Comptes rendus analytiques officiels du 28 septembre 2015

Modernisation du système de santé (Procédure accélérée - Suite)

M. le président. - Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé.

Discussion des articles (Suite)

ARTICLE 31

M. le président. - Amendement n°776, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Rédiger ainsi cet article :

I. - Le chapitre II du titre I^er du livre II de la deuxième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase de l'article L. 2212-1, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou une sage-femme qui alerte un médecin en cas de complication » ;

2° L'article L. 2212-2 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est complété par les mots : « ou, pour les seuls cas où elle est réalisée par voie médicamenteuse, par une sage-femme » ;

b) Au second alinéa, après le mot : « praticien », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

3° L'article L. 2212-3 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

b) Au début du deuxième alinéa, le mot : « Il » est remplacé par les mots : « Le médecin ou la sage-femme » ;

c) Le dernier alinéa est complété par les mots : « et aux sages-femmes » ;

4° À la première phrase de l'article L. 2212-5, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

5° Le premier alinéa de l'article L. 2212-6 est ainsi rédigé :

« En cas de confirmation, le médecin ou la sage-femme peuvent pratiquer personnellement l'interruption de grossesse dans les conditions fixées au second alinéa de l'article L. 2212-2. S'ils ne pratiquent pas eux-mêmes l'intervention, ils restituent à la femme sa demande pour que celle-ci soit remise au médecin ou à la sage-femme choisis par elle et lui délivrent un certificat attestant qu'ils se sont conformés aux articles L. 2212-3 et L. 2212-5. » ;

6° L'article L. 2212-7 est ainsi modifié :

a) À la seconde phrase du premier alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou à la sage-femme » ;

b) Au deuxième alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

7° Au premier alinéa de l'article L. 2212-8, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou une sage-femme » et, après le mot : « praticiens », sont insérés les mots : « ou de sages-femmes » ;

8° À l'article L. 2212-10, après les mots : « le médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

9° L'article L. 2213-2 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Toutefois, ces interruptions ne peuvent être pratiquées que par un médecin. »

II. - Alinéa 2

Rétablir le II dans la rédaction suivante :

II. - Le 2° de l'article L. 2222-2 du même code est complété par les mots : « ou de sage-femme ».

III. - L'article L. 4151-1 du même code est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :

« La sage-femme peut effectuer l'examen postnatal à condition d'adresser la femme à un médecin en cas de situation pathologique constatée. » ;

2° Au troisième alinéa, après le mot : « prévention », sont insérés les mots : « ainsi que d'interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse » ;

3° Après le même troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret en Conseil d'État détermine le contenu de la formation requise pour pratiquer des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse ; cet apprentissage est intégré à la formation initiale des sages-femmes. »

IV. - L'article L. 4151-2 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 4151-2. - Les sages-femmes peuvent pratiquer les vaccinations de la femme et du nouveau-né.

« Elles peuvent pratiquer, en vue de protéger le nouveau-né, les vaccinations des personnes qui vivent régulièrement dans son entourage, dans des conditions déterminées par décret. Ce décret détermine également les modalités selon lesquelles les sages-femmes transmettent au médecin traitant de ces personnes les informations relatives à ces vaccinations.

« Un arrêté du ministre chargé de la santé fixe la liste des vaccinations mentionnées aux deux premiers alinéas. »

V. - L'article L. 2212-1 du même code est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Toute personne a le droit d'être informée sur les méthodes abortives et d'en choisir une librement.

« Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. »

Mme Laurence Cohen. - Il s'agit de rétablir l'article tel qu'adopté par l'Assemblée nationale qui permet aux sages-femmes de pratiquer une IVG médicamenteuse, avec le recours aux médecins en cas de complication.

On estime qu'une femme sur trois a recours, aura recours à un avortement au cours de sa vie. Or 130 centres ont fermé depuis 2000. Le manque d'établissements et de médecins rend les choses très difficiles pour les femmes, d'autant plus que beaucoup de médecins qui acceptent de pratiquer l'IVG partent en retraite. J'en profite pour vous alerter sur l'insuffisance cruelle du nombre de gynécologues médicaux.

M. Alain Milon, président de la commission. - La commission juge indispensable que le processus d'IVG se déroule entièrement sous la responsabilité du médecin. Nous demandons le rejet de tous les amendements qui reviennent sur cette position. L'élargissement des compétences des sages-femmes ne semble d'ailleurs pas faire l'unanimité parmi elles.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Le Gouvernement partage votre objectif, madame Cohen. L'IVG médicamenteuse est une réponse parmi d'autres. Un des enjeux est de diversifier les lieux où on peut pratiquer une IVG en toute sécurité. Nous célébrons d'ailleurs aujourd'hui le droit à l'IVG.

Mais outre des difficultés de rédaction, cet amendement impose une obligation de formation qui ne paraît pas nécessaire. Acceptez-vous de vous rallier à l'amendement n°477 rectifié de Mme Génisson ? Quand les sages-femmes manifestaient l'an dernier, chacun s'accordait à dire que leur rôle devait être reconnu.

Mme Laurence Cohen. - J'accepte, mais il ne faudrait pas perdre de vue que le recours au médecin peut être nécessaire, il ne faut pas banaliser l'IVG, médicamenteuse ou instrumentale. Les gynécologues, eux aussi, appellent à voir leur spécificité reconnue.

L'amendement n°776 est retiré.

M. le président. - Amendement n°477 rectifié, présenté par Mme Génisson et les membres du groupe socialiste et républicain.

I. - Alinéa 1

Rétablir le I dans la rédaction suivante :

I. - Le chapitre II du titre Ier du livre II de la deuxième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase de l'article L. 2212-1, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou une sage-femme » ;

2° L'article L. 2212-2 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est complété par les mots : « ou, pour les seuls cas où elle est réalisée par voie médicamenteuse, par une sage-femme » ;

b) Au second alinéa, après le mot : « praticien », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

3° L'article L. 2212-3 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

b) Au début du deuxième alinéa, le mot : « Il » est remplacé par les mots : « Le médecin ou la sage-femme » ;

c) Le dernier alinéa est complété par les mots : « et aux sages-femmes » ;

4° À la première phrase de l'article L. 2212-5, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

5° Le premier alinéa de l'article L. 2212-6 est ainsi rédigé :

6° L'article L. 2212-7 est ainsi modifié :

a) À la seconde phrase du premier alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou à la sage-femme » ;

b) Au deuxième alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

8° À l'article L. 2212-10, après les mots : « le médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

9° L'article L. 2213-2 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Toutefois, ces interruptions ne peuvent être pratiquées que par un médecin. »

II. - Alinéa 2

Rétablir le II dans la rédaction suivante :

II. - Le 2° de l'article L. 2222-2 du même code est complété par les mots : « ou de sage-femme ».

Mme Stéphanie Riocreux. - La commission a ôté aux sages-femmes le droit de pratiquer une IVG médicamenteuse. Pourtant, la présence d'un médecin n'est pas nécessaire dans ce cas et elles ont la formation requise. L'élargissement de leurs compétences répond à un besoin, les médecins qui pratiquent l'IVG se font rares. Les sages-femmes sont bien placées pour soutenir les femmes dans cette épreuve où l'accompagnement est primordial. .

L'amendement n°888 rectifié n'est pas défendu.

M. le président. - Amendement n°8 rectifié, présenté par Mmes Laborde et Billon, M. Barbier, Mme Blondin, M. Bonnecarrère, Mme Bouchoux, MM. Castelli et Détraigne, Mmes Gatel et Gonthier-Maurin, MM. Guérini, Guerriau, L. Hervé et Houpert, Mmes Jouanno et Jouve, M. Kern et Mmes Malherbe et Morin-Desailly.

Alinéa 1

Rétablir le I dans la rédaction suivante :

I. - Le chapitre II du titre Ier du livre II de la deuxième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase de l'article L. 2212-1, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou une sage-femme » ;

2° L'article L. 2212-2 est ainsi modifié :

a) Le premier alinéa est complété par les mots : « ou, pour les seuls cas où elle est réalisée par voie médicamenteuse, par une sage-femme » ;

b) Au second alinéa, après le mot : « praticien », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

3° L'article L. 2212-3 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

b) Au début du deuxième alinéa, le mot : « Il » est remplacé par les mots : « Le médecin ou la sage-femme » ;

4° L'article L. 2212-7 est ainsi modifié :

a) À la seconde phrase du premier alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou à la sage-femme » ;

b) Au deuxième alinéa, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

5° Au premier alinéa de l'article L. 2212-8, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou une sage-femme » et, après le mot : « praticiens », sont insérés les mots : « ou de sages-femmes » ;

6° À l'article L. 2212-10, après les mots : « le médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » ;

7° L'article L. 2213-2 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Toutefois, ces interruptions ne peuvent être pratiquées que par un médecin. »

M. Alain Houpert. - Cet amendement rétablit les dispositions concernant l'intervention des sages-femmes dans le cadre des IVG médicamenteuses.

M. le président. - Amendement identique n°842 rectifié, présenté par Mme Keller, M. Kennel, Mmes Troendlé, Canayer, Deseyne et Estrosi Sassone, MM. Doligé, Grosperrin et Bouchet et Mme Gruny.

Mme Fabienne Keller. - Voilà 40 ans que la loi Veil a été promulguée. Chacun se souvient du procès de Bobigny. Heureusement, la société a changé. Accompagner, informer, sensibiliser les femmes dans ces moments toujours dramatiques est un objectif partagé. Les sages-femmes ont l'habitude des femmes en état de détresse ou de fragilité physique ; elles sauront toujours les réorienter vers un médecin en cas de nécessité. L'élargissement de leurs compétences facilite l'accès à l'IVG sur des territoires où les médecins manquent.

M. le président. - Amendement n°6 rectifié bis, présenté par Mmes Laborde, Billon et Blondin, M. Bonnecarrère, Mme Bouchoux, M. Castelli, Mme Cohen, M. Détraigne, Mmes Gatel et Gonthier-Maurin, MM. Guérini, Guerriau, L. Hervé et Houpert, Mmes Jouanno et Jouve, M. Kern et Mmes Malherbe et Morin-Desailly.

