Comptes rendus analytiques officiels du 19 mai 2009

M. le président.  - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Discussion des articles (Suite)

Article 13 (Suite)

Paragraphe IV bis (Suite)

M. le président.  - Amendement n°1197, présenté par le Gouvernement.

Après le texte proposé par le V de cet article pour l'article L.6131-2 du code de la santé publique, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Lorsque la qualité et la sécurité des soins le justifient ou qu'un déséquilibre financier important est constaté, le directeur général de l'agence régionale de santé peut demander à un ou plusieurs établissements de santé concernés de conclure une convention de communauté hospitalière de territoire.

« La demande du directeur général de l'agence régionale de santé est motivée.

« Les conseils de surveillance des établissements concernés se prononcent dans un délai de un mois sur cette convention.

« Dans l'hypothèse où sa demande n'est pas suivie d'effet, le directeur général de l'agence régionale de santé peut prendre toutes les mesures appropriées pour que les établissements concernés concluent une convention de communauté hospitalière de territoire.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je souhaite que la création d'une CHT résulte du volontariat, mais il ne faut pas pour autant exclure la possibilité d'agir au cas où un blocage surviendrait pour une raison injustifiée. Je reconnais que la rédaction du projet de loi initial n'était pas assez claire sur ce point.

Cet amendement n'innove pas : il reprend la même procédure que celle qui permet actuellement à un directeur d'ARH d'imposer une fusion à des établissements, et qui au demeurant n'a pas été appliquée depuis dix ans. On ne va pas au-delà, on met le dispositif en cohérence avec la CHT et l'ARS.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Favorable à cette conclusion à notre longue discussion sur la CHT, que nous avons voulue volontaire.

M. Guy Fischer.  - Nous arrivons au terme de cet article : je ne rappellerai pas toutes nos craintes et désaccords de fond. Avec cet amendement, le Gouvernement se dote d'un outil...

M. Nicolas About, président de la commission.  - Préexistant !

M. Guy Fischer.  - Certes, et d'ailleurs Mme la ministre a rappelé que ce dispositif relatif aux fusions figurait dans le code de la sécurité sociale. On nous a dit que l'utilisation de cet outil serait exceptionnelle, que durant les huit dernières années, il n'y avait pas eu de fusion autoritaire. Pourtant, nous craignons qu'à terme nous assistions à une profonde modification du paysage hospitalier, avec des conséquences prévisibles sur l'emploi. Bien entendu, nous voterons contre cet amendement.

L'amendement n°1197 est adopté et l'article additionnel est inséré.

M. le président.  - Amendement n°563, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer le texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6131-3 du code de la santé publique.

Mme Annie David.  - Cet amendement a déjà été présenté avec l'amendement n°562.

L'amendement n°257 rectifié n'est pas défendu.

M. le président.  - Amendement n°353, présenté par M. Desessard et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter le texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6131-3 du code de la santé publique par les mots :

, après consultation des représentants des collectivités territoriales concernées

M. Jean Desessard.  - Un établissement hospitalier participant à la vie économique et sociale d'une cité, en cas de fusion, les représentants des collectivités concernées doivent être préalablement consultés par le directeur général de l'ARS avant qu'il ne prenne sa décision.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable à l'amendement n°563 comme à l'amendement n°353, car en cas de fusion, le conseil de surveillance, au sein duquel siègent des élus, est consulté.

M. Jean Desessard.  - Tous les élus n'y siègent pas !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Même avis défavorable.

L'amendement n°563 n'est pas adopté.

L'amendement n°353 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°621 rectifié, présenté par M. Vall et Mme Escoffier.

Après le texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6131-3 du code de la santé publique, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Lorsque des établissements de santé décident volontairement de fusionner, le directeur général de l'agence régionale de santé approuve cette fusion, dès lors que celle-ci ne s'oppose pas aux orientations du schéma régional d'organisation sanitaire. Il ne peut notamment imposer la suppression des activités de médecine et de soins de suite et de réadaptation dans les établissements dont la situation géographique et les besoins de la population exigent un niveau de proximité.

M. Raymond Vall.  - Quand la fusion est volontaire, il serait légitime de la protéger : l'ARS devrait garantir les lits de médecine et de soins de suite.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable, car cet amendement est partiellement satisfait par l'article L. 1434-7 qui prévoit que les autorisations en matière de transformation et de regroupement d'établissements doivent être compatibles avec les objectifs précisés dans le schéma régional d'organisation sanitaire (Sros).

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Cet amendement lierait la compétence du directeur général de l'ARS en matière de fusion d'établissements publics alors qu'il lui appartient de juger au cas par cas de l'importance de la réorganisation. Mais, à dire vrai, vous n'avez aucun souci à vous faire, monsieur Vall : les recompositions hospitalières ne se traduisent jamais par la fermeture de lits de médecine et de soins de suite. Je fais quatre à cinq visites sur le terrain par semaine : les réorganisations territoriales conduites par les élus et les professionnels se traduisent toujours par une augmentation des capacités d'accueil en médecine et en soins de suite et de rééducation. Votre amendement est donc satisfait sur le fond.

M. Raymond Vall.  - En raison des explications et des assurances qui viennent de m'être données, je retire mon amendement.

L'amendement n°621 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°564, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer le texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6131-4 du code de la santé publique.

M. Guy Fischer.  - Depuis le début de ce débat, nous ne cessons de dénoncer l'émergence d'un véritable plan social dans les établissements publics de santé. Or cet article prévoit que les directeurs des ARS pourront exiger, avant de mettre les établissements publics de santé sous tutelle, que les directeurs des établissements publics de santé opèrent de véritables plans sociaux. Vous avez beau vous défendre du contraire, cette disposition figure noir sur blanc dans votre projet de loi. J'ai parlé tout à l'heure de l'hôpital de Charleville-Mézières et de la fermeture de la maternité d'Ivry.

M. Gérard Vincent, délégué général à la Fédération hospitalière de France, déclarait à un grand journal du soir : « Jusqu'à présent, les efforts d'économie ne se sont pas traduits par un rationnement des soins, ni une diminution des effectifs de personnel. Mais la situation est en train de changer. On s'attaque désormais à l'emploi pour faire des gains de productivité ». De très nombreux établissements, étouffés par la T2A et par la convergence ,que vous avez reportée en 2018, sont obligés de supprimer des postes. Cette contrainte sera encore plus grande demain. Ainsi, à Marseille, les économies ont porté entre 2000 et 2008 sur 650 postes. Au Havre, le plan de retour à l'équilibre impose la suppression de 400 postes qui prennent, comme dans toute la fonction publique, la forme du non-remplacement des départs en retraite. A Nantes, ce sont 200 postes qui ne seront pas renouvelés et à Nancy...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Pourquoi ne pas citer les établissements qui embauchent ?

M. Guy Fischer.  - Je ne connais que ceux qui débauchent ! (On s'amuse)

Mme Annie David.  - Chacun sa version, madame la ministre !

M. Guy Fischer.  - Vous refusez d'admettre que les hôpitaux sont contraints de procéder à des suppressions de postes. Je vous le dit gentiment, madame la ministre, mais j'ai du mal à masquer ma colère intérieure ! (Exclamations à droite)

M. Alain Milon, rapporteur.  - Ces dispositions ont été prévues par l'ordonnance du 2 mai 2005. Elles ne sont donc pas nouvelles même si elles figurent dans le projet de loi : avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je ne me lasse pas d'écouter M. Fischer et je ne me lasse pas de lui répondre. (On s'amuse à droite) L'hôpital est un corps vivant, qui s'adapte de façon continue aux besoins des populations et des territoires. C'est d'ailleurs la raison d'être de ce projet de loi. Un seul exemple : vous avez dit que la maternité d'Ivry avait fermé, mais vous avez oublié de signaler que le même jour, la maternité du Kremlin-Bicêtre réouvrait : hier, le premier bébé, Andréa, y est né ! Voilà la réalité de l'hôpital français qui se réadapte et qui a un solde net d'emplois. C'est pourquoi je suis défavorable à cet amendement.

A la demande du groupe CRC-SPG, l'amendement n°564 est mis aux voix par scrutin public.

M. le président.  - Voici les résultats du scrutin :

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n°564 n'est pas adopté.

L'article 13, modifié, est adopté, ainsi que les articles 13 bis et 13 ter.

L'article 13 quater a été supprimé par la commission.

Articles additionnels

M. le président.  - Nous en arrivons à l'examen d'articles additionnels après l'article premier, précédemment réservés.

Amendement n°237 rectifié, présenté par MM. Vasselle et P. Blanc.

Avant l'article 1er, insérer un article additionnel ainsi rédigé : 

Afin de garantir l'accès aux soins à tous les assurés sociaux et de prendre en compte l'exercice en plateau technique lourd, un avenant conventionnel pris en application des articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale est conclu en vue de la création d'un nouveau secteur conventionnel à caractère optionnel.

