M. le président. La parole est à Mme Marie-Do Aeschlimann. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)
Mme Marie-Do Aeschlimann. Monsieur le président, madame la ministre, messieurs les ministres, mes chers collègues, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 intervient dans un contexte de crises multidimensionnelles paroxystiques, qui a envahi l’entier périmètre des comptes sociaux de la France.
Comment ne pas entendre la détresse des malades et le désarroi de nos soignants ? Comment ne pas voir la précarité qui fragilise et fragmente les familles ? Comment ne pas sentir les souffrances de nos aînés, isolés, démunis ou en perte d’autonomie ?
Face à ces crises, les Français exigent des réponses, ils attendent des solutions. Or, à cet égard, il existe à ce stade un grand écart entre les discours volontaristes du Gouvernement et les actes budgétaires.
La branche famille en fournit un exemple flagrant, avec un projet de budget 2024 quasiment blanc, sans vraie mesure pour remédier aux difficultés éprouvées. Pourtant, il y a urgence. La natalité est en baisse constante depuis dix ans, et 2023 pourrait être la pire année depuis 1945, avec moins de 700 000 naissances.
Madame la ministre Aurore Bergé, vous déclariez récemment que la relance de la natalité est la priorité absolue de votre ministère. Vos mots sont forts et nous avons très envie de vous croire. Toutefois, ils ne trouvent aucun écho dans cette proposition budgétaire, qui enjambe 2024 pour un grand nombre de mesures.
S’agissant de l’offre de garde, le service public de la petite enfance est en gestation. Il est prévu de le faire porter par les communes, qui sont déjà asphyxiées financièrement et confrontées à la pénurie de personnel qualifié.
La réalité, aujourd’hui, c’est que les communes ferment des sections et réduisent l’amplitude horaire des crèches pour respecter les taux d’encadrement. Nous saluons les assouplissements apportés au complément de libre choix du mode de garde, mais nous regrettons que les 93 000 familles concernées doivent attendre 2026 pour obtenir le tiers payant, qui était déjà promis dans le budget pour 2019.
Enfin, à l’heure où diverses études montrent que le désir d’enfant est élevé, le décrochage de la natalité interpelle. Au fond, si les Françaises et les Français ont moins d’enfants, ce n’est pas par choix, mais du fait d’une appréhension légitime de l’avenir et d’une politique familiale qui échoue à les rassurer et les soutenir.
Mme Laurence Rossignol. C’est le cas dans tous les pays européens !
Mme Marie-Do Aeschlimann. La réforme du congé parental est une autre illustration de l’écart entre vos discours et vos actes. L’heure n’est plus à un énième rapport, comme le suggère l’article 46 quater, dont la finalité, on peut l’imaginer, est de gagner du temps. Au fond, tout est déjà sur la table ! C’est pourquoi j’ai déposé un amendement visant à annuler la commande de ce rapport.
Il est grand temps de revenir sur les funestes réformes de François Hollande qui a réduit la politique familiale à une politique sociale. Il est urgent de rompre avec cet héritage, qui a démantelé la politique familiale et causé l’effondrement des naissances en France. (Vives protestations sur les travées du groupe SER. – Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)
Ne vous en déplaise, mes chers collègues, c’est bien le cas ! (Nouvelles protestations sur les travées du groupe SER.) La demande de la droite sénatoriale est claire : ayons le courage de renouer avec les recettes qui ont fait le succès de la natalité française.
Mme Laurence Rossignol. Comme la préférence nationale ?
Mme Marie-Do Aeschlimann. Rétablissons au plus vite l’universalité des allocations familiales, pour toutes les familles, dès le premier enfant. Réindexons les prestations sur l’inflation, dès le mois de janvier 2024. Déplafonnons le quotient familial. (Exclamations sur les travées du groupe SER.)
Mme Laurence Rossignol. Bien sûr ! Aidons les riches !
M. Bernard Jomier. C’est sans complexe !
Mme Marie-Do Aeschlimann. Laissons aussi aux familles la liberté de prévoir ce qui est le plus adapté à leur vie professionnelle et à leur projet parental.
Telles sont les mesures de soutien que les familles attendent. Madame la ministre, j’ai entendu et apprécié votre intervention dans le cadre de votre audition par la commission des affaires sociales. Je le sais, vous partagez, au fond, ces convictions. (Marques d’ironies sur les travées des groupes SER et CRCE-K.)