Alinéa 2

Rétablir le II dans la rédaction suivante :

II. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'article L. 2212-3 est ainsi modifié :

a) Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La femme qui ne veut pas poursuivre une grossesse peut aussi s'adresser, pour la première visite, à l'une des personnes qualifiées pour intervenir au cours de l'entretien préalable visé à l'article L. 2212-4. Cette personne lui remet le dossier-guide prévu au deuxième alinéa. » ;

b) Le dernier alinéa est complété par les mots : « , aux sages-femmes et aux personnes susceptibles d'informer la femme en vue de l'interruption de sa grossesse au cours de la visite prévue au premier alinéa » ;

2° À la première phrase de l'article L. 2212-5, après le mot : « médecin », sont insérés les mots : « ou la sage-femme » et le mot : « il » est remplacé par les mots : « le médecin, la sage-femme ou la personne consultée au cours de la première visite prévue à l'article L. 2212-3 » ;

3° Le premier alinéa de l'article L. 2212-6 est ainsi rédigé :

« En cas de confirmation, le médecin ou la sage-femme peut pratiquer personnellement l'interruption de grossesse dans les conditions fixées au second alinéa de l'article L. 2212-2. S'ils ne pratiquent pas eux-mêmes l'intervention, ils restituent à la femme sa demande pour que celle-ci soit remise au médecin ou à la sage-femme choisi par elle et lui délivrent un certificat attestant qu'ils se sont conformés aux articles L. 2212-3 et L. 2212-5. Si la personne consultée par la femme enceinte au cours de la première visite prévue à l'article L. 2212-3 n'est ni un médecin, ni une sage-femme, cette personne restitue à la femme sa demande pour que celle-ci soit remise au médecin ou à la sage-femme choisi par elle et lui délivre un certificat attestant que la femme s'est conformée aux dispositions des articles L. 2212-3 et L. 2212-5. »

M. Alain Houpert. - Brillamment défendu par Mme Keller.

M. le président. - Amendement n°9 rectifié, présenté par Mmes Laborde et Billon, MM. Amiel et Barbier, Mme Blondin, M. Bonnecarrère, Mme Bouchoux, MM. Castelli et Détraigne, Mmes Gatel et Gonthier-Maurin, MM. Guérini, Guerriau, L. Hervé et Houpert, Mmes Jouanno, Jouve, Malherbe et Morin-Desailly et M. Kern.

Alinéa 2

Rétablir le II dans la rédaction suivante :

II. - Le 2° de l'article L. 2222-2 du code de la santé publique est complété par les mots : « ou de sage-femme ».

M. Alain Houpert. - Défendu.

M. le président. - Amendement n°10 rectifié, présenté par Mmes Laborde et Billon, MM. Amiel et Barbier, Mme Blondin, M. Bonnecarrère, Mme Bouchoux, MM. Castelli et Détraigne, Mmes Gatel et Gonthier-Maurin, MM. Guérini, Guerriau, L. Hervé et Houpert, Mmes Jouanno et Jouve, M. Kern, Mmes Malherbe et Morin-Desailly et M. Requier.

Alinéas 6 et 7

Remplacer ces alinéas par trois alinéas ainsi rédigés :

2° Au troisième alinéa, après le mot : « prévention », sont insérés les mots : « ainsi que d'interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse » ;

3° Après le même troisième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

M. Alain Houpert. - Défendu.

M. le président. - Amendement n°843 rectifié, présenté par Mme Keller, M. Kennel, Mmes Troendlé, Canayer, Deseyne et Estrosi Sassone, MM. Doligé, Grosperrin et Bouchet, Mme Gruny et M. Vasselle.

Alinéa 6

Rétablir le 2° du III dans la rédaction suivante :

2° Au troisième alinéa, après le mot : « prévention », sont insérés les mots : « ainsi que d'interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse » ;

Mme Fabienne Keller. - Même logique d'ouverture. Les sages-femmes assurent déjà des consultations psychosociales pré et post IVG. L'accompagnement des femmes est leur métier.

M. Alain Milon, président de la commission. - Avis défavorable à tous ces amendements. N'oublions pas que, la semaine dernière, le Sénat a maintenu la suppression du délai de réflexion.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis favorable à l'amendement n°477 rectifié. Les suivants ne proposent qu'un rétablissement partiel. J'en demande le retrait à l'exception de l'amendement n°843 rectifié auquel je donne un avis favorable, car il est cohérent avec la démarche proposée.

L'amendement n°477 rectifié est adopté.

Les amendements n^os8 rectifié, 842 rectifié, 6 rectifié et 9 rectifié n'ont plus d'objet.

L'amendement n°10 rectifié n'est pas adopté.

L'amendement n°843 rectifié est adopté.

M. le président. - Amendement n°204 rectifié, présenté par MM. Barbier et Mézard, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Requier, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Vall.

Au début de l'alinéa 5

Insérer les mots :

« En dehors des cas de grossesse ou d'accouchement pathologiques,

M. Gilbert Barbier. - Dans les cas de grossesse ou d'accouchement pathologiques, il est important que la visite post-natale soit effectuée par un médecin.

M. Alain Milon, président de la commission. - L'alinéa 5 met en cohérence le droit et la pratique. Retrait.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable.

L'amendement n°204 rectifié n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°529, présenté par Mme Génisson et les membres du groupe socialiste et républicain.

I. - Alinéa 9

Après le mot :

peuvent

insérer les mots :

prescrire et

II. - Alinéa 10, première phrase

1° Après les mots :

Elles peuvent

insérer les mots :

prescrire et

2° Remplacer les mots :

le nouveau-né

par les mots :

l'enfant pendant la période postnatale

Mme Catherine Génisson. - Cet amendement, dont le sujet est moins grave, précise le champ d'élargissement des compétences des sages-femmes en matière de vaccination de l'entourage de l'enfant.

M. Alain Milon, président de la commission. - Les sages-femmes pourraient vacciner les grand-mères, y compris pendant la période post-natale... Qu'en pense le Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. - Cet amendement étend la compétence de vaccination des sages-femmes pendant toute la période post-natale, soit deux mois, ainsi qu'à l'entourage proche du nourrisson. L'entourage sera précisé par arrêté, il devra être stable, régulier et direct. Rassurez-vous, un grand-père qui ne vient voir son petit-fils qu'une fois par an...

M. Alain Milon, président de la commission. - ... n'est pas un bon grand-père... (Sourires)

Mme Marisol Touraine, ministre. - ... n'aura pas le droit d'être vacciné... Avis favorable.

L'amendement n°529 est adopté.

M. le président. - Amendement n°205 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall.

Alinéas 12 et 13

Supprimer ces alinéas.

M. Gilbert Barbier. - La dispensation de soins aux nouveau-nés souffrant d'une pathologie relève de la compétence du médecin et plus spécialement du pédiatre. Confier ce rôle aux sages-femmes serait dangereux.

M. Alain Milon, président de la commission. - La commission a émis un avis défavorable à cet amendement pourtant évident.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis favorable. Je n'entends pas confondre les compétences des sages-femmes et des médecins.

L'amendement n°205 rectifié est adopté.

M. le président. - Amendement n°372 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Béchu et Cadic, Mme Deseyne et MM. Détraigne, Fouché, Kennel, Laménie, Médevielle, Morisset, Mouiller, Nougein, Requier et Bouvard.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Les sages-femmes sont autorisées à suivre la grossesse et l'accouchement d'une mineure sans le consentement de ses parents. »

M. Daniel Chasseing. - Cet amendement autorise les sages-femmes à suivre la grossesse et l'accouchement d'une mineure sans le consentement de ses parents. Actuellement, elles sont amenées à voir des mineures, notamment dans les centres de planning familial, mais elles ne peuvent procéder à aucun examen sans cette autorisation. Cette situation engendre des retards de prise en charge, des grossesses déclarées tardivement, ce qui constitue un frein au suivi de la grossesse.

M. Alain Milon, président de la commission. - L'article 2 bis offre plus de garanties, retrait.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.

L'amendement n°372 rectifié bis est retiré.

L'article 31, modifié, est adopté.

ARTICLE ADDITIONNEL

M. le président. - Amendement n°1077, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.

Après l'article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l'article L. 1142-2 du code de la santé publique est complété par deux phrases ainsi rédigées :

« Cette assurance ne peut prévoir d'exclusion de garantie pour la pratique à domicile. Son coût ne peut être déterminé en fonction de la pratique éventuelle à domicile. »

Mme Aline Archimbaud. - Les sages-femmes exercent une profession médicale et sont habilitées à assurer, en toute autonomie, la surveillance de la grossesse « normale », du travail et de l'accouchement, ainsi que les soins à la mère et à l'enfant après la naissance. Pour ces grossesses considérées comme normales, les sages-femmes libérales sont aussi habilitées à accompagner les femmes qui souhaitent accoucher à domicile.

Cependant, avec un salaire brut mensuel d'environ 2 400 euros, elles sont dans l'incapacité financière de s'acquitter de l'assurance obligatoire, dont le tarif prohibitif avoisine les 20 000 euros. Alors que les gynécologues obstétriciens bénéficient d'une prise en charge partielle de leur assurance par la CPAM, ce système n'existe pas pour les praticiens de santé non-médecins.

En France, à peine quelques pourcents des naissances ont lieu à domicile, aux Pays-Bas, près de trente. Il est temps d'évoluer.

M. Alain Milon, président de la commission. - Cet amendement n'a qu'un rapport lointain avec le projet de loi. Il ne concerne d'ailleurs pas seulement les accouchements à domicile et pourrait conduire, contre votre intention, à augmenter le coût des polices des professionnels de santé. Retrait ?

Mme Marisol Touraine, ministre. - Idem.

L'amendement n°1077 est retiré.

ARTICLE 31 BIS

M. Dominique Watrin . - Le manque de médecins dans certains territoires est criant. Il faut agir sur deux leviers : le numerus clausus d'abord, alors que de nombreux praticiens vont partir à la retraite. Pourquoi obliger nos étudiants à partir étudier en Belgique ou en Roumanie avant de revenir exercer en France ? La liberté d'installation ensuite, qui doit être encadrée si l'on veut lutter contre les déserts médicaux. Il est temps de prendre des mesures plus coercitives.