M. Alain Vasselle.  - Nous avons déjà abordé ce sujet : l'augmentation des dépassements d'honoraires et du nombre de praticiens pouvant pratiquer des honoraires libres pose aujourd'hui des problèmes d'accès aux soins dans certaines spécialités. Certes, cela relève de la négociation entre les syndicats de médecins et l'assurance maladie mais pour que les objectifs d'accessibilité fixés par ce projet de loi puissent être atteints, il est nécessaire d'encourager fortement la création d'un secteur conventionnel optionnel.

Les négociations, entamées depuis plusieurs années, paraissent près d'aboutir. Les parties se sont accordées sur un taux maximum de dépassement plafonné -ce qui devrait rassurer MM. Cazeau et Fischer-, un pourcentage minimal d'actes au tarif opposable, la prise en charge des cotisations sociales du médecin pour la part facturée au tarif opposable, et celle des dépassements plafonnés par les organismes complémentaires.

Un problème juridique risque de se poser. On m'a dit que le PLFSS ne serait pas le véhicule idoine pour un amendement de cette nature ; c'est pourquoi j'ai déposé celui-ci sur ce projet de loi. Je vais le retirer mais Mme la ministre il est urgent d'agir.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Il est vrai que le support juridique de l'amendement pourrait être contesté, puisque les dépassements d'honoraires des médecins n'ont pas d'incidence sur les comptes de la sécurité sociale. Mais des mesures indirectement liées à l'objet principal des PLFSS ont déjà été validées par le Conseil d'État et le Conseil constitutionnel. D'ailleurs la prise en charge des cotisations sociales des médecins aurait une répercussion sur les comptes de la sécurité sociale, ce qui justifierait l'insertion de l'amendement dans le PLFSS.

M. Jean-Pierre Fourcade.  - Très bien !

M. Alain Vasselle.  - Merci de cette réponse.

L'amendement n°237 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°287 rectifié, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le quatrième alinéa (3°) du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ... ° Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens visés à l'article L. 6114-1 du code de la santé publique incluent une clause de stabilité tarifaire aux termes de laquelle les tarifs de prestations ne peuvent être modifiés à la baisse pendant toute la durée du contrat. »

M. Jacky Le Menn.  - C'est principalement par le biais des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens que les établissements de santé et les autres titulaires de l'autorisation d'activités de soins ou d'équipements matériels lourds sont chargés de mettre en oeuvre le projet régional de santé. Le présent projet de loi, en son article 3, actualise le cadre légal des contrats pour tenir compte du remplacement des ARH par les ARS et les définit comme l'instrument juridique qui énonce les missions et les engagements des établissements de santé, ainsi que les contreparties afférentes.

L'État fixe chaque année les tarifs nationaux des prestations. Nous proposons un amendement de bon sens, qui tend à insérer dans ces contrats une clause de stabilité tarifaire, afin de favoriser la transparence du financement et de permettre aux établissements d'établir une stratégie pour toute la période d'engagement.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis défavorable. Il est inenvisageable que tous les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens comprennent un plan de stabilité, alors même qu'ils ne sont pas conclus au même moment.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je m'étonne que cet amendement n'ait pas été déclaré irrecevable en vertu de l'article 40, dont les arcanes sont décidemment impénétrables... Sur le fond, l'amendement serait source d'inégalités puisque la date d'échéance varierait d'un contrat à l'autre. Avis défavorable.

L'amendement n°287 rectifié n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°288, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après agrément par la Haute autorité de santé de leurs modalités d'organisation, des tarifs spécifiques seront fixés par l'autorité administrative pour certains publics et certaines formes de consultations ambulatoires ou d'hospitalisation.

M. Jacky Le Menn.  - Nous sommes attachés à limiter les effets pervers de la tarification à l'activité pour les usagers et les établissements publics. Nos critiques à l'encontre de la convergence tarifaire semblent avoir été entendues, puisque Mme la ministre a annoncé son report de 2012 à 2018...

Elle ne manquera pas, je l'espère, d'entendre cette fois encore nos arguments. L'adoption de la tarification à l'activité par les établissements de santé pour leurs activités de médecine, de chirurgie et d'obstétrique (MCO) conduit à une restructuration profonde de l'offre de soins. La répartition des ressources est désormais déterminée en fonction des recettes constatées et attendues de chaque activité, au mépris des impératifs de santé publique. La tarification à l'activité bride ainsi la pensée médicale au profit d'une logique purement comptable.

Il faut au contraire favoriser une « médecine lente » qui nécessite un travail pluridisciplinaire associant médecins et paramédicaux. Les actes accomplis par ces derniers ne sont parfois ni tarifés ni pris en compte dans le calcul des coûts fondant les tarifs. Le temps de consultation et de prise en charge ambulatoire s'en trouve sensiblement rallongé et il est sans commune mesure avec la durée des actes, des prises en charge et des séjours standardisés.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Nous souhaitons tous que la tarification à l'activité tienne compte des spécificités. En acceptant le report de la convergence tarifaire, Mme la ministre a montré qu'elle partageait ce souci. Mais l'amendement de M. Le Menn ne nous paraît pas de nature à résoudre le problème. En outre il a un rapport très lointain avec l'objet du présent projet de loi.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - J'ai déjà pris des mesures pour satisfaire les attentes des professionnels et faire en sorte que l'évolution du système de tarification réponde aux besoins des patients. La version 11 de la classification commune des actes médicaux comporte deux modifications importantes.

En effet, la sévérité des affections est prise en compte. De même, des financements ont été accordés pour accueillir la population précaire. Ces dispositions, particulièrement profitables aux hôpitaux publics, sont financées dans le cadre des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac). La réflexion se poursuit en ce domaine, que je ne renvoie pas aux calendes grecques, puisque j'ai déjà pris des dispositions pratiques.

J'accorde une grande importance à ce sujet, mais il est réglementaire.

L'amendement n°288 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°370 rectifié, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Avant l'article 1^er, insérer un article additionnel ainsi rédigé : 

Les établissements de santé mentionnés à l'article L. 3222-1 du code de la santé publique ne peuvent se voir appliquer les dispositions prévues au présent projet de loi.

Mme Annie David.  - Ce projet de loi ne doit pas s'appliquer à l'activité psychiatrique, dont la réforme suppose un large débat.

A la suite du meurtre d'un étudiant par un malade mental, le Président de la République a annoncé le 2 décembre 2008 une nouvelle réforme de l'internement d'office et de l'obligation de soins. Loin de s'attaquer à la situation catastrophique de la psychiatrie publique, cette réponse sécuritaire stigmatise ceux qui souffrent.

Ces annonces ont grandement ému les professionnels de la psychiatrie, qui n'acceptent pas plus les propositions du rapport Couty sur les soins en santé mentale, publié le 29 janvier. Ce document préfigure la réforme des hospitalisations d'office et une réorganisation territoriale conforme au texte que nous examinons.

En juin 2003, les états généraux de la psychiatrie ont élaboré 22 propositions dont n'a pas tenu compte ce rapport, qui laisse les soignants « dans la position d'instruments d'un triple forfait : évaluer, expertiser et enfermer » selon l'expression du manifeste pour un mouvement pour la psychiatrie, qui dénonce une menace pour la sectorisation.

Le 7 février, ils étaient 2 000 pour rejeter l'instrumentalisation de leur profession et l'amalgame sécuritaire entre folie et dangerosité. Attachés aux soins, ils refusent une psychiatrie gardienne de l'ordre social.

Avant toute mesure législative, ils demandent un débat sérieux avec l'ensemble de la profession, seul moyen d'assurer une réponse sanitaire à la hauteur des besoins.

Monsieur le rapporteur, votre rapport sur la prise en charge psychiatrique propose d'ériger la santé mentale en priorité de santé publique. Vous y avez souligné l'insuffisance des moyens hospitaliers après la suppression de 30 000 lits de 1985 à 2005. Estimant que le rapport Couty ne pouvait être imposé à la profession, vous avez suggéré que des états généraux de la santé mentale élaborent un projet de loi d'organisation territoriale. Tout cela rejoint nos préoccupations, qui recevront donc sans doute un accueil favorable.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet article additionnel présente beaucoup d'intérêt, car il serait utile de légiférer en matière de santé mentale. Vous avez cité le rapport publié par l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé. Par ailleurs, les psychiatres ne sont pas tous hostiles au rapport Couty. Mais légiférer sur la santé mentale ne signifie pas légiférer sur les hôpitaux psychiatriques qui sont des établissements de santé. L'avis est donc défavorable

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Depuis 1991, il n'y a plus de centre hospitalier spécialisé, si bien que le cadre juridique de ces établissements ne diffère en rien des autres hôpitaux publics.

