Séance du 23 avril 2013

M. Philippe Madrelle. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je veux tout d’abord remercier le rapporteur de la commission des affaires sociales, Georges Labazée, pour son excellent rapport. Nombre d’excellentes choses ayant été dites, j’interviendrai de manière cursive.

Le 29 janvier dernier, je posais une question orale sur ce grave problème de l’utilisation des sels d’aluminium comme adjuvants vaccinaux et sur ses conséquences en matière de santé publique. Je rappelais l’arrêt rendu par le Conseil d’État en novembre dernier sur le lien reconnu et établi entre la myofasciite à macrophages et la vaccination. Il faut savoir que cet adjuvant est également mis en cause dans d’autres pathologies graves, comme l’autisme, selon une publication du Massachusetts Institute of Technology.

Dans sa réponse, Mme la ministre chargée des personnes âgées et de l’autonomie faisait part du souhait du Gouvernement « d’engager des travaux supplémentaires de recherche ». C’est bien évidemment avec beaucoup d’espoir que nous avons pris connaissance de la mise en place du comité scientifique de haut niveau chargé de la recherche sur cette question de l’adjuvant vaccinal.

Après cette indispensable première étape, nous souhaiterions savoir dans quels délais le Gouvernement entend répondre à l’attente légitime de très nombreuses familles en droit de pouvoir faire le choix d’une protection vaccinale sans sels d’aluminium.

Jusqu’à la décision de suspension du vaccin DT-Polio sans aluminium en 2008, les familles disposaient d’un tel choix. Les possibilités légales et techniques existent pour la fabrication de ces vaccins. Il s’agit là d’un combat de santé publique destiné à protéger les générations à venir.

Nous connaissons certes les bienfaits de la vaccination, qui a permis de sauver des millions de vies, mais il nous faut aujourd’hui appréhender justement la problématique de l’aluminium, sous deux angles : la recherche doit bénéficier de financements appropriés aux enjeux ; un vaccin sans aluminium doit être mis à disposition des familles qui souhaitent en bénéficier, comme c’était le cas jusqu’en 2008.

Tout en vous assurant de ma confiance, je vous remercie, madame la ministre, de bien vouloir nous donner un éclairage sur les mesures que le Gouvernement compte prendre à cet égard.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Deroche.

Mme Catherine Deroche. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je joins également mes félicitations à celles déjà adressées à Georges Labazée pour la qualité de son rapport.

En France, l’arrêt de la transmission, voire l’élimination de certaines maladies ont été possibles grâce au recours à la vaccination, à la fois pour se protéger mais aussi pour protéger les plus fragiles, qui, du fait de leur âge ou de leur état de santé, ne peuvent être vaccinés.

Selon le rapport de la Cour des comptes, communiqué à notre commission en octobre dernier, la politique vaccinale enregistre des résultats contrastés : satisfaisants pour la couverture vaccinale des maladies traditionnelles à vaccination obligatoire, insuffisants pour la rougeole, comme en témoigne la résurgence de cette maladie entre 2008 et 2011, et très insuffisants en ce qui concerne l’hépatite B et le cancer du col de l’utérus, pour lesquels les objectifs fixés ne sont pas atteints.

Malgré un bilan contrasté, la vaccination reste l’un des grands succès des politiques de santé publique. Des millions de vies ont pu être sauvées grâce à un geste, celui de la prévention. C’est pourquoi il apparaît nécessaire d’engager des actions d’envergure à destination du grand public, afin de développer une culture de la prévention. En effet, la réussite des programmes de vaccination et l’amélioration de l’état de santé ne seront efficaces qu’à la condition de trouver une opinion publique réceptive.

Trop souvent, l’opinion publique doute de la sécurité des processus de production et en craint les effets secondaires. On a également vu apparaître, ces dernières années, un questionnement autour de la vaccination ; c’est le cas du rejet du vaccin contre l’hépatite B, propre à la France, en raison des soupçons de déclencheur de la sclérose en plaques qui ont pesé sur lui. Il faut donc combattre les préjugés et redonner confiance.

