Hôpital, patients, santé et territoires (Urgence - Suite)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je voudrais revenir rapidement sur la déclaration du président About et lui redire ce qui s'est passé ce matin. A la demande du rapporteur, mon directeur de cabinet avait rendez-vous avec lui salle 213 : il s'y est rendu avec un certain nombre de ses collaborateurs. A un moment donné, il a demandé à trois d'entre eux de sortir. Ceux-ci l'ont attendu dehors et en ont profité pour travailler sur les bancs du couloir attenant. A aucun moment, il n'a été question d'espionner le président de la commission ni d'écouter des conversations, d'ailleurs inaudibles depuis cet endroit.
Je me porte garante de ces collaborateurs. Ce sont des commissaires du Gouvernement, venus au Sénat à la demande du rapporteur et jamais ils n'y auraient pénétré sans autorisation. Je suis désolée de ce malentendu, d'autant que je n'ai qu'à me féliciter des excellentes relations que mon cabinet et moi-même entretenons avec la commission, son président, le rapporteur et les sénateurs qu'ils soient de la majorité ou de l'opposition. Rien de ce qu'on a cru voir ne s'est passé.
Discussion des articles (Suite)
Article 12 (Suite)
M. Alain Milon, rapporteur. - Je prie Mme la ministre de nous excuser : la commission a eu besoin de plus d'une heure et demie pour travailler à fond sur les trois amendements du Gouvernement, textes importants que nous avons sous-amendés d'une façon qui devrait entraîner l'adhésion d'un maximum de sénateurs.
M. le président. - Voici donc les trois amendements du Gouvernement nos1307, 1308 et 1309, et les sous-amendements nos1310, 1311 et 1312 que la commission présente respectivement sur ces amendements :
Amendement n°1307, présenté par le Gouvernement.
Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-2 du code de la santé publique, remplacer les mots :
leurs conseils de surveillance
par les mots :
le directeur général de l'agence régionale de santé compétente
Sous-amendement n°1310 à l'amendement n° 1307 du Gouvernement, présenté par M. Milon, au nom de la commission.
I.- Remplacer les trois premiers alinéas de l'amendement n°1307 par un alinéa ainsi rédigé :
Après le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-32 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
II.- Dans le dernier alinéa de cet amendement, remplacer le mot :
le
par les mots :
Elle est ensuite soumise à l'approbation du
Amendement n°1308, présenté par le Gouvernement.
I.- Après le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-2 du code de la santé publique, insérer deux alinéas ainsi rédigés :
« Cette approbation entraîne constitution de la communauté hospitalière de territoire et désignation de l'établissement siège.
« La convention constitutive de la communauté hospitalière de territoire fixe la répartition des droits et obligations des établissements membres. Elle est conclue par les directeurs des établissements membres, après avis de leurs conseils de surveillance.
II. - Après le deuxième alinéa du même texte, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« - la composition du conseil de surveillance, du directoire et des organes représentatifs du personnel de l'établissement siège de la communauté hospitalière de territoire, qui comprennent chacun des représentants des établissements membres ;
Sous-amendement n°1311 à l'amendement n°1308 du Gouvernement, présenté par M. Milon, au nom de la commission.
I.- Dans le deuxième alinéa du I de l'amendement n°1308, après le mot :
cette
insérer le mot :
double
et remplacer le mot :
constitution
par le mot :
création
et supprimer les mots :
et désignation de l'établissement siège
II.- Supprimer le dernier alinéa du I de cet amendement.
III.- Rédiger comme suit le début du premier alinéa du II du même amendement :
Après le septième alinéa ...
IV.- A la fin du second alinéa du II de cet amendement, remplacer le mot :
membres
par les mots :
parties à la convention
Amendement n°1309, présenté par le Gouvernement.
Après le septième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-2 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
" L'établissement siège est désigné par une délibération favorable des deux tiers des conseils de surveillance des établissements représentant au moins les trois quarts des produits de l'activité de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements membres. En l'absence d'accord, le directeur général de l'agence régionale de santé désigne l'établissement siège.
Sous-amendement n°1312 à l'amendement n°1309 du Gouvernement, présenté par M. Milon, au nom de la commission.
I.- Rédiger comme suit le début du premier alinéa de l'amendement n°1309 :
Avant le huitième alinéa ...
II.- Dans la première phrase du second alinéa de cet amendement, supprimer le mot :
favorable
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je demande une suspension de séance de quelques minutes pour me prononcer en connaissance de cause.
La séance, suspendue à 16h 25, reprend à 16 h 30.
M. Alain Vasselle. - Rappel au Règlement. Je veux souligner les conditions de travail du Sénat sur ce projet de loi et, peut-être, les textes à venir. (« Très bien ! » à gauche)
M. Gérard Dériot. - Seuls ceux qui ont voté la révision constitutionnelle peuvent s'en plaindre !
M. Alain Vasselle. - Monsieur le président, je vous prie d'être notre interprète auprès du Président du Sénat et de la Conférence des Présidents. Un dialogue doit s'instaurer entre le Sénat et le Gouvernement pour trouver des conditions de travail plus satisfaisantes. Mme la ministre elle-même s'est émue, lorsque nous avons commencé à examiner le texte en commission, de découvrir les amendements du rapporteur en même temps que les sénateurs et, faute de temps, de ne pouvoir y réagir en déposant des amendements. A cause de ces conditions matérielles, qui n'ont pas permis au Gouvernement de travailler simultanément avec la commission, nous examinons aujourd'hui en séance plénière une série d'amendements gouvernementaux. Conséquence, nous refaisons le travail de commission dans l'hémicycle et multiplions les suspensions de séance. (Vifs applaudissements à gauche) Si nous continuons ainsi, nous allons complètement bloquer le fonctionnement du Parlement, tout au moins du Sénat ! Je ne sais pas comment l'Assemblée nationale s'en débrouillera. Quoi qu'il en soit, nous devons rapidement tirer les leçons de cette expérience ! (Même mouvement)
M. le président. - Pour une fois que le Sénat est à l'honneur et qu'il peut modifier profondément un texte, vous n'allez pas vous en plaindre ! (Rires) Du nerf ! Depuis dix jours, nous démontrons que l'Assemblée nationale n'est pas la seule à compter ! (Applaudissements à droite et sur plusieurs bancs à gauche)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Pour ma part, je n'éprouve aucune irritation, aucun énervement. Sur un point aussi structurant que la nécessité de la gradation des soins, dont le principe recueille d'ailleurs un large assentiment, il est tout à fait normal que le travail soit plus réactif, plus souple. A la demande du rapporteur, j'ai transformé un amendement en trois amendements, afin de permettre une plus grande fluidité du vote : il est normal que les sénateurs aient tenu à y réfléchir !
Je suis favorable aux sous-amendements nos1310, 1311 et 1312 de la commission. (Applaudissements à droite) J'observe que l'amendement n°1307 pose un problème de cohérence avec les dispositions votées par le Sénat, que la commission mixte paritaire pourra résoudre.
Mme Isabelle Debré. - Eh bien ! Tout ce travail valait la peine !
M. Gilbert Barbier. - Je m'interroge sur la composition des organes de direction de l'établissement-siège de la communauté hospitalière de territoire, visés à l'amendement n°1308. Comment sera composé le directoire de cet établissement-siège ? Combien les établissements-membres y compteront-ils de représentants sachant que les membres du personnel médical doivent être majoritaires au sein du directoire ?
M. Nicolas About, président de la commission. - La question sera réglée par décret.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La convention en décidera. (Marques d'étonnement) Le décret pourra fixer une convention type, mais je souhaite laisser une grande liberté aux acteurs pour définir leur mode de fonctionnement. C'est la philosophie de ce texte ! (Approbations à droite)
M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - La question est légitime, car l'expression d'établissement-siège prête à confusion. Les organes de l'établissement-siège réuniront les représentants des établissements partie à la convention. Pour lever l'ambiguïté, il suffit d'écrire « siège » dans la loi plutôt qu'« établissement-siège ».
M. Jean-Marc Juilhard. - Juste !
M. François Autain. - Je veux, à mon tour, m'élever contre nos conditions de travail tout en saluant la patience du président et du rapporteur de la commission, car travailler lorsque des amendements arrivent à jet continu n'est pas simple.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Tout de même ! La commission s'est réunie une heure et quart pour examiner trois amendements !
M. François Autain. - Voilà une belle démonstration de la nécessité de modifier nos conditions de travail ! Il n'est pas concevable que la commission se détermine sur des amendements sans avoir le recul nécessaire pour formuler un avis éclairé.
Les amendements gouvernementaux, sur lesquels la commission a déposé des sous-amendements, nuiront à la cohérence de ce texte. La notion d'établissement-siège est contraire au principe de volontariat qui fonde les CHT, et à l'institution de commissions de communauté, prévues dans le texte. Nous ne pourrons donc les voter.
M. Jacky Le Menn. - Madame la ministre, votre amendement n°1307 supprimait l'approbation des conventions par le conseil de surveillance, ce qui n'est pas surprenant... il est heureux que la commission l'ait rétablie par son sous-amendement n°1311. Et comme il ne s'agit pas de partir en guerre contre le futur directeur de l'ARS, le principe d'un double assentiment a été accepté.
Ensuite, se pose le problème du siège. Lorsque vous avez présenté votre vision des coopérations, vous avez mis l'accent sur le volontariat. Le risque de déséquilibre entre les membres de la convention a été souligné. Or la notion de siège n'est pas neutre... Pour autant, nous apportons crédit à votre proposition, ce qui est peut-être naïf. Espérons que la répartition des membres du conseil de surveillance de la CHT permettra un lissage et que le fort ne l'emportera pas toujours sur le faible. Sinon, à terme, les plus petits seront avalés par les gros. Nous voterons donc les amendements gouvernementaux et les sous-amendements de la commission qui ont nécessité un examen approfondi. Je m'associe aux propos qu'ont tenus mes collègues sur nos conditions de travail peu propices.
