Renforcer la sécurité sanitaire en France

Les conditions du renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme en France

M. Claude HURIET, Sénateur

Commission des Affaires sociales -Rapport d'information 196 - 1996 / 1997

Table des matières

RAPPORT D'INFORMATION

FAIT

au nom de la commission des Affaires sociales (1) à la suite de la mission d'information (2) sur

les conditions du renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme en France

,

Par M. Claude HURIET,

Sénateur.

(1) Cette commission est composée de : MM. Jean-Pierre Fourcade, président ; Jacques Bimbenet, Mmes Michelle Demessine, Marie-Madeleine Dieulangard, MM. Claude Huriet, Bernard Seillier, Louis Souvet, vice-présidents ; Jean Chérioux, Charles Descours, Roland Huguet, Jacques Machet, secrétaires ; François Autain, Henri Belcour, Jacques Bialski, Paul Blanc, Mme Annick Bocandé, MM. Louis Boyer, Jean-Pierre Cantegrit, Francis Cavalier-Benezet, Gilbert Chabroux, Philippe Darniche, Georges Dessaigne, Mme Joëlle Dusseau, MM. Guy Fischer, Alfred Foy, Serge Franchis, Mme Jacqueline Fraysse-Cazalis, MM. Alain Gournac, André Jourdain, Pierre Lagourgue, Dominique Larifla, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Jean-Louis Lorrain , Simon Loueckhote, Jean Madelain, Michel Manet, René Marquès, Serge Mathieu, Georges Mazars, Georges Mouly, Lucien Neuwirth, Mme Nelly Olin, MM. Sosefo Makapé Papilio, André Pourny, Mme Gisèle Printz, MM. Henri de Raincourt, Gérard Roujas, Martial Taugourdeau, Alain Vasselle, Paul Vergès, André Vézinhet.

(2) Cette mission d'information est composée de : MM. Charles Descours, président ; Claude Huriet, rapporteur ; François Autain, Jacques Bimbenet, Paul Blanc, Mme Annick Bocandé, M. Louis Boyer, Mmes Marie-Madeleine Dieulangard, Jacqueline Fraysse-Cazalis, MM. Dominique Leclerc, Georges Mazars, Bernard Seillier.

COMPOSITION DE LA MISSION D'INFORMATION

SUR LES CONDITIONS DU RENFORCEMENT DE LA VEILLE SANITAIRE ET DU CONTRÔLE DE LA SÉCURITÉ DES PRODUITS DESTINÉS À L'HOMME EN FRANCE

Mesdames, Messieurs,

L'histoire nous enseigne que, très souvent, la législation progresse réellement à la faveur de crises. Cela se vérifie aussi dans le domaine sanitaire.

En effet, on ne pense vraiment à la santé que lorsqu'elle vient à manquer, et la législation sanitaire est toujours source de contraintes, qu'elles concernent les personnes (vaccinations, directives comportementales...), les professionnels de santé (évaluation des pratiques, obligation de transmission d'informations...), les institutions et les collectivités (exigences concernant la salubrité, la sécurité d'équipements...) ou encore les producteurs de biens ou services (bonnes pratiques cliniques pour les médicaments, bonnes pratiques de fabrication, traçabilité, inspections, contrôles...).

La protection de la santé étant perçue en bien des cas comme entravant la liberté individuelle, la liberté du commerce ou le droit de propriété, les crises peuvent constituer un bon catalyseur pour la faire progresser.

C'est ainsi qu'en France, la création du ministère de la santé fut décidée dans notre pays en 1920 à la suite de l'épidémie de grippe espagnole qui occasionna la mort de 20 à 40 millions de personnes à travers le monde, soit plus que la première guerre mondiale.

Aux Etats-Unis, le scandale provoqué par le roman à succès d'Upton Sinclair, " The Jungle ", qui dénonçait les très mauvaises conditions d'hygiène dans les abattoirs et les usines de production de viande de Chicago, fut à l'origine d'une enquête demandée par le président Théodore Roosevelt et n'est pas étranger au développement de la législation sanitaire et de la Food and Drug Administration.

En France, à nouveau, l'affaire dite du sang contaminé a conduit à la création de l'Agence française du sang et a facilité l'aboutissement du projet de constitution de l'Agence du médicament.

Cette crise a en effet permis de prendre la mesure des effets pervers qu'entraînent l'insuffisance des contrôles et la confusion des producteurs et des contrôleurs. Elle a aussi permis de comprendre que, si l'application de normes dites éthiques (gratuité du don, non-profit, service public...) est indispensable, surtout lorsque sont en cause des produits d'origine humaine, elle ne suffit pas à elle seule à garantir la sécurité sanitaire. Pire, lorsque l'éthique est utilisée comme paravent, non seulement il n'y a plus de sécurité sanitaire, mais il n'y a plus d'éthique.

Un peu plus tard, la crise des prélèvements d'organes a nécessité une clarification de l'organisation des prélèvements et des greffes qui passait par la création de l'Etablissement français des greffes.

Il importe donc aujourd'hui de saisir l'occasion créée par la crise dite de l'encéphalopathie spongiforme bovine (ESB), et d'utiliser les constats de carence établis par la presse, le rapport de notre excellent collègue le député Jean-François Mattéi et celui qui est préparé par le Parlement européen pour améliorer la sécurité sanitaire des produits alimentaires.

Le constat, en effet, est clair : la sécurité sanitaire n'est pas garantie pour tous les produits et services, la veille sanitaire est partielle et mal coordonnée et les procédures d'alertes sont insuffisantes.

En outre, les responsabilités ne sont pas bien identifiées : on l'a vu lors de la crise dite de l'ESB, l'opinion n'a trop souvent entendu que la seule réponse du ministère juridiquement compétent, celui de l'agriculture et de l'alimentation.

Si la sécurité sanitaire et la veille sanitaire sont insuffisantes, il ne faut pas pour autant croire que la situation s'est détériorée : bien au contraire, les biens et services médicaux sont plus sûrs et l'on se nourrit mieux que dans le passé.

Mais il apparaît que le progrès des réglementations et des contrôles n'a pas été à la mesure de celui qu'ont connu les biens de santé, de plus en plus perfectionnés, ou les produits alimentaires, de plus en plus transformés.

Le progrès des réglementations et des contrôles n'a pas non plus été à la mesure de l'aversion croissante pour le risque que connaissent nos sociétés.

En outre, nous vivons dans une société complexe, et de multiples acteurs sont appelés à intervenir en matière sanitaire. Ainsi, sur le plan administratif, les ministères de la santé, de l'agriculture, de l'économie et des finances, de l'industrie et de l'environnement, par exemple, sont compétents à un titre ou un autre pour traiter de questions qui mettent en jeu la sécurité sanitaire. Cette complexité des structures, qui répond à la complexité de la société, nécessiterait une coordination qui fait souvent défaut.

Et les moyens modernes de transmission de l'information et d'accès aux données n'ont pas été assez utilisés pour améliorer la veille sanitaire et la connaissance de l'état de santé de la population.

Or, seule une veille sanitaire performante permet de déclencher des procédures d'alerte en temps utile et évite une gestion des crises a posteriori.

La double insuffisance de certains contrôles et de la veille sanitaire induit des conséquences graves.

D'abord, la société est désormais très vulnérable au risque sanitaire. La production de masse de la plupart des biens de santé et des produits alimentaires et leur sophistication croissante sont à l'origine de risques majeurs et mal appréciés, un " grain de sable ", une décision ou une modification anodine intervenant au niveau de la conception, de la production ou de la distribution pouvant entraîner des catastrophes.

Ensuite, l'insuffisance de certaines réglementations et de certains contrôles jette un discrédit général sur l'ensemble de la politique de santé, alors que la plupart des contrôles sont bien assurés et que la sécurité sanitaire de la majorité des produits est bien garantie. Ce discrédit est grave, dans la mesure où il induit un sentiment de nostalgie d'un passé mythique et de la méfiance à l'égard de produits pourtant sûrs.

Enfin, les carences actuelles laissent libre cours aux fantasmes et aux grandes peurs : lorsque les responsabilités ne sont pas bien identifiées ou identifiables, l'opinion publique elle-même adopte des comportements irresponsables.

Le présent rapport s'inscrit dans la continuité des travaux entrepris par la commission des Affaires sociales en faveur de la sécurité sanitaire.

La commission des Affaires sociales du Sénat s'est engagée depuis plusieurs années en faveur du développement de la sécurité sanitaire.

C'est ainsi grâce à un amendement sénatorial qu'a été créée l'Agence du médicament.

C'est aussi au Sénat qu'a été adopté un amendement instituant l'Etablissement français des greffes.

Et les dispositions de la loi du 28 mai 1996 régissant les thérapies génique et cellulaire sont l'aboutissement d'une réflexion engagée par la commission des Affaires sociales dans le cadre d'une mission d'information constituée en son sein.

C'est d'ailleurs à l'occasion des travaux entrepris au sujet des thérapies génique et cellulaire que votre Commission a pris la mesure de l'éclatement des institutions chargées de la sécurité sanitaire et des vides législatifs et réglementaires concernant certains biens de santé, peu ou mal contrôlés. Elle a alors décidé du principe de la constitution d'une nouvelle mission d'information consacrée à la sécurité et à la veille sanitaires.

Le présent rapport a trois ambitions.

La première est de dresser un constat précis et aussi exhaustif que possible des carences en matière de sécurité sanitaire des biens de santé et des produits alimentaires et de veille sanitaire. Seul un tel constat peut servir de fondement à une réforme qui ne soit ni irréaliste, ni mal ciblée.

La deuxième est de définir les missions qui doivent être assumées par l'Etat et de déterminer, en fonction des produits, le degré de sécurité qui doit être garanti et le niveau de risque qui peut être accepté. Il serait en effet, non seulement trompeur mais inopportun, voire dangereux, soit de placer la barre trop haut en exigeant un risque zéro, soit de placer cette barre à un même niveau pour tous les produits.

La troisième ambition du présent rapport est de proposer, en fonction du cahier des charges qui aura été établi pour l'Etat, une organisation administrative nouvelle susceptible de satisfaire toutes ses prescriptions.

Deux écueils doivent impérativement être évités.

Premier écueil, il ne faut en aucun cas raisonner en termes de création de structures nouvelles, qu'elles se substituent ou qu'elles se superposent aux structures existantes, sans avoir au préalable défini le cahier des charges de l'Etat (obligations, priorités, réglementation nécessaire, niveau de sécurité à garantir, moyens à mettre en oeuvre pour y parvenir...). Faute de quoi on n'aurait fait qu'aggraver le problème en le dissimulant.

Ainsi, créér une nouvelle institution chargée de l'ensemble de la sécurité sanitaire sans, par exemple, définir la réglementation et les moyens de contrôle à mettre en oeuvre pour certains produits actuellement insuffisamment réglementés et contrôlés, ce serait, non seulement dissimuler certaines carences, mais décrédibiliser et donc affaiblir ce qui fonctionne déjà bien aujourd'hui.

Sous couvert d'une réforme en apparence de grande ampleur, nous n'aurions ainsi fait qu'aggraver la situation actuelle.

Le deuxième écueil est l'obsession sécuritaire. S'il nous faut trouver les moyens et méthodes propres à garantir la sécurité sanitaire, notre démarche part du principe que la notion de risque est inhérente à toute démarche thérapeutique. Ce qu'il faut éviter, c'est le risque inutile ou disproportionné.

PREMIÈRE PARTIE

LE CONSTAT : LA SÉCURITE SANITAIRE DE TOUS LES BIENS MÉDICAUX ET PRODUITS ALIMENTAIRES N'EST PAS GARANTIE, ET LA FONCTION DE VEILLE SANITAIRE N'EST PAS CONVENABLEMENT ASSURÉE

Bien qu'améliorée depuis le début des années quatre-vingt-dix, l'organisation de la sécurité sanitaire des biens de santé et des produits alimentaires ainsi que la veille sanitaire présentent des lacunes auxquelles il convient de remédier sans délai.

La sécurité sanitaire requiert l'exercice de trois missions : le contrôle des produits, l'évaluation des actes thérapeutiques et la veille sanitaire.

Dans le présent rapport, nous n'évoquerons, en ce qui concerne la sécurité sanitaire, que celle des biens de santé (produits et matériels), à l'exclusion de celle des actes. La sécurité sanitaire des actes requiert, notamment, une évaluation et un contrôle des pratiques thérapeutiques et diagnostiques, qui sont prévus par les ordonnances du 24 avril 1996, avec la création de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé ; cette évaluation et ce contrôle n'entrent pas dans le champ de la réflexion de la mission.

I. LES RÉFORMES DU DÉBUT DES ANNÉES 1990 : CRÉATION DE NOUVELLES INSTITUTIONS CHARGÉES DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE POUR CERTAINS BIENS MÉDICAUX

Depuis le début des années 1990 s'est opérée une progressive prise de conscience des éléments constitutifs d'une politique de sécurité sanitaire des biens de santé.

Cette prise de conscience, consécutive à des situations de crise, a conduit à plusieurs réformes de l'administration sanitaire.

A la suite du drame du sang contaminé et de diverses crises concernant le monde des greffes, l'Etat s'est réformé afin de réorganiser les procédures d'autorisation et de contrôle de certains produits thérapeutiques.

Il a ainsi mis en place des institutions -Agence française du sang, Agence du médicament, Etablissement français des greffes- susceptibles de satisfaire plusieurs critères : autonomie, spécialité, suffisance des moyens financiers et humains.

A. UN PRINCIPE D'AUTONOMIE ET DE RESPONSABILITÉ

L'affaire du sang contaminé avait montré les limites d'une organisation sanitaire ministérielle au sein de laquelle la dilution des compétences et la multiplicité des intervenants faisaient que l'on ne pouvait véritablement identifier le lieu de décision et de responsabilité.

C'est pourquoi, lorsque l'Etat a choisi de réformer l'administration sanitaire au début des années 1990, il a choisi le statut d'établissement public pour l'Agence française du sang, l'Agence du médicament et l'Etablissement français des greffes. Ce statut, qui illustre le principe de la décentralisation fonctionnelle, permet de bien identifier l'autorité décisionnaire qui agit au nom de l'Etat. Au bout du compte, c'est cependant l'Etat qui est responsable et le ministre chargé de la santé demeure politiquement responsable.

Ainsi, l'article L. 567-4 du code de la santé publique dispose que " le directeur général de l'Agence du médicament prend au nom de l'Etat les décisions qui relèvent de la compétence de l'Agence ". Le même article précise que les décisions du directeur " ne sont susceptibles d'aucun recours hiérarchique ". Le ministre peut seulement, en cas de menace grave pour la santé publique, demander une " seconde délibération " au directeur. Bien entendu, et il en serait probablement ainsi en cas de menace grave pour la santé publique, le Gouvernement peut révoquer le directeur qui est nommé par décret en Conseil des ministres.

En ce qui concerne l'Agence française du sang, l'article L. 667-7 du code de la santé publique indique que les décisions relatives aux agréments d'établissements de transfusion sanguine et de leurs directeurs ainsi que les autorisations d'importation et d'exportation de produits sanguins labiles sont prises par le président de l'agence.

Enfin, les articles L. 673-8 et R. 673-8-1 prévoient que l'Etablissement français des greffes est notamment chargé de la gestion de la liste nationale des personnes en attente de greffe d'organe ou de tissus et de l'attribution des greffons, qu'ils aient été ou non prélevés sur le territoire national, ainsi que de la coordination des activités de prélèvement et de greffe.

B. UN PRINCIPE DE SPÉCIALITÉ

Afin d'assurer la pertinence et la crédibilité de leurs décisions, les institutions chargées de promouvoir la sécurité sanitaire des biens de santé doivent agir en fonction de seules préoccupations sanitaires, à l'exclusion notamment de considérations économiques.

Ainsi, pour le médicament, les procédures d'autorisation de mise sur le marché, qui doivent obéir à des règles purement scientifiques, ont été confiées à l'Agence du médicament tandis que les décisions relatives à l'admission au remboursement par la sécurité sociale et à la fixation des prix ont été bien séparées. Elles sont restées de la compétence de l'administration centrale et font désormais intervenir le comité économique du médicament.

Responsable de ses décisions sanitaires, l'Agence du médicament n'aurait ainsi aucun intérêt à favoriser tel ou tel médicament en fonction de critères économiques ou même, plus largement, non sanitaires, même si l'évaluation d'un médicament doit aussi prendre en considération l'amélioration du service médical rendu.

Il était d'autant plus important que les critères sanitaires soient, en quelque sorte, " sanctuarisés " par la création de l'Agence du médicament que les institutions chargées, dans les différents pays d'Europe, de l'autorisation de mise sur le marché des médicaments sont en compétition.

Cette compétition existe non seulement entre les agences ou autorités de chaque Etat membre, mais aussi entre chacune de ces agences ou autorités et l'Agence européenne du médicament, située à Londres. Tant vis-à-vis de ses partenaires européens que de l'Agence européenne du médicament, l'Agence française du médicament ne peut donc se permettre que la crédibilité scientifique de ses décisions soit imparfaite ou même perçue comme telle.

C. UN PRINCIPE DE SUFFISANCE DES MOYENS FINANCIERS ET HUMAINS

La pauvreté des moyens financiers et humains de l'administration sanitaire a certainement été à l'origine de bien des dysfonctionnements que l'on a reprochés au ministère de la santé alors qu'il n'en était pas vraiment responsable.

Ainsi, les contrôles de produits thérapeutiques ne peuvent être performants en l'absence de laboratoires modernes, et les décisions prises ne peuvent être opportunes si les meilleurs experts ne sont pas appelés à donner leur avis.

Or, avant les réformes entreprises dans les années 1990, l'administration de la santé ne disposait pas des moyens financiers ou juridiques pour faire fonctionner des laboratoires suffisamment bien équipés, ni pour recruter les experts dont les connaissances auraient été indispensables à la prise de décisions qui mettent en jeu la sécurité sanitaire.

Le recours au statut d'établissement public a permis aux nouvelles institutions de disposer de ressources plus importantes, et notamment de ressources affectées.

Ainsi, l'article L. 567-7 du code de la santé publique dispose que les ressources de l'Agence du médicament sont constituées, outre des subventions de l'Etat et de collectivités publiques, des produits de dons et legs et des emprunts, de diverses redevances et taxes telles que celles qui sont versées par les industriels qui sollicitent une autorisation de mise sur le marché ou qui exploitent une spécialité ayant obtenu cette autorisation.

De même, l'article L. 667-12 dispose que l'Agence française du sang sera financée, non seulement par une subvention de l'Etat et une dotation globale de l'assurance maladie, mais aussi par des redevances pour services rendus.

Enfin, l'article L. 673-8 du code de la santé publique prévoit qu'outre la subvention de l'Etat et la dotation globale de l'assurance maladie, des taxes et redevances créées au bénéfice de l'Etablissement français des greffes viendront alimenter son budget.

Ces affectations de ressources au profit des institutions sanitaires leur confèrent des moyens qui, s'ils pourraient être encore accrus, sont tout de même plus importants que ceux dont bénéficiait l'administration centrale avant les réformes des années 1990.

Les moyens financiers de ces établissements leur permettent, non seulement de se doter des équipements nécessaires, mais aussi de s'assurer le concours d'experts, les dispositions des articles L. 567-5, L. 667-8 et L. 673-8 donnant de surcroît aux établissements publics la base légale nécessaire au recrutement d'agents contractuels.

D. DES RÉFORMES QUI PRÉSENTENT NÉANMOINS UN DÉFAUT IMPORTANT : UN SYSTÈME DE CONTRÔLE TROP VERTICAL

Votre commission des Affaires sociales, qui a pris une part importante dans l'élaboration et l'adoption de ces réformes, estime aujourd'hui encore qu'elles étaient indispensables et qu'elles ont permis une considérable amélioration de la sécurité sanitaire du médicament, du sang et des greffes.

Néanmoins, outre certaines imperfections que nous évoquerons à l'occasion de l'étude des dispositions relatives à chacune des catégories de produits, elles présentent un défaut important, auquel il conviendra de remédier.

Ce défaut est celui de l'éclatement des institutions chargées de garantir la sécurité sanitaire des biens de santé.

Il y a eu la crise du sang contaminé, et l'on a créé l'Agence française du sang.

Il y a eu la crise des prélèvements d'organes, et l'on a créé l'Etablissement français des greffes.

Et, anticipant sur la création d'une Agence européenne du médicament, le Sénat a proposé la création de l'Agence française du médicament.

Cela est bel et bon, mais, en procédant de la sorte, l'Etat n'a pas pour autant garanti la sécurité sanitaire de tous les biens de santé.

D'une part, en effet, de nombreux produits ou biens de santé demeurent en dehors des compétences de ces agences, qui ne sont chargées que du médicament, du sang et des greffes. Pour reprendre une expression du directeur général de l'Agence du médicament, ces établissements publics jouent en quelque sorte le rôle de réverbères. Et, si tout ce qui est éclairé par un réverbère est désormais mieux contrôlé, il demeure encore beaucoup de zones d'ombre, beaucoup de produits utilisés à des fins diagnostiques ou thérapeutiques dont la sécurité sanitaire n'est pas bien assurée.

D'autre part, il n'est pas concevable que l'on continue à créer une agence par catégorie de produits de santé. En effet, non seulement l'administration sanitaire ne peut être ainsi éclatée en des dizaines d'institutions pour des raisons tenant à l'efficacité des décisions et des contrôles, mais, de plus en plus, on assiste au développement de produits qui s'apparentent à plusieurs catégories réglementaires.

Votre commission a pris l'exacte mesure de cette évolution à l'occasion des travaux qu'elle a menés au sujet des thérapies génique et cellulaire, qui s'apparentent, pour leurs effets, au médicament, mais qui sont souvent issues de produits sanguins et peuvent faire appel aux techniques de greffes de cellules pour leur administration. En l'absence de législation spécifique, ces thérapies n'étaient de la compétence d'aucune institution de contrôle. De même, il existe aujourd'hui de plus en plus de dispositifs médicaux qui ne peuvent être utilisés que grâce à une association avec le médicament. Qui doit en être responsable, qui doit garantir leur sécurité sanitaire ?

A l'heure où les frontières entre catégories s'estompent, il serait contre-productif, en termes de sécurité sanitaire, de construire une administration sanitaire cloisonnée en fonction de catégories presque déjà obsolètes.

Si l'on poursuivait dans cette voie, la sécurité sanitaire serait à la merci des bonnes relations entre les différentes agences, à la merci de la bonne entente de leurs dirigeants qui devraient organiser une coopération pour tous les produits frontières, ce qui n'est pas souhaitable.

Et certains produits, inévitablement, n'entreraient dans le champ de compétence d'aucune institution.

II. LA SÉCURITÉ SANITAIRE DU MÉDICAMENT A USAGE HUMAIN : LE BILAN ET LES PERSPECTIVES SONT SATISFAISANTS

La sécurité sanitaire du médicament à usage humain est aujourd'hui bien garantie, grâce à une législation d'origine communautaire qui couvre toute la chaîne, de la fabrication à la distribution et au suivi du médicament après l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché et grâce à deux institutions chargées de l'application de cette législation, l'Agence française du médicament créée par la loi n° 93-5 du 4 janvier 1993 et l'Agence européenne de Londres, qui fonctionne depuis le 1er janvier 1995.

L'Agence française du médicament est dirigée par un directeur général qui prend au nom de l'Etat les décisions qui relèvent de la compétence de l'Agence. Elle est dotée d'un conseil d'administration et d'un conseil scientifique qui veille à la cohérence de la politique scientifique de l'établissement. Les décisions du directeur général ne sont susceptibles d'aucun recours hiérarchique mais, en cas de menace grave pour la santé publique, le ministre chargé de la santé a le droit de demander au directeur un nouvel examen du dossier. Elle dispose d'un corps d'inspecteurs qui sont notamment chargés de veiller au respect des bonnes pratiques, à la qualité des matières premières et des conditionnements ainsi que, plus généralement, de la réglementation relative au médicament. Les compétences de l'Agence du médicament couvrent toute la chaîne du médicament, des essais cliniques à la pharmacovigilance, et toutes les fonctions qui concernent sa sécurité, à savoir évaluation, contrôle et alerte. Grâce à la procédure de reconnaissance mutuelle, les autorisations accordées par l'Agence du médicament valent autorisation pour l'ensemble de la communauté.

L'Agence européenne du médicament est compétente pour accorder des autorisations de mise sur le marché : elle constitue le passage obligé pour l'enregistrement des médicaments les plus innovants. Elle assure également la coordination des systèmes nationaux de pharmacovigilance et arbitre, le cas échéant, entre plusieurs agences d'enregistrement nationales pour des conflits qui mettent en jeu le système de reconnaissance mutuelle des autorisations nationales.

La sécurité sanitaire est garantie par l'application de la législation pharmaceutique qui couvre l'ensemble de la chaîne du médicament.

·  La fabrication du médicament, d'abord, est strictement réglementée. L'article L. 596 du code de la santé publique réserve en effet la fabrication, l'importation, l'exportation et la distribution en gros des médicaments et l'exploitation des spécialités pharmaceutiques à des établissements pharmaceutiques. Ceux-ci sont autorisés par l'autorité administrative en fonction de critères relatifs à la qualification de leurs dirigeants (notamment participation d'un pharmacien) et au respect de bonnes pratiques, à chaque stade de la fabrication du produit (bonnes pratiques cliniques, bonnes pratiques de laboratoire, bonnes pratiques de fabrication).

·  Les médicaments fabriqués industriellement sont également soumis à une autorisation prévue par l'article L. 601 du code de la santé publique. Cette autorisation leur permet de circuler librement sur le marché européen.

Elle est subordonnée à la présentation d'un dossier d'autorisation de mise sur le marché qui comprend notamment la composition qualitative et quantitative du produit, les indications, contre-indications et effets secondaires, la description des méthodes de contrôle utilisées par le fabricant et le résultat des essais physico-chimiques, biologiques ou micro-biologiques, pharmacologiques et toxicologiques et cliniques.

L'autorisation est refusée lorsque, après vérification de ces informations, il apparaît que la spécialité est nocive dans ses conditions normales d'emploi, que l'effet thérapeutique de la spécialité est absent ou insuffisamment justifié, que les moyens à mettre en oeuvre pour appliquer la méthode de fabrication et les procédés de contrôle ne sont pas de nature à garantir la qualité du produit ou que la spécialité n'a pas la composition qualitative ou quantitative déclarée. L'autorisation est accordée par le directeur général de l'Agence du médicament après avis de la commission d'AMM, qui fait suite à l'examen du dossier par un groupe de travail pharmaceutique, un groupe de travail toxico-pharmaco-clinique et, le cas échéant, par le groupe de sécurité virale.

Au cours de son audition par la mission d'information, le représentant de l'Institut national de la consommation a souhaité que, dans la mesure où les autorisations sont accordées pour une période de cinq ans renouvelable, il soit plus souvent procédé à une réévaluation du rapport bénéfice/risque des médicaments soumis à autorisation, afin de tenir compte des progrès médicaux intervenus au cours de la période d'autorisation.

En outre, est toujours posée la question de la nécessité de l'opposabilité des indications de l'autorisation de mise sur le marché.

·  La délivrance des médicaments est, elle aussi, sévèrement réglementée, en ville par les pharmaciens d'officine ou à l'hôpital par les pharmacies hospitalières.

En ce qui concerne ces dernières, toutefois, l'Ordre national des pharmaciens a souligné, au cours de son audition par la mission, l'intérêt d'une dispensation individuelle des médicaments par les pharmacies hospitalières (préparation nominative des prises journalières de médicaments). Il a aussi alerté la mission sur les carences constatées dans les établissements de santé concernant l'application de l'arrêté du 9 août 1991 relatif aux conditions de prescription, dispensation et administration des médicaments contenant des substances vénéneuses.

·  Enfin, un système de pharmacovigilance vient compléter le dispositif pour assurer la surveillance du médicament après l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché. L'article L. 605 du code de la santé publique prévoit en effet qu'un décret en Conseil d'Etat précisera les règles applicables à la pharmacovigilance exercée sur les médicaments postérieurement à la délivrance de l'autorisation de mise sur le marché, de l'autorisation temporaire d'utilisation des médicaments ou de l'enregistrement des médicaments homéopathiques ainsi que les obligations de signalement. Ces règles sont actuellement fixées par le décret n° 95-278 du 13 mars 1995.

Selon les dispositions de ce décret, la pharmacovigilance a pour objet la surveillance des effets indésirables résultant de l'utilisation des médicaments. Elle comporte le signalement des effets indésirables, l'enregistrement, l'évaluation et l'exploitation des informations concernant ces effets et la réalisation de toutes études concernant la sécurité d'emploi des médicaments. Après exploitation des informations recueillies, le directeur général de l'Agence du médicament prend, le cas échéant, les mesures appropriées pour assurer la sécurité d'emploi des médicaments et faire cesser les incidents. Il informe l'Agence européenne du médicament de tout effet indésirable grave.

Placée sous la responsabilité de l'Agence du médicament, la mise en oeuvre de la pharmacovigilance fait appel à des centres régionaux de pharmacovigilance agréés et à la commission de pharmacovigilance, qui donne des avis au ministre et à l'Agence. Elle repose sur des obligations de signalement des effets indésirables pour les professionnels de santé et les entreprises exploitant le médicament. Elle devrait aussi se traduire par un " retour d'information " vers les professionnels de santé, ce qui ne semble pas être suffisamment le cas selon des personnalités entendues par la mission.

III. MALGRÉ LES EFFORTS ACCOMPLIS, LA RÉFORME ENTREPRISE POUR LE SANG ET LES GREFFES EST INACHEVÉE

La législation relative aux produits sanguins et aux greffes a profondément évolué depuis le début des années 1990.

A la suite de l'affaire du sang contaminé, la loi n° 93-5 du 4 janvier 1993 a réformé la transfusion sanguine afin d'assurer la " sécurité transfusionnelle "; à cette fin, elle a institué l'Agence française du sang.

Puis, la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale a mis en place un établissement public, l'Etablissement français des greffes. Cette création a témoigné de la volonté de l'Etat de prendre le relais de l'initiative privée (France Transplant) dans l'organisation et la régulation des activités de greffe.

Enfin, la loi n° 94-654 du 29 juillet 1994, dite " bioéthique ", a procédé à une refonte de la législation concernant les éléments et produits du corps humain et, notamment, de celle des activités de greffes d'organes, de tissus et de cellules.

Elle a créé un titre Ier du livre VI du code de la santé publique consacré aux " Principes généraux applicables au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain " qui comporte, non seulement la traduction législative de règles éthiques (gratuité et anonymat du don, consentement du donneur...) mais aussi une disposition générale, applicable à tous les éléments et produits du corps humain (sang, organes, tissus, cellules), qui dispose que :

" Art. L.665-15. Le prélèvement d'éléments et la collecte de produits du corps humain à des fins thérapeutiques sont soumis à des règles de sécurité sanitaire définies par décret en Conseil d'Etat.

" Ces règles comprennent notamment des tests de dépistage des maladies transmissibles. "

A. LE DISPOSITIF APPLICABLE AUX PRODUITS SANGUINS LABILES

Le dispositif applicable aux produits sanguins labiles repose sur la loi n° 93-5 du 4 janvier 1993. Elle a notamment prévu que la collecte du sang humain ou de ses composants ne peut être réalisée que dans des établissements de transfusion sanguine agréés (article L. 666-2 du code de la santé publique) et que le sang ne peut être distribué sans qu'aient été réalisés des analyses biologiques et des tests de dépistage des maladies transmissibles (article L. 666-4). Cette loi a également réservé aux établissements de santé ou de transfusion sanguine autorisés la conservation des produits sanguins labiles.

Ceux-ci, à la différence des produits stables, ne sont pas soumis à une procédure d'autorisation de mise sur le marché, de même qu'il n'existe pas d'autorisation des procédés de fabrication, même si une commission est chargée de l'évaluation et de la validation des produits sanguins labiles (arrêté du 23 octobre 1995). La liste et les caractéristiques des produits sanguins labiles sont établies par des règlements de l'Agence française du sang homologués par le ministre chargé de la santé.

La loi du 4 janvier 1993 a mis en place deux structures : le comité de sécurité transfusionnelle et l'Agence française du sang.

Le comité de sécurité transfusionnelle, composé de scientifiques, est placé auprès du ministre. Il est chargé d'évaluer les conditions dans lesquelles est assurée la sécurité transfusionnelle et constitue également un organisme d'alerte pour toute question d'ordre médical ou scientifique pouvant avoir une incidence sur l'activité transfusionnelle.

L'Agence française du sang, instituée par l'article L. 667-5 du code de la santé publique, s'est vu confier plusieurs missions qui concourent à la sécurité sanitaire des produits sanguins et de la transfusion.

Elle est ainsi chargée d'établir et de soumettre à homologation du ministre chargé de la santé les bonnes pratiques que doivent respecter les établissements de transfusion sanguine. Ont ainsi déjà été publiées les bonnes pratiques de prélèvement (J.O. du 8 octobre 1993), de préparation (J.O. du 7 février 1994), de distribution (J.O. du 26 août 1994) et de qualification biologique (J.O. du 31 janvier 1995).

Elle est également chargée de recueillir toutes données sur l'activité de transfusion sanguine, notamment en vue des actions d'hémovigilance et de prendre les décisions d'autorisation, de retrait ou de suspension concernant les établissements de transfusion sanguine (agrément des établissements, autorisations particulières pour certaines activités spécifiques, utilisation de sang collecté à l'étranger). A cette fin, la loi donne à l'Agence une compétence générale pour veiller au respect des dispositions législatives et réglementaires applicables aux établissements de transfusion sanguine, et a prévu qu'elle disposerait, parmi ses agents, d'inspecteurs qui peuvent rechercher et constater par procès-verbal les infractions à ces dispositions. Le code de la santé publique punit de deux ans d'emprisonnement et de 500.000 francs le fait d'utiliser des produits sanguins sans qu'il ait été procédé aux analyses biologiques ou aux tests de dépistage et prévoit des sanctions administratives pour toute violation par un établissement de transfusion sanguine des dispositions législatives et réglementaires qui lui sont applicables.

L'Agence française du sang, en revanche, ne dispose pas de laboratoire : les analyses nécessaires au contrôle des produits sanguins sont réalisées par l'Agence du médicament.

B. LE DISPOSITIF APPLICABLE AUX GREFFES D'ORGANES, DE TISSUS ET CELLULES

La sécurité des greffes est une notion plus large que celle de la seule sécurité d'un produit. D'une part, en effet, et sur un plan terminologique, un organe, un tissu et une cellule non transformés sont plutôt des " éléments du corps humain utilisés à des fins thérapeutiques " que des " produits thérapeutiques ". D'autre part, et cette fois sur le fond, la sécurité des greffes englobe, non seulement celle du greffon, mais aussi celle de tout le processus de greffe. A chacune des étapes de la greffe sont associés certains risques, qu'un document de l'Etablissement français des greffes définit ainsi :

- choix stratégique initial, de l'indication thérapeutique et du degré éventuel d'histocompatibilité accepté par l'équipe de greffe ;

- choix du donneur avec les examens cliniques, le dépistage sérologique ;

- prélèvement, transformation, transport et conservation du greffon jusqu'à son implantation ;

- greffe proprement dite, c'est à dire exécution de l'acte chirurgical et des soins de réanimation pré et post-opératoire ;

- possibilité de transmission par le greffon d'une maladie, le plus souvent infectieuse et virale, mais aussi tumorale ;

- tolérance immunitaire du greffon, y compris les accidents immédiats et retardés ;

- complications retardées, infectieuses et oncogènes de la thérapeutique immunosuppressive.

Le dispositif législatif applicable aux greffes repose essentiellement sur la loi dite bioéthique du 29 juillet 1994.

Les greffons eux-mêmes, à la différence du médicament, par exemple, ne font pas l'objet d'une procédure de " mise sur le marché ", mais diverses dispositions régissent leur prélèvement, leur conservation et leur transport, de même que leur distribution, leur importation et leur exportation..

Les articles L. 671-12 (organes) et L. 672-7 (tissus et cellules) du code de la santé publique prévoient que les prélèvements ne peuvent être effectués que dans des établissements autorisés. Les tissus et cellules peuvent également être prélevés comme déchets opératoires à l'occasion d'une intervention chirurgicale ou, pour le placenta, d'un accouchement.

La conservation des tissus et cellules, de même que leur transformation, leur conservation, leur distribution et leur cession ne peuvent être réalisés, aux termes de l'article L. 672-10 du code de la santé publique, que dans des établissements publics de santé autorisés par l'autorité administrative. Le même article prévoit que, pour les activités " requérant une haute technicité ", l'autorisation peut être accordée à d'autres organismes que des établissements publics de santé.

Les conditions d'importation et d'exportation des organes, tissus et cellules ont été précisées par l'article 57 de la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 et par le décret n° 96-327 du 16 avril 1996.

Enfin, les transplantations d'organes (art. L. 671-16) ne peuvent être effectuées que dans des établissements de santé autorisés dans les conditions prévues par la loi hospitalière. Il doit s'agir de centres hospitaliers et universitaires déjà autorisés à prélever des organes. Pour les tissus et cellules, l'article L. 672-13 réserve aux établissements de santé les greffes de tissus et de cellules. Aucune autorisation particulière n'est exigée, sauf pour les activités " requérant une haute technicité ou nécessitant des dispositions particulières dans l'intérêt de la santé publique ", qui sont définies par décret en Conseil d'Etat.

La régulation des activités de greffe fait appel à l'Etablissement français des greffes, auquel l'article L. 673-8 du code de la santé publique a confié plusieurs missions.

Il est chargé de l'enregistrement des patients sur la liste nationale des personnes en attente de greffe, de la gestion de cette liste et de l'attribution des greffons. Il est également chargé de promouvoir le don d'organes en participant à l'information du public.

Il prépare divers textes, qui n'entrent en vigueur qu'après homologation par le ministre chargé de la santé, à savoir les règles de répartition et d'attribution des greffons et les bonnes pratiques de prélèvement, de conservation, de transport et de transformation des produits qui entrent dans son champ de compétence. Ainsi, a déjà été publié l'arrêté du 6 novembre 1995 portant homologation des règles de répartition et d'attribution des greffons prélevés sur une personne décédée en vue de transplantations d'organes. Et les règles de bonnes pratiques sont en voie de publication.

Il donne enfin des avis au ministre chargé de la santé en ce qui concerne les autorisations prévues par la législation sur les greffes (prélèvement, conservation, greffe...).

L'Etablissement français des greffes, qui emploie moins d'une centaine de personnes au niveau central (sans compter les coordonnateurs régionaux) ne dispose pas d'un service d'inspection spécifique. Il est donc fait appel aux services déconcentrés de l'Etat, l'article L. 672-14 du code de la santé publique prévoyant, pour les tissus et cellules, que les fonctionnaires du ministère de la santé habilités à cet effet contrôlent le fonctionnement des établissements et organismes qui assurent la conservation, la transformation, la distribution, la cession et les greffes et vérifient qu'ils respectent la réglementation en vigueur et appliquent les bonnes pratiques.

L'article L. 674-7 du code de la santé publique punit de deux ans d'emprisonnement et de 200.000 francs d'amende le fait de procéder à la distribution ou à la cession d'organes, de tissus ou de cellules du corps humain sans avoir respecté les règles de sécurité sanitaire prévues par l'article L. 665-15. Pour le reste, c'est-à-dire toute violation de la législation et de la réglementation relatives aux prélèvements, à la conservation et à l'utilisation d'organes, tissus ou cellules, l'article L. 674-1, ne prévoit que des sanctions administratives.

C. UNE SÉCURITÉ SANITAIRE RENFORCÉE, MAIS UNE RÉFORME INACHEVÉE

Les réformes entreprises en 1993 et 1994 ont contribué à améliorer la sécurité sanitaire des produits sanguins et des greffes d'organes, de tissus et de cellules.

Ainsi, pour les produits sanguins, le risque, qu'il soit bactérien ou viral a grandement diminué, notamment par la mise en place des dépistages obligatoires. Mais, d'une part, tous les agents pathogènes ne sont pas connus et, d'autre part, des mesures de sélection accrue des donneurs peuvent être mises en place avec profit. La sécurité sanitaire des produits sanguins peut donc encore être améliorée.

Dans son rapport annuel 1994-1995, le comité de sécurité transfusionnelle a estimé que la qualité du contrôle virologique des produits sanguins labiles était très bonne, mais que demeuraient un risque immunologique et un risque bactérien. C'est pourquoi il a recommandé d'écarter définitivement du don toutes les personnes ayant reçu du sang dans leur vie compte tenu, selon M. Patrick Hervé, " de notre ignorance scientifique sur un certain nombre d'agents infectieux, tels que ceux de l'hépatite G ou de la maladie de Creutzfeldt-Jakob ". Le comité a également préconisé une déleucocytation systématique des produits sanguins labiles. Les globules blancs peuvent en effet transmettre des agents infectieux tels que le cytomégalovirus ou le HTLV. Le secrétaire d'Etat chargé de la sécurité sociale et de la santé, M. Hervé Gaymard, a indiqué que ces deux mesures entreraient en application très prochainement.

1. Les décrets d'application de la loi du 29 juillet 1994 ne sont pas encore tous publiés

Deux ans et demi après la promulgation de la loi du 29 juillet 1994, tous ses décrets d'application ne sont pas encore publiés.

Il en est notamment ainsi, par exemple, en ce qui concerne les conditions techniques, sanitaires et médicales des prélèvements d'organes, les procédures d'autorisation pour les établissements effectuant des prélèvements de tissus, la transformation et la conservation des prélèvements, la définition des activités requérant une haute technicité.

2. L'hémovigilance et surtout la biovigilance ne sont pas encore bien rodées

La vigilance constitue une pièce essentielle d'un dispositif de sécurité sanitaire, dans la mesure où elle permet aux autorités sanitaires de réagir rapidement et à bon escient en cas d'effets inattendus ou indésirables résultant de l'administration ou de l'utilisation d'un bien de santé.

a) L'hémovigilance : un dispositif très récent

Pour les produits sanguins, l'article L. 666-12 du code de la santé publique prévoit qu'" un décret fixe les règles d'hémovigilance, et notamment la nature des informations nécessaires à la surveillance des effets de l'utilisation des produits sanguins labiles que les praticiens sont tenus de fournir ainsi que les conditions d'exercice de cette surveillance. ".

Ledit article définit même la notion d'hémovigilance, qui est " l'ensemble des procédures de surveillance organisées depuis la collecte du sang et de ses composants jusqu'au suivi des receveurs, en vue de recueillir et d'évaluer les informations sur les effets inattendus ou indésirables résultant de l'utilisation thérapeutique des produits labiles et d'en prévenir l'apparition ".

Le système d'hémovigilance prévu par l'article L. 666-12 du code de la santé publique a été précisé par le décret n° 94-68 du 24 janvier 1994. Celui-ci prévoit que l'Agence française du sang en assure la mise en oeuvre. Pour ce faire, elle est destinataire des informations concernant tout effet inattendu ou indésirable concernant l'utilisation d'un produit sanguin labile ainsi que celles qui sont recueillies au cours des phases de préparation, de conservation et d'utilisation de ces produits. Ledit décret prévoit que l'Agence transmet au ministère de la santé les informations de nature épidémiologique qu'elle recueille dans l'exercice de sa mission d'hémovigilance.

Dans chaque établissement de transfusion sanguine et dans chaque établissement de santé, un correspondant d'hémovigilance est chargé d'assurer le recueil et la conservation des informations ainsi que le signalement de tout effet inattendu ou indésirable. En outre, est créé au sein de chaque établissement de santé un comité de sécurité transfusionnelle et d'hémovigilance qui a pour mission d'améliorer, par ses études et ses propositions, la sécurité des patients qui y sont transfusés. Ce comité réunit le directeur de l'établissement de santé ainsi que celui de l'établissement de transfusion sanguine, les correspondants d'hémovigilance des deux établissements et les représentants des personnels soignants, notamment les principaux services prescripteurs.

Au niveau régional, un coordonnateur de l'hémovigilance, placé auprès du directeur régional des affaires sanitaires et sociales, assure un rôle de coordination et de proposition.

Enfin, un centre national d'hémovigilance, à l'université de Bordeaux II, est chargé, par convention avec l'Agence française du sang, d'exploiter les informations recueillies.

Pour assurer l'effectivité du système d'hémovigilance, l'article R. 666-12-24 du code de la santé publique, issu du même décret du 24 janvier 1994 institue, pour tous les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes ou infirmiers, une obligation de signalement au correspondant d'hémovigilance de tout effet inattendu ou indésirable susceptible d'être dû à un produit sanguin labile.

A la différence de la pharmacovigilance, l'hémovigilance repose sur un dispositif règlementaire très récent. Le rapport de notre collègue député Bernard Serrou (" Vigilance sanitaire : bilan et perspectives ") a montré qu'au milieu de l'année 1995, l'activité des correspondants d'hémovigilance était " très variable et leur activité parfois formelle ", alors que plusieurs régions ne disposaient pas encore de coordonnateurs régionaux.

La situation s'est améliorée depuis la publication du rapport de M. Bernard Serrou, mais il est encore trop tôt pour porter un jugement sur un dispositif aussi récent.

b) La biovigilance : un dispositif à construire

L'article L. 665-15 du code de la santé publique, tel qu'il est issu de la loi dite bioéthique du 29 juillet 1994, prévoit qu'" un décret en Conseil d'Etat fixe (...) les conditions dans lesquelles s'exerce la vigilance concernant les éléments et produits du corps humain, les produits, autres que les médicaments, qui en dérivent, ainsi que les dispositifs médicaux les incorporant, en particulier les informations que sont tenus de transmettre les utilisateurs ou des tiers. ".

Le décret d'application de cette disposition, qui doit mettre en place un système de biovigilance, n'est pas encore publié à ce jour. Cependant, un arrêté du 9 octobre 1995, pris en application du premier alinéa de l'article L. 665-15, fixe les modalités de transmission des informations nécessaires au suivi et à la traçabilité des organes, tissus et cellules utilisés chez l'homme à des fins thérapeutiques depuis leur prélèvement jusqu'à leur utilisation.

L'Etablissement français des greffes a déjà rédigé un document, très détaillé, préparatoire à la publication du décret sur la biovigilance (" Sécurité sanitaire, définitions et champ d'application, approche méthodologique, procédure de fonctionnement, perspectives d'intégration ").

3. Une réforme inachevée sur le plan des principes : la séparation des contrôleurs et des gestionnaires n'est pas toujours effective

Les réformes entreprises en 1993, pour les produits sanguins et, à un moindre degré, en 1994 pour les greffes d'organes, de tissus et de cellules ne sont pas achevées au regard des principes que votre Commission estime nécessaires de mettre en oeuvre pour garantir la sécurité sanitaire.

Au nombre de ces principes figure la séparation entre, d'une part, l'organisation, la production et la gestion et, d'autre part, le contrôle.

C'est cette confusion des genres qui a favorisé la survenue de graves crises, telles que celle du sang contaminé ou de l'hormone de croissance.

Cet aspect n'a absolument pas été traité par la réforme de la transfusion sanguine intervenue en 1993.

Ainsi, aux termes de l'article L. 667-5 du code de la santé publique, l'Agence française du sang est-elle chargée de " contribuer à la définition et à l'application de la politique de transfusion sanguine, de coordonner l'activité et la gestion des établissements de transfusion sanguine et d'assurer des missions d'intérêt général afin de garantir à la fois la plus grande sécurité possible et la satisfaction des besoins en matière de transfusion sanguine et de favoriser l'adaptation de l'activité transfusionnelle aux évolutions médicales, scientifiques et technologiques, dans le respect des principes éthiques. ".

A ce titre, l'Agence est chargée de promouvoir le don du sang, de préparer les schémas d'organisation de la transfusion sanguine, de donner au ministre des avis sur les tarifs de cession des produits.

On le voit, la confusion est grande entre les missions de contrôle et celles de coordination de l'activité des établissements de transfusion sanguine, c'est-à-dire une mission d'ordre économique. Comment en effet une institution chargée de contrôler l'activité des établissements de transfusion peut-elle en même temps être chargée de coordonner leur activité ? Comment une institution peut-elle à la fois garantir la plus grande sécurité possible et la satisfaction des besoins en matière de transfusion sanguine?

Une telle confusion existe aussi, mais dans une moindre mesure, au sein des missions de l'Etablissement français des greffes.

Aux termes de l'article L. 673-8 du code de la santé publique, celui-ci est en effet chargé, outre des missions de sécurité sanitaire des greffes, de " promouvoir le don d'organes, de moelle, de cornée ou d'autres tissus en participant à l'information du public ".

Tant que cette confusion sera entretenue par les textes législatifs fondateurs eux-mêmes, et quelles que soient la compétence et la bonne volonté des personnes, la sécurité sanitaire ne pourra être absolument garantie.

IV. LA RÉGLEMENTATION D'ORIGINE COMMUNAUTAIRE CONCERNANT LES DISPOSITIFS MÉDICAUX N'EST PAS ASSEZ STRICTE

La législation et la réglementation relatives aux dispositifs médicaux a évolué dans les années récentes à la suite de la publication de deux directives, la directive n° 90/385/CEE relative aux dispositifs médicaux implantables actifs et la directive n°93/42/CEE relative aux autres dispositifs médicaux.

Les nouvelles dispositions, introduites en droit français par la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994, sont entrées en vigueur le 1er janvier 1995 pour les dispositifs médicaux implantables actifs.

Elles entreront en vigueur le 14 juin 1998 pour les autres dispositifs médicaux. Jusqu'à cette date, les fabricants peuvent, soit se soumettre aux nouvelles dispositions d'origine communautaire, soit rester dans le cadre de l'ancienne législation.

A. LA LÉGISLATION FRANÇAISE ANTÉRIEURE À L'ENTRÉE EN VIGUEUR DES DIRECTIVES

La législation française, qui date de 1982 et a été modifiée en 1987, repose sur une procédure dite d'homologation. Elle ne concerne pas tous les dispositifs médicaux, mais seulement " les produits et appareils à usage préventif, diagnostique ou thérapeutique utilisés en médecine humaine dont l'emploi est susceptible de présenter des dangers pour le patient ou l'utilisateur, directement ou indirectement, et qui sont inscrits sur une liste arrêtée par l'autorité administrative ".

De fait, seule une petite fraction des dispositifs médicaux a été soumise à homologation (environ 70 catégories de dispositifs). C'est une première faille de la législation française : tous les dispositifs qui ne figurent pas sur la liste ministérielle peuvent être mis sur le marché, jusqu'au 14 juin 1998, sans aucune procédure particulière .

De fait, les auditions menées par la mission ont démontré que la sécurité sanitaire des dispositifs et des biomatériaux qui les composent n'était pas garantie.

La procédure d'homologation elle-même n'est pas exempte de points faibles : l'article L. 665-1 du code de la santé publique prévoit en effet qu'elle est accordée par l'autorité administrative après avis d'une commission nationale d'homologation dont la composition n'est pas exclusivement scientifique et qui fait même la part belle aux représentants des producteurs et des acheteurs.

En outre, compte tenu de l'imminence d'une réglementation communautaire, compte tenu aussi probablement de la faiblesse des effectifs de la division des équipements, matériels médicaux et des innovations technologiques de la direction des hôpitaux à laquelle, curieusement - le fait que nombre de dispositifs médicaux soient utilisés dans les hôpitaux ne peut être considéré comme une bonne explication-, a été confiée la gestion de ce secteur, la liste des matériels médicaux soumis à homologation n'a presque pas évolué depuis le début des années 1990.

Certes, beaucoup de fabricants anticipent sur l'entrée en vigueur de la législation nouvelle et se mettent en conformité dès à présent ; mais, juridiquement, rien ne s'oppose à un " écoulement des stocks " de produits qui ne présenteraient pourtant pas toutes les garanties de sécurité.

B. LA NOUVELLE LÉGISLATION D'ORIGINE COMMUNAUTAIRE : DES PROGRÈS, MAIS QUI NE PERMETTENT PAS DE GARANTIR LA SÉCURITÉ SANITAIRE

La nouvelle législation est en progrès par rapport à l'ancienne ; elle prévoit que tout dispositif médical ne peut être mis sur le marché, mis en service ni utilisé dans le cadre d'investigations cliniques s'il n'a reçu, au préalable, un certificat attestant ses performances ainsi que sa conformité à des exigences essentielles concernant la sécurité et la santé des patients, des utilisateurs et des tiers.

Cette certification de conformité (marquage CE), dont le nom est identique à celui prévu pour les jouets, par exemple, est établie par le fabricant lui-même ou par des organismes désignés par l'autorité administrative : la France a notifié un seul organisme, le G-Med, mais d'autres pays en ont notifié plusieurs. Il en existe 56 au total en Europe.

Les dispositifs ayant obtenu le marquage CE dans un des pays de la Communauté circulent librement en Europe.

Les dispositifs médicaux ont été classés en quatre catégories en fonction de leur dangerosité. Les obligations pesant sur les fabricants diffèrent selon leur appartenance à telle ou telle catégorie.

Ainsi, pour les dispositifs de classe I, considérés comme non dangereux, il n'y a pas d'intervention de l'organisme notifié. Le fabricant est seulement tenu d'effectuer une déclaration de conformité auprès d,e la Direction des Hôpitaux.

En revanche, pour les dispositifs des classes IIA, IIB et III, l'intervention de l'organisme notifié est obligatoire.

La procédure du marquage CE, qui présente de meilleures garanties que l'ancienne législation française, ne saurait être considérée comme suffisante pour garantir la sécurité sanitaire.

1. Les fabricants ne sont pas soumis à une procédure d'autorisation

A la différence de ce qui est exigé pour les établissements pharmaceutiques , il n'existe pas de procédure d'autorisation des fabricants ou des importateurs . Toute entreprise peut, en Europe, fabriquer des dispositifs médicaux.

La distribution, elle non plus, n'est pas encadrée , à l'exception de certains secteurs pour lesquels il existe des professions réglementées (optique, audioprothésistes).

Et les services déconcentrés du ministère de la santé ne disposent pas de l'habilitation juridique pour accéder aux locaux des fabricants, des importateurs et des distributeurs . Seuls les services de la répression des fraudes disposent d'une telle habilitation.

2. Les exigences requises pour l'attribution du marquage CE dans les différents pays européens risquent d'être hétérogènes

Les organismes notifiés, en Europe, ne semblent pas d'une qualité homogène . Or, pour avoir accès au marché, les fabricants peuvent s'adresser à n'importe quel organisme notifié en Europe.

L'hétérogénéité de ces organismes fait reposer la sécurité sanitaire sur les services d'inspection français, postérieurement à la mise sur le marché, ce qui n'est pas satisfaisant.

3. Le marquage CE n'exige pas véritablement une évaluation du rapport bénéfice/risque

Le marquage CE n'apporte pas les garanties suffisantes en matière de sécurité sanitaire. En effet, il s'apparente plutôt à la reconnaissance de l'existence d'une assurance qualité qu'à celle de la sécurité d'un bien de santé : on ne peut conclure de l'examen des procédures qu'il y a évaluation du rapport bénéfice/risque du dispositif.

Ainsi, l'annexe I du décret du 16 mars 1995 prévoit que " les dispositifs doivent être conçus et fabriqués de telle manière que leur utilisation ne compromette pas l'état clinique et la sécurité des patients ni la sécurité et la santé des utilisateurs lorsqu'ils sont utilisés dans les conditions et aux fins prévues. Les risques éventuels liés à leur utilisation doivent constituer des risques acceptables au regard du bienfait apporté au patient et compatibles avec un niveau élevé de protection de la santé et de la sécurité. " Elle dispose également que " les dispositifs doivent atteindre les performances qui leur sont assignées par le fabricant ".

Quant à l'annexe X, elle prévoit qu'" en règle générale ", la confirmation du respect de ces exigences ainsi que l'évaluation des effets secondaires indésirables doivent être fondées sur des données cliniques.

L'examen de ces conditions n'est pas assimilable à une évaluation du rapport bénéfices/risque, telle qu'elle existe pour le médicament.

En effet, en ce qui concerne le numérateur (bénéfice), il devrait être apprécié par rapport à une indication donnée, scientifiquement validée. En outre, la " performance " d'un dispositif n'est pas synonyme de " bénéfice " pour le patient.

En ce qui concerne le dénominateur (risque), il devrait être évalué en considérant le nombre d'incidents au regard du nombre total de patients ayant utilisé le dispositif, donnée dont l'organisme certificateur ne dispose pas. Enfin, l'annexe XI relative aux critères minimaux pour la désignation des organismes habilités n'exige ni la présence d'un médecin, ni celle d'un pharmacien, présence qui serait utile pour apprécier les indications et les risques.

4. Le système de matério-vigilance est très récent et imparfait.

Le système de matério-vigilance a été mis en place par un décret du 15 janvier 1996 ; il est donc trop récent pour pouvoir porter un jugement sur son fonctionnement.

Néanmoins, l'on relève que, si les incidents ou risques d'incidents ayant entraîné ou susceptibles d'entraîner la mort ou la dégradation grave de l'état de santé d'un patient, d'un utilisateur ou d'un tiers doivent être obligatoirement signalés, d'autres événements ne font l'objet que d'une déclaration facultative . Il en est ainsi des réactions nocives et non voulues se produisant lors de l'utilisation d'un dispositif conformément à sa destination, mais aussi de tout dysfonctionnement ou toute altération des caractéristiques ou des performances d'un dispositif ou de toute indication erronée, omission ou insuffisance dans la notice d'instruction, le mode d'emploi ou le manuel de maintenance.

V. UNE RÉGLEMENTATION OU DES CONTRÔLES INSUFFISANTS POUR DE NOMBREUX AUTRES BIENS DE SANTÉ OU PRODUITS FRONTIÈRES

Votre commission a souhaité recenser des produits dont la sécurité sanitaire n'est pas garantie en l'état de la réglementation et des contrôles. Cette liste, établie grâce au concours de l'Académie de pharmacie, de l'Académie de médecine, de l'Etablissement français des greffes et de l'Institut national de la consommation, ne saurait prétendre à l'exhaustivité.

Elle vise à sensibiliser les pouvoirs publics sur l'urgence de certaines modifications de la réglementation.

1. Substances et préparations utilisées en assistance médicale à la procréation, milieux de culture

Les Académies nationales de médecine et de pharmacie ont récemment (le 3 décembre 1996) émis un voeu concernant les substances et préparations utilisées dans le cadre de l'assistance médicale à la procréation.

Ces produits, nous disent les Académies, " sont délivrés actuellement en tant que réactifs de laboratoire et ne sont soumis qu'à la seule réglementation correspondante, alors qu'ils interviennent plus ou moins directement dans le processus de la FIV. Au cours des manipulations, certains sont au contact de gamètes ; d'autres, en particulier les milieux de culture, sont au contact des embryons ; enfin, quelques-uns sont même injectés dans l'ovocyte avec le spermatozoïde lors des fécondations par micro-injection et se trouvent donc présents dans les toutes premières cellules embryonnaires. Les conséquences paradoxales et graves de la situation actuelle trouvent leur illustration dans le fait que des produits d'origine bovine entrent dans la composition de milieux de culture des embryons alors qu'ils ont été éliminés de tous les médicaments et produits cosmétiques. "

Les Académies insistent sur l'urgence de l'élaboration d'un cadre réglementaire, d'une vigilance et d'un système de traçabilité pour ces produits.

Votre Commission estime nécessaire de s'intéresser à tous les milieux de culture ; si elle a entrepris un premier travail législatif en proposant les dispositions de la loi de mai 1996 qui réglementent les thérapies génique et cellulaire et donnent un statut aux " médicaments réactifs ", elle considère qu'un travail de recensement et de réglementation doit être rapidement entrepris au sujet de l'ensemble des milieux de culture.

2. Plantes médicinales ou à prétention thérapeutique

Il n'existe pas d'autorisation de mise sur le marché pour les plantes. La vente des plantes inscrites à la pharmacopée est soumise au monopole pharmaceutique, sauf dérogation fixée par décret pour toute une liste de plantes.

Le ministre de la santé ne dispose pas d'un pouvoir autonome de police sanitaire à l'égard de ces plantes ; en cas de danger grave ou immédiat, des arrêtés interministériels de suspension de mise sur le marché peuvent être pris sur la base du code de la consommation.

3. Produits diététiques destinés à l'alimentation de patients atteints de maladies métaboliques, en particulier les mélanges d'acides aminés et les émulsions lipidiques

Les textes généraux relatifs aux denrées alimentaires sont applicables à ces produits. En outre, les aliments diététiques à des fins médicales spéciales constituent une sous-catégorie des aliments destinés à une alimentation particulière définis par le décret n° 91-827 du 29 août 1991.

Ce décret précise que les exigences essentielles quant à la nature, la composition, la qualité des matières premières utilisées, l'hygiène, les substances d'addition, l'étiquetage et la publicité relatifs à ces produits sont fixés par arrêtés conjoints des ministres chargés de la consommation, de l'agriculture et de la santé, après avis du conseil supérieur d'hygiène publique de France.

Les exigences essentielles concernant les aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales n'ont toutefois pas été fixées, dans l'attente d'une directive européenne spécifique à ces produits. Ceux-ci peuvent être mis librement sur le marché, les fabricants et les importateurs étant exonérés de la déclaration au préfet prévue par l'article 8 du décret n° 91-827 du 29 août 1991.

Dans son rapport sur la nutrition clinique, le Professeur Lerebours préconise, dans l'attente de dispositions communautaires, la mise en place d'une réglementation nationale concernant ces aliments.

4. Compléments nutritionnels

Il n'existe pas de cadre réglementaire pour les compléments nutritionnels ; ce sont les textes généraux relatifs aux denrées alimentaires ou, dans certains cas, ceux relatifs aux produits destinés à une alimentation particulière qui s'appliquent.

Or, l'Académie de pharmacie dénonce l'usage prolongé, sans surveillance, à des doses très supérieures aux doses journalières admissibles, d'oligo-éléments (fluor, sélénium...), de vitamines liposolubles et même hydrosolubles telles que la vitamine B6. Elle dénonce aussi la promotion frauduleuse d'une neurohormone (mélatonine) prétendue efficace comme complément nutritionnel.

5. Lentilles de contact colorées

La mission d'information a été alertée par l'Institut National de la Consommation sur la nécessité d'instituer un contrôle et une vigilance sur les lentilles colorées, qui n'entrent pas dans la catégorie des dispositifs médicaux, alors, qu'elles présentent des risques analogues à ceux des lentilles correctrices. L'Institut National de la Consommation rapporte les informations transmises par des représentants du syndicat des médecins ophtalmologistes au groupe de travail " optique médicale " du Conseil National de la Consommation, selon lesquelles il y aurait un nombre d'accidents significatif et non répertorié en l'absence de vigilance concernant ces produits.

6. Cosmétologie

Selon l'Académie de pharmacie, il serait nécessaire d'améliorer la sécurité sanitaire de certains produits cosmétiques tels que les produits solaires.

En outre, la cosmétovigilance pourrait être développée. Depuis un an, un réseau de dermato-allergologie a été mis en place, mais il serait opportun de généraliser cette initiative.

7. Xénogreffes

En dehors des dispositions relatives aux thérapies génique et cellulaire de la loi du 29 mai 1996 qui englobent dans leur champ les thérapies réalisées à partir de cellules animales, il n'existe aucune législation ou réglementation concernant les xénogreffes d'organes ou de cellules. La loi dite bioéthique du 29 juillet 1994 ne traite en effet que des organes ou cellules d'origine humaine.

L'Etablissement Français des greffes dénonce cette carence, l'utilisation d'un organe, d'un tissu ou de cellules animales se pratiquant sous diverses formes :

" - un certain nombre de dispositifs médicaux au sens de l'article R 665-4 du code de la santé publique comportent du tissu ou des cellules d'origine animale qui ont été rendus non viables ; ils bénéficient d'un encadrement réglementaire national et européen sans pour autant que tous les problèmes aient été résolus car le caractère " non viable " du produit n'implique en aucun cas la suppression du risque potentiel ;

" - la xénotransplantation est l'implantation d'un organe, d'un tissu ou de cellules d'origine animale ; sa définition scientifique est claire, tout au moins pour les organes, mais aucun texte ne réglemente actuellement ni les produits utilisés, ni l'activité qui en découle, ni n'attribue spécifiquement la compétence en ce domaine à une structure d'Etat ou à un établissement public national ;

" - la dérivation de sang humain vers un organe prélevé chez l'animal (foie de porc par exemple) ou vers un dispositif comportant des cellules animales vivantes (foie bioartificiel avec culture d'hépatocytes porcins par exemple) n'a reçu à ce jour aucune définition et n'appartient à aucune classification car il ne s'agit, ni d'une greffe, ni d'une thérapie cellulaire (ce point pourrait être discuté), ni de l'usage d'un dispositif médical. "

Ces différents procédés constituent, selon le Pr Didier Houssin, " un domaine de recherche scientifique et industriel très actif, en décalage évident avec la réglementation existant en ce domaine. "

VI. LES CONDITIONS DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE DES PRODUITS ALIMENTAIRES NE SONT PAS RÉUNIES

La crise de l'ESB a révélé le caractère imparfait des procédures tendant à garantir la sécurité sanitaire des produits alimentaires, tant en France qu'au niveau communautaire.

Le présent rapport n'a pas pour ambition de se substituer aux excellents rapports rédigés sur le sujet , notamment celui qui vient d'être présenté par notre collègue député Jean-François Mattéi (" De la " vache folle " à la " vache émissaire " ") et qui présentent un panorama complet de la réglementation applicable aux produits alimentaires. Il vise seulement, par référence à quelques exigences de la sécurité sanitaire, à démontrer que les conditions de la sécurité sanitaire des produits alimentaires ne sont pas aujourd'hui satisfaites .

Ainsi, les travaux menés par la mission ont permis de constater que deux conditions principales de la sécurité sanitaire des produits alimentaires n'étaient pas réunies : la connaissance des risques liés à l'alimentation est très insuffisante pour fonder une réglementation adéquate, et les autorités chargées du contrôle ne disposent pas d'une indépendance suffisante par rapport aux intérêts des producteurs ; leur approche est essentiellement tournée vers la santé animale, ce qui ne suffit pas à garantir la santé de l'homme...

A. LA CONNAISSANCE DES RISQUES LIÉS À L'ALIMENTATION EST TRÈS IMPARFAITE

Les produits d'origine animale et végétale peuvent présenter des risques pour la santé humaine. Pour les produits d'origine animale, ces risques sont microbiologiques, toxiques (additifs...) ou pharmacologiques (médicaments...). En ce qui concerne les produits d'origine végétale, les risques sont surtout toxiques, qu'ils soient liés aux pesticides ou aux additifs ou qu'ils résultent de toxines propres aux végétaux.

En fait, on connaît très imparfaitement le nombre total de décès et de maladies ayant pour cause une infection alimentaire : ce manque de connaissance constitue un obstacle majeur à l'édiction de mesures propres à les prévenir.

En ce qui concerne les décès, les statistiques sont tenues par l'INSERM de manière systématique.

On estime ainsi, pour 1994, le nombre de décès correspondant aux infections d'origine essentiellement alimentaire du chapitre " maladies infectieuses et parasitaires " (rubriques 001 à 139 de la 9ème édition de la classification internationale des maladies) :

choléra : 0

typhoïde et paratyphoïde : 2

autres salmonelloses : 63

shigellose : 0

autres toxi-infections alimentaires : 53

infections intestinales dues à d'autres micro-organismes : 19

infections intestinales mal définies : 447

brucellose : 0

autres zoonoses bactériennes : 25

(dont listériose : 20)

Nombre total de décès par infections alimentaires à souche connue : 160

Nombre total de décès par infections intestinales : 607

Ces chiffres appellent cependant trois observations.

D'une part, ils ne sont connus qu'avec un retard de deux ans, ce qui est trop long pour pouvoir prendre des mesures immédiates.

D'autre part, ce sont des chiffres " planchers ". Une part importante de la mortalité est en effet classée comme " inexpliquée ", et la déclaration de décès mentionnera toujours l'affection principale du malade : un malade du Sida décédé d'une infection alimentaire sera considéré comme étant mort du Sida.

Enfin, si des maladies peuvent être clairement attribuées à un produit bien identifié, d'autres ont très probablement une origine alimentaire sans qu'un aliment particulier en soit à lui seul la cause. Il en est ainsi notamment de certains cancers qui, bien entendu, ne sont pas répertoriés comme des maladies d'origine alimentaire alors qu'ils peuvent résulter directement des cancérogènes alimentaires. Une comptabilisation de ces cancers conduirait à des chiffres de mortalité beaucoup plus importants.

En ce qui concerne la morbidité , la sous-estimation est encore plus manifeste. Le nombre de personnes atteintes ne peut être inférieur à 66.000, et on peut multiplier ce chiffre par un facteur important si l'on veut approcher de la réalité. En effet, les méthodes de surveillance actuelle ne comptabilisent qu'une fraction seulement des infections alimentaires.

Alors que la mortalité est répertoriée de manière centralisée et automatique, la morbidité n'est pas connue de façon complète et périodique, et les informations correspondantes sont recueillies par différents organismes.

Les sources du Réseau national de santé publique sont ainsi les suivantes :

1. les déclaration obligatoires des toxi-infections alimentaires collectives (mais seuls sont répertoriés les épisodes épidémiques : les infections alimentaires isolées ne sont pas répertoriées, alors qu'elles constituent probablement la majorité des toxi-infections) ;

2. la surveillance - pour une bactérie donnée - effectuée par le centre national de référence (le centre national de référence recense les souches bactériennes, correspondant chacune à un malade, qui lui sont envoyées par une fraction seulement des laboratoires d'analyses médicales (entre 30 % et 80 % des cas selon les CNR). Il faut donc que le malade ait consulté un médecin pour ses problèmes digestifs, ce qui n'est pas toujours le cas, loin s'en faut, et que le médecin lui ait prescrit une analyse, qui n'est prescrite que dans 5 à 10 % des épisodes diarrhéiques) ;

3. les investigations d'épidémies " communautaires " (mais ces investigations sont partielles et fortuites) ;

4. divers réseaux de surveillance hospitaliers ou libéraux (mêmes lacunes que pour le point 2, et risque de recroisement des données avec d'autres sources).

Enfin, dernière limite à l'exhaustivité des statistiques, le Réseau national de santé publique ne suit pas toutes les catégories d'infections alimentaires. Sont seulement comptabilisées les salmonelloses, les listérioses et les autres toxi-infections alimentaires bactériennes, notamment le botulisme.

B. LES PROCÉDURES APPLICABLES À L'ALIMENTATION NE SONT PAS SATISFAISANTES AU REGARD DES PRINCIPES QUI DOIVENT GUIDER TOUTE POLITIQUE DE SÉCURITÉ SANITAIRE

Au regard des principes qui doivent guider toute politique de sécurité, les procédures applicables à l'alimentation ne sont pas aujourd'hui satisfaisantes. D'une part, en effet, elles ne sont pas nécessairement orientées vers la protection de la santé de l'homme. D'autre part, elles ne mettent pas toujours en oeuvre le principe de précaution. Enfin, les services chargés de la réglementation et du contrôle ne disposent pas d'une indépendance fonctionnelle suffisante.

1. La réglementation applicable aux produits alimentaires n'est pas nécessairement orientée vers la protection de la santé de l'homme

La réglementation applicable aux produits alimentaires n'est pas suffisamment orientée vers la protection de la santé de l'homme.

La lecture du code rural est, à cet égard, édifiante. Ainsi, le livre II du titre III du code rural rassemble les mesures à prendre en cas de " maladies des animaux ".

L'article 214 dudit code indique à cet égard que, " suivant les modalités prévues par un arrêté conjoint du ministre chargé de l'agriculture et du ministre chargé de l'économie et des finances, le ministre chargé de l'agriculture peut prendre toutes mesures destinées à prévenir l'apparition, à enrayer le développement et à poursuivre l'extinction des maladies des animaux réputées contagieuses... La Commission nationale vétérinaire, à laquelle le ministre chargé de l'agriculture communique tous renseignements relatifs aux épizooties, donne son avis sur le choix des maladies pouvant faire l'objet de mesures réglementaires et sur les mesures que peut exiger une maladie. " Cet article, qui se termine par les conditions dans lesquelles le ministre chargé de l'agriculture peut accorder des subventions aux exploitants en vue du diagnostic, du traitement des maladies des animaux, de l'élimination des animaux malades, ne concerne que les maladies contagieuses pour les animaux.

Or, si les maladies contagieuses pour l'animal doivent être éradiquées, elles ne peuvent pas être assimilées aux maladies transmissibles à l'homme. Ce n'est pas le risque encouru par l'animal qui devrait seul être pris en compte, mais celui que prend l'homme en consommant un produit d'origine animale .

En outre, la réglementation ne prévoit pas de conditionner les autorisations de produits ou de procédés à l'évaluation du rapport bénéfices/risques pour la santé humaine .

2. Le principe de précaution n'est pas toujours appliqué

L'exemple de l'utilisation de l'avoparcine comme additif montre que le principe de précaution n'est pas toujours appliqué.

L'avoparcine est un antibiotique utilisé depuis une vingtaine d'années dans l'alimentation animale, non pour soigner les animaux mais comme facteur de croissance.

Or, depuis 1986, divers indices ont laissé penser que l'emploi de cet antibiotique comme additif pourrait avoir sélectionné des souches résistantes à la vancomycine, utilisée en médecine humaine dans le traitement d'infections à staphylocoques.

Le ministère de la santé français a donc demandé que l'avoparcine soit retiré de la liste des additifs autorisés dans la Communauté européenne. Mais la Commission interministérielle et interprofessionnelle de l'alimentation animale (qui, sur un total de 47 membres, comprend 8 représentants de la santé et 7 des professions concernées) a émis un avis favorable au maintien de l'avoparcine sur cette liste, au motif que les preuves du transfert d'une souche résistante de l'animal à l'homme n'étaient pas complètement établies.

L'application du principe de précaution aurait dû conduire la commission à formuler un avis contraire : en effet, la charge de la preuve de l'absence de nocivité appartient aux fabricants d'avoparcine, et non le contraire. C'est ce qui a conduit le rapporteur du Conseil supérieur d'hygiène publique de France à déclarer que : " parce que le principe de précaution devrait guider notre action, il semble que les antibiotiques qui présentent une résistance croisée avec ceux utilisés en médecine humaine ne devraient pas être autorisés dans l'alimentation animale ".

3. L'indépendance des contrôles est insuffisante

La sécurité d'un produit dépend à bien des égards de la compétence et de l'indépendance des contrôleurs.

Or, si la compétence des vétérinaires inspecteurs du ministère de l'agriculture n'est pas en cause, bien au contraire, leur rattachement à une administration qui est, par ailleurs, chargée de la santé économique du secteur agricole constitue un obstacle fonctionnel à la conduite d'une politique de sécurité sanitaire des produits alimentaires.

Les vétérinaires eux-mêmes ne sont pas satisfaits du système, et nombreux sont ceux qui appellent à une séparation des missions au sein de l'Etat.

Ainsi, dans le journal " le Quotidien du médecin " du 18 juin dernier, le président du conseil supérieur de l'Ordre des vétérinaires, le Pr Michel Lapras, demandait de nouveaux moyens de contrôle de la chaîne alimentaire et se prononçait en faveur de la création d'une agence de l'alimentation. La journaliste Liliane Laplaine indiquait que " les vétérinaires subissent trop de pressions, trop de facteurs non sanitaires sont pris en compte, de nature économique ou politique. Par exemple, il est important de " ne pas faire bouger les campagnes ", ne pas bousculer les groupements d'éleveurs, alors que, peu à peu, ils marginalisent, évincent les vétérinaires pour les remplacer par leurs salariés pour des tâches qui ne sont pas de leur ressort ".

VII. LA VEILLE SANITAIRE, DOTÉE DE MOYENS INSUFFISANTS, N'EST PAS ASSEZ COORDONNÉE NI PERFORMANTE

La conduite d'une politique de santé repose sur l'existence d'un réseau de veille sanitaire organisé et performant.

En effet, les systèmes de vigilance, qui concernent tous les produits réglementés, ne suffisent pas. S'ils participent à la surveillance des effets indésirables liés à l'administration ou à l'absorption de ces produits, et permettent à l'autorité administrative de réagir en modifiant, le cas échéant, la réglementation relative à ces produits, ils ne contribuent pas à la détection de tout événement imprévu affectant la santé de la population, quelle qu'en soit l'origine.

C'est pourquoi il est indispensable que les pouvoirs publics mettent en place des structures qui assurent la détection de tout événement imprévu, anormal, avant qu'il soit complètement apparu ou dès son apparition.

Il est également indispensable d'assurer le tri et l'exploitation des informations relatives à ces événements et d'alerter les pouvoirs publics en temps utile afin d'empêcher que ces événements se reproduisent ailleurs ou plus tard.

Trop longtemps, la France a négligé cette fonction de veille sanitaire pourtant indispensable à la conduite d'une politique de santé.

Un progrès sensible a été réalisé avec la création, en 1992, du Réseau national de santé publique (RNSP). Mais celui-ci, malgré l'augmentation de 50% de sa dotation budgétaire pour 1997, dispose de peu de moyens et il prend sa place parmi une multitude d'organismes susceptibles d'accomplir une mission de veille sanitaire, organismes qui ne sont pas suffisamment coordonnés et qui ne participent pas véritablement à des procédures d'alerte organisées.

A. LA CRÉATION DU RÉSEAU NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQUE : UN PROGRÈS INSUFFISANT

Le Réseau national de santé publique a été créé en 1992 sous la forme d'un groupement d'intérêt public constitué entre l'Etat, l'INSERM et l'Ecole nationale de santé publique pour renforcer le dispositif d'épidémiologie d'intervention en France. Ses missions principales consistent en la surveillance épidémiologique, l'évaluation des risques en matière de maladies infectieuses et de maladies d'origine environnementale.

Sa fonction de surveillance l'a amené à s'intéresser à la tuberculose, à la coqueluche, à l'hépatite C, au Sida, mais aussi au saturnisme, à la toxoplasmose, aux maladies à déclaration obligatoire, à la rougeole, aux MST et à la pollution atmosphérique.

A ce titre, il gère des systèmes d'information sanitaire et anime des réseaux de professionnels de santé. Ainsi, 500 médecins généralistes bénévoles (" réseaux sentinelles ") collaborent avec le Centre de coordination du Réseau national de santé publique. Ces médecins, répartis sur l'ensemble du territoire national, procèdent à une déclaration télématique hebdomadaire afin de déclarer le nombre de cas constatés pour certaines maladies (grippe, varicelle, oreillons, hépatite...).

Le Réseau national de santé publique est structuré en trois unités, l'unité des maladies infectieuses, l'unité santé-environnement et l'unité des systèmes d'information et de la communication.

Ses activités sont réalisées, soit en interne grâce aux personnels du réseau, soit par des organismes extérieurs particulièrement compétents dans le domaine faisant l'objet de l'investigation et avec lesquels le Réseau national de santé publique passe des conventions.

Les résultats des enquêtes menées par le Réseau national de santé publique font, selon les cas, l'objet d'une transmission à l'administration de la santé. La convention liant le Réseau national de santé publique et la Direction générale de la santé prévoit en effet que le Réseau national de santé publique informe l'administration des résultats de la gestion des données des maladies à déclaration obligatoire. Les résultats de ces enquêtes peuvent également être publiés dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire, diffusé par le ministère de la santé.

Les moyens dont dispose le Réseau national de santé publique depuis sa création sont en constante augmentation : ses effectifs sont passés de quatre ou cinq personnes en 1993 à trente cinq personnes environ aujourd'hui.

Même si les dimensions des Etats-Unis et de la France ne sont pas comparables, il convient de comparer ces trente-cinq personnes avec les quelque 10.000 employés des Centers for Disease Control and prevention qui constituent le modèle ayant inspiré la création du Réseau national de santé publique. Il faut aussi comparer les quelque 52 millions de francs dont dispose le Réseau national de santé publique et les 2 milliards de dollars qui constituent le budget annuel du CDC.

De même, les missions du Réseau national de santé publique, essentiellement orientées vers la surveillance des maladies infectieuses, ne peuvent traduire l'ambition d'un véritable réseau de veille sanitaire destiné à détecter tout événement concernant la santé de la population, quelle qu'en soit l'origine .

B. UNE MULTIPLICITÉ D'ORGANISMES ASSUME, DIRECTEMENT OU NON, DES MISSIONS DE VEILLE SANITAIRE : MAIS ILS TRAVAILLENT ISOLÉMENT, SANS PROCÉDURE DE COORDINATION OU D'ALERTE ORGANISEE

Au cours de leurs travaux, les membres de la mission ont pris la mesure de la multiplicité d'organismes susceptibles, à un titre ou un autre, directement ou non, d'assumer des missions de veille sanitaire. Elle a tenté un recensement, tout en étant consciente du caractère nécessairement incomplet d'une telle opération. Les ministres chargés de la santé, de l'économie et des finances, de l'environnement, de l'industrie et de l'agriculture ont été sollicités par la mission afin de recenser ceux de ces organismes qui leur sont rattachés.

Ces organismes sont de statuts divers, et ils sont rattachés à des ministères différents. L'audition de responsables de beaucoup d'entre eux a donné aux membres de la mission le sentiment que chacun faisait un bon travail, disposait de personnels compétents et oeuvrait dans l'intérêt commun. Mais ces auditions ont également montré l'extrême cloisonnement entre la plupart des organismes, dont chacun ignore l'activité des autres. Elles ont également montré leur isolement et la faiblesse des procédures d'alerte .

Outre la Direction générale de la santé, ont été relevés parmi les organismes situés dans l'orbite du ministère de la santé, les observatoires régionaux de la santé, les centres de référence contre les maladies transmissibles ou l'Office de protection contre les rayonnements ionisants, qui conseille les pouvoirs publics sur les mesures à prendre en cas d'accident ou d'incident dû à des rayonnements ionisants et assure à cet effet une veille permanente. Cet organisme a mis en place un réseau de prélèvements sur l'ensemble du territoire et un réseau de surveillance du rayonnement ambiant (TELERAY).

Participent aussi à la veille, la commission de toxicovigilance et le réseau national de toxicovigilance, ainsi que le Haut comité de la santé publique, qui a pour mission de développer l'observation de la santé de la population et le Comité supérieur d'hygiène publique de France, qui a notamment pour mission d'exercer des missions d'expertise en matière de prévision, d'évaluation et de gestion des risques pour la santé de l'homme. L'on peut également citer la commission nationale de médecine et de biologie de la reproduction et du diagnostic prénatal, qui remet chaque année au ministre un rapport portant sur l'évolution de la médecine et de la biologie dans ces deux secteurs.

La veille sanitaire est également une préoccupation de l'INSERM qui mène des recherches en santé publique. Ainsi, son directeur général, le Pr Claude Griscelli, a récemment déclaré : " jusqu'à présent, les instances d'évaluation scientifiques intervenaient déjà en établissant à chaque début de mandat quadriennal un rapport de conjoncture et de prospective fort apprécié, mais il peut se passer beaucoup de choses en quatre ans ! J'ai donc souhaité que ces instances repèrent au fur et à mesure de l'évaluation scientifique des équipes et des hommes, les éléments nouveaux pour pouvoir diffuser des informations utiles à la veille. " Les recherches menées par le CNRS peuvent aussi être utilisées dans la veille sanitaire.

Le ministère de l'environnement dispose également d'organismes impliqués dans la veille sanitaire : il en est ainsi de l'Institut national de l'environnement industriel et des risques (INERIS), de l'Institut de la protection et de la sûreté nucléaire et de l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie.

Du côté du ministère de l'Economie et des Finances, la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) assure la surveillance des produits dans le cadre de sa mission générale de protection de la sécurité des consommateurs. La DGCCRF participe en outre à plusieurs organismes consultatifs, tels que la Commission de Technologie Alimentaire, chargée d'évaluer les pratiques et procédés dans la fabrication et la conservation des denrées alimentaires, la Commission interministérielle d'étude des produits destinés à une alimentation particulière, qui donne son avis pour les questions relatives à la réglementation des produits diététiques et son application, ou la Commission interministérielle et interprofessionnelle de l'alimentation animale, qui examine les dossiers d'autorisation des additifs et leurs conséquences pour les consommateurs.

La Commission de la sécurité des consommateurs est un organisme indépendant, mais auprès duquel le DGCCRF exerce la fonction de commissaire du Gouvernement. Malgré des compétences très larges, cet organisme, dont la qualité des travaux est reconnue, se focalise de plus en plus sur les accidents domestiques.