M. Daniel Chasseing . - Je souscris pour l'essentiel à ces propos, d'autant que beaucoup de jeunes médecins ne souhaitent plus exercer seuls en cabinet et privilégient des horaires plus réguliers. Un quart des médecins en activité ont 60 ans ou plus ; 15 000 cumulent emploi et retraite ; et un quart des jeunes médecins ne s'installent pas. Le nombre de médecins baissera de 10 % d'ici à 2020, alors que la population augmentera de 10 %. Les déserts médicaux vont s'étendre. Il est nécessaire d'anticiper en augmentant le numerus clausus et en incitant davantage à l'installation dans les territoires sous-dotés. Pour passer en deuxième année de médecine, il faut dans nos facultés une moyenne de 13 ou 14 ; en Roumanie ou au Maghreb, les étudiants sont reçus avec une note inférieure...

M. Gilbert Barbier . - Peut-être ne faut-il pas supprimer le numerus clausus, mais au moins le relever. Les jeunes médecins ne veulent plus travailler 365 jours par an, 24 heures sur 24. La désertification médicale progresse, et pas seulement dans les campagnes. Il y a urgence.

L'article 31 bis est adopté.

ARTICLE ADDITIONNEL

M. le président. - Amendement n°163 rectifié, présenté par MM. Barbier et Mézard, Mme Laborde et MM. Requier, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Vall.

Après l'article 31 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 8° de l'article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique, il est inséré un 9° ainsi rédigé :

« 9° Peuvent, dans le cadre des coopérations prévues par l'article L. 4011-1, recueillir les prélèvements mentionnés à l'article L. 6211-14 en vue de leur transmission à un laboratoire de biologie médicale. »

M. Gilbert Barbier. - Les laboratoires d'analyse médicale sont en voie de regroupement et se raréfient. Pourquoi ne pas autoriser les pharmaciens à prendre en dépôt et à transmettre les prélèvements ? Beaucoup de pharmaciens de campagne le font, en toute illégalité.

M. Alain Milon, président de la commission. - C'est déjà possible, sous réserve d'une convention avec un laboratoire. (M. Gilbert Barbier marque son scepticisme). Retrait.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.

L'amendement n°163 rectifié n'est pas adopté.

ARTICLE 32 (Suppression maintenue)

M. le président. - Amendement n°559 rectifié bis, présenté par MM. Houpert, Saugey, Bonhomme, Karoutchi, Joyandet, Lefèvre, Charon, Guerriau et Cambon.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I. - Le 1° de l'article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« 1° Contribuent aux soins de premier recours définis à l'article L. 1411-11 notamment à la mise en oeuvre de la politique vaccinale, dans le cadre défini à l'article L. 5125-1-1 B. »

II. - Après l'article L. 5125-1-1 A, il est inséré un article L. 5125-1-1 B ainsi rédigé :

« Art. L. 5125-1-1 B. - Les pharmaciens d'officine peuvent pratiquer les vaccinations dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé après avis du Haut Conseil de la santé publique. Un décret en Conseil d'État fixe notamment les titres ou formations requis pour pratiquer ces vaccinations, les conditions techniques dans lesquelles elles doivent être réalisées et les modalités selon lesquelles le pharmacien transmet au médecin traitant de la personne vaccinée les informations relatives à ces vaccinations, et le cas échéant les insèrent à son dossier médical partagé. »

M. Alain Houpert. - Sénateur je suis, médecin je reste.

Mme Nicole Bricq. - Un de plus !

M. Alain Houpert. - La vaccination recule, l'Institut national de veille sanitaire (INVS) le confirme. Nous célébrons aujourd'hui le 120^e anniversaire de la mort de Pasteur ; Gilbert Barbier et moi sommes les enfants de Pasteur...

Les ventes de vaccins stagnent. Il faut, pour se faire vacciner, obtenir une prescription médicale, la délivrance du vaccin par un pharmacien avant la vaccination elle-même par un médecin. Quelle perte de temps, quel parcours du combattant, par exemple pour ma mère de 89 ans qui vit à la campagne !

Or si les médecins manquent à la campagne, ce n'est pas le cas des pharmaciens, grâce au numerus clausus. Ils doivent pouvoir vacciner tous les patients français sur le territoire français.

M. le président. - Merci docteur ! (Sourires)

M. Alain Milon, président de la commission. - La vaccination ne saurait être banalisée. Ce n'est pas un acte anodin. Une formation spécifique est nécessaire. En outre, nous ignorons si cette mesure aurait un quelconque effet sur la couverture vaccinale. Mieux vaudrait restaurer la confiance en la vaccination. Retrait.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable. Cet amendement a été retiré par le Gouvernement avant même l'examen à l'Assemblée nationale, car les esprits ne sont pas mûrs - preuve de mon esprit d'ouverture... La démarche est innovante, elle est sans doute à explorer. J'ai demandé à Sandrine Hurel, députée, de me faire des propositions.

M. Alain Houpert. - Chers collègues, chers confrères, soyons innovants et mûrs ! N'ayons pas peur d'avoir raison trop tôt ! La vaccination recule, et nous sommes inégaux face à elle. Les pharmaciens sont docteurs en pharmacie, traverser la barrière cutanée s'apprend en première année de médecine ! Les pharmaciens respectent les médecins, que l'inverse soit vrai aussi.

Mme Fabienne Keller. - Je soutiens cet amendement. Dans une école du Haut-Rhin où beaucoup de parents d'élèves s'étaient mutuellement convaincus de l'inutilité de la vaccination, on a assisté à une recrudescence de la rougeole...

Aux débats passionnels, il faut répondre par des faits : le bénéfice du vaccin est supérieur au risque et la France est selon l'OMS une tache noire dans la carte de la couverture vaccinale.

Cet amendement est l'occasion concrète de créer un réseau de professionnels formés au plus près de nos concitoyens, pour expliquer, objectiver, rassurer et finalement améliorer la diffusion vaccinale.

Mme Corinne Imbert. - Merci de ces propos sur les pharmaciens, qui n'ont toutefois pas été formés à la vaccination même s'ils ont toute leur place pour rappeler son importance à nos concitoyens - ils le font couramment pour le tétanos. À chacun son métier.

M. Georges Labazée. - Le Sénat s'est saisi de ce problème depuis plusieurs années ; nous avons même obtenu du Gouvernement un débat sur la politique vaccinale. Je ne suis pas favorable à cet amendement - pas plus qu'à celui qui incitait le médecin du travail à prescrire des vaccins. La vraie question, c'est celle de notre vision de la vaccination.

M. Daniel Chasseing. - Je suis moi aussi médecin. Comme ma collègue pharmacienne, je crois que la vaccination doit demeurer de la compétence des médecins, même si les pharmaciens ont un rôle d'information. Oui, il faut démystifier, dissiper les rumeurs qui courent sur internet ou ailleurs. Ce n'est pas parce que les pharmaciens pourront vacciner que ceux qui ne veulent pas faire vacciner leurs enfants contre la rougeole le feront !

Mme Catherine Deroche, co-rapporteur de la commission des affaires sociales. - Le problème a deux volets : trouver un praticien là où il en manque - et les choses ne sont pas encore mûres pour autoriser les pharmaciens à vacciner - et dissiper les craintes infondées - auxquelles cet amendement ne changera rien.

Mme Catherine Génisson. - Loin de tout débat corporatiste entre professionnels de santé, j'estime que la priorité doit être de lutter contre la désinformation et les réticences de nos concitoyens.

M. Gérard Roche. - N'oublions pas la négligence de certains.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - Et l'approvisionnement !

L'amendement n°559 rectifié bis n'est pas adopté.

L'article 32 demeure supprimé.

ARTICLES ADDITIONNELS

M. le président. - Amendement n°778, présenté par Mmes Cohen et Archimbaud et M. Labazée.

Après l'article 32

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 3111-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un moratoire est appliqué sur la fabrication et la distribution des vaccins obligatoires pour les enfants entrant en collectivité, lorsqu'ils contiennent des sels d'aluminium comme adjuvants. »

Mme Laurence Cohen. - La toxicité de l'aluminium utilisé comme adjuvant dans les vaccins est démontrée par de nombreux travaux scientifiques français et internationaux, comme ceux des professeurs Gherardi, Exley, Shaw et Authier.

L'aluminium migre dans l'organisme, spécialement dans le cerveau, plus ou moins rapidement selon le profil génétique, la dose,... Cela peut entraîner des maladies très handicapantes, telles que la myofasciite à macrophages. C'est un scandale sanitaire potentiel. Sanofi a retiré du marché son vaccin DTP sans sels d'aluminium sous des prétextes discutables. Nous proposons un moratoire sur les vaccins contenant de l'aluminium, car il est temps de restaurer la confiance de la population.

M. Alain Milon, président de la commission. - Aucune étude n'a tranché la question. Les recherches sont toujours en cours. Un moratoire serait particulièrement dommageable alors que certaines maladies comme la rougeole ressurgissent. N'affolons pas la population. Le rapport bénéfice-risque de la vaccination reste largement positif. Avis défavorable, comme à l'amendement n°1100.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable. J'ai demandé à l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) une étude sur les adjuvants aluminiques, dont les résultats seront connus en 2017. Pour l'heure, aucun élément ne permet d'étayer les inquiétudes que vous exprimez... et ce n'est pas en citant des études non publiées que l'on rassurera la population.

Mme Laurence Cohen. - Mieux vaut un débat informé que des rumeurs. Comment prétendre que nous ne disposons d'aucune étude, alors que les travaux du professeur Gherardi démontrent la toxicité de l'aluminium pour les souris ? La myofasciite à macrophages est une maladie invalidante. Or elle pourrait être liée à certains vaccins. Pourquoi attendre 2017 ? Les laboratoires, tout-puissants, ont retiré les vaccins sans sels aluminiques mais eux, vous les écoutez ! Un moratoire est toujours réversible.

M. Jean-Claude Lenoir. - Madame la ministre, j'approuve vos propos. Cessons d'opposer des avis scientifiques entre eux : cela inquiète tout le monde et fait le jeu de ceux qui se méfient de tout.

Attendons sereinement les conclusions de l'étude en cours, au lieu de relayer dans cet hémicycle des peurs qui sont parfois entretenues par une plume connue et autorisée.

Mme Laurence Cohen. - C'est Sanofi qui sera content.