M. Guy Fischer. - M. Autain a expliqué en quoi nous sommes contre les trois amendements gouvernementaux. Les CHT sont un outil dont le Gouvernement se dote pour transformer rapidement le paysage hospitalier. Certes, des suppressions ne sont pas prévues à court terme. Mais bientôt, les établissements de proximité seront transformés en EHPAD et de nombreux postes seront supprimés dans la fonction publique hospitalière. (Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, soupire)
Le sous-amendement n°1310 est adopté.
L'amendement n°1307, modifié, est adopté.
M. le président. - Je mets aux voix le sous-amendement n°1311. Qui est pour ?
M. Bernard Cazeau. - Peut-on avoir le document ? (L'orateur brandit une feuille) Nous n'avons que des brouillons !
M. le président. - Les documents vous ont été distribués. Le vote est commencé, vous vous prononcerez comme vous l'entendez. (Applaudissements à droite)
Le sous-amendement n°1311 est adopté.
M. le président. - Je mets aux voix l'amendement n°1308 ainsi sous-amendé.
M. Bernard Cazeau. - Nous n'avons pas les bons documents ! (Mouvements divers à droite)
M. Jean-Louis Carrère. - L'UMP n'a pas besoin de savoir sur quoi elle vote !
M. Alain Vasselle. - En réalité, la confusion vient de ce que nous votons in fine sur des amendements rectifiés.
M. Nicolas About, président de la commission. - Mais non !
M. le président. - Je suis strictement la procédure.
M. Nicolas About, président de la commission. - Les choses sont claires et conformes au travail de la commission : les sous-amendements apportent des corrections, les amendements sont les textes du Gouvernement ainsi corrigés.
Le sous-amendement n°1308 est adopté.
M. Alain Vasselle. - Je continue de m'interroger sur les modalités de création des communautés hospitalières. Dans son rapport, le président Larcher a fait un parallèle entre celles-ci et les communautés de communes ou d'agglomération. Mais la communauté de communes est une institution nouvelle qui a un statut juridique propre, tandis que la création de la communauté hospitalière conduit au choix d'un établissement-siège qui exercera des compétences transférées par voie conventionnelle. Imagine-t-on une communauté de communes avec une commune-siège dotée de son propre conseil d'administration, qui déciderait au nom des autres, le tout étant réglé par convention ? Quel sera le statut juridique de l'établissement-siège ? Le président About nous dit que le système fonctionnera comme un Sivom ; je veux bien, mais je ne suis pas persuadé que ce montage réponde au souci de simplification de notre administration. (Applaudissements sur plusieurs bancs socialistes)
M. Yves Daudigny. - La confusion au moment des votes vient de la confusion dans laquelle nous travaillons, entre sous-amendements de la commission et amendements rectifiés. Le sous-amendement n°1312 ne fait pas que supprimer le mot « favorable », il déplace le texte. Sur le fond, je partage le sentiment de M. Vasselle. Deux logiques s'affrontent selon que la communauté hospitalière a ou n'a pas la personnalité morale. Il y a au final un vrai mélange des genres. Il faudra y revenir. (Applaudissements sur les bancs socialistes)
M. le président. - Je crois que vous avez eu toutes les explications nécessaires.
Le sous-amendement n°1312 est adopté.
L'amendement n°1309, sous-amendé, est adopté.
M. le président. - Amendement n°348, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Compléter le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-2 du code de la santé publique, par les mots :
et avis des conseils régionaux
M. Jacky Le Menn. - Je retire cet amendement pourtant intéressant. Nous avons déjà eu du mal à mettre de la cohérence dans toute cette affaire...
L'amendement n°348 est retiré.
M. le président. - Amendement n°454, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
Compléter le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-2 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :
Ce projet de convention est transmis pour avis au Président du chacun des conseils régionaux concernés.
M. Guy Fischer. - Je pars battu, mais je veux que le Sénat ait connaissance de cette proposition.
M. Alain Milon, rapporteur. - Outre que les conseils régionaux n'ont pas la compétence « santé », ils ne sont pas représentés au sein des conseils de surveillance. Avis défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis pour les mêmes raisons.
Mme Marie-Christine Blandin. - N'anticipons pas la réforme des collectivités. Les conseils régionaux ont encore la compétence générale et certains, comme le permet la décentralisation version Raffarin, se sont engagés dans des actions de santé. C'est le cas du Nord-Pas-de-Calais, qui siège au titre de financeur au sein de l'ARH. Si un tel engagement reste autorisé, il est logique que les projets de convention soient transmis aux conseils régionaux concernés.
J'avais déposé un amendement pour autoriser la poursuite de cette expérimentation... que l'article 40 a fait curieusement tomber. Un amendement qui permettait aux budgets régionaux de venir en aide à celui de l'État ! (Applaudissements à gauche)
M. Guy Fischer. - Des expérimentations sont en effet en cours dans certaines régions, par exemple pour la formation professionnelle des aides-soignants. Il ne faut pas simplifier à l'excès. Il est inexact de dire que les régions n'ont pas la compétence. (M. Jean-Louis Carrère applaudit)
L'amendement n°454 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°349, présenté par M. Desessard et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Après le septième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-2 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« La communauté hospitalière de territoire constitue une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge de la communauté hospitalière de territoire pour l'ensemble des établissements signataires de la convention. Elle analyse les informations en matière de relation avec les usagers et de qualité de la prise en charge qui lui sont adressées par les commissions de relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge des établissements qui composent la communauté hospitalière de territoire.
M. Jean Desessard. - Cette commission serait un lieu de débat et de démocratie, où pourraient être appréhendés au mieux les besoins et attentes des usagers. La proximité est un gage d'efficacité.
M. Alain Milon, rapporteur. - L'idée est intéressante, mais il ne paraît pas souhaitable que la création de la commission au niveau de la communauté soit obligatoire. Avis plutôt défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La commission des relations avec les usagers doit intervenir au niveau de l'établissement. Je veillerai à ce que les textes d'application précisent que l'établissement-siège présente une synthèse sur le fonctionnement et les expériences de chaque commission. En outre, les CHT sont libres de créer toutes les commissions, comités et autres structures qu'elles jugent utiles. Avis défavorable.
M. Jean Desessard. - Selon le rapporteur et Mme la ministre, les CHT sont libres d'instituer une commission des relations avec les usagers. Si cela dépend de leur propre initiative, il ne s'en créera guère !
L'amendement n°349 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°549, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
Dans le huitième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-2 du code de la santé publique, remplacer les mots :
peut également prévoir
par le mot :
prévoit
M. Guy Fischer. - Nous suivons notre objectif de renforcement de la démocratie sociale et sanitaire. Étant donné l'importance des mesures et des décisions qui pourraient être prises par les dirigeants de la CHT, il faut créer dans ce cadre des organes de représentation du personnel.
M. Alain Milon, rapporteur. - Les dispositions concernant les CHT relèvent d'une démarche volontaire. Nous ne pouvons leur imposer ce type d'obligation, même dans un souci de démocratie. Avis défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis.
L'amendement n°549 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°1303, présenté par M. Milon, au nom de la commission.
Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-2 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
« Les présidents des conseils de surveillance des établissements publics de santé peuvent proposer au directeur général de l'agence régionale de santé la conclusion d'une convention de communauté hospitalière de territoire.
M. Alain Milon, rapporteur. - Cet amendement tire les conséquences des amendements que nous avons adoptés, selon lesquels le président du conseil de surveillance est un élu.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet amendement est excellent. Avis favorable.
L'amendement n°1303 est adopté.
M. le président. - Amendement n°456, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
Après le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-2 du code de la santé publique, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Art. L. ... - En zone de montagne, l'approbation prévue à l'article L. 6132-2 est précédée de la consultation du ou des comités de massifs prévus à l'article 7 de la loi n° 85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne, territorialement compétents. Un décret en Conseil d'État précise les modalités dans lesquelles ces consultations sont effectuées.
Mme Annie David. - Cet amendement propose de rendre obligatoire la consultation du comité de massifs lorsque la création d'une CHT est envisagée sur l'un des territoires concernés.
Madame la ministre, vous avez déclaré à l'Assemblée nationale que la consultation des comités de massifs alourdirait le processus de constitution d'une CHT. Cet argument ne pèse guère par rapport aux enjeux territoriaux, d'autant que cette consultation ne concernerait que les établissements immédiatement limitrophes des massifs. Ces comités ont été institués par la loi montagne de 1985, et leurs compétences ont été renforcées en 1995 et en 2002. Ils veillent à ce que les besoins et les spécificités des territoires de montagne soient pris en compte, et sont chargés de réfléchir à une politique de développement durable du massif. Vous souhaitez faire de ce texte « un projet de loi d'aménagement du territoire » : cet amendement va dans ce sens.
M. Alain Milon, rapporteur. - Une consultation formelle du comité de massif alourdirait le processus de création de la CHT. Avis défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les élus, présents dans les instances de représentation, sont à même de défendre les aspirations de leur territoire. Il n'est pas souhaitable d'alourdir la procédure. Avis défavorable.
L'amendement n°456 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°550, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :
de l'État dans la ou les
par les mots :
de la ou des
M. Guy Fischer. - Nous poursuivons la démarche amorcée lors de l'examen de l'article 5 avec l'adoption de notre amendement, similaire à celui de Jean-Pierre Chevènement, prévoyant que le conseil de surveillance sera présidé par un représentant des collectivités territoriales. Ce dernier sera ainsi associé aux trop rares décisions que prendra cette instance.
