antiste et Mmes G. Jourda, Espagnac et Féret.

Après l'alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...) Favoriser chez les enfants de six et douze ans le recours préventif à la technique du scellement de sillons et de soins consécutifs dans le cadre de la médecine scolaire ;

Mme Samia Ghali.  - Le scellement prophylactique des sillons n'est pas proposé par les dentistes alors que c'est une méthode qui a fait ses preuves et qui est remboursée par la sécurité sociale. Pour éviter les sans-dents, il faut faire de la prévention des caries. J'ai rattaché cet amendement à la médecine scolaire pour contourner l'article 40.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - Cet amendement très ciblé est loin des objectifs de l'article 35. Retrait, sinon rejet.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - C'est trop précis. L'article 35 n'a pas pour but de décliner toutes les maladies. En revanche, j'ai incité l'assurance maladie, dans le cadre de la nouvelle convention qui la lie aux dentistes, à axer l'effort de remboursement sur la prévention. Retrait ?

Mme Samia Ghali.  - Je le maintiens. Les dentistes n'utilisent quasiment pas cette technique et les Français ignorent son existence. Or elle pourrait être rendue obligatoire, comme les vaccins ! C'est une question importante de santé mais aussi pour l'emploi - des mauvaises dents peuvent freiner l'embauche.

Mme Laurence Cohen.  - Mieux vaudrait ne pas pointer une technique particulière mais mettre l'accent sur la prévention bucco-dentaire. Dans le Val-de-Marne, nous avons fait reculer les caries grâce à un réseau de dentistes se déplaçant d'école en école. Il faut encourager les départements en leur allouant des moyens financiers.

L'amendement n°343 rectifié bis n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°353 rectifié ter, présenté par M. Daudigny, Mme Blondin, MM. Cabanel et Iacovelli, Mme Guillemot, MM. Todeschini et Vaugrenard, Mmes Ghali et Conconne, M. Daunis, Mmes Tocqueville et Cartron, MM. Carcenac, Houllegatte et Raynal, Mme Espagnac, MM. Duran, Lalande, Boutant et Courteau, Mmes Bonnefoy et Rossignol, MM. Sutour et Mazuir, Mme Lubin, MM. Jeansannetas et Antiste, Mme Féret, MM. Fichet, Lozach et Manable et Mme Taillé-Polian.

Après l'alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...) Permettre une orientation pertinente du patient atteint d'insuffisance rénale chronique terminale vers la modalité de prise en charge la plus adaptée à sa situation, par une tarification unique modulable en fonction du patient et non du mode de prise en charge ;

M. Yves Daudigny.  - Nous proposons l'expérimentation d'un forfait unique en dialyse, comme le recommande la Cour des comptes depuis 2015. Réformer le financement de la dialyse permettra de développer la dialyse à domicile, solution préconisée par les différentes agences de santé et demandée par les patients.

Ce forfait comporterait des majorations et minorations en fonction du profil du patient et des résultats des traitements. Les frais de transport, examens biologiques, les supplémentations nutritionnelles destinées à remédier aux carences liées au traitement et une part de paiement à la performance y seraient intégrés.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - On pourrait penser que l'amendement était satisfait par la LFSS 2014, toutefois des insuffisances ont été relevées. Avis favorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - C'est un sujet prioritaire, mais si toutes les pathologies sont déclinées dans l'article 35, nous n'en sortirons pas. Cet amendement est contre-productif par rapport à l'esprit de l'article 35.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Ce n'est pas le but de l'article 35.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Conservons-lui un champ large. Avis défavorable.

M. Alain Milon, président de la commission.  - La commission des affaires sociales du Sénat a travaillé en 2014 sur le scandale de la dialyse à l'hôpital. La dialyse à domicile est une solution sécurisée et moins chère pour l'assurance maladie.

Je compte vous écrire, Madame la Ministre, pour obtenir une réponse écrite. Je solliciterai un rapport de la Cour des comptes sur la situation actuelle et l'évolution depuis 2014 et demanderai la constitution d'une mission d'information au Sénat pour faire la lumière sur cette affaire.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général.  - Si l'on précise trop le contenu de cet article, il ne jouera pas son rôle de cadre, de méthode et de pilotage. Ne confondons pas contenant et contenu.

M. Guillaume Arnell.  - Je comprends la position de la ministre, mais le président Milon a raison : le sujet est grave. Chaque espace libre est donc utilisé pour sensibiliser le Gouvernement, au risque, certes, d'allonger nos débats...