Les garanties offertes aux particuliers hospitalisés sous contrainte sont évidemment indispensables pour défendre les libertés individuelles, mais elles ne sont pas remises en cause par la présente loi.

Le rapport que j'ai demandé à M. Couty a déjà suscité un large débat parmi les professionnels. J'ai organisé plusieurs réunions de travail, dont l'une a réuni des psychiatres de toutes tendances, sous la présidence du Président de la République. Le texte législatif à venir est loin d'être achevé. Il nécessite encore de nombreuses discussions, mais un point cardinal demeure : la sectorisation restera le fondement de la psychiatrie dans notre pays. Je l'ai répété en présence du Président de la République.

M. Guy Fischer.  - Nous prenons acte de ce que la sectorisation n'est pas menacée, contrairement à ce que nous craignions.

Il n'en reste pas moins que les hôpitaux prenant en charge les troubles mentaux ne devraient pas être concernés par ce projet de loi, car leurs patients ne sont que rarement guéris lorsqu'il les quittent, même s'ils sont apaisés.

Jusqu'à présent, la psychiatrie échappait à la T2A, ce qui ne durera pas si le Gouvernement écoute M. Couty, qui souhaite l'appliquer à l'horizon 2010 malgré les contestations dont elle fait l'objet même pour les disciplines de médecine-chirurgie-obstétrique.

Nous ne partageons pas la conception sécuritaire de la psychiatrie que le Président de la République tente d'imposer, car elle est incompatible avec la satisfaction des besoins.

Le Président a annoncé qu'une réforme de l'hospitalisation sous contrainte interviendrait d'ici juin 2009. Elle doit traiter à la fois des soins dispensés et de l'organisation hospitalière correspondante.

Le Président de la République veut légiférer après chaque fait divers, croyant ainsi régler tous les problèmes de société !

L'amendement n°370 rectifié n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°137, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller.

Après l'article 1er, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour les établissements privés autres que les établissements privés non lucratifs, les tarifs intègrent les honoraires des médecins libéraux. »

M. Jean Desessard.  - Il pleut des amendements du Gouvernement ! Je croyais pourtant que la pluie avait cessé après l'averse qui a fait suspendre nos travaux plus d'une heure cet après-midi. Or, une nouvelle suggestion vient d'arriver...

En revanche, j'ai déposé à temps l'amendement qui tend à renforcer la convergence tarifaire. Le coût représenté par la prise en charge des patients dans les secteurs publics et privés est souvent invoqué, alors que les caractéristiques médico-sociales de la clientèle ne sont pas les mêmes dans les deux cas.

Les honoraires des médecins sont inclus dans les tarifs des hôpitaux mais pas dans ceux des cliniques privées. La convergence doit être partagée.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Toutes les études sur la convergence intègrent cette particularité. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Même avis.

M. Jean Desessard.  - Où est la consolidation ? Les études sont-elles faites à la louche ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je n'ai pas ici le travail de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation, qui établit régulièrement un rapport sur la T2A. Je l'ai mis à la disposition des députés qui l'ont demandé lors du dernier PLFSS ; je le tiens à la vôtre : vous y constaterez les écarts en faveur de l'hôpital public -c'est bien normal.

L'amendement n°137 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°215, présenté par M. Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6152-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6152-7 ainsi rédigé :

« Art. L. 6152-7. - Dans un délai de deux ans suivant leur démission, il est interdit aux praticiens hospitaliers à titre permanent d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie où ils puissent rentrer en concurrence directe avec l'établissement public dont ils sont démissionnaires.

« Les modalités d'application de cet article sont fixées par voie réglementaire. »

M. Jean-Marie Vanlerenberghe.  - Je m'étonne qu'on n'ait pas prévu une clause de non-concurrence au profit du secteur public hospitalier, comme il y en a dans beaucoup de secteurs professionnels.

M. le président. - Amendement n°318, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de 2 ans suivant leur démission, il est interdit aux praticiens hospitaliers à titre permanent d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie où ils puissent rentrer en concurrence directe avec l'établissement public dont il sont démissionnaires. Les modalités d'application de cet article sont fixées par voie réglementaire.

M. Jean-Jacques Mirassou.  - Notre amendement est de même inspiration : protéger le service public hospitalier contre une concurrence déloyale. Il y a des restrictions à la libre installation de bien des professions, pourquoi les hôpitaux publics ne bénéficient-ils pas d'une telle protection ?

M. le président.  - Amendement n°401, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6152-6 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Dans un délai de deux ans suivant leur démission, il est interdit aux praticiens hospitaliers titulaires d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyse de biologie médicale ou une officine de pharmacie où ils puissent entrer en concurrence directe avec l'établissement public de santé dont ils sont démissionnaires.

Un décret en Conseil d'État détermine les conditions d'application de cet article. »

Mme Mireille Schurch.  - Les cliniques privées sont plus que tentées de débaucher des chirurgiens hospitaliers alors que le numerus clausus et les départs en retraite obligent déjà à recruter des médecins étrangers. Les CHU forment des internes et des chefs de cliniques et, pour les débaucher, les établissements privés ne lésinent pas sur les salaires qu'ils leur font miroiter. La saignée que subit ainsi l'hôpital public aggrave la dégradation des conditions de travail qu'il offre. Protégeons-le d'une concurrence déloyale. Il ya déjà des restrictions à la libre installation des médecins. Il est curieux que cela heurte le principe de la liberté d'entreprendre et de la liberté de travail quand il s'agit de l'hôpital public mais pas quand c'est une clinique privée.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - L'hôpital n'est pas une entreprise !

M. le président.  - Amendement n°598 rectifié ter, présenté par MM. Chevènement, Marsin, Mézard, Milhau, Vall et Charasse.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6152-5 du code la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Les praticiens mentionnés au 1° de l'article L. 6152-1 qui démissionnent de leurs fonctions ne peuvent, durant une période de deux ans suivant leur démission, ouvrir un cabinet privé ou exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie situés dans le même territoire de santé, au sens de l'article L. 1434-14, ou dans le même secteur que l'établissement public de santé où ils étaient affectés. Les modalités d'application de cet article sont fixées par voie réglementaire. »

M. Jean-Pierre Chevènement. - Cet amendement de bon sens introduisant une clause de non-concurrence au profit de l'hôpital public rejoint les précédents et, puisque tous ces amendements n'en forment en réalité qu'un seul, je retire le mien au profit de celui de M. Vanlerenberghe.

L'amendement n°598 rectifié ter est retiré.

M. Alain Milon, rapporteur.  - J'avais présenté le même amendement à la commission car je considérais qu'une clause de non-concurrence pouvait être utile à l'hôpital public, mais je l'ai retiré après que la ministre m'a expliqué que si l'on ne vise que les praticiens hospitaliers, les chefs de clinique et les internes partiraient directement dans le privé. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Plusieurs raisons militent contre ces amendements. Juridiques, d'abord. Une jurisprudence constante de la Cour de cassation considère que cette clause ne s'applique que de manière limitée dans le temps et dans l'espace pour protéger un intérêt légitime et qu'elle doit être assortie de contreparties financières, ce qui rendrait les amendements passibles de l'article 40. Surtout, il est difficile, voire impossible, d'invoquer un intérêt légitime pour l'hôpital public, qui ne possède pas de clientèle. Il est curieux d'invoquer le droit commercial pour un intérêt public.

Le rapporteur a rappelé l'argumentation de fond : le risque de désaffection serait plus fort si on dissuadait les jeunes praticiens de venir dans le public ; compte tenu du rayonnement des établissements, celui qui débuterait dans un centre hospitalier régional ne pourrait exercer dans un secteur extrêmement large, et je ne parle pas le l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris.

Le projet prévoit en outre, et cela devrait être de nature à vous rassurer, que la commission de déontologie, sera consultée sur les praticiens hospitaliers quittant le service public hospitalier.

Raisons juridiques, raisons pratiques plus une importante précision : avis défavorable.

M. Gilbert Barbier.  - Les internes, les chefs de clinique, les praticiens hospitaliers qui ont été formés dans des CHU, ne pourraient pas s'installer dans la ville où ils ont fait leurs études et où ils ont exercé ? Ils seraient condamnés à rester dans leur hôpital jusqu'à la fin de leur carrière ?

Plusieurs voix à gauche  - Mais non ! Seulement pendant deux ans !

M. Gilbert Barbier.  - Cela les découragera d'entrer à l'hôpital et les chirurgiens, en particulier, y seront encore plus rares. Je suis praticien hospitalier et, personnellement, je n'ai jamais eu de clientèle privée. Mais un chirurgien hospitalier peut souhaiter aller dans le privé, notamment à cause des gardes répétitives. Ces amendements aggraveraient encore davantage leur désaffection à l'égard des hôpitaux régionaux.

