Séance du 16 février 1999
M. le président. La parole est à M. Chérioux, auteur de la question n° 435, adressée à Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité.
M. Jean Chérioux. Monsieur le président, ma question, qui s'adresse à Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, concerne la pertinence actuelle du programme médicalisé des systèmes d'information, le PMSI, dans l'allocation des ressources hospitalières à l'Assistance publique - hôpitaux de Paris, l'AP-HP.
Elle se fonde sur une étude réalisée par le centre de gestion scientifique de l'Ecole des mines de Paris à la demande de l'AP-HP et de l'agence régionale pour l'hospitalisation d'Ile-de-France, étude ayant mis en évidence d'importants éléments de surcoûts qui résultent de charges spécifiques à l'AP-HP.
Ces surcoûts, qui ont été chiffrés très précisément par l'étude, proviennent notamment : de charges spécifiques de personnel ; de l'activité de recherche et d'enseignement ; du fait que des services de pointe sont « surdimensionnés » pour réaliser des activités de soins courants ; du recrutement en province et à l'étranger, pour des pathologies graves et onéreuses ; de la difficulté rencontrée pour trouver des places en moyen séjour après une hospitalisation, ce qui, évidemment, maintient dans des lits pour malades atteints d'affections aiguës, donc des lits chers, des malades qui pourraient être soignés ailleurs ; de la sous-cotation, dans le PMSI, de l'activité de consultation, qui est particulièrement développée à l'Assistance publique - hôpitaux de Paris.
Le surcoût mesuré par l'étude de l'Ecole des mines s'élève, pour les seules charges de personnel et les consultations, à 550 millions de francs par rapport aux autres hôpitaux d'Ile-de-France.
Mais on peut aussi citer, par exemple, 600 millions de francs au titre des activités de pointe et 530 millions de francs en raison de l'attente pour trouver un accueil en moyen séjour.
Ce sont des chiffres qui pèsent très lourdement sur le budget de l'Assistance publique - hôpitaux de Paris.
C'est pourquoi je souhaiterais, madame la secrétaire d'Etat, connaître la manière dont ces différents surcoûts, d'un montant très élevé, seront pris en compte dans la répartition des ressources entre les hôpitaux publics.
Les mesures qui ont été prises jusqu'ici par le Gouvernement en matière de taux directeur n'augurent pas très bien de l'avenir puisque, cette année, l'Assistance publique - hôpitaux de Paris a « subi » un taux directeur de seulement 1 %, c'est-à-dire un taux très inférieur à celui qui s'applique aux hôpitaux du reste de l'Ile-de-France, lequel est lui-même inférieur au taux directeur appliqué dans le reste du pays.
M. le président. La parole est à Mme le secrétaire d'Etat.
Mme Nicole Péry, secrétaire d'Etat aux droits des femmes et à la formation professionnelle. Monsieur le sénateur, vous avez appelé l'attention de Mme la ministre de l'emploi et de la solidarité sur la pertinence actuelle du programme médicalisé des systèmes d'information dans l'allocation des ressources financières à l'Assistance publique - hôpitaux de Paris.
Vous faites référence à une étude qui s'est efforcée de repérer les spécificités de l'AP-HP et d'en mesurer les incidences sur le budget de médecine-chirurgie-obstétrique et la valeur du point de l'indice synthétique d'activité, ISA.
Instrument de description et de mesure des coûts et de l'activité d'hospitalisation, la valeur du point ISA rapporte les dépenses des établissements de santé financés par dotation globale à leur activité, mesurée en points ISA. A chaque groupe homogène de malades correspond un nombre de points ISA ; à l'ensemble des séjours d'un établissement correspond ainsi une certaine « production » de points ISA.
Intégrée dans le dispositif PMSI, comme tous les établissements de santé, l'AP-HP fait valoir qu'elle supporte des charges spécifiques, de nature à alourdir la valeur du point ISA ; ces charges fausseraient la comparaison entre l'AP-HP et les autres centres hospitaliers universitaires.
Selon les auteurs de l'étude que vous évoquez, certaines charges spécifiques de personnel - crèches et garderie, remboursement de la demi-cotisation ouvrière - apparaissent effectivement comme spécifiques aux CHU parisiens. Ces surcoûts, s'ils sont réels, ne sont cependant pas assez importants pour modifier la position relative de l'AP-HP dans la comparaison de ses coûts de fonctionnement avec ceux des autres établissements de la région ou de la France entière, ni même avec ceux des autres centres hospitaliers universitaires.
D'autres charges telles que les frais de transport et les congés bonifiés sont comparables à celles qui sont supportées par les autres établissements de la région.
Pour le reste, à savoir l'activité d'enseignement et de recherche, les activités de pointe, le recrutement de patients en province et à l'étranger, la difficulté pour trouver des places dans des unités de soins de suite et de réadaptation après une hospitalisation pour des soins de courte durée, l'appréciation doit être nuancée. En effet, on ne dispose pas d'études analogues qui concerneraient d'autres établissements. Il est probable qu'un certain nombre d'établissements de santé sont confrontés aux mêmes difficultés que celles qui sont invoquées par l'AP-HP.
