Séance du 2 décembre 2024

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Vincent Delahaye, rapporteur spécial. Défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Madame la sénatrice, j’entends cet appel, que vous avez d’ailleurs déjà lancé lors de l’examen du PLFSS.

Dans plusieurs territoires ultramarins, l’écart entre les coûts assumés par les établissements de santé et la compensation que ces derniers reçoivent tend objectivement à se creuser. C’est précisément pourquoi – vous l’avez rappelé vous-même – les coefficients géographiques ont été rehaussés dès cette année, que ce soit en Guyane, à La Réunion ou à Mayotte. Par la suite, ces coefficients seront régulièrement actualisés, car l’effort doit être poursuivi.

En outre, les dispositions que vous proposez relèvent plutôt du budget de la sécurité sociale.

Pour ces raisons, je vous prie de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable, mais, je le répète, j’ai bien entendu votre appel.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° II-604.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Mme la présidente. L’amendement n° II-472 rectifié n’est pas soutenu.

L’amendement n° II-571, présenté par Mme Bélim, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Expérimentation d’un renforcement des contrôles quant à la financiarisation de la santé

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à Mme Audrey Bélim.

Mme Audrey Bélim. La financiarisation de la santé atteint aujourd’hui des degrés préoccupants, et les conséquences de ce phénomène sont particulièrement visibles à La Réunion. Elles méritent, à mon sens, la plus grande attention.

Dans notre île, 80 % à 90 % des centres d’imagerie médicale sont désormais financiarisés, contre seulement 10 % à 20 % dans l’Hexagone. Un tel ratio ne peut que nous alarmer. Il trahit en effet de potentiels dysfonctionnements de l’accès aux soins.

Mes chers collègues, de nombreux patients me font part des difficultés qu’ils subissent à ce titre. Je pense notamment aux nombreuses patientes m’indiquant avoir le plus grand mal à obtenir une mammographie. Pour cet acte, les délais sont bien moindres dans les rares cabinets indépendants qui subsistent que dans les structures relevant, désormais, de groupes financiarisés. Doit-on en déduire que les actes les plus rémunérateurs, comme l’IRM et le scanner, sont privilégiés au détriment de la mammographie, moins lucrative ?

Il y a quelques semaines, nombre d’entre nous portions un ruban rose au revers de notre complet ou de notre tailleur. Or les femmes, en tout cas à La Réunion, ont de plus en plus de mal à procéder à une mammographie : comment accepter une telle situation dans notre pays en 2024 ?

Ces alertes sont suffisamment nombreuses et étayées pour que l’agence régionale de santé (ARS) de La Réunion lance une enquête approfondie. À plusieurs reprises, j’ai demandé un tel travail, nécessaire pour établir de manière neutre et officielle les délais constatés dans les différents cabinets. Mais l’ARS ne m’a apporté aucune réponse.

L’excellent rapport que nos collègues Corinne Imbert, Bernard Jomier et Olivier Henno ont dédié à la financiarisation de l’offre de soins met en lumière les limites criantes de notre système de régulation.

Je rappelle que seuls 8 % des quelque 2 500 centres de santé de notre pays ont été contrôlés au cours des trois dernières années.

Afin de prévenir toute dérive spéculative dans le secteur de la santé, nous proposons donc d’expérimenter un renforcement des contrôles menés par les agences régionales de santé, pour un montant de 1 million d’euros. (Mme Colombe Brossel applaudit.)

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Vincent Delahaye, rapporteur spécial. Défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Madame la sénatrice, soyez certaine que nous sommes pleinement mobilisés face aux enjeux que vous évoquez. À preuve, nous avons diligenté une mission conjointe de l’IGF et de l’Igas. Ce travail, dont nous attendons les conclusions, doit mettre au jour d’éventuels contournements juridiques et les étudier plus en détail. Il faut identifier leurs conséquences sur l’offre de soins, puis, le cas échéant, adapter notre cadre normatif.

Je vous l’accorde volontiers, les difficultés d’accès aux soins que rencontrent certains patients sont tout à fait inacceptables.

Cela étant dit, l’avis du Gouvernement sur cet amendement est défavorable.