Nous ne sommes pas opposés à ce que l'offre de soins soit organisée pour une large part à l'échelon régional, à condition que la coordination et la cohérence nationale y soient assurées et que les représentants des collectivités territoriales y participent activement. Nous en sommes loin, parce que vous confiez la gestion du risque aux agences régionales de santé et de l'autonomie (Arsa) et que vous écartez les élus des centres de décisions.
Lors de nos débats sur l'article 5, un de nos collègues a remarqué très justement qu'au sein du collège des personnalités qualifiées, c'est « l'État qui contrôle l'État ». Il en est de même ici puisque le préfet, représentant de l'État dans la région, doit se prononcer sur le projet de convention, donc sur un acte qui peut être initié par le directeur général de l'Arsa, lui-même représentant de l'État. Selon nous, c'est au représentant de la ou des régions concernées de donner son avis. Mais je connais déjà votre réponse...
M. le président. - Amendement n°128, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller.
Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-3 du code de la santé publique, après les mots :
représentants de l'État dans la ou les régions concernées
insérer les mots
et des représentants des collectivités territoriales concernées
M. Jean Desessard. - Toutes les collectivités territoriales concernées par la création d'une CHT ne sont pas représentées au sein des conseils de surveillance des établissements. Le territoire de référence doit donc être fixé en concertation avec l'ensemble des élus locaux. Les conseils régionaux, notamment, négligés par ce texte, ont leur rôle à jouer du fait de leurs compétences en matière d'aménagement du territoire, de formation professionnelle ou d'éducation et de prévention dans les lycées. En outre, les territoires de santé ne doivent pas être définis selon une logique uniquement démographique. Il faut également prendre en compte la réalité sociale, géographique et environnementale.
Nous vous proposons de prévoir la consultation des élus territoriaux sur les conventions constitutives des CHT.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable sur l'amendement n°550.
Je souhaite le retrait de l'amendement n°128 puisque les élus locaux assistent au conseil de surveillance et sont, de ce fait, informés.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis.
M. Alain Vasselle. - Le retrait des amendements du Gouvernement qui traitaient des établissements médico-sociaux m'amène à vous interroger sur le rôle d'un conseil général dont l'établissement médico-social entrerait dans une communauté hospitalière. Il faudrait qu'il soit associé à la convention et qu'il donne son avis.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les établissements médico-sociaux ne pourront être qu'associés à la communauté hospitalière, et non intégrés, à l'issue d'une délibération de l'instance de l'établissement, dans laquelle siège un représentant du président du conseil général. Ce dernier sera donc automatiquement informé.
L'amendement n°550 n'est pas adopté.
L'amendement n°128 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°605 rectifié, présenté par MM. Barbier, Collin, Baylet et Charasse, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano et Vall.
Dans le second alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-3, après les mots :
organisation des soins
insérer les mots :
et un maillage sanitaire équilibré du territoire,
M. Gilbert Barbier. - Les représentants des territoires à faible densité démographique craignent que cette loi n'accélère la disparition de soins de qualité à proximité de leurs administrés. Je vous propose donc d'introduire dans ce texte un peu d'humanisme.
M. Alain Milon, rapporteur. - Cette précision n'est pas utile. (M. Adrien Gouteyron s'exclame) L'objet des CHT est bien de maintenir le maillage du territoire et d'améliorer la qualité des soins. Je demande donc le retrait de cet amendement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous avons, et c'est une chance, le maillage hospitalier le plus resserré du monde. La mise en place des CHT préservera ce maillage territorial exceptionnel. Ce qui le menacerait, ce serait de ne rien faire. Certains établissements n'arrivent plus à assurer la qualité des soins : il arrive que le taux de fuite dépasse 90 %, ce qui prouve que les patients n'ont plus confiance dans leur hôpital ! Vous savez, les gens votent aussi avec leurs pieds ! Grâce à la CHT, nous améliorerons la qualité des soins. Ce n'est un secret pour personne : un petit hôpital a du mal à lutter contre les infections nosocomiales. Il faut donc qu'il fasse partie d'une CHT pour préserver un maillage de qualité.
Cet amendement étant superfétatoire, j'en demande le retrait.
M. Gilbert Barbier. - Vous me faites un procès d'intention ! Je vous ai soutenue, madame la ministre, lorsqu'il a fallu fermer le service de chirurgie de l'hôpital de Champagnole ! La phrase que je propose d'ajouter ne coûte rien mais elle permet d'associer qualité à proximité, comme je l'avais d'ailleurs fait remarquer lors de la discussion générale. Cet amendement n'est donc pas superfétatoire et permet d'introduire un peu d'humanisme dans ce projet de loi.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je remercie M. Barbier pour son sens aigu de l'intérêt général : il a cité un excellent exemple. Je tiens à redire solennellement qu'il n'y aura aucune fermeture d'hôpital. Certes, nous pourrons être amenés à restructurer des services mais, contrairement à ce que dit M. Fischer, nous n'allons pas transformer des hôpitaux en Ehpad.
Les hôpitaux de proximité ont trois rôles complémentaires et d'abord, accueillir les urgences. Aujourd'hui, 80 % de nos concitoyens sont à moins de vingt minutes des urgences et je veux que dans deux ans, nous passions à 90 %. C'est pourquoi nous ouvrons régulièrement de nouvelles structures pour accueillir les urgences. Deuxième rôle : les soins courants. Un plâtre doit pouvoir être posé et retiré dans un hôpital de proximité. Dernier rôle, les soins post-aigus. Il s'agit, bien évidemment, de la gériatrie, mais aussi de tous les soins qui succèdent aux opérations lourdes. Il ne faut donc pas avoir une vision réductrice de l'activité des hôpitaux de proximité.
Les opérations de restructuration entraînent, le plus souvent, des investissements, grâce à une aide importante de l'État, pour, par exemple, un héliport ou un nouveau service.
Enfin, jamais une restructuration n'a entraîné de réduction d'effectif, au contraire, l'emploi local progresse. Il faut en finir avec cette image péjorative.
Le mot superfétatoire était sans doute malheureux : ne voyez pas dans mes propos, cher monsieur Barbier, d'intention blessante à votre égard.
M. Alain Fauconnier. - Et l'hôpital d'Ivry, fermé depuis hier ?
L'amendement n°605 rectifié est retiré.
M. Guy Fischer. - Ce n'est pas à l'occasion de ce texte que l'on règlera les problèmes de réduction d'effectifs dans les établissements hospitaliers. Mais pas plus tard que tout à l'heure, je recevais des élus locaux et des syndicalistes de l'hôpital de Charleville-Mézières qui s'inquiètent du plan de redressement prévu par la direction, sommée de le mettre en oeuvre par l'ARH. Ce plan prévoit des réductions d'effectifs et un tassement des investissements, ce qui ne manquera pas d'avoir des incidences sur la qualité des soins. C'est pourquoi nous estimons que la réforme hospitalière en cours ne répond ni aux attentes, ni aux besoins de la population.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Pourquoi ne pas parler des hôpitaux où les effectifs et les investissements augmentent ?
M. Guy Fischer. - Hier, je vous ai cité le nom des hôpitaux où les effectifs diminuent. Bien sûr, il faudra calculer le solde entre les emplois créés et ceux détruits, mais nous sommes persuadés qu'à long terme, ce solde sera négatif.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Positif !
M. le président. - Amendement n°551, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
Dans le quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-7 du code de la santé publique, remplacer les mots :
de l'État dans la région
par les mots :
de la ou des régions concernées
M. Guy Fischer. - Amendement de cohérence : vous direz que nous sommes entêtés, mais nous savons que vous nous répondrez avec le même entêtement.
M. le président. - Amendement n°127, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller.
Dans le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-7 du code de la santé publique, après les mots :
après avis du représentant de l'État dans la région
insérer les mots :
et information des représentants des collectivités territoriales concernées
M. Jean Desessard. - Amendement de cohérence avec le précédent. Il ne s'agit pas ici d'entêtement, mais de bon sens ! (Sourires)
M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n°551 n'a de cohérente que la démarche : avis défavorable.
Même avis sur l'amendement n°127.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le groupe CRC-SPG a déposé cet amendement « par cohérence » avec un précédent amendement qui a été rejeté. Le Gouvernement ne peut donc qu'y être défavorable, ainsi qu'à l'amendement n°127.
L'amendement n°551 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°127.
M. le président. - Amendement n°606 rectifié, présenté par MM. Barbier, Charasse et Chevènement, Mme Escoffier et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall.
Après le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
« Art. L. 6132-7-1 - Tout établissement peut demander à ne plus être partie à la convention. Dans ce cas, le directeur général de l'agence régionale de santé précise les modalités de sa sortie, notamment lorsqu'il y a eu transfert ou cession d'activités ou de biens meubles ou immeubles. »
M. Gilbert Barbier. - Le projet de loi ne précise pas comment un établissement pourra se retirer d'une CHT. Notre amendement prévoit que tout établissement pourra en faire la demande ; il reviendra alors au directeur général de l'ARS de déterminer les modalités de sa sortie.
M. Alain Milon. - C'est à la convention de fixer les conditions de retrait des parties. Retrait, sinon rejet.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les inquiétudes de M. Barbier n'ont pas lieu d'être. Le texte de la commission prévoit trois modes de dissolution des CHT : par décision conjointe des conseils de surveillance, sur demande motivée des conseils de surveillance de la majorité des établissements ou, en cas de non-application de la convention, par décision du directeur général de l'ARS après avis du préfet.