M. Gérard Roche. - Je sais la sincérité de Mme Cohen. La vaccination peut sans doute activer des maladies auto-immunes chez des patients qui ont une prédisposition génétique. Mais nous n'avons aucune certitude absolue. Les scientifiques ne sont pas d'accord entre eux. Attendons les résultats des études en cours. Inutile de porter le discrédit sur la vaccination.

M. Georges Labazée. - Pourquoi le Gouvernement ne nous fournirait-il pas un rapport d'étape des travaux en cours ?

M. Gilbert Barbier. - Cette demande n'est pas raisonnable. Une étude prend du temps. Des résultats partiels n'auraient pas de valeur. Un moratoire aurait, lui, des effets pervers. A-t-on mesuré les conséquences d'une suppression des vaccinations ?

L'amendement n°778 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°1110, présenté par Mme Archimbaud et les membres du groupe écologiste.

Après l'article 32

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre I^er du titre I^er du livre I^er de la troisième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 3111-... ainsi rédigé :

« Art. L. 3111-... - Les producteurs ont pour obligation d'assurer la possibilité de substitution aux vaccins antidiphtérique, antitétanique et antipoliomyélitique contenant un adjuvant avec aluminium par des vaccins équivalents contenant un adjuvant sans aluminium. »

Mme Aline Archimbaud. - Cet amendement rétablit la possibilité, en ce qui concerne les trois valences obligatoires pour l'entrée à l'école des enfants (diphtérie, tétanos, poliomyélite), de pouvoir choisir un vaccin sans adjuvant contenant de l'aluminium. Ce choix était possible jusqu'en 2008, puisque les vaccins DTPolio Pasteur et Mérieux sans adjuvants ont donné satisfaction durant plus de quarante ans. Mais les vaccins sans aluminium ont été retirés de la vente, en raison d'une recrudescence discutable de cas d'allergies.

Cet amendement n'est pas anti-vaccinal mais simplement inspiré par le principe de précaution.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis défavorable.

Mme Annie David. - Je ne comprends pas. On retire de la vente les vaccins sans sels d'aluminium à cause de la suspicion d'un risque d'allergie, mais les vaccins à l'aluminium, qui sont soupçonnés d'être le facteur déclencheur de certaines maladies, sont rendus obligatoires ! Alors que vous prônez la libre concurrence, vous interdisez ici le libre choix...

L'amendement n°1110 n'est pas adopté.

Les articles 32 bis et 32 ter sont successivement adoptés.

M. le président. - Amendement n°368 rectifié bis, présenté par MM. Cigolotti et Médevielle, Mme Deseyne, MM. Delahaye, Lasserre, Namy, Roche, Gabouty et L. Hervé et Mme Gatel.

Après l'article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4134-1 du code de la santé publique est abrogé.

M. Gérard Roche. - La mesure de l'écart pupillaire par les médecins est redondante avec l'activité des opticiens-lunetiers et prend inutilement du temps aux ophtalmologistes. Un opticien refera toujours cette mesure avant d'adapter des lunettes.

M. Alain Milon, président de la commission. - Cette obligation de porter sur l'ordonnance l'écart pupillaire avait été introduite lors de la loi sur la consommation en 2014. Notre commission des affaires sociales l'avait regretté, puisque cela concernait la santé. Nous sommes face à une aporie. La Cour des comptes déplore dans son rapport de septembre 2013 sur la sécurité sociale le faible développement de la vente en ligne de lunettes en France, pourtant moins coûteuse, et explique ce retard en partie par l'absence de la mention de l'écart pupillaire sur l'ordonnance. Mais l'Igas a tout récemment recommandé d'abroger cette obligation, parce que les ophtalmologistes la jugent chronophages et redondante avec la pratique des opticiens.

L'amendement n°1188 rectifié bis du Gouvernement proposera une solution de compromis : l'écart pupillaire serait mentionné, non plus obligatoirement, mais en tant que de besoin. Je vous invite à vous y rallier.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Il est apparu à l'usage que l'obligation d'indiquer l'écart pupillaire sur l'ordonnance aboutissait à des résultats contraires à ceux escomptés. Il s'agissait de permettre aux patients de commander leurs lunettes en ligne, mais les patients qui ne disposaient que d'une vieille ordonnance ont dû reprendre rendez-vous avec l'ophtalmologue ! Or l'écart pupillaire, une fois connu, ne varie pas. D'où l'amendement de compromis n°1188 rectifié bis qui a le soutien des différentes professions. Retrait ou rejet.

L'amendement n°368 rectifié bis est retiré.

M. le président. - Amendement n°1187 rectifié bis, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

I. - L'article L. 4342-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 4342-1. - La pratique de l'orthoptie comporte la promotion de la santé, la prévention, le bilan orthoptique et le traitement des altérations de la vision fonctionnelle sur les plans moteur, sensoriel et fonctionnel ainsi que l'exploration de la vision.

« L'orthoptiste pratique son art sur prescription médicale ou, dans le cadre notamment du cabinet d'un médecin ophtalmologiste, sous la responsabilité d'un médecin.

« Il dépiste, évalue, rééduque, réadapte et explore les troubles de la vision, du nourrisson à la personne âgée. Il participe à la prévention des risques et incapacités potentiels.

« L'orthoptiste exerce en toute indépendance et pleine responsabilité, conformément aux règles professionnelles prévues à l'article L. 4342-7.

« Dans le cadre des troubles congénitaux ou acquis, l'orthoptiste met en oeuvre les techniques et les savoir-faire les plus adaptés à l'évaluation et au traitement orthoptique du patient, et participe à leur coordination. Son intervention contribue notamment au développement et au maintien de l'autonomie et à la qualité de vie du patient.

« Il peut prescrire ou, sauf indication contraire du médecin, renouveler les prescriptions médicales des dispositifs médicaux d'orthoptie, hors verres correcteurs d'amétropie et lentilles de contact oculaire correctrices, dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale après avis de l'Académie nationale de médecine.

« L'orthoptiste peut réaliser les séances d'apprentissage à la manipulation et à la pose des lentilles.

« Il peut également concourir à la formation initiale et continue ainsi qu'à la recherche.

« La définition des actes d'orthoptie est précisée par un décret en Conseil d'État, après avis de l'Académie nationale de médecine. »

II. - Au 1° de l'article L. 4342-7, les mots : « En tant que de besoin, » sont supprimés.

III. - Après l'article L. 4344-4, il est inséré un article L. 4344-4-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 4344-4-1. - Exerce illégalement la profession d'orthoptiste toute personne qui pratique l'orthoptie au sens de l'article L. 4342-1 sans être titulaire du certificat de capacité d'orthoptiste ou de l'un des diplômes ou attestations d'études d'orthoptie établis par le ministre chargé de l'éducation antérieurement à la création dudit certificat ou de tout autre titre mentionné à l'article L. 4342-4 exigé pour l'exercice de la profession d'orthoptiste ou sans relever des dispositions de l'article L. 4342-5 ;

« Le présent article ne s'applique pas aux étudiants en orthoptie qui effectuent un stage dans le cadre de l'article L. 4381-1. »

Mme Marisol Touraine, ministre. - Les patients sont très inégaux face à l'accès aux ophtalmologues. Dans certaines régions, le délai d'attente est déraisonnable. Le Gouvernement a donc ouvert 169 postes dans cette spécialité à l'internat de 2015, soit 50 % de plus qu'en 2009.

Une expérimentation est en cours en Pays de la Loire pour faciliter le renouvellement des ordonnances après un bilan par un orthoptiste validé par un médecin à distance. La mesure sera généralisée pour ceux qui le veulent.

Un consensus s'est fait jour au sein de la profession pour dégager du temps médical afin que les ophtalmologues se concentrent sur les cas les plus graves. J'ai voulu traduire dans le présent projet certaines recommandations du rapport de l'Igas. D'abord, s'appuyer sur la complémentarité des acteurs et le travail aidé au sein du cabinet médical, par l'intervention d'un orthoptiste, afin d'augmenter de 35 % le nombre de patients accueillis par cabinet. J'ai voulu également faciliter la délivrance de lunettes ou lentilles en autorisant l'adaptation des ordonnances de renouvellement par les opticiens - comme nous le faisons pour d'autres professions paramédicales telles que les infirmières, les masseurs-kinésithérapeutes ou les pédicures-podologues.

L'amendement permet également aux orthoptistes de réaliser les séances d'apprentissage à la pose des lentilles destinées aux patients primo-porteurs de ces produits. Je vous proposerai dans le projet de loi de financement des dispositions touchant la présence des ophtalmologues dans les territoires sous-dotés et le suivi des délais d'accès par les ARS.

Le sous-amendement n°1224 n'est pas défendu.

L'amendement n°245 rectifié ter est retiré.

M. Alain Milon, président de la commission. - Le but de l'amendement du Gouvernement, conforme à ce que Mme Génisson et moi préconisions dans notre rapport, est de libérer du temps médical et favoriser la coopération des professionnels de santé. Avis favorable.

M. Jean-Claude Lenoir. - Quel sera le calendrier de mise en oeuvre ? Les ARS établiront-elles une carte pour vérifier l'accès dans tous les territoires ? Les patients sont parfois obligés de réserver leur rendez-vous suivant un an à l'avance.

L'amendement n°1187 rectifié bis est adopté.

M. le président. - Nous examinons les amendements n°341 rectifié bis à 684 rectifié bis par priorité.

Amendement n°341 rectifié bis, présenté par MM. Cornu, Béchu et Lefèvre, Mmes Des Esgaulx et Deseyne, M. Longuet, Mme Deromedi et MM. Laufoaulu, Saugey, Cambon et César.

Après l'article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4362-10 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 4362-10. - Les opticiens-lunetiers peuvent adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales de verres correcteurs et lentilles de contact oculaires correctrices dans des conditions fixées par décret, et sauf opposition du médecin.

« La délivrance de verres correcteurs unifocaux de puissance supérieure à SPH -4.00/+4.00 CYL 2.00, et de verres correcteurs multifocaux, est soumise à une prise de mesures réalisée physiquement sur le porteur.

« L'opticien-lunetier informe la personne appareillée que la détermination de la réfraction pratiquée en vue de l'adaptation ne constitue pas un examen médical.

