Application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers

M. Roland Ries :

Il y a deux ans, j'avais présenté un rapport d'information faisant le point sur le rôle de l'Union européenne dans le domaine de la santé et rappelant les grandes lignes de la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes (CJCE) sur le remboursement aux patients des soins délivrés dans un autre État membre.

Aujourd'hui, nous sommes saisis, au titre de l'article 88-4 de la Constitution, d'une proposition de directive relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers, présentée par la Commission européenne le 2 juillet dernier, dans le cadre du paquet « Agenda social rénové ».

Ce texte est consécutif à l'exclusion des soins de santé du champ d'application de la « directive services », après que le Parlement européen et le Conseil eurent estimé, à l'époque, que les services de santé ne pouvaient être considérés comme des services ordinaires.

J'ai établi un projet de rapport, qui vous a été transmis, sur cette proposition de directive. Ma présentation sera donc rapide.

Je rappellerai d'abord les droits des patients dans l'Union européenne.

La mobilité des patients en Europe demeure un phénomène très limité, même si chacun s'accorde à prévoir son augmentation sensible dans les années à venir. La Commission estime que les soins délivrés à des patients européens en dehors de leur État membre d'affiliation ne représentent que 1 % de l'ensemble des dépenses publiques de santé et ne concernent que 3 % à 4 % des citoyens de l'Union. Cette situation résulte en grande partie de facteurs structurels : préférence pour des soins reçus à proximité du lieu de résidence, coût du déplacement à l'étranger, barrière de la langue, mais aussi manque d'informations...

L'évolution des flux financiers engendrés dans notre pays par cette mobilité montre toutefois que ce phénomène se développe, puisque le montant des remboursements effectués pour des soins dispensés dans d'autres États membres a augmenté de 50 % entre 1998 et 2007. Et il est très probable que cette tendance est inscrite dans la durée.

Pour autant, aux termes de l'article 152 du Traité, la santé est une compétence essentiellement nationale et l'intervention communautaire reste subsidiaire en la matière. Je vous rappelle à cet égard que, lors de notre réunion du 23 septembre dernier, nous avions adopté des observations sur cette proposition de directive, qui ne respecterait qu'imparfaitement les principes de subsidiarité et de proportionnalité.

Je vous rappelle également que coexistent actuellement deux cadres juridiques distincts permettant aux patients de bénéficier du remboursement des soins reçus dans un autre État membre.

Le premier a été établi par le règlement de coordination - et non d'harmonisation - des régimes de sécurité sociale du 14 juin 1971. Pour les soins imprévus ou inopinés, le patient doit en principe fournir aux autorités de l'État membre de traitement une attestation de son droit aux prestations en nature de l'assurance maladie dans son État d'affiliation, en l'espèce la carte européenne d'assurance maladie qui a remplacé en 2004 un certain nombre de formulaires, dont le formulaire E 111 utilisé par les touristes. Sinon, les frais sont à la charge du patient qui peut ensuite en demander le remboursement. Pour les soins de santé programmés en revanche, le patient doit préalablement avoir reçu de son organisme d'affiliation une autorisation d'être remboursé, et cette autorisation préalable est obligatoire.

Toutefois, les dispositions du règlement de 1971 ont été contestées par certains patients devant la CJCE, s'agissant notamment de l'exigence d'une autorisation préalable au remboursement des soins programmés dans un autre État membre. Depuis une dizaine d'années, la CJCE a rendu plusieurs arrêts qui ont ouvert une deuxième voie d'accès aux soins dans un État membre autre que celui d'affiliation. Je ne rentrerai pas dans le détail, ayant déjà exposé la jurisprudence de la Cour de Luxembourg dans mon rapport d'information d'il y a deux ans et dans le projet de rapport dont vous avez pris connaissance.

La coexistence de deux régimes distincts, et parfois divergents, pour le remboursement des soins pose un problème en termes de sécurité juridique. Les arrêts de la CJCE ont souvent « bousculé » les États membres et ont suscité chez eux des inquiétudes quant à leur capacité à maîtriser les remboursements, même si la jurisprudence est très inégalement appliquée selon les États.

Ainsi la proposition de directive vise-t-elle à adapter le cadre juridique progressivement élaboré pour accompagner le développement de la mobilité des patients en Europe, en levant les incertitudes sur le droit applicable en la matière. Son champ est volontairement limité à la mobilité des patients, celle des professionnels de santé faisant l'objet d'un Livre vert spécifique présenté en décembre dernier.

