M. le Président. - M. le président du Sénat a reçu de M. le Premier ministre, en application de l'article 4 de la loi du 19 février 2001, le rapport sur les changements climatiques et risques sanitaires en France.

Acte est donné du dépôt de ce rapport. Il sera transmis à la commission des affaires économiques et sera disponible au bureau de la distribution.

Financement de la sécurité sociale pour 2008 (Suite)

M. le Président. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale. Dans la discussion de la troisième partie, nous en sommes parvenus à l'article 12.

Discussion des articles (Suite)

Article 12

I. - Les articles 15 et 16 de la loi n° 2005-157 du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux sont abrogés à compter du 1^er novembre 2007. Toutefois, les dispositions de ces articles continuent à s'appliquer aux contrats de travail conclus avant le 1^er novembre 2007 et jusqu'au terme de ceux-ci.

II. - Le code du travail est ainsi modifié :

1° Dans le dernier alinéa du II de l'article L. 322-13, après le mot : « licenciement », sont insérés les mots : « au sens de l'article L. 321-1 » ;

2° Après l'article L. 322-13, il est inséré un article L. 322-14 ainsi rédigé :

« Art. L. 322-14. - L'exonération définie à l'article L. 322-13 est applicable, dans les mêmes conditions, aux gains et rémunérations versés aux salariés embauchés à compter du 1^er novembre 2007 dans les zones de revitalisation rurale définies à l'article 1465 A du code général des impôts par les organismes visés au 1 de l'article 200 du même code ayant leur siège social dans ces mêmes zones. »

III. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Dans le dernier alinéa du II de l'article L. 131-4-2, après le mot : « licenciement », sont insérés les mots : « au sens de l'article L. 1233-3 du code du travail » ;

2° Après l'article L. 131-4-2, il est inséré un article L. 131-4-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 131-4-3. - L'exonération définie à l'article L. 131-4-2 est applicable, dans les mêmes conditions, aux gains et rémunérations versés aux salariés embauchés à compter du 1^er novembre 2007 dans les zones de revitalisation rurale définies à l'article 1465 A du code général des impôts par les organismes visés au 1 de l'article 200 du même code ayant leur siège social dans ces mêmes zones. »

IV. - Le Gouvernement présente au Parlement, avant le 30 juin 2009, un rapport sur l'évaluation du dispositif prévu par les articles 15 et 16 de la loi n° 2005-157 du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux, tel qu'il continue à s'appliquer aux contrats mentionnés au I.

Mme Nathalie Goulet. - Les articles 15 et 16 de la loi de 2005 devaient constituer une étape essentielle pour le développement des territoires ruraux. Je m'interroge sur l'opportunité de les supprimer après moins de deux ans, sans qu'on ait eu le temps d'en évaluer les effets. Le Gouvernement peut-il au moins nous garantir le maintien des contrats et des dispositions dérogatoires dont bénéficient les zones de désertification rurale ?

M. le Président. - Amendement n°112, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Supprimer cet article.

M. Bernard Cazeau. - Pourquoi tant de hâte ? Ce dispositif devait faire l'objet d'une évaluation au plus tard en 2009 ; trois ans, ce n'est pas si considérable, pour un tel dispositif.

Supprimer ainsi des exonérations dont ne bénéficiaient que des entreprises d'intérêt général relève de la politique de Gribouille. Les engagements de l'État doivent être tenus. Les arguments qu'on y oppose sont dérisoires : comment ne pas défendre la création de neuf cents emplois dans des hôpitaux ruraux ou de cinq cents dans des structures d'aides aux handicapés ? Le Gouvernement propose-t-il d'abandonner toutes ces personnes à la solitude ? Ce ne serait ni humain ni raisonnable.

Il est urgent d'attendre. Le dispositif doit être laissé en place jusqu'à la date prévue.

M. le Président. - Amendement n°398, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

A la fin de cet article, ajouter un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le Gouvernement présente également au Parlement, avant le 30 juin 2009, un rapport sur l'évaluation des dispositifs prévus au II et au III relativement aux contrats conclus à compter du 1^er novembre 2007.

Mme Annie David. - La meilleure solution serait sans doute l'adoption de cet amendement de suppression. À défaut, on pourrait se rabattre sur celui-ci.

Les bénéficiaires de ces articles 15 et 16 sont les fondations ou associations reconnues d'utilité publique ; les fondations d'entreprise ; les oeuvres ou organismes d'intérêt général ayant un caractère philanthropique, éducatif, scientifique, social, humanitaire, sportif, familial, culturel ou concourant à la mise en valeur du patrimoine artistique ; les établissement d'enseignement supérieur ou d'enseignement artistique, publics ou privés, à but non lucratif, agréés ; enfin, des associations cultuelles et de bienfaisance. Dans les départements ruraux et de montagne, ces exonérations de charges sociales contribuent à lutter contre la désertification. Elles aident de nombreuses maisons de retraite et de santé, structures pour handicapés, associations du secteur social assumant une mission de réinsertion ou de formation à poursuivre leur activité. L'Association nationale des élus de montagne a exprimé le 26 octobre, à l'issue de son 23^e congrès, son refus de toute remise en cause des avancées fondamentales pour la montagne.

L'Assemblée nationale a obtenu que, pour les contrats de travail conclus avant le 1^er novembre 2007, les dispositions des articles 15 et 16 continuent de s'appliquer jusqu'au terme de leur exécution. Elle a en outre demandé que le Gouvernement présente avant le 30 juin 2009 un rapport sur l'évaluation de ces contrats. Mais pas pour ceux qui seront conclus après le 1^er novembre 2007, ce qui est regrettable. Le nouveau dispositif d'exonération, applicable aux contrats en cause, est celui prévu aux articles L. 322-13 du code du travail et L. 131-4-2 du code de la sécurité sociale. Notre amendement propose de faire aussi le bilan de ces dernières mesures, afin que l'on puisse comparer la pertinence et l'utilité de chacun des régimes.

En commission, le rapporteur et le président m'ont fait comprendre qu'il serait judicieux de rectifier mon amendement pour que les informations que je demande soient inclues dans le bilan prévu au IV de cet article. J'y suis tout à fait disposée.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales. - Le Gouvernement s'est rendu compte que l'amendement de M. Lassalle qui avait été voté malgré son avis défavorable, avait provoqué un effet d'aubaine. Un texte de compromis a donc été trouvé avec l'Assemblée nationale, qui ne sanctionne pas ceux qui ont profité de ce coûteux dispositif mais qui revient au droit commun de 1995. La commission n'a pas jugé utile de rouvrir le débat ; elle est donc défavorable à l'amendement n° 112. Mme David sait ce que nous attendons d'elle.

M. Éric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique. - Je souscris à ce qu'a dit M. Vasselle. Le dispositif, qui avait été voté contre l'avis du Gouvernement, est assez inégalitaire puisqu'il crée une super-bonification, une déduction jusqu'à 1,5 Smic illimitée dans le temps, quel que soit le niveau de salaire. Accepter l'amendement n°112 serait renoncer à encadrer ce dispositif qui n'a pas créé beaucoup d'emplois et à quel prix ! -60 000 euros. Après de nombreux échanges, nous sommes arrivés à un équilibre : les salariés en place au 1^er novembre resteront dans le dispositif et conserveront l'avantage acquis ; ceux qui seront embauchés après cette date rentreront dans le droit commun des ZRR. Les intérêts de celles-ci sont donc préservés dans le respect des finances publiques.

M. Jacques Blanc. - Représentant un département entièrement classé en ZRR, je ne peux laisser dire que ces zones sont inégalitaires car l'aménagement du territoire a précisément pour objectif de compenser des handicaps géographiques. Aussi sommes-nous fiers d'avoir défendu cette mesure : il fallait donner une impulsion au développement rural.

Compter uniquement en termes d'emplois créés n'est pas de bonne méthode, monsieur le Ministre. Il faut intégrer les emplois maintenus et ne pas oublier les compensations. Je vous avais fait part de mes inquiétudes à la lecture de la rédaction initiale de cet article, qui supprimait le dispositif. C'est cette version qui a motivé la réaction de l'ANEM et je ne regrette pas d'être monté au créneau. M. Bur, les deux députés de la Lozère et bien d'autres se sont mobilisés et un accord a été trouvé. Je suis prêt à m'y rallier car tout le monde ne soutenant pas les ZRR, ne pas voter conforme serait courir un risque : quelle catastrophe ce serait que de biffer d'un trait de plume les acquis du développement rural. Mieux vaut se donner jusqu'en 2009 pour faire le bilan, car peut-être alors pourrons-nous élargir le dispositif. (M. Cazeau marque son scepticisme) Je suis sûr que l'ancien ministre de l'aménagement du territoire qui préside nos débats comprend dans quel esprit je m'adresse au ministre en lui demandant d'associer au bilan des sénateurs et des représentants de l'ANEM.

M. Éric Woerth, ministre. - Je remercie M. Jacques Blanc d'avoir compris l'esprit du dispositif. Nous ferons un bilan objectif et nous en tirerons les conséquences objectivement. Je suis donc défavorable à l'amendement de suppression ainsi qu'à l'amendement n°398 car nous présenterons un rapport au Parlement. Je précise que ce ne sont pas les ZRR qui sont inégalitaires mais qu'il y avait des inégalités en leur sein entre organismes d'intérêt général et PME.

M. Bernard Cazeau. - Je ne retirerai pas l'amendement parce que le dispositif avait été voté contre l'avis du Gouvernement de l'époque.

Le Gouvernement n'ose pas rayer du jour au lendemain ces exonérations mais avec la complicité des parlementaires UMP, un amendement repousse à plus tard la décision. Comme vous n'êtes pas naïf, monsieur Blanc, vous acceptez de prêter la main à cette affaire.

Ne me faisant aucune illusion sur ce qui se passera en 2009, je maintiens ma position.

Mme Annie David. - Le IV traite du bilan du dispositif prévu au I de cet article. Mais aucune étude ne sera menée sur les mesures prévues aux II et III. Pour qu'il n'y ait aucune ambigüité, il faudra que le rapport fasse le point sur les trois dispositifs afin de savoir lequel répond le mieux aux besoins des territoires ruraux et des ZRR.

Si l'on veut supprimer ces exonérations, pourquoi maintenir celles qui bénéficient aux zones franches ou celles que nous avons adoptées hier en faveur de certaines entreprises ?

Enfin, au détour de cette loi, l'Assemblée nationale a modifié substantiellement le code du travail : jusqu'à présent, pour pouvoir bénéficier d'une exonération, il ne fallait avoir procédé à aucun licenciement dans l'année précédant la conclusion du contrat. Désormais, seuls les licenciements économiques seront pris en compte, ce qui est bien dommage. (M. Fischer applaudit)

M. Pierre Hérisson. - En tant qu'élu de la montagne, je suis tout à fait d'accord avec les remarques de M. Blanc et de M. le ministre car ces zones sont particulièrement fragiles. Comme les lois ne font pas assez souvent l'objet d'évaluation, il est bon que nous ayons régulièrement de tels débats qui permettent d'y voir plus clair.

M. Jean Boyer. - Je souscris aux propos chaleureux et déterminés de notre collègue Blanc. J'ai bien conscience, monsieur le ministre, des difficultés budgétaires de la France, mais l'on n'est pas en ZRR par hasard. Dans mon département, vingt-quatre cantons sur trente-cinq y sont classés. Il ne s'agit pas d'un privilège mais d'un dispositif qui permet d'atténuer les disparités sociales et économiques.

L'amendement n°112 n'est pas adopté.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - J'avais demandé à Mme David de rectifier son amendement mais M. le ministre s'est engagé à vous donner satisfaction. Je pense donc que vous pouvez le retirer.

Mme Annie David. - Je souhaite modifier mon amendement :

Après les mots :

l'évaluation

rédiger comme suit la fin du IV de cet article

des dispositifs prévus par le présent article

M. le président. - Il s'agit donc de l'amendement n°398 rectifié

M. Alain Vasselle, rapporteur. - J'y suis favorable.

M. Jacques Blanc. - Je voterai l'amendement car ce rapport permettra de faire le point sur les divers dispositifs en vigueur.

L'amendement n°398 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 12, modifié, est adopté.

Article 13

I. - Les dispositions de l'article L. 311-2 du code de la sécurité sociale bénéficient aux personnes exerçant une activité économique réduite à fin d'insertion et bénéficiant d'un accompagnement en matière administrative et financière assuré par une association agréée par le ministre chargé de la sécurité sociale.

II. - Un décret fixe les modalités d'application du I. Il définit notamment la liste des activités éligibles, la durée maximale de l'affiliation prévue au I ainsi que les conditions d'agrément et de rémunération des associations. Il fixe également le montant des revenus tirés de l'activité visée en deçà duquel est ouvert le bénéfice de l'affiliation prévue au I.

III. - Le présent article est applicable jusqu'au 31 décembre 2009.

M. le président. - Amendement n°115 rectifié, présenté par M. Houel, Mme Mélot, MM. P. Blanc, Cornu, Détraigne, Mouly, Pointereau, Darniche et Revet et Mmes Sittler et Desmarescaux.

Dans la deuxième phrase du II de cet article, après les mots :

la liste des activités éligibles,

insérer les mots :

les modalités de déclaration de l'activité à l'organisme consulaire concerné,

M. Michel Houel. - Cet article expérimente un nouveau dispositif au bénéfice de personnes exerçant de petites activités économiques pour leur propre compte mais par l'intermédiaire de structures agréées.

Cette mesure permettra de faire émerger des entreprises pérennes. Il convient donc de prévoir une information des compagnies consulaires concernées. En outre, cet article vise les « petites activités économiques ». Or certaines d'entre elles, comme l'esthétique ou la coiffure, doivent répondre à des qualifications prévues par la loi. Les organismes consulaires pourront ainsi conseiller les bénéficiaires de cette mesure ce qui protégera le consommateur et le client.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Je m'en remets à l'avis du Gouvernement...

M. Éric Woerth, ministre. - Qui est favorable !

L'amendement n°115 rectifié est adopté.

M. le président. - Amendement n°13, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

A la fin du III de cet article, remplacer l'année :

2009

par l'année :

2010

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La durée d'expérimentation était initialement fixée à cinq ans. L'Assemblée nationale l'a ramenée à deux. Il nous semble que c'est un peu court et c'est pourquoi nous proposons trois ans.

L'amendement n°13, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 13, modifié, est adopté.

Article 13 bis

I. - Dans la première phrase du 21° de l'article L. 311-3 du code de la sécurité sociale, après les mots : « établissements publics administratifs, », sont insérés les mots : « d'une autorité publique indépendante, dotée de la personnalité morale ».

II. - Les personnes qui réalisent, à titre occasionnel, les contrôles visés à l'article L. 232-11 du code du sport, ou qui participent aux travaux du comité de médecins visé au deuxième alinéa de l'article L. 232-2 du même code, entrent dans la catégorie des personnes visées au 21° de l'article L. 311-3 du code de la sécurité sociale.

M. le président. - Amendement n°14, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer le II de cet article.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Les dispositions prévues au II sont d'ordre règlementaire. Il serait quand même souhaitable que le Gouvernement nous fasse connaître ses intentions afin de rassurer les députés.

L'amendement n°14, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 13 bis, modifié, est adopté.

Article 14

I. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Dans le I de l'article L. 131-4-2, les mots : «, des allocations familiales et des accidents du travail » sont remplacés par les mots : « et des allocations familiales » ;

2° La seconde phrase du 2° de l'article L. 161-1-2 est supprimée ;

3° La sous-section 5 de la section 1 du chapitre I^er du titre VI du livre I^er est abrogée ;

3° bis À la fin de l'article L. 161-27, la référence : « L. 161-24 » est remplacée par la référence : « L. 161-23-1 » ;

4° L'article L. 241-5 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les cotisations dues au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles ne peuvent faire l'objet d'une exonération totale, y compris lorsque celle-ci ne porte que sur une partie de la rémunération. » ;

5° L'article L. 241-10 est ainsi modifié :

a) Dans le premier alinéa des I et III et dans le II, les mots : « totalement » et «, d'accidents du travail » sont supprimés ;

b) Dans le II, après le mot : « cotisations », est inséré le mot : « patronales » ;

c) Dans la première phrase du III bis, les mots : «, d'accidents du travail » sont supprimés ;

6° Dans le deuxième alinéa de l'article L. 241-12, les mots : «, d'allocations familiales et d'accidents du travail » sont remplacés par les mots : « et d'allocations familiales » ;

7° L'article L. 752-3-1 est ainsi modifié :

a) Dans le premier alinéa, après les mots : « législation de la sécurité sociale », sont insérés les mots : «, à l'exclusion de celles dues au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles » ;

b) Dans le premier alinéa du I et dans les II et III, après les mots : « des cotisations patronales », sont insérés les mots : «, à l'exclusion de celles dues au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles, ».

II. - Le code du travail est ainsi modifié :

1° Dans le deuxième alinéa du II de l'article L. 322-4-7, les mots : «, des accidents du travail » sont supprimés ;

1° bis Dans le I de l'article L. 322-13, les mots : «, des allocations familiales et des accidents du travail » sont remplacés par les mots : « et des allocations familiales » ;

2° Dans le 2° du I de l'article L. 832-2, les mots : «, des allocations familiales et des accidents du travail » sont remplacés par les mots : « et des allocations familiales ».

III. - Le code du travail, dans sa rédaction issue de l'ordonnance n° 2007-329 du 12 mars 2007 relative au code du travail (partie législative), est ainsi modifié :

1° Dans le 1° de l'article L. 5134-31, les mots : «, des accidents du travail » sont supprimés ;

2° Dans le premier alinéa de l'article L. 5522-18, les mots : «, des allocations familiales et des accidents du travail » sont remplacés par les mots : « et des allocations familiales ».

IV. - Le code rural est ainsi modifié :

1° A Dans le dernier alinéa de l'article L. 741-15-1, les références : « les articles L. 741-4-1 et L. 751-17-1 » sont remplacées par la référence : « l'article L. 741-4-1 » ;

1° B Dans le dernier alinéa de l'article L. 741-15-2, les références : « les articles L. 741-4-2 et L. 751-17-2 » sont remplacées par la référence : « l'article L. 741-4-2 » ;

1° Dans le premier alinéa du I et le IV de l'article L.741-27, les mots : «, d'accidents du travail » sont supprimés ;

2° Dans l'article L. 751-17, les références : « des articles L. 241-12, L. 241-13 » sont remplacées par la référence : « de l'article L. 241-13 » ;

3° Les articles L. 751-17-1 et L. 751-17-2 sont abrogés.

V. - Dans le premier alinéa du I de l'article 12 de la loi n° 96-987 du 14 novembre 1996 relative à la mise en oeuvre du pacte de relance pour la ville, le I de l'article 15 et l'article 16 de la loi n° 2005-157 du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux et le premier alinéa du VII de l'article 130 de la loi n° 2006-1771 du 30 décembre 2006 de finances rectificative pour 2006, les mots : « , des accidents du travail » sont supprimés.

VI. - Dans le I de l'article 131 de la loi de finances pour 2004 (n° 2003-1311 du 30 décembre 2003), les mots : «, des allocations familiales, des accidents du travail et des maladies professionnelles » sont remplacés par les mots : « et des allocations familiales ».

VII. - Le présent article est applicable aux cotisations dues au titre des rémunérations versées à compter du 1^er janvier 2008.

Mme Annie David. - Cet article entend supprimer les exonérations totales ou partielles des cotisations dues au titre des AT-MP.

D'autres recettes auraient pu être trouvées. Notre rapporteur souligne que les exonérations sont déjà fort nombreuses et que nous devrions en évaluer les effets.

Les cotisations au titre de la branche ATMP sont calculées en fonction des accidents du travail et des maladies professionnelles. En exonérer l'entreprise, cela revient à minorer la responsabilité de l'employeur dans ces accidents et maladies : c'est immoral ! Les salariés se plaignent déjà que les médecins du travail, sous la pression de l'employeur, tendent déjà à minorer le caractère professionnel de certains accidents et maladies, et le Medef, après l'affaire de l'UIMM, est soupçonné d'avoir utilisé à son profit des fonds de la branche ATMP. Le Gouvernement, d'habitude si prompt à dénoncer les fraudes, ne dit rien sur cette nouvelle affaire !

M. Guy Fischer. - Il est étrangement silencieux !

Mme Annie David. - Je ne vois pas comment la branche ATMP serait équilibrée l'an prochain : elle est déficitaire et les exonérations ne vont pas améliorer ses comptes ! Vous allez probablement nous dire qu'il faut baisser les cotisations pour diminuer le coût du travail, et que l'excédent de la branche nous y incite, mais nous ne nous laisserons pas leurrer par un tel tour de passe-passe ! C'est le sens de nos amendements.

M. le président. - Amendement n°288, présenté par M. Billout et les membres du groupe CRC.

Rédiger comme suit cet article :

L'article L. 241-5 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les cotisations à la charge de l'employeur au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles qui sont assises sur les gains et rémunérations tels que définis à l'article L. 242-1, versées au cours d'un mois civil aux salariés, ne peuvent faire l'objet d'une exonération. »

Mme Annie David. - Il est défendu.

M. le président. - Amendement n°175 rectifié bis, présenté par MM. Seillier, Mouly, Mortemousque et Gournac.

Compléter le deuxième alinéa du 4° du I de cet article par une phrase ainsi rédigée :

Ne sont pas concernées les cotisations portant sur les contrats de professionnalisation conclus par les groupements d'employeurs, régis par les articles L. 127-1 et suivants, qui organisent des parcours d'insertion et de qualification au profit, soit de jeunes âgés de seize à vingt-cinq ans révolus, sortis du système scolaire sans qualification ou rencontrant des difficultés particulières d'accès à l'emploi, soit de demandeurs d'emploi âgés de quarante-cinq ans et plus..