M. Jean-Jacques Mirassou.  - Pour reprendre le jargon de l'entreprise, lorsqu'un interne ou un chef de clinique dont la formation a coûté cher, quitte l'hôpital pour le privé, il n'y a pas « retour sur investissement »... (M. Gilbert Barbier s'indigne) Et quasiment tous les praticiens qui deviennent libéraux inscrivent sur leur plaque qu'ils ont été internes, chefs de clinique ou praticiens hospitaliers, parce que cela les valorise. Sur ces amendements nous demandons un scrutin public.

M. Bernard Cazeau.  - Les explications longues et alambiquées de la ministre ne m'ont pas convaincu. Elles m'ont au contraire confirmé que tout est fait pour vider l'hôpital de ses forces vives, internes et chefs de clinique, et pour les diriger vers le privé, plus lucratif. Comment accepter qu'un praticien hospitalier se constitue une clientèle dans l'hôpital public pour aller aussitôt après exercer à quelques encablures ?

M. Jean-Pierre Chevènement.  - Ne tournons pas autour du pot : c'est une question de déontologie. Lorsqu'un policier quitte la police nationale, il n'a pas le droit de créer une société de sécurité pendant cinq ans ! Ici, nous demandons un délai de seulement deux ans. Il faut préserver l'autorité de l'hôpital public face à ce qui serait un dévoiement.

M. François Autain.  - Lorsqu'on propose des mesures protectrices pour l'hôpital, la ministre fait valoir que ce n'est pas une entreprise. C'est bien la première fois qu'elle s'en souvient ! Nos arguments auraient-ils porté ? Un médecin formé à l'hôpital public ne doit pas être autorisé à aller le concurrencer ! (Applaudissements sur les bancs CRC)

M. Michel Charasse.  - Je comprends l'intention des auteurs de ces amendements mais j'appelle leur attention sur ce que pourrait en penser le Conseil constitutionnel. Nous sommes dans un État de droit où, la liberté du travail étant un principe, les interdictions d'exercer, exceptionnelles, doivent avoir une portée limitée et motivée. Dans ces amendements « il est interdit » aux praticiens hospitaliers d'aller dans un établissement privé « où ils puissent rentrer en concurrence directe avec l'établissement public ». Et ceux qui partiront sans entrer en concurrence directe avec leur hôpital ? On ne peut rien leur interdire ! Pour que le Conseil constitutionnel n'y trouve rien à redire, il faudrait modifier la rédaction de ces amendements et écrire « il peut être interdit » à la place de « il est interdit ». Si les déposants acceptent cette modification, il n'y a plus de problème.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe.  - Je modifie ainsi mon amendement. L'objectif n'est pas d'interdire à tout jamais à un médecin hospitalier de franchir le Rubicon. Mais, si on veut conserver un service public hospitalier, il faut prendre certaines précautions, lesquelles existent dans toutes les professions. En matière de déontologie, nous devons être exigeants.

M. Gérard Dériot.  - Que l'on veuille aujourd'hui interdire l'installation, certes pour deux ans, de professions qui ne sont pas réglementées sur ce point, sauf celle de pharmacien, est tout de même un peu curieux ! D'ailleurs, il faudrait un sacré coup de chance pour qu'un pharmacien, après avoir démissionné de l'établissement public où il travaillait, achète la pharmacie près de l'hôpital qui se trouverait justement en vente... Aucune restriction de cette sorte n'est prévue pour les médecins ou encore les dentistes...

M. Jean-Jacques Mirassou.  - Mais si !

M. Bernard Cazeau.  - Cela relève de la déontologie !

M. Gérard Dériot.  - Des mots ! La loi n'interdit rien. De plus, comment fonder l'interdiction d'installation sur la notion vague de « concurrence directe » ? Monsieur Cazeau, vous avez certainement compté dans votre clientèle des personnes qui parcouraient 25 à 30 km pour vous consulter car elles savaient que vous étiez un médecin de grande qualité. Qu'est-ce que la concurrence directe ? Il est totalement anormal de prévoir une clause de non-concurrence, fût-elle limitée à deux ans. C'est le meilleur moyen de faire fuir les jeunes médecins de nos territoires ruraux...

M. Bernard Cazeau.  - Il n'y en a déjà plus !

M. Gérard Dériot.  - Il y en a encore ! La preuve : mon conseil général a voté un dispositif incitatif, approuvé par Mme Schurch, qui porte ses fruits dans l'Allier. Mais, avec cette clause, c'en sera terminé. Que chacun prenne ses responsabilités (M. Bernard Cazeau s'exclame) et mesure les conséquences de cette décision dans sa commune. Il faut absolument éviter cette clause de non-concurrence et repousser l'amendement n°215 rectifié.

M. Michel Mercier.  - Je comprends l'intention des auteurs de cet amendement de protéger l'hôpital public...

M. Guy Fischer.  - Mais ?

M. Michel Mercier.  - ...mais, il faut aussi respecter la liberté de tous,...

M. François Autain.  - Ah !

M. Michel Mercier.  - ...y compris celle des médecins. En outre, la rédaction de l'amendement n°215 rectifié m'inquiète. Le médecin sera placé devant un choix simple : ne pas démissionner ou quitter sa ville, sa région.

M. Jean-Jacques Mirassou.  - Faux !

Mme Annie David.  - Un décret précisera le dispositif...

M. Michel Mercier.  - « Concurrence directe » signifie la zone où le médecin fera concurrence à l'établissement public, soit partout. Le médecin devra donc quitter la zone de chalandise de l'établissement public où il travaillait.

Ensuite, comment respecter les deux libertés ? La liberté de choisir librement son lieu de vie (marques d'ironie sur les bancs CRC-SPG), qui paraît légère à certains, est, pour moi, fondamentale et va de pair avec la liberté de travailler. Ensuite, ce dispositif ne prévoit pas le cas de l'exercice d'une activité privée au sein d'un établissement public, que les praticiens réduisent souvent de plus en plus après leur entrée à l'hôpital, de même que la combinaison d'une activité à temps partiel dans un établissement public et dans un établissement privé que de nombreuses personnes choisissent et qui permet, au reste, à de nombreux établissement de continuer à vivre. Enfin, l'amendement est contraire aux dispositions de ce texte qui organisent des partenariats entre public et privé.

Mme Annie David.  - Mais non ! Il ne s'agit ici que des praticiens qui démissionnent et non de ceux qui ont une double activité !

M. Michel Mercier.  - Si je vous comprends bien, la concurrence ne vous gêne que s'il y a démission. Dans les autres cas, ce n'est pas grave ! Revenons aux réalités que sont la liberté de choisir son lieu d'habitation et de travailler et aux partenariats que ce texte encourage. Je souhaite donc que M. Vanlerenberghe continue d'améliore la rédaction de son amendement.

M. Alain Vasselle.  - Qu'il le retire !

M. Nicolas About, président de la commission.  - Je partage totalement les propos de M. Mercier. Outre les coopérations entre le public et le privé, (exclamations à gauche) je rappelle que nous avons autorisé, à l'article 8, les établissements publics de santé à faire appel à des médecins, des chirurgiens, des sages-femmes ou encore des odontologistes. Avec cet amendement, ceux-ci ne pourront plus venir donner un coup de main. Comme le rapporteur, qui en a fait la demande avec une grande conscience de l'enjeu, je souhaite le retrait, sans quoi il n'y aura plus de collaboration possible entre les établissements publics de santé privés et publics. (M. François Autain s'exclame ; applaudissements sur les bancs UMP)

M. Jean Desessard.  - Je reviens sur la rectification proposée par M. Charasse. Si l'on écrit « peut interdire », cela suppose que quelqu'un décidera de l'interdiction. Qui ? Certainement pas le directeur d'hôpital. Bref, si nous ne décidons pas cette interdiction, elle ne s'appliquera pas.