L'amendement n°353 rectifié ter est adopté.

M. le président.  - Amendement n°221, présenté par M. Tourenne et les membres du groupe socialiste et républicain.

Après l'alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« L'État peut donc autoriser à titre expérimental, dans certaines régions, pour une durée de cinq ans, les orthoptistes et les optométristes diplômes à prescrire des verres correcteurs ainsi que des lentilles oculaires de contact et effectuer tout examen nécessaire à la prescription, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État, sauf pour les personnes âgées de moins de seize ans ;

M. Jean-Louis Tourenne.  - Les délais d'obtention d'un rendez-vous chez un ophtalmologue sont longs - ce n'est certes pas la seule spécialité dans ce cas, mais lorsqu'il ne s'agit que d'obtenir de nouvelles lunettes, c'est embêtant.

Il existe une solution : l'optométriste qui a les diplômes - bac+ 5 - et les compétences nécessaires. Seulement voilà : la profession n'existe pas officiellement. Il ne s'agit évidemment pas de leur donner compétence à traiter les pathologies ophtalmologiques. On ne peut néanmoins rester sans rien faire face au problème de manque d'ophtalmologistes.

M. le président.  - Amendement n°209 rectifié bis, présenté par M. Marie, Mmes Blondin et Bonnefoy, M. Durain, Mme Espagnac, MM. Houllegatte, Iacovelli et Lalande, Mmes Lepage, Lienemann, Meunier, S. Robert et Rossignol, MM. Tissot, Courteau et Carcenac, Mme M. Filleul et M. Jomier.

Après l'alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« L'État peut donc autoriser à titre expérimental, dans certaines régions, pour une durée de cinq ans, les orthoptistes diplômés à prescrire, sous validation de la signature du médecin ophtalmologiste, des verres correcteurs ainsi que des lentilles oculaires de contact et effectuer tout examen nécessaire à la prescription co-signée, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État, sauf pour les personnes âgées de moins de seize ans ;

Mme Michelle Meunier.  - Amendement de repli. Les ophtalmologistes sont trop peu nombreux et mal répartis sur le territoire pour faire face aux besoins de la population. C'est comme les gynécologues.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - La filière visuelle commence à s'organiser : certains orthoptistes travaillent en cabinet aux côtés d'ophtalmologistes. Je préconise donc de ne pas légiférer pour l'heure ; on ne peut de toute façon rien faire sans concertation.

Je suis par ailleurs opposée à des durées de prescription très longues qui empêchent le diagnostic de pathologies progressant à bas bruit, de type glaucome. Retrait ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - L'article 37 accélère l'examen des protocoles de coopération qui relèveront des priorités ministérielles. Retrait ?

M. Jean-Louis Tourenne.  - Mon amendement est certes... déplacé, mais cela ne me semble pas être le fond du problème.

La filière s'organise... certes, mais il faut toujours un rendez-vous avec un ophtalmologiste qui prend un temps déraisonnable à obtenir ! Je le maintiens.

M. Alain Milon, président de la commission.  - L'amendement repose sur une base erronée : les prescriptions de lunettes ont une validité de deux ans, depuis le gouvernement précédent. L'opticien peut donc accéder à la demande de renouvellement de lunettes. Laissons à chacun son métier.

L'amendement n°221 n'est pas adopté.

L'amendement n°209 rectifié bis n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°113, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 10

Remplacer le mot :

le

par les mots :

les modalités du

L'amendement rédactionnel n°113, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. le président.  - Amendement n°477, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 11

Supprimer les mots :

modalités de rémunération,

et les mots :

ou de modulation

M. Dominique Watrin.  - La ministre précédente avait présenté la stratégie nationale de santé (SNS) à Lille avec le même discours qu'à Nice. Les parlementaires peuvent apporter beaucoup en matière de concertation.

J'en viens à cet amendement. On ne peut qu'être inquiet, dans un contexte de coupes budgétaires, de la formulation de l'alinéa 11.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - Les modifications des « modalités de rémunération » ont vocation à encourager le recours aux produits de santé. Le Gouvernement peut-il nous rassurer ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Il s'agit d'inciter financièrement à améliorer la pertinence des prescriptions, en renforçant le bon usage, nullement de toucher à la rémunération du personnel.

L'amendement n°477 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°114, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.

