Séance du 3 mars 2020

M. le président. La séance est ouverte.

(La séance est ouverte à neuf heures trente.)

M. le président. Le compte rendu intégral de la séance du mercredi 26 février 2020 a été publié sur le site internet du Sénat.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté.

M. le président. Mes chers collègues, par lettre en date du 28 février, le Gouvernement, sur proposition du président du Sénat, demande l’inscription à l’ordre du jour du mercredi 4 mars, le soir, d’un débat sur les mesures de santé publique prises face aux risques d’une épidémie de coronavirus Covid-19 en France. En conséquence, la suite du projet de loi d’accélération et de simplification de l’action publique, initialement prévue le même jour l’après-midi et le soir, est reportée au jeudi 5 mars, matin et après-midi.

Acte est donné de cette demande.

Dans l’organisation du débat, à la suite de l’intervention liminaire du Gouvernement, la commission des affaires sociales disposerait d’un temps de huit minutes ; puis, la parole serait donnée à un représentant par groupe pour une durée ne pouvant excéder cinq minutes chacun, ainsi qu’à un sénateur ne figurant sur la liste d’aucun groupe pour une durée ne pouvant excéder trois minutes ; enfin, se tiendrait une séquence de quinze questions-réponses.

Le délai limite d’inscription des orateurs des groupes serait fixé à, aujourd’hui, dix-sept heures.

Par ailleurs, afin de permettre la tenue de ce débat à vingt et une heures trente, le débat à la suite du dépôt du rapport annuel de la Cour des comptes pourrait être avancé à dix-huit heures.

Y a-t-il des observations ?…

Il en est ainsi décidé.

M. le président. L’ordre du jour appelle les réponses à des questions orales.

relations en matière de commerce et d’investissement entre l’union européenne et l’inde

M. le président. La parole est à M. Richard Yung, auteur de la question n° 989, adressée à M. le secrétaire d’État auprès du ministre de l’Europe et des affaires étrangères.

M. Richard Yung. Ma question porte sur les relations en matière de commerce et d’investissement entre l’Union européenne et l’Inde.

Il importe de rappeler que l’Union européenne est le premier partenaire commercial de l’Inde, qui est, quant à elle, le neuvième partenaire commercial de l’Union. Le volume total des échanges de biens et services est en constante augmentation. Il en va de même pour le volume global des flux et des stocks d’investissements directs étrangers. Par ailleurs, environ 6 000 entreprises de l’Union européenne sont implantées en Inde et fournissent 1,2 million d’emplois.

Considérant, à juste titre, que « le potentiel des relations en matière de commerce et d’investissement entre l’Union européenne et l’Inde est loin d’être atteint », la Commission européenne a lancé en 2007 – voilà treize ans – des négociations en vue de la conclusion d’un accord de libre-échange. Ces négociations ont cependant été suspendues en 2013, en raison de la volonté des autorités indiennes d’obtenir le maintien de certains droits de douane élevés – ils comptent parmi les plus élevés du monde.

À cet égard, le Président américain a estimé le mois dernier que la fixation de tels taux devait cesser. Il est convenu avec le Premier ministre indien de « conclure rapidement les négociations en cours » entre les États-Unis et l’Inde. Il ne faudrait pas que l’Union européenne soit en quelque sorte doublée par les États-Unis, mais, contrairement à ceux-ci, elle n’a toujours pas renoué le dialogue avec l’Inde. Lors du dernier sommet Union européenne-Inde, en 2017, il avait pourtant été prévu de « renouer activement le dialogue en vue de relancer les négociations pour parvenir à un accord de libre-échange global et mutuellement bénéfique ».

Cette absence d’accord est d’autant plus regrettable que l’Inde représente un marché de 1,3 milliard de consommateurs potentiels et une forte alternative à la Chine. Ses besoins en matière d’investissements sont par ailleurs considérables. Aussi, monsieur le secrétaire d’État, je souhaite savoir quelles sont les conditions d’une reprise des négociations entre l’Union européenne et l’Inde.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d’État.

