Débat sur le financement de l'hôpital
M. le président. - L'ordre du jour appelle un débat sur le financement de l'hôpital.
Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé . - Je suis heureuse d'assister à ce débat majeur mais un séminaire gouvernemental sur la réforme de l'État m'obligera toutefois à vous quitter dès 16 h 15. Je vous demande de m'en excuser. C'est donc Mme Bertinotti qui vous répondra.
M. Yves Daudigny, rapporteur général de la commission des affaires sociales, président de la Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) . - Merci à la Conférence des présidents et au Gouvernement d'avoir inscrit ce débat à notre ordre du jour. La Mecss a travaillé sur le financement de l'hôpital six mois durant, organisant 22 auditions et des déplacements à Lyon, Lille, Rennes, Laval, Avignon, Château-Thierry et en Seine-Saint-Denis. Présenté en juillet dernier, notre rapport a été adopté à l'unanimité par la commission des affaires sociales.
Madame la ministre, vous avez lancé de nombreux chantiers sur le sujet. Je m'en félicite, au vu des attentes des professionnels et des patients, déboussolés par les réformes de ces dernières années. Ils réclament du temps pour les digérer.
Les dotations de l'assurance maladie aux établissements hospitaliers s'élèvent à 75 milliards d'euros, dont 55 milliards pour les établissements pratiquant la tarification par activité (T2A).
Introduite en 2004, pour la médecine, la chirurgie et l'obstétrique, qui consiste à fixer des tarifs forfaitaires, la T2A est appliquée dans la majorité des pays occidentaux.
Nous avons été surpris de la faiblesse des indicateurs statistiques et de l'hétérogénéité des données publiées. Des statistiques bien plus fiables existent pour les collectivités locales qui s'administrent librement ! Le déficit des établissements publics s'élève à 488 millions d'euros. Les résultats du secteur privé commercial se dégradent. Dans le public, 80 % des déficits restent concentrés sur 50 hôpitaux, surtout des CHU. Le déficit de l'AP-HP est de 115 millions. La dette des hôpitaux a doublé ces dernières années pour atteindre 24 milliards d'euros fin 2010. Le plan « Hôpital 2007 » a enclenché une mécanique très critiquée par la Cour des comptes : les charges d'amortissement et d'intérêt rendent difficile le retour à l'équilibre.
Face à cette évolution structurelle, la crise financière ajoute des problèmes conjoncturels d'accès au crédit. Madame la ministre, qu'envisage le Gouvernement pour aider ces établissements en la matière ? (Applaudissements à gauche)
M. Jacky Le Menn, rapporteur de la Mecss . - La T2A est largement répandue dans les pays occidentaux ; la Mecss n'en remet pas en cause le principe car elle représente une avancée par rapport au système antérieur, du prix de journée et de la dotation globale. Le financement des établissements doit rester lié à leur activité. La T2A est toutefois apparue comme un instrument de contrainte et souffre d'une application trop technocratique. Ne tentons pas d'en faire plus qu'un instrument d'allocation des ressources. Son application doit être plus prévisible pour les établissements. Sur le fond, la T2A est peu adaptée à certaines activités médicales, non plus qu'à certaines zones géographiques. Nous proposons d'envisager un financement au séjour dans certains cas. Un système forfaitaire ou de dotation minimale de fonctionnement ne doivent pas être exclus. Notre mission n'a pas analysé spécifiquement le cas de l'outre-mer ; une mission sur place de Mme Dini ayant donné lieu, il y a un an, à un rapport d'information de la commission des affaires sociales...
Mme Nathalie Goulet. - Excellent !
M. Jacky Le Menn, rapporteur. - ...Faute d'outils pour piloter l'activité, la France a choisi de facto une régulation par les tarifs : ceux-ci s'éloignent des coûts réels.
Les 350 hôpitaux locaux devront appliquer la T2A au 1er mars 2013. Ils seront durement frappés, car pratiquent principalement la médecine gériatrique, avec peu d'actes, et se trouvent en zone rurale. Que compte faire le Gouvernement ?
La convergence a été fort décriée. La convergence intrasectorielle a déjà révélé ses limites -soulignées par la Cour des comptes. Elles ne seront que plus fortes pour la convergence intersectorielle. Les tarifs reposent aujourd'hui sur des coûts moyens ; notre rapport demande la suspension de la convergence tarifaire : je me réjouis que le Gouvernement l'envisage pour le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Est-il légitime que le remboursement des soins finance l'investissement hospitalier ? Il faut remettre à plat le financement de l'investissement et la gouvernance, afin d'optimiser les choix des projets. La dotation des Migac (Missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation) doit être simplifiée pour conforter les missions de service public de l'hôpital. La dotation mission « Merri » mérite également d'être revue. La régulation macroéconomique des dépenses est insatisfaisante : elle passe par la baisse des tarifs et la mise en réserve des Migac. Un établissement dont l'activité croît, mais moins vite que la prévision nationale, voit ses ressources baisser d'une année à l'autre ! C'est incompréhensible, et démotivant pour les équipes.
La T2A fait également obstacle à la coopération entre établissements. Les ARS devraient pouvoir accorder des financements temporaires pour favoriser cet objectif.
