M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour le groupe socialiste et républicain.
M. Yves Daudigny. Monsieur le président, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, de longue date, cette question majeure de l’offre de soins, en particulier dans les territoires ruraux, mais pas seulement, donne lieu à de nombreux échanges et contributions. Le diagnostic est partagé sur deux points : les professionnels de santé se répartissent spontanément de manière très inégale sur le territoire national, les perspectives de renouvellement démographique sont négatives pour les dix années à venir et le secteur hospitalier est dans l’incertitude s’agissant d’une partie de son personnel et de ses finances. Nous nous accordons également pour constater qu’aucune mesure prise isolément n’est à même de remédier à ces difficultés.
Le programme de réformes engagé en 2012 traduit cette nécessité d’agir sur tous les déterminants de notre système de santé, selon une approche décloisonnée de la prévention, du soin proprement dit et de l’accompagnement, pour créer un parcours de santé coordonné assurant la continuité des prises en charge. La stratégie nationale de santé en a fixé le cadre, avec pour priorité d’assurer l’accès aux soins pour tous sur l’ensemble du territoire. Pacte de confiance pour l’hôpital, pacte territoire-santé en 2012, poursuivi et complété en 2015, et loi de modernisation de notre système de santé relèvent très concrètement de cet objectif.
Nombre des mesures prises étaient attendues et sont largement approuvées. Elles concernent la formation des professionnels de santé – stages en médecine de ville, augmentation ciblée du numerus clausus –, les conditions d’installation dans les territoires sous-dotés – contrats d’engagement de service public, dispositif des praticiens territoriaux de médecine générale et de médecine ambulatoire pour les spécialistes, référent installation unique dans chaque région. Elles concernent aussi les conditions d’exercice : travail en équipe, communautés professionnelles territoriales de santé volontaires, structures regroupées en maisons de santé pluridisciplinaires, pôles ou centres de santé, nouveaux modes de rémunération, pratique avancée de premier recours. J’insiste sur cette évolution de l’exercice infirmier en pratique avancée, qui peut constituer un axe de réponse au problème des déserts médicaux en termes de proximité, de délais et de coût, limitant le recours aux urgences et à l’hospitalisation, mais aussi en matière de prévention, d’éducation thérapeutique, de suivi des patients chroniques, de vaccination ou de prescription.
Cette politique de maillage territorial inclut la permanence des soins avec le développement de la télémédecine et l’augmentation du nombre de médecins référents du SAMU de 150 en 2012 à 600 à la fin de 2015.
La loi doit-elle instaurer un conventionnement sélectif pour les médecins dans les zones sur-dotées ou, à tout le moins, comme le prévoyait un amendement adopté par la commission il y a peu, une obligation de négocier sur ce point lors de la révision de la convention médicale ? Il est vrai que la charte d’installation de la médecine libérale date de 1927 et que la situation n’est plus tout à fait la même aujourd’hui. La régulation des installations mise en œuvre depuis 2008 pour les infirmiers a eu un effet positif, sans pour autant permettre de résorber totalement les disparités entre territoires.
L’opposabilité du schéma régional d’organisation des soins est également une option, dont nous avons débattu lors de l’examen de la loi HPST portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, en 2009, puis à nouveau en 2010 dans le cadre de la discussion de la proposition de loi de notre ancien collègue Jean-Pierre Fourcade. Le choix du Gouvernement a été et reste celui de l’incitation et de la responsabilité des médecins libéraux.
Les jeunes générations de praticiens, quant à elles, aspirent à de nouvelles pratiques professionnelles ; elles sont ouvertes à l’innovation et aux coopérations. Plusieurs syndicats les représentant ont d’ailleurs participé aux négociations conventionnelles en cours, durant lesquelles – je ne sais pas s’il y a un lien direct de cause à effet – a été décidée la mise en place d’un groupe de travail sur les questions de coopération, à l’identique de celui qui a été créé entre ophtalmologistes et orthoptistes par la loi du 26 janvier 2016.