Le retrait d'un établissement aura nécessairement d'importantes conséquences patrimoniales, de même qu'un divorce ; il conduira ipso facto à la dissolution de la CHT, laissant aux autres établissements la liberté d'en créer une nouvelle.
L'amendement n°606 rectifié est retiré.
Paragraphe II
II. - 1° Jusqu'au 31 décembre 2012, une partie des crédits d'aide à la contractualisation mentionnés à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale et des crédits du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés prévu à l'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 sont prioritairement affectés au soutien des établissements s'engageant dans des projets de coopération, notamment des projets tendant à la réalisation d'une communauté hospitalière de territoire ou à la constitution d'un groupement de coopération sanitaire. Les agences régionales de santé et de l'autonomie s'assurent que les établissements participant à un projet de communauté hospitalière de territoire bénéficient d'un financement majoré de 15 % ;
2° Dans la deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, après les mots : « politique sanitaire », sont insérés les mots : « , notamment la création de communautés hospitalières de territoire » ;
3° L'article 40 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 est ainsi modifié :
a) Le 3° du II est complété par les mots : « ou membres de communautés hospitalières de territoire mentionnées à l'article L. 6132-1 du même code » ;
b) Après les mots : « et groupements », la fin du premier alinéa du III est ainsi rédigée : « , de réorganisation de l'offre de soins ou de création de communautés hospitalières de territoire mentionnées à l'article L. 6132-1 du même code. »
M. le président. - Amendement n°457, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
Supprimer le II de cet article.
M. Michel Billout. - Cet amendement tend à supprimer le II de cet article, qui prévoit un soutien financier aux établissements qui se seront engagés dans la voie de la coopération. Cette disposition a été ajoutée à l'Assemblée nationale par un amendement du rapporteur sous-amendé par le Gouvernement. Nous y sommes fermement opposés : il est inadmissible de faire varier les sommes perçues par les hôpitaux au titre de la Mission d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) en fonction de leur participation à une CHT ou à un groupement de coopération sanitaire (GCS).
Cette mesure confirme nos craintes : en favorisant la coopération, le Gouvernement cherche à réduire les dépenses plutôt qu'à améliorer la qualité de soins. Il révèle en outre son autoritarisme : alors que la coopération hospitalière reposait à l'origine sur le volontariat, le directeur général de l'ARS aura désormais le droit de créer une CHT en passant outre l'opposition de certains établissements. Les récalcitrants seront financièrement asphyxiés. Le ministère manie ainsi la carotte et le bâton.
M. Guy Fischer. - Très bien !
M. le président. - Amendement n°1196, présenté par le Gouvernement.
Dans la seconde phrase du 1° du II de cet article, après le mot :
territoire
insérer les mots :
et aux groupements de coopération sanitaire
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La présentation de cet amendement servira de réponse aux auteurs du précédent. Le Gouvernement veut apporter son soutien à la coopération hospitalière, qui permet d'améliorer la qualité des soins et l'efficacité des établissements. Les députés ont souhaité introduire une disposition prévoyant un soutien financier à la constitution de CHT et de GCS : une partie des crédits d'aide à la contractualisation et des crédits du Fonds de modernisation des établissements publics et privés sera prioritairement affectée aux établissements s'engageant dans de tels projets. Ceux qui prennent part à une CHT bénéficieront d'un financement majoré de 15 %.
Cet amendement tend à faire bénéficier les établissements regroupés dans un GCS de la même majoration : il devrait recueillir l'assentiment de M. le rapporteur. Ces structures sont indispensables : elles permettent de regrouper des établissements publics et privés, des professionnels exerçant en ville, des associations du secteur médico-social et d'améliorer ainsi la qualité du service rendu aux plus fragiles de nos concitoyens.
M. le président. - Amendement n°642 rectifié, présenté par M. Chevènement, Mme Laborde et MM. Mézard et Milhau.
Compléter la seconde phrase du 1° du II de cet article par les mots :
par rapport à la moyenne des dotations accordées l'année précédente
M. Jean-Pierre Chevènement. - Je prends acte de l'engagement du Gouvernement de soutenir les projets de coopération, souvent dictés, il est vrai, par le directeur de l'ARH et bientôt de l'ARS.
Le projet de loi prévoit une majoration de 15 % du financement des établissements qui auront fait ce choix ; mais quelle est la somme de référence ? Notre amendement tend à préciser que c'est la moyenne des dotations accordées l'année précédente qui est ainsi majorée.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avec la même constance que ses auteurs, la commission s'est déclarée défavorable à l'amendement n°457.
Avis favorable à l'amendement n°1196. Qu'adviendra-t-il des groupements d'intérêt public (GIP) et des groupements d'intérêt économique (GIE) ?
Quant à l'amendement n°642 rectifié, il serait en effet souhaitable de préciser par rapport à quoi s'applique la majoration de 15 %, mais il ne revient pas à la commission d'en décider. Sagesse.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis défavorable à l'amendement n°457.
Retrait de l'amendement n°642 rectifié : la majoration de 15 % servira à financer des projets d'investissement. Elle s'entend donc, non pas par rapport à la dotation de l'année précédente, mais par rapport aux crédits qu'un établissement non compris dans une CHT ou un GCS aurait reçu pour un même projet.
M. Jean-Pierre Chevènement. - Il aurait fallu le dire.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je le dis à présent. La parole ministérielle en séance publique fait foi.
M. Jean-Pierre Fourcade. - Mme la ministre a tout à fait raison de vouloir étendre cette majoration aux établissements membres d'un GCS. La constitution d'une CHT prendra beaucoup de temps et nécessitera de longs débats préalables. Au contraire des GCS pourront être mis en place assez rapidement dans un grand nombre de départements. Je gage que dans quelques années, ils seront beaucoup plus nombreux que les CHT.
M. Guy Fischer. - L'argument de M. Fourcade nous donne raison (rires) : pour parvenir à l'objectif souhaité, c'est-à-dire la constitution de CHT, le Gouvernement sait qu'il doit être malin. La création de GCS est un premier pas. Pour y inciter les établissements, rien ne vaut une incitation financière : on a suivi le même chemin pour favoriser les regroupements intercommunaux. Le ministère s'appuiera d'ailleurs sur les ARS pour faire pression sur les établissements et faire avancer sa réforme.
La communauté hospitalière de territoire était le point emblématique du rapport Larcher. Ne tournons pas autour du pot : cette idée conduit à une révision sans précédent de la carte hospitalière. L'objectif se situe donc à une échéance plus proche de deux décennies que de cinq années, mais chaque loi de financement marquera une étape supplémentaire.
L'amendement n°457 n'est pas adopté.
L'amendement n°1196 est adopté.
M. Jean-Pierre Chevènement. - Puisque la majoration de 15 % sera calculée en se fondant sur la dotation que l'établissement hospitalier aurait perçue en l'absence de projet de coopération, je retire mon amendement.
L'amendement n°642 rectifié est retiré.
L'article 12, modifié, est adopté.
Article 13
(Texte modifié par la commission)
I. - Le chapitre III du titre III du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« CHAPITRE III
« Groupements de coopération sanitaire
« Art. L. 6133-1. - Le groupement de coopération sanitaire de moyens a pour objet de faciliter, de développer ou d'améliorer l'activité de ses membres.
« Un groupement de coopération sanitaire de moyens peut être constitué pour :
« 1° Organiser ou gérer des activités administratives, logistiques, techniques, d'enseignement ou de recherche ;
« 2° Réaliser ou gérer des équipements d'intérêt commun ; il peut, le cas échéant, être titulaire à ce titre de l'autorisation d'installation d'équipements matériels lourds mentionnée à l'article L. 6122-1 ;
« 3° Permettre les interventions communes de professionnels médicaux et non médicaux exerçant dans les établissements ou centres de santé membres du groupement ainsi que des professionnels libéraux membres du groupement.
« Ce groupement poursuit un but non lucratif.
« Art. L. 6133-2. - Un groupement de coopération sanitaire de moyens peut être constitué par des établissements de santé publics ou privés, des établissements médico-sociaux mentionnés à l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, des centres de santé, des professionnels médicaux libéraux exerçant à titre individuel ou en société. Il doit comprendre au moins un établissement de santé.
« D'autres professionnels de santé ou organismes peuvent participer à ce groupement sur autorisation du directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie.
« Lorsque, en application de l'article L. 6321-2, un réseau de santé est constitué en groupement de coopération sanitaire de moyens, ce groupement peut être composé des personnes mentionnées à l'article L. 6121-1.
« Art. L. 6133-3. - I. - Le groupement de coopération sanitaire de moyens peut être constitué avec ou sans capital. Sa convention constitutive est soumise à l'approbation du directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie, qui en assure la publication.
« Ce groupement acquiert la personnalité morale à dater de cette publication.
« 1° Le groupement de coopération sanitaire de moyens est une personne morale de droit public :
« - soit s'il est constitué exclusivement par des personnes de droit public, ou par des personnes de droit public et des professionnels médicaux libéraux ;
- soit si la majorité des apports au groupement ou, s'il est constitué sans capital, des participations à ses charges de fonctionnement proviennent de personnes de droit public ;
« 2° Le groupement de coopération sanitaire de moyens est une personne morale de droit privé :
« - soit s'il est constitué exclusivement par des personnes de droit privé ;
« - soit si la majorité des apports au groupement ou, s'il est constitué sans capital, des participations à son fonctionnement proviennent de personnes de droit privé.
« Les modalités d'évaluation des apports ou des participations en nature sont déterminées par décret en Conseil d'État.
« II. - Le groupement de coopération sanitaire de moyens peut être employeur.
« Art. L. 6133-4. - La convention constitutive du groupement de coopération sanitaire de moyens définit son objet.