Mme la présidente. La parole est à Mme Audrey Bélim, pour explication de vote.

Mme Audrey Bélim. Madame la ministre, mes chers collègues, permettez-moi d’insister : à ce titre, mon territoire se trouve dans une situation extrêmement alarmante.

Nous assistons, à La Réunion, aux prémisses d’un phénomène qui gagnera bientôt l’Hexagone. Raison de plus pour se montrer un peu plus vigilant !

Mme Laurence Rossignol. Très bien !

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° II-571.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° II-338 rectifié, présenté par M. Le Rudulier, Mmes Noël et Devésa, MM. Somon, Reynaud et P. Vidal, Mme Gosselin, MM. Chasseing et Ravier et Mme Perrot, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Carte vitale biométrique

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à M. Stéphane Le Rudulier.

M. Stéphane Le Rudulier. Nous proposons d’allouer 50 millions d’euros au déploiement de la carte Vitale biométrique.

Je rappelle que la fraude sociale pèse, selon les évaluations, 14 à 45 milliards d’euros par an. En tant que telle, l’ampleur de la fraude à la carte Vitale est certes difficile à évaluer, mais elle nous coûterait au moins 6 milliards d’euros, sachant qu’au moins 2 millions de cartes Vitale surnuméraires sont en circulation dans notre pays…

Dans un rapport de 2019, notre collègue Nathalie Goulet et notre ancienne collègue députée Carole Grandjean estimaient que 2 à 5,3 millions de cartes Vitale surnuméraires se trouvaient en circulation. En février 2020, la directrice de la sécurité sociale reconnaissait quant à elle, lors d’une audition au Parlement, un surnombre de 2,6 millions de cartes Vitale.

Il est donc urgent de mettre en œuvre la carte Vitale biométrique.

Mme la présidente. L’amendement n° II-532 rectifié ter, présenté par M. Chasseing, Mme Lermytte, M. Grand, Mme L. Darcos, MM. Brault, Wattebled, A. Marc et Laménie, Mme Paoli-Gagin, M. Chevalier, Mmes Bourcier, Aeschlimann et Belrhiti, MM. Henno et Pointereau, Mmes Jacquemet et Sollogoub, M. Bonneau, Mme Guidez, M. Fialaire, Mme Dumont, MM. Somon et Lemoyne, Mme Saint-Pé et MM. Daubresse et Rochette, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Carte vitale biométrique

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à M. Daniel Chasseing.

M. Daniel Chasseing. Dans leur rapport sur l’aide médicale de l’État, MM. Évin et Stefanini ne demandent aucune suppression de prise en charge au titre des soins urgents. Ils préconisent, en ce sens, de conserver l’AME ; dont acte. Ils suggèrent simplement de rendre permanente l’obligation d’un accord préalable du service médical de l’assurance maladie. Dès lors, l’automaticité d’un certain nombre d’actes cesserait, même passé le délai de neuf mois en vigueur. Ils recommandent, en outre, de renforcer le contrôle d’identité des bénéficiaires de l’AME. La carte Vitale biométrique permettrait précisément d’aller dans ce sens.

Bien sûr, la mise en œuvre de ce nouveau support aura un coût. Mais, à moyen terme, elle sera gage d’économies.

Le surnombre de cartes Vitale, attesté par plusieurs rapports, est l’une des manifestations de la fraude sociale. Le montant de la fraude à la carte Vitale est difficile à évaluer, mais il serait d’au moins 6 milliards d’euros.

Selon nous, la carte Vitale biométrique a donc toute son importance. Pour assurer son déploiement, nous proposons une enveloppe de 20 millions d’euros, gagée par l’annulation de crédits équivalents au titre de l’action « Aide médicale de l’État » du programme « Protection maladie ».

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Vincent Delahaye, rapporteur spécial. Lors de l’examen du PLFSS pour 2025, le Sénat a adopté un amendement de la commission des affaires sociales tendant à sécuriser la carte Vitale sous forme matérielle ou immatérielle. À cette fin, la délivrance de la carte Vitale sera soumise à la présentation d’une preuve d’identité, via le dispositif France Identité numérique du ministère de l’intérieur.