M. Michel Charasse.  - Il n'a pas capté...

M. Alain Vasselle.  - Retrait !

M. Robert del Picchia.  - Je suis d'accord avec M. Desessard. (Marques d'étonnement) Quelle autorité interdira ?

M. Michel Charasse.  - Celle qui accepte la démission.

M. Nicolas About, président de la commission.  - Le juge !

M. Robert del Picchia.  - Écrire « peut interdire » signifie que l'interdiction peut s'appliquer ou non.

M. Nicolas About, président de la commission.  - Mais à quoi cela sert-il ?

M. Robert del Picchia.  - La loi doit être claire !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Après avoir écouté avec intérêt les interventions de chacun des orateurs, permettez-moi de revenir sur les propos vexatoires qui ont été prononcés à l'encontre des internes et des chefs de clinique. Dire que les internes et les chefs de clinique coûtent cher est inadmissible ! C'est ignorer les services qu'ils nous rendent... (Vifs applaudissements sur les bancs UMP)

M. Nicolas About, président de la commission.  - ...et méconnaître leur niveau de salaire...

M. Jean-Jacques Mirassou.  - Je parlais de leur formation !

M. Alain Milon, rapporteur.  - A la demande de la commission, j'ai rédigé l'an passé un rapport d'information sur l'avenir de la chirurgie en France qui m'a donné l'occasion de rencontrer de nombreux internes, des jeunes gens d'une trentaine d'années. En vous écoutant, je pensais notamment à ce jeune chef de clinique qui travaillait à l'hôpital Saint-Antoine sur les greffes de foie avec le professeur Tiret et gagnait 1 700 euros par mois en fin de clinicat. Eh bien ! Malgré les nombreuses offres qu'on lui avait faites dans le privé, il comptait parfaire deux ans de plus sa formation à l'hôpital auprès de son patron. Avec l'amendement n°215 rectifié, vous priverez l'hôpital public de personnes de grande qualité !

M. Nicolas About, président de la commission.  - Évidemment !

M. Alain Milon, rapporteur.  - N'adoptez surtout pas l'amendement, ce serait dangereux ! (Vifs applaudissements sur les bancs UMP)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - MM. Mercier, About et Milon ont développé des arguments intéressants. Je reconnais aux auteurs des amendements leur souci de préserver l'hôpital public. Toutefois, la disposition est contraire aux décisions du Conseil constitutionnel, M. Charasse l'a souligné, du Conseil d'État, et devrait peut-être tomber sous le coup de l'article 40 en ce qu'il crée une charge supplémentaire pour les établissements publics de santé qui devront compenser l'interdiction d'installation.

Outre ces arguments juridiques, à écouter les débats, la disposition me semble créer davantage de difficultés qu'elle n'en résout. Retenir les termes « peut interdire » au motif de simplifier pose la difficulté de savoir quand interdire...

M. Michel Charasse.  - Quand il y a concurrence !

M. Nicolas About, président de la commission.  - Cela ne change rien !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Quelle concurrence ? Comment évaluer cette concurrence selon les praticiens hospitaliers ? Le pharmacien ne fera pas concurrence à la PMI où il travaillait de même que l'anesthésiste-réanimateur à son hôpital.

M. Jean-Jacques Mirassou.  - Faux !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ce travail d'évaluation sera ingérable de même que l'évaluation de la zone de concurrence selon la taille de l'établissement public, petit hôpital local ou CHU. De fait, une inégalité de traitement en résultera entre les praticiens.

Quel nid à contentieux ! Chaque départ de praticien a toutes les chances d'aboutir devant le tribunal administratif !

Les praticiens, monsieur Chevènement, exercent le même métier à l'hôpital ou en clinique, ce qui n'est pas le cas des policiers qui passent par exemple de l'exercice d'une fonction régalienne à la pratique du renseignement économique ou familial.

M. Jean Desessard.  - Ou à l'espionnage de Greenpeace !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Votre comparaison n'est pas pertinente. Enfin, comme l'a justement dit le président About, le cas des praticiens à temps partiel posera de grandes difficultés.

Pour me résumer : je comprends le souci des auteurs de l'amendement, mais leur dispositif manque de fondements juridiques sûrs, créera des problèmes financiers aux établissements et risque d'éloigner les praticiens hospitaliers de l'hôpital public. Pour toutes ces raisons, je demande le retrait. (Applaudissements à droite)

M. Jean-Marie Vanlerenberghe.  - J'entends bien ces arguments, mais l'amendement rectifié autorise les établissements hospitaliers à proposer aux praticiens des contrats où peut figurer une clause de non-concurrence, que ces derniers accepteront ou pas. Ce dispositif est d'usage courant dans de nombreuses professions et entreprises. Le risque de priver l'hôpital public de talents me semble écarté ; après les trois ans, le praticien sera libre. Je maintiens l'amendement.

A la demande du groupe socialiste, l'amendement n°215 rectifié est mis aux voix par scrutin public.

M. le président.  - Voici les résultats du scrutin :

Le Sénat a adopté.

(Applaudissements à gauche, sur plusieurs bancs du groupe RDSE et du groupe de l'Union centriste)

Les amendements n^os318 et 401 deviennent sans objet.

M. le président.  - En accord avec le président de la commission, je vous propose d'en terminer avec les articles additionnels avant de lever la séance. (Assentiment)

M. le président.  - Amendement n°41, présenté par Mme Payet.

Après l'article 3, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le sixième alinéa du I de l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale est remplacé par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Il finance des actions favorisant un exercice pluridisciplinaire et regroupé des professionnels de santé sur la base d'honoraires respectant les tarifs conventionnés, notamment pour :

« - permettre le traitement des urgences par les maisons de santé sur une plage horaire la plus large possible ;

« - développer au sein ou en partenariat avec les maisons de santé des missions de santé publique (prévention et éducation à la santé) ;

« - et, dans les zones définies comme déficitaires ou fragiles en offre de soins, créer et maintenir des maisons de santé. »

Mme Anne-Marie Payet.  - Il importe de recourir davantage aux maisons pluridisciplinaires de santé pour assurer la meilleure offre de soins possible sur tout le territoire. Il est pour cela nécessaire d'élargir leurs plages horaires d'ouverture, de développer leurs missions de santé publique et d'en créer de nouvelles sur fonds publics là où l'offre est déficitaire.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cette disposition n'est pas d'ordre législatif et elle est déjà satisfaite par le code de la santé.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, j'ai présenté une disposition qui allait déjà dans le sens de vos préoccupations. Je souhaite donc le retrait de votre amendement, que j'approuve sur le fond, mais qui doit trouver le bon véhicule législatif.

L'amendement n°41 est retiré.

M. le président.  - Amendement n°442, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre IV du titre V du livre premier de la sixième partie du code de la santé publique est abrogé.

M. François Autain.  - Certes, l'activité libérale en hôpital public ne concerne que 4 400 médecins, soit 10 % du total, et 583 chirurgiens, pour une rémunération moyenne de 92 000 euros. Mais cela peut aller très loin, jusqu'aux 261 703 euros pour un urologue de l'hôpital Cochin, ou aux 666 954 pour un autre. Le développement de cette activité a pour effet de marginaliser les activités normales et de créer une médecine à deux vitesses.

Il faut saluer l'initiative de Mme la ministre, qui avait revalorisé le versement auquel ces praticiens sont tenus, le faisant passer d'un montant symbolique à 40 % du total. Mais cela a suscité la révolte de ces praticiens, qui ont observé une grève du codage, laquelle a coûté à la sécurité sociale 150 millions. Je regrette que Mme la ministre n'ait pas tenu bon et ait ramené le pourcentage de 40 à 25 %. Je déplore aussi que ces grévistes n'aient subi aucune sanction, à la différence des enseignants-chercheurs.

Ce secteur libéral en hôpital doit selon nous être supprimé, ou au moins moralisé, mais on n'en prend pas le chemin.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Cet amendement est radical ; nous lui opposons un refus radical !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Défavorable.

Je tiens tout de même à préciser que moins de 13 % des praticiens qui le pourraient exercent effectivement une activité libérale à l'hôpital, et que les trois quarts d'entre eux le font aux tarifs opposables, sans dépassements d'honoraires. Rendons pour une fois hommage à ceux qui manifestent un sens de l'intérêt général !

Avec l'article 7 bis, vous avez accepté que les comités d'usagers soient consultés sur cet exercice libéral en hôpital public. J'ajoute que la grève du codage vient d'être interdite.

L'amendement n°442 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°1193, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 8 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la seconde phrase du septième alinéa de l'article L. 6147-2 du code de la santé publique, les mots : « sont adaptées par voie réglementaire » sont remplacés par les mots : « peuvent faire l'objet, par voie réglementaire, de dérogations en vue de les adapter ».

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - L'objet de cet amendement est de mettre en cohérence la gouvernance du centre d'accueil et de soins hospitaliers de Nanterre -le CASH- avec la réforme portée par la présente loi, tout en préservant la possibilité de dispositions dérogatoires liées aux spécificités de ses missions. Il s'agit en particulier de prévoir une compétence plus étendue de son conseil de surveillance, dans des conditions qui le rapprochent d'un centre médico-social.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Favorable.

M. Jean-Pierre Fourcade.  - Je remercie le Gouvernement. Cela faisait longtemps que j'avais demandé que le sort du centre de Nanterre soit amélioré ; cet amendement va dans le bon sens, il permettra aux collectivités territoriales de mieux suivre le fonctionnement du centre.