Chacun de nos déplacements a relevé combien les contrôles de l'assurance maladie étaient mal vécus. Les personnels ont le sentiment que ces contrôles sont exclusivement à charge. Il faut rétablir la confiance. Quelles sont les intentions du Gouvernement ?
Enfin, l'interconnexion des systèmes d'information doit progresser. Il faut développer de manière concrète la notion de parcours de santé. (Applaudissements)
M. Alain Milon, rapporteur de la Mecss. - Je me concentrerai sur la qualité de la prise en charge des patients. La T2A a entraîné un effet de rattrapage sur le codage des actes -qui explique pour partie l'augmentation des dépenses hospitalières.
L'augmentation de l'activité tient toutefois à d'autres facteurs, comme le vieillissement de la population et le développement des maladies chroniques. Elle risque de provoquer des effets pervers, comme le risque de séquençage des séjours.
Lorsqu'un patient nécessite plus d'actes que la moyenne, l'établissement a intérêt à le laisser sortir pour le faire revenir quelques jours plus tard. La couverture médico-légale du praticien entre aussi en compte... Tant la Fédération hospitalière de France (FHF) que des sociétés savantes ont montré l'importance d'actes inutiles ou superflus qui peuvent avoir un effet néfaste -à commencer par l'hospitalisation évitable des personnes âgées. D'où l'importance de créer un vrai service public dédié. Tous les acteurs sont concernés. Il faut pour y parvenir lever certains obstacles. La loi « HPST » a proposé de nouveaux outils ; il faut aller plus loin, créer des Communautés hospitalières de territoire (CHT) intégrées.
La Haute autorité de santé (HAS) doit mettre en place plus rapidement ses référentiels et guides de bonne pratique. L'amélioration des pratiques passera par une meilleure formation, y compris initiale. Que compte faire le Gouvernement pour lutter contre les actes inutiles ou superflus ?
La France est en retard en matière de télémédecine, pourtant très prometteuse. Nous proposons que les actes qui en relèvent soient spécifiquement inclus dans la grille tarifaire. Un système de bonus pourrait prendre en compte la démarche qualité. La France est trop timide -un tel système éviterait que fleurissent les « palmarès » des hebdomadaires, peu fondés scientifiquement.
Une institution indépendante doit présider à une véritable stratégie qualité. Une expérimentation pourrait être de ne pas rembourser certains séjours en cas de maladie nosocomiale, par exemple.
Le parcours de santé doit trouver une traduction concrète. Tout milite en ce sens : développement de pathologies chroniques, vieillissement, demande des patients. Les systèmes informatiques autorisent la mise en commun des informations entre professionnels. Or le système actuel n'est pas organisé autour du malade, mais de sa maladie. Les exemples étrangers sont instructifs. Quelles sont les intentions du Gouvernement concernant le financement des soins de suite et de réadaptation ?
Notre rapport s'inscrit dans la volonté d'améliorer la prise en charge, dans le cadre d'une enveloppe contrainte. La T2A a beaucoup apporté, mais reste un instrument d'allocation de ressources. La pertinence et la qualité de la prise en charge doit rester le fondement de toute démarche. (Applaudissements de la gauche à la droite)
Mme Laurence Cohen . - La crise financière, économique et sociale n'est pas sans conséquences sur notre système sanitaire. L'explosion du chômage, les déremboursements, la hausse de la fiscalité sur les mutuelles, les franchises aggravent les difficultés d'accès aux soins. Les établissements publics de santé ont été fragilisés par les réformes successives -certains s'obstinant à vouloir transformer les hôpitaux en entreprises commerciales ! Pour le groupe CRC, il faut une politique plus globale, intégrant la lutte contre les dépassements d'honoraires, les déserts médicaux, les entraves financières à l'accès aux soins.
Nous soutenons la proposition de la Mecss de mettre fin au processus de convergence tarifaire. Il convient de faire cesser des situations insoutenables pour certains établissements. Surtout, il faut en finir avec le financement lié à l'activité. Sinon, les fermetures pour non-rentabilité se poursuivront...
Il est urgent d'instaurer un moratoire sur les fermetures de structures de santé et aussi la réflexion sur un mode de financement alternatif. L'évolution de l'Ondam à la baisse nous inquiète. Certains CHU sont dans une situation intenable, notamment celui de Caen. La FHF considère que l'Ondam devrait être d'au moins 3,5 % ; nous en sommes loin. Le poids d'emprunts parfois toxiques est insupportable. Il faudrait que la Caisse des dépôts et consignations consente des emprunts à taux zéro pour financer les investissements d'urgence. Mais une telle solution ne peut être que temporaire : les frais d'investissements et de mises aux normes doivent être assurés par l'État. Deux solutions : la suppression de la taxe sur les salaires et de la TVA. La révision annoncée de la loi HPST suppose une large concertation pour déboucher sur des états généraux. L'hôpital public est le socle de notre système de santé, avez-vous dit, madame la ministre. Oui, et vous pouvez compter sur le groupe CRC pour défendre l'hôpital, bien commun à pérenniser, pour l'avenir et pour le bien de tous. (Applaudissements à gauche)
Mme Muguette Dini . - En 2012, les dépenses de santé représentent 8 % du PIB. Idem côté recettes, où l'assiette s'érode. D'où les déficits abyssaux de ces dernières années. Le secteur hospitalier représente 45 % de l'Ondam et 74 milliards d'euros.