A cet égard, monsieur le sénateur, vous avez pu vous-même noter que, d'après cette étude, les surcoûts relatifs aux activités d'enseignement et de recherche à l'AP-HP ne sont pas supérieurs au montant, forfaitairement pris en compte dans le calcul de la valeur du point ISA, pour l'AP-HP comme pour les autres centres hospitaliers universitaires.
Quant aux charges induites par les consultations externes, la réglementation prévoit leur facturation sur la base de la nomenclature générale des actes professionnels, quel qu'en soit le coût de revient réel pour les établissements. Leur évaluation par le PMSI s'est ainsi fondée sur la tarification en vigueur.
Enfin, Mme Martine Aubry et M. Bernard Kouchner tiennent à vous rappeler que la valeur du point ISA mesurée par le PMSI constitue une référence pertinente, mais non exclusive, pour l'allocation de ressources aux établissements de santé financés par dotation globale. En effet, les modalités de fixation des budgets dépassent ce seul critère et doivent notamment intégrer les priorités nationales et régionales de santé publique, ainsi que les objectifs de recomposition du tissu hospitalier définis dans le cadre des schémas régionaux d'organisation sanitaire.
Par conséquent, monsieur le sénateur, cette étude permet de relativiser certaines critiques de ceux qui, niant tout surcoût spécifique, nous demandent régulièrement de revoir à la baisse le budget de l'AP-HP. Nous avons eu une approche équilibrée dans l'établissement du budget que le conseil d'administration de l'AP-HP a adopté pour 1999.
Par ailleurs, pour répondre plus largement à votre question, nous avons engagé une réflexion sur l'évolution du PMSI pour que celui-ci prenne mieux en compte certaines activités. C'est dans ce cadre, d'ailleurs, que l'étude de l'Ecole des mines a été communiquée à la direction des hôpitaux par le directeur général de l'AP-HP, étude qui apporte un éclairage utile à cette réflexion sur l'évolution du PMSI.
M. Jean Chérioux. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Chérioux.
M. Jean Chérioux. Madame la secrétaire d'Etat, je ne peux vous dire que votre réponse me satisfait. D'ailleurs, comment le pourrait-elle ? Elle était émaillée de formules exprimant le doute et de verbes au conditionnel. En fait, tout ce que j'ai pu vous indiquer au sujet des problèmes spécifiques de l'Assistance publique - hôpitaux de Paris ne serait pas vérifié. Cette approche n'est pas très réaliste.
Vous m'avez fait un très bel exposé sur le PSMI, sur le point ISA, sujets dont je n'ignore rien, et j'aurais souhaité qu'on soit plus près des faits. Vous avez reconnu qu'il existait des surcoûts mais vous avez ajouté qu'ils ne justifiaient pas une révision de la politique du Gouvernement.
Actuellement, on ne peut pas dire que le PMSI soit un outil de contrôle de gestion fiable. C'est un élément statistique intéressant, certes, mais il suffit d'observer la réalité pour constater que ce programme n'est qu'une approche. Je souhaiterais qu'il soit amélioré. C'est ce que propose d'ailleurs l'Ecole des mines puisqu'elle appelle de ses voeux une amélioration de l'instrument de mesure.
Ce qui ma paraît particulièrement étonnant, c'est que, à partir d'une étude réalisée sur l'Assistance publique - hôpitaux de Paris, vous généralisiez : vous soutenez que, dans les autres CHR, existent les mêmes contraintes. Vous mettez en avant les fameux 13 % forfaitaires en matière d'enseignement. Mais rien ne prouve que ces 13 % soient pertinents ! Ne me faites pas dire qu'ils sont suffisants !
Depuis trente-trois ans, je siège au conseil d'administration de l'Assistance publique - hôpitaux de Paris, et je sais de quoi je parle !
Je comprends très bien que le Gouvernement cherche à mieux répartir les ressources sur l'ensemble du territoire. Il est vrai que des disparités existent. Il n'en demeure pas moins que l'AP-HP se doit actuellement de remplir un certain nombre de missions qui lui sont assignées. Il faut la mettre en mesure d'y faire face. Sinon, qu'on redéfinisse ces missions !
Si le Gouvernement veut constituer d'autres pôles de soins de caractère international, notamment, il doit en tirer les conséquences. Aujourd'hui, c'est un fait, c'est Paris qui accueille un grand nombre de malades venus de l'étranger ou de province et doit supporter les contraintes correspondantes. Mais on n'en tient pas suffisamment compte.
Je le regrette vivement et je souhaiterais que le Gouvernement essaie d'appréhender ce problème avec un peu plus de réalisme.
(M. Jean Faure remplace M. Gérard Larcher au fauteuil de la présidence.)
PRÉSIDENCE DE M. JEAN FAURE,
vice-président
TRANSPORTS SCOLAIRES ET LOI SUR L'AMÉNAGEMENT
ET LA RÉDUCTION DU TEMPS DE TRAVAIL