L'amendement n°1193 est adopté et devient un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°572 rectifié, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 8 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Lorsqu'un professionnel médical remplit la fonction de conseil auprès de l'industrie pharmaceutique ou d'un fabricant de dispositifs médicaux ou de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, il doit en informer le président du directoire de l'établissement public de santé ou le directeur de l'établissement privé d'intérêt collectif qui l'emploie.

Mme Évelyne Didier.  - Le rapport thématique de la Cour des comptes publié en mai 2006 indique que les activités parallèles des praticiens hospitaliers sont source de revenus complémentaires, le plus souvent sous forme d'honoraires. Ces revenus ne sont en règle générale pas connus de l'administration hospitalière. Le chef d'établissement n'est pas toujours informé des activités du personnel médical, comme l'ont relevé les chambres régionales des comptes à propos des conventions d'honoraires passées entre les médecins et les industries pharmaceutiques. L'obligation légale d'informer le directeur d'hôpital de la convention liant le praticien à l'industriel promoteur est rarement remplie. Or ces différentes activités donnant lieu à rémunération sont nombreuses et variées.

M. Alain Milon, rapporteur.  - En commission, nous avions demandé une rectification ; elle a eu lieu ; dans ces conditions, l'avis est favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Mais les dispositions de l'article 10 sont beaucoup plus dures que celles que vous prévoyez ici ! C'est d'autorisation préalable du directeur qu'il est question dans le texte voté ! Retrait pour cette raison.

L'amendement n°572 rectifié est retiré.

M. le président.  - Amendement n°449, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 9, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le chapitre I du titre VI du livre premier de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre ainsi rédigé :

« Chapitre....

« Modalités de contrôle de l'exercice de missions de service public par les établissements de santé privés.

« Art. L. ... - Les établissements de santé privés, dès lors qu'ils sont amenés à participer à une ou plusieurs missions de service public, organisent dans un recueil spécifique la séparation comptable entre les recettes et les dépenses liées à des activités effectuées par lesdits établissements en raison desdites missions de service public, et des activités non liées à l'exécution de ces missions.

« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités selon lesquelles les établissements de santé privés participant à une ou plusieurs missions de service public soumettent les comptes ainsi organisés à l'autorité chargée de la tarification de ces établissements.

« Art. L. ... - Les comptes ainsi certifiés doivent attester que les établissements de santé privés participant à une ou plusieurs missions de service public ne tirent aucun bénéfice financier de l'exercice des missions mentionnées à l'article L. 6112-1 du code de la santé publique.

« Art. L. ... - Le directeur des établissements de santé privés communique au directeur de l'agence régionale de santé et de la chambre régionale et territoriale des comptes les conclusions du recueil mentionné à l'article L.      du chapitre      du titre VI du livre premier de la sixième partie du code de la santé publique.

« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités selon lesquelles le directeur de l'agence régionale de santé et la chambre régionale et territoriale des comptes organisent la publicité des conclusions mentionnées à l'alinéa précédent.

« Art. L. ... - Le directeur de l'agence régionale de santé, s'il constate, au regard des éléments comptables communiqués par les établissements de santé privés, l'existence d'un bénéfice financier au titre de l'exercice par cet établissement d'une ou de plusieurs missions de service public, dispose, dans un délai de six mois à compter de cette publication, de la capacité juridique pour exiger de l'établissement de santé privé le remboursement des bénéfices ici mentionnés.

« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités selon lesquelles le directeur de l'agence régionale de santé organise les mécanismes de récupération des sommes visées à l'alinéa précédent.

Mme Mireille Schurch.  - Les établissements de santé privés commerciaux qui se verraient confier une ou plusieurs missions de service public doivent présenter aux directeurs des agences régionales intéressées, ainsi qu'à la chambre régionale des comptes, un document comptable dont nous souhaitons qu'il prouve que l'exercice des missions de service public n'a pas généré de bénéfices.

S'il est légitime que les établissements privés qui se verraient confier une ou plusieurs missions de service public obtiennent les dotations nécessaires à la compensation, il serait inapproprié que l'exécution de ces missions de service public dégage des bénéfices dont profiteraient les actionnaires. Cet amendement n'est pas un signe de méfiance à l'égard des cliniques commerciales. Il y a quelques minutes, vous avez accepté, et nous ne n'y sommes pas opposés, que les établissements publics de santé voient leurs comptes certifiés. Nous n'avons pas considéré qu'il s'agissait d'un manque de confiance envers les établissements publics de santé, je vous demande donc d'accueillir cet amendement dans le même esprit.

Lorsqu'ils assurent des missions de service public, les établissements de santé privés commerciaux doivent respecter des règles similaires à celles qui sont et vont être appliquées dans les établissements de santé publique. La transparence serait ainsi assurée.

Notre proposition n'est sans doute pas parfaite, mais elle donnerait un cadre général qui pourrait être précisé par décret.

M. Guy Fischer.  - Très bien !

M. Alain Milon, rapporteur.  - Ce dispositif entrainerait de sérieuses contraintes comptables et coûterait cher aux établissements concernés. En outre, il irait à l'encontre des intérêts des établissements privés : pourquoi participer aux missions de service public s'il n'y a pas de bénéfices à la clé ? L'avis est donc défavorable, car cet amendement va à l'encontre de l'intention même du projet.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je comprends les préoccupations des auteurs de l'amendement mais les cliniques privées sont soumises au plan comptable général. La tenue d'une comptabilité analytique peut permettre à l'autorité de tarification de veiller à l'ajustement des moyens alloués au regard des missions de service public, afin d'éviter de créer des rentes non justifiées. Mais ces dispositions de gestion interne ne relèvent pas de la loi.

En outre, les établissements sont soumis à la certification des comptes : le certificateur se prononce sur la bonne application des règles comptables mais pas sur l'excédent ou le déficit. Cet amendement n'atteindrait donc pas son objectif.

Enfin, lorsque l'exécution de service public sera confiée à des établissements privés, ces derniers devront justifier les moyens mis en oeuvre lors de la revue périodique de leurs contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens. Avis défavorable.

L'amendement n°449 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°553, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 10, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Centre national de gestion mentionné à l'article 116 de la loi n°86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière tient à la disposition des établissements publics de santé la liste des praticiens volontaires pour y exercer en qualité de praticiens contractuels.

Lorsqu'un poste est à pourvoir, les établissements publics de santé en avertissent le Centre national de gestion et lui précisent quelle est la nature de la mission ainsi que ses modalités.

Le Centre national de gestion propose aux établissements publics de santé le nom d'un ou de plusieurs praticiens correspondant au profil du poste qu'ils souhaitent pourvoir.

Mme Isabelle Pasquet.  - Le recours aux agences d'intérim pour trouver des remplaçants au sein des établissements publics de santé a donné lieu à des dysfonctionnements relevés par la Cour des comptes dans son rapport de mai 2006 et par l'Igas dans son enquête de janvier 2009. En dépit des contrôles effectués par les chambres régionales des comptes, les rémunérations des emplois médicaux temporaires excèdent en effet bien souvent le plafond fixé par le décret du 27 mars 1993. Ainsi, un praticien confessait dans l'Express du 25 septembre 2008 qu'en optant pour ce que certains appellent le « mercenariat », ses revenus de 5 000 euros mensuels avaient augmenté de 30 %.

Le rapport de la Cour des comptes précise que « le recours à des remplaçants dans des conditions irrégulières s'est récemment aggravé ». Il peut arriver que des établissements recrutent « des médecins généralistes pour des emplois de spécialistes ». Certains hôpitaux ayant recours aux agences d'intérim obtiennent non pas le praticien annoncé, mais un remplaçant du remplaçant. L'Igas relève que, lors de son étude, 129 médecins n'étaient pas inscrits au conseil de l'Ordre. D'après une enquête de la Fédération hospitalière de France de 2005, la moitié des établissements hospitaliers ont recours à des remplaçants ou à des praticiens intérimaires.

Au total, ces rémunérations ont un « coût exorbitant » confirmé par la Cour des comptes et par l'Igas. Cette situation est inacceptable au regard de la qualité des soins, de la prise en charge des malades et de l'équité entre médecins.

Il convient donc de rationaliser la procédure de recrutement des praticiens hospitaliers temporaires en confiant au centre national de gestion le soin de dresser une liste, afin que le recrutement puisse être effectué par les établissements de santé de façon plus sûre, d'autant que tous les praticiens à titre temporaire ne sont pas des mercenaires.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Mettre une liste de praticiens volontaires à la disposition des établissements publics de santé qui en ont besoin nous a semblé intéressant : sagesse plutôt favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je suis très favorable à la première partie de l'amendement mais je vous propose de supprimer la deuxième partie, car transformer le centre national de gestion en une agence d'intérim à laquelle les établissements seraient obligés de se référer à chaque fois qu'ils cherchent un praticien me semble par trop compliqué. Il convient donc de supprimer les deux derniers paragraphes. (Satisfaction sur les bancs CRC-SPG)

M. Guy Fischer.  - Il faut se battre jusqu'au bout pour parvenir à un résultat !

Mme Mireille Schurch.  - J'accepte la rectification.

