Séance du 5 décembre 2023

Mme Silvana Silvani. Nous manquons de médecins. La fin du numerus clausus à l’entrée des études de médecine n’est pas suffisante. En 2020, la France a formé à peine 1 000 médecins de plus que dans les années 1970, quand elle comptait 15 millions d’habitants de moins.

En supprimant en 2020 le numerus clausus qui plafonnait jusque-là les places d’étudiants en médecine, le Gouvernement promettait d’ouvrir enfin les vannes de la formation pour combler le manque criant de praticiens. Hélas, le numerus clausus a aussitôt été remplacé par un numerus apertus qui limite toujours le nombre de places en deuxième année.

Cet amendement vise à renforcer les capacités de formation des universités de médecine, en leur donnant les moyens de former davantage de professionnels de santé. Vous disiez précédemment, madame la ministre, que vous souhaitiez investir dans notre système de santé. La formation de professionnels est un investissement et, surtout, un pari sur l’avenir.

Il manque 2 500 places dans les universités. Alors que le coût d’une année de formation universitaire représente 20 000 euros par étudiant, nous proposons d’augmenter les crédits et de créer un programme de 50 millions d’euros destinés au financement de la formation des futurs professionnels de santé.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Vincent Delahaye, rapporteur spécial. Tout d’abord, les facultés de médecine sont financées par la mission « Recherche et enseignement supérieur » et non pas par la mission « Santé ». Cet amendement ne vise donc pas la bonne mission.

Ensuite, je ne suis pas convaincu que le manque de médecins relève uniquement d’un manque de moyens ; il y a aussi une question de temps. En effet, les études de médecine sont longues, il faut donc laisser au numerus apertus le temps de produire son effet.

L’avis est défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Comme vient de le dire le rapporteur spécial, ce sujet relève du budget de l’enseignement supérieur, et non de la mission « Santé » du projet de loi de finances.

Mais je veux quand même rappeler que ce budget a été abondé de manière à pouvoir mettre en œuvre les réformes des études médicales et augmenter le nombre d’étudiants. Plus de 43 millions d’euros ont été engagés en 2022 et en 2023 pour répondre à la suppression du numerus clausus et à la création du numerus apertus : le nombre d’étudiants a ainsi été augmenté de 15 %.

Notre capacité à augmenter le nombre d’étudiants ne doit pas être uniquement regardée à travers le prisme de l’université ; elle s’apprécie aussi en fonction de notre capacité à accueillir les étudiants en stage et dans les hôpitaux.

M. le président. La parole est à Mme Silvana Silvani, pour explication de vote.

Mme Silvana Silvani. Je vous remercie pour ces précisions. Pour répondre au rapporteur spécial, la formation est aussi une question de moyens !

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° II-921 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° II-992 rectifié bis, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. G. Blanc et Dossus, Mme Senée, MM. Benarroche et Dantec, Mme de Marco, MM. Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mme M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Ordonnance verte contre les perturbateurs endocriniens

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. Vous avez parlé de One Health, madame la ministre…

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Oui !

Mme Anne Souyris. Cet amendement, qui reprend le concept « Une seule santé », devrait donc recevoir votre approbation. Il vise en effet à généraliser à l’échelon national le dispositif de l’ordonnance verte expérimenté par la ville de Strasbourg afin de lutter contre l’exposition de la population aux perturbateurs endocriniens.

Sous l’égide de sa maire, Jeanne Barseghian, et de son adjoint chargé de la santé, le docteur Alexandre Fels – que je salue –, la ville de Strasbourg a mis en place depuis 2022 une ordonnance verte d’une extrême importance. Il s’agit d’un dispositif ouvert initialement à 800 femmes enceintes ; compte tenu de son succès, il profite désormais à 1 500 femmes. Celles-ci ont ainsi droit à deux séances de sensibilisation aux risques liés aux perturbateurs endocriniens ainsi qu’à un panier de fruits et de légumes biologiques, distribué gratuitement de façon hebdomadaire pendant vingt-huit semaines.

