Séance du 29 novembre 2014

M. le président. La parole est à Mme Françoise Laborde.

Mme Françoise Laborde. Monsieur le président, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, les crédits de la mission « Santé » pour 2015 s’élèvent à près de 1,2 milliard d’euros et contribuent à l’effort de redressement des comptes publics. Ce budget appelle quelques observations.

La première porte sur le programme « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins », qui financera huit opérateurs de l’État participant à la mise en œuvre des politiques nationales de prévention et de sécurité sanitaire. Comme l’a parfaitement expliqué mon collègue Gilbert Barbier en commission des affaires sociales, « nous assistons à un empilement de structures qui empêche de distinguer exactement qui fait quoi ».

En effet, la multiplicité des agences sanitaires, progressivement mises en place pour répondre à des crises sanitaires spécifiques, a contribué à rendre l’architecture de notre système de sécurité sanitaire complexe. Plusieurs rapports ont dénoncé les chevauchements de compétences, le manque de transparence, de lisibilité et l’absence de coordination entre les agences, qui ont progressivement perdu en crédibilité.

C’est la raison pour laquelle nous sommes favorables à une baisse du budget de fonctionnement de ces agences, qui s’inscrit dans le cadre de la réforme structurelle de notre système d’agences sanitaires ; nous aborderons cette question lors de l’examen du projet de loi relatif à la santé. Vous envisagez notamment de créer un Institut national de prévention, de veille et d’intervention en santé publique, qui reprendra les missions exercées par l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires et l’Institut de veille sanitaire. Vous l’avez rappelé, cette réforme permettra « d’améliorer l’efficacité de la réponse aux risques sanitaires, de créer une agence disposant d’une approche intégrée de la santé publique et de réaliser des économies sur les dotations à ces opérateurs ».

Je note ensuite avec satisfaction que le projet de loi de finances pour 2015 prévoit à nouveau d’abonder le FIVA à hauteur de 10 millions d’euros. Cette mesure emblématique vise à reconnaître la responsabilité de l’État dans l’indemnisation des victimes de l’amiante. C’est une très bonne chose.

J’en viens enfin au dernier point : l’aide médicale d’État. Je suis surprise d’entendre depuis quelque temps une partie de l’opposition réclamer la suppression de ce dispositif. Pourtant, il n’y a pas si longtemps – c’était en mars 2012, pendant la campagne de l’élection présidentielle –, Nicolas Sarkozy refusait que l’on remette en cause « cette générosité française » et y voyait même « notre honneur ». Il promettait alors qu’il n’y toucherait pas. Le discours a bien changé !

J’estime que ce dispositif est indispensable. Il répond à la fois à une nécessité de santé publique et à une exigence morale de respect des valeurs humanistes qui sont au cœur de notre pacte républicain. Les rapporteurs de la commission des finances et de la commission des affaires sociales nous proposeront tout à l’heure d’instaurer à nouveau une franchise, non plus de 30 euros comme avant 2012, mais de 50 euros, et de recentrer l’AME sur les soins urgents et de prévention, ainsi que sur les publics fragiles, décision nécessaire selon eux pour en maîtriser le coût.

Je rappellerai simplement qu’un rapport des inspections générales des affaires sociales et des finances avait jugé la franchise « financièrement inadaptée, administrativement complexe et porteuse de risques sanitaires » ; ce rapport écartait en outre la possibilité de « limiter la prise en charge aux seuls soins urgents ».

De telles mesures risquent en effet de susciter des prises en charge tardives et de favoriser le développement de maladies graves ou contagieuses. Les médecins eux-mêmes estiment qu’il est préférable que les personnes malades puissent accéder aux soins rapidement pour éviter toute propagation des maladies.

Certes, nous savons qu’il y a des abus, des dérives. Le budget consacré à l’AME a explosé en 2013, passant de 588 millions à 744 millions d’euros en l’espace d’un an, et 73 451 bénéficiaires supplémentaires ont été recensés entre 2011 et 2013. Cette hausse s’explique en partie par l’existence de filières permettant à des personnes étrangères de venir se faire soigner dans certains hôpitaux français.

