CENTRES DE SOINS INFIRMIERS GÉRÉS
PAR LA MUTUALITÉ SOCIALE AGRICOLE
Adoption des conclusions modifiées
du rapport d'une commission
M. le président.
L'ordre du jour appelle la discussion des conclusions du rapport de M. Jacques
Bimbenet, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 257 rectifié)
:
- sur la proposition de loi de MM. Michel Moreigne, William Chervy, Germain
Authié, Marcel Bony, Jean Besson, Roland Courteau, Gérard Delfau, Jean-Pierre
Demerliat, Mme Josette Durrieu, MM. Bernard Dussaut, Aubert Garcia, Claude
Haut, Roland Huguet,
Jean-Pierre Masseret,
Gérard Miquel, Jean-Marc
Pastor, Jean Peyrafitte, Bernard Piras, Paul Raoult, René Régnault, Gérard
Roujas, André Rouvière, Fernand Tardy, Marcel Vidal et les membres du groupe
socialiste et apparentés visant à étendre aux centres de santé gérés par la
Mutualité sociale agricole la subvention prévue à l'article L. 162-32 du code
de la sécurité sociale (n° 43, 1996-1997) ;
- et sur la proposition de loi de MM. Georges Mouly, Nicolas About, Michel
Alloncle, Louis Althapé, Alphonse Arzel, José Balarello, Bernard Barraux,
Bernard Barbier,
Henri Belcour, Jean Besson, Jacques Bimbenet, Christian
Bonnet, James Bordas, André Boyer, Jean Boyer, Louis Boyer, Mme Paulette
Brisepierre, MM. Guy Cabanel, Jean-Claude Carle, Charles-Henri de
Cossé-Brissac, Marcel-Pierre Cléach, Jean Delaneau, Ambroise Dupont, Daniel
Eckenspieller, Jean-Paul Emorine, François Gerbaud, Paul Girod, Daniel Goulet,
Emmanuel Hamel, Claude Huriet, Roger Husson, Pierre Jeambrun, Bernard Joly,
André Jourdain, Alain Joyandet, Jean-François Le Grand, Edouard Le Jeune,
François Lesein, Roland du Luart, Serge Mathieu, Louis Mercier, Philippe
Nachbar, Jacques Oudin, Michel Pelchat, Alain Peyrefitte,
Régis Ploton
,
Alain Pluchet, Henri de Raincourt, Roger Rigaudière, Guy Robert, Jean-Jacques
Robert, Jacques Rocca Serra,
Maurice Schumann
, Bernard Seillier, Raymond
Soucaret, Louis Souvet et Alain Vasselle visant à étendre aux centres de soins
infirmiers gérés par la Mutualité sociale agricole la subvention prévue à
l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale (n° 377, 1996-1997).
Dans la discussion générale, la parole est à M. le rapporteur.
M. Bernard Seillier,
en remplacement de M. Jacques Bimbenet, rapporteur de la commission des
affaires sociales.
Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers
collègues, les centres de santé, dont le rôle dans la prise en charge sanitaire
de proximité n'est pas à démontrer, ont vu leurs conditions d'activité
profondément modifiées au cours des dernières décennies.
Après avoir fonctionné pendant longtemps grâce au bénévolat, ils ont en effet
désormais recours au salariat, ce qui induit des charges, notamment des charges
sociales, supplémentaires.
Jusqu'à l'intervention de la loi du 18 janvier 1991, les centres de santé
employeurs ont acquitté ces charges sociales dans leur intégralité : ils ne
bénéficiaient pas, comme les libéraux, de la prise en charge partielle de
cotisations que leur avait accordée l'assurance maladie dans le cadre du
développement des relations conventionnelles entre les professionnels de santé
libéraux et la sécurité sociale.
Par souci d'équité, cette loi du 18 janvier 1991 a harmonisé les conditions
d'exercice du secteur libéral et des centres de santé : elle a prévu que ces
derniers bénéficieraient d'une subvention correspondant à une prise en charge
partielle des cotisations salariales dues pour les professionnels de santé.