La lutte contre les perturbateurs endocriniens doit être l’une de nos priorités en matière de santé et d’environnement, en particulier lors des mille premiers jours de la vie de l’enfant, qui s’avèrent être les plus dangereux. C’est autant un enjeu de santé et d’environnement que de lutte contre la précarité.

Le réseau français villes-santé de l’OMS a d’ailleurs fait de la lutte contre les perturbateurs endocriniens un axe prioritaire de son action. J’appelle le Gouvernement à se saisir de cette expérimentation, à lancer une mission sur l’ordonnance verte et à planifier le financement d’une généralisation du dispositif, estimé à 1 milliard d’euros.

Compte tenu de la nécessité de poser un gage, cet amendement ne vise qu’à opérer un transfert de 50 millions d’euros.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Vincent Delahaye, rapporteur spécial. Si l’on ne peut que partager la préoccupation des auteurs de cet amendement de nous protéger contre les perturbateurs endocriniens, l’expérience menée par la ville de Strasbourg mérite tout de même d’être évaluée. Et l’évaluation qui s’impose ne saurait être uniquement quantitative, comme vous l’indiquez dans l’objet de votre amendement : elle doit aussi être qualitative.

Vous conviendrez qu’avant de généraliser une expérience – surtout pour 50 millions d’euros, voire 1 milliard… –, il faut l’évaluer. Ensuite, nous pourrons étudier s’il y a lieu de procéder à une généralisation.

L’avis est donc défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. J’émettrai un avis défavorable, qui toutefois ne concerne pas le fond de cet amendement : vous avez raison de dire, madame la sénatrice, que la lutte contre les perturbateurs endocriniens est un enjeu majeur de santé publique et de santé environnementale. D’ailleurs, la France s’est dotée dès 2014 d’une stratégie nationale en ce sens et est l’un des pays précurseurs en matière de lutte contre l’exposition aux perturbateurs endocriniens, au même titre que la Finlande, la Suède, la Belgique ou l’Espagne.

Dans le cadre de cette politique, nous avons publié dès la fin de l’année 2019 une deuxième stratégie nationale qui vise trois objectifs : former et informer ; protéger l’environnement et la population ; améliorer les connaissances sur les perturbateurs endocriniens.

Il s’agit d’une stratégie interministérielle au titre de laquelle nous avons mis en place des mesures concrètes. Par exemple, l’École des hautes études en santé publique forme depuis 2020 les professionnels de santé sur les perturbateurs endocriniens et le risque chimique. Une information grand public est inscrite sur le site internet 1000premiersjours.fr et les ARS mènent dans les territoires des actions de prévention sur les impacts liés à l’exposition aux substances chimiques et aux perturbateurs endocriniens.

Vous avez fait un lien avec l’alimentation et la nutrition. Je rappellerai que le programme dont vous parlez, à savoir les ordonnances vertes, est inscrit dans le programme national nutrition santé (PNNS). Au 1^er janvier 2024, le Gouvernement présentera une stratégie nationale pour l’alimentation, la nutrition et le climat (Snanc), qui comportera des mesures de lutte contre les perturbateurs endocriniens.

Comme l’a dit le rapporteur spécial, l’ordonnance verte est mise en place uniquement depuis 2022. Il nous faut donc le temps d’évaluer ce dispositif.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° II-992 rectifié bis.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° II-1004 rectifié bis, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. G. Blanc et Dossus, Mme Senée, MM. Benarroche et Dantec, Mme de Marco, MM. Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mme M. Vogel, est ainsi libellé :

I – Créer le programme :

Plan d’urgence pour la psychiatrie

II – En conséquence, modifier ainsi les ouvertures de crédits des programmes :

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. Cet amendement a pour objet de financer un plan d’urgence pour la psychiatrie.

La psychiatrie, parent pauvre de la médecine, est aujourd’hui un secteur sinistré nécessitant une refondation radicale que les assises organisées par le Gouvernement n’ont pas su engager. L’investissement public dans la psychiatrie, alors que la pédopsychiatrie est proche de l’effondrement, doit permettre l’ouverture de lits nouveaux et de structures ouvertes pour prendre en charge les patients et assurer le recrutement et la formation de personnels qualifiés.