M. Bernard Seillier. - Sans contester le bienfondé de cet article, nous souhaitons faire une exception pour les groupements d'employeurs pour l'insertion et la qualification (GEIQ). Ces groupements d'entreprises concurrentielles aident directement l'insertion des chômeurs peu qualifiés, en particulier dans les secteurs du bâtiment et des transports, où les accidents du travail et maladies professionnelles sont loin d'être négligeables. Je participerai samedi, à Grenoble, au lancement du « Grenelle de l'insertion », les GEIQ y jouent un rôle prépondérant. Or, si chaque contrat de travail dans un GEIQ bénéficie d'une subvention de 300 à 400 euros, les exonérations de cotisations représentent 1 000 à 2 000 euros par poste.

Dans la loi de finances, l'Assemblée nationale a maintenu pour les groupements d'employeurs l'exonération de cotisations sociales patronales relatives aux accidents du travail et aux maladies professionnelles, nous inscrivons cette exception dans le code de la sécurité sociale.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - L'amendement n°288 est satisfait par le texte, je crois que nos collègues n'ont pas d'autre objectif ici que de prendre la parole, pour nous dire combien ils se préoccupent des accidents du travail et des maladies professionnelles, comme si nous ne nous en soucions guère ! (Exclamations à gauche)

M. Guy Fischer. - Comme M. Arthuis, vous voulez supprimer le droit d'amendement !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Non, mais quelle utilité de présenter un amendement satisfait, sinon de faire durer les débats ? (Mêmes mouvements)

M. Guy Fischer. - Ça commence bien, et nous sommes loin de la fin !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis défavorable. L'amendement n°175 rectifié bis est pertinent, en se souciant du parallélisme entre les lois de finances et de financement. Cependant, puisque l'exception pour les GEIQ ponctionnera finalement le budget de l'Etat, pourquoi pas un branchement direct sur le budget, avec une mesure cantonnée à la loi de finances ? La loi de financement y gagnerait en clarté et en simplicité. Sagesse.

M. Éric Woerth, ministre. - L'amendement n°288 est effectivement satisfait. M. Bertrand, qui est retenu aujourd'hui par la négociation que vous savez, a demandé le 7 novembre un état des lieux sur les services de santé, qui sont gérés par les entreprises : nous en saurons donc bientôt davantage. Avis défavorable. L'amendement n°175 rectifié bis est satisfait lui aussi, par l'article 53 du projet de loi de finances : retrait, sinon sagesse.

L'amendement n°288 n'est pas adopté.

M. Bernard Seillier. - Cet article supprime les exonérations de cotisations sociales patronales relatives aux accidents du travail et aux maladies professionnelles, je crains que si l'exception n'y figure pas, un fonctionnaire zélé puisse la refuser à un groupement d'employeurs : mieux vaut l'inscrire aussi dans le code de la sécurité sociale, en plus du code du travail, quitte à ce que des experts nous départagent sur la coordination.

L'amendement n°175 rectifié bis est adopté.

L'article 14, modifié, est adopté.

Articles additionnels

M. le président. - Amendement n°290, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le bénéfice de toute mesure de réduction et d'exonération, totale ou partielle, de cotisations de sécurité sociale ou de contributions acquittées auprès des organismes de sécurité sociale, appliquée par un employeur ou un travailleur indépendant, sans qu'il soit tenu d'en faire une demande préalable, est subordonné au respect par l'employeur ou le travailleur indépendant, des dispositions de l'article L. 230-2 du code du travail.

Lorsque des infractions répétées aux règles d'hygiène et de sécurité sont constatées par procès-verbal, dans les conditions déterminées à l'article L. 611-10 du code du travail, l'organisme de recouvrement procède à l'annulation des réductions ou exonérations des cotisations ou contributions mentionnées à l'alinéa précédent. L'employeur est alors tenu de rembourser le montant des réductions ou exonérations consenties durant la période où a été constatée et poursuivie l'infraction.

Mme Annie David. - Nous voulons conditionner les exonérations des cotisations sociales au strict respect des dispositions prévues par le code de la sécurité sociale. Il n'est pas normal que certaines entreprises soient exonérées, alors que les représentants au CHSCT y dénoncent des risques très importants et des violations continues des règles en matière d'hygiène et de sécurité.

Nous pourrions poser un principe clair et donner aux partenaires sociaux et aux caisses un réel pouvoir de contrôle. Je vous renvoie à notre proposition de loi sur la santé au travail. Les caisses et organismes concernés auraient la possibilité de lancer une action récursoire en cas de signalements à répétition...

M. le président. - Amendement n°291, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'avant-dernier alinéa de l'article L. 422-4 du code de la sécurité sociale, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« ...°) imposition d'une cotisation supplémentaire en raison d'un nombre d'accidents du travail et de maladies professionnelles supérieur à la moyenne nationale des entreprises de la branche d'activité ;

« ...°) imposition d'une cotisation supplémentaire sanctionnant les pratiques systématiques de non déclaration et de non imputation au compte de l'employeur des maladies professionnelles. »

Mme Annie David. - Nous poussons plus loin dans la responsabilisation des employeurs en matière de sécurité, grâce à un mécanisme de pondération. Les entreprises vertueuses seraient satisfaites d'une telle mesure, fortement incitative, financièrement profitable au régime de protection sociale et fondée sur le principe pollueur-payeur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Je veux dire à nos collègues du groupe CRC que je regrette de m'être emporté tout à l'heure.

Nous comprenons l'objet de l'amendement n°290 et les entreprises ont un devoir de grande vigilance en matière d'hygiène et de sécurité. De là à créer une condition supplémentaire pour l'exonération des charges... qu'en pense le Gouvernement ? Il conviendrait en tout cas de maintenir un lien entre la condition d'exonération et la nature de la cotisation. Quant au n°291, la concertation est en cours entre les partenaires sociaux mais les études d'impact n'ont pas été menées. Il serait sage de le retirer.

M. Éric Woerth, ministre. - Défavorable, le code du travail prévoit des sanctions en cas de non respect des règles de prévention -y compris des sanctions pénales. En outre, il faut un lien entre condition et nature des exonérations, or le Gouvernement les supprime dans ce projet de loi.

Mme Annie David. - Pas toutes ! (M. le président de la commission indique que si) Je maintiens donc le n°290. Ayant entendu l'argument du rapporteur, je retire le n°291 ; mais le groupe CRC défend les idées en lesquelles il croit, et, dés lors que nous ne vivons pas sous une dictature, ses membres ont tout autant que les autres parlementaires le droit de s'exprimer.

L'amendement n°291 est retiré.

L'amendement n°290 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°292, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

Après l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 242-7 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Selon des modalités fixées par décret, la caisse régionale impose une cotisation supplémentaire à tout employeur contestant systématiquement le caractère professionnel d'une maladie ou contournant de façon délibérée la procédure de reconnaissance des maladies professionnelles afin de ne pas se voir imputer le coût de celles-ci. »

Mme Annie David. - Cohérence par rapport aux amendements précédents. Il est des entreprises -grandes comme petites- où il ne fait pas bon être victime d'un accident ou d'une maladie professionnelle... Un rapport de l'inspection du travail dénonçait récemment « un système organisé de pressions » sur le site de Renault à Cléon, en Seine-Maritime, afin que les salariés victimes d'un accident renoncent à tout ou partie de leur arrêt de travail... La CNAMTS recense 1,4 million d'accidents du travail, dont 700 000 avec arrêt de travail. Or il est fréquent que les entreprises contestent, malgré l'évidence, le caractère professionnel des accidents ou maladies : elles doivent dans ce cas être sanctionnées.

M. Alain Vasselle. - Surprenant amendement pour qui connaît un peu le code du travail, lequel sanctionne déjà les abus de procédures. Rejet.

L'amendement n°292, repoussé par le Gouvernement, n'est pas adopté.

Article 15

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Dans le 4° de l'article L. 651-1, les mots : « , dans la mesure où elles sont assujetties à la taxe sur la valeur ajoutée en application des dispositions de l'article 256 B du code général des impôts » sont supprimés ;

2° Le même article L. 651-1 est complété par un 11° ainsi rédigé :

« 11° Des sociétés européennes au sens de l'article L. 229-1 du code de commerce et des sociétés coopératives européennes, au sens du règlement (CE) 1435/2003 du Conseil, du 22 juillet 2003, relatif au statut de la société coopérative européenne. » ;

3° Dans le troisième alinéa de l'article L. 651-3, les références : « 5° et 10° » sont remplacées par les références : « 5°,10° et 11°».

M. le président. - Amendement n°116 rectifié, présenté par M. Houel, Mme Mélot et MM. Darniche, Revet, P. Blanc, Cornu, Détraigne, Mouly et Pointereau.

Dans le deuxième alinéa (1°) de cet article, remplacer le mot :

supprimés

par les mots :

remplacés par les mots : « dans les limites de leur activité concurrentielle »

M. Michel Houel. - Le législateur, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, a entendu rendre imposable à la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) la totalité de l'activité concurrentielle des organismes publics. Cependant, tel que rédigé, le texte soumet à la C3S non seulement leur activité concurrentielle, mais aussi celle qui ne l'est que partiellement. Nous y remédions.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Utile précision. Je n'irai pas jusqu'à émettre un avis favorable, cependant, car je souhaite savoir ce qu'en pense le Gouvernement.

M. Éric Woerth, ministre. - Il estime nécessaire de respecter la volonté du législateur ! Favorable.

L'amendement n°116 rectifié est adopté.

L'article 15, modifié, est adopté.

M. le président. - Amendement n°195, présenté par M. J.L. Dupont et les membres du groupe UC - UDF.

Après l'article 15, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le quatrième alinéa (3°) de l'article L. 651-2 du code de la sécurité sociale est complété par les mots :

« et pour les opérations réalisées dans le cadre d'une concession d'aménagement visée à l'article L. 300-4 du code de l'urbanisme ».

II. - Les pertes de recettes éventuelles résultant du I ci-dessus sont compensées par le relèvement à due concurrence du taux des contributions sociales visées aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

M. Jean Boyer. - Nous proposons d'aménager l'assiette de la C3S afin que les Sem en soient, au même titre que les organismes HLM, exonérées pour leurs opérations d'aménagement réalisées dans le cadre d'une concession visée à l'article L. 300-4 du code de l'urbanisme. Une harmonisation du régime fiscal des Sem et des organismes HLM a déjà été réalisée au titre de l'impôt sur les sociétés. Il est important de veiller à l'équité, car les opérations visées font l'objet d'une mise en concurrence par les collectivités locales.

M. Alain Vasselle. - Quel est l'avis du Gouvernement ? Il conviendrait de s'interroger globalement sur la pertinence des exonérations de C3S : celle-ci n'est certes pas assise sur les salaires mais le RSI en profite. Or, toutes les mesures d'exonération de cotisations sont compensées ; celle-ci ne l'est pas. Il serait temps d'adopter une démarche cohérente dans le financement de la sécurité sociale.

M. Éric Woerth, ministre. - Retrait. N'allons pas créer une nouvelle niche !

Mais je m'engage à créer un groupe de travail chargé de proposer des pistes pour moderniser la C3S, qui pose en effet des difficultés dans certains secteurs.

M. Jean Boyer. - Je note ce « non, mais... » et je n'insiste pas.

L'amendement n°195 est retiré.

Article 16

I. - L'article L. 241-16 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les dispositions du premier alinéa du présent article ne donnent pas lieu à application de l'article L. 131-7. »

II. - Supprimé.........................................................................

III. - 1. L'article L. 712-10-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La perte de recettes résultant des dispositions du présent article ne donne pas lieu à application de l'article L. 131-7. »

2. L'article L. 722-24-1 du code rural est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La perte de recettes résultant des dispositions du présent article ne donne pas lieu à application de l'article L. 131-7 du code de la sécurité sociale. »

IV. - L'article L. 129-13 du code du travail est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les dispositions du présent article ne donnent pas lieu à application de l'article L. 131-7 de la sécurité sociale. »

V. - Supprimé........................................................................

VI. - Le présent article est applicable à compter du 1^er janvier 2007.

M. le président. - Amendement n°15, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La commission des affaires sociales s'est toujours élevée contre la non-compensation des exonérations de cotisations sociales. Selon la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale (LOLFSS), le Gouvernement est tenu de faire apparaître dans la loi de financement de la sécurité sociale toute non-compensation. Il s'y conforme dans cet article.

En toute logique, l'intéressement, les actions gratuites, les stock-options et autres niches sociales n'étant pas considérées comme des rémunérations, ne font pas l'objet de compensation, et ne devraient donc pas apparaître dans la loi de financement... Il faut toiletter la loi organique pour que ce débat ne se répète pas chaque année ! Les mesures visées par cet article représentent, à la louche, entre 200 et 250 millions d'euros. Ce n'est pas rien. A force d'accumuler les centaines de millions...

M. Guy Fischer. - Ça finit par faire des milliards !

M. le président. - Amendement identique n°113, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Mme Christiane Demontès. - Cet article est en contradiction totale avec le principe de compensation intégrale inscrit dans le code de la sécurité sociale et avec l'objectif maintes fois rappelé d'économie.

Le Gouvernement propose la non-compensation de cinq exonérations, portant sur des sujets aussi divers que les arbitres de sport ou les suppléments d'intéressement et de participation : ce sont 235 millions qui restent donc à la charge de la sécurité sociale. L'Assemblée nationale a supprimé deux de ces mesures de non-compensation, les plus scandaleuses, qui visaient les attributions gratuites d'actions et l'intéressement.

L'État s'est engagé à rembourser sa dette envers la sécurité sociale, qui est de plus de 5 milliards, dont les quatre cinquièmes au titre de la compensation des exonérations. Ce dernier principe est bien empoisonnant pour un ministre du budget : la tentation est grande de rembourser le plus tard possible, de gratter quelques millions ici ou là... Mais la loi de financement n'a pas à être ainsi détournée. Il est juste que le Parlement sanctionne cette démarche.

M. le président. - Amendement identique n°294, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.

M. Guy Fischer. - Encore une fois, vous refusez de saisir une occasion de renflouer les comptes de la sécurité sociale... Vous voulez cantonner les parlementaires à un rôle d'arbitre de touche, tout juste bons à voter pour ou contre la création de nouvelles charges injustifiées. C'est sans doute ce que le Président de la République appelle le renforcement du rôle du Parlement !

Pour poursuivre la banqueroute organisée de notre régime de protection sociale, tous les moyens sont bons ! (Protestations à droite). Lors du débat sur la loi de financement pour 2007, le ministre avait juré que les exonérations seraient compensées. Or il n'en est rien.

Ces exonérations sont modestes, me direz-vous. Les bénéfices des franchises aussi, et pourtant vous ne vous en privez pas ! Il faut revenir à une règle simple : plus d'exonérations sans compensation. Ce procédé a déjà coûté 23 milliards en 2006 !

A défaut d'écouter l'opposition, nous espérions que vous auriez au moins entendu la Cour des comptes, qui dénonce « un dispositif incontrôlé », au « coût très élevé » et à « l'efficacité quantitative incertaine ». Vous avez bien écourté la vie de mesures moins critiquées que celle-ci, comme le « médecin référent » ! Je m'étonne qu'après la lecture du rapport de la Cour, vous n'ayez pas vous-même proposé la suppression de cet article !

M. Vasselle a rappelé qu'il fallait des recettes nouvelles structurelles et non conjoncturelles. Le refus de la non-compensation en est une !

Le Président de la République s'octroie le droit de piocher dans les recettes de la sécurité sociale afin de tenir ses promesses électorales en faveur des plus riches ou d'appliquer des positions dogmatiques, fussent-elles inefficaces. Mais les comptes de la sécurité sociale ne lui appartiennent pas ! Votre objectif constant, véritable fil d'Ariane, reste la volonté de transférer le financement des comptes sociaux vers les salariés, les retraités et les consommateurs.

Comme le dit M. Vasselle dans son rapport, cet article revient à mettre à la charge de la sécurité sociale des politiques qui sont celles de l'État. Nous en demandons la suppression.

M. le président. - Amendement n°465, présenté par le Gouvernement.

I. Rétablir le II de cet article dans la rédaction suivante :

II. - 1° L'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les dispositions des deux alinéas précédents ne donnent pas lieu à application de l'article L. 131-7. » ;

2° L'article L. 741-10 du code rural est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les dispositions des deux alinéas précédents ne donnent pas lieu à application de l'article L. 131-7 du code de la sécurité sociale. »

II. Rétablir le V de cet article dans la rédaction suivante :

V. - 1° L'article L. 441-1 du code du travail est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L'application à l'intéressement de projet des dispositions du premier alinéa de l'article L. 441-4 du présent code ne donne pas lieu à application de l'article L. 131-7 du code de la sécurité sociale. » ;

2° L'article L. 444-12 du code du travail est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L'application au supplément d'intéressement et au supplément de réserve spéciale de participation des dispositions du premier alinéa de l'article L. 441-4 et du deuxième alinéa du I de l'article L. 442-8 du présent code ne donne pas lieu à application de l'article L. 131-7 du code de la sécurité sociale. »

M. Éric Woerth, ministre. - La position de M. Vasselle a le mérite de la cohérence et de la continuité...

Les exonérations de charges compensées représentent environ 30 milliards d'euros, celles visées par l'article 16, 200 à 250 millions. Nous faisons une grande partie du chemin ! Qu'on ne laisse pas croire que l'État se dégagerait de ses responsabilités. Je reconnais néanmoins que la situation n'est pas tout à fait satisfaisante. La LOLFSS a réservé aux seules lois de financement la faculté de prévoir la non-compensation de certaines exonérations. C'est une avancée importante pour la transparence des comptes. Il faut aller plus loin, entamer la réflexion sur l'opportunité de confier à la loi de financement le monopole de la création de ces exonérations, comme l'a proposé M. Vasselle : le Gouvernement est prêt à y travailler.

Pour une bonne gestion des finances publiques, il faut déterminer précisément, dès l'exemption de l'assiette ou l'exonération ciblée, qui assurera la charge financière de cette niche. Je rejoins de M. Marini, qui souligne la nécessité d'évaluer les effets économiques et sociaux de chacune de ces mesures, et propose par exemple de leur fixer systématiquement une durée limitée, afin de rappeler que la règle reste l'assujettissement au droit commun. Et chacun reconnaît qu'il est difficile de revenir sur une disposition accordée sans limitation de durée.

L'autre principe, c'est l'évaluation des dispositifs actuels. Je ne suis pas opposé à un processus de revue générale des exonérations, étant entendu que les parlementaires sont libres de se saisir du sujet.

L'article 16 demande au Parlement d'accepter la non compensation de quelques mesures. L'adoption de l'amendement de suppression brouillerait le dispositif législatif ; prévoir des exceptions est nécessaire pour une application stricte de la règle. D'où l'amendement du Gouvernement, qui rétablit le texte initial. Les députés ont en effet exclu du champ de la non compensation les attributions gratuites d'action ainsi que les suppléments d'intéressement et de réserve spéciale de participation, au motif que ces revenus, qui n'ont pas de caractère aléatoire, doivent être traités comme des revenus d'activité. Ils sont distribués à l'occasion de la relation de travail, mais la commission des finances a estimé qu'ils se rattachaient plutôt à l'épargne qu'aux salaires.

L'attribution gratuite d'actions a ses spécificités : outre que le délai de portage justifie un traitement particulier, les revenus considérés participent désormais au financement de la sécurité sociale au travers des contributions créées par l'article 9 E, tout en restant assujettis à la CSG et à la CRDS.

S'agissant des sommes allouées au titre des suppléments d'intéressement et de réserve spéciale de participation, le code du travail prescrit qu'elles ne doivent se substituer à aucun élément de rémunération ; ce fait justifie qu'elles puissent être exclues du champ de la compensation, d'autant que le calcul de celle-ci serait extrêmement difficile : il n'est ni logique, ni possible de distinguer le supplément d'intéressement de l'intéressement lui-même, qui n'est pas compensé.

Dans les deux cas, il s'agit ainsi d'éléments de revenu nouveaux dont on ne connaît pas l'assiette et dont la substituabilité au salaire est faible. Il est légitime et plus transparent de les faire figurer dans l'article 16. Vous aurez d'ailleurs une preuve supplémentaire de la volonté de transparence du Gouvernement dans le rapport qui vous sera prochainement transmis sur les dispositifs affectant les contributions et cotisations.

Je sais le rapporteur comme moi attaché à la clarification des relations entre l'État et la sécurité sociale. C'est pourquoi il est bon de définir le plus précisément possible ce qui doit être compensé par l'État ; en la matière, il assume ses responsabilités.

Mme Raymonde Le Texier. - C'est honteux de dire ça !

M. Éric Woerth, ministre. - Je souhaite que le Sénat vote l'amendement du Gouvernement, pour lequel je demande la priorité.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Après les propos que j'ai tenus au nom de la commission, ne pas compenser deux exonérations supplémentaires peut apparaître comme une provocation... (Applaudissements à gauche) Cela dit, je ne mets nullement en doute votre probité intellectuelle, monsieur le ministre, ni la volonté du Gouvernement de respecter l'esprit et la lettre de la loi organique. Vous l'avez montré, ce qui ne peut que nous réjouir, et le montrez encore en faisant apparaître clairement les mesures qui ne feront pas l'objet d'une compensation. (Mouvements divers à gauche)

Reste que la non compensation est inacceptable, surtout dans la situation difficile dans laquelle se trouve les comptes sociaux ; nous n'aurions certes pas ce débat s'ils étaient équilibrés ou excédentaires.

Nous nous rejoignons sur la nécessité d'expertiser la pertinence de toutes les niches sociales et fiscales. Et je prends acte de votre volonté de faire désormais apparaître en loi de financement de la sécurité sociale toutes les mesures d'exonération, comme d'examiner la proposition du rapporteur général de limiter certaines d'entre elles dans le temps. Il nous faudra aussi pouvoir distinguer de façon claire les rémunérations qui peuvent être assimilées à des salaires et celles qui ne le peuvent pas. Nous ne pourrons faire l'économie d'un toilettage de la loi organique, sur ce point comme sur d'autres.