Nous avons toutefois progressé dans le financement de l'hôpital : le financement par prix de journée était inflationniste et inadapté. La dotation globale avait un avantage : la maîtrise de la dépense, mais des inconvénients majeurs comme l'inadaptation aux besoins territoriaux. Huit ans après l'introduction de la T2A, nous ne pouvons que partager le constat de la Mecss : elle a représenté un progrès, mais n'est pas la panacée. La Mecss a dressé la liste de ses défauts. D'abord, la T2A est plus adaptée à la chirurgie et à l'obstétrique qu'à la médecine. Ensuite, la convergence pose problème. Enfin, la Migac est mal calibrée. Pour résoudre ces trois problèmes, il faut revoir le périmètre de la T2A, aller vers un financement mixte : 50 % de T2A, 50 % de dotation globale. La critique de fond, c'est que la T2A prend trop en compte le volet technique, au détriment du volet humain.
Le guide des 4 000 médicaments utiles, inutiles ou dangereux des professeurs Even et Debré a fait grand bruit. La France consommerait deux fois plus de médicaments que l'Angleterre... Le constat n'est pas nouveau ; le Sénat y a pris sa part avec son rapport de 2006 sur le médicament et de 2011 sur le Mediator. La Cour des comptes suggère elle aussi des moyens d'économies.
Nous proposerons que l'Igas et la Cour des comptes soient saisies d'une mission sur le fonctionnement de l'hôpital et que le Sénat travaille à une nouvelle loi renforçant la responsabilité des praticiens qui prescrivent pour se couvrir. (Applaudissements à gauche et au centre)
Mme Nathalie Goulet. - Très bien !
M. Gilbert Barbier . - Je salue le travail de MM. Le Menn et Milon sur un sujet complexe, souvent traité de façon trop idéologique. Je partage leur analyse pragmatique sur la T2A. Beaucoup de leurs propositions sont bienvenues. Je ne les suis pas toutefois sur la proposition de suspendre la convergence tarifaire. Un acte peut coûter quatre fois plus cher dans un CHU que dans une clinique privée ! Que signifie « suspension » ? S'agit-il d'abandonner la convergence ? Le renoncement me paraît avant tout politique...
Le rapport est édifiant sur la qualité des actes: 28 % d'actes ne seraient pas pleinement justifiés. Il y a là des économies potentielles...
On ne peut tout demander à la T2A ; c'est de la refondation de l'hôpital qu'il faut parler. On sait la situation de certains CHU... Les déficits ne sont pas inéluctables : certains établissements sont à l'équilibre avec les mêmes tarifs que les autres, d'autres se sont réorganisés de fond en comble. Les CHU déficitaires bénéficient de financements plus favorables que les autres, alors que leur spécificité est discutable. Certains ne font que peu ou pas de recherche et perçoivent pourtant l'allocation correspondante.
Le rapport évite le sujet qui fâche : n'y a-t-il pas trop d'hôpitaux ? Pour moi, la réponse est oui, même si elle n'est pas politiquement correcte ! Qui ne préférerait un chirurgien qui pratique un acte trois fois par jour à un chirurgien qui le pratique trois fois par an ? D'ailleurs, les patients de s'y trompent pas : 80 % des actes programmés se font dans le privé...Dans la Marne, alors qu'il y a peu d'offre à tarif opposable, 40 % des patients viennent des départements limitrophes.
La tarification à l'activité peut être un obstacle à la restructuration des hôpitaux mais les élus locaux aussi. Je m'en suis aperçu lorsque Mme Bachelot-Narquin m'a demandé de réfléchir à la fermeture de 127 plateaux chirurgicaux insuffisants : le projet a été enterré par Xavier Bertrand car on ne saurait toucher à l'hôpital.
La mission de l'hôpital est de soigner, non de maintenir des emplois. Il est là pour fournir à tout moment un apport puissant de compétences scientifiques et techniques. Le développement des pathologies chroniques nous incite à inventer des modes de financement pluriels et innovants. Leur gestion est une question essentielle. La concentration des plateaux techniques de qualité est nécessaire. Il est urgent de travailler sur la pertinence des soins. (Applaudissements sur les bancs du RDSE, de l'UCR et de la commission)
Mme Aline Archimbaud . - Les écologistes sont associés à la défense de la nature, notre milieu. C'est que de sa qualité dépend celle de notre vie. Si l'on peut comprendre que le président de la République considère l'éducation, la justice, la sécurité comme prioritaires, il est utile de rappeler l'importance de la santé et de se demander quelle est la pertinence de la notion de rentabilité en cette matière où la norme doit être sanitaire et non économique et financière. À trop parler de rentabilité de l'hôpital, on en vient à évoquer celle du patient lui-même. On engage des soins qui ne sont pas indispensables parce qu'ils sont rentables pour la structure hospitalière, on en diffère d'autres parce qu'ils en accroîtraient le déficit.