En matière agricole et alimentaire, il convient de citer l'INRA, le CNEVA, la commission de technologie alimentaire, la commission nationale des labels et des certifications de produits agricoles et alimentaires, la commission nationale de l'alimentation, la commission d'étude de la toxicité des produits antiparasitaires à usage agricole et assimilés, des matières fertilisantes et supports de culture ou le Conseil National de la Consommation.

L'Observatoire des Consommations Alimentaires, institué par un arrêté du 8 juin 1990, a pour mission d'améliorer la connaissance de la structure de la consommation alimentaire, de façon à fournir aux pouvoirs publics les éléments d'information leur permettant d'apprécier les risques que peuvent comporter les consommations alimentaires pour la santé de l'homme.

Les organismes sociaux ont aussi mis en place des organismes qui oeuvrent en faveur de la veille sanitaire : il en est ainsi de l'IRNS, à Nancy, en matière de sécurité du milieu de travail.

Enfin, se fondant sur les dispositions du Traité de Maastricht, une série de programmes concernant la santé publique a été mise en oeuvre au niveau européen. Trois programmes ont déjà été adoptés par le Parlement et le Conseil : il s'agit du programme général d'information, d'éducation et de formation à la santé, du programme de prévention contre le Sida et du plan d'action contre le cancer. Le 18 juin 1996 a en outre été adoptée une position commune en vue de l'adoption de la décision du Parlement et du Conseil adoptant un programme d'action communautaire en matière de surveillance de la santé publique.

La multiplicité des organismes de veille sanitaire ne constitue pas, en soi, un obstacle à la conduite d'une veille sanitaire performante. On pourrait même prétendre le contraire, à condition que ces organismes couvrent l'ensemble du champ de la santé de la population, que leur action soit coordonnée et qu'ils participent à un système d'alerte efficace : ce n'est pas le cas aujourd'hui.

DEUXIÈME PARTIE

LES PROPOSITIONS : UN CAHIER DES CHARGES ET UNE NOUVELLE ORGANISATION ADMINISTRATIVE

I. LES LEÇONS DU BILAN RÉALISÉ PAR VOTRE COMMISSION

Le bilan dressé dans la première partie du présent rapport montre que, malgré les progrès accomplis, la sécurité sanitaire des biens de santé et des produits alimentaires n'est pas suffisamment ni uniformément garantie.

1. Une sécurité sanitaire non uniforme et des institutions de contrôle trop cloisonnées

Le bilan réalisé en première partie a montré que, si la sécurité du médicament semble bien assurée, celle de nombreux biens de santé est très insuffisante (dispositifs, milieux de culture...) et celle du sang et, à un moindre degré, des greffes peut être menacée en raison même de l'organisation du contrôle sanitaire.

Parallèlement, les institutions créées pour garantir la sécurité sanitaire de chaque catégorie de produits sont trop cloisonnées, malgré la bonne volonté exprimée par leurs dirigeants.

Un tel éclatement se retrouve au niveau des systèmes de vigilance, établis et fonctionnant séparément, ainsi qu'à celui des inspections : coexistent en effet des inspections spécialisées (Agence du médicament, Agence française du sang) et des inspections " généralistes " de la santé ou de la pharmacie, ce qui pose un problème de coordination.

2. Les missions de certaines institutions de contrôle sont très ambiguës

Si les réformes entreprises depuis le début des années 1990 ont tendu à instituer des autorités de contrôles indépendantes, expertes et spécialisées, les missions de certaines d'entre elles sont très ambiguës. Il en est ainsi de celles de l'Agence française du sang, à la fois chargée de garantir la sécurité sanitaire et de coordonner l'activité des établissements de transfusion sanguine.

Une telle confusion des genres ne peut, quelles que soient les bonnes intentions et la compétence des dirigeants de l'Agence, qu'être préjudiciable à la sécurité sanitaire.

3. Fait grave, le degré de sécurité garanti par la législation, la réglementation et les contrôles dépend de la nature des produits et pas de leur dangerosité

Notre législation sanitaire est une législation éclatée, qui établit des prescriptions spécifiques pour de multiples catégories de produits. Certaines catégories de produits sont bien contrôlées, d'autres moins, d'autres pas du tout.

Il s'en suit qu'un produit appartenant à une catégorie bien contrôlée, mais présentant a priori peu de risques pour la santé fera l'objet de plus de mesures de précaution qu'un produit très risqué mais appartenant à une catégorie différente.

Ainsi, un médicament anodin pouvant être délivré sans prescription fera l'objet de contrôles plus stricts qu'un pace maker.

4. La législation sanitaire peut être utilisée comme paravent, alors que l'utilisation d'un produit dans des conditions particulières peut se révéler très dangereuse

L'existence de multiples législations rattachées à des catégories de produits présente de nombreux effets pervers.

Non seulement de plus en plus de produits présentent des caractéristiques qui en font des " produits frontières ", dont on ne sait pas très bien à quelle catégorie ils appartiennent et donc, à quelles procédures de contrôle ils doivent être soumis, mais certains produits peuvent être utilisés à des fins autres que celles qui sont prévues par la législation. Dans ce cas, le prétendu respect des prescriptions réglementaires ne protège pas contre certains risques.

Ainsi, nous avons vu que les Académies de médecine et de pharmacie ont récemment présenté un voeu concernant les différentes substances utilisées dans la phase biologique des techniques d'assistance médicale à la procréation, dont la sécurité n'est pas assurée.

Certes, ces produits sont actuellement délivrés en tant que réactifs de laboratoire et ils ont satisfait aux exigences posées par la législation sur les réactifs, mais, utilisés à d'autres fins, ils présentent des risques particuliers et non maîtrisés.

Ceci pose, d'une manière plus générale, le problème de la réglementation des conditions d'emploi des biens de santé. Si l'on excepte les greffes d'organes, il n'existe pas, même pour le médicament, d'obligation d'emploi ou d'utilisation thérapeutique d'un bien de santé dans certaines conditions. Ainsi, malgré les progrès réalisés dans le cadre des ordonnances Juppé du 24 avril 1996, qui établissent un lien entre la prescription dans le cadre des indications de l'autorisation de mise sur le marché des médicaments et le remboursement par la sécurité sociale, un médecin peut toujours, sous sa responsabilité, prescrire hors AMM et l'on peut toujours implanter un dispositif médical hors de ses conditions normales d'emploi.

5. La sécurité sanitaire des produits alimentaires n'est pas bien garantie

Le bilan établi par votre Commission comme par différents rapports récents montre que la sécurité sanitaire des produits alimentaires n'est pas bien garantie. Il n'existe pas suffisamment d'outils permettant d'évaluer les risques associés à l'alimentation, l'ambiguïté des missions du ministère de l'agriculture et de l'alimentation est encore plus forte que celle qui a été dénoncée, pour ce qui la concerne, pour l'Agence française du sang, et la santé de l'homme ne semble pas la première préoccupation de la réglementation.

6. La veille sanitaire n'est pas bien assurée ni coordonnée

De très nombreux organismes interviennent en matière de veille sanitaire ; ces organismes sont rattachés à des ministères différents, et mènent chacun une politique autonome, sans coordination particulière autre que celle qui résulte du bon vouloir de directeurs d'administration centrale.

Malgré le progrès constitué par la création du Réseau national de santé publique, celui-ci ne dispose pas des moyens suffisants pour assumer à lui seul l'ensemble de la veille sanitaire ou pour en constituer la " tête de réseau ".

Or, la veille sanitaire est un outil essentiel des politiques de santé et permet seule de donner l'alerte en temps utile afin de prendre rapidement les mesures nécessaires.

La veille sanitaire ne peut se résumer à l'épidémiologie, son champ comprend l'ensemble des dimensions de la santé de la population. Elle seule, assurant les fonctions de surveillance, d'alerte et de recommandation aurait pu contribuer à éviter l'affaire de l'amiante.

II. LE CAHIER DES CHARGES DE L'ETAT

Réfléchir à de meilleures garanties pour la sécurité sanitaire et la veille sanitaire, ce n'est pas nécessairement penser à des institutions nouvelles, à des structures administratives supplémentaires : il nous faut d'abord établir un cahier des charges et le confronter aux enseignements du bilan établi en première partie, dont nous venons de rappeler les principaux éléments.

1. Une priorité : la protection de la santé

Cette première exigence du cahier des charges, compte tenu du sujet traité, pourrait apparaître comme un truisme : lorsque l'on veut garantir la sécurité des produits destinés à l'homme, l'idée de placer la santé de l'homme en tête des priorité n'apparaît pas comme une percée conceptuelle... et pourtant...

Le droit communautaire relatif aux dispositifs médicaux, qui met en place, pour des produits pouvant comporter des dangers comme les stimulateurs cardiaques, des procédures qui s'apparentent à celles qui s'appliquent aux jouets, n'apparaît pas inspiré par la volonté première de garantir la santé des patients.

De même, l'organisation de la sécurité sanitaire des produits alimentaires, au niveau communautaire comme en France, semble parfois privilégier la santé de l'animal sur celle du consommateur.

Et, lorsque le code de la santé publique confie à l'Agence française du sang la mission de garantir " à la fois la plus grande sécurité possible et la satisfaction des besoins en matière de transfusion sanguine ", il place sur le même plan la sécurité des produits et leur disponibilité en quantité suffisante.

Ce n'est donc pas un truisme que d'affirmer qu'en toute circonstance, la santé de l'homme doit être privilégiée.

La protection de la santé, déclinaison moderne de la sûreté dont la puissance publique est le garant, fait partie des fonctions régaliennes de l'Etat. Le Conseil constitutionnel l'a lui même reconnu lorsqu'il a examiné la constitutionnalité des dispositions de la loi dite " Evin " : il a estimé que l'impératif de protection de la santé justifiait que l'on portât, le cas échéant, atteinte au droit de propriété.

Il conviendrait que la supériorité de ce principe, affirmée en droit, trouve plus souvent sa traduction dans l'organisation administrative de l'Etat, dans la législation et la réglementation ainsi que dans les arbitrages rendus à l'échelon interministériel.

2. Un garant : l'Etat

La sécurité sanitaire des produits et la protection de la santé font intervenir plusieurs acteurs, et notamment les producteurs, les distributeurs, les consommateurs, l'Etat.

Les producteurs et les distributeurs ont -et auront de plus en plus -intérêt à ce que la sécurité de leurs produits soit garantie.

Cela est vrai, depuis longtemps, pour l'industrie pharmaceutique. Le retrait du marché d'un médicament qui présenterait des défauts de conception ou de fabrication peut entraîner, pour le laboratoire qui l'exploite, des pertes financières énormes, voire une faillite. Compte tenu de la concentration croissante de cette industrie, la suspicion à l'égard d'un médicament produit par un laboratoire rejaillit aussitôt sur l'ensemble de la gamme de ses produits. En outre, les frais de recherche, de développement et de lancement d'un médicament sont tellement importants qu'aucun doute ne peut être permis en ce qui concerne les conditions de sa fabrication.

Cela est vrai aussi pour les grandes entreprises du secteur agro-alimentaire, qui développent une politique de marque et ne peuvent pas se permettre qu'un de leurs produits soit suspecté.

Cela était peut-être moins vrai, jusqu'à une période récente, pour certains fabricants ou petits producteurs.

Ainsi, non seulement les fabricants de matériel médical sont souvent des PME-PMI, qui fabriquent à une petite échelle, mais aussi aucun système fiable de matério-vigilance ne permettait jusqu'au début de l'année 1996 d'assurer une large diffusion aux informations concernant d'éventuels accidents ou effets indésirables. L'utilisation de certains dispositifs a pu provoquer des accidents, même nombreux, sur le territoire national, sans que personne ne s'en préoccupe, autre que le prescripteur ou le chirurgien directement confronté à l'incident ou à l'accident et qui ont ainsi été incités à changer de marque ou de méthode.

De même, des petits producteurs dans le secteur alimentaire n'ont longtemps pas eu d'incitation économique à la sécurité, leur produit partant dans un circuit de distribution sans qu'aucune traçabilité soit possible.

Cela change, tant pour les dispositifs médicaux que pour le secteur alimentaire. Les exigences de traçabilité se multiplient dans les deux secteurs, et un système de matério-vigilance se met en place pour les dispositifs. Les distributeurs de produits alimentaires, de plus en plus, engagent leur nom et leur réputation sur les produits qu'ils distribuent. Enfin, l'affaire de l'ESB a montré que toute la filière bovine avait intérêt à garantir la qualité, et que les dérives constatées dans quelques exploitations pouvaient compromettre la survie économique de tous les producteurs.

Cet intérêt des producteurs pour la sécurité sanitaire de leurs produits doit être absolument exploité, et il convient donc de développer autant que possible les procédures d'assurance-qualité.

Autre acteur intervenant pour garantir la sécurité sanitaire : le consommateur.

Grâce aux informations dont il dispose, le consommateur peut effectuer des choix qui le conduisent à privilégier ceux des produits dont il estime qu'ils présentent de meilleures garanties de sécurité pour sa santé. Ces informations peuvent émaner des producteurs eux-mêmes, mais aussi d'organismes officiels ou indépendants, de la presse, d'autres consommateurs ou d'associations de consommateurs.

L'intérêt des producteurs que la sécurité de leurs produits soit garantie ou la croyance en la rationalité des choix du consommateur conduit certains à estimer que le rôle de l'Etat dans la protection de la santé n'est qu'accessoire. Ils estiment que l'on peut quasiment se satisfaire des procédures d'assurance-qualité définies par les producteurs, des labels qu'ils mettent en place et de la régulation par le marché, les consommateurs éliminant par eux-mêmes les produits qui ne présenteraient pas toutes les garanties en termes de sécurité sanitaire.

Tel n'est pas le point de vue de votre Commission.

Elle estime en effet que l'existence de procédures d'assurance-qualité au sein de l'industrie ou du secteur agricole ne saurait dispenser les pouvoirs publics de leur travail d'inspection et de contrôle, ni de leur tâche de réglementation . C'est en effet à l'Etat qu'il appartient de définir le contenu des procédures d'assurance-qualité et d'en contrôler le respect. En outre, pour les biens de santé, l'assurance-qualité ne saurait suffire : il faut évaluer le rapport bénéfices/risques pour le patient, et une telle mission ne peut être confiée aux producteurs.

Votre commission estime aussi que la régulation par le marché ne saurait suffire, car, le plus souvent, l'information du consommateur n'est pas complète . En outre, attendre la régulation par le marché, c'est se permettre d'attendre la survenue de l'incident ou de l'accident qui, s'il est connu, est susceptible d'entraîner des réactions des consommateurs. La sécurité sanitaire doit être garantie a priori.

C'est pourquoi votre Commission estime que, si l'Etat ne doit pas se passer du concours des producteurs ou des consommateurs, il demeure garant de la sécurité sanitaire.

3. Le point d'équilibre du bénéfice et du risque doit être recherché en fonction de la nature des produits

L'Etat, garant de la sécurité sanitaire, doit mettre en place des réglementations et des contrôles qui garantissent la sécurité sanitaire.

Cela étant dit, il reste à définir le niveau de risque qui doit être recherché.

Votre Commission estime, d'une part, que le risque zéro ne peut être atteint -il faut donc être réaliste- et, d'autre part, que le niveau de risque accepté dépend de la nature des produits.

En ce qui concerne les biens médicaux, le degré de sécurité recherché ne peut être défini comme une valeur absolue . Chacun sait que l'administration ou l'implantation d'un produit ou d'un appareil médical ne se justifie qu'en raison de l'existence d'une maladie, et qu'il présente toujours des risques.

Il faut donc examiner le rapport entre le bénéfice qui est attendu pour le patient grâce à cette administration ou cette implantation et le risque encouru. C'est l'appréciation du rapport bénéfices/risques associé à chaque bien médical qui doit conduire à son autorisation ou au refus d'autorisation.

Ainsi, les mêmes risques ne peuvent être acceptés pour un médicament bénin contre la toux et pour un greffon cardiaque, car les dangers encourus par le patient en cas de non-administration du médicament et d'absence de greffe ne sont pas identiques.

L'appréciation du rapport bénéfices/risques est complexe, car nous sommes dans un domaine relatif : dans la mesure où le risque peut être défini comme le produit d'un danger, même incertain, par une probabilité, une autorisation de mise sur le marché comme un refus d'autorisation généreront leurs propres effets pervers, incidents liés au bien médical dans un cas, incidents liés à la non-administration dans l'autre.

En toute hypothèse, le risque minimal doit être recherché et garanti.

Cette philosophie doit également inspirer les pouvoirs publics dans d'autres secteurs que celui des biens médicaux, même si elle s'y applique un peu différemment, qu'il s'agisse, par exemple des produits alimentaires, des produits industriels, de l'air ou de l'eau. Pour ces produits ou milieux, il est difficile d'apprécier un rapport " bénéfices/risques " : dans certains cas, en effet, le produit est très substituable (on peut toujours remplacer un aliment par un autre), tandis que dans d'autres, il n'y a pratiquement pas de substitution possible (c'est le cas de l'eau et surtout de l'air).

Pour ces produits ou milieux, deux principes sont à recommander : la recherche du risque minimal et le principe de précaution, qui signifient que l'absence de certitude scientifique ne doit pas constituer un obstacle à la prise de décision.

4. Les institutions de contrôle doivent être fonctionnellement indépendantes par rapport aux intérêts des producteurs et disposer d'une réelle légitimité scientifique

Votre Commission estime que les institutions chargées du contrôle des produits, de la délivrance des autorisations et de l'inspection des sites doivent être fonctionnellement indépendantes par rapport aux intérêts des producteurs.

En effet, en matière de sécurité sanitaire, le mélange des genres nuit à la qualité des décisions comme à leur opportunité. Il peut conduire à des retards ou à l'adoption de solutions de compromis qui ne sont pas acceptables lorsqu'il s'agit de préserver la santé de l'homme.

Si, à court terme, certains producteurs peuvent estimer qu'une certaine " proximité " avec les institutions de contrôle pourrait leur être favorable, la mise en oeuvre d'un tel raisonnement constitue une erreur à moyen terme. La preuve en a été donnée, si besoin était, avec la crise de l'ESB : les consommateurs auraient probablement réagi différemment si, en leur for intérieur, ils avaient été convaincus que les décisions prises ne pouvaient en aucun cas résulter de solutions de compromis entre la santé publique et les intérêts à court terme des producteurs.

Une telle certitude ne peut être partagée par les consommateurs que si l'organisation administrative en apporte la preuve immédiate. En effet, la confiance en la compétence ou en l'honnêteté d'un ou de plusieurs hommes ne saurait suffire, car elle n'est pas en cause. Ainsi, à plusieurs reprises, la presse a souligné que, quelle que soit l'honnêteté intellectuelle du ministre chargé de l'agriculture et de l'alimentation, quelles que soient ses compétences - et tout le monde s'accorde à souligner qu'elles sont grandes-, le fait que le ministère de l'agriculture soit en charge à la fois des intérêts des producteurs et de ceux de la sécurité sanitaire des produits alimentaires ne pouvait que nuire à la crédibilité du propos et des mesures.

Il faut donc qu'au niveau de l'Etat soient bien cloisonnées les représentations des intérêts économiques, qu'ils soient ceux des entreprises ou de leurs tuteurs administratifs, et ceux de la santé publique.

En outre, pour que cette séparation fonctionnelle prenne tout son sens, la légitimité scientifique des institutions de contrôle doit être réelle . La protection de la santé imposant des décisions qui heurtent nécessairement certains intérêts, aucun doute sérieux ne doit planer sur la pertinence scientifique de décisions prises dans l'intérêt de la santé publique.

5. La veille sanitaire doit disposer de moyens suffisants et couvrir tout le champ de la santé de la population. Elle doit être connectée à un système d'alerte et aux institutions politiques chargées de prendre les décisions

La veille sanitaire est distincte des " vigilances " qui sont partie intégrante du dispositif de contrôle des produits de santé. La veille vise à détecter tout événement nouveau concernant la santé de la population, quelle qu'en soit la cause.

Grâce à la veille sanitaire, l'Etat peut être alerté en temps utile, être informé de l'origine de l'événement, se voir proposer des recommandations et prendre sans délai les mesures qui s'imposent.

La veille sanitaire a longtemps été un instrument négligé de la politique de santé.

Il appartient aujourd'hui à l'Etat de mettre en place un système de veille sanitaire qui couvre tout le champ de la santé de la population et de le doter de moyens suffisants. Ce système doit être connecté à des procédures d'alerte qui atteignent les institutions politiques responsables de la prise de décision sanitaire.

6. Les exigences de ce cahier des charges doivent être relayées au niveau communautaire

Une part de plus en plus importante de notre législation, qu'elle concerne les produits alimentaires, industriels ou les biens de santé, est d'origine communautaire.

Or, la Communauté n'est pas dotée de prérogatives particulières en matière de santé. Ainsi, l'article 129 du Traité de Maastricht dispose seulement que " la Communauté contribue à assurer un niveau élevé de la santé humaine en encourageant la coopération entre les Etats membres et, si nécessaire, en appuyant leur action ", et que " les exigences en matière de santé sont une composante des autres politiques de la Communauté ".

De fait, personne ne représente directement les intérêts de la santé au niveau communautaire, et ceux qui voudraient le faire souffrent d'un manque de légitimité politique et juridique.

Compte tenu de l'importance du rôle des Etats dans ce cadre juridique, il appartient à la France de faire sien le rôle de protecteur de la santé et de chercher des majorités en ce sens.

III. LES PROPOSITIONS DE VOTRE COMMISSION EN FAVEUR DE L'AMÉLIORATION DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE

Afin d'améliorer la sécurité et la veille sanitaires, votre commission formule des propositions.

Bien entendu, elle souhaite que le Gouvernement oeuvre en faveur de leur transposition au niveau communautaire.

A. L'ÉTAT DOIT ÊTRE EN MESURE D'ASSUMER TROIS MISSIONS, L'ÉVALUATION DES ACTES THÉRAPEUTIQUES, LE CONTRÔLE DES PRODUITS ET LA VEILLE SANITAIRE ; IL DOIT AUSSI POUVOIR LES COORDONNER

La sécurité sanitaire comporte trois exigences correspondant à trois missions : l'évaluation des actes thérapeutiques, le contrôle des produits et la veille sanitaire. Si une de ces missions n'est pas, ou pas convenablement remplie, c'est l'ensemble de la sécurité sanitaire qui est menacé.

Pour assurer l'évaluation des actes thérapeutiques, le gouvernement a choisi de créer l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé par l'ordonnance du 24 avril 1996 ; il a donné à cette agence les moyens juridiques et matériels d'assumer convenablement sa mission. Ce premier pôle est donc déjà structuré.

En ce qui concerne le contrôle des produits, le bilan établi par le présent rapport a montré que cette mission n'était pas bien assurée : les institutions de contrôle sont trop " verticales " pour les produits thérapeutiques, certains biens ne sont pas efficacement contrôlés et le contrôle des produits alimentaires n'est pas satisfaisant au regard de la protection de la santé humaine. Ce second pôle, correspondant à la deuxième mission de l'Etat, doit donc être réformé.

Le troisième pôle, correspondant à la veille sanitaire, fait également défaut. Si de multiples organismes font de la veille sanitaire presque sans le savoir, et si le Réseau national de santé publique, malgré ses faibles moyens, réalise une veille épidémiologique, le système n'est pas organisé ni coordonné et il ne couvre pas tout le champ de la santé de la population. Pour ce troisième pôle aussi, votre Commission fera des propositions.

1. Garantir le contrôle des produits

Il n'a pas paru possible à votre Commission de garantir le contrôle des produits, qui constitue une mission dont l'unicité ne saurait être contestée, sans prendre en considération, au plan de l'organisation, les éléments propres à distinguer les produits et biens médicaux, d'une part, et les produits alimentaires, d'autre part.

Cette distinction s'explique par l'histoire. La législation concernant le médicament est éprouvée depuis plusieurs décennies par tous les acteurs, industries, contrôleurs, prescripteurs, patients. La même culture doit être mieux acceptée en matière de produits sanguins et pour ce qui concerne les greffes. La législation, européenne et française, applicable aux dispositifs médicaux doit être renforcée et une culture doit être développée dans un cadre administratif qui reste à mettre en place afin que tous les produits de santé offrent, sur des bases communes de principes et de méthodes, des garanties égales.

La même démarche doit être entreprise pour ce qui concerne les produits alimentaires sur des bases semblables.

Il reste que la diversité des acteurs, le stade d'élaboration des législations concernées, la nécessité d'une réflexion commune à plusieurs départements ministériels placent la réponse aux problèmes posés par la sécurité sanitaire des produits alimentaires sur un autre rythme.

C'est de l'arythmie que pourrait naître l'échec de ceux qui entreprendraient la construction d'un système complètement unitaire.

C'est de cette arythmie que pourrait naître l'incompréhension de l'opinion publique, qui serait alors portée à croire que tous les problèmes sont résolus avec une qualité de réponse identique.

C'est pourquoi, après y avoir longuement réfléchi, votre Commission propose la création de deux institutions, l'une chargée du contrôle des produits et des dispositifs médicaux et l'autre de la sécurité sanitaire des produits alimentaires, mises au service, il faut y insister, d'une mission unique.

a) Mettre en place une Agence des produits et dispositifs médicaux

Votre Commission propose de mettre en place une Agence des produits et dispositifs médicaux, chargée du contrôle de la sécurité de ces biens.

Ainsi, à côté d'une institution spécialisée dans l'évaluation des actes diagnostiques et thérapeutiques, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, nous aurions un établissement public unique chargé de l'ensemble des produits destinés à la santé : médicaments, dispositifs médicaux et biomatériaux, produits sanguins, organes, tissus et cellules (y compris les gamètes) d'origine humaine ou animale lorsqu'ils sont destinés à une utilisation thérapeutique chez l'homme, réactifs et milieux de culture, produits issus des thérapies génique et cellulaire, lentilles de contact, cosmétiques.

Il serait donc mis fin à une administration sanitaire fractionnée et cloisonnée, " en tuyaux d'orgue ", produit par produit.

Bien entendu, une telle unité de structure, qui comporterait logiquement plusieurs départements -par exemple médicaments, matériels, produits biologiques...- permettrait d'unifier autant que possible les méthodes de contrôle.

L'unicité de cet établissement public, constitué à partir de l'Agence du médicament et placé sous la tutelle du ministère chargé de la santé, permettrait aussi d'harmoniser les procédures de vigilance applicables à chaque catégorie de produits. Cela simplifierait grandement la tâche des professionnels de santé appelés à signaler les effets inattendus ou indésirables résultant de l'utilisation de ces produits ou matériels.

L'Agence française du sang deviendrait un Etablissement français de la transfusion sanguine ; ainsi seraient isolées les missions d'organisation de la transfusion sanguine et de coordination de l'activité des établissements de transfusion sanguine, d'une part, et celles qui correspondent au contrôle des produits sanguins, d'autre part.

L'Etablissement français des greffes serait maintenu pour toutes ces missions qui ne correspondent pas au contrôle des organes, tissus et cellules.

b) Mettre en place une Agence de sécurité sanitaire des produits alimentaires

Votre Commission propose la création d'un nouvel établissement public, l'Agence de sécurité sanitaire des produits alimentaires. Elle aurait une double mission : d'une part, assurer le contrôle et garantir la sécurité des produits alimentaires, au lieu et place des services du ministère de l'agriculture et de l'alimentation et du ministère de l'économie et des finances, et d'autre part, assurer le contrôle du médicament vétérinaire, à la place de l'Agence du médicament vétérinaire qui y serait intégrée.

Cette Agence serait placée sous la tutelle des ministères de la santé, de l'agriculture, de l'économie et des finances et de l'industrie.

Elle aurait compétence pour proposer aux ministres chargés de la santé et de l'agriculture toute modification de la réglementation concernant la sécurité sanitaire des produits alimentaires.

Il serait ainsi mis fin à ce qui peut s'analyser comme un " mélange des genres " et qui est préjudiciable, tant à la confiance des consommateurs qu'à la réalité de la sécurité sanitaire des produits alimentaires.

Au sein de l'Etat, la légitime représentation des intérêts des producteurs serait ainsi séparée de celle des intérêts de la santé publique, non moins légitimes mais parfois contradictoires des premiers.

2. Assurer la veille sanitaire en créant un Institut de la veille sanitaire

Au terme du recensement des divers organismes susceptibles d'avoir une activité de veille sanitaire, votre Commission a constaté à la fois le foisonnement de telles structures, leur quasi-absence de coordination et l'inexistence d'un système d'alerte approprié qui pourrait permettre aux ministres responsables d'agir opportunément et sans délai.

Aussi propose-t-elle la constitution d'un Institut de la veille sanitaire qui constituerait une tête de réseau pour la fonction de veille sanitaire, un peu à l'image de ce qui existe aux Etats-Unis avec les Centers for Disease Control.

L'Institut de veille sanitaire aurait une triple mission de surveillance, d'étude et de recommandation.

Cet organisme serait obligatoirement destinataire de toutes les informations utiles collectées par les autres organismes, qui doivent continuer d'exister, ne serait-ce que parce qu'ils remplissent le plus souvent d'autres missions que celle d'assurer la veille sanitaire. Il serait également destinataire d'informations non nominatives résultant de la transmission aux caisses de sécurité sociale des données issues du codage des actes et des prescriptions.

Ayant reçu ces informations, il pourrait en faire le tri et mener les enquêtes qu'elles justifient afin de détecter l'origine des événements constatés pour la santé de la population.

Les enseignements tirés de ces enquêtes feraient l'objet de recommandations aux pouvoirs publics : ils seraient transmis, pour décision, au Comité permanent qui fait l'objet de la quatrième proposition.

3. Recentrer les missions du ministère de la santé autour de la définition de la politique de santé et de la préparation de la réglementation

Votre Commission estime que la sécurité sanitaire exige, au sein de l'Etat, une nette séparation des fonctions entre l'organisation de la production, la décision réglementaire et le contrôle. La sécurité sanitaire exige aussi que l'administration se concentre sur ce qu'elle sait faire, c'est-à-dire la définition d'une politique et sa traduction normative.

Ces deux exigences sont tout à fait complémentaires.

C'est pourquoi votre commission estime que l'administration centrale du ministère de la santé doit abandonner toutes les tâches qu'elle tente d'accomplir en doublon avec des organismes décentralisés, au profit de ses missions stratégiques : définition des choix de politique de santé, tutelle des organismes décentralisés, réglementation.

Un tel recentrage est indispensable si l'on veut que la santé de la population soit une priorité dans toutes les décisions de l'Etat : sécurité sanitaire des biens médicaux, mais aussi, sécurité des biens de consommation, de l'alimentation, des milieux. Sur tous ces sujets, le ministère de la santé a son mot à dire : il faut que ses services disposent des hommes, des moyens et du temps nécessaires pour étudier les dossiers et contribuer à la définition de la réglementation.

4. Coordonner les trois missions d'évaluation des actes thérapeutiques, de contrôle des produits et de veille sanitaire en associant tous ses acteurs et créér un lieu de gestion des crises : placer, auprès du Premier ministre, un Comité national permanent de sécurité sanitaire

La sécurité sanitaire exige que les autorités politiques soient tenues informées des événements, possibles, probables ou déjà survenus, afin qu'elles puissent prendre les bonnes décisions en temps utile.

Trop souvent, dans le passé, la dilution ou la confusion des responsabilités, voire des intérêts, la multiplicité des organismes ont privé les ministres de la " bonne information ", c'est-à-dire l'information utile et elle seule, et une information assortie de recommandations pour l'action.

Votre Commission propose d'associer tous les acteurs chargés de dossiers qui impliquent la sécurité sanitaire au sein d'un Comité national permanent de sécurité sanitaire présidé par le Premier ministre et dont le ministre chargé de la santé serait vice-président.

Ce comité constituerait le lieu de rencontre utile à la coordination de l'action des agences et à la gestion des crises.

Il serait constitué par les responsables des quatre agences ainsi que ceux de l'administration centrale de la santé : Agence des produits et dispositifs médicaux, Agence de sécurité sanitaire des produits alimentaires, Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé et Institut de veille sanitaire et Direction générale de la santé.

Le comité comprendrait aussi les responsables d'institutions ou d'administration centrale ou d'agences qui ont une mission dont les conséquences peuvent s'apprécier, dans certains de leurs aspects, en termes de santé publique.

En effet, dans la mesure où votre Commission est consciente de la complexité des structures ministérielles qui répond, au moins pour partie, à la complexité de la société elle-même, elle ne propose pas, par exemple, de retirer à l'administration de l'environnement le contrôle de l'air ou de l'eau au motif que la santé de l'homme est concernée par ces milieux.

B. LA LÉGISLATION ET LA RÉGLEMENTATION DOIVENT ÊTRE ADAPTÉES POUR QUE LES TROIS MISSIONS D'ÉVALUATION, DE CONTRÔLE ET DE VEILLE SOIENT BIEN ASSUMÉES

1. Renforcer la rigueur de la réglementation concernant certains produits

Nous l'avons vu dans la première partie du présent rapport, la réglementation concernant certains produits est insuffisante pour garantir leur sécurité sanitaire.

Mettre en place un organisme de contrôle très performant n'a pas vraiment de sens si les exigences de sécurité posées par la législation et la réglementation sont insuffisantes.

C'est pourquoi, pour tous ces produits, l'Etat doit rapidement renforcer ces exigences.

Ceci est notamment le cas pour les produits alimentaires dont la sécurité sanitaire doit être mieux assurée en orientant la législation vers la protection de la santé de l'homme et en organisant des procédures d'évaluation du rapport bénéfices/risques .

Lorsque, comme pour les dispositifs médicaux, la législation et la réglementation sont d'origine communautaire, l'Etat se doit d'oeuvrer au niveau communautaire en faveur de sa modification . Votre Commission estime qu'un éventuel refus de nos partenaires ne peut être un motif suffisant pour mettre en péril la santé de la population ; aussi, il appartient à l'Etat de faire jouer toutes les clauses de sauvegarde, même au prix de longues et difficiles procédures.

2. Publier rapidement les textes d'application de la loi dite bioéthique du 29 juillet 1994

Plus de deux ans après la promulgation de la loi dite bioéthique du 29 juillet 1994, un nombre important de décrets d'application n'est toujours pas publié. Cela concerne notamment le volet de la loi consacré aux organes, tissus et cellules. Votre commission exige qu'il soit rapidement remédié à cette situation.

3. Améliorer la formation des professionnels de santé

Votre Commission estime que la sensibilisation des professionnels de santé à la vigilance et à la veille sanitaires laisse à désirer.

Certes, la tâche de ces professionnels n'est pas facilitée, actuellement, par la multiplicité des organismes susceptibles d'accomplir une mission de veille sanitaire et par l'absence d'harmonisation des procédures et des interlocuteurs pour les vigilances concernant les différents produits ou biens médicaux ; il en irait autrement si les propositions de votre Commission concernant l'organisation de l'Etat étaient retenues.

Mais il apparaît que, trop souvent, les professionnels de santé n'ont pas le " réflexe " de la veille ou de la vigilance. Dans d'autres cas, ils croient bien faire en procédant à des déclaration redondantes ou inutiles.

Il conviendrait donc que la formation initiale et continue des professionnels -ceci vaut notamment, mais pas exclusivement, pour les médecins- mette mieux en valeur la dimension de santé publique de leur activité et les sensibilise mieux à la veille et à la vigilance.

4. Mettre en place rapidement des procédures de vigilance lorsqu'elles font défaut

Il convient que tous les produits de santé fassent l'objet d'un système de vigilance approprié. Or, il existe encore des lacunes. Cela est notamment le cas pour le médicament vétérinaire, cette vigilance devant être centrée autour de la santé de l'homme. Cela est également le cas pour la matério-vigilance : ainsi, le décret du 15 janvier 1996 prévoit que certains incidents ne sont que facultativement signalés.

5. Utiliser l'informatisation de la transmission des données médicales et multiplier les obligations de déclaration pour améliorer la veille sanitaire

L'informatisation de la transmission des données médicales qui doit rapidement se mettre en place à la suite des ordonnances du 24 avril 1996 constitue une réelle chance pour l'amélioration de la connaissance de l'état de santé de la population et de la veille sanitaire dans notre pays. Aussi, il est essentiel que les données issues du codage des pathologies, des actes et des prescriptions transmises par les médecins à l'assurance maladie puissent être utilisées pour détecter tout événement sanitaire susceptible de nécessiter des mesures rapides de la part des pouvoirs publics. Il est donc indispensable que ces données, non nominatives, soient transmises à l'Institut de veille sanitaire dont votre Commission propose la création.

Votre Commission propose aussi que les obligations de déclaration d'événements concernant la santé de la population soient généralisées, quels que soient les domaines : environnement, accidents du travail, etc. Pour que la veille sanitaire soit convenablement assurée et qu'elle couvre tout le champ de la santé de la population, il importe que les déclarations d'événements soient multipliées, et pas seulement par les professionnels de santé.

CONCLUSION

La mise en oeuvre de ces propositions exige l'adoption d'une loi définissant les conditions du renforcement de la sécurité sanitaire en France, dont l'initiative du dépôt devra être prise rapidement selon des modalités dont les auteurs du présent rapport entendent débattre avec le Gouvernement dans les meilleurs délais.

Cette loi définira les objectifs d'une politique de sécurité sanitaire, les missions qui doivent être assurées par l'Etat ainsi que les moyens dont il entend se doter pour les mettre en oeuvre, selon un calendrier qui, tenant compte des contraintes exposées plus haut, devra être clairement explicité.

OBSERVATIONS DES SÉNATEURS SOCIALISTES APPARTENANT À LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

Les sénateurs socialistes de la commission des Affaires sociales ne peuvent qu'être favorables à la démarche entreprise à travers la constitution d'une mission d'information consacrée à la sécurité sanitaire.

Trop d'affaires, dans un passé récent, ont montré, s'il en était besoin, l'utilité d'une réflexion parlementaire sur ce sujet.

Les sénateurs socialistes de la commission des Affaires sociales approuvent les considérations relatives à la nécessité de dissocier le contrôle des produits thérapeutiques et l'organisation économique de leur production, ainsi que celles qui dénoncent l'hétérogénéité des exigences requises en Europe pour l'obtention du marquage CE des dispositifs médicaux.

En revanche, ils estiment que le rapport est lacunaire ou contraire à leurs orientations sur un certain nombre de points.

Ainsi, le rapport considère que la création de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé permettra d'assurer dans les meilleures conditions l'évaluation des actes thérapeutiques. Les membres socialistes de la commission des Affaires sociales considèrent au contraire que cette création est insuffisante, notamment parce que l'évaluation des pratiques en secteur libéral ne repose pas sur un pôle régional fort.

Le rapport n'affirme pas la nécessité de rompre les liens financiers qui existent aujourd'hui, au sein de l'Agence du médicament, entre l'industrie et l'institution de contrôle. L'utilité d'un tel rappel aurait été d'autant plus nécessaire que le rapport propose la création de nouvelles agences qui risquent d'être confrontées à la même difficulté.

En ce qui concerne la veille sanitaire, le rapport a tenté d'établir un recensement de tous les organismes qui assument cette mission ; il aurait été utile que le rapport inclue un tableau récapitulatif décrivant leurs compétences. S'il propose la création d'un institut de veille sanitaire devant constituer une tête de réseau pour tous ces organismes, il ne propose la suppression d'aucun d'entre eux. La coordination ne suffit pas, il faut veiller à ce qu'une multiplicité d'institutions n'accomplisse pas la même mission.

Le comité national permanent de sécurité sanitaire dont la commission propose la création apparaît comme une structure floue et lourde.

En effet, d'une part, l'Agence de sécurité sanitaire des produits alimentaires sera placée sous la tutelle de plusieurs ministres qui ne font pas partie de ce comité. D'autre part, la composition de ce comité donne aux agences un rôle et une place qui ne sont pas les leurs, notamment par rapport à la Direction générale de la santé, qui est chargée de la définition de la politique de santé.

Enfin, les explications données par le rapport au choix de créer deux agences de sécurité sanitaire plutôt qu'une seule ne sont pas très claires. On ne comprend pas, à la lecture du rapport, si cette séparation repose sur des considérations de fond ou sur des préoccupations plus conjoncturelles.

TRAVAUX DE LA COMMISSION

I. SÉANCE DU MARDI 21 MAI 1996

Sous la présidence de M. Jean-Pierre Fourcade, président, après un bref débat auquel ont notamment participé M. Charles Descours et Mme Marie-Madeleine Dieulangard , la commission a décidé de procéder à la désignation, au cours de sa plus prochaine réunion, d'une mission d'information sur les conditions du renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité des produits thérapeutiques en France.

M. Jean-Pierre Fourcade, président , a rappelé que le principe d'une telle désignation avait été arrêté à l'occasion de l'examen des dispositions tendant à encadrer le développement des thérapies génique et cellulaire afin de garantir leur sécurité sanitaire.

II. SÉANCE DU MERCREDI 5 JUIN 1996

Sous la présidence de M. Jean-Pierre Fourcade, président , la commission a désigné M. Charles Descours, président, M. Claude Huriet, rapporteur, Mme Annick Bocandé, MM Jacques Bimbenet, Paul Blanc et Louis Boyer, Mmes Marie-Madeleine Dieulangard et Jacqueline Fraysse-Cazalis, MM. Dominique Leclerc, Georges Mazars, Charles Metzinger et Bernard Seillier membres de la mission d'information consacrée à l'analyse des conditions du renforcement du contrôle de la sécurité des produits thérapeutiques en France.

III. SÉANCE DU MERCREDI 20 NOVEMBRE

Sous la présidence de MM. Jacques Bimbenet et Bernard Seillier, vice-présidents , la commission a entendu deux communications sur le déplacement effectué aux Etats-Unis, du 13 au 21 septembre dernier, par une délégation de la mission d'information sur les conditions du renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité des produits thérapeutiques en France, conduite par M. Jean-Pierre Fourcade .

M. Claude Huriet, rapporteur, a rappelé que si la mission avait choisi d'examiner le modèle américain, c'est que ce dernier lui était apparu comme le plus proche de celui qui lui paraissait devoir être retenu pour la France. Il a estimé que le déplacement n'avait pas remis ce jugement en cause.

Il a exposé que le système américain de santé s'organisait autour de trois agences :

- la " Food and drug administration " (FDA), chargée du contrôle et de l'autorisation des produits ;

- les " Centers for disease control " (CDC) en charge de la veille sanitaire ;

- la " Health policy agency ", dont la mission d'évaluation médicale est définie par les autorités publiques américaines, mais dont la compétence est mise à la disposition du secteur privé.

Le secrétariat d'Etat à la santé définit la politique de santé. Les moyens dont il dispose ont été fortement réduits pour accroître parallèlement les moyens des trois agences précitées.

La compétence générale d'autorisation et de contrôle des produits thérapeutiques confiée à la FDA ne reçoit qu'une seule exception, pour des raisons historiques, en ce qui concerne la viande et les oeufs (à l'exclusion de la volaille) pour les produits naturels issus directement de ces deux filières, qui sont contrôlées par le ministère de l'agriculture.

La FDA emploie plus de 10.000 personnes et contrôle tous les produits destinés à l'alimentation. Si chacune de ces catégories de produits est contrôlée par un département spécialisé, les procédures et la déontologie sont définies par les instances dirigeantes de l'agence et sont fondées sur des textes régulièrement aménagés par le congrès des Etats-Unis.

La FDA définit les conditions de sa réussite autour de dix commandements sans lesquels elle estime ne pas pouvoir s'assurer la confiance du public :

1°) sa mission doit être définie et ses règles de fonctionnement clairement codifiées ;

2°) l'indépendance de ses autorités de décision doit être totale ;

3°) cette indépendance doit être justifiée par la qualité scientifique incontestable des expertises ;

4°) toutes les données scientifiques doivent être connues par l'agence qui doit partager tout son savoir ;

5°) le pouvoir scientifique doit s'adosser à une autorité statutaire et réglementaire, fédératrice et compétente ;

6°) le budget de l'agence ne doit pas contraindre la liberté et la qualité de son expertise ;

7°) les produits semblables doivent être soumis à des règles semblables ;

8°) le dialogue avec l'industrie doit être fondé sur le respect des droits des personnes privées ;

9°) le processus d'expertise et de décision doit être transparent et compris par l'opinion publique ;

10°) la réglementation doit être flexible et souple dans son application.

Trois agents de l'agence sur quatre sont des scientifiques. 42 comités consultatifs contribuent à l'instruction scientifique de ses dossiers.

Les critiques généralement adressées à la FDA ne portent ni sur la qualité de son expertise, ni sur l'efficacité de ses procédures, mais sur le caractère bureaucratique de ses méthodes, qui allongent indûment les délais d'examen des demandes qui lui sont adressées par les industriels.

Quant aux industriels français, si les avis sont partagés, nombre d'entre eux, habitués à une administration très réglementée, veulent voir dans la flexibilité dont se vante l'agence une source d'arbitraire.

Quelle conclusion tirer, pour la France, d'un tel déplacement ?

La question du champ de compétences de l'agence est d'abord décisive. A cet égard, le secrétaire d'Etat adjoint à la santé, M. Philip Lee, qui a reçu la délégation, estime que " si cela était à refaire ", il distinguerait volontiers le contrôle des produits alimentaires de celui des produits thérapeutiques. Il reste que les produits " frontières " posent question, qu'il s'agisse, par exemple, des produits cosmétiques ou encore des produits diététiques. Il semble que l'efficacité et le réalisme imposeront, au moins dans un premier temps, un champ de compétences restreint aux seuls produits thérapeutiques.

L'intérêt d'une agence unique pour tous les produits thérapeutiques tient, ensuite, à l'unité des principes et de la méthode, qui n'interdit évidemment pas la diversité des procédures pour tenir compte de la variété des produits.

Il ne faut pas, enfin, confondre le contrôle de l'autorisation des produits avec la veille sanitaire, dont le champ est plus large et souvent différent.

Les CDC aux Etats-Unis et le réseau national de la santé publique, même embryonnaire, en France, sont en charge de cette veille, qui doit constituer le deuxième pôle du système de santé.

Le troisième pôle doit être enfin, comme aux Etats-Unis, celui de l'évaluation médicale.

Dès lors, le ministère de la santé doit fonder la définition de la politique de santé sur les expertises de ces trois agences.

C'est sommairement la base du système américain qui, malgré sa bureaucratie, apparaît, à cet égard, comme un modèle remarquable ; il convient désormais pour la mission, qui a engagé un très long programme d'auditions, de définir les modalités de son adaptation à la réalité française.

M. Bernard Seillier est alors intervenu, pour rendre compte du déplacement effectué à Saint-Louis à l'invitation de la compagnie Monsanto, puis à Atlanta où se trouvent établis les CDC.

L'analyse des cadres dirigeants de la compagnie Monsanto sur les agences d'autorisation et du contrôle des produits thérapeutiques est sévère :

- le système américain d'autorisation des produits est flexible mais ses délais sont excessifs ;

- le système japonais d'autorisation des produits est très rigide, mais ses délais sont convenables ;

- la flexibilité de l'un tient à la qualité d'une expertise scientifique qui manque cruellement à l'autre ;

- les systèmes européens empruntent au Japon la rigidité des méthodes et aux Etats-Unis l'incertitude des délais ;

- les procédures européennes étant ainsi définies, l'expertise scientifique française se distingue par sa qualité.

Ce jugement tranche avec les réactions de certains industriels français.

En outre, pour les compagnies américaines, l'Europe constitue un tout et il n'y a pas de législation nationale qui se distingue d'une autre. Cependant, ainsi que l'a souvent rappelé M. Claude Huriet, rapporteur, le système européen d'homologation qui reste, pour l'essentiel, à construire, sera ce que le pays européen le plus dynamique voudra qu'il soit. La France a, à cet égard, sa carte à jouer.

Présentant alors les CDC, établis à Atlanta, M. Bernard Seillier a rappelé qu'il n'existait à l'origine qu'un seul centre chargé de surveiller l'évolution des maladies transmissibles. Ce cadre initial a été progressivement élargi à l'environnement, à la promotion de la santé, à la médecine du travail, aux maladies chroniques, et, d'une manière générale, à tout ce qui peut contribuer à l'amélioration de la santé des Américains.

Les CDC emploient 9.000 personnes, dont 3.800 sont établies à Atlanta, et disposent d'un budget de 10 milliards de francs. Ils sont considérés comme le modèle international dans le domaine de la santé publique et de l'épidémiologie et sont, de fait, le bras séculier de l'Organisation mondiale de la santé (OMS).

Il est important de souligner que les CDC n'ont ni mission d'inspection, ni fonction de contrôle. Ils ne réglementent pas davantage. Il appartient aux administrations compétentes de l'Etat fédéral ou le plus souvent à celles des Etats fédérés de s'acquitter de ces missions.

Les CDC s'en tiennent seulement à des recommandations dont l'autorité scientifique est telle que le secteur privé comme le secteur public les mettent spontanément en oeuvre, sachant que, dans le cas contraire, leur responsabilité serait engagée.

Le réseau national de santé publique de Saint-Maurice est , en France, l'ébauche d'un tel dispositif. Il n'emploie cependant que quelques dizaines de personnes. Son directeur a été formé à Atlanta. Il existe en revanche, dans notre pays, une multitude d'organismes, publics ou privés, qui accomplissent, dans leur champ de compétences, les missions des CDC.

La France doit donc rechercher les moyens de coordonner ces efforts et de les fédérer afin qu'en matière de veille sanitaire, comme pour le contrôle des produits, la diversité des investigations s'adosse sur l'unité des principes et des méthodes.

M. Charles Descours, président de la mission , a observé que si le déplacement avait permis de mieux percevoir les imperfections du système américain, les auditions engagées depuis lors ont révélé les insuffisances des instances françaises liées, pour l'essentiel, à la médiocrité de leurs moyens. Il a souhaité qu'une volonté fédératrice traverse les institutions en charge de la veille sanitaire.

Mme Marie-Madeleine Dieulangard , après avoir souligné la fiabilité, au plan de la sécurité sanitaire, de l'agence du médicament, a fait observer que les instances américaines étaient financées par le budget fédéral.

M. Claude Huriet a confirmé que l'insuffisance des moyens de l'agence du médicament ne remettait pas en cause l'efficacité et l'indépendance de son expertise.

M. Bernard Seillier a ajouté que la rigueur était également le fondement de l'autorité des instances américaines.

M. Gérard Roujas a voulu voir une forme de protectionnisme, dans les délais excessifs d'examen des dossiers par la FDA.

M. Claude Huriet a souligné le caractère anecdotique des critiques adressées à la FDA pour ces délais excessifs et M. Bernard Seillier a précisé que ces critiques émanaient surtout d'une partie des membres du Congrès des Etats-Unis.

M. Dominique Leclerc a exprimé la crainte que la création de l'agence du médicament n'ait affaibli la qualité de certaines expertises dans le domaine de la biologie.

M. Claude Huriet a alors rappelé que les conclusions de ce déplacement seront publiées en annexe du rapport qui sera présenté prochainement par la mission d'information.

IV. SÉANCE DU MERCREDI 29 JANVIER 1997

Sous la présidence de M. Jean-Pierre Fourcade, président , la commission a procédé à l'examen du rapport d'information présenté par M. Claude Huriet au nom de la mission d'information sur les conditions du renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité des produits thérapeutiques en France.

M. Jean-Pierre Fourcade, président , a rappelé que la mission a été créée le 21 mai 1996 et que ses membres ont été désignés le 5 juin 1996. Elle avait d'abord effectué un déplacement aux Etats-Unis du 13 au 21 septembre 1996 dont un compte rendu a été débattu le 20 novembre en commission des qffaires sociales. Il a indiqué que, depuis le 22 octobre, les membres de la mission d'information avaient ensuite procédé à quarante et une auditions.

M. Claude Huriet, rapporteur, a d'abord dressé un bilan de l'application des procédures tendant à garantir la sécurité sanitaire des produits et à assurer la veille sanitaire. Il a souhaité à cette occasion que l'intitulé de la mission soit élargi à la sécurité sanitaire de l'ensemble des produits destinés à l'homme, estimant que l'opinion ne comprendrait pas que le Sénat restreigne le champ de son étude à la sécurité des seuls produits thérapeutiques.

Il a indiqué que, si la sécurité sanitaire du médicament à usage humain était garantie, les réformes entreprises depuis le début des années 1990 pour le sang et les greffes n'étaient pas achevées. En effet, elles ne mettent pas en oeuvre une séparation suffisante entre les contrôleurs et les gestionnaires.

Evoquant la réglementation d'origine communautaire concernant les dispositifs médicaux, il a démontré qu'elle n'était pas assez stricte et que la procédure du marquage CE ne pouvait garantir la sécurité sanitaire, notamment parce qu'elle ne requérait pas une véritable évaluation du rapport bénéfice-risque des dispositifs.

Après avoir rappelé que la réglementation et les contrôles étaient insuffisants pour de nombreux autres biens de santé, il a estimé que les conditions de la sécurité sanitaire des produits alimentaires n'étaient pas réunies.

Enfin, il a constaté que malgré le progrès constitué par la création du réseau national de santé publique en 1992, la veille sanitaire, dotée de moyens insuffisants, n'était pas assez coordonnée ni performante.

Dans la seconde partie de son rapport, M. Claude Huriet, rapporteur , a formulé plusieurs propositions.

Il a d'abord rappelé que l'Etat devait être en mesure d'assumer trois missions, l'évaluation des actes thérapeutiques, le contrôle des produits et la veille sanitaire et qu'il devait aussi pouvoir les coordonner. Il a centré ses propositions sur les deux dernières missions, la première devant être assurée par la récente création de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.

Afin de garantir le contrôle des produits, qui constitue une mission dont l'unicité ne saurait être contestée, il a proposé la création de deux institutions, une agence chargée du contrôle des produits et dispositifs médicaux et une agence de la sécurité sanitaire des produits alimentaires. Il a en effet estimé que la diversité des acteurs, le stade d'élaboration des législations concernées et la nécessité d'une réflexion commune à plusieurs départements ministériels plaçaient les réponses aux problèmes posés par ces deux catégories de produits sur deux rythmes différents.

M. Claude Huriet, rapporteur, a aussi proposé la constitution d'un institut de la veille sanitaire qui deviendrait une tête de réseau un peu à l'image de ce qui existe aux Etats-Unis avec les Centers for Disease Control. Il a souhaité que la coordination des trois missions d'évaluation des actes thérapeutiques, de contrôle des produits et de veille sanitaire soit favorisée par un comité national permanent de sécurité sanitaire placé auprès du Premier ministre et présidé par le ministre chargé de la santé.

Il a souhaité que les missions du ministère de la santé soient recentrées autour de la définition de la politique de santé et de la préparation de la réglementation.

M. Claude Huriet, rapporteur , a enfin jugé utile de renforcer la rigueur de la réglementation concernant certains produits. Il a indiqué que la mise en oeuvre de ces propositions exigeait l'adoption d'une loi définissant les conditions du renforcement de la sécurité sanitaire en France, dont l'initiative du dépôt devrait être prise rapidement.

M. Jean-Pierre Fourcade, président , a également considéré que l'adoption du rapport de la mission d'information ne constituait que la première étape d'un travail qui devait déboucher sur une initiative législative.

M. Bernard Seillier a fait part de sa satisfaction devant la mise en forme réalisée par le rapporteur des principaux enseignements tirés des travaux de la mission. Il s'est déclaré très favorable à l'idée de ne pas évoquer la " sécurité alimentaire " mais plutôt la " sécurité sanitaire des produits alimentaires ". Il a estimé que, compte tenu des probables divergences entre les départements ministériels concernés par les questions de sécurité sanitaire, le Parlement était le mieux placé pour prendre une initiative.

M. Louis Souvet a fait part de sa satisfaction devant le contenu du rapport. Il a cependant souligné que, si la sécurité sanitaire des produits sanguins pouvait exiger une sélection accrue des donneurs, il fallait aussi tenir compte de la pénurie de dons. Il a indiqué que le ministre chargé de l'agriculture et de l'alimentation s'était déclaré hostile à la création de structures nouvelles en matière de sécurité sanitaire.

Mme Marie-Madeleine Dieulangard a d'abord regretté qu'au cours de la dernière période des travaux de la mission d'information, la densité des travaux du Sénat avait souvent contraint les membres de la mission à effectuer des choix difficiles. Elle s'est interrogée sur la crédibilité des travaux de la commission s'ils prétendaient traiter le sujet de la sécurité sanitaire de l'ensemble des produits destinés à l'homme. Elle s'est déclarée favorable à la rupture du lien financier entre les laboratoires pharmaceutiques et les agences, ainsi qu'à l'évaluation des actes en médecine de ville. Souhaitant que le ministre de la santé prenne sa place dans le schéma proposé par le rapporteur, elle s'est demandé si ses propositions ne conduiraient pas à la création d'une " usine à gaz ".

M. Guy Fischer a estimé que la garantie de la sécurité sanitaire passait par l'attribution de moyens financiers supplémentaires aux institutions en charge de cette fonction. Il a fait siens les propos de Mme Marie-Madeleine Dieulangard sur la nécessaire rupture des liens entre les industries et les autorités chargées du contrôle des produits.

M. René Marquès, prenant l'exemple des pesticides, des fongicides et de la brucellose, a estimé que les intérêts de la santé publique étaient souvent -et non parfois comme l'indiquait le rapporteur- contradictoires avec ceux des producteurs du secteur alimentaire.

M. Charles Descours, président de la mission d'information, a estimé qu'il ne fallait pas trop agiter le " chiffon rouge ".

M. Jean-Pierre Fourcade, président , a estimé que la proposition de recentrage de l'action du ministère de la santé autour des fonctions de définition de la politique de santé et d'élaboration de la réglementation était très pertinente. Il a estimé que cette proposition devait être présentée dans le rapport avant celle tendant à instituer un comité national permanent de sécurité sanitaire. Evoquant ce dernier, il a estimé qu'il devait être présidé par le Premier ministre, le ministre de la santé étant vice-président.

M. Charles Descours, président de la mission d'information, indiquant qu'il était à l'origine de la proposition de création de ce comité, a fait siens les propos de M. Jean-Pierre Fourcade, président. Il a indiqué que la présidence du Premier ministre contribuerait à faire de la santé publique une priorité de l'action gouvernementale.

M. Claude Huriet, rapporteur , a remercié M. Charles Descours, président de la mission d'information, pour le climat de confiance qui avait régné tout au long des travaux de la mission.

Il a indiqué à M. Louis Souvet que la nécessaire sélection des donneurs pouvait être compatible avec la suffisance de l'approvisionnement en produits sanguins si une politique active de promotion du don était mise en place. Il a expliqué la réaction du ministère de l'agriculture concernant la création de nouvelles agences par la proposition de création d'une agence unique faite à l'Assemblée nationale par M. Jean-François Mattéi, député.

Répondant à Mme Marie-Madeleine Dieulangard , il a rappelé que la durée des travaux d'une mission d'information étant limitée, il n'avait pas été possible de décaler complètement ces derniers par rapport au travail législatif. Il a expliqué l'élargissement de l'intitulé de la mission par l'attente de l'opinion et par le champ effectif de ses investigations et a estimé que le rapport, en s'intéressant à la veille sanitaire, avait une approche globale de l'ensemble des produits destinés à l'homme.

Il a rappelé que parmi les missions de l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé figurait celle des actes réalisés en médecine de ville et que le ministre de la santé demeurait responsable de la politique dans ce domaine.

Il a indiqué à M. Guy Fischer que le rapport ne proposait pas la création d'une structure véritablement nouvelle mais dans une large mesure le regroupement de moyens existants. La mise en oeuvre de ces propositions ne devrait donc pas entraîner un surcoût important.

Répondant à la question commune de Mme Marie-Madeleine Dieulangard et de M. Guy Fischer, M. Claude Huriet, rapporteur, a rappelé que le texte du projet de loi initial tendant à créer l'Agence du médicament opérait une confusion entre les missions de sécurité sanitaire et économique et que cette option n'avait pas été retenue par le Sénat.

Il a en outre précisé que l'Agence du médicament ne recevait pas de subventions de l'industrie du médicament mais qu'elle percevait les taxes et des redevances.

M. Claude Huriet, rapporteur , a remercié M. René Marquès pour ses propos.

M. Jean-Pierre Fourcade, président , a annoncé qu'une question orale avec débat sur les questions de sécurité sanitaire serait prochainement posée au Gouvernement, à qui il appartiendra d'y répondre le 18 février prochain.

La commission a adopté le rapport d'information de M. Claude Huriet, rapporteur , au nom de la mission d'information sur les conditions du renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme, en France .

TRAVAUX DE LA MISSION

I. SÉANCE DU MARDI 22 OCTOBRE 1996

- Organisation des travaux de la mission d'information

II. SÉANCE DU MERCREDI 23 OCTOBRE 1996

à 9 heures 15 :

- M. Didier Tabuteau, directeur général et M. Jean-Paul Cano , président du conseil scientifique de l'Agence du Médicament

à 10 heures 15 :

- M. Michel Gantois, professeur d'université, sécurité sanitaire des bio matériaux

III. SÉANCE DU MARDI 29 OCTOBRE 1996

à 9 heures 30 :

- M. Bernard Serrou, auteur du rapport : " Vigilance sanitaire : bilan et perspectives "

à 10 heures :

- M. Jean-François Girard, directeur général de la santé

à 11 heures :

- M. Yves Matillon, directeur de l'ANDEM

à 11 heures 30 :

- M. Michel Thibier, directeur général du centre national d'études vétérinaires et alimentaires

IV. SÉANCE DU MARDI 5 NOVEMBRE 1996

à 10 heures 15 :

- Mme Michèle Védrine, présidente et M. François Nonin, secrétaire général de la commission de la sécurité des consommateurs au ministère de l'économie et des finances

à 10 heures 45 :

- M. Philippe Guérin, directeur général de l'alimentation au ministère de l'agriculture, accompagné de MM. Bernard Vallat, contrôleur général vétérinaire, chef du service de la qualité à la DGAL et Régis Leseur, contrôleur général vétérinaire, directeur de la brigade d'enquêtes vétérinaires

V. SÉANCE DU MARDI 12 NOVEMBRE 1996

à 11 heures :

- Professeur Jean-Michel Alexandre, directeur de l'évaluation à l'Agence du médicament

VI. SÉANCE DU MERCREDI 20 NOVEMBRE 1996

à 9 heures 30 :

- M. Bernard Mesuré, président, et M. Bernard Lemoine, directeur général du Syndicat national de l'industrie pharmaceutique (SNIP)

à 10 heures :

- M. Jean Parrot, président du Conseil de l'Ordre des pharmaciens

à 10 heures 30 :

- M. Charles Perinetti, délégué général et Mme Danièle Hannaire, responsable des affaires techniques du Syndicat national de l'industrie, des technologies médicales (SNITEM)

à 11 heures :

- M. Maurice Guéniot, président de l'Académie nationale de médecine

à 11 heures 30 :

- M. Marc Deby, directeur général et M. Christian de Thuin, adjoint au chef du service technique de l'INC

VII. SÉANCE DU JEUDI 21 NOVEMBRE 1996

à 9 heures 30 :

- M. Didier Lombard, directeur de la direction générale des stratégies industrielles

à 10 heures :

- M. Guenaël Rodier, épidémiologiste, spécialiste des maladies infectieuses (Organisation mondiale de la santé)

à 10 heures 30 :

- M. Fernand Pellerin, président et M. François Bourillet, secrétaire général de l'Académie de pharmacie

à 11 heures :

- M. Patrice Debré, professeur à l'université Paris VI, directeur du laboratoire CNRS d'immunologie cellulaire et tissulaire à la Pitié Salpêtrière

VIII. SÉANCE DU MARDI 26 NOVEMBRE 1996

à 9 heures 30 :

- M. le professeur Jean-Yves Le Heuzey, membre de la commission d'autorisation de mise sur le marché, Hôpital Broussais

à 10 heures 30 :

- M. Christian Babusiaux, directeur général de la concurrence et de la répression des fraudes

à 11 heures :

- Mme Claire Bazy-Malaurie, directeur des hôpitaux et M. Jacques Grisoni, responsable de division à la Direction des hôpitaux

à 16 heures :

- M. le Professeur Didier Houssin, président de l'Etablissement français des greffes

à 16 heures 30 :

- M. Laurent Vachey, président de l'Agence francaise du sang

à 17 heures :

- M. Jacques Drucker, directeur du Réseau National de la Santé Publique

de 17 heures 30 à 18 heures 30 :

- M. Hervé Gaymard, Secrétaire d'Etat à la santé et à la sécurité sociale

IX. SÉANCE DU MERCREDI 27 NOVEMBRE 1996

à 10 heures :

- M. Jacques Boisseau, directeur de l'Agence nationale du médicament vétérinaire

à 10 heures 30 :

- M. Henri Lacoste, directeur général du Laboratoire central des industries électriques et M. Emmanuel Grimaud, directeur du GMED

à 11 heures :

- M. Bernard Capdeville, président de la fédération des syndicats pharmaceutiques de France et M. Pierre Beras, président de l'Union nationale des pharmaciens de France

à 11 heures 30 :

- M. Gérard Pascal, directeur du Centre national d'études et de recommandations sur la nutrition et l'alimentation et M. Jean-Marie Aynaud, directeur de recherche à la Direction scientifique des productions animales

à 12 heures 30 :

- Mme Laurence Schaffar, en remplacement de M. Claude Griscelli, directeur général à l'INSERM

X. SÉANCE DU MERCREDI 4 DÉCEMBRE 1996

à 10 heures 30 :

- M. Pierre-Louis Toutain, directeur du Laboratoire de physiologie et toxicologie expérimentales à l'Ecole nationale vétérinaire de Toulouse

à 12 heures :

- M. Dominique Dormont, président du Comité sur les encéphalopathies subaigües spongiformes transmissibles et les prions (CEA)

XI. SÉANCE DU MARDI 10 DECEMBRE 1996

à 15 heures 30 :

- M. Norbert Anselmann, Chef du secteur dispositifs médicaux, Commission des communautés européennes

XII. SÉANCE DU MERCREDI 18 DECEMBRE 1996

à 14 heures :

- M. William Hunter, directeur du service " santé publique et sécurité du travail "

à 14 heures 45 :

- M. Florian Horaud , professeur, Conseil scientifique du directeur général de l'Institut Pasteur

à 15 heures :

- M. Bernard Glorion, Président du Conseil national de l'ordre des médecins

à 16 heures 15 :

- Mme Marie-Josée Nicoli, présidente de l'Union fédérale des consommateurs

à 17 heures :

- M. Marc Savey, directeur de recherche du Centre national d'études vétérinaires et alimentaires

XIII. SÉANCE DU MARDI 7 JANVIER 1997

à 11 heures :

- M. Pierre Louisot , président du Conseil d'administration du Centre National d'Études et de Recommandations sur la Nutrition et l'Alimentation (CNERNA)

à 14 heures 30 :

- M. Guy Nicolas , rapporteur général, Haut Comité de la Santé Publique

à 15 heures :

- M. Bernard Moncelon , directeur du centre de recherche et de formation de l'Institut National de Recherche et de Sécurité (INRS)

XIV. SÉANCE DU MARDI 28 JANVIER 1997

- Echange de vues sur le projet de rapport

I. SÉANCE DU MARDI 22 OCTOBRE 1996 - ORGANISATION DES TRAVAUX

Sous la présidence de M. Charles Descours, président , la mission d'information sur les conditions du renforcement de la veille sanitaire et du contrôle des produits thérapeutiques s'est réunie pour organiser ses travaux.

M. Charles Descours, président , a rappelé les principales questions auxquelles la mission devrait répondre, probablement au début du mois de décembre.

Concernant la sécurité des produits thérapeutiques, il a estimé que deux questions principales devraient être posées.

La première concerne les règles de sécurité applicables à ces produits : sont-elles suffisamment exigeantes ?

La seconde question a trait aux instances administratives chargées d'arrêter les règles, d'en contrôler l'application et de procéder aux inspections utiles. Ces instances sont-elles organisées au mieux ? Leurs structures sont-elles suffisamment performantes ?

M. Charles Descours, président , a ensuite évoqué l'autre volet de la mission, la veille sanitaire, c'est-à-dire la manière dont les pouvoirs publics appréhendaient tous les risques pour la santé, qu'ils soient liés, par exemple, à l'alimentation, aux modes de vie ou aux matériaux.

M. Charles Descours, président , a ensuite proposé un programme d'auditions, dont le compte rendu sera publié dans le rapport final de la mission.

Il a indiqué avoir retenu avec M. Claude Huriet, rapporteur, le principe d'une audition de toutes les autorités sanitaires ainsi que des responsables de tous les organismes qui, de près ou de loin, participaient à la veille et à la surveillance des risques sanitaires, tant au niveau national qu'international.

M. Claude Huriet, rapporteur , a estimé que les travaux qu'allait entreprendre la mission étaient difficiles mais nécessaires et urgents ; il convenait donc de bien en circonscrire le champ.

Sur le fond, il a affirmé qu'il n'avait pas de préjugé sur les conclusions des travaux de la mission en ce qui concernait une possible fusion des agences sanitaires, mais qu'il était convaincu que le système actuel n'était pas le meilleur.

M. François Autain a également estimé utile de bien cerner les notions de " veille sanitaire " et de " produits thérapeutiques ". Il a rappelé à cet égard la difficulté, qui avait été constatée à l'occasion du débat parlementaire consacré aux thérapies génique et cellulaire, de cerner la simple notion de " médicament ".

M. Charles Descours, président , a estimé qu'il convenait de bien définir la notion de produit thérapeutique. Evoquant la veille sanitaire, il a affirmé qu'elle ne correspondait pas à une structure mais à un état d'esprit.

M. Jacques Bimbenet , adhérant aux propos du président, a indiqué qu'il ne convenait pas de restreindre le champ de la veille sanitaire.

Consultés par le président, les membres de la mission ont estimé à l'unanimité que la conduite des travaux n'exigeait pas de recourir, ainsi que le permet désormais le Règlement, aux pouvoirs d'enquête.

II. SÉANCE DU MERCREDI 23 OCTOBRE 1996

A. AUDITION DE MM. DIDIER TABUTEAU, DIRECTEUR GÉNÉRAL ET JEAN-PAUL CANO, PRÉSIDENT DU CONSEIL SCIENTIFIQUE DE L'AGENCE DU MÉDICAMENT

M. Claude HURIET, rapporteur - Mes chers collègues, nous avons le plaisir de recevoir pour cette toute première audition M. Didier Tabuteau et le professeur Jean-Paul Cano.

Je voudrais établir succinctement le cadre de la réflexion de cette mission, qui fait suite aux travaux sur la thérapie génique et cellulaire, auxquels vous avez participé à divers titres. Ceux-ci avaient fait apparaître à l'époque les performances des établissements concernés par la sécurité sanitaire, mais aussi quelques interrogations sur la cohérence de l'ensemble du dispositif français, et sur les possibilités de le rendre plus performant en termes de sécurité sanitaire des produits.

Cette mission a été constituée sur proposition du président Jean-Pierre Fourcade, au sein même de la commission des affaires sociales, et a pour objet d'établir une sorte d'état des lieux des dispositifs existants en France, et d'étudier l'optimisation à laquelle on peut songer.

Nous ne sommes pas, au sens du règlement du Sénat, une commission d'enquête, mais nous sommes évidemment intéressés par les conditions de fonctionnement des agences et des différentes structures auxquelles le Sénat, à travers sa commission des affaires sociales, a d'ailleurs souvent largement contribué.

Dans la mesure où il s'agit de la première audition, en vous demandant d'excuser l'absence du président Descours, il est sans doute intéressant pour les membres de la mission d'avoir une présentation de l'Agence française du médicament, de voir comment elle est structurée, d'entendre un rappel de ses attributions, mais aussi de voir quels sont les liens qui existent entre l'Agence du médicament et les autres agences, ainsi qu'avec toutes les institutions universitaires de recherche, publiques ou académiques, notre souhait, partant de cet inventaire, étant d'établir les liens les plus opérationnels qui soient pour que la sécurité sanitaire soit le mieux assurée possible.

Monsieur Tabuteau, vous avez la parole...

M. Didier TABUTEAU - Merci de nous permettre d'exprimer quelques-uns des objectifs et des préoccupations de l'Agence du médicament.

L'agence du médicament a été mise en place au début 1993, à la suite du vote de la loi relative à la sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicaments, sur amendement parlementaire et sénatorial.

L'agence s'est constituée concomitamment avec la suppression de la direction de la pharmacie et du médicament et du laboratoire de la santé. C'est donc un établissement public qui est venu se substituer à deux directions ou services de l'administration centrale. Ceci a eu des conséquences importantes dans son fonctionnement. Ce n'est pas un établissement public prestataire de service, mais un établissement public auquel des missions régaliennes ont été déléguées par la loi.

Trois années de montée en charge avaient été prévues, et nous voyons se dégager la silhouette définitive de l'Agence depuis 1996.

L'agence se trouve aujourd'hui être le service public d'évaluation et de contrôle du médicament, mais également du réactif de laboratoire -car la France a une position singulière et avancée dans ce domaine- et, depuis le DMOS de mai 1996, des produits biologiques à effets thérapeutiques issus des thérapies géniques et cellulaires.

A la différence de la plupart des agences dans le monde, l'Agence se caractérise par les trois pôles de compétence réunis en son sein.

Le premier est le pôle d'évaluation a priori et a posteriori : AMM et pharmacovigilance.

Le second pôle est celui de l'inspection -contrôle non plus sur pièce mais sur place- des missions d'inspections sont diligentés dans les laboratoires en France, mais aussi, pour la première fois, à l'étranger, notamment au Japon, aux Etats-Unis, au Canada, afin d'inspecter des entreprises fabricant du médicament ou de contrôler le respect des bonnes pratiques cliniques ou de laboratoire.

Le troisième pôle concerne les laboratoires d'analyse. L'agence dispose en effet d'un ensemble de laboratoire relativement important pour un laboratoire d'Etat, qui représente un effectif de 140 à 150 personnes, et permet de réaliser au sein de l'administration les analyses des produits que nous prélevons en inspection de routine ou en cas d'incident.

Très rapidement, une synergie s'est créée entre ces trois pôles, et je considère que leur réunion dans une même structure est un élément essentiel du dispositif de sécurité sanitaire. C'est en fait la condition presque sine qua non du contrôle de l'ensemble de la chaîne du produit, depuis les recherches biomédicales jusqu'à la mise sur le marché que les pouvoirs publics doivent effectuer.

L'Agence se compose donc d'une direction de l'évaluation, d'une direction des laboratoires et des contrôles, d'une direction de l'inspection, une direction des études et de l'information pharmaco-économique pour le bon usage du médicament et du réactif de laboratoire, ainsi que d'une direction de l'administration générale.

L'Agence bénéficie du concours d'une très large expertise externe au travers de dix commissions (AMM, pharmacovigilance...). Cette organisation traditionnelle pour le secteur du médicament a été étendue aux réactifs de laboratoire puisque a été créée une commission d'enregistrement des réactifs de laboratoire.

Mais la particularité de l'Agence a été de constituer une évaluation interne en recrutant des médecins, des pharmaciens, des scientifiques, des techniciens, soit fonctionnaires, soit contractuels, exclusivement affectés aux activités de l'Agence.

Cela a constitué un changement considérable par rapport à la formule précédente, puisque l'administration ne disposait pas de services d'évaluation internes avant la création de l'Agence. Ce point est fondamental. L'Agence est passée de 300 personnes environ à plus de 530 aujourd'hui. Les pouvoirs publics ont réalisé un effort considérable pour doter l'Agence des moyens d'évaluation interne dont elle avait besoin. Aujourd'hui, l'Agence est composée aux deux-tiers de médecins, de pharmaciens et de scientifiques.

L'intérêt de cette évaluation est de disposer d'une évaluation continue et permanente, neutre et indépendante, les agents de l'Agence ne pouvant avoir de lien avec quelque entreprise que ce soit. Par ailleurs, ces services assurent la mémoire de l'évaluation, ce qui ne peut être fait que grâce à des agents permanents. Le souci est en outre de bénéficier d'une évaluation généraliste qui garantisse l'égalité de traitement des différents produits.

En fait, le fonctionnement de l'Agence repose sur l'équilibre entre une expertise externe très poussée, avec l'aide des plus grands spécialistes français, et une évaluation interne faite par les scientifiques de l'Agence.

D'une manière générale, en matière de sécurité sanitaire, trois ou quatre grands principes me semblent se dégager dans la pratique quotidienne. Le premier est le principe de précaution et l'appréciation permanente du rapport bénéfice-risque, sans sombrer ni dans la négligence, ni dans l'hypertrophie du risque, qui peut conduire à geler la prise de décision et à des effets sur la santé publique tout aussi préjudiciables.

Le second principe est le principe de contradiction, qui doit garantir la plus grande transparence et permettre à d'autres scientifiques de faire entendre leur voix.

Le troisième principe est celui de séparation des fonctions. L'exercice du contrôle et du pouvoir de police sanitaire doit être dissocié des fonctions de gestion et de développement d'un secteur. C'est un métier à part entière et nous devons pouvoir avoir une totale indépendance par rapport aux différents interlocuteurs soumis à ces pouvoirs de contrôle et de police. Ceci est plus difficile si l'autorité est également chargée de conduire une politique de développement du secteur.

Enfin, le dernier principe est le principe d'intégration, qui consiste à contrôler l'ensemble de la chaîne. Ce contrôle rejoint une logique de métier, car connaître un produit à travers son évaluation, son inspection et ses analyses en laboratoire permet de développer une expertise beaucoup plus pertinente et efficace que si les pôles d'évaluation, d'inspection, d'analyse sont distincts.

M. Claude HURIET, rapporteur - La parole est maintenant à M. Jean-Paul Cano, président du conseil scientifique de l'Agence...

M. Jean-Paul CANO - Le conseil scientifique de l'Agence a pour mission d'émettre des avis et de veiller à la cohérence de la politique scientifique de l'établissement.

Le conseil scientifique est composé, outre son président, de 26 membres, dont des membres de droit, c'est-à-dire l'ensemble des présidents des commissions, au nombre de 7, ainsi que le directeur du réseau national de santé publique. A côté des membres de droit, on trouve également des membres nommés par le ministre de la santé et notamment des représentants du ministère des universités, du ministère de la recherche, de l'INSERM et du CNRS. Sont également nommés, sur proposition du directeur général, des scientifiques de l'Agence, au nombre de quatre, certaines personnalités -praticiens hospitaliers, professeurs des universités et praticiens hospitaliers.

Depuis sa création, le conseil scientifique s'est réuni, comme le souhaite la loi, plus de trois fois par an, en moyenne quatre fois et a défini deux grandes orientations. La première est de constituer des groupes-projets, afin de répondre à des préoccupations arrêtées pour la majorité par le ministre de la santé, en l'occurrence M. Douste-Blazy.

Nous avons réfléchi à des sujets sensibles, comme la réorganisation du réseau de pharmacologie clinique qui, en France, est rattaché à l'Agence.

Nous avons également formulé un avis sur un document traitant des méthodologies de réévaluation des médicaments, ainsi que sur l'inspection des essais cliniques, qui a pour but d'authentifier la qualité des essais, la façon dont ils sont réalisés dans des services cliniques pas des industriels.

Nous avons également traité d'un sujet sensible, les relations entre l'industrie et l'AMM, qui avait pour but d'étudier les préoccupations des industriels en matière d'évolution d'autorisation de mise sur le marché.

Indépendamment de la création de l'Agence européenne, qui règle les procédures centralisées, nous nous sommes beaucoup penchés sur la mise en place d'un d'équivalent de l'IND, l'"Investigational new drug application", c'est-à-dire l'autorisation que donne la "Food and Drug Administration" avant de démarrer un essai clinique visant à apprécier la tolérance, l'efficacité, l'activité d'un principe actif classique -un médicament-, d'un produit biologique ou d'un dispositif médical. Il est vrai que cette question reste d'actualité : faut-il ou non avoir une IND en France, et dans quel secteur ? Faut-il avoir une IND dans les secteurs très avancés, là où tout le monde apprend, à la fois les pouvoirs publics et l'industrie ?

Nous avons eu aussi une réflexion sur les aspects pharmaco-épidémiologiques. Les ministres de la santé successifs -et parfois même les parlementaires- se sont interrogés sur la pathologie iatrogène et la fréquence d'hospitalisation due à un mauvais usage d'un médicament ? On voit en effet tous les chiffres circuler -3, 5, parfois même 20 %...

Nous avons donc proposé une étude pilote, qui a été acceptée par le conseil d'administration, afin de mettre en place une opération de faisabilité de cette étude, qui va impliquer des centres régionaux de pharmaco-vigilance, pour connaître le coût que cela représente -car le retentissement sur la santé n'est pas neutre- et savoir comment améliorer et diminuer le pourcentage résultant d'une mauvaise utilisation des médicaments.

Enfin, à la demande du directeur général, nous avons ouvert un autre grand projet sur l'utilisation des tests à domicile, leurs qualités, leurs modalités d'enregistrement et de contrôle, leur fiabilité. Ce sont des questions relatives à la fois à la sécurité sanitaire et au contrôle des produits.

Voilà donc les missions de ce conseil scientifique, qui arrive d'ailleurs au terme de son mandat de trois ans.

M. Claude HURIET, rapporteur - Monsieur le Directeur général, pouvez-vous prolonger votre propos concernant les relations extérieures de l'Agence ?

M. Didier TABUTEAU - Les relations que l'Agence a pu nouer sont de plusieurs types. Nous sommes une composante du ministère de la santé et travaillons quotidiennement avec la direction générale de la santé, la direction des hôpitaux, la direction de l'administration générale du ministère et la direction de la Sécurité sociale sur les sujets qui nous communs, l'Agence étant elle-même venue se substituer à deux direction et service.

Nous avons bien évidemment des relations de travail avec les autres agences, en cas de problèmes communs, grâce notamment à un dispositif d'alerte partagée. Par exemple, lorsqu'il apparaît qu'un donneur de sang a développé une pathologie, l'Agence du sang s'occupe des produits labiles et nous nous occupons de la procédure d'alerte sanitaire pour les produits sanguins stables préparés à partir de ce don.

La procédure fonctionne alors très rapidement. De même, nous les informons lorsque des incidents proviennent sur des produits stables.

Nous avons de plus certaines conventions avec ces institutions. L'une des particularités de l'Agence est de posséder des laboratoires d'analyses dont ne disposent pas l'Agence française du sang ou l'établissement français des greffes. Nous avons donc conclu une convention avec l'Agence du sang et l'établissement français des greffes pour réaliser des analyses à leur demande.

De même, une convention a été conclue avec l'INSERM, et je ne doute pas que les opérations de réimplantation des laboratoires de l'Agence dans des milieux scientifiques intéressants se traduiront par le développement de conventions scientifiques de coopération avec les universités sur Paris, Lyon ou Montpellier.

D'autre part, les commissions sont un lieu d'échange entre la communauté scientifique et l'Agence. Ces commissions sont composées d'experts, de chercheurs, d'hospitaliers qui irriguent et développent l'expertise de l'Agence. En effet les commissions représentent 300 membres permanents répartis dans dix commissions et près de 1.500 experts, qui interviennent selon les cas, les pathologies, les médicaments en cause.

Il existe d'autre part des réseaux de pharmacologie clinique, mais aussi de pharmaco-vigilance -31 centres répartis dans les grands centres hospitaliers universitaires- et les centres d'étude sur la pharmaco-dépendance assurant le suivi de tous les médicaments psychotropes ou stupéfiants, qui jouent un rôle essentiel pour remonter l'information et analyser les problèmes scientifiques que l'Agence peut avoir à traiter.

Enfin, d'une certaine manière, l'Agence est l'une des composantes du réseau des autorités sanitaires du médicament en Europe, dont le centre est situé à Londres, avec l'Agence européenne. C'est une composante qu'il faut avoir à l'esprit, car cela se traduit par la présence très fréquente d'experts de l'Agence française à Londres pour réaliser des travaux d'évaluation, pour le compte des institutions européennes, qui déboucheront sur une AMM européenne.

Le réseau vaut aussi pour la vigilance sanitaire, puisqu'il existe une alerte systématique entre les quinze autorités sanitaires des pays de l'Union, en cas d'incident sur un médicament exporté. Cette collaboration scientifique a incontestablement permis une évolution du niveau des exigences communes, dans le sens d'une vigilance accrue.

D'une manière générale, trois critères essentiels s'imposent à l'Agence.

Le premier concerne le niveau scientifique. Il doit être le plus élevé possible. Le second est le critère de l'efficacité administrative (rigueur des procédures, délais conformes aux textes, ce qui est rarement le cas en Europe) nous avons ainsi consacré beaucoup d'efforts à la résorption des retards et à la remise à niveau des procédures. Enfin, troisième critère : la rigueur déontologique et la transparence. C'est pour cela que l'Agence du médicament a été la première administration française à imposer des déclarations d'intérêt à ses experts et à les publier.