M. le président.  - Il s'agit donc de l'amendement n°553 rectifié.

L'amendement n°553 rectifié est adopté et devient un article additionnel.

M. le président.  - Saluons cette unanimité trop rare !

Amendement n°253 rectifié, présenté par MM. Vasselle, P. Blanc et Gilles.

Après l'article 13, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 est ainsi modifié :

1° À la fin de la première phrase et dans la seconde phrase, les mots : « participation de l'assuré » sont remplacés par les mots : « participation du patient » ;

2° Il est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ces tarifs servent également à la facturation des soins et de l'hébergement des malades non couverts par un régime d'assurance maladie, à l'exercice des recours contre tiers ainsi qu'à la facturation des soins de patients européens ou relevant d'une convention internationale. »

M. Alain Vasselle.  - Il s'agit de ne pas faire supporter à la sécurité sociale des dépenses qui devraient l'être par des pays dont certains ressortissants se font soigner sur notre territoire.

Afin d'éviter un transfert de charges des patients vers l'assurance maladie du fait de la réduction du périmètre des charges des établissements de santé couvertes par les tarifs des groupes homogènes de séjour (GHS), la loi de financement de sécurité sociale pour 2004 a prévu que, pendant une période transitoire, la participation des patients à leurs frais ne serait pas calculée sur les GHS, mais sur les tarifs journaliers de prestations assis sur l'intégralité des charges des établissements antérieurement financés par dotation globale.

Pour cette raison, les tarifs déterminés en application des dispositions du II de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 servent de base à la participation des assurés ainsi qu'à la facturation des soins pour les patients payants ou relevant d'un autre régime de sécurité sociale ou d'une autre couverture maladie.

Cet amendement permettrait de mettre en oeuvre, en particulier pour les ressortissants étrangers soignés en France, le principe de droit international selon lequel aucune dépense ne doit rester à la charge du pays d'accueil, donc de l'hôpital et de l'assurance maladie française.

Vous voudrez sans doute contribuer à améliorer les comptes de la sécurité sociale, notamment de la branche maladie.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission souhaite améliorer des comptes de la sécurité sociale : elle a donc émis un avis favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ce n'est pas un avis favorable, mais un avis enthousiaste !

M. Gilbert Barbier.  - Je suis un peu réservé sur cette pratique systématique car certains hôpitaux de la région parisienne accueillent des enfants étrangers qui viennent se faire opérer. Il n'est pas imaginable que ces opérations soit totalement à la charge des familles. Autant, il est normal que les personnalités étrangères qui viennent se faire hospitaliser en France payent leur séjour, autant je m'interroge lorsqu'il s'agit de chirurgie pédiatrique. Faudra-t-il que les associations caritatives prennent intégralement en charge le coût de ces opérations ?

M. Guy Fischer.  - Il a raison !

L'amendement n°253 rectifié est adopté et devient un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°357, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 13, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la seconde phrase du premier alinéa de l'article L. 1411-13 du code de la santé publique, après le mot : « sociaux » sont insérés les mots : « dont un représentant d'un établissement assurant une activité de soins au domicile tels que visés à l'article L. 6111-1 du présent code ».

M. Jacky Le Menn.  - Un représentant de l'hospitalisation à domicile doit siéger dans les conférences régionales de santé.

L'amendement n°357, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°1301 rectifié, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 13, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6141-7-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le 2° est complété par les mots : « et des structures de santé auxquelles ils participent ou qu'ils gèrent » ;

2° Le 3° est ainsi rédigé :

« 3° Assurer, sur le même champ, des missions d'assistance technique, d'audit et de contrôle de gestion. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Il convient d'élargir le champ des missions des conseillers généraux des établissements de santé (CGES) qui ne peuvent, pour l'instant, que conduire des missions techniques portant sur le fonctionnement et la gestion des établissements de santé.

Actuellement ils ne peuvent apporter leur assistance technique aux établissements que si ceux-ci en font la demande. Ils sont pourtant parvenus à des résultats appréciables dans les domaines de la santé au travail, des transports sanitaires et de la coopération entre professionnels de santé.

Il convient donc d'étendre le champ de leurs missions à tous les sujets qui intéressent directement ou indirectement l'organisation des soins et la performance du système de santé, y compris les réseaux de santé, les GCS de moyens, les plans de santé publique et le renforcement de la cellule de crise sanitaire, sans empiéter sur le domaine de l'inspection générale des affaires sociales.

L'amendement n°1301 rectifié, accepté par la commission, est adopté et devient un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°1330, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 13, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les articles L. 6161-4, L. 6161-6 et L. 6161-7 du code de la santé publique sont abrogés.

M. le président de la commission souhaite-t-il que je suspende la séance pour lui permettre d'examiner cet amendement ?

M. Nicolas About, président de la commission.  - Non : il s'agit de corriger une erreur de la commission. Il y en avait une, et je remercie Mme la ministre de l'avoir trouvée. (Rires)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Cet amendement corrige des erreurs purement matérielles et il est cohérent avec les dispositions adoptées à l'article premier. Je vous fais grâce des détails techniques.

M. Alain Milon, rapporteur.  - A mon tour de corriger M. le président de la commission : il ne s'agit pas d'une erreur de la commission mais d'un problème de coordination avec l'amendement de M. Gouteyron adopté hier.

M. le président.  - L'erreur est humaine... (Sourires)

L'amendement n°1330 est adopté et devient un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°155, présenté par MM. P. Blanc et Laménie.

Après l'article 13 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-26-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-26-1 - Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale et de l'article L. 4113-5 du code de la santé publique, lorsqu'un établissement de santé prévu au d) de l'article L. 162-22-6 emploie des médecins qui choisissent le mode d'exercice salarié pour assurer des activités de soins, les honoraires afférents à ces activités peuvent être facturés par l'établissement dans les conditions prévues aux articles L. 162-1-7 et L. 162-14-1 et dans la limite des tarifs fixés en application de ces articles. »

M. Paul Blanc.  - Les établissements de santé privés doivent pouvoir répondre aux exigences du service public hospitalier aussi bien que les établissements publics : ils doivent par exemple assurer la continuité des soins, y compris dans les zones à faible démographie médicale. Or le paiement à l'acte des médecins libéraux n'est pas toujours adapté. Ces établissements doivent pouvoir salarier certains de leurs praticiens s'ils l'estiment nécessaire.

L'amendement identique n°261 n'est pas défendu.

M. le président.  - Amendement identique n°354, présenté par M. Michel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

M. Bernard Cazeau.  - Cet amendement répond au même objectif que le précédent.

M. Alain Milon, rapporteur.  - La commission s'en remet sur ces deux amendements à la sagesse du Sénat.

Les amendements identiques n^os155 et 354, acceptés par le Gouvernement, sont adoptés.

M. le président.  - Amendement n°355, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 13 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le IV de l'article 21 de la loi n° 2008-776 du 4 août 2008 de modernisation de l'économie est complété par une phrase ainsi rédigée : « Toutefois, dans un secteur d'activité dans lequel un accord interprofessionnel n'a pu être signé, un décret peut, après avis de l'Autorité de la concurrence fondé sur une analyse des conditions spécifiques du secteur, prolonger cette échéance à une date ultérieure. »

M. Claude Jeannerot.  - Cet amendement tend à assouplir les règles qui s'appliquent aux établissements sanitaires et médico-sociaux de droit privé, s'agissant des délais de paiement, en leur permettant de déroger aux dispositions de la loi du 4 août 2008. Ces établissements sont généralement des PME qui disposent de faibles réserves de trésorerie. Les fournisseurs, au contraire, sont de très grandes entreprises, parfois des multinationales.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ces délais sont actuellement plafonnés à 60 jours calendaires ou 45 jours fin de mois à compter de la date d'émission de la facture. Les établissements sanitaires et médico-sociaux privés bénéficient de financements publics réguliers et donc d'une certaine stabilité de trésorerie. Ils entretiennent par leurs achats l'activité de nombreuses entreprises, pas seulement parmi les très grandes. Rappelons que les établissements publics de santé sont soumis à des délais de paiement de 50 jours, soit une durée légèrement inférieure. Dans un contexte économique tendu, il me paraît normal que les établissements de santé privés contribuent comme toutes les entreprises au nécessaire effort de réduction des délais de paiement. Évitons de créer une distorsion encore plus grande avec le secteur public. Avis défavorable.

L'amendement n°355 est adopté et devient un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°186, présenté par M. Beaumont.