Au-delà de la position claire que j'ai exprimée, je comprends l'amendement du Gouvernement, dont on peut penser qu'il sera adopté.

M. Nicolas About, président de la commission. - La demande de priorité du Gouvernement est cohérente avec l'obligation qui nous est faite par la loi organique de nous prononcer sur la non-compensation.

Le Sénat, consulté, ordonne la priorité.

M. Bernard Cazeau. - Je demande un scrutin public.

M. le président. - Il a déjà été demandé par le groupe UMP.

L'amendement n°465 est mis aux voix par scrutin public à la demande des groupes UMP et socialiste.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin.

Votants 326

Suffrages exprimés 296

Majorité absolue 149

Pour 169

Contre 127

Le Sénat a adopté.

Les amendements n°s15, 113 et 294 deviennent sans objet.

L'article 16 bis est adopté.

Article 16 ter

À titre expérimental et pour une durée de deux ans à compter du 1^er janvier 2008, le salarié peut, en accord avec l'employeur, décider que le repos compensateur de remplacement qui lui serait applicable en application du II de l'article L. 212-5 du code du travail soit pour tout ou partie converti, à due concurrence, par une majoration salariale dont le taux ne peut être inférieur à celui qui lui serait applicable en application du I du même article. Les I à IX, XII et XIII de l'article 1^er de la loi n° 2007-1223 du 21 août 2007 en faveur du travail, de l'emploi et du pouvoir d'achat s'appliquent aux rémunérations ainsi versées. Cette expérimentation fera l'objet d'un bilan avant le 31 décembre 2009.

M. le président. - Amendement n°114, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Supprimer cet article.

M. Bernard Cazeau. - Introduit par un amendement de M. Méhaignerie, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale, cet article n'est pas aussi modeste que son auteur le prétend, puisqu'il ouvre une nouvelle brèche dans les règles de la négociation collective.

En effet, le paragraphe II de l'article L.212-5 du code du travail autorise « Une convention ou un accord collectif étendu ou une convention ou un accord d'entreprise ou d'établissement » à « prévoir le remplacement de tout ou partie du paiement des heures supplémentaires » ainsi que des majorations « par un repos compensateur équivalent. » Cette disposition a été introduite par la loi quinquennale sur l'emploi, sous le gouvernement Balladur. Or, on nous propose aujourd'hui qu'un salarié puisse opter pour un repos compensateur nonobstant l'absence de convention ou d'accord en ce sens. J'observe que les mots « en accord avec l'employeur » signifient en pratique : lorsque l'employeur le souhaite. L'intérêt de celui-ci est d'ailleurs simple à comprendre, puisqu'il vaut mieux accorder un repos compensateur lors d'une baisse de l'activité plutôt que d'accroître la dépense salariale.

Alors que le repos compensateur a pour finalité de protéger la santé des salariés, la nouvelle disposition les conduit certes à travailler plus, mais pas à gagner plus. Les discussions en cours sur les régimes spéciaux montrent que le patronat ne veut pas discuter de la pénibilité du travail. Or, les heures supplémentaires et plus généralement la flexibilité des rythmes ont une incidence sur les accidents du travail et les maladies professionnelles. On voit donc bien l'intérêt de l'employeur, mais guère celui du salarié -désormais assujetti aux franchises- ni celui de la collectivité, qui doit financer l'assurance maladie.

Dans le tome VI de son rapport, consacré à l'examen des articles, M. Vasselle observe : « dans certaines entreprises, en application d'accords collectifs qui n'ont pas été renégociés, les heures supplémentaires ne font pas l'objet d'une majoration salariale, mais d'une compensation sous la forme d'un repos ». Pourquoi ne pas inviter les partenaires sociaux à renégocier ces accord ?

M. le président. - Amendement identique n°295, présenté par M Fischer et les membres du groupe CRC.

M. Guy Fischer. - Pour protéger les salariés, nous voulons leur garantir un congé réparateur.

Non contents de faire travailler encore plus les salariés, vous exonérez les entreprises de charges sociales. Décidément, tout est bon pour pressurer les salariés en utilisation l'aspiration réelle à une rémunération accrue. C'est inadmissible !

Votre dispositif balaye les négociations avec les organisations syndicales représentatives au profit d'un accord entre l'employeur et le salarié. Vous prétendez vouloir des syndicats plus représentatifs, mais renvoyez une nouvelle fois la négociation à la sphère individuelle, en faisant mine d'ignorer l'inégalité des relations de travail. En ce moment de grève, j'observe que la négociation collective est pourtant à l'ordre du jour.

La conférence tripartite d'octobre consacrée aux conditions de travail dans les entreprises a montré qu'elles influençaient la santé d'un tiers des Français, dont 20 % évoquent la fatigue, 22 % les troubles musculo-squelettiques, 53 % les positions douloureuses, 61 % des mouvements répétitifs et 18 % le stress. Tous ces risques professionnels coûtent cher à la sécurité sociale et démontrent s'il en était besoin la nécessité du repos réparateur.

Enfin, vous accompagnez cette mesure par des charges non compensées, vous instrumentalisez le « trou de sécurité sociale » pour faire payer toujours plus les assurés sociaux, taxer plus encore la consommation et les revenus du travail. Nous dénonçons le manque à gagner en cotisations patronales, induit par votre dispositif.

M. le président. - Amendement n°408, présenté par MM. César et Mortemousque.

I. - Dans la première phrase de cet article, après les mots :

article L. 212-5 du code du travail

insérer les mots :

ou de l'article L. 713-7 du code rural

II - Les pertes de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I ci-dessus sont compensées à due concurrence par l'instauration d'une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 A et suivants du code général des impôts.

M. Gérard César. - L'article 16 ter vise l'article L. 212-5 du code du travail ; les salariés agricoles en sont donc exclus, qui sont régis par l'article L. 713-7 du code rural.

En pratique, seront plus particulièrement concernés les salariés des coopératives agricoles où des accords ont transformé les heures supplémentaires en repos compensateurs.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Approuvant la suggestion de M. Méhaignerie, la commission repousse nécessairement sa suppression.

A priori favorable à l'amendement présenté par M. César, quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Éric Woerth, ministre. - Il a le même avis et lève le gage.

L'amendement n°114, identique à l'amendement n°295, n'est pas adopté.

L'amendement n°408 est adopté ainsi que l'article 16 ter modifié.

Article 17

Est approuvé le montant de 3,0 milliards d'euros correspondant à la compensation des exonérations, des réductions ou abattements d'assiette de cotisations ou contributions de sécurité sociale mentionné à l'annexe 5 jointe au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

M. Bernard Cazeau. - Depuis 2006, les exonérations générales sont financées par un ensemble de recettes fiscales, afin d'en diminuer la visibilité. Leur montant global s'élève cette année à 32 356 millions, en augmentation de 12,8 % par rapport à 2007. Nous ne pouvons qu'approuver notre rapporteur : les équilibres financiers de la sécurité sociale ne sont jamais la priorité, ils passent toujours après les enjeux de la politique sectorielle en vogue. Nous critiquons, comme lui, les insuffisances et les retards de crédits et souhaitons le respect du principe de neutralité des flux de trésorerie.

Le document annexé au projet de loi cite soixante et une mesures d'exonérations, pour les motifs les plus divers. On nous a longtemps dit que ces exonérations étaient justifiées par leur impact sur la création d'emplois. Expérience faite, on voit qu'il n'en est rien. La croissance crée l'emploi, et la croissance doit d'abord être soutenue par une demande intérieure solide, c'est-à-dire par une politique salariale juste et une meilleure capacité d'exportation. Les exonérations de cotisations sociales n'ont que peu à voir avec le développement économique.

Nous sommes en présence d'un empilement d'exonérations nuisible à la lisibilité du propos, si bien que le transfert du financement de la protection sociale sur les ménages s'effectue sans que les choses soient jamais avouées. On n'en comprend que mieux l'indignation de nos concitoyens devant l'instauration de franchises !

Le débat sur cette question n'a jamais eu lieu. On s'est contenté de mesures telles que le forfait hospitalier, progressivement augmenté, puis de déremboursements de médicaments jusque là largement prescrits, ce qui ajoute à la confusion. Votre politique se résume à poursuivre les exonérations de cotisations en faveur des entreprises et à contenir les dépenses sociales tout en les faisant peser de plus en plus sur les assurés, sans tenir vraiment compte de leur situation. Cette traduction comptable de la politique sociale ne suffit plus. Nous le verrons dès l'article 18 qui est fondé sur une croissance estimée à 2,25 % et une croissance de la masse salariale estimée fastueusement à 4,8 %.

M. Guy Fischer. - On se moque du monde.

M. Bernard Cazeau. - Oui, on est là dans la plus haute fantaisie budgétaire.

Plutôt que de poursuivre cette politique qui aboutit à une impasse, il est temps de chercher de nouvelles recettes si nous entendons maintenir un état sanitaire et de bien-être correct pour nos concitoyens de tous âges et de toutes conditions. II est de plus en plus clair que les exonérations de cotisations sociales, pour l'essentiel patronales, compensées ou non, ne génèrent pas de croissance et fort peu d'emploi. Le maintien à un bon niveau de la protection sociale, passe par des recettes pérennes et justes, ce dont nous sommes encore loin.

M. François Autain. - Les exonérations ciblées sur les faibles rémunérations ont un effet pervers inévitable : la création de trappes à bas salaires. Le mécanisme n'incite pas les employeurs à augmenter la rémunération de leurs salariés !

Vous parlez de 800 000 emplois ; sur quoi fondez-vous ce chiffre ? Nous avons souvent demandé que le Gouvernement produise un rapport sur le lien entre exonérations et création d'emplois. Cela nous a toujours été refusé, probablement parce qu'un tel lien est indémontrable. L'Insee, en revanche, a bien montré pourquoi ce dispositif ouvrait la trappe à bas salaires alors même que l'on néglige de stimuler la formation des salariés. Son principe, en effet, ne repose que sur un effet d'aubaine puisque les entreprises peuvent bénéficier de ce soutien public sans aucune contrepartie.

Je dirai, pour conclure, que l'effort demandé aux travailleurs faiblement rémunérés ne correspond pas à l'objectif invoqué pour le légitimer. Les mesures d'exonérations de cotisations patronales ne stimulent vraisemblablement pas l'emploi. Elles contribuent en revanche à réduire le coût du travail. Alors qu'il est actuellement question de l'augmentation du pouvoir d'achat des Français, ce n'est pas de celui des plus faibles qu'il est question.

M. le Président. - Amendement n°82, présenté par M. Jégou au nom de la commission des finances.

Rédiger comme suit cet article :

Le montant correspondant à la compensation des exonérations, des réductions ou abattements d'assiette de cotisations ou contributions de sécurité sociale est fixé, pour 2008, à 3,2 milliards d'euros.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Cet amendement de coordination prend en compte la décision prise par l'Assemblée nationale de ne pas supprimer purement et simplement le dispositif d'exonération ciblée en faveur des organismes d'intérêt général ayant leur siège en zone de revitalisation rurale. Elle y a simplement mis fin à compter du 1^er novembre 2007 en aménageant un nouveau dispositif, dont le coût est évalué à 185 millions.

Cette modification étant le fruit d'un compromis approuvé par le Gouvernement, il convient d'en tenir compte et de fixer le montant de la compensation à 3,2 milliards. Il appartiendra au Gouvernement d'en tirer les conséquences lors de l'examen du projet de loi de finances pour 2008.

Il est impossible d'accepter l'article 17 en l'état.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - De fait, si l'on veut la sincérité des chiffres, il convient d'actualiser ce document. Quel est l'avis du Gouvernement ?

La situation est récurrente pour toutes les compensations d'exonérations, qui sont toujours sous-estimées.

M. Éric Woerth, ministre. - Sans doute, mais c'est dans le projet de loi de finances qu'il convient d'intégrer ces chiffres, pas dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - L'article 17 mentionne 3 milliards, ce qui n'est pas exact.

M. Éric Woerth, ministre. - Et alors ? Chaque année, c'est pareil.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Ce ne sont que des crédits évaluatifs, et on sait ce que valent les évaluations...

M. Nicolas About, président de la commission. - On verra en CMP.

M. Éric Woerth, ministre. - Il s'agit de deux textes miroir et lorsque le projet de loi de finances viendra au Sénat, il prévoira les 250 millions. Les ajustements nécessaires seront réalisés en CMP.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Sur le plan de la technique, il serait aussi bien de supprimer l'article. Quelle est la portée de ce que nous faisons ? J'aurai essayé d'être cohérent...

L'amendement n° 82 est retiré.

M. le président. - Un bon discours m'a parfois fait changer d'avis, jamais de vote. (Sourires à droite)

M. Bernard Cazeau. - Marseille ?

M. le président. - Edouard Herriot !

M. Guy Fischer. - Lyon...

Article additionnel

M. le président. - Amendement n°139, présenté par M. Cantegrit et Mme Kammermann.

Après l'article 17, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Les cotisations prévues à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 766-1 du code de la sécurité sociale ne sont pas dues par les personnes qui formulent leur demande d'adhésion du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2008.

II. - La perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale résultant du I est compensée à due concurrence par l'institution d'une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

M. Jean-Pierre Cantegrit. - Mme Kammermann, administrateur de la Caisse des Français de l'étranger dont je préside le conseil d'administration, a bien voulu s'associer à cet amendement. Votée à l'unanimité, la loi Bérégovoy du 13 juillet 1984 dont j'avais été le rapporteur, avait institué un droit d'entrée que nous proposons de suspendre en 2008 pour renforcer l'attractivité de cette caisse volontaire et qui va baisser ses taux de cotisation avec l'accord de sa tutelle. Nous répondrons ainsi à une forte demande et favoriserons quinze mille adhésions.

Notre Caisse a besoin de s'adapter pour faire face à la concurrence des compagnies d'assurances et des mutuelles. Mais la procédure législative est bien lourde, disproportionnée, même, pour certaines mesures. La loi ne pourrait-elle fixer les règles et le conseil d'administration disposer d'une délégation de pouvoir plus large, sous le contrôle de la tutelle ? Je m'interroge également sur la nécessité d'un gage, qui m'a pourtant été recommandé.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis favorable. Mais comment les Français de l'étranger font-ils pour baisser leurs taux de cotisation et quand y arriverons-nous ?

M. Éric Woerth, ministre. - Avis favorable. J'ai entendu ce que vous disiez sur la procédure législative. Un groupe de travail pourrait y travailler.

M. Jean-Pierre Cantegrit. - Je remercie M. Vasselle en l'assurant que j'expliquerai bien volontiers nos méthodes à notre commission. Je remercie également le ministre de sa réponse.

M. Éric Woerth, ministre. - Je vous confirme que vous pouvez supprimer le II. (M. Cantegrit marque son accord)

L'amendement n°139 rectifié est adopté ; l'article additionnel est inséré.

Article 18

M. Guy Fischer. - Votre projet ne multiplie pas les nouvelles recettes mais les exonérations de charges y sont fort nombreuses. Si les ressources sont insuffisantes, c'est pour mieux justifier le passage à quarante-et-une annuités de cotisations Vous ignorez l'augmentation du reste à charge et l'inflation du tarif des maisons de retraite. Et vos recettes sont injustes parce que l'effort porte sur les plus modestes, sur les retraités, alors que vous avez refusé depuis deux jours pas moins de six recettes nouvelles que nous proposions. Gouverner c'est prévoir, dit-on, mais ce gouvernement ne prévoit pas grand-chose et se contente de mesures conjoncturelles et de transferts. Et vos estimations de recettes sont totalement décalées par rapport aux prévisions honnêtes.

J'en viens aux mesures à « un coup » que vous multipliez : en 2006, les plans épargne logement étaient attaqués, aujourd'hui, vous créez le prélèvement à la source sur les dividendes. Et demain, pourquoi pas comme le suggère M. Marini, la taxation des livrets A, les comptes épargnes de ces nantis de salariés et de retraités qui économisent la mirifique somme de 15 300 euros ?

Le Président de la République devrait se souvenir qu'il est le garant du devenir de notre système de santé, lui qui refuse que l'État s'endette. Lors de la discussion générale, un sénateur UMP a demandé qu'après le diagnostic on lui présente l'ordonnance, mais notre régime de protection sociale n'est pas un malade imaginaire. Les Français finiront bien par comprendre que vous avez sciemment décidé de le laisser mourir.

Nous ne pouvons donc voter cet article qui ne correspond pas à la réalité. Nous nous en rendrons d'ailleurs compte dans les semaines et les mois qui viennent.

L'article 18 est adopté.

Article 19

Pour l'année 2008, est approuvé le tableau d'équilibre, par branche, de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale : (cf. tableau)

M. Guy Fischer. - Nous ne voterons pas cet article car le déficit de trois branches sur cinq n'est pas acceptable. Il l'est d'autant moins que nous doutons même de l'excédent annoncé des banches familles et AT-MP.

Nous contestons également le déficit prévisionnel de 7,7 milliards car vous ne parviendrez pas à économiser, même avec les franchises, 3,7 milliards, d'autant que vos projections en matière d'emplois sont fantaisistes. A vous entendre, la France parviendrait à faire mieux que l'Allemagne en terme d'emplois et d'économie ! Mais comment créer des emplois alors que le nombre d'heures supplémentaire explose ? Si certains salariés y sont favorables, c'est que leurs revenus trop bas ne leur suffisent plus à vivre. Le pouvoir d'achat est au coeur des problèmes actuels et c'est d'ailleurs tout le sens des négociations qui se déroulent actuellement.

Tandis que vous rechigniez à trouver de nouvelles recettes, vous redoublez d'efforts pour réduire les dépenses. Et c'est la branche maladie que vous visez en priorité en imposant les franchises médicales et 650 millions d'économies grâce à la « maîtrise médicalisée » ce qui, en d'autres termes, signifie que nos concitoyens seront une fois de plus mis à contribution.

L'article 19 est adopté.

Article 20

Pour l'année 2008, est approuvé le tableau d'équilibre, par branche, du régime général de sécurité sociale : (cf. tableau)

M. Bernard Cazeau. - Vous vous souvenez de nos critiques lors de la discussion générale. Vous comprendrez donc que nous ne puissions voter cet article.

L'article 20 est adopté.

Article 21

Pour l'année 2008, est approuvé le tableau d'équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale : (cf. tableau)

M. Claude Domeizel. - Cet article illustre la politique de gribouille conduite depuis 2002 par les gouvernements Raffarin et Villepin concernant le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) et le Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles (FFIPSA).

Les comptes du FSV se sont légèrement améliorés, mais ils continuent à peser sur la branche vieillesse. C'est d'autant plus paradoxal que, comme l'a rappelé la Cour des comptes, la loi impose l'équilibre des comptes du FSV. Pour y parvenir, vous n'avez rien trouvé de mieux que de transférer l'ardoise à la CNAVTS.

Le FFIPSA, lui, accuse un déficit cumulé dont l'origine remonte au budget annexe des prestations sociales agricoles (BAPSA) et qui aurait dû être comblé par l'État. Chaque année, le déficit augmente de 1,7 milliard et il devrait dépasser 6 milliards cette année. Le mauvais rapport démographique entre cotisants et retraités et la nature des ressources ne permettent pas d'espérer un retour à l'équilibre. Le solde négatif annuel atteindra bientôt 3 milliards si bien qu'en 2010, le déficit cumulé s'élèvera à 14 milliards, soit 80 % du budget du fonds. Le régime agricole recourt à l'emprunt et les intérêts alourdissent encore les charges.

Confronté à cette situation, le Gouvernement rappelle que l'État n'intervient pour rétablir l'équilibre budgétaire que « le cas échéant ». Mais depuis la création du FFIPSA, ce « cas échéant » est arrivé ! La Cour des comptes estime d'ailleurs que cette attitude est inacceptable. L'an dernier, le Gouvernement avait trouvé une solution : un groupe de travail. Aucune solution n'est sortie du rapport. Alors, vous avez décidé... d'en rester là.

Bien que la Mutualité sociale agricole ait décidé d'adopter un plan d'économies drastique, la situation demeure préoccupante, comme le démontre le tableau annexé. Lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, M. Bussereau, ministre de l'agriculture, avait assuré que l'État n'abandonnerait pas le régime de protection sociale agricole. Un an après, il ne s'est rien passé qui permette de redresser les comptes. Les démissions successives des présidents du FSV et du FFIPSA qui, de toute évidence, ne voulaient plus cautionner pareilles dérives, sont d'autant plus inquiétantes.

M. Nicolas About, président de la commission. - Ils avaient d'autres choses à faire ! (Sourires)

Mme Gisèle Printz. - Depuis quatre ans, le devenir du FFIPSA est source de grande inquiétude.

Le Gouvernement annonce pour l'an prochain un déficit de 2,7 milliards, le régime social agricole doit emprunter 3,1 milliards pour faire face à ses obligations : c'est l'asphyxie, du seul fait que l'Etat refuse la subvention d'équilibre qu'il accordait au Bapsa ! Dès la loi de financement pour 2005, M. Vasselle soulignait que l'équilibre dépendait de cette subvention, mais le Gouvernement s'en tient à ce que la règle ne l'oblige pas à intervenir. Cette situation menace directement les prestations : la mutualité sociale agricole lance un plan d'économies de 1,36 milliard, inquiétant pour la politique de prévention, notamment.

Il ne suffit pas de déclarer, pendant la campagne électorale, que le niveau des pensions n'est pas digne de la reconnaissance que la Nation doit à ses agriculteurs : il faut des actes ! L'Etat va enfin rembourser les 619 millions qu'il devait au Bapsa, ce n'est pas suffisant.

Monsieur le ministre, comment comptez-vous garantir l'équilibre durable du régime social agricole ? Où trouver des ressources nouvelles ? Allez-vous choisir un modèle solidaire, ou bien individuel ?