Par ailleurs, notons que la disparition progressive d’une maladie grâce à son vaccin tend à inverser le rapport bénéfice-risque de la vaccination, qui ne suscite plus alors le même intérêt. Ainsi, la vaccination peut être « victime » de son succès. Cette situation a été observée en Angleterre à la fin des années soixante-dix : la forte diminution de l’incidence de la coqueluche grâce à la mise en œuvre du programme de vaccination a conduit à une diminution progressive du nombre de personnes vaccinées et, de fait, à une recrudescence de la maladie.

Compte tenu de ces premiers éléments, il apparaît nécessaire, dans un objectif de santé publique et d’amélioration de la couverture vaccinale sur le territoire, de convaincre du bien-fondé de la vaccination, d’éduquer à la vaccination et de rassurer. Cela passe par l’amélioration du niveau d’information du grand public, par des actions de communication sur les vaccins, les bienfaits qui en sont attendus, les effets secondaires possibles et l’épidémiologie des maladies contre lesquelles ils protègent. Permettre aux Français de disposer de repères clairs sur les vaccins et ses caractéristiques par la mise en place d’actions d’information, d’éducation pédagogique et de sensibilisation me paraît important.

Comme l’ont souligné les chercheurs auditionnés par notre rapporteur Georges Labazée, il importe d’agir sur la formation des professionnels de santé, notamment les médecins et infirmières qui sont appelés à pratiquer la vaccination.

Il importe également d’agir sur la formation du public. Le rapport de notre collègue insiste également sur ce point.

Une formation à la santé dès l’école sous une forme participative et collective permettant aux enfants de mieux comprendre l’intérêt et l’importance de la vaccination me semble un moyen important de lutter contre la désinformation, notamment celle qui circule sur internet. La mise en place d’un tel enseignement implique aussi une formation des enseignants dédiée à l’éducation à la santé, à la prévention et au vaccin.

Si ces différentes actions de prévention nécessitent d’affecter des moyens supplémentaires, il faut noter qu’une meilleure prévention entraîne des économies. C’est le cas, par exemple, de la diminution du nombre d’arrêts maladie grâce à la vaccination contre la grippe.

La communication est un outil indispensable de la politique vaccinale.

Des campagnes de communication ciblées existent déjà ; je pense à la campagne sur la rougeole réalisée à l’automne 2011. Alors qu’on observait depuis 2009 un triplement annuel des cas de rougeole, une communication réalisée à l’aide de supports divers, tels que des brochures d’information, des annonces radio et diverses interviews, ont provoqué une augmentation significative des ventes de vaccins. Ainsi, 140 000 personnes supplémentaires ont été vaccinées, et un fort recul de la rougeole a pu être constaté en 2012.

Compte tenu des bénéfices observés, il me paraît nécessaire de lancer des actions de communication de manière plus régulière, afin d’informer sur l’intérêt et sur les bienfaits de la vaccination et, ainsi, de restaurer la confiance et les conditions d’un débat apaisé et rationnel.

L’information du public doit également être adaptée aux nouveaux modes de diffusion ; je pense à internet, mais cet outil doit offrir toutes les garanties.

La construction d’une présence pérenne sur internet serait de nature à améliorer la perception des vaccinations dans la population ; c’est d’ailleurs l’une des recommandations de la Cour des comptes, qui a pointé le développement constant d’un discours anti-vaccinal. À titre d’exemple, Doctissimo, le principal site de santé français – il enregistre près de 10 millions de visites par mois –, abrite des forums anti-vaccinaux très actifs.

De même, lorsque l’on tape « info vaccin » sur le moteur de recherche Google, les sites apparaissant les premiers sont ceux de ligues anti-vaccinales françaises, belges et suisses, qui se présentent comme informatives. Aucun site public ne figure en première page. C’est seulement si l’on tape « calendrier vaccinal » que les sites publics apparaissent, mais cette recherche est beaucoup moins intuitive. Les sites publics proposent des informations très institutionnelles, mais peu de réponses pratiques et aucun argumentaire pour contrecarrer la propagande anti-vaccinale n’est disponible. Cette absence de dispositif pérenne pour réagir au discours antivaccinal me paraît particulièrement dommageable.