M. Jean-Baptiste Lemoyne, secrétaire d’État auprès du ministre de l’Europe et des affaires étrangères. Monsieur le sénateur Richard Yung, la France et l’Inde étant des partenaires stratégiques depuis plus de vingt ans, cela aurait du sens de décliner l’importance de cette relation au niveau de l’Union européenne, qui détient la compétence en matière commerciale. En outre, dans ce monde incertain où le multilatéralisme commercial s’étiole, s’effrite – on voit dans quelle situation est l’OMC –, la conclusion d’accords de bloc à bloc est une sorte d’assurance vie, si je puis dire, permettant de ménager des débouchés pour nos entreprises, nos terroirs.

Pour illustrer le fait que la relation entre la France et l’Inde est vive, intense et qu’elle pourrait être encore plus forte, je citerai quelques chiffres au niveau national – vous les avez donnés pour l’Union européenne.

Nous échangeons, bon an mal an, 15 milliards d’euros de biens et services. La France est particulièrement présente dans les domaines des transports, de l’énergie, du développement urbain, ce qu’on appelle en mauvais français les smart cities. Je me suis d’ailleurs rendu en Inde avec des représentants de la SNCF voilà quelques mois pour conclure un contrat d’ingénierie en vue de la rénovation d’une dizaine de gares.

Notre ambassade et la chambre de commerce et d’industrie franco-indienne sont toutes deux très actives pour conforter ce lien, qui se traduit aussi en termes d’investissements. En effet, la France est le dixième investisseur étranger en Inde, avec un stock d’investissements de 9 milliards d’euros ; près de 550 entreprises françaises y sont implantées et elles emploient 300 000 personnes.

Dans ce cadre, vous le savez, le Président de la République entretient une relation solide avec le Premier ministre Modi, lequel a effectué son premier déplacement hors de la zone indopacifique en France, à Chantilly plus exactement, à l’occasion de sa réélection en 2019.

Aujourd’hui, les contacts entre l’Union européenne et l’Inde ont repris dans le cadre de la perspective du sommet Union européenne-Inde qui se tiendra le 13 mars 2020, afin que nous puissions adopter un programme de travail pour les cinq prochaines années.

Ces sujets commerciaux, comme je l’ai dit au ministre du commerce, doivent également figurer en haut de l’agenda compte tenu des intérêts mutuels.

M. le président. Il faut conclure, monsieur le ministre !

M. Jean-Baptiste Lemoyne, secrétaire d’État. Nous devons faire en sorte que cet accord commercial, s’il voit le jour, mette en avant l’environnement. L’accord de Paris doit en être une clause essentielle. Il faut que nous parvenions à faire rimer commerce avec environnement et développement.

M. le président. Je demande à chacun de respecter scrupuleusement son temps de parole eu égard à l’ordre de jour très chargé.

situation des praticiens à diplôme hors union européenne

M. le président. La parole est à M. Jean-François Longeot, auteur de la question n° 948, adressée à M. le ministre des solidarités et de la santé.

M. Jean-François Longeot. Je tiens à revenir ce matin sur la situation des praticiens à diplôme hors Union européenne. En effet, le cadre juridique encadrant l’exercice de ces praticiens résulte de mesures d’urgence et transitoires successives, sans cohérence d’ensemble.

Ces praticiens exercent dans nos hôpitaux comme palliatif au manque de professionnels dans les établissements de santé des zones sous-denses, parfois de manière illégale, le plus souvent dans une grande précarité, la loi ne reconnaissant ni leur formation ni leurs compétences.

Par la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, l’objectif était de permettre une meilleure intégration de ces praticiens au moyen d’une vérification des connaissances. Toutefois, l’adoption de cette loi n’a en rien tranché le débat sur le statut de ces praticiens – souvent français –, pas plus qu’elle n’a réglé le devenir de leurs carrières, en reliant par exemple ces questions à l’exercice de leurs compétences en dehors de l’hôpital, dans un autre cadre en tension de notre médecine française : les déserts médicaux.