Ces déclarations ont été rendues publiques sur décision de Mme Veil, sur ma proposition, fin 1994. Il a été publié en annexe à notre rapport d'activité avec l'accord de M. Gaymard, dès 1995.

Il reste que nous avons beaucoup de progrès à réaliser dans le domaine de l'information des professionnels de santé. Nous essayons d'améliorer la diffusion d'information de santé publique sur le médicament et le réactif de laboratoire.

La première étape à avoir été franchie a été l'alerte sanitaire. L'agence a mis en place, mi 1994, un serveur minitel grand public qui retrace toutes les décisions de retrait de lots de médicaments de façon exhaustive et transparente.

C'est un souci constant et le choix de l'Agence a été de faire figurer tous les rappels sur minitel, pour que les pharmaciens puissent le consulter tous les jours et avoir une information immédiate, mais également pour permettre au public de vérifier ou d'infirmer les rumeurs, de s'informer directement auprès de l'autorité sanitaire.

Pour ce qui est de l'information professionnelle, il existe un certain nombre de publications de l'Agence adressées aux médecins et pharmaciens, comme les fiches de transparence comportant en particulier des tableaux comparatifs entre médicaments, par classe thérapeutique et grande pathologie. Nous diffusons également des avis aux prescripteurs par la presse professionnelle, mais également parfois par lettre personnelle, chaque fois qu'un problème de pharmaco-vigilance le justifie. Evidemment, la lettre à chaque médecin est un système très coûteux et nous ne pouvons y avoir recours systématiquement.

Enfin, nous travaillons au développement de publications adressées à l'ensemble des professionnels pour leur apporter l'information de sécurité sanitaire qui leur est due. C'est sans doute un des grands chantiers d'avenir pour l'Agence.

M. Claude HURIET, rapporteur - La parole est aux commissaires...

M. Bernard SEILLIER - Avez-vous des contacts informels avec l'inspection vétérinaire ou la répression des fraudes ?

M. Didier TABUTEAU - L'essentiel de ces relations passent par l'intermédiaire de la direction nationale de la santé. Il peut y en voir directement, notamment concernant le contrôle de la publicité de produits à allégations santé, mais ces problèmes ne sont pas dans la sphère directe de compétence de l'Agence.

M. Dominique LECLERC - Qui informe les professionnels en matière d'alerte sanitaire ?

Par ailleurs, concernant les lots médicamenteux, en tant que professionnel, je pense que l'information doit être améliorée.

D'autre part, je ne vois pas comment les parlementaires pourront être appelés à voter la loi de financement de la Sécurité sociale, sans avoir été informés de la fantastique évolution des dépenses de santé liée à l'hépatite C ou aux pathologies nouvelles. Le rôle de l'Agence n'est-il pas aussi d'anticiper dans ce domaine ?

M. Didier TABUTEAU - Tout d'abord, il n'existe effectivement pas de moyens d'alerte sanitaire immédiats, en dehors du communiqué de presse, lorsque des circonstances graves l'exigent.

Nous avons donc souhaité mettre deux dispositifs en place, le premier par le biais des industriels avec le concours de l'ordre national des pharmaciens, à travers le système des grossistes-répartiteurs, qui permet de toucher toutes les pharmacies dans la journée, et le second par l'intermédiaire du 3617, la dernière alerte étant maintenue comme première page d'écran.

Bien évidemment, nous souhaitons être plus ambitieux et nous travaillons avec les organisations professionnelles de biologistes à la mise en place d'un échange automatique et télématique d'informations avec les laboratoires, qui sont informatisés presque à 100 %.

Cela offrirait aux laboratoires, dont le nombre est plus restreint et l'informatisation quasi-totale, une possibilité d'alerte sanitaire en temps réel. La profession est très intéressée et cela pourrait également faciliter les transferts d'informations dans le cadre du contrôle national de qualité des analyses de biologie médicale, que nous assurons désormais en interne en vertu de la loi de 1994.

Concernant les retraits de lots, j'espère qu'un système de même nature pourra se mettre en place, mais il est largement tributaire de l'informatisation des pharmacies pour leurs liaisons avec les caisses de sécurité sociale. En effet, on n'imagine pas deux réseaux informatiques, l'un pour la veille sanitaire, l'autre pour l'ensemble des échanges d'informations. Nous souhaitons donc pouvoir disposer d'une liaison télématique avec les pharmaciens dans le cadre du réseau qui sera mis en place, afin de permettre un transfert immédiat de l'information.

Quant aux médecins, qui sont également souvent concernés par des décisions de cette nature, nous comptons beaucoup sur le système d'alerte que prépare la DGS à leur intention et sur lequel nous pourrions nous greffer, lorsqu'il aura vu le jour.

M. Jean-Paul CANO - Pour ce qui est de la question relative au coût, le conseil scientifique n'est saisi que sur des aspects scientifiques, mais nous aurions pu être saisis d'une question sur les stratégies thérapeutiques et leur évolution dans les années à venir. Le problème du coût est du ressort du comité économique...

M. Louis BOYER - Avez-vous, pour nous défendre sur le plan européen, quelque chose correspondant au petit livre orange américain ?

Par ailleurs, ne pensez-vous pas qu'en France, l'AMM est trop longue par rapport à d'autres pays, ce qui permet certains piratages. Ainsi, le vaccin contre l'hépatite B, qui a été découvert en France, a été breveté par les Américains, qui ont ensuite intenté un procès aux Français pour l'avoir copié !

M. Didier TABUTEAU - J'ai beaucoup insisté, au début de mon propos, sur les trois pôles, selon moi essentiels. L'inspection est la clé de voûte du dispositif. Le souci a été de constituer une inspection spécialisée dans les différents domaines relevant de l'Agence et qui vont du contrôle des matières premières à la biologie. Nous sommes ainsi allés, conjointement avec le MCA britannique, pour le compte de l'Agence européenne, contrôler des entreprises fabricant des produits soumis à un enregistrement par la procédure centralisée. Nous le faisons maintenant dans le cadre de procédures nationales.

Cette inspection concerne également les essais cliniques, car il est essentiel de vérifier que les essais ont bien eu lieu dans les services hospitaliers et qu'ils ont été faits conformément aux bonnes pratiques cliniques, afin de garantir la solidité des résultats sur lesquels l'évaluation va se fonder pour délivrer l'AMM.

Cette inspection me paraît être un élément essentiel qu'on doit pouvoir porter à l'extérieur de nos frontières, comme le font depuis longtemps certaines inspections étrangères.

Quant au livre orange, il s'agit des bonnes pratiques de fabrication, qui sont harmonisées au niveau européen.

M. Jean-Paul CANO - Concernant la longueur de l'AMM, les procédures ne sont pas du tout les mêmes. Ce qui compte, c'est la date de dépôt. Or, la différence par rapport aux Etats-Unis n'est pas hautement significative. J'en veux pour preuve une étude publiée par la FDA en mars 1996. Le différentiel est de l'ordre de quelques semaines, voire d'un mois ou deux. Par contre, la procédure américaine oblige à un dépôt avant les études cliniques...

Par contre, pour les technologies innovantes - transferts de gêne, manipulations de cellules vivantes ou production de nouveaux types de vaccins, en un mot pour la biotechnologie et la biothérapie- je suis un fervent partisan d'une IND. Cela n'engage que moi, et non le conseil scientifique, bien évidemment...

M. Didier TABUTEAU - Effectivement, il arrive dans un certain nombre de cas que l'AMM soit délivrée plus tôt aux Etats-Unis qu'en Europe, mais parce que le dossier a été déposé un an ou un an et demi avant d'avoir été déposé en Europe ! Or, nous sommes tributaires de la décision du laboratoire d'enregistrer ou non le produit. Si l'on prend en compte la date de dépôt et la date de délivrance de l'AMM, tout s'inverse, et la délivrance se fait dans les 200 à 300 jours en Europe. Pour les molécules très innovantes ou les pathologies graves, la délivrance se fait plutôt autour de 100 jours...

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - En cas de refus d'inspection à l'étranger, iriez-vous jusqu'à priver la France ou l'Europe de certains médicaments et procédés ?

Par ailleurs, depuis 1994-1995, ressentez-vous chez les professionnels de santé une évolution dans les comportements ?

Enfin, début 1996, on a senti qu'il existait quelques chasses-gardées dans vos relations avec les autres agences. Où en êtes-vous de ce point de vue ?

M. Didier TABUTEAU - Concernant les inspections, il existe plusieurs types de pratiques. Au sein des pays de l'Union, il y a échange d'informations, éventuellement des inspections conjointes. A l'extérieur de l'Union, nous pouvons aller voir sur place. Notre métier est d'être vigilant et il est essentiel que, pour tout dossier et tout laboratoire, il y ait possibilité, pour l'autorité chargée de l'évaluation et du contrôle, d'exercer un contrôle sur place. Nous le faisons systématiquement dans certains cas, ou par sondage, mais on doit pouvoir le faire !

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - Il n'y a jamais de refus ?

M. Didier TABUTEAU - Si tel était le cas, on en tirerait les conséquences. Cela jetterait la suspicion sur le dossier...

Par ailleurs, il existe un travail international au niveau de l'ancienne convention Pic. Ce travail continue, et la Commission doit, au nom de l'Union européenne, voir dans quelles conditions les pays d'Europe peuvent échanger une information avec des pays tiers et reconnaître mutuellement les inspections réalisées par ces pays et par les pays de l'Union.

Pour ce qui est de l'alerte sanitaire et de l'évolution des comportements, il est vrai qu'on ressent dans le secteur de la santé une attention accrue des professionnels dans leur ensemble concernant les questions de vigilance et de sécurité. Ainsi, la France est le premier pays au monde à avoir réévalué les tests de dépistage. Puis les Etats-Unis et l'Allemagne s'y sont intéressés...

On relève des problèmes de sous-notifications dans tous les systèmes de vigilance. C'est un constat classique. Cela dit, on a un système qui fait remonter énormément d'informations. Encore une fois, je préférerais qu'il y en ait plus, mais le système reçoit plus de 15.000 notifications de pharmaco-vigilance. Le système français de pharmaco-vigilance est au premier rang en termes d'informations émanant des professionnels, alors que, dans bien des pays, ces informations transitent par les entreprises. C'est un atout très important pour le système français !

Quant aux relations avec les agences, je ne crois pas qu'il existe de gros problèmes de frontières. Les choses sont définies clairement par les textes. Une complémentarité existe par exemple pour les analyses en laboratoire que l'Agence du médicament réalise en vertu de conventions pour le compte de l'Agence française du sang et de l'Etablissement français des greffes, voire de la Direction générale de la santé.

Incontestablement, le problème qui peut se poser est celui des produits qui ne sont pas sous le champ de compétence de ces établissements. C'est un peu le "syndrome du lampadaire" : le problème, c'est ce qui n'est pas sous le lampadaire !

Pour ces produits sans statut, le problème est beaucoup plus difficile. Les méthodologies d'évaluation, les compétences sont à définir comme cela a été fait pour les thérapies cellulaires récemment.

M. François AUTAIN - La formule qui existe actuellement est-elle suffisante pour garantir la sécurité sanitaire des malades qui s'adressent à l'Agence du sang ou à l'établissement français des greffes ? Le système de convention est-il satisfaisant ou faut-il penser à quelque chose de plus efficace pour éviter la survenue d'incidents comme ceux qu'on a pu connaître avec le sang ou les prothèses siliconées ? Faudrait-il élargir vos compétences ?

M. Didier TABUTEAU - Permettez-moi de répondre de façon technique et purement administrative à une question qui est de l'ordre de la politique de santé...

Tous les observateurs ont noté une extraordinaire amélioration de la situation du contrôle de la sécurité sanitaire en France depuis quelques années pour les grandes gammes de produits.

Quant aux conventions entre établissements, il ne s'agit pas de répartir les compétences de contrôle, qui sont définies par la loi, mais simplement de réaliser le travail d'analyses. D'une certaine manière, nous jouons le rôle de laboratoire de contrôle d'Etat pour les autres autorités sanitaires.

Le souci est de s'assurer que tout ce qui doit être soumis à évaluation et à contrôle au titre des législations sur les produits l'est effectivement. S'agissant du champ de compétences de chaque établissement et du fait de savoir si cela doit donner lieu à regroupement, vous me permettrez de ne pas répondre...

En revanche, il existe une véritable interrogation de santé publique sur les produits qui ne sont pas définis comme entrant dans le champ de contrôle et d'évaluation d'un établissement, c'est-à-dire les produits frontières ou sans statut. Pour les produits frontières, par exemple entre médicament et dispositif médical, il doit y avoir une décision de classement dans l'une des catégories. En général, la décision est prise à Bruxelles, car ces problèmes de produits-frontières se posent dans tous les pays. Certains tombent dans le champ du dispositif, d'autres dans le champ du médicament.

La difficulté majeure me paraît résider dans les produits qui se situent hors du champ du lampadaire.

M. Claude HURIET, rapporteur - Pouvez-vous nous donner la liste de ces produits hors champ ? ... Je songe aux biomatériaux, aux additifs alimentaires... La réponse est essentielle pour fixer le champ de réflexion de la mission...

Par ailleurs, l'Agence a-t-elle un rôle d'accompagnement des usagers, ou bien existe-t-il quelques étapes-clés ? Quel rôle envisagez-vous tout au long de cette chaîne que vous avez évoquée ?

Par ailleurs, dispose-t-on d'un nombre suffisant d'experts pour que la procédure de contradiction soit effective, sans aller à l'encontre du principe de prise d'intérêt ?

Enfin, quelles sont les attributions respectives actuelles et à prévoir entre l'Agence européenne et les agences nationales ?

M. Didier TABUTEAU - Le premier point mérite un examen scientifique que je ne suis pas en mesure de fournir. Je peux citer quelques exemples de produits, comme les milieux de culture, que l'on peut utiliser dans un certain nombre d'actes médicaux. D'autres produits accessoires à l'acte médical ne figurent pas toujours dans un circuit de réglementation classique. La question se pose même pour les actes médicaux.

Je suis étonné qu'il n'y ait pas, en France, de système de déclaration des effets indésirables de médico-vigilance. Tout médicament qui pose un problème doit donner lieu à une déclaration obligatoire du professionnel qui en a connaissance. En revanche, des pratiques médicales qui donnent lieu à des effets indésirables ne sont pas répertoriées.

M. François AUTAIN - Pouvez-vous donner des exemples d'accessoires à l'acte médical ?

M. Didier TABUTEAU - ... Des milieux de conservation, des produits de traitement ex vivo.

M. Claude HURIET, rapporteur - Nous aimerions que vous prolongiez la réflexion par une note écrite. Nous allons poser la question à la plupart de nos interlocuteurs...

M. Didier TABUTEAU - Quant au rôle de conseil, tout comme dans les grandes agences internationales, il est possible d'obtenir un conseil au cours des recherches conduites par les entreprises. Nous avons parfois des réunions de concertation, dans lesquelles le laboratoire, très en amont de l'AMM, se renseigne pour savoir, sans engagement de notre part, dans quelle voie les derniers essais cliniques doivent être orientés pour que le dossier d'évaluation soit le plus pertinent possible.

Par ailleurs, on a essayé de publier les jurisprudences des commissions. Il a ainsi été établi des recommandations en matière de publicité pharmaceutique. Il s'agit en fait de mettre la règle du jeu au vu de laquelle les dossiers sont examinés par les commissions à la disposition des industriels.

Enfin, nous avons créé, dès la mise en place de l'Agence, une unité d'assistance aux entreprises, qui a pour rôle de prendre en charge les questions pour lesquelles il n'existe pas d'unité chargée de les traiter. On a ainsi rendu service à un certain nombre d'entreprises...

D'autre part, venant du conseil d'Etat, la procédure contradictoire me paraît constituer le fonctionnement normal de toute institution, et il m'a semblé assez naturel d'essayer de le développer au sein de l'Agence. Cela se traduit par le fait que, lorsqu'on prend des décisions défavorables et relativement lourdes, les entreprises sont invitées à venir s'expliquer et participer au débat avant la prise de décision.

Très régulièrement, par exemple dans le contrôle de la publicité, qui fait l'objet de discussions nourries, nous envoyons une mise en demeure aux laboratoires, qui peut en retour faire connaître son point de vue, soit par écrit, soit par une audition devant la commission. Il nous arrive dans un nombre significatif de cas de lever la mise en demeure au vu des arguments présentés.

Même s'il ne faut pas que cela devienne une méthode dilatoire qui retarde le déroulement des procédures, je crois que lorsqu'une décision défavorable est lourde de conséquences, il est normal que cette contradiction entre laboratoires experts et services de l'Agence ait lieu. Nous essayons de la multiplier chaque fois que c'est nécessaire.

Reste la question corollaire des experts. Les règles sont simples : tout d'abord, un expert qui a un intérêt dans un dossier n'a pas le droit de participer aux délibérations et au vote concernant ce dossier. C'est une règle qui résulte du code pénal et que nous avons rappelée à toutes les commissions.

En revanche -et d'ailleurs, aucun pays ne prend ce risque- dans certains cas particuliers, il est difficile de trouver un expert compétent qui n'ait participé à aucun essai clinique : en effet, comment pourrait-il priver ses patients d'une molécule prometteuse en refusant que son service soit inclus dans des essais cliniques ? Dans ce cas, nous avons recours à trois, voire à quatre experts au lieu d'un, et nous essayons de disposer d'un expert méthodologiste, n'ayant aucun lien, qui pourra avoir une vision différente du contenu du dossier.

Enfin, s'agissant des attributions de l'Agence européenne, il y avait déjà fort à faire à mettre cette agence en place ! Pour ce qui est de l'extension de ses compétences, la réflexion est conduite dans les instances européennes, mais ne débouchera pas à mon avis dans les prochains mois.

M. Jean-Paul CANO - Je voudrais ajouter que nous portons un regard attentif quant à la sécurité et au contrôle des produits alimentaires revendiquant des allégations de santé. Je ne vous cache pas qu'on a beaucoup à faire sur ce sujet.

Enfin, l'intitulé de la mission porte sur le contrôle des produits. Dans certains cas, il conviendrait de parler du contrôle des procédés et des produits : lorsque les produits sont obtenus par des technologies qui ne sont pas bien maîtrisées, ne commettons pas l'erreur de ne regarder que le produit et non le procédé ! Ce serait extrêmement grave pour la sécurité sanitaire !

M. Claude HURIET, rapporteur - Merci beaucoup.

B. AUDITION DE M. MICHEL GANTOIS, PROFESSEUR D'UNIVERSITÉ, SPÉCIALISTE DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE DES BIO MATÉRIAUX

M. Claude HURIET, rapporteur - Au cours d'une conversation, le professeur Michel Merle m'a fait part des préoccupations que l'on pouvait avoir à propos de l'utilisation, depuis dix ou quinze ans, de certains biomatériaux, dont on pouvait penser qu'ils étaient inertes, et dont on se rendait compte quelques années plus tard qu'ils pouvaient entraîner des incidents dont le côté pathologique n'était pas affirmé.

Or, ayant déjà pu constater que la sécurité des biomatériaux était loin d'être assurée, et ne sachant pas de quel domaine de compétences ils ressortent, j'ai pensé qu'il était utile que le professeur Gantois, qui travaille avec le professeur Merle, soit entendu par notre mission.

Existe-t-il un vrai problème ? Y a-t-il des moyens de réponse ? Sont-ils bien adaptés ?

M. Michel GANTOIS, président du pôle universitaire européen, professeur d'université, spécialiste des biomatériaux - Permettez-moi de me présenter : je suis professeur à l'Institut national polytechnique de Lorraine. J'ai une formation d'ingénieur et je suis spécialiste du secteur des matériaux. J'ai été amené à diriger l'Ecole des mines de Nancy, à présider l'Institut polytechnique, et j'ai créé l'un des plus gros laboratoires français, qui est une structure associée au CNRS, dans le domaine des matériaux, avec des applications dans le secteur des biomatériaux.

Je collabore avec un certain nombre de collègues, en particulier le professeur Merle, dans le cadre de l'Institut des biomatériaux. Je n'ai pas de compétences personnelles sur les aspects liés à la toxicité potentielle des matériaux, qui sont du ressort de mes collègues médecins ou biologistes. Toutefois, ce que je vais dire concerne la qualité de certains produits mis sur le marché, en particulier dans le domaine des prothèses. Depuis maintenant une quinzaine d'années, à la demande de mes collègues de Nancy, et plus généralement de certains collègues médecins français, je suis amené à réaliser des examens sur différents matériaux implantés dans le corps humain, qui ont subi des dégradations souvent prématurées.

Je suis stupéfait par les résultats de mes observations, car la plus grande part des dégradations que je constate sont dues pour l'essentiel soit à des défauts de conception, soit à une mauvaise qualité du matériau. Ce n'est pas le choix du matériau lui-même qui en cause, mais la qualité du matériau utilisé.

Ces erreurs de conception sont de nature mécanique -c'est-à-dire le dessin même de certaines pièces- ou sont imputables à la façon dont le matériau a été choisi -c'est-à-dire sa structure. La majorité des dégradations prématurées et des ruptures est due en fait à l'inobservation de règles élémentaires connues dans le secteur des matériaux et de la mécanique.

Je ne peux me prononcer sur la raison de cette situation, mais je constate que la situation est assez grave et dramatique. J'observe actuellement, à la demande du professeur Merle, une prothèse de genou correctement dessinée, mais réalisée dans des matériaux qui n'ont aucune chance de durer ! Je me demande même pourquoi la prothèse n'a pas cassé dès qu'elle a été posée sur le patient !

Je peux citer ainsi un très grand nombre d'exemples où l'on relève des erreurs dans le choix, la qualité des matériaux et la conception du matériel.

Second exemple : c'est moi qui ai mis en lumière les problèmes liés à un pace maker qui était conçu de telle sorte que la rupture de la lame d'acier au sein du pace maker, perçant la gaine en matière plastique qui l'entourait, allait percer le coeur du patient. Il y a ainsi eu un certain nombre d'accidents. Deux mille sont encore implantés. Je crois qu'ils sont maintenant interdits. Il s'agit là d'une erreur de conception élémentaire de ce matériel.

A quoi cela est-il dû ? ... Bien évidemment, j'ai quelquefois -mais rarement- des contacts avec les fabricants, qui s'inquiètent toujours lorsqu'ils voient le résultat des expertises, et j'ai le sentiment qu'il n'existe pas de contrôle sur ce genre de produits, comme dans d'autres domaines. En effet, de nos jours, il n'existe pas une vis d'avion qui n'ait fait l'objet d'un agrément technique qui la certifie pour une utilisation aéronautique !

Or, j'ai l'impression qu'il doit être aujourd'hui possible d'implanter une prothèse de genou sans que celle-ci ait été certifiée par un organisme quelconque sur le plan technique. Si c'était le cas, on ne devrait jamais observer ce que j'ai été amené à observer !

La situation est assez dramatique car les fautes que j'ai observées sont élémentaires. Les alliages de titane utilisés pour la prothèse de hanche ou de genou sont d'utilisation courante dans l'industrie, en particulier aéronautique ! On sait exactement ce qu'il faut leur faire subir, les conditions de mise en forme, de traitement thermique, de traitement de surface, de forgeage ou autres opérations du même type, afin que leurs caractéristiques mécaniques et leur durée de vie soient garanties. Or, j'observe qu'on a utilisé des alliages qui ne correspondent ni de près ni de loin à ces caractéristiques de base connues par les spécialistes !

Quelle est l'origine ? ... Vraisemblablement la chaîne de fabrication est incorrecte. Selon mes hypothèses, le produit est conçu par le médecin, qui en propose et en décrit les principales fonctions. Ceci est repris par des sociétés qui, autant que j'ai pu le découvrir, sous-traitent ce marché auprès d'entreprises qui n'ont pas obligatoirement les compétences requises pour le choix des matériaux et l'usinage des pièces.

Le professeur Merle m'a amené un jour un lot de vis utilisées pour fixer les petites prothèses. Or, il existait un point faible dans la conception et dans le dessin, sous la tête de la vis, qui cassait dès qu'on la serrait. Ceci est connu de tous les fabricants de vis du monde ! Comment peut-on arriver à de telles situations comme cela ? Je n'en sais rien !

Toujours est-il que j'ai une vue catastrophique, car je n'observe que ce qui est cassé. Je ne vois par conséquent pas ce qui est bon, mais il voit y avoir du bon quand même ! Cela étant dit, moins de 5 % des ruptures que j'ai observées sont acceptables, car on ne peut garantir les matériaux à 100 %. Toutefois, 95 % sont pour moi des fautes de conception et de choix des matériaux !

Je crois qu'il est urgent de faire quelque chose. Il faut que s'installe un contrôle indépendant de toute cette chaîne, qui m'apparaît complexe. Ca n'est certainement pas très compliqué à mettre en place. Il suffit de rassembler dans une institution indépendante, de type public, quelques spécialistes, qui émettront un avis purement technique auprès d'une commission. Il n'y a pas besoin d'aller au-delà. Encore faudrait-il que cela se fasse, et je crois qu'aujourd'hui, cela ne se fait pas !

M. Claude HURIET, rapporteur - Le professeur Gantois a montré la réalité du problème et nous a également permis de découvrir une situation à laquelle, manifestement, la mission doit apporter une réponse !

M. François AUTAIN - Qu'existe-t-il actuellement et que peut-on faire ? Si j'ai bien compris, il n'existe rien !

M. Claude HURIET, rapporteur - Qu'existe-t-il en France ou à l'étranger ? Les exemples que vous avez choisis ne concernent pas seulement des fabrications françaises...

M. Michel GANTOIS - Ce sont malheureusement majoritairement des fabrications françaises.

Je suis par ailleurs terriblement surpris, car d'après mon expérience dans le domaine industriel, le bénéfice sur ces produits semble compris entre 5 et 10, ce qui est considérable ! A ce prix, on pourrait s'attendre à avoir de la qualité. Or, on ne l'a pas !

Enfin, la situation semble connue de certains. Une grande société européenne de traitement de surface, qui a une division en France, refuse de faire du traitement de surface sur les biomatériaux, parce qu'elle considère qu'elle prend trop de risques, les pièces n'étant pas d'une qualité suffisante. Elle pourrait être engagée malgré elle dans des problèmes de responsabilité, qu'elle ne veut pas assumer pour les autres !

M. Bernard SEILLIER - A l'heure actuelle, c'est bien la direction des hôpitaux qui donne l'agrément pour ces produits ? Ne s'entoure-t-elle pas d'une certification d'un bureau ? La procédure n'existe-t-elle ?

M. Claude HURIET, rapporteur - Les dispositifs sont de l'autorité de la direction des hôpitaux. Il nous appartiendra de voir de quels moyens celle-ci dispose pour exercer sa mission. Les dispositifs sont-ils ou non dans les biomatériaux ?

M. Michel GANTOIS - Il existe deux classes de matériaux. On réserve le terme de "biomatériaux" aux matériaux mis en contact avec le milieu biologique. Tous les matériaux travaillent dans un environnement -air, chaleur, vide. On réserve le mot "biomatériaux" aux matériaux qui ont une interaction physico-chimique avec un milieu biologique.

Au-delà, certains matériaux ont des usages thérapeutiques, sans être en contact étroit avec le milieu biologique. Par exemple, tous les matériaux qui se trouvent dans une prothèse de genou ou de hanche sont des biomatériaux. C'est un milieu très complexe, -milieu liquide sans frottement, contact avec les cartilages... Cela nécessite donc des approches pluridisciplinaires.

Les biomatériaux sont métalliques, en céramique, comme les prothèses dentaires, ou organiques -matériaux synthétiques, matières plastiques, silicone. Ces derniers sont d'ailleurs des matériaux qui ont été utilisés pendant des années en considérant qu'ils ne présentaient aucun risque, et pour lesquels on découvre qu'ils sont potentiellement porteurs de risques.

On a des connaissances sur certains matériaux, d'autres sont douteuses car il faut un temps très long pour pouvoir les évaluer. C'est un travail collectif qui nécessite des enquêtes et des observations. Ce que je vous ai dit concerne simplement les caractéristiques des produits que l'on fabrique avec ces biomatériaux.

Indépendamment de leur nocivité sur le corps, qui peut être nulle, comme le titane et ses alliages, utilisée comme support principal des prothèses de hanche ou de genou, le problème qui se pose est un problème de qualité du matériau, tout simplement parce qu'on ne l'a pas utilisé dans les conditions dans lesquelles il doit l'être, pour avoir une résistance mécanique, une propriété de surface adaptée à ce qu'on lui demande du strict point de vue de la mécanique.

On constate alors des ruptures prématurées, avec tout ce que cela implique. La même chose se produit sur des pièces élémentaires comme les plaques osseuses, qui sont réalisées en vulgaire acier inoxydable !

Pour moi, c'est incompréhensible et inacceptable, en regard des prix et de l'état actuel de la technologie dans le domaine des biomatériaux. On prend plus de soin aujourd'hui pour un engrenage de boîte de vitesses que pour des pièces que l'on met dans le corps humain ! Je trouve cela invraisemblable, à tel point que si l'on doit un jour m'en poser une, je ne sais quel type de vérifications je ferai préalablement !

M. Claude HURIET, rapporteur - Les biomatériaux peuvent donc être des matières premières utilisées brutes, mais également entrer dans la fabrication de pièces plus complexes, que l'on appelle "dispositifs", qu'ils soient actifs, comme les simulateurs, ou inactifs, comme les prothèses.

Or, la direction des hôpitaux est concernée par les dispositifs, mais je ne crois pas qu'elle ait compétences ni moyens dans le domaine des biomatériaux...

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - Existe-t-il un organisme qui juge de l'incompatibilité ou de la toxicité des biomatériaux, mais aussi des suites occasionnées par celles-ci ?

Par ailleurs, qui passe commande des appareils ? Ne faut-il pas rapprocher cette absence de contrôle et de tutelle des trafics de prothèses dans l'Ouest ?

M. Michel GANTOIS - Si une prothèse de genou, comme celles que j'ai été amené à examiner après rupture, était passé dans un laboratoire ayant les compétences qui sont rassemblées dans nos laboratoires, simplement pour donner un avis technique sur le choix des matériaux et la conception mécanique, on aurait arrêté cela instantanément !

Y a-t-il eu ce genre d'examen ? Je n'en sais rien, mais j'ose espérer qu'il n'a pas eu lieu, car cela aurait tendance à démontrer que les gens qui l'ont fait ne sont pas compétents ! On devrait interdire de monter ce genre de chose !

M. Bernard SEILLIER - J'ai l'impression que les fonctionnaires de la direction des hôpitaux, qui ne disposent pas de laboratoires, se contentent du dossier pour délivrer l'agrément... Un laboratoire de référence pourrait-il être systématiquement consulté sur les demandes d'agrément, avant même que l'on ne mette en place un organisme, qui paraît nécessaire ?

Mme Annick BOCANDE - C'est un problème scientifique, commercial, mais aussi un problème d'éthique professionnelle et médicale. Je considère que cela dépasse largement le cadre de ce qui a été dit.

M. Michel GANTOIS - L'institut des biomatériaux de Nancy n'a pas de vocation de contrôle. Il a été créé de façon volontariste entre collègues médecins et spécialistes, et c'est à ce titre que je participe à cette opération.

Dans le domaine de la micro-chirurgie et de la chirurgie de la main, certains programmes de recherche-développement visent à développer de nouveaux produits. C'est ainsi qu'on a développé avec Michel Merle une prothèse de l'articulation du doigt qui est utilisée actuellement.

On rassemble ainsi plusieurs types de chirurgiens et de compétences, au sein de l'Institut des biomatériaux dans le domaine des matériaux : spécialistes des matériaux métalliques et des céramiques et spécialistes des matériaux de type organique.

Par ailleurs, nous avons une fonction d'expertise non-officielle. Je restitue l'avis que je donne à mes collègues chirurgiens, qui décident qu'on n'utilisera plus cette prothèse, parce qu'elle est de mauvaise qualité, mais elle peut être vendue ailleurs ! Notre rapport n'est pas diffusé...

D'ailleurs, certains fournisseurs de matériel sont très inquiets, et l'on a déjà reçu quelques appels téléphoniques qui s'apparentaient à de petites pressions de la part des fabricants, qui essayaient de nous expliquer qu'ils avaient travaillé dans des conditions de qualité tout à fait satisfaisantes, nous envoyant même des normes de fabrication qui ne s'appliquaient malheureusement pas !

C'est à partir de là qu'on réussit à mesurer l'incompétence relative de ces gens-là. Ils sont dans ce métier sans savoir ce qu'ils font et ne connaissent pas les matériaux sur lesquels ils travaillent. Je suis convaincu qu'un contrôle est nécessaire. Il n'est pas possible qu'il y ait un contrôle sérieux et que l'on trouve des pièces de cette nature sur le marché !

M. Claude HURIET, rapporteur - Les colles et les ciments font-ils partie des biomatériaux ?

M. Michel GANTOIS - Oui, bien sûr.

M. Claude HURIET, rapporteur - Les colles sont-elles du ressort de l'Agence du médicament ? C'est un produit d'origine biologique ou n'est-ce pour le moment du ressort de personne ?

Quelle est l'utilisation actuelle des ciments en matière de prothèse chirurgicale ?

M. François AUTAIN - Il va falloir supprimer les frontières !

M. Claude HURIET, rapporteur - Les ciments, c'est vous ?

M. Michel GANTOIS - Les ciments, c'est nous. Les colles, cela pourrait être des collègues qui ont des compétences en la matière.

Il existe deux grandes catégories de matériaux : les minéraux et les matériaux organiques, essentiellement constitués de carbone, d'oxygène et d'azote.

M. Claude HURIET, rapporteur - Et les membranes ?

M. Michel GANTOIS - Cela relève des matériaux organiques. On a d'ailleurs un collègue de l'école de chimie de Nancy qui s'occupe de tout ce côté.

M. Claude HURIET, rapporteur - Que se passe-t-il à l'étranger ? Je pense aux Etats-Unis : en termes de parts de marché, les fabricants français se placent-ils convenablement ? Des contrôles de bonnes pratiques de fabrication risqueraient-ils d'entraîner en France soit des délocalisations ou favoriseraient-ils l'expansion de fabricants étrangers ? Existe-t-il une procédure concernant les biomatériaux aux Etats-Unis ?

M. Michel GANTOIS - Je ne connais pas la procédure de qualification aux Etats-Unis, mais il est certain qu'il en existe une, car la mise sur le marché d'un nouveau produit aux Etats-Unis par une entreprise américaine -ou étrangère d'ailleurs- est un processus extrêmement long. Les entreprises américaines le savent fort bien, et j'en connais qui viennent faire leurs tests en Europe. Aux Etats-Unis, un délai de dix à douze ans de négociations et d'examens est nécessaire, alors qu'il est beaucoup moins long en Europe, et en particulier en France.

Sous cette contrainte, d'une façon générale, les produits américains sont de qualité supérieure et développés par des entreprises de dimension internationale. En France, il existe un ensemble de petits réseaux, qui semblent fonctionner de façon régionale...

M. Claude HURIET, rapporteur - Il faudrait peut-être d'ailleurs trouver l'origine de ces structures d'entreprises dans l'histoire. Je me souviens d'un patron nancéien qui connaissait un artisan proche de l'hôpital, bricoleur de génie, qui fabriquait à sa demande tel ou tel équipement de plus en plus sophistiqué : il est pratiquement passé de la pince à l'assistance respiratoire. Je pense que, dans bien des secteurs, l'origine doit être le couple chirurgien-artisan.

Bien évidemment, les problèmes auxquels nous sommes confrontés sont d'une nature tout à fait différente, mais je crois qu'il y a de cela. Ce n'est pas une excuse : c'est une explication...

M. Bernard SEILLIER - Les évolutions et les développements prévisibles de ces technologies rendraient-ils intéressants le développement de BTS ou d'écoles d'ingénieurs spécifiques ?

M. Michel GANTOIS - Ma réponse est largement oui, car c'est un secteur pour l'instant complètement négligé au niveau de la formation des techniciens et des ingénieurs.

J'ai été amené à créer une école d'ingénieurs spécialisés en génie des matériaux et commune à quatre pays. Elle est installée à Nancy, mais est à la fois française, espagnole, allemande et suédoise, et ses objectifs de spécialisation incluent le domaine des biomatériaux.

L'école a été créée il y a 5 ans et vient de sortir sa première promotion, mais la mise en place concrète de la formation en biomatériaux n'a pu être menée à bien, parce qu'il n'existe ni soubassement ni moyens.

Effectivement, cela met en oeuvre une formation conjointe par des spécialistes des sciences de l'ingénieur mécanique-matériau et des spécialistes du secteur médical.

III. SÉANCE DU MARDI 29 OCTOBRE 1996

A. AUDITION DE BERNARD SERROU, DÉPUTÉ, AUTEUR DU RAPPORT : "VIGILANCE SANITAIRE : BILAN ET PERSPECTIVES"

M. Charles DESCOURS, président - Nous sommes allés aux Etats-Unis voir la Food and Drug Administration et les Centers for Disease Control and Prevention. Pourquoi reparle-t-on maintenant de l'amiante ? Pourquoi a-t-on mangé de la vache folle pendant de nombreuses années sans se poser de questions ?

La semaine dernière, Claude Huriet a auditionné un de ses collègues de Nancy sur les dispositifs bio-médicaux, mais en fait, on commence par ton audition à cause de ton rapport. Nous l'avons lu. A quelle date l'as-tu publié ?

M. Bernard SERROU - Il a été terminé en décembre. A cause des ordonnances, nous l'avons gardé un peu sous le coude et il est sorti en juillet.

M. Charles DESCOURS, président - Nous voulons savoir si la sécurité sanitaire des produits thérapeutiques est faite dans tous les domaines, sur les médicaments d'abord, sur les dispositifs médicaux, sur le sang, les greffes, les produits frontières, tels que les adjuvants et les produits biologiques ou alimentaires.

M. Bernard SERROU - Dans mon rapport, j'ai abordé essentiellement quatre vigilances : la pharmaco-vigilance, la plus ancienne, l'hémo-vigilance, la bio-vigilance et un matério-vigilance.

En réalité, il n'y a que la pharmaco-vigilance qui fonctionne à peu près bien aujourd'hui. Elle est en place, elle a fait à peu près ses preuves. C'est inclus dans le système européen.

En revanche, les autres vigilances, en dehors de l'hémo-vigilance mise en place récemment, qu'il s'agisse de la bio ou de la matério-vigilance sont en train de se mettre en place. On ne peut pas encore aujourd'hui juger de leur efficacité.

Sur l'hémo-vigilance, les systèmes paraissent un peu complexes et ne répondent pas toujours très bien aux difficultés de terrain.

Par ailleurs, il faut bien considérer que ce n'est pas directement l'administration d'Etat qui a en charge cette vigilance, mais les établissements publics. Chacun travaille de son côté sans se préoccuper de l'autre. Chacun met en place ses systèmes sans regarder si c'est compatible avec ce que fait l'autre et sans chercher à savoir si son domaine ne va pas empiéter ou ne va pas être obligatoirement en relation avec celui de l'autre. Tel malade qui va avoir telle thérapeutique, cela va dépendre aussi bien de la pharmaco-vigilance, de l'hémo-vigilance, de la pharmaco-vigilance et de la bio-vigilance.

Dans la mesure où l'on rentre dans un seul système alors que ces systèmes ne sont pas compatibles avec les autres, il y a une indépendance totale qui donne une incoordination, d'où une lenteur à l'information et à la prise de décision.

Et d'où, à mon point de vue, le risque de voir se répéter des affaires telles que nous les avons vécues, dévoilant l'inadéquation de la Direction Générale de la Santé aujourd'hui : l'affaire du sang contaminé, l'affaire de la vache folle, de l'amiante et de l'hépatite -dont on parle peu, mais qui touche beaucoup de gens-.

Il y a une incapacité de la Direction Générale de la Santé de répondre au problème de l'aléa médical. On ne peut pas y répondre sans mettre en place un réseau de vigilance et sans installer une véritable politique de santé publique, qui aujourd'hui n'existe pas.

M. Charles DESCOURS, président - Le réseau de vigilance, cela devrait être le Réseau National de Santé Publique ?

M. Bernard SERROU - Pas véritablement. La vigilance, à mon avis, devrait s'intégrer dans une politique de santé publique qui reste à définir et à mettre en place dans notre pays. Au moment où l'on veut faire des économies en matière de santé, on devrait favoriser une politique d'éducation de la santé, de prévention, de responsabilisation, mais peut-être est-ce un autre sujet qu'il faut, toutefois, avoir en tête.

La vigilance rentre dans une politique de santé publique et va permettre, comme son nom l'indique, d'éviter qu'un certain nombre de traitements, dont on évalue mal aujourd'hui tous les effets, n'entraînent des catastrophes de façon sérielle.

Par vigilance, j'entends ce qui est lié aux produits thérapeutiques. Ce n'est pas l'ensemble de la veille sanitaire ou une surveillance épidémiologique, mais l'un ne peut pas être véritablement délié de l'autre.

M. Charles DESCOURS, président - C'est la raison pour laquelle on a lié les deux choses.

M. Bernard SERROU - Je reviens à l'idée globale qui a guidé ce rapport. Si l'on met en place un système du terrain jusqu'au secteur centralisateur, au niveau régional ou national, ou si l'on met en place un véritable circuit qui fonctionne bien pour la vigilance, il pourra s'appliquer dans tous les domaines, qu'il s'agisse de l'épidémiologie, de l'information des médecins.

Si ce système est instauré pour la vigilance sanitaire, il pourra s'appliquer pour un véritable système de santé publique incluant tous les problèmes d'économie de la santé qui concernent directement le médecin sur le terrain.

Qu'a-t-on voulu faire de façon simple partant du principe que chacun travaillait de son côté, que d'autres vigilances pouvaient apparaître ou apparaîtraient ?

Il fallait, de mon point de vue, éviter qu'il y ait une aggravation de la séparation des responsabilités. A partir de là, il y avait deux solutions : la première serait de tout arrêter et de repartir à zéro avec un grand centre réunissant l'ensemble des vigilances.

Le problème avec cette solution -qui aurait peut-être été la plus simple- est qu'aujourd'hui des habitudes ont été prises. Cela remettait donc tout en cause. Ces habitudes ont été prises difficilement, avec beaucoup de lenteur et d'hésitation des uns et des autres.

En un mot, cela risquait de créer de la confusion, d'augmenter les coûts et d'aggraver la complexité.

En revanche, si l'on part du principe que les vigilances en place sont ce qu'elles sont, il faut voir ce qui peut être amélioré.

Que faut-il faire ? Simplement coordonner les vigilances entre elles, c'est-à-dire mettre en place un système par lequel les vigilances sont informées les unes des autres de leur activité et où il y a un réel travail en commun.

M. Charles DESCOURS, président - Que recouvre la bio-vigilance ?

M. Bernard SERROU - Elle est essentiellement assurée par l'établissement français des greffes, mais cela peut toucher d'autres domaines.

M. Charles DESCOURS, président - La matério-vigilance est-elle satisfaisante actuellement ?

M. Bernard SERROU - Elle commence à se mettre en place. Dire qu'elle est satisfaisante serait trop rapide.

M. Charles DESCOURS, président - Après l'audition du professeur de Nancy, on a plutôt eu le sentiment que c'était vraiment balbutiant.

M. Bernard SERROU - Oui. Il est impossible aujourd'hui de dire si la vigilance dans le domaine des matériaux va être adaptée ou pas. On peut l'espérer, on peut le penser. On peut donner la même réponse pour l'établissement français des greffes. D'où l'importance, à mon point de vue, de ne pas laisser chacun travailler dans son coin, mais de mettre rapidement en place une coordination, ou de prendre la décision de tout centraliser, mais si on doit le faire, n'attendons pas. Plus le temps passe, moins on pourra tout centraliser dans une structure unique. Nous serions les seuls, parmi les grands pays européens, voire internationaux comme les Etats-Unis, à le faire. La plupart des pays ont leur structure de vigilance portant sur tel ou tel domaine.

M. Charles DESCOURS, président - C'est ce qui nous a frappés aux Etats-Unis. On croyait que c'était très centralisé. En fait, il y a trois ou quatre organismes, l'Institut de la Santé, le CDC, etc.

M. Bernard SERROU. - C'est centralisé, mais en revanche, il existe des comités de coordination et une incitation sur le terrain pour que les médecins donnent l'information. Le problème est là. On peut mettre en place toutes les structures que l'on veut, si, sur le terrain les médecins ou les professionnels de santé ne donnent pas l'information, le système de vigilance est bloqué, d'où l'effort qu'il va falloir faire dans ce domaine. Les Américains l'ont très bien compris.

Je reviens à la nécessité de coordination, soit on centralise -ce qui est un peu notre habitude dans notre pays- soit au contraire, on coordonne. On laisse les structures telles qu'elles sont. Il suffit de mettre en place un simple comité de coordination. C'est simple et cela coûte peu d'argent. On ne bouleverse pas les habitudes, mais il est essentiel que sur le terrain, les médecins aient à remplir des formulaires qui soient à peu près identiques (des formulaires informatisés) si l'on ne veut pas qu'ils soient découragés. Il faut des systèmes très simples pour donner l'information immédiatement, quasiment en temps réel. Les Américains l'ont très bien fait.

Je reviens aux deux approches. J'en ai choisi une, mais l'on peut choisir l'autre. Je ne suis pas bloqué dans cette affaire. Si l'on centralise tout, il faut tout remettre en place. A mon avis, cela va être lourd, coûteux. On sait ce que deviennent les grosses structures. De plus, cela va changer les habitudes.

Soit, on crée quelque chose de simple, qui ne coûte pas cher et qui oblige les gens à travailler ensemble. En plus, un comité de coordination peut s'adapter à l'ensemble des vigilances naissantes. Lorsqu'une vigilance apparaît, elle entre dans le comité de coordination.

Ce comité de coordination pourrait être mis en place sous l'égide de la Direction Générale de la Santé et présidé par son Directeur Général. Il s'agirait d'une présidence effective. Il doit être là, car si l'on commence à redonner les responsabilités à d'autres, cela ne peut pas marcher. Il faut véritablement la présidence effective du Directeur Général de la Santé.

Auprès du Directeur Général de la Santé, dans ce comité de coordination, il y aurait un véritable comité de direction réunissant les responsables administratifs et scientifiques de chaque vigilance.

Ceci, c'est au niveau national.

Pour animer et se rapprocher du terrain, il y aurait la mise en place d'un comité local de vigilance. Soit, il est mis en place ex abrupto, soit il s'appuie sur un certain nombre de comités déjà mis en place pour l'hémo-vigilance ou la pharmaco-vigilance. Ce n'est pas la peine de multiplier les structures. S'il y a déjà localement une structure pour la pharmaco-vigilance, elle peut très bien être transformée en comité local de coordination pour l'ensemble des vigilances.

Là aussi, c'est très simple.

La politique de santé publique doit être assumée par l'Etat. C'est une des prérogatives de la Direction Générale de la Santé, sauf si l'on décidait que la politique de santé publique devait se faire en dehors de la Direction Générale de la Santé.

Le Directeur Général de la Santé est entouré des Directeurs généraux et des présidents des Conseils scientifiques des agences. Ce sont des personnes relativement indépendantes. L'avantage, dans la mesure où à la tête de ce Comité de coordination, une décision est prise, est que le Directeur Général de la Santé va pouvoir la faire appliquer immédiatement sur le terrain.

M. Charles DESCOURS, président - On avait voulu rendre l'Agence du médicament très indépendante du ministère pour lui assurer une indépendance scientifique. En se servant de cette démarche, ne peut-on pas craindre que le DGS essaie de minimiser les problèmes ?

M. Bernard SERROU - Lorsqu'un problème se pose pour tel médicament ou tel produit, la décision est toujours prise par le Directeur Général de la Santé ou le ministre sur proposition du Directeur Général de la Santé. Et lorsque se pose un problème de santé publique, comme pour le sang contaminé, pour l'amiante, la décision est prise au niveau du responsable de santé publique, c'est-à-dire le Directeur Général de la Santé et le ministre.

M. Charles DESCOURS, président - On a souvent le sentiment que dès que quelque chose se fait un peu en dehors de la Direction Générale de la Santé, elle prend cela comme un dépeçage de son pouvoir.

M. Bernard SERROU - Je suis d'accord, il faut faire très attention car le Directeur Général de la Santé est un homme très attaché à ses prérogatives. C'est la raison pour laquelle je suggère fortement qu'il y ait une réorganisation à la Direction Générale de la Santé qui ne fonctionne pas bien aujourd'hui.

M. Charles DESCOURS, président - On irait vers une DGS nouvelle formule ?

M. Bernard SERROU - Cela me paraît un point essentiel. Sur les décisions, il est nécessaire d'avoir un comité de coordination car un certain nombre de produits touche plusieurs vigilances.

Le rôle des services déconcentrés de l'Etat aura pour but l'évaluation constante du système. Là aussi, on en vient à un point clé, surtout dans notre pays. S'il n'y a pas un contrôle permanent, un cahier des charges clair, s'il n'y a pas cette surveillance, ce n'est pas la peine de mettre en place de nouveaux systèmes quels qu'ils soient parce les résultats seront inadéquats, inadaptés, décevants et entraîneront un certain nombre de catastrophes plus ou moins importantes.

La surveillance de la mise en place des structures, de leur bon fonctionnement, du bon respect des cahiers des charges me paraît essentielle. On le fait beaucoup plus dans le domaine de la recherche où les équipes sont évaluées très régulièrement et très sévèrement le plus souvent par leurs pairs.

Ce qui se fait dans le milieu de la recherche doit aussi se faire dans le milieu purement médical. L'évaluation n'est pas suffisante au niveau des services, au niveau du fonctionnement de l'hôpital, mais dans le domaine qui nous touche ici, la vigilance, j'insiste tout particulièrement sur la nécessité de cette évaluation constante du système.

Par ailleurs, on propose la mise en place d'ateliers nationaux de vigilance. Cela va permettre aux différents acteurs des vigilances sanitaires de communiquer entre eux, de confronter leurs expériences, leurs méthodes, d'évoquer leurs problèmes, et surtout de créer des liens entre eux concernant les différentes vigilances.

La mise en place de ces ateliers nationaux est essentielle. C'est là où, véritablement, va se créer cette interpénétration des vigilances et obliger les différents acteurs à travailler entre eux.

A partir de là, des liens se créant, automatiquement, le comité de coordination n'en fonctionnera que mieux. Il ne faut pas qu'il y ait seulement une coordination imposée au niveau des grands responsables de la vigilance, il faut aussi une capacité de l'ensemble des acteurs de chaque vigilance de travailler ensemble.

Ceci étant, il faut être conscient que la vigilance ne pourra véritablement fonctionner que s'il y a une bonne participation des professionnels de santé. Leur participation est un gage d'efficacité de la vigilance. Si on ne mobilise pas les professionnels de santé, on peut mettre en place toutes les structures que l'on veut, elles ne fonctionneront pas.

Il faut noter pour l'instant une faible participation de leur part pour signaler tous les incidents et accidents qui apparaissent. Il faut les mobiliser. Mais il ne faut pas leur donner l'impression qu'on met en place un système pour les surveiller. Il faut qu'ils aient l'impression que cela va engendrer un gain ou un bénéfice.

Pour les professionnels de santé, on peut multiplier les idées, j'en ai cité quelques-unes, mais elles ne sont pas limitatives. Les vigilances doivent être intégrées dans la formation initiale et la formation continue. D'où l'importance, dans la formation initiale, de bien définir et de bien impulser la politique de santé publique.

C'est au départ qu'il faut donner des habitudes en matière d'éducation à la santé, de prévention, d'épidémiologie, d'économie de la santé, de vigilance, de veille sanitaire, etc.

Deuxième élément : il faut informatiser les cabinets de l'ensemble des médecins. La mesure qui est prise actuellement va dans le bon sens, mais comme je l'ai dit plusieurs fois à J. Barrot, il ne faut pas présenter l'informatisation comme un simple moyen de surveiller les médecins. Il convient de leur expliquer que cela va être très important pour l'épidémiologie, pour la vigilance, qu'ils vont jouer un rôle. Ils vont monter l'information, mais il faut aussi qu'on leur fasse descendre. Lorsqu'ils envoient une information, on doit leur dire qu'elle a été bien reçue et quelles sont les décisions qui en découlent.

Pour les vigilances, on peut aussi mettre en place ce qu'ont fait les Américains, à savoir une revue signalant tous les problèmes sur la vigilance qui est diffusée aux professionnels de santé.

Ces systèmes de vigilance ne peuvent pas être considérés à part du dispositif général d'information en matière de santé publique. C'est un élément clé qui doit fortement nous mobiliser.

Un autre problème va se poser : celui de la diversité des sources d'informations en matière de santé publique.

Il va falloir définir les données à collecter, leur mode de validation, les précautions à prendre avec la CNIL pour permettre le croisement de certains fichiers. Là aussi, il nous faudra résoudre ce problème.

Dernier point sur lequel on a attiré l'attention : les liens entre la santé publique et la recherche doivent être amplifiés. En la matière, l'INSERM est très nettement en-deçà de ce qu'il faudrait. L'arrivée du nouveau Directeur Général de l'INSERM devrait nous amener à faire pression sur lui pour que, comme dans le cas du CNRS, différents secteurs soient mis en place : la biologie, la santé publique. Dans la mesure où la santé publique est noyée dans la Direction générale, il est bien évident que la santé publique reçoit moins de crédits que ce qu'on va donner à la cancérologie, aux maladies cardio-vasculaires, au sida, etc.

Il faudrait une Direction de la santé publique disposant, à l'intérieur de l'INSERM, de crédits permettant la recherche en santé publique. C'est un point qui me semble essentiel. Nous ne décollerons pas en matière de santé publique s'il n'y a pas un fort appel venant très en amont de la recherche.

Voilà brièvement résumé le rapport, vous en saurez plus en le reprenant dans son intégralité.

M. Bernard SEILLIER - Le rôle attendu des services extérieurs de la santé pour l'évaluation est effectivement un point important mais, sauf à concevoir cette évaluation comme quelque chose de sommaire, je doute qu'ils aient actuellement les compétences nécessaires pour assumer cette fonction. Puisque vous avez parlé d'une réorganisation de la Direction Générale de la Santé, il doit y avoir un pendant au niveau local ?

M. Bernard SERROU - Tout à fait. Pour prendre deux ou trois régions que je connais bien, je ne vois pas qui pourrait assumer, avec efficacité, une telle évaluation.

Une des faiblesses de notre système de santé aujourd'hui est qu'au niveau des DDASS et des DRASS, un certain nombre de professionnels de santé, médecins ou pharmaciens, font leur travail très honnêtement, mais ils n'ont pas la formation suffisante pour pouvoir juger -au bon sens du terme- des travaux médicaux de pointe.

M. Charles DESCOURS, président - Votre système ne pourrait être réalisé par l'institution d'antennes locales de l'ANDEM ?

M. Bernard SERROU - Non.

M. Dominique LECLERC - Je voudrais faire part d'une réflexion.

Premier point, lorsqu'on se plaît à dire en France que l'on n'a pas encore de politique de santé publique perceptible par la population, -et on en est loin- mais aussi par les acteurs, c'est-à-dire les médecins eux-mêmes, on voit les lacunes de la formation initiale qui reste encore concentrée sur le curatif. On pense toujours qu'un médecin n'est fait que pour soigner.

Le deuxième, lorsque vous dites qu'il faut centraliser, coordonner, je pense que l'on ne peut pas éviter les deux. Là encore, on va se retrouver devant des gens qui manquent soit de connaissances, soit de moyens, qui n'ont pas toute cette culture. Je pense qu'il nous restera pas mal de suggestions à faire dans tous ces domaines.

M. Bernard SERROU - D'où l'intérêt de mettre en place un simple comité de coordination qui soit placé sous la présidence du DGS ou d'un autre. Pourquoi ? Parce qu'on fait venir les compétences. Ce sont les gens à la tête des instituts, des Conseils scientifiques qui viennent. Reste à voir si la tête la plus adaptée est le DGS ou pas.

L'avantage est que cela peut être mis en place très vite, que cela ne coûte quasiment rien et que le système peut continuer à fonctionner.

J'ajouterai un point, c'est votre voyage aux Etats-Unis qui m'y fait penser. Je l'ai dit à M. Gaymard, c'est une idée que l'on poursuit depuis longtemps dans le domaine de la cancérologie, il y a nécessité de se rapprocher d'un système du type de la Food and Drug Administration. Il me paraît très difficile en effet d'avoir d'un côté certaines vigilances et de laisser tout ce qui est aliment, alimentaire, ou lié aux aliments de côté.

M. Charles DESCOURS, président - Nous sommes tout à fait d'accord.

B. AUDITION DE M. JEAN-FRANÇOIS GIRARD, DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA SANTÉ

M. Charles DESCOURS, président - Après l'audition de Bernard Serrou, il nous semble -mais nous l'avions déjà perçu- qu'il y a plusieurs vigilances. Certaines fonctionnent correctement en France, d'autres moins bien. Quel est l'avis du Directeur Général de la Santé sur la situation actuelle et à venir ?

M. Jean-François GIRARD - Je vais répondre à votre question car je crois que c'est une des plus actuelles, mais j'aurais envie de commencer par un constat qui est celui d'un besoin de clarification.

La faiblesse française ne provient pas du manque d'institutions, (il y a probablement un manque de moyens, j'y reviendrai à la fin), mais d'un manque de coordination et de mise en cohérence de tout ce qui existe déjà.

Les efforts de l'action publique doivent aller vers une meilleure cohérence, une meilleure coordination et, mais pas forcément dans tous les domaines, vers la création de nouvelles institutions. C'est une première remarque liminaire.

Deuxième remarque, il y a une règle qu'en tant que Directeur Général de la Santé, vis-à-vis de ma propre administration, j'ai cherché à appliquer de façon très déterminée. Le ministère de la Santé, dans le champ qui est celui de votre mission, doit bien distinguer les missions d'administration dite centrale, missions stratégiques de définition de politiques, d'évaluation auprès du ministre et l'expertise technique dont on a besoin.

Lorsque je dis "expertise technique", ce sont aussi les fonctions opérationnelles. Je ne crois pas qu'une administration comme la mienne est faite pour faire de l'opérationnel, c'est-à-dire des tâches répétitives. Ce n'est pas le rôle d'une administration centrale. On en a pris acte en créant l'Agence du médicament, votre assemblée a d'ailleurs joué un rôle déterminant dans cette création.

La création de l'Agence du médicament a conduit ipso facto à la suppression de la Direction de la pharmacie et du médicament, dont il est resté un petit morceau, mais cette décision a été la première, ou presque, consacrant la distinction entre les fonctions politiques et stratégiques qui sont celles d'une administration et les fonctions opérationnelles. C'est très important.

Lorsque j'ai pris la décision de proposer la création du RNSP (Réseau National de Santé Publique) cela procédait de la même logique. La surveillance des épidémies comme celles de la listériose au cours des célèbres étés 1992 et 1993 avait embolisé complètement le bureau des maladies transmissibles qui ne faisait que cela car les ministres de l'époque nous demandaient le nombre de cas de listériose tous les deux jours.

M. Charles DESCOURS, président - C'est le ministère des Finances qui, par l'intermédiaire de la Direction de la concurrence et de la répression des fraudes, a un laboratoire de listériose.

M. Jean-François GIRARD - C'est un peu court, si je peux me permettre, Monsieur le Président.

M. Charles DESCOURS, président - C'est ce que l'on m'a dit.

M. Jean-François GIRARD - Il y a un centre de référence des listérioses à Paris.

M. Charles DESCOURS, président - On m'a parlé d'un laboratoire dépendant de la DGCCRF.

M. Jean-François GIRARD - Sur la traque à la listériose, je regrette que l'on n'en ait pas assez écrit l'histoire. Plusieurs composantes sont indispensables. L'administration de la concurrence et de la répression des fraudes qui s'occupe de la distribution a fait des prélèvements dans le circuit de distribution, dans les aliments et a travaillé dans ses propres laboratoires pour chercher la listériose.

C'est une mission très bien identifiée qui coexistait avec les fonctions du laboratoire de références de l'Institut Pasteur. En France, il existe une trentaine de centres de références dont plus de la moitié sont à l'Institut Pasteur. Nous avons une chance très appréciable et mondialement respectée avec ce vivier d'expertise.

En revanche, l'Institut Pasteur a été complémentaire de ce qu'a fait le laboratoire dont vous parlez puisque, dès qu'une souche humaine de listériose est découverte chez l'homme, est identifiée dans un laboratoire quel qu'il soit en France, elle est adressée à l'Institut Pasteur.

Troisième notion liminaire : il est évident que le débat ne se situe pas uniquement entre fonctions respectives de l'administration centrale et fonctions des institutions d'expertise satellites, il y a aussi les services déconcentrés.

Une réflexion, qui n'est pas simple, doit être faite pour savoir comment l'administration ou le ministre et son administration centrale, les services déconcentrés et les agences ou les institutions, voient leur point d'application exister sur le terrain ? Qui sont les relais de l'Agence du médicament, de l'Agence du sang, du RNSP ? Notre réflexion à nous tous ne serait pas complète si nous n'avions pas à la fois la réflexion au niveau central et au niveau déconcentré.

Pour répondre à votre question, j'ai envie de dire que les préoccupations de la politique de santé, de la sécurité sanitaire, de la sécurité des produits, de la veille sanitaire prennent un essor particulier.

Il y a trois fonctions essentielles complémentaires l'une de l'autre, mais il serait extrêmement dommageable qu'une seule attire toute la préoccupation publique, de votre assemblée, d'une commission, d'un ministre car elles sont toutes les trois indispensables.

La première comprend tout ce qui tourne autour de l'évaluation : évaluation des pratiques, des comportements, autour de cela, on a la qualité des soins, l'accréditation. En clair, ce premier volet concerne l'ANDEM et l'ANAES.

Par rapport à l'intitulé de votre mission, tout ce qui est évaluation des pratiques, des stratégies, diagnostics thérapeutiques, tout ce qui contribue à la qualité des soins constitue un premier bloc.

Le deuxième grand volet comprend tout ce qui contribue à la connaissance sur l'état de santé. Trois aspects y contribuent :

- l'observation,

- la surveillance,

- la vigilance.

Je reviens sur chacun de ces trois mots qui ne sont pas superposables.

L'observation, c'est le dénominateur. C'est le nombre de cas de cancer, par exemple, de pathologies cardio-vasculaires, comment cela évolue. C'est le fait de prendre acte du fait qu'en France, depuis quelques années, la pathologie cardio-vasculaire est en régression. C'est une connaissance de l'état de santé de la population française. C'est ce que font assez bien les ORS, mais d'une façon inégale, certains marchent très bien, d'autres moins bien.

Il est vrai que sur ce créneau spécifique, à l'intérieur de la connaissance dans le sous-ensemble observation, nous manquons d'une synthèse nationale, sans compter que les sources sont multiples avec l'assurance maladie, les universités, les ORS, les hôpitaux.

En résumé, l'observation manque de synthèse nationale.

Deuxièmement, la surveillance. Le mot surveillance est un mot que les anglophones nous ont pris, avec un sens très précis. Dans ce cas, c'est la détection de tout événement de santé imprévu. C'est fondamental. En clair, cela ne commence peut-être pas à un, mais cela peut commencer à deux. D'ailleurs, pour le cas de la vache folle, cela a commencé à un. La première fois qu'il y a eu un cas posant un problème de santé atypique chez l'homme, le cas de Lyon a suffit pour qu'on le repère.

Pourquoi la surveillance est-elle importante ? Parce que, quelle que soit l'ampleur du phénomène de santé imprévu, nouveau, (cela peut être deux cas de gastro-entérite dans une famille pouvant signifier qu'une glace avariée a été mangée la veille au soir ou à la cantine) cela suffit pour déclencher une enquête. Un phénomène de santé imprévu peut concerner une épidémie, exemple le sida, l'hépatite C, bref des choses que l'on appelle "problèmes de santé publique". Dans tous les cas de figure, l'important est que l'émergence d'un phénomène de santé imprévu nécessite une décision politique ou administrative adaptée. D'où le fait que l'on dise toujours surveillance/intervention.

A chaque fois que surgit un événement de santé, on doit faire quelque chose immédiatement derrière. Dimanche dernier, comme vous l'avez peut-être entrevu, (mais cela a été discret, ce n'était pas un événement national) trois cas d'une pathologie rarissime ont été constatés. Il s'agit de la maladie de Kawasaki que l'on a décrite au Japon. Au troisième cas de cette maladie chez des enfants à Lille, une enquête a été déclenchée. Le réseau s'est mis en marche. L'école a été fermée pendant la période de doute. Le fait que trois enfants soient atteints d'une maladie pas toujours bénigne, faute de savoir le pourquoi des choses, a conduit à fermer l'école, à faire un certain nombre d'investigations et à s'assurer que cela n'allait pas au-delà de trois cas.

C'est de la surveillance/intervention. C'est ce que le réseau national de santé publique fait actuellement avec des moyens insuffisants. Je vous rappelle qu'il a été créé en 1992 sous la forme d'un groupement d'intérêt public avec un effectif d'un peu plus de trente personnes. C'est une structure qui est à la fois un noyau central stratégique, localisé à Saint-Maurice près de Paris, avec des antennes dites "cellules interrégionales" qui sont en train de se constituer. Trois ont été créées en 1995, trois en 1996. La couverture du territoire français, y compris l'Outre-Mer, sera achevée en 1997. Au total, ces 11 cellules interrégionales vont constituer les bras séculiers du réseau national pour cette fonction de surveillance car encore une fois, c'est un métier que l'on fait, à la différence de l'observation, 7 jours sur 7, nuit et jour, avec une notion d'urgence qui s'impose parfois.

Troisième mission : la vigilance. Bernard Serrou a dû certainement vous en parler. C'est l'ensemble des surveillances, certes, des événements produits, déclenchés par l'action humaine en général et surtout par l'action médicale, soignante en général. Ce sont les iatrogénèses, que ce soit la pharmaco-vigilance, l'hémo-vigilance, la réacto-vigilance, la matério-vigilance. A l'époque où vous avez examiné les projets de lois sur la bio-éthique, on a même parlé de l'AMP vigilance.

Sur ces vigilances, je dirai deux choses.

Premièrement, elles sont extrêmement éclatées. Elles le sont en autant de structures qu'il y a ou qu'il devrait y avoir s'occupant du secteur. On a confié l'hémo-vigilance à l'Agence française du sang, la pharmaco-vigilance à l'Agence du médicament, etc.

On peut se poser la question -je l'avais dit en son temps à Bernard Serrou- de savoir s'il est raisonnable de confier la vigilance x à la boutique qui s'occupe du sujet ? Est-ce raisonnable de demander à l'Agence du médicament de traquer tous les effets secondaires des médicaments qu'elle a elle-même, par décision positive, mis sur le marché ?

La question mérite d'être posée. On me dit, et par certains côtés, c'est très séduisant et logique, que pour être capable de traquer les effets secondaires d'un médicament, il faut avoir une extrême compétence qui est précisément toute cette expertise que constitue le vivier des gens travaillant avec l'Agence du médicament. On me dit la même chose pour l'hémo-vigilance.

Extraire la pharmaco-vigilance de l'Agence du médicament, l'hémo-vigilance de l'Agence française du sang et toutes les vigilances à venir pour les confier à une seule institution polyforme qui s'occuperait de toutes les vigilances, je ne suis pas sûr, surtout si l'on veut être pragmatique et respecter ce qui existe déjà, que ce soit possible.

En revanche, je suis certain qu'il faut, à un endroit quelconque, rassembler toutes les informations qui proviennent de ces vigilances car, après tout, c'est un aspect de l'état de santé des Français non négligeable car la somme des vigilances, c'est l'image de la hiatrogénèse. On le sait et on le saura de plus en plus, la hiatrogénèse est une part non négligeable de ce que l'on devrait ne pas tolérer, ou réduire pour ne parler que des affections nosocomiales. Il y aura probablement toujours des infections nosocomiales, il n'y a pas de médecine sans risque, mais visiblement, nous avons besoin d'avoir une meilleure appréciation de l'ensemble des iatrogénèses et d'un rapprochement des vigilances. A un moment donné, il faut qu'il y ait une synthèse, ne serait-ce que pour rapprocher les méthodologies.

J'ai été un peu long sur la partie connaissance, mais dans l'intitulé de votre mission, vous avez "la veille sanitaire", et dans la veille sanitaire, ces trois aspects, l'observation, la surveillance et la vigilance sont indispensables.

Actuellement, il existe le Réseau National de Santé Publique. Il couvre pratiquement uniquement le volet n° 2, la surveillance. Il ne couvre pas l'observation. Il n'assure pas cette fonction de synthèse nationale dont on a besoin et il n'assure que très partiellement la synthèse de la vigilance. Il récupère, certes, l'ensemble des cas de sida post-transfusionnels, heureusement, maintenant ils sont peu nombreux. Il est utile de rapprocher la iatrogénèse transfusionnelle de l'ensemble du sida et de faire des comparaisons par rapport aux statistiques que le réseau national gère au plan français.

On a dit dans cette maison, avec tout le respect que je lui dois, que la Direction Générale de la Santé avait des envies dévorantes d'élargir son territoire. Non, j'ai sorti de la Direction Générale de la Santé de nombreuses fonctions. Moins il y aura de fonctions techniques et d'expertises opérationnelles dans l'administration centrale, plus celle-ci sera forte pour faire de la stratégie et aider à définir des politiques sous la conduite du ministre.

Je le dis avec conviction, ma longévité pathologique me le permet peut-être.

M. Charles DESCOURS, président - Vous avez cité trois points spécifiques dans la vigilance : l'évaluation, la connaissance et dans la connaissance, vous avez parlé de l'observation, de la surveillance et de la vigilance.

M. Jean-François GIRARD - Le troisième aspect concernera les produits. Je suis toujours dans le volet n° 2, connaissance. Pour l'instant, nous avons le réseau. Le réseau national a été créé en 1992. C'est un groupement d'intérêt public. Je crois qu'il a bien fait son travail jusqu'à maintenant. Il n'a pas détecté les crises du passé, c'est-à-dire l'amiante et la vache folle car ce sont des crises héritées du passé. Le problème avec ces maladies-là est qu'il faut 10, 20 ou 30 ans -c'est vrai aussi bien pour l'amiante que le prion- pour que les effets pathologiques s'en fassent ressentir.

Pour une institution qui existe depuis 1992, on ne peut pas lui reprocher de ne pas avoir eu cette fonction d'alerte. Le réseau détecte les crises du futur. Des travaux sont faits. M. Drucker, que vous recevrez, vous expliquera l'activité et le nombre d'épidémies débutantes détectées, cela peut être deux ou trois cas. Il est vrai que nous n'avons pas l'habitude de faire un communiqué de presse à chaque fois que l'on détecte une épidémie.

M. Charles DESCOURS, président - Excusez-moi de vous interrompre, mais cela me semble un point capital. Vous dites que pour une épidémie, même si seulement trois cas sont détectés, un processus va être maintenant déclenché, mais souvenez-vous, lorsque M. Dormont a dit qu'il voulait travailler sur le prion, à l'époque, personne ne l'a soutenu. Il a travaillé dans son coin car il n'a pas trouvé de relais ni à la DGS, ni à l'INSERM ou au CNRS.

Je crois que la fonction d'alerte est très importante. Aujourd'hui, dans votre connaissance de l'état de santé, qui fait la fonction d'alerte en amont ?

C'est cela qui m'inquiète.

M. Jean-François GIRARD - Je ne sais pas si c'est de l'alerte sanitaire, j'en conviens avec vous, il y a un aspect alerte qui commence à dépister le premier cas imprévu, mais je ne sais pas prévoir l'épidémie de 2010.

M. Charles DESCOURS, président - Il ne s'agit pas de cela. On mange de la viande tous les jours, subitement, on nous a expliqué que des vaches étaient atteintes par une épidémie, pourquoi jusqu'à cette année, ne s'est-on pas posé la question du passage à l'homme ? Aviez-vous débloqué des crédits ?

M. Jean-François GIRARD - Je ne suis ni ministre de la recherche, ni Directeur Général de la recherche. Le rapport de 1992 de M. Dormont indiquait très bien les choses. Il y a eu une série de décisions. J'ai été entendu par la mission d'information de l'Assemblée Nationale. Je ne crois pas que l'on puisse dire, sauf à ce que nous n'ayons pas fait notre travail d'information, que l'on s'est réveillé en 1996.

Je suis stupéfait d'entendre cela. Je vous enverrai la chronologie des décisions prises depuis 1992, et parfois même avant, montrant le principe de précaution et le risque du passage à l'homme, alors que tout le monde disait que la spécificité d'espèce du prion était protégée puisque le mouton n'avait jamais donné de maladie depuis deux siècles alors qu'on en mangeait avec délectation dans certains pays et où il est, paraît-il, beaucoup plus honorant pour la personne reçue de manger du mouton tremblant que du mouton non tremblant. La science nous livrait ses connaissances avec la certitude qu'il y avait une spécificité d'espèce.

Ce dogme a fonctionné dans les premières années de 1990, le rapport Dormont a été suivi d'un ensemble de décisions, pardon de le dire avec détermination si ce n'est avec vigueur, qui fait que je n'ai pas attendu le 20 mars 1996. Les dispositifs médicaux contenant des extraits bovins sont soumis depuis deux ans à une commission de sécurité micro-biologique ; si l'avis est négatif, on ne met pas sur le marché. On a fini par prendre un arrêté qui a été traduit devant la Cour de justice européenne par Bruxelles.

Je suis prêt à vous apporter des informations, et en premier lieu, à vous donner la chronologie publique de 10 pages qui vous apportera tous les éléments.

Cela étant, je ne réponds qu'en partie à votre question, elle est légitime. Comment remontez le plus possible en amont pour prévoir un risque et ne pas attendre sa traduction en pathologie humaine ?

M. Charles DESCOURS, président - On a tous appris le cancer dû à l'amiante, mais personne n'a interdit l'amiante. Lorsque vous avez passé l'externat ou l'internat, moi aussi, on nous apprenait le cancer de la plèvre, le mésotéliome dû à l'amiante. Tout le monde le savait, cela n'a pas empêché de continuer à construire avec de l'amiante et subitement depuis 6 mois, on parle de détruire Jussieu.

M. Jean-François GIRARD - Pourquoi ces choses-là sont-elles apparues depuis 6 mois ? Il y a un phénomène que j'apprécie, c'est un signe de transparence et de démocratie dont je subis, plus que la moyenne, les difficultés.

Sur l'amiante, des mesures ont été prises dans les années 77, d'autres ont été reprises en 1985. Il y a eu tout un train d'études de faisabilité, de déflockage montrant que l'on n'avait pas tout à fait tort d'être prudent entre 1989 et 1994. Un décret a fini par paraître en 1996. Effectivement, on ne parle plus du décret consistant à faire l'inventaire. Il ne faut pas se précipiter car si l'on doit tout déflocker, indépendamment du coût pour la nation, c'est très dangereux car l'on risque de faire monter le nombre moyen de fibres dans l'atmosphère.

Sur tout cela, peut-être que nous ne nous exprimons pas assez, je le crains, mais je ne suis pas sûr que ce soit une raison suffisante pour expliquer la situation dans laquelle nous sommes. Mais tant pour la vache folle que pour l'amiante, l'action publique n'a pas commencé en 1996.

Sur ces deux points-là, je vous enverrai la chronologie de ces événements. Cela vous montrera qu'il s'est passé beaucoup de choses. Sur l'amiante, on peut revenir sur les risques certains et les risques évoqués, je pense que l'article de M. Allegre va contribuer au débat par rapport aux certitudes ou aux incertitudes que l'on a actuellement ; certitude sur le plan de l'exposition professionnelle, incertitude sur le plan de l'exposition dite environnementale.

M. Charles DESCOURS, président - Monsieur le Directeur, je voudrais que vous nous parliez maintenant des produits.

M. Jean-François GIRARD - Oui, les produits thérapeutiques. Une première chose doit être affirmée : le modèle du médicament est probablement le plus achevé. La gestion le suivi des produits et ce qu'il faut faire pour en assurer la sécurité, tout ceci passe par trois fonctions bien décrites par les uns et les autres :

- une expertise,

- un contrôle,

- des mécanismes d'alerte.

On voit très bien ce que cela veut dire au plan des médicaments, l'expertise c'est l'AMM ; le contrôle, c'est tout le système d'inspection des établissements pharmaceutiques et les pratiques de préparation ; l'alerte, c'est la pharmaco-vigilance.

Dans l'alerte, il y a deux choses : l'alerte sur le produit défectueux à un instant donné, un comprimé qui est rouge au lieu d'être blanc, et l'alerte sur le plan des conséquences humaines du dépistage le plus tôt possible d'effets indésirables.

Ces trois fonctions, expertise, contrôle, alerte en matière de produits thérapeutiques sont indispensables pour tous les produits. Si je dis que le modèle du médicament est le plus achevé, c'est parce que la même triade n'est pas appliquée à d'autres produits thérapeutiques.

Grâce aux préoccupations du Parlement et de votre assemblée en particulier, des outils ont été mis en place pour les produits sanguins, pour les greffes, mais il reste un créneau qui doit être la priorité par rapport à cette préoccupation à l'intérieur des produits thérapeutiques, c'est le dispositif médical. Le système actuel est insuffisant à plusieurs égards.

Premièrement, j'ai quelques scrupules à en parler, mais j'estime que ce n'est pas à l'administration centrale de prendre en charge le suivi des dispositifs médicaux et de contribuer à leur mise sur le marché. En revanche, elle peut suivre tout ce qui est la vigilance, mais les décisions à prendre en trois heures pour retirer des sondes cardiaques, etc, ne sont pas de son ressort. C'est un métier à part que l'administration centrale ne sait pas faire.

Les dispositifs médicaux doivent bénéficier le plus d'un effort pour lesquels il faut faire l'expertise, le contrôle, la procédure d'alerte.

Pour l'expertise dans les dispositifs médicaux, le ministère de la Santé, et moi-même, nous étions préoccupés du fait que le marquage CE encadrant ces produits est, dans certains cas, insuffisant.

Je ne sais pas si vous partagez ce sentiment. Revenant également de Washington, nous avons eu le sentiment qu'il y avait certes une guerre économique à la clef, mais que le système y était extrêmement verrouillé, peut-être même trop verrouillé au sein des producteurs et que l'on avait au contraire un dispositif européen relativement lâche, marqué du sceau de la construction européenne avec la libre circulation, la facilitation d'échange de produits conduisant à un marquage CE insuffisant pour certains dispositifs médicaux.

Je vous ai parlé tout à l'heure de dispositifs contenant des produits bovins. Plus généralement, M. Gaymard a écrit au Président en exercice de la Communauté européenne pour attirer son attention sur le fait que les dispositifs médicaux étaient, en matière d'expertise, et dans le cadre européen s'imposant en droit français, insuffisamment contrôlés, encadrés et, pour certains d'entre eux, nous exposaient à des difficultés.

Le contrôle de tous ces produits thérapeutiques est caractérisé par une insuffisance de moyens. On ne manque pas d'interlocuteurs, pas d'institutions, j'aurais même tendance à dire qu'il y en a peut-être un peu trop, le regroupement pourrait être discuté, en revanche, on manque de moyens. Il y a 400 médecins inspecteurs, 4 000 vétérinaires. Je conviens que le secteur de l'agriculture est vaste, mais 400 médecins inspecteurs, c'est insuffisant.

Je suis très préoccupé par cette insuffisance de moyens en homme au niveau des médecins inspecteurs car depuis quelques années, ce pays a confié à l'Etat et à son administration des responsabilités croissantes en matière de santé, de surveillance, de bio-éthique, pour donner des mécanismes d'autorisation et de contrôle, idem en matière de transfusion sanguine.

Si l'administration du ministère de la Santé s'est étoffée au plan central, en revanche au plan des services déconcentrés, les moyens sont très insuffisants. La fonction de contrôle -élément essentiel de la sécurité lié au produit- est encore insuffisamment assurée.

Je voudrais redire à quel point le thème de votre mission est important, même si le temps que j'ai consacré aux trois parties, évaluation, connaissance et produits, n'a pas été égal, mais il faut bien concevoir que l'on a besoin des trois. Ne répondre que par l'un, par les produits, serait insuffisant. Si je me suis beaucoup étendu sur la connaissance, ce n'est pas parce que j'estime que c'est encore plus important que les autres, mais c'est la partie où mon administration a une responsabilité très directe d'impulsion, de contrôle et de construction.

M. Bernard SEILLIER - La Food and Drug Administration prétend qu'elle exerce sa mission d'une manière plus efficace que notre administration dans la mesure où elle serait associée très en amont dans le processus de mise au point par les laboratoires, qu'elle conseillerait au lieu de rester complètement indépendante et extérieure à la mise au point des produits. Partagez-vous cette affirmation ?

M. Jean-François GIRARD - Cette intervention en amont ne me choque pas. Je ne sais pas si la réponse américaine, qui a cinquante ans d'âge, est plus structurée, c'est possible. Vu la longueur de la procédure entre l'idée d'une molécule et son arrivée sur le marché, ou sa décision d'AMM, il y a beaucoup de phases schématisées. On peut aider le laboratoire ne serait-ce que pour que l'action de l'administration, fut-elle l'Agence du médicament ou une autre agence, n'apparaisse pas comme un chausse-trappe, une espèce de guillotine. C'est de l'intérêt de tout le monde.

M. Dominique LECLERC - Une petite réflexion par rapport à vos derniers propos. Vous dites qu'il faut bien savoir qui fait quoi en termes d'expertise, de contrôle et surtout de vigilance sur le terrain. J'ai pratiqué les organismes déconcentrés du ministère, que ce soit au niveau régional ou départemental, on constate souvent des insuffisances de moyens, ne serait-ce qu'au niveau des pharmaciens inspecteurs, que vous n'avez pas évoqués, qui ont une mission sur toute l'industrie.

M. Jean-François GIRARD - Ils sont 120.

M. Dominique LECLERC - C'est déplorable. Il résulte de tout cela que l'on ne sait pas trop qui fait quoi. Souvent les ordres professionnels sont mis à contribution en termes d'alerte. Ils ne le font pas obligatoirement avec engouement car est-ce bien dans leur compétence ? Dans tout cela, il y a beaucoup de confusion et d'insuffisance.

M. Jean-François GIRARD - Merci de revenir sur ce point-là, je crois que la confusion et l'insuffisance vont de pair. Il y a trop peu de pharmaciens inspecteurs et de médecins, mais aussi d'ingénieurs sanitaires et des inspecteurs tout court. Il y a des insuffisances dans ce domaine, d'où l'intervention désordonnée qui vient une fois d'un ordre départemental, une fois de la caisse primaire ou des praticiens conseils de la caisse intervenant, y compris sur la sécurité sanitaire. C'est là où l'on rencontre la confusion dont vous parlez, je suis d'accord.

Il me semble que l'Etat prendrait une lourde responsabilité maintenant que ces affaires se judiciarisent et que les responsabilités sont de plus en plus clairement pointées, légitimement d'ailleurs. Après tout, en termes de sécurité sanitaire, ni l'ordre des médecins, ni les caisses primaires ne sont vraiment responsables. Même si un jour, elles dénoncent une situation, elles ne le feront jamais systématiquement. Il y a intérêt à faire coller la définition des responsabilités et les moyens dont on se dote pour les assumer.

M. Charles DESCOURS, président - Je vous ai trouvé assez optimiste sur le Réseau National de Santé Publique.

M. Jean-François GIRARD - Je ne suis pas optimiste sur le RNSP. Je constate que les choses bougent et je n'aurai de cesse de m'inquiéter de la lenteur avec laquelle les choses apparaissent.

Le Réseau National de Santé Publique n'a que 4 ans, les ORS en ont 16. Ils ont été créés en 1982. Tout le monde est d'accord pour dire que c'est un réseau indispensable, certains sont très bien, d'autres fonctionnent normalement, d'autres sont encore balbutiants.

Ce réseau de 4 ans est un groupement d'intérêt public, il y a 40 personnes, là où à Londres il y en a 600. Il faut savoir ce que l'on veut. On n'a pas de chance, la santé nous explose à la figure au moment où l'argent dans ce pays fait un peu défaut et où l'Etat a décidé de restreindre ses moyens.