« Les opticiens-lunetiers sont habilités à réaliser, sur prescription médicale, les séances d'apprentissage à la manipulation et à la pose des lentilles de contact, ainsi que l'acte d'adaptation des lentilles de contact oculaires correctrices en dehors des cas de prescriptions médicales que l'assurance maladie prend en charge, tels que prévus à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, et dans le respect du guide des bonnes pratiques élaboré par la Haute Autorité de santé.

« Les opticiens-lunetiers participent aux politiques de prévention en matière visuelle et notamment à la réalisation de tests de capacité visuelle nécessaires à l'obtention du permis de conduire. »

Mme Jacky Deromedi. - Il est défendu.

M. le président. - Amendement identique n°685 rectifié ter, présenté par M. Cigolotti, Mme Gatel et MM. L. Hervé, Gabouty, Roche, Namy, Lasserre, Delahaye et Médevielle.

M. Gérard Roche. - Défendu.

M. le président. - Amendement n°450 rectifié ter, présenté par Mme Estrosi Sassone, M. Pillet, Mme Gruny, MM. Béchu, Danesi et Cornu, Mme Primas, MM. Gremillet, Vaspart, Laménie et B. Fournier, Mme Hummel, MM. Vasselle, Laufoaulu, Mandelli, del Picchia, Charon, Gournac et Saugey, Mme Morhet-Richaud et MM. Kennel et Houpert.

Après l'article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 4362-10 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Aucun verre correcteur ne peut être délivré à une personne âgée de moins de seize ans sans prescription médicale. »

M. Alain Houpert. - Défendu.

M. le président. - Amendement identique n°1142 rectifié bis, présenté par Mme Deromedi.

Mme Jacky Deromedi. - Défendu.

M. le président. - Amendement n°1188 rectifié bis, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

I. - L'article L. 4362-10 est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :

« Les opticiens-lunetiers peuvent adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales de verres correcteurs en cours de validité, sauf opposition du médecin. » ;

2° Le troisième alinéa est ainsi rédigé :

« Les opticiens-lunetiers peuvent également adapter, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales de lentilles de contact oculaire, sauf opposition du médecin. » ;

3° Après le quatrième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L'opticien-lunetier peut réaliser les séances d'apprentissage à la manipulation et à la pose des lentilles. »

II. - L'article L. 4362-11 est ainsi modifié :

1° Le 3° est ainsi rédigé :

« 3° Les conditions de l'adaptation, prévue aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 4362-10, et la durée au cours de laquelle elle est effectuée. Cette durée peut varier notamment en fonction de l'âge ou de l'état de santé du patient. » ;

2° Il est ajouté un 4° ainsi rédigé :

« 4° Les conditions dans lesquelles l'opticien-lunetier peut procéder à la délivrance d'un équipement de remplacement en cas de perte ou de bris des verres correcteurs et les modalités selon lesquelles il en informe le médecin prescripteur. »

III. - À l'article L. 4134-1, après le mot : « indiquent », sont insérés les mots : « , en tant que de besoin, ».

Mme Marisol Touraine, ministre. - Défendu.

Le sous-amendement n°1222 n'est pas défendu, non plus que le sous-amendement n°1223.

M. le président. - Sous-amendement n°1235 rectifié à l'amendement n°1188 rectifié du Gouvernement, présenté par M. Cigolotti, Mme Gatel, MM. L. Hervé, Gabouty, Roche, Namy, Lasserre et Delahaye, Mme Deseyne et M. Médevielle.

Amendement n° 1188 rect. bis, alinéa 8

Après les mots :

renouvellement, les

insérer les mots

corrections optiques des

M. Gérard Roche. - Défendu.

M. le président. - Sous-amendement n°1236 rectifié à l'amendement n°1188 rectifié du Gouvernement, présenté par M. Cigolotti, Mme Gatel, MM. L. Hervé, Gabouty, Roche, Namy, Lasserre et Delahaye, Mme Deseyne et M. Médevielle.

Amendement n° 1188 rect. bis, alinéa 10

Après les mots :

peut réaliser

insérer les mots :

, sur prescription médicale,

M. Gérard Roche. - Défendu.

Le sous-amendement n°1220 n'est pas défendu.

M. le président. - Amendement n°247 rectifié bis, présenté par M. Cigolotti, Mme Gatel, MM. L. Hervé, Gabouty, Roche, Namy, Lasserre et Delahaye, Mme Deseyne et M. Médevielle.

Après l'article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au deuxième alinéa de l'article L. 4362-10, après les mots : « verres correcteurs » sont insérés les mots : « ou de lentilles correctrices ».

M. Gérard Roche. - Défendu.

M. le président. - Amendement n°255 rectifié ter, présenté par MM. Cornu, Béchu et Lefèvre, Mmes Des Esgaulx et Deseyne, M. Longuet, Mme Deromedi et MM. Laufoaulu, Saugey, Cambon et César.

Après l'article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au deuxième alinéa de l'article L. 4362-10 du code de la santé publique, les mots : « datant de moins de trois ans » sont remplacés par les mots : « et de lentilles oculaires de contact datant de moins de cinq ans ».

Mme Jacky Deromedi. - Défendu.

M. le président. - Amendement n°684 rectifié bis, présenté par MM. Cigolotti et Médevielle, Mme Deseyne, MM. Delahaye, Lasserre, Namy, Roche, Gabouty et L. Hervé et Mme Gatel.

Après l'article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4362-10 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le colportage et la vente itinérante des verres correcteurs et des lentilles sont interdits. Cette interdiction ne contrevient pas à ce que l'opticien disposant d'un local commercial et du matériel adéquat puisse, dans le cadre d'un service de proximité dédié aux personnes à mobilité réduites, et sur leur demande, intervenir à leur domicile selon des modalités définies par décret. »

M. Gérard Roche. - Défendu.

M. Alain Milon, président de la commission. - Ce sujet reste d'une actualité brûlante, comme en témoigne le nombre d'amendements déposés.

L'Igas a rendu un rapport. Notre commission des affaires sociales avait aussi dressé un état des lieux qui n'a pas changé. Dans le Nord-Pas-de-Calais, il faut dix-huit mois pour obtenir un rendez-vous avec un ophtalmologue. Des protocoles de coopération avec des orthoptistes existent mais ils restent isolés. Les optométristes peinent à trouver des débouchés malgré leur master.

Nous avons à peine eu le temps de lire le rapport de l'Igas et n'avons bien sûr pas eu le loisir de mener des auditions approfondies, si bien que nous sommes mal à l'aise pour nous prononcer sur les amendements.

Nous regrettons également que vous n'ayez pas choisi de légiférer par un texte dédié, pour embrasser toute la filière d'un seul regard. (Sourires)

Nous privilégierons donc, pour rendre nos avis, les rédactions d'amendements négociées entre professionnels, et les dispositions préservant la sécurité sanitaire des patients, d'où nos réserves sur les assouplissements tels que ceux concernant les lentilles. L'avis est donc défavorable aux amendements n^os341 rectifié bis, 685 rectifié ter, 450 rectifié ter, 1142 rectifié bis. Sagesse sur l'amendement n°1188 rectifié bis, avis favorable au sous-amendement n°1235 rectifié. Nous demandons l'avis du Gouvernement sur le sous-amendement n°1236 rectifié. Avis défavorable aux amendements n^os247 rectifié bis, 255 rectifié ter, 684 rectifié bis.

Mme Marisol Touraine, ministre. - À trop attendre le texte parfait, monsieur Milon, nous laissons nos concitoyens confrontés à leurs difficultés ! La coopération entre professionnels est une voie pour aller de l'avant. C'est le sens de l'amendement n°1188 rectifié bis. Je serai favorable aux sous-amendements n^os1235 rectifié et 1236 rectifié, utiles. Avis défavorable aux autres.

M. Yves Daudigny. - Nous suivrons le Gouvernement dans son entreprise de remise en ordre de ce secteur. Mais pourquoi les optométristes ne sont-ils pas reconnus en France ni associés à la réflexion, alors qu'il s'agit de professionnels formés, reconnus par l'OMS ?

Mme Catherine Génisson. - L'amendement du Gouvernement et les sous-amendements UDI instituent une cohérence bienvenue dans la filière, à travers une coopération entre ophtalmologues, opticiens et orthoptistes. Mais pourquoi l'optométrie est-elle maintenue à l'écart ?

Mme Élisabeth Doineau, co-rapporteur. - Les optométristes sont en effet les grands perdants, alors que leur compétence est reconnue partout ailleurs.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Les optométristes ne sont pas une profession médicale et nous n'avons pas voulu créer un métier supplémentaire. En revanche, nous reconnaissons leurs compétences, celles des opticiens-optométristes par exemple, pour faciliter le parcours de ces professionnels - en tant qu'individus, non comme profession spécifique.

Le sous-amendement n°1235 rectifié est adopté, ainsi que le sous-amendement n°1236 rectifié.

L'amendement n°1188 rectifié bis ainsi sous-amendé est adopté.

L'amendement n°341 rectifié bis n'a plus d'objet, non plus que l'amendement n°685 rectifié bis.

L'amendement n°450 rectifié ter n'est pas adopté, non plus que l'amendement identique n°1142 rectifié bis.

L'amendement n°247 rectifié bis n'a plus d'objet, non plus que l'amendement n°255 rectifié ter.

L'amendement n°684 rectifié bis n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°338 rectifié bis, présenté par MM. Cornu et Lefèvre, Mmes Des Esgaulx et Deseyne, M. Longuet, Mme Deromedi et MM. Laufoaulu, Saugey et Cambon.

Après l'article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant l'article L. 4362-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4362-1... ainsi rédigé :

« Art. L. 4362-1... - Est considérée comme exerçant la profession d'opticien-lunetier toute personne qui détermine la meilleure acuité compensable en utilisant les principes physiques et physiologiques de la réfraction, propose, mesure, réalise, adapte et délivre les appareillages d'optique aérienne et de contact destinés à compenser les anomalies de la réfraction oculaire, contribue à l'éducation prothétique du porteur, dispense les conseils d'hygiène et de sécurité sanitaire et participe à la prévention en santé visuelle. »

Mme Jacky Deromedi. - Défendu.

M. le président. - Amendement identique n°355 rectifié ter, présenté par M. Cigolotti, Mme Gatel et MM. L. Hervé, Gabouty, Roche, Namy, Lasserre, Delahaye et Médevielle.