La restructuration du secteur hospitalier, qui participe lui aussi à l’offre de soins, est également largement engagée depuis 2012 : adaptation de la tarification à l’activité, système de facturation, renforcement de l’attractivité de l’exercice en hôpital public à la suite du rapport de notre ancien collègue Jacky Le Menn, financement au titre des activités isolées des hôpitaux locaux, rétablissement du service public hospitalier, ce qui n’est pas la moindre des évolutions.
La création de groupements hospitaliers de territoire, source de mutualisation et d’efficacité, constitue une réforme majeure. Ses modalités de mise en œuvre ont fait l’objet de concertations attentives avec les élus locaux, qui en seront bien parties prenantes.
Ainsi, tous les leviers sont utilisés pour adapter notre système de santé aux mutations démographiques, épidémiologiques et technologiques que nous connaissons, sans pour autant – ce point est essentiel – le déstabiliser.
Ce programme de réformes pour garantir l’accès aux soins est aussi transversal et trouve place parmi les objectifs fixés par le comité interministériel aux ruralités, qui devrait tenir une troisième réunion à la suite de l’entretien entre l’Association des maires ruraux de France et le Président de la République du 1er mars dernier. Il est également soutenu par une politique de redressement des comptes sociaux dont les résultats positifs de 2014 se confirment en 2015. Le retour aux équilibres est bien le premier garant des innovations et du progrès.
En seulement quatre ans, un résultat, insuffisant certes, se dessine, qui confirme que la trajectoire suivie est la bonne. Exiger qu’en si peu de temps s’effacent les conséquences d’un mouvement poursuivi sur une décennie ne serait ni réaliste ni honnête à l’égard de nos concitoyens. Seule une approche globale, volontaire permettra d’atteindre ce qui peut se résumer par la formule suivante : « les bons soins par les bons professionnels, au bon moment ». (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain. – M. Jacques Mézard applaudit également.)
M. le président. La parole est à M. Alain Milon, pour le groupe Les Républicains.
M. Alain Milon. Monsieur le président, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, ce débat sur l’offre de soins dans les territoires ruraux me rappelle les échanges que nous avions eus ici même lors de l’examen du projet de loi HPST, lorsque nous évoquions la régionalisation de la politique de santé, ou, plus récemment, il y a quelques semaines, à l’occasion de la discussion du texte relatif à la modernisation de notre système de santé.
La garantie de l’accès aux soins apparaît comme la première attente des habitants des territoires ruraux en termes de services. On prévoit, à l’horizon de 2025, une baisse de 10 % du nombre de médecins, soit 21 000 médecins de moins, ainsi qu’une diminution de 15 % de la densité médicale, qui passerait de 336 à 283 médecins pour 100 000 habitants.
De fortes disparités existent à cet égard entre les territoires, le nombre de généralistes pouvant varier, d’une région à l’autre, de 194 à 137 pour 100 000 habitants. Ce sont près de 2,5 millions de nos concitoyens qui vivent dans des zones en difficulté ou fragiles de ce point de vue.
Pour certains patients, se faire soigner en ville mobilise plusieurs professionnels de santé et représente un parcours complexe. Quelles sont les pistes qui pourraient permettre de faire évoluer les choses ou à quelle méthode recourir pour parvenir à une meilleure connaissance du rôle de chacun, pour faciliter les échanges d’informations entre professionnels des secteurs sanitaire, médico-social et social ?
Une première réponse tient déjà au mode d’exercice permis par les maisons de santé pluriprofessionnelles : en limitant les tâches administratives des médecins et en favorisant les coopérations, il optimise l’emploi d’une partie de la ressource médicale. Le développement de ces établissements est un des éléments de réponse à la désaffection des jeunes médecins pour la médecine générale et aux problèmes de démographie médicale, ce développement ne pouvant se faire que sur l’initiative, non exclusive certes, des professionnels.