M. Charles DESCOURS, président - Où sont ces 600 personnes ?

M. Jean-François GIRARD - Au CDCT. Au bout de 4 ans -l'arrêté de création date du 18 juin 1992- le réseau a rempli son contrat. Il est maintenant en face de problèmes statutaires. Le groupement d'intérêt public ne peut-il bénéficier que des contributions de personnels apportées par les partenaires signataires de la convention créant le mouvement d'intérêt public ? Il n'y a pas de personnel propre en principe, nous ne créons les postes que par dérogation après une lutte acharnée pour chacun d'eux. Nous avons réussi, pour le RNSP, à avoir un taux de personnel propre dépassant ce qui était prévu dans les arrêtés, mais visiblement, on a un problème de moyens.

Se pose aussi le problème de savoir quelles seront les missions que l'on pourra donner à ce Réseau National de Santé Publique.

J'ajouterai enfin, pour vous rassurer, Monsieur le Président, que la prochaine agence de santé qui se créera dans l'Union européenne, après Lisbonne pour la toxicomanie, Londres pour le médicament, sera un CDC européen, un centre de surveillance des maladies transmissibles.

Si entre Français, on ne s'entre-tue pas, je pense que le CDC européen sera à Paris. Saint-Maurice est un pôle de santé publique où se trouvent sur le même site l'antenne francilienne de la santé publique, le centre européen du sida, le réseau national de la santé publique, des unités INSERM. On a un potentiel qui me fait dire que si l'on ne s'y prend pas trop mal, comme le Royaume-Uni a été servi avec l'Agence du médicament, on peut obtenir que le CDC européen soit à Paris.

M. Claude HURIET, rapporteur - J'ai deux questions à vous poser.

On a vu apparaître très vite dans les premières auditions, une immense lacune concernant les dispositifs et les matériaux.

J'aimerais que vous nous précisiez qui est actuellement en charge des matériaux. Est-ce la Direction des hôpitaux ?

Sur l'informatique, peut-on penser que toute la réflexion que l'on entreprend sur le renforcement de la veille sanitaire peut se poser dans des termes différents avec l'informatisation du cabinet médical ? Un médecin observant un phénomène inhabituel pourra accéder très facilement à une banque de données qui pourrait lui permettre de savoir si ce cas est isolé ou si au contraire, il peut s'agir d'un événement d'alerte. Autrement dit, les réflexions que l'on a engagées sur les structures de veille et de vigilance risquent de comporter une autre dimension lorsqu'un système d'alerte a l'avantage d'être immédiatement accessible en temps réel et très proche du praticien.

M. Jean-François GIRARD - Sur les matériaux, mon interrogation porte sur la définition des matériaux par rapport aux dispositifs médicaux.

M. Claude HURIET, rapporteur - C'est la matière première. Ce sont aussi bien les métaux utilisés pour des prothèses et aussi la façon dont ces métaux sont transformés, les phénomènes de surface, de revêtement.

M. Jean-François GIRARD - A mon sens, les matériaux sont un sous-ensemble des dispositifs médicaux. J'ai dit, avant que vous n'arriviez, que la procédure applicable aux dispositifs médicaux me paraissait insuffisante. Le marquage CE et le cahier des charge de ce marquage CE est un dispositif très léger, c'est une bonne technique de fabrication, mais qui ne donne pas les éléments qu'on exige pour le médicament sur la qualité des matières premières, la qualité du process, la procédure de fabrication et qui ne juge que le résultat fini.

Pour moi, les matériaux constituent un sous-ensemble des dispositifs médicaux. C'est l'un des arguments que j'avance pour dire que notre réponse en matière de dispositifs médicaux est insuffisante en termes de sécurité. Lorsque je dis "notre", c'est la procédure européenne qui est insuffisante.

Sur le rôle des médecins praticiens, oui, la santé publique ne deviendra adulte que si les 60 000 généralistes et 30 000 spécialistes libéraux, sans parler des médecins hospitaliers, contribuent à ces fonctions de surveillance.

Pour l'instant, cela n'existe que dans certaines expériences très précieuses. Vous savez probablement ce qu'on appelle "le réseau sentinelle". C'est un réseau de 500 médecins généralistes connectés depuis maintenant presque 10 ans à un laboratoire rattaché au réseau national de santé public et qui, chaque semaine, déclarent un certain nombre de pathologies. C'est ainsi que l'on a une connaissance relativement précise des hépatites A, de l'évolution des maladies sexuellement transmissibles.

500 médecins, ce n'est qu'un échantillon de 1 % par rapport aux 50.000. A l'avenir, on aura les moyens de permettre que tout professionnel de santé, y compris les pharmaciens d'officine, (sur le problème de la politique de santé, ils sont en train de jouer un rôle déterminant, ils vont plus vite à s'intégrer dans les politiques de santé que les médecins) ait une information qu'il n'a pas actuellement. En retour, avec les systèmes qu'il faut, on aura une décentralisation extrêmement facile.

La réponse est oui, les médecins généralistes sont les premiers médecins de santé publique.

Dernier point à propos des services déconcentrés, je me suis mal exprimé. J'ai simplement voulu dire qu'il y a au plan central, une administration et des agences. Mon souci est que dans le département ou dans la région, il n'y ait pas des tuyaux d'orgue, qu'il y ait une coordination sur le département ou la région.

C. AUDITION DE M. YVES MATILLON, DIRECTEUR DE L'AGENCE NATIONALE POUR LE DÉVELOPPEMENT DE L'ÉVALUATION MÉDICALE

M. Charles DESCOURS, président - L'objet de notre mission comprend deux volets : la sécurité des produits au sens large du terme et la vigilance sanitaire. Comment voyez-vous la place de l'organisme que vous représentez aujourd'hui et, éventuellement demain, si ses compétences doivent être élargies ?

M. Yves MATILLON - Merci de m'avoir convié à votre discussion et à votre travail préparatoire.

Je prendrai volontiers position en tant que responsable de l'ANDEM et ce que j'ai pu percevoir durant les dernières années, en sachant que par rapport à la thématique générale, le rôle de l'ANDEM ou de l'ANAES -c'est le nouveau nom du nouvel organisme- me paraît être relativement limité dans les sujets importants que vous traitez qui sont plutôt du domaine de la santé publique. C'est la première réflexion que je voulais faire.

Une des missions de l'ANDEM, qui restera avec l'ANAES, est d'établir l'état des connaissances par rapport au développement de certaines technologies, en particulier ce qui ne concerne pas le médicament. Sur ce secteur-là, j'entends les stratégies diagnostiques comme les stratégies thérapeutiques non médicamenteuses. Il ressort très souvent que l'on a un petit nombre de preuves d'efficacité. Lorsque les technologies, les techniques sont récentes et nouvelles, on a très peu d'informations concernant les effets secondaires, les effets négatifs ou tout ce qui au sein de la veille sanitaire peut répertorier les incidents iatrogènes, toutes ces conséquences négatives de l'activité diagnostique et thérapeutique. Plus on a des techniques jeunes et récentes, moins on a d'informations.

Je vous donne un exemple concret avec la fameuse affaire du chauffe-prostate ou de l'hyperthermie prostatique. Cela m'avait beaucoup frappé à l'époque. On avait mis sur le marché certaines de ces machines, sans avoir véritablement de notion d'efficacité, et sans connaître les éventuels effets secondaires. Or, on a su, par démarche déductive, qu'il y avait des effets négatifs que personne n'avait répertorié.

Je vous donne cet exemple pour illustrer ce que l'on a retrouvé dans d'autres études d'évaluation technologique. Très souvent, cela s'explique par une raison simple, le recensement ou l'identification des effets négatifs n'est pas toujours facile à faire.

L'objet de votre mission paraît très important pour inciter et favoriser l'identification des effets négatifs. Ce n'est pas du tout de ma part une critique, mais il me semble que les médecins ont toujours un peu de difficulté à admettre les effets négatifs à ce qu'ils font : consciemment ou non.

Voilà schématiquement ce que j'avais en tête sur le plan de l'importance du phénomène que vous étudiez, sur la nécessité de trouver des facteurs incitatifs pour répertorier les effets secondaires des thérapeutiques non médicamenteuses et des stratégies diagnostics. Je n'ai pas de solution miracle.

M. Claude HURIET, rapporteur - Je pense qu'il serait très intéressant pour la mission que vous définissiez comment vous concevez l'évaluation par rapport à d'autres démarches avec lesquelles on la confond souvent.

Quelles sont les limites de l'évaluation à travers ce qui est appréciation de l'efficacité, de l'innocuité, des effets secondaires dont vous venez de parler. Vous venez de parler de stratégie thérapeutique. L'évaluation dans le domaine chirurgical, par exemple. Je crois qu'il y a une certaine confusion dans les esprits.

M. Yves MATILLON - Je vous remercie beaucoup de me poser cette question car effectivement, il faut que l'on s'entende sur ce qu'il y a derrière ce terme. C'est un terme générique que l'on utilise tous dans la vie de tous les jours et qui est appliqué dans la pratique professionnelle.

Lorsque je vous parle d'évaluation technologique, on entend par évaluation, l'état des connaissances sur une technique diagnostic ou thérapeutique. C'est l'état des connaissances aujourd'hui à propos des techniques de dilatation des coronaires, à propos des implants osseux, ou des greffons osseux. Que connaît-on aujourd'hui ?

Je prends le terme "évaluation" dans le sens de l'évaluation des connaissances aujourd'hui. Cela repose sur l'évaluation des connaissances publiées, connues au plan scientifique et au plan des connaissances dont les professionnels disposent.

Je fais cette remarque sur les sources de données car si la technique est récente, on a peu d'informations d'ordre scientifique ; en revanche, on en a qui sont plus liées aux pratiques professionnelles, d'où la difficulté au stade d'émergence d'une technique de faire un état objectif des connaissances. Plus la technologie, la technique est ancienne, plus on a des données scientifiques et plus l'apport des professionnels est intéressant.

Sur quoi porte l'évaluation dont on parle maintenant ? Que connaît-on en termes de sécurité de la technique, en termes d'efficacité et d'utilité pour les malades ?

Là aussi, on répond de manière variable en fonction du développement de la technologie. Que connaît-on en termes de sécurité ? Si je reprends l'exemple du chauffe-prostate ou de la dilatation coronarienne, que connaît-on aujourd'hui en termes de sécurité ?

Connaît-on au développement initial de cette technique des effets secondaires ? On peut faire la même chose sur la technique de dilatation des coronaires. Il y a deux ou trois ans, une polémique s'est installée dont la presse s'est faite l'écho à propos d'une machine appelée le "rotablator" qui tourne très vite, utilisant le même principe de percée que celui employé pour creuser le tunnel sous la Manche. Cette petite vrille tournant à x tour minute ou seconde s'était détachée et avait entraîné des perforations d'artères.

Il faut que l'on essaie de collecter de l'information, -je fais le lien avec votre mission- il faut favoriser la collecte de ce type de données qu'aujourd'hui encore, pour des raisons conscientes et inconscientes, on a tendance à mettre de côté. Ceci c'est de l'information sur la sécurité.

Ensuite, c'est l'efficacité. C'est très connu pour les médicaments. En comparant deux médicaments, A et B, on sait s'il y en a un qui est plus efficace sur des paramètres identifiés, qu'ils soient cliniques ou biologiques.

Cet effort énorme qui a été fait pour le médicament n'a pas été fait de manière aussi structurée, aussi avancée pour le reste. Pour les techniques chirurgicales, il est vrai que l'on est en retard. On incite progressivement à ce que cela soit fait. La loi qui porte votre nom favorise cette prise de conscience. On fait entrer des protocoles d'études, d'essais contrôlés afin de comparer techniquement les techniques. Si l'intervention chirurgicale par coelioscopie est plus efficace qu'une intervention chirurgicale classique pour l'appendicectomie, il faut qu'on le sache, or, il y a peu d'études sur ce type d'indication.

On peut multiplier les exemples à loisir sur toutes les thérapeutiques chirurgicales. Je reprends l'exemple qui avait défrayé la chronique l'an dernier sur les ligaments du genou. Est-il légitime d'apporter des suppléments artificiels du genou à certains traumatismes ligamentaires ? Là encore, dispose-t-on de données scientifiques valides et professionnelles permettant de dire qu'il faut le faire ?

Si je prends cet exemple, c'est parce qu'il y avait deux types de chirurgiens en France : ceux qui implantaient les ligaments et ceux qui les retiraient parce que les malades n'étaient pas satisfaits. En l'état actuel des connaissances, on manque d'essais contrôlés permettant de dire que c'est efficace. Nous devons donc favoriser le développement d'essais contrôlés en informant les patients et l'on pourra vraisemblablement répondre dans un ou deux ans à la question pour laquelle aujourd'hui on n'a pas de réponse.

Ceci c'est pour la sécurité, l'efficacité et l'utilité, on se place là du point de vue du malade. Si je reprends l'exemple de l'adénome de la prostate, le médicament est-il plus efficace que la chirurgie ? En termes de stratégie thérapeutique, est-ce utile pour le malade ? C'est tout de même la question importante.

On ne peut pas répondre à cette question si l'on n'a pas d'éléments concernant la sécurité et l'efficacité.

Un énorme effort de réflexion collective doit être fait. J'en ai souvent parlé avec Jean-François Girard, y compris avec les instituts de recherche pour qu'effectivement, on finance la recherche pour qu'elle soit utile à l'identification de gains thérapeutiques pour les malades.

M. Charles DESCOURS, président - Ne peut-on pas imaginer une évaluation a priori, c'est-à-dire avant que cela ne soit appliqué en thérapeutique courante ?

M. Yves MATILLON - Je trouve votre question très importante. Je ne voudrais pas que vous reteniez de mes propos que l'évaluation a un rôle a posteriori. L'évaluation peut avoir un rôle a priori très important en indiquant et en précisant les conditions de diffusion de cette technique. Le risque est de dire que pour toute nouvelle technologie n'ayant pas de preuve d'efficacité, ce n'est pas la peine de la développer. L'inverse serait de dire qu'on a le produit miracle ou la machine merveilleuse qui va régler tous nos problèmes.

Il faut osciller entre ces deux perspectives sans condamner ni l'une ni l'autre, en essayant de mettre en place -et c'est là où se trouve l'articulation avec votre mission et le sujet que vous développez- le maximum d'informations le plus rapidement possible, le plus tôt possible dans de bonnes conditions de fiabilité et de validité. Moyennant la connaissance de ces informations, il faut que l'on puisse mettre un cadre au développement d'une technique. Cela peut même aller jusqu'à son remboursement. Pourquoi ne pas imaginer que l'on puisse rembourser, de manière conditionnelle et pour certaines indications cliniques, une technique et la mettre sur le marché à certaines conditions, dont pourraient bénéficier les malades, dans le cadre même d'un protocole expérimental et qu'en fonction du résultat de cette approche, on puisse envisager de l'étendre, de rembourser davantage ?

M. Claude HURIET, rapporteur - Dans la démarche que vous évoquez, vous montrez bien que l'évaluation doit s'inscrire dans le temps. La position que vous proposez en tant qu'agence tient compte des connaissances acquises au jour j grâce aux pratiques, aux références biographiques.

La question que je pose est tout à fait dans l'axe de notre mission. Quelles sont les relations que vous avez établies avec d'autres instances qui sont chargées de la veille et de la vigilance ? C'est un élément qui vous concerne pour adapter votre démarche au fil du temps. Vous avez vos propres sources, y a-t-il échange au plan national ?

Autrement dit, tout ce qui est vigilance est-il branché sur l'ANDEM et réciproquement ?

M. Yves MATILLON - Cette question est très importante. J'ai tenté d'avoir des informations. Notre rôle n'était pas de collecter l'information, mais d'avoir l'information sur la notion de veille sanitaire. Je me suis retourné tantôt vers les structures ministérielles, tantôt vers les structures des organismes de sécurité sociale car ils ont un système de suivi, tantôt vers les organismes comme le Réseau National de Santé Publique dont une des fonctions est de collecter l'information.

Je dois vous faire part de mon interrogation quant à ce constat sur la difficulté d'obtenir des informations fiables.

M. Charles DESCOURS, président - Vous n'avez pas d'informations fiables de ces organismes ?

M. Yves MATILLON - Il nous est apparu difficile d'obtenir des informations. On en a, mais elles sont fragmentées. Il est nécessaire de développer et de créer des moyens incitatifs permettant à des structures, y compris chez les professionnels dans les hôpitaux, de pouvoir récupérer ces informations-là et qu'elles soient disponibles lorsqu'on en a besoin.

M. Claude HURIET, rapporteur - Quels sont les organismes que vous avez interrogés ?

M. Yves MATILLON - Cela dépend du sujet que l'on traite. Sur la vascularisation coronarienne, on s'est adressé à la Direction des hôpitaux, à la Direction Générale de la Santé pour essayer d'avoir des informations même sur des données quantitatives de base. On sollicite aussi les sociétés savantes qui sont prises presque au dépourvu lorsqu'on leur pose ce genre de questions.

C'est une mission très importante, de nature de santé publique, qu'il est nécessaire de structurer pour que les responsabilités soient renforcées, confortées. Je vous dis cela en tant qu'utilisateur du système et en étant à un endroit de ce système. Je ne peux que vous répéter que l'essence de votre mission est importante.

M. Claude HURIET, rapporteur - Dans vos interventions, on voit apparaître, mais peut-être est-ce parce que je suis obnubilé par l'objet de la mission, les fonctions de l'ANDEM en termes d'évaluation et le lien avec la sécurité sanitaire qui fait l'objet de notre travail, mais l'ANDEM sera remplacé par l'ANAES.

En vous étant inscrit dans un autre système, celui de l'accréditation, la co-existence de deux missions complémentaires, mais distinctes, le risque n'existe-t-il pas -si vous n'y prenez pas garde et si ce n'était pas vous le responsable de l'ensemble- qu'il y ait une mission privilégiée, ne serait-ce que de par la charge de travail et le calendrier très contraignant, à savoir l'accréditation, et que l'évaluation soit temporairement considérée comme une mission seconde de l'ANAES ?

M. Yves MATILLON - Là encore, je vous suis gré de poser cette question car elle est importante en termes de perspectives pour l'avenir.

Dans le cadre des missions de l'ANAES, on trouve une mission classique d'évaluation dont on vient de parler, et il y a cette mission d'accréditation. Or, le texte de l'ordonnance faisait référence au fait que le domaine d'intervention d'accréditation porte sur la sécurité et la qualité des soins.

Pour la sécurité des soins, là encore on revient à la notion de sécurité qui sous-entend la nécessité d'identifier les effets négatifs des procédures diagnostiques et thérapeutiques développées dans les établissements de soins publics et privés, il me paraît intéressant de faire en sorte que l'accréditation soit un moyen incitatif fort permettant à chaque établissement de développer un système ou une organisation identifiant les effets négatifs des procédures engagées dans l'établissement.

Trouvons un bon équilibre entre l'endroit où l'on collecte les données et l'endroit où elles sont exploitées et utilisées.

Votre question cible bien sur la nécessité d'articuler la procédure d'évaluation et de veille sanitaire.

M. Claude HURIET, rapporteur - Votre réponse est très positive : cela vous paraît une démarche cohérente avec l'orientation que vous donnez à l'accréditation.

D. AUDITION DE M. MICHEL THIBIER, DIRECTEUR GÉNÉRAL DU CENTRE NATIONAL D'ÉTUDES VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES (CNEVA)

M. Charles DESCOURS, président - Monsieur le Directeur, vous connaissez l'objet de notre mission, mais peut-être serait-il opportun que vous nous expliquiez ce qu'est votre centre d'études puisque la commission des Affaires Sociales du Sénat n'a jamais auditionné votre organisme.

Revenant des Etats-Unis où nous avons vu la Food and Drug Administration et le ministère de l'Agriculture, il serait bon que vous nous disiez comment votre organisme s'intercale dans l'objet de notre mission.

M. Michel THIBIER. - Merci. Je souhaitais en effet vous expliquer dans mon préambule ce qu'est le Centre National d'Etudes Vétérinaires et Alimentaires, plus communément désigné sous le sigle de CNEVA dont vous avez pu lire le sigle dans différents journaux au cours de ces six derniers mois puisque le CNEVA gère le problème des encéphalopathies spongiformes bovines.

Le CNEVA a une histoire et une expérience marquée en termes de veille sanitaire, y compris vis-à-vis des agents thérapeutiques administrés aux animaux. Personnellement, je ne suis pas un expert, mon champ de compétences est plutôt dans le domaine des bio-technologies de la reproduction, après avoir été professeur aux Etats-Unis en particulier. Je suis actuellement Président de la Société Mondiale de transferts embryonnaires et Directeur général du CNEVA depuis un peu plus de deux ans. Nous sommes quotidiennement préoccupés par les moyens les plus efficaces que l'on peut mettre en oeuvre et plus précisément par le souci de renforcer nos moyens de veille sanitaire et le contrôle des produits thérapeutiques.

Le CNEVA est un établissement public administratif. C'est peut-être le seul EPA qui fait à la fois de la recherche et de l'appui technique.

C'est un jeune organisme, créé par un décret de 1988, qui regroupe les anciens laboratoires vétérinaires dits "nationaux" se répartissant sur le territoire national entre Brest, Boulogne sur Mer, Sophia Antipolis, Lyon, Nancy sans oublier Paris et Fougères.

Ce centre a pour objet d'appuyer, au plan scientifique et technique, la politique du ministre chargé de l'Agriculture pour ce qui a trait aux productions animales et plus précisément de l'ensemble santé animale, médicaments vétérinaires, hygiène alimentaire.

Cet établissement public administratif comporte en gros 600 personnes regroupées en douze centres bien répartis sur le territoire national. Il comprend 200 scientifiques environ. Il est organisé par filières. C'est une de ses originalités par rapport à d'autres organismes. Ainsi le laboratoire de Lyon, celui que l'on cite le plus souvent ces derniers temps, est spécialisé dans le domaine de la filière bovine, celui-ci situé près de Caen est spécialisé dans la filière équine, celui de Brest en aquaculture, pisciculture et pathologie du poisson, Boulogne sur Mer en matière de produits de la pêche, etc.

C'est une structure intéressante et vous verrez qu'elle est tout à fait cohérente avec les principes généraux de veille sanitaire.

Il y a trois départements : le département de santé et de protection animale, le département du médicament vétérinaire et le département d'hygiène, de sécurité et de qualité alimentaire.

Notre stratégie de développement fait en ce moment l'objet de débats dans le cadre du contrat d'objectif avec l'Etat et de la réforme de l'Etat. Nous mettrons en forme notre stratégie consistant à renforcer encore plus la partie relative à l'hygiène alimentaire.

Le CNEVA comprend 200 scientifiques regroupés dans une structure qui se caractérise par ce que je qualifierai de "proximité humaine". Je connais ces 200 scientifiques un par un, je les ai déjà tous rencontrés à plusieurs reprises. La capacité de réaction du CNEVA est vive sur la veille sanitaire, et ne traduit pas les grandes inerties ou les grandes latences que l'on peut trouver à d'autres endroits.

Le point fort du CNEVA est celui de l'association bien réussie, ce n'est pas si fréquent, de la recherche et l'appui technique.

Dans mon propos liminaire, j'ai prévu de vous parler de trois points avant de répondre à vos questions.

Je voudrais vous faire part des trois principes généraux qui animent la Direction du CNEVA en matière de veille sanitaire ; trois principes généraux d'où découleront trois points de passage obligés que l'on peut appeler dès à présent : le contrôle nécessaire à la veille sanitaire, l'épidémio-surveillance indispensable pour cette même veille sanitaire et la capacité investigatrice.

Je me suis permis de vous préparer un schéma. Il vous montre le principe général n° 1 schématisé ici par un schéma classique dit en Y. C'est celui, selon nous, sur lequel doit reposer toute notre stratégie de veille sanitaire pour les produits d'origine animale puisque c'est la vocation du CNEVA pour le moment.

La première branche de l'Y, en haut à gauche, est la partie relative à la santé des animaux, l'inverse étant la non-santé ou la maladie des animaux qu'il nous faut contrôler pour protéger le cheptel national contre les effets pervers des agents pathogènes, et vis-à-vis des produits que ces animaux libèrent sur le marché qui sont ensuite consommés par le citoyen.

La deuxième branche de l'Y à droite se rapporte à l'administration des médicaments vétérinaires. C'est évidemment là un point stratégique. Non seulement ils sont administrés pour contrecarrer les effets pernicieux des agents pathogènes, mais aussi dans la production d'animaux domestiques de ferme, ils doivent entrer dans les problèmes de produits consommés, ce sur quoi nous reviendrons tout à l'heure en matière de résidus.

Naturellement, ces deux points forts initiaux relatifs aux animaux, à la santé animale et à l'administration des médicaments vétérinaires, sont très fortement liés entre eux. Ils convergent et confluent vers la branche verticale du schéma en Y en aboutissant à la sécurité du produit consommé par les citoyens, c'est-à-dire la branche intitulée "Hygiène des aliments" regroupant, dans une logique qui n'a rien de révolutionnaire, trois étapes : la production, la transformation et la distribution.

Avec ce schéma, vous concevez l'organisation du CNEVA qui comprend les trois départements mis en phase dans un ensemble regroupé sur ce schéma en Y. C'est selon nous les conditions de base pour notre réflexion et notre action en matière de veille sanitaire.

Pour le deuxième principe général, j'ai également fait un schéma. C'est le fameux schéma en triangle de l'application, de la mise en musique du concept de base énoncé il y a un instant. Ce schéma en triangle comprend les trois points clés sur lesquels l'action doit transformer le concept théorique que nous avons évoqué dans notre premier principe général.

Ce schéma expose les modalités de notre action regroupant dans le pôle en haut à gauche les contrôles de cette veille sanitaire, l'épidémio-surveillance, le rassemblement d'un certain nombre d'éléments, et troisièmement, la nécessaire investigation, lorsqu'elle s'impose, avec les moyens qui s'y rapportent.

Dans la deuxième partie de mon propos, je développerai quelques points et quelques exemples sur chacun de ces trois pôles pour illustrer notre réflexion sur la veille et les conditions de son renforcement.

Le troisième principe général est très simple, je l'ai déjà évoqué, c'est, pour être efficace, remplir notre mission avec le plus de souplesse et d'efficacité, réaliser la nécessaire intégration entre recherche et appui technique. C'est quelque chose dont je suis convaincu et en faveur duquel je me suis longuement exprimé dans d'autres instances.

On critique souvent la difficulté en France du transfert technologique en raison des hiatus ou fossés qui existent entre ce qu'on appelle les chercheurs et les développeurs. Précisément, le rôle du CNEVA, et afin d'assister le ministre dans sa politique sanitaire, est d'avoir les compétences nécessitant non seulement la compréhension, mais aussi la participation à la recherche à la frontière des connaissances actuelles tout en étant attentif aux problèmes de terrain. La pathologie et l'ensemble des problèmes sanitaires sont des ensembles variables, très mobiles, jamais statiques.

Il faut d'une part, avoir en permanence un pied sur le terrain et savoir ce qui s'y passe, je vous en donnerai quelques illustrations, y compris d'un cas qui, à quelques jours près, est tout à fait d'actualité, d'autre part, avoir les outils dans sa connaissance et ses aptitudes pour pouvoir traiter les problèmes avec compétence.

Naturellement, vous l'avez bien compris, nous nous attachons au CNEVA à avoir en permanence sur les thèmes principaux qui sont les nôtres cette intégration recherche/appui technique. Nous disons souvent que la recherche d'aujourd'hui est l'appui technique de demain, mais l'ensemble du champ ne peut pas être couvert par notre seul organisme, c'est la raison pour laquelle nous sommes en train de signer un certain nombre de conventions de collaboration.

Quelques exemples pour vous faire part de mes réflexions lorsque le problème m'a été posé lors de la réception de votre convocation.

Y a-t-il besoin de renforcer la veille sanitaire telle que nous la conduisons au CNEVA et pour ce qui nous concerne selon le principe initial énoncé et selon ces trois points d'action ?

La réponse est oui. Ce besoin de renforcement existe à la fois dans les structures et dans les moyens. Je voudrais vous en donner quelques exemples.

Premier point de cette deuxième partie : le renforcement des contrôles.

Les contrôles comprennent deux parties. La première est le contrôle de type inspection assuré par les services vétérinaires de l'Etat ou dans les services déconcentrés, ce n'est pas le rôle du CNEVA. Le CNEVA, comme ces grands organismes de recherche, a essentiellement un rôle d'appui technique, de laboratoire. Ce n'est pas lui qui va aller inspecter les carcasses des animaux ou aller voir comment est conservé le lait dans les tanks et si la température est correcte. En revanche, il va mettre au point les outils pour s'assurer que les conditions ont été respectées et que les textes objectifs pour pouvoir mettre en évidence des défaillances éventuelles ou, au contraire, leur satisfaction, soient à la fois crédibles, fiables, et impartiaux.

En matière d'appui technique et de laboratoire, le contrôle doit-il être renforcé ? Oui. De quelle manière ?

Dans ce contrôle, nous avons deux types d'activités. Le premier est celui que j'appellerai "l'appui technique planifié", c'est-à-dire celui que nous pouvons organiser depuis le début de l'année et qui correspond à la situation présente, issue elle-même de l'expérience passée. C'est toute notre surveillance en matière de rage. Vous savez que la France est exemplaire dans le monde à ce propos. Elle a réussi à faire refluer le front de la rage pratiquement deux fois plus vite que la vitesse avec laquelle la rage était arrivée sur le territoire français en 1967. C'est le cas de la détection des antibiotiques, c'est le cas de la listéria qui est un problème majeur en hygiène alimentaire. C'est le cas des différentes toxines, qu'elles soient mycosiques ou autres.

Il est important, dans l'organisation de cette activité planifiée, de bien identifier les points critiques où ces contrôles doivent se faire et d'avoir la maîtrise technique de ces points critiques. Ceci joue en particulier dans l'ensemble de la chaîne des produits alimentaires, que ce soit au niveau de la production, c'est l'exemple du lait dans les tanks de réfrigération après la traite, mais aussi de la transformation, non seulement de la première transformation par exemple des carcasses de volaille à la chaîne d'abattage, mais aussi -c'est un point sur lequel le CNEVA développe son activité- de la deuxième transformation des plats cuisinés. C'est passionnant puisqu'il y a des interactions microbiennes et que, selon que l'on met du saucisson et des rillettes en même temps, selon que l'on met des salades ou des carottes avec des steaks hachés, l'évolution microbienne est tout à fait différente. Tout cet aspect correspond à notre rôle.

Sur l'appui technique planifié, on a maintenant une bonne expérience. Ce n'est pas là où le renforcement doit s'exercer d'une façon prioritaire.

En revanche, sur l'adaptation de l'activité non planifiée, nous avons quelques progrès à faire.

De quoi s'agit-il ? Ce sont les situations d'urgence, les situations de crise, les situations non anticipées. Nous en avons un exemple typique en ce moment en matière de brucellose. Nous sommes en fin d'éradication de la brucellose. Nous avons trouvé des troupeaux dans lesquels il y a des réactions positives dans un environnement théoriquement complètement négatif. Que se passe-t-il ? Situation non prévue à l'avance, c'est donc le CNEVA qui doit traiter ce problème. Nous sommes en train de mettre en évidence des réactions croisées avec d'autres agents bactériens.

Le redéploiement interne est ce que nous pouvons faire dans une première étape. Il se trouve que l'unité de zoonose est aussi l'unité de tuberculose. Je ne peux pas demander à un chimiste qui est en train de mesurer les radionucléides pour s'assurer du niveau de contamination éventuel de l'aliment par les radiations gamma ou autres de se transformer en bactériologiste du jour au lendemain et de manipuler des micro-bactéries ou des sérologies.

Il y a un besoin de collaboration indispensable, besoin d'avoir un champ large de compétence. Le redéploiement interne est limité : c'est un des problèmes auxquels nous sommes confrontés. Si par malheur, deux circonstances de crise se développaient en même temps, je ne sais pas comment nous ferions. C'est un peu la fragilité de notre système.

Deuxième point de cette deuxième partie : l'épidémio-surveillance. Vous avez vu tout à l'heure combien j'ai insisté là-dessus. Je ne reprendrai là que les termes d'un rapport d'un membre du Conseil économique et social d'il y a 6 ans, M. Buard, qui avait écrit un remarquable rapport sur l'épidémio-surveillance à la demande du ministre chargé de l'Agriculture et dans lequel il avait déjà décrit l'existant et fait un certain nombre de recommandations.

Dans son décret de constitution, le CNEVA a précisément la tâche de gérer cette épidémio-surveillance. Quelques petites difficultés de partage entre l'administration qu'on appelle classiquement centralisée et un établissement public subsistaient, mais je crois qu'avec la réforme de l'Etat, les choses vont aller dans le bon sens. Il est maintenant reconnu que les tâches des services centralisés n'étaient peut-être pas de faire de la science et de la technique, mais plutôt de définir une politique, un établissement comme le nôtre devant s'occuper d'épidémio-surveillance.

Le système fonctionne assez bien. On voit bien comment le CNEVA encadre le réseau, le mot est lâché, c'est bien de cela qu'il s'agit ; avoir un réseau comprenant les acteurs répartis sur l'ensemble du territoire, encadrés en amont par la compétence d'un organisme comme le CNEVA et en aval pour pouvoir exploiter, rendre cohérent et actif le réseau.

On a eu malheureusement un exemple célèbre au Royaume-Uni il y a une dizaine d'années avec la salmonellose dans la filière avicole. Le système français fonctionne bien à cet égard : le réseau créé s'appelle le RENESA, il est situé au sein du CNEVA.

Il y a une demande urgente de faire la même chose en termes de salmonellose bovine qui est un vrai problème de société. Nous avons réussi à monter ce réseau au cours des six derniers mois en collaboration avec les groupements d'éleveurs, de défense sanitaire, les groupements techniques vétérinaires, mais l'on voit déjà bien notre limite. On retire une activité à Pierre pour la donner à Paul. Ce n'est pas tout à fait satisfaisant.

Troisièmement dans cette partie, nous avons besoin non seulement de développer ces réseaux, mais également d'améliorer l'efficacité de l'instrument de base. Vous allez sans doute mieux encore comprendre ce que je veux dire. On a une mine d'informations et une richesse dans les laboratoires qu'on appelait autrefois départementaux, appelés maintenant laboratoires vétérinaires départementaux puisqu'ils sont gérés par les Conseils généraux, parfois aidés par les Conseils régionaux. Ils sont tout à fait efficaces, souvent parfaitement bien managés et détiennent une mine d'informations non exploitée.

C'est évidemment cette mise en réseau diverse et variée dont l'épidémio-surveillance pourrait tirer le maximum de ressources. Il y a là un besoin de renforcement des moyens du CNEVA en la matière. La salmonellose bovine nous étant apparue, c'est une des priorités que nous développons en ce moment, mais il y en a bien d'autres que nous ne pouvons pas faire faute de moyens. On sait que le potentiel est là, mais on est limité au niveau des moyens pour exploiter et utiliser intelligemment toutes ces données.

Dernier point : le renforcement de notre capacité investigatrice. Nous avons besoin de les mettre en oeuvre lorsqu'il y a des situations émergentes.

Le meilleur exemple est celui des encéphalopathies spongiformes bovines. Lorsque les premiers cas sont apparus en Angleterre il y a une dizaine d'années, une des composantes ancestrales du CNEVA, le laboratoire de Lyon, s'est mis sur la piste. Il a tout de suite réagi alors que d'autres organismes n'ont pas pu avoir cette même adaptation.

Cela nécessite bien entendu la mobilisation d'outils et surtout -c'est un des points forts du CNEVA-des installations expérimentales protégées. Vous revenez des Etats-Unis, j'y étais moi aussi il y a une dizaine de jours, vous voyez que toutes les stations expérimentales protégées, de type P 3 ou P 4 permettant l'utilisation d'agents protogènes très dangereux sans risque à l'extérieur sont toutes en train de fermer les unes après les autres parce que les maintenir en état coûte très cher. Aux Etats-Unis on ferme rapidement, mais l'on rouvre aussi très vite, en tous les cas, pour le moment, elles sont en train de fermer. J'ai parié qu'il y aurait un déficit, un manque crucial d'ici à la fin du présent millénaire. Je m'efforce de maintenir ces installations expérimentales au CNEVA.

Nous avons des installations depuis le poisson à Brest jusqu'aux abeilles à Sophia-Antipolis en passant par les renards et autres faunes sauvages à Nancy, l'étable à Fougères et à Lyon. A Lyon, nous avons un gros problème. Les étables qui accueillaient auparavant les gros bovins pour des problèmes de fièvre aphteuse devraient maintenant les accueillir pour la recherche concernant les encéphalopathies. Malheureusement, une réhabilitation totale est nécessaire et nous n'avons pas encore eu le feu vert pour les crédits. Cela se monte à près de 20 millions de francs.

Quoiqu'il en soit les installations expérimentales sont une clé du système, nous les avons, mais il est difficile de pouvoir les maintenir dans un état opérationnel.

Je voudrais vous décrire un exemple d'un cas actuel que l'on appelle le "dépérissement fatal du porcelet post-sevrage". Depuis un mois environ, on observe des porcelets qui meurent pour des raisons inexpliquées pour l'instant dans la partie orientale du département des Côtes d'Armor.

Le fait que l'on ait le contact sur le terrain nous a permis très vite de récupérer de tels animaux, de les mettre en situation protégée et d'introduire des animaux tampons, c'est-à-dire vierges et indemnes de tous agents pathogènes pour voir s'ils se contaminent à leur contact. Pour le moment, nous n'avons pas encore la réponse. Nous nous posons la question de savoir quel est l'agent éventuel, est-ce que cela peut être à terme une zoonose ? Comment l'éradiquer ? Devons-nous recommander au ministre l'abattage des animaux ?

Voilà une situation que nous vivons, peut-être que dans quinze jours, on verra que ce n'était pas grave, que c'était un virus relativement inoffensif. L'incident sera alors clos, mais les éleveurs sauront à quoi s'en tenir et nous aurons été là pour aider la filière et le consommateur aura la certitude que la progression a été repérée.

Bien évidemment, la mobilisation des partenaires dans ce réseau est importante.

Pour conclure ma présentation, je vous parlerai des cas particuliers des produits thérapeutiques.

Ceci est très important car notre problématique originale dans ce réseau d'interaction santé animale/administration est bien le problème des résidus.

Il faut en effet connaître les limites maximales de résidus tolérables.

Tout ce contexte de recherche et d'appui technique en matière de résidus ou de pharmaco-cinétique du médicament vétérinaire injecté aux animaux voit sa conclusion dans le traitement des dossiers au sein de l'Agence du Médicament Vétérinaire selon des règles bien connues, des critères d'efficacité, d'innocuité et de qualité.

Notre problématique majeure est bien celle des résidus sur laquelle un effort important a été fait ces dernières années au sein du CNEVA. Le plus gros effort a été l'initiation de cette opération il y a déjà plus d'une dizaine d'années. Je peux d'autant plus le dire que je n'y suis absolument pour rien.

Deuxièmement, il ne faut pas oublier, d'où l'importance de ce schéma en Y dont nous avons parlé initialement, que les produits d'origine animale peuvent être directement utilisés comme agent thérapeutique ou comme agents administrés à l'homme depuis les cas les plus généraux de la gélatine, sans oublier les sérums de veaux foetaux, les bovins utilisés dans la pharmacopée de façon générale et, d'une façon plus précise, dans les molécules telles que l'insuline du porcelet, et dans le cas d'actualité dans lequel nous sommes impliqués, les "xéno-greffes". En effet, il faut s'assurer que les organes issus des porcs sont indemnes pour l'homme de tout agent pathogène et que les animaux aient été élevés dans des conditions très spéciales telles que dans notre porcherie modèle de la banlieue de Saint-Brieuc.

Je crois que le système a une base solide, mais il a besoin d'être renforcé d'une part au niveau des moyens, (vous verrez peu de Directeurs généraux qui vous tiendront un autre discours) d'autre part, par une meilleure coordination des différents acteurs dans l'ensemble de ces réseaux qui doivent assurer à nos compatriotes une sécurité totale en matière de veille sanitaire.

M. Claude HURIET, rapporteur - Votre conclusion montre que vous avez parfaitement perçu la nature même du travail dont a été chargée notre mission, c'est-à-dire dresser une sorte d'inventaire des structures existantes dans les domaines qui ont des relations possibles ou certaines avec la sécurité sanitaire. Merci de votre exposé.

Partant de cette idée de coordination, j'aimerais que vous nous disiez quelles sont les relations, la coordination pouvant exister entre votre ministère de rattachement et les autres ministères ? Jusqu'à maintenant, l'inventaire que nous avons commencé à dresser montre qu'il y a au moins trois ministères concernés : l'Agriculture, la Santé et les Finances. Puisque vous avez évoqué le cas de la listériose, nous avons été surpris mes collègues et moi-même lorsque nous avions appris que la listériose faisait l'objet d'études attentives du ministère des Finances à travers la DGCCRF. Il nous importe de savoir s'il y a une optimisation des moyens de recherche dans un domaine qui vous touche de près et si la coordination est efficace, et comment elle pourrait l'être davantage.

Deuxième question : le renforcement des moyens. Sans doute pourrez-vous nous donner quelques précisions car nous sommes convaincus que la notion de réseau en termes de démarche de veille sanitaire est fondamentale. Cela rejoint notre démarche connaissance du réseau et optimisation de son fonctionnement.

La troisième question concerne l'Europe. On a vu apparaître à l'évidence la dimension européenne à travers les échanges commerciaux ; quel est le rôle de votre centre national ? Quelles relations a-t-il établi et quelles sont les prescriptions que vous pouvez être amené à recommander, les conditions dans lesquelles ces prescriptions sont ou ne sont pas retenues et reçues par les instances de l'Union Européenne ?

M. Michel THIBIER - Notre ministère de tutelle est tout d'abord le ministère de l'Agriculture, de la Pêche et de l'Alimentation. Dans le gouvernement actuel, le fait que le mot "alimentation" ait été ajouté dans le nom de ce ministère est une connotation agréable car le CNEVA porte le mot "alimentation" dans son sigle depuis son existence. Nous sommes bien en phase avec la société.

Il est vrai que pour la partie de l'Agence du médicament vétérinaire, nous avons aussi une co-tutelle avec le ministère de la Santé.

Vous avez cité, Monsieur le Sénateur, trois ministères, je vais vous en citer un quatrième car vous n'ignorez pas que compte tenu de cette malheureuse crise des encéphalopathies, l'éclairage a été mis sur le CNEVA, par conséquent, le ministère de la Recherche a été très sensible à nos actions. Monsieur le Secrétaire d'Etat, François d'Aubert, a écrit il y a quelques semaines à M. Vasseur, ministre chargé de l'Agriculture, pour lui faire part de son souhait que le ministère de la Recherche ait une co-tutelle sur le CNEVA. M. Vasseur a répondu qu'il serait très heureux que cette co-tutelle s'exerce. Si c'est bon dans l'esprit, après, il faut voir comment cela s'applique dans les modalités. Je me permets de le dire car cela correspond bien à notre souci majeur. L'expérience de la BSE l'a montré. Vous avez peut-être vu que j'ai signé vendredi le 24ème cas de BSE dans la presse du week-end. Nous avons fait les abattages comme M. le ministre nous l'a recommandé dans la nuit de samedi à dimanche. Durant cette nuit, c'était le CNEVA qui était au travail. Nous avons fait les prélèvements sur les tissus, nous avons trié les animaux, bref, nous avons fait notre investigation qui est notre mission. Certains de ces prélèvements se font précisément dans le cadre de ces recherches. L'efficacité de cette opération d'appui technique en est une bonne illustration.

De ce côté-là, je ne pense pas qu'il y ait de difficulté de notre côté. Je connais parfaitement d'autres aspects que vous avez sous-entendus dans votre question, M. le Sénateur, mais de notre côté, nous entretenons d'excellentes relations avec le Directeur général de la DGCCRF. Nous avons de bonnes relations avec nos collègues de l'Institut Pasteur. Nous avons chacun notre champ d'expertise, on doit sûrement améliorer les relations, mais il n'y a pas de blocage de la part des scientifiques. Tout le monde sait que l'on ne peut pas faire tout tout seul. Nous n'avons pas la compétence répressive de la DGCCRF. Ce n'est pas notre rôle. Notre rôle est de générer des normes. Comment l'Etat peut-il être sûr que, lorsque les laboratoires départementaux testent les vaches pour la brucellose, les résultats de ces tests sont fiables, sont exacts ? Parce que le CNEVA a mis au point des méthodes, il est accrédité. Il a un système de procédure qui s'assure de la validité de ces mesures et fait des tests pour s'assurer que les mesures effectuées par les autres laboratoires du réseau sont valides.

M. Claude HURIET, rapporteur - Les réactifs ?

M. Michel THIBIER - C'est un sujet complètement d'actualité. Nous avons essayé initialement de faire un groupement d'intérêt entre les fabricants, que sont les laboratoires départementaux, les éleveurs et nous pour coordonner tout cela. Les intérêts économiques ont fait que cela a un peu divergé, le consensus n'a pas été total. Je crois que la DGA est en train de reprendre le problème pour que le système fonctionne mieux. Mais notre expertise -et là aussi cela a commencé avant que je n'arrive, je peux donc le dire- pour fixer les valeurs, les critères des réactifs me semble avoir été faite dans des conditions satisfaisantes.

Avant que je ne rejoigne le CNEVA, j'étais Directeur du laboratoire d'Union nationale des coopératives d'insémination artificielle et de transferts embryonnaires. J'avais remarqué chez les taureaux, (dont vous savez qu'il faut des conditions sanitaires très sévères vu le nombre de centaine de milliers de taureaux issus d'inséminations artificielles) que pour les tests de l'IBR (qui est une bronchite infectieuse due à un herpès virus), les résultats étaient divergents selon que les taureaux aient été testés en Hollande, en Allemagne ou en France. C'était inadmissible.

J'ai été à l'initiative en 1990, à la demande de la Commission de Bruxelles, d'un groupe de travail dans lequel il y avait des collaborateurs du CNEVA. Le CNEVA était le moteur et moi en tant que président du groupe de travail de la commission, nous avons été capables en deux ans de définir parfaitement les réactifs qui pouvaient être validés en fonction de sérums étalon que nous avions réussi à établir d'une façon consensuelle. Le dernier circuit de test entre laboratoire que nous avons mis en oeuvre comprenait 46 laboratoires dans les 12 pays à l'époque de l'Union Européenne.

Nous avons réussi à faire en sorte que tous les tests soient satisfaisants. C'est faisable, c'est jouable. Après, il y a la partie professionnelle et administrative qui n'est pas exactement de mon champ de compétence sur lequel je me garderai bien de faire des commentaires.

Le principe de notre appui technique est là, il existe, il est opérationnel, il a déjà fait ses preuves.

Quant au renforcement des moyens, je vais vous faire une confidence personnelle. Au moment de la BSE, les différentes autorités politiques du pays ont félicité le CNEVA pour la façon avec laquelle le problème avait été traité. J'ai insisté auprès du ministre de l'Agriculture pour lui dire qu'il serait bon que l'on renforce nos équipes pour travailler là-dessus. J'ai donc demandé au budget civil de la recherche et du développement dans le projet de loi de Finances 1997 une augmentation du nombre de postes budgétaires à partir de redéploiements. Je sais bien que dans la conjoncture actuelle, il eut été illusoire de vouloir créer des postes. J'ai été un peu déçu de voir qu'il n'y avait pas eu de postes en plus, mais l'on m'a fait remarquer qu'il n'y avait pas eu de suppression alors que c'était le cas pour d'autres organismes. Comment développer dans ces conditions les recherches indispensables, en particulier pour la BSE ?

Une meilleure coordination, on peut sûrement faire mieux. Je vous l'ai dit, il y a un vrai problème. Le cas de la salmonellose bovine avec les groupements techniques de vétérinaires, les groupements de défense sanitaire des éleveurs, avec cet ensemble de communauté, est un bon exemple. J'ai un collaborateur qui passe en ce moment son temps à expliquer cela dans les différents départements ; pendant ce temps, il ne fait pas autre chose, mais c'est provisoire.

Mais il y a encore une mine d'informations non exploitée, ou insuffisamment, qui est celle de savoir comment cela évolue. En gros, il y a 2 ou 3 % de réactions douteuses en brucellose. Lorsque c'est 2 % et que cela fluctue plus ou moins à 0,1, c'est bon, mais si tout à coup il y a un pic, il y a un problème. Il faut qu'on puisse le détecter très vite. Pour le moment, toutes ces données sont rassemblées par les laboratoires départementaux, mais il n'existe pas cette exploitation que l'Etat doit être en mesure de faire et pour lequel je n'arrive pas à dégager les hommes.

Quant à la troisième question, les échanges commerciaux, oui, nous sommes très largement impliqués dans l'Europe, d'abord dans les structures officielles. J'ai calculé que pratiquement six chercheurs ont été utilisés à temps plein au cours de ces six derniers mois par des réunions à Bruxelles. Je me suis inquiété auprès de ma tutelle pour savoir si les crédits que l'Etat attribue au CNEVA ne sont pas détournés de leur mission lorsque j'envoie mes collaborateurs en mission à Bruxelles. On m'a répondu que je défendais les intérêts de l'Etat et que c'était donc de notre mission. Bien évidemment, pendant que mes collaborateurs sont à Bruxelles, ils ne peuvent pas faire autre chose, mais c'est important pour arriver à défendre nos positions.

Je suis très ouvert sur l'international, je pousse mes troupes et je crois que cela ne fonctionne pas mal.

En ce moment, un de mes collaborateurs est à la réunion d'un groupe pour étudier les résidus. La réunion va avoir lieu cette semaine au Costa Rica, il va être la voix de la France dans cette opération.

La semaine dernière, une autre collaboratrice était à Washington avec trois autres européens pour une réunion concernant les résidus et les toxines dans les produits laitiers. Moi-même, il y a trois semaines, j'étais à l'organisation de santé animale des Etats-Unis dans laquelle les européens présentaient leurs propositions et essayaient de la faire comprendre à leurs interlocuteurs Américains.

De ce côté-là, le CNEVA a une activité assez importante. Je ne m'en plains pas mais parfois, c'est lourd.

M. Dominique LECLERC - Je souriais par rapport à votre dernier propos, je comprends lorsque vous dites que vous avez une charge qui est sûrement très lourde. Si je regarde sur le terrain, en matière de recherche et d'appui technique, je connais une ville de cent mille habitants dans laquelle on trouve : un laboratoire de bactériologie très pointu à la faculté de médecine, un autre département vient d'ouvrir avec des vétérinaires et il y a l'INRA dont l'image est à juste titre mondialement connue. Lorsque vous évoquez, et je le comprends, le renforcement des moyens, pour moi, ce serait plutôt la coordination des moyens qui existent en termes de recherche. J'ai cité trois vitrines prestigieuses chez nous, toutes les trois ont un département vétérinaire, l'INRA en premier, mais les autres aussi.

Est-ce dans votre rôle, en tant que structure administrative et scientifique, d'avoir le recul et la coordination pour la mise en commun de tous ces moyens intellectuels fantastiques ? En termes de veille sanitaire, localement, on a toutes les armes scientifiques et humaines, même en nombre, pour qu'au plan national, vous en soyez le chef d'orchestre.

M. Charles DESCOURS, président - Vous avez terminé sur la coordination, quels sont vos rapports avec le Réseau National de Santé Publique ?

M. Bernard SEILLIER - Commencez-vous à réfléchir à ce que pourrait être une démarche de mise en évidence des caractères thérapeutiques de l'alimentation ?

M. Michel THIBIER - Je ne peux répondre d'une façon unifiée aux deux questions de l'Indre et Loire et du RNSP. Il se trouve que le RNSP avait son Conseil scientifique vendredi dernier. J'ai tenu spécialement à y participer car je voulais délivrer un message fort à Jacques Drucker en particulier et à son Conseil d'administration.

Effectivement, voilà un excellent outil auquel le CNEVA est associé et avec lequel nous avons déjà commencé à mettre en oeuvre une complémentarité depuis un an.

Nous nous sommes félicités, Jacques Drucker, le Président du Conseil scientifique et moi-même de cette approche complémentaire. Il est vrai que le RNSP travaille plus sur l'épidémie du sida, de la rubéole, de la rougeole, ou des choses comme celles-là, que sur les intoxications alimentaires. Cela correspond à votre exemple d'Indre et Loire. J'ai très vite vu de quel endroit vous parliez car c'est un très bon exemple. Effectivement avec M. Nouzille, dans le domaine de la reproduction, qui était le mien avant, ou dans celui de la pathologie, l'excellent exemple est celui des encéphalopathies spongiformes, l'INRA représente la base solide, mais pas facilement mobilisable, il travaille sur les problèmes de résistance génétique aux encéphalopathies. Dans le même temps, le CNEVA répond à l'urgence, aux suspicions de tous les jours, il y a donc une complémentarité qui fonctionne bien. Il est vrai que c'est au sein du même ministère.

Sur le cas de la listériose, les travaux faits par l'équipe de bactériologie du département sont remarquables, c'est notre rôle, mais je veux arriver, dans les années à venir, à renforcer ce réseau parce qu'il est encore sous-exploité. Il n'y a pas de secret, il faut que l'Etat accepte d'y consacrer de nouveaux moyens. C'est vraiment le rôle de l'Etat que de rassembler cette opération.

Quant au redéploiement interne, la première chose que j'ai faite lors de mon arrivée au CNEVA a été d'enlever ce qui m'apparaissait un peu superficiel. Par exemple, sur les grippes porcines, bien que nous étions le centre de référence d'Europe, tout le monde s'en moque, et de plus, il n'y a aucun effet sur la santé de l'homme. J'ai donc décidé d'arrêter le travail fait par les deux chercheurs qui se penchaient sur ce sujet. Mais maintenant, je ne peux pas enlever la fièvre aphteuse, je ne peux pas enlever la listériose, la tuberculose. Je suis arrivé à un niveau où il n'y a plus de marge. Mon plus grand souci, c'est ce qui va déterminer notre contrat d'objectifs.

Quant à votre troisième question, nous n'avons pas encore abordé ces aspects thérapeutiques de l'aliment. C'est une question qui nous est posée, on l'examinera sans doute dans le contrat d'objectifs. Pour le moment, pour être tout à fait franc avec vous, je ne suis pas convaincu que c'est notre mission. Je peux me tromper, je suis prêt à l'envisager. La technologie ne nous intéresse que lorsqu'elle est liée à la santé publique. Cela m'intéresse de savoir comment on fait les plats cuisinés parce qu'on m'a dit que la flore bactérienne qui se développe sur des steaks hachés, par exemple, est différente si vous mélangez une feuille de laitue avec le même steak haché. Les vertus thérapeutiques de la feuille de salade ou autre existent-elles ? Pour le moment, nous ne sommes pas engagés dans cette voie.

M. Bernard SEILLIER - C'est important car l'on voit se développer des productions ayant des prétentions dynamisantes, qui va vérifier que ce n'est pas de la publicité mensongère ?

IV. SÉANCE DU MARDI 5 NOVEMBRE 1996

A. AUDITION DE MME MICHÈLE VÉDRINE, PRÉSIDENTE, ET DE M. FRANÇOIS NONIN, SECRÉTAIRE GÉNÉRAL DE LA COMMISSION DE LA SÉCURITÉ DES CONSOMMATEURS AU MINISTÈRE DE L'ÉCONOMIE ET DES FINANCES

M. Claude HURIET, rapporteur - J'aimerais tout d'abord savoir dans quelles conditions la commission de la sécurité des consommateurs a été créée, quelles sont ses compétences et la façon dont elles exercent. Son intitulé démontre qu'elle occupe pour nous une place éminente, car vous avez les mêmes attributions que celles sur lesquelles la mission a engagé sa réflexion. Si tout ce que vous dites est satisfaisant, la mission pourrait s'arrêter aujourd'hui !

M. Charles DESCOURS, président - Vous qui êtes rattachés au ministère des finances, quel regard portez-vous sur celui-ci en matière de répression des fraudes et de santé publique ?

Mme Michèle VEDRINE - Tout d'abord, permettez-moi de me présenter... Je suis médecin de formation et j'ai été médecin-chef de la CNAM, où je m'occupais de tous les problèmes d'hospitalisation au sens large, y compris les personnes âgées. Je connais donc bien les problèmes de santé publique.

En 1990, j'ai intégré la Cour des comptes, où je m'occupe actuellement des problèmes de défense. J'ai été nommé à la commission des consommateurs sur le poste réservé à la Cour des comptes en 1994, en tant que rapporteur, et j'en suis devenue rapidement présidente.

M. Nonin, quant à lui, vient de la DGCCRF. Il a été directeur-adjoint du FAS et a intégré la commission de sécurité des consommateurs en janvier 1996.

La commission a été créée par la loi de 1983 sur la consommation. Le décret qui régit la commission date de 1984. La commission a en fait commencé à fonctionner en 1985 et a dans les articles du code et du décret des attributions extrêmement larges. En effet, "elle est chargée d'émettre des avis et de proposer toutes mesures de nature à améliorer la prévention des risques en matière de sécurité des produits et des services. Elle recherche et recense les informations de toutes origines sur les dangers présentés par les produits et les services. A ce titre, elle est informée sans délai de toutes décisions prises en application des articles du code de la consommation. Elle peut porter à la connaissance du public les informations qu'elle estime nécessaires".

On peut donc en effet imaginer que cette commission à tout pouvoir en matière de santé publique...

A l'origine, il s'agit bien d'un groupe de consommateurs puissant qui a abouti à la loi de 1983. Il fallait un organe de concertation entre consommateurs et professionnels, avec une certaine garantie des corps d'Etat, ce qui a amené à créer une instance de concertation relativement dynamique, comportant au départ des représentants des structures de consommation et des professionnels extrêmement motivés.

Plus de dix ans après, je dois dire que les consommateurs ont beaucoup baissé la garde. Les problèmes de consommation sont plutôt secondaires. Ce ne sont pas les structures de consommateurs qui nous apportent les dossiers, mais plutôt les individus, les maires, les collectivités, voire le ministre lui-même. De ce point de vue, la commission connaît actuellement une certaine insuffisance...

En pratique, la commission s'est recentrée uniquement sur les produits domestiques. Tout ce qui étaient produits thérapeutiques ou techniques médicales a été rendu au ministère de la santé et à la DGS, qui nous a très rarement sollicités jusqu'à une époque récente, sauf sur des techniques à la limite de la médecine, comme des techniques d'amaigrissement, que nous leur avons renvoyées, puisque c'était la décision de départ.

Cela a été la même chose pour les produits industriels et agricoles classiques. La commission s'est donc au fil du temps recentrée sur les accidents domestiques, comme l'usage quotidien de produits ménagers au sens large : lits superposés, cocottes-minutes, aires de jeu...

Dans ce domaine, à l'époque, il existait très peu de textes. Les accidents domestiques, en particulier des enfants, étaient extrêmement nombreux. La commission a rendu de très nombreux avis qui ont abouti, au fil des années, à une structure réglementaire forte dans le domaine domestique.

Tout ce qui est réglementé est renvoyé au ministère de tutelle qui s'en occupe et à la DGCCRF. Si nous sommes saisis sur un problème de lits superposés -désormais il existe un texte correspondant- nous enregistrons cette demande, mais la renvoyons pour traitement à la DGCCRF, qui va vérifier que la réglementation a bien été appliquée, que les produits d'importation sont conformes, etc.

Le domaine qui nous reste est donc le domaine non réglementé des accidents domestiques et éventuellement les insuffisances de réglementation lorsqu'elles nous apparaissent. A ce titre, la réglementation européenne qui se met progressivement en place est parfois en retrait par rapport à la réglementation française antérieure. En effet, si les procédures déclaratives, qui consistent à faire certifier par les industriels que les produits sont conformes aux normes, peuvent convenir à la mentalité anglo-saxonne, elles sont loin d'être adaptables à certains pays latins ou asiatiques.

Nous avons donc des inquiétudes concernant cette réglementation, mais ce n'est pas nous qui la faisons ou qui l'adaptons. Nous essayons autant que faire se peut, lorsque nous rencontrons un problème de ce type, de signaler que la réglementation européenne est en retrait de la réglementation française antérieure ou de celle que nous avons souhaitée dans les avis.

La commission rend donc au ministre un certain nombre d'avis, qui ne s'imposent pas. Ces avis sont ou ne sont pas suivis de textes. Ils sont d'autant plus difficiles à suivre qu'il y a éventuellement plusieurs intervenants, en particulier le ministère de l'industrie ou celui de l'agriculture, qui sont des ministères techniques, qui ont leur propre autonomie.

A partir de là, nous sommes tout à fait à la marge du sujet concernant la sécurité thérapeutique. Nous ne sommes quasiment jamais saisis directement pour un produit thérapeutique, mais plutôt indirectement, en matière de veille sanitaire, pour des accidents qui surviennent, malheureusement souvent très graves, souvent mortels. Nous nous apercevons à cette occasion que d'autres accidents moins graves se sont produits antérieurement et n'ont pas été recensés ou signalés. En effet, tout le monde s'occupe de tout, est au courant de tout, mais rien n'est véritablement centralisé !

Nous sommes chargés de recenser les informations, mais la commission est composée de 15 membres-rapporteurs qui ont tous une autre fonction. Ils se réunissent une fois par mois et suivent des dossiers. L'appareil technique de la commission est composé de 4 ingénieurs, dont deux à temps partiel, qui sont tout à fait compétents mais ne peuvent tout savoir ni recenser des informations comme peut le faire le ministère de la santé ou celui de l'industrie. Nous ne pouvons que rechercher des informations sur les dossiers sur lesquels nous sommes saisis.

Nous savons fort bien que les accidents sont vus par le SAMU, les pompiers, les PMI, les crèches, les médecins généralistes, les infirmières, mais personne n'a l'idée de les faire remonter où que ce soit !

La seule structure de recensement des informations qui existe est un système européen, HELASS, comprenant en France 8 hôpitaux volontaires, qui ont accepté de recenser les informations concernant des accidents qu'ils gèrent. Or, ces 8 hôpitaux ne sont pas statistiquement représentatifs du réseau français. Pour que des accidents soient notés dans ce système de recensement géré par le DGS, il faut que l'accident soit ou très fréquent ou que, bizarrement, un produit arrive dans une région et qu'il y ait tout d'un coup plein d'accidents.

Nous pouvons interroger cette base de données lorsque nous avons nous-mêmes été saisis sur un accident, mais celle-ci ne signale pas elle-même l'accident.

De même, en toxicologie, certains produits dangereux sont signalés par les centres dans leur rapport annuel, mais n'ont pas de suites en matière de prévention.

Ces recensements existent, mais sont dispersés. Le système des hôpitaux pourrait prévoir cette information. Pour l'instant, elle n'existe cependant pas.

La direction générale de la santé envisage de moderniser cette base et d'en faire une base générale. Nous avons été associés à deux réunions récentes. Je ne sais ce que cette base future va comprendre, ni comment elle sera élaborée, ou s'il s'agira d'une nième enquête. Cela risque d'être extrêmement compliqué, coûteux et il risque d'être difficile d'y entrer des informations, tout le monde étant débordé !

A titre d'information, il existe depuis cinq ans, en Savoie, une petite base de données supposée recenser les causes et les conséquences des accidents de ski. Or, rien que dans un département, il est extrêmement difficile de se mettre d'accord sur la méthode ! Cela dit, il existe des bases et des systèmes qui fonctionnent très bien, en particulier aux Etats-Unis...

Il existe également à la DGCCRF un système de veille, sur lequel nous n'avons aucune information, la DGCCRF traitant directement des informations qu'elle reçoit, qu'il s'agisse de produits déjà réglementés ou encore non réglementés. Nous ne sommes pas non plus au courant des décisions que peut prendre la DGCCRF en matière d'interdiction de produits, bien que les textes le prévoient.

Par contre, en matière de santé, en dehors des accidents -qui sont toujours dramatiques et touchent beaucoup les enfants- nous sommes depuis quelque temps saisis sur des produits de santé publique, qui sont inquiétants et qui rejoignent le problème de l'émergence des nouvelles maladies.

Nous avons ainsi été saisis sur le problème des machines à bronzer, qui ont donné lieu à un avis de la commission en 1994, ainsi qu'à un texte, grâce à l'amélioration des services de la DGS. Le décret n'est pas paru, mais le projet nous a été soumis. Nous avons pu constater à l'étude de ce dossier remarquable que pratiquement tous les pays européens ont réglementé les machines à bronzer et l'émission des rayonnements, alors que nous n'avons encore rien fait !

Comme le dit un expert de l'INSERM en matière de mélanomes, nous sommes la poubelle de l'Europe : en effet, nous ne sommes pas capables de dire si les personnes exposées ne risquent pas de développer un mélanome dans 10 ou 15 ans, mais il n'y a pas de raison qu'elles ne connaissent pas les mêmes conséquences qu'en cas d'exposition solaire sans protection, les rayonnements intenses de certaines machines assurant un bronzage en 20 minutes ! D'où notre souhait d'une réglementation en ce domaine...

Dans la même veine, nous avons été saisis il y a plusieurs années sur les accélérateurs de bronzage, que nous avons fait interdire, ces cosmétiques entraînant des brûlures et favorisant probablement des cancers.

Concernant l'amiante, nous avons été saisis, mais très à la marge, et il y a plusieurs années, et ce dossier a totalement disparu du côté des ministères de l'industrie et de la santé. La commission n'a donc jamais été active sur ce sujet, bien qu'elle ait attiré l'attention des pouvoirs publics. Nous avons eu à émettre un avis sur les différents décrets, les plus récents, et avons bien entendu donné un avis favorable à tous ces textes, à une réserve près : aucun texte ne prévoit ce qui va être fait des déchets, non seulement des déchets industriels, mais surtout domestiques ! En effet, on a affolé la population avec l'amiante, mais maintenant qu'elle se débarrasse de l'amiante, où s'en débarrasse-t-elle ?

Ainsi, les gens qui ne se trouvaient pas exposés ont découpé la plaque d'amiante qui se trouvaient derrière certains poëles et se sont retrouvés exposés. Ils s'en sont débarrassés à la décharge, publique ou non, dans le jardin, à côté du ruisseau... Il en va de même avec d'autres produits domestiques à base d'amiante, comme les radiateurs, dont on est incapable de dire s'ils contiennent ou non de l'amiante, le fabricant ayant disparu. Or, les gens nous posent la question et nous ne pouvons répondre.

De même, les plaques de cuisinière électrique, les fers à repasser, les grille-pains, contiennent de l'amiante. Il n'existe pas de recensement de ces produits et il n'y a aucun moyen de les retrouver. Si les gens s'en débarrassent, on ne sait pas où, et il y a là un risque pour les populations qui n'étaient pas jusqu'à présent exposées...

Nous avons été également saisis sur d'autres produits, comme les téléphones portables. M. Galland nous a lui-même saisis sur les conséquences médicales des appareils portables, à partir d'articles étrangers, et le risque ou non de provoquer des cancers. Il est bien évident que notre commission, très modeste, aura beaucoup de mal à donner un avis, d'autant que, d'après nos recherches sur Internet, il n'existe pas grand-chose sur ce sujet.

Par contre, nous avons un avis à donner sur les ondes qui sont émises par les téléphones portables, au même titre que les baladeurs, les fours à micro-ondes, et surtout les portiques de détection anti-vols ou anti-armes des aéroports. Nous venons de rendre un avis qui montre que ces produits interfèrent, pour un certain nombre -en particulier certain portiques anti-vols et certains portiques détecteurs d'aéroports- avec les défibrillateurs et les pacemakers...

Or, il n'y a en fait pas eu d'études, et il existe des détecteurs de tout type. Une équipe américaine, que nous avons rencontrée, dispose bien à Chicago d'un centre d'études qui a l'air très opérationnel et qui recense tous les problèmes qu'il pourrait y avoir avec ce genre de matériel, mais d'autres fabricants sont certainement moins vigilants.

Il existe donc, à la marge, interaction avec certains produits médicaux -pompes à insuline et autres...

Par ailleurs, nous sommes également saisis sur le problème de la vache folle par une nouvelle association de consommateurs, dont le secrétariat est en Belgique et les fonds au Panama. Nous sommes obligés de répondre à cette saisine, bien que nous ne sachions pas ce qui se cache derrière cette association. D'autres associations françaises se sont jointes à cette association, sur un aspect très particulier du dossier. Il s'agissait en effet de savoir si, dans le domaine du mouton, toutes les interdictions et toutes les recommandations avaient bien été prises.

Or, beaucoup de commissions parlementaires et interministérielles, ainsi que de grands scientifiques, se sont penchés sur ce sujet. Nous n'avons ni les moyens, ni mêmes la compétence -bien que les textes, très vagues et très larges, nous le permettent- pour traiter ce problème. Nous n'avons donc pas voulu nous jeter dans ce dossier et nous avons circonscrit notre domaine à l'information du consommateur.

Nous sommes en train de recenser auprès des différents ministères techniques les informations publiées en direction des consommateurs, pour voir si celles-ci sont claires, compréhensibles et répondent aux questions que se posent les consommateurs au quotidien. A ce titre, nous devons faire l'expertise d'un système 36-14 mis en place par la DGCCRF.

D'autre part, nous avons récemment traité un dossier assez original relatif aux répliques d'armes. Il s'agit de matériels en plastique imitant parfaitement les armes. Nous avons été saisis par des associations de consommateurs, car ces produits tirent de petites billes en dessous du niveau de la réglementation des armes, mais au-dessus de celle des jouets. Or, ces armes, utilisées de près, peuvent entraîner des blessures à l'oeil, notamment chez les enfants.

La commission a rendu un avis assez original en la matière : elle souhaite en effet que le port quotidien de ces produits soit interdit, en particulier dans les espaces publics que sont les écoles, ainsi que l'établissement d'une déclaration d'achat. Elle recommande aussi que des tests soient réalisés concernant la puissance des projectiles, mais surtout, la commission a souhaité que l'interdiction se fasse dans un esprit préventif psychologique, afin de pouvoir lutter contre la violence à l'école.

C'est un peu une première... La commission a jugé qu'il était temps de pallier les insuffisances de l'administration scolaire et probablement des parents, en faisant en sorte que ce genre de produit relativement dangereux soit interdit.

Par ailleurs, le ministère de l'intérieur souhaitait interdire ces produits, utilisés pour agresser des individus et même des policiers, qui peuvent répliquer sans connaître la nature exacte de l'arme.

Il s'agit donc d'un dossier en apparence technique mais qui, pour une fois, touche à la marge la santé mentale de la population.

Peut-être M. Nonin peut-il ajouter quelques mots à propos du système de veille sanitaire...

M. François NONIN - Il s'agit d'un réseau fondé sur le relationnel, que la direction de la concurrence et de la consommation entretient dans chaque département avec les services d'urgence, les établissements hospitaliers et les sapeurs-pompiers.

Dès l'instant qu'un incident est signalé, la direction le recense. C'est ce qu'elle appelle un "système d'alerte". Elle s'efforce de faire entrer ces incidents dans des statistiques, afin de déterminer les types d'incidents ou d'accident de la vie domestique recensés dans chaque département.

Cela fonctionne bien lorsque le responsable de la DGCCRF s'investit dans l'opération. Cela fonctionne moins bien lorsque les priorités ne sont pas les mêmes dans un autre département. Il s'agit de quelque chose de plus ou moins factuel, mais qui, dans certains cas, donne des renseignements statistiques survenus dans certains départements. On ne peut toutefois pas parler d'une carte de France des accidents domestiques situés avec précision...

M. Claude HURIET, rapporteur - Vous disiez que la motivation des associations de consommateurs était moindre. Ces associations représentatives considèrent-elles que l'essentiel du travail a été fait ou n'est-ce plus dans l'air du temps ?

Mme Michèle VEDRINE - Les deux choses sont vraies. Au début, les représentants des associations de consommateurs étaient extrêmement motivés, ils avaient participé à la préparation de la loi. Ils se sont donc engagés dans un domaine où il n'existait quasiment pas de réglementation. Il y a pourtant encore matière à procéder à des investigations dans ce domaine, car nous voyons maintenant des produits étrangers ou plus complexes, mais les associations de consommateurs reçoivent moins de subventions de l'Etat.

L'INC, qui est devenue un outil qui évoluera peut-être même vers un établissement de nature privée, a beaucoup moins de relais médiatiques et moins d'argent. C'est également vrai pour les autres associations de consommateurs, et le mouvement consommateur a considérablement baissé.

C'est à nous, commission de la sécurité des consommateurs, et au sens plus large, à l'Etat, à prendre le relais dans des domaines que le consommateur n'imagine pas au quotidien, mais qu'il rencontrera dans sa vie future. En effet, on constate actuellement un grand défaut d'information et d'éducation, sanitaire en particulier, ainsi que de prévention. Il faut donc bien que quelqu'un fasse ce travail...

Nous avons donc décidé de pallier l'insuffisance des adhérents des mouvements de consommateurs, qui ne réagissent qu'en cas d'accident. Ce jour-là, ils passent par leur avocat, et les dossiers nous arrivent trop tard ! De plus, la crise économique ne rend pas les choses simples : entre deux produits, comme des lits superposés pour enfants, on choisira en effet le moins cher, sans se préoccuper des problèmes de solidité ou d'inflammabilité !

Récemment encore, à Blois, deux enfants sont morts asphyxiés par l'incendie de leur matelas. Les parents n'étaient certainement pas au courant des problèmes d'inflammabilité, même s'il existe un texte correspondant ! Dans un contexte de crise économique, les gens choisiront le produit le moins cher et le plus économique. Il n'y a que dans le domaine de la petite puériculture -biberons, chauffe-biberons, produit à langer, etc.- où il semble que les industriels français aient réussi à faire admettre que le prix garantit la bonne qualité et la fiabilité.

M. Claude HURIET, rapporteur - Le système d'alerte de la DGCCRF fonctionne-t-il en réseau, ou bien les choses se font-elles en fonction du terrain ?

M. François NONIN - C'est pour l'instant à l'initiative des responsables de terrain. Il n'existe pas de synergie institutionnalisée.

Mme Michèle VEDRINE - ... Et avec nous non plus.

M. Claude HURIET, rapporteur - Quelles sont les conséquences en termes d'interprétations protectionnistes ? On peut en effet prétendre que c'est au nom de certaines exigences de sécurité que l'on refuse l'entrée en France de produits d'autres origines...

M. François NONIN - Même l'Union européenne commence à se rendre compte des limites de la présomption de conformité et de sécurité du marquage CE. En effet, ce n'est pas la panacée et se reposer sur la seule responsabilité du fabricant ou de l'importateur ne donne pas toujours les résultats escomptés.

Suivant les pays, le niveau de responsabilité est interprété différemment, de façon laxiste dans certains pays et plus sévère dans d'autres. On a donc un niveau de conformité à la sécurité différent suivant les Etats membres...

Mme Michèle VEDRINE - Nous avons récemment vu un produit bénéficiant du marquage CE dans un domaine où il n'existait ni normes, ni réglementations. C'est un argument de vente, et les structures industrielles d'Asie l'ont bien compris !

M. Bernard SEILLIER - Peut-on distinguer des associations de consommateurs agréées partenaires de votre commission plus fiables que d'autres ?

Mme Michèle VEDRINE - Il vaut mieux laisser libre cours à un certain foisonnement... Trois associations sont représentées à notre commission, mais un renouvellement de l'ensemble des membres de la commission doit intervenir.

Il est probable qu'une nouvelle association va intégrer la commission à la place d'une autre. C'est le ministre de la consommation qui a fait le choix et qui a intégré une nouvelle personne, alors que l'association n'avait pas été retenue par le CNC. Nous ne connaissons pas les critères qui ont présidé à ce choix, et nous ne sommes d'ailleurs pas officiellement au courant.

Je ne sais si cette association est plus dynamique que d'autres.... Nous n'avons pas de rapports très étroits avec les différentes organisations, en dehors des membres nommés et qui travaillent pour nous. Ce sont d'ailleurs des gens tout à fait remarquables, mais les associations nous saisissent très peu sur les produits.

Si je puis me permettre, je voudrais ajouter que les problèmes d'éducation sanitaire sont très importants. Nous sommes saisis très souvent sur des produits professionnels qui sont mis à la disposition du grand public, entre autres par le biais de structures de bricolage. Récemment, un enfant est mort des conséquences de l'utilisation de produits utilisés dans les machines à laver à sec en libre-service.

De même, on recense quelques déviances de la réglementation relatives aux produits dangereux. Il existe en effet un marquage extérieur sur les bouteilles, qui portent une croix de Saint-André. En général, personne ne sait ce qu'est la croix de Saint-André, contrairement à la tête de mort. Or, le bouchon qui a été mis en place pour les enfants, est extrêmement difficile à ouvrir, et les personnes handicapées de la main ou les personnes âgées transvasent ces bouteilles dans des bouteilles normales. La réglementation est donc détournée, et l'on se retrouve avec des accidents que connaissent les centres de toxicologie, cette réglementation préventive devenant inefficace !

Pour en revenir aux machines à laver à sec, ces appareils constituent des produits professionnels que l'on met à la disposition du public, en recommandant de ne pas dépasser un certain volume de linge. Dans un souci d'économies, tout le monde double en fait les quantités. Dans le cas que j'ai évoqué, il y avait 18 kilos de produits là où il en fallait 7 ! La machine a mal fonctionné et les rideaux sont sortis imprégnés de produits toxiques. On les a néanmoins replacés dans la chambre, on y a installé le bébé, chauffage à fond, fenêtres fermées, et l'enfant est mort comme on pouvait le prévoir !

Ces produits nouveaux mis à la disposition du public nous inquiètent beaucoup, car ils peuvent provoquer des accidents extrêmement graves.

B. AUDITION DE M. PHILIPPE GUÉRIN, DIRECTEUR GÉNÉRAL DE L'ALIMENTATION AU MINISTÈRE DE L'AGRICULTURE, ACCOMPAGNÉ DE MM. BERNARD VALLAT, CONTRÔLEUR GÉNÉRAL VÉTÉRINAIRE, CHEF DU SERVICE DE LA QUALITÉ À LA DIRECTION GÉNÉRALE DE L'ALIMENTATION (DGAL), ET RÉGIS LESEUR, CONTRÔLEUR GÉNÉRAL VÉTÉRINAIRE, DIRECTEUR DE LA BRIGADE D'ENQUÊTES VÉTÉRINAIRES

M. Claude HURIET, rapporteur - Nous pourrions centrer cette audition sur les responsabilités du directeur général de l'alimentation en matière de sécurité et de veille sanitaire. Quelles sont vos attributions dans le domaine des additifs alimentaires et quelles sont les relations entre vos services et ceux d'autres ministères qui ont en charge la veille sanitaire ?

M. Philippe GUÉRIN - S'agissant de la veille sanitaire proprement dite, il faut rappeler que la réglementation française est directement liée à toute la réglementation européenne. Il est difficile de faire une séparation stricte entre les deux. Nous sommes de plus en plus dans une réglementation d'origine communautaire, même si tout n'a pas encore été transposé...

Cette réglementation s'appuie d'une part sur le code de la consommation, notamment à travers la loi du 1er août 1905 sur les fraudes et les falsifications en matière de produits et de services, et d'autre part sur le code rural, notamment à travers la loi du 8 juillet 1965 relative au marché de la viande. Une autre loi très importante et plus récente est celle du 10 février 1994, relative aux conditions de mise sur le marché et d'introduction en France des produits d'origine animale.

Ces textes sont fondateurs et complémentaires. Cette complémentarité est indispensable à la surveillance de la qualité sanitaire des produits.

Le code de la consommation s'intéresse aux produits et à leur conformité par rapport au référentiel réglementaire. Il s'agit donc de dispositions horizontales et assez générales.

Le code rural que nous sommes chargés d'appliquer, quant à lui, impose un contrôle sanitaire et qualitatif des denrées alimentaires, mais également -et de plus en plus- des conditions de production.

Il y a intégration entre le contrôle du contexte sanitaire dans lequel fonctionnent les établissements de production et le contrôle des produits eux-mêmes. Nous intervenons en particulier pour délivrer les agréments sanitaires pour les établissements de production, au stade de la production et de la transformation. C'est un aspect parfois oublié, mais il serait impensable d'imaginer que l'on puisse contrôler l'intégralité de tous les produits, produit par produit, notamment dans le domaine microbiologique, où tout contrôle suppose une destruction du produit. C'est donc le contrôle des conditions de production qui nous paraît le plus performant et le plus pertinent dans le domaine agro-alimentaire.

Il existe deux types de textes : des textes sectoriels, qui couvrent les aspects spécifiques de certaines productions -abattage, découpe ou transformation des produits- et des arrêtés horizontaux, qui couvrent l'ensemble d'un sujet à travers les différentes activités de transport, d'entreposage et autres.

Quant aux moyens, les agents du ministère de l'agriculture, essentiellement du service vétérinaire, sont qualifiés pour la mise en oeuvre des deux codes dont je viens de parler. Néanmoins, il existe une distinction, notamment vis-à-vis des agents du ministère de l'économie et des finances, nos agents, avec les pouvoirs qui leur sont conférés, ayant la possibilité d'ordonner des mesures immédiates de police administrative.

Ils ont donc des pouvoirs particuliers justifiés par leurs compétences techniques et non pas seulement par leurs compétences réglementaires définies dans les textes.

Ces pouvoirs sont importants. Il s'agit de la consigne des produits ou des animaux, c'est-à-dire la possibilité d'interdire leur commercialisation ou leur déplacement lorsqu'ils sont suspects et nécessitent des examens complémentaires. La saisie, elle, consiste à limiter l'usage de la denrée alimentaire par le propriétaire de celle-ci. Ainsi, une denrée est saisie et retirée du circuit commercial pour être détruite ou destinée à une autre utilisation sous contrôle.

Le troisième pouvoir de ces agents est précisément la détermination de ces utilisations particulières pour des denrées qui, sans être insalubres au sens strict, ne peuvent être en l'état livrés à la consommation humaine, mais peuvent recevoir une autre destination.

Ces trois pouvoirs de police administrative offrent surtout la possibilité d'agir très rapidement pour retirer du marché certains produits dangereux, sans passer par une procédure judiciaire.

Certains problèmes de surveillance et d'organisation des contrôles nécessitant une approche pluri-départementale, il n'est pas impossible que, dans le cadre général de la réforme, une approche régionale soit envisagée dans les mois qui viennent...

Par ailleurs, pour pouvoir mettre un produit sur un marché, une entreprise doit bénéficier d'un agrément sanitaire, matérialisé par un cachet. Il existe différents types d'agréments, suivant que les produits peuvent ou non circuler sur l'ensemble du marché communautaire ou être limités à un marché local.

Ces agréments sont fondés sur des visites des établissements, et également sur l'étude de leurs modes de fonctionnement. Nous avons des pressions de contrôle des établissements différentes selon les risques générés par les types de production ou les clientèles de ces produits, et nous avons par exemple des pressions de contrôle plus fortes sur les maisons de retraite ou sur les établissements de restauration scolaire.

Nous réalisons une inspection systématique spécifique dans les abattoirs de boucherie. A la sortie des chaînes d'abattage, toutes les carcasses sont examinées individuellement. Ceci est valable pour les bovins. En revanche, pour les volailles, il n'est pas possible d'examiner un par un tous les poulets, et nous avons donc des contrôles par lot. Nous progressons vers des systèmes de certifications des élevages permettant de certifier ces contrôles et de les faire de façon plus aléatoire.

De plus, pour les contrôles des produits, des plans de surveillance sont mis en oeuvre chaque année, qu'il s'agisse des produits laitiers, microbiologiques, des résidus de médicaments, des pesticides, des saumons fumés, des facteurs de croissance ou des anabolisants, des miels ou de la radioactivité.

Il existe également un contrôle des importations des pays tiers par le biais de postes d'inspection frontaliers. Pour ce qui est du marché unique, nous réalisons des contrôles à destination en allant contrôler dans les établissements, notamment dans les entrepôts. Nous avons récemment complété notre dispositif pour mieux surveiller les plates-formes de distribution, qui sont toutes répertoriées dans nos fichiers.

Il peut se faire que certaines enquêtes soient ciblées, du fait de suspicions ou du fait des besoins - vache folle, produits de la pêche...

Enfin, en cas d'accidents alimentaires, nous travaillons en étroite liaison avec les autres administrations de la santé ou de la répression des fraudes. Nous pouvons faire appel à d'autres administrations, notamment les douanes, qui peuvent être utilisées lorsque c'est nécessaire.

L'investigation a alors plusieurs buts. Il s'agit bien sûr d'identifier la cause et la raison de l'accident, tant au niveau de l'agent pathogène lui-même. C'est en général le travail du ministère de la santé et le réseau national de santé publique.

Nous intervenons ensuite plus spécialement au niveau des facteurs qui ont favorisé l'accident, en particulier dans les établissements de production, en analysant les causes possibles : rupture de la chaîne de froid, accidents de manipulation...