Or, pour certains élus locaux, installer des médecins généralistes dans leur bassin de vie est une priorité. Ces praticiens diplômés pourraient alors mener des carrières mieux rémunérées, moins précaires et plus utiles dans ces territoires où la densité médicale est faible et la mortalité plus élevée que la moyenne nationale. Des mesures d’incitation à l’installation dans de tels bassins de vie pourraient constituer une solution à moyen terme, dans l’attente des répercussions de la suppression du numerus clausus sur la population médicale.

Monsieur le secrétaire d’État, alors que la question de la situation de ces praticiens devient une arlésienne pour laquelle sont régulièrement prises des dispositions provisoires, quand et comment une réponse claire pourra-t-elle leur être apportée, alors même que, sous réserve des contrôles de qualification nécessaires, leur présence peut être envisagée comme une solution à la désertification médicale ?

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d’État.

M. Adrien Taquet, secrétaire d’État auprès du ministre des solidarités et de la santé. Monsieur le sénateur Jean-François Longeot, je vous remercie de votre question, dont je sais qu’elle est un sujet de préoccupation pour de nombreux territoires. Je vais m’efforcer de vous apporter une réponse claire et précise.

Vous l’avez rappelé, la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé a mis en place de nouvelles mesures visant à permettre aux praticiens à diplôme hors Union européenne, les fameux Padhue, qui exercent en France sans avoir satisfait aux épreuves de vérification des connaissances ou à tout autre dispositif d’autorisation d’exercice, de construire un véritable projet professionnel tout en garantissant la sécurité des soins que nous devons à nos concitoyens. Souvent placés dans des situations professionnelles précaires – vous l’avez indiqué –, les professionnels déjà en exercice pourront, sous réserve de remplir les conditions d’éligibilité fixées par la loi, faire valoir et faire reconnaître leur expérience professionnelle et leurs compétences et se voir prescrire, si besoin, un « parcours de consolidation des compétences », qui sera réalisé au sein de l’une des structures agréées pour la formation des étudiants de troisième cycle, et ce en vue d’obtenir le plein exercice en France.

La loi de 2019 a également rénové et assoupli le dispositif d’autorisation d’exercice de droit commun du concours annuel de la liste A à compter de l’année 2020. Ce dispositif remplace le recrutement direct de gré à gré par les établissements des praticiens lauréats des épreuves annuelles de vérification des connaissances par un dispositif d’affectation ministérielle sur la base d’un recensement effectué par les agences régionales de santé, tenant justement compte des besoins des territoires et des demandes exprimées par les établissements de santé.

Par ailleurs, c’est également au travers du dispositif rénové du contrat d’engagement de service public (CESP), allocation versée aux étudiants en médecine en contrepartie d’une installation dans une zone sous-dense, que le Gouvernement se mobilise pour améliorer l’accessibilité aux soins et l’installation des professionnels dans ces territoires. La loi a ainsi étendu aux praticiens à diplôme hors Union européenne en médecine la possibilité de signer, sur la base du volontariat, un tel contrat.

Nous le savons, vous et moi, la réponse pour améliorer l’accès aux soins n’est pas unique. Nous devons actionner de nombreux leviers et, évidemment, rester mobilisés pour consolider les résultats que nous commençons à observer, car la portée de nos efforts se mesurera dans la durée.

M. le président. La parole est à M. Jean-François Longeot, pour la réplique.

M. Jean-François Longeot. Monsieur le secrétaire d’État, je vous remercie de votre réponse. Cette situation dans les territoires ruraux, mais aussi dans les zones urbaines, est inadmissible. C’est pourquoi nous devons déployer tous les moyens possibles pour répondre à l’attente de nos concitoyens et leur apporter les soins dont ils ont besoin.

création d’un fonds d’indemnisation des victimes des médicaments

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, auteur de la question n° 1056, adressée à M. le ministre des solidarités et de la santé.