En outre, l’exercice au sein des maisons de santé contribue à améliorer la qualité des soins, en facilitant la coordination des prises en charge des patients.
Par ailleurs, la loi prévoit aujourd’hui un ensemble d’outils cohérents destinés à améliorer l’offre de santé dans les territoires : les contrats d’engagement de service public, permettant aux étudiants en médecine de recevoir une bourse mensuelle en contrepartie de leur engagement à exercer ponctuellement dans des zones où l’offre médicale est faible ; l’adaptation du nombre d’internes formés dans chaque université aux besoins de la région ; une meilleure organisation des soins avec l’élaboration d’un volet ambulatoire du schéma régional d’organisation des soins, le SROS ; l’accroissement de la souplesse dans l’organisation de la permanence des soins ; la contractualisation entre l’agence régionale de santé et les offreurs de soins au travers du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, le CPOM ; les contrats locaux de santé.
Enfin, la télémédecine, ou télésanté, offre des potentialités importantes en termes d’offre de santé.
À ce propos, il me semble que l’amélioration de l’offre de soins en ruralité, comme en ville d’ailleurs, passe par une couverture numérique totale du territoire. Nous sommes tous conscients des risques liés à l’existence de zones blanches toujours pas desservies par les réseaux de téléphonie mobile ou par internet. Or, je le redis une nouvelle fois, le développement de l’e-médecine est nécessaire pour permettre une couverture médicale satisfaisante, et la télémédecine, tout comme la télésurveillance des patients hospitalisés chez eux, est une piste à explorer en vue d’une intégration aux services des pôles pluridisciplinaires de santé.
Cependant, si l’aspect géographique est bien connu des élus, notamment dans les territoires ruraux, il ne faut pas non plus négliger la pénurie de médecins facturant au tarif de la sécurité sociale, y compris dans les zones urbaines les plus denses. Nous sommes tous d’accord ici pour affirmer qu’il faut tenter d’y remédier et qu’il est donc urgent de mettre fin à cette fracture sanitaire, de lutter contre la renonciation aux soins que l’on constate de ce fait de la part d’un nombre croissant de Français et de traiter la problématique de la répartition des médecins sur le territoire national.
Nous en revenons en fait au débat sur la désertification médicale que nous avons déjà eu dans cet hémicycle, à la question de savoir s’il faut en rester aux politiques purement incitatives ou s’orienter non pas vers la coercition – personne n’y est favorable, du moins je l’espère –, mais vers une forme de régulation.
Pourtant, comme je l’ai déjà souligné, les rapports du Conseil national de l’Ordre des médecins sur la démographie médicale montrent que, contrairement à ce que l’on peut croire, le nombre des installations dans les régions considérées comme sur-denses diminue. C’est en particulier le cas dans la région Provence-Alpes-Côte d’Azur : les médecins y sont nombreux, mais vieillissants, et les jeunes s’installent ailleurs, notamment en Alsace.
S’agissant des jeunes médecins, nous savons que ceux-ci ont aujourd'hui tendance à vouloir exercer en groupe plutôt que de manière isolée. Bien souvent, par ailleurs, ils sont formés à l’hôpital et ne sont pas assez sensibilisés à la notion de médecine de proximité.
Vous le savez bien, mes chers collègues, il est beaucoup plus facile de trouver la solution à un problème lorsqu’on laisse les personnes directement concernées en discuter et y réfléchir entre elles. Ainsi, pour remédier à court terme aux problématiques qui handicapent le système de santé dans les territoires ruraux, il faudra aussi tenir compte de ces éléments, comme il faudra mener une large réflexion avec les jeunes médecins eux-mêmes, que nous devrons habituer au contact avec les patients, et non pas uniquement avec la maladie.
Je souhaite évoquer maintenant un autre constat fait par la commission des affaires sociales. Pour certaines professions de santé, des accords ont permis de modifier la répartition des installations. J’insiste sur le fait que cette évolution est le résultat d’accords, et non pas de l’instauration d’une obligation légale, et donc sur la nécessité d’instaurer un dialogue et une concertation.