En juin dernier, devant la commission des finances du Sénat, la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes s’est engagée à lutter contre les abus, notamment en renforçant les contrôles dans les différentes caisses primaires d’assurance maladie. Elle a également reconnu la nécessité d’enclencher très rapidement un travail diplomatique de coopération internationale avec les pays d’origine. Je ne peux que souscrire à cette démarche.

En conclusion, le groupe du RDSE, dans sa très grande majorité, votera en faveur de l’adoption des crédits de la mission « Santé ».

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État auprès de la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, chargée des droits des femmes. Monsieur le président, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, la mission « Santé » du projet de loi de finances pour 2015 s’inscrit dans un contexte d’effort de redressement des comptes publics d’une ampleur inédite. En matière de santé, la majeure partie des économies qui seront réalisées concernent l’assurance maladie, donc le projet de loi de financement de la sécurité sociale, le PLFSS. Marisol Touraine a eu l’occasion de présenter ces économies, que nous allons chercher dans la modernisation de notre système de santé, en améliorant l’efficience de la dépense hospitalière, en agissant sur le prix des médicaments ou encore en engageant le nécessaire virage vers l’ambulatoire. Pour autant, dans ce contexte, nous finançons les priorités essentielles.

Ainsi, l’évolution des crédits du programme 204 traduit le choix de la prévention qui est le nôtre dans le cadre du projet de loi relatif à la santé, présenté en conseil des ministres le 15 octobre dernier. Avec ce projet de loi, nous voulons promouvoir les conditions de vie favorables à la santé, comme le font d’autres pays avec succès.

Dans le projet de loi de finances pour 2015, les crédits en faveur de la prévention, de la sécurité sanitaire et de l’offre de soins sont préservés. Dans un contexte où des efforts de réduction importants sont demandés sur plusieurs programmes, la préservation des crédits de prévention constitue un choix politique fort.

La comparaison entre les crédits du programme 204 du PLF pour 2014 et ceux du PLF pour 2015 ne donne pas une image exacte de l’évolution des moyens affectés à la prévention. En effet, dans le cadre du PLF et du PLFSS pour 2015, nous avons rationalisé les champs d’intervention respectifs de l’État et de la sécurité sociale. Cette démarche se traduit par le transfert à l’assurance maladie d’un certain nombre d’interventions, comme les formations médicales effectuées en ville ou encore le fonctionnement des centres d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles, les CIDDIST.

Je le précise d’emblée : il s’agit non pas de débudgétisations comptables, mais de clarifications qui visent à plus d’efficacité. Le transfert du financement des formations médicales en ville peut permettre d’en améliorer et d’en simplifier la gestion. Celui des CIDDIST permet la fusion avec les structures financées par l’assurance maladie et, au-delà, de poser les bases d’un dispositif unique de dépistage, plus performant et plus accessible aux publics qui en ont le plus besoin. Cette réforme du dépistage a été saluée par l’association AIDES comme « une petite révolution […] dans la façon d’appréhender le dépistage des hépatites et du VIH en France ».

Si l’on tient compte de ces transferts et si l’on compare les moyens consacrés au programme 204 en 2014 et en 2015, à périmètre constant, on constate une progression de 0,87 %, ce qui, je le répète, traduit, dans un contexte de réduction des dépenses de l’État, un choix politique fort.

Le soutien budgétaire de l’État à la politique de prévention passe principalement par la dotation du programme 204 aux projets régionaux de santé, dans le cadre du fonds d’intervention régional, le FIR. Ces crédits resteront, sur toute la durée du budget triennal 2015-2017, au niveau qui était le leur dans la loi de finances initiale pour 2014, soit plus de 130 millions d’euros. Je rappelle que le financement des actions de prévention du FIR bénéficie des ressources de l’assurance maladie, pour un total de 247 millions d’euros en 2014. Par ailleurs, les financements du fonds de prévention de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, auront progressé de 7,3 % entre 2013 et 2017, dans le cadre de la nouvelle convention d’objectifs et de gestion, puisqu’ils seront passés de 424,6 millions d’euros à 455,4 millions d’euros.