« Soigner les malades sans soigner l’hôpital, c’est de la folie », expliquait déjà le psychiatre Jean Oury dans Libération, en 1998. Cette déclaration date de vingt-cinq ans ; pourtant, la situation ne s’est toujours pas améliorée.

Pour une meilleure prise en charge des patients, il faut renforcer largement les moyens pour assurer l’accueil des patients et améliorer les conditions de travail des soignants. Voilà qui permettra de garantir le respect des droits fondamentaux des individus et de mieux lutter contre les mesures privatives de liberté qui sont souvent décidées faute de disposer de moyens humains suffisants.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Vincent Delahaye, rapporteur spécial. Je ne pense pas que la création de programmes supplémentaires soit un facteur de simplification. On recherche tous la simplification, mais, à chaque fois, on finit par complexifier !

Surtout, la mission « Santé » n’a pas vocation à ce qu’on engage des dépenses devant être financées par la sécurité sociale. Le financement d’un grand plan d’urgence pour la psychiatrie relève de l’assurance maladie plutôt que de l’État. Le présent amendement, que je considère finalement comme un amendement d’appel, risque de créer des doublons.

En conséquence, je demande qu’il soit retiré ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Le financement de la psychiatrie relève non pas de la mission « Santé » de la loi de finances, mais bien de la loi de financement de la sécurité sociale.

Comme c’est un amendement d’appel, je vous rappellerai que le Gouvernement, dès 2018, a pris l’engagement de suivre une feuille de route de la santé mentale et de la psychiatrie, à laquelle des crédits pérennes supplémentaires ont été accordés ces dernières années.

À la suite de la crise sanitaire, les assises de la santé mentale et de la psychiatrie ont été organisées en 2021 avec l’ensemble des acteurs ; il a alors été décidé d’allouer 1,9 milliard d’euros supplémentaires sur cinq ans à ce secteur.

Par ailleurs, le Ségur de la santé a permis d’aborder la question du financement de la psychiatrie publique, notamment pour renforcer les centres médico-psychologiques (CMP) et les équipes mobiles psychiatrie précarité (EMPP).

Nous sommes donc engagés dans la mise en œuvre d’un plan d’ensemble pour revaloriser profondément la psychiatrie, même si d’importantes avancées doivent encore être réalisées – vous avez raison de le souligner. Je sais pouvoir compter sur la mobilisation des acteurs, notamment la commission nationale de la psychiatrie, pour décliner cette politique nécessaire et ambitieuse sur les territoires.

Pour l’ensemble de ces raisons, j’émets un avis défavorable.

M. le président. Madame Souyris, l’amendement n° II-1004 rectifié bis est-il maintenu ?

Mme Anne Souyris. Je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. Je le mets donc aux voix.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° II-1001 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. G. Blanc et Dossus, Mme Senée, MM. Benarroche et Dantec, Mme de Marco, MM. Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mme M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Santé environnementale et politique « une seule santé »

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. Cet amendement vise à renforcer la politique de santé environnementale et la politique « Une seule santé » pour adapter notre politique de santé aux transformations planétaires. Il tend à créer un programme dédié et à y transférer les fonds prévus pour la prévention des risques liés à l’environnement.

Le 15 novembre 2023, The Lancet publiait le rapport 2023 du Lancet Countdown, autrement dit le compte à rebours du Lancet. Les cent quatorze experts de cinquante-deux pays et agences de l’ONU rappelaient alors l’interdépendance profonde entre questions de santé et changements climatiques.

Si nous n’agissons pas, les changements climatiques conduiront bientôt à la submersion des systèmes de santé du monde entier, écrivaient dans Le Monde, le 12 novembre 2023, le directeur général de l’OMS, le président de la COP28 et l’envoyé spécial de l’OMS pour les changements climatiques et la santé.

