M. Guy Fischer. Voilà la vérité !
Mme Michèle San Vicente-Baudrin. En conséquence, le groupe socialiste ne votera pas le projet de loi de financement de la sécurité sociale. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)
M. le président. La parole est à M. Jean-Claude Etienne.
M. Jean-Claude Etienne. Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, tout d'abord, je vous prie de bien vouloir m'excuser pour la manière occasionnellement bitonale dont fonctionnent mes cordes vocales. Ce n'est là que la rançon payée aux anesthésies réitérées et à leurs canules. (Sourires.)
Ensuite, ce n'est pas parce que je parle le dernier que je n'aurais pas le droit, moi aussi, d'entonner un petit couplet sur les franchises ! (Sourires.) À entendre certains, j'ai l'impression qu'elles sont une découverte pour eux. Franchement, j'ai écouté les informations pendant toute la campagne présidentielle et j'ai très clairement perçu que, s'il était élu, Nicolas Sarkozy instaurerait les franchises. Il l'a dit. Le suffrage universel a parlé. Il le fait.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C'est cela qui surprend !
M. Jean-Claude Etienne. La question qui peut se poser à nous aujourd'hui est de savoir - cet élément déterminant doit être pris en compte - comment les fameux 850 millions d'euros - c'est le résultat qui est escompté - seront investis dans la lutte contre la maladie d'Alzheimer et le cancer ainsi que dans les soins palliatifs. Est-ce ainsi, comme on nous l'assure, que les choses vont se passer ?
D'autres questions se posent également. Pourra-t-on effectivement percevoir les 850 millions d'euros prévus ? L'application pratique du dispositif ne risque-t-elle pas, chemin faisant, de se heurter à des difficultés que nous n'aurions pas nécessairement envisagées avant son entrée en vigueur ? En clair, les fruits tiendront-ils demain les promesses des fleurs ? (Sourires.)
C'est la raison pour laquelle, en compagnie de quelques collègues, j'ai déposé un amendement qui a pour objet la remise au Parlement d'un rapport évaluant les effets de l'application des franchises médicales, et ce à un terme suffisamment explicite, en l'occurrence un an après leur mise en oeuvre.
En effet, la controverse sur le dispositif continue, et les effets néfastes que certains redoutent sont finalement possibles.
Les franchises médicales ne sont-elles pas susceptibles d'entraîner un report de consommation sur des médicaments plus onéreux ? L'effet obtenu ne risque-t-il pas de se révéler in fine différent de l'objectif visé ? Un surcoût ne pourrait-il pas apparaître derrière l'économie recherchée ?
Madame la ministre, vous êtes vous-même docteur en pharmacie.
M. Jean-Claude Etienne. Or, le 26 novembre dernier, lors du débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale à l'Assemblée nationale, vous avez déclaré - il était à peu près la même heure qu'aujourd'hui -...
M. Jean-Claude Etienne.... qu'un tel dispositif pouvait avoir un effet régénérant dans le domaine du conditionnement des médicaments en France. De ce point de vue très technique, il y a peut-être, selon vous, des conséquences gratifiantes à attendre de la mise en place des franchises médicales.
En tout cas, la mise en oeuvre de telles franchises figurait bien dans le programme électoral du candidat que les Français ont élu Président de la République. Pour autant, je me souviens également d'un autre de ses engagements. En effet, il a clairement affirmé que l'application de toute nouvelle politique publique devrait s'accompagner de mesures d'évaluation.
Or tel est précisément l'objet de cet amendement dont je parlais et dont nous débattrons à l'occasion de l'examen des articles.
M. Alain Gournac. Oui !
M. Jean-Claude Etienne. Je souhaite maintenant aborder un autre point.
Parmi les nombreuses innovations contenues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, il en est une qui me semble particulièrement intéressante, parce qu'elle peut peut-être nous aider à trouver des solutions au problème si difficile des zones sous-médicalisées de notre territoire.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Un sujet très délicat !
M. Jean-Claude Etienne. En effet, voilà de nombreuses années que nous espérons obtenir des éléments de réponses face à la désespérante question des zones sous-médicalisées, qu'elles se situent en milieu rural faiblement peuplé ou, au contraire, en milieu urbain très densifié, mais socialement fragile.
Le Sénat, qui est particulièrement préoccupé par la vie de nos territoires, n'a pas manqué de se saisir de ce dossier. Je pense notamment au rapport d'information réalisé par notre collègue Jean-Marc Juilhard, au nom de la commission des affaires sociales, commission dont je salue l'excellent président, Nicolas About.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je vous remercie, mon cher collègue.
M. Jean-Claude Etienne. Depuis quinze ans, le problème de la démographie médical ne cesse d'être à l'ordre du jour dans notre pays. En d'autres termes, cela fait quinze ans que nous n'obtenons pas de réponse ! (Sourires.)
M. Alain Vasselle, rapporteur. Cela va venir !
M. Jean-Claude Etienne. À ce rythme-là, en 2020, alors que la France comptera 4 millions d'habitants de plus, nous aurons 17 000 médecins généralistes en moins, et ce malgré le relèvement du numerus clausus qui a été décidé au cours des dernières années, mais qui n'aura pratiquement aucun effet avant l'année 2025. Au demeurant, cette mesure, qui se heurte nécessairement à des limites, en l'espèce liées à la docimologie, ne saurait, à elle seule, modifier le cours des choses.