Le texte de la Commission repose sur trois axes :

1°) Un cadre européen visant à garantir la qualité et la sécurité des soins pour les patients qui se déplacent dans un autre État membre. Ce sont les États membres qui sont chargés de définir des normes claires de qualité et de sécurité et qui doivent veiller à les faire appliquer ;

2°) L'organisation du remboursement des soins transfrontaliers. La proposition de directive cherche à codifier les grands principes de la jurisprudence de la CJCE en matière de remboursement des soins dispensés dans un autre État membre. Elle reprend la distinction entre soins non hospitaliers, qui ne sont pas soumis à une autorisation préalable, et soins hospitaliers, pour le remboursement desquels les États membres d'affiliation peuvent prévoir une autorisation préalable dans certaines conditions, notamment pour éviter de porter « une atteinte grave » à l'équilibre de leur système de sécurité sociale et à la planification hospitalière mise en place. En revanche, le droit des États membres de définir les prestations qu'ils choisissent de fournir ne s'en trouve pas modifié ;

3°) La promotion d'une coopération structurée entre les États membres. Ceux-ci ont désormais l'obligation de coopérer en matière de soins de santé transfrontaliers, grâce à la reconnaissance mutuelle des prescriptions, à la création de réseaux européens de référence de prestataires, au développement de la santé en ligne, aux nouvelles technologies ou encore à la collecte de données.

Quelle appréciation porter sur cette proposition de directive ?

Selon moi, de nombreuses dispositions de ce texte, qui cherche davantage à généraliser la mobilité des patients plutôt qu'à établir un cadre permettant d'exercer ce droit, ne sont pas acceptables en l'état.

Je rappelle d'ailleurs que l'élaboration de ce texte a été longue et laborieuse, reflétant ainsi des discussions délicates marquées par des conflits de compétences entre directions générales de la Commission, des dissensions au sein du collège des commissaires lui-même, qui ont d'ailleurs conduit à reporter à plusieurs reprises la présentation de la proposition, et la franche hostilité de très nombreux États membres à certaines des options retenues. En revanche, le Parlement européen, manifestant un empressement certain, s'est fixé un calendrier que d'aucuns considèrent comme difficilement tenable d'ici la fin de la législature, puisqu'il envisage un examen en commission le 12 mars et en plénière le 23 avril, ce qui, compte tenu des divergences entre les nombreuses commissions saisies, paraît très ambitieux.

Les objectifs poursuivis par la proposition de directive sont légitimes, mais le texte soulève de nombreuses difficultés.

En premier lieu, sa base juridique est limitée à l'article 95 du traité qui concerne l'établissement et le fonctionnement du marché intérieur, mais n'évoque ni l'article 137, relatif à la sécurité sociale et à la protection sociale des travailleurs, ni l'article 152 relatif à la santé publique.

En outre, le texte pose des problèmes d'équité. En effet, alors que le règlement de 1971 prévoit que les organismes de sécurité sociale assurent le paiement des frais, la proposition de directive, comme la solution jurisprudentielle du reste, oblige le patient à avancer les frais, avec un remboursement ultérieur. Le texte apparaît donc comme conçu davantage pour répondre aux choix individuels de patients plutôt aisés que pour tenir compte de besoins médicaux avérés.

Ensuite, le dispositif d'autorisation préalable au remboursement des soins hospitaliers mis en place est particulièrement complexe, voire inopérant. Sur ce point, la Commission est allée au-delà de l'exercice de codification et a donné une interprétation extensive aux principes arrêtés par la Cour, ce que ses services n'ont d'ailleurs pas nié. La Commission propose en effet que l'État membre soit dans l'obligation de démontrer au cas par cas en quoi l'absence d'une autorisation préalable mettrait en péril le financement et la planification des soins. Mais comment apprécier ex ante la gravité de l'atteinte potentiellement portée ex post à l'équilibre financier ou à la planification du système ?

Par ailleurs, la proposition de directive accroît sensiblement les compétences de la Commission dans un domaine marqué par le caractère subsidiaire de l'intervention communautaire. Au-delà de la question de principe, un tel renforcement des pouvoirs de la Commission n'est pas toujours opportun, à l'exemple de la question des normes de qualité et de sécurité des soins. La Commission pourrait-elle aller jusqu'à établir des standards en la matière, et si oui lesquels ?

Enfin, plusieurs dispositions de la proposition de directive comportent un risque d'insécurité juridique et donc de multiplication des contentieux. Son champ d'application apparaît trop limité et conduirait à instaurer une « 3^e voie » de remboursement, après celles du règlement de 1971 et de la directive. De même, la définition des soins hospitaliers retenue est très restrictive et ne tient pas compte de l'hétérogénéité des situations nationales. Ce qui relève du secteur hospitalier dans un État membre n'en relève pas nécessairement dans un autre. En outre, l'articulation des dispositions du texte avec celles du règlement de 1971 n'est pas claire, et il existerait un double mécanisme d'autorisation préalable qui sèmerait le trouble sur les modalités de remboursement des soins.