« Elle précise la répartition des droits statutaires de ses membres, proportionnellement à leurs apports ou à leur participation aux charges de fonctionnement, ainsi que les règles selon lesquelles les membres du groupement sont tenus de ses dettes.
« Elle détermine, sous réserve des dispositions du présent chapitre, les modalités d'organisation et de fonctionnement du groupement.
« L'assemblée générale des membres du groupement de coopération sanitaire de moyens est habilitée à prendre toute décision dans les conditions prévues par la convention. Elle élit, en son sein, un administrateur chargé de la mise en oeuvre de ses décisions. L'administrateur représente le groupement dans tous les actes de la vie civile et en justice. Dans les rapports avec les tiers, il engage le groupement pour tout acte entrant dans l'objet de ce dernier.
« Art. L. 6133-5. - Lorsque le groupement de coopération sanitaire de moyens est une personne morale de droit public, le groupement est soumis aux règles de la comptabilité publique et il est doté d'un agent comptable désigné dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État.
« Lorsque ce groupement est une personne morale de droit privé, ses comptes sont certifiés par un commissaire aux comptes.
« Art. L. 6133-6. - Dans le cas prévu au 3° de l'article L. 6133-1, les professionnels médicaux des établissements de santé membres du groupement, les professionnels médicaux des centres de santé membres du groupement et les professionnels médicaux libéraux membres du groupement peuvent assurer des prestations médicales au bénéfice des patients pris en charge par l'un ou l'autre des établissements de santé membres du groupement et participer à la permanence des soins.
« La permanence des soins, les consultations et les actes médicaux assurés par les professionnels libéraux médicaux, dans le cadre du groupement, peuvent être rémunérés forfaitairement ou à l'acte dans des conditions définies par voie réglementaire.
« Les dépenses relatives aux soins dispensés aux patients pris en charge par des établissements publics de santé et par les établissements de santé mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et à l'article L. 162-22-16 du même code sont supportées par l'établissement de santé concerné.
« Les actes médicaux pratiqués par les professionnels médicaux employés par les établissements publics de santé ou par les établissements de santé mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et à l'article L. 162-22-16 du même code, au bénéfice de patients pris en charge par les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 du même code, sont facturés par l'établissement de santé employeur à l'établissement de santé dont relève le patient. Ce dernier assure le recouvrement des sommes correspondantes auprès du patient ou de la caisse d'assurance maladie.
« Les professionnels médicaux libéraux exerçant une activité dans le cadre d'un groupement de coopération sanitaire continuent à relever à ce titre des professions mentionnées à l'article L. 622-5 du code de la sécurité sociale.
« Art. L. 6133-7. - Des mesures réglementaires, prises par décret en Conseil d'État, déterminent, en tant que de besoin, les modalités d'application du présent chapitre. »
II. - Supprimé par la commission......
III. - Dans un délai de trois ans à compter de l'entrée en vigueur de la présente loi, les syndicats interhospitaliers sont transformés, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État, soit en communauté hospitalière de territoire soit en groupement de coopération sanitaire. Jusqu'à cette transformation, ils restent régis par les articles L. 6132-1 à L. 6132-8 du code de la santé publique dans leur rédaction antérieure à l'entrée en vigueur de la présente loi.
IV. - Les articles L. 6122-15 et L. 6122-16 du code de la santé publique sont abrogés.
IV bis. - L'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les structures de coopération de droit public auxquelles adhèrent un ou plusieurs établissements mentionnés au présent article peuvent être assujetties, pour les personnels qu'elles rémunèrent, aux dispositions prévues aux articles 21 et 22 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, aux 6°, 6° bis et 6° ter de l'article 41 et à l'article 116-1 de la présente loi, aux articles 21 et 22 de la loi n° 90-579 du 4 juillet 1990 relative au crédit-formation, à la qualité et au contrôle de la formation professionnelle continue et modifiant le livre IX du code du travail, ainsi qu'aux dispositions d II de l'article 16 de l'ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé. »
V. - Le chapitre Ier du titre III du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« CHAPITRE IER
« Coordination de l'évolution du système de santépar l'agence régionale de santé et de l'autonomie
« Art. L. 6131-1. - Le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie coordonne l'évolution du système hospitalier, notamment en vue de :
« 1° L'adapter aux besoins de la population et assurer l'accessibilité aux tarifs opposables ;
« 2° Garantir la qualité et la sécurité des soins ;
« 3° Améliorer l'organisation et l'efficacité de l'offre de soins et maîtriser son coût, notamment lorsque la procédure décrite à l'article L. 6143-3-1 n'a pas permis d'améliorer la situation financière d'un établissement ;
« 4° Améliorer les synergies interrégionales en matière de recherche.
« Art. L. 6131-2. - Aux fins mentionnées à l'article L. 6131-1, le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie peut demander à des établissements publics de santé :
« 1° De conclure une convention de coopération ;
« 2° De conclure une convention de communauté hospitalière de territoire, de créer un groupement de coopération sanitaire ou un groupement d'intérêt public ;
« 3° De prendre une délibération tendant à la création d'un nouvel établissement public de santé par fusion des établissements concernés.
« Si sa demande n'est pas suivie d'effet, après concertation avec le conseil de surveillance de ces établissements, le directeur de l'agence régionale de santé et de l'autonomie peut prendre les mesures appropriées, notamment une diminution des dotations de financement mentionnées à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, pour que, selon les cas, les établissements concluent une convention de coopération, créent un groupement d'intérêt public ou créent un groupement de coopération sanitaire. Dans ce dernier cas, le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie fixe les compétences obligatoirement transférées au groupement parmi celles figurant sur une liste établie par décret en Conseil d'État.
« Art. L. 6131-3. - Lorsque la demande du directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie mentionnée au premier alinéa de l'article L. 6131-2 n'est pas suivie d'effet, celui-ci peut également prononcer la fusion des établissements publics de santé concernés.
« Art. L. 6131-4. - Le directeur de l'agence régionale de santé et de l'autonomie peut demander à un établissement concerné par une opération de restructuration la suppression d'emplois et la révision de son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. Il réduit en conséquence le montant de sa dotation de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation mentionnée à l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale ou des crédits de sa dotation annuelle de financement mentionnée à l'article L. 174-1 du même code.
« Lorsqu'il s'agit d'un établissement public de santé, le président du directoire demande au directeur général du Centre national de gestion le placement en position de recherche d'affectation des praticiens hospitaliers titulaires concernés par la restructuration, et modifie en conséquence l'état des prévisions de recettes et de dépenses.
« À défaut de modification de l'état des prévisions de recettes et de dépenses dans un délai fixé par décret, le directeur de l'agence régionale de santé et de l'autonomie modifie les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens et demande au directeur général du Centre national de gestion le placement en position de recherche d'affectation des praticiens hospitaliers titulaires concernés par la restructuration. Il arrête l'état des prévisions de recettes et de dépenses. Cet état a alors un caractère limitatif.
« Art. L. 6131-5. - Des mesures réglementaires, prises par décret en Conseil d'État, déterminent, en tant que de besoin, les modalités d'application du présent chapitre. »
VI. - L'article 48 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Par dérogation aux dispositions du deuxième alinéa, en cas de transfert ou de regroupement d'activités impliquant plusieurs établissements mentionnés à l'article 2, les fonctionnaires et agents concernés sont de plein droit mis à disposition du ou des établissements assurant la poursuite de ces activités, sur décision de l'autorité investie du pouvoir de nomination. Une convention est alors signée entre l'administration d'origine et l'organisme d'accueil. »
M. Jean-Pierre Chevènement. - Sur ces bancs, chacun convient qu'il faut mieux organiser le système de santé sur le territoire. Certains souhaitent privilégier le volontariat, d'autres l'action de l'ARS, mais on peut aussi craindre une réforme quelque peu arbitraire.
Je ne suis défavorable ni à la communauté hospitalière de territoire, ni au groupement de coopération sanitaire, loin de là puisque les deux hôpitaux de Belfort et de Montbéliard ont été fusionnés le 1er janvier 2000. En décembre 2004, le conseil d'administration a décidé de créer un plateau technique commun.
Le Gouvernement a initialement encouragé cette opération, mais on peut se demander si son texte n'est pas inspiré par une volonté plus coercitive qu'incitative. A tout le moins, le Gouvernement n'encourage pas suffisamment les projets innovants comme celui que je viens d'évoquer, malgré la participation de deux cliniques appartenant à la Mutualité. Alors que vos prédécesseurs ont encouragé cette opération, vous exigez aujourd'hui un meilleur équilibre financier, or seule la réalisation du projet permettra d'éliminer les doublons, si bien que le retour à l'équilibre est compromis par le temps pendant lequel nous attendons l'indispensable appui financier à un projet qui coûtera 300 millions d'euros.
Nous examinons avec bienveillance un projet de loi qui tend à favoriser la coopération entre hôpitaux publics et avec des structures privées, mais nous nous interrogeons sur le flou des critères d'application. Faut-il montrer patte blanche pour percevoir les crédits du plan « Hôpital 2012 » ?
M. Bernard Cazeau. - L'article 13 devait permettre à des établissements de santé publics ou privés de mettre en commun des moyens au sein de groupements de coopération sanitaire. Cette mesure aurait permis au Gouvernement de restructurer l'hôpital à grande échelle, au risque de transférer au privé toutes les activités rentables.
L'article partait pourtant d'un bon sentiment. En 1996, nous étions favorables à la création des groupements, mais les réformes de leur statut juridique en 2002 et 2005 ont créé la confusion. Comme d'habitude, certains décrets d'application manquent et seules trois des six catégories de groupements originalement prévues peuvent être légalement constituées : les autres ont été démantelées par la justice pour non-respect des procédures.