Le problème des zones sous-médicalisées est particulièrement grave.
De ce point de vue, notre ami André Lardeux, qui exprimait tout à l'heure son scepticisme quant aux mesures incitatives et prônait des dispositions plus contraignantes, a, pour sa part, pris pleinement conscience de la nécessité d'une action urgente.
Néanmoins, je voudrais attirer son attention sur un point. Au cours des derniers mois, certains de nos collègues, et notamment Gérard Dériot, ont développé des actions incitatives tout à fait innovantes. En l'occurrence, la cible est non pas le médecin généraliste susceptible de venir s'installer dans une zone sous-médicalisée, mais l'étudiant en médecine générale qui n'a pas encore achevé son cursus.
Mme Isabelle Debré. Et cela marche bien !
M. Jean-Claude Etienne. Dans ce contexte, de telles aides financières, qui ne sont donc pas destinées aux médecins venant s'installer, pourraient se révéler parfaitement adaptées en termes de cibles et, par conséquent, être véritablement efficaces. Toutefois, il est encore trop tôt pour évaluer le dispositif avec précision.
Quoi qu'il en soit, nous devons nous attaquer rapidement au problème. Il n'y a plus à tergiverser ! C'est la raison pour laquelle je comprends que certains plaident pour des mesures contraignantes. Je ne reproche d'ailleurs pas du tout à M. Lardeux ses propos (M. André Lardeux sourit), même si mon expérience personnelle m'incite à ne pas considérer la contrainte comme le meilleur moyen d'atteindre les objectifs visés. Ainsi, mon père, qui a été déporté à Dora, m'a toujours expliqué que c'est à cette période-là de sa vie qu'il avait le moins travaillé ! (Sourires.)
À mon sens, nous devons trouver d'autres approches. À ce propos, je me permettrai de faire référence à une étude qui nous a été communiquée par l'Académie nationale de médecine, sous l'égide du groupe de travail animé par notre collègue Marie-Thérèse Hermange. S'il y est fait peu de cas de l'aide financière et de sa vertu incitative au moment de l'installation du médecin généraliste, il est souligné que le premier souhait de celui qui va s'installer dans quelques mois, dans un an concerne la qualité d'exercice de sa profession. Le rapport évoque notamment un ardent désir de pratique clinique décisionnelle et de travail en groupe ou en maison médicale.
M. François Autain. Oui ! C'est vrai !
M. Jean-Claude Etienne. Comme le rappelait tout à l'heure M. le rapporteur Alain Vasselle, les états généraux de la santé, qui sont prévus pour le mois de janvier 2008, seront l'occasion d'aborder l'ensemble des problèmes liés à la démographie médicale.
En outre, Alain Vasselle a bien séquencé les trois thématiques qu'il nous faut relier les unes aux autres dans la nouvelle réflexion que nous devons conduire.
Il a notamment insisté sur le rôle de l'information, qui est l'une des pierres angulaires du dispositif, car elle permet d'expliciter les conditions d'exercice de la profession, élément de connaissance majeure pour le candidat à l'installation. Or, jusqu'à présent, cette question n'a jamais été abordée en termes de démographie médicale. Il y a là, me semble-t-il, un nouvel élément à ajouter à ce dossier si difficile.
Il faut refonder l'enseignement et la pédagogie dans les UFR médicales de notre pays.
Pour ma part, je suis particulièrement frappé de constater que les cliniciens de nos universités sont volontiers sollicités à l'étranger, et pas seulement en Europe, pour restructurer les programmes d'enseignement autour d'une formation clinique, alors que nous ne le faisons pas en France !
Par conséquent, il y a incontestablement une démarche volontariste à enclencher. Nous devons évoluer vers cet enseignement clinique premier, qui est à l'origine de tout, et le développer avec une approche pédagogique à la fois rénovée et très ancienne, puisque l'enseignement par compagnonnage remonte à Socrate.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !
M. Jean-Claude Etienne. Il s'agit de donner au médecin généraliste en formation les moyens d'une démarche diagnostique et thérapeutique immédiatement plus efficace quand il est en contact avec le malade. Il faut l'affranchir, par une parfaite connaissance de la sémiologie clinique, de la hantise de la judiciarisation.
En effet, une telle crainte conduit trop fréquemment le médecin à ouvrir, souvent d'ailleurs sur la demande pressante des malades, le parapluie des examens complémentaires. Or ceux-ci sont très coûteux pour l'assurance maladie et ne sont pas toujours de première nécessité pour le patient. (MM. Paul Blanc et Alain Gournac applaudissent.)
Il nous faut créer les conditions gratifiantes d'une pratique médicale clinique rigoureuse à laquelle aspirent les jeunes étudiants en médecine générale, facteur si déterminant dans la construction du lien particulier qui doit exister entre le malade et le médecin que celui-ci s'est choisi.
Ainsi, nous aurons rétabli tant les soignants que les soignés dans leurs droits et devoirs respectifs - c'est cela, la responsabilisation ! - vis-à-vis d'une collectivité forcément comptable de leurs actions et de leurs demandes.