M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur le secrétaire d’État, j’appelle votre attention sur la nécessité de créer un fonds d’indemnisation des victimes des préjudices liés aux médicaments. Il reste en effet aujourd’hui très complexe, pour nombre de ces victimes, d’obtenir la reconnaissance et la réparation de leur préjudice. Celles-ci doivent remplir de nombreuses conditions, à leurs frais, pour engager une procédure contentieuse devant les tribunaux qui ait quelque chance de succès : il faut agir avant que l’action ne soit plus recevable, démontrer qu’un lien de causalité entre une prise de médicament et la survenue de l’effet indésirable est à l’origine du dommage et parvenir à établir les responsabilités.

Pour suivre depuis très longtemps l’Association des victimes du Distilbène, je peux vous dire que ces femmes ont mené un combat héroïque pour faire condamner de très grandes firmes pharmaceutiques. Néanmoins, pour la plupart d’entre elles, c’est impossible : on peut considérer que seulement 1 % des personnes concernées ont pu agir devant la justice.

Les victimes peuvent, certes, se tourner vers l’Oniam, l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux. Cependant, cette voie dite « amiable » est souvent une impasse pour les victimes de médicaments autres que le Benfluorex et le Valproate de sodium, notamment du fait du degré de gravité requis pour solliciter une indemnisation.

Beaucoup de victimes sont démunies. C’est pourquoi il apparaît souhaitable, comme le demandent nombre d’associations, notamment l’Association de défense des femmes victimes du Distilbène, car c’est un mal qui touche plusieurs générations, de créer un fonds d’indemnisation à l’instar de ce qui existe dans plusieurs pays d’Europe.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d’État.

M. Adrien Taquet, secrétaire d’État auprès du ministre des solidarités et de la santé. Monsieur le sénateur Jean-Pierre Sueur, les victimes d’accidents liés à des médicaments font l’objet d’une attention particulière de la part du Gouvernement, comme des gouvernements précédents d’ailleurs.

Vous le soulignez, la réponse judiciaire aux drames sanitaires collectifs générés par certains médicaments n’est pas toujours apparue comme adaptée aux yeux des victimes les plus fragiles – je saisis cette occasion pour saluer ces personnes et les associations qui les accompagnent.

Au fil des ans, de nombreux mécanismes ont été mis en place, qui me conduiront peut-être à une conclusion différente de la vôtre. Permettez-moi de revenir sur ces dispositifs.

L’instauration d’une procédure d’action de groupe en 2016 est un premier élément de réponse, dont il conviendra, je vous le concède, d’évaluer la pertinence sur le long terme.

Les pouvoirs publics ont ouvert la possibilité pour les victimes de demander leur indemnisation par l’exploitant du produit dans le cadre du dispositif de règlement amiable institué par la loi du 4 mars 2002, via l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, l’Oniam – vous l’avez rappelé. Les victimes peuvent ainsi saisir les commissions régionales de conciliation et d’indemnisation, les CCI, et bénéficier, dans ce cadre, d’une expertise médicale et juridique dans des délais raisonnables. Le cas échéant, l’Oniam assure une indemnisation sur fonds publics, au titre de la solidarité nationale, si l’exploitant du produit refuse d’assumer ses responsabilités.

Si ce dispositif constitue un niveau de réponse adapté face aux accidents médicamenteux individuels ou de faible ampleur, les pouvoirs publics n’ont pas manqué de l’adapter dans les hypothèses d’accidents sériels de plus grande ampleur, tels que ceux que vous avez évoqués. Ainsi, pour les accidents liés aux médicaments commercialisés sous les noms de Mediator ou de Dépakine, l’État a pris l’initiative de mettre en place, en 2011, puis en 2016, des dispositifs spécifiques d’indemnisation au sein de l’Oniam.