Cet article n'améliore pas la situation du monde agricole, le refus d'une subvention d'équilibre est inacceptable !

M. le président. - Amendement n°296, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.

Supprimer cet article.

M. Guy Fischer. - En participant régulièrement aux réunions de la mutualité sociale agricole, nous mesurons le désarroi des agriculteurs. M. le ministre nous a dit que l'année prochaine sera celle des solutions pérennes, mais ce qu'on voit jusqu'à présent, c'est que seuls les problèmes le sont : le déficit du FFIPSA pourrait dépasser 18 milliards sur la période 2007-2012 ! L'heure est aux réformes de structure !

Nous dénonçons chaque année le désengagement de l'Etat. Le candidat victorieux à la présidentielle, n'a pas été avare de promesses pendant la campagne, sur « la reconnaissance de la Nation envers ses agriculteurs ». Mais comment espérer que 350 000 actifs financent deux millions de retraités, quand bien même les deux tiers des pensions sont minimes ? Pourquoi, dans ces conditions, ne met-on pas à contribution les bénéfices colossaux des grands groupes de l'industrie agro-alimentaire ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. - M. Fischer a répété son inquiétude pour le FFIPSA. Mais il sait très bien que son amendement ne règlerait pas le problème du déficit ! L'État honore sa dette contractée envers le Bapsa, c'est un progrès dont il faut féliciter le Gouvernement. Après le stock, reste le flux, mais on avance ! Avis défavorable.

M. Éric Woerth, ministre. - Même avis. J'ai pris des engagements précis et datés, nous allons trouver une solution. Le FSV, de son côté, va bénéficier de l'embellie du côté du chômage (Exclamations à gauche) : un taux de chômage à 8,1 %, c'est encore trop élevé, mais vous vous seriez largement contentés d'un tel résultat il y a quelques années ! Le FSV peut revenir à l'équilibre, nous verrons à quoi affecter les surplus éventuels.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - L'affaire, depuis 2005, alimente les chroniques et, finalement, a eu raison du président Yves Censi dont je regrette le départ. C'était une bonne chose d'apurer la dette de la genèse du FFIPSA, mais je rappelle que c'est au ministre des finances que l'on doit cette petite astuce : transformer la natures des recettes du Bapsa. N'y revenons pas, il y a prescription...

En tant que Francilien, lorsque je suis arrivé au conseil de surveillance, j'ai rencontré une certaine défiance...Quoi qu'il en soit, il faut régler cette affaire qui n'a que trop duré.

M. François Autain. - C'est ce que l'on affirme année après année !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - J'ai toute confiance en M. Woerth pour y parvenir. Ces 2 milliards d'euros annuels sont des boulets dont il faut se débarrasser !

M. Claude Domeizel. - Nous ne saurions nous contenter de la réponse du ministre.

Admettons que vous ayez épongé la dette du Bapsa...

M. Alain Vasselle, rapporteur. - C'est une réalité.

M. Claude Domeizel. - Le déficit n'en demeure pas moins de 1,7 milliard par an environ, 3 milliards à partir de 2008 ; en 2010, le trou atteindra 80 % du total du fonds... Dans ces conditions, comment se satisfaire de votre réponse ? Allez-vous constituer un groupe de travail, comme en 2006 ? La situation -un fonds qui emprunte pour payer les retraites des affiliés- mériterait d'être mieux connue du grand public !

L'amendement n°296 n'est pas adopté.

L'article 21 est adopté, ainsi que l'article 22.

Article 23

I. - Après l'article L. 114-6 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 114-6-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 114-6-1. - Les règles d'établissement et d'arrêté des comptes annuels ainsi que des comptes combinés sont communes à l'ensemble des régimes et organismes de sécurité sociale. Un décret en Conseil d'État définit les compétences respectives des organes de direction et de l'instance délibérative compétente, et précise leur rôle, notamment au regard des missions de certification des comptes prévues aux articles L.O. 132-2-1 du code des juridictions financières et L. 114-8 du présent code. »

II. - L'article L. 114-8 du même code est complété par huit alinéas ainsi rédigés :

« Les commissaires aux comptes sont également tenus de communiquer leur rapport aux autorités de tutelle compétentes et à l'autorité chargée de l'exercice du contrôle économique et financier de l'État sur l'organisme en ce qui concerne les comptes annuels et les comptes combinés mentionnés au premier alinéa du présent article.

« Les autorités de tutelle et l'autorité chargée de l'exercice du contrôle économique et financier de l'État sur l'organisme peuvent demander aux commissaires aux comptes des organismes mentionnés au présent article tout renseignement sur l'activité de l'organisme contrôlé. Les commissaires aux comptes sont alors déliés, à leur égard, du secret professionnel. Les autorités de tutelle et l'autorité chargée de l'exercice du contrôle économique et financier de l'État sur l'organisme peuvent également transmettre aux commissaires aux comptes de ces organismes les informations nécessaires à l'accomplissement de leur mission. Ces informations sont couvertes par le secret professionnel.

« Les autorités de tutelle et l'autorité chargée de l'exercice du contrôle économique et financier de l'État sur l'organisme peuvent en outre transmettre des observations écrites aux commissaires aux comptes qui sont alors tenus d'apporter des réponses en cette forme.

« Les commissaires aux comptes sont tenus de signaler dans les meilleurs délais aux autorités de tutelle et à l'autorité chargée de l'exercice du contrôle économique et financier de l'État sur l'organisme tout fait concernant l'organisme ou toute décision prise par ses organes de direction, dont ils ont eu connaissance dans l'exercice de leur mission, de nature :

« 1° À constituer une violation aux dispositions législatives et réglementaires qui leur sont applicables ;

« 2° À entraîner le refus de la certification de ses comptes ou l'émission de réserves.

« La même obligation s'applique aux faits et aux décisions dont ils viendraient à avoir connaissance dans l'exercice de leur mission de commissaire aux comptes dans une entité entrant dans le périmètre d'établissement des comptes combinés au sens de l'article L. 114-6.

« La responsabilité des commissaires aux comptes ne peut être engagée pour les informations ou divulgations de faits auxquelles ils procèdent en exécution des obligations imposées par le présent article. »

M. le président. - Amendement n°16, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

I. Dans le deuxième alinéa du II de cet article, remplacer les mots :

aux autorités de tutelle compétentes et à l'autorité chargée de l'exercice du contrôle économique et financier de l'Etat sur l'organisme

par les mots :

aux autorités administratives compétentes

II. Dans les troisième et quatrième alinéas du même II, remplacer (trois fois) les mots :

Les autorités de tutelle et l'autorité chargée de l'exercice du contrôle économique et financier de l'Etat sur l'organisme

par les mots :

Les autorités administratives compétentes

III. Dans le cinquième alinéa du même II, remplacer les mots :

aux autorités de tutelle et à l'autorité chargée de l'exercice du contrôle économique et financier de l'Etat sur l'organisme

par les mots :

aux autorités administratives compétentes

L'amendement de précision n°16, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 23, modifié, est adopté.

Article additionnel

M. le président. - Amendement n°145, présenté par M. Domeizel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 23, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. Après l'antépénultième alinéa (9°) de l'article L. 135-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Les frais financiers ».

II. Après l'avant-dernier alinéa (10°) de l'article L. 135-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Le produit des emprunts contractés par le fonds ».

M. Claude Domeizel. - Même logique qu'à l'article 21 : les comptes du FSV devraient être présentés en équilibre, mais cette obligation légale n'est pas respectée ; la Cour des comptes a dénoncé cette situation. Aujourd'hui, c'est la CNAVTS qui emprunte à sa place. Autorisons le FSV à emprunter, au moins les choses seront claires et la caisse cessera de payer les intérêts à la place du fonds.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La commission des affaires sociales dénonce depuis longtemps cette situation -héritée, il faut le dire (murmures à gauche) du Forec. (Exclamations à gauche).

Nous avons tous conscience que le Gouvernement devrait présenter les comptes du FFIPSA à l'équilibre. Nous dénonçons chaque année ce problème. Reste les frais financiers : seraient-ils gérés par l'Acoss ? Le ministre Eric Woerth veut avancer, nous sommes confiants. Défavorable.

M. Éric Woerth, ministre. - Rejet. Le FSV va revenir à meilleure fortune grâce au recul du chômage ; les excédents seront consacrés au remboursement de cette dette.

M. Claude Domeizel. - Le rapporteur remonte au Forec, mais ne répond pas sur le problème actuel ! Et nous aussi pouvons remonter dans le temps, pour rappeler qu'en 1997, la sécurité sociale était en déficit de 54 milliards de francs ; en 2002, elle était à l'équilibre ; aujourd'hui, elle est en déficit de 50 milliards d'euros. (Applaudissements à gauche)

M. Guy Fischer. - Absolument !

L'amendement n°145 n'est pas adopté.

Article 24

Sont habilités à recourir à des ressources non permanentes afin de couvrir leurs besoins de trésorerie les régimes obligatoires de base et les organismes concourant à leur financement mentionnés dans le tableau ci-dessous, dans les limites indiquées :

	(En millions d'euros)
		Montants limites
Régime général		36 000
Régime des exploitants agricoles (Fonds de financement des prestations sociales des non-salariés agricoles)		8 400
Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales		250
Fonds spécial des pensions des ouvriers des établissements industriels de l'État		150
Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines		400
Caisse nationale des industries électriques et gazières		550
Caisse de retraite du personnel de la Régie autonome des transports parisiens		50
Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la Société nationale des chemins de fer français		1 700

M. le président. - Amendement n°297, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Dans la deuxième ligne du tableau constituant le second alinéa de cet article, remplacer le montant :

36000

par le montant :

28000

M. François Autain. - Cet article n'est pas le plus alarmant du projet de loi, il nous réjouit, même, en ce qu'il nous conforte dans nos arguments. L'auriez-vous rédigé afin d'apporter de l'eau à notre moulin ?

S'il est besoin d'autoriser l'emprunt, c'est que la politique menée n'est pas concluante. Durant la campagne électorale, le candidat Sarkozy refusait que l'on fasse peser aux générations futures la dette actuelle. Et maintenant ? Manifestement, il y a les discours d'avant les élections et ceux d'après...

Le dispositif Fillon s'est traduit par une forte baisse des cotisations sociales. Si une autorisation d'emprunt est accordée à la caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF -les retraites de ces agents seront réglées à crédit...- c'est bien parce que votre réforme des régimes spéciaux accroîtra le déficit.

Pourtant, les cotisations des cheminots et de la SNCF atteignent 38 % des ressources, la contribution de l'Etat 54 %, la compensation et la surcompensation ne représentant que 7 %. Le régime spécial de la SNCF ne vit pas sur des financements issus des autres régimes ! Mieux vaudrait, au lieu de procéder à un emprunt, mener une réelle réforme des régimes de retraites afin de supprimer le financement d'un régime, celui des agriculteurs ou des artisans, par d'autres.

Loin de moi l'idée de stigmatiser les agriculteurs : en leur garantissant une juste rémunération, vous leur permettriez de vivre plus décemment et vous augmenteriez l'assiette des cotisations !

Je m'étonne que le Gouvernement se réjouisse d'avoir négocié de faibles intérêts : autant se féliciter d'avoir acheté à bon prix un bien dont on est déjà propriétaire ! (Applaudissements sur les bancs CRC)

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - M. Autain fait preuve d'humour en disant que l'article 24 n'est pas très important : c'est un article à 36 milliards !

M. Claude Domeizel. - C'est énorme.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Or vous n'avez pas prononcé ce chiffre une seule fois !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. - Quand on aime, on ne compte pas.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Lisez mon rapport : vous verrez que c'est un record.

M. Guy Fischer. - Il a doublé en deux ans.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Pour les 35 heures, on connaît les coupables. Mais pour le reste, ce sont les Français qui ont dépensé davantage.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Évidemment.

M. François Autain. - Dites qu'ils sont responsables !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Ce n'est pas le Gouvernement, qu'il soit de droite ou de gauche, qui est responsable des dépenses !

La dette résiduelle n'est pas négligeable ; elle pourrait atteindre 32 milliards fin 2008. Lorsque j'ai suggéré que l'on ouvre la Cades, le ministre m'a opposé la différence de spread de taux d'intérêt et de coûts avec l'Acoss. Or ce spread est en faveur de la Cades.

En tant que citoyen, j'ai une responsabilité envers mes petits-fils qui auront à supporter mes feuilles de maladie impayées. La totalité de la dette ne sera pas amortie avant 2021. L'absence de décision coûte un milliard supplémentaire en frais financiers ! Le Gouvernement doit faire preuve de pédagogie : les Français sont capables d'entendre que les choses ne peuvent rester en l'état.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - On ne va pas créer des problèmes à l'Acoss et hypothéquer le remboursement des frais médicaux ! Avis défavorable.

M. Éric Woerth, ministre. - Défavorable à l'amendement n°297. Ce chiffre de 36 milliards est le résultat du cumul des déficits. Il faut sortir de cette situation. Les conditions sont désormais aussi bonnes à l'Acoss qu'à la Cades.

Je partage l'opinion de M. Jégou, mais là n'est pas le sujet. L'emprunt a été demandé : nous verrons par la suite comment régler la question de l'amortissement de la dette.

M. François Autain. - Je suis consterné par les propos de M. Jégou et du ministre -qui ne m'a pas répondu sur les promesses de campagne. Monsieur Jégou, je ne sous-estime pas l'importance de l'article 24, puisque je ne vais pas le voter ! Vous refusez de reporter la dette sur vos petits-enfants, mais vous approuvez tout ce que propose le Gouvernement ! La dette sera bien reportée sur les générations futures, et ne pourra être financée sans recourir à la Cades. Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et la Cour des comptes ont dénoncé ce dévoiement du concept de plafond imposé pour faire face à des variations de trésorerie. Cette démarche hypocrite est contraire à toute orthodoxie financière -autant utiliser un prêt-relais pour acheter un appartement !

Faute de pouvoir en rejeter la responsabilité sur le gouvernement précédent, vous voulez dissimuler la dette.

M. Éric Woerth, ministre. - Où ça ? Nous ne serions pas en train d'en discuter si nous dissimulions quoi que ce soit !

M. François Autain. - Vous ne pouvez nier votre responsabilité.

L'amendement n°297 n'est pas adopté.

L'article 24 est adopté.

présidence de M. Roland du Luart,vice-président

Article 25

I. - Après l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-14-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-14-1-1. - I. - Toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation des tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-14-1 ou des rémunérations mentionnées par les conventions ou accords prévus aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14 et L. 322-5-2 entre en vigueur au plus tôt à l'expiration d'un délai de six mois à compter de l'approbation prévue à l'article L. 162-15 de la convention, de l'accord ou de l'avenant comportant cette mesure.

« II. - Lorsque le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie émet un avis considérant qu'il existe un risque sérieux de dépassement de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie au sens du dernier alinéa de l'article L. 114-4-1, et dès lors qu'il apparaît que ce risque de dépassement est en tout ou partie imputable à l'évolution de celui des sous-objectifs mentionnés au 3° du D du I de l'article L. O. 111-3 comprenant les dépenses de soins de ville, l'entrée en vigueur de toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation au cours de l'année des tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-14-1 ou des rémunérations mentionnées par les conventions ou accords prévus aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14 et L. 322-5-2 est suspendue, après consultation des parties signataires à la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 pendant une durée ne pouvant excéder un mois. À défaut d'un avenant fixant à nouveau une date d'entrée en vigueur des revalorisations compatible avec les mesures de redressement mentionnées à l'article L. 114-4-1, l'entrée en vigueur est reportée au 1^er janvier de l'année suivante. »

II. - L'article L. 114-4-1 du même code est ainsi modifié :

1° Dans la première phrase du premier alinéa, les mots : « et les caisses nationales d'assurance maladie » sont remplacés par les mots : «, les caisses nationales d'assurance maladie et l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire » ;

2° La deuxième phrase du dernier alinéa est complétée par les mots et une phrase ainsi rédigée : « qui sont transmises au comité par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Le comité notifie également le risque sérieux de dépassement à l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire qui propose des mesures de redressement. »

III. - L'article L. 162-15 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L'Union nationale des caisses d'assurance maladie soumet pour avis à l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, avant transmission aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation des tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires mentionnés au 1° de l'article L. 162-14-1 ou des rémunérations mentionnées par les conventions ou accords prévus aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14 et L. 322-5-2. Cet avis est réputé rendu au terme d'un délai de vingt et un jours à compter de la réception du texte. Il est transmis à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, qui en assure la transmission aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale simultanément à celle de l'avis mentionné au premier alinéa. »

M. le président. - Amendement n°430, présenté par M. P. Blanc.

Supprimer le I du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale.

M. Paul Blanc. - Reporter de six mois l'entrée en vigueur de toute mesure conventionnelle comportant une revalorisation d'honoraires est inutile et décrédibilise les syndicats signataires des conventions.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Les enseignements du passé nous invitent à mesurer les effets de la maîtrise médicalisée avant d'envisager une revalorisation des honoraires des médecins. D'où ce délai de six mois. Je ne peux vous suivre, mais peut-être avez-vous convaincu le Gouvernement ? (Sourires)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. - Loin de moi l'idée de remettre en cause la mécanique conventionnelle. Les engagements tarifaires pris dans ce cadre seront tenus, mais il importe d'en mesurer l'impact sur les comptes de l'assurance maladie. Le délai de six mois permet cette évaluation. C'est la philosophie même de la démarche conventionnelle, chacun prenant ses responsabilités quand un effort collectif s'impose. Je ne suis pas favorable à l'amendement.

L'amendement n°430 est retiré.

M. le président. - Amendement n°431, présenté par M. P. Blanc.

Dans la première phrase du II du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

l'entrée en vigueur de toute mesure

par les mots :

la signature de toute nouvelle mesure

et les mots :

est suspendue

par les mots :

est reportée au 1^er janvier de l'année suivante

M. Paul Blanc. - Ne nous voilons pas la face. Si on ne peut appliquer un accord conventionnel, ce n'est pas la peine de s'engager.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Le revalorisation des honoraires n'est pas la seule disposition contenue dans les accords conventionnels. On ne peut pas toutes les bloquer de la sorte, même si, s'agissant de revalorisation, M. Blanc a raison.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Rappelez-vous ce qui s'est passé lors de la dernière alerte ; on a demandé des sacrifices à tous les partenaires de l'assurance maladie, et on a augmenté d'un euro le prix de la consultation. Suspendre la revalorisation et demander une entrée en vigueur différée est compréhensible et équitable. Je souhaite le retrait.

L'amendement n°431 est retiré.

M. le président. - Amendement n°418 rectifié, présenté par Mme Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon et Sittler, MM. Cambon, Etienne, Cornu et Pointereau et Mme Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot, Panis et Bout.

I. - Dans l'avant-dernière phrase du dernier alinéa du I de cet article, remplacer les mots :

mentionnée à l'article L. 162-5

par les mots :

concernée

II. - Dans la première phrase du second alinéa du III de cet article, après les mots :

au 1°

insérer les mots :

du I

III. - A la fin du III de cet article, remplacer les mots :

l'avis mentionné au premier alinéa

par les mots :

la convention, l'avenant, l'accord-cadre ou l'accord interprofessionnel

Mme Catherine Procaccia. - Il n'est pas logique de consulter les médecins lorsqu'il s'agit de professions qui ne sont pas régies par leurs conventions.

I. - Dans l'avant-dernière phrase du dernier alinéa du I de cet article, remplacer les mots :

mentionnée à l'article L. 162-5

par les mots :

concernée

II. - Dans la première phrase du second alinéa du III de cet article, après les mots :

au 1°

insérer les mots :

du I

III. - A la fin du III de cet article, remplacer les mots :

l'avis mentionné au premier alinéa

par les mots :

la convention, l'avenant, l'accord-cadre ou l'accord interprofessionnel

Mme Catherine Procaccia. - Amendement de conséquence avec le vote des députés et de cohérence avec l'article L 162-15.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je préfère le second amendement au premier.

L'amendement n°419 rectifié est retiré.

L'amendement n°418 rectifié est adopté.

M. le président. - Amendement n°298, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

À la fin de la première phrase du second alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots :

Pendant une durée ne pouvant excéder un mois

M. François Autain. - Il n'est pas utile de prévoir une durée pour la consultation des partenaires.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Favorable.

M. Nicolas About, président de la commission. - La commission se rallie à l'avis du Gouvernement. (Rires)

L'amendement n°298 est adopté.

M. le président. - Amendement n°146 rectifié, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :

« Aucune mesure conventionnelle visant à l'augmentation de la tarification des actes ne peut faire l'objet d'une négociation tant que les objectifs de la précédente convention n'ont pas été atteints ».

M. Bernard Cazeau. - Pourquoi revient-on sur cette mesure -il est vrai adoptée hier dans un contexte plus électoraliste ? Les médecins de ville avaient obtenu une hausse de leur rémunération alors que les engagements qu'ils avaient pris étaient loin d'être tenus. Il s'agit ici d'exclure toute négociation tant que les engagements pris ne sont pas respectés. Le syndicat avec lequel le Gouvernement négocie d'ordinaire plus qu'avec d'autres a d'ailleurs affirmé qu'en suivant cette voie, on allait droit dans le mur : « après 1995, il y a eu 1997 !», menace-t-il. Nous jugerons le courage politique dont Mme la ministre fera montre dans cette affaire. Elle doit tenir.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Les professions de santé se sont engagées dans la maîtrise médicalisée ; il est normal qu'il n'y ait pas de revalorisation des honoraires lorsque les résultats ne sont pas au rendez-vous. Chacun doit assumer ses responsabilités. Mais de là à rendre le mécanisme automatique, il y a un pas que la commission ne souhaite pas franchir.