L'hôpital se rapproche du fonctionnement de l'entreprise. On n'attribue pas des chambres individuelles selon des critères médicaux mais en fonction des moyens financiers des patients. Les indications économiques prennent le pas sur l'objectif auquel concourent les dépenses de ce service public de la santé. Bannir la notion de rentabilité ne signifierait pourtant pas s'engager aveuglément dans des dépenses à tout va. Personne ne s'interroge sur la rentabilité de l'armée, de la police, de l'éducation.
Le rapport de la Mecss propose d'intéressantes pistes, comme le rôle accru des ARS...
Mme Nathalie Goulet. - Très bien !
Mme Aline Archimbaud. - La mission a mis en évidence les limites de la T2A. Ses préconisations vont dans le bon sens. Une de ses propositions fortes est la suppression de la convergence public-privé. Les Écologistes y souscrivent pleinement mais ce n'est pas le seul problème lié à l'irruption du privé au sein du public, où sévissent aussi les dépassements d'honoraires. Les patients sont piégés par les dépassements d'honoraires : ils doivent opter entre une consultation en libéral dans de brefs délais ou en secteur public dans des délais très longs. C'est d'autant plus anormal que les praticiens qui agissent ainsi doivent leur prestige à leur position dans la fonction publique.
L'égalité face à l'accès aux soins n'est pas seulement un objectif territorial, il l'est aussi en termes sociaux. La qualité des soins doit être privilégiée. La meilleure politique de santé reste celle de la prévention, ne fût-ce que d'un strict point de vue financier. (Applaudissements sur le banc de la commission)
M. Gérard Larcher . - Les investissements hospitaliers créent des richesses et améliorent la qualité des prises en charge ; ils doivent donc être soutenus. Ils l'ont été dans le cadre des plans Hôpital 2007 et 2012. De 2002 à 2010, les dépenses d'investissement hospitalier ont doublé, grâce à une politique nationale de soutien à l'endettement des hôpitaux. En conséquence, leur dette a augmenté, ce qui n'est pas en soi le signe d'une mauvaise gestion, même si elle peut être préoccupante pour certains établissements dans un contexte de raréfaction des ressources financières.
Les pouvoirs publics ne doivent pas céder à la tentation de réduire trop drastiquement les investissements hospitaliers. L'évolution du paysage sanitaire entraînera une modification profonde du rôle et de la place des établissements de santé. On parle peu, par exemple, des coûts énergétiques. La nature des activités va changer.
La concentration des plateaux techniques est en cours. Elle est liée à l'héliotropisme propre à la démographie médicale. C'est aussi cela, le problème de l'égalité territoriale.
Mme Nathalie Goulet. - C'est vrai.
M. Gérard Larcher. - Les investissements vont eux aussi changer. Aux constructions massives vont succéder la densification des équipements existants et le renforcement de la fiabilité et de la performance des systèmes d'information. Il faut investir dans ce domaine en moyens humains aussi, et pas seulement en matériel.
La T2A est censée permettre le financement des investissements sur le cycle courant de l'exploitation. Or les ARS se concentrent davantage sur le fonctionnement que sur l'investissement. Le caractère forfaitaire et égalitaire du tarif n'est pas équitable quand les établissements sont dans des situations disparates. L'accompagnement financier contractuel incite les établissements à s'endetter, ce qui est difficilement tenable sur une longue période.
Dans votre rapport sur la T2A, vous en avez mis en évidence les limites. Oui, il faut clarifier, choisir et lier le financement à la nature des investissements. Il faut des modes de financement pérennes, inscrits dans une réflexion globale sur l'évolution du système tarifaire. Les acteurs s'accordent pour souhaiter un découplage de ce nouveau modèle avec l'activité des établissements. Il devra privilégier les dotations en capital plutôt que l'endettement, qui doit redevenir une décision autonome des établissements. Il faut enfin rechercher la densification des financements. Pourquoi pas des fondations, pour faire appel aux dons ?
La crise bancaire rend incontournable l'évolution du modèle actuel. Il est indispensable que les hôpitaux soient associés à la constitution du nouveau groupe bancaire public constitué par la Banque postale et la Caisse des dépôts et consignations. Les banques peinent déjà à comprendre les réalités des collectivités locales, alors celles de l'hôpital !
L'agence nationale d'appui à la performance peut être utile, pourvu qu'elle ne soit pas une tutelle supplémentaire. Il appartient aux hôpitaux de dessiner les contours d'une stratégie renouvelée.
Les trésoreries de nombreux établissements sont tendues. Le plan « Hôpital 2012 » a été gelé. Des nombreux chantiers sont en attente. Qu'en est-il du déblocage du plan, pour éviter des arrêts de chantiers ? Je me souviens du plan « Delors 2 » qui avait bloqué un établissement que je connais bien... L'hôpital est une priorité nationale. Que compte faire le Gouvernement pour relancer l'investissement dans les systèmes d'information ? Je n'ai pas toujours été très amène avec vos prédécesseurs sur ce sujet primordial.