M. Gérard Roche. - Défendu.

À l'invitation de la commission et du Gouvernement, les amendements identiques n^os338 rectifié bis et 355 rectifié ter sont retirés.

M. le président. - Amendement n°339 rectifié bis, présenté par MM. Cornu et Lefèvre, Mmes Des Esgaulx et Deseyne, M. Longuet, Mme Deromedi et MM. Laufoaulu, Saugey, Cambon et César.

Après l'article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au cinquième alinéa de l'article L. 4362-1, les mots : « , certificat ou titre mentionné aux articles L. 4362-2 et L. 4362-3 » sont remplacés par les mots : « d'État d'opticien-lunetier mentionné à l'article L. 4362-2 ou de toutes autres autorisations d'exercice mentionnées à l'article L. 4362-3 » ;

2° Le premier alinéa de l'article L. 4362-2 est ainsi rédigé :

« Le diplôme d'État d'opticien-lunetier, mentionné à l'article L. 4362-1 sanctionne trois années d'études supérieures après le baccalauréat, comprenant six semestres de formation validés par l'obtention de cent quatre-vingt crédits européens, dispensées par un organisme agréé par arrêté des ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé après avis d'une commission nationale de la formation en optique-lunetterie. La composition et les critères d'agrément des organismes sont fixés par décret. »

Mme Jacky Deromedi. - Défendu.

M. le président. - Amendement n°256 rectifié ter, présenté par MM. Cornu et Lefèvre, Mmes Des Esgaulx et Deseyne, M. Longuet, Mme Deromedi et MM. Laufoaulu, Saugey, Cambon et César.

Après l'article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre II du titre VI du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au cinquième alinéa de l'article L. 4362-1, les mots : « , certificat ou titre mentionnés aux articles L. 4362-2 et L. 4362-3 » sont remplacés par les mots : « d'État d'opticien-lunetier mentionné à l'article L. 4362-2 ou de toutes autres autorisations d'exercice mentionnées à l'article L. 4362-3 » ;

2° Le premier alinéa de l'article L. 4362-2 est ainsi rédigé :

« Le diplôme d'État d'opticien-lunetier, mentionné à l'article L. 4362-1, est délivré après trois années de formation supérieure dispensée par un organisme agréé par arrêté des ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé après avis d'une commission nationale de la formation en optique-lunetterie dont la composition est fixée par décret. »

Mme Jacky Deromedi. - Défendu.

M. Alain Milon, président de la commission. - Donnons-nous du temps pour réformer la filière visuelle. De plus, il est paradoxal de définir le niveau de diplôme requis avant de définir le contenu de la formation. Avis défavorable à l'amendement n°339 rectifié bis.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.

L'amendement n°339 rectifié bis est retiré, de même que l'amendement n°256 rectifié ter.

M. le président. - Amendement n°101 rectifié ter, présenté par M. Cigolotti et les membres du groupe UDI-UC.

Après l'article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4362 - 9 - 1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« En dehors des cas de prescriptions médicales que l'assurance maladie prend en charge, prévus à l'article L. 165 - 1 du code de la sécurité sociale, l'opticien - lunetier et l'orthoptiste ayant suivi une formation qualifiante en contactologie et bénéficiant d'une délégation de soins de la part d'un ophtalmologiste est habilité à pratiquer l'acte d'adaptation des lentilles oculaires de contact. Les conditions de mise en oeuvre de cette habilitation sont fixées par décret. »

M. Gérard Roche. - Défendu. Nous étendons aux lentilles ce qui est prévu pour les lunettes.

M. le président. - Amendement n°103 rectifié quater, présenté par MM. Vasselle, Cornu, Vaspart et Lefèvre, Mme Deromedi, MM. G. Bailly, Bonhomme, de Nicolaÿ et P. Leroy, Mme Mélot et M. Laménie.

Après l'article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 4362-9-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les opticiens-lunetiers et les orthoptistes ayant suivis une formation qualifiante de contactologie sont habilités à pratiquer l'acte d'adaptation des lentilles oculaires de contact, sous couvert d'une délégation de soins des ophtalmologistes, en dehors des cas de prescriptions médicales que l'assurance maladie prend en charge, tels que prévus à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. Un décret fixe le niveau de formation attendu en contactologie pour autoriser les opticiens-lunetiers et les orthoptistes à pratiquer cette adaptation. »

M. Alain Vasselle. - Défendu, mais peut-être cet amendement est-il satisfait par celui du Gouvernement qui a été adopté ?

M. Alain Milon, président de la commission. - La rédaction est ambiguë : que recouvre l'adaptation ? L'apprentissage de la manipulation, le suivi de la tolérance, ou également la première consultation, où doivent être détectées les contre-indications ? L'utilisation de lentilles de contact n'est pas anodine. Elle peut entraîner des complications. Une consultation auprès d'un ophtalmologue est nécessaire, comme l'indique l'IGAS. Avis défavorable.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.

L'amendement n°101 rectifié ter est retiré.

M. Alain Vasselle. - Je m'incline.

L'amendement n°103 rectifié quater est retiré.

M. le président. - Amendement n°312 rectifié bis, présenté par M. Tourenne, Mmes Emery-Dumas et Génisson, M. Daudigny, Mme Meunier, M. Sueur, Mme Yonnet, M. Labazée, Mmes Jourda, D. Gillot, Blondin et Espagnac et M. F. Marc.

Après l'article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le titre VI du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À intitulé du titre VI, après le mot : « d'opticien-lunetier », sont insérés les mots : « d'optométriste » ;

2° Après le chapitre II, il est inséré un chapitre ainsi rédigé :

« Chapitre ...

« Optométriste

« Art. L. ... - Est considéré comme exerçant la profession d'optométriste toute personne qui exécute habituellement des actes professionnels d'optométrie, définis par décret en Conseil d'État pris après avis de l'Académie nationale de médecine.

« Art. L. ... - Peuvent exercer la profession d'optométriste et porter le titre d'optométriste :

« - les personnes titulaires d'un diplôme de master en sciences de la vision et remplissant les conditions requises pour l'exercice de la profession d'optométrie ;

« - les ressortissants d'un État membre de l'Union européenne ou d'un autre État partie à l'accord sur l'Espace économique européen, titulaires d'un ou plusieurs diplômes, certificats ou autres titres permettant l'exercice de la profession d'optométriste dans un de ces États, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État.

« Les personnes actuellement diplômées de maîtrise en sciences de la vision bénéficieront selon des conditions fixées par décret d'un délai afin de pouvoir réunir les conditions nécessaires à l'exercice de la profession.

« Art. L. ... - Les optométristes sont tenus de faire enregistrer sans frais leurs diplômes, certificats ou titres auprès du service de l'État compétent ou l'organisme désigné à cette fin.

« En cas de changement de situation professionnelle, ils en informent ce service ou cet organisme.

« Les optométristes ne peuvent exercer leur profession que si leurs diplômes, certificats ou titres ont été enregistrés conformément au premier alinéa.

« Il est établi, pour chaque département, par le service de l'État compétent ou l'organisme désigné à cette fin, une liste des optométristes exerçant dans le département, portée à la connaissance du public. Un optométriste ne peut être inscrit que dans un seul département.

« L'État peut autoriser à titre expérimental, dans certaines régions, pour une durée de trois ans, les optométristes à prescrire des verres correcteurs ainsi que des lentilles oculaires de contact et effectuer tout examen nécessaire à la prescription, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État, sauf pour les personnes âgées de moins de seize ans. »

M. Jean-Louis Tourenne. - Je salue la détermination du Gouvernement à agir pour réduire les temps d'attente des patients. Sans doute faudra-t-il du temps toutefois pour que les résultats se fassent sentir.

Je ne comprends pas moi non plus pourquoi les optométristes, des professionnels à bac+4 ou bac+5, sont si mal traités alors qu'ils pourraient coopérer avec les ophtalmologues. Les intégrer au corps des opticiens, diplômés à bac+2, ne résout pas le problème. Néanmoins, pour saluer vos efforts, je retire mon amendement n°312 rectifié bis.

L'amendement n°312 rectifié bis est retiré.

M. le président. - Amendement n°1173 rectifié bis, présenté par M. Cadic et les membres du groupe UDI-UC.

Après l'article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le titre VI du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À l'intitulé du titre VI, après les mots : « d'opticien-lunetier, », sont insérés les mots : « d'optométriste, » ;

2° Après le chapitre II, il est inséré un chapitre ainsi rédigé :

« Chapitre ...

« Optométriste

« Art. L. ... - Peuvent exercer la profession d'optométriste et porter le titre d'optométriste :

« - les personnes titulaires d'un diplôme de master en sciences de la vision et remplissant les conditions requises pour l'exercice de la profession d'optométrie ;

« Art. L. ... - Les optométristes sont tenus de faire enregistrer sans frais leurs diplômes, certificats ou titres auprès du service de l'État compétent ou l'organisme désigné à cette fin.

« En cas de changement de situation professionnelle, ils en informent ce service ou cet organisme.

« Les optométristes ne peuvent exercer leur profession que si leurs diplômes, certificats ou titres ont été enregistrés conformément au premier alinéa.

M. Olivier Cadic. - Les optométristes sont reconnus à l'étranger. Il est étrange que des professionnels formés en France soient contraints à l'exil... Le système est absurde : nous subventionnons des étudiants en médecine qui étudient en Roumanie pour qu'ils puissent ensuite venir exercer en France !

M. le président. - Amendement n°1160 rectifié bis, présenté par MM. Bonnecarrère, Roche, Namy, Médevielle et Kern.

Après l'article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le titre VI du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'intitulé est ainsi rédigé :

« Professions d'audioprothésiste, d'opticien-lunettier, de prothésiste, d'orthésiste pour l'appareillage des personnes handicapées et d'optométriste » ;

2° Il est ajouté un chapitre ainsi rédigé :

« Chapitre ...

« Optométriste

« Art. L. ... - I. - Est considéré comme exerçant la profession d'optométriste toute personne qui exécute habituellement des actes professionnels d'optométrie, définis par décrets en Conseil d'État pris après avis de l'Académie nationale de médecine.

« II. - Les optométristes peuvent prescrire des verres correcteurs ainsi que des lentilles oculaires de contact dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État.