Ces dispositions ont été conservées dans le texte de la commission mixte paritaire. Je sollicite donc le retrait des amendements n^os II-338 rectifié et II-532 rectifié ter. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Même avis.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° II-338 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° II-532 rectifié ter.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Mme la présidente. L’amendement n° II-374 rectifié ter, présenté par M. Iacovelli, Mmes Havet, Nadille et Duranton, M. Fouassin, Mme Phinera-Horth, M. Lemoyne, Mme Billon et M. Chevalier, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Maisons des femmes

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à Mme Annick Billon.

Mme Annick Billon. Défendu !

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Vincent Delahaye, rapporteur spécial. Défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Cet amendement est satisfait. J’en demande donc le retrait.

Mme Annick Billon. Je retire l’amendement, madame la présidente !

Mme la présidente. L’amendement n° II-374 rectifié ter est retiré.

L’amendement n° II-379, présenté par Mmes Poncet Monge et Souyris, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, M. Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Création d’un observatoire national des pratiques d’isolement et de contention.

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Mme Raymonde Poncet Monge. Cet amendement vise à créer un observatoire national des pratiques d’isolement et de contention, qui serait placé sous l’égide de Santé publique France, avec le soutien de la Haute Autorité de santé (HAS).

Les données des registres d’isolement et de contention tenus dans les établissements de santé devront être régulièrement communiquées à cette nouvelle instance, ainsi que les rapports établis annuellement par les mêmes établissements, afin de rendre compte des différentes pratiques.

L’observatoire national sera chargé de veiller à la régulation des pratiques d’isolement et de contention et adressera régulièrement au Parlement un rapport de synthèse analysant ces pratiques dans la perspective de les réduire.

Ces pratiques restent singulièrement hétérogènes d’un territoire à l’autre. En outre, elles ne font l’objet d’aucun recensement ni d’aucune évaluation à l’échelle nationale. L’observatoire proposé viendrait combler cette lacune. Il nous ferait bénéficier, à l’échelle nationale, d’un système d’information harmonisé, centralisant et analysant l’ensemble des données disponibles.

Les retours obtenus par ce biais permettront un certain nombre d’évolutions. On pourra, plus précisément, guider les services concernés vers l’atteinte des objectifs fixés par notre législation comme par le droit international, à commencer par la réduction des pratiques d’isolement et de contention physique.

En 2020, dans un rapport intitulé Soins sans consentement et droits fondamentaux, la Contrôleure générale des lieux de privation de liberté préconisait la création d’un tel observatoire, dans la droite ligne des recommandations de bonnes pratiques consacrées, par la Haute Autorité de santé, à l’isolement et à la contention en psychiatrie générale. Madame la ministre, il est grand temps d’agir en ce sens.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Vincent Delahaye, rapporteur spécial. La commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, son avis serait défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Madame la sénatrice, les mesures d’isolement et de contention sont systématiquement tracées dans le système d’information des établissements de santé. J’ajoute que ces données font l’objet d’analyses régulières, notamment par l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes).

Aussi, je vous prie à mon tour de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, j’émettrais un avis défavorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix l’amendement n° II-379.

(L’amendement n’est pas adopté.)

Mme la présidente. Nous allons procéder au vote des crédits de la mission « Santé », figurant à l’état B.

Je n’ai été saisie d’aucune demande d’explication de vote avant l’expiration du délai limite.

Je mets aux voix ces crédits, modifiés.

(Les crédits sont adoptés.)

Mme la présidente. J’appelle en discussion les amendements tendant à insérer des articles additionnels qui sont rattachés pour leur examen aux crédits de la mission « Santé ».

Après l’article 64

Mme la présidente. Je suis saisie de deux amendements identiques et d’un sous-amendement.

L’amendement n° II-37 est présenté par M. Delahaye, au nom de la commission des finances.

L’amendement n° II-250 est présenté par Mme Lassarade, au nom de la commission des affaires sociales.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 64

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le huitième alinéa de l’article L. 251-2 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° À la première phrase les mots : « délai d’ancienneté de bénéfice de l’aide médicale d’état qui ne peut excéder neuf mois » sont remplacés par les mots : « accord préalable du service du contrôle médical mentionné à l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale » ;

2° La deuxième phrase est supprimée ;

3° Après la deuxième phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée « Le service compétent s’assure que l’absence de réalisation de ces prestations n’est pas susceptible d’avoir des conséquences vitales ou graves et durables sur l’état de santé de la personne. »

4° À la dernière phrase, les mots : « , le délai d’ancienneté » sont supprimés.

