M. le président. Par amendement n° 92 rectifié bis, le Gouvernement propose d'insérer, après l'article 27, un article additionnel ainsi rédigé :
« I. - Les deuxième et troisième alinéas de l'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale sont abrogés.
« II. - Il est inséré dans le code de la sécurité sociale, après l'article L. 322-5, cinq nouveaux articles L. 322-5-1 à L. 322-5-5 ainsi rédigés :
« Art. L. 322-5-1. - L'assuré est dispensé de l'avance de ses frais pour la part garantie par les régimes obligatoires d'assurance maladie dès lors que le transport est réalisé par une entreprise de transport sanitaire conventionnée.
« La participation de l'assuré versée aux prestataires de transports sanitaires est calculée sur la base des tarifs mentionnés à l'article L. 322-5-3. »
« Art. L. 322-5-2. - Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les entreprises de transports sanitaires sont définis par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre une ou plusieurs organisations syndicales nationales les plus représentatives des ambulanciers et au moins deux caisses nationales d'assurance maladie dont la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ;
« Cette convention détermine notamment :
« 1° Les obligations respectives des organismes qui servent les prestations d'assurance maladie et des entreprises de transports sanitaires ;
« 2° Les modalités du contrôle de l'exécution par les entreprises de transports sanitaires des obligations qui découlent pour elles de l'application de la convention ;
« 3° Les conditions à remplir par les entreprises de transport sanitaire pour être conventionnées ;
« 4° Le financement des instances nécessaires à la mise en oeuvre de la convention et de ses annexes annuelles ;
« 5° Sans préjudice des compétences du pouvoir réglementaire, les modalités de détermination des sommes dues aux entreprises ainsi que les mécanismes par lesquels est assuré le respect de l'objectif prévu au 1° de l'article L. 322-5-3. »
« Art. L. 322-5-3. - Chaque année, une annexe à la convention prévue à l'article L. 322-5-2 fixe :
« 1° L'objectif prévisionnel national d'évolution des dépenses de transports sanitaires prises en charge par les régimes d'assurance maladie ;
« 2° Les tarifs applicables aux transports sanitaires et servant de base au calcul de la participation de l'assuré ;
« 3° Le cas échéant, l'adaptation en cohérence avec celui-ci de l'objectif mentionné au 1° ci-dessus, par zones géographiques et par périodes au cours de l'année, que l'annexe détermine. » ;
« Art. L. 322-5-4. - La convention, ses annexes et avenants n'entrent en vigueur qu'après approbation par arrêté interministériel.
« Dès son approbation, la convention est applicable à l'ensemble des entreprises de transports sanitaires. Toutefois, ses dispositions ne sont pas applicables :
« 1° Aux entreprises qui, dans des conditions déterminées par la convention, ont fait connaître à l'organisme servant les prestations d'assurance maladie qu'elles n'acceptent pas d'être régies par ladite convention ;
« 2° Aux entreprises dont l'organisme servant les prestations d'assurance maladie a constaté qu'elles se sont placées hors de la convention par violation des engagements qu'elle prévoit. Cette décision est prononcée dans les conditions prévues par la convention.
« Pour les entreprises non régies par la convention nationale, les tarifs servant de base au remboursement sont fixés par arrêté interministériel. »
« Art. L. 322-5-5. - A défaut de signature avant le 15 décembre de l'annexe conventionnelle visée à l'article L. 322-5-3 ou de son arrêté d'approbation avant le 31 décembre, l'objectif et les tarifs visés au même article sont prorogés pour une durée ne pouvant excéder un an. »
La parole est à M. le ministre.
M. Jacques Barrot, ministre du travail et des affaires sociales. Cet amendement est le fruit des récentes négociations entre les caisses nationales d'assurance maladie et les syndicats des transports sanitaires. Contrairement à ce qui a été écrit et réécrit, avec une insistance qui n'a d'égale que la surdité d'un certain nombre de médias, il y a bel et bien eu un accord sur un objectif prévisionnel d'évolution des dépenses liées aux transports sanitaires en diminution de 7,5 % pour 1997.
Pour donner un exemple au Sénat, un grand quotidien a publié lundi un article où ma photo et celle de M. Gaymard étaient accompagnées de la légende suivante : « MM. Barrot et Gaymard ont reculé devant les ambulanciers. »
Comme vous tous, je suis très attaché à la liberté de la presse. Cependant, il est des moments où l'on a besoin de se défendre, et c'est pourquoi, à l'occasion de la présentation de cet amendement, je me permets de rectifier ce qui doit l'être.
M. Alain Vasselle. Très bien !
M. Jacques Barrot, ministre du travail et des affaires sociales. Cela étant dit, la profession est prête à s'engager dans un processus de maîtrise négociée des dépenses de santé du type de celle qui existe désormais pour la plupart des professionnels de santé. Cette évolution positive ajoute à la vie conventionnelle un élément qui lui échappait.
Cependant, ce dispositif doit recevoir une base légale pour être opposable à l'ensemble des entreprises du secteur.
Les dispositions législatives proposées renvoient à la convention le soin de déterminer les mécanismes de régulation permettant d'assurer un respect de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses du secteur.