M. Bernard Cazeau. - Vous avez peur !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - L'avis est défavorable, sauf si Mme la ministre estime, comme elle l'a fait tout à l'heure, que l'amendement est meilleur que son texte...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je n'entends pas remettre en cause la gouvernance de l'assurance maladie. Il revient aux partenaires conventionnels de fixer des objectifs, d'examiner s'ils sont atteints et d'en tirer les conséquences en termes de revalorisation. La logique de la maîtrise médicalisée est vertueuse et répond de façon appropriée aux limites de la maîtrise comptable, mal acceptée et inefficace. Nous ne pouvons aujourd'hui nous permettre une revalorisation sans contrepartie.

La démarche a déjà permis des économies substantielles. Même si les objectifs ne sont pas atteints à 100 %, une dynamique est créée. Il faut inciter les partenaires à persévérer, plutôt que de les stigmatiser ou les punir en oubliant les efforts consentis. Je ne peux suivre un amendement aussi contraignant.

M. François Autain. - Je crains que cet amendement soit difficilement applicable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - En effet !

M. François Autain. - Mais on sait que les engagements conventionnels n'ont pas été tenus.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Pas complètement tenus !

M. François Autain. - On a par exemple encouragé les médecins à prescrire en DCI et à réduire le nombre de lignes de leurs ordonnances.

Cet engagement n'étant pas tenu, une application littérale de l'amendement aurait empêché toute réévaluation des honoraires.

M. Nicolas About, président de la commission. - Et toute négociation !

M. François Autain. - A titre personnel, bien que le principe soit bon, je m'abstiendrai.

L'amendement n°146 rectifié n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°420 rectifié, présenté par Mme Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon et Sittler, MM. Cambon, Etienne, Cornu et Pointereau et Mme Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot, Panis et Bout.

Compléter le I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« III - Les dispositions du paragraphe II ne s'appliquent pas lorsque la profession concernée a un taux d'évolution de ses dépenses directes ou induites inférieur au taux d'évolution de l'ONDAM pour l'année considérée. »

Mme Catherine Procaccia. - Lorsque l'évolution des dépenses imputables à une profession de santé est compatible avec l'Ondam, les revalorisations prévues doivent s'appliquer. L'Uncam doit être en mesure de fournir les informations à cette fin.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Tenir compte des comportements vertueux ne serait que justice, mais les auteurs de l'amendement, qui veulent faire preuve du perfectionnisme, comprendront aisément qu'il soit impossible de suivre l'activité de chaque intéressé, à moins que le Gouvernement n'ait une solution.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'ai le regret d'être défavorable.

Aux obstacles de faisabilité mentionnés par M. Vasselle s'ajoute le contexte : nous sommes dans une hypothèse où le Comité d'alerte estime qu'il y a un risque de dépasser l'Ondam de plus de 0,75 %. L'ampleur d'un tel dérapage interdit toute revalorisation.

Toutefois, l'Assemblée nationale a précisé que la suspension des accords de revalorisation n'interviendrait que si le dépassement était en tout ou partie imputable au sous-objectif « dépenses de ville ». En outre, l'accord peut n'être suspendu qu'à titre provisoire, pourvu que la date envisagée soit compatible avec l'effort à fournir.

Mme Catherine Procaccia. - Je note que la justesse de notre amendement est reconnue et je souligne qu'il propose un suivi par profession, non par individu.

Bien que je ne sois pas convaincue par l'objection de non faisabilité, je le retire.

L'amendement n°420 rectifié est retiré.

L'article 25, modifié, est adopté.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le Gouvernement demande la réserve de l'article 26 jusqu'à la reprise après le dîner.

La réserve, acceptée par la commission, est ordonnée.

Article 27

I. - Le deuxième alinéa de l'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Les frais d'un transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d'assurance maladie. Cette convention, conclue pour une durée au plus égale à cinq ans, conforme à une convention type établie par décision du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie après avis des organisations professionnelles nationales les plus représentatives du secteur, fixe les tarifs des prestations et les conditions dans lesquelles l'assuré peut être dispensé de l'avance des frais. Elle peut également prévoir la possibilité de subordonner le conventionnement à une durée d'existence préalable de l'autorisation de stationnement. »

II. - Le I est applicable à compter du premier jour du sixième mois suivant la date de publication de la présente loi. Les conventions en cours conclues sur le fondement de l'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure à la présente loi prennent fin à la même date.

M. le président. - Amendement n°454, présenté par le Gouvernement.

Dans la deuxième phrase du second alinéa du I de cet article, remplacer les mots :

fixe les tarifs des prestations et

par les mots :

détermine, pour les prestations de transports par taxi, les tarifs de responsabilité qui ne peuvent excéder les tarifs des courses de taxis résultant de la réglementation des prix applicable à ce secteur et fixe

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le nouveau dispositif conventionnel mis en place pour les taxis qui effectuent du transport de malades comporte un tarif de prise en charge par l'assurance maladie, négocié par convention avec les organismes locaux d'assurance maladie. Cette convention ne peut amener les entreprises de taxi à facturer leurs prestations à un prix supérieur à ceux qui réglementent la profession. Ce qui va sans dire va encore mieux en le disant.

L'assurance maladie est fondée à fixer les tarifs de responsabilité. En l'espèce, ceux-ci ne pourront dépasser la tarification préfectorale. En outre, les négociations départementales devraient faire évoluer le coût des transports en taxi pour se rapprocher des prix appliqués pour les véhicules sanitaires légers, moins onéreux.

L'amendement n°454, accepté par la commission, est adopté.

L'article 27, modifié, est adopté.

Article 28

I. - L'article L. 1111-3 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Une information écrite préalable précisant le tarif des actes effectués ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé doit être obligatoirement remise par le professionnel de santé à son patient dès lors que ses honoraires dépassent le tarif opposable. Le professionnel de santé doit en outre afficher de façon visible et lisible dans son lieu d'exercice les informations relatives à ses honoraires, y compris les dépassements qu'il facture. L'inobservation de cette obligation peut faire l'objet d'une sanction financière égale au dépassement facturé, mise en oeuvre selon la procédure mentionnée à l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale.

« Le praticien autorisé à pratiquer des dépassements communique à la caisse primaire d'assurance maladie dont il relève, par catégorie d'actes, un état semestriel des dépassements moyens et des dépassements maximums qu'il pratique. »

II. - Dans le 3° de l'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « au remboursement », sont insérés les mots : «, y compris les dépassements d'honoraires, ».

III. - Dans la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-1-14 du même code, après les mots : « du présent code », sont insérés les mots : « et de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique » et, après les mots : « prise en charge indus », sont insérés les mots : «, ou ayant exposé les assurés à des dépassements d'honoraires excédant le tact et la mesure, ».

IV. - L'article L. 162-5 du même code est complété par un 21 ainsi rédigé :

« 21° Les modalités selon lesquelles les médecins spécialistes autorisés à pratiquer, par la convention, des honoraires différents des honoraires conventionnels s'engagent à pratiquer une proportion minimale d'actes sans dépassements d'honoraires. »

Mme Raymonde Le Texier. - Les dépassements d'honoraires compromettent l'égal accès aux soins et conduisent à s'interroger sur la responsabilisation des médecins.

Cette question n'a longtemps suscité que l'indifférence du Gouvernement, plus enclin à taxer les malades qu'à encadrer les pratiques médicales. Les seuls dépassements déclarés excèdent maintenant les deux milliards d'euros. Quand une personne de votre entourage raconte qu'à la suite d'un rendez-vous, on lui a proposé un an d'attente pour l'hôpital ou une intervention chirurgicale dès la semaine suivante en clientèle privée, à condition de verser 800 euros au chirurgien et 400 à l'anesthésiste, on se dit qu'elle n'a pas eu de chance. Lorsque la même question est abordée dans un cercle plus large où chacun y va de son anecdote, on est troublé. Quand des enquêtes démontrent l'ampleur du phénomène, on ne peut refuser d'agir.

La notion de « tact et mesure », censée prévaloir, a été abandonnée depuis longtemps. Alors que les discussions sont en cours sur le secteur optionnel, il est temps d'affronter ce sujet sans tabou avant l'ouverture des états généraux de la santé. En effet, pourquoi proposer aux praticiens des pratiques contractualisées s'ils peuvent s'affranchir de toute responsabilité pour multiplier leurs revenus ? Comment combattre la désertification médicale si l'implantation est dictée par l'existence d'une clientèle aisée pouvant acquitter de tels dépassements ?

Selon la Cour des comptes, 81,3 % des dépassements sont facturés par les spécialistes. Ceux exerçant en secteur 2 représentent 69 % du montant total, la Cour des comptes faisant en outre observer que les taux de dépassement croissent avec la proportion des médecins situés en secteur 2.

Face à cette situation, les partenaires conventionnels n'ont guère réagi : l'action de la Cnam reste marginale et le conseil de l'ordre refuse d'examiner même les cas d'abus flagrants. Or, l'ampleur des dépassements impose une action. Alors qu'il faut travailler au plafonnement du système, l'article 28 se borne à imposer aux médecins d'informer les patients. C'est la moindre des choses et l'absence d'information à ce jour n'est pas à la gloire de la profession. Mais comment une fraude à cette obligation sera-t-elle sanctionnée alors que les contrôles sur les praticiens sont quasiment inexistants et les sanctions encore plus marginales ? Ainsi, la Cour des comptes a noté dans son rapport publié en 2005 : « si chaque année 0,15 % des professionnels de santé libéraux font l'objet de saisine, les sanctions infligées par l'ordre ne concernent que 0,05 % des cas. De plus, comme l'a montré l'abandon en décembre 2004 des poursuites contre divers professionnels de santé qui pratiquaient des dépassements abusifs, les caisses manifestent une certaine réticence à mener à terme les procédures pouvant aboutir à des sanctions. » Le Gouvernement, si prompt à combattre la fraude commise par des titulaires de la couverture maladie universelle où les salariés en arrêt de travail, n'est guère zélé face aux professionnels de santé.

M. le président. - Veuillez conclure.

Mme Raymonde Le Texier. - En réalité, l'article 28 est timoré au point de légitimer les dépassements d'honoraires. (Applaudissements à gauche)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce sujet est très important.

La somme des dépassements d'honoraires avoisine 2 milliards d'euros sur 18 milliards d'honoraires. Les deux tiers de ce montant restent à la charge des ménages.

La majorité des patients sont confrontés à des dépassements d'honoraires. Un patient a une probabilité supérieure à 50 % pour qu'on lui demande un dépassement d'honoraires, et la proportion est encore plus élevée dans le privé et dans certaines régions où le nombre de praticiens en secteur 2 est particulièrement élevé. La prise en charge à 100 % de certains soins tels que l'accouchement ou des actes chirurgicaux lourds n'est plus garantie, alors que la collectivité nationale avait fait le choix de les couvrir intégralement.

Les dépassements sont inflationnistes pour notre système de santé et ils nourrissent un sentiment d'injustice qui encourage les revendications pour faire porter les tarifs conventionnels au niveau le plus élevé possible afin de réduire les inégalités avec les honoraires du secteur 2. Les différences de rémunération ne sont pas toujours justifiées par des différences de diplômes, ni par une participation active à des objectifs d'amélioration de leur pratique ou de santé publique.

Cette situation est encore moins supportable pour les spécialités dans lesquelles les écarts de revenus entre les secteurs conventionnels se sont le plus creusés. On observe une corrélation entre l'évolution des dépassements du secteur 2 et le revenu des professionnels de santé dans le secteur à tarifs opposables : entre 1993 et 2004, alors que le pouvoir d'achat du revenu moyen des praticiens en secteur conventionnel a progressé de 23 % celui des dépassements progressait de 71 %. Au cours de la même période, le taux de charges est resté stable, si bien que les honoraires sans dépassements ont permis un gain de pouvoir d'achat de 17 % par augmentation de l'activité ou par hausse des tarifs conventionnels.

L'évolution des dépassements pourrait conduire à diminuer encore l'offre de soins à tarif opposable dans le secteur à honoraires libres, générant des pressions de la part des assurés et des organismes d'assurance complémentaire pour que l'assurance maladie améliore son taux de prise en charge. Pour les médecins actifs sur toute l'année, le montant des dépassements est passé de 763 millions d'euros en 1990 à 1 578 en 2005, en monnaie constante. Cette croissance résulte à la fois d'une hausse du taux de dépassement des spécialistes à honoraires libres, qui passe de 29 % en 1995 à 47 % en 2004, et de l'augmentation de la part des praticiens en secteur à honoraires libres dans certaines spécialités.

Les dépassements privent d'effet les mesures incitatives : plus la part des dépassements dans les honoraires des médecins est élevée, moins l'UNCAM et les pouvoirs publics ont de possibilités de faire passer des orientations de politique de santé. On observe ainsi une diminution du taux d'atteinte des objectifs de maîtrise médicalisée : 60 % en 2007 contre 70 % en 2006.

La rémunération à l'acte couplée à la liberté d'installation libérale aurait dû pousser à homogénéiser la répartition des médecins sur le territoire français en fonction de la demande de la population en soins médicaux. Mais les dépassements contribuent à maintenir une répartition inégale des spécialistes sur l'ensemble du territoire. Nous sommes donc confrontés à un vrai problème d'accès aux soins.

Non, madame Le Texier, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale n'est pas destiné à masquer la situation (Exclamation sur les bancs CRC) ; il représente une première étape, en apportant aux patients le maximum d'informations. Avant les actes coûteux, le patient devra obligatoirement bénéficier d'une information préalable et écrite sur le prix total des soins, sur le tarif de remboursement et sur les dépassements qui lui seront éventuellement demandés.

Le montant exact des prestations concernées par cette mesure sera établi en concertation avec les partenaires conventionnels. Cela devrait concerner pour l'essentiel les actes de chirurgie, de radiologie ou d'odontologie. Le non respect de cette obligation pourra faire l'objet de la part de la caisse primaire d'assurance maladie d'une sanction financière ou d'une saisine de la section des assurances sociales de l'Ordre professionnel du praticien.

Enfin, le Président de la République et le Premier ministre ont souhaité que la question du reste à charge des patients soit étudiée de près. C'est le sens de la mission sur le bouclier sanitaire confiée à MM. Brillet et Fragonard, qui ne devrait pas se borner à analyser le ticket modérateur.

M. François Autain. - On en reparlera au moment des franchises !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce n'est pas l'essentiel. Le vrai problème de l'accès au soin est dans les dépenses peu ou pas remboursées et dans les dépassements d'honoraires !

M. le Président. - Amendement n°448, présenté par le Gouvernement.

I. A la fin de la première phase du deuxième alinéa du I de cet article, remplacer les mots :

le tarif opposable

par les mots :

un seuil fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale

II. Remplacer les deuxième et dernière phrases du même alinéa par une phrase et un alinéa ainsi rédigés :

L'inobservation de cette obligation peut faire l'objet d'une sanction financière égale au dépassement facturé, mise en oeuvre selon la procédure mentionnée à l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale.

« Le professionnel de santé doit en outre afficher de façon visible et lisible dans sa salle d'attente ou à défaut dans son lieu d'exercice les informations relatives à ses honoraires, y compris les dépassements qu'il facture. Les infractions aux dispositions du présent alinéa sont recherchées et constatées dans les conditions prévues et par les agents mentionnés à l'article L. 4163-1. Les conditions d'application du présent alinéa et les sanctions sont fixées par décret en Conseil d'État. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il s'agit de rendre praticable le dispositif d'information des patients sur les honoraires. L'amendement donne donc une base légale à l'action des médecins et pharmaciens inspecteurs de santé publique et des agents de la DGCCRF pour rechercher et constater les infractions à l'obligation d'affichage. Des sanctions prévues par décret en Conseil d'État pourront être appliquées aux contrevenants.

Une campagne d'information sera menée, qui distinguera le cas des honoraires libres de celui des dessous de table qui, eux, sont interdits et doivent être dénoncés au conseil de l'Ordre.

M. le Président. - Amendement n°435, présenté par M. P. Blanc.

Dans le deuxième alinéa du I de cet article, remplacer les mots :

dès lors que ses honoraires dépassent le tarif opposable

par les mots :

dès lors que le montant de l'acte dépasse un certain seuil

M. Paul Blanc. - il semble que mon amendement soit satisfait par celui du Gouvernement.

M. le Président. - Amendement n°300, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Dans la dernière phrase du deuxième alinéa du I de cet article, remplacer les mots :

cette obligation

par les mots :

ces obligations

M. François Autain. - Cet amendement rédactionnel sera peut-être périmé par celui du Gouvernement.

L'enquête sur l'affichage des tarifs dans les salles d'attente, menée par la Direction générale de la concurrence en 2005, a démontré que cette obligation était très peu respectée. Elle est déjà réglementaire...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Oui, mais nous lui donnons valeur législative.

M. François Autain. - N'est-il pas déjà trop tard pour le malade, quand il arrive enfin dans le cabinet médical ?

Dans la mesure où il existe un nombre élevé de situations en fonction desquelles les tarifs sont modulés, la divulgation d'information aux patients par affichage, même si elle était respectée, resterait sans doute d'une efficacité très limitée. Le document d'information de la CNAMTS comporte 13 tarifs différents correspondant à 13 situations différentes ! Les médecins ne sont pas les seuls à être défaillants : l'assurance maladie doit, elle aussi, délivrer une information exhaustive au patient pour l'aider à s'orienter dans le système de soins. L'article L162-1-11 du code de la sécurité sociale l'exige des organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie. Or cette exigence n'est pas remplie.

Les données relatives aux professionnels de santé sont presque introuvables sur le site de l'assurance maladie. Si l'on parvient toutefois à y accéder, la recherche de renseignements via le nom du praticien ne permet pas de connaître son secteur de rattachement. Aucune information n'est donnée sur les dépassements du praticien. Pour les praticiens opérant en secteur 2, l'assurance maladie affirme qu'elle n'est « pas en mesure de donner un montant d'honoraires précis car les tarifs, qui doivent être fixés avec tact et mesure, sont modulés ». La CPAM d'Ile-de-France estime qu'elle n'a pas à « faire la police ». L'IGAS a constaté en mars dernier qu'il n'y avait pas d'autre moyen d'information - et encore, dans quelques départements, comme l'Eure- qu'un numéro de téléphone surtaxé !

M. le Président. - Vous avez largement dépassé votre temps de parole !

M. François Autain. - L'affichage dans la salle d'attente ne suffit pas.

M. le président. - Amendement n°124, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

I. - Dans la dernière phrase du deuxième alinéa du I de cet article, après les mots :

sanction financière égale au

insérer les mots :

triple du

II. - Rédiger comme suit le dernier alinéa du I de cet article :

« Le praticien autorisé à pratiquer des dépassements communique aux organismes locaux de sécurité sociale dont la caisse primaire d'assurance maladie dont il relève, par catégorie d'actes, un état semestriel des dépassements moyens et des dépassements maximums qu'il pratique. Une fois par an, le Conseil des organismes locaux de sécurité sociale se voit présenter une synthèse de ces états semestriels et des actions engagées par la caisse. »

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Comment assurer la transparence ? Le patient n'a pas vraiment le choix et les dépassements d'honoraire remettent en cause l'accès aux soins. L'article 28 reste donc insuffisant. Les dépassements d'honoraires représentent 40 % du reste à charge. Les contrôles sont modestes et les sanctions envers les médecins, sans tact ni mesure, bien rares. Nous voulons donc durcir celles-ci et renforcer la transparence. Femme de médecin, je sais que non seulement les tarifs ne sont pas toujours affichés dans les salles d'attente mais qu'en outre des dessous de table sont demandés en espèces.

L'amendement n°238 n'est pas soutenu.

M. le président. - Amendement n°19, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer le dernier alinéa du I de cet article.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La transmission est redondante. Or ne parle-t-on pas d'alléger les formalités administratives ?

M. le président. - Amendement identique n°193, présenté par M. About et les membres du groupe UC-UDF.

M. Nicolas About. - Il est défendu.

M. le président. - Amendement identique n°436 rectifié, présenté par M. Paul. Blanc.

M. Paul Blanc. - Egalement.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis favorable à l'amendement n° 448, qui fera tomber les amendements n°s 435 et 300. L'information que souhaite l'amendement n°124 est redondante et les sanctions actuelles suffisent.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Mon amendement fera tomber les amendements de M. Paul Blanc et de M. Autain. Ce dernier a parlé de l'information. Une étude menée entre 2000 et 2004 a montré que l'affichage dans les salles d'attente avait régressé. Il faut agir et l'opération info-soins que mène l'assurance maladie représente un premier pas ; sans doute faut-il installer un fléchage sur la page d'accueil mais l'information s'améliore.

Il est inutile de tripler les sanctions comme le recommande l'amendement n° 124 ; en outre, la liquidation des feuilles de soin rend superfétatoire une information semestrielle.

Avis favorable, enfin, aux amendements n°s 19, 193 et 436 rectifié.

M. Bernard Cazeau. - La ministre a conscience du problème. Nous ne lui ferons pas de procès d'intention et, même si nous doutons qu'elle ait les moyens de son ambition -M. Paul Blanc a montré que le dispositif actuel est pratiquement ingérable- nous voterons son amendement.

M. Jean-Pierre Godefroy. - En vous écoutant, madame, je me disais qu'on allait enfin traiter sérieusement du problème. Enfin, un ministre ouvre le débat. Mais, flop !, après un diagnostic parfait, l'ordonnance laisse à désirer. On l'a dit hier, les dépassements d'honoraires se pratiquent surtout dans les régions surmédicalisées, où ils alourdissent de 20 % la facture pour l'assurance maladie. Je suis convaincu qu'il faudra bien se résoudre à des mesures plus contraignantes même si je comprends la nécessité de négocier. Voilà six ans que je tire la sonnette d'alarme : il faudra bien un jour prendre le risque de déplaire à quelques professionnels de santé.

M. François Autain. - Qu'est-ce que « le seuil fixé par arrêté » ? Si cela signifie qu'il vaudra autorisation de dépassement pour le praticien sans que le malade soit remboursé, je préfère qu'on augmente les tarifs opposables de manière à limiter les dépassements. J'attends votre réponse pour me prononcer.