Toutefois, les dispositions de cette loi, figurant à l'article L. 162-32 du
code de la sécurité sociale, ne s'appliquent pas à tous les centres de santé de
tous les régimes : ainsi, elles ne concernent pas les centres de soins
infirmiers de la Mutualité sociale agricole, qui emploient des professionnels
de santé salariés relevant du régime agricole.
Les deux propositions de loi que nous examinons aujourd'hui, la proposition de
loi n° 377, présentée par M. Georges Mouly, et la proposition de loi n° 43 de
M. Michel Moreigne ont le même objet : elles tendent à mettre un terme à cetre
différence de situation qui pénalise les centres de soins infirmiers de la
Mutualité sociale agricole.
Les dispositions de ces propositions de loi permettront aux centres de soins
infirmiers créés par la Mutualité sociale agricole de fonctionner dans de
meilleures conditions. C'est important, car ces centres assument des missions
que l'on peut qualifier de service public en facilitant le maintien à domicile
de personnes âgées vivant en zone rurale.
Si l'objectif des deux propositions de loi est commun, leur rédaction n'est
pas tout à fait identique. La commission des affaires sociales s'est plutôt
inspirée, dans ses conclusions, de la proposition de loi de M. Mouly, non pour
des raisons politiques, mais parce que nous avons estimé qu'en opportunité
comme en droit elle atteignait mieux son objectif que celle de M. Moreigne.
En effet, en opportunité, la proposition de loi de M. Mouly assure l'égalité
de traitement sans entraîner de dérive inflationniste pour les dépenses
d'assurance maladie. Elle ne concerne, en effet, que les centres de soins
infirmiers de la Mutualité sociale agricole alors que la proposition de loi de
M. Moreigne fait référence à tous les centres de santé du régime agricole.
Même si, à ce jour, ces centres de santé ne sont pas très nombreux, une telle
disposition pourrait encourager la création de nouveaux centres de santé dans
des conditions financières avantageuses.
Compte tenu de la nécessité de ne pas augmenter les dépenses publiques, la
commission a choisi, dans ses conclusions, de viser les seuls centres de soins
infirmiers. Aucune dérive inflationniste n'est donc à craindre.
En droit, la commission des affaires sociales a préféré aussi s'inspirer de la
rédaction de la proposition de loi présentée par M. Mouly.
En effet, sur le plan technique, les deux propositions de loi diffèrent
quelque peu. La solution retenue par M. Michel Moreigne, qui consiste à
décalquer les règles existant pour le régime général pour les appliquer au
régime agricole plutôt que de les transposer en les adaptant, compromet la
satisfaction du but recherché.
L'article 1er de la proposition de loi de M. Michel Moreigne prévoit ainsi
que, lorsque le personnel des centres de santé est affilié aux assurances
agricoles, « les caisses de mutualité sociale agricole sont substituées aux
caisses primaires d'assurance maladie ».
Ce texte n'atteint donc pas parfaitement son objectif pour deux raisons.
En premier lieu, il fait référence aux cotisations dues par les centres de
santé en application de l'article L. 241 qui sont exigées par le régime général
et non par les assurances sociales agricoles. Il aurait fallu se fonder sur les
dispositions de l'article 1031 du code rural.
En second lieu, il décalque, pour le régime agricole, les modalités du
financement de la subvention versée aux centres de santé par le régime général
alors qu'elles ne lui sont pas transposables. Cette subvention est en effet
attribuée sur la dotation de gestion des caisses primaires, ce qui ne serait
pas possible pour la Mutualité sociale agricole.
La commission des affaires sociales a donc choisi, dans ses conclusions, de
faire référence à l'article 1031 du code rural. Elle a également prévu que la
subvention versée aux centres de soins infirmiers sera financée sur le risque,
puisqu'elle sera imputée sur les dépenses d'assurance maladie.
S'il est adopté, ce texte permettra aux centres de soins infirmiers de la
Mutualité sociale agricole de fonctionner dans des conditions comparables à
celles des autres centres de santé.