Par ailleurs, je tiens à saluer la présence dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale - et je sais que nous vous la devons, madame la ministre - d'un dispositif relatif à la consultation des organisations estudiantines les plus représentatives lors des négociations conventionnelles. C'est la première fois que cela se fera. Je suis convaincu qu'il y a matière à mener, dans ce cadre, une réflexion constructive avec tous ces jeunes. Cela étant, il vous faudra faire preuve de rigueur, sinon vous risquez de vous retrouver sur un terrain un peu trop marécageux...
Il s'agira donc de définir avec les étudiants les moyens de concourir à une meilleure répartition de la démographie médicale en France. Il pourrait être envisagé de réfléchir à l'opportunité de mettre en place, à terme, un recensement des postes à pourvoir, dans la mesure où il s'agit de répondre à la légitime demande de nos concitoyens. Le mode de répartition pourrait être fondé sur le choix, à partir d'un examen national classant organisé dans la filière « médecine générale ».
En outre, il convient que les responsables régionaux des UFR de médecine prennent le soin de bien définir le contenu et le lieu des stages auprès des praticiens concernés, car il y a là un aspect incitatif très important en vue de l'installation seconde. C'est ce qu'ont souligné les différents médecins auditionnés par la commission des affaires sociales.
D'ici là, madame la ministre, il nous faut avancer dans ce domaine avec les moyens qui sont immédiatement à notre disposition. Il importe, en particulier, de poursuivre et d'amplifier les expérimentations prometteuses en matière de télémédecine.
M. Alain Vasselle, rapporteur. On y vient !
M. Jean-Claude Etienne. Il s'agit d'un outil intéressant, notamment pour apporter un début de réponse à l'isolement des praticiens dans les zones sous-médicalisées. Toutefois, il ne saurait, bien sûr, constituer la panacée en la matière. Il mérite à tout le moins d'être utilisé et il convient d'étudier les moyens de le décliner en pratique.
Or aujourd'hui, madame la ministre, madame la secrétaire d'État, nous souffrons d'un cruel manque de financements pour les expérimentations en matière de télémédecine au regard de ce qui était prévu dans les huit contrats de plan État-région. Nous sommes véritablement « à sec » dans ce domaine.
Aussi, si vous voulez que l'on continue dans la voie de l'expérimentation, je vous invite à vous montrer favorable à un amendement qu'un certain nombre de mes collègues et moi-même avons déposé sur ce sujet. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. le président. La parole est à Mme la ministre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je tiens tout d'abord à vous prier d'excuser mon absence depuis le début de la discussion. J'ai en effet participé au conseil franco-allemand qui s'est déroulé aujourd'hui à Berlin. Mes collègues Éric Woerth et Valérie Létard ont suivi avec beaucoup attention les débats et m'ont rapporté fidèlement vos préoccupations. Je m'efforcerai donc de répondre le mieux possible aux questions qui ont été posées.
Je souhaite remercier le président de la commission des affaires sociales, M. Nicolas About, ainsi que les rapporteurs, MM. Alain Vasselle, André Lardeux, Dominique Leclerc et Gérard Dériot, ainsi que le rapporteur pour avis de la commission des finances, M. Jean-Jacques Jégou. J'ai pu apprécier leurs apports très constructifs à ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
Mes premières réponses seront pour M. Vasselle, qui m'a notamment interrogée sur la convergence des tarifs.
Monsieur le rapporteur, vous le savez, nous sommes contraints d'abandonner l'étape intermédiaire de la convergence, puisque nous ne disposons finalement pas encore des études nécessaires à ce travail très complexe.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Et laborieux !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Vous en conviendrez avec moi, il importe d'aborder ce processus de convergence avec toutes les garanties nécessaires.
J'entends bien votre souhait de transparence, et le Gouvernement a évidemment pour objectif d'indiquer clairement aux gestionnaires les efforts à faire. Le passage à 100 % est, à ce titre, explicite pour tous les gestionnaires : le coefficient correcteur précise clairement tout écart par rapport à la moyenne.
Il s'agit d'un premier signe fort, mais je comprends votre préoccupation d'aller plus loin et de fixer la voie jusqu'en 2012. Il serait cependant difficile d'afficher une trajectoire, alors que nous en sommes encore à analyser les écarts sur les points de départ. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement a souhaité renoncer à la convergence à mi-parcours, tout en annonçant sa volonté d'assurer cette convergence vers les tarifs les plus bas et pour toutes les nouvelles prestations.
Comme vous, monsieur le rapporteur, je pense qu'il faut que les gestionnaires soient mis en responsabilité, et c'est pour cela que le Gouvernement soutiendra l'amendement de la commission visant à « crédibiliser » les contrats de retour à l'équilibre des établissements de santé.
La maîtrise des coûts dans le secteur public supposera des efforts longs et constants. Pour l'essentiel, elle se traduira sous une double forme : la réorganisation de l'offre de soins ; la réorganisation interne des établissements.