L'investissement, c'est l'avenir. Il doit se faire à nouveaux frais. La question n'est pas de supprimer des hôpitaux : tous les établissements ont une utilité, mais complémentaire et difficile, afin que la qualité des soins soit égale sur tout le territoire. Cette réalité, nous devons y répondre, par-delà les clivages. L'hôpital public est une spécificité française, il doit accueillir dans la qualité et la dignité. (Applaudissements sur la plupart des bancs)
M. Serge Larcher . - Président de la délégation à l'outre-mer, il me revient d'évoquer la situation délicate de nos régions territoires. Quand la situation est grave dans l'Hexagone, elle est dramatique sur nos terres éloignées. L'ampleur des chantiers est effrayante, les déficits cumulés sont abyssaux. Les causes en sont multiples, et ne se réduisent pas à notre éloignement. L'activité de nos hôpitaux ne peut être rentable dès lors que nous supportons une majoration anormale des tarifs, représentant plusieurs millions d'euros par an. La question de la solidarité nationale est, de toute évidence, posée.
La réorganisation de l'offre de soins exige un effort important de l'État outre-mer. La performance ne peut être qu'économique. Il s'agit de traiter les patients où qu'ils se trouvent, de prendre en charge les plus vulnérables. L'hôpital doit d'abord penser à la qualité des soins et à la recherche. (Applaudissements à gauche)
M. René-Paul Savary . - En France, nous avons été plus loin qu'ailleurs en Europe dans l'extension de la tarification à l'activité, qui recouvre de nombreux critères. Un énorme algorithme détermine les tarifs, parfois éloignés de la réalité économique, au risque de provoquer une course à l'activité. L'examen auquel se livre le rapport de la Mecss est très perspicace.
Mes réflexions sont le fruit de remontées du terrain, à travers le conseil de surveillance d'un petit établissement de la Marne et du CHU de Reims. La permanence des soins implique des frais de personnel élevés. Notre département est traversé par la triste route nationale 4 qui est restée à deux voies seulement alors qu'elle est empruntée par 12 000 véhicules chaque jour, dont 40 % de poids lourds. Les accidents n'y sont donc pas rares, ce qui nécessite la présence de Smur. Les urgences sont également envahies par des gens stressés qui ne s'adressent pas aux médecins libéraux de garde -j'en sais quelque chose.
L'enseignement est source de coûts différents d'un établissement à l'autre, ce qui n'est pas pris en compte dans la tarification à l'activité. La recherche est un élément essentiel. L'Igas évaluait à 15 000 euros par an le coût d'un étudiant faisant de la recherche ; il ne serait plus que de 10 000... L'augmentation du numerus clausus était indispensable pour les universités sous-dotées, mais elle a baissé le niveau et alourdi les besoins en tutorat. En Champagne-Ardenne, les internes partent à l'issue de leur formation. Première peine. Les gardes d'interne ne ramènent pas d'activités tarifées dans le cadre de la T2A, mais créent de la dépense supplémentaire puisque les interventions chirurgicales effectuées par les jeunes internes mobilisent davantage d'heures de personnel médical et paramédical. Deuxième peine. Enfin, troisième peine, le nombre de professeurs n'a pas augmenté, si bien que les heures supplémentaires sont consacrées à la formation, au détriment des actes rémunérateurs.
Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens sont proposés après concertation mais dans l'ignorance des manques réels, qui n'apparaîtront qu'en fin d'année, au moment de la fixation des enveloppes par les ARS.
La maîtrise de l'Ondam est fonction de l'inflation et du glissement vieillesse technicité. La tentation est grande de laisser filer les Migac. On revient aux dérives de la dotation globale, en affaiblissant la tarification à l'activité. L'optimisation du codage de séjours, la sélection de patients rentables ou le renforcement des techniques invasives sont des effets pervers de cette tarification, qui demeure néanmoins un outil de pilotage des dépenses de l'hôpital. La comptabilité analytique doit être améliorée, pour les médecins comme pour les administrateurs.
La télémédecine ouvre la perspective d'avancées intéressantes, comme l'a dit M. Milon. Il est urgent de régler les problèmes de tarification et de responsabilité médicale. Un décret doit être pris rapidement pour l'expérimentation dans le domaine de la médecine du travail, qui souffre d'un déficit de médecins.
Les moyens des ARS sont-ils adaptés aux ambitions régionales ? Les disparités sont énormes sur le terrain. Les doubles tarifications ont des effets sur le budget de l'hôpital.
Il faut enfin replacer le patient au coeur du parcours de santé. Il y a là des améliorations possibles.
L'extension de la tarification à l'activité aux soins de suite appelle la plus grande prudence. Est-il envisageable d'exclure la recherche ou l'investissement ? (Applaudissements au centre et à droite)
Mme Michelle Meunier . - Comme beaucoup d'entre vous, je suis attachée à notre système de santé, vivier de compétences et de talents. La prise en charge de la périnatalité a souffert de la logique d'entreprise. La rationalisation poussée à l'extrême peut détourner l'hôpital de sa mission. Il faut revoir la loi HPST, reconstruire, ici comme ailleurs, la logique de bien public, remettre le patient au centre.