Nous pouvons ensuite intervenir, par le biais de la répression des fraudes, afin de procéder au retrait des produits susceptibles de répandre l'intoxication.

J'ajoute que les agents des services vétérinaires peuvent être commissionnés pour tout ce qui touche à la protection de l'environnement et au contrôle des établissements classés pour les industries du secteur agro-alimentaire et de l'élevage. On touche là au problème de la pollution de l'air et de l'eau.

En ce qui concerne les maladies animales transmissibles -les "maladies réglementées"- nous avons là-aussi un système de contrôle dans les élevages, où notre réseau s'appuie sur les vétérinaires sanitaires libéraux, qui ont un mandat sanitaire qui leur est donné par les préfets, dans chaque département, sous le contrôle du directeur des services vétérinaires. Il existe, sous l'égide de l'administration centrale, des actions de lutte contre ces maladies, dont nous suivons de façon précise l'évolution. Il s'agit de la brucellose bovine et caprine, de la tuberculose, de la rage.

Enfin, nos partenaires sont la Direction Générale de la Santé, le Réseau National de la Santé Publique, la DGCCRF. Nous nous coordonnons, qu'il s'agisse de l'élaboration de la réglementation, de l'organisation de la mise en oeuvre, afin d'éviter des doublons et pour la bonne exploitation des enquêtes, de façon à recouper toutes les informations.

Il y a en outre des programmes d'enquêtes coordonnées, en liaison avec les services, comme les opérations vacances, qui permettent de lancer des opérations de contrôle spécifique dans des lieux à forte fréquentation touristiques pendant les vacances.

Nous travaillons aussi en étroite liaison avec d'autres ministères, comme celui du commerce et de l'artisanat, notamment pour l'adaptation aux artisans et aux petites entreprises des réglementations d'origine communautaire, qui peuvent se révéler très lourdes.

Nous collaborons également avec les professionnels car, de plus en plus, notre philosophie est celle des auto-contrôles et à la prise en charge par les professionnels eux-mêmes du maximum de responsabilités. Nous n'intervenons alors essentiellement qu'en matière de prévention et de contrôle de second niveau.

Pour ce faire, nous nous appuyons sur des instances scientifiques comme le CNEVA, mais aussi d'autres centres de recherche et d'appuis techniques -CEMAGREF, INRA, CNRS, Institut Pasteur.

Bien sûr, nous avons besoin d'un réseau de laboratoires. Je sais que c'est un sujet qui concerne particulièrement les élus locaux que vous êtes. Nous disposons de laboratoires nationaux de référence, dont certains interviennent mêmes au niveau communautaire, mais nous avons besoin aussi d'un réseau de laboratoires départementaux.

Nous devons poursuivre une réflexion de fond. Celle-ci a été engagée et nous avons lancé une enquête auprès de ces laboratoires départementaux, mais ce n'est pas très probant, et nous avons besoin de fixer notre politique... Autant nous avons besoin d'un maillage assez dense sur le territoire, autant il serait inutile et très coûteux d'entretenir aux frais des départements des laboratoires compétents dans tous les domaines, tous les produits, toutes les méthodes d'analyse, etc. !

La concurrence avec les laboratoires privés se développe, ceux-ci intervenant de plus en plus dans le cadre des auto-contrôles. Très souvent, nous avons des conflits d'ordre commercial, aussi bien dans relations fournisseurs-distributeurs que dans les échanges intra-communautaires ou internationaux, avec des divergences de résultats d'analyses, et des problèmes d'arbitrage qui ne sont pas évidents à régler. Une vraie question se pose donc là...

Les professionnels doivent absolument être responsabilisés dans cette affaire, et nous travaillons énormément avec les fédérations horizontales, comme les coopératives agricoles, mais également avec les fédérations verticales, par secteur de production, ou encore l'artisanat.

Nous avons beaucoup soutenu la création des CLAQ -"centres locaux d'action qualité"- regroupés au niveau national, de façon à faire passer le message et changer la culture même des entreprises, afin qu'elles prennent bien en compte ces problèmes sanitaires.

J'ajoute qu'entre 1995 et 1996, nous avons multiplié par trois les crédits consacrés à ces plans de surveillance, qui touchent des substances aussi différentes que les facteurs de croissance, les résidus de médicament vétérinaires, les métaux lourds, les résidus de pesticide, les micro-toxines, pour toutes les espèces animales domestiques -produits d'aquaculture, volailles- mais également certains produits végétaux, notamment en matière de recherches des métaux lourds.

M. Claude HURIET, rapporteur - Je ne vois qu'une question à vous poser concernant les attributions du laboratoire de la DGCCRF.

Celui-ci a à connaître d'un certain nombre d'incidents concernant les produits alimentaires. Nous savons qu'il a travaillé sur la listériose. Comment ce laboratoire se situe-t-il par rapport à vos moyens propres ? Existe-t-il des relations entre vous ?

M. Bernard VALLAT - Le ministère des finances, par le biais de la DGCCRF, effectue des contrôles de la distribution et a diagnostiqué, au même titre que le ministère de l'agriculture, en son temps, des problèmes d'existence de listériose...

La première étude sur la listériose alimentaire a été menée dans la région de Tours, en 1982-1983. A cette époque, les techniques de laboratoire étaient extrêmement longues et nécessitaient entre trois semaines et un mois pour poser un diagnostic.

Sur des aliments vivants, dont la durée de destruction est de 8 à 10 jours, on connaissait le résultat d'une analyse alors que tout était terminé ! Le problème a été de mettre au point des techniques analytiques beaucoup plus rapides, et a été le fruit d'un très gros travail de l'Institut Pasteur notamment. Les laboratoires de la répression des fraudes ont travaillé cette question, comme beaucoup de laboratoires, mais cela remonte à quinze ans.

La listériose s'est révélée notamment aux Etats-Unis, puis dans le canton de Vaud, en Suisse, et a amené une réflexion extrêmement importante au sein du ministère de l'agriculture. Le germe listérien était alors en devenir et n'avait pas encore émergé. Il a émergé brutalement dans les années 1982-1983. Nous avions à l'époque trois germes en devenir, et l'on surveillait ce qui se passait. C'est le listéria qui est sorti...

M. Claude HURIET, rapporteur - Qui était ce "on" ? L'ensemble de ces laboratoires ? L'Institut Pasteur ?

M. Bernard VALLAT - ... L'Institut Pasteur et nous-même au titre de la production. Aujourd'hui, bien sûr, tout cela est dépassé par les techniques nouvelles...

Déjà, dans les années 1980, et même avant, la veille sanitaire était la priorité du ministère.

M. Philippe GUÉRIN - Il existe plusieurs voies pour signaler ce type de problèmes : d'une part les auto-contrôles de l'entreprise elle-même, d'autre part les accidents sanitaires -et c'est la direction départementale des affaires sociales et de la santé qui le découvre. Aussitôt, le système se met en place.

Nous travaillons avec l'Institut Pasteur parce que c'est notamment au laboratoire de l'Institut Pasteur qu'est conservée la mémoire de toutes les souches. Or, ces germes ont des variabilités très fortes, et il convient de faire très attention pour bien déterminer à quel type on a à faire. C'est indispensable pour les médecins, pour l'entreprise, et pour nous !

Nous disposons nous-mêmes de plusieurs laboratoires, dont le laboratoire central de l'hygiène alimentaire, sous l'égide du CNEVA, ainsi que de deux autres, qui sont directement sous le pilotage de la DGL, l'un à Rungis et l'autre à Lyon. La DGCCRF en a un certain nombre, spécialisés par secteur.

Il ne faut pas se cacher qu'il existe une certaine émulation entre ces laboratoires, et que tout dépend des moyens budgétaires qui peuvent être consacrés à ces affaires. Le ministère des finances est le mieux doté et le premier servi, et bénéficie d'un certain avantage par rapport à notre réseau ou même à celui de la santé...

M. Claude HURIET, rapporteur - N'est-il pas logique, au nom de la sécurité sanitaire et de la fiabilité des résultats, d'avoir plusieurs laboratoires ? Dans nos propositions, il ne faudrait pas, au nom de l'optimisation des moyens, aller dans le sens d'un seul. Y a-t-il une réponse ?

M. Philippe GUÉRIN - Il y a d'abord une réponse au niveau de l'accréditation. Il y a un problème de mise aux normes qui suppose un énorme effort d'investissements et de changement profond des modes de fonctionnement de ces établissements.

Cette accréditation aux normes européennes doit se faire absolument. Elle ne pourra se faire partout, il ne faut pas se le cacher, et c'est d'ailleurs le même problème pour les laboratoires départementaux. Il y a accréditation sur tel type d'analyse ou de recherche. C'est donc là qu'on trouvera les complémentarités indispensables. Il serait ridicule de vouloir couvrir le territoire de laboratoires au top niveau dans tous les domaines.

Cette accréditation doit se faire sous le contrôle d'un organisme indépendant. C'est le comité français pour l'accréditation, le COFRAC, qui a cette responsabilité. En outre, même si la subsidiarité joue, il existe cependant aussi un contrôle communautaire.

Toutefois, il n'existe pas de véritable harmonisation des méthodes d'analyse entre les différents Etats européens. C'est une source de conflits commerciaux, que l'on peut utiliser pour des raisons économiques, des pressions politiques ou autres. C'est un biais dont il faut être conscient..

M. Bernard SEILLIER - Qui va s'occuper du développement des aliments à prétention thérapeutique, les "allégations de santé", notamment les plantes dynamisantes ?

Par ailleurs, pourquoi une telle divergence d'appréhension entre les Etats-Unis et nous-mêmes à propos de l'utilisation d'hormones dans la croissance animale ? Scientifiquement, je n'arrive pas à comprendre pourquoi...

M. Régis LESEUR - Depuis les accords de Marrakech, ces problèmes entre Etats membres de l'OMC seraient susceptibles d'être réglés par un tribunal genevois. En cas de litige, les scientifiques seront censés départager les belligérants.

Pour pouvoir proposer une barrière tarifaire en matière d'échange sur un produit, il faut donc pouvoir prouver qu'une base scientifique existe.

Ces scientifiques peuvent toutefois être l'objet de pressions ou de manipulations, et il existe donc des normes internationales fixées par l'OIE -l'office international des épidopsies- pour les maladies animales, ainsi que par le Codex alimentarius en matière de produits alimentaires. En théorie, ce tribunal se base sur les normes de l'OIE ou du Codex pour rendre son verdict.

Ceci date de deux ans seulement, et le premier panel qui concerne la France en matière sanitaire est effectivement le panel réclamé par les Américains, les Canadiens, les Australiens et les Néo-zélandais sur le problème des barrières que la Communauté oppose à ces pays utilisateurs d'hormones, dont l'emploi se traduit par un différentiel de compétitivité d'environ 10 %.

Le Codex alimentarius et ses 140 Etats membres, en juin, se sont prononcés pour l'utilisation de certaines hormones ayant fait l'objet d'études scientifiques. Cette assemblée a en effet considéré que ces hormones étaient sans danger pour la santé humaine, pour peu que l'on respecte certains délais dans leur administration avant l'abattage.

La CEE ne tient pas compte de cet avis, ni de l'avis de la majorité de ses propres scientifiques, qui affirment que les hormones sont sans danger si elles sont utilisées correctement. Pourquoi ? ... Les hormones circulent naturellement dans la plupart des organismes vivants, et en administrer davantage suffisamment longtemps avant l'abattage prévient tout danger chez l'animal arrivé à maturité.

M. François SEILLIER - Aux Etats-Unis, on dit qu'il faudrait consommer un boeuf par jour pour encourir un risque quelconque...

M. Régis LESEUR - Il s'agit d'un problème purement éthique, de perception par le consommateur d'un danger imaginaire -on peut l'affirmer au plan scientifique. Cette opinion majoritaire masque certainement une certaine aspiration au retour à la nature, à la recherche du vrai, le mal-être urbain...

M. Philippe GUÉRIN - Concernant les allégations de santé, on assiste en effet à une tendance au développement de ce type de produits. Pour le moment, ceci est rigoureusement interdit en France. Les allégations fonctionnelles sont toutefois permises dans certaines conditions, sous contrôle étroit et étiquetage particulier.

Objectivement, il faut reconnaître que le système de coordination est compliqué. Les trois commissions existantes ont des secteurs de recouvrement de plus en plus importants : commission sur les alimentations particulières, commission sur la publicité et conseil supérieur d'hygiène publique de France. Ces trois groupes sont chargés d'émettre des avis sur l'autorisation, le choix de production et de mise en distribution, sous une forme ou une autre -grande distribution ou filière canalisée- ainsi que sur la publicité ces produits.

On retrouve d'ailleurs les mêmes acteurs : santé et fraudes. Bien sûr, les secrétariats sont différents, les présidents également. La procédure est toutefois un peu lourde...

On voit en effet se développer aujourd'hui la "nutrationique". Il s'agit de tendances qui ont déjà commencé outre-atlantique notamment, et l'on sent effectivement une pression de la part de grands industriels multinationaux pour commercialiser ce type de produits un jour ou l'autre sur notre marché.

Au Sial, on voit des choses étonnantes dans ce domaine. A "Bercy expo", il y a même une sorte de forum permanent d'innovations agro-alimentaires, ou l'on peut voir des produits japonais ou autres à faire dresser les cheveux sur la tête...

C'est une tendance très forte et un enjeu considérable pour nous et pour l'agro-alimentaire français en particulier. Il y a sans doute des questions d'éthique, mais on peut aussi se poser des questions pour la santé du consommateur lorsqu'on voit le pourcentage d'obèses aux Etats-Unis. Tout est permis là-bas, à condition qu'on le mette sur les étiquettes, mais on voit ce que cela donne !

Il faut quand même faire attention dans ce domaine, et ne pas aller trop vite. Il y aura de toute façon des problèmes de contrôle, car on est à la limite du médicament...

M. Dominique LECLERC - Existe-t-il un observatoire ?

M. Philippe GUÉRIN - Oui, nous avons l'observatoire des consommations alimentaires. C'est un exemple de bonne coordination, puisque la consommation alimentaire a un coût annuel de 6 millions de francs et que nous en prenons en charge 35 %, tout comme les fraudes, le reste étant assumé par la santé.

Chaque année, un programme nous permet de suivre l'évolution des consommations et d'évaluer les risques. Le risque, c'est le produit d'une dangerosité par une probabilité. L'observatoire, en fonction de tel ou tel produit, nous permet d'orienter notre politique, notre contrôle, et permet d'aller jusqu'à l'interdiction de mise en vente.

Le risque peut être nul, même avec un danger très fort, si la probabilité est nulle. A l'inverse, si la dangerosité est faible mais la probabilité forte, le risque peut être important.

M. Dominique LECLERC - De quels moyens disposez-vous pour anticiper les risques en termes scientifiques et en termes d'observation ?

M. Philippe GUÉRIN - Nous avons publié un Livre blanc qui dresse l'état de la question après dix ans d'expérience.

Le principe de précaution est appliqué depuis le début dans le domaine des organismes génétiquement modifiés, sous le contrôle d'une commission scientifique composé de gens indépendants, issus de différentes disciplines, qui travaillent en étroite liaison avec le comité national d'éthique.

Les travaux de cette commission sont le point de passage obligé avant tout essai de dissémination d'une plante sur le terrain -et avant même l'autorisation de mise sur le marché, maintenant délivrée par Bruxelles après consultation des Etats membres- ou l'utilisation de vaccins, comme celui contre l'hépatite, également obtenus par génie génétique.

Dans le domaine de la production animale, rien n'a été fait aujourd'hui, car nous sommes extrêmement prudents...

Par ailleurs, nous avons chargé la CNEVA de nous signaler les risques d'apparition de nouvelles maladies à une échelle potentiellement dangereuse pour nos populations.

Il existe donc un système d'anticipation fondé sur des travaux de laboratoire, la surveillance de la littérature scientifique mondiale et la veille scientifique. A cet effet, le CNEVA est relié à Internet.

C'est un autre sujet de débat sur la veille technologique et scientifique, dans le cadre ce qu'on appelle " l'intelligence économique ", dont je pourrais vous parler des heures, faisant partie du comité de pilotage de l'intelligence économique, dirigé par M. Jean Picq, secrétaire général de la défense nationale. C'est un sujet passionnant, et pour lequel il y a beaucoup à faire...

V. SÉANCE DU MARDI 12 NOVEMBRE 1996

A. AUDITION DU PROFESSEUR JEAN-MICHEL ALEXANDRE, DIRECTEUR DE L'ÉVALUATION À L'AGENCE DU MÉDICAMENT

M. Claude HURIET, rapporteur - Monsieur le Professeur, au nom de la mission, j'ai grand plaisir à vous accueillir pour cette audition.

Je vous propose de nous dire d'abord quelles sont vos responsabilités aux plans national et européen, ainsi que l'état de vos réflexions sur le sujet qui intéresse la mission de la commission des affaires sociales.

Je voudrais également excuser le président Descours, qui prépare une conférence de presse sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale.

Monsieur le Professeur, vous avez la parole...

M. Jean-Michel ALEXANDRE - Je suis actuellement directeur de l'évaluation à l'Agence du médicament, qui comprend cinq directions correspondant aux trois activités de base, et portant essentiellement sur le médicament.

La direction de l'évaluation, dans laquelle je travaille, procède à l'évaluation des médicaments avant l'autorisation de mise sur le marché. La deuxième direction est celle des études et de l'information pharmaco-économique. Il s'agit aussi d'évaluation, mais avec une composante économique pour la publicité et la transparence du médicament. La direction des laboratoires et des contrôles a pour objet de contrôler, dans des laboratoires d'analyse, les produits pharmaceutiques et les spécialités. La quatrième direction est celle des établissements et de l'inspection, celle-ci pouvant être diligentée dans des établissements pour vérifier et contrôler les modes de production et de fabrication, faire des prélèvements qui sont envoyés au laboratoire de contrôle. Enfin, la direction des affaires générales s'occupe du budget des personnels, de l'informatique et de toute la logistique.

Je suis entré dans cette administration dès sa création, en 1993. Précédemment, j'étais l'un des experts de la direction de la pharmacie et du médicament. J'avais commencé à collaborer avec le ministère de la santé en 1976, en tant que pharmacologue à l'hôpital Broussais, où je suis actuellement chef de service, pour encore 25 % de mes activités.

Mme Veil avait demandé la création d'une commission de contrôle des dictionnaires de spécialités pharmaceutiques, et, de 1976 à 1985, nous avons refait le dictionnaire Vidal.

En 1985, j'ai pris la présidence de la commission d'autorisation de mise sur le marché. J'étais à ce titre expert externe à l'administration. Parallèlement, j'étais membre de la représentation française du médicament à Bruxelles, au comité pharmaceutique et, progressivement, je suis devenu vice-président puis président de ce comité.

Du fait de cet ancrage européen et de la création, en 1993, de l'Agence du médicament, mon choix a été de consacrer l'essentiel de mes activités aux tâches administratives, à la fois françaises et européennes, dans la mesure où démarrait en même temps l'Agence française du médicament et, en 1995, le nouveau système européen du médicament.

Il s'agit donc d'un passage dans l'administration, et je retournerai très certainement pour un certain nombre de mois ou d'années à mes activités initiales hospitalo-universitaires...

L'Agence du médicament est considérée au niveau international comme l'une des plus performantes. Sur les quinze Etats membres de l'Union européenne, trois à quatre agences tiennent actuellement le haut du pavé grâce à leurs performances dans tous les domaines, et essentiellement dans les domaines indissociables de l'autorisation de mise sur le marché et de la pharmaco-vigilance.

Il s'agit du Royaume-Uni, de la Suède, de la France. La République fédérale allemande a d'énormes moyens, mais des performances très médiocres, qui ont valu une visite de parlementaires au ministère de la santé et à l'Agence du médicament, pour savoir comment améliorer le système allemand, qui est malheureusement scindé en deux entités, l'une traitant des médicaments d'origine chimique et des dispositifs médicaux, et l'autre s'occupant des produits biologiques.

Certains pays, disposant de moyens plus réduits, sont néanmoins considérés comme efficaces (les Pays-Bas, le Danemark et l'Irlande sont dotés de moyens nouveaux...).

L'Agence du médicament construit la sécurité sanitaire, la surveille et corrige s'il y a lieu. Ce sont des activités indissociables. La sécurité se construit dès lors qu'il est demandé aux firmes pharmaceutiques désirant mettre un médicament sur le marché de répondre à des exigences, tant en termes de qualité que d'efficacité et de sécurité.

Le dispositif d'évaluation et d'autorisation de mise sur le marché, qui comprend la commission d'autorisation de mise sur le marché, s'attache à vérifier que ces exigences sont satisfaites dans les trois domaines, comme par exemple, pour un produit biologique, la sécurité virale : quels sont les tissus d'origine humaine ou animale qui ont servi à préparer un médicament, leur origine -par exemple bovine ? Quelles sont les garanties sur le cheptel de départ, les tissus utilisés ? Quelles sont les modalités de production ? Comment vérifie-t-on la sécurité virale ? Quels sont les tests utilisés ? Comment suit-on cette sécurité virale ? Ceci touche au dossier pharmaceutique...

Les études chez l'animal et chez l'homme précèdent ensuite l'autorisation de mise sur le marché. Les produits ne peuvent être commercialisés qu'après une autorisation, qui repose sur une évaluation technique très poussée des meilleurs experts français dans les différents domaines.

Bien entendu, il est dès lors mis sous surveillance sanitaire ou pharmaco-vigilance. Cela consiste à suivre le médicament dans le domaine de la sécurité, de la collecte des effets indésirables, de leur évaluation, à des fins pratiques, et à prendre des décisions, chaque fois qu'il en est besoin, veillant, qui consistent dans les cas les plus simples, à modifier une information -la rubrique des effets indésirables, le mode d'utilisation- ou à attirer l'attention sur les précautions d'utilisation, ou mettre en garde contre tel et tel facteur de risque, ou aussi à contre-indiquer.

S'il en est besoin, les indications sont restreintes en fonction du rapport bénéfice-risque, et s'il en est toujours besoin, le médicament est suspendu ou retiré du marché. De plus en plus, ces actions réglementaires initiées au niveau national sont poursuivies au niveau communautaire et international.

Nous avons grossièrement les mêmes médicaments dans les différents Etats membres. Dès lors qu'un problème de santé publique est apparent dans l'un des Etats, le même problème existe donc dans les Etats voisins. Une démarche harmonisée vers le même processus de décision est de plus en plus nécessaire.

Le système français est loin d'être parfait, mais cependant tout à fait efficace pour la collecte des effets indésirables. Ainsi, l'année dernière, nous avons dû avoir 30.000 effets indésirables pour les 5.000 principes actifs, 8.000 spécialités et 12.000 présentations. Dix mille effets indésirables plus ou moins liés aux médicaments, dans le cadre des essais cliniques, ont été considérés comme graves. Les effets indésirables graves nous sont notifiés dans le cadre des autorisations temporaires d'utilisation, qui correspondent à l'usage compassionnel ou à une utilisation relativement large de cohortes faites avant l'autorisation de mise sur le marché, comme pour les inhibiteurs dans le traitement du sida.

On a en effet traité en France, avant l'autorisation de mise sur le marché, selon des protocoles thérapeutiques, 13.000 à 15.000 malades. A partir de l'expérience française, des effets hémorragiques accrus ont été mis en évidence chez les hémophiles, et toute la Communauté internationale a bénéficié de ces observations.

Bien entendu, ces données ne sont pas exhaustives et ne peuvent jamais l'être.

Au Royaume-Uni, la pharmaco-vigilance a une efficacité comparable. Les autres pays sont loin derrière. La liste de la moitié des effets indésirables émane directement des médecins prescripteurs, par l'intermédiaire des centres régionaux. L'autre moitié provient des industriels. On vérifie qu'il n'existe pas de recoupements...

Ce recueil des effets indésirables performant, même s'il n'est pas exhaustif, est lié en France à l'existence de 31 centres. C'est un exemple de décentralisation. Nous recevons parfois la visite de collègues étrangers qui veulent monter leur système et prennent la décentralisation et les centres régionaux en exemple. Ce réseau à larges mailles -chaque centre doit couvrir 2 millions d'habitants- permet de faire remonter à l'Agence du médicament le plus rapidement possible les effets indésirables graves, sur lesquels il est nécessaire de prendre des mesures.

L'expérience montre que lorsqu'un médicament nouveau est mis sur le marché, les effets qui ne pouvaient apparaître dans le dossier d'autorisation de mise sur le marché, lorsqu'ils sont très graves, sont mis en évidence par le système dans les 6 à 12 mois.

Certes, ce réseau peut être amélioré. On peut, à l'intérieur de chaque maille, envisager des sous-réseaux, avec des pharmaciens d'officine, ou un réseau plus fin de généralistes, permettant de recueillir des informations sur le mode d'utilisation de certains médicaments et les posologies ainsi que des informations sur tel et tel type de médicament.

Il s'agit de signaux, et ces signaux sont de nature à déclencher une alerte. Ils ne nécessitent pas l'exhaustivité. On ne pourra de toute façon jamais forcer les médecins prescripteurs à notifier. Il faut les sensibiliser... Le système fonctionne dès lors qu'une partie significative des prescripteurs, par l'intermédiaire des centres régionaux ou des firmes pharmaceutiques, nous font remonter les effets indésirables.

Ce sont là les données de base. Beaucoup de pays ne les ont pas, et je crois qu'on peut être tout à fait satisfait de ce système de recueil, même s'il peut être amélioré.

Par ailleurs, si l'on tarde à évaluer ou si l'on évalue mal, le système ne fonctionne pas.

Enfin, le plus difficile est le processus de prise de décision. Lorsque la décision n'est pas bonne, on arrive à des catastrophes ! Ainsi, l'année dernière, trois publications correspondant à des études épidémiologiques ont montré une augmentation des thromboses veineuses des membres inférieurs -des phlébites- chez les femmes prenant des contraceptifs oraux incluant des progestérones de troisième génération, par rapport à d'autres pilules contenant des progestatifs plus anciens de première et seconde génération.

L'augmentation du risque était faible -facteur 2. On passait de 15 incidents sur 100.000 à 30, sachant que ces accidents ne sont mortels que dans 1 % des cas, soit une augmentation faible du risque, le risque était lui-même relativement modéré au départ.

La décision, au Royaume-Uni, a été pratiquement de contre-indiquer du jour au lendemain les pilules de troisième génération, malgré les biais qui peuvent expliquer les différences. Cette décision a déclenché une panique dans le public : des centaines de milliers de femmes ont arrêté la prise de contraceptifs. Le nombre d'interruptions volontaires de grossesse a augmenté de façon drastique et, 9 mois après, on a assisté à une poussée de natalité.

La même chose s'est produite en Allemagne, où 700.000 femmes ont arrêté leur contraception, avec malheureusement des avortements et aussi des naissances. Les autres pays n'ont pas bougé. Nous avons fourni l'information la plus précise possible en expliquant ce qui avait été observé, précisant que, pour l'instant, il n'y avait pas de réponse et que le niveau de risques, même si on pouvait lier les éléments observés à la pilule, ne méritait pas de prendre des mesures draconiennes.

La vigilance ne se résume donc pas seulement à la collecte des effets indésirables et à leur évaluation, mais consiste aussi en une prise de décision. J'ai personnellement assisté assez souvent au comité des spécialités pharmaceutiques où, à partie de la même évaluation, on arrive à des prises de décisions différentes.

J'ajoute que ces prises de décision reposent sur une évaluation du risque par rapport au bénéfice. De toute façon, les modifications réglementaires se font par le biais de l'autorisation de mise sur le marché, qu'il s'agisse de l'information contenue dans les dictionnaires de spécialités ou sur les notices de conditionnement, de restrictions du domaine d'utilisation ou de mises en garde.

Cette fonction d'observatoire un peu statique n'est toutefois pas suffisante en elle-même. Il existe certains domaines ou les signaux permettent de déclencher une alerte, mais en aucune façon de conclure. Pour pouvoir avancer dans le domaine de la connaissance et en matière de sécurité sanitaire, il convient de démarrer des études épidémiologiques, complément de la notification spontanée.

Second exemple : les substances dites anorexigènes ou coupes-faims. Depuis dix ans au moins, nous possédons des notifications d'hypertension artérielle pulmonaire associée à la prise d'anorexigènes. L'association dans le temps ne suffit pas à démontrer totalement la relation de cause à effet, d'autres facteurs pouvant intervenir, d'autant que la tension artérielle pulmonaire est une pathologie mal connue. De plus, le niveau d'observation était modeste, puisqu'on dénombre deux cas d'hypertension artérielle pulmonaire par million d'habitants. Même en multipliant le risque par cinq, cela ne fait que peu d'observations...

Il a fallu une étude épidémiologique pour démontrer que le risque relatif était augmenté de cinq à dix fois -quelquefois plus. La veille sanitaire doit donc être complétée chaque fois que de besoin par des études épidémiologiques.

Ceci pour dire qu'en matière de médicament, la sécurité sanitaire se construit par la bonne maîtrise d'un produit biologique en aval. Sauf accident ou incident non prévisible, il ne doit pas y avoir de transmission de maladies virales.

Par ailleurs, la vigilance doit être intégrée à l'évaluation permanente du médicament pour une meilleure définition du rapport bénéfice-risque.

La séparation entre l'évaluation d'une part et la vigilance de l'autre ne paraît donc pas justifiée. Je pense que ceci n'existe dans aucun pays au monde, bien au contraire, puisqu'on a besoin à tout moment de connaître les effets indésirables pour adapter l'information et réguler le statut du médicament.

M. Claude HURIET, rapporteur - Certes, les deux démarches sont très liées, mais le champ de notre réflexion doit-il être le même pour ce qui est sécurité sanitaire des produits et pour ce qui est veille sanitaire ?

En effet, certains incidents ou événements pathologiques peuvent être liés à autre chose qu'à un produit à finalité thérapeutique. Si l'on établit un système de plus en plus performant en ce qui concerne la veille sanitaire pour les produits à finalité thérapeutique, qu'adviendra-t-il d'autres domaines comme l'alimentation ou les produits industriels ? ... Le système de veille peut donc avoir un champ plus large que le champ dans lequel doit se situer principalement la réflexion quant à la sécurité sanitaire des produits...

M. Jean-Michel ALEXANDRE - Il existe des coordinations avec l'hémo-vigilance, la matério-vigilance, et celles-ci fonctionnent très bien.

La toxico-vigilance, par contre, est une catastrophe ! Elle devrait être gérée par la DGS. Nous n'y avons pas accès. Les comités ne se réunissent pas. L'Agence a demandé à en faire partie, mais on lui a répondu que cela ne la regardait pas. La gestion des centres anti-poison par la DGS n'est pas la meilleure possible. La DGS nous renvoie sur les centres anti-poison, que l'on connaît pour travailler avec eux, mais on rencontre des problèmes de ce côté là !

Des structures spécifiques, telle la DGS, qui ont en charge beaucoup d'activités, sans spécialisations poussées ni moyens adéquats, paraissent donc -à tort peut-être- à moitié fonctionnelles...

Quant à la bio-vigilance, celle-ci va probablement se monter. Nous sommes tout à fait au départ. Pour ce qui concerne l'Agence, tout ce qu'on applique déjà aux produits biologiques s'appliquera rigoureusement de la même façon aux vaccins.

Aux Etats-Unis, l'administration a en charge les retraites, les aides, les enfants et la famille, les personnes âgés. Il existe également des centres pour le contrôle et la prévention des maladies -dont je ne suis pas persuadé qu'on a l'équivalent en France- des instituts de recherche sur différentes pathologies, sorte d'INSERM à vocation de recherche plus appliquée, ainsi qu'une agence sur l'hygiène de l'environnement et sur la médecine du travail...

A l'intérieur de la "food and drug administration", on trouve une direction chargée des produits chimiques, une direction chargée des produits incluant la thérapie génique et cellulaire, un centre de médecine vétérinaire. Il existe également un centre pour la sécurité des aliments et la nutrition appliquée, un centre pour les dispositifs médicaux et les produits de radiologie, un centre pour la toxicologie de recherche et, enfin, un centre pour les médicaments orphelins.

Des réunions d'évaluation communes sont organisées entre centres traitant des médicaments chimiques, des produits biologiques, vétérinaires, aliments et dispositifs médicaux. Tout ceci a été fait au sein d'un même organisme qui avait tous les moyens de recueil et de collecte des informations, d'évaluation, de contrôle et d'inspection. Cela a constitué une force de frappe considérable...

Même si on a toujours reproché à la "food and drug administration" un dispositif atrocement lourd, doté de milliers de fonctionnaires, il faut reconnaître que ces structures sont quelquefois fort efficaces et composées de professionnels de la sécurité pharmaceutique, médicale et scientifique. On sort là des agents d'administration centrale, qui ont une culture plus réglementaire et de gestion : il s'agit de structures très techniques, très scientifiques, qui peuvent d'emblée déclencher l'alerte, procéder à l'évaluation et préparer les instances décisionnelles à la décision.

La prise de décision est d'autant plus facile que l'on trouve en aval des structures techniques relevant du service public et faisant appel à des experts externes tout à fait performants, sachant que le processus de décision est l'étape la plus contraignante, la plus difficile et la plus dangereuse.

Je crois qu'il avait été envisagé dans le rapport de M. Serrou qu'une coordination soit établie à la DGS... Je ne suis pas sûr qu'une structure supplémentaire permette d'améliorer les choses ! Il faut en fait des structures spécialisées destinées à évaluer les bénéfices et les risques.

Ainsi, si l'on est prêt à accepter certains effets indésirables de la chimiothérapie, en revanche, lorsqu'on veut traiter une affection bénigne, le niveau d'effets indésirables est très bas. On ne peut se couper de tout effet indésirable -il en existe toujours avec les médicaments- mais ils doivent être ramenés au niveau du bénéfice. Dès lors que le rapport bénéfice-risque apparaît contestable, ou négatif, des mesures réglementaires s'imposent.

Je crois donc que ce serait une erreur profonde de dissocier la vigilance de l'évaluation qui doit être menée au quotidien...

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS - Je suis préoccupée par l'indépendance de l'Agence du médicament. Quels sont aujourd'hui les règles qui vous permettent de porter l'appréciation la plus objective possible et de prendre des décisions en dehors de pressions d'ordre économique ?

D'autre part, devrait-on selon vous créer des structures performantes, comme celles du sang, dans le domaine de la toxico-vigilance ou plutôt vous confier un champ plus large dans ce domaine ? Pourriez-vous l'intégrer ? Revendiquez-vous un élargissement de vos compétences, et dans quels domaines ?

M. Jean-Michel ALEXANDRE - La pression économique ne s'exerce pas. La direction de l'évaluation et de l'information pharmaco-économique intègre une composante économique, mais il est demandé à la commission de la transparence de donner un avis aussi objectif que possible sur le service médical rendu et amélioration de celui-ci.

Depuis 1978, aucune pression n'a jamais été exercée -sauf peut-être dans deux cas tout à fait exceptionnels. L'évaluation porte en effet uniquement sur trois critères : qualité, efficacité, sécurité. La notion économique intervient en aval, mais à chacun sa responsabilité, car, dès lors qu'on mélange les genres, il n'y a aucune façon de s'en sortir !

Bien entendu, c'est le directeur général de l'Agence qui prend la décision d'autoriser la mise sur le marché, mais les autorisations doivent être adressées au ministère de la santé quinze jours avant, et le ministre peut s'y opposer en cas de problème de santé publique.

Dans le dispositif précédent, c'était le ministre qui prenait la décision de mise sur le marché. En tant qu'individu, il me paraîtrait déplacé qu'une structure -même indépendante- soit totalement coupée du ministre de la santé...

Par ailleurs, pour ce qui concerne la thérapie cellulaire et génique, la coordination entre les établissements de transfusion sanguine, l'Etablissement français des greffes et l'Agence française du sang se mettra en place progressivement. On ne peut faire autrement que de travailler avec eux. En matière de sécurité virale, l'Agence du médicament a déjà aidé à résoudre un certain nombre de problèmes... Ceci continuera, car il ne peut en être autrement.

S'agissant de la toxico-vigilance, je ne pense pas que le directeur de l'Agence a des revendications en la matière... Nous avons un domaine d'activités et notre objectif est d'y répondre le mieux possible, mais nous ne sommes pas encore dans une situation totalement stabilisée. Par ailleurs, nous commençons à consacrés de plus en plus d'efforts en fonction des moyens qui nous sont alloués aux activités de fond touchant à la formation et à la validation des produits...

Je ne pense pas que l'Agence a atteint un palier de fonctionnement, car des activités nouvelles nous sont confiées -RMO, thérapie cellulaire et génique. Or, nous manquons toujours d'outils, en particulier informatiques...

Il n'y a pas encore une pleine synergie entre l'évaluation, le contrôle et l'inspection, et l'on peut faire beaucoup mieux ensemble, l'Agence ayant continué sur la même voie que celle de la direction du médicament et amplifié le système.

En revanche, l'inspection est actuellement en croissance, et je pense que dans quelque mois, elle sera efficace.

La direction des laboratoires et des contrôles, elle, a hérité d'une situation foncièrement mauvaise...

Je crois que c'est à vous d'orienter les choses vers la mise en place de structures performantes et autonomes, dotées de réels moyens d'actions. Savoir si elles doivent exister séparément ou être placées dans la même enveloppe est un problème d'opportunité et de gestion.

Certes, on peut faire des économies de gestion en regroupant les activités dans la même entité, mais quelle structure sera capable de coordonner "n" activités de la façon la plus efficace et la plus rapide ? ... Je ne dis pas qu'on ne pourra relever le pari, mais ce sera difficile. Peut-être faut-il le faire progressivement -si vous envisagez de l'ajouter aux activités de l'Agence- pour les métiers que nous connaissons le mieux, ou du moins pour lesquels nous avons quelques compétences.

M. François AUTAIN - Concernant la matério-vigilance, nous avons une communication impressionnante sur le peu de contrôles auxquels étaient soumis les dispositifs médicaux.

Quel rôle jouez-vous dans ce domaine ? Ne peut-on améliorer les choses et, si oui, de quelle façon ?

D'autre part, quelle forme revêt le réseau d'informations chargé de vous communiquer les effets indésirables des produits ?

M. Jean-Michel ALEXANDRE - S'agissant du médicament, on peut tout envisager pour collecter les informations sur les effets indésirables : ce qui compte, c'est l'efficacité ! Cela se fait par les réseaux, les prescripteurs, les pharmaciens. On peut parfaitement imaginer qu'un certain nombre d'acteurs de santé s'investissent dans une remontée d'informations de façon plus systématique. L'important serait qu'ils soient sensibilisés à l'intérêt du problème et aient une information en retour...

Le système de pharmaco-vigilance est certes performant, mais l'on doit progresser et conduire plus d'études qu'actuellement. Il faut également systématiser la collecte d'informations. Cela peut être fait à l'intérieur d'un département ou d'une région, sous la forme de réseaux : un centre régional de pharmaco-vigilance intégré dans un hôpital peut étendre son domaine d'activités en ville et avoir son réseau de médecins généralistes, de pharmaciens. Enfin, on peut améliorer le retour d'informations.

Nous informons mal car l'information, une fois que le problème est réglé, ne sollicite pas l'attention. Il est difficile, dans une administration décentralisée, de faire sortir une information. En effet, une fois l'autorisation obtenue, l'information est dépassée, mais je crois que notre rôle est d'informer de façon continuelle et adaptée.

Quant aux dispositifs médicaux, dans certains pays, ceux-ci se trouvent dans la même structure que l'évaluation du médicament, comme en Allemagne. Dans certains cas frontières, on a beaucoup de difficultés à dire ce qui revient au médicament et ce qui revient aux dispositifs médicaux : ainsi, dans certains problèmes liés à la qualité et la sécurité virale, l'élimination des effets indésirables sont très proches.

Certains dispositifs médicaux font appel à des médicaments, notamment comme produits auxiliaires. De façon générale, on va, par la certification, vers une garantie de plus en plus grande de ces dispositifs, et cette évolution se fait dans le bon sens. Il ne s'agit pas d'une autorisation, mais rien n'empêche de procéder à une évaluation complexe et sophistiquée des produits qui le méritent !

Ces évaluations peuvent être réalisées dans une structure particulière, mais l'on peut également envisager, immédiatement ou à terme, de prendre les dispositifs médicaux en charge. C'est une question d'opportunité...

M. François AUTAIN - Cette structure existe-t-elle ?

M. Jean-Michel ALEXANDRE - Actuellement, c'est la direction des hôpitaux. Je ne connais pas les moyens mis en oeuvre, ni comment elle fonctionne... Pour les contacts et la coopération, les choses se passent actuellement bien, dans la mesure où l'on a des correspondants et où l'on travaille ensemble. Je ne sais si la structure actuelle est suffisamment performante, mais nous ne fonctionnons pas en aveugle.

M. Claude HURIET, rapporteur - La Suisse peut-elle servir d'exemple dans le domaine du médicament ?

M. Jean-Michel ALEXANDRE - Je suis incapable de répondre : en effet, la Suisse n'étant pas dans l'Union, elle ne se trouve pas à Londres chaque mois.

M. Claude HURIET, rapporteur - Que proposeriez-vous -en dehors des suggestions que vous avez déjà émises- pour optimiser les structures existantes et de celles qui sont agréées ?

M. Jean-Michel ALEXANDRE - Ce serait une erreur que de dissocier la vigilance du reste des activités.

Par ailleurs, l'évaluation des techniques doit se faire avec les meilleures compétences, et il faut donc des structures adaptées, très techniques, ce qui pose pour les services relevant du domaine public des problèmes de recrutement : la grille des fonctionnaires ignore en effet ce qu'est un chef de clinique, qui est recruté au même niveau salarial qu'un médecin qui n'est pas passé par l'internat et qui n'a pas été chef de clinique !

Enfin, il est nécessaire d'établir un contrôle, de disposer d'une transparence et d'une coordination. On peut, pour ce faire, soit structurer les coordinations -chose qui se fait en général tout seul, car on ne peut fonctionner de manière isolée- soit prévoir des structures communes. C'est à vous d'en voir l'opportunité. Je suis mal placé pour le faire...

VI. SÉANCE DU MERCREDI 20 NOVEMBRE 1996

A. AUDITION DE M. BERNARD MESURÉ, PRÉSIDENT ET DE M. BERNARD LEMOINE, DIRECTEUR GÉNÉRAL DU SYNDICAT NATIONAL DE L'INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE (SNIP)

M. Claude HURIET, rapporteur - Je vous remercie d'avoir répondu à la mission, vous en connaissez les thèmes.

A l'occasion des auditions et du travail effectués par la Commission, nous nous sommes rendu compte qu'il était utile d'analyser les conditions dans lesquelles actuellement, la sécurité sanitaire des produits était assurée en France, de faire une analyse critique qui pouvait conduire à constater, sans préjuger de son résultat, ce qui marchait bien et les domaines dans lesquels les procédures de sécurité sanitaire étaient insatisfaisantes.

Ce qui nous intéresse, c'est de savoir comment vous analysez dans le domaine qui est le vôtre essentiellement -le médicament- les procédures assurant la sécurité sanitaire des produits thérapeutiques. Mais si vous avez quelques idées concernant un champ proche mais distinct de celui des produits thérapeutiques, nous sommes preneurs de vos réflexions.

M. Bernard MESURÉ - Je pense que dans l'échelle que vous venez brièvement de rappeler, le médicament est probablement un des produits sur lesquels l'organisation et le fonctionnement sont les meilleurs. Il existe à la fois des systèmes de pharmacovigilance déjà en place avec, je crois, un accroissement du réflexe du médecin qui est tout à fait notable sur les dernières années, un système de traçabilité du suivi de nos lots qui est en ordre, et un système de rappel, quand il y a un problème, extrêmement rapide, assorti des relations entre les firmes et l'Agence qui sont fluides et habituelles.

M. Bernard LEMOINE - Il y a les procédures -elles sont en place et fonctionnent convenablement- mais il y a aussi la capacité de l'Agence du médicament à les faire fonctionner. On n'a pas optimisé cette efficacité dans la mesure où l'Agence du médicament, qui fonctionne globalement bien dans toutes ses missions, n'est pas toujours au maximum de ses performances, en particulier dans le domaine de la pharmacovigilance.

Les débats que l'on a à travers la Commission de l'Agence donnent des options différentes ; il y a même des conflits entre la position prise par l'Agence et celles du Comité des spécialités pharmaceutiques de l'Agence européenne du médicament. Mais, en matière de procédure, l'ensemble des éléments propres à assurer une sécurité dans le domaine de la thérapeutique médicamenteuse sont en place : il convient de les optimiser.

L'autre sujet de discussion était de savoir s'il y avait lieu d'intégrer ou de coordonner les procédures applicables à la sécurité du médicament dans un ensemble plus vaste : c'est un sujet qui mérite réflexion et sur lequel nous émettons quelques réserves par prudence.

M. Claude HURIET, rapporteur - Concernant les conflits que vous venez d'évoquer, pourriez-vous aller plus loin et dire, exemples à l'appui, en quoi ils consistent et comment ils sont réglés, que ce soit au niveau de l'Agence française du médicament ou à celui de l'Agence européenne ?

M. Bernard LEMOINE - Pour qu'il n'y ait pas d'ambiguïté, il ne s'agit pas de conflits sur les règles du jeu propres à assurer une bonne pharmacovigilance entre la France et les autres pays de la C.E.E. Les experts scientifiques s'accordent en France, avec leurs collègues européens, pour déterminer les contours d'une bonne pharmacovigilance dans le domaine du médicament.

Les conflits portent sur les appréciations portées par la Commission de pharmacovigilance en France, qui relève de l'Agence du médicament française, et le Comité de spécialités pharmaceutiques sur l'appréciation de ce que le droit communautaire permet en matière de pharmacovigilance.

Il y a des conflits d'ordre juridique sur l'appréciation de ce qui est susceptible d'être étendu en termes d'interdiction à l'ensemble de la CEE à partir de cas relevés dans tel ou tel pays. Il convient qu'il n'y ait pas d'ambiguïté, il ne s'agit pas de conflits, de contestations ou de divergences sur une politique de pharmacovigilance.

M. Claude HURIET, rapporteur - Le Président et le Directeur général portent une appréciation assez positive sur l'ensemble des conditions de sécurité concernant le médicament en France et M. Lemoine a évoqué dans son propos l'apparition de conflits en termes de pharmacovigilance beaucoup plus qu'en matière de sécurité et de procédure d'amont, conflits avec une dimension européenne et beaucoup plus juridiques qu'organisationnelles.

Il faudra que vous développiez l'aspect juridique car au fond, cela peut nous concerner, soit au niveau de la législation nationale, soit au niveau européen.

M. Bernard LEMOINE - Ces dernières années, on a observé dans la construction du droit communautaire du médicament un certain nombre d'ambitions contraires.

On constate, au fur à mesure de la construction du droit communautaire, des appréciations différentes d'un pays à un autre sur les décisions à prendre à partir d'une même appréciation scientifique des cas relevés. En aval de l'autorisation de mise sur le marché, il y a des décisions qui sont prises de façons différentes et pas toujours de façon coordonnée, d'une part entre les différents pays de la CEE et d'autre part entre tel et tel pays de la CEE et les structures communautaires de l'Agence européenne de Londres.

Pour revenir à la pharmacovigilance, il existe différentes appréciations entre le Comité pharmaceutique à Londres, qui dépend de l'Agence Européenne, et telle ou telle agence nationale ou administration nationale d'un pays statuant sur le médicament.

M. Claude HURIET, rapporteur - Quand on a eu les cas de Creutzfeld-Jakob, l'hormone de croissance était-elle un médicament ou c'était expérimental ?

M. Bernard LEMOINE - A l'époque ce n'était pas un médicament !

M. Claude HURIET, rapporteur - Vous pensez que quand un produit a un label " médicament ", on est à l'abri de ce genre de chose ?

M. Bernard LEMOINE - La question était de savoir si, en France, il y avait dans le domaine du médicament des procédures et une organisation suffisamment performantes pour prévenir des accidents. La réponse est oui, les procédures et l'organisation à travers l'Agence du médicament sont aujourd'hui en place. Même s'il y a sans doute une marge d'extension et d'amélioration possible, il est clair que les procédures sont en place.

Nous en sommes arrivés à parler des relations entre l'Agence française et les institutions communautaires et du contexte de la sécurité thérapeutique médicamenteuse en France dans le cadre communautaire. C'est là que j'ai dit qu'il existait quelques conflits d'appréciation, notamment sur les décisions à prendre.

Je voudrais revenir sur la pharmacovigilance. Une décision de l'Agence européenne concernant les anorexigènes a été prise. Elle était relativement flexible et pas très rigide, pas très contraignante. Elle demandait aux Etats membres de prendre des dispositions en termes de pharmacovigilance, mais la recommandation du Comité des spécialités pharmaceutiques a été d'indiquer aux Etats membres : "Surveillez la prescription et les conditions de délivrance de ces produits, mais vous pouvez les laisser en médecine ambulatoire".

Or, la France a pris une mesure d'interdiction de ces produits en médecine ambulatoire. Ce n'est pas une mauvaise décision, mais cela montre les différences d'appréciation d'un Etat à un autre. On fait la même appréciation scientifique, les experts français ont relevé également des cas d'hypertension, mais on ne prend pas le même type de décision.

M. Claude HURIET, rapporteur - Vous avez évoqué aussi les réserves que vous seriez amené à faire en matière d'organisation plus globale : c'est un des points importants du rapport sur lequel travaille la mission.

M. Bernard MESURE - Nous pensons très clairement que, pour l'instant, l'Agence du médicament -dont on a dit tout à l'heure qu'elle avait encore pas mal de progrès à faire dans pas mal de domaines-, n'a pas encore atteint sa vitesse de croisière. Il y a notamment énormément de progrès à faire, au niveau des délais pour lesquels nous sommes très loin de ceux imposés par la Communauté européenne.

Actuellement, le délai de délivrance d'une autorisation de mise sur le marché qui doit être de 180 jours selon les règles européennes est de 240 jours en France. Dans bien des domaines, on est encore en phase de montée en puissance de l'Agence. Je crois qu'avant d'élargir éventuellement les missions de l'Agence, il faudrait d'abord qu'elle commence par être performante dans ses missions initiales. Or, elle ne l'est pas.

Par ailleurs, pour quelqu'un comme moi qui a fait une partie importante de sa carrière dans les rapports avec les Etats-Unis en contact avec à la fois le monde politique américain et la FDA, il n'est pas sûr que l'on puisse transposer, des Etats-Unis à la France, le système américain et que l'on aurait intérêt à avoir une espèce d'énorme chose car avec notre tempérament procédurier, nos lenteurs, etc., on va paralyser le système.

M. Claude HURIET, rapporteur - Les parlementaires américains se plaignent de la lenteur de la FDA.

M. Bernard MESURÉ - Le décalage entre les Etats-Unis et la France provient du fait que l'on copie trop souvent des procédures ou des institutions qui n'existent plus dans le pays que l'on veut copier. On revit cela régulièrement sur tous nos dossiers. Je crois qu'une espèce d'énorme organisme englobant trop d'activités n'est pas souhaitable.

Concernant l'Agence, il y a aussi l'important problème de la remise à plat complète du financement d'une agence qui verrait ses missions élargies. Les ordonnances ont déjà considérablement élargi sa mission. Elle a en effet désormais la charge de mettre en place des références médicales opposables. Au total, il n'y a pas eu une seule référence médicale opposable nouvelle cette année.

M. Claude HURIET, rapporteur - Je ne sais pas si c'est la raison...

M. Bernard MESURÉ - ...peut-être ne sont-ils pas organisés pour le faire, mais la structure n'est pas en place. L'Agence du médicament n'a strictement rien fait, même pas installé une structure pour accomplir cette mission.

M. Claude HURIET, rapporteur - C'est très important.

M. Bernard MESURÉ - En tant qu'administrateur de l'Agence, je suis la mise en place de cette Agence ; il y a des choses qui se sont faites vite et bien, mais on peut reconnaître, et le directeur général le reconnaît avec moi qu'en 1997, on va à peine démarrer l'activité correspondant aux missions nouvelles.

Par ailleurs, il y a le financement de l'Agence. On y ajoute des missions, donc des dépenses...

M. Claude HURIET, rapporteur - ...et vous ne voulez pas financer.

M. Bernard MESURÉ - Ce n'est pas que les industriels ne veulent pas, mais est-il normal qu'une Agence qui est une institution parapublique soit totalement financée et placée sous le contrôle de sociétés privées ? On peut se poser la question. Au moment de la mise en place de l'Agence, le financement devait être de 50/50 quand l'Agence atteindrait sa vitesse de croisière : aujourd'hui on n'est pas loin de 20/80. Ce sont les laboratoires qui payent quasiment le fonctionnement de l'Agence ; il y a quelques temps encore, toujours avec l'argent des firmes, on achetait de l'immobilier 60 % plus cher que ce qu'il ne vaut !

On a arrêté ce processus mais il faut d'abord que cette Agence atteigne son rythme de croisière sur les missions initiales pour laquelle elle a été créée, avant de lui ajouter sans arrêt un plan de charge supplémentaire. A chaque Conseil, on est obligé de prévoir des budgets modificatifs compte tenu de plans de charge non prévus à l'origine et qui s'accumulent.

M. Claude HURIET, rapporteur - Ce que vous dites est très important ; on a déploré hier encore en Commission mixte paritaire sur la loi de financement de sécurité sociale qu'il n'y ait pas eu de RMO. Vous dites qu'il n'y en a pas en 1996 car l'Agence n'a pas les moyens...

M. Bernard MESURÉ - ...elle n'avait pas mis en place de structure adéquate.

M. Bernard LEMOINE. - Il est vrai qu'il y a eu, au moment des ordonnances, un atermoiement politique qui a joué aussi.

Déterminer de nouvelles RMO est complexe, mais ce que les syndicats médicaux ne contestaient pas et ce que l 'on demandait, c'était un meilleur ciblage des RMO déjà sorties en 1994 et 1995, en les retoilettant pour une plus grande efficacité économique, avant de se pencher sur l'élaboration de nouvelles. Même cela n'a pas été fait.

M. Claude HURIET, rapporteur - Votre position ne me surprend pas concernant la sécurité sanitaire des produits thérapeutiques, mais concernant la démarche veille sanitaire, adhérez-vous à mon point de vue, qui est de dire qu'autant on peut verticaliser tout ce qui concerne la sécurité sanitaire du produit thérapeutique, autant l'observation et la veille sanitaire ne peuvent pas se raccrocher exclusivement à un système vertical. En effet, quand un incident de santé survient, qu'il soit individuel ou collectif, on ne sait pas s'il met en cause un produit thérapeutique ou tout autre chose.

Depuis que l'on a commencé les travaux de cette mission, très rapidement, quels que soient nos interlocuteurs, on en arrive à évoquer -eux ou nous- à titre d'exemple la vache folle ou l'amiante. Or, dans une démarche verticale, je ne vois pas comment on aurait pu répondre à ces deux situations.

C'est ce qui me met un peu mal à l'aise, car ce n'est pas seulement l'actualité qui fait qu'en matière de sécurité sanitaire, les deux exemples sont la vache folle et l'amiante. Si on est dans un système que j'appelle vertical -en espérant me faire comprendre- je ne suis pas certain que l'on puisse répondre rapidement à tous les problèmes qui touchent à la sécurité sanitaire. Lorsque des éléments pathologiques nouveaux surviennent -le dernier cas dont on parle moins est la maladie de Kawasaki- quand on voit apparaître une éruption cutanée, sans parler de phénomène digestif ou autres, leur origine peut être liée à des produits ou aux milieux. Si on a un système de sécurité sanitaire qui concerne l'alimentation, les produits thérapeutiques, les médicaments, les radiations ionisantes...

M. Bernard MESURÉ - Les peintures, les plastiques, où arrêtez-vous votre transversalité ? Vous parlez du problème de l'amiante, il a été repéré depuis un certain temps.

M. Claude HURIET, rapporteur - Justement, on a tous appris les cancers de l'amiante il y a 30 ans, hélas !

M. Bernard MESURÉ - Avant d'envisager une sorte d'organisation tentaculaire du type FDA, ne faut-il pas commencer par avoir des stratégies de veille avec la mise en place, par domaine, d'un certain nombre de procédures ? Car, à mon avis, il faut commencer par les procédures. Si on est plus performant dans le domaine du médicament c'est que, depuis plusieurs décennies, des procédures sont en place. Dans les cas que vous citez, elles n'existent pas ou pas assez.

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - Peut-on en déduire que l'Agence du médicament est déjà une trop grosse machine ?

M. Bernard MESURÉ - On n'en est pas très loin.

M. Bernard LEMOINE - En France, on a du mal à gérer les grands ensembles, les grandes entreprises industrielles. Il est clair que l'Agence du médicament française est loin d'avoir optimisé l'ensemble de ses activités.

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - Ces manques de performance affectent-ils la sécurité du médicament ?

M. Bernard LEMOINE - Non, c'est plus en amont, les autorisations de mise sur le marché, les délais, les confusions dans la gestion administrative.

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - C'est gênant, mais cela ne crée pas de problèmes de sécurité.

M. Bernard LEMOINE - Tout à fait.

M. Claude HURIET, rapporteur - Je me dis : pourquoi pendant dix ans, alors que nous mangeons du boeuf tous les jours, et que l'on savait qu'il était atteint d'une épidémie inquiétante, les pouvoirs publics n'ont-ils pas dégagé de l'argent pour voir si la maladie était transmissible ? C'est effrayant !

M. Bernard MESURÉ - N'est-ce pas une absence de politique ?

M. Bernard LEMOINE - On a continué à donner de l'alimentation au bétail dont on savait qu'elle contenait les farines animales.

M. Claude HURIET, rapporteur - Pourquoi ? A part M. Dormont et un autre médecin généraliste qui ont travaillé chacun dans leur coin, ils n'ont eu le soutien de personne. Pourquoi n'y a-t-il pas eu d'étincelle, alors qu'il nous semble que les structures existent ?

M. Bernard MESURÉ - Les procédures ne sont peut-être pas non plus très claires. On n'a pas été plus mauvais que les autres.

B. AUDITION DE M. JEAN PARROT, PRÉSIDENT DU CONSEIL DE L'ORDRE DES PHARMACIENS

M. Claude HURIET, rapporteur - La mission qui a souhaité vous auditionner procède du constat fait lors des travaux parlementaires sur la thérapie génique et cellulaire. Ils avaient fait apparaître que des questions méritaient d'être posées quant à l'organisation actuelle de la sécurité sanitaire des produits.

Cela nous intéresse beaucoup de savoir quelle est la perception du Conseil de l'ordre des pharmaciens que vous présidez.

M. Jean PARROT - Je vous remercie. Je vais m'efforcer de vous donner le point de vue des pharmaciens.

La première chose à laquelle nous sommes attachés, c'est bien entendu la chaîne de la sécurité du médicament. Vous savez que le pharmacien intervient à tous les stades de cette chaîne pharmaceutique, de la recherche à la conception du médicament, ensuite lors de son acheminement vers les officines, enfin à la commercialisation.

Le rôle du pharmacien est un élément essentiel de cette sécurité sanitaire et, en France, on a fait porter une grande responsabilité au pharmacien responsable, d'abord dans l'industrie pharmaceutique, et ensuite dans la chaîne pharmaceutique. Cela a été renforcé récemment au niveau de la pharmacovigilance et de l'extension de la responsabilité du pharmacien qui est obligé, maintenant, de communiquer lorsqu'il relève un incident, même au stade de l'officine.

Pour revenir à l'industrie qui est le premier volet, il y a une spécificité française qu concourt efficacement à la sécurité sanitaire, et le pharmacien est la personne responsable à la fois des BPF et surtout de tout le montage des dossiers, aussi bien au niveau des essais thérapeutiques qu'au niveau des bonnes conditions de mise sur le marché de libération des lots.

Ce pharmacien responsable est une spécialité un peu française, et nous nous sommes livrés récemment à une enquête sur la qualification du pharmacien responsable par rapport à celle de ses homologues européens. L'enquête que je vous donne vous montrera selon les pays, la qualification, le niveau des responsabilités, et le contrat avec les autorités de tutelle par à rapport à cette personne responsable dans les différents pays de l'Europe, tout cela étant une transcription plus ou moins conforme de la norme issue de la directive n° 75-319.

Une petite remarque à ce propos : en Europe, on voit souvent à la place du pharmacien ce que l'on appelle la " personne qualifiée ". Quand on fait une analyse plus fine de la formation nécessaire à cette personne dite qualifiée (dans la plupart des pays européens qui ne reconnaissent pas ipso facto comme personne qualifiée le pharmacien responsable), on s'aperçoit que, pour que cette personne qualifiée ait cette qualification, il faut qu'elle ait des notions étendues de chimie, de biologie, en pharmaco-dynamique, en pharmacocinétique, en galénique. Bref, quand on fait l'inventaire des compétences nécessaires pour acquérir cette fonction, on s'aperçoit que la seule réponse qu'il convient de donner -et pourtant les pays européens ne la disent pas tous- c'est que cela suppose la formation d'un pharmacien.

Heureusement, nous ne sommes pas les seuls à avoir le pharmacien comme personne qualifiée, la plupart des pays de l'Europe l'ont déjà.

Pour compléter mon propos, nous nous sommes aperçus récemment qu'il était nécessaire de renforcer encore plus cette formation du pharmacien responsable et nous avons été amenés, au niveau de la section B de l'Ordre, qui regroupe les pharmaciens responsables, à mettre en place des tuteurs. Maintenant, lorsqu'un pharmacien responsable qui s'est déjà formé dans l'industrie pharmaceutique pendant 6 mois auprès d'un de ses pairs, dans un secteur de contrôle qui lui a déjà permis d'approcher toutes les responsabilités du pharmacien industriel en tant que pharmacien responsable, prend la responsabilité d'un poste et qu'il s'inscrit pour la première fois en section B, la section lui affecte pendant un an -ce n'est pas quelque chose de codifié dans les textes-, deux tuteurs auxquels il peut demander toute aide et assistance par rapport aux difficultés particulières qu'il rencontrerait dans son entreprise ou dans l'exercice de ses responsabilités.

Nous avons fait cela car nous avons eu à instruire disciplinairement quelques affaires qui nous ont montré que de jeunes pharmaciens responsables, qui n'avaient pas de statut dans l'entreprise dans laquelle ils venaient de rentrer, ont parfois été obligés, soumis à des pressions de la part des industriels commerçants, de libérer des lots alors qu'ils n'auraient pas souhaité le faire.

Cela nous a conduit à monter cette aide particulière destinée aux jeunes confrères afin de leur permettre de bien résister aux pressions de leur hiérarchie d'entreprise. Nous avons également à avancer avec cette dernière.

Concernant la traçabilité des lots, dès l'instant où le produit sort de l'industrie pharmaceutique, il faut être sûr de pouvoir assurer son devenir, et surtout savoir ce qui se passe à tous les stades de la dispensation. Nous avons monté une procédure avec les grossistes répartiteurs et surtout avec tous les produits sensibles pour les suivre et maintenant, dans un certain nombre de domaines, les produits dérivés du sang, par exemple, nous sommes amenés, y compris au niveau des officines pour les quelques produits stables dérivés du sang, à mettre en place un cahier permettant à chaque pharmacien d'officine de garder la trace de la personne à qui il a vendu à un moment donné un produit dérivé du sang : ce cahier doit normalement être conservé à l'officine pendant une durée légale de 40 ans.

Nous avons fait des notes écrites au niveau du Conseil de l'Ordre pour alerter les pharmaciens sur cette nouvelle procédure. Pour le moment, les textes officiels d'application ne sont pas parus, et nous savons que, si nos recommandations ont été suivies par un certain nombre de pharmaciens, elle ne l'ont peut-être pas été par tous.

Il y a une petite faille dans la vigilance au niveau des produits stables dérivés du sang dispensés à l'officine. Par contre, cette traçabilité est mieux faite au niveau des produits dérivés du sang dans les hôpitaux, où nous avons mis en place des procédures avec les pharmaciens hospitaliers.

Les traçabilités mises en place semblent donner satisfaction même si, actuellement, leur codification a souvent été prise en charge par les pharmaciens hospitaliers eux-mêmes.

Or, le passé nous a montré que, quand nous voulions remonter dans les dossiers des patients pour retrouver ce qui s'était fait concernant la consommation de sang, c'était quasiment impossible en milieu hospitalier.

Pour en rester à l'hôpital, je dirai quelques mots de la dispensation hospitalière des médicaments. Telle que réalisée actuellement, elle est faite en utilisant la pharmacie comme une espèce de plateau central qui amène la plupart du temps tous les services à formuler leurs besoins sous forme de liste, et le pharmacien hospitalier n'a pas le retour d'informations sur qui consomme quoi par rapport à ce qu'il délivre. La loi a prévu que nous passions d'une distribution de masse à une dispensation unitaire, avec formulation d'ordonnances au niveau des services hospitaliers, le tout descendant à la pharmacie centrale qui doit, ensuite, préparer des plateaux adaptés à chaque malade avec les médicaments à prendre et les heures de prise.

Cela génère des coûts de fonctionnement supérieurs pour les pharmacies hospitalières. Cependant, cela conduit à de grandes économies dans la consommation, cela empêche les dépôts dans les services et cela évite également des erreurs liées à la dispensation hospitalière telle que formulée lorsqu'elle est uniquement faite dans les services par l'intermédiaire d'une infirmière qui en est responsable, voire de quelqu'un d'autre qui prend le relais.

Des expériences ont été faites, en particulier dans des hôpitaux parisiens, de mise en place de cette dispensation individuelle. Cela ne se fait pas forcément avec un grand surcoût et cela permet de redéployer des personnels auparavant uniquement utilisés dans les services afin qu'ils soient maintenant utilisés en partie par les pharmacies hospitalières pour favoriser la mise en place de traitements unitaires à l'hôpital.

Cela permet également une réduction de consommation des médicaments, car comme il y a affectation dès la pharmacie des médicaments pour un malade donné, il y a moins de dispersion de produits dans les services. Et cela permet une bien meilleure observance des traitements. Cela présente de grands avantages.

Il y a a un an, un rapport fait par la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales a très bien expliqué tout le gain que l'on peut retirer de cette meilleure qualité d'exercice, et surtout les économies qui en découlent. Cela nécessite des adaptations particulières. Certains services de l'Assistance publique ont déjà franchi le pas, l'hôpital Rothschild l'a fait, la pharmacie hospitalière de Lariboisière, l'hôpital Cochin également. J'espère que, dans le cadre de l'hôpital Pompidou, on arrivera à le faire, c'est un " plus " et une sécurité supplémentaire offerte au malade.

Une enquête réalisée à l'Assistance publique montrait que, si les chiffres de cette enquête sont valides -car c'est une enquête faite dans un seul hôpital, il est donc difficile de la transposer à d'autres- qu'il y avait environ 30 % d'erreurs diverses commises dans la consommation des médicaments à l'hôpital pendant l'hospitalisation d'un malade donné. C'est considérable.

Cela ne veut pas dire que 30 % des médicaments consommés dans l'hôpital le sont mal. Cela veut dire que, pour un malade donné, au cours de son séjour hospitalier, il y a un risque de 30 % d'erreurs pour qu'à un moment donné son médicament ne lui soit pas donné correctement par rapport au traitement prévu. Il faut bien faire attention à la façon d'analyser, mais cela prouve que le risque est fort.

Une expérience tout à fait personnelle liée à l'hospitalisation de mon père, pharmacien qui est très attaché à consommer le moins possible de médicaments : au cours d'un séjour à la Salpétrière, en 15 jours, il a relevé 7 erreurs de dispensation par rapport à ce qui lui était prescrit. Il a dû intervenir pour qu'on corrige ces erreurs.

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - Vous pensez que c'est lié à l'organisation de la dispensation ?

M. Jean PARROT - Oui, car elle n'est pas réalisée à l'hôpital par des personnes formées pour manipuler le médicament. A l'hôpital, il est logique que le médecin prescrive, mais il ne va pas s'attacher particulièrement à la dispensation du médicament ; il le délègue à une infirmière. Or, dans la chaîne de soins pour assurer la plénitude horaire des 24 heures de présence à l'hôpital et des horaires de prise, vous avez automatiquement des transmissions de données qui se font au cours de la journée entre les infirmières. Et entre l'infirmière responsable du médicament dans le service et les autres qui, sous sa responsabilité, à des horaires précis, sont amenés à prendre la suite de la chaîne, on sait qu'il y a des failles.

Un moyen qui améliorerait considérablement les choses, serait de réaliser cette fameuse dispensation journalière pour chaque malade avec la préparation à la pharmacie hospitalière de la dose journalière pour le malade en mettant "chambres numéro tant, malade numéro tant" et en indiquant les heures de prise, auquel cas chacun sait ce qu'il doit faire.

Je voudrais parler également du décret pharmacovigilance. On a étendu au pharmacien d'officine la responsabilité déclarative de tout incident dont il aurait connaissance. Pour le moment, cela n'a pas encore pris son plein effet mais déjà, les remontées de communication au niveau de l'Agence du médicament sont très encourageantes, même si le malade ne dit pas tout à son pharmacien.

Maintenant, parce qu'il est demandé au pharmacien de faire lui-même les pré-déclarations, même incomplètes, et de les renvoyer à la connaissance de l'Agence, il peut y avoir ensuite, au niveau régional, interrogatoire du médecin même si lui-même n'a pas fait de déclaration. On a ainsi considérablement renforcé le maillage.

Autre élément sur lequel nous essayons d'intervenir au niveau de l'Ordre, nous pensons que la chaîne pharmaceutique est relativement mal utilisée par le système de sécurité sanitaire alors qu'elle pourrait être un vecteur essentiel de transmission. Je pense par exemple au nouveau calendrier vaccinal : on vient d'en changer et on n'a pas utilisé le pharmacien pour vendre ce changement de calendrier vaccinal. Or, on devrait le faire, car le pharmacien est totalement intégré à la population et il pourrait avoir un rôle très actif.

Avec les pouvoirs publics, nous sommes en train de renforcer le rôle du pharmacien qui va, dans les officines, dans les semaines qui viennent, avoir un présentoir pour la présentation du carnet de santé. Il y aura 15 millions de brochures distribuées par les officines.

Quelques mots sur le dossier de l'oxygène : le législateur s'était attaché à essayer d'avoir un chaînage clair de l'oxygène-médicament, pour assurer une sécurité jusqu'au lit du malade de la dispensation de ce gaz. Or, des pressions diverses des sociétés qui actuellement dispensent le gaz au domicile du malade visent à faire en sorte que le décret à venir soit rédigé de telle sorte qu'il y ait une présence pharmaceutique pour à peu près 40 employés dans ces sociétés.

La présence effective du pharmacien au lit du malade sera totalement détournée si ce texte voit le jour de cette façon. Le pharmacien ne sera qu'un porte-tampon dans un bureau ; il ne fera qu'une validation des dossiers et n'aura aucun rôle au lit du malade. Notre souci est de revenir à l'esprit du texte en disant que ce soit un pharmacien de proximité inscrit à l'Ordre qui, effectivement, joue un rôle en matière de dispensation de l'oxygène au lit du malade.

Concernant la thérapie génique, nous sommes aussi très inquiets de possibles dérives pour des pratiques nouvelles que l'on peut difficilement encadrer aujourd'hui de façon parfaite, car on ne les connaît pas toutes. Il n'empêche que, sous couvert de quelques modernités ou innovations, il ne faudrait pas appauvrir la sécurité que l'on peut offrir dans une chaîne contrôlée par l'Agence.

Je pense qu'il n'est pas question pour le pharmacien de revendiquer un monopole, mais qu'il faut simplement utiliser le pharmacien par rapport à cette nouvelle thérapie pour lui confier des responsabilités, même si nous savons que c'est un domaine partagé.

Deux mots sur les pseudo-spécialités pharmaceutiques : à l'autre bout de la génétique, on a des médicaments qui sont présentés comme tels mais qui n'en ont pas forcément la qualité et qui envahissent la chaîne pharmaceutique ; ils représentent une véritable pollution. Parfois, ils détournent les malades de consommations utiles pour des pathologies lourdes. C'est une préoccupation que nous avons au niveau du Conseil national de l'Ordre ; un arrêt très récent obtenu à la Cour des droits de l'homme -l'arrêt Cantoni, qui date de vendredi dernier-, remet les choses clairement au point en précisant qu'il ne peut pas y avoir de frontière floue au niveau du médicament, cela doit être des frontières parfaitement précises. Ceux qui prétendent que le flou existe ont été purement et simplement déboutés, puisque l'Etat français a vu toutes les prérogatives qu'il avait mises en place et surtout les procès intentés et les décisions de justice prises par la Cour de cassation parfaitement confirmés par la Cour des droits de l'homme.

J'en viens au système d'alerte. C'est une procédure qui était déclenchée par l'intermédiaire d'un système mis en place avec, autrefois, la DPHM, le Conseil de l'Ordre et les laboratoires pharmaceutique, quand il y avait un incident sur un médicament, pour en assurer le retrait dans les 24 heures.

Nous avons progressé et établi un projet de convention entre l'Agence du médicament et le Conseil national de l'Ordre. Le Conseil de l'Ordre s'engage à fournir un fichier clair et à jour de tous les pharmaciens, pour que l'on puisse les joindre, soit par fax, soit directement par les grossistes répartiteurs qui livrent les officines plusieurs fois par jour lorsqu'une décision de retrait intervient.

Dans ce projet de convention que nous sommes sur le point de signer, grâce, soit au fax avec un contrat que nous allons réaliser avec France Télécom, soit avec les grossistes répartiteurs, la totalité des médicaments d'un lot donné, en cas de responsabilité particulière d'un lot -ou si c'est plus large tous les lots- pourront faire l'objet d'un retrait automatique en quelques heures. Au lieu d'être soumis aux délais postaux, il faudra seulement attendre 2 ou 3 heures après l'envoi du fax.

Cela a un coût, qui sera assumé par les industriels, mais je crois que l'on ne peut plus tolérer de vivre des retraits comme celui que l'on a vécu avec l'affaire de la Josacine, médicament pris en otage puisqu'il n'était en réalité pas à l'origine d'un drame quelconque, tout en étant lié indirectement à l'intoxication d'un enfant. C'est le journal de 20 heures qui a déclenché une panique monstre. Si on fait l'analyse de ce qui s'est passé ce jour là, nous sommes quasi certains que les conditions du retrait ont entraîné la paralysie d'un certain nombre de services d'urgence essentiels en France, et le décès de malades qui n'ont pas pu être traités à ce moment-là, car tous les services étaient " embolisés " par l'information qui venait d'être donnée sur la Josacine. En particulier les urgences cardiaques n'ont pas pu fonctionner, car pendant deux heures, tous les services étaient débordés par les parents qui amenaient des enfants dans les services hospitaliers en disant : "Il a pris de la Josacine, c'est le sirop toxique, faites quelque chose".

On ne peut pas essayer d'expliquer et de gérer cela publiquement, car ce ne serait pas gérable, mais il nous appartient de mettre en place des outils afin d'éviter des débordements de cette nature qui ont des effets pervers au niveau de la sécurité sanitaire, et de permettre de gérer les incidents autrement.

Enfin, nous sommes quelque part orphelins d'une administration de tutelle. Nous avions autrefois la Direction de la pharmacie et du médicament. Elle présentait beaucoup de défauts, car elle n'avait pas suffisamment de moyens, mais elle constituait une sécurité, car il y avait une continuité dans la chaîne du médicament.

Quel que soit le stade que je vous décrivais tout à l'heure, il y avait toujours un pharmacien. Or maintenant, avec la création de l'Agence du médicament qui est une excellente chose, et qui constitue certainement un outil de qualité, on opère une coupure entre production et dispensation.

Au sein de la Direction Générale de la Santé, vous n'avez pas un pharmacien responsable ou un inspecteur qui ait rang quelconque -comme cela existait autrefois- et qui puisse agir sur la hiérarchie pharmaceutique. Nous pensons que nous courons de véritables risques, car ces gens n'ont pas aujourd'hui de rôle utile stratégiquement. Ils font tous leur " petit boulot " dans leur " petite région ", avec leur DRASS, ils gèrent avec leur préfet le " petit travail " administratif qu'on leur demande au quotidien, mais il n'y a plus de stratégie de santé publique concernant le médicament à la DGS.

C'est une véritable faille, je l'ai dit à M. Gaymard, à M. Barrot, ils m'ont promis d'y remédier en temps utiles. Il est de mon devoir de vous le dire aussi.

Le seul élément que je souhaiterais ajouter est que je pense qu'il sera nécessaire de réfléchir à la veille sanitaire, surtout en ce qui concerne l'alimentaire et l'environnement. Or, je pense que l'on ne fera pas l'économie de regrouper sous un seul ministère tout ce qui concerne la veille sanitaire alimentaire, car nous aurons d'autres crises que la BSE ; il y a eu l'environnement avec le problème de l'amiante et la DGS n'a pas été très heureuse dans ses premières communications sur ce sujet, pas plus que l'Académie de médecine et je le regrette beaucoup. Je pense que l'on a un véritable facteur de risques, il faudrait que ce pays considère qu'il a une réelle responsabilité de santé publique pour tout ce que les gens consomment.

On a un problème qui va survenir, celui des poissons ou des métaux lourds. Qui travaille sur les problèmes des huîtres ? Tant qu'on laissera une partie de la veille sanitaire à un Ministère de l'agriculture qui a une vision économique des choses, que l'on laissera des importations ou des fabrications extérieures entrer sur le marché sans aucune transparence, on prendra de vrais risques.

C. AUDITION DE M. CHARLES PERINETTI, DÉLÉGUÉ GÉNÉRAL ET DE MME DANIÈLE HANNAIRE, RESPONSABLE DES AFFAIRES TECHNIQUES DU SYNDICAT NATIONAL DE L'INDUSTRIE DES TECHNOLOGIES MÉDICALES (SNITEM)

M. Charles PERINETTI - Je suis le délégué général du SNITEM et Danièle Hannaire est la responsable des affaires techniques et est membre de la Commission de matério-vigilance.

Le SNITEM a été créé le 1er janvier 1987, il est relativement neuf pour identifier, ce que l'on appelle à travers les directives européennes, les dispositifs médicaux. C'était un monde non identifié jusqu'alors, une foule de segments d'activités diverses allant des matériels consommables -sutures, sondes, seringues etc.- jusqu'aux scanners et équipements lourds.

C'est tout cet ensemble de produits et matériels qui ne sont pas des produits pharmaceutiques, même s'il peut y avoir au niveau des seringues préremplies des zones d'interface, c'est tout ce matériel qui n'était pas identifié que nous avons isolé pour lui donner une unité qui s'ordonne autour du système hospitalier public et privé. Il est régi de plus en plus par une série de données financières, budgétaires, administratives et autres qui en font un secteur d'activités bien à part.

Il est clair que ce monde était relativement peu connu. Un moment important, pour ce secteur d'activité, a été celui de la publication des directives européennes. Pourquoi était-ce important ? Car elles ont posé le principe de l'identification des dispositifs médicaux.

Cependant, lorsque l'on parle des dispositifs médicaux, il faut savoir qu'ils englobent, de par les directives européennes, un monde très complexe que l'on ne peut pas unifier du seul regard et sur lequel on ne peut pas projeter les mêmes types de préoccupations.

C'est pourquoi il y a plusieurs classes dans ces directives. Les deux directives qui nous concernent au premier chef offrent ceci de particulier, qu'elles introduisent des principes, d'une part de mise sur le marché, d'autre part de sécurité, qui n'existaient pas il y a quelques années.

Il faut songer que de 1985 à 1988, on pouvait mettre des prothèses de hanches sur le marché sans homologation et sans autre garantie que la bonne volonté des expérimentateurs de mettre des matériels de qualité sur le marché. Or, depuis nous avons largement participé à un processus d'homologation de ces produits de prothèse de hanches.

Nous sommes entrés dans des phases qui n'existaient pas. La directive européenne oblige ainsi les entreprises à effectuer des essais cliniques.

Un élément tout à fait important qu'il faut retenir de ce secteur d'activité, c'est qu'il est composé dans certains de ses pôles de très grandes sociétés multinationales. C'est vrai pour les produits consommables. C'est vrai également dans le domaine de l'imagerie des équipements lourds. Mais, à côté, une foule de très petites sociétés qui emploient existe souvent entre 50 et 150 personnes. Elles n'ont, ni les séries, ni les volumes de la pharmacie. Il ne faut jamais oublier cela quand on fait des comparaisons dans ces segments d'activité : on ne travaille pas du tout à la même échelle. Appliquer et décalquer purement et simplement les méthodes de la pharmacie à des segments d'activité du médical, c'est prendre un marteau-pilon pour tuer une toute petite noisette.

Le SNITEM regroupe 180 sociétés, 25 milliards de chiffre d'affaires en France, dont 20 à 25 % à l'exportation, moyenne qui ne veut strictement rien dire car vous avez deux ou trois catégories de sociétés : celles qui exportent 50 % de leur activité, certaines qui n'exportent rien et certaines petites sociétés locales qui ont un taux d'exportation très limité. Donc le chiffre de 20 à 25 % est purement indicatif.

Caractéristique de ce secteur : c'est vrai que les capitaux étrangers en France se sont largement implantés, développés. Pour la France qui représente 4,5 à 5 % du marché mondial dans ce segment d'activité, cette importance des capitaux étrangers tient au délai de mise sur le marché. Pour une société " franco-française " qui développe des produits sur son marché de référence, ce délai est beaucoup trop long, et même devient réellement illisible car il existe toute une série de procédures qui sont très mal coordonnées.

Le gros problème pour les sociétés aujourd'hui est de connaître le temps du développement, le temps de la mise sur le marché. Lorsque l'on est une PME ou PMI, on ne peut pas ne pas savoir si on en a pour 2, 3 ou 4 ans. Alors que si on est un gros groupe multinational, on répartit le risque à travers les marchés mondiaux de la compagnie.

Ce gros problème explique le fait qu'il est difficile de partir du sol français pour développer de nouveaux segments d'activité, sauf à repenser la manière dont on coordonne l'ensemble des données du problème, car il y a des données tarifaires.

M. Claude HURIET, rapporteur - Concernant la sécurité, c'est vous madame qui allez en parler. Sur le point que vous évoquez, en conclusion, cela n'entre pas dans le champ de notre réflexion du jour mais personnellement, je suis sûr que d'autres membres de la Commission des affaires sociales et son président seraient d'accord pour que l'on se voie pour parler du devenir de nos entreprises. Pour nous, cet élément n'est pas mineur.

M. Charles PERINETTI - Nous vous en remercions et nous reprendrons rapidement contact avec vous.

Mme Danièle HANNAIRE - Comme l'a dit M. Perinetti, la grande nouveauté du marquage CE est qu'il couvre l'ensemble du dispositif. C'est une priorité sécuritaire qui s'applique à la fonction : on veut être sûr que le matériel mis sur le marché n'induit pas d'effets indirects inacceptables face au bénéfice que le patient va en attendre et en même temps, que le produit offre toutes les garanties pour répondre à sa fonction attendue.

Ce marquage CE est basé sur des études techniques puisqu'un des avantages de ce type de produit, c'est que l'on peut simuler en laboratoire un certain nombre de comportements en termes dynamiques, mécaniques, de matériaux. On va pouvoir, pour tout ce qui est implantable, regarder l'aspect toxicologique et la biocompatibilité, soit dans des laboratoires, soit avec des essais sur animaux. Dans certains cas, on vérifiera sur l'homme, en particulier pour les matériaux innovants auquel cas le patient sera protégé puisque ces investigations seront faites dans le cadre de la loi qui porte votre nom, Monsieur le sénateur. C'est une garantie pour le patient.

Sur l'ensemble du matériel il faut regarder deux aspects, l'aspect équipement et l'aspect implant. L'aspect équipement sera examiné à travers le comportement technique. L'aspect implant, outre le comportement technique, nécessitera des investigations cliniques et des études plus poussées. C'est peut-être là qu'il y aura quelques progrès à faire ou qu'il faudra engager une réflexion.

M. Claude HURIET, rapporteur - Pourriez-vous définir ce qu'est le marquage CE.

Mme Danièle HANNAIRE - Le marquage CE est basé, comme toutes les directives " nouvelle approche ", sur les exigences essentielles. Un industriel qui met un produit sur le marché doit prouver que celui-ci répond aux exigences essentielles de la directive qui sont des exigences de sécurité et de fonctionnalité.