Après l'article 13 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase de l'article 3 de l'ordonnance n° 45-993 du 17 mai 1945 relative aux services publics des départements des communes et de leurs établissement publics est complétée par les mots : « ainsi que les agents des établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. »

M. René Beaumont.  - Cet amendement concerne les retraites de certains fonctionnaires hospitaliers. Un million d'entre eux cotisent à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales, la célèbre CNRACL, en vertu d'une ordonnance de 1945 qui prévoit l'affiliation à cette caisse des agents des départements, des communes et des établissements publics rattachés à ces collectivités. Or le projet de loi ne fait plus nulle mention du rattachement des établissements publics de santé aux collectivités territoriales. Mon amendement a pour objet de préserver les droits des fonctionnaires actuels et à venir, en leur permettant de continuer à cotiser à la CNRACL. C'est une mesure simple mais indispensable.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Le projet de loi fait bien référence à des établissements communaux, intercommunaux, etc. Cela dit, sagesse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Avis favorable à cet excellent amendement qui corrige une erreur du projet de loi et garantit la continuité des droits des fonctionnaires concernés. Merci, monsieur Beaumont, de l'avoir déposé. (Plusieurs sénateurs de l'UMP félicitent l'auteur de l'amendement)

L'amendement n°186 est adopté et devient un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°1199, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 13 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la première phrase du sixième alinéa de l'article L. 711-1 du code de l'éducation, il est inséré une phrase ainsi rédigée : « S'agissant des composantes médicales de l'université, ces contrats prennent en compte les éléments figurant dans la convention prévue à l'article L. 713-4 passée avec le centre hospitalier régional. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Les universités concluent avec l'État un contrat pluriannuel portant sur leurs activités de formation, de recherche et de documentation. L'ensemble s'inscrit dans une carte de la formation supérieure et de la recherche établie par le ministère en charge de ces questions.

Cet amendement, qui s'inspire des conclusions de la commission sur l'avenir des CHU, tend à préciser que le contrat quadriennal de l'université, sur les sujets qui concernent le CHR, doit être cohérent avec la convention hospitalo-universitaire (HU) : c'est bien le moins.

L'amendement n°1199, accepté par la commission, est adopté et devient un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°1200, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 13 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 6143-2 du code de la santé publique est ainsi rédigée :

« Il prend en compte les objectifs de formation et de recherche définis conjointement avec l'université dans la convention prévue à l'article L. 6142-3 du présent code et à l'article L. 713-4 du code de l'éducation. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - L'hôpital ne saurait élaborer son projet d'établissement sans tenir compte de la convention hospitalo-universitaire conclue avec l'université, sur les points qui concernent cette dernière comme la recherche et l'enseignement. Cela va de soi.

L'amendement n°1200, accepté par la commission, est adopté et devient un article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°1201, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 13 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6142-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le mot : « préciser », la fin du deuxième alinéa est ainsi rédigée : « les axes stratégiques et les modalités de mise en oeuvre de la politique hospitalo-universitaire entre l'université et le centre hospitalier régional. » ;

2° Après le deuxième alinéa, sont insérés quatre alinéas ainsi rédigés :

« Ces conventions sont élaborées en cohérence avec les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens mentionnés à l'article L. 6114-1, les projets d'établissements mentionnés à l'article L. 6143-2, les contrats pluriannuels d'établissement mentionnés à l'article L. 711-1 du code de l'éducation et les contrats de projets Etat-régions.

« Elles portent en particulier sur la politique de recherche biomédicale de l'université et les modalités de son déploiement au sein du centre hospitalier et universitaire et les modalités de participation du centre hospitalier régional et le cas échéant des autres établissements de soins à l'enseignement universitaire et post-universitaire.

« Des établissements de santé ainsi que des établissements publics à caractère scientifique et technologique ou autres organismes de recherche peuvent être associés à ces conventions pour tout ou partie de leurs clauses. 

« Ces conventions sont révisées tous les cinq ans. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Nous voulons que la convention hospitalo-universitaire soit l'occasion pour l'hôpital et l'université de définir une stratégie commune. A cette fin, il convient de modifier la formulation trop imprécise du code de la santé publique. Sur 40 UFR, seuls 18 ont conclu ou sont en train de négocier une convention hospitalo-universitaire. Mais celle-ci est le plus souvent formelle, portant par exemple sur la gestion du patrimoine immobilier commun.

Je vous propose d'en faire les instruments d'une stratégie partagée. Portant sur la recherche et l'enseignement, il se situe à la jonction du contrat universitaire quadriennal et du projet d'établissement. D'autres entités pourront y être associées en tant que de besoin.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable.

M. Jean Desessard.  - Pourquoi inscrire tout cela dans la loi ? Un décret suffirait après l'énoncé d'un principe.

M. François Autain.  - Cette modification, qui contribue à la réforme des CHU, repose sur les recommandations du rapport Marescaux, dont nous n'avons pas eu connaissance.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Il est en ligne.

M. François Autain.  - Je regrette cette façon de procéder, qui nous fait subrepticement voter dans la nuit une réforme des CHU.

L'amendement n°1201 est adopté et devient article additionnel.

M. le président.  - Amendement n°1202 rectifié, présenté par le Gouvernement.

Après l'article 13 quater, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Il est créé un comité de suivi de la réforme de la gouvernance des établissements publics de santé, placé auprès du ministre chargé de la santé. Sa composition et ses missions sont définies par voie réglementaire. Il remettra un rapport au Parlement deux ans après la promulgation de la présente loi.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je propose de créer un comité de suivi de la réforme de la gouvernance, sujet dont nous avons beaucoup débattu et qui a suscité nombre de dispositions, parfois superposées les unes aux autres.

Nous avons défini ensemble un équilibre censé fluidifier la prise de décision à l'hôpital, tout en veillant à ce que la philosophie médicale et soignante s'exprime à chaque étape. L'application de la loi doit respecter cet équilibre.

Bien sûr, le comité travaillera en parfaite intelligence avec la commission de suivi de la loi, qui sera présidée par M. Fourcade.

Un rapport au Parlement sera présenté par le comité deux ans après la promulgation de la loi.

M. Alain Milon, rapporteur.  - Avis favorable.

M. François Autain.  - Je félicite M. Fourcade, puisqu'il préside déjà une instance de suivi qui n'existe pas encore. (Rires)

M. Jean Desessard.  - Comment M. Fourcade compte-t-il procéder ? Par délibération collégiale ? Puisque cette réforme doit être mise en oeuvre par le ministère, pourquoi ne pas prévoir un rapport ministériel ? Quel est l'intérêt de créer un comité de suivi ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Cette instance sera très utile pour évaluer la situation en confrontant les points de vue.

Très complexe, la réforme de la gouvernance a suscité des débats passionnés, parfois à l'intérieur même des groupes parlementaires. Fallait-il attribuer un pouvoir de proposition ou d'avis ? Fallait-il une liste ou un seul nom ? Bien malin qui peut prétendre avoir toujours fait le bon choix ! Avec humilité, reconnaissons l'ampleur des incertitudes. Enfin, il faut vérifier la faisabilité du fonctionnement démocratique institué par la réforme.

Je serai toujours disponible pour répondre à vos questions et faire le bilan des dispositions. Je m'y prêterai avec grand plaisir, à l'occasion notamment de la loi de financement de la sécurité sociale.

L'amendement n°1202 rectifié est adopté et devient article additionnel.

Prochaine séance aujourd'hui, mercredi 20 mai 2009 à 14 h 30.

La séance est levée à minuit vingt-cinq.

Le Directeur du service du compte rendu analytique :

René-André Fabre

ORDRE DU JOUR

du mercredi 20 mai 2009

Séance publique

A 14 HEURES 30

Suite du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après déclaration d'urgence, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n° 290, 2008-2009).

Rapport de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 380, 2008-2009).

Texte de la commission (n° 381, 2008-2009).

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DÉPÔTS

La Présidence a reçu de :

- M. Michel Magras une proposition de loi tendant à ratifier les sanctions pénales prévues au code des contributions directes et au code de l'urbanisme de la collectivité de Saint-Barthélemy ;

- Mmes Éliane Assassi, Nicole Borvo Cohen-Seat, Josiane Mathon-Poinat, M. François Autain, Mme Marie-France Beaufils, MM. Michel Billout, Jean-Claude Danglot, Mmes Annie David, Michelle Demessine, Évelyne Didier, MM. Guy Fischer, Thierry Foucaud, Mmes Brigitte Gonthier-Maurin, Gélita Hoarau, MM. Robert Hue, Gérard Le Cam, Jean-Luc Mélenchon, Mme Isabelle Pasquet, MM. Jack Ralite, Ivan Renar, Mmes Mireille Schurch, Odette Terrade, MM. Bernard Vera et Jean-François Voguet, une proposition de loi visant à supprimer les conditions de nationalité qui restreignent l'accès des étrangers à la fonction publique.