Au-delà du financement des actions de prévention, les opérateurs de sécurité sanitaire et de prévention contribuent, sur la durée du budget triennal, aux efforts d’économies. Toutefois, ces dernières reposent non sur des mesures de « rabot », mais sur une réforme structurelle de notre système d’agences sanitaires. En effet, la future loi relative à la santé créera un Institut national de prévention, de veille et d’intervention en santé publique reprenant les missions exercées aujourd’hui par l’Institut national de prévention et d'éducation pour la santé, l’INPES, l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires, l’EPRUS, et l’Institut de veille sanitaire, l’InVS. Cette réforme doit permettre d’améliorer l’efficacité de la réponse aux risques sanitaires, de créer une agence disposant d’une approche intégrée de la santé publique et de réaliser des économies sur les dotations allouées à ces opérateurs.

À ce sujet, monsieur Savary, le projet de loi relatif à la santé vise effectivement à permettre la rationalisation de l’organisation des agences sanitaires nationales. Les débats sur ce texte permettront au Gouvernement de détailler ses intentions. Nous avons d'ores et déjà indiqué que nous ambitionnions de créer une grande agence de la veille sanitaire, de la prévention et de la gestion des crises sanitaires, qui regroupera progressivement les compétences des trois organismes que je viens de citer. Nos objectifs de rationalisation sont donc motivés, à titre principal, non pas par la recherche d’économies, mais par le souci de donner plus de force et de cohérence à notre politique de santé.

Contribuer aux efforts d’économies tout en finançant les priorités, c’est également le sens de l’action que nous mènerons au travers du programme 183.

Je souhaite souligner que, dans le cadre du PLF pour 2015, l’État rétablit sa contribution au FIVA, qui avait été réduite à zéro en 2013 et en 2014. Cette contribution sera de 10 millions d’euros. Il y a là non seulement un symbole – la reconnaissance de la responsabilité de l’État dans l’indemnisation des victimes de l’amiante –, mais aussi l’accompagnement de l’action que nous menons pour améliorer l’efficacité du FIVA, en réduisant les délais de présentation et de paiement des offres d’indemnisation.

J’en viens à l’aide médicale d’État. Je souhaiterais, tout d’abord, rappeler la vérité des chiffres : en 2015, nous prévoyons 678 millions d’euros de crédits pour l’AME.

M. Roger Karoutchi. Ce n’est pas vrai !

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État. Nous sommes donc très loin des chiffres que certains font claquer dans les médias !

M. Roger Karoutchi. Parce que vos chiffres sont faux ! On rajoute des crédits en fin d’année !

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État. Je comprends que les compétitions internes à certains partis politiques conduisent à une surenchère,…

M. Yves Daudigny. C’est vrai !

M. Vincent Capo-Canellas. Prenez vos responsabilités !

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État. … mais il m’a semblé nécessaire, dans ce débat, d’en rester aux faits.

L’aide médicale d’État garantit un accès aux soins aux étrangers en situation irrégulière, c’est-à-dire à des personnes qui ne sont pas des assurés sociaux, parce que cela correspond à nos valeurs, mais aussi parce que c’est dans l’intérêt de la santé publique, dans l’intérêt de toutes et de tous.

Mme Françoise Laborde. Oui !

Mme Laurence Cohen. Très juste !

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État. Cela ne signifie pas que l’AME doive être exemptée de l’effort d’économies. Ainsi, nous devons spécifiquement travailler sur la question des filières organisées facilitant le séjour d’étrangers uniquement motivés par le souhait de bénéficier de la prise en charge des soins, filières dont les agissements ont effectivement pu être détectés dans certaines de nos villes.