L'amendement n°448 est adopté.

En conséquence, les amendements n°s 435, 300 et 124 tombent.

Les amendements identiques n°s 19, 193 et 436 rectifié sont adoptés.

M. le président. - Amendement n°123, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

I - Compléter le I de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Tout dépassement facturé en violation des dispositions du premier alinéa est illicite et peut faire l'objet d'une action en récupération de l'indu par l'assuré social. S'il existe un organisme d'assurance maladie complémentaire, l'action en récupération est engagée par celui-ci pour la totalité du dépassement facturé. L'organisme d'assurance maladie complémentaire restitue à l'assuré social le montant que celui-ci a effectivement supporté. Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie informe l'assuré et, le cas échéant, l'organisme d'assurance maladie complémentaire, de l'existence de tout dépassement facturé en méconnaissance des dispositions de l'alinéa précédent et des sanctions financières prononcées. »

II - En conséquence, dans le premier alinéa du I de cet article, remplacer le nombre :

deux

par le nombre :

trois

Mme Gisèle Printz. - Les exigences en matière de transparence des tarifs médicaux sont rarement remplies. L'article 28 ne va pas assez loin car, au printemps dernier, un rapport de l'Igass chiffrait les dépassements d'honoraires à 2 milliards.

Les organismes complémentaires remboursent un tiers des dépassements, notamment dans l'optique et le dentaire. Afin de parvenir à une régulation globale des dépenses de santé, il est souhaitable que les assurés et les organismes complémentaires puissent récupérer les paiements effectués indûment.

Enfin, lorsque les caisses d'assurance maladie auront sanctionné des dépassements illégaux, elles devront en informer les organismes complémentaires.

M. le président. - Amendement identique n°299, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

M. François Autain. - Les organismes complémentaires d'assurance maladie remboursent une part importante des dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins et par les professionnels de l'optique et du dentaire.

Afin de réguler les dépenses de santé, il convient que les dépassements illégaux soient clairement caractérisés comme tels. En outre, il faut permettre aux assurés ainsi qu'à leur organisme d'assurance maladie complémentaire de récupérer les paiements effectués indûment.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - L'article L 162-1-14 du code de la sécurité sociale permet, non pas de satisfaire les demandes de Mme Printz et de M. Autain mais les objectifs qu'ils poursuivent, puisque cet article sanctionne les dépassements d'honoraires abusifs. Il était utile d'appeler à plus de rigueur mais ces deux amendements peuvent être retirés.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cette proposition m'a déjà été faite à l'Assemblée nationale et je comprends le but poursuivi. Mais un recours pour obtenir le reversement d'un trop perçu est déjà possible : les patients peuvent en effet s'adresser à l'Ordre des médecins. Une réflexion est engagée pour permettre aux patients de saisir directement la chambre disciplinaire de première instance de l'Ordre, mais cette mesure serait d'ordre règlementaire. En ce qui concerne les organismes complémentaires, je souhaite que l'on poursuive la discussion avant de légiférer. Je demande donc le retrait.

Les amendements identiques n°^s 123 et 299 ne sont pas adoptés.

M. le président. - Amendement n°434, présenté par M. P. Blanc.

Supprimer le III de cet article.

M. Paul Blanc. - L'appréciation du respect du tact et de la mesure est de la compétence de l'Ordre des médecins et ne doit pas figurer dans cet article qui concerne la prise en charge indue. Mais cet amendement est identique à celui de la commission.

M. le président. - Amendement identique n°457, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Amendement de coordination avec l'amendement n°34 rectifié de la commission qui tend à insérer la disposition du III de cet article à l'article 34.

M. le président. - Amendement n°301, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Dans le III de cet article, remplacer les mots :

le tact et la mesure

pas les mots :

les plafonds de dépassement mentionnés à l'article L. 162-5-13 du code de la sécurité sociale

M. François Autain. - La notion de tact et de mesure a perdu, à l'usage, de son sens car elle permet à de nombreux médecins de justifier des dépassements d'honoraires. Mieux vaut donc se référer à des plafonds fixés par arrêté.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Si l'amendement de la commission est adopté, celui-ci devient sans objet.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous sommes tous d'accord pour dire que la question des dépassements d'honoraires pose un vrai problème d'accès aux soins car les malades peuvent être confrontés à des dépassements importants qui parfois ne sont pas pris en charge. Les mesures prévues à cet article permettront de mieux protéger les patients contre les pratiques abusives de quelques médecins. Je ne puis donc être favorable aux amendements n°^s 434 et 457 qui supprimeraient les pénalités financières frappant les médecins qui pratiquent des dépassements excessifs.

Je suis également défavorable à l'amendement n°301 car la notion de tact et de mesure ne s'applique pas quantitativement mais qualitativement.

M. François Autain. - C'est tout le problème !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Des dépassements très importants peuvent se justifier si un malade a de grandes exigences. Ce qui compte, ce n'est pas la hauteur du dépassement, mais le nombre de fois où il est pratiqué. En outre, cet amendement risquerait d'avoir un effet pervers : en fixant un plafond, les médecins seraient tentés d'appliquer systématiquement un dépassement d'honoraires.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - J'ai l'impression que Mme la ministre ne m'a pas bien compris : je ne supprime pas le III mais je le déplace à l'article 34.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je souhaite que les pénalités financières subsistent car sinon cet article ne servirait à rien.

Les amendements identiques n°^s 434 et 457 sont adoptés.

L'amendement n°301 devient sans objet.

La séance est suspendue à 19h 45.

présidence de Mme Michèle André,vice-présidente

La séance reprend à 21 h 45.

Mme la présidente. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. Dans la discussion des articles, nous en étions parvenus au sein de l'article 28.

Amendement n°302, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Après le III de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après la première phrase de l'article L. 162-1-14 du même code, il est inséré une phrase ainsi rédigée : « Cette commission peut être saisie par les patients ou leurs représentants associatifs ».

Mme Annie David. - Cet amendement vise à permettre aux patients d'engager une action auprès de l'assurance maladie en cas de dépassements d'honoraires abusifs.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Les patients peuvent déjà se rapprocher du conciliateur présent dans leur CPAM. J'ajoute que cet amendement devrait tomber si la suppression que nous proposons du II de cet article était votée.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Défavorable pour des raisons techniques. Seuls les directeurs des organismes locaux d'assurance maladie sont compétents pour déclencher une procédure, la commission ne pouvant émettre qu'un avis. Les patients peuvent s'adresser à eux pour les inciter à le faire.

M. François Autain. - Si je me réjouis que le Gouvernement donne pour partie suite aux recommandations de la Cour des Comptes en attribuant un pouvoir de sanction financière à la CPAM, je regrette qu'elle ne la suive pas quand elle préconise de permettre aux patients de saisir directement la commission, pour sanctionner les médecins qui pratiquent des dépassement sans « tact » ni « mesure ». Outre que ces dépassements mettent en cause, ainsi que cela a été souligné, la liberté d'accès aux soins, permettre au médecin de déterminer le montant de ses honoraires sans avoir aucun compte à rendre au malade déséquilibre un peu plus une relation patient-médecin déjà très asymétrique.

L'amendement n°302 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°20, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer le IV de cet article.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La suppression que nous proposons rejoint les préoccupations du Gouvernement, si j'en crois les propos qu'a tenus tout à l'heure Mme la ministre. La convention prévoit déjà qu'une partie des actes peuvent être facturés en secteur I.

Mme la présidente. - Amendement identique n°437, présenté par M. P. Blanc.

M. Paul Blanc. - Il est défendu.

Mme la présidente. - Amendement n°303, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Compléter le second alinéa du IV de cet article par les mots :

et à respecter les plafonds de dépassement mentionnés à l'article L. 162-5-13

M. François Autain. - Nous souhaitons aller plus loin que ce qu'a prévu l'Assemblée nationale : ce n'est pas tant le nombre d'actes dépassant le plafond que le taux de dépassement qui pose problème. Si 30 % des actes sont facturés au tarif opposable, les dépassements, sur le reste, sont souvent considérables. La contrainte doit donc porter non seulement sur la nature des actes mais aussi sur le taux de dépassement.

L'amendement n°237 , n'est pas défendu.

Mme la présidente. - Amendement n°304, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les parties conventionnelles disposent d'un délai de douze mois à compter de la publication de la présente loi pour prendre les dispositions prévues au IV.

M. François Autain. - L'expérience nous enseigne qu'il est bon d'imposer un délai pour s'assurer que la négociation aboutisse. Le protocole d'accord des chirurgiens de 2004 n'a débouché sur rien. Le Gouvernement s'était engagé, il y a un an, à intervenir, si la négociation n'aboutissait pas, avant la fin de l'année. Nous sommes en novembre, et les chirurgiens n'ont toujours pas de convention...

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Les amendements n°303 et n°304 deviendraient sans objet si notre amendement et celui de M. Paul Blanc étaient adoptés.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je rappelle que je m'étais prononcée contre l'amendement de M. Bur à l'Assemblée nationale.

Les médecins de secteur I, qui n'ont pas la possibilité de réajuster leurs tarifs, spectateurs perdants de dépassements qui ne les concernent pas, sont mal récompensés. L'accord du 24 août 2004 ouvrait la possibilité de créer un secteur optionnel dont les plafonds devaient être négociés. J'ai demandé, le 4 juillet, que la négociation reprenne entre l'Uncam, l'Unocam et les syndicats représentatifs, et que me soient transmises, au plus tard le 31 décembre 2007, ses conclusions, en fonction desquelles je prendrai les mesures propres à assurer un égal accès aux soins grâce à une égalité tarifaire repensée. Je rappelle que j'ai pris l'engagement, devant l'Assemblée nationale, de lancer une campagne d'information destinée à bien marquer la différence entre les honoraires libres du secteur II et tout ce qui s'apparente à des dessous de table, interdits et qui méritent d'être dénoncés devant le Conseil de l'ordre. Les États généraux sur l'organisation de la santé pourraient offrir un cadre approprié à la réflexion. Vous voyez que je partage votre diagnostic : c'est pourquoi je m'en remets, sur les amendements n°^s20 et 437, à la sagesse du Sénat.

Avis défavorable à l'amendement n°303 : je préfère laisser la négociation aller à son terme. Quant à imposer un délai, j'y suis également défavorable, même si je regrette comme vous les cas de carence. Celui que vous évoquez sera débattu lors des états généraux : avis défavorable à l'amendement n°304.

M. François Autain, rapporteur, président de la commission, rapporteur, président de la commission. - Vous dites vouloir reprendre l'initiative alors que la dernière impulsion venue du Gouvernement remonte à plus d'un an, et la négociation est dans l'impasse, laissant les honoraires des spécialistes sans conventionnement, alors que les patients « vertueux » respectent le parcours coordonné de soins. C'est injuste. J'attends impatiemment l'issue des négociations !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je compte qu'elles se concluent avant la fin de cette année !

Les amendements identiques n°^s20 et 437 sont adoptés.

L'amendement n°303 devient sans objet, de même que l'amendement n°304.

L'article 28, modifié, est adopté.

Article 26

I. - Dans le premier alinéa de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale, après le mot : « couverture », sont insérés les mots : « des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ainsi que ».

II. - Après le 3° du même article L. 162-1-15, sont insérés un 4° et 5° ainsi rédigés :

« 4° Ou d'un taux de prescription de transports en ambulance, rapporté à l'ensemble des transports prescrits, significativement supérieur aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins installés dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie ;

« 5° Ou d'un nombre de réalisations ou de prescriptions d'actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées au premier alinéa significativement supérieur à la moyenne des réalisations ou des prescriptions constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie. Un décret définit les modalités de constitution éventuelle de groupes d'actes, de produits ou de prestations pour la mise en oeuvre des dispositions du présent alinéa. »

III. - Le dernier alinéa du même article L. 162-1-15 est complété par les mots : «, actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées au premier alinéa ».

IV. - Dans la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-1-14 du même code, après le mot : « consultation », sont insérés les mots : «, l'obstacle volontaire à la procédure d'accord préalable prévue à l'article L. 162-1-15 ».

Mme la présidente. - Amendement n°17 rectifié, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

A. Rédiger comme suit le I de cet article :

I. - Le premier alinéa de l'article L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le mot : « médecin » est remplacé par les mots : « professionnel de santé » ;

2° Après le mot : « couverture » sont insérés les mots : « des actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ainsi que ».

B. Après le I de cet article, insérer un paragraphe I bis ainsi rédigé :

I bis. - Dans le deuxième alinéa du même article L. 162-1-15, le mot : « médecin » est remplacé par les mots : « professionnel de santé ».

C. Rédiger comme suit le III de cet article :

III. - Le dernier alinéa du même article L. 162-1-15 est ainsi modifié :

1° Le mot : « médecin » est remplacé par les mots : « professionnel de santé » ;

2° Il est complété par les mots : « , actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées au premier alinéa. »

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous proposons d'étendre le dispositif d'accord préalable à tous les professionnels de santé. Notre amendement satisfait celui de Mme Procaccia, mais si d'aventure Mme le ministre repoussait le nôtre, nous nous rallierons à celui de notre collègue...

Mme la présidente. - Amendement n°416 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon et Sittler, MM. Cambon, Etienne, Cornu et Pointereau et Mmes Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot, Panis et Bout.

I. - Dans le I de cet article, remplacer les mots :

des actes, prestations et produits

par les mots :

d'actes, produits ou prestations

II. - Au dernier alinéa (5°) du II de cet article, remplacer les mots :

d'actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées au premier alinéa

par les mots :

d'un acte, produit ou prestation figurant sur les listes mentionnées au premier alinéa ou d'un groupe des dits actes, produits ou prestations

Mme Catherine Procaccia. - Il est défendu.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Alors que l'accord préalable concerne seulement les prescriptions liées à l'indemnité journalière, vous voulez l'étendre à tous les actes médicaux. Ce n'est pas très pertinent, puisque ce sont surtout les médecins qui prescrivent, et dans les autres cas, marginaux, il faudrait engager un contrôle technocratique des plus coûteux, hors de propos. Retrait, sinon rejet de l'amendement n°17 rectifié. Favorable à l'amendement n°416 rectifié.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - J'entends bien que ce sont surtout les médecins qui prescrivent, mais on ne saurait faire comme s'ils étaient les seuls à commettre des excès -en apparence, parce qu'il faut être prudent en la matière. Je veux bien retirer mon amendement pour ne pas vous gêner, madame le ministre, dans votre nouvelle fonction ...

M. Bernard Cazeau. - Il est toujours plus facile de tirer sur les professions paramédicales, que sur les médecins, et vous vous dédouanez ! Je regrette que vous ne nous ayez pas entendu en commission, monsieur le rapporteur, cela vous aurait évité de devoir ce soir retirer votre amendement !

L'amendement n°17 rectifié est retiré.

L'amendement n°416 rectifié est adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°432, présenté par M. P. Blanc.

Dans la première phrase du troisième alinéa (5°) du II de cet article, supprimer (deux fois) les mots :

réalisations ou

M. Paul Blanc. - Je suis d'accord pour sanctionner les abus dans le recours aux arrêts de travail, par exemple, mais pas les abus apparents dans la prescription d'actes médicaux. La notion d'abus est difficile à apprécier dans la pratique. Le problème de l'urgence, d'abord, y fait obstacle. Dans mon cabinet de groupe, j'étais le seul à pratiquer des actes de petite chirurgie : j'aurais pu être accusé de pratiques excessives.

M. Nicolas About, président de la commission. - La procédure d'entente préalable n'est déclenchée qu'après expertise, vous n'en n'auriez pas relevé !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Il ne s'agit pas de soumettre tous les actes médicaux de tous les médecins à cette procédure, mais seulement les cas d'excès manifestes. Nous verrons l'usage qu'en feront les caisses, elles ne devront pas être elles-mêmes... excessives. Je crois que Mme la Ministre pourra apaiser vos inquiétudes. Retrait, sinon rejet.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Certains médecins -bien sûr pas la majorité d'entre eux, loin de moi l'idée de les stigmatiser- recourent systématiquement à des analyses et des examens complémentaires, radiographies, IRM, échographies après une mammographie, sans réelle justification ; certains pratiquent trop souvent des actes de seconde intention tels que la pose d'un anneau gastrique alors que l'Anaes recommande de n'y recourir qu'en cas d'échec d'un traitement d'au moins une année. Il est légitime de contrôler les professionnels qui ignorent ces recommandations. Mais les médecins pourront faire valoir leurs arguments -profil de leurs patients par exemple, lors de la procédure contradictoire qui précède toute décision de mise sous entente préalable. Quant aux cas d'urgence, ils sont expressément exclus. Vous avez donc satisfaction.

M. Paul Blanc. - Je retire ; mais cet après-midi, on arguait qu'il n'était pas possible de contrôler tous les médecins ; ce soir, sur un autre sujet, la chose est possible...

L'amendement n°432 est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°18, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale est complété par un article L. 162-1-17 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-1-17. - Pour les établissements de santé pratiquant des prestations d'hospitalisation sous forme de séjour et de soins avec ou sans hébergement, tels que mentionnés au 1° de l'article R. 162-32 du présent code, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, après que le représentant de l'établissement a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l'article L. 162-1-14, à laquelle participent des représentants des établissements de santé, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture des frais des prestations d'hospitalisation issus du 1° de l'article L. 162-22-6 du présent code, en cas de constatation par ce service :

« 1º D'un nombre de prestations d'hospitalisation, significativement supérieur aux données moyennes constatées pour une activité comparable pour les établissements exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie, en séjours et soins avec hébergement alors qu'elles étaient éligibles en séjours et soins sans hébergement en structure pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire telle que mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique ;

« 2º Ou d'une évolution significativement supérieure du nombre de prestations d'hospitalisation en séjours et soins avec hébergement par rapport aux séjours et soins sans hébergement tels qu'évoqués au 1° du présent article et dans les mêmes conditions.

« Toutefois, en cas d'urgence attestée par l'établissement, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise en charge des prestations d'hospitalisation susvisées. »

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous étendons aux établissements de santé le mécanisme de mise sous entente préalable, afin de promouvoir des comportements vertueux, en particulier pour développer la chirurgie ambulatoire.

Mme la présidente. - Sous-amendement n°464 rectifié à l'amendement n° 18 de M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales, présenté par le Gouvernement.

I. - Remplacer les troisième, quatrième et cinquième alinéas de l'amendement n° 18 par un alinéa ainsi rédigé :

Sur proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie, la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation, après mise en oeuvre d'une procédure contradictoire, peut décider de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical de l'organisme local d'assurance maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge par l'assurance maladie de prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale. Dans ce cas, les prestations d'hospitalisation non prises en charge par l'assurance maladie ne peuvent être facturées aux patients. La demande du directeur de l'organisme local d'assurance maladie est motivée par le constat d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement. La procédure contradictoire est mise en oeuvre dans les mêmes conditions que celles prévues pour les pénalités applicables pour non respect des objectifs quantifiés mentionnées à l'article L.6114-2 du code de la santé publique.

II. - Dans le dernier alinéa, remplacer les mots :

de l'organisme débiteur des prestations

par les mots :

du service du contrôle médical

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je suis favorable à cet amendement, sous réserve de prévoir que la mise sous accord préalable est décidée, sur proposition du directeur de la CPAM, par la commission exécutive de l'ARH -composée à parité de représentants de l'assurance maladie et de l'Etat. Je veux promouvoir la chirurgie ambulatoire et les prises en charges les plus adaptées... au meilleur coût pour l'assurance maladie.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Le sous-amendement rectifié n'a pas été examiné par la commission : le Gouvernement a mis à profit la suspension pour élaborer une rédaction qui associe l'ARH à la décision. J'ose espérer que c'est la directeur de l'ARH, en cas de divergence entre les représentants de l'assurance maladie et ceux de l'Etat, qui trancherait. On n'imagine pas non plus une décision sans consensus...

Il faut avancer dans la réforme de l'hôpital, après tous les efforts demandés du côté des soins de ville.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je donnerai des consignes aux directeurs des ARH dans le sens souhaité par le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Merci.

M. Paul Blanc. - Je souscris à ces dispositions mais avec un bémol : il faudra donner aussi des instructions aux caisses afin que le nombre de lits en ambulatoire augmente, car le problème est souvent là. Quoi qu'il en soit, les hôpitaux publics devront faire des efforts comme les autres établissements, car pour une cataracte, on hospitalise parfois deux jours !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous avez raison !

Le sous-amendement n°464 rect. est adopté.

L'amendement n°18, modifié, est adopté.

L'article26, modifié, est adopté.

L'amendement n°236 n'est pas soutenu.

L'article 28 bis est adopté.

Articles additionnels

Mme la présidente. - Amendement n°305, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Avant l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le neuvième alinéa de l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, après le mot : « publics », sont insérés les mots : « dans un délai de deux mois ».

M. François Autain. - Depuis la transposition de la directive médicaments de 2003, des améliorations ont été apportées. Hélas, certaines dispositions, celles par exemple relatives à la réunion de la commission de la transparence, ne sont pas respectées. La Has qui, depuis 2004, a eu tout le temps de se préparer, ne rend ses documents publics qu'avec un retard considérable. Les comptes rendus des réunions d'avril et de mai 2007 ont été mis en ligne début novembre ! Et vous ne trouverez aucune fiche de transparence sur le site !

La Has est parvenue à réduire considérablement le temps de traitement des dossiers de médicaments. L'effort consenti en faveur des laboratoires doit l'être aussi vis-à-vis des patients. Je conclus sur une note optimiste : le compte rendu de la réunion du 7 novembre est en ligne depuis ce matin. (Sourires)

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Les autres agences, l'Afssaps par exemple, ne sont pas soumises à une obligation de ce type. Le Conseil constitutionnel ne manquerait pas de censurer cette mesure comme étant un cavalier. Défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Défavorable. Tous les avis de la Has sont rendus publics. Mais M. Autain est trop fin connaisseur de la matière pour ignorer qu'élaborer ces avis exige plus ou moins de temps, selon l'ampleur du sujet traité. Une fois arrêtés, les avis sont mis en ligne bien avant un délai de deux mois.