L'ensemble de ces difficultés sont suffisamment importantes pour conduire à remettre en question certaines des propositions de la Commission.

La présidence française de l'Union européenne a été l'occasion de réécrire largement ce texte. La présidence, après une longue consultation des États membres en vue de parvenir, dans la mesure du possible, à un compromis, a élaboré une proposition de texte alternatif, qui a reçu un accueil favorable au Conseil du 16 décembre dernier. Les États membres ont approuvé que le texte de la présidence constitue le point de départ des travaux ultérieurs. En revanche, la Commission a placé une réserve générale sur ce compromis, concernant en particulier la question de l'autorisation préalable et celle de la qualité et de la sécurité des soins.

La présidence tchèque a fait de ce texte une priorité. Elle s'est engagée à parvenir à un texte de compromis à la fois acceptable pour le Parlement européen et le Conseil. Elle se montre toutefois assez prudente sur les résultats susceptibles d'être atteints au Conseil de juin prochain. Du reste, même si le Parlement européen continue d'envisager un vote en commission en mars et en plénière en avril, les travaux en son sein font apparaître d'importantes divergences selon les commissions, qui font d'une première lecture sous cette législature une perspective incertaine. Le réalisme conduit en effet à rappeler que la conversion des accords de principe dégagés en dispositions de nature législative acceptables par tous requerra encore un long travail.

D'ici là, je vous soumets une proposition de résolution dont le texte vous a été distribué.

Il y a un peu moins d'un an, le 18 février 2009, je vous avais présenté un rapport d'information et une proposition de résolution sur une proposition de directive relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers, que la Commission européenne avait rendu publique le 2 juillet 2008, dans le cadre du paquet « Agenda social rénové ».

Cette proposition de directive vise à clarifier les conditions dans lesquelles les patients peuvent se faire soigner à l'étranger en précisant les droits en matière de remboursement des soins dispensés et les exigences nécessaires en matière de qualité et de sécurité des soins.

Nous avions estimé que les objectifs poursuivis par la proposition de directive étaient certes légitimes, mais que le texte soulevait de nombreuses difficultés. Notre commission des affaires européennes avait adopté une proposition de résolution qui avait été transmise à la commission des affaires sociales. Après une instruction par notre collègue Jacky Le Menn, la résolution du Sénat (1(*)), devenue définitive le 11 avril 2009, insistait plus particulièrement sur les points suivants :

- les États membres doivent disposer d'un pouvoir de régulation autonome fondé sur le maintien des capacités nationales de planification de l'offre et du remboursement des soins, conformément au principe de subsidiarité ;

- les soins hospitaliers ou spécialisés, susceptibles de faire l'objet d'une autorisation préalable pour leur remboursement, ne sauraient être énumérés sur une liste établie par la Commission européenne, mais sur une liste élaborée au niveau national ;

- les dispositions relatives aux soins de santé transfrontaliers devraient être regroupées dans un texte unique, dans un souci de simplification pour les patients et les administrations ;

- l'obligation d'information incombant aux États membres doit se limiter aux droits des patients de recourir à des soins transfrontaliers ;

- les objectifs et modalités de la coopération entre les États membres en matière de recherche, de soins et d'établissements de santé doivent tenir compte des expérimentations en cours ;

- les prérogatives des États membres doivent être préservées dans plusieurs domaines, tandis que les orientations élaborées par la Commission doivent rester limitées.

Il m'a semblé important de faire le point sur l'état des négociations sur cette proposition de directive.

Jusqu'à présent, il n'a pas été possible de surmonter un certain nombre de difficultés à l'origine de la formation d'une minorité de blocage sur ce texte.

Je vous avais précédemment indiqué que l'élaboration de la proposition de directive avait été longue et laborieuse, reflétant des discussions délicates marquées par des conflits de compétences entre directions générales de la Commission, des dissensions au sein du collège des commissaires lui-même et la franche hostilité de très nombreux États membres à certaines des options retenues.

Ces difficultés sont réapparues ultérieurement, en particulier lors de l'examen du texte au sein des commissions du Parlement européen. Pas moins de sept d'entre elles en étaient saisies. Les relations entre les trois principales commissions concernées - environnement et protection des consommateurs, saisie au fond, ainsi que emploi et marché intérieur, toutes deux au titre de la coopération renforcée - ont été conflictuelles. La commission du marché intérieur a cherché, sans succès, à reporter la première lecture à la prochaine législature. De même, elle n'a pas suivi son rapporteur, Bernadette Vergnaud, ce qui a conduit le groupe socialiste à s'abstenir sur le texte.