On peut également noter que, s’agissant du médicament commercialisé sous le nom d’Androcur, les commissions de conciliation et d’indemnisation saisies dans le cadre du dispositif de droit commun de l’Oniam ont adopté une méthodologie commune, qui permettra d’apporter une réponse homogène et équitable sur l’ensemble du territoire.

Dans ces conditions, la mise en place d’un fonds d’indemnisation des accidents médicamenteux, qui, en tout état de cause, ne pourrait indemniser les effets indésirables des produits en dehors de toute recherche de responsabilité en matière de produits défectueux, ne nous apparaît pas nécessaire. On le voit en effet, le dispositif CCI-Oniam, ainsi que les dispositifs spécifiques mis en place en son sein, constitue un outil adapté et pertinent, qui peut être ajusté au besoin, comme cela a été le cas par le passé.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour la réplique.

M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur le secrétaire d’État, je connais cette doctrine. Je ne suis donc pas étonné par votre réponse.

Vous avez cité trois substances, à juste titre. Or, pour le Distilbène, substance qui fut, vous le savez, prescrite en France trois ans après son interdiction aux États-Unis, le mal touche les femmes, leurs enfants et leurs petits-enfants. Il faudrait donc prévoir les mêmes procédures que pour les trois autres substances.

M. le président. Je réitère ma demande que chacun respecte rigoureusement son temps de parole.

cancers pédiatriques en loire-atlantique

M. le président. La parole est à M. Yannick Vaugrenard, auteur de la question n° 1087, adressée à M. le ministre des solidarités et de la santé.

M. Yannick Vaugrenard. Monsieur le secrétaire d’État, je souhaite vous interpeller sur le nombre important de cancers pédiatriques recensés dans le pays de Retz, en Loire-Atlantique.

Depuis janvier 2015, vingt cas de cancers pédiatriques ont été recensés dans un périmètre de quinze kilomètres, en particulier autour de la commune de Sainte-Pazanne. Ce ratio est deux fois supérieur à la moyenne nationale. Cela a conduit l’agence régionale de santé (ARS) des Pays de la Loire à réaliser plusieurs études, ainsi que des investigations environnementales.

En novembre dernier, l’Agence nationale de santé publique a présenté les résultats de l’étude épidémiologique menée depuis mars 2019. Ces résultats confirment le nombre de cancers supérieurs à la moyenne nationale sur les sept communes concernées, mais indiquent qu’aucune cause susceptible d’expliciter ces résultats n’a été trouvée.

Le 18 novembre, Santé publique France a conclu à la présence d’un regroupement spatio-temporel sans cause commune identifiée. L’Agence a alors annoncé sa décision de ne pas poursuivre d’investigations et de prélèvements environnementaux supplémentaires.

Cette décision est inadmissible. Elle est vécue comme un véritable abandon de la puissance publique. Les familles reprochent notamment à l’ARS l’obsolescence de la méthodologie, focalisée sur la recherche de valeurs de toxicité aiguë, alors qu’elles estiment qu’il faudrait étudier une toxicité chronique et des effets « cocktail ». Des études environnementales complémentaires seraient également nécessaires.

Les parents des enfants malades, devant le manque de soutien du Gouvernement, envisagent même de se cotiser pour financer ces études. Cela n’est pas admissible dans une République où la solidarité nationale s’impose à tous.

La mise en place d’une étude pluridisciplinaire approfondie sur le phénomène qui touche les enfants du pays de Retz est indispensable. Monsieur le secrétaire d’État, je vous demande d’apporter aux parents peinés et inquiets le soutien qu’ils sont en droit d’attendre.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d’État.

M. Adrien Taquet, secrétaire d’État auprès du ministre des solidarités et de la santé. Monsieur le sénateur Yannick Vaugrenard, le soutien du Gouvernement et des différents services de l’État est évidemment total.

Je vous remercie de votre question. Ce n’est pas la première fois qu’elle est posée, mais c’est chaque fois l’occasion de faire le point sur l’état d’avancement des recherches en cours.