I.  -  Alinéa 14

Remplacer les mots :

À certaines des

par le mot :

Aux

II.  -  Alinéa 20

Remplacer les mots :

À certaines des

par le mot :

Aux

III.  -  Alinéa 25

Remplacer les mots :

À certaines des

par le mot :

Aux

L'amendement rédactionnel n°114, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. le président. - Je vous propose de prolonger notre discussion et en conséquence d'ouvrir la nuit jusqu'à minuit et demi. (Assentiment)

Amendement n°291 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc et Decool, Mme Mélot et MM. Bignon, Capus, Guerriau, Lagourgue et Fouché.

Alinéa 23

Remplacer les mots :

soit d'établissements de santé, soit de professionnels de santé, soit de ces deux ensembles

par les mots :

d'au moins un établissement de santé ou qui disposent d'une personnalité morale

M. Daniel Chasseing.  - Les possibilités d'expérimentations ouvertes par l'article 35 du projet de financement de la sécurité sociale pour 2018 visent à développer une meilleure prise en charge du patient. Il est toutefois important d'adosser ces expérimentations à un établissement de santé ou à une structure ayant la personnalité morale pour ainsi ancrer juridiquement l'expérimentation, par exemple pour accompagner une expérimentation d'affectation de médecins salariés dans les maisons de santé déficitaires en personnel, en l'absence ou à la demande du médecin local.

M. le président.  - Amendement n°478, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 23

1° Après les mots :

professionnels de santé

insérer les mots :

soit de services de santé,

2° Remplacer le mot :

deux

par le mot :

trois

M. Fabien Gay.  - Cet amendement vise à intégrer les centres de santé et les maisons de santé aux expérimentations prévues à cet article.

Nous n'opposons pas centres et maisons de santé, mais veillons à ce qu'ils ne soient pas oubliés.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - L'amendement n°291 rectifié bis serait de nature à limiter le champ des projets. Demande de retrait, de même que pour l'amendement n°478.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Les centres de santé figurent dans l'article. Retrait de l'amendement n°478 ?

Je ne suis pas certaine d'avoir compris l'amendement n°291 rectifié bis : avis défavorable.

L'amendement n°291 rectifié bis est retiré, de même que l'amendement n°478.

M. le président.  - Amendement n°164 rectifié, présenté par M. Médevielle, Mmes Billon et Férat, M. Laugier, Mmes Joissains et Loisier, MM. Kern, Longeot, Le Nay et L. Hervé et Mme Imbert.

Alinéa 24

Supprimer cet alinéa.

M. Loïc Hervé.  - Cet amendement supprime la dérogation au monopole pharmaceutique tel que visé à l'article L. 4211-1 du code de la santé publique.

L'introduction de cette mesure risque de créer un précédent dangereux en termes de santé publique, en permettant à des personnes non professionnelles de santé de dispenser un médicament au domicile des patients. Or, si tant les prestataires que les pharmaciens pourraient être compétents pour installer le matériel nécessaire à la dialyse, seul le pharmacien a la responsabilité pleine et entière de la dispensation de médicaments, et est donc compétent pour dispenser le dialysat au domicile des patients.

M. le président.  - Amendement n°387 rectifié bis, présenté par Mme Imbert, M. Morisset, Mmes Morhet-Richaud et Gruny, MM. de Legge, Mandelli et Frassa, Mme Bonfanti-Dossat, M. Paul, Mme Berthet, M. Pellevat, Mme Micouleau, MM. Buffet, Poniatowski, Pierre, Vial, Gremillet et D. Laurent et Mme Deromedi.

Alinéa 24

Rédiger ainsi cet alinéa :

« d) Les articles L. 4011-1 à L. 4011-3 afin de réorganiser les modes d'interventions des professionnels de santé auprès du patient ;

Mme Corinne Imbert.  - Le statut du pharmacien correspondant prévu à l'article L. 5125-1-1-A du code de la santé publique permet aux officinaux d'intégrer les différentes organisations pluriprofessionnelles renforçant la coordination des soins. Pour permettre un réel développement du pharmacien correspondant, il est important de faciliter la mise en oeuvre pratique des protocoles de soins.