C’est une chose de prendre en charge les soins donnés à des personnes déjà présentes sur notre territoire : c’est la reconnaissance d’un état de fait, et c’est du pragmatisme. C’en est une autre de laisser entrer sur le territoire des personnes qui n’ont d’autre but que de bénéficier de la prise en charge des soins. La lutte contre ce phénomène, qui se développe, s’inscrit dans la lutte plus générale contre les réseaux mafieux de l’immigration illégale. Toutefois, elle peut également passer par une action de coopération avec les pays d’origine.

En tout état de cause, je vous rappelle que, dans notre pays, les personnes qui contribuent à financer la sécurité sociale sont, bien évidemment, les Français, les étrangers en situation régulière,…

Mme Laurence Cohen. Tout à fait !

M. Roger Karoutchi. Oui !

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État. … mais aussi des étrangers en situation irrégulière, mais employés de façon régulière ! Je tenais à le préciser. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC. – Mme Françoise Laborde applaudit également.)

Mme Laurence Cohen. Bravo !

M. le président. Nous allons procéder à l’examen des crédits de la mission « Santé », figurant à l’état B.

État B

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° II-161, présenté par MM. Rachline et Ravier, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° II-68, présenté par M. Delattre, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Modifier ainsi les crédits des programmes :

La parole est à M. le rapporteur spécial.

M. Francis Delattre, rapporteur spécial. Mes chers collègues, cet amendement est très différent du précédent, même si les deux font l’objet d’une discussion commune !

L’amendement n° II-68 vise à ramener les autorisations d’engagement et les crédits de paiement à leur niveau de 2008. Madame la secrétaire d'État, je voudrais bien savoir pourquoi, depuis cette date, ces crédits ont augmenté d’environ 50 % !

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État. Je viens de l’expliquer !

M. Francis Delattre, rapporteur spécial. Ne nous dites pas que c’est l’augmentation du nombre de réfugiés qui est en cause.

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État. Je n’ai pas dit cela !

M. Francis Delattre, rapporteur spécial. S’il est vrai que nous vivons des moments historiques particulièrement difficiles, je rappelle que toute personne qui demande l’asile a droit à la CMU dès le dépôt de son dossier. Les demandeurs d’asile ne font donc pas partie des bénéficiaires de l’AME.

J’invite ceux qui estiment que l’aide médicale d’État ne pose pas problème à se rendre à l’accueil des hôpitaux, à la rencontre des personnes qui y travaillent : vous verrez comment les choses se passent. Sur ce dossier, il y a un déni de réalité !

M. René-Paul Savary. Complètement !

M. Francis Delattre, rapporteur spécial. Je peux vous dire que, dans deux grands hôpitaux de mon département, les abus en matière d’AME orientent le vote de la moitié des personnes travaillant à l’accueil dans le sens que l’on devine… Ce qu’elles voient, ce sont des personnes en situation irrégulière qui arrivent par groupes de sept, huit ou dix et qui exigent ! C’est ainsi que les choses se passent ! Certains ont l’air de l’ignorer.

Nous devons aborder ce dossier collectivement, de façon raisonnable,…

M. René-Paul Savary. Absolument !

M. Francis Delattre, rapporteur spécial. … sans nier la réalité.

Il y a aussi, dans ce pays, des personnes qui n’ont plus aucun droit, alors qu’elles ont cotisé pendant vingt ou trente ans. Quand on leur explique que l’étranger en situation irrégulière a droit – sous certaines conditions, certes – à l’aide médicale d’État, cela pose problème. Devant ce type de situations, tous les républicains doivent réfléchir. Dans mon département, dans ma ville, j’affronte régulièrement des candidats du Front national lors des élections, dans le cadre de triangulaires. Leur discours laisse des traces… Je peux vous dire qu’il est temps de réagir ! Si le Gouvernement ne l’entend pas, nous prendrons, nous, les initiatives qui s’imposent.

Nous ne demandons pas la suppression des crédits de l’aide médicale d’État ; par cet amendement d’appel, il s’agit simplement d’attirer votre attention sur la nécessité de travailler sérieusement sur cette question.