Ce ne sera que justice, car il me semble que la priorité, en matière sociale,
doit être de rechercher, autant que possible, l'égalité de traitement : les
zones rurales et les personnes âgées qui y vivent ne sauraient faire les frais
d'un oubli du législateur dans la rédaction de la loi du 18 janvier 1991.
Le coût de cette proposition de loi ne saurait lui être opposé.
D'une part, en effet, la commission des affaires sociales a retenu une
rédaction qui n'est pas « inflationniste ».
D'autre part, il convient de mettre en balance deux dépenses : d'un côté, le
montant des subventions versées aux centres de soins infirmiers, coût qui n'est
pas excessif, et, de l'autre, celui qui serait induit, pour les finances
sociales, par l'hébergement en institution ou en établissement de santé de
nombreuses personnes âgées ne pouvant plus vivre à domicile en l'absence de
centre de soins infirmiers de proximité.
C'est pourquoi j'espère que non seulement l'ensemble du Sénat mais aussi le
Gouvernement réserveront à ce texte un accueil favorable.
(Applaudissements.)
M. le président.
La parole est à M. le ministre.
M. Louis Le Pensec,
ministre de l'agriculture et de la pêche.
Monsieur le président, monsieur
le rapporteur, mesdames, messieurs les sénateurs, le texte qui vous est soumis
est issu de deux propositions de loi dont les premiers signataires étaient MM.
Moreigne et Mouly.
Ces deux propositions de loi ayant le même objet, la commission des affaires
sociales a adopté à juste titre un texte unique qui vise à établir entre les
centres de soins infirmiers relevant des régimes agricoles et les centres
similaires relevant du régime général une égalité de traitement qui fait
aujourd'hui défaut. En effet, les premiers sont financés exclusivement par le
budget de fonctionnement des organismes de mutualité sociale agricole, donc par
les cotisations complémentaires qui pèsent sur les seuls ressortissants des
régimes agricoles, alors que les seconds, dès lors qu'ils ont passé une
convention avec les caisses primaires d'assurance maladie, bénéficient d'une
subvention sous la forme d'une rétrocession d'une partie des cotisations
patronales versées par les centres de santé pour les personnels soignants.
En milieu rural, l'évolution démographique conduisant à un vieillissement de
la population, combinée à une grande dispersion de l'habitat, a entraîné un
déficit de gestion croissant des centres non subventionnés. Le centre de soins
infirmiers de la Corrèze, par exemple, a connu, en 1997, un déficit de
fonctionnement de deux millions de francs. Or les centres de soins infirmiers,
dont le personnel soignant est salarié de la mutualité sociale agricole,
assument incontestablement une mission de service public. En effet, ils se
substituent, dans certaines zones géographiques, à une offre de soins
infirmiers d'exercice libéral inexistante ou très limitée.
Chacun d'entre nous connaît l'importance du maintien à domicile des personnes
âgées, et la Haute Assemblée a souvent montré son intérêt pour cette question.
L'activité des centres de soins infirmiers, grâce à l'efficacité de leurs
personnels, contribue à ce maintien, évitant ainsi les hospitalisations qui ne
sont pas absolument indispensables, mais sont coûteuses pour la collectivité
et, surtout, mal vécues par les personnes concernées. Ces dernières peuvent
ainsi recevoir les soins nécessaires sans quitter leur cadre habituel de
vie.
Rechercher des solutions de nature à rétablir une situation saine de ces
institutions, qui rendent un vrai service à la population, me paraît donc tout
à fait légitime.
La proposition de loi impute le financement de la subvention sur les dépenses
d'assurance maladie, donc sur le BAPSA et sur l'état évaluatif. C'est une
innovation qui méritait de la part du Gouvernement un examen attentif.
Il est inhabituel de financer des dépenses de fonctionnement sur le risque
maladie.
Cependant, comme je l'ai rappelé voilà un instant, les personnels soignants
des centres de soins infirmiers concernés par la proposition de loi sont des
salariés de la Mutualité sociale agricole. Leurs salaires, ainsi que leurs
charges sociales, sont donc prélevés sur le budget de fonctionnement de la
MSA.