« III. - Les optométristes effectuent les actes nécessaires au dépistage des états oculaires anormaux, dans des conditions fixées par décret à titre d'accessoire des prescriptions précitées.

« IV. - En cas de constat d'une atteinte oculaire, l'optométriste doit demander à l'usager de s'adresser à un médecin ophtalmologiste, dans des conditions fixées par décret.

« Art. L. ... - Sont déterminées par décret en Conseil d'État :

« 1° Les modalités de formation professionnelle et de diplôme permettant d'exercer la profession d'optométriste et d'en porter le titre ;

« 2° En tant que de besoin les règles professionnelles. »

M. Gérard Roche. - Avec M. Bonnecarrère, je ne comprends pas non plus pourquoi le Gouvernement refuse de créer le métier d'optométriste.

M. Alain Milon, président de la commission. - Le métier d'optométriste est connu depuis au moins 1996. La commission des affaires sociales n'a pas pu conduire d'auditions sur ce sujet. Nous souhaitons une réflexion globale. Le rapport de l'Igas se contente de poser le problème sans proposer de solution. Avis défavorable.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis. Qui dit compétences ne dit pas profession reconnue par le code de la santé publique. Je ne vois pas bien comment les optométristes viendraient s'insérer dans l'organisation proposée. Ce n'est pas en multipliant les professions que l'on simplifie l'accès à l'offre de soins. Comment d'ailleurs tarifer les actes des optométristes ? Faudrait-il les faire rembourser par la Sécurité sociale ? Nous ne nions pas les compétences des optométristes mais une formation ne suffit pas à définir un métier. Notre système a sa cohérence.

L'amendement n°1173 rectifié bis n'est pas adopté.

M. Olivier Cadic. - Pourquoi créer un diplôme, s'il n'y a pas de profession ? Répondons à l'attente des professionnels concernés, ne les obligeons pas à s'expatrier. Nul besoin d'aller voir un spécialiste quand sa vue baisse, avec l'âge.

M. Gérard Roche. - Pour ne pas compliquer les choses, je préfère retirer mon amendement.

L'amendement n°1160 rectifié bis est retiré.

M. le président. - Amendement n°357 rectifié bis, présenté par M. Cigolotti, Mme Gatel, MM. Médevielle, L. Hervé, Gabouty, Roche, Namy, Lasserre et Delahaye et Mme Deseyne.

Après l'article 32 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 1° de l'article L. 4363-4 du code de la santé publique, les mots : « des conditions de délivrance à un primo-porteur mentionnées à » sont remplacés par le mot : « de ».

M. Gérard Roche. - Les mêmes garanties doivent être offertes pour la délivrance de lentilles de contact que pour les lunettes.

M. Alain Milon, président de la commission. - Avis favorable.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Je ne vois pas quel serait l'effet de cet amendement. Retrait ?

L'amendement n°357 rectifié bis est retiré.

ARTICLE 32 QUATER

M. le président. - Amendement n°1190, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.

Rédiger ainsi cet article :

I. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'article L. 4231-4 est ainsi modifié :

a) Les 2° et 3° sont ainsi rétablis :

« 2° Du directeur général de la santé ou du pharmacien inspecteur de santé publique qu'il désigne à cet effet représentant le ministre chargé de la santé ;

« 3° D'un pharmacien du service de santé représentant le ministre chargé de l'outre-mer ; »

b) Après le 11°, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les pharmaciens fonctionnaires représentant le ministre chargé de la santé et le ministre chargé de l'outre-mer assistent à toutes les délibérations avec voix consultative, à l'exclusion des séances disciplinaires. » ;

2° A l'article L. 4234-10, les mots : « sur saisine du ministre chargé de la santé ou du directeur général de l'agence régionale de santé » sont supprimés.

II. - Le I entre en vigueur le 1^er janvier 2016.

L'amendement rédactionnel n°1190, accepté par le Gouvernement, est adopté et l'article est ainsi rédigé.

ARTICLE 33

M. le président. - Amendement n°672 rectifié bis, présenté par M. Médevielle, Mmes Loisier, Billon et Micouleau et MM. Cigolotti, Roche, Chatillon, Bonnecarrère, Cadic, Canevet, Guerriau, Namy et Tandonnet.

Après l'alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les substituts nicotiniques peuvent être conseillés et sont dispensés avec ou sans prescription par les pharmaciens d'officine. »

M. Gérard Roche. - Le rôle des pharmaciens d'officine en matière de prévention, d'éducation sanitaire, en particulier dans la lutte contre le tabagisme, n'est plus à démontrer. La prise en charge des substituts nicotiniques dispensés par le pharmacien d'officine, professionnel de santé de confiance et de proximité, permettra, sans aucun doute, de réduire le nombre de fumeurs en France.

M. Médevielle est pharmacien d'officine. (Rires)

M. Alain Milon, président de la commission. - Avis défavorable. Cet amendement pose un problème de principe sur les relations entre prescripteur et dispensateur...

Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis. Si celui qui vend est aussi celui qui prescrit, on entre sur un terrain mouvant.

Mme Catherine Génisson. - Un peu... fumeux ! (Sourires)

M. Gérard Roche. - Je reconnais que c'est fumeux ! (Même mouvement)

L'amendement n°672 rectifié bis est retiré, ainsi que l'amendement n°266 rectifié.

L'article 33 est adopté.

ARTICLE 33 BIS (Supprimé)

M. le président. - Amendement n°11 rectifié bis, présenté par Mmes Laborde et Billon, M. Bonnecarrère, Mme Bouchoux, M. Castelli, Mme Cohen, M. Détraigne, Mmes Gatel et Gonthier-Maurin, MM. Guérini, Guerriau, L. Hervé et Houpert, Mmes Jouanno et Jouve, M. Kern, Mme Morin-Desailly et M. Requier.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

À titre expérimental et pour une durée de trois ans, l'État peut autoriser, dans certaines régions, la mise en place systématique d'une consultation et d'un suivi spécialisés destinés à toute femme enceinte consommant régulièrement des produits du tabac, aux fins de la sensibiliser à l'intérêt d'arrêter sa consommation.

Un décret détermine la liste des professionnels de santé habilités à pratiquer cette consultation et ce suivi ainsi que les modalités d'application du présent article.

M. Jean-Claude Requier. - La délégation aux droits des femmes tient à cet amendement qui vise le suivi spécifique susceptible d'être proposé aux femmes enceintes consommant régulièrement des produits du tabac.

M. le président. - Amendement identique n°478, présenté par Mme Génisson et les membres du groupe socialiste et républicain.

Mme Catherine Génisson. - Remarquablement défendu par M. Requier.

M. Alain Milon. - Cet amendement nous paraît inutile, avis défavorable.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Avis favorable, car la France est l'un des pays où les femmes enceintes fument le plus : 18 % au dernier trimestre de grossesse selon les derniers chiffres !

Mme Anne Emery-Dumas. - Il est paradoxal que la commission des affaires sociales ait supprimé cet article, alors qu'elle prétend écouter les professionnels.

Mme Laurence Cohen. - C'est un vrai problème de santé publique, le nombre de femmes enceintes qui fument ne fait que croître. Je soutiens cet amendement.

M. Alain Vasselle. - Pourquoi donc limiter ce suivi à certaines régions et s'en tenir à une expérimentation ?

M. Yves Daudigny. - La prévention, ce n'est pas tout ou rien ! Je voterai cet amendement utile.

M. Gilbert Barbier. - Je le voterai aussi, il est bon d'explorer cette piste.

M. Alain Marc. - Il serait encore mieux d'étendre la mesure à tout le territoire national.

M. Alain Milon, président de la commission. - Quel gynécologue ne conseillerait pas à une femme enceinte qui fume d'aller voir un tabacologue ? Est-il utile de le prévoir dans la loi ?

Mme Marisol Touraine, ministre. - L'expérimentation permettra d'ajuster le dispositif si nécessaire, et notre système juridique est ainsi fait qu'il faut, pour une telle expérimentation, en passer par la loi.

M. Alain Milon, président de la commission. - Encore une question. Nous avons autorisé les sages-femmes à prescrire des substituts nicotiniques. Où est la cohérence avec cet amendement ?

Les amendements identiques n^os11 rectifié bis et 478 ne sont pas adoptés et l'article 33 bis demeure supprimé.

ARTICLE 34

Mme Annie David . - Cet article élargit le recours à des médecins intérimaires pour combler les carences. Mieux vaut certes encadrer le travail intérimaire. Mais il serait encore préférable de recruter des spécialistes supplémentaires : l'intérim coûte 500 millions par an aux hôpitaux, et il est parfois synonyme de précarité.

Mme Catherine Génisson . - Les intérimaires remplissent les trous des listes de garde, pour la sécurité de nos concitoyens. Beaucoup d'excès ont été constatés, un encadrement est nécessaire. Mais il faut aussi réfléchir au statut des praticiens hospitaliers, rendre leur métier plus attractif. Le rapport Le Menn propose des solutions. Nous voterons cet article mais la réflexion n'est pas close pour autant.

L'article 34 est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS

M. le président. - Amendement n°798 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6143-7 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la dernière phrase du troisième alinéa, les mots : « du président » sont supprimés ;

2° Le dixième alinéa est ainsi rédigé :

« 4° Soumet pour délibération au conseil de surveillance le programme d'investissement ; ».

Mme Laurence Cohen. - La concentration des pouvoirs entre les mains du président du conseil de surveillance est contraire à la démocratie sanitaire. L'investissement, par exemple, est une décision trop importante pour être confiée à une seule personne...

M. Alain Milon, président de la commission. - Le programme d'investissements sera bien soumis à l'avis de l'ensemble du conseil de surveillance. N'alourdissons pas les règles. J'ajoute que l'amendement est sans lien avec l'article 34. Retrait.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.

Mme Laurence Cohen. - C'est un article additionnel ! La démocratie sanitaire suppose de partager les pouvoirs. C'est aussi le moyen de prendre des décisions intelligentes.

M. Dominique Watrin. - La question n'est pas anodine. Des hôpitaux ont accumulé des déficits en raison d'investissements décidés par le seul directeur et parce que l'État n'a pas tenu ses promesses. Ce sont les professionnels et les patients qui en font les frais ! Même à cette heure tardive, j'attendais une réponse moins cavalière.