Des amendements ont été déposés par la majorité sénatoriale pour que ce budget ne soit pas un rendez-vous manqué. (Brouhaha sur les travées du groupe SER.) Saisissez la main tendue ! Soyez fidèle à cette belle promesse d’avenir qu’est la famille. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)
M. Philippe Mouiller, président de la commission des affaires sociales. Bravo !
M. le président. La parole est à M. Laurent Burgoa.
M. Laurent Burgoa. Monsieur le président, madame la ministre, messieurs les ministres, mes chers collègues, nous y sommes : en cette fin d’année est venu le temps d’échanger sur les différents budgets pour 2024. Ces débats sont toujours très attendus, tant il s’agit là du nerf de la guerre.
Chacun se présente à nous, parlementaires, et à vous, membres du Gouvernement, avec sa liste de doléances.
Mme Laurence Rossignol. Comme les viticulteurs !
M. Laurent Burgoa. Il s’agit alors de ne jamais perdre de vue l’intérêt général ; il y va de la crédibilité de notre institution.
En effet, comment pourrions-nous, au moment de l’examen des budgets, suggérer toujours plus de dépenses pour tel et tel secteur et, ensuite, durant le reste de l’année, réclamer plus d’économies ?
Présenter un budget, ce n’est pas simplement administrer : c’est prioriser, renoncer, abonder ; en un mot, c’est gouverner.
Il s’agit d’ajuster notre budget à nos différents besoins ou plutôt, en l’occurrence, à nos urgences. Plus encore, il s’agit, j’en formule le vœu, d’être capable de retrouver une certaine liberté d’action. Car c’est de cela que nous parlons : de notre capacité à agir, à changer le quotidien des Français et à les protéger.
En déplacement dans le Gard, lors de mon premier mandat, un élu m’avait dit : « Monsieur le sénateur, nous ne manquons pas de têtes, nous manquons de bras. »
Aujourd’hui, je le constate moi-même : des études, des rapports, des commissions, nous en avons, et de qualité. Il reste à les mettre en œuvre ! Je redoute le jour où nos discussions seront aussi caricaturales qu’à l’Assemblée nationale. En effet, dans tous nos départements, quelles que soient nos sensibilités politiques, nous faisons les mêmes constats.
Tout comme nos concitoyens réfléchissent parfois à deux fois avant de se rendre au commissariat, de peur de s’engager dans une procédure trop longue qui ne les empêchera pas de croiser leur agresseur, ils réfléchissent également à deux fois avant de prendre un rendez-vous médical qui, ils le savent, sera souvent fixé des mois plus tard et à plusieurs dizaines de kilomètres.
Dans certains quartiers de France, nos concitoyens pensent à mettre leurs enfants dans un établissement privé, non pas pour une quelconque éducation religieuse ni même pour une qualité prétendument supérieure, mais simplement – rendez-vous compte ! – pour la garantie d’une plus grande sécurité.
De la même manière, certains de nos concitoyens ne se tournent plus vers l’hôpital public, mais s’adressent directement au secteur privé ou associatif. C’est notre contrat républicain qui est ainsi rongé.
Pourtant, la France demeure l’un des pays dans lesquels les prélèvements obligatoires sont les plus importants. Elle se hisse même au sommet du classement en zone euro. Alors, de grâce, ne disons pas que les Français sont réfractaires à l’impôt. Disons plutôt qu’ils nous réclament l’efficacité tant espérée de nos politiques.
Le personnel médical est à bout de souffle, nous le savons depuis des années, et, s’ils sont attachés à leur mission, nous devons l’être tout autant, si ce n’est plus.
Lorsque l’on siège à droite de cet hémicycle et que l’on invite à réduire le train de vie de l’État, on nous répond parfois : comment ? Vous souhaitez encore moins de lits dans les hôpitaux, moins d’infirmiers ? Mais, mes chers amis, c’est tout l’inverse ! S’il nous faut être plus assidus, c’est justement pour avoir plus d’hôpitaux, plus d’infirmiers, et pour que les professionnels soient mieux rémunérés. Qu’imaginer d’autre ?
On s’engage toujours dans la vie politique pour les plus modestes et les plus fragiles. D’ailleurs, et c’est parfois contre-intuitif, même pour lutter contre les fraudes de toutes sortes, il nous faut plus de moyens.
Il y a donc des réformes structurelles à mener. Par ailleurs, disons-le, il y a sans nul doute des économies à faire dans tout un tas de structures ad hoc et de comités Théodule, si utiles qu’ils passent sous les radars, si nombreux qu’ils grèvent nos budgets.