Les sénateurs du groupe Les Républicains sont attachés à l’exercice libéral de la médecine. Aussi ai-je proposé, m’inspirant de ces expériences, que, dans le cadre de la négociation de la convention devant être signée entre les caisses d’assurance maladie et les syndicats de médecins, y compris – et surtout – les syndicats de jeunes médecins, une discussion se tienne obligatoirement avec les médecins, les professionnels des secteurs sanitaire, médico-social et social, sur la façon dont doit être réglé le problème de la répartition des installations entre les zones sur-denses et les zones sous-denses, afin de déboucher sur l’identification d’actions d’amélioration, notamment en termes de communication d’informations entre professionnels, d’élaboration de protocoles locaux de prise en charge et d’organisation des soins.
Nous avons toujours considéré que les discussions conventionnelles qui ont lieu assez régulièrement entre la sécurité sociale et les syndicats de médecins pour régler différents problèmes de la médecine sont le meilleur cadre pour évoquer cette question.
Pour conclure, je dirai que, si nous sommes tous conscients de la nécessité d’avoir une vision de l’état de santé des populations des territoires ruraux et de ses déterminants fondée sur une sélection d’indicateurs, il me semble que, dans la mesure où nous serons amenés à faire des choix et à mettre en place de nouvelles stratégies, les Français doivent connaître le coût réel de leur santé.
C’est pourquoi il n’est pas envisageable que la prochaine campagne pour l’élection présidentielle se déroule sans que l’on parle de santé, de prévention, de recherche, de médecine prédictive, sans que soient abordés les problèmes du coût de la santé et de la nouvelle façon dont on doit financer la sécurité sociale. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains. – Mme Françoise Gatel et M. Jacques Mézard applaudissent également.)
M. Alain Gournac. Très bien !
M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d’État.
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État auprès de la ministre des affaires sociales et de la santé, chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion. Monsieur le président, mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, je souhaite tout d’abord l’affirmer une nouvelle fois, la France, grâce à des professionnels de santé de grande qualité, continue de disposer de l’un des meilleurs systèmes de santé au monde. Toutefois, des inégalités territoriales dans l’accès aux soins font apparaître de nouvelles fractures entre les villes et les territoires ruraux, mais aussi au sein des villes elles-mêmes.
Le nombre de médecins en France se situe aujourd’hui dans la moyenne des pays de l’OCDE, avec 337 médecins pour 100 000 habitants, et l’enjeu est bien maintenant celui de leur répartition sur le territoire. L’enjeu est également démographique, le départ à la retraite de médecins fragilisant l’accès aux soins dans certains territoires.
Cette question de l’accès à des professionnels de santé à proximité de chez soi est devenue une préoccupation majeure pour nos concitoyens et une priorité pour le Gouvernement.
Depuis 2012, le Gouvernement a fait le choix de mener une politique volontariste et incitative pour renforcer l’accès aux soins de proximité partout en France, au travers du pacte territoire santé.
Ainsi, l’implantation des jeunes médecins et des futurs professionnels a été facilitée dans les territoires fragiles. Le « contrat d’engagement de service public » s’adresse aux jeunes médecins ou dentistes en formation. Ils perçoivent une bourse de 1 200 euros bruts par mois en contrepartie de l’engagement de s’installer dans un territoire manquant de professionnels. L’objectif de 1 700 contrats fixé pour 2017 a d’ores et déjà été dépassé, puisque 1 750 jeunes médecins ou dentistes se sont déjà engagés dans le dispositif. Parmi eux, monsieur Vall, quatre vont s’installer dans différentes communes de votre département, le Gers.