L'imitation de la politique américaine tend à réduire l'accouchement au plateau technique médical : un accouchement après l'autre, la mère sortant le jour même... Or le temps de l'accouchement est aussi celui de la construction des premiers liens parents-enfant, celui de la récupération pour la mère. La diminution du temps d'hospitalisation après l'accouchement est préjudiciable aux femmes les plus fragiles. Des réponses en réseau, en amont et en aval de l'hospitalisation sont nécessaires, comme en offre le réseau Sécurité-naissance en pays de Loire.
Au CHU de Nantes, des réflexions sont engagées pour trouver des solutions à budget contraint. Il serait intéressant que Mme la ministre encourage ces bonnes pratiques.
De nombreuses données influent sur la qualité du suivi des parturientes. La sécurité de la mère et de l'enfant doit être construite localement.
L'arrivée d'un enfant peut aussi se faire en adoption. Les Consultations conseils en adoption (Coca) ont fait leurs preuves au sein de l'hôpital public. Il serait bon de leur attribuer des financements dédiés.
Notre système de santé est confronté à de nombreux défis pour répondre aux nécessités des populations fragiles. J'ai toute confiance en notre ministre pour faire vivre le service public et la concertation. Affirmons notre confiance en l'hôpital public ! (Applaudissements sur les bancs socialistes)
Mme Nathalie Goulet . - Je voudrais attirer votre attention sur le centre hospitalier de l'Aigle, dans l'Orne. Il a mis en oeuvre en 2007 un plan de retour à l'équilibre, puis en 2009 un contrat de retour à l'équilibre, qu'il a atteint dès 2010. Grâce aux efforts du maire et du personnel, sa situation a été améliorée. Les régimes de rémunérations et de primes ont été remis à plat -il faut reconnaître que la mise en place des 35 heures à l'hôpital a posé bien des problèmes ! Le suivi des activités a été amélioré. Néanmoins, cet équilibre demeure fragile.
La réception de l'état prévisionnel de recettes et de dépenses n'intervient qu'au second semestre, ce qui est trop tardif. La direction des établissements hospitaliers souffre de son instabilité : sept directeurs en dix ans !
Nous vous demandons de faire confiance à l'intelligence territoriale. Les limites des circonscriptions sanitaires ne recouvrent pas celles des circonscriptions administratives. L'Aigle, dans l'Orne et donc en Basse-Normandie, a moins de complémentarités avec Alençon, notre préfecture, qu'avec Verneuil, située à quelques kilomètres, mais dans l'Eure et donc en Haute-Normandie. Hervé Maurey, mon excellent collègue de l'Eure, voit bien les choses ainsi, de même que notre remarquable directeur de l'ARS. Et je pense aussi à Bernay, la ville de notre collègue Bourdin.
Le maire de l'Aigle et nous-mêmes sommes à votre disposition, madame la ministre, pour vous recevoir et vous montrer le travail remarquable des équipes et les mesures à prendre pour le consolider. (Applaudissements sur les bancs centristes)
M. Alain Bertrand . - Le rapport de la Mecss sur la tarification à l'activité est intéressant. Je tiens à attirer votre attention sur la situation des zones peu denses, qui est problématique et que la T2A sacrifie. Faut-il la supprimer ? Sans doute serait-ce un début de solution. Pour les hôpitaux isolés, comme en Lozère, les Migac devraient être discutées au sein de l'ARS et fixées proportionnellement au budget. Actuellement, elles nous laissent dans l'insécurité totale, alors que nous sommes très sérieux et performants. Nous ne pouvons en permanence nous demander ce qui va nous tomber sur la tête.
Le président Hollande a créé un ministère de l'égalité des territoires, très bien : la priorité doit aller à l'école, à la santé, à l'accès aux services publics. Les normes doivent être adaptées. On n'est pas obligé d'être idiots, parce qu'on veut tout et qu'on ne sait pas choisir des normes progressives. Du fait que nous sommes passés légèrement au-dessus des cinq-cents accouchements dans l'année, l'équipe a été doublée, si bien que, l'année suivante, nous étions en déficit !
Il n'est pas normal que nous n'ayons pas le droit d'avoir une IRM, alors que nous avons la performance, la qualité des soins. Le rapport de la Mecss trace de bonnes pistes. Un consensus est atteignable pour remettre notre système de santé sur les rails. (Applaudissements sur les bancs RDSE)
M. Félix Desplan . - La fermeture du centre hospitalier de Marie-Galante a créé une grande émotion. La mise en oeuvre de la réforme hospitalière a posé de nombreux problèmes. Nos hôpitaux doivent faire face aux maladies tropicales.
La mise aux normes nationales des plateaux techniques nécessite d'importants investissements. La T2A pénalise les zones peu denses.
Nous sommes touchés, plus qu'ailleurs, par des pathologies lourdes, tandis que les créances irrécouvrables augmentent, car la population s'appauvrit et se fragilise. Certes, le coefficient géographique correcteur majore les tarifs et les forfaits, mais insuffisamment.
Les enveloppes Migac ont diminué drastiquement. Les hôpitaux de Guadeloupe doivent fournir un effort accru, avec des recettes moindres. D'où leur déficits importants...