Des efforts considérables ont été déployés pour trouver la cause de ces cancers pédiatriques : il y a eu sept mois d’investigations, une enquête épidémiologique approfondie, des dizaines d’experts régionaux et nationaux mobilisés… Cependant, vous le savez, ces investigations n’ont pas permis d’identifier de cause commune.

En complément de l’enquête épidémiologique, des investigations environnementales ont été conduites par l’ARS et la Dreal des Pays de la Loire – avec l’appui des agences nationales – pour repérer d’éventuels dépassements des valeurs de référence. Des centaines de prélèvements et de mesures ont été réalisées concernant l’eau, l’air, les sols, les champs électromagnétiques, les rayonnements ionisants… Ces investigations se poursuivront jusqu’à leur terme. Si cela se révélait nécessaire, des mesures seront prises pour protéger les personnes concernées.

Ce type de cluster pose de nombreuses questions, dont beaucoup restent à ce jour, en l’état actuel des connaissances, sans réponse. Il faut donc poursuivre et amplifier la recherche sur les causes des cancers pédiatriques, afin de permettre, demain, une meilleure compréhension et donc une amélioration de leur prévention dans votre territoire et bien au-delà.

Santé publique France contribue à l’avancée des connaissances, à travers des études épidémiologiques de grande ampleur. C’est également le but de la task force dédiée à la recherche fondamentale en cancérologie pédiatrique que pilote l’INCa.

Enfin, les débats qui ont entouré ces investigations ont souligné, à juste titre, la nécessité d’agir par la prévention et le plus précocement possible pour améliorer les milieux de vie. L’agence régionale de santé des Pays de la Loire a ainsi proposé d’engager des actions de prévention pour améliorer la qualité de vie des habitants de Sainte-Pazanne et des communes environnantes : dépistage du risque radon, réduction des expositions aux pesticides, urbanisme favorable à la santé, lutte contre l’habitat insalubre, amélioration de la qualité de l’air intérieur… Cette mobilisation pourra notamment se concrétiser par la signature prochaine d’un contrat local de santé entre les élus locaux concernés, l’agence régionale de santé des Pays de la Loire et les autres services de l’État. Je ne doute pas, monsieur le sénateur, que vous serez associé à ces travaux.

M. le président. La parole est à M. Yannick Vaugrenard, pour la réplique.

M. Yannick Vaugrenard. Je vous remercie de ces compléments d’information, monsieur le secrétaire d’État, mais je souhaiterais être complètement rassuré.

L’Agence avait annoncé ne plus vouloir poursuivre d’investigations. D’après votre réponse, j’ai cru comprendre que Santé publique France poursuivrait ses investigations, notamment en procédant à des prélèvements environnementaux supplémentaires. Est-ce bien cela ?

M. Adrien Taquet, secrétaire d’État. Il s’agit de poursuivre les travaux qui sont en cours !

M. Yannick Vaugrenard. La décision de reprendre les recherches était extrêmement attendue, car, à Sainte-Pazanne, par exemple, treize cas de cancers pédiatriques ont été décelés, et trois jeunes enfants sont morts. C’est pourquoi l’arrêt des études, concernant aussi bien la recherche fondamentale que la recherche appliquée, était incompréhensible.

Je prends note de cette amélioration, et je vous en remercie, monsieur le secrétaire d’État. Je vous demande simplement que des informations régulières soient données par l’ARS à l’ensemble des élus, ainsi qu’aux parents concernés.

nomadisme médical

M. le président. La parole est à Mme Chantal Deseyne, auteur de la question n° 1093, adressée à M. le ministre des solidarités et de la santé.

Mme Chantal Deseyne. Monsieur le secrétaire d’État, je souhaite appeler votre attention sur le phénomène de « nomadisme médical » qui tend à se développer dans les territoires ruraux.