Bien entendu, les mesures contenues dans ce PLFSS ne sont pas définitives. Des mesures complémentaires devront par la suite être prises, et cela implique d'engager une réflexion préalable. C'est précisément l'objet de la mission confiée à Gérard Larcher, qui devra faire des propositions en la matière. Je ne doute pas que vous serez vous-même extrêmement attentif à ces travaux, auxquels, d'ailleurs, vous participerez.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Tout à fait !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Par ailleurs, je vous remercie de votre soutien à l'article relatif à la démographie médicale. Vous avez eu raison de souligner, avec MM. Dominique Leclerc et Jean-Claude Etienne, qui s'est très excellemment exprimé sur le sujet, toute l'importance qu'il y avait à associer les étudiants à la négociation sur un sujet si essentiel pour leur avenir. Il faut le rappeler, cette association est en effet une première.
Sur ce sujet de la démographie médicale, nous ne pouvons ignorer les revendications légitimes de nos jeunes internes, qui sont la médecine de demain. Je vous remercie d'avoir prévu de consacrer la matinée de demain à cette question, ce qui nous permettra d'engager un vrai débat de fond.
Vous avez également évoqué les médecins libéraux, en soulignant les mesures nouvelles sur la médecine générale. Il s'agit de mieux engager les objectifs de maîtrise médicalisée, dans la logique de responsabilité voulue par le Gouvernement.
Monsieur Leclerc, je vous remercie d'avoir souligné que certaines dispositions de ce projet de loi ont valeur de « réformes structurelles ». Ayant moi-même parlé d'un « PLFSS de fondation », je suis heureuse de constater que vous vous êtes situé dans cette philosophie.
Rassurez-vous, l'article 25 ne constitue pas une mesure comptable, bien au contraire. Il s'agit de crédibiliser les engagements de maîtrise médicalisée, et rien de plus. D'ailleurs, les revalorisations ne sont pas annulées, elles sont simplement reportées. Nous ne pouvons pas durablement nous trouver confrontés à la situation que nous avons connue l'été dernier, alors que nous avons dû simultanément revaloriser les tarifs des médecins libéraux, conformément à l'engagement qui avait été fixé, et demander de nouveaux efforts aux patients.
Je voudrais maintenant revenir sur les propos que vous, ainsi que de nombreux autres orateurs, avez tenus à propos des franchises, car cette question mérite à mon sens un certain nombre d'éclaircissements.
Lorsque je dis que l'ONDAM « ville » est à 3,2 % « après effet franchise », cela signifie bien que les dépenses vont évoluer de 3,2 %, ce pourcentage correspondant aux revenus des professionnels, aux remboursements des médicaments et des produits de santé. Comme la franchise constitue un moindre remboursement, l'ONDAM ne se situe qu'à 2 %, mais les revenus évolueront bien de 3,2 %.
Ces marges de manoeuvre financières permettent, par ailleurs, de fixer un ONDAM à un niveau compatible avec les plans présidentiels sur les soins palliatifs, la maladie d'Alzheimer et le cancer.
Cela étant, monsieur Leclerc, vous avez raison de souligner que la franchise ne constitue pas l'unique solution à la dérive des dépenses et qu'il est nécessaire que nous soyons collectivement plus responsables. C'est la raison pour laquelle j'ai souhaité, via notamment les missions médico-économiques de la Haute autorité de santé, que soit développé un véritable « parcours de soins efficients » pour les patients chroniques, qui représentent 60 % de la dépense d'assurance maladie.
M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est une bonne chose !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Virapoullé, je suis consciente des difficultés liées au prix du médicament dans les territoires d'outre-mer. Vous avez raison de soulever cette question et je m'engage à aborder rapidement ce sujet avec mon collègue chargé de l'outre-mer. Nous aurons peut-être l'occasion d'en reparler lors du débat.
Monsieur Lardeux, la question du bouclier sanitaire que vous évoquez est évidemment une piste intéressante, mais pour laquelle un long travail d'analyse est nécessaire. C'est d'ailleurs ce qu'ont souligné MM. Briet et Fragonard dans l'excellent rapport qui leur a été confié, et c'est aussi tout l'intérêt de la réflexion d'ensemble qui sera menée au premier semestre 2008.
Cette question est évidemment intimement liée à votre autre remarque sur la refonte du système des affections de longue durée. Il convient cependant que toute évolution sur ce sujet préserve la qualité des soins et garantisse leur accès aux personnes les plus malades. Je sais que vous-même y êtes attaché. Certaines mesures sont déjà présentes dans le présent projet de loi, à l'image du parcours efficient des soins, que je souhaite développer, je le répète, autour des missions médico-économiques de la Haute autorité de santé.
Sur la démographie médicale, il me semble que vous êtes quelque peu pessimiste. Avec le texte proposé par le Gouvernement, nous avons tout de même de quoi avancer véritablement dans ce domaine en fonction des résultats qui seront obtenus lors des états généraux de l'organisation de la santé.
Monsieur Jégou, je vous remercie de nous avoir donné un satisfecit sur la démographie, la franchise, la tarification à l'activité à 100 % et la procédure d'alerte. Vous souhaitez aller plus loin dans la réforme de l'hôpital, dans la gouvernance des établissements de santé. Tel est bien l'objectif que nous cherchons à atteindre, et c'est le principe même de la mission confiée à Gérard Larcher.
En outre, nous souhaitons travailler avec vous à l'avenir du dossier médical personnel, le DMP. Sur ce sujet également, je vous remercie de votre soutien. Vous avez bien voulu le rappeler, je suis une militante du DMP et j'entends relancer ce dossier dans la concertation.