Ce marquage est basé sur des essais techniques, ou un dossier technique, des essais cliniques, ou un dossier clinique, obligatoire pour tout ce qui est implantable et tout ce qui appartient à une classe à hauts risques, tout ce qui comporte un médicament ou qui est en contact avec le système nerveux central, ou le système cardio-vasculaire, car ce sont des points vitaux. La procédure est complétée par l'organisation d'un système d'assurance qualité de l'entreprise : elle doit faire la preuve qu'elle est organisée de telle manière qu'elle peut fabriquer toujours conformément aux données de base qu'elle s'est données, avec une traçabilité des produits qui va jusque chez le client, en l'occurrence l'hôpital.

La limite du système est qu'une fois que le produit arrive à l'hôpital, l'industriel est incapable d'avoir une traçabilité pour retrouver le patient dans le cadre de l'implant.

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - La biocompatibilité, ce n'est pas vous qui pouvez la vérifier.

Mme Danièle HANNAIRE - L'industriel va faire des essais en laboratoire sur tout ce qui et toxico, biocompatibilité, il y aura ensuite une vérification in vivo d'abord chez l'animal pour l'implant et ensuite, dans un cadre très particulier, sur certains patients, dans le cadre d'expérimentations cliniques très organisées.

Mme Annick BOCANDE - Qui vous finance ?

Mme Danièle HANNAIRE - C'est l'industriel qui fait la démarche et c'est financé par les frais de développement d'une entreprise.

Mme Annick BOCANDE - Faut-il comprendre qu'effectivement, tout produit mis sur le marché dans la gamme très large que vous avez évoquée, doit avoir ce marquage CE ? C'est contradictoire avec ce que l'on a entendu lors d'une précédente audition où nous avions d'ailleurs entendu des informations qui nous avaient effrayés. Ce que l'on entend aujourd'hui est plutôt rassurant.

M. Charles PERINETTI - Tous les dispositifs médicaux doivent, pour être mis sur le marché, avoir le marquage CE. Il y a trois classes : une classe dans laquelle les gens doivent se contenter de faire de l'auto certification pour des matériels qui ne sont pas trop dangereux pour le corps humain ; puis vous avez la classe 2 et la classe 3.

Mme Danièle HANNAIRE - La classe 2 A est un peu plus sévère, c'est l'imagerie ; en 2 B les dispositifs comportent un risque plus important, je pense aux implants. Et la classe 3, sont rassemblés les produits qui présentent le plus de risques, ceux dont un dysfonctionnement ou un mauvais fonctionnement ou un inconvénient agit directement sur les fonctions vitales du corps humain, c'est tout ce qui est en contact avec le système nerveux central, le système cardio-vasculaire autour du coeur et tout ce qui comporte un médicament.

Dans les classes 2 B et 3 il y a une investigation clinique. Dans tous les cas de figure, l'industriel, dans son dossier de conception, doit inclure une analyse des risques. Il doit regarder tous les dysfonctionnements ou les inconvénients de son produit qui peuvent arriver avec l'utilisation de son produit, et regarder quel est le bénéfice du patient. A chaque étape, il vérifie si le risque est acceptable ou non au regard du bénéfice, si oui il passe à l'étape supérieure, sinon il prend des directives.

M. Charles PERINETTI - J'ajoute que des matériels qui, hier, en France, échappaient totalement à l'homologation, sont couverts aujourd'hui par le champ de la directive.

Mme Danièle HANNAIRE - Mais ce marquage CE ne sera obligatoire qu'au 14 juin 1998.

M. Charles PERINETTI - Nous sommes dans une période transitoire, mais, pour plusieurs raisons -y compris des problèmes tarifaires- les gens sont pratiquement obligés de passer au marquage CE et d'anticiper.

M. LE RAPPORTEUR - Quel est votre interlocuteur pour le contrôle, l'inspection et quelle autorité vous accorde l'homologation  ?

Mme Danièle HANNAIRE - L'homologation française est accordée par le Ministre de la santé à travers la division technologie médicale de la direction des hôpitaux. La décision est prise sur avis favorable à la Commission nationale d'homologation. Mais ce n'est valable qu'en France et pour à peu près 80 matériels, c'est donc un panel très limité.

En France, l'autorité habilitée à accorder le marquage CE est aussi le GMED qui est l'organisme notifié par le ministère de la santé.

M. Charles PERINETTI - Le GMED est un GIE à quatre têtes composé notamment du Ministère de la santé et du Ministère de l'industrie.

Cela pose des problèmes car les PME qui doivent obtenir le marquage CE peuvent le faire partout en Europe où il existe des organismes notifiés par le gouvernement ; en France, un seul organisme a été notifié, le GMED. D'autres pays en ont désigné plusieurs.

Mme Annick BOCANDE - Et au niveau des normes d'un pays à l'autre ?

M. Charles PERINETTI - Les directives CEE sont communes à tout le monde. C'est stabilisé, c'est traduit en droit national et le guide général du marquage CE a été approuvé par tous les Etats.

La question qui peut poser problème aux uns et aux autres est de savoir si les pratiques des différents organismes notifiés seront exactement les mêmes. Il peut y avoir des distorsions, car ils sont issus de traditions différentes. C'est pourquoi est organisée au niveau de la Commission une réunion des différents organismes notifiés pour essayer de voir s'il n'y a pas des comportements divergents.

M. Claude HURIET, rapporteur - Je connais les grandes lignes de cette procédure administrative, mais concernant les missions de contrôle et d'inspection, j'ai le sentiment que la direction des hôpitaux n'avait pas vocation à les prendre en charge et qu'elle n'a pas les moyens nécessaires. Le GMED est une réponse mais, quand on voit la nécessité d'avoir une inspection et un contrôle d'un bout à l'autre de la chaîne de fabrication pour les dispositifs qui sont dans vos attributions, comment cela se passe-t-il ? Est-ce la direction des hôpitaux, est-ce quelqu'un d'autre, et est-ce que votre satisfaction sur les procédures actuelles concerne aussi les biomatériaux ?

On a été alerté ; il peut y avoir des dispositifs bien fabriqués avec des matières premières qui ne sont pas adaptées et qui entraîneront des incidents ou des accidents.

M. Charles PERINETTI - Il y a aussi un élément important c'est la mise en place récente de la Commission de matério-vigilance, dont la première réunion a eu lieu hier. Pour vous répondre, le problème que vous posez va relever de structures ; nous parlions de la direction des hôpitaux qui s'est mise un peu en retrait avec la création du GMED, mais nous avons aussi l'intervention de la Direction générale de la santé dans un certain nombre de domaines. Un élément de la réflexion va être la matério-vigilance qui vient de se mettre en place.

Mme Danièle HANNAIRE - Dont la vigilance a pour objectif d'analyser les quasi incidents ou incidents et de faire en sorte qu'ils ne se reproduisent pas. En analysant les incidents sur le terrain, cela permettra d'étayer un dossier d'épidémiologie sur certains produits pour les faire évoluer. C'est un des bouclages...

M. Claude HURIET, rapporteur - ...et en amont ?

Mme Danièle HANNAIRE - Si vous parlez d'inspection de l'organisation du système de l'entreprise pour fabriquer conformément, cela est vu par l'organisme notifié et c'est audité tous les ans : c'est le GMED.

M. Charles PERINETTI - Lorsque l'entreprise est ISO 9001, cela inclut tout le processus de fabrication, y compris la conception. La manière dont elle acquiert sa matière première par rapport au type d'activité qui est la sienne est auditée et entre dans le cadre du descriptif de l'entreprise.

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - Mais sur la nature même du matériau, la matière dont on s'approvisionne, à quel moment est-ce homologué ?

Mme Danièle HANNAIRE - Le choix du matériau est de la responsabilité du concepteur. Quand vous consommez un produit, c'est à la fois la forme, les caractéristiques, mais aussi le matériau puisque c'est lui qui va définir le reste. C'est là que se place l'analyse de risques qui est étayée sur un certain nombre de dossiers -en l'occurrence pour les implants toxicologiques, la biocompatibilité- puisque l'on va regarder comment les échantillons du matériau se comportent dans ces différents domaines. Une fois qu'il est façonné, fabriqué, c'est toute la phase clinique -qu'elle soit animale et humaine sous contrôle- qui va permettre de vérifier qu'y compris in vivo , dans sa phase finale, il a le même comportement et n'entraîne pas, à la connaissance actuelle des incidents.

M. Charles PERINETTI - Un autre aspect du sujet est de savoir comment l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation va se comporter. Est-ce que ce sera, en dehors des hôpitaux, une agence d'évaluation des matériels et techniques ? On ne le sait pas encore, nous sommes dans un puzzle où se mettent en place différents éléments qui n'ont pas encore totalement établi comment ils joueront.

D. AUDITION DE M. MAURICE GUÉNIOT, PRÉSIDENT DE L'ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE

M. Claude HURIET, rapporteur - Nous avons étudié, à la commission des Affaires sociales, bon nombre de structures qui avaient vocation à assurer la sécurité sanitaire des différents produits utilisés chez l'homme, que ce soit l'Agence du médicament, l'Agence du sang et l'Etablissement Français des Greffes.

A travers ces travaux législatifs, la Commission des affaires sociales s'est toujours préoccupée à la fois de l'efficacité des structures et de la sécurité. La Commission a également travaillé sur les thérapies géniques et cellulaires et a pu établir une sorte d'inventaire des dispositions qui existent actuellement en France, et qui ont pour vocation la sécurité des produits.

Nous nous sommes rendu compte qu'il y avait parfois des superpositions entre les conséquences des structures existantes, mais qu'il y avait aussi des domaines dans lesquels nous n'étions pas convaincus que la sécurité sanitaire était garantie.

Notre mission doit établir un état de l'organisation sécurité sanitaire en France, et voir s'il subsiste, comme on le pense, des domaines qui sont ou non couverts ou insuffisamment couverts, et si l'organisation existante peut gagner en efficacité en étant mieux coordonnée, avec des démarches mieux harmonisées.

M. Maurice GUENIOT - Je commence par me présenter : je suis Président de l'Académie de médecine à laquelle j'appartiens depuis 14 ans. Pour ma carrière antérieure, je suis un clinicien nutritionniste et diabétologue et un universitaire, puisque j'ai fait toute ma carrière à la faculté de médecine de Paris comme professeur de médecine et, jusqu'à ma retraite, j'ai été à la faculté de médecine de Paris et à celle de Necker quand elle a été subdivisée.

Je m'occupe d'économie de la santé depuis fort longtemps, puisque ma première publication date de 1950. Actuellement, je suis l'économiste français sur la santé visiblement le plus ancien. J'organise depuis 25 ans la journée d'économie médicale et de sécurité sociale de Necker, qui est la principale organisation de ce type.

Vous me posez une question très difficile pour laquelle j'ai réfléchi, à savoir la surveillance des produits thérapeutiques.

Vous avez énuméré diverses catégories, je ne suis pas compétent en matière de sang ou de matériel prothétique ; par contre, je connais extrêmement bien le problème du médicament, d'autant que j'ai fait partie pendant une bonne quinzaine d'années de la Commission dite de la transparence, chargée de conseiller le Ministre sur le remboursement des médicaments par les caisses d'assurance maladie.

J'ai vécu ce mécanisme, ce fonctionnement de très près, je l'ai vu évoluer et le système est un système boiteux. Vous savez que, pour qu'un médicament soit accepté, il doit faire la preuve de son efficacité et de son innocuité. Pour cela, il doit obtenir l'autorisation de mise sur le marché et la Commission d'AMM donne son acceptation. Cela veut dire que le médicament n'est pas dangereux et qu'il a une efficacité.

On s'est dit : pourquoi y a-t-il ensuite une deuxième commission qui dit si, oui ou non, il peut être remboursé par la sécurité sociale ?

Premièrement, un médicament peut avoir un intérêt avec un prix absolument rédhibitoire. Si un médicament très coûteux traite une maladie que l'on n'arrive pas à soigner, même s'il coûte très cher, il faudra bien le prendre. Mais s'il s'agit d'un nouveau bétabloquant en matière d'hypertension, alors il existe déjà une bonne douzaine, ou un anti-inflammatoire, alors qu'il existe en quantité, le médicament ne peut pas être refusé, mais la Commission de transparence peut très bien dire : "Etant donné qu'il n'est pas meilleur que les autres et qu'il coûte une fois et demi plus cher, il n'y a pas de raison".

Il y a donc un élément économique qui se glisse, bien que la Commission n'ait pas le droit de statuer sur les prix et de prendre en considération le prix. C'est une hypocrisie totale étant donné que, si on refuse un nouveau bétabloquant ou anti-inflammatoire, il est clair que la raison du refus est son coût. Bien entendu, on donne un avis défavorable avec des motivations plus ou moins biscornues, mais il est certain que c'est la raison principale.

Deuxièmement, il est incontestable qu'il est utile qu'il y ait un filtre car l'AMM ne fonctionne pas très bien -en général- l'Agence du médicament également. Je donnerai un exemple : il y a quelques années, l'Institut Pasteur proposait un sérum antigangrèneux, produit qui a eu son heure de gloire, notamment pendant la guerre de 14-18 où la gangrène était un fléau. Déjà, pendant la guerre de 1939-1945, cela avait moins d'intérêt et à la fin de la guerre, quand la pénicilline est arrivée, cela en avait encore moins.

Maintenant qu'il existe de nombreux antibiotiques, le sérum antigangrèneux a vu son heure de gloire dépassée et a décliné de façon considérable. Mais il reste des cas avec des germes qui résistent et ce sérum antigangrèneux reste utile. Pasteur a donc décidé d'en faire, l'AMM a donné son accord et c'est arrivé chez nous dans des conditions assez pittoresques...

M. Claude HURIET, rapporteur - ...mais qui concernent la sécurité du pays.

M. Maurice GUENIOT - Vous allez voir. Il était 13 heures 15 de l'après-midi, il restait 3 membres en séance et le Président a dit : "C'est un produit de l'Institut Pasteur, il est déjà tard, tout le monde est d'accord". J'ai dit : "Non" car j'avais regardé le dossier avec attention et il s'avérait que le produit en question était de fabrication soviétique, chacun sait que la pharmacie soviétique ne jouit pas d'une très grande réputation et Pasteur n'en était que le concessionnaire.

On a levé les bras au ciel, le produit a été refusé alors que, sous l'étiquette prestigieuse de Pasteur, on présentait un produit soviétique des plus douteux, sur lequel il n'y avait pas beaucoup d'essais -et pour cause, car les grangrènes traumatiques il n'y en a plus beaucoup.

Le système de ces deux commissions n'est pas si mal que cela, puisque cela permet de rattraper au " deuxième round " une boulette faite au " premier round ". Ceci étant, comment fonctionnent les Commissions en question ?

J'ai gardé un souvenir très critique de la manière dont cela a fonctionné. J'en parle d'autant plus facilement que j'y suis depuis une quinzaine d'années et je n'ai pas été l'opposant systématique dont on se serait volontiers débarrassé, au contraire. Cela fonctionnait mal car premièrement, Mme Veil s'était étonnée à l'époque où elle était Ministre que ces Commissions ne comportent que des parisiens. Elle voulait des provinciaux, elle en a désigné et après, elle a constaté que ces Commissions coûtaient très cher. Evidemment, car les parisiens venaient en voiture ou en métro, mais on remboursait aux provinciaux leurs billets d'avion ou de chemin de fer.

Comment réduire les frais de fonctionnement ? On n'a pas supprimé les provinciaux mais on a espacé les réunions des Commissions. Elles étaient hebdomadaires, puis tous les quinze jours. On tombe dans du Courteline...

On allongeait donc les séances qui commençaient à 8 heures 30 et se terminaient à 14 heures et on terminait l'ordre du jour sans le reporter. Le résultat est qu'à 13 heures 30 de l'après-midi, plus d'une fois, il restait le Président, le vice-président et un ou deux commissaire dont votre serviteur.

J'avais prévu la chose depuis longtemps et je m'arrangeais pour ne pas avoir d'autres occupations cet après-midi là, si ce n'est l'extrême fin d'après-midi en sortant de la Commission. En plus, ils ont déplacé l'Agence du médicament du Ministère à Saint-Denis. Au total, il y avait un absentéisme important des commissaires provinciaux, ce que je ne leur reproche pas...

M. Claude HURIET, rapporteur - ...et maintenant ?

M. Maurice GUENIOT - Maintenant, c'est pareil, l'ordre du jour est extrêmement chargé, le système est assez boiteux et l'Agence du médicament incontestablement aurait dû repenser tout cela. Je ne fais qu'une confiance limitée à l'Agence du médicament pour avoir participé bénévolement à ces Commissions pendant une bonne quinzaine d'années.

Actuellement, concernant l'AMM cela a changé ; il peut y avoir une AMM européenne et un laboratoire peut demander uniquement l'AMM nationale ; mais s'il demande l'AMM européenne à Bruxelles -système qui marche assez bien, dirigé par un fonctionnaire français-, l'AMM européenne est valable partout sur un médicament et il n'y a plus besoin de la demander ici. Cela a été une simplification et une commodité incontestable pour les fabricants et les usagers, car un médicament ne traîne pas pour obtenir son AMM au bout d'un temps considérable.

Par ailleurs, les cafouillages éventuels qu'il peut y avoir sur l'AMM ont du se réduire, mais cela ne fonctionnait pas si mal que cela. De toute façon, comme le remboursement par la sécurité sociale reste soumis à une Commission, le barrage peut être fait par la Commission de transparence.

Le médicament passe en même temps au Comité économique du médicament qui est présidé par le président Marmot. Voilà les raisons pour lesquelles j'estime qu'il faudrait revoir cela de plus près et l'Agence du médicament aurait certainement besoin d'être renforcée.

Je vais vous donner un autre exemple typique : le Président de l'Agence du médicament est un professeur à la faculté de médecine de Bordeaux. A la Commission de la transparence, je l'ai vu une seule fois alors que je n'ai pratiquement jamais manqué une séance en 6 ou 7 ans, et ce pendant la période où il était directeur du médicament.

M. Claude HURIET, rapporteur - C'était avant l'Agence du médicament. Il préside le Conseil d'administration, c'est là où il faut le voir.

M. Maurice GUENIOT - Oui, mais il est certain qu'il n'avait pas marqué au fonctionnement de sa direction une attention extrêmement pointue. Il faudrait voir comment l'Agence du médicament fonctionne car elle a besoin d'être renforcée et d'avoir un fonctionnement plus satisfaisant.

M. Claude HURIET, rapporteur - En termes de sécurité, considérez-vous que l'Agence du médicament ou d'autres structures pour d'autres produits que le médicament, avec les éléments dont vous disposez à travers l'Académie, garantissent une bonne sécurité ; sinon, en quoi peut-elle être améliorée ? C'est le coeur de la mission.

M. Maurice GUENIOT - La mission de surveillance est assurée essentiellement par les fabricants qui n'ont pas intérêt à ce qu'il y ait un problème énorme sur un médicament, car ce serait pour eux un désastre gigantesque. Pour une entreprise de petite importance, ce serait la ruine et un scandale dont la presse se ferait l'écho. Si c'est un géant de la chimie internationale, il y laisserait des plumes considérables et, même s'il ne faisait pas faillite, cela lui coûterait infiniment plus cher que d'avoir commis une négligence dans sa fabrication.

Qui fait les médicaments ? Il y a 2 catégories de médicaments, des choses extrêmement simples, des médicaments anciens que n'importe qui peut faire, même dans des pays peu évolués. Et puis, il y a les molécules extrêmement complexes de la plupart des thérapeutiques actuelles. Là, qui est capable de les faire ? Il y a très peu de pays qui aient des industries, des ingénieurs, des chimistes capables de faire ce travail extrêmement sophistiqué. C'est la différence entre fabriquer un U.L.M. et un avion à réaction. Qui fait cela ? Les américains, les canadiens étant en partie de l'industrie américaine, il y a les français, les anglais, les allemands, les suisses, déjà moins les italiens, dans quelques cas particulier le Danemark, et vous avez le Japon.

En plus, s'il y a un scandale à la suite d'une fabrication mal faite ou dangereuse, les concurrents ne le manqueront pas. C'est la base, mais il est évident que les gouvernements ne peuvent pas s'en contenter et dans ces conditions, il est nécessaire qu'il y ait un organisme, tel que l'Agence du médicament.

Le problème va toutefois être posé par les génériques. Il y en a de deux sortes : ceux fabriqués par les géants eux-mêmes ou par des industries de moindre importance, mais dans les grands pays de l'industrie chimique et médicamenteuse. Et puis, vous aurez des produits génériques venant d'industries plus ou moins douteuses, je pense notamment à l'industrie polonaise qui se lance dans ce domaine. Il est évident qu'il faudra surveiller cela de très près.

Comment va se passer cette surveillance ? Bien entendu, vous avez sans doute vu le voeu de l'Académie de médecine, et l'avis qu'elle a donné au gouvernement qui a demandé notre avis sur les génériques. Cet avis a été donné par l'Académie début novembre et cela a été envoyé au Ministre intéressé et également à la presse. Il est évident que nous avons mis des conditions très strictes. L'Agence du médicament va vérifier mais a-t-elle les moyens de continuer les surveillances, car pour les médicaments faits par les géants, ils continuent à faire la surveillance eux-mêmes.

Il y a quelques années, le National Health Service en Angleterre s'inquiétait de la dépense considérable occasionnée par la ciclyne, qui est un antibiotique extrêmement répandu. Ils ont fait une espèce d'appel d'offres officieux et ont eu une offre de l'industrie polonaise pour leur fabriquer des ciclynes à un prix défiant toute concurrence. Ils se sont retournés vers le fournisseur officiel qui était anglais et lui ont demandé de le faire au même prix que celui proposé par les Polonais. Les Anglais ont dit que c'était impossible.

Moralité, le NHS a cessé d'en fabriquer et les Polonais ont eu le monopole du marché anglais. Les anglais se sont demandé comment il se faisait qu'ils arrivent à cela, ils ont regardé de très près les produits fournis par les Polonais dont la pureté était impeccable.

Ils ont trouvé la solution, c'était l'oeuf de Christophe Colomb : dans les capsules d'un gramme, les Polonais ne mettaient que 75 centigrammes, ce qui réduisait le prix de revient de façon considérable. La chose a été publiée, le NHS s'est aperçu qu'il se faisait rouler dans la farine par les Polonais et il a interrompu cela. C'est pour dire que la surveillance du médicament, ce n'est pas rien.

E. AUDITION DE M. MARC DEBY, DIRECTEUR GÉNÉRAL ET DE M. CHRISTIAN DE THUIN, ADJOINT AU CHEF DU SERVICE TECHNIQUE DE L'INSTITUT NATIONAL DE LA CONSOMMATION (INC)

M. Claude HURIET, rapporteur - Comment fonctionnez-vous ? Quel est votre sentiment concernant l'objet de notre mission ?

M. Marc DEBY - Je voulais vous remercier d'entendre l'INC ; nous avons essayé de borner notre champ mais nous pensons que, vis-à-vis des consommateurs, l'aspect grand public de ces questions sur la veille sanitaire et sur le contrôle des médicaments nous a limités à un certain nombre de questions plus proprement techniques.

Nous avons proposé également d'ouvrir sur un certain nombre de thèmes pour nous éloigner de l'aspect proprement alimentaire des questions, tout en abordant l'alcoolisme, le tabagisme, la consommation des médicaments psychotropes.

Nous avons l'impression que nous sommes bien dans le champ d'investigation qui est celui de votre mission mais en même temps, nous avons souhaité le limiter à l'aspect grand public.

Nous avons souhaité traiter les questions de veille, les questions de pharmacovigilance, plus accessoirement de réactovigilance, et les questions de matério-vigilance.

J'aborderai quelques questions de santé publique dans mon introduction, qui me paraissent tout à fait importantes pour les consommateurs. Nous en viendrons ensuite aux contrôles des produits thérapeutiques.

L'INC est un établissement public national dont les deux tiers du financement proviennent de la vente de son journal. Nous avons constaté une forte diminution de l'engagement des pouvoirs publics que nous regrettons, car nous pensons être un intermédiaire très important entre les producteurs et les distributeurs qui se livrent d'âpres batailles et les consommateurs dont nous cherchons à préserver au maximum les intérêts. Nous pensons que les pouvoirs publics pourraient envisager un retrait plus lent de leur financement, ce qui nous permettrait de mieux remplir nos missions.

Le premier point concerne la veille accident. Il nous apparaît que le dispositif législatif et réglementaire répond actuellement aux exigences de santé publique en termes de préventions d'accidents et, en conséquence, que l'organisation de l'Agence du médicament répond à ce dispositif.

Cependant, l'alerte sur les produits est souvent quelque chose d'inopiné et elle devrait être systématiquement effectuée en temps réel. Maintenant que des moyens électroniques existent, il devrait y avoir une obligation d'équipement des officines pour chacun de ces moyens d'alerte. Nous avons constaté une hausse dans le signalement de ces accidents. Bien sûr, il y a un renforcement de la réglementation, qui peut constituer un facteur incitatif au signalement des laboratoires, mais il y a aussi une certaine hausse du nombre des décisions de retrait de lots. Or, si cette hausse démontre que les risques sont bien réels, en revanche, nous nous interrogeons sur les raisons pour lesquelles ces hausses de signalement interviennent. De ce point de vue, nous constatons une certaine opacité des causes sur les accidents survenus. On ne donne pas actuellement les motivations du retrait des lots de médicaments ; or, il faut savoir que 2 à 3 fois par semaine, nous constatons sur le Minitel approprié un rythme de 2 à 3 retraits.

On peut peut-être aussi se demander si les pharmaciens inspecteurs du corps de la santé font des contrôles suffisants. C'est un point que nous laissons à votre appréciation sachant que nous sommes attachés au rôle que jouent ces contrôles en termes de prévention des accidents.

Sur la pharmacovigilance, nous avons un fondement juridique qui est tout à fait opérationnel et le système français nous paraît tout à fait excellent. Le problème réside plus dans l'application des textes qui n'est pas toujours effective sur le terrain. Je développerai deux points, d'une part la sensibilisation des professionnels de santé à la pharmacovigilance, qui nous paraît vraiment insuffisante ; d'autre part, l'information générale des consommateurs sur le système d'information qui n'existe pas.

Concernant le premier point, vous constaterez que la sensibilisation des professionnels à la pharmacovigilance est purement anecdotique, en dépit des efforts des pouvoirs publics qui ont édité un guide de bonne pratique et un guide de pharmacovigilance qui n'a pas suscité suffisamment d'intérêt.

Là aussi, faut-il incriminer la pratique quotidienne des médecins ? Je ne sais pas, mais il y aurait aussi un effort à faire dans la pratique quotidienne des médecins. La plupart du temps, les professionnels de la santé ont estimé que les effets secondaires déjà connus ou répertoriés ne présentaient pas d'intérêt pour la pharmacovigilance, son but étant plutôt perçu comme un moyen de dépister des effets et uniquement cela.

On nous explique que le temps de consultation ne permet pas de faire allusion au système de pharmacovigilance. Peut-être la procédure est-elle synonyme de paperasserie et il y aurait des efforts de communication à faire. L'INC propose que nous en arrivions à une rémunération forfaitaire du signalement. Peut-être faudrait-il prévoir des stages de formation sur le sujet. On constate que les cours de pharmaco-thérapeutique ne sont pas suffisamment dispensés.

Concernant l'absence d'information des patients, c'est absolument patent. Elle engendre une passivité complète du consommateur qui ne pense pas signaler les effets secondaires de ces spécialités. C'est quelque chose de préoccupant et pourtant, cela devrait permettre de favoriser l'observance thérapeutique, mais il n'y a pas identification des effets secondaires par les malades, du moins nous ne l'avons pas constaté dans les courriers nombreux que nous recevons sur les questions d'utilisation des médicaments.

D'une certaine façon aussi, les informations elles-mêmes ne sont pas transparentes. Il est impossible de connaître aujourd'hui les risques quantifiés ou réels de tel ou tel principe actif, de disposer même d'une valeur comparative. Nous aimons bien faire des tests comparatifs à l'INC mais nous ne disposons pas de valeurs comparatives de certains principes actifs par rapport à certains équivalents thérapeutiques.

Nous constatons aussi que beaucoup de principes anciens sont parfois utilisés dans certaines spécialités pharmaceutiques et perdurent alors même qu'ils ne sont probablement plus nécessaires au fonctionnement du médicament.

Nous pourrions également améliorer la transparence par une représentation accrue des usagers -peut-être de l'INC- dans la Commission nationale de pharmacovigilance, c'est un point organique à signaler également.

J'en viens à la phytovigilance, c'est le problème des produits à base de plantes qui disposent d'une autorisation sur le marché et qui relèvent, pour la veille sanitaire, de ce système de pharmacovigilance. Personne ne reparlera du douloureux épisode du Germe André qui a montré que la communication entre les systèmes de pharmacovigilance des Etats membre de l'union devrait être fortement améliorée.

On peut dire également que les produits qui sont actuellement sur le marché français sont vendus avec des livrets d'informations ou des dépliants, mais ces produits, alors que ce ne sont pas des médicaments, sont considérés souvent comme tels par les consommateurs en raison de la présentation de ces produits. Des gélules, des comprimés, une posologie indiquée etc. font penser à des médicaments. Il était d'ailleurs question d'un décret qui devait en venir à réglementer ces compléments alimentaires, mais ce décret n'a pas été publié. Je pense qu'il faudrait envisager qu'il soit pris.

Concernant la réactovigilance, on envisage qu'un simple enregistrement. Je pense qu'il y a une nuance et que peut-être demande-t-on moins d'exigences de la part de ces réactifs, alors qu'on prévoit pour les médicaments une autorisation de mise sur le marché. C'est un point qu'il faudrait peut-être soulever.

J'en viens à la matério-vigilance qui concerne essentiellement les dispositifs médicaux. Nous pourrions renforcer la veille sanitaire en élargissant la notion de dispositifs médicaux. Certains équipements n'entrent pas dans la classification des dispositifs médicaux, par exemple, les lentilles colorées présentent des risques pour les utilisateurs. Il y aurait, d'après les renseignements que nous avons du Conseil national de la consommation, un risque significatif d'accidents oculaires non répertoriés, car aucune structure ne s'occupe de centraliser ces problèmes sanitaires.

On pourrait également améliorer la matério-vigilance en rendant obligatoires toutes les procédures quelle que soit la cause des accidents. En effet, les textes réglementaires indiquent que les signalements mettant en cause un dispositif médical doivent être faits. Or, le signalement n'est que facultatif dans certaines hypothèses, comme par exemple tout dysfonctionnement ou toute altération des caractéristiques ou des performances d'un dispositif médical, ou tout indication erronée, toute omission dans la notice d'instruction d'emploi ou le manuel de maintenance. Je pense qu'il faudrait rendre obligatoires toutes ces procédures.

Concernant le tabagisme, l'alcoolisme, nous avons demandé et nous continuons de demander l'application la plus stricte de la loi Evin. Nous pensons qu'une réflexion devrait être développée sur l'accoutumance induite par la nicotine, et sur une amélioration de l'étiquetage des cigarettes.

Sur la consommation des psychotropes, la France est un des pays où on en consomme le plus ; il n'est que de rappeler les rapports divers. De ce point de vue, il y a vraiment un effort très important à faire et il faut améliorer tout ce qui concerne l'information dans les notices. Le fait simplement, pour des produits qui ne sont pas forcément psychotropes, mais pour des produits qui mettent en danger les conducteurs automobiles ou de machines, il faut être encore plus net que dans une simple notice d'emploi. Ce n'est pas suffisant.

Je voudrais également attirer votre attention sur l'hépatite C, pour laquelle nous regrettions qu'il n'y ait pas de dépistage. Sur une estimation de 600 000 personnes contaminées, il y aurait actuellement 30 000 dépistés. Ce problème de l'hépatite C risque de nous exploser à la figure dans quelques années.

M. Claude HURIET, rapporteur - On le sait.

M. Marc DEBY - Je n'entre pas plus dans le détail. Pour les maladies sexuellement transmissibles, nous souhaitons attirer votre attention sur le fait qu'il n'est plus prévu à partir de juin 1998 de contrôle des préservatifs masculins par un organisme tiers. Actuellement, le travail est fait par le LNE et le contrôle s'effectue sur chaque lot.

C'est notamment à la suite des demandes de l'INC et de certains de ses partenaires comme l'AFNOR que nous avons obtenu de la DGCCRF qu'elle prolonge les systèmes de contrôle sur des lots et cela nous paraît essentiel. Le climat de confiance que nous avons pu créer en rendant hommage aux distributeurs/producteurs lorsque ceux-ci avaient amélioré leurs produits -je rappelle que l'INC a fait des contrôles sur les préservatifs depuis 1989, que ce contrôle a donné lieu à la constatation que les produits n'étaient pas au point et ensuite, nous avons pu obliger les producteurs à remonter le niveau de qualité des préservatifs et le problème de la porosité qui est maintenant bien réglé- ; donc le niveau de confiance dans lequel nous sommes pour ces produits n'exclut absolument pas le contrôle par lots, il faut continuer. Or en juin 1998, il n'y en aura plus. Il faut donc absolument qu'une instance indépendante continue à effectuer ces contrôles par lots.

J'en viens au contrôle des produits thérapeutiques. Je traiterai la question des autorisations de mise sur le marché. Pour l'INC, le fondement juridique et les procédures de mise sur le marché des médicaments actuels permettent d'assurer un bon contrôle de ces produits, et en théorie, nous avons tous les éléments pour assurer ce contrôle.

Cela dit, nous avons un écart important entre la théorie et la pratique. D'abord, on sait que de très nombreuses spécialités ont des autorisations de mise sur le marché qui révèlent que l'efficacité de nombre de ces produits est peu probante. Or, si ces autorisations de mise sur le marché sont souvent accordées, en revanche il n'est jamais prononcé de retrait des autorisations de mise sur le marché.

Il en découle que des spécialités anciennes demeurent sur le marché national alors que le rapport entre le bénéfice et le risque du produit n'est plus aussi satisfaisant que par le passé. On citera le cas des fortifiants qui ont conservé une autorisation de mise sur le marché et dont les effets sont souvent proches du placebo.

Au cours de ses nombreuses études sur les médicaments, l'INC a souvent évoqué le problème des spécialités qui changent de nom mais pas de composition. Les consommateurs, probablement du fait de ce changement de nom, continuent d'utiliser ces médicaments auxquels ils sont accoutumés. Peut-être faudrait-il changer la dénomination commerciale, écrire plus clairement "nouvelle formule" car "nouveau principe actif" c'est plus difficile car le consommateur n'est pas habitué à cette terminologie.

Sur les procédures européennes d'AMM, il faut être vigilant, en particulier sur la procédure non centralisée qui risque de niveler par le bas ces autorisations si les laboratoires formulent leurs demandes auprès des Etat membre les moins exigeants. Il y a un problème de niveau général et de normes générales à maintenir.

Sur l'évaluation pharmaco économique, on touche au problème très important du caractère remboursable des produits. A partir du moment où une spécialité pharmaceutique dispose d'une autorisation de mise sur le marché, l'INC considère que la spécialité doit pouvoir être remboursable, et elle ne souhaite pas que les niveaux de remboursement varient selon les médicaments. Il faut voir l'aspect désastreux que peut avoir la notion de médicaments de confort dans l'esprit des consommateurs pour ce que l'on peut appeler un principe très important, celui de l'observance médicamenteuse. Si on vous prescrit un médicament -même s'il est de confort- encore faut-il l'observer et en suivre normalement les prescriptions. De ce point de vue, nous attirons l'attention du Sénat.

Je voudrais également dire un mot de la publicité. Nous avons une vision peut-être restrictive des choses, mais c'est dû à notre prudence et à notre effort pour chercher à protéger les consommateurs et leurs intérêts. Pour nous, la publicité des médicaments auprès du grand public ne devrait pas être autorisée. Je sais que c'est un débat difficile qui met en jeu d'importants intérêts, mais je voudrais quand même vous sensibiliser -je pense que vous l'êtes-, sur le fait que cette publicité développe surtout notre réflexe à consommer, et introduit d'une certaine façon une banalisation du médicament.

Nous parlions du triste record dont nous sommes les titulaires qui est celui de la consommation des psychotropes, je crois que c'est notamment dû à ce développement du réflexe à consommer. Je dirai même que cela peut aller aussi à l'encontre de la simple auto médication quand elle est faite rationnellement.

Je voudrais demander à M. de Thuin, pour ce qui concerne la publicité auprès des professionnels, de vous en montrer le caractère extrêmement ambigu, même auprès des professionnels. Un certain nombre de mentions obligatoires doivent figurer sur ces publicités. Je vous défie, en les regardant, de lire les mentions obligatoires ; on a l'impression de revenir aux vieilles questions des contrats d'assurance avec les textes écrits en tout petit.

Je vous ai apporté des exemples de publicité, il y en a un dont les mentions obligatoires sont tellement peu lisibles -elles ont été imprimées dans un gris- que je n'arrive pas à les lire. Voici ce que l'on appelle de la publicité pour des professionnels. Faut-il vraiment maintenir cela ? Il y a une certaine inadéquation d'ensemble du système.

Je voudrais plaider pour le bon usage des produits par le public et développer trois points rapidement et de façon générale : le problème de l'information qui doit être donnée au public ; le problème de l'observance médicale ; et le problème de l'automédication.

Sur l'information au public, nous regrettons que les notices d'instruction d'emploi ne soient pas complètes et, parfois même, très largement insuffisantes ; en tout état de cause, elles ne respectent pas le texte de l'annexe 2 de l'AMM. Il y a eu un groupe de travail présidé par le professeur Colin au début des années 90 qui avait favorisé les recherches et les réflexions sur ce point. Ces travaux ont été interrompus faute de moyens ; c'est dommage car de tels travaux avaient leur importance pour l'information du public.

Sur l'observance médicale, cela nous paraît absolument insuffisant mais il faut dire que la sensibilisation des consommateurs n'est pas, elle aussi, facile à réaliser. Les comportements sont influencés par des aspects psychologiques ou sociaux. Nous serions tout à fait d'accord pour participer à un travail d'éducation du consommateur, car c'est une des voies à mettre en place. Pour cela, il faut une information adéquate sur les résultats cliniques des produits en fonction de l'observance.

M. Christian de THUIN - Aux Etats-Unis, dans certaines notices d'emploi, il y a des indications sur le pourcentage d'efficacité du produit thérapeutique en fonction du respect de l'observance médicamenteuse. Si le produit doit être utilisé tous les jours, on peut s'attendre à tel pourcentage d'efficacité ; par contre si on l'utilise très irrégulièrement on n'aura que 10 % d'efficacité. Tout cela est tout à fait pédagogique par rapport à une amélioration de l'observance médicamenteuse.

Malgré le sérieux des études, on est dans le flou sur des pourcentages exacts de respect des traitements thérapeutiques, mais des initiatives très intéressantes ont eu lieu aux Etats-Unis avec des patients notamment sous polymédication qui utilisaient un genre de semainier : chaque fois qu'ils ouvraient ou fermaient la boite de médicaments, un compteur permettait de savoir quand ils l'avaient ouverte et fermée, afin d'évaluer de façon plus chiffrée les résultats de ces observances médicamenteuses.

On s'est aperçu que tout ce que l'on jugeait à peu près par des enquêtes faites auprès des patients se révélait exact à savoir que, suivant les catégories de médicaments ou de patients, entre 30 et 70 % des patients ne respectent pas les traitements prescrits. Il y a un problème entre l'intérêt de la prescription et l'efficacité réelle, l'effet thérapeutique attendu.

M. Marc DEBY - Dernier point, la question de la distribution des médicaments. Nous sommes favorables à l'existence d'un droit de substitution des pharmaciens, mais dans des conditions précises d'existence de listes positives des médicaments génériques qui devront avoir les mêmes qualités pharmaco-thérapeutiques que les molécules originales.

Enfin sur la distribution, nous sommes très préoccupés par le développement des achats de médicaments par le système Internet qui nous préoccupe considérablement avec l'achat de ces produits sans contrôle dans des pays : rappelons l'affaire de la mélatonine, tout ceci nous paraît absolument dommageable.

M. Claude HURIET, rapporteur - Merci de votre rapport extrêmement intéressant sous un point de vue que nous n'avions pas toujours envisagé.

Très peu de questions, car votre présentation a été exhaustive. Cependant, puisque dans les deux volets que vous avez abordés, celui de la vigilance et celui de la sécurité des produits, vous avez parlé d'absence d'information des patients et d'absence de transparence, je vois une certaine difficulté d'adéquation entre ce souhait d'avoir une meilleure information et une information plus transparente, et la densité des mentions obligatoires dont vous nous avez montré des exemples assez spectaculaires.

Comment concilier les deux avec la sécurité des usagers, puisque c'est le point essentiel de la mission de la Commission des affaires sociales ?

Vous avez évoqué à titre de suggestion une rémunération pour les professionnels de santé pour favoriser la vigilance. Je ne suis pas du tout d'accord. Cela me choquerait que l'on soit amené à envisager une indemnisation pour la déclaration des événements. J'attache plus d'importance à la formation initiale et continue des professionnels de santé pour attirer leur attention sur une vigilance qui doit être une attitude constante et en comptant davantage sur eux que sur les patients eux-mêmes. En effet, l'évocation d'effets secondaires risque chez certains patients de susciter des effets secondaires ; c'est un phénomène sûr mais cette partie de votre exposé m'a beaucoup intéressé, tout comme ce que vous avez dit de la matério-vigilance, car au point où nous en sommes, nous considérons que c'est un domaine qui n'est pas bien traité, tant pour les dispositifs que pour les biomatériaux.

M. Marc DEBY - Sur le problème de l'indemnisation, c'était une simple suggestion et j'ai commis le petit péché de vous proposer cette solution sans imaginer qui pourrait en être le payeur. J'ai davantage insisté sur la nécessaire formation des professionnels de la santé : il faut, dans le cursus universitaire des médecins, des professionnels de santé, insister davantage sur la pharmacothérapeutie et la pharmacovigilance. Il y a une piste de fond à privilégier.

M. Claude HURIET, rapporteur - Dans quelles conditions est réalisée la publicité grand public pour les médicaments ?

M. Marc DEBY - A mon avis, elle n'est pas bien fait.

M. Claude HURIET, rapporteur - Quels médicaments ?

M. Marc DEBY - Tous ceux qui ne sont pas soumis à prescription, remboursable ou non remboursable. J'insisterai sur le risque en termes d'hygiène de vie ; il y a un risque important et le dernier exemple que nous avons est une publicité où on voit un élu qui visite sa circonscription. Il vient serrer les mains et comme il est sur un marché, on lui offre des fruits, à boire, une choucroute, puis des aliments sucrés etc. Il est d'ailleurs suivi par un jeune conseiller technique qui n'a pas les mêmes capacités ...

M. Claude HURIET, rapporteur - ...c'est pourquoi il est conseiller technique et pas élu !

M. Marc DEBY - Absolument ! Le jeune est malade mais heureusement, l'élu a pris un médicament qui lui permet de ne respecter aucune hygiène de vie. Or, ce n'est pas bon de prendre des produits à n'importe quelle heure pour faire plaisir. Nous pensons que certains produits et publicités peuvent entraîner un manque d'hygiène de vie. La publicité pourrait dire que certains médicaments peuvent aider, mais qu'il faut commencer par bien manger et bien dormir.

VII. SÉANCE DU JEUDI 21 NOVEMBRE 1996

A. AUDITION DE M. DIDIER LOMBART, DIRECTEUR GÉNÉRAL DES STRATÉGIES INDUSTRIELLES

M. Charles DESCOURS, président - Vous connaissez les termes de notre mission. En fait, nous avons eu deux démarches parallèles qui se rejoignent. M. Huriet a travaillé beaucoup sur les nouvelles thérapeutiques comme la thérapie génique et cellulaire. Ensuite, l'apparition de phénomènes comme la maladie de la vache folle ou la panique qui a entouré le problème de l'amiante (alors qu'on connaissait bien ses aspects depuis longtemps) nous a fait réfléchir à la question suivante : est-ce que, dans notre pays, la sécurité des produits thérapeutiques est convenablement assurée tout au long de la chaîne, et, en cas d'épidémies ou de pathologies nouvelles, y a-t-il quelqu'un qui est susceptible de dire que c'est une pathologie qui peut devenir humaine ? Est-ce qu'il y a quelqu'un ou une structure disposant d'une ouverture d'esprit permanente en se disant : "voilà une nouvelle affaire qui va apparaître" ?

Voilà le cadre de notre travail. Maintenant, en ce qui concerne la Direction générale des stratégies industrielles, Claude Huriet va vous expliquer ce que nous attendons de vous.

M. Claude HURIET, rapporteur - Comme vient de le dire Charles Descours, il y a une logique et une continuité dans la démarche de la Commission des affaires sociales du Sénat, puisque, au départ, la Commission s'était particulièrement impliquée dans la mise en place d'un certain nombre de structures qui avaient pour vocation première la sécurité des produits. Je citerai comme points de repère, car ce sont les premiers dans la chronologie, l'Agence française du sang, qui nous a amené, nous, sénateurs, à faire sortir du tiroir le projet de création de l'Agence du médicament (sécurité transfusionnelle et sécurité du médicament), puis l'Etablissement français des greffes et, dans un laps de temps très court le Laboratoire français du fractionnement.

Quand on évoque ces quatre institutions, on voit qu'il y a une dimension industrielle et qu'il s'agit d'assurer la sécurité non seulement en amont (encore qu'on puisse se demander où est l'amont et où est l'aval) mais également au départ, en ce qui concerne les conditions d'expérimentation et de fabrication. Il y a ainsi un lien continu jusqu'au moment où on passe à la phase d'industrialisation des produits.

Nous avons donc cette approche linéaire qui nous a amenés, à partir des thérapies géniques et cellulaires (qui sont loin de passer à la phase industrielle), à nous rendre compte que cette réflexion sur la sécurité sanitaire des produits ne pouvait pas faire l'économie d'un inventaire des structures existantes avec cette finalité de la sécurité des produits, non pas tant pour voir les conditions dans lesquelles elles fonctionnent mais pour savoir s'il existe, entre ces différents secteurs bien ciblés, des domaines dans lesquels ces considérations en matière de sécurité sanitaire ne sont pas satisfaites.

Notre deuxième démarche consiste à savoir si, entre ce qui existe et ce qu'il faudra sans doute mettre en place, la coordination et les échanges se font bien ou s'ils se font insuffisamment, avec le risque d'avoir des doublons qu'on avait vu apparaître à propos de la thérapie génique et de la thérapie cellulaire. Donc la deuxième démarche, après l'analyse par fonction et par structure, est celle de la cohérence et des liens.

Enfin, la troisième et dernière démarche est celle de la veille sanitaire. Pour le moment, je m'implique personnellement parce que la Mission ne s'est pas prononcée sur ce point, mais il me semble que la réflexion sur la veille sanitaire doit être nécessairement une réflexion globale.

Voilà le schéma général, le point de départ de la mission et les orientations actuelles. Je pense que maintenant, vous pourrez trouver plus facilement votre place et que votre audition peut nous apprendre bien des choses.

M. Didier LOMBARD - La naïveté de la question liminaire que je vous ai posée dans le couloir tient au fait que nous ne sommes pas vraiment centraux dans le dispositif mais que nous sommes effectivement amenés à intervenir dans différentes choses.

Tout d'abord, pour clarifier les choses par rapport à certains éléments du passé, quels que soient nos objectifs de politique industrielle, il est évident que les problèmes de santé de l'individu sont au premier rang de nos préoccupations et que la politique industrielle passe au deuxième rang par rapport à ce qui concerne la santé de la personne humaine.

Je rappelle donc ce principe qui va sans dire mais pour lequel j'ai souvent des petites affaires qui arrivent. Il y a toujours des choix qui ne sont pas aussi typiques que dans des affaires qui défrayent le chronique, mais il ne faut pas l'oublier.

Cela dit, nous participons activement aux délibérations de l'Agence du médicament, puisque nous sommes au conseil de cet établissement, qui est en fait une première du dispositif que vous avez mis en place il y a trois ans.

Nous l'avons perçu comme un élément assez positif, parce que le débat entre les industriels et les professionnels de la santé se passait à l'intérieur au lieu d'être à l'extérieur du dispositif. Au lieu d'avoir une petite opération avec l'ensemble de la procédure d'autorisation de mise sur le marché, qui se passait un peu en dehors de nous (sachant qu'ensuite, les industriels expliquaient pourquoi cela ne les arrangeait pas), les préoccupations sont prises en compte dès ce stade et finalement, je trouve que cela permet de donner à l'aspect industriel sa juste mesure dans les discussions au moment où cela va bien.

Cela a donc été une amélioration du système, surtout en ajoutant l'élément économique, même si son existence n'a pas un support de texte très fort.

M. Claude HURIET, rapporteur - Depuis quelques mois. C'est différent.

M. Didier LOMBARD - C'est vrai, mais il y a eu une période un peu difficile. Avoir un comité qui ne dépend que de la qualité d'un homme, même si elle est grande, cela pose problème... (rires). Le système a donc été bien amélioré.

Ensuite, je crois que là où les choses se compliquent énormément, c'est quand on passe du stade du contrôle des produits qu'on met sur le marché, ce qui est un sujet relativement cadré et organisé, au stade plus compliqué de la veille sanitaire, c'est-à-dire le contrôle de tout ce qui peut arriver sur le marché qui environne nos concitoyens et qui peut impliquer leur santé. On s'aperçoit (et vous avez donné quelques exemples dans votre introduction) qu'il peut se passer à tout moment, sur des créneaux qu'on n'attend pas, des phénomènes absolument imprévisibles.

Maintenant, par rapport à ce que vous avez dit dans votre introduction, je me permets d'ajouter une dimension : le fait que nous ne sommes pas seuls sur cette planète et que nous sommes dans le système OMC (Organisation mondiale du commerce). Je vous parle de l'OMC, parce que je vois poindre à l'horizon un certain nombre de problèmes concrets qui vont être exactement à la frontière, voire dans les travaux de l'Organisation mondiale du commerce.

En ce qui concerne par exemple les produits biotechnologiques qui sont à nos frontières, l'industrie de notre pays ne s'est pas vraiment développée sur ces créneaux alors qu'elle s'est développée de façon intense aux Etats-Unis. Il y a donc un certain nombre de produits de consommation courante qui sont à nos frontières et pour lesquels on peut se retrouver dans une période d'interrogation profonde car premièrement, on ne sait pas vraiment si cela a le moindre effet sur la santé de nos concitoyens et deuxièmement, si on venait à se poser des questions et à y mettre des freins, on se retrouverait certainement mis en accusation devant l'OMC.

Cela paraît un petit sujet, mais il me semble que par rapport à une conception un peu " organisationnelle " de la République dans laquelle on se dit qu'en matière de veille sanitaire, on va essayer de mettre tous les systèmes en cohérence, il ne faut pas oublier cette direction internationale, parce qu'on n'a pas le degré de liberté qui convient, à moins de faire préalablement toutes les vérifications qui conviennent avec les organismes internationaux ou d'utiliser une procédure d'alerte avec des arguments suffisamment étayés.

A contrario , il y a évidemment l'argument industriel. Si on en fait trop, c'est-à-dire si on se met à prendre des précautions sur des produits du genre de ceux que j'ai cités parce qu'on ne sait pas bien ce qui va se passer, on peut aussi handicaper une partie importante de notre industrie. Sur le sujet dont je viens de parler, Rhône-Poulenc est l'un des acteurs possibles. Que va-t-il se passer dans ce secteur et comment cela va-t-il se jouer sur le plan réglementaire ici, à Bruxelles ou aux Etats-Unis ? Je n'en sais rien, mais c'est un sujet que l'on voit poindre à très court terme.

Voilà la dimension internationale que j'ajoute à vos préoccupations pour compliquer vos réflexions.

En ce qui concerne le sujet de la veille sanitaire, en dehors de la partie "autorisation de mise sur le marché", on a actuellement une multiplicité d'organismes qui interviennent, dont une modeste partie dépend de nous (vous en avez trouvé effectivement quelques-uns), d'autres du ministère de l'Economie et d'autres encore du ministère de la Santé ainsi que quelques-uns du ministère de l'Agriculture.

M. Charles DESCOURS, président - Vous avez une liste de tous ces organismes ?

Mme Anne ROUBAN, chargée de mission pour la réglementation à la sous-direction des produits de santé - On peut vous la communiquer.

M. Didier LOMBARD - Nous pouvons vous communiquer ceux que nous connaissons. Si vous posez la question à d'autres interlocuteurs, vous aurez peut-être une liste complète.

M. Charles DESCOURS, président - C'est bien notre volonté.

M. Didier LOMBARD - Ce qui est positif, c'est que, sauf vraiment des failles accidentelles, sur pratiquement tous les secteurs possibles, il y a toujours en face un organisme quelque part qui fait quelque chose. Je crois que notre République est finalement mieux organisée qu'on ne le pense, ou plutôt qu'elle est plus complète qu'on ne le pense.

Ce qui, en revanche, ne fonctionne pas ou n'existe pas, c'est la mise en réseau de tout cela. A l'heure actuelle, quand le L.N.E. détecte quelque chose sur tel ou tel produit, je ne suis pas sûr qu'il diffuse l'information à l'ensemble du système.

M. Charles DESCOURS, président - Même pas au réseau de la Santé publique ?

M. Didier LOMBARD - Cela dépend du type d'information, mais je pense que pour des informations qu'il juge bénignes, il ne doit pas faire une édition spécifique.

M. Gérard MATHIEU, chargé de la sous-direction des produits de santé, chimie fine et bio-industries - Sur l'exemple du préservatif, il l'a fait, quand même.

M. Didier LOMBARD - Sur les préservatifs, compte tenu de l'attention qu'il y a sur le sujet du sida, il n'y a pas de problème.

M. Charles DESCOURS, président - De toute façon, même si le laboratoire ne le faisait pas, Libération le ferait !

M. Didier LOMBARD - Pour les sujets à la mode, cela fonctionne forcément, parce que les gens ont l'attention très polarisée. Ce qui est dangereux, c'est le sujet apparemment anodin, comme l'étaient les affaires de sang contaminé avant qu'on les découvre. Ces malheureuses affaires du sang contaminé sont aussi liées au fait que, dans une certaine phase, les gens n'ont pas alerté et ne pensaient pas que cela avait une telle gravité. Il s'agit d'une présentation atténuée des choses, mais pour la plupart des acteurs, c'est ainsi que cela s'est passé. Le danger que nous avons, c'est que s'il se produit un phénomène que nous ne pouvons pas imaginer aujourd'hui d'apparence bénigne, le fait qu'il ne soit pas répercuté sur l'ensemble du réseau est une chose qui peut être handicapante. A l'inverse, la mise sur le réseau peut accélérer la procédure d'alerte de façon exceptionnelle.

Il me semble que dans la société dans laquelle nous sommes, à l'heure actuelle, où, effectivement, la création de banques de données et de réseaux et les échanges d'informations instantanées sont des choses qui sont vécues tous les jours, c'est probablement l'une des voies permettant d'améliorer le fonctionnement du système de façon importante. C'est une chose qui a besoin d'être organisée et qui n'est ni compliquée en ce qui concerne les structures, ni traumatisante en ce qui concerne les organisations. En effet, personne ne perd ses prérogatives, et la mise en commun des informations est une chose qui peut être considérée comme valorisante pour tel ou tel organisme. Il me semble que c'est une direction vers laquelle il faudrait regarder.

A l'autre extrémité (mais je ne sais pas si c'est ce que vous avez en tête), on pourrait imaginer qu'on fabrique un organisme qui soit responsable de l'ensemble. Le problème, c'est qu'on entrerait alors dans une lutte de chapelle sans fin au moment de la création de cet organisme. J'en parle en étant très à l'aise, puisque je suis un peu marginal par rapport à l'ensemble et que je ne serai pas dans la mêlée, mais je vois bien qu'en ce moment, entre nos collègues de l'Agriculture et ceux des Finances, pour la simple partie du contrôle des produits alimentaires, il y a une lutte qui est déjà assez homérique.

M. Claude HURIET, rapporteur - Quand vous dites "déjà", c'est parce que c'est la Mission sénatoriale qui l'a déclenchée ou parce qu'elle existait avant ?

M. Didier LOMBARD - Elle existait avant. Elle existe à chaque fois que se met en place un nouveau gouvernement. Je vis à chaque fois au niveau interministériel les décrets d'attribution et il y a à chaque fois des tentatives de perdre l'un ou l'autre...

Historiquement, le contrôle des produits alimentaires était à l'Agriculture, puis il est passé à la DGCCRF. Au début du premier gouvernement de M. JUPPE, il y avait une ambiguïté dans l'intitulé du ministère qui faisait qu'il y avait une tendance à rapatrier les choses au ministère de l'Agriculture. Si j'ai bien compris, à la DGCCRF, il y a eu quelques mouvements de foule, parce que les gens préféraient être au ministère de l'Economie qu'au ministère de l'Agriculture. Je dis cela bien que ce ne soit pas à la hauteur de vos réflexions... (rires). Mon expérience dans les réorganisations de ministères, c'est que je préfère travailler par fonction, donner à différents sous-ensembles des missions et les mettre en cohérence par tous les systèmes que je peux imaginer pour les faire travailler ensemble plutôt que de casser les structures, parce qu'à chaque fois que vous le faites, vous perdez six mois. Vous pouvez éventuellement avoir un gain à faire en organisation, parce que vous dites : "il y a 200 personnes et je vais en mettre 150", mais si ce n'est pas le cas, je suis plus pour une gestion par fonction que pour une modification des frontières des services.

En fait, la discussion est bien entre les trois pôles que sont la Santé, l'Agriculture et l'Economie. En ce qui concerne la partie qui est faite dans nos laboratoires, nous sommes un peu sous-traitants dans ce système, parce que lorsque nous contrôlons tel ou tel matériel ou tel ou tel équipement qui vise la santé, on le fait sur des spécifications sur la santé.

Dans la salle - Le L.N.E., par exemple, travaille sur commande ?

M. Didier LOMBARD - Il est sous-traitant.

M. Gérard MATHIEU - Les essais sont en partie commandés par ces organismes et en partie faits par lui et d'autres organismes aussi.

M. Didier LOMBARD - Le LNE a un savoir-faire en matière de tests et au point de vue de la fiabilité et du coût du test, il a une grande réputation. Donc il est sous-traitant pour effectuer ces tests dans les meilleures conditions, parce que ce genre d'opération peut être très coûteux et ne pas être fiable. En fait, il répond à ces deux questions.

M. Charles DESCOURS, président - Dans les dispositifs médicaux, c'est le LNE qui fait les essais, par exemple en pacemakers ou valves cardiaques ?

M. Didier LOMBARD - Il regarde les aspects techniques des choses. Pour tester un pacemaker, il vérifie qu'il résiste à des milliards d'oscillations, il fait des tests par rapport à la composition chimique, etc.

M. Claude HURIET, rapporteur - Et cela se fait sur la commande ou la demande de qui ?

M. Gérard MATHIEU - Sur ce type de produits, c'est-à-dire les pacemakers, cela passe par le ministère de la Santé. C'est la procédure d'homologation.

M. Claude HURIET, rapporteur - Santé et Direction des hôpitaux, si je comprends bien.

Comme je le disais tout à l'heure, on a découvert des insuffisances concernant les biomatériaux. Donc ce que vous dites à propos des dispositifs est un élément qui confirme qu'il y a une recherche de la sécurité. On a parlé hier, et également dans d'autres circonstances, du marquage "CE". Or je percevais davantage ce marquage comme une garantie de bonne fabrication et pour moi, la sécurité et la viabilité n'étaient pas la finalité première. Depuis, on m'a dit que c'était le cas.

M. Gérard MATHIEU - Il y a les deux. Il y a à la fois une assurance qualité de type industriel normale à laquelle s'ajoute des qualités de sécurité d'objectif médical.

M. Claude HURIET, rapporteur - Si nous en avions parlé avant, c'était à propos de la loi du 20 décembre 1988, au sujet de laquelle on m'avait dit que pour les dispositifs, il n'y avait pas d'équivalent pour ce qui est des essais opérés en différentes phases pour les médicaments et que finalement, les essais pratiqués chez l'homme, avant l'homologation, n'étaient pas soumis à des conditions aussi rigoureuses et contrôlées.

C'est ce qui m'a amené à m'interroger sur les conditions dans lesquelles on pouvait, par le marquage CE, garantir la sécurité s'il n'y a pas une phase d'essai chez l'homme correspondant à des conditions très strictes. Que pouvez-vous me répondre sur ce point ?

M. Gérard MATHIEU - Je vous répondrai que les choses évoluent, parce que les préoccupations qui sont exprimées ici sont partagées en définitive au niveau à la fois européen et français. Donc il est vrai qu'il y a déjà une dizaine d'années, les produits étaient homologués, ce qui est à peu près équivalent à l'autorisation de mise sur le marché, mais cela se faisait avec une démarche technique d'assurance et de vérification des qualités de matériaux et des matériels qui répondait à une réglementation incomplète.

Maintenant, on s'est aperçu que des problèmes se posaient à cet égard et que cela nécessitait des essais. Donc les exigences vis-à-vis des produits et des industriels qui les mettent sur le marché se sont mises pratiquement au niveau. L'apport du marquage CE par rapport à l'homologation, c'est que les essais ont été améliorés avec comme objectif la sécurité pour l'homme des produits quels qu'ils soient, et qu'en même temps, puisque c'était l'objectif de la nouvelle approche, on jumelait cela à une sorte d'assurance qualité dans le cadre de la fabrication dont l'industriel était responsable, sans que ce soit contrôlé de l'extérieur par un organisme étatique. C'est contrôlé maintenant par un organisme tiers qui dit : "oui, l'entreprise vérifie bien les différents cahiers des charges qui permettent de dire qu'ils fabriquent correctement" et, en même temps, les essais sont assurés pour que le produit soit compatible avec une utilisation humaine.

M. Claude HURIET, rapporteur - Je termine ma question. Quand nous avons auditionné à propos des biomatériaux, on nous a donné quelques exemples qui montrent qu'on peut fabriquer une prothèse, par exemple, avec une substance dont on pense qu'elle est inerte et qu'avec le temps, on se rend compte qu'elle ne l'est pas. Cela pose un vrai problème qui prouve qu'au moins sur les dernières années, cette sécurité n'était pas correctement assurée.

L'autre critique que l'on nous a faite, c'est qu'on peut fabriquer avec des matériaux inertes des pièces qui, du point de vue de leur conception mécanique, ne sont pas acceptables. Nous avons auditionné un ingénieur qui fait partie de l'équipe du centre de recherche sur les biomatériaux à Nancy, et il nous a dit qu'il y avait eu par exemple des ruptures de pièces dont il aurait pu dire, en tant qu'ingénieur, qu'il y aurait des problèmes à tous les coups. Il nous a dit qu'on prenait parfois plus de précautions pour réaliser des pièces mécaniques ou industrielles, comme dans le secteur automobile, que pour concevoir et réaliser des prothèses.

Est-ce que c'est dans votre champ et est-ce qu'il y a une réponse ? Il y a les deux éléments : la matière première, d'une part, et la conception et l'utilisation qu'on en fait, d'autre part.

M. Charles DESCOURS, président - Pour moi, c'est une découverte aussi, car dans la mission que m'avait confiée le Premier ministre sur les problèmes de radioactivité chez les personnels travaillant dans les hôpitaux, le marquage CE, pour le matériel de radiologie, était une garantie au moment de la vente (ensuite, cela se dégrade). Donc j'avoue que ce que nous avons découvert là m'a surpris.

M. Claude HURIET, rapporteur - Actuellement, de qui cela dépend-il théoriquement ?

M. Gérard MATHIEU - Encore maintenant, les dispositifs médicaux peuvent être homologués. Le marquage CE ne date que d'un an et demi. En ce qui concerne l'homologation, normalement, l'aptitude du produit à satisfaire la fonction qu'on lui demande est une chose qui doit être prouvée. Donc il y a des essais. Il n'y a pas vraiment d'équivalent des essais cliniques pour le médicament, mais il y a des essais de type physique qui ont été faits. Donc en ce qui concerne des problèmes de rupture comme ce que vous citiez, je suis vraiment étonné que cela puisse se produire.

M. Claude HURIET, rapporteur - On nous a parlé des électrodes des stimulateurs cardiaques. Il y a eu des incidents et même des accidents avec des ruptures de certains éléments, et cet ingénieur nous a dit qu'en tant que connaisseur des matériaux, il aurait pu très bien dire que le choix du matériau n'avait pas été bon et que dans les conditions d'utilisation chez l'homme, on risquait des pépins. C'est quand même un point assez grave.

M. Gérard MATHIEU - J'ai essayé de répondre à vos préoccupations. Nous avons les mêmes soucis, et nous essayons justement, d'une part, d'aider à préparer la réalisation d'essais cliniques en liaison avec le ministère de la Santé, non pas seulement sur les produits implantables mais aussi sur les produits médico-chirurgicaux. Il y a toute une procédure de tests industriels et scientifiques avec l'ANVAR qui ont été mis au point depuis de nombreuses années.

Nous essayons également, dans le cadre du programme d'essais cliniques du ministère de la Santé, d'introduire de plus en plus des essais cliniques sur les matériaux et sur les dispositif médicaux. Donc nous avons aussi cette préoccupation. Mais je suis étonné par les exemples que vous citez. En ce qui concerne les électrodes, je reconnais qu'il y a eu des problèmes, mais théoriquement, l'assurance qualité y répond.

M. Charles DESCOURS, président - Sur certains pacemakers, j'ai rencontré des problèmes d'électrodes, mais c'était à une époque où le risque zéro n'était pas considéré comme atteignable.

M. Didier LOMBARD - Je ne crois toujours pas au risque zéro. Scientifiquement, il est impossible

M. Charles DESCOURS, président - Tout à fait. Nos concitoyens sont dans une douce rêverie à cet égard.

M. Didier LOMBARD - Il faut tout faire pour améliorer les choses, mais au fur et à mesure qu'on va vers zéro, c'est de plus en plus compliqué.

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - Cet ingénieur de l'Ecole des Mines disait que l'analyse du produit était peut-être un autre volet du problème mais que ce qui était fort inquiétant, c'était l'essaimage incroyable de petites entreprises qui travaillaient autour des prothèses et des éléments implantables et qui n'avaient pas du tout de contrôle de fabrication pour ce type de matériel spécifique.

M. Didier LOMBARD - C'est l'élément auquel je pensais pendant que le sénateur parlait tout à l'heure. Effectivement, c'est un domaine dans lequel on a favorisé beaucoup de start-up.

M. Charles DESCOURS, président - Il faut le faire.

M. Didier LOMBARD - Ce sont en effet les petites entreprises qui font des pacemakers. Donc effectivement, derrière cela, il y a la difficulté que dans une petite structure, on n'a pas forcément tous les éléments nécessaires pour vérifier tous les aspects. Pour avoir un chimiste, un spécialiste de mécanique et tous les spécialistes présents, c'est pratiquement impossible et c'est économiquement peu viable. En revanche, on doit pouvoir, en ce qui concerne les essais obligatoires et la filière qui est derrière, les aiguiller sur les experts qui conviennent pour vérifier certains aspects de la chose.

M. Charles DESCOURS, président - Est-ce que les conservateurs, les colorants et tous les adjuvants aux aliments dépendent de vous ?

Mme Anne ROUBAN - Absolument pas. Cela ne dépend pas de nous. Les initiatives dépendent du ministère de l'Economie et des Finances, à la DGCCRF. Nous sommes dans un système totalement harmonisé de droit communautaire, dans lequel un certain nombre de directives communautaires fixent de longues listes positives de molécules ayant fonction d'additifs, de colorants, édulcorants etc., avec la déclinaison des catégories de molécules, de leur emploi et des catégories d'aliments dans lesquelles elles peuvent entrer ainsi que des quantités compensatrices ou non, selon une évaluation toxicologique qui en est faite.

M. Charles DESCOURS, président - C'est une directive européenne qui est fondée sur les travaux de quels laboratoires ?

Mme Anne ROUBAN - C'est toute une filiation d'expertises. Il y a toute une harmonisation du droit alimentaire qui est en train de se faire. Il y a bien entendu le Conseil supérieur de l'alimentation humaine (C.S.A.H.), auprès de la Commission européenne, qui émet des directives toxicologiques ; les Etats-membres y sont représentés et la France y est représentée par M. Pascal et M. Rey (M. Pascal étant le Président du C.S.A.H.), et bien entendu, chez les Français, il y a le Conseil supérieur qui statue sur le rapport d'expert et l'évaluation toxicologique. Je ne donne pas tous les détails techniques, mais cela va très loin, pour le simple motif qu'un additif alimentaire est susceptible de rentrer dans la ration alimentaire et de concerner l'ensemble de la population. De ce fait, les négligences sont très importantes, parce que l'alimentation peut concerner un nourrisson, une femme enceinte, une personne malade, etc. Il faut donc faire très attention à la ration alimentaire et à la quantité précise qui peut être ajoutée. Sur ce plan, il y a donc des recommandations multilatérales et de très nombreux travaux d'harmonisation.

M. Charles DESCOURS, président - Comment expliquez-vous que tous ces remarquables organismes internationaux aient laissé se développer sans bouger l'épidémie de la vache folle, sans se poser la question de savoir si elle était transmissible ou non ? Il y a quand même dix ans que cela existe en Angleterre. Tous les jours, pour la plupart d'entre nous, nous mangeons de la viande et la libre circulation des bovins est une religion absolue jusqu'à ces derniers mois. Donc pourquoi tous ces gens n'ont pas dit : "c'est peut-être transmissible à l'homme ; on va mettre 500 millions d'écus là-dedans" ?

Mme Anne ROUBAN - Je ne peux que vous répondre d'après les éléments scientifiques dont je dispose, parce que la recherche fondamentale est sur plusieurs scénarios.

Dans un premier temps, nous entendions les experts nous dire qu'a priori, la barrière des espèces devrait marcher. Ce qu'il faut savoir, c'est que la recherche fondamentale est en cours là-dessus. C'est un point qu'il faut bien avoir dans l'esprit. Nous ne sommes pas sur des acquis scientifiques établis et confirmés. Nous sommes sur une construction liée totalement à l'avancée de la recherche fondamentale. Evidemment, elle avance d'autant plus vite que des efforts considérables ont été faits en la matière, mais on ne peut pas refaire l'histoire. A un moment donné, l'état de la science était tel qu'une fois de plus, les experts concernés ne pouvaient pas apporter des réponses très avancées.

M. Charles DESCOURS, président - En ce qui concerne l'état de la science, on nous a expliqué cela pour le sang contaminé. Mais sur cette affaire, s'il n'y avait pas eu M. Dormont , personne n'aurait travaillé. On n'a pas donné d'argent au CNRS ni à l'INSERM. C'est cela que je ne comprends pas. Nous allons les auditionner dans les jours à venir.

M. Claude HURIET, rapporteur - Quand nous aurons réfléchi à l'harmonisation du système de vieille, il faudra aussi avoir quelques idées quant aux conditions dans lesquelles on sonne l'alerte. Il y a le feu rouge et le feu orange, et le problème qui se pose, c'est de savoir à quel moment on a une suspicion suffisante pour passer du feu orange au feu rouge. Même si cela va être très difficile, je ne crois pas qu'on pourra en faire l'économie.

On nous a dit hier que le contrôle des préservatifs effectué par le LNE allait disparaître à partir de 1998.

M. Didier LOMBARD - Tiens. Je ne le savais pas. Vous m'inquiétez. J'apprends des choses en venant ici...

M. Claude HURIET, rapporteur - C'est l'INC qui nous l'a dit. Cela ne m'inquiète plus, mais si vous pouviez nous donner un élément là-dessus, ce serait intéressant, car c'est l'un des points qui est apparu et qui va évidemment en sens contraire de nos préoccupations.

M. Didier LOMBARD - Je le ferai vérifier et on vous communiquera la réponse.

M. Claude HURIET, rapporteur - Il reste un autre point par rapport au CDC. La Commission a envoyé une mission aux Etats-Unis, notamment pour aller voir le CDC, et nous avons eu hier, Charles Descours et moi, le rapport de nos collègues qui y étaient. Or, d'après ce qu'ils ont pu apprendre, le CDC apparaît comme une sorte non pas de mini OMS mais de substitut. Puisque vous parliez tout à l'heure de l'Organisation générale du commerce, je voudrais savoir si vous estimez que le CDC peut apparaître aux yeux des partenaires commerciaux comme un élément qui va à l'encontre de la libre circulation. On ne peut pas nous faire grief si nous avons une organisation qui, au nom de la sécurité, peut édicter certaines normes ou certaines interdictions alors que le CDC, semble-t-il, jouerait ce rôle pour le marché américain.

M. Gérard MATHIEU - Il édicte des choses ou il alerte ?

M. Charles DESCOURS, président - Il alerte. On nous a expliqué qu'il était tellement indiscutable que dès qu'il alerte, tout le monde suit.

M. Didier LOMBARD - Nous pourrons vous donner des éléments plus précis. L'image que j'en ai, c'est que c'est un outil de politique commerciale. Je l'ai vu alerter sur des sujets où il n'y avait rien alors qu'il s'agissait de produits venant d'Europe. J'ai des exemples à ce sujet.

M. Charles DESCOURS, président - C'est très intéressant.

M. Didier LOMBARD - On vous fera une petite note là-dessus.

M. Charles DESCOURS, président - Tout à l'heure, vous avez parlé de la F.D.A. sans la nommer. Cela ne vous fait pas vibrer, si j'ai bien compris... (rires).

M. Didier LOMBARD - Je n'ai pas été clair ? La FDA règne y compris dans nos laboratoires ici. Il est intéressant d'aller dans une usine pharmaceutique française pour voir ce qui s'y passe : les gens y sont beaucoup plus terrorisés par les contrôles de la FDA que par ceux de l'Agence du médicament.

La FDA ne correspond pas à notre Agence du médicament. Elle a compétence sur beaucoup de choses. Dans les habitudes de notre pays et dans le cadre juridique français et européen, c'est le genre de chose auquel on aura du mal à s'accoutumer facilement. Le système qui se déplacerait vers un système de type FDA aurait du mal à fonctionner. Je suis plus dans une FDA virtuelle ou un réseau que sur la fabrication d'un gros "machin".

M. Charles DESCOURS, président - Disons une FDA sur Internet.

M. Didier LOMBARD - Ou plutôt sur intranet pour que cela ne sorte pas.

M. Gérard MATHIEU - Et avec un noyau central d'intelligence sanitaire, qui coordonne et qui joue ce rôle de décider d'alerter ou non.

M. Didier LOMBARD - Dans le débat que vous avez eu il y a un instant sur la vache folle, le problème du risque zéro et du point à partir duquel vous devez alerter est difficile à déterminer. Aujourd'hui, on a peut-être des phénomènes sur lesquels on doit alerter, mais on ne le sait pas toujours. Donc si le petit noyau central du réseau jouait ce rôle, ce serait intéressant.

C'est là qu'est le problème. En fait, ce n'est pas la toile d'araignée qu'il faut tisser : on a les noeuds de la toile d'araignée, mais il faut mettre les fils et surtout le coeur, qui est une chose très difficile à définir parce qu'on est entre le risque zéro et l'alerte sans cause.

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - Le coeur est en fait un concentré de tout ce qui vient de ce maillage et de tout ce réseau. On peut parler des agences, par exemple.

M. Didier LOMBARD - On pourra remonter des agences.

M. Claude HURIET, rapporteur - Nous allons devoir nous arrêter pour passer à l'audition suivante. Vous vous demandiez ce que vous alliez pouvoir nous dire et vous nous avez beaucoup dit. Merci madame et merci messieurs.

B. AUDITION DE M. GUÉNAËL RODIER, ÉPIDÉMIOLOGISTE, SPÉCIALISTE DES MALADIES INFECTIEUSES (ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ)

M. Charles DESCOURS, président - Merci de venir à notre rendez-vous .

Quelles sont vos méthodes à l'OMS, particulièrement en ce qui concerne la veille sanitaire (nous ne parlons pas de la diffusion des thérapeutiques) ? Pour les nouvelles maladies infectieuses, comment remplissez-vous votre rôle de veille sanitaire ?

M. Claude HURIET, rapporteur - Comme vient de le dire Charles Descours, le volet que nous souhaitons surtout aborder avec vous (sachant que celui de la sécurité thérapeutique nous intéresse aussi) est celui de la veille sanitaire. Nous nous intéressons à la fois aux structures qui sont censées assurer la veille sanitaire et à la coordination qui peut exister entre ces structures, pour savoir si elles sont efficaces ou non.

De même, en matière d'épidémiologie et de méthodologie, quelles sont les conditions dans lesquelles on doit déclencher l'alerte ? Est-ce que vous avez une idée à ce sujet, sachant que si on la déclenche trop tôt, on affole les populations et que si on la déclenche trop tard, on voit les dégâts que cela peut produire ? Est-ce qu'en tant qu'épidémiologiste, vous avez des idées là-dessus ?

M. Guénaël RODIER - C'est un vaste sujet. Je tiens à préciser mon domaine : je m'occupe de la surveillance des maladies infectieuses, qui est un sous-ensemble de la veille sanitaire. J'ai également une perspective internationale, ce qui cadre bien avec le sujet puisque, en ce qui concerne les maladies infectieuses en particulier, ce qui se passe ailleurs concerne en fait tout le monde.

Ce que vous appelez "veille sanitaire" est appelé "surveillance" dans le monde anglo-saxon. Donc nous essayons de ne pas séparer cette surveillance du contrôle, c'est-à-dire de la lutte contre les maladies. Dans une perspective internationale, au niveau de l'OMS, nous jouons un rôle d'information et de législation dans le cadre du règlement sanitaire international.

L'OMS s'est intéressée à ce problème parallèlement au retour des maladies émergentes bien connues. L'une de ses tâches est bien entendu de beaucoup s'intéresser à ce qui se passe dans les pays en développement, puisque c'est là qu'il existe le plus de problèmes.

Le rôle de l'OMS, qui n'a pas de laboratoire, contrairement au CDC, c'est tout l'aspect réglementaire. Pour cela, la législation sanitaire internationale est en train d'être précisée pour essayer d'englober le problème des nouvelles maladies. Elle ne gère que trois maladies : le choléra, la peste et la fièvre jaune, qui sont des maladies à déclaration obligatoire au plan international. Nous essayons maintenant de modifier cela pour prendre en compte d'autres maladies avec une approche par symptôme.

Quant à la surveillance au plan international, c'est un problème de partenaires. Vous avez mentionné le CDC qui en fait partie (nous avons des personnes du CDC qui travaillent chez nous dans le cadre des maladies émergentes), mais ce n'est pas le seul, bien sûr. Nous avons beaucoup d'autres partenaires. Je répète que l'OMS n'a pas de laboratoires en propre et qu'elle travaille avec des centres collaborateurs qui ont les expertises requises dans les domaines concernés : le CDC, mais aussi le PHLS à Londres, qui est très bon en matière de maladies infectieuses, notamment pour la surveillance de la salmonelle, l'Institut Pasteur, en France, et beaucoup d'autres. Rien que dans le domaine de l'infectieux, il y en a plus de 200.

Notre effort, vis-à-vis de ces centres, sachant que certains sont assez anciens, est de les réexaminer vis-à-vis de leurs infrastructures et de leurs savoir-faire, afin de les remettre à jour, si je puis dire, et de développer de nouveaux centres collaborateurs, notamment dans le domaine de l'épidémiologie (c'est le cas d'Epicentre, à Paris, qui est une émanation de Médecins sans Frontière). Je précise que MSF, en ce qui concerne la surveillance des maladies infectieuses, joue de plus en plus un rôle important dans le cadre des Organisations non gouvernementales humanitaires. La structure de beaucoup de pays s'étant de plus en plus dégradée, les ONG sont devenues des partenaires. Tous les jours, je suis en contact avec des gens de MSF ou des autres ONG.

Il faut savoir aussi qu'en ce qui concerne la surveillance (et je parle surtout des pays de l'Afrique sub-saharienne), les missions jouent un rôle important à chaque fois qu'il se passe un événement important.

Voilà ce que je peux dire sur les grandes lignes. Je vous apporté une plaquette qui vous présente notre division, qui est relativement jeune encore. Cela vous permettra d'avoir plus de détails sur la manière dont nous sommes structurés. Je suis moi-même responsable de l'unité qui s'occupe de la surveillance des maladies infectieuses, maisil faut savoir que notre division n'est pas la seule à s'occuper des maladies infectieuses, puisque dans l'OMS, traditionnellement, il y a un programme de lutte contre les maladies infectieuses (par exemple la tuberculose).

M. Charles DESCOURS, président - Vous nous avez parlé de maladies dans les pays en voie de développement. Mais quel est le rôle de l'OMS dans les pays développés dans le domaine des maladies infectieuses ?

M. Guénaël RODIER - Elle a principalement un rôle d'information, notamment entre ce qui se passe dans les pays en développement et les pays développés. Nous sommes par exemple en lien direct avec l'Agence internationale pour les transports aériens, dont les activités viennent pour l'essentiel des pays développés qui ont des contacts avec les pays en développement et qui s'intéresse, dans le domaine des maladies infectieuses, au problème qui consiste à faire passer des produits d'un point à un autre.

Le rôle de l'OMS concerne donc beaucoup l'information. Il y a également tout un aspect normatif pour lequel il y a toujours un très gros travail à faire. L'OMS a développé la classification internationale des maladies, qui vient d'avoir sa dixième révision : il y a des éléments de souplesse qui permettent d'intégrer de nouvelles maladies sans avoir à tout réviser (c'est ce qui s'est passé pour le VIH). On n'avait pas prévu dans les premières révisions qu'il y aurait de nouveaux agents infectieux, mais c'est fait maintenant.

Pour l'essentiel, cette classification est prise en compte par beaucoup de gens. Vous connaissez sans doute les initiatives qui sont prises en matière de surveillance du côté des pays développés, du G 7, de la Communauté européenne, des Etats-Unis et du Japon. Ce sont des projets en formation.

Cela dit, la classification internationale des maladies ne répond pas forcément aux besoins de tout le monde. Les pays développés produisent beaucoup en matière de classifications, et il y a un vrai problème de terminologie pour que tout le monde se comprenne. Il faut savoir qu'au niveau national, il y a des classifications de maladies, mais que ce n'est pas le cas partout : les Etats-Unis, par exemple, n'ont pas de classification fédérale mais certains Etats en ont une. Celle des Anglais existe par ailleurs et les Espagnols en ont une également, mais elles ne sont pas forcément les mêmes.

En fait, nous n'avons quasiment plus de difficultés, parce que nous avons des solutions sur la partie système. Grâce à l'informatique, il y a énormément de solutions qui sont mises sur pied. Nous n'avons pas beaucoup de problèmes majeurs sur l'aspect technique pour communiquer entre la France, les Etats-Unis, le Canada ou l'Angleterre. Simplement, il se pose un problème de terminologie.

M. Claude HURIET, rapporteur - Quelle relation établissez-vous entre le Réseau national de santé publique, qui commence à se mettre en place, et la méthodologie appliquée par l'OMS ?

M. Guénaël RODIER - Vous parlez du RNSP, qui est assez nouveau en France mais qui fait partie d'une tradition plus ancienne. L'OMS est en avance par rapport à cela, en ce sens qu'elle a depuis longtemps des bureaux régionaux et des bureaux nationaux pour tous les pays en développement ainsi qu'un réseau de centres collaborateurs. Donc il est difficile de comparer, en ce sens que nous ne faisons pas de choses concrètes au niveau national en France, puisque la France se débrouille très bien avec le RNSP. Simplement, nous pouvons repérer des initiatives qui marchent bien dans un pays pour les promouvoir dans un autre.

Par exemple, les pays d'Europe de l'Est récemment indépendants ont des besoins et cherchent à faire des choses. Parallèlement, il y a des choses en France qui marchent bien, comme le réseau "Sentinelle", pour la grippe, qui utilise beaucoup des généralistes du secteur privé, et il s'agit de savoir comment un système comme celui-ci, qui a le mérite d'être simple et peu coûteux et de fournir des informations de grande utilité, peut être promu ailleurs. Il s'agit de mettre en contact les Géorgiens ou les Arméniens, par exemple, avec les gens de l'INSERM qui ont développé cela. C'est un peu ce rôle que nous jouons.

Il est évident que l'OMS n'a pas les moyens financiers de faire des choses à la place des pays et qu'elle est obligée de tenir compte des infrastructures de chaque pays. Il y a actuellement beaucoup d'initiatives qui sont prises sur l'Afrique : il y a eu récemment une conférence au Burkina-Fasso, à Ouagadougou, qui a été organisée par le bureau régional de l'OMS à Brazzaville et à laquelle ont participé le Siège, le CDC, etc. Cela bouge beaucoup de ce côté-là et on va vers des choses très pratiques qui concernent surtout la formation. En effet, en matière d'épidémiologie, il y a un état d'esprit, que tout le monde n'a pas, et il y a beaucoup de formation à faire, pays par pays et district par district. Tout cela prend du temps. L'OMS n'a pas de baguette magique pour le faire et l'idéal est que les pays le fassent eux-mêmes.