La parole est à M. le rapporteur spécial, pour présenter l’amendement n° II-37.

M. Vincent Delahaye, rapporteur spécial. Cet amendement de la commission des finances a pour objet d’adapter le régime de prise en charge des frais relatifs à des prestations programmées non urgentes au titre de l’aide médicale de l’État.

Actuellement, la prise en charge de ces frais est subordonnée à un délai d’ancienneté de neuf mois d’admission à l’AME, sauf lorsque le report des prestations est susceptible d’avoir des conséquences vitales ou graves et durables sur l’état de santé de la personne. Dans ce cas, les frais peuvent être pris en charge avant neuf mois, sur accord préalable des CPAM.

Inscrite dans le code de l’action sociale et des familles, la liste des prestations concernées relève d’un décret. Y figurent notamment les opérations de la cataracte, la pose de prothèses de genou et d’épaule, la pose d’implants cochléaires et des interventions sur le canal carpien.

Suivant l’une des recommandations du rapport Évin-Stefanini, nous proposons de substituer à ce dispositif un régime d’accord préalable permanent par les caisses primaires d’assurance maladie.

Mme la présidente. La parole est à Mme la rapporteure pour avis, pour présenter l’amendement n° II-250.

Mme Florence Lassarade, rapporteure pour avis. Il est défendu, madame la présidente.

Mme la présidente. Le sous-amendement n° II-673 rectifié, présenté par Mme Guillotin et MM. Cabanel, Fialaire, Gold, Masset et Roux, est ainsi libellé :

Amendement n° II-37

Compléter cet amendement par un paragraphe ainsi rédigé :

…. - Avant le 31 décembre 2025, le Gouvernement remet au Parlement un rapport évaluant la mise en œuvre du régime d’accord préalable permanent par les caisses primaires d’assurance maladie.

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Mme Véronique Guillotin. Par ce sous-amendement, nous demandons un rapport évaluant la charge administrative et financière de ces dispositions, auxquelles – je tiens à le répéter – je suis favorable à titre personnel. Un tel travail permettra, de plus, de s’assurer que les objectifs fixés sont bien tenus.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement n° II-673 rectifié ?

M. Vincent Delahaye, rapporteur spécial. Défavorable.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement sur les deux amendements identiques et le sous-amendement ?

Mme Geneviève Darrieussecq, ministre. Monsieur le rapporteur spécial, madame la rapporteure pour avis, j’ai déjà eu l’occasion de l’indiquer : M. le Premier ministre s’est engagé à revoir toute l’organisation de l’AME sur la base du rapport Évin-Stefanini, au-delà du point précis de l’entente préalable.

J’observe d’ailleurs que ce seul sujet est déjà assez vaste. L’identification des prestations non urgentes suppose à l’évidence un travail spécifique. J’ai déjà abordé ce point avec M. Retailleau et, sur ce dossier, nos services collaborent dans une perspective plus globale.

En conséquence, je vous prie de bien vouloir retirer ces deux amendements identiques. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Enfin, les mesures législatives qu’induira nécessairement la refonte de l’AME exigeront une étude d’impact. Le Gouvernement est donc également défavorable au sous-amendement n° II-673 rectifié.

Mme la présidente. La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Madame la ministre, vous sollicitez le retrait de deux amendements identiques dont l’adoption permettrait, à en croire leurs auteurs, d’économiser 200 millions d’euros. Je n’y comprends plus rien du tout…

Nous ne sommes pas hostiles par principe à la révision du panier de soins. Un tel travail a d’ailleurs été mené à plusieurs reprises ; mais il n’est pas du ressort du Parlement.

Monsieur le rapporteur spécial, madame la rapporteure pour avis, la mesure que vous proposez sera totalement inefficace. Il fut un temps où les ententes préalables étaient systématiques : la plupart d’entre elles ont été supprimées. Pourquoi ? Parce qu’elles étaient tout à fait inutiles.