Monsieur Paul Blanc, vous avez souligné qu'il ne fallait pas opposer santé et économie. Je veux être la ministre de la qualité des soins, ce qui n'est pas incompatible avec l'efficience des dépenses. J'ai également pris acte avec intérêt de votre soutien aux réformes hospitalières, que je suis déterminée à mener. J'attends évidemment beaucoup des conclusions de la mission de réflexion sur les missions de l'hôpital.
MM. Guy Fischer et Bernard Cazeau, ainsi que Mme Michèle San Vicente-Baudrin m'ont interpellée sur de nombreux sujets. Chacun l'aura compris, rien ne trouve grâce à leurs yeux dans ce PLFSS !
M. Alain Gournac. Pour eux, tout est « en creux » !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Madame, messieurs, rien ne vous autorise à déformer ainsi les dispositions qu'il contient !
Monsieur Fischer, s'agissant tout particulièrement des franchises, vous avez, au cours de votre intervention, formulé un certain nombre d'assertions qui sont tout bonnement fausses.
M. Alain Gournac. C'est si rare de sa part ! (Sourires sur les travées de l'UMP.)
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Non, monsieur le sénateur, un patient dialysé n'aura pas à payer 300 euros de plus par an ! Non, un malade d'Alzheimer ou du sida n'aura pas à payer entre 800 euros et mille euros par an !
Le montant annuel des franchises, vous le savez, est plafonné à 50 euros par an, soit, en moyenne, quatre euros par mois. Par ailleurs, 15 millions de personnes en sont exonérées, dont les bénéficiaires de la CMU, les enfants et les titulaires d'une pension militaire pour les soins relatifs à l'affection qui justifie leur pension.
Monsieur Barbier, vous avez pour votre part évoqué plusieurs questions importantes et très pertinentes.
S'agissant de la fraude, ne doutez pas de la volonté du Gouvernement ni de celle de l'assurance maladie. Nous avons d'ores et déjà enregistré des résultats significatifs. Avec mes collègues Éric Woerth et Xavier Bertrand, j'ai présidé une réunion importante à ce sujet, afin de mettre en coordination les différents services du Gouvernement.
Je ne reviendrai pas sur le DMP, j'y ai déjà répondu.
Vous avez également soulevé la question des génériques. L'une des mesures du PLFSS répond à votre préoccupation, celle qui incite les médecins à prescrire dans le répertoire. Il y a là une source d'économies, parfaitement compatibles avec la qualité des soins.
Je remercie Mme Dini d'avoir souligné que l'ONDAM était crédible. Il s'agit en effet d'un ONDAM à la fois ambitieux et équilibré, et cela parce que le présent projet contient des mesures d'économies, ce qui n'a pas toujours été le cas dans le passé. L'ONDAM pour 2008 s'appuie sur des mesures fortes d'évolution du système de soins et de régulation de la dépense.
Vous discutez les recettes nouvelles, madame la sénatrice, mais elles existent, comme l'atteste l'accord que nous avons passé sur les stock-options et la modernisation des recettes sur les dividendes.
Il n'y a pas d'incertitude quant au montant de la franchise et celle-ci ne dessine pas une assurance santé à plusieurs vitesses. Il suffit de comparer le niveau de la franchise que nous proposons avec celui qui est en vigueur chez nos voisins européens. Ainsi, en Allemagne, où le gouvernement réunit, dans des proportions égales, des socio-démocrates et des modérés, ce taux est fixé à 2 % du revenu, donc à un niveau bien plus élevé que ce que nous proposons.
J'ajoute que les bénéficiaires de la CMUC, ainsi que les enfants et les femmes enceintes - soit un Français sur quatre - sont exonérés de la franchise.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il est bon de le rappeler !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Othily, je vous remercie de votre intervention sur la maladie d'Alzheimer. Vous avez raison de souligner le caractère prioritaire du combat contre cette maladie.
Le professeur Joël Ménard a présenté au Président de la République, vendredi dernier, les conclusions du travail passionnant et fécond qu'il a mené sur ce sujet.
Je laisserai ma collègue Valérie Létard vous répondre de façon plus complète, s'agissant notamment des implications de la lutte contre la maladie d'Alzheimer sur les secteurs médical, médico-social et social.
La partie plus particulièrement médicale de ce dossier est fondée sur le parcours d'accompagnement et de suivi du malade, qui prévoit une consultation d'annonce du diagnostic, sur le modèle du plan cancer, l'accompagnement du malade, avec l'élaboration d'un plan et d'une prise en charge personnalisée et évolutive, ainsi que le référent médico-social unique que vous aviez appelé de vos voeux.
Eric Woerth répondra à Mme Le Texier, car la question qu'elle a posée relève clairement de sa compétence.
Chère Dominique Voynet,...
M. Alain Gournac. Elle est partie !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. ... vous ne pouvez pas, à la fois, dénoncer le caractère inflationniste de la T2A et considérer que celle-ci sous-finance l'hôpital public.
Vous avez raison de souligner l'enlisement du DMP. C'est pourquoi j'ai l'intention de relancer ce dossier, dans le sens de l'amélioration de la qualité des soins aux patients. J'aurai l'occasion de faire, dans les prochains jours, des annonces à ce sujet.