L'amendement n°305 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°309, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Avant l'article 29, insérer un article ainsi rédigé :

La seconde phrase du premier alinéa de l'article L. 161-38 du code de la sécurité sociale est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :

« Elle veille à ce que les règles de bonne pratique spécifient que ces logiciels indiquent les cotations relatives au service médical rendu et à l'amélioration du service médical rendu, les équivalents et les génériques de chaque médicament. Ils doivent permettre la prescription directe en dénomination commune internationale, l'affichage des prix des produits au moment de la prescription et le montant total de la prescription ainsi qu'une information relative à leur concepteur et à la nature de leur financement. »

M. François Autain. - La commission a émis un avis de sagesse sur cet amendement. Les praticiens doivent disposer d'une information complète sur les médicaments et pouvoir les comparer entre eux. Nous intégrons les améliorations apportées à l'Assemblée nationale.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Sagesse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il faut en effet améliorer les logiciels d'aide à la prescription : j'ai proposé un amendement à l'Assemblée nationale visant à faire apparaître le prix des médicaments. Mais il faut garder une certaine souplesse : il s'agit de logiciels très complexes. Sur le plan technique, avis défavorable.

M. François Autain. - Je le regrette. Les médecins ne disposent d'aucun renseignement sur l'efficacité comparée des médicaments. On prescrit ainsi de nouveaux médicaments qui sont de fausses innovations et qui coûtent plus cher à l'assurance maladie !

L'amendement n°309 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°306, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Avant l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1. Le troisième alinéa est complété par les mots :

« d'études pharmaco-épidémiologiques » ;

2. Après le troisième alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Un médicament ne peut être inscrit sur la liste que si le financement des études pharmaco-épidémiologiques éventuellement prescrites par la commission prévue à l'article L. 5123-3 du code de la santé publique est garanti.

« La non réalisation ou tout retard dans la réalisation de ces études pourront aboutir à un retrait de la liste. »

M. François Autain. - Sur les cent trente sept études pharmaco-épidémiologiques commandées depuis 1997 par la commission de la transparence, l'Afssaps ou le Comité économique des produits de santé (CEPS), seules seize ont été menées à terme. La mise sur le marché de nouveaux médicaments et le renouvellement des autorisations devraient être subordonnés à la prise en compte de ces études post-AMM, financées par les laboratoires. Je me réjouis que l'article 29 bis prévoie enfin de sanctionner les laboratoires défaillants.

Cet amendement prévoit qu'aucune nouvelle molécule ne peut être inscrite sur la liste des médicaments remboursés si le financement de ces études n'est pas assuré. Le plan de gestion des risques est une garantie fictive ; cette situation est dommageable pour la sécurité des patients. (M. Fischer approuve.)

M. Alain Vasselle, rapporteur. - L'article 29 bis, qui prévoit des sanctions en cas de non réalisation des études post-AMM, répond à votre préoccupation. Retrait, sinon rejet.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis défavorable. Les études post-AMM sont indispensables et j'ai soutenu à l'Assemblée nationale un amendement qui sanctionne financièrement leur non-réalisation, en baissant par exemple le prix du médicament. C'est une réponse équilibrée. Le retrait de l'autorisation me paraît disproportionné : les malades en seraient les premiers pénalisés.

M. François Autain. - Ces études sont prescrites quand le médicament présente un risque. Si l'étude n'est pas réalisée, il est dans l'intérêt du patient que le médicament soit retiré ! Les autorités sanitaires font souvent passer les intérêts de l'industrie pharmaceutique avant ceux des malades. (M. Fischer le confirme, Mme la ministre le conteste). Nous voulons leur permettre de mieux résister à la force colossale des grands laboratoires ! Je n'ai pas confiance dans la capacité du CEPS à faire respecter l'accord passé avec le Leem.

L'amendement n°306 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°307, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Avant l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le troisième alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Un médicament ne peut être inscrit sur la liste que s'il a fait la preuve de sa supériorité au cours d'essais cliniques le comparant aux traitements de référence en usage. »

M. François Autain. - Les comparaisons entre médicaments, nécessaires pour établir les cotations relatives au service médical rendu et à son amélioration, se font au pifomètre. Les experts ne disposent pas d'essais comparatifs avec les médicaments déjà sur le marché, mais uniquement avec des placebos. Des études comparatives doivent être réalisées sur tous les nouveaux médicaments afin que la commission de la transparence se prononce de façon objective.

Il faut faciliter le non-remboursement des fausses innovations. L'éventuelle inscription sur la liste des médicaments remboursés serait subordonnée à un prix qui ne soit pas supérieur à celui du générique. Je reprends là une proposition du Haut comité pour l'assurance-maladie.

Cet amendement permettrait aux experts de poser des diagnostics plus fiables.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - A priori, la commission est défavorable car il est toujours possible d'effectuer une comparaison avec le traitement de référence. Qu'en pense le Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il est intéressant de comparer l'efficacité de plusieurs médicaments utilisés pour une même pathologie. La commission de transparence le fait pour évaluer le service médical rendu, en vue d'une éventuelle prise en charge par l'assurance-maladie. Faute d'essai comparatif alors qu'un produit de référence existe, une appréciation indirecte permet de positionner le nouveau produit.

Au demeurant, un médicament qui n'améliore pas le rapport bénéfice sur risques peut être pris en charge s'il est plus économique pour l'assurance-maladie.

Je partage votre préoccupation, qui est satisfaite.

M. François Autain. - Actuellement, 80 % des médicaments examinés par la commission de transparence n'apportent aucune amélioration du service médical rendu.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est vrai.

M. François Autain. - Pourtant, ils sont mis sur le marché...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Quand ils sont moins chers !

M. François Autain. - ... avec des prix très supérieurs à l'existant. Je constate un désaccord total. Dommage que nous n'ayons pas le temps et que ce ne soit pas ici le lieu d'approfondir cette question.

Vous estimez que la commission de transparence fait des comparaisons...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Elles sont imposées par le code de la sécurité sociale.

M. François Autain. - ... correctes, alors que tel n'est pas le cas.

En outre, le rapport bénéfice sur risques est examiné par la commission d'AMM, non par la commission de la transparence.

L'amendement n°307 n'est pas adopté.

Article 29

I. - Après l'antépénultième alinéa de l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Dans le cadre de ses missions, la Haute autorité de santé émet des recommandations et avis médico-économiques sur les stratégies de soins, de prescription ou de prise en charge les plus efficientes. »

II. - Dans la dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 161-38 du même code, après le mot : « internationale », sont insérés les mots : « ainsi que l'affichage des prix des produits au moment de la prescription et le montant total de la prescription ».

Mme la présidente. - Amendement n°267, présenté par M. Bizet.

Modifier comme suit le second alinéa du I de cet article :

1° Remplacer le mot :

émet

par les mots :

peut émettre

2° Avant les mots :

des recommandations

insérer les mots :

en aval des décisions de prise en charge

3° Supprimer les mots :

ou de prise en charge

M. Jean Bizet. - Le rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale publié en septembre 2007 a relevé qu'en Angleterre « plusieurs groupes de produits sont exclus de la prescription, notamment sur la base d'arguments médico-économiques ».

C'est heureusement exclu dans notre système, fondé sur la solidarité et l'accès aux soins pour tous. Il convient donc de circonscrire le champ des avis médico-économiques, afin qu'ils n'interfèrent avec la prise en charge des nouveaux traitements. Cela évitera en outre d'allonger les délais d'évaluation, déjà longs en France.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Qu'en pense le Gouvernement ? Je rappelle que la Haute autorité de santé n'émet que des recommandations. La marge dont disposent l'Uncam et le Gouvernement devrait rassurer M. Bizet.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je comprends les inquiétudes de M. Bizet : il craint que les médicaments utiles ne soient exclus du remboursement pour des raisons médico-économiques, comme c'est le cas en Angleterre.

Or, s'il est vrai que l'article 29 étoffe la mission d'expertise et d'aide à la décision confiée à la Haute autorité de santé, sa rédaction n'impose pas de formuler systématiquement des recommandations médico-économiques. Ce sera fait avec discernement, lorsqu'il y aura lieu d'apprécier l'efficience de parcours ou de stratégies de soins.

Vous demandez que les évaluations médico-économiques n'interviennent qu'en aval d'une décision de prise en charge. Bien sûr, la nouvelle mission ne doit pas retarder l'évaluation des procédés et des actes. C'est pourquoi l'article 29 dispose que l'avis médico-économiques porte sur la prescription ou la prise en charge, ce qui suppose qu'une évaluation médicale a déjà été réalisée.

Sur le fond, je suis d'accord avec votre amendement, mais il alourdirait inutilement la rédaction de l'article.

M. Jean Bizet. - Je suis en partie rassuré. Je vais donc retirer l'amendement, qui comportait un message adressé à certaines entreprises pharmaceutiques...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je l'avais compris !

M. Jean Bizet. - ... à propos de l'innovation.

L'amendement n° 267 est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°310, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

I. - Compléter le second alinéa du I de cet article par une phrase ainsi rédigée :

Ces recommandations et avis sont rendus publics.

II. - L'augmentation des charges découlant de l'application du I ci-dessus est compensée à due concurrence par le relèvement des taux fixés au III bis de l'article 125 A du code général des impôts.

M. François Autain. - Il a été défendu.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Les travaux de la Haute autorité de santé sont publics. L'amendement est donc superfétatoire.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les publications, avis et recommandations de la Haute autorité de santé sont disponibles sur le site www.has-sante.fr, que vous connaissez très bien et dont vous consultez sans doute le portail. (Sourires).

Vous proposez aussi que la Haute autorité de santé dispose de ressources supplémentaires pour compenser les charges induites par les nouvelles missions. L'intention est légitime, mais la loi garantit déjà les moyens mis à la disposition de cette autorité indépendante dotée de l'autonomie financière. Dans les prochaines semaines, nous allons négocier avec la Haute autorité de santé un cadre stratégique pluriannuel afin de définir conjointement ses grands axes de travail et d'améliorer la visibilité de ses ressources.

Je suis défavorable à l'amendement dont le premier point est satisfait alors que le second est inutile.

L'amendement n°310 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°185 rectifié, présenté par M. Bizet.

Compléter le second alinéa du I de cet article par la phrase suivante :

Ces avis intègrent la consultation d'un panel représentatif des acteurs de la santé en France, incluant notamment des représentants des patients ou de la société civile, des médecins et, à titre consultatif, les institutions ou sociétés qui délivrent et produisent les traitements ou les soins. La composition de ce panel est arrêtée par décret.

M. Jean Bizet. - Vu la portée des recommandations médico-économiques, notamment dans l'orientation des prescriptions, il est fondamental qu'elles aient fait l'objet de discussions avec les professionnels de santé, les patients et les institutions ou sociétés qui délivrent les soins et produisent ou améliorent les traitements. Ainsi, les avis seront pris en toute connaissance de cause et ne reposeront pas sur des objectifs essentiellement financiers au détriment de la santé publique.

C'est le même esprit que celui de l'amendement n°267

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Je comprends le souci de M. Bizet, mais introduire cette nouvelle consultation ne serait pas conforme à l'esprit de la loi qui a créé la Haute autorité de santé, présentée par M. Mattéi et dont j'ai eu l'honneur d'être le rapporteur.

Il faudra peut-être tirer ultérieurement les enseignements de la manière dont les compétences médico-économiques sont exercées ; aujourd'hui, je propose le retrait de l'amendement, sauf avis contraire du Gouvernement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je remercie M. Bizet pour son amendement. Je n'oublie pas sa remarquable étude comparant la structure de la Banque centrale européenne et de la Réserve fédérale américaine. Monsieur le sénateur, toutes vos analyses économiques sont éminemment pertinentes.

Je comprends que vous ayez été sensible à cet aspect mais je crois qu'il faut laisser liberté à la Haute autorité de santé pour s'organiser afin de remplir au mieux cette mission. Notre discussion de ce soir la mettra devant ses responsabilités.

Si l'on se met à faire appel à une catégorie, on entre dans une logique d'énumération dont on ne pourra pas sortir. Mieux vaudrait retirer votre amendement.

M. Jean Bizet. - Je prends date.

L'amendement n°185 rectifié est retiré.

Mme la Présidente. - Amendement n°415, présenté par Mmes Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon et Sittler, MM. Cambon, Etienne, Cornu, Pointereau et Garrec et Mmes Rozier, Desmarescaux, Mélot, Panis et Bout.

Dans le II de cet article, remplacer les mots :

ainsi que l'affichage des

par les mots :

, d'afficher les

Mme Catherine Procaccia. - Je rectifie une erreur.

Accepté par la commission et le Gouvernement, l'amendement n°415 est adopté.

Mme la Présidente. - Amendement n°21, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après l'article L. 161-40 du même code, il est inséré un article L. 161-40-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 161-40-1. - La Haute Autorité de santé, en liaison avec l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé et l'Union nationale des caisses de sécurité sociale, met en oeuvre, avant le 1^er janvier 2009, une banque de données administratives et scientifiques sur les médicaments, destinée à servir de référence pour l'information des professionnels de santé et des administrations compétentes en matière de produits de santé. Elle sert de référence à la construction des logiciels d'aide à la prescription médicale visés à l'article L. 161-38. Cette banque comprend notamment des données relatives à l'autorisation de mise sur le marché, en particulier la dénomination commune internationale, les indications, les posologies et durées de traitement, les effets indésirables, le statut de délivrance du produit, ainsi que des données relatives au service médical rendu, à la situation au regard du remboursement, au prix public, au coût moyen de traitement et à l'existence de génériques.

« Un décret fixe les conditions dans lesquelles la banque de données est rendue gratuitement accessible au public. »

M. Alain Vasselle, rapporteur - L'article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 a prévu la mise en oeuvre d'une banque de données administratives et scientifiques sur les médicaments et les dispositifs médicaux. La Cour des comptes, qui souligne depuis plus de dix ans la nécessité de disposer d'une banque de données publiques sur le médicament, constate le retard de la mise en oeuvre de cette mesure. L'Afssaps a construit un répertoire des spécialités pharmaceutiques très incomplet, limité à des données régulatoires de base. Il manquerait plus de 13 000 autorisations de mise sur le marché et cette banque n'intègre pas d'autres données essentielles sur les médicaments, telles que la situation au regard du remboursement, le prix des médicaments, les cotations relatives au service médical rendu et à l'amélioration du service médical rendu octroyées par la commission de transparence de la Haute autorité de santé.

Aussi, afin de disposer d'un outil à forte valeur ajoutée pour les professionnels de santé et d'une information publique indépendante de l'industrie pharmaceutique, gratuite et utilisable comme base de référence dans les logiciels d'aide à la prescription, votre commission propose que l'Afssaps, la Has et l'Uncam mettent au point une banque de données sur le médicament, comprenant notamment des données relatives à l'autorisation de mise sur le marché, au remboursement et au prix, d'ici au 1^er janvier 2009.

Notre amendement n°22 prévoit l'équivalent pour les dispositifs médicaux. Les autres amendements sont identiques aux nôtres, ou quasiment, et peuvent donc être retirés. (Rires)

M. Jean-Pierre Godefroy. - Je réponds favorablement à la sollicitation de M. Vasselle.

L'amendement n°160 rectifié est retiré.

M. François Autain. - Je fais de même. (Sourires)

L'amendement n°343 rectifié est retiré.

Mme la Présidente. - Amendement n°22, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après l'article L. 161-40 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 160-40-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 161-40-2. - La Haute Autorité de santé, en liaison avec l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé et l'Union nationale des caisses de sécurité sociale, met en oeuvre, avant le 1^er janvier 2009, une banque de données administratives et scientifiques sur les dispositifs médicaux visés à l'article L. 165-1, destinée à servir de référence pour l'information des professionnels de santé et des administrations compétentes en matière de produits de santé. Cette banque comprend notamment des données relatives aux caractéristiques du produit ou de la prestation, en particulier le marquage CE, la description du produit ou de la prestation, ses fonctions, ainsi que des données relatives aux conditions d'inscription du produit ou de la prestation sur la liste des produits et prestations prévue à l'article L. 165-1 précité avec la précision du service attendu, de l'amélioration du service attendu, du tarif de référence et des conditions de prise en charge.

« Un décret fixe les conditions dans lesquelles la banque de données est rendue gratuitement accessible au public. »

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Je l'ai défendu.

Les amendements identiques n°^s161 rectifié bis et 344 rectifié sont retirés.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Sur le fond, je partage tout à fait votre préoccupation -c'est pourquoi nous progressons déjà en ce sens, et à un très bon rythme. L'Afssaps a lancé il y a deux ans une telle banque de données, qui regroupera fin 2008 16 000 médicaments. On pourra bientôt assurer l'accessibilité à l'ensemble des données scientifiques et techniques. Vous pouvez compter sur mon engagement à faire aboutir cela. S'agissant des dispositifs médicaux, le mécanisme existant offre une source intéressante, dont le champ est élargi par l'article 38. Le site ameli.fr met déjà toutes ces données à disposition gratuitement.

Donc, on avance et l'on peut espérer aboutir dans les délais mêmes que vous souhaitez. Vos amendements sont donc inutiles et je souhaite leur retrait.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - J'ai donné l'avis de la commission. Le Sénat tranchera dans sa sagesse.

M. François Autain. - Le Gouvernement est défavorable ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Oui car cela existe déjà.

M. François Autain. - Non puisque ce que nous proposons est une banque de données unique, qui rassemble toutes ces informations. Je ne vois pas comment on y arriverait de la manière que vous avez décrite. À moins que vous n'envisagiez la fusion de l'Afssaps et de la HAS -auquel cas, il vaudrait la peine d'en débattre de façon approfondie.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce débat est très intéressant. Je souhaite que chacune de ces institutions rassemble et publie ses données, sachant que des liens pourront être établis. Mais certainement pas que l'une en vienne à coiffer l'autre. Leurs missions ne sont pas du tout équivalentes. Il est très important pour la qualité des procédures qu'elles conservent leurs spécificités. Pensez aux risques d'effets pervers !

Mme Nathalie Goulet. - J'ai peut-être mal compris : ce logiciel serait bien une base de données d'aide à ma prescription ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est une banque de données, une bibliothèque virtuelle qui n'a pas pour but d'aider à la prescription.

Mme Nathalie Goulet. - Si elle est accessible au grand public, ne risque-t-on pas d'encourager l'automédication ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est toute la question de l'éducation thérapeutique des patients. Nous devons avancer sur une ligne de crête car le public, de plus en plus responsable, souhaite des informations. Le rôle du pharmacien est capital, qui dialogue avec le malade.

L'amendement n°21 est adopté, ainsi que l'amendement n°22.

Mme la présidente. - Amendement n°23, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :

... Dans la dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 162-17 du même code, après les mots : « indications thérapeutiques », sont insérés les mots : « , et le cas échéant les posologies maximales, ».

... Dans le 1° de l'article L. 162-4 du même code, après les mots : « en dehors des indications thérapeutiques », sont insérés les mots : « , ou à une posologie supérieure à la posologie maximale, ».

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La mention de la posologie maximale n'est pas systématique. Elle serait utile, par exemple, dans les traitements contre la toxicomanie. Le dépassement de la posologie maximale ne serait pas pris en charge.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - En l'état actuel de la réflexion, je n'y suis pas favorable car il peut être utile qu'une prescription dépasse la posologie maximale figurant sur l'autorisation de mise sur le marché. Au demeurant, si le pharmacien doit opérer un contrôle, comment appliquer ce dispositif avec le tiers payant ? Le dossier pharmaceutique sera plus efficace. Avis défavorable.

L'amendement n°23 est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°449, présenté par le Gouvernement.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le quatrième alinéa (c) de l'article L. 716-10 du code de la propriété intellectuelle est complété par une phrase ainsi rédigée :

« L'infraction, prévue dans les conditions prévues au c, n'est pas constituée lorsqu'un logiciel d'aide à la prescription permet de prescrire en dénomination commune internationale, selon les règles de bonne pratique prévues à l'article L.161-38 du code de la sécurité sociale. ».

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il s'agit de permettre la prescription directe en DCI dans le respect du droit des marques. Il s'agit de renouveler ce qui a été fait en 1999 en faveur des génériques, avec les effets positifs que l'on sait.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis favorable.

M. Nicolas About, président de la commission. - Il ne faudrait pas que le logiciel remplace subrepticement le produit princeps en ne faisant apparaître sur la prescription que la DCI. Or l'amendement n'exclut pas cette hypothèse. Le médecin prescrirait, puis le pharmacien choisirait parmi les génériques, même quand ce n'était pas la volonté du médecin. Il faut respecter le droit de celui-ci ainsi que les investissements de ceux qui ont consacré des milliards à élaborer des médicaments pour sauver des malades.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il ne s'agit pas de remplacer subrepticement le produit princeps prescrit par le médecin par la DCI. Le médecin connaît la spécialité et il appelle la DCI. A ce moment-là, il choisit de prescrire l'une ou l'autre. Simplement, on n'a pas aujourd'hui le droit de décliner cette information à partir du princeps, d'où cet article parfaitement sécurisé.

M. Nicolas About, président de la commission. - En visant le C de l'article, votre amendement ouvre de très larges possibilités. Je souhaiterais qu'il soit réécrit pour que le médecin puisse choisir entre princeps et DCI.

M. Bernard Cazeau. - Je saisis mal l'argumentation de M. About. Le médecin opèrera un choix conscient. Cela fait des années que je demande que les médecins prescrivent en DCI pour que les pharmaciens puissent ensuite choisir les génériques les moins chers -du moins quand ils ne sont pas aussi chers que les princeps.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il ne faudrait quand même pas que les médecins n'aient plus que le droit de prescrire en DCI.