Pour la Cour des comptes, la mise en œuvre d’une stratégie pluriannuelle de communication sur la vaccination sur Internet et les réseaux sociaux devrait revenir à l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, l’INPES. Madame la ministre, pouvez-vous nous indiquer les suites que vous comptez donner à ces préconisations ?

Par ailleurs, au lieu de créer des mini-sites spécifiques à l’occasion de chaque opération de communication, il serait préférable d’élaborer un site unique, qui permettrait de capitaliser l’audience. À cet égard, l’INPES a précisé à la Cour des comptes qu’elle envisageait la création d’un site grand public dédié à la vaccination. Madame la ministre, pouvez-vous nous faire part de vos intentions en la matière ? (Applaudissements sur les travées de l'UMP, de l'UDI-UC et du groupe socialiste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, la qualité de ce débat atteste de la volonté partagée de faire de la stratégie vaccinale un enjeu majeur de santé publique. Les différentes interventions traduisent une inquiétude, elle aussi partagée, face aux campagnes de désinformation.

Ainsi, madame Deroche, les remarques que vous avez formulées montrent que nous devons aussi savoir adapter nos instruments de diffusion, d’information, de réaction aux technologies modernes. Je pense moins à l’information des Français sur leur smartphone ou sur leur ordinateur qu’à la nécessité de mettre en place sur les réseaux sociaux des stratégies offensives pour valoriser des messages positifs. C’est tout à fait important à mes yeux.

Je souhaite que les pouvoirs publics puissent y travailler, car dans ce domaine, je le reconnais, ils sont en retard et n’ont pas l’agilité requise pour faire face à la propagation de rumeurs, alors que celles-ci peuvent avoir des impacts extrêmement graves.

J’en veux pour preuve ce qui s’est passé au Royaume-Uni. Une rumeur selon laquelle la vaccination contre la rougeole provoquerait l’autisme a enflé. Elle a été attisée par des informations fausses, publiées dans l’une des revues scientifiques les plus connues et les mieux reconnues, que les démentis apportés par cette même revue n’ont pas permis de faire cesser. Cela a entraîné une baisse sensible de la vaccination contre la rougeole et une recrudescence de l’épidémie de rougeole : 800 cas récents ont été enregistrés au seul Pays de Galles ! On le voit bien, il s’agit là d’un débat tout à fait majeur.

Par ailleurs, il nous faut tirer les leçons de ce qui s’est passé au moment de la pandémie de H5N1. Il est certain que nous devons mieux associer les professionnels de santé et les associations d’usagers aux stratégies de vaccination et, de façon plus générale, aux stratégies en matière de santé publique.

Certains d’entre vous m’ont interrogée sur les pistes que le ministère avait dégagées pour la mise en place d’une stratégie de crise. Nous poursuivons notre réflexion sur la meilleure façon d’associer le plus en amont possible à la fois les professionnels et les représentants des patients en cas de crise ou de risque de crise. Nous savons bien que c’est par l’échange et l’information partagée que nous pouvons le mieux réagir. Il faut mettre en place une pédagogie du risque si nous voulons répondre aux enjeux de santé publique.

Mesdames, messieurs les sénateurs, vous m’avez également interrogée à plusieurs reprises sur la tuberculose. La question est de savoir si la décision de 2007 de remettre en cause l’obligation vaccinale était susceptible d’avoir eu un impact sur l’apparition de cas de tuberculose, en particulier en région parisienne.

Je tiens à l’affirmer de façon très claire : aujourd'hui, nous ne disposons pas d’études permettant de considérer que cette décision a abouti à la recrudescence de la tuberculose. En revanche, comme je l’ai indiqué tout à l’heure, certaines personnes qui auraient dû faire l’objet d’une vaccination, parce qu’elles présentaient les caractéristiques suffisantes, n’ont pas été identifiées comme telles et n’ont pas été vaccinées. Je pense en particulier à des enfants. On peut donc faire l’hypothèse que certains cas de tuberculose résistante auraient pu être évités.