Il faut savoir aussi que la surveillance des maladies infectieuses dépend beaucoup des infrastructures sur place.

M. Charles DESCOURS, président - Dans la structure de l'OMS, si le start-up n'est pas dans un pays, j'ai l'impression que l'OMS peut difficilement agir. Si je prends l'exemple du sang contaminé, l'exemple de la vache folle ou un troisième exemple qui n'est pas une maladie infectieuse, l'amiante, dans ces trois domaines, quelle a été l'attitude de l'OMS non pas dans votre département mais en général ? L'amiante a été utilisée dans beaucoup de pays. Or l'OMS n'a jamais fait de recommandations particulières.

M. Guénaël RODIER - Cela m'étonnerait, en effet, mais je n'en sais rien en ce qui concerne l'amiante.

M. Charles DESCOURS, président - Sur la vache folle ou le sang contaminé, je suppose que vous avez suivi le CDC, qui a été l'un des premiers laboratoires à alerter la communauté internationale.

M. Guénaël RODIER - Je reviens sur un point important : l'OMS n'a pas de laboratoire. Nous sommes donc dépendants de Pasteur, par exemple, en France, qui découvre le VIH, et nous le faisons savoir à la communauté internationale, c'est-à-dire qu'à travers des réunions d'experts venant de différents pays, on met sur pied des directives.

Pour la vache folle, par exemple, l'OMS, dès 1991, a organisé une réunion sur ce sujet. A l'époque, nous n'avions pas encore les variantes de l'ESB, mais il y a eu une réunion en 1991 sur le sujet pour alerter la communauté scientifique. Il faut savoir qu'on n'en parlait pas dans les médias. Depuis, il y a eu trois ou quatre réunions d'experts...

M. Charles DESCOURS, président - ..qui n'ont pas été suivies de prises de conscience suffisantes.

M. Guénaël RODIER - L'OMS émet des recommandations mais n'a aucun pouvoir de les mettre en oeuvre. Elle est au service de ses Etats-membres. Elle ne va pas dire à la France demain de faire quelque chose ; elle va simplement lui dire : "voilà nos recommandations vis-à-vis des maladies à déclarer, que ce soit l'amiante ou autres". C'est tout ce qu'on peut faire. De ce point de vue, l'OMS ne se substitue pas aux gouvernements ou aux ministères de la Santé des pays.

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - Est-ce que l'OMS, avec son organisation et ses compétences, aujourd'hui (c'est peut-être une question qui va vous paraître ingénue), serait en capacité d'intervenir valablement en termes d'alerte ? A un moment où on pressent qu'il peut y avoir problème, est-ce que l'OMS serait qualifiée ou aurait compétence pour le faire ? Ce que je ressens à travers ce que vous dites, c'est qu'il s'agit plus d'une OMS "observatoire" qui intervient en matière d'alerte une fois que sont développés un certain nombre d'éléments de maladies et d'épidémies. Par exemple, en ce qui concerne la vache folle ou le sang contaminé, est-ce que l'OMS aurait été qualifiée pour dire avant même que les problèmes se manifestent : "attention, il peut y avoir problème" ?

M. Guénaël RODIER - Tout à fait. Il faut d'abord savoir que l'OMS n'est pas aussi grande que cela. Son siège est à Genève et son budget équivaut à celui de l'hôpital communal de Genève. Donc nous ne sommes pas une énorme organisation en nombre, compte tenu de la vaste palette des problèmes de santé dans le monde. Si elle voulait s'intéresser à tous les problèmes, il faudrait beaucoup plus de monde. Le CDC est beaucoup plus gros, il a l'avantage d'avoir des laboratoires et ses décisions sont forcément efficaces. C'est plus compliqué quand on est un organisme international.

En revanche, nous avons des atouts qui sont liés au fait que nous ayons un niveau international, qui nous permet d'intervenir à droite et à gauche, c'est-à-dire que nous sommes une autorité neutre. Quand le CDC change sa définition du HIV ou veut faire une enquête sur une maladie émergente, il peut ne pas être le bienvenu parce qu'il est américain. Pour cela, l'OMS est unique et on ne pourra pas la remplacer.

Maintenant, en ce qui concerne nos capacités d'intervention, nous avons une équipe capable d'intervenir, c'est-à-dire de faire le pompier, comme nous venons de le faire au Gabon il y a trois ou quatre semaines. Mais si nous utilisons nos ressources propres, nous ne pouvons pas intervenir sur d'énormes problèmes. Pour cela, nous devons faire appel aux Etats qui ont des ressources propres. En revanche, nous jouons souvent un rôle de coordination entre ces Etats.

En termes de maladies infectieuses, la plus grande menace, même si cela peut paraître curieux, c'est la grippe. Ce n'est pas très exotique (encore que cela vienne du sud-est asiatique), mais les gens n'ont pas toujours conscience que c'est la plus grande menace du fait de la pénétration du virus qui peut changer très rapidement, vu les références historiques dont on dispose. Quand on regarde la courbe démographique américaine, on s'aperçoit que la grippe espagnole a fait entre 20 et 25 millions de morts en moins d'un an, vers 1919, c'est-à-dire beaucoup plus que tous les cas de sida connus jusqu'à maintenant.

Dans ce domaine, nous travaillons à un plan et nous nous demandons ce que la communauté internationale va faire demain si on a - ce qui ne manquera pas d'arriver - une épidémie de grippe avec un virus très pathogène. Il est bien évident que ce n'est pas nous, OMS, petit organisme, qui allons vacciner tous les gens susceptibles de l'être ou prendre les mesures qui s'imposent. Simplement, nous préparons un plan qui est approuvé par tous les experts de la communauté scientifique internationale et qu'on peut sortir des tiroirs au moment où il le faut, c'est-à-dire un élément de référence.

Mais c'est une action complètement différente du fait d'envoyer une petite équipe sur l'épidémie d'Ebola limitée au fin fond de la planète. Ce sont deux types d'intervention tout à fait différents. Et encore une fois, le rôle du règlement sanitaire international sera très important. Nous travaillons beaucoup à réviser ce règlement sanitaire international en liaison très proche avec les gens qui s'occupent de voyages, les compagnies d'aviation, de nombreux experts, des gouvernements, des juristes, etc. Le jour où il y a un problème, il n'est pas souvent technique.

Si vous regardez bien ce qui se passe, même dans les épidémies (et vous parliez des alertes), le problème n'est pas celui de l'alerte. Je me suis occupé de la peste en Inde et je peux vous dire qu'il y avait eu une alerte : six mois avant, des gens qui s'occupaient des rongeurs sauvages et qui avaient vu une augmentation de l'activité de la peste chez ces animaux s'étaient réunis pour dénoncer le problème, et la réunion avait conclu que des cas humains étaient à prévoir. C'est une petite alerte qui n'a pas été du tout prise en compte.

Au moment de l'épidémie d'Ebola, il y a eu aussi un médecin sur place qui a fait un beau rapport qu'il a envoyé à Kinshasa un mois avant la grosse épidémie hospitalière, mais personne n'en a tenu compte. Or cela n'est pas envoyé à l'OMS mais aux Etats membres. Tout ce que peut faire l'OMS, c'est encourager les Etats à s'intéresser à ce qui se passe chez eux en matière de santé, parce que ce sont eux qui font le retour de l'information ensuite.

Mme Marie-Madeleine DIEULANGARD - Est-ce que vous regrettez de ne pas avoir vos propres collaborateurs ?

M. Guénaël RODIER - Personnellement, oui. Je travaillais auparavant dans la marine et j'avais des laboratoires et des gens du terrain, parce que les équipes sont multidisciplinaires et parce qu'on maîtrise toute la chaîne des événements. Donc le fait de ne pas avoir des laboratoires est un peu une gêne, mais nous avons les centres collaborateurs. Cela dit, pour reprendre l'exemple précédemment cité, le CDC était loin du Gabon alors que Pasteur était beaucoup plus proche, de même que le Centre des maladies infectieuses au Gabon même, qui est sur place. Donc nous souhaitons plutôt renforcer ce genre de centre ou l'Institut Pasteur ici, qui n'a pas de vrai P4. Il est en effet question que Pasteur ait ici, sur le plan technique, un laboratoire qui permette de manipuler des agents infectieux comme ceux d'Ebola...

M. Charles DESCOURS, président - On en revient aux films d'épouvante.

M. Guénaël RODIER - Pour le moment, on n'a pas de vrai P4. La grippe est très transmissible car il s'agit d'un virus qui bouge très vite, et si on a une souche comme celle de la grippe espagnole, il faut un laboratoire P4 pour le manipuler de façon correcte. Nous n'avons pas ce genre de structure en France. Nous n'avons que des boîtes en plastique dans lesquelles on met des éléments, mais ce n'est pas un vrai laboratoire, comme ceux dont dispose le CDC et dans lesquels on entre avec un scaphandre. Les Anglais sont un peu mieux équipés. Nous sommes donc un peu limités. Je sais que Grenoble devrait s'y mettre... Il est vrai que de ce côté-là, l'Europe est en retard par rapport aux Etats-Unis quant à ce genre d'infrastructure.

De notre côté, nous essayons donc d'améliorer, à travers un grand nombre de projets plus ou moins importants, sur la base de la la formation, les laboratoires qui sont au plus près des zones qui posent classiquement problème. Mais encore une fois, nous sommes dépendants de l'infrastructure du pays. Ce n'est pas la peine d'avoir une bulle technique qui va bien marcher si, tout autour, les infrastructures sont limitées.

M. Charles DESCOURS, président - Merci beaucoup, Monsieur Rodier. Tout ce que vous avez dit est très intéressant. Malheureusement, nous sommes pris par le temps car nous avons d'autres auditions après vous. Nous avons mieux compris comment fonctionnait l'OMS, dont je connaissais peu de choses.

M. Claude HURIET, rapporteur - Ce qui est très intéressant, c'est de voir, en termes de méthode et d'efficacité, les satisfactions que vous pouvez avoir en matière de réseaux. Il s'agit pour nous de réfléchir sur cette question, mais au fond, nous nous apercevons que la qualité d'un réseau ne vaut que par les possibilités d'exécution.

M. Guénaël RODIER - Tout à fait.

M. Claude HURIET, rapporteur - Il y a un décalage entre la satisfaction d'avoir détecté un problème et d'agir tout à fait à temps et le fait de se rendre compte qu'au moment fatidique, la décision ne vient pas ou les moyens de l'appliquer ne sont pas réunis. Le cas de la peste en Inde est intéressant à cet égard.

M. Guénaël RODIER - Il ne se pose pas tellement de problèmes techniques. En fait, tous ces petits signes d'alarme existent ; ils sont dans la communauté scientifique mais personne ne les attrape. Un médecin, à Ebola, fait un rapport sur ce qu'on appelle la diarrhée rouge en faisant état de 60 % de mortalité et sur la base de son rapport, il demande de l'aide, mais personne ne vient parce qu'en fait, il envoie cela à très peu de gens. Il l'envoie à son ministère et à des gens sur place, c'est-à-dire à très peu de gens. En fait, avec des systèmes de réseaux d'information, on pourrait diffuser cette information à beaucoup de gens. Pour la majorité de ces gens, ce ne serait pas important, mais la personne qui sait, qui a du flair, pourrait dire : "c'est assez important ; c'est peut-être de l'Ebola, parce que je sais que cela s'est présenté comme cela la fois d'avant".

Le seul moyen que la bonne personne capte l'information, c'est en fait d'avoir une diffusion. Les systèmes d'information le permettent maintenant, même si, avec l'Afrique, il est vrai que c'est toujours compliqué.

Je viens de passer quinze jours à Brazzaville pour connecter tous les professionnels du bureau OMS, et ils ont maintenant le courrier électronique. Quand on travaille avec d'autres régions, par exemple pour la Méditerranée orientale, on a des problèmes régionaux entre le bureau d'Alexandrie, l'Ethiopie, le Soudan, la Somalie, etc., mais quand le bureau d'Alexandrie tient quelque chose, les autres sont systématiquement au courant. Le courrier électronique s'y prête très bien. Donc l'information en matière de surveillance est l'élément clé de l'infrastructure aujourd'hui.

Je termine simplement en disant que le problème de la lutte contre les maladies infectieuses qui émergent est lié évidemment à la surveillance, mais aussi à la recherche appliquée. Chaque maladie est très spécifique et il n'y a pas une solution qui peut s'appliquer partout. Enfin, il y a la prévention, avec les problèmes de résistance aux médicaments. Tout peut se prévenir.

M. Charles DESCOURS, président - Merci, monsieur.

C. AUDITION DE M. FERNAND PELLERIN, PRÉSIDENT ET DE M. FRANÇOIS BOURILLET, SECRÉTAIRE GÉNÉRAL DE L'ACADÉMIE DE PHARMACIE

M. Charles DESCOURS, président - Monsieur le Président. Vous connaissez les deux objets de la mission que notre Commission des affaires sociales a mise en place : la veille sanitaire et la sécurité des produits thérapeutiques. Je vais laisser notre ami Claude Huriet, rapporteur, vous expliquer cela. Compte tenu de vos compétences qui sont multiples à l'Académie de pharmacie, il s'agit surtout de parler de médicaments, et c'est évidemment Claude Huriet qui connaît le mieux ce domaine.

M. Claude HURIET, rapporteur - Si je les connaissais bien, nous n'aurions pas vu la nécessité de mettre en place une mission dont je vais vous donner les origines. Le Sénat a largement contribué à la mise en place, de 1991 à 1993, d'un certain nombre de structures qui visent à assurer la sécurité sanitaire dans des domaines aussi sensibles que celui du sang, des médicaments ou des greffes. Donc à la suite de ces travaux parlementaires, nous nous sommes engagés plus récemment dans un travail concernant les thérapies géniques et cellulaires et à l'occasion de ce travail, nous avons mieux perçu à la fois les avantages de l'organisation actuelle en France, mais aussi les insuffisances, soit parce qu'il peut y avoir des superpositions de compétences, soit parce qu'il peut y avoir des lacunes entre les compétences de chacune de ces structures.

Donc le point de départ de la mission est d'établir un inventaire de ce qui existe et de ce qui devrait exister et de voir à partir de là comment améliorer ou établir des liaisons, qui sont sans doute parfois insuffisantes, entre ces organisations qui ont des champs d'attribution bien limités. Il s'agit donc de savoir comment améliorer les relations entre les organisations et les structures existantes, quel que soit leur statut juridique.

Il s'agit enfin de voir comment fonctionne le système de veille sanitaire qui peut être lié à ces structures spécifiques (veille sanitaire concernant le sang ou le médicament), mais avec une dimension plus large, parce que lorsqu'un incident ou un accident survient, on peut rarement connaître immédiatement son origine. Donc on peut là aussi établir un inventaire de ce qui se fait dans notre pays, voir les conditions dans lesquelles le système actuel fonctionne et voir dans quelles conditions il peut être amélioré.

Voilà le point de départ de la mission qui a été mise en place par la Commission des affaires sociales et dont on espère qu'elle pourra rendre son rapport avant la fin de l'année. Tout ce que vous pourrez nous dire sur ces deux aspects nous intéressera, notamment quant à l'appréciation que porte l'Académie sur l'organisation existante et quant aux possibilités d'améliorer son efficacité.

M. Fernand PELLERIN - Je suis actuellement Président de l'Académie de pharmacie et j'étais pharmacien des hôpitaux et professeur de chimie analytique à la faculté. Par conséquent, j'ai ce profil purement pharmaceutique, sachant que la position de l'Académie est à la fois scientifique et technique. Cela ne veut pas dire que nous sommes des sages, mais nous avons une certaine réflexion avec des jeunes ou des moins jeunes, bien sûr, et nous avons surtout pour but de considérer les problèmes sur leur plan scientifique, technique et éthique.

Nous ne sommes pas des économistes et nous sommes différents en cela à la fois des instances ordinales ou syndicales. Ce qui nous préoccupe surtout, sur le plan sanitaire, ce sont un peu les trois volets du médicament qui sont repris dans les directives européennes, c'est-à-dire la qualité, qui concerne les matières premières, la fabrication, tous les problèmes liés à la sécurité et à la toxicologie et l'efficacité, c'est-à-dire l'aspect clinique. L'aspect clinique dans la pharmacie n'intervient que sous un angle secondaire parce que l'efficacité est un problème de clinicien, mais nous pouvons intervenir particulièrement sur le plan de la qualité et sur le plan de la sécurité, et donc de la toxicité. Vous connaissez aussi bien que nous les problèmes qui peuvent se poser actuellement : je veux parler des thérapies géniques et d'un autre problème qui a fait couler beaucoup d'encre, celui des médicaments génériques, sur lequel nous avons été consultés par les deux ministres de tutelle, M. Barrot et M. Gaymard, et nous avons fourni une opinion.

Il y a actuellement une chose dont on n'a pas toujours conscience dans l'administration et les instances réglementaires, c'est le problème qui se pose quant à la qualité des médicaments et des matières premières. Nous avons maintenant une circulation des produits qui est telle qu'ils peuvent venir de n'importe où mais qu'en fait, ce sont des matières premières pour médicaments (soit principes actifs, soit excipients) qui peuvent servir dans d'autres domaines et d'autres usages. Ces produits ont des qualités valables pour leur usage mais pas pour autant pour un médicament sur le plan de la qualité physique, chimique etc. C'est une chose que nous voyons parfois parce qu'on nous dit que cela passe directement à la commission de l'AMM.

Ce problème des matières premières, comme celui des additifs, conservateurs, colorants ou même polyvitamines, dont on ne sait pas trop si c'est un aliment, un nutriment ou un médicament (c'est une question de doses), sont des problèmes pour lesquels les instances pharmaceutiques, dont l'Académie de pharmacie, sont concernées.

Nous avons eu en particulier (cela va paraître dans un mois ou deux) une séance commune avec l'Académie de l'agriculture et l'Académie vétérinaire sur le plan de la qualité des matières premières. C'est un problème qui se joue sur les médicaments en général et sur les médicaments génériques.

Il y a un autre problème que les instances réglementaires, à notre avis, peuvent prendre en compte, c'est celui de la bio-équivalence, lorsque vous utilisez des matières premières et des médicaments différents.

Enfin, il y a le problème de la traçabilité. Lorsque vous avez un produit ou un médicament, qu'il s'agisse d'un produit du sang ou d'un produit quelconque à usage thérapeutique, la question de la traçabilité est primordiale, depuis son origine jusqu'à sa dispensation. Cela fait partie des choses qui sont particulièrement importantes.

Il y a un deuxième point que l'on peut peut-être envisager, c'est celui qui jouxte la thérapie cellulaire et également, sous une autre forme, les dispositifs médicaux. La thérapie cellulaire est un problème (M. Bourillet vous en parlera mieux que moi tout à l'heure parce qu'il est particulièrement versé dans ce sujet) qui joue à la fois sur les Académies de médecine et de pharmacie. On peut dire qu'il est très bien d'utiliser des substances vivantes telles que des ovocytes ou des spermatozoïdes, mais il ne faut pas oublier que ces produits sont dilués avant d'être injectés dans des produits secondaires et, là aussi, dans des excipients. Il y a donc des précautions particulières à prendre. Je ne dis pas que ce sont des médicaments (ce n'est pas mon rôle), mais ils doivent être traités comme tels avec une réglementation dans ce sens.

Nous avons un peu la même chose dans ce qu'on appelle les dispositifs médicaux. Autrefois, le matériel médico-chirurgical dépendait principalement de la pharmacopée et il a été repris, en quelque sorte, du fait de nombreux problèmes de fabrication, par l'AFNOR et l'ISO international, parce qu'il y avait des questions technologiques à régler qui dépassaient le cadre de la pharmacopée. Il faut dire qu'on ne fabrique pas une tubulure intracardiaque comme on fait des tuyaux d'arrosage. Il y a une qualité pour l'usage médical qu'il faut absolument maîtriser et qui doit faire l'objet d'essais.

On en arrive à des dérives. Lorsque vous avez une poche pour dialyse dans un matériau à base de polychlorure de vinyle (c'est aussi du polychlorure de vinyle qui sert pour le sang), il ne faut pas oublier qu'il renferme des solutions. Pour le dispositif médical, il faut un traitement analogue à celui du médicament si on ne veut pas qu'il soit mis n'importe quelle solution dans le produit. Il y a peut-être une définition plus précise du dispositif médical à donner afin de garantir la sécurité de l'emploi.

M. Charles DESCOURS, président - Est-ce qu'elle est garantie, cette sécurité de l'emploi ? C'est la question que nous nous posons. Sur le plan du principe actif, nous comprenons bien le problème mais nous suivons aussi tout à fait votre réflexion sur les excipients, les adjuvants et les matériaux. Il nous semble que ce sont des domaines sur lesquels on est moins sûr de la qualité. Je voudrais avoir votre sentiment là-dessus.

M. Fernand PELLERIN - C'est exact. Pour ce qui est des excipients, des additifs ou des matériaux plastiques à usage pharmaceutique et médico-chirurgical, il faut un contrôle rigoureux calqué sur le même type qu'une matière première à usage pharmaceutique.

M. Charles DESCOURS, président - Actuellement, il vous semble que ce n'est pas le cas ?

M. Fernand PELLERIN - Non, ce n'est pas le cas. Sur ces additifs, nous en avons beaucoup qui sont utilisés dans l'alimentation, dans le cadre de listes positives. Ces listes positives sont déjà une chose importante, mais quand il s'agit de médicaments, on ne peut pas dire : "c'est sur la liste positive, donc je l'emploie". Pour l'alimentation, ils sont interchangeables, mais il n'est pas question de le faire dans nos domaines parce qu'ils peuvent être à la source d'incompatibilités. Donc sur le plan de l'utilisation en général (et ne parlons pas de pharmacie), nous avons besoin d'avoir des règles beaucoup plus strictes qu'actuellement.

Je connais un peu le problème parce que j'ai fait partie fort longtemps d'un groupe à la FAO où on étudiait les additifs. Or on s'aperçoit que ces produits qui sont utilisés pour des usages très variés, très souvent, ne répondent pas. On a été obligé de définir des qualités très rigoureuses pour éviter des pépins. Sur les matières premières, il y a une définition qui doit être d'autant plus vérifiée que souvent, on n'en est plus à l'époque où, lorsqu'on faisait une monographie pour la pharmacopée française, on demandait à Roussel ou à Rhône-Poulenc de nous donner leurs normes. Maintenant, on ne le sait plus, car il y a plusieurs firmes dans le monde, et notamment en Europe. Bien sûr, si cela vient de chez Euxte ou de chez Bayer, il n'y a pas de problème, mais vous avez ce qu'on appelle des revendeurs, ou des "brokers", comme diraient nos collègues anglais, qui achètent le produit à moindre prix et qui le revendent après sans savoir comment il a été fait ni à quoi il va servir.

Vous voyez que la qualité des matières premières est une chose absolument rigoureuse. Elle est définie par la directive européenne sur le médicament, mais je pense qu'il serait nécessaire pour tous ces produits d'avoir le même suivi.

Vous en avez un autre pour les excipients. La pharmacopée ne peut pas tout traiter. Il y a une instance internationale sur les excipients qui fournit la FAO ou l'OMS, qui étudie les produits et qui peut donner des normes, mais il faut que ce contrôle soit effectué. Je crois donc que ce problème des matières premières est absolument primordial actuellement.

M. Charles DESCOURS, président - Très bien. Monsieur Bourillet, voulez-vous ajouter quelque chose ?

M. François BOURILLET - Sur le plan réglementaire, les problèmes de vigilance et de sécurité des produits à l'échelon thérapeutique, dans le cas du médicament, sont très encadrés. Nous avons une réglementation extrêmement précise qui, dans la mesure où elle est totalement respectée, doit apporter toute sécurité dans la conception, la production et l'utilisation, ce qui rejoint la vigilance. Cette structure a fait ses preuves. Nous avons ce souci et c'est une question que tout professionnel a en tête.

Sur le plan de la sécurité, il y a deux aspects. Le premier est celui de la conception des produits (la qualité des matières premières, la qualité des excipients, l'efficacité du principe actif), qui est matérialisée par le dossier de l'AMM qui fait la preuve que tout est bien surveillé.

Le deuxième aspect est celui de la sécurité de production de chaque lot : il s'agit de vérifier que les conditions de fabrication et la pureté des lots de matières premières reçues correspondent tout à fait à ce qui a été précisé dans le dossier d'AMM. Il y a donc l'aspect de la qualité sur le plan du concept du médicament et la qualité de chaque lot fabriqué, qui est pour nous le problème le plus grave. Tous les ennuis qui surviennent sur des médicaments sont des problèmes de lots ; il y a rarement des ennuis de molécules : on les voit à long terme.

Il y a donc ces deux aspects qui ont chacun leur responsabilité dans la sécurité d'un produit livré au public.

En ce qui concerne la vigilance et la veille, là aussi, sur le plan pharmaceutique, il y a tout un réseau de pharmaco-vigilance que vous devez bien connaître et qui fonctionne, du moins sur le plan réglementaire. L'inspection pharmaceutique a été coupée en deux et pour nous, c'est une très mauvaise chose, et même une erreur, car il y avait cette vigilance de l'inspection pharmaceutique sur le plan du médicament qui permettait de détecter un problème en moins de 24 heures. Il y avait un inspecteur sur place, on relevait tous les indices si on était dans un hôpital, on prenait contact avec le fabricant, etc. Il y avait tout un réseau organisé via l'inspection.

M. Charles DESCOURS, président - L'Institut national de la consommation nous disait hier qu'il y avait de plus en plus de lots rappelés et il ne savait pas pourquoi.

M. François BOURILLET - Je ne pense pas qu'il y en a de plus en plus. Les rappels de lots peuvent avoir deux origines (et il y a une structure organisée pour le rappel des lots) : ou bien c'est un pépin d'utilisation (soit en clinique de ville, soit à l'hôpital), ou bien c'est un pépin qui est détecté après coup chez le fabricant qui, lui, rappelle son lot. Mais je pense que ce rappel de lots est une sagesse de sécurité.

M. Charles DESCOURS, président.- Bien sûr, mais l'INC dit qu'il ne sait pas pourquoi.

M. François BOURILLET - On sait toujours pourquoi.

M. Fernand PELLERIN - Maintenant, les médicaments sont de plus en plus actifs, mais les effets secondaires sont aussi de plus en plus actifs. Les rappels de lots proviennent parfois d'intolérances ou d'allergies beaucoup plus que de problèmes directs.

M. François BOURILLET - Au départ, sur le plan pharmaceutique, pour ce qui est des rappels de lots, il y a toujours un facteur déclenchant qui vient d'un service hospitalier ou du fabricant lui même par le réseau de pharmaco-vigilance.

Je pense que sur le plan du médicament lui-même, toute la structure en place, si elle est bien respectée, apporte une sécurité quand on a fait la preuve de cette sécurité. Le grand problème qui se pose concerne des produits à la limite, des produits qui se situent dans les lacunes de la réglementation. Il y en a un certain nombre, et je ne vous cache pas que cela nous préoccupe. Je sais que vous avez beaucoup travaillé sur la thérapie génique et cellulaire. Nous avons créé un groupe de travail bi-académique, en commun avec l'Académie de médecine, qui va proposer un voeu d'ici quelques jours concernant les substances, matières premières et préparations utilisées lors de la fécondation assistée. C'est un tout petit marché, bien sûr, mais il y a quelque chose d'ahurissant dans la phase de procréation médicalement assistée.

Il y a une phase médicale pour le prélèvement des cellules germinales, il y a une phase médicale, à la fin, de réintroduction de l'oeuf, mais entre ces deux phases, il y a une phase biologique in vitro au cours de laquelle les biologistes, bien qu'étant des gens compétents et sérieux, font encore un peu de la cuisine (ils le reconnaissent eux-mêmes). Ils peuvent acheter un réactif aux Etats-Unis ou ailleurs alors que les fabricants de ces réactifs, pour ne pas être ennuyés, mettent : "ne pas employer à usage humain". Or ces produits qui servent à favoriser des milieux de conservation des spermatozoïdes ou de l'oeuf donnent lieu à des milieux de cultures et il y a des réactifs qui sont ajoutés.

M. Claude HURIET, rapporteur - Cela m'intéresse beaucoup, parce qu'en tant que Président de l'association CECOS à Nancy, lors de la dernière réunion, il y a quinze jours, j'avais été très alerté, en tant que rapporteur de la mission, sur les garanties de sécurité des CECOS.

Mme Marie-Madelaine DIEULANGARD - Pourriez-vous nous donner d'autres produits que vous estimez à la marge ?

M. François BOURILLET - Il y a donc ce problème que nous avons appelé "substances et préparations utilisés en Assistance médicale de procréation (AMP)".

Nous avons d'autres produits qui sont à la limite. M. le Président Pellerin a évoqué tout à l'heure la question des poches de perfusion et de dialyse. Ce sont des dispositifs médicaux qui ont leur réglementation, mais nous estimons que cette réglementation n'offre pas la sécurité qu'offrait la sécurité du médicament.

M. Charles DESCOURS, président - C'est ce que nous cherchons. Ce qui nous intéresse, ce sont les failles du système, parce que c'est nous qui avons fait l'Agence du médicament, en essayant de la faire aussi sérieusement que possible. Donc avez-vous une liste de produits ?

M. François BOURILLET - Tout à fait. Il y a une chose que je trouve inacceptable et qui vient un peu de l'Europe, du fait de l'ISO et du (CEN) : les solutions concentrées pour hémodialyse, dont le problème de la pureté est extrêmement important. Or ces solutions pour hémodialyse, qui étaient inscrites à la pharmacopée, ont été mises dans les dispositifs médicaux du fait qu'on employait un dispositif pour les utiliser. Une solution concentrée pour hémodialyse n'est pas un dispositif médical. Je trouve cela inepte !

M. Charles DESCOURS, président - Vous avez fait des communications à l'Académie de pharmacie sur ces choses-là ?

M. François BOURILLET - Sur les dispositifs médicaux, oui, mais nous pourrions vous donner une liste là-dessus.

M. Charles DESCOURS, président - La faille est là. Claude Huriet a montré qu'en matière de thérapie génique, on n'était pas sûr que les sérums de veaux utilisés n'étaient pas indemnes de prions.

M. François BOURILLET - Vous êtes tout à fait dans le problème, et nous y sommes extrêmement sensibles étant donné nos habitudes professionnelles déjà très anciennes sur le plan de la qualité. Nous avons été les premiers, parmi toutes les activités professionnelles, à respecter cela. Nous avons une culture de cela.

M. Fernand PELLERIN - L'Académie peut vous aider sur les thérapies géniques et cellulaires, les médicaments génériques et les dispositifs médicaux que nous avons tous étudiés à chaque fois qu'il y a un problème de frontières.

Il y a aussi un autre problème sur lequel on peut vous aider et sur lequel on travaille en liaison avec l'Académie de l'agriculture, c'est le problème de ces produits dont on ne sait pas trop si c'est un aliment, un nutriment ou un médicament.

M. Charles DESCOURS, président - Nous sommes tous les trois médecins. Donc pour nous, le problème pratique est de savoir où s'arrête notre mission.

M. Fernand PELLERIN - Quand on vous dit qu'un supplément nutritif est à base de 800 milligrammes de vitamine C par jour et qu'on doit le prendre pendant trois mois, alors qu'une vitamine se joue au niveau du centigramme et qu'il y a des effets toxiques à craindre -il faut savoir que maintenant, on prend de la vitamine A alors qu'on sait que c'est toxique-, on se dit qu'il y a quelque chose à faire et des frontières à déterminer. C'est là-dessus que, sur le plan technique, nous pouvons vous aider.

D. AUDITION DE M. PATRICE DEBRÉ, PROFESSEUR À L'UNIVERSITÉ PARIS VI, DIRECTEUR DU LABORATOIRE CNRS D'IMMUNOLOGIE CELLULAIRE ET TISSULAIRE À LA PITIÉ SALPÊTRIÈRE

M. Patrice DEBRE - Je dois me présenter. En dehors de mon unité de recherche d'immunologie cellulaire et tissulaire à la Pitié Salpétrière, j'ai été conseiller pour les affaires biomédicales au CNRS, à la Direction des sciences de la vie, puis j'ai pris la direction de ce qu'on a appelé la Mission des sciences du vivant au secrétariat d'Etat à la Recherche, et je suis maintenant aux côtés du Comité (SEDI) que l'INSERM est en train de mettre au point.

En fait, je suis mandaté par Pierre Tambourin et vous me voyez au titre du CNRS...

M. Charles DESCOURS, président - Mais en fait, vous êtes à l'INSERM. Je pense que nous allons recevoir M. Tambourin, de toute façon.

M. Patrice DEBRE - Je viens plus spécialement à son titre. M. Huriet vient de me dire une chose un peu différente, puisqu'on m'avait essentiellement parlé du problème du contrôle sanitaire.

Cela dit, vous m'avez cité tout à l'heure, dans le couloir, un certain nombre d'agences et d'institutions qui couvrent des domaines très différents (l'Agence française du sang ou l'Agence pour les greffes), mais également de grandes institutions comme l'INSERM ou le CNRS, et vous faites entrer aussi l'Université, l'hôpital, etc.. Il est exact qu'il y a, dans le domaine que vous êtes en train d'expertiser, une multiplicité d'opérateurs et qu'il est certainement nécessaire d'intervenir à cet égard. Je m'étais effectivement placé du côté du domaine de la santé, mais je ne sais pas si vous prenez également en compte le problème de l'environnement.

M. Claude HURIET, rapporteur - Nous prenons en compte tout ce qui peut toucher indirectement à la sécurité et à la veille sanitaire.

M. Patrice DEBRE - L'impression que l'on ressent, c'est que les scientifiques sont capables de faire remonter les facteurs de risques à partir de ce qu'ils trouvent dans leurs laboratoires. Ensuite, vous remontez en général aux directions des institutions concernées et puis, souvent, la formule risque ensuite de s'arrêter. C'est ce qui s'est passé pour l'amiante et en partie pour la vache folle.

M. Charles DESCOURS, président - Est-ce que vous avez fait remonter quelque chose à ce sujet ?

M. Patrice DEBRE - Il y avait des travaux. Ce n'est pas un problème de manque de travaux. Simplement, il semble qu'il n'y ait pas eu de concertation ou de coordination ni une redescente de décision politique. Autrement dit, je pense que le plus important serait de trouver une sorte de conseil de veille sanitaire qui soit en partie formé de représentants du monde politique, qui soit donc à même d'imposer des décisions, qui soit averti par la base de tel ou tel problème existant et qui puisse s'appuyer, pour toute expertise, sur ce qu'on appelle l'expertise collective.

Je ne sais pas si vous connaissez ce principe de l'expertise collective qui existe à l'INSERM et au CNRS. Il consiste, sur un sujet donné, à réunir des experts de toutes tendances qui sont mandatés pour une expertise collective. Il s'agit par exemple de dire : "faites-moi le point sur l'encéphalopathie spongiforme bovine". Si on avait posé la question, on aurait fait le tour de la question. C'est ainsi que, toutes tendances confondues, l'INSERM ou le CNRS peuvent faire ce type d'expertise, à condition qu'ils soient mandatés et qu'on le leur demande.

Autrement dit, j'aurais vu personnellement un comité de veille qui puisse à la fois recevoir des informations (on pourrait lui dire : "attention, il y a un problème posé par l'amiante ou par la vache folle"), faire une demande à l'une ou l'autre des institutions d'une expertise collective dans tel sujet et, enfin, ayant reçu cette expertise, prendre des mesures d'incitation à un niveau politique.

M. Charles DESCOURS, président - Qui dit au CNRS ou à l'INSERM : "la vache folle ou l'amiante, c'est un problème ?

M. Patrice DEBRE - Personne, ou seulement le chercheur. Si le chercheur qui travaille sur les maladies des prions (en l'occurrence, c'est plus du domaine de l'INSERM que du CNRS) s'aperçoit d'un problème, il en parle à sa direction scientifique. Mais que peut-elle faire ? Elle peut pousser ce domaine parce qu'elle pense que c'est intéressant scientifiquement, mais pour faire remonter une notion du genre : "attention, il y a un risque sanitaire et des précautions à prendre", je ne vois pas bien à qui elle va s'adresser au-dessus, parce qu'elle va partir dans tous les sens.

Si vous prenez le CNRS, son ministère de tutelle est le ministère de la Recherche. Donc on va le renvoyer à ce ministère. Ensuite, cela part dans l'un ou l'autre des services, cela remonte à la Mission scientifique et technique, cela atterrit à la DGRT et la DGRT avertit éventuellement le secrétariat d'Etat à la Santé. Donc c'est un réseau très compliqué.

M. Charles DESCOURS, président - Et le Réseau national de la santé publique ?

M. Patrice DEBRE - Là encore, vous n'aurez pas un responsable politique qui dira : "moi, je pense que cette affaire est importante" et qui incitera un ministère ou un autre à agir.

M. Claude HURIET, rapporteur - Cela rejoint un peu l'idée qu'on peut avoir un excellent système de veille dont l'effectivité n'est pas bonne.

M. Charles DESCOURS, président - C'est effrayant.

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS - Nous n'avons qu'un morceau de la chaîne.

M. Patrice DEBRE - L'effectivité, c'est le domaine du politique. Je pense qu'il faut un comité de veille qui soit constitué, comme pour les comités habituels, de scientifiques, de grands sages représentant la société et de politiques. Ils seraient susceptibles de recevoir des informations d'amont qui viendraient du monde de la recherche mais aussi d'autres milieux (industriels ou autres) pour les avertir d'un problème et ils devraient le faire redescendre.

M. Charles DESCOURS, président - Vous voulez dire que ce serait un comité interministériel : cela concernerait aussi bien l'Agriculture que l'Industrie ou la Santé, c'est-à-dire que tous les ministères pourraient lui envoyer des informations ?

M. Patrice DEBRE - Ce serait un comité de veille sanitaire à l'échelle nationale. Au lieu d'avoir un comité national d'éthique, vous auriez un comité national de veille sanitaire qui recevrait des informations qui peuvent venir d'un peu partout, soit directement des institutions, soit d'un ministère, etc. Ce comité pourrait décider d'abord d'un approfondissement des informations, et à cet égard, je propose qu'il s'appuie sur ce qu'on appelle l'expertise collective plutôt que de s'adresser à l'Académie des sciences. L'expertise collective consiste à confier à un organisme ou à un autre la responsabilité de faire une expertise collective, ce qui veut dire qu'on fait venir des gens de tous les domaines et qu'en un mois ou deux, on doit débrouiller le problème.

Donc le problème aurait été soulevé, le comité aurait une expertise entre les mains et il serait alors capable, parce qu'il est composé de politiques, de proposer des mesures incitatives aux différents ministères compétents. Si cela intéresse la recherche, ce sera le ministère de la Recherche ; si cela intéresse la recherche et l'environnement, ce seront les deux ministères ; si cela intéresse la santé, on y ajoutera le ministère de la Santé, etc.

M. Claude HURIET, rapporteur - Cela rejoint ce que disait tout à l'heure le représentant de l'OMS au sujet des éléments annonciateurs de l'épidémie de peste en Inde. J'avais tendance jusqu'à ce matin à voir le comité de veille se situant beaucoup plus en aval, sans inclure suffisamment dans cette démarche les chercheurs, qu'il s'agisse de la recherche fondamentale ou non, qui peuvent détecter des faits scientifiques avant qu'il y ait des conséquences visibles sur la santé.

M. Patrice DEBRE - Ils peuvent être des détecteurs.

M. Charles DESCOURS, président - Pour l'épidémie de peste en Inde, il y a eu des alertes et des communications, mais personne n'a bougé jusqu'à ce qu'il y ait l'épidémie.

M. Claude HURIET, rapporteur - C'est très important, parce que cela donne une dimension nouvelle à notre réflexion sur le système de veille.

M. Charles DESCOURS, président - En l'occurrence, les politiques seraient responsables et coupables.

M. Patrice DEBRE - Je pense également que la veille doit se coupler avec une notion d'information et de communication. Le grand public, à l'heure actuelle, est extrêmement mal informé de tout ce qui concerne les dangers et les risques sanitaires au sens large. C'était beaucoup mieux au XIXème siècle qu'actuellement, finalement. Je pense que ce comité aurait à préconiser différentes formules, ne serait-ce que dans les domaines de la prévention et de l'éducation des jeunes (je crois qu'il y a beaucoup à faire à cet égard pour les jeunes lycéens), en ce qui concerne l'information du grand public.

D'une certaine manière, je pense que la France est l'un des pays qui comprend le plus mal la science. Or qui comprend mal la science est incapable de comprendre pourquoi il faut des mesures sanitaires et des mesures d'hygiène. Parlez à quelqu'un d'un microbe : il sait à peine ce que c'est. J'exagère, mais il y a quelque part une forme de mauvaise information et de mauvaise communication vis-à-vis du monde social qui fait que la société dirige avec des à-coups les sources de financement. Tantôt on montre le sida, tantôt on montre le prion, et tout cela n'est pas pris dans une réelle compréhension de ce qui est en train de se passer.

M. Charles DESCOURS, président - A mon avis, c'est surtout la prévention qui n'est pas comprise. Qui se lave les mains avant de passer à table aujourd'hui dans les jeunes générations ? Nous qui sommes médecins, cela nous choque. On ne l'apprend jamais à l'école.

M. Patrice DEBRE - Faites expliquer les travaux de Semmelweis et Dister ou relisez la thèse de Céline qui était médecin. Or il a fait une thèse sur (Semmelweis) et le lavage des mains. C'est Semmelweis qui a introduit le premier le lavage des mains, et vous savez que Pasteur ne se lavait jamais les mains (c'est pourquoi je raconte qu'il a toujours raté sa carrière politique) parce qu'il ne supportait pas de détruire des microbes. Il n'y a que lorsqu'il les touchait qu'il se lavait les mains dix fois par jour. Ces notions sont simples, mais les gens ne les comprennent pas bien.

Donc je pense que ce comité devrait également avoir un rôle d'éducation du pays. Au fond, au-delà d'un rôle d'éducation, il devrait avoir un rôle d'instruction, afin de mieux faire passer des messages scientifiques de base sur ce qu'est l'environnement, la pollution, la transmission des microbes, les risques liés aux radiations, toute une série de domaines... Il n'aurait donc pas qu'une notion de veille ; je lui ajouterais une notion d'information et de communication dans le domaine de la veille et dans le domaine sanitaire (le mot "sanitaire" n'étant d'ailleurs pas très joli : il faudrait trouver autre chose).

Il s'agit d'une articulation transversale au niveau national.

Il y a une deuxième chose qui manque dans ce pays, à mon sens. Vous avez multiplié les agences qui doublent les choses. Quand j'étais au secrétariat d'Etat à la Recherche, pour la simple coordination dans le domaine des sciences du vivant, je devais m'adresser à un nombre de partenaires invraisemblable. Nous sommes un pays complètement éclaté avec des rôles très mal distribués. Si je ne prends que l'INSERM et le CNRS, ils travaillent tous les deux dans le domaine du biomédical. Il en est de même pour le CEA, l'INRA, etc. Donc il y a clairement une nécessité de coordination.

Sur le thème qui vous intéresse, c'est-à-dire la coordination de la veille à une échelle opérationnelle, nous en sommes au stade de dire : "vous avez donné les ordres ; essayez maintenant de vous mettre d'accord". Il faut que les partenaires qui ont à agir dans le système (l'INSERM, le CNRS, l'Agence française du sang, l'Agence des greffes, etc.), soient capables de se coordonner. Or elles n'ont aujourd'hui aucune instruction particulière pour le faire. Ce n'est que du ressort de leur bonne volonté.

Vous le voyez dans les appels d'offres. En ce qui concerne la thérapie cellulaire, j'en suis, depuis le printemps, au sixième appel d'offres sur le même sujet avec des réponses des ligues anti cancéreuses (non pas une mais deux), du ministère de la Santé, du secrétariat d'Etat à la Recherche, de l'Agence française du sang, de l'INSERM lui-même, de l'Assistance publique en particulier. C'est fou ! Donc ce pays n'a pas été capable de se coordonner.

En ce qui concerne la partie sanitaire, car je ne vais pas prendre tous les problèmes, je pense qu'il faudrait confier à l'INSERM (puisqu'il est là pour cela) une mission de coordination dans l'action. Il s'agirait de le mandater pour être capable de réunir de manière coordonnée les différents partenaires. Cela me semblerait sain.

M. Charles DESCOURS, président - C'est le deuxième niveau.

M. Patrice DEBRE - C'est le niveau action. Ensuite, quand le politique aura décidé qu'il faut intervenir dans tel ou tel domaine, encore faut-il que vous ne fassiez pas retomber des informations qui vont aller dans cinquante endroits dont les actions ne seront pas coordonnées. Il faut donc qu'au niveau de l'action, il y ait une sorte de coordination, et il me semble que le coordinateur, en matière de risques sanitaires, devrait être l'INSERM. Il devrait coordonner les actions qui sont faites par chacun des partenaires, c'est-à-dire qu'il s'occuperait de la coordination de l'action. Sinon, vous aurez des décisions qui vont descendre d'un côté au CNRS, d'un autre côté au ministère, etc., c'est-à-dire qu'on risque de retomber sur ce que j'ai cité tout à l'heure : des appels d'offres et des dispositions qui seront lancés sans coordination les uns avec les autres, avec des individus qui ne seront pas forcément mandatés par les mêmes institutions.

En revanche, si on se mettait d'accord, il existerait au moins une coordination dans l'action.

M. Claude HURIET, rapporteur - Et la DGS ?

M. Patrice DEBRE - Il est vrai que je me plaçais du côté de la coordination dans l'action au niveau de la recherche en santé, mais c'est peut-être à un mélange des genres qu'il faudrait parvenir, encore que l'INSERM ait une double tutelle. Mais peut-être faudrait-il une association INSERM/DGS.

M. Claude HURIET, rapporteur - Une DGS qui ne serait pas forcément celle d'aujourd'hui !

M. Patrice DEBRE - ... Vous n'aurez pas par la DGS des retombées dans le monde de la recherche, d'autant plus qu'elle n'est pas écoutée. Maintenant, il est vrai qu'elle agit dans les hôpitaux. Donc peut-être faut-il avoir les deux systèmes.

M. Claude HURIET, rapporteur - Il y a l'efficacité d'action sur laquelle on réfléchit en partant d'une structure de veille qui serait beaucoup plus large que la simple addition d'un certain nombre d'organismes existants, mais il peut avoir des décisions à prendre dans des domaines qui sont très larges et qui concernent la vie des individus. Cela peut être des décisions aussi bien dans le domaine de l'industrie que dans le domaine de la santé ou dans le domaine de la recherche.

M. Patrice DEBRE - Il est vrai que je ne peux pas m'arrêter à ma vision "recherche" car elle est insuffisante. Il faut qu'elle soit intégrée, mais il faut que ce soit opérationnel, car vous vous adressez à la fois à l'homme malade, à l'homme sain ou aux animaux. Donc il faut une association des deux.

M. Charles DESCOURS, président - Il faut que ce comité ait autorité.

M. Patrice DEBRE - Le comité supérieur doit avoir autorité, effectivement.

M. Charles DESCOURS, président - Donc il faut qu'il soit coordonné par le ministre, avec des parlementaires et des hommes politiques, pour qu'il ait autorité.

M. Claude HURIET, rapporteur - Ce serait une attribution du ministre en charge de la Santé.

M. Patrice DEBRE - Ensuite, en-dessous, il faut que l'efficacité des actions soit coordonnée.

M. Charles DESCOURS, président - On n'échappera pas à une DGS nouvelle formule.

M. Claude HURIET, rapporteur - Je vais citer un exemple que je ne reprends pas souvent, celui de la vache folle. Qui aurait dû agir, puisque chacun est bien d'accord pour dire qu'il y avait des informations qui ont été données et que d'après des données scientifiques et médicales, et non pas forcément épidémiologiques, on aurait dû donner l'alerte ? On débouche sur un comité de veille. Donc si ce comité de veille donne l'alerte, qui prend les décisions, sachant qu'on est bien d'accord pour dire qu'elles ont été tardives en l'occurrence ?

M. Patrice DEBRE - Une fois que le comité a dit : "je suis alerté", il faut qu'en-dessous, il indique quel type de décision doit être pris. On l'a alerté et son expertise collective lui a dit : "cela peut être dangereux". Ensuite, quel type de décision doit-on prendre ? C'est là qu'à mon avis, il faut qu'il y ait cette coordination qui doit dire : "en matière de recherche, voilà ce qu'il faudrait faire ; en matière de législation sur l'industrie et le traitement des aliments d'origine bovine, voilà ce qu'il faudrait faire ; en matière de risques sanitaires pour ce qui est de l'introduction des animaux aux frontières, voilà ce qu'il faudrait faire..." Donc il faudrait avoir en amont la prise en considération de tous les domaines.

M. Claude HURIET, rapporteur - En termes politique, c'est un problème interministériel, et celui qui a en charge la santé, c'est bien le ministre de la Santé.

M. Charles DESCOURS, président - Le problème est de savoir pourquoi ce serait remonté ou non. Quand on préparait l'internat, on avait des mésotélium de la plèvre qui étaient dus à l'amiante. On le savait bien. Pourquoi a-t-on attendu vingt ans pour en parler ?

Mme Jacqueline FRAYSSE CAZALYS - On pensait que l'amiante dans les plafond ne gênait pas.

M. Patrice DEBRE - A terme, il s'agit de la santé de l'homme. C'est bien ce qu'on souhaite. Je reprends donc la chaîne. Ce comité a alerté, il a fait son expertise et il a besoin de savoir ce qu'il faut faire. Je reviens donc à mon idée. Il s'agirait de confier à un opérateur (qui peut être l'INSERM, la DGS ou ce que vous voulez) le soin de vous faire toutes les propositions indispensables pour la santé de l'homme dans ce domaine, sachant que ce serait à lui de réunir les partenaires qu'il juge intéressants pour vous faire toutes les propositions : l'AFS, les Douanes, etc.. Il dirait en gros : "vous m'avez posé une question en me demandant ce que je peux proposer. Donc je propose des textes législatifs, d'augmenter les recherches dans tel domaine et de faire ceci ou cela". Ensuite, il reste à répercuter la décision au niveau du ministère. Je réfléchis au moment où je vous en parle, mais je pense que pour ce comité opérateur, la DGS n'est pas assez forte.

M. Charles DESCOURS, président - Il s'agirait d'une DGS " nouvelle formule ".

M. Patrice DEBRE - Alors il faudrait sacrément la bouger. Par contre, les scientifiques savent s'adapter et ils ont des relations industrielles. Donc si on confiait à deux opérateurs, la DGS et l'INSERM, le soin de vous fournir ces éléments, cela leur permettrait de réunir qui ils veulent et de vous faire un rapport contenant des propositions.

Autrement dit, il y aurait trois étages. Vos chercheurs, votre industriel, votre voyageur ont fait remonter à ce comité de veille l'éventualité d'un problème quelque part. Ce comité de veille (toute information n'étant pas bonne à prendre), pour asseoir son dossier, se sert essentiellement de l'expertise collective qui lui dit effectivement : "vous êtes en face d'un problème important" ou "ce n'est qu'un problème anecdotique". S'il est important, il l'envoie à un opérateur (INSERM plus DGS associés) qui dit : "voilà les mesures à prendre" et qui vous les renvoie. Il vous reste à les prendre en motivant les ministères concernés.

M. Claude HURIET, rapporteur - D'accord. Il faut éviter qu'il y ait une dilution et que suivant les mesures à prendre, on doive s'adresser au ministère de l'Agriculture ou à d'autres ministres. C'est le ministre en charge de la Santé qui doit voir cela. Grâce à vous, nous avons creusé beaucoup de choses.

M. Charles DESCOURS, président - C'est bien dans ce sens qu'on doit aller.

M. Patrice DEBRE - J'insiste également sur le rôle d'information et de prévention. Ce comité a cette vocation de veille, mais je crois qu'il est très important que la société soit informée de ce qu'est la santé. On ne s'informe de la santé que lorsqu'on se rend compte des risques. Par conséquent, une bonne information me paraît importante.

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS - Nous sommes beaucoup sous la pression des informations diffusées n'importe comment dans le grand public, puis répercutées très fortement. C'est le cas du sida, par exemple.

M. Patrice DEBRE - Je vais vous donner un petit exemple de la vie d'un laboratoire aujourd'hui. Pour ce qu'on appelle la recherche cognitive, c'est-à-dire le fait d'aller vers la connaissance, un laboratoire ne reçoit quasiment rien en crédits du CNRS. Donc un laboratoire ne vit qu'à partir des lancements d'appel d'offres. Or quelque part, c'est la société qui fait ces lancements d'appel d'offres. Il y a énormément d'argent dégagé sur le sida ou sur les prions. Donc les chercheurs vont aller là où il y a de l'argent. Par conséquent, on est en train de désarmer le tissu de fond pour le lancer sur des pistes. Elles sont parfois intelligentes et importantes, mais il faut faire attention à ne pas désorganiser les choses. Une société qui serait mieux informée serait à même de comprendre l'importance à donner à chacun des différents secteurs.

M. Claude HURIET, rapporteur - Cela rejoint une audition que j'avais proposé d'inscrire au sujet du rôle des médias, c'est-à-dire l'aspect médiatique.

M. Patrice DEBRE - Dans ce domaine, c'est une catastrophe. Qui va vous dire aujourd'hui qu'il ne faut pas continuer à donner autant d'argent sur le sida ? La France est le premier pays du monde à cet égard. Ce comité-là pourrait avoir une sorte de régulation des flux d'importance.

M. Claude HURIET, rapporteur - Hier, le Président du Conseil de l'ordre des pharmaciens nous a parlé de la Josacine. Il nous a dit qu'à son avis, il y avait eu des morts du fait de l'explosion de l'angoisse des parents suite à l'annonce à TF1, un soir, de l'accident lié à la Josacine (dont on a su après la cause). Il nous a dit que les médecins et les services d'urgence et de réanimation avaient été submergés de parents qui venaient avec leurs gosses en disant : "mon gamin a pris de la Josacine, il va être intoxiqué !" Il y a eu un tel encombrement de certains services que cela aurait eu des conséquences. Donc je ne sens pas bien les attributions dont vous parlez dans une instance de veille sanitaire, mais le volet information me paraît tout à fait indispensable.

M. Charles DESCOURS, président.- On sait que pour le sida, on donne 6 milliards, parce que c'est individualisé à travers les réseaux départementaux. Mais aujourd'hui, le ministre de la Santé est incapable de savoir ce qu'on donne pour le cancer et les maladies cardio-vasculaires.

M. Patrice DEBRE - Beaucoup d'argent qui passe par les fondations. La lutte contre le cancer est prise en charge par les fondations.

M. Charles DESCOURS, président - Le sida aussi, mais c'est regroupé. C'est ce que dit le ministre.

M. Patrice DEBRE - C'est vrai.

VIII. SÉANCE DU MARDI 26 NOVEMBRE 1996

A. AUDITION DE M. LE PROFESSEUR JEAN-YVES LE HEUZEY, MEMBRE DE LA COMMISSION D'AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ, HÔPITAL BROUSSAIS

M. Jean-Yves LE HEUZEY - Je suis professeur de cardiologie à l'université Paris VI, hôpital Broussais, et je voudrais vous faire part d'un problème qui me préoccupe et que je pense pouvoir appréhender dans sa globalité de par mes fonctions...

Mon souci est celui de la sécurité de certains appareillages utilisés à titre thérapeutique, que l'on peut appeler "dispositifs", comme le défibrillateur implantable, certains systèmes de pace makers, le coeur artificiel, etc.

Or, ces dispositifs n'ont pas de procédures d'autorisation de mise sur le marché comparable à celle du médicament. En effet, quand la commission d'AMM évalue un médicament, elle essaie d'évaluer le rapport bénéfice-risque ou efficacité-risque. Dans ce rapport, l'efficacité est le numérateur et occupe donc une grande place.

Cependant, si l'utilisateur a le sentiment que le risque, dans ces dispositifs, est bien évalué par la commission d'homologation ou, éventuellement, le marquage CE, il existe à mon avis un défaut dans l'évaluation de l'efficacité. Il est bien évident que si l'on met sur le marché un produit dont l'efficacité est limitée, même avec un risque faible, ce produit n'est pas sûr.

Selon moi, ces dispositifs devraient être évalués de la même façon que le médicament, car ils sont de plus en plus souvent en compétition avec ce dernier. Dans ma spécialité notamment, on a une compétition entre les défibrillateurs implantables et les médicaments anti-arythmie, entre les médicaments traitant l'insuffisance cardiaque et les systèmes de coeur artificiels, etc.

Il ne s'agit donc plus de deux problèmes séparés, mais d'un problème global, et l'on comprend mal pourquoi l'un est évalué de façon plus large que l'autre !

De plus, quand une firme pharmaceutique a développé un médicament, elle réalise des études pour vérifier que celui-ci est efficace. Si c'est le cas, il se retrouve sur le marché, sinon, il n'est pas autorisé à être mis sur le marché.

Or, pour les dispositifs, c'est la collectivité qui paye ces essais. Ce n'est peut-être pas le problème qui nous concerne aujourd'hui, mais cela compte aussi, surtout dans la mesure où ces dispositifs -comme le coeur artificiel- vont avoir des coûts colossaux pour la collectivité.

Cette différence de traitement a aussi des effets pervers. Ainsi, le défibrillateur implantable, qui n'a jamais obtenu d'autorisation de mise sur le marché et n'est donc jamais passé devant une commission de transparence, qui décide des remboursements, n'est-il pas remboursé ! Ceci pose un problème car, dix ans après le début de son développement, on sait qu'il peut être utile...

Je sais que tout cela est complexe et qu'il ne s'agit pas d'un problème spécifiquement français, mais aux Etats-Unis, la FDA prend des décisions d'autorisation de mise sur le marché de ce genre de dispositifs, ce qui n'est pas le cas en Europe.

En tout état de cause, je vois mal pourquoi l'Agence française du médicament -ou l'Agence européenne du médicament, à Londres- n'a pas en charge ce genre d'autorisation de mise sur le marché, comme aux Etats-Unis.

D'après ce que je sais, ce n'est pas dans les compétences de l'Agence du médicament, mais il faut que le problème soit pris dans sa globalité et appréhendé de la même façon que le médicament, d'autant que les dispositifs mixtes, comprenant à la fois un appareillage et une délivrance de médicaments, vont se développer de plus en plus. Ainsi, les ressorts que l'on place dans les coronaires, vont être capables de délivrer des médicaments...

Les deux problèmes vont donc être impliqués, et la séparation me paraît d'autant moins logique que cela me paraît être dans certains cas un problème de sécurité.

M. Charles DESCOURS, président - La parole est au rapporteur...

M. Claude HURIET, rapporteur - On voit apparaître trois dimensions à travers votre propos : la sécurité, mais aussi la démarche d'évaluation et l'approche économique.

Au terme de votre exposé, vous suggérez qu'entre le médicament et certains dispositifs, il n'existe pas de solution de continuité...

M. Jean-Yves LE HEUZEY - ... Et il y en aura de moins en moins !

M. Claude HURIET, rapporteur - Nous nous sommes trouvés devant une démarche assez comparable lorsqu'on s'est intéressé aux thérapies génique et cellulaire, où l'on passe du cellulaire au génique, et vice-versa. Il est extrêmement difficile d'établir d'établir une frontière, ne serait-ce qu'en termes d'organisation des structures.

Comment faire pour éviter un amalgame auquel personne ne comprendrait plus rien entre dispositifs actifs et inactifs, alors qu'on est amené à dresser un inventaire de ce qui existe et de ce qui va exister, et à faire des propositions en termes d'organisation et de structures ?

A travers ce que vous dites, j'en perçois encore mieux l'impérieuse nécessité, mais aussi l'extrême difficulté !

M. Charles DESCOURS, président - Je voudrais savoir si les défibrillateurs sont ou non au TIPS ?

M. Jean-Yves LE HEUZEY - Pour ce qui concerne les défibrillateurs, personne n'a demandé qu'ils le soient !

M. Charles DESCOURS, président - Pas même les industriels ?

M. Jean-Yves LE HEUZEY - ... A part les industriels, mais il y a eu ensuite blocage. Par contre, le ressort est au TIPS depuis le Journal Officiel d'hier soir, suite à une démarche du milieu cardiologique.

Le défibrillateur est actuellement payé sur le budget "prothèses" des hôpitaux...

M. Charles DESCOURS, président - ... Et les valves ?

M. Jean-Yves LE HEUZEY - Les valves également. Par contre, elles sont remboursées par la Sécurité sociale dans le secteur privé, mais le défibrillateur n'étant pas au TIPS, il ne peut être posé que dans le secteur public, ce qui fait protester nos collègues du secteur privé et qui pose des problèmes difficiles pour les patients qui veulent subir une intervention de ce type dans le privé.

M. Charles DESCOURS, président - Pour autant, ce n'est pas plus sûr sur le plan de la sécurité sanitaire ?

M. Jean-Yves LE HEUZEY - Non, cela ne change rien.

M. Charles DESCOURS, président - Existe-t-il beaucoup de dispositifs implantés sans qu'on ait mené une évaluation de l'efficacité convenable ?

M. Jean-Yves LE HEUZEY - Dans mon domaine, il y en en beaucoup : défibrillateurs implantables, coeurs artificiels, pompes d'assistance circulatoire.

Cinq cent trente de ces pompes ont été posées dans le monde, dont vingt en France, pour un coût d'appareillage de base de 600.000 francs et 376.000 francs par patient.

M. Charles DESCOURS, président - Et on ne sait pas si c'est vraiment efficace ?

M. Jean-Yves LE HEUZEY - Non, car il n'existe pas de réelle évaluation, au moins en Europe. Pour le moment, il n'y a que des implantations qui servent à l'évaluation, prises en charge par la collectivité et le budget des hôpitaux...

On peut également ajouter à la liste les ressorts et les stimulateurs cardiaques. D'ailleurs, lorsque vous autorisez la mise sur le marché d'un médicament, vous le faites avec une indication. Les médecins peuvent le prescrire pour une indication hors AMM, mais cela peut éventuellement avoir des conséquences médico-légales : cela fait partie de notre responsabilité de médecin.

Or, tous ces dispositifs sont mis sur le marché sans indication. Ainsi, l'indication de pose des stimulateurs cardiaques évolue et certains cardiologues ont proposé des stimulations à quatre chambres dans l'insuffisance cardiaque.

C'est une problématique complètement différente du simple stimulateur placé dans le ventricule. Personne n'est là pour donner l'indication ou même l'état de l'art, et chacun fait ce qu'il veut. Je pense que, de temps en temps, cela peut causer quelques problèmes de sécurité...

M. Claude HURIET, rapporteur - De coût et sécurité !

M. Jean-Yves LE HEUZEY - Tout à fait...

M. Claude HURIET, rapporteur - Quelle est la procédure suivie en matière de sécurité ?

M. Jean-Yves LE HEUZEY - A ma connaissance, les choses sont en train de changer du fait de la mise en place de normes européennes...

M. Charles DESCOURS, président - Le marquage CE est-il une bonne chose ?

M. Jean-Yves LE HEUZEY - A mon avis, c'est une très bonne chose, mais dans ma problématique, il évalue surtout les spécifications techniques d'un produit, les techniques de fabrication, et non l'efficacité.

Jusqu'ici, les opérations étaient essentiellement conduites par la commission d'homologation, et un collègue m'a confirmé que les spécifications techniques sont largement évaluées, mais qu'il est exceptionnel que l'on ait besoin d'aller plus loin en termes d'efficacité.

M. Charles DESCOURS, président - Quelle est la démarche ?

M. Jean-Yves LE HEUZEY - Il faut que le constructeur obtienne l'homologation et le marquage CE. Certes, auparavant, le dispositif est évalué en termes d'efficacité, mais sans aucune obligation légale ni contrôle de qui que ce soit.

Cela doit se faire théoriquement dans le cadre de la loi Huriet, mais une fois l'homologation et le marquage CE obtenus, il y a un grand vide quant à la prise en charge par les organismes de sécurité sociale...

M. Charles DESCOURS, président - On évalue cependant bien le bénéfice thérapeutique avant la mise sur le marché ?

M. Jean-Yves LE HEUZEY - Oui, mais il n'existe aucun enregistrement légal comme pour le médicament.

Dans le cadre de la stimulation quatre à chambres, on ne précise pas les indications dans lesquelles vous pouvez utiliser les stimulateurs. Si vous rajoutez des sondes, vous le ferez sans réel contrôle.

M. Claude HURIET, rapporteur - Qui pourrait établir les indications, du fait même du caractère très pointu de techniques et du nombre d'indications qui peuvent être limitées ? Peut-on envisager la démarche évaluative à travers des conférences de consensus ? Par ailleurs, pourrait-on inclure la vigilance concernant les dispositifs dont vous parlez dans la démarche de matério-vigilance ?

M. Jean-Yves LE HEUZEY - Il me paraîtrait souhaitable de réaliser une évaluation du même type que celle que réalise l'Agence du médicament -sans pour autant qu'il s'agisse de la même structure- une procédure basée sur l'expertise externe, qui permette de savoir s'il est concevable qu'un dispositif soit utilisé de telle ou telle façon.

Quant à la conférence de consensus, il s'agit de quelque chose de très lourd à mettre en place. Autant on imagine bien des conférences de consensus sur de grands problèmes nationaux de santé publique, autant cela me paraît difficile pour des problèmes plus spécifiques...

M. Claude HURIET, rapporteur - Les techniques de stimulation quatre chambres dont vous parliez sont-elles au stade expérimental ?

M. Jean-Yves LE HEUZEY - Oui...

M. Charles DESCOURS, président - ... Et les dispositifs ventriculaires ?

M. Jean-Yves LE HEUZEY - C'est maintenant de la routine. La majeure partie des pace makers sont maintenant double champ. On garde les simples champs pour les patients vraiment très âgés, dont l'espérance de vie est plus basse, mais dès que les gens ont besoin d'une activité, on leur implante des pace makers double champ.

Les quatre champs sont complètement différents ! Même les promoteurs disent qu'il faudrait faire un essai, alors qu'on les a implantés sans véritable méthode rigoureuse.

M. Paul BLANC - Au départ, c'est toujours comme cela...

M. Jean-Yves Le Heuzey - Tout à fait : on ne peut empêcher un chirurgien d'innover. Si on met en place un carcan trop rigoureux, il n'y aura plus jamais d'innovation chirurgicale. Je ne veux pas pousser le bouchon trop loin, mais on ne peut nier qu'en l'absence de réelle évaluation d'efficacité réglementaire, il peut y avoir parfois des problèmes de sécurité.

M. Charles DESCOURS, président - Il faut une évaluation comparative des appareillages par rapport à la thérapeutique médicamenteuse...

M. Jean-Yves LE HEUZEY - Tout à fait. Ce n'est peut-être pas un problème majeur aujourd'hui, mais je suis persuadé que cela va le devenir de plus en plus. J'ai d'ailleurs lu un article d'un collègue de Rotterdam à propos des ressorts qui allait en ce sens...

M. Charles DESCOURS, président - Les ressorts délivreraient donc des médicaments qui empêcheraient la sténose locale ?

M. Jean-Yves LE HEUZEY - Oui, ces ressorts feront probablement aussi partie un jour de la thérapie génique, car c'est la seule façon d'être efficace en cardiologie...

M. Claude HURIET, rapporteur - On en parle aussi en dialyse pour éviter les resténoses...

M. Charles DESCOURS, président - Ce n'est pas de la thérapie génique !

M. Claude HURIET, rapporteur - Si : on peut mettre en place des gênes qui évitent la prolifération cellulaire.

M. Charles DESCOURS, président - Ce ne serait donc pas pour contrer une malformation génétique, mais pour empêcher une fonction génétique...

B. AUDITION DE M. CHRISTIAN BABUSIAUX, DIRECTEUR GÉNÉRAL DE LA CONCURRENCE, DE LA CONSOMMATION ET DE LA RÉPRESSION DES FRAUDES

M. Christian BABUSIAUX - Il convient tout d'abord de préciser que nous ne constituons pas à proprement parler une autorité sanitaire. Nous n'avons pas de responsabilité sur les maladies directement transmissibles entre humains ou par l'environnement. Notre rôle est la surveillance des marchés, des produits et des services. C'est dans ce cadre que s'inscrivent les problèmes de sécurité des produits.

Ceux-ci peuvent soit représenter des accidents qui sont peut-être différents du sanitaire proprement dit. Ils peuvent être également la traduction ou le vecteur de problèmes plus proprement sanitaires. Notre action s'exerce par exemple dans le domaine de la sécurité des produits alimentaires.

Nous menons donc non seulement des enquêtes ponctuelles, mais aussi des plans de surveillance, pour étudier s'il n'existe pas dans les aliments des contaminants, des résidus de pesticides. Pour ce faire, nous mettons en place un certain nombre d'instruments. Ainsi avons-nous créé, avec les ministères de la santé et de l'agriculture, un observatoire des consommations alimentaires qui nous permet de savoir, par tranche d'âge, par type de consommateurs, de manière très précise, le total des consommations d'un ingrédient donné ou les risques d'ingestion d'additifs ou de résidus de contaminants.

Nous sommes donc capables de savoir par ce biais quelle est la dose de substitut du sucre ou de tel additif consommé par les enfants de 5 à 10 ans ou de 10 ans à 12 ans. A partir de là, nous proposons des règles ou effectuons des contrôles.

Quant aux produits industriels, nous avons des démarches de même type. Cela suppose que l'on soit attentif à l'utilisation des nouvelles technologies dans les produits de consommation -par exemple les téléphones mobiles. A la suite d'accidents, nous avons été également amenés à intervenir sur les lampes à bronzer, estimant qu'elles étaient à l'origine de brûlures par expositions inconsidérées, insuffisance de l'affichage sur les conditions d'emploi, etc.

D'une manière plus générale, nous nous préoccupons des produits industriels comme vecteurs potentiels d'accidents, qu'il s'agisse des téléviseurs, des lampes halogènes, des jouets, des textiles, qui peuvent être aussi à l'origine d'allergies. Nous sommes d'ailleurs en train de préparer un décret sur ce thème...

Nos compétences sont fondées sur deux lois, la loi de 1905 sur la répression des fraudes, qui est codifiée dans le code de la consommation, et la loi de 1983 sur la sécurité des consommateurs, codifiée depuis 1993.

Ces textes nous autorisent à prendre, en liaison avec les autres ministères considérés, soit des décrets pour fixer les conditions générales d'utilisation des produits quand ils peuvent poser des problèmes de sécurité, soit des arrêtés d'urgence quand un problème urgent se pose sur le marché et qu'il faut suspendre la commercialisation de produits, voire procéder à leur rappel ou à leur retrait...

Ainsi, en 1991, nous avons pris un arrêté pour suspendre la fabrication et la mise sur le marché d'une substance utilisée dans un certain nombre de compléments alimentaires.

Nous avons, en 1995, interdit également la mise sur le marché de certains préservatifs masculins -arrêté co-signé avec le ministère de la santé. A cette même époque, nous avons suspendu la mise sur le marché de certaines prothèses mammaires, interdit la mise sur le marché et organisé le retrait des dures-mères d'origine humaine, vecteurs de la maladie de Creutzfeld-Jakob. Enfin, le dernier texte que nous ayons pris était destiné à interdire l'utilisation de certains dérivés bovins dans des cosmétiques. Bruxelles tardant à décider, nous avons fini par prendre, avec le ministère de la santé, un arrêté d'urgence.

Il existe également des textes permanents, que l'on utilise soit pour consolider des dispositions d'urgence, soit de manière générale. En juillet 1996, nous avons pris un texte pour interdire certaines utilisations de l'amiante dans les produits de consommation. Dès 1989, en effet, nous avons interdit l'utilisation de l'amiante dans les filtres pour le vin.

Par ailleurs, des directions départementales sont chargées de surveiller en permanence les produits et les services commercialisés, sur le plan de la loyauté, de la qualité, du caractère éventuellement trompeur des publicités ou de la sécurité.

En cas de danger, nous avons des pouvoirs de consignation et de saisie, après en avoir informé l'autorité judiciaire.

Bien entendu, nous surveillons les dispositions que nous prenons. Cela peut nous amener à prendre des mesures plus ponctuelles. Ainsi, nous avons interdit certains types de produits anti-rides injectés d'origine bovine.

Nous travaillons en étroite liaison avec les autres ministères, tous ces domaines sanitaires étant nécessairement multiples et imbriqués, car le produit est complexe : il y a non seulement le produit alimentaire lui-même, mais aussi son emballage, les matériaux en contact, le transport, les vitrines réfrigérées...

Cela suppose donc de se tenir en permanence au contact des professionnels, des scientifiques et des autres administrations. Dans la plupart des départements, nous avons essayé de constituer des sortes de réseaux d'alerte, en liaison avec les SAMU, les CHU, la DDASS, pour recueillir des informations.

Lorsque nous élaborons nos programmes trimestriels de contrôle, nous consultons systématiquement les autres ministères en leur demandant quels sont les domaines dans lesquels ils souhaitent que nous intervenions. C'est ainsi qu'à la demande de la direction des hôpitaux, nous enquêtons sur la réutilisation des matériels à usage unique. Ces enquêtes ont surpris et quelque peu inquiété les milieux hospitaliers, mais nous avons trouvé énormément de problèmes -plus que la direction des hôpitaux ne le pensait peut-être- et nous lui avons transmis aussitôt les résultats de nos enquêtes.

J'ajoute que, d'un point de vue juridique, nous sommes notamment à la disposition des ministres de l'industrie, de l'agriculture, et du commerce.

En 1994 et 1995, nous avons également mené une enquête sur les greffons osseux d'origine humaine. Nous avons pu constater que des greffons non-stérilisés étaient utilisés dans un certain nombre de cliniques ou d'hôpitaux, et nous avons engagé des procédures devant les juridictions.

La connaissance globale des marchés et des produits nous paraît importante en termes de méthodologie. En effet, dans le monde actuel, un produit peut être utilisé à des fins qui n'étaient pas prévues au départ. Il faut donc toujours avoir une vue globale d'un marché et essayer de repérer les fluctuations des cours des produits et des matières premières. Les farines animales, par exemple, ne relevaient pas de notre domaine, mais de celui des vétérinaires : une observation attentive des cours suffisait à montrer qu'il allait y avoir un problème ! En effet, les cours du soja montant, les professionnels ont utilisé les farines animales comme substitut...

Nous nous sommes également aperçus que les sous-produits de tannage étaient récupérés pour la fabrication des gélatines éventuellement destinées à l'alimentation humaine. Cela montre bien qu'il existe dans le monde actuel, avec les possibilités de la chimie et les processus de transformation ou de retransformation une nécessité de connaissance globale : on ne peut jamais isoler une filière ou un type de problème par rapport aux autres.

Autre exemple : les additifs alimentaires... A certaines doses, ces produits posent un problème de qualité et de loyauté. Au-delà de certaines doses, cela devient un problème de sécurité ou de santé...

Les problèmes eux-mêmes sont transectoriels. Par exemple, les allergies peuvent venir de l'alimentation, mais aussi des textiles : vêtements, moquettes, etc. Il faut donc avoir une vue d'ensemble des produits de consommation.

D'autre part, tous ces sujets étant extrêmement sensibles, il faut être impartial et indépendant. Il faut également s'éclairer d'avis scientifiques et d'une suffisante veille sanitaire.

Je conseillerai donc quatre pistes en matière d'améliorations... La première est celle d'une base de données et de formatage unique des informations, de manière à ce que les différents acteurs puissent les croiser et les échanger aisément.

En second lieu, il convient de tenir compte des services autant que des produits. Dans l'économie actuelle, le pourcentage des produits dans le PIB diminue, alors que le pourcentage des services augmente considérablement. Si les veilles sont, par tradition, plus tournées vers les produits que vers les services, il peut cependant y avoir des pratiques de services dangereuses. Nous le voyons par exemple dans les centres de chirurgie esthétique, mais peut-être est-ce aussi le cas en matière de kinésithérapie, où certains types de massages pourraient être néfastes pour la santé des individus.

Le troisième point concerne le retour des informations vers les professionnels. Très souvent, le sanitaire est confiné dans le sanitaire et s'adresse aux médecins et à l'univers sanitaire, alors qu'on sait de par notre expérience qu'il est extrêmement important qu'il y ait un retour de l'information pour les professionnels. Nous y passons beaucoup de temps. Nous tenons des réunions fréquentes avec beaucoup de fédérations professionnelles et ce retour d'informations est extrêmement important. Beaucoup de professionnels sont de bonne volonté : ce ne sont pas des gens qui travaillent dans la clandestinité, et ils attendent que l'autorité publique répercute un certain nombre d'informations et trace des chemins.

Enfin, ma quatrième et dernière remarque portera sur l'expertise. En effet, l'information n'est pas toujours interprétable de manière brute. Or, si, en France, nous avons beaucoup développé la veille proprement dite, nous avons moins développé l'expertise, et nous avons du mal à trouver des experts. L'expertise ne figure pas dans le cursus universitaire des chercheurs et des secteurs entiers de la toxicologie manquent d'experts. Il faut donc rechercher des voies pour valoriser et développer l'expertise. Vraisemblablement, des instances comme le Conseil supérieur de l'hygiène n'ont pas tous les moyens nécessaires pour une expertise suffisamment solide !

Ainsi, il existe 4.000 types d'additifs utilisés dans les cigarettes. Seules quelques-unes ont été expertisées en réalité, et de plus à froid, sans processus de combustion ! Nous avons mis plusieurs années pour obtenir quelques travaux d'experts sur ce sujet. Ce n'était pas par mauvaise volonté mais réelle difficulté de trouver une expertise, de surcroît indépendante, des intérêts économiques en cause.

M. Claude HURIET, rapporteur - Pouvez-vous nous préciser les conditions historiques dans lesquelles le ou les laboratoires sur lesquels vous vous appuyez ont été créés ? Disposez-vous d'un corps d'inspection chargé de la sécurité ?

J'aimerais aussi que vous précisiez la nature des relations fonctionnelles qui existent entre les ministères que vous avez évoqués, les moyens dont ils disposent et les conditions dans lesquelles vous intervenez, même lorsqu'il n'y a pas fraude démontrée...

Enfin, je suis surpris qu'il n'existe aucun formatage ni mise en forme commune de l'information. Cette proposition pouvant être prise à son compte par la mission, vous serait-il possible de préciser, exemples à l'appui, ce qui existe actuellement et ce qui devrait exister ?

M. Christian BABUSIAUX - Nous sommes plus de 4.000 agents de la DGCCRF : c'est la plus grande institution de contrôle en Europe, étant entendu que beaucoup de pays évoluent en ce sens : Portugais, Belges, Hollandais...

Nous sommes à la fois une administration centrale, qui comprend des directions départementales constituées uniquement d'enquêteurs et des laboratoires.

L'administration centrale traite la réglementation. Nous siégeons également dans toutes les instances internationales de normalisation, à Bruxelles ou plan mondial. Elle gère bien entendu aussi nos services déconcentrés, qui représentent en moyenne, dans chaque département, une trentaine d'enquêteurs, chargés, entre autres, de contrôler les 12.000 plus importantes entreprises de France et de vérifier si le processus de production est sûr, simple et loyal.

M. Claude HURIET, rapporteur - Comment agissez-vous par rapport au ministère de l'industrie ?

M. Christian BABUSIAUX - ... Le ministère de l'industrie n'a aucune activité de contrôle des produits. En effet, il s'est progressivement rendu compte que son rôle n'était pas celui-là, mais qu'il lui revenait plutôt de s'occuper de l'impulsion économique industrielle, et nous réalisons donc les contrôles sur la sécurité des jouets. Le ministère ne s'occupe plus que de la sécurité des établissements classés au titre de l'environnement.

Nos laboratoires, qui comptent aujourd'hui 350 personnes au total, sont au nombre de sept. Ce sont des unités de 50 personnes en moyenne. A mon avis, un laboratoire opérationnel doit compter entre 40 et 70 personnes...

Il ne s'agit pas de laboratoires de recherches, mais d'analyses, dont la mission est de détecter la présence d'additifs, de contaminants, de polluants, de résidus de pesticides, etc., dans les produits alimentaires.

Notre organisation repose donc sur des liens forts entre enquêteurs, laboratoires et réglementation, mais il faut que cet ensemble communique avec l'extérieur. Nous nous sommes donc entourés de conseils scientifiques tels qu'une commission de technologie alimentaire, une commission de la sécurité des consommateurs pour les produits industriels, ou un observatoire de consommation alimentaire.

Il faut également travailler très étroitement avec les autres ministères. Chaque trimestre, au moment d'élaborer nos programmes, nous interrogeons quatre ou cinq ministères sur leurs demandes.

Dans le cas de la réutilisation des matériels à usage unique, par exemple, c'est la direction des hôpitaux qui nous a alertés.

Nous croyons beaucoup au travail en réseaux. Notre technique consiste à avoir sur chaque sujet un petit nombre de spécialistes, qui sont susceptibles de mobiliser éventuellement autour d'eux, en cas de problème intense, 10, 20, 30, 50, 100, 200, voire 300 agents moindrement spécialisés ou ayant d'autres spécialisés, mais qui mettent la main à la pâte...

D'autre part, l'expression "répression des fraudes" est trompeuse. Ce vocable remonte à 1905, époque de l'agitation dans le midi viticole. En réalité, la fraude est extrêmement réduite dans nos fonctions.

Dans le cas des greffons d'origine humaine, il existait une simulation sur les facteurs, qui couvraient à la fois des fraudes à la Sécurité sociale et une atteinte à la santé.

En fait, il y a un continuum loyauté-qualité-sécurité-fraude...

Quant au formatage, celui n'existe pas, mais je pense que, dans l'état actuel des moyens de traitement et d'échanges de l'information, c'est une chose très importante. Pour notre part d'ailleurs, nous sommes en train de nous en doter...

Nous mettons en place un schéma informatique entre nos 136 implantations, qui sera effectif dès 1997. Il nous permettra de savoir à tout moment, en tout point du territoire, ce qui est contrôlé, pour ne pas contrôler deux fois le même yaourt ou le même jouet, et mémoriser toutes les informations. Ceci n'a l'air de rien, il a fallu néanmoins trois ans pour y parvenir !

En tout état de cause, formater des informations épidémiologiques de manière commune est un travail considérable, mais que la technique actuelle permet tout à fait...

M. Claude HURIET, rapporteur - ... Et les autres ministères ?

M. Christian BABUSIAUX - ... Ils sont très loin et leur responsabilité n'a pas le caractère global de la nôtre. J'ai néanmoins soumis l'idée au ministère de la santé...

M. Charles DESCOURS, président - Vous n'êtes pas un service interministériel...

M. Christian BABUSIAUX - Nous sommes rattachés au ministre chargé de la consommation et de la concurrence, qui a normalement une vue interministérielle, et nous sommes à la disposition de l'agriculture, de l'industrie et du commerce. Nous ne sommes pas encore à la disposition de la santé, mais nous n'avons aucun obstacle à y être, car nous avons un aspect nécessairement interministériel...

M. Claude HURIET, rapporteur - Existe-t-il des relations avec l'Union européenne en matière de normes, ou celles-ci sont-elles uniquement nationales ?

Par ailleurs, nos partenaires européens pourraient-ils nous accuser d'établir des normes à des fins protectionnistes ?

M. Christian BABUSIAUX - Lorsque nous fixons des doses limites, c'est après consultation du Conseil d'hygiène -dont nous assurons d'ailleurs le secrétariat de l'un des groupes de travail. Un cadre européen existe effectivement concernant les additifs, les matériaux au contact en matière alimentaire et en matière de produits industriels. Il existe neuf domaines où des directives fixent un certain nombre d'exigences essentielles : jouets, compatibilité électromagnétique, etc.

C'est pourquoi nous travaillons beaucoup dans les comités bruxellois qui élaborent tout cela, mais ce n'est pas complet et, contrairement à ce que dit Bruxelles, le marché intérieur n'est pas réalisé à 95 % ! Il reste en effet beaucoup d'additifs dont les conditions d'emploi ne sont pas encore harmonisées...

En outre, les caractéristiques de consommation ne sont pas nécessairement les mêmes entre les différents pays : les français boivent moins de soda que d'autres pays, mais plus d'un certain nombre d'autres boissons -y compris des eaux minérales, pas seulement du vin ! Les habitudes alimentaires en Europe demeurent assez différentes, et cela peut justifier un certain nombre de différence.