Monsieur Daudigny, vous nous avez accusés de prôner l’exclusion, au lieu d’engager un travail collectif. En ma qualité de rapporteur spécial, j’ai écrit au ministre, sans obtenir aucune réaction de sa part. Que faut-il faire, dans ces conditions ? Laisser courir ? Eh bien non, nous réagissons, parce que ce sujet nous semble essentiel !

C’est très bien de se présenter comme le pays le plus généreux de l’Europe, et même du monde. Mais comment finançons-nous cette générosité ? À crédit ! Pensez-vous que l’on puisse continuer éternellement à faire le progrès social à crédit ? Votre attitude me donne presque envie de dire : « Rocard, reviens ! » (Rires sur les travées de l’UMP.) Vous savez comme nous que nous n’avons pas les moyens d’accueillir toute la misère du monde.

M. Yves Daudigny. Si vous citez Rocard, citez-le complètement !

M. Francis Delattre, rapporteur spécial. Je pense qu’il est plus conscient des difficultés que certains d’entre vous. Vous nous accusez de populisme, mais nous sommes devant un vrai problème, qui mérite mieux que les invectives habituelles.

Mme Laurence Cohen. En tout cas, il mérite mieux que cet amendement !

M. Francis Delattre, rapporteur spécial. Voulez-vous que je vous rappelle quelques données intéressantes du projet de loi de financement de la sécurité sociale ? Pensez-vous que les comptes de l’assurance maladie soient équilibrés ?

M. Yves Daudigny. Ce n’est pas d’hier !

M. Francis Delattre, rapporteur spécial. Il y a tout au plus un ralentissement de la progression de la dépense. La dette de la Caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES, s’élève à 160 milliards d’euros !

M. Yves Daudigny. Qu’avez-vous fait quand vous étiez au pouvoir ?

M. Francis Delattre, rapporteur spécial. Monsieur Daudigny, ne nous énervons pas ! La responsabilité est sûrement partagée.

L’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l’ACCOS, qui est la caisse de compensation de tous les régimes, emprunte 34 milliards d’euros pour assurer la trésorerie.

Il est très gratifiant de nous présenter comme les champions du progrès social et les plus généreux du monde, mais la sécurité sociale et l’État sont aujourd'hui au bord de la faillite ! Vous savez très bien que l’on ne s’en sort aujourd'hui que parce que les marchés nous prêtent de l’argent au taux de 1 %. Pensez-vous que l’on puisse continuer à endetter la CADES à ce rythme sans faire, tôt ou tard, imploser le système ?

Nous vous présentons donc un amendement de raison, qui tient compte de l’environnement général, de la sociologie, des réalités du terrain. Le déni de réalité, c’est certes confortable, mais, dans certaines communes, quand on est maire, on ne peut pas se le permettre ! Notre responsabilité est de poser les vrais problèmes en termes corrects et d’essayer de les résoudre.

L’amendement vise à réduire de 156 millions d’euros les crédits, sans toucher à l’AME dite « de droit commun », au traitement des urgences. Le ministre ne daignant pas nous répondre, il s’agit d’appeler à une réflexion collective sur un sujet difficile.

Il faut savoir que, dans le projet de loi de finances rectificative que nous examinerons la semaine prochaine, plus de 150 millions d’euros supplémentaires sont affectés à l’AME. Nous devrions tout de même pouvoir en discuter avec le Gouvernement !

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État. Je suis à votre disposition pour le faire !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État. Je voudrais apporter quelques précisions, en réponse à M. le rapporteur spécial.

Tout d’abord, les demandeurs d’asile ne font pas partie des bénéficiaires de l’AME, qui s’adresse aux étrangers en situation irrégulière.

M. Francis Delattre, rapporteur spécial. Ils ont droit à la CMU ! On sait tout ça par cœur !

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État. Le statut d’un demandeur d’asile n’est pas celui d’un étranger en situation irrégulière.