Pour l’essentiel, nous observons que les cas de tuberculose sont liés à l’immigration de populations venues surtout d’Afrique et d’Europe de l’Est pour des raisons médicales. (Mme Catherine Procaccia acquiesce.) En effet, beaucoup viennent en France pour se faire soigner, puisque notre pays est l’un des ceux qui peuvent offrir des traitements spécifiques de deuxième ou de troisième ligne en matière de tuberculose.

Madame Procaccia, vous me demandez si la concentration de cas en Île-de-France ne devrait pas conduire à l’instauration d’une politique spécifique en direction de la population francilienne, qui serait non pas le rétablissement de l’obligation vaccinale – j’ai bien compris –, mais un suivi plus attentif des populations concernées. Or tel est déjà le cas aujourd'hui.

Ainsi, une enquête menée par l’INSERM et l’INVS en 2010 a montré que les enfants issus d’un milieu socioéconomique défavorisé, ainsi que ceux qui sont issus de l’immigration résidant en Île-de-France, quel que soit le revenu de la famille, étaient bien identifiés comme présentant un risque élevé de tuberculose. En d’autres termes, en Île-de-France, le repérage des enfants, des familles, des populations devant faire l’objet de stratégies vaccinales particulières a bien eu lieu, ce qui est plutôt satisfaisant.

Enfin, mesdames, messieurs les sénateurs, vous avez tous évoqué le sujet des adjuvants dans les vaccins et de l’aluminium en particulier. Je veux vous dire que la sécurité des vaccins qui sont administrés à nos concitoyens est une question tout à fait essentielle.

C'est à ce titre d’ailleurs que, en 2008, le vaccin DTP sans aluminium a été suspendu. Des considérations de sécurité sanitaire ont été à l’origine de cette décision. Avait été observée en effet une augmentation des réactions allergiques sévères conduisant à une hospitalisation : dans 75 % des cas, les réactions allergiques sévères avaient conduit à une hospitalisation ou rendu nécessaire un traitement médical. C’est ce constat qui a poussé au retrait de ce vaccin sans aluminium.

Aujourd'hui, il n’existe pas de vaccin contre la diphtérie et le tétanos sans aluminium. J’ai demandé à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM, si l’on en trouvait dans les autres pays européens : elle a répondu par la négative. Dans ce contexte, comme vous l’avez souligné, je me suis engagée à ce que la recherche se poursuive. Il est en effet nécessaire que nous puissions réfléchir à des stratégies de remplacement, le cas échéant.

Peut-on dire aujourd'hui que les vaccins contenant de l’aluminium comme adjuvant représentent un danger, un risque pour la santé ?

Certains d’entre vous l’ont souligné, les vaccins sont des médicaments et, comme tout médicament, ils peuvent entraîner des effets secondaires, qui sont parfaitement identifiés et limités. Aujourd'hui, nous savons que l’aluminium contenu dans les vaccins peut être à l’origine d’une lésion focale au niveau du point d’injection, qui constitue la myofasciite à macrophages. L’effectivité de cette réaction possible n’est pas remise en question. Aucun élément scientifique ne permet toutefois d’affirmer que cette atteinte secondaire, ce risque qui existe, serait responsable d’un syndrome clinique identifié et problématique.

Le débat sur les adjuvants reste donc ouvert. Néanmoins, rien n’étaye l’hypothèse selon laquelle l’administration de ces vaccins entraînerait un risque important allant au-delà de la réaction locale momentanée.

Vos questions ont également porté sur le comité de pilotage dont j’avais annoncé la mise en place. Présidé par l’INSERM, il est constitué et tiendra sa première réunion le 27 mai prochain. Les associations concernées, dont l’association E3M, Entraide aux malades de myofasciite à macrophages, seront auditionnées.

C’est en toute transparence que le travail d’échange et d’évaluation collective se mène. Je veux être rassurante sur les effets de cette vaccination. Pour autant, la recherche doit se poursuivre, car, si d’autres perspectives sont envisageables, elles devront évidemment être étudiées, sous l’égide, je le répète, de l’INSERM. L’ensemble des acteurs souhaitant participer à cette réflexion pourront le faire.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je vous remercie encore une fois de la qualité de ce débat et de votre contribution à cette exigence de santé publique que constitue la vaccination. (Applaudissements.)