M. le président.  - Amendement n°220, présenté par M. Tourenne et les membres du groupe socialiste et républicain.

Après l'alinéa 24

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Toutefois, les prestataires de service ou distributeurs de matériels mentionnés à l'alinéa précédent ne peuvent être sous le contrôle direct ou indirect d'une personne physique ou morale qui poursuit un but lucratif en exerçant à titre principal une activité soit de fournisseur, de distributeur ou de fabricant de produit de santé ;

M. Jean-Louis Tourenne.  - Les prestataires qui installent du matériel à domicile ne peuvent pas être sous le contrôle des fabricants ni des distributeurs. Le tout doit bien sûr être effectué sous le contrôle du médecin prescripteur.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - Cette dérogation au monopole des pharmaciens était déjà prévue par l'article 43 de la LFSS pour 2014. La supprimer ferait obstacle au développement de la dialyse à domicile.

Le cahier des charges des expérimentations apporte sans doute des assurances, mais que dit le Gouvernement sur ces trois amendements ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Une déclaration d'intérêts de tous les participants sera demandée. Avis défavorable à l'amendement n°220.

Avis défavorable aux amendements n^os164 rectifié et 387 rectifié bis. Une réflexion sur les pharmaciens d'officine est engagée, n'anticipons pas.

L'amendement n°164 rectifié est retiré.

Mme Corinne Imbert.  - Je retire l'amendement n°387 rectifié bis mais, Madame la Ministre, j'attire votre attention sur certaines pratiques : certains prestataires font fi du libre choix du patient en intervenant directement auprès des internes.

L'amendement n°387 rectifié bis est retiré de même que l'amendement n°220.

M. le président.  - Amendement n°320, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain.

Après l'alinéa 24

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Aux règles qui déterminent les champs de compétence des professions de santé mentionnés à la quatrième partie du code de la santé publique.

M. Yves Daudigny.  - Cet amendement élargit le cadre des dérogations possibles dans la mise en oeuvre des expérimentations de l'article 35.

Pour permettre de réelles innovations, il peut s'avérer indispensable de déroger aux règles qui déterminent les champs de compétences des professionnels de santé.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - L'article 51 de la loi HPST permet déjà des dérogations et des coopérations entre professionnels de santé.

L'article 37 du PLFSS sécurise la procédure, ce qui permettra des avancées plus rapides. Qu'en pense le Gouvernement ?

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Cet amendement ouvre un champ un peu trop large, en floutant les frontières entre les professionnels de santé ! L'article 37 du PLFSS accélérera en effet les protocoles de coopération : une étape importante est franchie, n'allons pas plus loin pour l'heure.

M. Yves Daudigny.  - Les amendements sont, ce soir, soit trop étroits, soit trop larges... Mais soit.

L'amendement n°320 est retiré.

L'amendement n°292 rectifié bis est retiré.

M. le président.  - Amendement n°115, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.

Après l'alinéa 26

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« La commission spécialisée de la conférence régionale de santé et de l'autonomie mentionnée à l'article L. 1432-4 du code de la santé publique est informée par le directeur général de l'agence régionale de santé des expérimentations menées sur le territoire et de leur état d'avancement.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - Cet amendement associe les acteurs locaux représentés au sein de la commission spécialisée de l'organisation des soins de la Conférence régionale de santé et de l'autonomie.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - C'est prévu par les textes : retrait ?

L'amendement n°115 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°116, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 27

1° Première phrase

Après le mot :

stratégique

insérer les mots :

, institué au niveau national,

2° Seconde phrase

Rédiger ainsi cette phrase :

Il est associé au suivi des expérimentations et formule un avis en vue de leur éventuelle généralisation.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - Cet amendement précise les missions confiées au comité stratégique, institué au plan national.

Il pourrait être utile de le consulter sur les conditions de généralisation éventuelle des expérimentations menées.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis favorable.

L'amendement n°116 est adopté.

M. le président.  - Amendement n°337, présenté par M. Jomier et les membres du groupe socialiste et républicain.

Alinéa 27

Après le mot :

stratégique

insérer les mots :

composé notamment de représentants des professionnels de santé, de représentants des usagers, de représentants des fédérations hospitalières, de représentants du secteur mutualiste et de représentants des collectivités territoriales

M. Bernard Jomier.  - Cet amendement, à l'image de ce qui a été fait pour le comité technique, précise la composition du comité stratégique.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - La commission des affaires sociales a renvoyé cette précision au décret, qui sera de toute façon rendu nécessaire par le « notamment ». Sagesse. Nous aurions en outre préféré « organismes d'assurance maladie complémentaire » à la place de « secteur mutualiste ».