M. Jacques Mézard. Voilà une bonne nouvelle ! (Sourires.)
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. De plus, les « contrats de praticiens territoriaux de médecine générale » sécurisent l’activité des jeunes médecins en leur garantissant un revenu mensuel de 6 900 euros bruts pendant deux ans et en leur offrant une meilleure protection sociale. Ces contrats ont permis, en trois ans, l’installation de près de 600 professionnels dans des territoires manquant de médecins, dont trois dans le Gers, monsieur Vall ! (Exclamations amusées sur les travées du RDSE.)
M. Raymond Vall. C’est presque trop ! (Nouveaux sourires.)
Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. Marisol Touraine a fixé un objectif de 1 000 contrats signés d’ici à l’année prochaine.
Par ailleurs, les projets d’exercice coordonné au sein des maisons pluri-professionnelles de santé sont en plein essor. Il y a près de 800 maisons de ce type en fonctionnement aujourd’hui. Comme certains d’entre vous l’ont souligné, ces projets doivent être concertés entre élus locaux et professionnels de santé, l’objectif étant d’atteindre le chiffre de 1 000 maisons de santé d’ici à 2017.
L’acte II du pacte territoire santé a aussi amplifié le mouvement, en innovant pour la formation des futurs professionnels de santé et leur exercice dans les territoires.
Par exemple, nous avons augmenté le nombre de médecins à former dans dix universités situées dans des régions où la densité médicale est la plus faible. Nous le savons, augmenter le numerus clausus national ne suffit pas pour combler les inégalités entre territoires et répartir la hausse des étudiants de façon égalitaire. Ainsi, entre 2000 et 2008, le numerus clausus a doublé et, pour autant, la densité médicale a continué de baisser dans certaines zones.
Après avoir connu une forte croissance jusqu’en 2008, le numerus clausus est maintenant plutôt stable : il s’établit à 8 000, alors qu’il était descendu jusqu’à 3 500 au cours des années quatre-vingt-dix. Il faut du temps pour que les effets de l’augmentation du numerus clausus se fassent sentir, car neuf ans sont nécessaires pour former un médecin généraliste, et de dix à onze ans – parfois davantage – pour former un médecin spécialiste.
Avec ce nouveau volet du pacte, les stages en cabinet de médecine générale ont également été renforcés. Ils ont par ailleurs été ouverts auprès de médecins libéraux d’autres spécialités comme la pédiatrie, la psychiatrie et la gynécologie médicale. Pour attirer les jeunes vers la médecine libérale, il est essentiel de les former dans les conditions réelles de leur futur exercice.
Pour faciliter l’implantation des professionnels, il faut également mettre à leur disposition une information complète, afin qu’ils puissent savoir dans quelles conditions ils peuvent s’installer et quelles sont les régions déficitaires. À la fin de 2015 a donc été ouvert un nouveau portail d’accompagnement des professionnels de santé, à l’adresse www.paps.sante.fr. Ce site décline les informations pratiques pour chaque région. Concrètement, les professionnels auront accès à toutes les informations relatives aux lieux de stage, aux aides proposées pour l’installation ou encore aux démarches pour monter une maison de santé ou s’inscrire dans une coopération territoriale.
La force du pacte territoire santé réside non pas dans une succession de dispositifs, mais bien dans une volonté de tous les acteurs concernés de faire changer les choses.
Les agences régionales de santé ont donc été pleinement mobilisées. Des référents installation ont été identifiés depuis 2013 pour mieux informer et accompagner les professionnels. Les ARS doivent également être les interlocutrices des élus locaux pour trouver des solutions sur mesure.
La présence de l’hôpital dans tous les territoires menacés de désertification médicale est également essentielle. Sa complémentarité avec les soins de ville doit être soulignée.
Oui, l’accès à la santé dans les territoires ruraux repose aussi sur un maillage hospitalier de qualité et de proximité. Depuis 2012, ce gouvernement n’a eu de cesse de consolider l’accès au service hospitalier sur tout le territoire.