M. Francis Delattre, rapporteur spécial. C’est ce que j’ai dit !

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État. L’AME n’est pas la CMU, monsieur le rapporteur spécial ! Puis-je poursuivre ?

M. Francis Delattre, rapporteur spécial. Si vous ne m’écoutez pas, pourquoi le ferais-je ?

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d’État et à elle seule, monsieur le rapporteur spécial !

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État. Vous donnez des leçons à tout le monde, mais semblez avoir quelques difficultés à écouter les autres, monsieur le rapporteur spécial ! Calmons-nous et tâchons d’être précis, car la confusion ne permet pas d’avoir un débat serein et de trouver des solutions. Au contraire, elle alimente les peurs et empêche de raisonner sur les bons éléments.

Il est en partie vrai que le nombre des bénéficiaires de l’AME a beaucoup augmenté. À force de repousser la réforme du droit d’asile,…

M. Roger Karoutchi. Qui l’a repoussée ?

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État. … on a laissé, depuis dix ans, de nombreux demandeurs d’asile attendre jusqu’à deux ans une réponse. Dans ce laps de temps, la vie de ces hommes et de ces femmes demandant l’asile est très susceptible d’avoir évolué : peut-être se sont-ils mariés, ont-ils eu des enfants… Dès lors, s’ils reçoivent une réponse négative, ils demeurent sur notre territoire en situation irrégulière et s’inscrivent à l’AME.

Voilà aussi pourquoi nous souhaitons réformer le droit d’asile : par respect pour les demandeurs, qui ont besoin d’être très rapidement fixés sur leur sort, et pour tenir compte du fait que, en cas de réponse négative, il leur est parfois humainement impossible, après deux ans, de repartir, pour diverses raisons.

Tels sont les éléments de réponse que je peux vous apporter. Ils correspondent à des situations constatées quotidiennement par celles et ceux qui s’intéressent un peu sérieusement au sujet.

Par ailleurs, il n’existe pas de « sans-droits » dans notre pays, grâce à la création de la CMU et de la CMU-C par le gouvernement de Lionel Jospin. Ce fut une très grande avancée de la gauche plurielle. Il ne me semble pas que, à l’époque, beaucoup de parlementaires n’appartenant pas à celle-ci avaient voté en faveur de la création de ces dispositifs, aujourd’hui saluée unanimement…

Enfin, pour le dire de façon imagée, les virus ne s’embarrassent ni de frontières ni de papiers ! Les maladies qu’ils véhiculent doivent être traitées dès les premiers stades : au-delà de la question importante des coûts, nous préférons, sur le plan humain, avoir des personnes en bonne santé. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC.)

M. le président. La parole est à Mme Agnès Canayer, pour explication de vote.

Mme Agnès Canayer. L’aide médicale d’État est un sujet essentiel. Les crédits consacrés à ce dispositif augmentent de 12 % par rapport à 2014, après avoir progressé de plus de 17 % au cours des trois dernières années. En outre, la somme de 678 millions d’euros allouée pour 2015 est tout à fait sous-évaluée au regard des besoins sur le terrain.

Il s’agit non pas de chercher des boucs émissaires ou de stigmatiser quiconque, mais d’élaborer des réponses à la fois précises et pragmatiques, madame la secrétaire d’État. Notre pays ne peut rester passif, quand ses voisins européens agissent en mettant en place des conditions d’accès plus restrictives. Nous devons nous montrer responsables pour pouvoir continuer à offrir un niveau élevé de protection sociale à tous nos compatriotes.

Je tiens à saluer, au nom du groupe UMP, le travail mené par le rapporteur spécial, Francis Delattre, et par le rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales, René-Paul Savary, qui ont cherché des solutions pragmatiques pour contenir cette progression, avec, d’une part, l’instauration d’une participation annuelle de 50 euros – c’est une mesure d’équité à l’égard de nos concitoyens, qui doivent s’acquitter des franchises médicales –, et, d’autre part, le recentrage de l’accès gratuit à tous les soins.

Le groupe UMP votera en faveur de l’adoption du présent amendement.