Les membres de la Mecss ont été surpris d'apprendre que certains conseils généraux outre-mer contribuaient aux investissements -c'est le cas en Guadeloupe- du fait de la difficulté d'accès des établissements au crédit. Il faut mieux financer les missions d'intérêt général, réfléchir à une dotation spécifique pour combattre l'isolement des hôpitaux d'outre-mer. Tout cela suppose une approche globale et concertée. Le président Hollande s'était engagé à mettre à plat le financement des établissements outre-mer. Je salue cette promesse. Où en est-on ? (Applaudissements à gauche)
M. Maurice Antiste . - L'hôpital n'est pas loin de l'agonie. Les chiffres sont éloquents : 23,6 milliards de dette pour les 1 270 établissements de court séjour ; 43 % des 603 hôpitaux publics sont en déficit, pour un total de 637 millions ; en Martinique, les trois principaux établissements accusaient fin 2011 un déficit de 147 millions d'euros. La notation des établissements français a été abaissée par Moody's, qui a mis en avant la détérioration rapide de la situation financière du CHU de Fort-de-France. En Martinique, la situation est dramatique. Faute de financement, la qualité et la sécurité des soins sont remises en cause : on manque de médicaments et les fournisseurs de produits de désinfection, qui ne sont plus payés, refusent d'en livrer. Il a fallu une rallonge d'urgence de la région, qui s'est par ailleurs engagée à hauteur de 17 millions d'euros pour la mise aux normes, pour assurer l'approvisionnement des hôpitaux ! La fusion des trois établissements devait rationaliser l'offre de soins et permettre un retour à l'équilibre des comptes ; si une meilleure gestion est nécessaire, on ne peut toutefois sacrifier les personnels ni la qualité des soins.
Le pronostic vital des hôpitaux de Martinique est engagé. Il faudrait revaloriser le coefficient géographique en le portant au moins à 28 %. Le précédent gouvernement l'avait parcimonieusement porté de 25 à 26 % : c'était bien, mais trop peu -un point d'augmentation, c'est 2,1 millions de financement supplémentaire. Il faut aller plus loin, étendre le coefficient géographique aux actes externes -ce qui entraînerait un surplus de recettes de 3,6 millions. L'enveloppe Migac doit être étendue à des activités non rentables dans le cadre de la T2A, comme la neurochirurgie, la neuroradiologie, la chirurgie cardiaque interventionnelle... Enfin, le tarif de cession des produits sanguins labiles, majoré dans les DOM, devrait être harmonisé -un alignement sur la Guadeloupe ferait faire 600 000 euros d'économie par an au CHU de Fort-de-France.
Si le financement à l'activité est juste, la dotation globale constitue une véritable rente pour certains établissements. Mais le modèle actuel de la T2A ne prend pas en compte les spécificités de nos territoires... Le combat des parlementaires des outre-mer est de défendre les intérêts généraux de la Nation, mais aussi les particularités de nos territoires ; nous ne demandons pas toujours davantage de financement, mais des adaptations. Je compte sur vous, madame la ministre. (Applaudissements à gauche)
M. Georges Patient . - Les fédérations hospitalières des Antilles et de la Guyane se sont réunies ce week-end et ont fait part de leurs angoisses. Elles préconisent un accompagnement et un appui des pouvoirs publics : augmentation du coefficient géographique et des enveloppes Migac, prise en compte des surcoûts, renforcement des dispositifs de formation, création significative de postes en CHU pour une ouverture en 2014 d'une faculté de médecine de plein exercice, subventions en capital. Les promesses vaines du précédent gouvernement ont sapé la confiance. Les outre-mer n'auraient-ils pas droit à un système public de santé efficient et de qualité ? L'égalité des soins reste pour nos territoires un voeu pieux... J'avais alerté le précédent gouvernement, suite à une mission sur place, l'exhortant à préciser les modalités de rattrapage outre-mer. Aucune réponse, sinon une simple lettre d'intention de M. Xavier Bertrand, le 14 février 2012...
Mme Nathalie Goulet. - Le jour de la Saint-Valentin ! (Sourires)
M. Georges Patient. - ...en pleine campagne présidentielle... Nous voulons que cesse cette attitude méprisante à notre égard.
La situation de l'offre de soins en Guyane est inacceptable, tout le monde le sait. Où en est le projet de nouvel hôpital à Saint-Laurent-du Maroni ? Quid de la situation du centre hospitalier de Cayenne, du projet de reconstruction du site de Cayenne et de création de celui de Saint-Laurent -je parle ici de l'Institut médico-éducatif ? Ces investissements sont urgents pour rattraper notre retard.