Aux termes du présent amendement, il est donc proposé : de créer un article pour poser le principe d'une dispense d'avance de frais pour les patients faisant l'objet d'un transport sanitaire par une entreprise conventionnée ; de créer un article prévoyant la conclusion d'une convention nationale régissant les rapports entre les caisses d'assurance maladie et les organisations représentatives des transporteurs sanitaires ; de créer un article posant le principe d'une annexe annuelle à la convention nationale, également conclue entre les caisses de sécurité sociale et les syndicats de transports sanitaires, et fixant l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses de transports sanitaires il reviendra aux signataires de cette annexe de prévoir les mécanismes permettant le respect de cet objectif - de créer un article prévoyant que pour les entreprises de transport sanitaire s'étant, explicitement ou par leurs manquements aux obligations conventionnelles, placées hors du champ de la convention nationale les tarifs applicables sont fixés par arrêté ministériel ; enfin, de créer un article prévoyant qu'en cas d'absence de signature de l'annexe annuelle fixant l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses et les tarifs applicables l'objectif et les tarifs de l'année précédente sont reconduits.
Ce dispositif doit permettre de réaliser des économies substantielles sur un secteur dont la dynamique d'évolution des dépenses a jusqu'à aujourd'hui été forte. Sa mise en oeuvre dès 1997 est une condition importante du respect de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie, et affecte donc directement l'équilibre financier des régimes.
Je vous demande donc, mesdames, messieurs les sénateurs, de bien vouloir adopter cet amendement, qui intègre un nouveau secteur d'activité, qu'il ne s'agit pas de négliger, qui a son rôle à jouer et qui doit, lui aussi, accepter, par la voie conventionnelle, une régulation permettant de mettre fin à des abus que nous connaissons et qui, s'ils persistaient, iraient à l'encontre des intérêts de cette profession. (M. Machet applaudit.)
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Nous avons l'habitude, depuis longtemps, de donner des bases légales aux conventions conclues entre les caisses et les professions de santé. Nous avons procédé ainsi s'agissant des conventions pour les infirmières et les chirurgiens-dentistes, sous différents gouvernements.
Nous sommes d'autant plus favorables au présent dispositif que nous avons dit, à de nombreuses reprises, que tout le monde devait participer à l'effort.
La commission émet donc un avis favorable sur cet amendement.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 92 rectifié bis, accepté par la commission.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 27.
Par amendement n° 93, le Gouvernement propose d'insérer, après l'article 27, un article additionnel ainsi rédigé :
« Sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, les facturations des établissements de santé privés régis par l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale aux organismes d'assurance maladie et les versements y afférents, effectués au titre du complément afférent aux frais de salle d'opération visé à l'article R. 162-32 du code précité, sont validés en tant qu'ils résultent de l'application de l'arrêté du 13 mai 1991. »
La parole est à M. le ministre.
M. Jacques Barrot, ministre du travail et des affaires sociales. Un arrêté du 13 mai 1991 a fixé un coefficient de minoration à appliquer au complément de frais de salle d'opération, qui constitue l'un des éléments de rémunération des cliniques privées.
Cet arrêté, qui s'est appliqué du 19 mai 1991 au 31 mars 1992, a été annulé par le Conseil d'Etat le 4 mars 1996... pour un pur vice de forme ! La date de l'arrêté était antérieure à la date de la réunion de l'une des instances consultatives : la commission paritaire nationale de l'hospitalisation privée.
La décision du Conseil d'Etat ne concerne donc ni le principe de la minoration, ni son montant, mais la procédure, étant entendu, par ailleurs, que l'autorité administrative n'est pas liée par l'avis de la commission nationale.
Il vous est donc proposé de valider l'arrêté concerné, ce qui évitera un surcoût significatif pour l'assurance maladie et affecte donc directement les conditions générales de l'équilibre financier des différents régimes. Si, cinq ans après que l'arrêté eut cessé de produire effet et alors même que ses incidences avaient été prises en compte dans la détermination de l'objectif quantifié national « cliniques privées » à partir de 1992, on annulait les effets, réotractivement, le reversement aux établissements représenterait près d'un milliard de francs. Pour respecter l'objectif national des dépenses de l'assurances maladie, il nous faudrait alors reprendre ce milliard de francs sur d'autres secteurs. Franchement, ce ne serait pas raisonnable ! (Marques d'approbation sur le banc des commissions.)
Je vous demande donc de bien vouloir adopter cet amendement de validation. Je le fais avec d'autant plus de sérénité que cet arrêté, je le répète, a été annulé pour un simple vice de forme. On ne peut pas imposer un reversement de un milliard de francs parce qu'il y a eu vice de forme dans une procédure qui, par ailleurs, avait été largement acceptée.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Je souhaiterais d'abord souligner que le Sénat a horreur des validations législatives. C'est un peu agaçant, et ce n'est pas la première fois que cela arrive !
Néanmoins, la commission émet un avis favorable sur cet amendement, d'autant que, comme vous l'avez rappelé à la fin de votre intervention, monsieur le ministre, le poids financier de cet amendement est très important et justifie donc sa place dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 93.
M. Jean-Pierre Fourcade, président de la commission des affaires sociales. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le président de la commission.
M. Jean-Pierre Fourcade, président de la commission des affaires sociales. Il n'est pas d'usage d'inférer une décision du Conseil d'Etat. Cependant, si ce dernier est le garant des procédures, il faut qu'il sache que le Parlement est maintenant le garant de l'équilibre général des régimes de notre protection sociale.
M. Henri de Raincourt et M. Jacques Barrot, ministre du travail et des affaires sociales. Très bien !
M. Jean-Pierre Fourcade, président de la commission des affaires sociales. Il convient que chacun, dans la République, soit à sa place, et c'est la raison pour laquelle nous approuvons la proposition du Gouvernement. (Applaudissements sur les travées des Républicains et Indépendants, du RPR et de l'Union centriste.)
M. Jacques Barrot, ministre du travail et des affaires sociales. Très bien !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 93, accepté par la commission.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 27.
CHAPITRE II
Toutes branches
Articles 28 et 29