Il fallait donc agir, ce que vous faites, mais en réformant une nouvelle fois le statut des groupements de coopération sanitaire, dont vous laissez subsister trois modalités : le groupement de moyens, le groupement constitué en réseaux de santé et le groupement d'établissements de santé. A dire vrai, la troisième variante ayant la qualité d'établissement de santé, seules les deux premières constituent des instruments de coopération inter-hospitalière.
La commission a clarifié les groupements de moyens, mais elle a laissé au Gouvernement le soin de mieux définir les groupements d'établissements de santé.
Ainsi, les groupements de coopération sanitaire « de moyens » pourraient mettre en commun des moyens et des activités, sans que leurs membres ne soient dépossédés des autorisations correspondantes. D'autre part, la commission a souhaité que le conseil de surveillance des établissements se prononce sur l'adhésion à un groupement, ce qui écarte l'autorisation que vous vouliez donner aux ARS d'imposer pareille fusion d'activité. Nous nous réjouissons de ce changement, car les établissements sont très attachés aux autorisations sanitaires obtenues.
Nous avons plaidé en faveur d'un volontariat et d'incitations financières substantielles. La première proposition a été acceptée, mais l'article 40 de la Constitution a été opposé à la seconde.
Enfin, plusieurs amendements adoptés par l'Assemblée nationale favorisent la représentation du personnel hospitalier et des usagers au conseil de surveillance du groupement. Nous voulons préserver cet acquis de démocratie sanitaire. (M. Jacky Le Menn applaudit)
M. Alain Milon, rapporteur. - L'Igas a constitué en 1999 un groupe de travail chargé d'explorer les voies d'une coopération accrue entre établissements publics et privés. Après avoir envisagé de reconnaître aux groupements de coopération sanitaire la qualité d'établissements de santé -ce qui aurait abouti à créer une troisième catégorie hospitalière dont le statut et les agents pourraient être publics ou privés- le groupe de travail a écarté cette novation juridique aux implications « probablement redoutables ». Il en a déduit que la mutation du groupement de coopération sanitaire ne fournirait pas de solution satisfaisante. Le texte initial du projet de loi nous a d'autant moins convaincus du contraire qu'il négligeait les inconvénients de cette solution.
Votre texte tend à transformer les agences régionales de l'hospitalisation, qui sont des groupements d'intérêt public, en agences régionales de santé, qui seraient des établissements publics, mais il ne transforme pas les groupements de coopération sanitaire en établissements de santé, bien qu'un amendement gouvernemental autorise le directeur général de l'ARS à ériger un groupement de coopération sanitaire en établissements de santé.
Nous avions été surpris par l'absence de tout transfert de moyens au profit du groupement. En outre, rien n'était dit quand au droit de celui-ci. Il paraît que cela n'est pas nécessaire...
Le nouvel établissement serait probablement à but non lucratif. Au demeurant, chacune des deux solutions pourrait soulever des difficultés.
On n'envisage pas non plus l'éventuel transfert du personnel, ni le sort des praticiens liés par contrat aux anciens membres du groupement. Devenus « membres » de l'établissement public ou privé, les anciens membres du groupement resteront-ils liés par une convention devenue sans objet ? Devront-ils honorer les éventuelles dettes du nouvel établissement ?
Enfin, la détermination du choix de la tarification du nouvel établissement ne me semble nullement conforme au principe d'égalité. Elle pourrait en outre susciter des effets d'aubaine.
Bref, nous avons besoin d'une coopération accrue entre les secteurs publics et privés, mais je me demande si son organisation n'exige pas un peu plus de rigueur que celle du texte initial.
L'amendement du Gouvernement répond à ces interrogations.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous voulons des groupements de coopération sanitaire plus opérationnels.
Cet article organise mieux l'intervention du directeur général de l'ARS dans le cadre de la nouvelle gouvernance et de la coopération inter-hospitalière.
Un groupement de coopération sanitaire permet d'associer les établissements publics, des établissements privés, mais aussi des professionnels de santé libéraux, des centres de santé et des organismes médico-sociaux.
Sur un ou plusieurs territoires, sur une ou plusieurs régions, on compte plus de 230 groupements de coopération sanitaire dont 43 % associent public et privé. Le texte de votre commission améliore le cadre juridique de la mise en commun des moyens. Sur cette base solide, le Gouvernement souhaite ouvrir la possibilité d'aller plus loin et reconnaître par un amendement aux titulaires d'une autorisation de soins le rôle d'établissements de santé. Une trentaine d'établissements en ont usé depuis 2003. Il serait impensable de remettre en cause l'action de ces pionniers. Cette reconnaissance offrirait un double avantage car elle sécuriserait la prise en charge des patients tout en simplifiant la gestion de ces coopérations. Le groupement de coopération sanitaire établissement de santé serait la forme la plus aboutie de coopération.
Inspiré des communautés hospitalières de territoire, un tel outil était attendu, indispensable même. Mon amendement rétablit en outre la possibilité pour tous les groupements de recevoir les crédits liés aux Migac s'ils assument celles-ci à la place de leurs membres.
Nous évoquerons la coordination de l'évolution du système de santé, dans le volontariat. Toutefois, un peu comme pour la coopération intercommunale, un seul établissement ne saurait faire obstacle à un projet cohérent et attendu.
Enfin, la mise à disposition de plein droit du personnel assure le transfert de celui-ci dans le respect de ses droits. Il est très attaché à cette disposition qui le sécurise en optimisant la gestion de ses établissements d'origine.
M. le président. - Amendement n°458, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
Supprimer cet article.
M. Guy Fischer. - Vos objectifs sont très clairs, madame : donner les moyens de l'évolution du système hospitalier. La commission a très profondément remanié cet article -cela intéressera les députés qui siègeront en commission mixte paritaire... Sans emporter notre conviction, cette nouvelle rédaction comporte des modifications qui vont dans le bon sens, car le texte initial constituait une véritable poudrière, tant il soulevait de questions sans réponse. Le groupement sanitaire de moyens cadre bien les choses mais le Gouvernement, avec son amendement, tend à réintroduire la possibilité d'en faire de véritables établissements de santé. Nous nous opposons à des coopérations avec le privé qui renforceront la tentation de détruire le service public de santé. Nous pouvons d'autant moins l'accepter que le privé a déjà prouvé sa capacité à construire sa suprématie en s'accaparant les activités les plus rentables.
M. Alain Milon, rapporteur. - La commission, qui n'est pas masochiste, a trop longuement travaillé sur cet article pour être favorable à sa suppression.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le masochisme n'est pas non plus mon fort. Avis défavorable.
L'amendement n°458 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°619 rectifié bis, présenté par Mmes Laborde et Escoffier et MM. Marsin, Mézard, Milhau et Vall.
Dans le cinquième alinéa (3°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6133-1 du code de la santé publique, après les mots :
centres de santé
insérer les mots :
maisons de santé, pôles de santé
M. Jean Milhau. - Ces coopérations étant appelées à jouer un rôle majeur, nous souhaitons permettre aux pôles et aux maisons de santé d'adhérer à un groupement de coopération sanitaire sans l'accord du directeur général de l'ARS.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis favorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Comme vous l'avez entendu dans mon intervention liminaire, cet amendement est satisfait. Vous pouvez le retirer.
M. Jean Milhau. - Comment ne pas vous croire ? Je suis obligé de vous faire confiance.
L'amendement n°619 rectifié bis est retiré.
M. le président. - Amendement n°559 rectifié, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6133-2 du code de la santé publique, après les mots :
ou privés
insérer les mots :
d'intérêts collectifs
Mme Annie David. - Nous entendons préciser par cet amendement que parmi les établissements privés, seuls ceux d'intérêt collectif peuvent être membres des groupements de coopération sanitaire. Notre position est la même qu'à propos de la création de centres de soins par des établissements privés. Les pouvoirs publics n'ont pas à alimenter la clientèle du secteur privé et ce ne doit pas être l'objet du projet. Au demeurant, les cliniques privées voient leur chiffre d'affaires augmenter continûment : 10,5 % en 2005, 2,1 % en 2006...
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable, les groupements ont pour objet de permettre ces coopérations.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis défavorable pour les mêmes raisons : j'ai dit que 43 % des groupements de coopération sanitaire associent public et privé.
L'amendement n°559 rectifié n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°558, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
Compléter le premier alinéa du I du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6133-3 du code la santé publique par les mots :
et est transmise au représentant de la ou des régions concernées
M. Michel Billout. - Nous avons déjà dit notre regret d'une insuffisante association des représentants des collectivités territoriales, notamment régionales. C'est qu'ils constituent un contrepouvoir que vous ne pouvez accepter.
Pourtant, les groupements de coopérations sanitaires, pouvant provoquer, surtout sous la pression du directeur général des ARS, le regroupement ou la fermeture de plusieurs établissements publics de santé, il serait logique que les représentants des conseils régionaux intéressés par l'offre de soins sur leurs territoires, soient informés de la création de convention. Les régions contribuent souvent à la pérennité et à la qualité de l'offre de soins dans leur territoire en aidant à la création de maisons de santé par exemple.
M. Alain Milon, rapporteur. - Il n'y a pas lieu de soumettre la conclusion de ces conventions à un formalisme excessif. Avis défavorable.
L'amendement n°558, repoussé par le Gouvernement, n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°560, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
Remplacer les troisième à huitième alinéas proposés par le I de cet article pour l'article L. 6133-3 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :
Le groupement de coopération sanitaire de moyens est une personne morale de droit public.