La santé n'a pas de prix, dit-on. Mme la ministre a annoncé une augmentation de 2,7 % du budget de la santé, ainsi qu'une loi sur l'accès aux soins. Souhaitons que la Guyane ne soit pas, une fois de plus, laissée pour compte ! (Applaudissements à gauche)
Mme Dominique Bertinotti, ministre déléguée auprès de la ministre des affaires sociales et de la santé, chargée de la famille . - Mme Touraine vous remercie pour ce rapport riche et fouillé. Oui, l'hôpital est un acteur essentiel du système de santé et pas seulement un producteur de soins. Le rapport de la Mecss porte un regard objectif et exigeant sur la réalité des faits. Pour Mme Touraine, l'hôpital public exerce des missions de service public essentielles, qui sont aujourd'hui insuffisamment valorisées. Les méthodes appliquées ces dernières années étaient injustes financièrement et déstabilisantes pour les personnels. L'hôpital doit se recentrer sur la prise en charge des soins aigus. Il faut favoriser les séjours moins longs, la médecine ambulatoire, l'application d'actes précis et de qualité ; repenser les relations entre l'hôpital, la médecine de ville, le secteur médico-social. Nous ne devons pas faire moins, mais plus et mieux.
Oui, monsieur Milon, l'hôpital public du XXIe siècle doit avoir pour horizon la qualité : qualité des soins, qualité de l'organisation et du management, qualité de la gestion ; nous avons besoin d'une stratégie de la qualité, celle-ci devant être valorisée. Oui, monsieur Barbier, la sécurité est une exigence incontournable. La réforme de l'hôpital public reposera sur celle de ses modalités de financement et l'allocation contractualisée de moyens d'investissements en échange d'un chemin vertueux de développement de la qualité et de l'efficience.
Oui, messieurs les rapporteurs, la T2A peut être améliorée : le Gouvernement ne souhaite pas l'abroger, mais l'adapter de sorte que l'hôpital public soit pleinement reconnu dans la spécificité de ses missions. Derrière la T2A se cache une machine complexe et technique ; nos prédécesseurs ont oublié que c'est l'État qui fixe le cap en matière de santé publique et décide ce qui doit être prioritairement pris en charge ! La T2A n'est pas une grille statistique mais un outil au service d'une politique, comme l'a souligné M. Le Menn. Dès le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, la convergence tarifaire sera supprimée. Elle est injuste et ne tient pas compte des différences fondamentales entre établissements de santé ; son application a inutilement focalisé l'attention et provoqué des crispations. Nous réintroduirons ainsi dans la loi le principe du service public hospitalier, qui avait disparu dans la loi HPST.
Une opération « transparence et qualité » sera lancée, en associant l'ensemble des acteurs, de l'élaboration des tarifs à la répartition des crédits. Mme la ministre étudiera avec vous les conditions particulières outre-mer. Elle vous recevra prochainement. Un chantier partenarial de réforme de la T2A sera lancé dans les prochains jours pour une plus juste répartition des crédits.
Nombre de vos propositions seront reprises, comme l'amélioration de la procédure d'élaboration des tarifs, l'approfondissement des procédures de recueil et d'analyse des coûts, l'instauration de mécanismes permettant une plus grande visibilité et une meilleure stabilité des tarifs, l'objectivation des mécanismes d'attribution des dotations hors tarifs, le renforcement des mécanismes incitant à la qualité et à la pertinence des soins.
Le ministère, madame Meunier, travaille à des dispositifs pour renforcer la qualité des prises en charge -notamment de la périnatalité- et permettre une modulation des tarifs. Le financement expérimental de parcours de santé a retenu toute notre attention. Mme Touraine ne souhaite pas que les soins de suite et de réadaptation ni que la psychiatrie basculent trop vite dans la T2A. Le Conseil de l'hospitalisation sera chargé de synthétiser les propositions.
L'hôpital public aura les moyens nécessaires à ses investissements ; la concertation, madame Cohen, englobera les patients. S'agissant des investissements immobiliers, vos préconisations sont en parfaite adéquation avec l'action du Gouvernement. Mme Touraine connait bien la situation des établissements, notamment outre-mer. En matière de trésorerie, l'arrêté du 18 août 2012 a permis d'éviter certaines ruptures. Une circulaire récente a créé des comités régionaux de veille pour détecter en amont les situations de trésorerie à risque. Le Gouvernement vous proposera que certains CHR puissent émettre des billets de trésorerie ; il travaille avec les banques pour débloquer les fonds nécessaires.
Beaucoup de promesses ont été faites par nos prédécesseurs, alors que nous manquons de moyens... Pour les trente projets identifiés, il faudra 2,7 milliards d'euros sur la période 2012-2020. Désormais, les investissements engageant des aides nationales feront l'objet d'un contrat signé par l'établissement et l'ARS, dont l'exécution sera suivie par le comité de la performance, de la qualité et de l'innovation. Des contacts ont été pris avec le Commissariat général à l'investissement pour le financement de projets innovants liés par exemple aux systèmes d'information nécessaires à la télémédecine.
Près de 40 millions d'euros ont été débloqués pour cinq établissements qui ne pouvaient plus payer leurs agents. Leur situation sera suivie avec attention.
Notre système public, d'une qualité exceptionnelle, doit sortir consolidé et modernisé de la crise actuelle. C'est le sens du pacte de confiance pour l'hôpital.
Les pistes ouvertes par votre rapport accompagneront utilement la réflexion de l'action de Mme Touraine. (Applaudissements à gauche et au centre ; M. René-Paul Savary applaudit aussi)