Je suis d'accord avec vous : qualité des soins et quantité de soins ne sont pas des notions synonymes. C'est dans ce but que je souhaite définir un véritable « parcours efficient de soins ». Vous retrouverez cette perspective dans les missions médico-économiques de la Haute Autorité de santé.
Enfin, il était positif que Jean-Claude Etienne intervienne en dernier dans la discussion générale, car il a évoqué des questions de fond, comme celle de l'évaluation. Il est évident que les mesures contenues dans le PLFSS, notamment les franchises, seront évaluées.
Vous avez également parlé, monsieur le sénateur, de démographie, de médecine de demain, de rénovation des études médicales, de la nécessité de promouvoir l'enseignement clinique et de télémédecine. Nous examinerons évidemment avec toute l'attention requise les amendements que vous avez déposés à cet égard.
Monsieur le président, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, j'ai voulu présenter un projet de loi de financement de la sécurité sociale ambitieux et équilibré. Mission sur l'hôpital public de Gérard Larcher, transformation des agences régionales de l'hospitalisation en agences régionales de santé, États généraux sur l'organisation de la santé : les travaux de réflexion ne font que commencer et vous aurez à y participer. Nous avons besoin de votre capacité de réflexion et de votre puissance de travail. (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.
Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je commencerai par saluer l'excellent travail des rapporteurs de la commission des affaires sociales, saisie au fond, et de la commission des finances, saisie pour avis.
Monsieur Vasselle, vous avez souligné les enjeux liés à la réforme des retraites et évoqué l'instauration du cinquième risque social.
Comme vous le savez, la réforme des retraites s'inscrit dans le cadre de la loi de 2003. La fin de la présente année va déjà être marquée par plusieurs échéances importantes. Le 21 novembre, le Conseil d'orientation des retraites présentera son rapport et l'adoptera. Ensuite, vers la mi-décembre, se tiendra la conférence de revalorisation des pensions. Enfin, avant la fin de l'année, le Gouvernement mettra la dernière main à un rapport permettant de préparer le rendez-vous de 2008.
Comme l'a souligné M. Jean-Jacques Jégou, l'année prochaine marquera également une nouvelle étape dans la prise en charge de la dépendance. Le Président de la République a dessiné un certain nombre d'orientations, le 18 septembre, lors du discours qu'il a prononcé au palais du Luxembourg. Le conseil de la CNSA a adopté à l'unanimité un rapport qui présente les points de convergence et d'évolution.
Je me réjouis que le Sénat, par l'intermédiaire de ses commissions des affaires sociales et des finances, se penche également sur la question. Nous aurons donc, très prochainement, l'occasion de travailler ensemble sur ce sujet.
Monsieur Leclerc, je vous remercie d'avoir souligné le véritable effort et la rupture que concrétise ce projet de loi en matière d'emploi des seniors, avec la taxation des préretraites et des mises à la retraite d'office. Il s'agit d'un changement profond des mentalités et des pratiques, nécessaire pour améliorer le taux d'emploi des seniors.
L'action du Gouvernement ne se limitera pas à sanctionner ceux qui ne jouent pas le jeu de l'emploi des seniors. Il nous faudra aussi encourager les comportements vertueux. Xavier Bertrand travaille en ce sens avec Christine Lagarde.
Vous avez également indiqué, monsieur le sénateur, que la commission des affaires sociales, dont vous êtes membre, entendait participer activement au rendez-vous de 2008 sur les retraites, en agissant comme une force de propositions. Vous en avez d'ailleurs formulé quelques-unes dès aujourd'hui, portant sur le régime général de la sécurité sociale ou sur la fonction publique.
L'heure n'est pas encore venue de répondre, point par point, à chacune de ces propositions. Mais soyez assuré que nous en prenons bonne note et que nous ne manquerons pas de les intégrer à la réflexion du Gouvernement, à laquelle votre commission sera évidemment associée de très près.
Je veux néanmoins vous apporter, dès aujourd'hui, certaines réponses.
S'agissant de la pénibilité, vous vous êtes inquiété de ce que la négociation en cours n'aboutisse, au final, qu'à créer un nouveau mécanisme de préretraite. Je souhaite vous rassurer : nous sommes, comme vous, très attachés à ce que les partenaires sociaux explorent toutes les solutions et fassent preuve d'imagination, afin d'éviter un départ précoce des salariés âgés du monde du travail. Cette réflexion doit englober les salaires, les conditions de travail, la formation tout au long de la vie et la seconde partie de carrière, éventuellement à temps partiel, sous forme de retraite progressive.
En ce qui concerne les régimes spéciaux, je souhaite vous rappeler la détermination du Gouvernement à réussir cette réforme, car elle est indispensable. Je veux également vous rassurer sur le fait que les négociations d'entreprise ne sauraient avoir pour effet d'annuler le passage de la durée de cotisations à quarante ans.
Pour ce qui est de la perspective d'une réforme structurelle, le Premier ministre a déjà eu l'occasion d'indiquer clairement que le rendez-vous de 2008 ne consisterait pas à réviser profondément l'architecture de notre système de retraites. Les études et les comparaisons avec les systèmes étrangers sont, cependant, toujours intéressantes et permettent de progresser dans la réflexion sur ces dossiers complexes.