Telle est la vue générale que je tenais à partager avec vous. Nos débats seront longs. Je fais pleinement confiance, avec l’ensemble de mon groupe, à nos rapporteurs et au président de la commission des affaires sociales pour veiller à ce que cet esprit se traduise tout au long de nos votes. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et INDEP, ainsi qu’au banc des commissions.)
M. le président. J’invite les ministres à faire preuve de concision dans leurs réponses afin que nous puissions suspendre la séance à vingt heures, car la commission des affaires sociales doit se réunir pour examiner les amendements.
La parole est à M. le ministre.
M. Aurélien Rousseau, ministre. Je veux tout d’abord remercier M. le sénateur Laurent Burgoa, lequel, dans sa sagesse gardoise, a montré la ligne de crête entre la nécessaire maîtrise des dépenses et l’attention que nous devons porter aux besoins des plus fragiles d’entre nous.
Peut-être ne l’avons-nous pas dit suffisamment, alors même que nous devons naturellement à la représentation nationale une trajectoire de financement claire et transparente à moyen terme, nous avons pour objectif de réduire les dépenses de la médecine de ville, plus particulièrement de médicaments, par une régulation portant sur la pertinence des actes et des différents soins. Ce sujet est au cœur de la négociation conventionnelle qui s’ouvrira à partir de demain.
Madame la rapporteure générale, madame la sénatrice Jocelyne Guidez, même si un déficit de 9 milliards d’euros sur les 255 milliards d’euros de dépenses d’assurance maladie pourrait faire rêver en comparaison avec le budget de l’État, nous ne pouvons pas nous dire que nous finirons, en fin de période, avec un tel déficit.
Les propos tenus sur la réforme de la tarification à l’activité, qualifiée de « trompeuse », « inaboutie » ou « en trompe-l’œil », me paraissent contradictoires avec la proposition de reporter cette réforme à 2028. Nous devons nous lancer dans la réforme de la T2A, dont il est question depuis sa création ! Nous proposons un dispositif cohérent comportant trois briques de tarification, conformément à une demande qui revient de manière récurrente lors de chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Si nous renvoyions le sujet à l’année prochaine, certains sénateurs – et pas seulement le sénateur Milon – pourraient alors refaire le même discours que cette année ! Nous devons nous lancer dans cette réforme, mais évidemment nous l’évaluerons et nous l’ajusterons. J’ai la conviction que, si nous attendions d’avoir le système de tarification parfait, qui ne ferait ni perdant ni gagnant et aurait toutes les vertus, nous attendrions longtemps !
S’agissant de la financiarisation, je veux souligner le travail effectué à l’Assemblée nationale, notamment sur l’initiative de Stéphanie Rist, pour modifier la tarification et le financement de la radiothérapie et de la dialyse, qui sont deux des secteurs dans lesquels, on le sait, les effets de la financiarisation se font particulièrement sentir.
Je ne crois pas que, dans le champ de la prévention, les mesures que nous présentons soient « cosmétiques ». J’avais entendu le même terme, lorsque le Président de la République avait annoncé la gratuité des préservatifs ou la prise en compte de la précarité menstruelle. Quand on voit le volume que ces mesures représentent, on comprend que cela répond à une véritable demande.
Certes, je ne prétends pas que le virage de la prévention soit définitivement pris, mais je pense sincèrement que ce texte et tout ce qui, depuis quelques mois, est porté par le Gouvernement – je pense notamment à la vaccination et à la prévention de certaines pathologies – témoignent d’une nouvelle orientation.
Monsieur Jomier, madame Lassarade, il est sans doute vrai que, d’un point de vue structurel, l’Ondam n’est pas l’outil le plus adapté pour avancer en matière de prévention – ce n’est pas un indicateur de santé publique. Par exemple, en finançant aujourd’hui la vaccination contre les infections au papillomavirus, on évite des cancers de l’utérus qui seraient apparus dans trente ans.
C’est vrai, il y a un chantier à conduire pour bâtir une réforme structurelle de la prévention. À mes yeux, c’est l’explication majeure des reculs que nous enregistrons, notamment en matière de mortalité infantile et d’espérance de vie en bonne santé. Le tout curatif ne répondra pas à la situation. Les inégalités sociales de santé doivent être prises en compte.
Je remercie d’ailleurs les sénatrices Pantel et Nadille d’avoir souligné que ces mesures de prévention ne sont pas accessoires.
Nous reviendrons sans doute au cours du débat sur les mesures concrètes prises en matière de médicaments. Pour répondre aux propos tenus par Mme Nadille, je dirai simplement que, si nous disposions dès aujourd’hui des mesures prévues dans ce PLFSS, cela nous serait très précieux. Je pense notamment au transfert des pouvoirs de police sanitaire à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).