L'amendement n°798 rectifié n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°797 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le sixième alinéa de l'article L. 6143-7 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Après approbation du directoire, son président : ».

M. Dominique Watrin. - Pour contrer l'hégémonie des directeurs d'ARS, nous proposons de rétablir des contre-pouvoirs en interne en exigeant l'approbation du directoire pour des sujets aussi importants que le projet médical d'établissement, la politique de la qualité et de la sécurité des soins, la participation à une coopération.

M. Alain Milon, président de la commission. - L'article 6143-7 du CSP concerne les établissements de santé, non les ARS... Dans les établissements de santé, le directoire est déjà consulté pour de nombreuses décisions. Requérir son accord pour des décisions essentiellement administratives serait trop lourd. Avis défavorable.

Mme Marisol Touraine, ministre. - S'agit-il des ARS ? Des établissements de santé ? Dans ce cas, l'équilibre trouvé par le projet de loi fait l'objet d'un large consensus, n'y touchons pas.

L'amendement n°797 rectifié est retiré.

M. le président. - Amendement n°799 rectifié bis, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le 14° de l'article L. 6143-7 du code de la santé publique est abrogé.

Mme Laurence Cohen. - Cet alinéa autorise le directeur d'un établissement de santé à passer outre un accord sur l'organisation du travail avec les organisations syndicales. C'est ainsi que M. Hirsch, directeur de l'AP-HP, a fait fi de l'opposition des syndicats au retour aux 39 heures. Les grèves se multiplient, le blocage est total. Rétablissons les règles qui garantissent le respect du personnel !

M. Alain Milon, président de la commission. - Avis défavorable.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis.

Mme Laurence Cohen. - Même à minuit, la démocratie sanitaire et sociale est un sujet important ! À l'AP-HP, des syndicats de toutes orientations se mobilisent ensemble. « Circulez, il n'y a rien à voir », dites-vous ? Nous ne rencontrons pas les mêmes gens dans les hôpitaux !

L'amendement n°799 rectifié n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°800 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6141-7-3 du code de la santé publique est abrogé.

Mme Annie David. - Cet amendement ôte aux établissements de santé la faculté de créer des fondations dédiées à la recherche, car nous défendons le principe d'une recherche publique et nationale reposant avant tout sur des financements publics, et la création de pôles publics de recherche dotés des moyens adéquats.

M. Alain Milon, président de la commission. - Vous ne pouvez demander au rapporteur de la loi HPST d'accepter de supprimer les fondations hospitalières !

Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis défavorable, ne nous privons pas de moyens pour mener des projets importants. Il faut donner le plus de moyens possibles pour la recherche, sans opposer le public au privé.

L'amendement n°860 rectifié n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°618, présenté par MM. Daudigny et Anziani, Mme Bataille, M. Berson, Mme Bonnefoy, MM. Courteau, Madrelle, Manable et F. Marc, Mmes Monier et Schillinger et M. Tourenne.

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le Gouvernement est habilité à créer un diplôme d'assistant médico-technique en dermatologie.

II. - Les conditions d'admission au diplôme et de déroulement de la formation sont définies après consultation des professionnels concernés.

III. - Les conditions d'exercice de cette profession sont définies par arrêté.

M. Yves Daudigny. - Ayant entendu Mme la ministre, je retire cet amendement, dans l'attente des rapports de l'Anses.

L'amendement n°618 est retiré.

M. le président. - Il est minuit. La nuit est ouverte mais, conformément aux souhaits conjoints de la commission et du Gouvernement, je vous propose de nous interrompre avant d'aborder l'article 35, qui est assez lourd. Cela ne devrait pas nous mener bien au-delà de minuit et quart.

M. Alain Milon, président de la commission. - Pas plus !

M. le président. - Amendement n°1197, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 34,

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Après l'article 14-1 de la loi n° 89-462 du 6 juillet 1989 tendant à améliorer les rapports locatifs et portant modification de la loi n° 86-1290 du 23 décembre 1986, il est inséré un article 14-2 ainsi rédigé.

« Art 14-2. - La résiliation du contrat de location peut être prononcée par le bailleur Assistance publique-Hôpitaux de Paris, le bailleur Hospices civils de Lyon ou le bailleur Assistance publique- Hôpitaux de Marseille en vue d'attribuer ou de louer le logement à une personne en raison de l'exercice d'une fonction ou de l'occupation d'un emploi dans l'un de ces établissements publics de santé et dont le nom figure sur la liste des personnes ayant formulé une demande de logement.

« La résiliation prononcée en application du premier alinéa ne peut produire effet avant l'expiration d'un délai de six mois à compter de la notification de sa décision par l'un des établissements publics de santé susmentionnés à l'occupant. Cette décision comporte le motif de la résiliation et la nature des fonctions occupées par la ou les personnes auxquelles le bailleur envisage d'attribuer ou de louer le logement.

« Dans le cas où le bien n'est pas attribué ou loué à l'une des personnes mentionnées au premier alinéa, l'établissement public de santé concerné est tenu, sur simple demande de l'ancien occupant, de conclure avec ce dernier un nouveau contrat de location pour la durée prévue à l'article 10. »

II. - Les dispositions du I sont applicables aux contrats de location en cours à la date de publication de la présente loi. La notification de la décision de l'établissement public de santé concerné doit alors intervenir dans un délai de huit mois avant la date d'effet de la résiliation. Le locataire qui répond aux critères mentionnés au III de l'article 15 de la loi n° 89-462 du 6 juillet 1989 tendant à améliorer les rapports locatifs et portant modification de la loi n° 86-1290 du 23 décembre 1986, titulaire d'un contrat de location à la date de publication de la présente loi, n'est pas concerné par les présentes dispositions.

Mme Marisol Touraine, ministre. - L'AP-HP est propriétaire de logements, loués à des locataires privés qui n'ont pas ou plus de lien avec elle, à un prix inférieur au marché. Cet amendement, qui a fait parler, y remédie et tend à augmenter le parc de logements mis à disposition des personnels de l'AP-HP, des hôpitaux de Lyon ou de Marseille, notamment.

M. Alain Milon, président de la commission. - Avis d'autant plus favorable que la mesure a été approuvée par le Conseil de surveillance de l'AP-HP.

L'amendement n°1197 est adopté et devient un article additionnel.

ARTICLE 34 BIS A

M. le président. - Amendement n°206 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall.

Alinéa 34

Après les mots :

agence régionale de santé

insérer les mots :

et de l'ordre professionnel compétent

M. Gilbert Barbier. - Les manquements à la déontologie des praticiens hospitaliers doivent être communiqués à l'Ordre ; ce n'est pas le cas actuellement.

M. Alain Milon, président de la commission. - Avis défavorable.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis. Les représentants des Ordres siègent déjà dans les commissions locales d'activité.

L'amendement n°206 rectifié n'est pas adopté.

L'article 34 bis A est adopté.

L'article 34 bis est adopté.

ARTICLE ADDITIONNEL

M. le président. - Amendement n°1249, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.

Après l'article 34 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L'article L. 5126-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

a) Au début, sont ajoutés trois alinéas ainsi rédigés :

« Par dérogation au deuxième alinéa de l'article L. 5126-1, un e?tablissement de sante? disposant d'une pharmacie a? usage inte?rieur peut approvisionner en me?dicaments et dispositifs me?dicaux :

« 1° Un autre e?tablissement de sante? avec lequel il partage un plateau technique ou des locaux sous re?serve que ce dernier dispose e?galement d'une pharmacie à usage intérieur ;

« 2° Un autre e?tablissement de sante? ge?re? par un groupement de coope?ration sanitaire dont il est membre et ne disposant pas d'une pharmacie a? usage inte?rieur. » ;

b) Au premier alinéa, les mots : « Par dérogation aux dispositions du premier alinéa de l'article L. 5126-1, » sont supprimés ;

2° À l'article L. 5126-3, les mots : « cinquième et septième alinéas » sont remplacés par les mots : « huitième et dixième alinéas ».

Mme Catherine Deroche, co-rapporteur. - Dans un souci de simplification et de mutualisation des moyens, cet amendement prévoit les cas dans lesquels les pharmacies à usage intérieur d'un établissement peuvent fournir un autre établissement sans nécessité d'autorisation par l'ARS. C'est une demande des hôpitaux.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Le problème est réel, c'est pourquoi l'article 51 habilite le Gouvernement à simplifier les règles. Votre demande sera satisfaite dans ce cadre.

Mme Catherine Deroche, co-rapporteur. - Compte tenu de cet engagement très clair, je retire l'amendement.

L'amendement n°1249 est retiré.

L'article 34 ter A est adopté.

ARTICLE 34 TER

M. le président. - Amendement n°779, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Supprimer cet article.

M. Dominique Watrin. - Nous sommes opposés au travail au-delà d'un certain âge, cela vaut aussi pour les praticiens hospitaliers. En outre, la fatigue du corps et de l'esprit peut réduire la capacité à travailler en toute sécurité. Ayons plutôt le courage de nous attaquer à la pénurie en recrutant de jeunes médecins.

M. Alain Milon, président de la commission. - Avis défavorable, l'article ne crée aucune obligation.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Même avis. Sans cet article, les praticiens concernés quitteront les hôpitaux pour aller exercer ailleurs. Ce serait dommage pour l'hôpital public.

L'amendement n°779 n'est pas adopté.

L'article 34 ter est adopté.

ARTICLE 34 QUATER

M. le président. - Amendement n°780, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Supprimer cet article.

Mme Laurence Cohen. - Nous refusons de reporter l'âge maximal d'activité des médecins et des infirmiers au titre du cumul emploi-retraite jusqu'à l'âge de 72 ans. Si nous manquons de médecins et d'infirmiers, relevons le numerus clausus, recrutons plutôt que de casser les protections collectives. Aujourd'hui les médecins et les infirmiers, demain les autres... Vous prenez le problème à l'envers.

L'amendement n°780, repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.

L'article 34 quater est adopté

M. le président. - Nous avons examiné aujourd'hui 154 amendements, il en reste 370.

Prochaine séance aujourd'hui, mardi 29 septembre 2015, à 14 h 30.

La séance est levée à minuit et quart.

Jacques Fradkine

Direction des comptes rendus analytiques