Mme Annie David. - Nous sommes opposés à ce que les groupements de coopération sanitaire puissent avoir une autre forme juridique que la personnalité morale de droit public. La rédaction de cet amendement d'appel est imparfaite mais il traduit notre opposition à la participation des établissements de santé privés commerciaux à l'exécution des missions de service public, surtout quand cette participation donne l'illusion aux patients qu'il n'y a pas de différence entre le public et le privé lucratif. Une illusion qui cesse bien vite, lorsqu'on propose aux patients des soins non urgents ou ne relevant plus des missions de service public et qu'on leur impose des tarifs qui ne sont plus opposables et font peser sur eux d'importants reste-à-charge.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il ne faut pas confondre statut privé et caractère lucratif. Je vous rassure, madame David, le texte prévoit qu'un GCS de droit privé ne peut avoir de but lucratif.
L'amendement n°560 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°561, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6133-6 du code de la santé publique, après les mots :
peuvent assurer,
insérer les mots :
dans le respect des tarifs opposables,
M. Michel Billout. - Cet article 13 installe le cadre juridique du fonctionnement des groupements de coopération sanitaire. Il faut que le cadre de ces coopérations soit bien précisé dans le texte même de la loi. Nous proposons d'indiquer que les membres du groupement peuvent assurer leurs prestations médicales exclusivement dans le respect des tarifs opposables, ce qui est conforme au caractère non lucratif du groupement. Par ailleurs l'alinéa suivant indique que les libéraux intervenant dans ces groupements peuvent être rémunérés forfaitairement ou à l'acte, mais sans autre précision, laissant les conditions de rémunération à une réglementation à venir. Le législateur ne peut se soustraire à sa mission, il doit dire la loi dans son entier et préciser que dans un groupement de coopération sanitaire les dépassements d'honoraires n'auront pas leur place.
M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable car ces professionnels de santé n'interviennent pas pour le GCS, ils assurent leurs prestations, dans le cadre de leur coopération, pour des patients pris en charge par le GCS.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est le principe des prestations médicales croisées : le patient peut bénéficier des soins de tout professionnel membre du GCS. Le niveau des tarifs des libéraux au sein du GCS est encadré par la convention approuvée par le directeur général de l'ARS. Le groupement permet un cadre commun d'intervention. S'il ne peut avoir de but lucratif et s'il a vocation à assurer des missions de service public à tarif opposable, généraliser ces tarifs entraverait ces coopérations. Avis défavorable.
L'amendement n°561 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°1198 rectifié, présenté par le Gouvernement.
I. - Après le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6133-6 du code de la santé publique, insérer deux articles additionnels ainsi rédigés :
« Art. L. ... - Lorsqu'il est titulaire d'une ou plusieurs autorisations d'activités de soins, le groupement de coopération sanitaire est un établissement de santé avec les droits et obligations afférents. Le groupement de coopération sanitaire de droit privé est érigé en établissement de santé privé et le groupement de coopération sanitaire de droit public est érigé en établissement public de santé, par décision du directeur général de l'agence régionale de santé.
« Lorsque le groupement de coopération sanitaire est un établissement public de santé, les règles de fonctionnement et de gouvernance des établissements publics de santé s'appliquent, sous les réserves suivantes :
« 1° Les fonctions de l'administrateur du groupement sont exercées en sus des fonctions du directeur mentionnées à l'article L. 6143-7 ;
« 2° Le conseil de surveillance est composé comme suit :
« a) Cinq représentants des collectivités territoriales ou de leurs groupements, désignés par les assemblées délibérantes des collectivités territoriales ou de leurs groupements sur le territoire desquels les établissements membres sont implantés ;
« b) Cinq représentants du personnel médical et non-médical du groupement de coopération sanitaire qualifié d'établissement public de santé, dont trois désignés par le comité technique d'établissement et deux désignés par la commission médicale d'établissement ;
« c) Cinq personnalités qualifiées, parmi lesquelles deux désignées par le directeur général de l'agence régionale de santé et trois, dont deux représentants des usagers au sens de l'article L. 1114-1, désignées par le représentant de l'État dans le département.
« Art. L. ... - Lorsqu'un groupement de coopération sanitaire est un établissement de santé, il est financé sur le fondement des règles applicables aux établissements de santé.
« Toutefois, lorsque l'activité exercée est une activité de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie, y compris les activités d'alternatives à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile, l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 n'est pas applicable au financement du groupement.
« Lorsque le groupement est composé, d'une part, d'établissements de santé mentionnés aux a, b ou c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et, d'autre part, d'établissements de santé mentionnés au d du même article, il peut opter soit pour l'application des tarifs des prestations d'hospitalisation des établissements mentionnés aux a, b et c, soit pour celle des tarifs applicables aux établissements de santé mentionnés au d du même article, selon des modalités définies par voie réglementaire. Le directeur général de l'agence régionale de santé décide de l'échelle tarifaire applicable.
« Par dérogation à l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, la rémunération des médecins libéraux est versée par le groupement de coopération sanitaire lorsque ce dernier est financé par application des tarifs des prestations d'hospitalisation des établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du même code. Le tarif de l'acte ainsi versé au médecin est réduit d'une redevance représentative des moyens mis à sa disposition par le groupement de coopération sanitaire.
« Lorsque le groupement de coopération sanitaire est financé par application des tarifs des prestations d'hospitalisation des établissements mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du même code, la rémunération des médecins est versée sous la forme d'honoraires. Ces honoraires sont versés directement par l'assurance maladie au médecin lorsque celui-ci est libéral et au groupement de coopération sanitaire lorsque le médecin est salarié.
II. - Rétablir le II de cet article dans la rédaction suivante :
II. - Après le premier alinéa de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsque des établissements de santé ont constitué un groupement de coopération sanitaire pour mettre en oeuvre tout ou partie de leurs missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, la dotation de financement relative aux missions transférées peut être versée directement au groupement de coopération sanitaire par la caisse d'assurance maladie désignée en application de l'article L. 174-2 ou de l'article L. 174-18, selon le cas. »
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet amendement complète le dispositif des groupements de coopération sanitaire par des GCS-établissements de santé, afin d'accompagner l'essor de cette formule de coopération avec des outils maîtrisés et éprouvés, tout en sécurisant les conditions de prise en charge des patients. Je propose donc de compléter l'excellente rédaction de la commission en ouvrant aux GCS la possibilité d'aller plus loin dans leur coopération. On dénombrait à la fin de l'année dernière 230 GCS : c'est dire l'intérêt de la formule. Mais on mesure maintenant certaines limites à la coopération.
Depuis 2003, un GCS peut être titulaire d'autorisations d'activité de soins et il peut, dans le cadre d'expérimentations, être directement financé par l'assurance maladie pour les soins dispensés. Cette expérimentation a cessé au 1er janvier dernier, elle avait permis la création de 30 GCS détenant des autorisations d'activité de soins et dispensant des soins remboursés aux assurés sociaux. La part du partenariat public-privé y est prépondérante : deux tiers de ces GCS ont un partenaire privé qui est, dans la moitié des cas, une clinique privée. C'est un succès qui répond à deux grands objectifs : mutualiser les compétences rares et les plateaux techniques coûteux ; maintenir dans les territoires fragilisés la qualité et la sécurité des soins.
Dès lors que ces groupements ont fait la preuve de leur efficacité et que les établissements veulent y recourir, nos concitoyens ne comprendraient pas qu'on les en prive. D'où cet amendement qui donne un cadre plus sécurisé à ces coopérations. Il reconnaît aux GCS titulaires d'une autorisation d'activité de soins les droits et les obligations des établissements de santé. Cela sécurise les conditions de prise en charge des patients puisque les GCS-établissements définissent clairement les responsabilités en cas d'accident -ce qui conduit à des pratiques plus vertueuses. Cela simplifie aussi la gestion de ces coopérations public-privé, toujours complexes. En matière de sécurité juridique, le GCS répond aux critiques du Conseil d'État pour lequel une entité titulaire d'une autorisation de soins doit être qualifiée d'établissement de santé. Le GCS de moyens exploitant une autorisation de soins constitue une exception susceptible de conduire à d'inextricables difficultés.
J'ai souhaité tenir compte des interrogations de la commission en encadrant le droit d'option entre les échelles tarifaires publiques et privées. Les modalités de choix seront définies par décret et il appartiendra à l'ARS de décider de l'échelle applicable. Voilà qui évitera les effets d'aubaine que dénonçait le rapporteur.
Les GCS-établissements de santé sont une forme aboutie de coopération, un outil attendu par les professionnels, indispensable à la poursuite des partenariats public-privé, c'est le pendant de la CHT, formule qui n'est ouverte qu'aux établissements publics.
Il est nécessaire de rétablir la possibilité pour tous les GCS, y compris pour ceux qui ne sont pas qualifiés d'établissements de santé, de bénéficier directement des crédits au titre des Migac dès lors que ces GCS les assumeraient à la place de leurs membres. Cela garantit une plus grande transparence financière puisque les moyens ne transitent plus par les membres du groupement. Et cela donne un levier aux ARS pour promouvoir des politiques régionales ou interrégionales, notamment dans le domaine de la recherche.
M. Alain Milon, rapporteur. - Il était prévu que la commission s'occuperait des GCS de moyens et le Gouvernement des GCS d'établissement. Sur le paragraphe I, la commission émet un avis de sagesse plutôt favorable. Quant au paragraphe II, nous l'avions supprimé, jugeant qu'il posait problème.
La commission, considérant le II difficilement applicable, l'avait supprimé. Pour autant, elle ne demande qu'à être convaincue de son utilité. Sagesse.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce mode d'attribution des Migac est le seul moyen que nous ayons trouvé de financer la recherche.
M. Guy Fischer. - Des exemples ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je pourrais vous en donner...
L'amendement n°1198 rectifié est adopté et devient article additionnel.