Je souhaite répondre à M. Dériot et à Mme Dini sur la question du FCAATA.
Les dysfonctionnements du dispositif de l'allocation versée par le FCAATA sont connus. Tous les rapports, notamment celui du Sénat, sont unanimes sur ce constat : il n'est ni juste pour les personnes exposées ni raisonnable du point de vue de la gestion des finances publiques de laisser ce dispositif en l'état. En effet, des personnes qui ont été exposées significativement à l'amiante et dont la santé est menacée en sont exclues, tandis que d'autres, qui y furent peu, voire pas du tout exposées, en bénéficient.
C'est pourquoi je souhaite recentrer le dispositif sur les personnes qui ont été réellement exposées, et ce dans le cadre d'une concertation. Nous avons décidé de mettre en place très prochainement un groupe de travail chargé de faire des propositions en vue de la réforme du dispositif.
Ce groupe de travail regroupera les associations FNATH et ANDEVA, les partenaires sociaux, un sénateur, un député, quelques personnalités qualifiées, ainsi que l'administration. Je souhaite qu'il élabore des propositions dans un délai de six mois, afin de pouvoir, le cas échéant, introduire les évolutions proposées dans le PLFSS pour 2009.
J'en viens à la contribution de l'État. Si l'on prend en compte les sommes distribuées par le FIVA et le FCAATA, l'État a versé 568 millions d'euros, sur un total de 7,5 milliards d'euros, soit environ 7,5 % depuis la création de ces fonds.
Mais la contribution de l'État ne se limite pas à ce financement. N'oublions pas l'ensemble de la politique de prévention du risque amiante avec, notamment, l'organisation régulière de campagnes de contrôle dans les entreprises par les inspecteurs du travail et le contrôle des chantiers de désamiantage.
Enfin, à propos de la conférence du 4 octobre sur les conditions de travail, vous avez souligné, monsieur Dériot, l'excellent travail mené par votre collègue Gérard Larcher, et vous avez eu raison de lui rendre hommage.
Cette conférence a débouché sur une longue liste d'actions concrètes. Xavier Bertrand a missionné, la semaine dernière, deux experts, Philippe Nasse et Patrick Légeron, afin que ceux-ci lui présentent des propositions sur les risques psychosociaux d'ici au mois de février 2008.
Parmi les autres mesures adoptées à l'issue de la conférence, je puis vous annoncer le lancement prochain d'une négociation qui portera sur trois sujets essentiels et à l'occasion de laquelle je souhaite que les partenaires sociaux discutent de l'amélioration des conditions de travail dans nos entreprises. Il s'agit de mettre en place un cadre pour le dialogue social sur les conditions de travail dans les PME et les TPE, sur le rôle des missions des comités d'hygiène et de sécurité et des conditions de travail, sur la durée des mandats et la formation des représentants du personnel de ces instances, ainsi que sur les modalités d'alerte par les salariés concernant les conditions de travail.
Monsieur Lardeux, vous avez souligné, s'agissant de la famille et du handicap, que le Gouvernement tenait les engagements pris lors du vote de la loi du 11 février 2005, et je vous en remercie. Vous avez compris, bien sûr, qu'il s'agissait d'une première étape.
Le droit d'option permet d'améliorer immédiatement la situation des enfants les plus lourdement handicapés, bénéficiaires de l'AEEH et de la PCH, et n'exclut aucun enfant. Complément d'AEEH et PCH ont le même fait générateur : le besoin d'aide humaine ou l'existence de frais liés au handicap.
Élargir davantage cette aide, c'est prendre un double risque, celui de donner de faux espoirs aux familles et celui de submerger les MDPH de demandes dont on sait qu'elles aboutiront à un refus.
Il s'agit d'une première étape, comme le soulignait M. Lardeux. Nous devons désormais travailler sur le guide d'évaluation, le G20, qui permet de déterminer les besoins de compensation. En effet, la notion d'autonomie, et donc celle de compensation, n'a pas la même signification pour les enfants que pour les adultes. Les solutions apportées doivent permettre aux enfants de développer au maximum leurs capacités.
S'agissant de la modulation de l'allocation de rentrée scolaire, tout en approuvant cette mesure, saluée par les associations familiales, vous vous interrogez, monsieur Lardeux, sur sa cohérence par rapport à la fusion des majorations de onze à seize ans en une majoration unique à quatorze ans.
En fait, dans les deux cas, nous cherchons à adapter les prestations aux évolutions de la société. Comme vous l'avez vous-même relevé, nous devions tenir compte, concernant les allocations familiales, des préconisations de l'INSEE démontrant que le « coût » de l'enfant bascule à l'âge de quatorze ans, et de celles de la Cour des comptes. De même, pour l'allocation de rentrée scolaire, il s'agit de s'adapter aux écarts existants entre le coût d'une rentrée au primaire et celui d'une rentrée au lycée.
À l'issue de la concertation que nous allons mener dans les prochaines semaines, comme Xavier Bertrand s'y est engagé, nous déciderons quelles classes d'âge il convient de retenir. Je note en tout cas, monsieur le rapporteur, votre proposition de retenir les classes d'âges de onze et seize ans.