Six des neuf limites planétaires ont été dépassées en raison des pressions anthropiques globales. Le changement climatique, l’effondrement de la biodiversité et la pollution des environnements imposent à l’action publique de changer radicalement d’approche. Le nouveau régime climatique et les bouleversements planétaires appellent à transformer notre approche de la santé et à assurer un haut niveau de pilotage de prévention des risques liés à l’environnement et à la transformation de nos outils de sécurité sanitaire.

C’est pourquoi le présent amendement vise à créer un programme qui permettra d’entamer le virage en matière de santé et d’environnement, envisagé dans la déclaration internationale sur le climat et la santé que la France a signée le week-end dernier dans le cadre de la COP28.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Vincent Delahaye, rapporteur spécial. La santé environnementale est une branche prometteuse de la recherche et de l’action publique – c’est certain. Toutefois, la commission n’a pas jugé opportun d’émettre un avis favorable sur cet amendement au vu du peu de précisions données sur l’utilisation des fonds.

Le chiffrage est très précis : 30 454 046 euros – je ne sais pas ce que l’on ferait de ces 46 euros ! (Exclamations sur les travées du groupe GEST.) L’amendement n’apporte aucune précision quant à l’utilisation de ces fonds : on ne sait pas quel sort leur serait réservé, alors même qu’il est proposé de créer un programme supplémentaire.

J’émets donc un avis défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Je vous remercie, madame la sénatrice, d’avoir rappelé que, pour la première fois, la santé a fait partie des sujets évoqués au cours d’une COP, en l’occurrence la COP28. Les ministres chargés de la santé ont ainsi signé une déclaration internationale faisant le lien entre la santé et le climat.

La France est plutôt pionnière dans ce domaine, puisque, grâce au quatrième plan national santé environnement (PNSE 4) dévoilé en 2021, nous avons déjà concrétisé l’approche « Une seule santé » en mettant en place des politiques intersectorielles dans les domaines de la santé humaine et animale et de la santé des écosystèmes.

Les actions qui en découlent sont par nature conduites par plusieurs opérateurs et ministères, notamment ceux qui sont chargés de la santé, de la transition écologique, de la biodiversité, de l’alimentation, de l’éducation nationale et de la recherche.

En matière de santé, le programme 204 couvre d’ores et déjà un large champ d’action, notamment via les actions n^os 15 et 11.

En matière d’alimentation, le programme 206 « Sécurité et qualité sanitaires de l’alimentation » et le programme 149 « Compétitivité et durabilité de l’agriculture, de l’agroalimentaire, de la forêt, de la pêche et de l’aquaculture » permettent de mettre en œuvre la politique « Une seule santé ».

Ainsi, les missions et la structuration actuelle des programmes budgétaires ne compromettent pas l’approche « Une seule santé » ni l’application d’une politique ambitieuse en matière de santé environnementale, que nous défendons vraiment.

En conséquence, j’émets un avis défavorable.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° II-1001 rectifié.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. L’amendement n° II-1002 rectifié bis, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. G. Blanc et Dossus, Mme Senée, MM. Benarroche et Dantec, Mme de Marco, MM. Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mme M. Vogel, est ainsi libellé :

I. – Créer le programme :

Étude transversale sur la santé, l’environnement, la biosurveillance, l’activité physique et la nutrition

II. – En conséquence, modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à Mme Anne Souyris.

Mme Anne Souyris. Cet amendement a pour objet la poursuite de l’étude transversale Esteban relative à la santé, l’environnement, l’exposition chimique, les maladies chroniques et la surveillance nutritionnelle de la population générale âgée de 6 ans à 74 ans et résidant en France continentale sur la période 2014-2016.

L’ensemble des résultats ont été publiés en 2021 : ils ont conclu à l’exposition de l’ensemble de la population française aux métaux lourds, avec des dépassements des valeurs guides sanitaires pour l’arsenic, le cadmium, le mercure et le plomb, entre autres.