M. le président. Mes chers collègues, nous en avons terminé avec le débat sur la politique vaccinale de la France.

M. le président. J’informe le Sénat que le projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, d’orientation et de programmation pour la refondation de l’école de la République (n° 441, 2012-2013), dont la commission de la culture, de l’éducation et de la communication est saisie au fond est renvoyé pour avis, à leur demande, à la commission des affaires sociales et à la commission des finances.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt-deux heures.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-huit heures quarante-cinq, est reprise à vingt-deux heures, sous la présidence de M. Charles Guené.)

M. le président. La séance est reprise.

M. le président. Mes chers collègues, je vais vous donner lecture des conclusions de la conférence des présidents qui s’est réunie cet après-midi.

Le groupe socialiste a demandé l’inscription, dans son espace réservé du mardi 14 mai prochain, des conclusions de la commission mixte paritaire sur le projet de loi relatif à la sécurisation de l’emploi.

La conférence des présidents a pris acte de cette demande.

En conséquence, l’ordre du jour du mardi 14 mai 2013 s’établit désormais comme suit :

Mardi 14 mai 2013

De 14 heures 30 à 18 heures 30 :

Ordre du jour réservé au groupe socialiste :

1°) Conclusions de la commission mixte paritaire sur le projet de loi relatif à la sécurisation de l’emploi (texte de la commission, n° 531, 2012-2013).

(La conférence des présidents a fixé à une heure trente la durée globale du temps dont disposeront, dans la discussion générale, les orateurs des groupes ou ne figurant sur la liste d’aucun groupe ; les inscriptions de parole devront être faites à la division de la séance et du droit parlementaire avant le lundi 13 mai, 17 heures.)

2°) Projet de loi relatif à l’élection des sénateurs (n° 377, 2012-2013).

(La commission des lois se réunira pour le rapport le mercredi 24 avril matin.

La conférence des présidents a :

- attribué un temps d’intervention de dix minutes à la délégation aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes ;

- fixé à deux heures la durée globale du temps dont disposeront, dans la discussion générale, les orateurs des groupes ou ne figurant sur la liste d’aucun groupe ; les inscriptions de parole devront être faites à la division de la séance et du droit parlementaire avant le lundi 13 mai, 17 heures ;

- fixé au lundi 13 mai, à 12 heures, le délai limite pour le dépôt des amendements en séance.

La commission des lois se réunira pour examiner les amendements le mardi 14 mai matin.)

Y a-t-il des observations en ce qui concerne les propositions de la conférence des présidents relatives à la tenue des séances ?...

Ces propositions sont adoptées.

M. le président. M. le président du Conseil constitutionnel a informé le Sénat que le Conseil constitutionnel a été saisi ce jour, en application de l’article 61, alinéa 2, de la Constitution, par plus de soixante députés et soixante sénateurs, d’une demande d’examen de la conformité à la Constitution de la loi ouvrant le mariage aux couples de personnes de même sexe.

Le texte de ces saisines du Conseil constitutionnel est disponible au bureau de la distribution.

Acte est donné de cette communication.

M. le président. L’ordre du jour appelle le débat sur l’efficacité des conventions fiscales internationales, organisé à la demande du groupe CRC.

La parole est à M. Éric Bocquet, pour le groupe CRC.

M. Éric Bocquet. Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, notre sentiment est partagé à l’ouverture de ce débat en séance ce soir.

En effet, c’est à la demande de notre groupe qu’il a lieu, mais, compte tenu de l’importance du sujet et de l’actualité très riche de ces dernières semaines, nous aurions pensé qu’un débat aussi essentiel que celui-ci eût pu se tenir en prime time, comme on dit, c'est-à-dire à une heure de grande écoute.

Toutefois, l’essentiel n’est pas là ; l’échange aura bien lieu ce soir.

Mme Nathalie Goulet. Et il sera de qualité !