La commission de l'environnement a adopté son rapport, sur les conclusions de John Bowis, le 31 mars 2009. S'écartant des orientations retenues sous Présidence française, qui avait proposé de rétablir l'autorisation préalable pour le remboursement des soins hospitaliers sans conditions, la commission les a maintenues, même si elle va moins loin que le texte de la Commission européenne. L'autorisation préalable ne serait pas requise en cas d'urgence, de maladies rares et de listes d'attente dans l'État membre d'origine. Ce dernier point pourrait poser problème pour les États membres en ce qui concerne certaines interventions chirurgicales, la pose d'une prothèse de hanche par exemple. La commission a également exclu du champ d'application du texte les soins de longue durée, à la demande de l'Allemagne, et les transplantations d'organes. Elle a aussi introduit des restrictions au principe selon lequel les droits à remboursement sont déterminés par l'État membre d'affiliation. Elle a réservé la définition des soins hospitaliers à l'État membre d'affiliation. Selon elle, le patient n'aurait à avancer les frais que si c'est aussi le cas dans l'État d'affiliation, ce qui voudrait dire que les médecins français ne pourraient pas réclamer à un patient britannique le paiement direct de leurs honoraires. Elle a également souhaité que la Commission réalise une étude de faisabilité concernant l'établissement d'un mécanisme de compensation afin de faciliter le remboursement des frais entre les systèmes de sécurité sociale. Elle a consacré le principe de reconnaissance mutuelle des prescriptions médicales entre États membres. Elle a demandé l'instauration d'un médiateur européen chargé de connaître les litiges concernant les mécanismes d'autorisation préalable, le calcul des coûts et le remboursement.

Le Parlement européen s'est prononcé, en première lecture, le 23 avril 2009 et a très peu modifié le rapport Bowis. Notons que notre compatriote Françoise Grossetête a repris le rapport, après le départ du Parlement européen de John Bowis.

Les positions du Parlement européen et celles du Conseil se sont révélées très divergentes. Les présidences française, tchèque puis suédoise se sont beaucoup investies sur ce dossier et ont présenté de nombreux textes de compromis qui ont marqué un véritable progrès par rapport à la proposition initiale de la Commission, souligné par la plupart des États membres.

La présidence suédoise avait dès le départ fixé comme objectif de parvenir à un accord politique au Conseil du 1^er décembre dernier, que la France appelait également de ses voeux. Un tel accord aurait eu l'avantage d'envoyer un signal fort au Parlement européen et d'ouvrir la voie à un rapprochement entre ce dernier et le Conseil.

Trois sujets, s'ils ne faisaient pas nécessairement consensus, n'empêchaient pas la conclusion d'un accord politique : l'accès aux échanges d'informations, la reconnaissance mutuelle des prescriptions et la télémédecine.

En revanche, deux sujets étaient beaucoup plus sensibles :

- d'une part, la définition de l'État membre d'affiliation. Doit-il s'agir de l'État membre de résidence ou celui où l'on est assuré ? L'Espagne, notamment, redoute que des retraités britanniques assurés dans leur pays mais résidant sur le territoire espagnol lui demandent le remboursement de soins de santé pratiqués en France ;

- d'autre part, la place des prestataires privés de soins de santé non conventionnés.

Ces deux questions n'ont pas permis d'obtenir l'accord attendu, compte tenu de l'existence d'une minorité de blocage liée à l'opposition de l'Espagne, de la Grèce, de la Pologne, du Portugal et de la Roumanie.

La Commission a alors évoqué la possibilité de retirer sa proposition de directive. Il appartiendrait alors à la Cour de justice des Communautés européennes, comme c'est le cas aujourd'hui, de trancher au cas par cas les problèmes existant en matière de soins de santé transfrontaliers.

Compte tenu de l'opposition résolue de l'Espagne à ce texte, il est fort probable que la Présidence espagnole ne fasse pas progresser les négociations qui ne reprendraient, éventuellement, qu'à partir du second semestre 2010, alors qu'il paraît urgent de sortir des solutions jurisprudentielles qui restent, par définition, ponctuelles.

Au cours de son audition par les commissions compétentes du Parlement européen, le 14 janvier dernier, le commissaire désigné à la santé et à la protection des consommateurs, le Maltais John Dalli, s'est déclaré impatient de rencontrer la ministre espagnole de la santé pour envisager la reprise des travaux au Conseil et déterminé à faire aboutir les négociations.

Selon moi, il est en effet urgent de parvenir à un accord compte tenu des risques de déstabilisation des systèmes de santé que fait peser l'absence de mécanisme de régulation. Il conviendrait également d'encadrer le phénomène du « tourisme médical » tel qu'il se développe, par exemple, en Espagne ou en Hongrie.