Dès lors, la MSA ne peut se verser à elle-même une subvention sur son propre
budget, ce qui, je l'avoue, serait plutôt absurde. Le financement sur les fonds
d'action sanitaire et sociale pouvait être envisagé, même si cette solution
présente l'inconvénient de réduire les moyens d'action des caisses, dans un
domaine particulièrement utile. Le financement sur le risque maladie, malgré
son caractère hétérodoxe, est la solution qui présente le moins
d'inconvénients.
La proposition de loi impute le financement de la subvention sur les dépenses
d'assurance maladie, c'est-à-dire sur le BAPSA.
Je suis donc favorable, vous l'aurez compris, monsieur le président, mesdames,
messieurs les sénateurs, à l'adoption de la proposition de loi présentée par la
commission des affaires sociales.
(Applaudissements.)
M. le président.
La parole est à M. Mouly.
M. Georges Mouly.
Dans la réponse que vous me faisiez le 2 décembre 1997, monsieur le ministre,
lors de la discussion du BAPSA, vous mentionniez le texte aujourd'hui en
discussion, indiquant que son objectif était de permettre à la MSA de faire
bénéficier les centres infirmiers qui dépendent d'elle de l'avantage dont
bénéficient les centres de santé du régime général.
La disparité qui existe est d'autant plus choquante qu'en milieu rural, ainsi
que vous l'avez dit, monsieur le ministre, la population est plutôt
vieillissante et toujours plus ou moins dispersée. Elle devrait bénéficier,
pour ce qui concerne les divers aspects de la politique sociale, d'un régime
plutôt « bienveillant ». Il ne s'agit pas d'établir une concurrence entre la
ville et la campagne, bien évidemment, mais seulement d'être attentif aux
conditions de vie de chacun, y compris en milieu rural.
Or plusieurs volets de la politique sociale conduite par les caisses de MSA
connaissent, ici ou là, des difficultés. Il en va ainsi, par exemple, de l'aide
à l'amélioration de l'habitat des personnes âgées - des caisses de MSA, dans
bien des endroits, on ne peut rien espérer à cet égard - ou des aides
ménagères.
Nous sommes là au coeur de la politique de maintien à domicile, politique à la
mise en oeuvre de laquelle peut contribuer le texte en discussion puisqu'il
concerne les soins infirmiers, dont nul, me semble-t-il, ne saurait contester
l'importance.
Nous avions volontairement limité l'objet de notre proposition de loi aux
centres de soins infirmiers pour deux raisons.
Tout d'abord, dans ces centres, ne sont effectués que des actes précis,
ponctuels, qui favorisent le maintien à domicile dans les meilleurs conditions
et permettent de retarder l'hébergement en établissement.
La seconde raison tient au souci d'éviter une dérive inflationniste des
dépenses d'assurance maladie.
En restreignant le champ de la mesure nouvelle, on répond mieux au souci de
maîtrise des dépenses de santé, qui est évidemment un objectif prioritaire du
Gouvernement.
La légitimité de la mission des centres de soins infirmiers en milieu rural ne
saurait, me semble-t-il, être contestée par quiconque. Ces centres
accomplissement un service au plus près de la population, ce qui a pour elle un
effet sécurisant.
Aux yeux de certains, ce serait sans doute forcer le trait que de dire qu'il
s'agit aussi d'un élément de la politique d'aménagement du territoire. Ces
centres ne ressortissent-ils pas à ces services publics dont chacun souhaite le
maintien, voire le développement en zone rurale, où ils sont notamment
présents.
Quoi qu'il en soit, le bon fonctionnement de ces centres exige que la MSA
soit, en ce domaine, traitée de la même manière que les caisses primaires
d'assurance maladie.
(Applaudissements.)
M. le président.
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer.
Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, le texte
soumis ce matin à la Haute Assemblée vise à régler une disparité de traitement
entre les centres de santé gérés par les caisses primaires d'assurance maladie
et les centres de soins infirmiers relevant du régime agricole.