Paragraphe IV bis
IV bis. - L'article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les structures de coopération de droit public auxquelles adhèrent un ou plusieurs établissements mentionnés au présent article peuvent être assujetties, pour les personnels qu'elles rémunèrent, aux dispositions prévues aux articles 21 et 22 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires, aux 6°, 6° bis et 6° ter de l'article 41 et à l'article 116-1 de la présente loi, aux articles 21 et 22 de la loi n° 90-579 du 4 juillet 1990 relative au crédit-formation, à la qualité et au contrôle de la formation professionnelle continue et modifiant le livre IX du code du travail, ainsi qu'aux dispositions du II de l'article 16 de l'ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé. »
M. le président. - Amendement n°351, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Compléter le second alinéa du IV bis de cet article par deux phrases ainsi rédigées :
Ces structures peuvent également être assujetties au paiement direct des cotisations des personnels détachés auprès des organismes de retraite. Elles doivent acquitter, pour l'ensemble des personnels concernés, les cotisations du fonds pour l'emploi hospitalier, créé par l'article 14 de la loi n° 94-628 du 25 juillet 1994 relative à l'organisation du temps de travail, aux recrutements et aux mutations dans la fonction publique et celles pour le fonds pour l'insertion des personnes handicapées de la fonction publique, créé par l'article 106 de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.
M. Jacky Le Menn. - Actuellement, toutes les structures de coopération publiques relevant du code de la santé publique ou du code de l'action sociale ne peuvent, à moins d'opter pour le privé, qui n'a pas les mêmes scrupules, cotiser au Fonds pour l'emploi hospitalier et au Fonds pour l'insertion des personnes handicapées de la fonction publique. Seuls les établissements relevant de l'article 2 de la loi de 1986 le peuvent. D'où la solution que je propose.
M. Alain Milon, rapporteur de la commission. - Si ces structures doivent payer, une solution doit être trouvée. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je m'étonne que cet amendement soit passé sous les fourches caudines de l'article 40 car il crée à l'évidence pour les établissements une charge nouvelle sans être gagé. Bien que je sois sensible à l'alimentation des ces deux fonds, défavorable.
L'amendement n°351 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°239 rectifié, présenté par MM. Vasselle et P. Blanc.
Compléter le 1° du texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6131-1 du code de la santé publique par les mots :
ou aux tarifs des honoraires du secteur conventionnel à caractère optionnel
M. Alain Vasselle. - Il s'agit de tirer les conséquences de l'éventuelle adoption d'un amendement que j'ai déposé, portant article additionnel avant l'article premier et dont la discussion a été reportée à la fin de l'examen des articles du titre premier. Bref, il peut sembler tomber dans nos débats comme un cheveu sur la soupe...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Disons plutôt qu'il s'agit d'un cavalier...
M. Alain Vasselle. - Par cet amendement, je veux attirer l'attention du Gouvernement et du Sénat sur le secteur optionnel, dont M. Xavier Bertrand, alors ministre de la santé, avait proposé la création par voie conventionnelle entre la Cnam et les syndicats professionnels de santé pour régler la question des dépassements d'honoraires. D'une part, ce secteur optionnel, tel que défini dans une précédente loi de financement, n'est ouvert qu'aux libéraux pratiquant la médecine de ville. Faut-il prévoir une mesure législative pour les libéraux exerçant en établissement de santé ? Si la question est réglée par voie conventionnelle, l'amendement ne s'impose plus. D'autre part, M. Xavier Bertrand s'était engagé à agir si les négociations n'aboutissaient pas. Or le protocole de juillet 2008 n'ayant pas donné de résultats, les dépassements d'honoraires continuent d'entraver l'accès aux soins. Deux tiers des actes chirurgicaux sont pratiqués dans des cliniques privés qui facturent des dépassements peu remboursés par les mutuelles... Le secteur optionnel a vocation à encadrer ces dépassements, notamment lorsque les cliniques sont en situation de monopole ou sont engagées dans des missions de service public. Pour finir, rappelons que le Président de la République, dans son discours de Bletterans, a réaffirmé la nécessité du secteur optionnel.
M. Alain Milon, rapporteur. - Le secteur optionnel n'existant pas encore, retrait ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet amendement d'appel vise à donner une impulsion forte à la création du secteur optionnel, à laquelle le Gouvernement est favorable. Sa création doit être le fruit d'une négociation conventionnelle rénovée dont vous avez brillamment, monsieur Vasselle -futur rapporteur général de la loi de financement (sourires) selon les termes du nouveau Règlement du Sénat- cité les acteurs : les médecins, l'assurance-maladie et les assurances complémentaires qui prennent en charge environ un tiers des dépassements. Les négociations sont lancées depuis plusieurs mois, des progrès ont été accomplis. Votre amendement sera l'occasion d'indiquer aux négociateurs la ferme volonté du Gouvernement et de la représentation nationale sur ce dossier, dont nous aurons l'occasion de rediscuter avant la prochaine loi de financement. Au bénéfice de ces observations, je sollicite, monsieur Vasselle, de votre bienveillance le retrait de cet amendement.
M. Alain Vasselle. - Mme la ministre a su trouver les mots pour me convaincre... (Sourires) L'amendement était effectivement l'occasion d'indiquer aux négociateurs notre volonté commune et d'alerter les professionnels sur l'exclusion des libéraux exerçant en établissement du secteur optionnel pour qu'ils soulèvent ce point auprès de leurs représentants.
L'amendement n°239 rectifié est retiré.
M. le président. - Amendement n°620 rectifié, présenté par MM. Barbier, Collin, Baylet et Charasse, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano et Vall.
I. Après le 3° du texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6131-2, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Le directeur général transmet sa demande au conseil de surveillance, au directoire et à la commission médicale des établissements concernés, en apportant toutes précisions sur les conséquences économiques et sociales et sur le fonctionnement de la nouvelle organisation des soins.
II. Au cinquième alinéa du texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6131-2, après les mots :
suivie d'effet
insérer les mots :
dans un délai d'un an.
M. Gilbert Barbier. - Nous souhaitons introduire de la concertation dans cette procédure brutale qui permet au directeur de l'ARS d'imposer autoritairement une coopération, un groupement ou encore une fusion. Tout d'abord, nous prévoyons que le directeur transmettra sa demande aux organes de l'établissement.
Surtout, il pourra faire avec eux le point des conséquences économiques qui résulteront de la fusion ; les élus s'inquiètent à bon droit du devenir des emplois et des locaux. La concertation ne peut être que bénéfique.
La seconde partie de l'amendement fixe un délai d'un an avant que le directeur de l'ARS, sa décision n'ayant pas été suivie d'effet, ne prenne les dispositions appropriées.
M. le président. - Amendement n°352, présenté par M. Desessard et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.
Supprimer le dernier alinéa du texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6131-2 du code de la santé publique.
M. Jean Desessard. - On ne peut sérieusement risquer de mettre en péril le fonctionnement d'un établissement au motif qu'il refuse la coopération qu'on lui impose, et ce sans aucune concertation. Ce déni de démocratie et ces menaces de sanctions financières témoignent du peu de crédit que le Gouvernement accorde aux acteurs du secteur hospitalier. S'il craint de voir sa réforme échouer, c'est qu'elle est mauvaise et qu'elle va désorganiser encore davantage un secteur déjà accablé de réformes inabouties.
M. le président. - Amendement identique n°562, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
Mme Isabelle Pasquet. - Je défendrai également l'amendement n°563. Nous sommes opposés à ce que le directeur de l'ARS puisse sanctionner financièrement les établissements publics de santé qui refuseraient une décision de fusion. L'existence d'une telle menace s'apparente à du chantage...
M. Guy Fischer. - C'est du chantage !
Mme Isabelle Pasquet. - ...et empêche de considérer la décision de coopération comme volontaire. D'où notre amendement n°562.
M. le président. - Amendement n°563, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.
Supprimer le texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6131-3 du code de la santé publique.
Mme Isabelle Pasquet. - Nous refusons que, devant le refus d'un établissement de santé de constituer une communauté ou un groupement, le directeur de l'ARS puisse imposer une fusion. Nous plaidons pour un volontariat fondé sur la satisfaction des besoins des populations.
M. Alain Milon, rapporteur. - La commission est favorable à la première partie de l'amendement n°620 rectifié bis ; si d'autre part l'idée de fixer un délai est séduisante, elle se heurte à l'urgence et à la variété des situations.
Avis défavorable aux amendements nos352 et 562.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Mon avis sur l'amendement de M. Barbier sera à l'inverse de celui de la commission.
M. le président. - Il y a la sagesse du Sénat !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je ne vois pas comment le directeur de l'ARS pourrait prendre une décision sans avoir discuté, entraîné, essayé de convaincre, bref concerté. Le délai d'un an me semble améliorer le dispositif, mais je suis sensible à l'argument de l'urgence ; j'ai à l'esprit quelques cas extrêmes, où la sécurité des patients était en péril. Je m'en remets à la sagesse de la Haute assemblée.
Avis défavorable aux amendements nos352 et 562.
M. Gilbert Barbier. - Je rectifie mon amendement pour en supprimer la seconde partie.
Mme Annie David. - Nous soutiendrons cet amendement -en regrettant que M. Barbier ne nous ait pas suivis sur l'amendement n°556, qui associait le comité de massif au conseil de surveillance. L'Association nationale des élus de montagne n'a pas été entendue.
L'amendement n°620 rectifié ter est adopté.
Les amendements identiques nos352 et 562 ne sont pas adoptés.
La séance est suspendue à 18 h 55.
présidence de M. Bernard Frimat,vice-président
La séance reprend à 21 h 30.