Vous pouvez toujours soumettre les opérations de la cataracte à cette procédure… Mais croyez-vous donc que la cataracte aura disparu au bout de six mois ? Ou bien estimez-vous que l’on peut, dans notre pays, priver quelqu’un d’une telle opération ?

Les crédits de l’AME correspondent essentiellement à des dépenses hospitalières.

Mme Florence Lassarade, rapporteure pour avis. Non !

M. Bernard Jomier. Prenons les dépenses relatives, non aux séjours, mais aux séances, c’est-à-dire aux soins à la journée : elles portent à 54 % sur les dialyses et à 43 % sur les chimiothérapies et radiothérapies. On obtient ainsi la quasi-totalité de ces coûts.

Bien sûr, on peut lutter contre les filières qui amènent illégalement des personnes en France pour y être dialysées. Mais, une fois que les patients sont là, que fait-on ? On leur refuse la dialyse ? Cela revient à les laisser mourir.

Je le répète, cette dépense est presque entièrement dédiée aux dialyses et à l’oncologie. Dès lors, où prendrez-vous vos 200 millions d’euros ? Vous ciblerez les migrantes, dont je parlais tout à l’heure, quand on sait qu’elles ont toutes, sans exception, été victimes de violences sexuelles, et que les conséquences de ces sévices ne se cantonnent pas aux sphères gynécologique et psychologique.

M. Patrick Kanner. Un peu d’humanité !

M. Bernard Jomier. Si j’en crois l’objet de ces deux amendements identiques, vous souhaitez supprimer les psychothérapies : ces femmes ne devraient donc pas recevoir de soins psychologiques (M. Stéphane Ravier s’exclame.), alors même que la santé mentale a été déclarée grande cause nationale de l’année 2025.

De telles mesures sont frappées d’inconséquence. Cette question est de nature réglementaire : laissons le Gouvernement regarder le panier de soins avec les professionnels de santé. Sur ce sujet, il n’y a pas de tabou…

Mme la présidente. Merci de conclure, monsieur Jomier.

M. Bernard Jomier. En revanche, il y a beaucoup de postures et, en proposant ces dispositions, vous donnez corps, une nouvelle fois, aux exigences de Mme Le Pen. (Mme Colombe Brossel applaudit.)

Mme la présidente. Mes chers collègues, je vous rappelle que nous n’avons plus que quelques minutes à consacrer à cette mission.

La parole est à Mme Corinne Féret, pour explication de vote.

Mme Corinne Féret. Même s’il ne nous reste que peu de temps, je tiens moi aussi à revenir sur l’AME, aux dépens de laquelle on cherche à faire 200 millions d’euros d’économies.

Au cours des interventions liminaires sur cette mission, j’ai entendu quelques chiffres étonnants, venus on ne sait d’où. La réalité est tout autre. L’immigration tient avant tout à des motifs économiques : ces derniers sont privilégiés par plus de 43 % des étrangers arrivant en France. Viennent ensuite les motifs politiques : on le conçoit sans mal. Les raisons de santé ne sont invoquées que dans 10 % des cas.

L’argument de l’eldorado médical ne tient pas. Les migrants ne se disent pas : « Allons en France pour y être soignés gratuitement, grâce aux deniers publics des Français. » D’ailleurs, seules 51 % des personnes éligibles à l’AME bénéficieraient en fait de ce dispositif.

Certains, aujourd’hui, veulent faire des économies sur le dos de celles et ceux qui ont le plus besoin d’être accompagnés. Or il faut préserver l’AME. C’est une question de santé publique. C’est une question d’éthique pour les médecins. C’est tout simplement une question d’humanité.

Mme la présidente. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Mme Véronique Guillotin. Au cours des débats budgétaires, nous ne cessons de mettre en regard des mesures et des chiffres. Pour ma part, je tenais à insister sur l’effort d’évaluation qui s’impose.

Cela étant, je connais le sort réservé aux demandes de rapport. Je vais donc retirer l’amendement n° II-601 rectifié et je retire dès à présent le sous-amendement n° II-673 rectifié, madame la présidente.