Une telle inégalité est, selon nous, injustifiée.
Les auteurs des deux propositions de loi ainsi que le rapporteur de la
commission des affaires sociales ont eu raison de souligner le rôle essentiel
rempli par les centres de santé gérés par la Mutualité sociale agricole. Si
ceux-ci sont peu nombreux, ils n'en contribuent pas moins, à leur niveau, à
entretenir le lien social dans les zones rurales.
Par les soins qu'ils apportent aux personnes âgées, souvent isolées, ou aux
plus démunis, ces centres de santé assument véritablement des missions de
service public, que les irrégularités observées à une certaine époque dans la
gestion de la MSA ne sauraient occulter. De ce fait, ils participent à
l'aménagement du territoire, au même titre que le bureau de poste, l'école ou
les petits commerces.
Lors des débats consacrés au budget annexe des prestations sociales agricoles,
mon collègue Louis Minetti avait justement insisté sur la situation de
précarité de nombreux Français vivant en milieu rural, particulièrement des
retraités agricoles et leurs conjoints.
Je sais, monsieur le ministre, que vous avez fait de la revalorisation des
retraites agricoles votre priorité. Des mesures ont d'ores et déjà été prises,
qui vont dans le bon sens. Il convient cependant de poursuivre cet effort pour
tendre à terme vers l'objectif de 75 % du SMIC brut, comme le propose le parti
communiste.
Dans ce contexte, on comprend mieux l'intérêt que portent les populations
rurales à des centres de santé de proximité, de qualité et accessibles à
tous.
J'ajouterai que les difficultés rencontrées par les centres de santé peuvent
être observées en zone rurale, certes, mais aussi, ne l'oublions pas, en milieu
urbain.
C'est pourquoi nous sommes tout à fait favorables à ce que ces centres, qu'ils
relèvent du régime général ou du régime agricole, soient traités de la même
façon, sans que soient pour autant remises en cause, bien entendu, les
spécificités des uns et des autres.
Les conclusions du rapport fait au nom de la commission des affaires sociales
reprennent, pour l'essentiel, les dispositions de la proposition de notre
collègue Georges Mouly. Dans la mesure où celles-ci nous paraissent, sur le
plan juridique, plus affinées et plus adaptées, le groupe communiste
républicain et citoyen se ralliera aux conclusions de la commission.
Toutefois, la proposition de notre collègue Michel Moreigne nous paraissait
meilleure en ce qu'elle visait à étendre l'application de l'article L. 162-32
du code de la sécurité sociale aux centres de santé gérés par la MSA. Le texte
de la commission apparaît comme plus restrictif dans la mesure où il ne vise
que les centres de soins infirmiers.
Selon le rapporteur, il s'agirait de ne pas encourager la création de nouveaux
centres de santé dans une perspective de maîtrise globale des dépenses
d'assurance maladie. Cet argument nous semble contestable. Pour notre part,
nous estimons qu'une gestion strictement comptable de la protection sociale est
dangereuse : c'est davantage du côté des recettes qu'il faut regarder.
La volonté qui nous anime tous ici d'assurer l'égalité de traitement entre
centres de santé, quel que soit le régime, doit s'appliquer complètement.
Pourquoi créer une distorsion là où nous voulions initialement en réparer une
autre ? Soyons égalitaristes jusqu'au bout, mes chers collègues !
C'est pourquoi, en vue d'harmoniser la nouvelle rédaction de l'article L.
162-32 du code de la sécurité sociale, notre groupe a déposé un amendement que
je serais tenté de qualifier de rédactionnel.
Cela dit, quel que soit le sort qui sera réservé à cet amendement, le groupe
communiste républicain et citoyen votera les conclusions de la commission,
considérant qu'elles constituent de toute façon un progrès pour les centres de
santé qui relèvent du régime agricole.
M. le président.
Personne ne demande plus la parole dans la discussion générale ?...
La discussion générale est close.
Nous passons à la discussion des articles.
Article 1er