Alors que la convention nationale 2016-2021 organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie a fixé la nomenclature des dispositifs mis en œuvre pour inciter les professionnels de santé à s’installer en zone sous-dense, il apparaît qu’un certain nombre d’élus locaux constatent un phénomène qualifié de « nomadisme médical ». Ce phénomène se caractérise par le fait, pour un professionnel de santé, de s’installer sur un autre territoire au terme de la courte période ouvrant droit aux financements prévus par ces dispositifs conventionnés, pour pouvoir bénéficier de nouveaux financements, et ce alors même que ces mesures financières incitatives sont souvent accompagnées d’investissements particulièrement lourds pour certaines communes.

Nonobstant le fait que l’esprit même de ces aides serait ainsi détourné, ce phénomène est de nature à fragiliser un peu plus la crédibilité du principe de libre installation qui caractérise l’exercice de la médecine libérale, déjà régulièrement interrogé par les pouvoirs publics au travers de diverses propositions visant à le supprimer ou, pour le moins, à le nuancer. Aussi, je souhaiterais savoir s’il existe un outil spécifique de contrôle entre les ARS afin d’éviter ce phénomène et de connaître les limites fixées à la possibilité d’une cumulation dans le temps de ces différents dispositifs.

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d’État.

M. Adrien Taquet, secrétaire d’État auprès du ministre des solidarités et de la santé. Madame la sénatrice Chantal Deseyne, je vous remercie de votre question, qui va me permettre de faire le point sur les dispositifs mis en place pour garantir une présence médicale sur le territoire.

Afin de lutter contre la désertification médicale, la convention médicale 2016, vous l’avez rappelé, a mis en place quatre contrats : un contrat d’aide à l’installation des médecins, un contrat de transition pour les médecins, un contrat de solidarité territoriale médecin et, enfin, un contrat de stabilisation et de coordination pour les médecins. Ces dispositifs, gérés par l’assurance maladie, proposent des aides à l’installation aux médecins souhaitant exercer dans les zones sous-denses, ainsi que des mesures visant à faciliter leur bonne coordination et leur stabilisation sur ces territoires. Par ailleurs, des contrats gérés par les agences régionales de santé ont vocation à garantir une rémunération minimale aux médecins exerçant dans ces zones.

Pour une plus grande efficacité, et afin d’améliorer la lisibilité de ces quatre dispositifs, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 que vous avez votée, madame la sénatrice, prévoit de les regrouper en un contrat unique appelé « contrat de début d’exercice », ouvert à l’ensemble des médecins s’installant dans une zone sous-dense, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, ainsi qu’aux remplaçants exerçant dans ces territoires. Il s’agit bien de soutenir les installations de médecins dans les territoires en ayant le plus besoin.

Le « nomadisme médical » que vous évoquez apparaît, au regard de ces problématiques de déserts médicaux, comme un phénomène marginal et ne peut être expliqué par le recours aux aides précitées. En effet, la plupart de ces contrats ne sont pas cumulables entre eux, et l’aide dont le montant est le plus élevé – le contrat d’aide à l’installation des médecins, ou CAIM – n’est versée qu’une seule fois par médecin, et pour une durée d’engagement de cinq ans.

Dans la mesure où les premiers CAIM ont été signés à la fin de 2016, aucun n’est arrivé à échéance. Il n’est donc pas possible qu’un médecin ait pu bénéficier d’un nouveau CAIM à l’expiration de son premier contrat. En cas de résiliation anticipée, sachez que les sommes perçues devront être restituées au prorata de la durée restant à couvrir.

Un outil a par ailleurs été développé par l’assurance maladie, permettant aux caisses de détecter d’éventuels cumuls de contrats pour un même médecin.

Afin d’informer les élus territoriaux sur les aides versées par l’assurance maladie et par l’État, les services du ministère ont rédigé un guide pratique, intitulé Accès aux soins et publié en novembre 2019. Il permet aux collectivités territoriales de cibler au mieux leurs dispositifs d’aide à destination des médecins et d’éviter ainsi tout doublon ou effet d’aubaine.