Monsieur Delahaye, vous avez lié d’une certaine façon le Ségur de la santé et la crise. Je ne mets pas tout à fait sur le même plan ces deux éléments, car je pense que le Ségur constituait une condition pour sortir de la crise.
En tout cas, dans le domaine de la santé, les effets structurels de la crise du covid ne sont pas derrière nous. Je pense notamment à la situation en matière de santé mentale, qui devra être, selon moi, au cœur du PLFSS pour 2025. Nous le sentons tous, de ce point de vue, quelque chose s’est profondément dégradé dans notre pays depuis quelques années.
MM. Mouiller et Milon ainsi que Mme Imbert sont revenus sur la nécessité d’avoir une grande loi structurante sur la santé.
En vous écoutant, monsieur Milon, je me disais que chacun rêve d’avoir une grande loi à son nom. Pour ma part, je souhaite qu’on avance sur les conseils territoriaux de santé (CTS) – ce point a été évoqué dans le cadre de l’examen de la proposition de loi Valletoux –, sur la réorganisation de la gouvernance à l’hôpital ou encore sur le service d’accès aux soins (SAS) – 85 % de la population sera couverte en fin d’année. En outre, nous avons cassé la courbe des patients en affection de longue durée (ALD) qui n’ont pas de médecin traitant.
Je vous rejoins, monsieur Milon, s’agissant des ordonnances Debré. Certains chantiers législatifs sont devant nous. On entre parfois au Parlement avec l’idée de construire une cathédrale et on en ressort avec une chapelle de montagne, ce qui peut être aussi beau, mais pas forcément plus utile.
Je le redis, madame Souyris, monsieur Chasseing, nous adapterons, en fonction des retours, tous les dispositifs d’accompagnement de la vaccination contre les virus HPV. Je veux aussi préciser, s’agissant de la précarité menstruelle, que nous avons étendu le dispositif aux bénéficiaires de la C2S.
Je le redis également, la santé mentale et la santé des femmes seront deux axes forts du projet de loi de financement de la sécurité sociale de l’an prochain. Nous en sommes, à ce stade, au milieu du chemin.
Par ailleurs, je vous indique que je présenterai dans quelques semaines le plan national de lutte contre le tabagisme. Des annonces, qui ne sont pas neutres, seront faites, notamment en matière de prix.
Pour finir, vous avez évoqué, madame Brulin, notre cap, qui serait selon vous une réduction des dépenses. Si tel était le cas, cela se verrait sans doute un peu plus !
Toutefois, je vous rejoins sur deux points.
Tout d’abord, il convient de comprendre ce qui se passe dans les instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi), dans la mesure où 30 % des étudiants s’arrêtent en cours de formation.
Ensuite, si le projet de loi de financement de la sécurité sociale est un texte ambitieux, il n’est pas tout ! Vous avez ainsi évoqué, madame la sénatrice, la question de la permanence des soins. Or, grâce à la bienveillance de Mme la rapporteure, le Sénat a adopté, dans le cadre de la proposition de loi Valletoux, une mesure relative à la permanence des soins en établissements de santé, qui me semble constituer une réponse à ce que vous avez évoqué.
Je suis désolé d’avoir été à la fois trop court et trop long, ce qui caractérise d’une certaine façon les PLFSS…
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Aurore Bergé, ministre. Je prendrai la parole pour trois minutes, afin de laisser le temps à Thomas Cazenave de vous répondre en quarante-cinq secondes sur la branche AT-MP, l’Agirc-Arrco et les retraites… (Sourires.)
S’agissant des enjeux liés à l’autonomie, il est vrai que la proposition de loi portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir en France et la stratégie interministérielle que nous présenterons vendredi n’épuisent pas le sujet, à savoir l’adaptation de l’ensemble de notre société au vieillissement.
C’est la raison pour laquelle je souhaite que nous puissions travailler ensemble à une loi d’orientation, qui s’intéressera plus particulièrement aux questions de financement.
En la matière, plusieurs éléments se cumulent. Je pense au fonds d’urgence, qui n’est pas là pour répondre aux enjeux structurels d’un certain nombre de nos établissements, en particulier les Ehpad, mais doit permettre de cartographier notre territoire, établissement par établissement, pour connaître les établissements qui sont en difficulté conjoncturelle et ceux qui sont en difficulté structurelle. Il s’agit de proposer un véritable parcours résidentiel, qui manque aujourd’hui.