M. Nicolas About, président de la commission. - C'est encore autre chose !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les médecins gardent bien évidemment le droit de prescrire les princeps ou les DCI. En outre, nous avons consulté le ministère de l'économie qui n'a soulevé aucune observation.

M. Nicolas About, président de la commission. - Je peux le comprendre !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'industrie pharmaceutique a été plus réticente mais elle n'a pas élevé d'objections dirimantes.

Je ne vois donc pas où est la difficulté : comme je l'ai dit, le médecin ne verra pas son ordonnance modifiée subrepticement par le logiciel d'aide à la prescription.

M. François Autain. - Vous avez raison, madame la ministre !

M. Nicolas About, président de la commission. - M. le ministre Autain sait de quoi il parle et je suis heureux de constater qu'il se retrouve avec Mme la ministre au moins sur un point ! (Sourires)

Je rappelle tout de même que l'objet de cet amendement précise que les « logiciels permettent de prescrire directement en DCI ». Cela signifie donc que les médecins ne pourront plus choisir les médicaments qu'ils prescrivent. Je vous demande donc de modifier cet amendement afin de préciser que le médecin pourra prescrire des princeps ou des génériques.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Je ne suis ni médecin, ni pharmacien, mais si je me mets dans la peau du patient, mon médecin pourra me prescrire un générique ou un princeps et, dans le deuxième cas, le pharmacien pourra toujours me proposer un générique à la place. Votre proposition, monsieur About, ne va-t-elle pas à l'encontre de la politique que nous menons depuis plusieurs années ?

M. Nicolas About, président de la commission. - Mais non !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Lorsque le médecin tapera le nom d'un princeps, le logiciel inscrira en face le nom du générique. Il lui restera à choisir.

M. François Autain. - Je suis totalement convaincu par les arguments de Mme la ministre.

M. Nicolas About, président de la commission. - Cela devient inquiétant ! (Sourires)

M. François Autain. - La liberté de prescription du médecin est d'ores et déjà fortement compromise puisque même quand il choisit un princeps, le pharmacien peut proposer de lui substituer un générique. Je ne vois pas en quoi la liberté du médecin est remise en cause avec cet amendement.

M. Nicolas About, président de la commission. - En quoi ma rectification est-elle gênante ?

M. François Autain. - Personnellement, je n'y vois pas d'inconvénient !

M. Gérard Dériot. - Je ne comprends pas très bien la position du président de la commission.

Il y a un certain nombre d'années, nous avons permis aux pharmaciens de modifier les ordonnances en délivrant des génériques à la place des princeps. C'est à partir de là que les génériques se sont développés.

M. Nicolas About, président de la commission. - Nous sommes d'accord.

M. Gérard Dériot. - L'obligation de prescrire en DCI n'est pas nouvelle mais elle était inapplicable car les médecins n'étaient pas formés. Je suis persuadé que le logiciel mettra en face du princeps le nom en DCI.

M. Nicolas About, président de la commission. - C'est ce que je dis !

M. Gérard Dériot. - A partir de là, le médecin pourra prescrire l'un ou l'autre mais cela n'empêchera pas le pharmacien de proposer un générique s'il est moins cher.

M. Adrien Gouteyron. - Voila un sujet passionnant mais qui me trouble quelque peu. Je sais bien qu'il faut faire des économies sur les médicaments et que les pharmaciens doivent pouvoir substituer un générique à un princeps. Mais il ne faudrait pas que le logiciel ne fasse apparaître que la DCI si le médecin tape le nom du princeps. Cela poserait un problème de droit de la propriété intellectuelle, qui dépasse largement le sujet dont nous débattons. Ne faudrait-il pas améliorer la rédaction de cet amendement d'ici la commission mixte paritaire ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Qu'est-ce qu'un logiciel d'aide à la prescription en médecine ambulatoire ? Les ordonnances préétablies n'existent pas : le médecin tape le nom du princeps et il a la possibilité, plutôt que de feuilleter son Vidal, de prescrire en DCI. Il s'agit d'un logiciel de traduction qui ne pose pas de problème de propriété intellectuelle.

M. Nicolas About, président de la commission. - Il suffit de l'écrire !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je ne vois donc pas où est la difficulté. Nous ne ferons rien contre la volonté du médecin.

M. Nicolas About, président de la commission. - Je suis heureux de voir que nous venons de tomber d'accord, madame la ministre ! Il suffit donc d'écrire « si le médecin le décide ».

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je préfère « si le prescripteur le décide » car il n'y a pas que des médecins qui rédigent des ordonnances.

Mme la présidente. - Il s'agit donc de l'amendement n°449 rectifié qui se lit ainsi :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le quatrième alinéa (c) de l'article L. 716-10 du code de la propriété intellectuelle est complété par une phrase ainsi rédigée :

« L'infraction, prévue dans les conditions prévues au c, n'est pas constituée lorsqu'un logiciel d'aide à la prescription permet, si le prescripteur le décide, de prescrire en dénomination commune internationale, selon les règles de bonne pratique prévues à l'article L.161-38 du code de la sécurité sociale. ».

L'amendement n°449 rectifié est adopté.

L'article 29, modifié, est adopté.

Articles additionnels

Mme la présidente. - Amendement n°147, présenté par Mme Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :Dans la première phrase du troisième alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, après le mot : « prestation », sont insérés les mots : « y compris la valeur des lettres-clés, les tarifs des actes et prestations ou les montants unitaires de toute forme d'honoraires, rémunérations et frais accessoires, ».

Mme Raymonde Le Texier. - Quand l'Uncam inscrit de nouvelles prestations sur les listes ouvrant droit au remboursement, l'Unocam est consultée. Mais lorsqu'il s'agit de se prononcer sur la valeur des lettres clé ou la tarification des actes et prestations, L'Uncam dénie à l'Unocam, pourtant créée par le législateur pour remédier à l'incohérence résultant du manque de concertation avec les organismes complémentaires, toute compétence consultative. Le Premier président de la Cour des comptes déplorait, lors de la remise du rapport annuel de la Cour, la faible participation des organismes complémentaires aux décisions de l'Uncam. Permettre à l'Unocam de rendre un avis renforcerait l'expertise médico-économique partagée sur les biens et soins remboursables et jetterait les bases d'une gestion du risque coordonnée entre assurance maladie obligatoire et complémentaire.

Mme la présidente. - Amendement identique n°311, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

M. François Autain. - Il est défendu.

Mme la présidente. - Amendement identique n°413, présenté par Mmes Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon et Sittler, MM. Cambon, Etienne, Cornu et Pointereau et Mmes Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot, Panis et Bout.

Mme Catherine Procaccia. - Au sein de la commission des affaires sociales, nous considérons depuis longtemps qu'il faut mieux associer les complémentaires, qui interviennent de plus en plus dans les remboursements, à ces décisions.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Défavorable, non sur le fond, mais sur la forme. Le Gouvernement est favorable à cette évolution, puisqu'il a soutenu, à l'Assemblée nationale, un amendement de la commission des affaires sociales tendant à modifier le code en ce sens. Le projet transmis au Sénat prévoit donc bien, à l'article 25, paragraphe 3, une consultation de l'Unocam. J'ajoute que ces trois amendements pèchent dans leur rédaction, puisqu'ils visent un article impropre du code.

Mme Catherine Procaccia. - Le contenu de ces amendements a-t-il bien été voté à l'Assemblée nationale ? J'ai pourtant été saisie par l'Unocam après le vote du texte par nos collègues députés.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Pour plus de précision, l'amendement voté à l'Assemblée nationale, présenté par MM. Door et Bur, portait le n°46.

L'amendement n°147, identique aux amendements n°^s311 et 413, est adopté et devient article additionnel.

Mme la présidente. - Amendement n°308, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Avant l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le dernier alinéa de l'article L. 5121-8 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les études pharmaco-épidémiologiques dont peut être assortie une autorisation de mise sur le marché ne peuvent être prescrites que dans la mesure où leur financement est garanti. La non-réalisation ou tout retard dans la réalisation de ces études pourront aboutir à un retrait de l'autorisation de mise sur le marché. »

M. François Autain. - Compte tenu de notre débat sur la transparence, je considère qu'il est défendu...

L'amendement n°308, repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.

Article 29 bis

Le 4° bis de l'article L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : «, ainsi que les sanctions encourues en cas de non-réalisation ou de retard dans la réalisation de ces études mentionnées au présent alinéa, qui pourront aboutir à une baisse de prix du médicament concerné ».

Mme la présidente. - Amendement n°450, présenté par le Gouvernement.

Après les mots :

ces études

rédiger comme suit la fin de cet article :

qui pourront aboutir, après que l'entreprise a été mise en mesure de présenter ses observations, à une baisse de prix du médicament concerné, fixée exclusivement sur la base des conséquences entraînées pour l'assurance maladie par la non réalisation des études. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'Assemblée nationale a proposé d'instaurer des sanctions en cas de non réalisation des études consécutives à l'autorisation de mise sur le marché, nécessaires à une évaluation correcte des médicaments. Cet amendement vise à faire en sorte que des sanctions justes soient bien appliquées, sans être bloquées par des contestations systématiques. Les entreprises devront être entendues pour présenter leurs observations, et le calcul de la sanction proportionné.

M. Alain Vasselle. - Favorable.

M. François Autain. - J'ai dit mes inquiétudes sur le défaut des études pharmaco-biologiques. Cet amendement rendra plus difficiles les sanctions. Je crains bien que la situation actuelle perdure... Nous voterons contre.

L'amendement n°450 est adopté, le groupe socialiste s'abstenant.

L'article 29 bis, modifié, est adopté.

Article 30

I. - La section 2-2 du chapitre II du titre VI du livre I^er du code de la sécurité sociale est complétée par un article L. 162-12-21 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-12-21. - Les organismes locaux d'assurance maladie peuvent proposer aux médecins conventionnés et aux centres de santé adhérant à l'accord national mentionné à l'article L. 162-32-1 de leur ressort d'adhérer à un contrat conforme à un contrat type élaboré par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et après avis des organisations syndicales signataires de la convention mentionnée à l'article L. 162-5.

« Ce contrat peut comporter des engagements individualisés relatifs à la prescription, à la participation à des actions de dépistage et de prévention, à des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, à la participation à la permanence des soins, au contrôle médical, ainsi qu'à toute action d'amélioration des pratiques, de la formation et de l'information des professionnels.

« Ce contrat détermine les contreparties financières, qui peuvent être liées à l'atteinte des objectifs par le professionnel ou le centre de santé.

« Le contrat type est transmis par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale qui peuvent s'y opposer dans un délai fixé par décret.

« Ces ministres peuvent suspendre l'application des contrats pour des motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire, ou lorsque les effets constatés de ces contrats ne sont pas conformes aux objectifs poursuivis. »

II. - L'article L. 162-5 du même code est complété par un 19° ainsi rédigé :

« 19° Des objectifs de prescription de médicaments appartenant à un groupe générique tel que défini à l'article L. 5121-1 du code de la santé publique. »

III. - Après l'article L. 162-5-1 du même code, il est inséré un article L. 162-5-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-5-1-1. - Les engagements conventionnels sur les dépenses liées aux prescriptions sont exprimés en volume, indépendamment de toute évolution tarifaire. »

Mme la présidente. - Amendement n°241, présenté par Mme Dini et les membres du groupe UC-UDF.

Supprimer cet article.

M. Jean Boyer. - L'article 30 introduit, en redondance avec ce que prévoit déjà l'article L162-12-20 du code de la sécurité sociale, la possibilité pour les caisses primaires d'assurance maladie de conclure des contrats individuels avec les médecins conventionnés, après négociation collective, sur le respect des bonnes pratiques, la coordination et la permanence des soins. Les contrats n'apporteront rien et compliqueront les choses. De surcroît, la Cour des comptes, dans un rapport de 2005, a souligné l'échec des contrats existants, relevant la faiblesse du nombre des professionnels qui y adhèrent et le peu d'impact des engagements pris sur les pratiques.

L'amendement n°438 n'est pas défendu.

Mme la présidente. - Amendement n°417 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon et Sittler, MM. Cambon, Etienne, Cornu et Pointereau et Mmes Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot, Panis et Bout.

A la fin du deuxième alinéa du I de cet article, ajouter les mots :

ou à l'article L. 162-32-1 pour ce qui les concerne

Mme Catherine Procaccia. - Cet amendement de cohérence prévoit la consultation des organisations représentatives des centres de santé lorsque le contrat proposé par la caisse d'assurance maladie concerne ces centres.

Mme la présidente. - Amendement n°266 rectifié, présenté par M. P. Blanc et Mme Hermange.

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale par les mots :

et après avis ou consultation des organisations représentatives des professions concernées

Mme Marie-Thérèse Hermange. - L'amendement de la commission, à l'Assemblée nationale, a amélioré le texte en prévoyant l'avis des organisations signataires de la convention, mais la rédaction retenue exclut l'avis ou même la consultation des organisations représentatives non signataires, comme l'organisation de professions paramédicales ou du médicament.

Mme la présidente. - Amendement n°83, présenté par M. Jégou au nom de la commission des finances.

Rédiger comme suit le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale :

« Ce contrat comporte des engagements individualisés qui peuvent porter sur la prescription, la participation à des actions de dépistage et de prévention, des actions destinées à favoriser la continuité et la coordination des soins, la participation à la permanence de soins, le contrôle médical, ainsi que toute action d'amélioration des pratiques, de la formation et de l'information des professionnels.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Dans la rédaction actuelle, les contrats que la CPAM peut proposer peuvent contenir des engagements individuels à participer à des actions de dépistage et de prévention. Or, l'objectif de tels contrats est bien de comporter des engagements, qui peuvent porter sur différents domaines.

L'amendement n°439 n'est pas défendu.

Mme la présidente. - Amendement n°84, présenté par M. Jégou au nom de la commission des finances.

Rédiger comme suit le troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale :

« Ce contrat détermine les contreparties financières, qui sont liées à l'atteinte des objectifs par le professionnel ou le centre de santé.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Ces contrats visent à améliorer la maîtrise médicalisée, mais la rédaction laisse perplexe : les contreparties financières ne sont pas liées à l'atteinte des objectifs. On peut s'interroger sur leur efficacité, (M. Autain renchérit) d'autant qu'il existe déjà des contrats similaires, lesquels n'ont guère donné de résultats probants, comme le souligne le rapport de la Cour des comptes cité par M. Boyer.

L'amendement n°399 n'est pas défendu.

Mme la présidente. - Amendement n°148, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Dans le texte proposé par le III de cet article pour l'article L.162-5-1-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

indépendamment de toute évolution tarifaire

par les mots :

et en valeur

M. Bernard Cazeau. - Les engagements individualisés sont exprimés en volume, nous souhaitons qu'ils le soient également en valeur ; les alertes au dépassement en seront plus précises.

Mme la présidente. - Amendement identique n°317, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

M. François Autain. - Il est défendu.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis défavorable à l'amendement de suppression n°241. Sagesse sur l'amendement n°417 rectifié. Même avis sur l'amendement n°266 rectifié, qui risque cependant de créer un précédent, avec une obligation de consulter toutes les organisations représentatives non signataires. J'invite Mme le ministre à mettre en chantier, comme nous l'avait promis M. Bertrand l'an dernier, la représentativité des organisations de médecins.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cela n'a rien à voir !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Si ! La situation actuelle ne peut plus durer ! Je veux bien demander à notre collègue de retirer son amendement, mais à condition que Mme le ministre s'engage à réfléchir à la représentativité des organisations de médecins. Le Gouvernement doit prendre ses responsabilités !

Sagesse sur l'amendement n°83. Favorable à l'amendement n°84. Défavorable aux amendements identiques n°148 et n°317.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet article veut stimuler les dispositions contractuelles ; les objectifs individualisés, plus précis, ont vocation à renforcer la maîtrise médicalisée des dépenses. Les contrats pourront porter sur des actions très diverses, par exemple la coordination des soins, l'information, le dépistage. Ils n'excluent en rien les démarches conventionnelles collectives.

Avis défavorable à l'amendement n°241 et favorable à l'amendement n°417 rectifié. Défavorable à l'amendement n°266 rectifié. Je ne peux croire, Madame Hermange, qu'avec votre connaissance des négociations conventionnelles, vous puissiez proposer de consulter, pour des conventions portant sur les seuls médecins, toutes les organisations des professions médicales ; c'est tout simplement impossible ! Ne serait-ce pas de la provocation ? Avis défavorable à l'amendement n°266 rectifié. Favorable à l'amendement n°83, de même qu'à l'amendement n°84. Il est très important que les objectifs soient exprimés en volume, ou bien les prix prennent une place trop importante dans les résultats : défavorable aux amendements identiques n°^s148 et 317.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - J'avais compris que l'amendement n°266 rectifié visait la consultation des organisations des seuls médecins, je conviens avec Mme le ministre que la consultation des organisations de toutes les professions médicales serait bien trop lourde. Cependant, je maintiens ma demande au ministre de tenir la promesse de son prédécesseur et de lancer le chantier de la représentativité des organisations de médecins.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est un sujet important, j'ai engagé un dialogue avec les organisations de médecins, mais j'ai besoin de l'approfondir : je reviendrai vers vous dans quelques semaines.

L'amendement n°241 est retiré.

L'amendement n°417 rectifié est adopté.

Mme Marie-Thérèse Hermange. - J'accepte de retirer l'amendement n°266 rectifié, tout en me réjouissant qu'il ait relancé le débat sur la représentativité des médecins !

L'amendement n°266 rectifié est retiré.

L'amendement n°83 est adopté, de même que l'amendement n°84.

Les amendements identiques n°^s148 et 317 ne sont pas adoptés.

M. Bernard Cazeau. - Je regrette que les objectifs ne soient pas exprimés en valeur, mais nous voterons cet article, car les nouveaux contrats comporteront des engagements plus précis pour la maîtrise médicalisée des dépenses. Nous avions proposé une telle mesure il y a quelques années, sans être entendus.

Cet article est au moins un petit pas dans la bonne direction...

Dans le journal Le Monde, aujourd'hui, Anne-Laurence Le Faou, maître de conférences en économie de la santé à l'université de Paris VII et médecin hospitalier déclare que « les professions de santé vivent sur les principes de la médecine libérale édictés en 1927 ». Comparant cinq pays et leur organisation de santé, elle estime que la particularité de notre système est la difficulté qu'ont les professionnels de santé à comprendre que tout acte médical et toute prescription est un droit de tirage sur les finances publiques. (Marques d'approbation sur divers bancs). Certains devraient méditer ces sages réflexions... ((Applaudissements sur les bancs socialistes)

M. François Autain. - Nous voterons également cet article, même s'il a ses limites. Une amélioration a certes été apportée par l'amendement Jégou, mais on sait bien que les contreparties financières ou les incitations monétaires à une inflexion des comportements ont toujours échoué ! Espérons que cette fois les effets seront plus réels. Autre limite, les organisations signataires de la convention de 2005 sont depuis lors devenues minoritaires. Nous voterons tout de même : on ne sait jamais...

L'article 30, modifié, est adopté.

Article additionnel

Mme la présidente. - Amendement n°318, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le cinquième alinéa (3°) de l'article L. 182-2-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Un représentant des associations d'usagers agréées au titre de l'article L. 1114-1 du code de la santé publique. »

M. François Autain. - C'est une demande récurrente des associations de patients, notamment du collectif interassociatif sur la santé (CIS) qui est devenue un interlocuteur...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Précieux !

M. François Autain. - ... traditionnel des pouvoirs publics. Ces associations souhaiteraient siéger au conseil d'administration de l'Uncam : le Gouvernement y voit-il des inconvénients ? Est-ce envisageable à moyen terme ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La commission considère que les associations sont déjà représentées par les conseils des régimes qui participent à l'Uncam.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je me félicite que M. Autain me fournisse l'occasion de rendre hommage au CIS et à toutes les associations de patients : la responsabilisation des professions de santé ne se fera pas sans elles. J'ai convié ce collectif à participer aux états généraux de l'organisation de la santé, notamment sur les sujets de la démographie médicale, le reste à charge, la transformation des ARH en agences régionales de santé, ainsi que sur les missions de l'hôpital.

Mais l'Uncam est une structure de coordination des caisses nationales des trois principaux régimes, régime général, RSI, MSA. Elle est une simple émanation de ces trois caisses. Si les associations veulent siéger au conseil d'administration, les médecins le demanderont aussi, les professions paramédicales, etc. et avec autant de légitimité ! Ne remettons pas en cause la cohérence de ces structures.

L'amendement n°318 est retiré.

Prochaine séance aujourd'hui, jeudi 15 novembre 2007 à 9 h 30.

La séance est levée à minuit vingt-cinq.

Le Directeur du service du compte rendu analytique :

René-André Fabre

ORDRE DU JOUR

du jeudi 15 novembre 2007

Séance publique

À 9 HEURES 30,

1. Suite de la discussion du projet de loi (n° 67, 2007-2008) de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale.

Rapport (n° 72, 2007-2008) de MM. Alain Vasselle, André Lardeux, Dominique Leclerc et Gérard Dériot, fait au nom de la commission des affaires sociales.

Avis (n° 73, 2007-2008) de M. Jean-Jacques Jégou, fait au nom de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation.

À 15 HEURES ET LE SOIR

2. Questions d'actualité au Gouvernement.

Délai limite d'inscription des auteurs de questions

Jeudi 15 novembre 2007, à 11 heures

3. Suite de l'ordre du jour du matin.

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DÉPÔTS

La Présidence a reçu de :

- M. le Premier ministre un projet de loi autorisant l'approbation de la convention entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République italienne relative au tunnel routier sous le Mont-Blanc.

- M. Laurent Béteille un rapport fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d'administration générale sur la proposition de loi de M. Jean-Jacques Hyest, portant réforme de la prescription en matière civile (n° 432, 2006-2007).