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Un décret est prévu. Tout inscrire dans la loi rend plus difficile tout changement ultérieur. Le comité stratégique comprendra bien évidemment toutes les parties prenantes. Retrait ?

M. Bernard Jomier.  - Je n'ai pas vu un tel renvoi à un décret en Conseil d'État pour le comité stratégique.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - C'est un amendement de la commission des affaires sociales à venir.

M. Bernard Jomier.  - Soit.

L'amendement n°337 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°385 rectifié ter, présenté par MM. Houpert, Bonhomme, Mandelli et Frassa, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Paul, Le Gleut, Charon et Pellevat et Mme Deromedi.

Alinéa 28

Après les mots :

de représentants

insérer les mots :

des professionnels de santé,

M. Alain Houpert.  - Pour participer au bonheur du monde, il faut faire de bonnes lois, disait Portalis... La chose est parfois difficile !

Cet amendement étend la composition du comité technique aux représentants des professionnels de santé, acteurs incontournables du système de santé, et dont les opinions sont incontournables à prendre en compte aux vues des missions attribuées au comité technique.

M. le président.  - Amendement n°240 rectifié ter, présenté par Mmes Delmont-Koropoulis et Gruny, MM. Dallier, Paul et Gilles, Mmes Deromedi et Procaccia, M. Daubresse, Mmes Lamure et Garriaud-Maylam et M. Paccaud.

Alinéa 28

Remplacer les mots :

et des agences régionales de santé

par les mots :

, des agences régionales de santé et des organes représentant les professions de santé

Mme Annie Delmont-Koropoulis.  - Défendu.

M. le président.  - Amendement n°322 rectifié, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain.

Alinéa 28

Après les mots :

régionales de santé

insérer les mots :

et des représentants des professionnels de santé

M. Yves Daudigny.  - Les professionnels de santé, experts, doivent à ce titre être présents dans le comité technique.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - Ces amendements seraient opportuns s'ils visaient le comité stratégique. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Le comité technique est l'organe administratif qui étudiera les dossiers pour le compte du comité stratégique, dont il exécutera les décisions. Retrait ?

M. Alain Houpert.  - Dommage. Les professionnels de santé ont aussi un avis à donner.

L'amendement n°385 rectifié ter est retiré, de même que les amendements n^os240 rectifié ter et 322 rectifié.

M. le président.  - Amendement n°293 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc et Decool, Mme Mélot et MM. Bignon, Capus, Guerriau, Lagourgue et Fouché.

Alinéa 28

Après les mots :

de la santé,

insérer les mots :

des représentants des fédérations hospitalières, publique et privées, les plus représentatives

M. Daniel Chasseing.  - Cet article instaure un comité technique ayant pour but d'assurer un suivi de ces expérimentations. Ce comité n'intègre cependant aucun représentant de l'hospitalisation privée. Il est donc proposé de définir sa composition par décret et d'y associer les fédérations hospitalières, publiques comme privées, qui sont pleinement qualifiées pour apporter leur expertise de terrain sur les projets d'expérimentation.

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - Même réponse que précédemment.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°293 rectifié bis est retiré, de même que l'amendement n°321 rectifié.

M. le président.  - Amendement n°117, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 30

Après le mot :

missions

insérer les mots :

du comité stratégique et

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - Cet amendement renvoie au décret prévu pour l'application du présent article le soin de préciser la composition et les missions du comité stratégique introduit par l'Assemblée nationale.

Si la composition exhaustive de ce comité n'a pas vocation à figurer dans la loi, il est essentiel qu'y soient représentés les professionnels de santé, les fédérations hospitalières, les usagers du système de santé mais également les organismes d'assurance maladie complémentaire ou encore les représentants des produits de santé.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis favorable.

L'amendement n°117 est adopté.

M. le président.  - Amendement n°118, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 35

Après le mot :

expérimentation

insérer les mots :

ou en vue de sa généralisation

Mme Catherine Deroche, rapporteure.  - La finalité des expérimentations et de leur évaluation doit bien être leur éventuelle généralisation, par leur transcription dans le droit commun.

Cet amendement le rend explicite.

Mme Agnès Buzyn, ministre.  - Avis favorable.

L'amendement n°118 est adopté.

M. le président.  - Nous avons examiné 143 amendements. Il en reste 156 à discuter.

Prochaine séance aujourd'hui, vendredi 17 novembre 2017, à 9 h 30.

La séance est levée à minuit et demi.

Jean-Luc Blouet

Direction des comptes rendus