À cela s’ajoute une mesure en PLFSS 2024, qui abondera les caisses des départements, via la CNSA, à hauteur de 150 millions d’euros supplémentaires. Cette disposition utile permettra aux départements de faire face au financement de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et de la prestation de compensation du handicap (PCH).
Mais nous devons aller plus loin ; c’est pour cela que nous proposons la fusion des sections. Je constate, madame la rapporteure, que les avis sur le sujet sont divers. Pour ma part, je crois beaucoup à la différenciation et au processus d’expérimentation. Une expérimentation permet une évaluation avant toute – éventuelle – généralisation.
Je n’ai pas posé comme préalable l’idée de la généralisation, d’autant que l’on incite les départements à s’engager dans des mesures d’innovation et qu’on leur demande de se montrer pilotes en la matière. C’est la raison pour laquelle le Gouvernement sera favorable aux amendements posant le principe d’une expérimentation.
Par ailleurs, il y aura bien une réforme en 2025 des fonds de concours. Nous aurons donc une première évolution en 2024 et une vraie réforme en 2025.
En ce qui concerne les contrôles, nous avons augmenté les effectifs des ARS de 120 équivalents temps plein (ETP) de manière à garantir qu’en deux ans l’intégralité des Ehpad aura été contrôlée. Nous avons également prévu en loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 l’obligation de tenir une comptabilité analytique, ce qui n’était pas le cas pour les établissements privés lucratifs. Cette mesure nous permettra aussi d’obtenir des résultats.
Le service public de la petite enfance (SPPE) est une première brique, mais il n’est pas non plus la réponse à toutes les questions qui se posent. Pour autant, il fallait bien un pilote. Nous ne laissons pas les collectivités locales seules, puisque la convention d’objectifs et de moyens signée entre l’État et la Cnaf prévoit le financement et l’accompagnement de l’effort demandé. Je sais que vous attendez des preuves d’amour et pas uniquement des mots d’amour. Entre 2023 et 2027, pour les structures de la petite enfance, 1,5 milliard d’euros supplémentaires viendront s’ajouter aux investissements déjà réalisés, notamment par la Cnaf.
Le congé familial, je l’espère, sera considéré comme une autre preuve d’amour. J’entends les remarques qui ont été formulées sur la demande de rapport. J’ai annoncé que l’objectif était réalisable pour 2025 – je crois qu’il faut donner de la visibilité aux familles.
Il s’agit de redonner de la liberté, une possibilité de choix, des droits aux familles pour garantir aux parents qu’ils pourront s’occuper de leurs enfants dans des conditions sereines. Nous voulons lutter contre toutes les causes qui sont à l’origine de l’écart grandissant entre le désir d’enfant et le nombre d’enfants.
C’est toute la question d’une politique familiale universelle. Nous entendons créer de nouveaux droits et, qu’il s’agisse de la réforme du CMG ou du congé familial, c’est bien l’ensemble des familles qui seront concernées. Aucune famille ne sera exclue des dispositifs.
Permettez-moi également de lever un malentendu. J’ai entendu dire que ce budget actait une baisse des allocations. C’est l’inverse, puisque l’ensemble des prestations familiales sera revalorisé en avril de 4,6 %, soit 1 milliard d’euros supplémentaires d’engagement de l’État.
En ce qui concerne la question du handicap, sur les 50 000 nouvelles solutions, ma priorité absolue concernera avant tout les adultes en situation de handicap. Ces derniers ne sauraient être maintenus, pour des raisons évidentes de dignité, mais aussi d’organisation et de justice, dans des établissements qui sont dédiés à nos enfants. Nous agirons évidemment en ce sens.
Enfin, afin de ne laisser subsister aucune ambiguïté, les fauteuils roulants seront bien pris en charge à 100 % par l’État. Le reste à charge sera donc de zéro pour les familles, que le fauteuil coûte 3 000 euros ou qu’il en coûte 30 000. Il s’agit d’une petite révolution. Les familles seront ainsi délestées d’un poids financier, mais aussi d’un poids moral.
M. le président. La parole est à M. le ministre délégué.
M. Thomas Cazenave, ministre délégué. De très nombreuses questions relèvent de sujets financiers. Je vous propose, pour respecter votre demande, monsieur le président, d’y répondre lors de l’examen des tout premiers articles du texte. (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.)
Mme Pascale Gruny. Très bien !
M. le président. La discussion générale est close.
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures trente-cinq.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à vingt heures cinq, est reprise à vingt et une heures trente-cinq, sous la présidence de M. Mathieu Darnaud.)