Vous vous êtes interrogé, de même que Muguette Dini, sur l'utilisation des excédents de la branche famille dans les prochaines années. Vous avez indiqué, avec le bon sens que l'on vous connaît, que l'on pourrait, soit financer des dépenses nouvelles, soit décider de réduire les recettes, afin de desserrer la contrainte des prélèvements obligatoires pesant sur les employeurs.
Avant de réfléchir à l'utilisation des excédents, il faut être certain de les réaliser !
En 2008, pour la première fois depuis longtemps, nous assisterons au retour à l'équilibre de la branche famille. Nous devrons être capables, ensuite, avant d'envisager une réduction des recettes, de financer les besoins, notamment en matière de garde d'enfants, à travers la mise en place d'un droit opposable, les contours d'un tel droit devant évidemment être précisés.
De même, la question que vous posez sur l'autorité qui pourrait se voir opposer ce droit est essentielle et doit faire partie de la réflexion.
Nous entamerons, vous vous en doutez, une vaste concertation avant de trancher ces questions. Vous serez bien sûr de ceux, monsieur le rapporteur, qui seront consultés à cette occasion.
Je voudrais maintenant répondre à M. Fischer et à Mme San Vicente-Baudrin sur le médico-social et la CNSA.
D'abord, monsieur Fischer, vous soulignez la faiblesse de l'évolution de l'ONDAM médico-social en faveur des personnes âgées. Je tiens à vous rappeler que le chiffre de l'ONDAM ne reflète pas l'évolution réelle des moyens alloués à ce secteur.
En effet, si l'on prend en compte l'ensemble des dépenses, y compris celles qui sont financées directement par les ressources de la CNSA, on aboutit à une évolution non pas de 8 %, mais de 11 %, ce qui représente 650 millions d'euros de mesures nouvelles.
Ce budget nous permet de financer tous nos engagements envers les personnes âgées en perte d'autonomie : création de soins infirmiers à domicile - 6 000 places supplémentaires -, de places d'accueil de jour et d'hébergement temporaire - 3 250 places nouvelles - et même une accélération des créations de places en maison de retraite - 7 500 supplémentaires, au lieu des 5 000 prévues.
Madame San Vicente-Baudrin, vous avez évoqué la CNSA et exprimé une crainte au sujet du gel de ses crédits. Je tiens à vous rassurer sur ce point.
La création de la CNSA, en 2005, visait précisément à faire en sorte que les financements qui lui seraient affectés soient alloués en totalité aux personnes âgées et handicapées au lieu d'être gelés.
Lorsque les crédits prévus ne sont pas tous consommés, comme c'est le cas actuellement parce qu'il faut trois ans pour créer une place, ces crédits sont mis en réserve. Ces réserves peuvent ensuite être utilisées pour des plans d'investissement et de formation en faveur des personnes âgées et handicapées. C'est ce que nous proposons pour 2008 avec les 250 millions d'euros de réserves qui permettront de réduire le reste à charge pour les personnes âgées en établissement. Les moyens engagés auront donc un impact direct pour ces personnes.
Enfin, monsieur Othily, vous avez souligné les enjeux liés à la mise en oeuvre d'un plan de lutte contre la maladie d'Alzheimer. Roselyne Bachelot vous a rappelé les grandes lignes du rapport du professeur Ménard, et notamment les orientations qu'il propose sur le volet maladie en ce qui concerne l'accompagnement des soins de santé. Ces orientations seront mises en oeuvre.
S'agissant de la prise en charge en charge à domicile et du soutien aux aidants, le rapport du professeur Ménard souligne la nécessité de renforcer la création de places avec l'intervention de professionnels sanitaires et médico-sociaux ainsi que la création de formules souples comme les plateformes de services.
D'ores et déjà, le PLFSS pour 2008 prévoit la création de 2 125 places d'accueil de jour et de 1 125 places d'hébergement temporaire. Cela constitue une accélération extraordinaire par rapport à l'existant, à savoir respectivement de 7 000 et 3 600 places. Une véritable avancée sera également réalisée dans la prise en charge des frais de transport vers les accueils de jour.
En ce qui concerne la prise en charge en établissement, le rapport du professeur Ménard propose la création d'unités spécifiques dans tous les établissements accueillant des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer.
L'enjeu de la formation pour les aidants ainsi que la nécessité de développer de nouveaux métiers est également un axe fort du rapport du professeur Ménard.
Enfin, vous mentionnez la situation particulière de la Guyane. Je tiens à vous féliciter du projet de création d'un centre d'accueil avec une unité spécifique à Macouria. Je réfléchirai avec la CNSA à ce que pourront être les modalités de son financement, afin que ce projet voie le jour dès que possible.
En 2006 et en 2007, la CNSA apportera 7,5 millions d'euros d'aide à l'investissement, qui permettront notamment la reconstruction complète de l'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, ou EHPAD, de l'hôpital de Cayenne.
Plus généralement, dans les DOM, l'effort augmente de façon considérable : 100 places financées en 2006, 180 en 2007, environ 250 en 2008 et autant en 2009.
Je pense avoir fait le tour de l'ensemble des aspects qui permettront, dans ce PLFSS, d'accompagner l'engagement du Président de la République d'être également au rendez-vous de la solidarité. (Applaudissements sur les travées de l'UMP, ainsi que sur certaines travées de l'UC-UDF et du RDSE.)