Plus que jamais, nous avons besoin de données transparentes pour caractériser l’exposition de la population aux pollutions et orienter nos politiques publiques.

Je donnerai deux exemples.

Premièrement, en Île-de-France, l’agence régionale de santé, la fondation ToxicoWatch et le collectif 3R ont mis en évidence la pollution de l’environnement urbain aux polluants organiques persistants (POP) et aux substances polyfluoroalkylées ou perfluoroalkylées (PFAS). À raison, ces conclusions peuvent inquiéter. Il serait bon de caractériser l’exposition de la population aux POP et aux PFAS.

Deuxièmement, à Paris, la restauration de la cathédrale Notre-Dame prévoit l’utilisation de plus de 400 tonnes de plomb. Cela met en cause le sérieux de la décision unilatérale prise sans aucun éclairage sur les conséquences sanitaires qu’elle entraîne.

Les conclusions de l’étude Esteban et les connaissances scientifiques appellent, au contraire, à revoir ce choix. J’ai appelé la ministre de la culture à suspendre le chantier le temps de recevoir l’avis des autorités sanitaires : je réitère aujourd’hui cet appel.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Vincent Delahaye, rapporteur spécial. Il s’agit d’un amendement d’appel, comme le précisent ses auteurs. L’étude mentionnée a vocation à être poursuivie régulièrement. Elle est financée par Santé publique France (SPF), donc par l’assurance maladie. Votre amendement, s’il était adopté, aurait pour effet de créer un doublon du point de vue du financement.

C’est pourquoi la commission en demande le retrait ; à défaut, l’avis serait défavorable.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. J’émettrai un avis défavorable, mais je souhaite vous rassurer, madame la sénatrice : l’étude Esteban, pour laquelle vous demandez le renouvellement des crédits, va bien se poursuivre dans le cadre de la mission Albane – enquête sur la santé, la biosurveillance, l’alimentation et la nutrition –, conduite par Santé publique France.

Cette enquête est complètement financée, à hauteur de 10 millions d’euros, par le budget de l’État et par les ressources propres de Santé publique France et de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses).

Le ministère de la santé et de la prévention apporte à l’étude une contribution de 2 millions d’euros, qui sera prise en charge sur l’action n° 15 du programme 204.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° II-1002 rectifié bis.

(L’amendement n’est pas adopté.)

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° II-639 est présenté par Mme Lassarade, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° II-1049 rectifié est présenté par Mme Guillotin, M. Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Gold, Guérini et Masset, Mme Pantel et M. Roux.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à Mme la rapporteure pour avis, pour présenter l’amendement n° II-639.

Mme Florence Lassarade, rapporteure pour avis. Cet amendement a pour objet d’assurer le maintien du montant de la subvention allouée annuellement à l’Institut national du cancer (INCa). Dans le cadre du projet de loi de finances pour 2024, la mission « Santé » prévoit une dotation en baisse de 6 millions d’euros par rapport à 2023, en raison de l’augmentation de la trésorerie de l’INCa.

Cette augmentation de trésorerie n’est pourtant que temporaire et s’explique par la mise en réserve de crédits dédiés à des projets de recherche qui n’ont pu être lancés dès 2023. Par exemple, 20 millions d’euros ont été budgétés au titre de la recherche sur les cancers pédiatriques.

Ces crédits étant fléchés et non utilisables pour d’autres projets, la baisse du montant des crédits alloués à l’INCa supposera de réaliser des arbitrages dans les actions menées par ce dernier et pourrait engendrer des retards dans la mise en œuvre de la stratégie décennale de lutte contre le cancer 2021-2030.

C’est pourquoi il est proposé de verser 6 millions d’euros supplémentaires au programme 204, plus précisément à l’action n° 14 « Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades ». Ce versement est compensé par la réduction de 6 millions d’euros du montant des crédits alloués à l’action n° 2 du programme 183 « Protection maladie ».

M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° II-1049 rectifié.

Mme Véronique Guillotin. Tout a été dit par la rapporteure pour avis : cet amendement est donc défendu, monsieur le président.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?