Certains orateurs ont évoqué la création des groupements hospitaliers de territoire, qui peut inquiéter, comme tout changement. Je veux les rassurer. Les périmètres de ces groupements seront définis au début de juillet, ainsi que les orientations stratégiques des projets médicaux partagés. Comme Marisol Touraine l’a rappelé à de nombreuses reprises, les élus locaux, les maires en particulier, seront étroitement associés à la définition de ces groupements hospitaliers de territoire, à travers le comité territorial des élus locaux, dont le rôle et la composition seront prochainement précisés par décret et qui intégrera les maires de toutes les communes concernées, même lorsque ces derniers ne sont pas membres du conseil de surveillance de l’hôpital.
Toutefois, l’hôpital public est également confronté à des difficultés de recrutement. C’est pourquoi Marisol Touraine a pris des mesures fortes au travers du plan d’action pour l’attractivité de l’exercice médical à l’hôpital public, fin 2015. Ce plan, élaboré sur la base du rapport et des recommandations de votre ancien collègue Jacky Le Menn, est construit autour de deux objectifs structurants.
Le premier objectif est de favoriser l’engagement dans la carrière médicale hospitalière. Pour cela, le plan prévoit un meilleur accompagnement de chaque jeune praticien dans ses choix d’orientation professionnelle, mais aussi le versement d’une prime d’engagement, créée pour encourager 3 000 praticiens à exercer, d’ici à 2018, dans les hôpitaux qui manquent de professionnels médicaux.
Ce plan prévoit également de favoriser, pour les personnels médicaux et paramédicaux, des modes d’exercice mixte, à la fois hospitalier et libéral. C’est aussi une demande forte des professionnels.
Le second objectif est de fidéliser les professionnels qui exercent à l’hôpital – certains le quittent au profit d’autres modes d’exercice – et de favoriser leur implication dans les projets médicaux de territoire. Le plan a ainsi créé une prime d’exercice territorial destinée à encourager l’exercice sur plusieurs sites et permettant par exemple la mise en place de consultations avancées dans les hôpitaux de proximité, qui n’offrent pas toujours des consultations de spécialistes.
L’action du Gouvernement porte aussi directement sur le soutien financier aux établissements de santé, qui assurent une offre de soins de proximité dans les territoires dits fragiles. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 a permis aux établissements situés dans des zones caractérisées par un certain isolement géographique de bénéficier d’un financement complémentaire de la tarification à l’activité, la « T2A ».
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 a également prévu la mise en place d’un mode de financement adapté aux « hôpitaux de proximité », qui s’écarte de la T2A. Il concerne notamment les anciens « hôpitaux locaux », qui s’appuient sur un exercice mixte, hospitalier et libéral, des praticiens pour répondre aux besoins de la population. La T2A ne permettait pas d’assurer leur équilibre sur le long terme. C’est pourquoi un nouveau mode de financement a été finalisé. Cette réforme sera opérationnelle avant l’été. (Très bien ! sur les travées du RDSE.)
Mesdames, messieurs les sénateurs, pour valoriser la médecine de proximité, il nous faut moderniser la formation, innover en matière d’organisation et de conditions d’exercice des professionnels de santé. C’est bien tout l’enjeu de la politique menée par la ministre de la santé, avec les premier et second pactes territoire santé, le plan d’action pour l’attractivité de l’exercice médical à l’hôpital public, la loi de modernisation de notre système de santé, ainsi que la grande conférence de la santé. Tous ces éléments se conjuguent pour former une politique solide visant à revaloriser la médecine de proximité et à assurer l’égalité de tous les Français dans l’accès aux soins.
Oui, notre système de santé est bien l’un des meilleurs au monde. Oui, nous disposons de professionnels de santé dont l’excellence est reconnue dans le monde entier. Cependant, nous devons sans cesse adapter notre modèle pour faire en sorte que tous les Français aient accès aux soins dans les mêmes conditions : cela est indispensable si nous voulons lui conserver son excellence. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain et du RDSE. – Mme Catherine Di Folco applaudit également.)
M. le président. Nous en avons terminé avec le débat sur l’offre de soins dans les territoires ruraux.