Surtout, les règles européennes ne sont pas toujours suffisantes, soit qu'elles n'ont pas été fixées de manière suffisamment stricte, soit qu'elles n'avaient pas prévu un cas de figure qui, brusquement, se révèle.

Ainsi, la maladie de Creutzfeld-Jakob constituant un processus lent, nous avons commencé par interdire l'utilisation de cervelle dans certains produits, comme les petits pots pour bébés. Nous avons donc pris un texte, conjointement avec le ministre de la santé. Bruxelles nous a envoyé un avis motivé nous accusant de mesure protectionniste. Nous avons décidé de passer outre, et je m'en réjouis !

Bruxelles, jusqu'à une époque récente -bien que cela change un peu- pensait que toute réglementation en matière de sécurité visait à une entrave aux échanges. C'est parfois vrai de la part de certains pays, mais les mesures que l'on a prises étaient dictées par la sécurité !

De même, en matière de préservatifs, nous avons fixé des normes de sécurité plus sévères que la norme européenne, qui avait été établie dans une optique contraceptive et non prophylactique. Nous avons donc pris un arrêté particulier, et nous avons eu un contentieux avec Bruxelles ! Il a fallu palabrer pendant trois ans, mais nous avons tenu bon, et je crois que nous avions, là aussi, raison !

M. Claude HURIET, rapporteur - Avez-vous des expériences concernant les biomatériaux, qu'il s'agisse de ciments pour prothèses ou de métaux ?

M. Christian BABUSIAUX - Je ne peux pas vous dire exactement... Je sais que nous nous sommes posé la question à propos de certains matériaux, mais je ne peux dire de tête ce que nous avons en cours ou ce que nous avons trouvé. Je pourrais au besoin le retrouver...

Pour compléter ce que je disais à propos de la consommation et de la fraude, je ne connais pas d'exemples de distributeurs qui n'ait retiré instantanément un produit du marché lorsque nous émettons un avis.

Nous sommes dans une économie où la fonction de régulation est très importante. Malgré la concentration de la production, il est possible d'avoir une maîtrise du marché...

Pour que les choses soient claires, j'ajoute que notre rôle n'est pas de nous substituer au ministère de la santé, car c'est à lui seul que revient la politique sanitaire.

En revanche, nous sommes un instrument de connaissance du marché, de réglementation et de contrôle, grâce à la vue globale que nous avons.

Quant à la pluralité des organismes, j'ai toujours souhaité ne rien signer seul : en effet, cela permet d'avoir un droit de regard...

C. AUDITION DE MME CLAIRE BAZY-MALAURIE, DIRECTEUR DES HÔPITAUX ET M. JACQUES GRISONI, RESPONSABLE DE DIVISION À LA DIRECTION DES HÔPITAUX

M. Charles DESCOURS, président - Madame, nous vous écoutons...

Mme Claire BAZY-MALAURIE - Dans un premier temps, je limiterai mon propos au secteur des dispositifs médicaux, non que la direction des hôpitaux soit le seul intervenant -loin de là- mais c'est en fait cette direction qui coordonne les procédures en ce domaine.

Nous avons d'abord dû gérer la substitution de la procédure de marquage CE à la procédure d'homologation laquelle, je crois, sera achevée en juin 1998.

Nous avons commencé la mise en place du dispositif de matério-vigilance depuis 1994, époque à laquelle il a commencé à prendre une forme et une ampleur significatives.

Enfin, nous sommes en même temps le lieu de coordination de la procédure du TIPS -tarif interministériel des prestations sanitaires- au sein duquel existent des procédures d'évaluation indifférenciées de ces dispositifs médicaux, dans des cadres au demeurant bien déterminés, contrairement à ce qui se passe dans le domaine du médicament.

Nous avons donc un rôle important à jouer dans la chaîne du processus de sécurité, qui a tenté de répondre du mieux possible à la montée des préoccupations de sécurité sanitaire.

Par ailleurs, toute la procédure de contrôle sur le marché repose essentiellement sur la DGCCRF, et sur nos médecins et pharmaciens inspecteurs, qui ont un rôle important à jouer dans les établissements hospitaliers ou au titre de leur mission générale de sécurité et de police sanitaire, puisqu'ils peuvent être en effet amenés à constater des dysfonctionnements et à alerter l'administration.

La difficulté tient en deux mots : tout d'abord, nous avons affaire à des partenaires assez dispersés, et, ensuite, l'ampleur des moyens est trop limitée, bien qu'elle soit très différente de ce qu'elle était encore il y a quelques années.

Les directives de 1994 nous ont amenés à construire un système très différent de celui de l'Agence du médicament. En effet, celles-ci reposent sur la procédure du marquage CE, et l'on applique aux dispositifs médicaux à peu près le même système de sécurité que celui qui a été mis en place pour les jouets.

Cette procédure repose sur les industriels au gré de déclarations mises en place par les organismes notifiés, reposant eux-mêmes sur des procédures d'assurance-qualité de type industriel.

Quelles que soient les exigences qu'on peut avoir en termes de sécurité, on est bien dans une nouvelle approche faite pour les industriels, et qui repose sur un auto-contrôle.

Certes, le contrôle des organismes notifiés doit avoir lieu, mais nous avons mis en place en France, au travers du GMED, un système qui, à ce jour, n'est pas un véritable organisme notifié, puisqu'il n'a pas été notifié en tant que tel à Bruxelles. Il repose sur le laboratoire national d'essais et le laboratoire de contrôle des industries électriques, fédérés dans un GIE dans lequel les ministères de l'industrie et de la santé sont parties prenantes. Ce GIE fait office d'organisme notifié, la France n'en ayant choisi qu'un seul à ce jour.

L'industrie des dispositifs médicaux est très éclatée et essentiellement constituée, à part quelques gros intervenants en équipements matériels lourds, de petites PME travaillant sur la base d'innovations technologiques très intéressantes ou de processus de base anciens. Il existe une tentative de fédération du SNITEM, qui est notre interlocuteur, mais qui ne regroupe pas la totalité des fabricants et des dispositifs médicaux.

Les industriels français occupent une part de marché restreinte, et les étrangers arrivent sur le marché français avec comme seul sésame le marquage CE, seule obligation qui leur est faite. Ce marquage CE n'assure pas non plus un monopole du GMED, puisque les industriels étrangers peuvent recourir à un organisme notifié allemand, britannique, grec ou n'importe quel marquage CE.

Or, si le marquage CE a bien reconnu des classes de dispositifs médicaux en fonction de leur dangerosité potentielle, et si les exigences sont plus fortes en fonction des différentes classes de dispositifs, la procédure demeure toutefois la même, et il suffit que ces dispositifs disposent du marquage CE d'un organisme notifié pour pouvoir être utilisés sur le territoire français.

M. Charles DESCOURS, président - Ce marquage évalue-t-il l'efficacité ?

Mme Claire BAZY-MALAURIE - La notion de bénéfice-risque n'est pas véritablement au coeur de la procédure du marquage CE.

Nous avons institué par les ordonnances l'insertion de la future ANAES dans cette chaîne de décisions. Il est prévu que celle-ci interviendra pour juger du service rendu dans le cadre de l'accès au remboursement par la Sécurité sociale et, in fine , à la tarification, mais certainement pas avant le marquage CE.

D'où les difficultés récemment rencontrées avec les prothèses mammaires, pour lesquelles nous avons été amenés à faire jouer la clause de sauvegarde et à mandater un groupe d'experts qui doivent déterminer les conditions d'évaluation clinique permettant de lever la clause de sauvegarde et de remettre des prothèses en gel de silicone sur le marché.

Il ne faut pas non plus nécessairement crier définitivement haro sur la procédure dite marquage CE, qui présente l'avantage de garantir la démarche d'assurance-qualité dans le processus industriel. Toutefois, on voit bien qu'elle ne répond pas non plus à la totalité des préoccupations. Le problème est donc de savoir si c'est un pur défaut de jeunesse du système, ou si cela va plus loin. Il faut dire que nous nous sentons un peu isolés dans la Communauté face à cette préoccupation de sécurité sanitaire.

M. Claude HURIET, rapporteur - Aucun pays ne devrait être satisfait ni considérer que la procédure de marquage CE répond une fois pour toutes à l'objectif de sécurité.

Y a-t-il, à travers la position française et éventuellement celle d'autres partenaires, une évolution possible ? La France peut-elle y contribuer ou non ? Nos partenaires ne risquent-ils pas d'y voir une distorsion de concurrence ?

Mme Claire BAZY-MALAURIE - Certaines prescriptions de la Commission touchent à la fois à la matério-vigilance et au contrôle du marché. C'est ce système qui doit nous permettre de faire face, peu à peu, aux préoccupations de sécurité sanitaire.

Par ailleurs, la Commission reconnaît qu'il lui faut pousser les feux sur la mise en oeuvre d'une banque de données européenne sur les dispositifs médicaux.

Les directives de 1994 ne se résument donc pas seulement au marquage CE, et il existe toute une politique avec laquelle nous sommes d'accord et sur laquelle nous avions commencé à travailler.

Curieusement, les industriels européens et l'ensemble de la Communauté donnent l'impression de se satisfaire de la démarche industrielle sur les dispositifs médicaux, alors que parallèlement les Américains ont une approche plus conforme à celle que nous imaginons en matière de contrôle.

La Commission, pour l'instant, a répondu aux quelques interrogations que nous lui avions adressées sur les prothèses mammaires, les préservatifs et les produits d'origine bovine.

Jusqu'à présent, cela s'est résumé à des débats d'experts. Nous leur avons également fait part de notre préoccupation vis-à-vis de la lenteur de mise en place des banques de données, dont ils sont en train de s'en occuper...

Par ailleurs, nous leur avons signifié, notamment après l'affaire des prothèses mammaires, que nous nous interrogions sur l'efficacité du dispositif communautaire.

Le soutien des autres pays est pour l'instant minime. C'est un succès d'estime auprès de certains partenaires, notamment latins !

Un récent rapport américain -certains membres du Congrès considérant la FDA comme un système très lourd- soulignait que la politique communautaire était intéressante dans son principe, mais qu'elle souffrait d'un tel défaut de jeunesse qu'il n'était pas possible de la transposer aux Etats-Unis.

D'une certaine manière, c'est un peu l'impression que nous avons, car ce mécanisme ne répond pas à nos exigences par rapport à des produits qui peuvent aller du préservatif aux prothèses mammaires.

M. Bernard SEILLIER - Pensez-vous aujourd'hui pouvoir influencer l'évolution du processus européen ? En avez-vous les moyens et que pourrions-nous faire pour vous aider dans cette démarche ?

Mme Claire BAZY-MALAURIE - La question a été posée très explicitement à la Communauté... Encore une fois, je crois que nous sommes assez isolés.

M. Bernard SEILLIER - C'est aussi un peu le sentiment que l'on a eu lors de notre voyage aux Etats-Unis : le Congrès juge la FDA trop lourde, mais déplore qu'en Europe, rien ne soit encore organisé...

M. Claude HURIET, rapporteur - La raison principale ne réside-t-elle pas dans le fait que l'Union européenne n'a pas compétence dans le domaine de la santé ?

Mme Claire BAZY-MALAURIE - C'est un choix explicite des autorités communautaires. Il faut bien avoir présent à l'esprit que l'on parle de choses extrêmement variées et que, sous le vocable de "dispositifs médicaux", on traite d'éléments qui relèvent parfois de procédures d'assurance-qualité, mais aussi de dispositifs implantables ou de produits d'origine animale.

Il conviendrait donc peut-être d'être plus exigeant vis-à-vis des dispositifs médicaux sensibles, soit avant le marquage CE, soit après.

Les gens de la Commission comprennent ce type d'interrogations, mais sont en même temps les " gardiens du temple ", et tant qu'il n'y aura pas de majorité à l'intérieur de la Communauté pour compléter les directives de 1994, ils auront du mal à évoluer.

M. Bernard SEILLIER - Quelle est l'origine professionnelle de vos interlocuteurs au sein de la Commission ?

M. Jacques GRISONI - Ce sont des gens qui viennent du monde de la fonction publique -on a un Allemand- du monde des ingénieurs médicaux -on a un Français. Au-dessus, on trouve des ingénieurs européens, assistés en tant que de besoin d'experts médicaux travaillant dans le milieu pharmaceutique ou d'experts des hôpitaux ou encore auprès de ministères. Il s'agit d'une palette de compétences d'origine diverse. L'appareil lui-même regroupe des fonctionnaires avec quelques compétences d'expertise.

La Commission de Bruxelles demande aujourd'hui aux Etats membres de marcher davantage au pas. Leur premier souci est l'extension de la nouvelle approche des produits in-vitro aux tissus d'origine humaine et animale. Le second souci est la reconnaissance mutuelle du modèle européen en Australie et en Nouvelle-Zélande.

Les discussions sont plus compliquées avec les Etats-Unis. Le Japon, quant à lui, attend la fin des discussions avec les Etats-Unis pour prendre position.

En tout état de cause, notre sensibilité en matière de sécurité sanitaire n'est pas la même que celle de la Commission, et si nous émettons des doutes, Bruxelles nous demande de prouver que ceux-ci sont avérés. C'est précisément là que réside la difficulté...

Mme Claire BAZY-MALAURIE - C'est bien l'ambiguïté fondamentale : nous pensons que nous ne devons pas courir de risques, alors que la Commission nous demande de prouver qu'il peut y en avoir !

M. Bernard SEILLIER - C'est la culture scientifique contre la culture purement juridique !

Mme Claire BAZY-MALAURIE - ... Et économique !

M. Claude HURIET, rapporteur - Il serait intéressant pour le rapport que puissent figurer la nature et les dates des interventions que la France a pu faire en direction de la Commission ou des instances européennes, afin de montrer notre détermination et, à travers un rapport parlementaire, attirer l'attention sur une politique européenne en retrait par rapport aux préoccupations françaises en matière de sécurité...

Historiquement, pourquoi est-ce à la direction des hôpitaux qu'ont été confiées les attributions relatives aux biomatériaux ?

En effet, lors de nos précédentes auditions, l'un de nos interlocuteurs, Michel Gantois, qui travaille au centre de recherches des biomatériaux de Nancy, et qui est ingénieur de formation, nous a dit crûment que certaines prothèses, sur lesquelles on avait observé des ruptures, auraient dû choquer tous ingénieurs de fabrication, la conception de la pièce étant mécaniquement très mauvaise et les effets de surface prévisibles !

De quels moyens dispose donc la direction des hôpitaux pour faire face à un domaine en expansion soutenue ?

Mme Claire BAZY-MALAURIE - Historiquement, le fait que la direction des hôpitaux soit appelée à intervenir dans le domaine des dispositifs médicaux se conçoit d'autant mieux que ceux-ci sont utilisés majoritairement dans les établissements hospitaliers. La matério-vigilance, du fait de la pyramide des intervenants, se situe donc dans les établissements hospitaliers.

Cela tient aussi au fait que la planification, notamment à travers les équipements en matériels lourds, se situe à la direction des hôpitaux.

Enfin, lorsqu'il a fallu créer un guichet unique, en particulier à travers la procédure du TIPS, notre capacité assez grande à gérer de telles procédures et notre implication ont fini par conduire à créer un pôle à l'intérieur de la direction.

Au demeurant, le problème de la localisation est secondaire, dans la mesure où, pratiquement, aucune de ces procédures n'est gérée par la seule direction des hôpitaux. Ces procédures mettent en oeuvre -notamment concernant les problèmes de sécurité sanitaire- la direction générale de la santé, avec laquelle nous travaillons en binôme de manière permanente, la DGCCRF et le ministère de l'industrie.

Nous jouons un rôle de pivot central, afin d'assurer une continuité en matière de dispositifs médicaux, gérons des procédures et assurons la coordination administrative, mais nous ne sommes jamais seuls face aux industriels.

Par ailleurs, nous ne travaillons qu'avec des experts, et nombreux et divers sont les comités qui collaborent avec nous...

Quant à la description des moyens et des procédures, Jacques Grisoni, qui est responsable de la division des équipements, matériels médicaux et innovations technologiques, va vous expliquer où nous en sommes...

M. Jacques GRISONI - Nous disposons, pour animer l'ensemble des groupes d'experts et suivre les travaux, de deux permanents médecins, l'un chargé de mission auprès de moi, et l'autre qui bénéficie d'une double casquette de médecin et d'ingénieur. Nous avons également un pharmacien et quatre ingénieurs.

Nous avons constitué une panoplie de métiers autour de la matério-vigilance, à partir d'un rapport de l'IGAS de 1994, et également conservé des compétences pour tout ce qui concerne la partie "autorités compétentes", qui s'étend des travaux de suivi de la loi " Huriet " aux travaux de normalisation, en passant par la négociation à Bruxelles.

Les compétences de nos permanents couvrent les besoins qui sont les nôtres, à la seule difficulté près que, l'ensemble du secteur se structurant, de plus en plus de sujets doivent être traités et le volume de dossiers est de plus en plus important. On peut donc se poser la question de savoir si, à un moment donné, cette équipe d'une vingtaine de personnes sera toujours suffisante ou s'il faudra redéfinir les moyens...

Pour ce qui est des biomatériaux, je sais qu'il existe à Nancy un projet de fédération des laboratoires universitaires et que la capacité de propositions et d'innovations y est très forte.

On peut approcher les biomatériaux de deux façons : soit l'on considère qu'il faut des compétences spécifiques, et il faut alors suivre 60 % du total des quelques milliers dispositifs médicaux en Europe, soit l'on considère -et c'est ainsi que travaillent nos partenaires- que tout problème particulier doit être traité en tant que tel lors de l'évaluation du produit. Le débat est le même pour un organisme notifié, qu'il s'agisse du GMED ou de l'un des 55 autres organismes européens.

Quant à la question de la compatibilité des biomatériaux avec le corps humain, il conviendra également de la justifier lorsqu'une autorité compétente en demandera les preuves...

Pour moi, les biomatériaux ne constituent pas un problème en soi : on retrouve la même problématique pour chaque produit...

M. Claude HURIET, rapporteur - Quel était l'objet du rapport de l'IGAS de 1994 ?

M. Jacques GRISONI - Il s'agissait d'une mission d'appui demandée par le ministre de l'époque sur la manière de mettre en place un système français de matério-vigilance, sachant que les directives européennes n'imposent pas de modèle.

L'option choisie consistait à avoir une équipe de permanents au sein du ministère, assistée par une commission nationale de matério-vigilance et un correspondant dans chaque établissement de soins, sauf les plus petits, qui ont été autorisés à se regrouper. L'échelon régional n'a donc pas été retenu comme système de démarrage...

M. Claude HURIET, rapporteur - Michel Gantois nous a dit que les ruptures d'électrodes des stimulateurs implantables étaient prévisibles, et il nous a donné d'autres exemples aussi frappants qui démontrent bien que le problème n'est pas bien résolu. Les fabricants ont d'ailleurs leur part de responsabilités... Existe-t-il quelque chose de comparable, au moins en théorie, à l'étude des conditions de fabrication d'un médicament ou d'une molécule pour la procédure d'homologation ?

Quel est le champ auquel s'intéresse la direction des hôpitaux ? Remonte-t-on très loin en arrière ou, avec la responsabilité du fabricant, le contrôle en vue de l'homologation s'exerce-t-il davantage sur le produit fini ?

Mme Claire BAZY-MALAURIE - La procédure d'homologation -qui n'existe plus, puisqu'elle est remplacée par le marquage CE- s'intéressait aux dispositifs terminés...

M. Claude HURIET, rapporteur - Par rapport à la procédure d'homologation qui n'existe plus, le marquage CE représente-t-il quelque chose de mieux ou de moins bien ?

Mme Claire BAZY-MALAURIE - ... Il représente quelque chose de mieux dans la mesure où il s'adresse à tous les dispositifs médicaux. J'aurais tendance à dire que la procédure de marquage CE apporte le même type de sécurité que celui apporté par la procédure d'homologation.

L'avantage de la procédure d'homologation était que nous en étions complètement maîtres. On pouvait augmenter la liste, la diminuer, être plus sévère ou pas, alors qu'on a maintenant une règle de mise sur le marché communautaire et que nous n'avons plus la même latitude.

En 1994, je pense que le marquage CE a pu être considéré, à juste titre, comme un progrès par rapport à la procédure d'homologation, qui concernait un nombre relativement faible de dispositifs, et qui n'avait peut-être pas les mêmes exigences en matière d'assurance-qualité pour des industriels.

Les sondes dont vous parliez à l'instant avaient reçu le marquage CE et l'agrément de la FDA, ce qui prouve bien que l'on vit dans un monde où la demande de sécurité est plus importante qu'à l'époque !

Par ailleurs, le problème est, en amont du processus industriel, de repérer les produits qui peuvent être néfastes pour la santé ou les techniques qui ne sont pas bonnes compte tenu de leur utilisation dans le corps humain.

C'est un problème extraordinairement compliqué, dans lequel le réseau national de santé publique joue un certain rôle. Dans le fond, on a bien utilisé l'amiante dans les bâtiments durant des années, sans se préoccuper du fait que ce matériau était néfaste pour la santé ! On s'aperçoit que l'aluminium, considéré pendant des années comme parfaitement utilisable dans le corps humain, peut provoquer des méningites en cas de contact avec le liquide céphalo-rachidien. Mais qui l'a dit ? ... Personne !

Il faudrait pratiquement que chaque composant utilisé dans un dispositif implantable fasse l'objet de tests, de façon à cibler les points sur lesquels on pense qu'il existe des risques majeurs. Ceci est très difficile à faire, parce que cela se situe en amont...

M. Claude HURIET, rapporteur - Il y a très longtemps que les néphrologues connaissent l'encéphalopathie à l'aluminium, à travers certains systèmes de traitement des os !

Mme Claire BAZY-MALAURIE - C'est pour cela qu'il existe un travail d'information extrêmement important sur lequel nous avons, tous ensemble, un certain retard...

M. Bernard SEILLIER - C'est un problème de transfert de connaissances !

Mme Claire BAZY-MALAURIE - C'est vraiment tout ce travail d'information, de mise en place des normes européennes et de contrôle des organismes notifiés qui doit être accompli. Il est vrai qu'on en est encore aux balbutiements...

En fait, beaucoup de dispositifs utilisés sont le produit d'un contact entre médecins et industriels. Il faut donc mettre en oeuvre une information entre médecins, industriels et organismes notifiés. C'est une tâche gigantesque, qui porte sur un domaine extrêmement mouvant.

M. Bernard SEILLIER - M. Gantois mettait en cause la connaissance d'industriels qui n'étaient même pas des spécialistes de la mécanique...

Mme Claire BAZY-MALAURIE - Toute la difficulté à laquelle nous allons être confrontés dans le domaine des dispositifs médicaux réside dans la notion de bénéfice-risque, qui est très nouvelle et éminemment subjective. Qui va réaliser la balance bénéfice-risque et déterminer quel est le bon rapport ? Quel nombre d'incidents est-on capable de supporter en regard des progrès en matière de survie, etc. ?

Ce sont des notions qui doivent être prises en compte, mais dans lesquelles l'éthique joue peut-être plus encore que l'appréciation de la qualité d'une technique. Encore faut-il la connaître au départ !

M. Claude HURIET, rapporteur - C'est l'application de la démarche des protocoles et de la nécessité des essais avant la mise sur le marché à un domaine d'une nature différente. Or, actuellement, pour différentes raisons, cette procédure est beaucoup moins rigoureuse pour les dispositifs qu'elle ne l'est pour les médicaments !

Mme Claire BAZY-MALAURIE - Elle est moins répandue : quand elle existe, elle peut être rigoureuse. Elle est probablement moins exigeante...

M. Claude HURIET, rapporteur - ... Pour des raisons qui tiennent à un effet de nombre ! Il n'est d'ailleurs pas possible de faire des essais sans bénéfice individuel direct. De plus, quand il existe un protocole d'essais, celui-ci porte sur un nombre de patients plus restreint. Il est également plus coûteux à l'unité.

La matière est différente, mais ce n'est pas pour autant qu'on doit être moins rigoureux dans la méthodologie. De plus, la notion d'essais doit également s'appliquer aux dispositifs !

Mme Claire BAZY-MALAURIE - S'agissant des essais, nous avons confié à l'ANDEM de nouvelles expertises, afin de pouvoir implanter à nouveau des prothèses en gel de silicone. Les référentiels et les démarches en la matière devraient pouvoir être utilisés pour l'ensemble des autres biomatériaux.

Par ailleurs, la réalisation des normes, notamment européennes, est très en retard, puisqu'au moins une centaine de dossiers sont à l'étude, si ce n'est plus. Or, nous en sortons à peine dix par an ! Il faudra donc vraisemblablement pousser les feux et obliger le monde industriel et le monde de la normalisation à intensifier leur travail !

Enfin, dans le domaine des dispositifs médicaux, nous n'avons pas la possibilité de mesurer l'effet placebo !

M. Claude HURIET, rapporteur - On mesure la difficulté du chantier !

D. AUDITION DE M. LE PROFESSEUR DIDIER HOUSSIN, DIRECTEUR GÉNÉRAL DE L'ÉTABLISSEMENT FRANÇAIS DES GREFFES

M. Charles DESCOURS, président. - Nous en sommes encore au stade des auditions, mais, d'ores et déjà, il nous semble que beaucoup d'organismes en France s'occupent à la fois du contrôle de la sécurité pour les produits sanitaires et thérapeutiques et de la veille sanitaire. Mais leur mise en réseau, en tout cas leurs échanges d'informations ou leur coordination, ne nous semble pas tout à fait évidente. Cette absence de coordination nous paraît de nature à affaiblir cette veille sanitaire ou cette sécurité des produits.

Vous-même, en tant que président de l'Etablissement français des greffes, comment le vivez-vous ? Que pouvez-vous nous dire sur ces deux thèmes ?

M. Claude HURIET, rapporteur. - Puisque nous avons déjà travaillé à l'occasion de la mission que la commission des Affaires sociales avait mise en place sur les thérapies géniques et cellulaires, cela nous a donné l'occasion de voir comment fonctionnaient les différents organismes que le législateur avait créés. Cela nous a permis d'examiner également quelles étaient les relations existant entre ces organismes, tout en nous interrogeant sur les lacunes que pouvait comporter le système actuel parce que des domaines semblent non ou insuffisamment couverts et de voir comment s'établissent les circuits.

Mon sentiment, en tant que rapporteur, sans engager la mission en cours, est qu'un organisme comme la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) joue un rôle important en matière de sécurité sanitaire, voire même de veille, alors qu'à l'égard de certaines structures existantes, les échanges d'informations -cela nous a été dit- ne paraissent pas assez performants.

Il est toutefois très utile que l'on procède, dans un premier temps, à un état des lieux et que l'on examine ce qui est performant, ce qui l'est moins et quels sont les organismes dont la performance peut être encore améliorée.

M. Didier HOUSSIN. - L'Etablissement français des greffes se caractérise par un champ constitué de 20.000 à 25.000 greffes de tissus. Par tissus, j'entends les os, les plus nombreux, vaisseaux, valves cardiaques, cornées, la peau pour les grands brûlés. C'est le champ le plus important, qui se fait dans les hôpitaux publics, établissements de santé publics et privés.

Un deuxième champ est celui des greffes d'organes, à peu près 3 000 par an, exclusivement dans les CHU. Vous avez les greffes de moelle osseuse ou de cellules souches hématopoïétiques qui se font essentiellement dans les CHU pour les allogreffes, en partie dans les CHU, centres anticancéreux ou centres hospitaliers de gros volume, pour les autogreffes. Au total, environ une trentaine de milliers de greffes par an. Voilà le champ d'action de l'Etablissement français des greffes, des prélèvements étant faits pour la plupart dans des établissements publics de santé, centres hospitaliers universitaires ou centres hospitaliers.

L'Etablissement se caractérise par un certain nombre de missions prioritaires. Ces missions, que je ne rappellerai pas puisqu'elles sont précisées dans le décret, sont très opérationnelles :

- gestion de listes d'attente, de répartition des greffons, de coordination ;

- contribution à l'amélioration du secteur des greffes de tissus, secteur encore mal connu ;

- évaluation des résultats des greffes, tâche de santé publique qui vise à définir les véritables résultats obtenus et, au bout du compte, la place de la greffe dans le domaine de la thérapeutique et de la santé publique ;

- action d'information et de promotion afin que les patients en attente de greffe puissent obtenir le greffon qu'ils attendent.

Sur l'aspect veille sanitaire et l'aspect sécurité, je ferai trois remarques préliminaires.

Premièrement, la greffe s'adresse, dans la grande majorité des cas, à des gens fort malades et la notion de sécurité sanitaire doit donc être conçue comme une balance entre le risque de voir la maladie évoluer sans greffe et le risque encouru si le greffon n'est pas d'une qualité idéale. Cette notion de balance est extrêmement importante. Elle est radicalement différente de la conception de la sécurité d'un produit alimentaire ou même d'un médicament où, là, effectivement, il s'agit d'obtenir un produit qui soit dénué de toute toxicité.

En matière de greffe, face à une hépatite fulgurante, mortelle dans les vingt-quatre heures, lorsque l'on vous greffe un greffon qui serait susceptible d'évoluer vingt ans plus tard par des lésions liées à un virus de l'hépatite C, la notion de sécurité sanitaire s'envisage dans un contexte radicalement différent. Au bout du compte, certaines mesures dites sécuritaires peuvent avoir des conséquences beaucoup plus graves que celles qu'elles cherchent à éviter.

J'en donnerai un exemple. Le décret sécurité sanitaire de 1992, modifié en mai 1994, instituant la nécessité de la recherche de l'HTLV, a " cisaillé " totalement la capacité d'importer des greffons pulmonaires d'Allemagne, d'Autriche ou de Suisse et a probablement contribué au décès d'un certain nombre de personnes, en voulant éviter, finalement, une contamination fort rare.

Donc la notion de sécurité sanitaire en matière de greffes ne peut être dissociée de l'usage thérapeutique de l'élément du corps humain. Je crois qu'il doit conduire à un certain discernement et, en pratique, à une balance, en faisant en sorte que, dans certaines situations, le médecin puisse justement exercer ce choix qu'il est le seul à même de faire, naturellement au prix d'une information, dans certains cas, du patient. C'est la première remarque.

La deuxième concerne la notion de lacune que vous avez évoquée. Effectivement, dans un paysage qui est celui des agences actuelles, on peut craindre qu'il y ait des trous dans le dispositif, ou des lacunes, au travers desquels le risque pourrait s'infiltrer.

Ayant pris conscience du travail qui était conduit ici -et même préalablement puisque, dès la création de l'Etablissement, nous avons été en contact avec l'Agence française du sang, l'Agence du médicament et la Direction générale de la santé-, nous avons essayé d'identifier nos zones de contact, de recouvrement, et nous nous sommes interrogés en particulier sur l'existence d'espaces entre nous, qui pourraient constituer des zones de risques.

Si nous n'avons pas résolu la question, du moins avons-nous essayé de l'aborder de manière responsable, en essayant de créer un peu " d'overlaps ", c'est-à-dire des zones de superposition, quitte à ce qu'il y ait quelques redondances. Nous perdons un peu de temps pour établir des contacts, mais en superposant les passoires, on finit, si on prend des surfaces rondes, par éviter les interstices.

Je crois qu'aujourd'hui, quand j'essaie de réfléchir à cette notion de zones à risques qui existeraient entre les agences, en particulier l'Agence du médicament, l'Agence du sang et nous, j'aurais tendance à dire que la xénogreffe -qui va être un champ de grand développement- est un problème. Elle est actuellement sous la responsabilité de la Direction des hôpitaux parce qu'assimilée à un dispositif médical.

De notre point de vue et, dès à présent, compte tenu des risques qui y sont associés, j'aurais tendance à dire que l'Etablissement français des greffes devrait être, sinon chargé de cette activité, du moins avoir au moins un œil dessus. A mon avis, la xénogreffe relève des domaines où il va falloir rapidement indiquer qui s'en occupe et de quelle manière. Cela me paraît un point important.

D'ailleurs, dans la loi portant DMOS sur la thérapie cellulaire et la thérapie génique, l'un des aspects très positif est justement que figure la mention " cellules d'origine humaine et animale ". C'est un point très important.

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS. - Parce que, dans les dispositions du Code de la santé publique qui vous concerne, ce sont des greffons d'origine humaine ?

M. Didier HOUSSIN. - Humaine, oui. Ce problème aujourd'hui, malheureusement, n'est résolu que dans un secteur, qui n'est pas celui de la thérapeutique de tous les jours, j'ai cité les produits de thérapie cellulaire ou génique.

Aujourd'hui, le véritable petit souci que j'ai en tête, c'est le développement des xénogreffes... Imaginez-vous que 69 éléments tissulaires sur le marché sont des éléments xénogéniques !

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS. - Et vous n'avez pas l'oeil sur les valves cardiaques ?

M. Didier HOUSSIN. - Nous avons l'œil, mais, de par les missions qui nous sont confiées, ce n'est pas un champ que nous avons pour mission de surveiller véritablement. Toutefois, soucieux de cela, nous avons créé une commission qui a d'abord contribué à les recenser. Dans le cadre de l'affaire de l'encéphalopathie spongiforme bovine, nous avons participé à l'analyse de ce secteur. Nous avons un groupe qui travaille en jonction avec l'INSERM sur les risques liés aux xénogreffes et la recherche dans ce domaine, mais nous n'avons pas, officiellement, de mission dans ce domaine.

Enfin, troisième point, vous avez évoqué la coordination dans le domaine de la vigilance. Un décret est actuellement en cours de préparation dans le cadre de la bioéthique. Cette question est abordée en dernier parce qu'il fallait d'abord faire le plus urgent, c'est-à-dire établir les règles de bonne pratique et tout ce qui concerne les autorisations de prélèvement, de conservation, etc. Nous en sommes maintenant à la phase où ce décret est en préparation au sein de la Direction générale de la santé.

On distingue plusieurs niveaux :

1) la mise en place d'un système d'alerte qui nous permet de réagir sur des événements déjà identifiés. Cela concerne les risques d'incompatibilité dans le domaine des greffes, au même titre qu'en transfusion, le risque de transmission d'une maladie infectieuse connue ou d'un cancer. On prélève sur une personne et on s'aperçoit qu'il y a une tumeur sur le greffon. Il faut alors avoir un système d'alerte et de réaction rapides. C'est très lié à notre dispositif opérationnel. C'est un premier mode de vigilance : le système d'alerte en fonction de certains événements déjà identifiés ;

2) la surveillance des populations : c'est un peu ce dont il s'agit quand on évoque la question de la veille sanitaire, c'est-à-dire la surveillance des populations, qu'elles soient greffées ou non greffées. En effet, on doit tenir compte de l'existence d'un revers de la médaille ; dans ce cas précis, il consiste en l'obligation de considérer le danger qui survient pour ceux qui n'ont pas pu être greffés.

Actuellement -j'ignore si vous poserez la question à Laurent Vachey- si l'on se focalise beaucoup sur la question de transmission par la maladie, on évoque plus rarement le fait que des patients meurent parce qu'ils n'ont pas pu être transfusés. C'est aussi un aspect de la sécurité.

En matière de surveillance des populations, la surveillance des populations greffées d'organes et de moelle osseuse se superpose quasiment à notre mission d'évaluation. Il nous appartient de suivre une cohorte de patients greffés et il est vrai que l'évaluation des résultats de la survie et de la morbidité inclut cette notion de veille sanitaire vis-à-vis de la population greffée.

Dans le domaine de la greffe tissulaire, c'est plus délicat. Les patients sont beaucoup plus nombreux et, de plus, ce sont souvent des éléments aujourd'hui considérés comme peu vecteurs de maladies transmissibles. Il y a une interrogation qui est de savoir : jusqu'où doit-on et peut-on aller dans la surveillance de la population des patients greffés de petits éléments osseux.

Là, l'élément essentiel est la mise en place d'un dispositif de traçabilité, lequel s'appuie d'abord sur un arrêté qui définit les conditions d'étiquetage et de repérage. Il faut s'adosser sur un dispositif qui n'est pas simple à mettre en place, celui des biothèques et sérothèques. C'est certainement l'un des aspects sur lequel la coordination serait la plus importante.

Pour terminer, je dirai qu'en matière de coordination, il y a un gros effort à faire sur le terrain hospitalier, qui se trouve un peu éclaté. Il faut qu'il y ait une personne pivot qui sache que, dans telle situation, elle doit alerter telle structure et informer les autres et, dans une autre circonstance, alerter telle autre structure et informer les autres. Certains hôpitaux ont déjà engagé cette réflexion sur la coordination et la vigilance sur le terrain hospitalier : je peux vous mentionner le CHU de Rennes.

Deuxième niveau de coordination : celle de l'analyse des données. L'Agence du sang s'est adressée à un organisme qui assure cette analyse. Il est certain que, là aussi, la coordination devrait se faire.

Je ne suis pas sûr d'en avoir beaucoup plus à dire.

M. Charles DESCOURS, président. - Très bien. En tout cas, c'était déjà très intéressant.

M. Claude HURIET, rapporteur. - Je retiens notamment ce constat que vous faites quant au rattachement à la Direction des hôpitaux des xénogreffes.

M. Didier HOUSSIN. - Elles sont considérées comme des dispositifs médicaux alors qu'elles ressemblent beaucoup à des greffes. Il y a là une orientation à prendre certainement.

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS. - Peut-être faudrait-il établir une note détaillée sur les xénogreffes, pour savoir ce que cela représente actuellement en France ?

M. Didier HOUSSIN. - Volontiers, oui. J'établirai une note de synthèse.

M. Claude HURIET, rapporteur. - Pourriez-vous aussi préciser les références du décret de 1992 dont vous avez parlé, puis les conséquences en matière d'échanges d'organes, parce que j'en suis resté à l'époque d'Euro-Transplants, en particulier pour les reins.

Actuellement, en se référant à ce décret s'il a une portée générale, ou en faisant abstraction de celui-ci, est-ce que les exigences de sécurité que l'on pose en France sont comparables à celles des autres pays de l'Union européenne ? Peut-on penser que, soit dans l'immédiat, soit à terme, des exigences plus fortes en France ne limitent les possibilités d'utilisation d'organes venant de l'étranger, auquel cas les échanges internationaux risquent de s'établir sur des bases différentes ? Est-ce qu'il y a une réflexion à ce propos ?

M. Didier HOUSSIN. - Tout d'abord, le décret de 1992, modifié en mai 1994, sera modifié à nouveau l'an prochain car nous avons essayé de convaincre -et je crois que nous y sommes parvenus- la Direction générale de la santé qu'il fallait introduire la notion de discernement et de balance entre bénéfices et risques dans le domaine de la sécurité pour ce qui est des greffes. Je ne parle que des greffes.

Pourquoi ? Aujourd'hui, en France, les exigences en matière de sécurité sanitaire au niveau " produits " sont telles qu'elles ont totalement bloqué toute possibilité d'importation, dans des conditions d'urgence, empêchant la réalisation de tests des greffons cardiaques, hépatiques et pulmonaires. Les réglementations allemande et suisse n'imposent pas ces tests. C'est pourquoi j'expliquais que des patients mouraient actuellement par défaut d'importation.

M. Charles DESCOURS, président. - La pénurie de greffons que l'on connaît dans notre pays n'existe pas dans les autres pays ?

M. Didier HOUSSIN. - Si, mais il y a toujours des greffons qui ne trouvent pas preneurs pour des raisons diverses.

M. Charles DESCOURS, président. - C'est à la marge ?

M. Didier HOUSSIN. - C'est à la marge, mais dans la mesure où la greffe pulmonaire peut ne pas être très développée dans certains pays... Je pourrai vous donner des chiffres précis, mais l'année dernière on aurait probablement pu importer une cinquantaine de greffons pulmonaires ou cardio-pulmonaires, ce qu'on n'a pas pu faire. Certains patients sont sans doute morts à cause de cela.

M. Claude HURIET, rapporteur. - Ce bénéfice/risque est un volet à faire apparaître.

M. Didier HOUSSIN. - Cela apparaîtra dans le décret en préparation, qui est une modification du décret de 1992 modifié en 1994. On y introduit la notion de bénéfice/risque. On laisse au médecin, s'il est face à un patient dans un état extrêmement grave et si on n'a pas le temps de faire le test, la possibilité de faire la greffe, quitte à informer le patient du fait qu'on n'a pas pu faire le test.

Pour ce qui est des échanges d'organes, je crois avoir répondu à votre question.

La question est radicalement différente en ce qui concerne les tissus puisque le problème de temps n'intervient plus. Le fait qu'il y ait une réglementation très stricte en France, au contraire, est une bonne chose.

M. Charles DESCOURS, président. - Est-ce que les frontières entre les différentes agences -Agence du sang, Agence française des greffes et Agence du médicament- vous paraissent correctement établies ?

M. Didier HOUSSIN. - Je ne suis pas un professionnel du " méccano administratif ". J'avoue que je n'ai pas une expérience suffisante pour porter un véritable jugement. J'avais mené une réflexion personnelle et je vous l'avais, je crois, adressée sous la forme d'un petit document où j'évoquais les arguments pour et contre une fusion avec l'Agence française du sang.

Sur cette question, j'aurais tendance à dire que nous avons identifié clairement nos points de contact avec l'Agence du médicament et l'Agence française du sang.

Premièrement, avec l'Agence du médicament, notre préoccupation commune est le contrôle de qualité des laboratoires d'histo-compatibilité. C'est un point qui a été évoqué. Il a été demandé -je suis allé aussi à la Commission de contrôle de qualité des laboratoires- que pour les laboratoires d'histo-compatibilité marqués greffes, il puisse y avoir un contrôle d'un niveau particulier.

Deuxièmement, s'ajoute le problème des produits ensilaires que l'on rajoute dans les cultures de cellule. Dans ce domaine, nous aimerions -et nous travaillons avec l'Agence du médicament là-dessus- pouvoir faire en sorte que ces produits aient des spécifications reconnues, qui ne soient pas conçues dans le vide.

Le troisième point concerne les problèmes d'articulation avec le monde de l'industrie du médicament, pour essayer de coordonner la recherche dans le domaine des greffes, mais cela est un peu hors sujet.

En ce qui concerne l'Agence française du sang, se pose la question de la vigilance. Je suis convaincu que le responsable de l'hémovigilance sur le site hospitalier pourrait être en charge du domaine des greffes, avoir une mission élargie, quitte à ce que s'il identifie un événement éventuellement imputable à la greffe, il informe l'Etablissement français des greffes et, éventuellement, l'Agence française du sang. Il importe qu'il y ait, surtout sur le terrain hospitalier, une personne dont la mission ne se limite pas à...

M. Charles DESCOURS, président. - Vous l'avez dit à plusieurs reprises : la coordination des vigilances...

M. Didier HOUSSIN. - Sur le terrain hospitalier. C'est important. Bien sûr, il faut faire en sorte qu'il n'y ait pas de duplications. On peut laisser la responsabilité à cette personne chargée de la vigilance de discerner si elle a affaire à un événement type sang, matériau, ou à un événement greffe. Elle pourrait en quelque sorte avoir une mission de transmission de l'information.

Il y a un point que je n'ai pas évoqué, mais qui concerne l'Etablissement français des greffes, c'est qu'il n'a pas de corps d'inspection. Quand nous identifions un élément, nous nous adressons aux services déconcentrés de l'Etat, c'est-à-dire au médecin-inspecteur, quitte à ce qu'il aille faire son examen avec un coordinateur de l'Etablissement français des greffes.

En matière de coordination avec l'Agence du sang, j'ai évoqué la question de la vigilance. Nous avons aussi en commun toute la problématique du don. Nous nous sommes souvent demandé s'il fallait rassembler nos forces sur le don de greffes et le don de sang. Ce n'est pas évident.

Puis, troisième aspect, tout ce qui relève de la question des cellules souches hématopoïétiques. Nous avons travaillé pendant des mois ensemble.

Quatrième point : beaucoup de banques de tissus se trouvent dans des établissements de transfusion sanguine. J'ajoute que, sur environ la moitié des banques de tissus, nous sommes en liaison avec l'Agence française du sang puisque ces banques sont en quelque sorte sous sa houlette.

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS. - Et cela vous paraît une bonne chose ? Cela ne vous gêne pas ?

M. Didier HOUSSIN. - Cela ne pose pas de problème. Quand on s'adresse aux établissements de transfusion sanguine pour leur poser la question spécifique de la banque du sang, qui est une petite activité, nous le faisons en jonction avec l'AFS.

En m'appuyant sur mon vécu, je crois pouvoir dire que nous n'avons aucun problème avec l'Agence du médicament et l'Agence française du sang.

M. Claude HURIET, rapporteur. - Avez-vous une réflexion sur les CECOS ?

M. Didier HOUSSIN. - Oui, j'ai une réflexion sur les CECOS. Je suis heureux que vous me posiez cette question parce que cela correspond à l'un de mes soucis.

J'ai été sollicité par les CECOS qui m'ont dit être abandonnés et se retrouver dans un statut d'association et, au bout du compte, finir par être les seuls à s'occuper d'éléments du corps humain pour lesquels il n'y a pas d'encadrement. Leur souhait est d'être rattachés à une instance, et à l'Etablissement français des greffes sur le plan général.

J'en avais parlé avec la Direction générale de la santé. L'Etablissement venait d'être créé, la barque était assez chargée et on avait bien sûr des choses prioritaires. Mais j'ai gardé en tête la question des CECOS. Il serait important de leur donner le même niveau d'encadrement plutôt qu'une simple commission. En effet, ils sont actuellement sous le contrôle d'une commission, ce qui n'est peut-être pas suffisant.

M. Claude HURIET, rapporteur. - Ils sont rattachés maintenant aux établissements. Ils conservent leur statut d'association, mais en termes administratifs, ils sont maintenant inclus, intégrés dans les établissements de santé.

M. Didier HOUSSIN. - Oui, mais je ne suis pas sûr qu'ils aient tout ce qui a pu être fait en matière de greffe et de sang, c'est-à-dire sur des bonnes pratiques, etc. Vous pourriez interroger M. le Professeur Jallebert qui est maintenant le président des CECOS. C'est lui qui m'avait sollicité sur cette question.

M. Claude HURIET, rapporteur. - J'ignore qui nous pourrions auditionner, mais nous ne pouvons pas ne pas réfléchir aux conditions de fonctionnement actuel des CECOS, en termes de sécurité.

M. Didier HOUSSIN. - Tout à fait. Ils se posent beaucoup de questions, en particulier sur toute la problématique du cyto-mégalo virus, qui est actuellement un impératif de sécurité sanitaire qui met en cause l'approvisionnement, en quelque sorte. Je crois que c'est un domaine qui effectivement est un peu laissé de côté, à tort.

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS. - Là, je vois un peu plus clair. Il y a longtemps que je m'interroge sur les xénogreffes. Je suis surprise d'apprendre ce que vous dites, mais je pense que la xénogreffe étaient pratiquée avant même que l'agence soit créée. On peut se demander pourquoi elle a échappé à votre responsabilité.

M. Didier HOUSSIN. - Il y a deux xénogreffes : la xénogreffe antique et solennelle, qui est le début de la greffe, à savoir la greffe de tissu...

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS. - On dit que c'est inerte.

M. Didier HOUSSIN. - On dit que c'est inerte, que c'est sécurisable, que cela peut être, pour certaines, inactivé, etc. Mais en fait cela peut poser des problèmes : exemple, la dure-mère. C'est un domaine qui n'est pas négligeable : 69 produits actuellement sur le marché, peut-être un peu plus ou un peu moins. Je parlais donc de la xénogreffe tissulaire, domaine mal connu, qui mérite que l'on s'y penche.

Puis, il y a un domaine plus en devenir, à savoir la xénogreffe d'organe, qui a focalisé l'attention alors qu'aujourd'hui elle n'est pas véritablement dans la pratique, mais qui va un peu poser les mêmes questions.

En tout état de cause, je crois que la réflexion ne peut pas négliger ces xénogreffes.

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS. - Par exemple, vous parliez des produits dans lesquels on conserve, etc. Je suppose que, là, c'est vraiment le milieu hospitalier qui s'en occupe, y compris la conservation ?

M. Didier HOUSSIN. - Vous parler des xénogreffes d'organes ou de tissus ?

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS. - Je pense beaucoup aux valves cardiaques. On greffe couramment des valves de porc, par exemple ?

M. Didier HOUSSIN. - Oui.

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS. - C'est placé sous la responsabilité des services de chirurgie cardiaque ?

M. Didier HOUSSIN. - Oui, lesquels s'interrogent maintenant sur l'origine de ces valves. Cela dit, ils ont un encadrement concernant l'origine des animaux et cela passe devant le groupe de sécurité microbiologique de la DGS, ce qui est un filtre important pour l'utilisation de ces éléments. Mais il y a toute la question des produits ensilaires* qui sont utilisés, comme les vaisseaux, la glycéramide* qui servent à conserver ces produits. On rejoint alors le problème des produits ensilaires* qu'on met dans les cultures de cellules.

Il est évident qu'il faudrait qu'il y ait des spécifications sur ces produits. C'est tout à fait analogue à ce que j'évoquais avec l'Agence du médicament. Il est vrai qu'aujourd'hui ces produits sont assimilés à des dispositifs médicaux.

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS. - On pourrait éventuellement proposer que cela soit mis sous la responsabilité de l'Agence...

M. Charles DESCOURS, président. - On ne conclut pas encore, madame Fraysse-Cazalis !

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS. - Non, mais nous pouvons toutefois réfléchir sur la conclusion possible. Sinon, sous la responsabilité de qui pourrions-nous la mettre ?

M. Didier HOUSSIN. - Dans le cadre de la matério-vigilance, il y a tout le secteur des implants. C'est effectivement toute la question. On pourrait considérer ces éléments comme des produits inertes. Cela a des inconvénients, notamment psychologiques. Il est vrai que les assimiler à des éléments clairement vivants et disons comme des produits d'origine humaine, c'est quand même par nature plus proche -de mon point de vue-, mais cela peut se discuter.

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS. - L'exemple de la vache folle montre qu'il y a des contaminations possibles par voie animale.

M. Claude HURIET, rapporteur. - On voit qu'il y a en fait trois catégories de dispositifs :

- les dispositifs implantables actifs,

- les dispositifs implantables non actifs,

- les dispositifs implantables biologiques, enfin, vivants.

C'est là une autre catégorie. Une fois de plus, on voit la difficulté de cerner des problèmes alors qu'il y a de plus en plus d'états intermédiaires. Le dernier en date, qu'on nous a cité ce matin, ce sont les " stamps " qui sont un support de médicaments.

J'ai une question connexe à évoquer avec vous. Lors les deux journées de promotion des dons, j'avais été convié dans une clinique privée à Nancy, centre de prélèvements agréé. On m'a appris que les établissements privés agréés ne percevaient pas de forfait salle d'opérations. Autrement dit, les prélèvements qu'ils effectuent seraient faits gratis pro deo.

Premièrement, est-ce exact ? Deuxièmement, est-ce que la question mérite d'être posée ?

M. Didier HOUSSIN. - La question mérite d'être posée, peut-être dans un contexte un peu différent. Elle est tout à fait importante.

Il est prévu un décret sur les frais de prélèvements. Ce projet de décret est entre les mains de la Direction des hôpitaux. Je sais qu'ils y travaillent, mais je pense qu'il y a eu des priorités qui sont venues assez récemment. C'est pour nous un décret extrêmement important, justement parce qu'il y a actuellement des situations, comme celles que vous évoquez, qui ne sont pas suffisamment claires. Si on veut motiver dans le domaine du prélèvement, il conviendrait déjà que la question de l'argent soit bien définie.

M. Charles DESCOURS, président. - Ce qui ne devrait pas être difficile.

M. Claude HURIET, rapporteur. -  Vous n'avez pas vos moyens propres d'inspection. Pensez-vous qu'il serait souhaitable que l'Agence ait ses propres moyens ?

M. Didier HOUSSIN. - C'est une question très importante. L'Etablissement français des greffes est effectivement un établissement public de l'Etat, mais il s'occupe d'une activité thérapeutique. Cela le met en contact très étroit avec le monde hospitalier et le monde médical. Le fait de lui donner un corps d'inspection va le transformer en organisme de police sanitaire. Or, compte tenu du rôle très opérationnel, de jonction très étroite qu'il joue avec le monde hospitalier et les équipes médicales, je ne suis pas certain que ce soit une bonne chose.

Finalement, je pense qu'il est préférable que, lorsqu'on identifie un problème, on active la police sanitaire dont c'est le métier -je pense aux médecins-inspecteurs et pharmaciens-inspecteurs.

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS. - Mais comment vous rendez-vous compte des problèmes ?

M. Didier HOUSSIN. - Pour nous, les problèmes sont tellement liés à l'activité opérationnelle dont nous avons la charge que, en temps réel, nous identifions les problèmes graves, ceux qui sont du domaine de l'alerte, c'est-à-dire la compatibilité, la transmission d'un cancer, le fait qu'on a dit que c'était HIV + au lieu de HIV - ou l'inverse, etc.

La deuxième question que vous évoquez, celle de la surveillance des populations en aval, relève du corps médical, mais c'est tellement lié à notre activité d'évaluation, surtout pour les organes et la moelle osseuse, que nous sommes en mesure d'identifier, par exemple, une équipe dont tous les malades décéderaient Pour les greffes de tissus, c'est autre chose parce que, jusqu'à présent, on n'a pas prévu une évaluation par type de greffe et par équipe, compte tenu du nombre de patients impliqués. Mais cela peut se discuter.

E. AUDITION DE M. LAURENT VACHEY, PRÉSIDENT DE L'AGENCE FRANÇAISE DU SANG

M. Claude HURIET, rapporteur. - Je voulais vous situer le cadre dans lequel la mission de la Commission des Affaires sociales a engagé cette réflexion sur le renforcement de la veille sanitaire et la sécurité des produits thérapeutiques.

Dans un premier temps, nous avons observé le secteur des thérapies géniques et cellulaires. Nous avons vu apparaître non seulement la qualité du travail des différentes instances, que le Sénat d'ailleurs avait contribué à mettre en place il y a quelques années, mais aussi des questions qui se posaient quant aux domaines de compétence de chacune de ces structures, avec une interrogation sur les superpositions qui pouvaient intervenir -ce qui n'est pas forcément un inconvénient-, mais aussi d'éventuelles lacunes qui, dans un système performant -qui assure la sécurité sanitaire, j'allais dire produit par produit ou catégorie de produits par catégorie de produits, le sang, les organes et les tissus, le médicament-, pouvaient laisser des domaines hors champ.

Mais notre réflexion vise à établir l'inventaire de ce qui est en place et de ce qui fonctionne apparemment d'une façon satisfaisante. Elle consiste également à voir comment combler les lacunes là où elles existent et, enfin, comment établir la meilleure coordination possible entre des structures qui sont plutôt verticales.

M. Laurent VACHEY. - Premièrement, je voudrais souligner un point : à mon avis, les problèmes sont assez différents et peut-être pas tout à fait de la même priorité pour ce qui concerne les vigilances et les autorités sanitaires. J'ai l'impression que le système qui, aujourd'hui, est le moins structuré et sur lequel on a donc sans doute le plus de progrès à faire est celui des vigilances.

Dans ce domaine, il est vrai que les systèmes sont beaucoup plus jeunes. Si la pharmacovigilance existe depuis déjà pas mal d'années, l'hémovigilance a démarré avec l'Agence française du sang. Quant à la matério-vigilance, vous savez que la Commission nationale de matério-vigilance vient d'être installée. Ce sont des systèmes encore relativement jeunes qui, j'ai l'impression, ont des logiques actuellement trop verticales, ce qui ne veut pas dire que la vigilance puisse être radicalement séparée du domaine qui, par la suite, est confié à une autorité sanitaire.

Pour rester dans le domaine de la transfusion sanguine, il est vrai que nous avons besoin de l'hémovigilance pour en améliorer la sécurité. C'est un outil et un mode d'intervention nécessaire et très directement lié au problème de la sécurité transfusionnelle.

En revanche, selon des échos venant des établissements de santé et des DRASS, il semble qu'avoir un raisonnement de système de vigilance qui, surtout au niveau local, se structure sur des logiques sectorielles, n'est sans doute pas la meilleure chose. Peut-être faudrait-il arriver assez rapidement à les faire exister en symbiose.

De ce point de vue, j'étais assez convaincu par les propositions faites par la mission de M. Serrou (député de l'Hérault) consistant à trouver, au sein des établissements de santé, un système qui permette aux différentes vigilances de fonctionner en synergie. En effet, aujourd'hui, en s'appuyant sur des exemples, on peut tout à fait imaginer qu'un accident imprévu à l'issue d'une transfusion sanguine ait pour cause le produit sanguin lui-même. Ce peut être un matériau directement transfusionnel -la poche de sang qui a un défaut ou une fissure- ou un matériel qu'on a utilisé à l'occasion de l'intervention chirurgicale ou un médicament utilisé également à la sortie de la transfusion sanguine.

Donc, si les systèmes de vigilance ne trouvent pas un moyen de s'harmoniser à la base au niveau des établissements de santé, on peut très bien avoir deux, trois ou quatre signalements pour le même incident advenu après un acte médical, auquel cas il sera difficile de structurer les résultats des systèmes de vigilance.

Au niveau central, on a besoin de l'hémovigilance pour que la transfusion sanguine marche mieux. Mais il est évident que les données de l'hémovigilance elles-mêmes ont un intérêt supérieur si elles peuvent être rapprochées des autres données des systèmes de vigilance.

Aujourd'hui, il est vrai que chaque système a tendance à raisonner dans son propre cadre, avec son propre mode de déclaration, son propre mode de définition des données de la fiche de déclaration, sa propre organisation de l'information statistique. On n'a sans doute pas encore suffisamment de synergies au niveau national pour permettre aux données épidémiologiques qui nous remontent au travers des différents systèmes de vigilance de se parler entre elles.

De ce point de vue, j'avoue espérer beaucoup du changement de statut et du renforcement de moyens qui a été annoncé pour le réseau national de santé publique. En effet, il y a grand besoin d'une instance nationale qui permette aux différents systèmes de vigilance de trouver des définitions communes, de faire parler entre elles les données statistiques et épidémiologiques.

Par ailleurs, cela permettrait quelquefois d'attirer notre attention sur un phénomène qui, pris dans le cadre d'un seul système, ne serait pas mis en lumière, mais qui, par contre, en recoupant les données des différents systèmes de veille sanitaire, deviendrait pertinent. On s'apercevrait alors de la nécessité de conduire des études transversales sur les différents systèmes.

J'ai l'impression que c'est davantage sur ce problème des vigilances qu'aujourd'hui nous avons besoin de trouver une structuration qui permette à la base, dans les établissements de santé et au niveau national, en termes épidémiologiques, à ces systèmes de vigilance de se parler.

S'agissant des autorités sanitaires elles mêmes, nous avons, c'est vrai, un certain nombre de domaines de recoupement -et c'est heureux-, notamment avec l'établissement que dirige le professeur Houssin, pour lesquels j'avoue ne pas avoir énormément de soucis. Il existe des champs de recoupement avec l'Etablissement français des greffes parce qu'il y a des domaines relativement communs, plus particulièrement ceux de l'éthique. D'ailleurs, le tout se retrouve dans le Livre VI du Code de la santé. Nous avons également en commun la question de mettre en place ou pas le test de l'antigène pour le VIH. On ne peut pas avoir un protocole en matière de transfusions sans se préoccuper, dans le même temps, de savoir si ce test sera ou non pratiqué à l'occasion d'une greffe d'organe.

En pratique, vous avez peut-être noté d'ailleurs qu'après que nous en ayons discuté ensemble et avec la Direction générale de la santé, la stratégie a été différente pour les greffes et pour la transfusion. En effet, le test de l'antigène étant demandé pour une greffe d'organe, il n'était pas requis pour les transfusions sanguines. Il est donc nécessaire que nous ayons ce genre d'échanges entre l'agence et l'Etablissement français des greffes.

Nous avons également un champ de travail en commun avec l'Agence du médicament, principalement dans trois domaines.

Premier domaine, une logique purement de sous-traitance opérationnelle : plutôt que de monter nous-mêmes nos propres laboratoires de contrôle de qualité pour les produits sanguins labiles, nous avons passé une convention avec l'Agence du médicament pour le contrôle de qualité des poches de sang afin de vérifier que les produits préparés par les établissements sont bien conformes aux normes, ce qui évite de dupliquer les moyens.

Nous avons coordonné les deux systèmes d'hémovigilance et de pharmacovigilance puisque, pour le plasma matière première, pour les médicaments dérivés du plasma, c'est le système d'hémovigilance qui permet de s'apercevoir qu'il y a eu une contamination sur un donneur particulier de plasma. Il faut évidemment répercuter ce problème sur l'Agence du médicament en vue des éventuelles décisions de retrait de lots.

M. Charles DESCOURS, président. - Existe-t-il un protocole ?

M. Laurent VACHEY. - Il existe un protocole. Dans le secteur de la pharmacovigilance et de l'hémovigilance, il est nécessaire pour le retrait éventuel de lots. Nous avons le même système de coordination sur les réactifs pour lesquels nous participons à la commission d'enregistrement des réactifs de l'Agence du médicament. Nous travaillons avec eux sur les spécifications de réactifs utilisés, utilisables en transfusion sanguine.

M. Claude HURIET, rapporteur. - Concrètement, comment se passe cette coopération ? Pour nous, elle peut avoir finalement valeur d'exemple.

M. Laurent VACHEY. - Sur un exemple très opérationnel, celui du contrôle de qualité des produits sanguins labiles, le constat de départ a été celui-ci : il était insensé que l'Agence française du sang se dote de ses propres laboratoires pour effectuer les contrôles de conformité des produits sanguins labiles, par exemple vérifier que le taux d'hémoglobine annoncé est bien celui qui correspond au type de produit sanguin en cause. Nous avons donc passé une convention avec l'Agence du médicament. Ainsi, tous les établissements de transfusion sanguine envoient une fois par mois un listing à l'Agence du médicament avec les produits sanguins qu'ils ont en stock.

Les laboratoires de l'Agence du médicament tirent au sort un certain nombre de ces produits, demandent aux établissements de la France entière de les leur envoyer. Ils vérifient que le produit envoyé est bien conforme à la description des produits sanguins labiles et ils procèdent à une exploitation statistique qui est répercutée ensuite sur les établissements de transfusion et sur nous. C'est donc très opérationnel.

M. Claude HURIET, rapporteur. - C'est coûteux cela ?

M. Laurent VACHEY. - Non. Le laboratoire de l'Agence du médicament travaille gratuitement pour nous au nom de la communauté des autorités sanitaires et l'Agence prend en charge les frais d'acheminement. Nous avons une convention avec Chronopost et nous gérons l'acheminement des produits sanguins.

M. Charles DESCOURS, président. - Avez-vous des contacts réguliers avec le réseau national de la santé publique ? Comment cela se passe-t-il ?

M. Laurent VACHEY. - Avec le RNSP, notre principal point de travail en commun porte sur le suivi des donneurs de sang, c'est-à-dire la vérification des maladies à déclaration obligatoire, à dépistage obligatoire chez les donneurs de sang. Depuis le début de l'agence, le RNSP réalise avec nous l'enquête sur le nombre de donneurs qui auront été découverts VIH positifs ou VHC positifs à l'occasion d'un don de sang. L'exploitation épidémiologique de ces données est faite en commun entre l'agence et le RNSP.

M. Claude HURIET, rapporteur. - Avez-vous un système informatique qui soit compatible avec vos interlocuteurs, en particulier l'Agence du médicament, voire le RNSP ? Y êtes-vous parvenus dans la mesure où vous vous y êtes pris très tôt ?

M. Laurent VACHEY. - Non. Cela fait partie sans doute des problèmes dont je parlais au début de mon intervention sur la coordination dans les systèmes de vigilance, chaque système s'étant structuré par lui-même. A titre d'exemple, aujourd'hui, la fiche d'incidents transfusionnels a sa propre structure interne avec une certaine codification, par exemple par niveau de gravité. Il n'y a pas eu de confrontation entre les différents systèmes de vigilance, notamment pour définir que, pour l'hémovigilance, il y aurait quatre niveaux de gravité dans les incidents. Il n'y a pas obligatoirement le même nombre de niveaux de gravité dans un système de matério-vigilance.

Ce n'est pas le même réseau informatique qui est utilisé. En fait, ce sont des systèmes cloisonnés, sauf la pharmacovigilance et maintenant l'hémovigilance qui en fait, aujourd'hui, n'ont pas de support informatique. Pour la matério-vigilance, on est en train de discuter de la fiche de déclaration de l'incident ; il y a encore moins de support informatique.

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS. - Ce que vous venez de dire est plus qu'un exemple. C'est très récent ?

M. Laurent VACHEY. - Oui.

M. Charles DESCOURS, président. - Avez-vous l'expérience de pays étrangers ?

M. Laurent VACHEY. - Pour ce que j'en sais, les pays étrangers ont des systèmes très divers. Il existe soit des systèmes avec une seule agence de sécurité sanitaire qui, à l'intérieur, a généralement une division des produits biologiques d'origine humaine, quelquefois une division également des produits d'origine animale. C'est le modèle FDA. Je crois que la Hollande est organisée sur ce schéma et l'Allemagne l'est plus ou moins.

Il existe d'autres systèmes qui ont effectivement des autorités sanitaires distinctes. Je suis allé récemment au Portugal. Nos collègues ont à peu près le même système que nous avec un institut portugais du sang et une agence du médicament. Je ne saurais pas dire s'il y a une dominante dans les systèmes.

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS. - Vous avez parlé des moyens nouveaux qui seraient donnés au Réseau national de santé publique. Est-ce imminent ou est-ce à l'état de projet ?

M. Laurent VACHEY - Je pense que M. Drucker sera plus à même d'en parler que moi. Ce que j'en sais, par les discussions auxquelles j'ai assisté, c'est qu'il s'agit d'un changement de statut du RNSP.

M. Charles DESCOURS, président. - Nous l'auditionnons juste après vous.

M. Laurent VACHEY. - Monsieur Drucker pourra vous en dire beaucoup plus. J'ai cru comprendre qu'il s'agissait d'en faire un établissement public, alors que, jusqu'à présent, c'est un G.I.P. Les arbitrages budgétaires de la récente loi de finances ont été rendus en faveur d'un renforcement des moyens budgétaires du RNSP.

M. Laurent VACHEY. - Je pense que les trois agences de création récente sont coordonnées sous l'égide de la DGS. On le voit par exemple pour le suivi de la maladie de Creutzfeldt-Jacob. Les problèmes étant transversaux et ne concernant pas uniquement les trois agences, un groupe de travail régulier sous l'égide de M. Girard fait le point à la fois sur l'avancée des connaissances scientifiques et des mesures à prendre dans les trois établissements.

A l'intérieur du ministère de la Santé et du champ de la DGS, depuis dix-huit mois que j'ai pris mes fonctions, je n'ai pas senti de grosses difficultés de coordination entre les trois établissements. Par contre, il est vrai que ce qui relève par exemple de la sécurité alimentaire, clairement, n'est pas dans le champ du ministère de la Santé. Donc là, il n'y a pas de vraie coordination sauf au moment des réunions interministérielles auxquelles participent la Direction de l'agriculture et le ministère de la Santé.

M. Claude HURIET, rapporteur. - J'ai deux dernières questions à poser. D'abord, quelles sont vos relations avec le Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies ?

Ensuite, une dernière question à laquelle vous ne pourrez peut-être pas répondre immédiatement, mais cela m'intéressera d'avoir des éléments plus tard, c'est le coût de la sécurité. Par rapport à l'unité de sang, quelle a été l'évolution sur trois ou quatre ans du prix de revient de l'unité de sang par rapport aux exigences croissantes de sécurité. Je pense que vous n'aurez pas les chiffres tout de suite, mais il est sans doute possible de les avoir ultérieurement ?

M. Laurent VACHEY. - Je suis membre du conseil d'administration du laboratoire français du fractionnement puisque l'agence détient 1 % de son capital. Opérationnellement, nous avons beaucoup de contacts avec le LFB puisque nous sommes les fournisseurs de sa matière première.

Le plasma matière première est un produit sanguin labile. Surtout, l'adéquation entre les quantités et les spécificités des plasmas disponibles dans les ETS par rapport aux besoins du LFB n'est pas facile. Il n'y a aucune raison pour que le plasma naturellement collecté par les ETS corresponde parfaitement aux besoins et au marché industriels du LFB.

Nous avons des réunions toutes les six semaines avec les équipes de l'agence et du LFB pour coordonner ces problèmes d'approvisionnement et de définition de la sécurité de la matière première pour le plasma.

La principale difficulté est qu'aujourd'hui, la France est loin d'être autosuffisante pour certains plasmas très spécifiques pour lesquels les donneurs sont rares. Dès lors que nous ne sommes pas autosuffisants, nous sommes obligés d'importer du plasma principalement d'origine américaine, donc issu de donneurs rémunérés, ce qui est contraire à ce qui est souhaité en matière d'autosuffisance.

Ensuite, arriver à trouver les donneurs, à organiser un protocole de " restimulation " de donneurs volontaires pour faire en sorte que l'on ait la quantité de plasma nécessaire pour répondre aux besoins du LFB, est une opération très complexe dans la mesure où le don est gratuit.

M. Claude HURIET, rapporteur. - Qui est le garant de la sécurité du produit importé ? Est-ce l'Agence française du sang ?

M. Laurent VACHEY. - Sur les produits importés, c'est l'Agence du médicament.

M. Claude HURIET, rapporteur. - Bien qu'il s'agisse d'un produit labile ?

M. Laurent VACHEY. - Non. C'est le produit fini que l'on enregistre à l'Agence du médicament.

M. Claude HURIET, rapporteur. - Les albumines entrent-elles dans les produits stables ?

M. Laurent VACHEY. - Ce sont des produits stables. On importe des produits stables notamment parce que le LFB n'a pas les licences de fabrication de certains d'entre eux, par exemple le facteur 8 immuno-purifié. Ce sont des produits importés, principalement des Etats-Unis. Il y a évidemment les recombinants, mais là on sort du champ de la matière première humaine.

M. Claude HURIET, rapporteur. - Donc il n'y a pas de difficultés particulières puisque c'est considéré comme un médicament importé et, par là même, sous le contrôle de l'agence.

M. Laurent VACHEY. - Quant à la deuxième question, je ne peux pas répondre directement sur le coût de la sécurité pour les produits sanguins. Ceci pourrait être reconstitué avec une approximation raisonnable, notamment sur tout ce qui concerne spécifiquement la mise en place du contrôle qualité, du système d'assurance qualité, les fonctions directement d'inspection de l'agence, etc. La structure même du système de garantie de la qualité des produits sanguins labiles pourrait être chiffrée et ramenée à la poche de sang.

M. Claude HURIET, rapporteur. - Utilise-t-on actuellement la protéine C réactive (PCR), ou pas ?

M. Laurent VACHEY. - On utilise la PCR en confirmation seulement. Quand on découvre par exemple a posteriori qu'un donneur se révèle positif, on remonte, s'il avait fait un don antérieur, à l'échantillon de sérum de son don précédent et on teste par PCR afin de détecter une éventuelle présence du virus qui était indétectable par le test des anticorps. C'est actuellement quelque chose d'infaisable en routine. Donc, quand il est utile de savoir si le don précédent était potentiellement contaminant ou pas, on le fait par PCR puisque c'est la seule façon de procéder aujourd'hui.

M. Claude HURIET, rapporteur. - On m'avait expliqué que c'était une réaction qui pouvait réduire la durée de la fenêtre de séro-conversion, le laps de temps pendant lequel un donneur de sang est contaminé et contagieux par le VIH. Cela demande...

M. Laurent VACHEY. - ...Vingt-deux à vingt-cinq jours maintenant.

M. Claude HURIET, rapporteur. - Environ un mois. Avec la PCR, on peut réduire cette durée et augmenter la sécurité. Mais cela coûte très cher et il paraît impensable d'en faire une mesure de routine ?

M. Laurent VACHEY. - C'est trop compliqué à mettre en œuvre en routine. On nous dit qu'il s'agit d'un progrès technologique à horizon de cinq ans. Nous devrions arriver à un stade de test de PCR en routine dans les cinq ans ou un peu plus.

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS. - Comment faites-vous la PCR ?

M. Laurent VACHEY. - Je ne suis pas médecin, vous seriez sans doute plus compétente que moi. Le test se fait en détectant la présence d'anticorps dans le sang. Les anticorps eux-mêmes ne sont présents à un taux détectable qu'une vingtaine de jours après la contamination pour le VIH et trente cinq à quarante jours après pour les hépatites. Pendant cette fenêtre muette, on peut malheureusement avoir collecté un don de sang qui, au test des anticorps, s'avère négatif alors qu'il est en fait déjà porteur du virus.

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS. - Quand cette nouvelle technologie sera disponible en routine, on réduira vraisemblablement la fenêtre muette.

M. Laurent VACHEY. - Et l'on s'apercevra plus tôt du fait qu'un don est contaminé. De plus, c'est une technique qui s'applique échantillon par échantillon et donc qui ne serait pas applicable dans un automate qui traite plusieurs centaines de dons de sang à la fois.

M. Claude HURIET, rapporteur. - Merci. Pourriez-vous nous donner une tendance, une évolution ? On ne peut pas se préoccuper de la sécurité sans se poser à un moment donné la question du coût/avantage.

M. Laurent VACHEY. - Aujourd'hui, la transfusion sanguine, malgré la réforme, ne coûte pas plus cher aux hôpitaux qu'il y a cinq ans car il y a eu une forte réduction de la consommation des produits sanguins. Le produit sanguin unitaire coûte plus cher parce que plus qualifié et préparé de façon plus sûre. Cependant, étant plus prudent dans l'utilisation des produits sanguins, on en consomme beaucoup moins à l'hôpital. De mémoire, la consommation des produits sanguins sur les dix dernières années a été réduite de 27 %. C'est beaucoup.

Comme le volume consommé est moindre, l'augmentation de prix unitaire est compensée par la baisse en volume. C'est l'un des secteurs qui ne coûte pas plus cher à l'assurance maladie.

M. Claude HURIET, rapporteur. - Oui, mais cela met en difficulté les établissements de transfusion. Ils vendent et produisent moins à un coût plus élevé.

F. AUDITION DE M. JACQUES DRUCKER, DIRECTEUR DU RÉSEAU NATIONAL DE SANTÉ PUBLIQIUE

M. Charles DESCOURS, président. - Monsieur le président, nous sommes très intéressés par l'organisme que vous dirigez, le Réseau national de santé publique, organisme jeune qui, au regard des missions que la Mission d'information souhaite voir jouer, nous semble un organisme tout à fait pivot.

Vous connaissez notre Mission. Parlez-nous un peu du réseau. Où en est-il, quels sont ses espoirs de grandir ?

M. Jacques DRUCKER. - Importants ! Le Réseau national de santé publique est un organisme a été créé fin 1992. Il est devenu opérationnel au début de 1993, lorsqu'il s'est installé au sein de l'hôpital national de Saint-Maurice.

C'est un groupement d'intérêt public associant trois partenaires : le ministère de la santé, l'INSERM et l'ENSP (Ecole nationale de la santé publique). Les fondateurs du Réseau ont souhaité associer, parmi les partenaires fondateurs, les responsables de l'action sanitaire, de la recherche en santé publique et de la formation.

En fait, le réseau s'inscrit dans le dispositif de protection sanitaire. Il a pour mission spécifique la surveillance épidémiologique et ce, dans deux domaines jusqu'à présent : celui des maladies transmissibles et celui des risques liés à des expositions environnementales.

En matière de surveillance épidémiologique, on distingue deux objectifs prioritaires :

- l'alerte, c'est-à-dire la détection précoce de l'émergence ou de la réémergence d'un certain nombre de problème ou la détection de situations épidémiques,

- le recueil permanent d'informations destinées à évaluer les stratégies et politiques de prévention dans les domaines de compétence du Réseau.

La spécificité de la surveillance épidémiologique est d'être orientée vers l'aide à la décision, vers l'action. La mission du Réseau de santé publique est de coordonner et de gérer des systèmes d'information qui soient suffisamment réactifs pour apporter des informations précises et rapides aux décideurs, afin qu'ils interviennent notamment en situation d'urgence.

La mission de surveillance est une mission de puissance publique. La question qui a présidé à la création du Réseau de santé publique est : pourquoi finalement ne pas avoir renforcé au sein même de l'administration de la santé notamment cette mission ?

En fait, le Réseau national de santé publique a été créé sur un double constat :

- le constat que les activités opérationnelles liées à cette mission de surveillance seraient probablement, plus réactives et plus opérationnelles dans une structure extraite de l'administration de la santé, certes très liée à elle et sous tutelle, mais en dehors des activités de routine de l'administration de la santé,

- le constat que la surveillance épidémiologique, par définition, nécessite de coordonner des sources d'information extrêmement diverses, éparpillées et dispersées, qui mettent en cause des institutions très diverses et qu'une structure là encore un peu différente de l'administration de la santé serait plus ouverte à ces partenariats multiples.

Que fait le Réseau national de santé publique au quotidien ? Ses activités principales, prioritaires, sont les suivantes :

- coordonner un réseau de systèmes d'information sur les maladies transmissibles et ce qu'on appelle la santé environnementale. Par exemple, le ministère de la santé a confié au Réseau national de santé publique toute la coordination de la surveillance des maladies dites à déclaration obligatoire (sida, tuberculose et autres maladies de ce type) ;

- en cas d'alerte sur une situation épidémique, mettre en place le plus rapidement possible une enquête, une investigation destinée à préciser, en liaison avec les services du ministère de la santé, l'origine et le mode de transmission de l'épidémie ;

- mettre en place des programmes d'étude prospectifs dans les domaines insuffisamment ou pas couverts par les réseaux d'information traditionnels et notamment dans le domaine des maladies transmissibles qui ne sont pas couvertes par le système des maladies à déclaration obligatoire. Dans ce cadre, le Réseau de santé publique a coordonné l'an passé une action concertée sur l'hépatite C, destinée à faire le point sur la situation épidémiologique et sur les modes de transmission de cette maladie et à faire des propositions en matière de réseau de surveillance de cette pathologie.

Nous avons discuté ce matin, avec la Direction Générale de la Santé, de l'implication du Réseau de Santé Publique dans la surveillance des risques pour la santé liés à l'amiante.

Le Réseau National de Santé Publique comporte ce que l'on pourrait appeler un centre de coordination, basé à Saint-Maurice qui comprend maintenant une quarantaine de personnes, pour la plupart des épidémiologistes (médecins, pharmaciens, vétérinaires), auxquel s'associent des techniciens, biostatisticiens ou informaticiens.

A côté du centre de coordination de Saint-Maurice se développe depuis dix-huit mois un réseau de ce que l'on appelle les cellules régionales d'épidémiologie, petites structures légères mises en place de façon simultanée par le ministère de la santé et le Réseau National de Santé Publique, implantées au sein de certaines directions régionales de la santé (DRASS) et qui sont à l'interface entre le Centre de coordination de Saint-Maurice et les services déconcentrés du ministère de la santé, c'est-à-dire les DDASS. Quatre sont opérationnelles à ce jour, à Lille, Lyon, Marseille et Toulouse. Deux viennent d'être créées, qui ne seront opérationnelles qu'en janvier, à Rennes et à Nancy, et il est envisagé d'en créer deux autres, l'une à Paris, pour les besoins de la région Ile-de-France, l'autre en Antilles-Guyane.

Ce sont des structures légères, composées d'un médecin épidémiologiste, d'un ingénieur du génie sanitaire, d'un technicien et d'une secrétaire, et qui sont chargées de démultiplier et de déconcentrer l'action du Réseau National de Santé Publique pour la rendre plus proche des préoccupations et des besoins notamment des services déconcentrés du ministère de la santé au niveau des départements.

A côté du centre de coordination et de ce réseau de cellules, l'action du Réseau s'appuie sur tout un réseau d'experts ou d'informateurs, si je peux utiliser ce mot, réseau à géométrie variable selon les sujets étudiés. Par exemple, pour les maladies à déclaration obligatoire, nous nous appuyons sur les DDASS puisque leur mission est de collecter et de faire remonter les informations sur les déclarations obligatoires de certaines maladies. Sur d'autres thématiques comme la surveillance des maladies d'origine alimentaire (les salmonelloses ou la listériose), on se repose sur le réseau des centres nationaux de référence, pour la plupart laboratoires de microbiologie. La moitié d'entre eux sont situés à l'Institut Pasteur de Paris. Ce sont des centres d'expertise sur certaines bactéries ou maladies, sur lesquels repose l'action du Réseau en matière de détection de phénomènes épidémiques ou de surveillance sur le long cours de certaines pathologies.

Il existe aussi des réseaux de surveillance qui reposent sur des informateurs différents : nous avons mis en place, parce que le sujet n'était pas couvert jusqu'à présent, un réseau de pédiatrie hospitalière pour surveiller la coqueluche, maladie qui n'était plus à déclaration obligatoire, mais qui est plus surveillée depuis une douzaine d'années et dont on a observé la résurgence depuis trois ou quatre ans. C'est au travers des réseaux de pédiatres hospitaliers que la coqueluche est maintenant surveillée.

Depuis dix-huit mois, nous avons mis en place un réseau de néphrologues hospitaliers pour surveiller une maladie infectieuse d'origine alimentaire qui n'est pas couverte par la déclaration obligatoire et qui est une affection apparemment en croissance.

Ces illustrations montrent que le Réseau National de Santé Publique repose sur un noyau dur qui est le centre de Saint-Maurice, les cellules régionales et les services des DDASS et qu'ensuite, selon les besoins, les sujets et les thématiques, il active un certain nombre de réseaux de professionnels.

Je citerai pour terminer le réseau des médecins sentinelles. Il s'agit d'un réseau d'environ 500 praticiens libéraux qui surveillent, par exemple, la grippe, la varicelle, la rougeole en France.

Il s'agit donc de structures d'information souples, réactives, adaptables à différents sujets et susceptibles d'être activées ou réactivées selon les besoins.

Un dernier mot en ce qui concerne notre mode de fonctionnement : le Réseau National de Santé Publique, avec sa structure de Saint-Maurice, n'a pas été créé pour se substituer à des activités déjà opérationnelles notamment au niveau des DDASS, mais pour les coordonner et les mettre en cohérence. Coordonner, cela veut dire les animer, leur donner un appui méthodologique, harmoniser, standardiser les méthodes de recueil de l'information, renforcer sur le terrain, lorsque le besoin s'en fait sentir et notamment en situation épidémique, l'action des médecins-inspecteurs de santé publique des DDASS, puis faire une analyse et une synthèse nationales d'un certain nombre de données sanitaires pour les rendre disponibles auprès des pouvoirs publics.

A titre d'exemple, je vous ai apporté -c'est notre publication la plus récente- le document que nous venons d'éditer dans la perspective de la Journée mondiale sur le sida. C'est une synthèse sur l'infection VIH en France qui illustre la façon dont on fonctionne, puisque c'est la synthèse de sources d'information diverses et variées dont le Réseau National de Santé Publique coordonne l'activité et l'action.

M. Charles DESCOURS, président. - Mais on a l'impression que, pour le VIH, cela "marche bien", si je puis dire. Le problème, c'est ce dont on ne parle pas. D'abord, vous n'êtes pas en charge des épidémies qui pourraient relever de la surveillance alimentaire.

M. Jacques DRUCKER. - Partiellement. Nous sommes en charge de la surveillance des problèmes épidémiques d'origine alimentaire, tout ce qui est toxi-infections alimentaires collectives, par exemple, est surveillé par les DDASS, et donc par le Réseau de santé publique puisqu'il s'agit de maladies à déclaration obligatoire. Lorsque les DDASS nous demandent de les appuyer dans des enquêtes sur ces épidémies, nous le faisons. S'il s'agit d'épidémies de dimension nationale, nous avons un mandat de la Direction nationale de la santé pour faire ces investigations.

Plus récemment, le Réseau National de Santé Publique a mandat de coordonner la surveillance de la maladie de Creutzfeld-Jacob, par exemple depuis qu'elle est devenue à déclaration obligatoire.

M. François AUTAIN. - Et pour la tuberculose ?

M. Jacques DRUCKER. - La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire qui est dans l'escarcelle du Réseau, si j'ose dire. Nous avons la coordination et la gestion des données nationales sur la tuberculose.

M. François AUTAIN. - Et pour le saturnisme ?

M. Jacques DRUCKER. - Pour le saturnisme, la situation est plus complexe. La surveillance du saturnisme a été confiée avant la création du Réseau à des centres régionaux de toxicovigilance et les passerelles entre ce réseau et le Réseau de santé publique ne se sont pas faites.

En revanche, nous coordonnons une étude nationale sur l'évaluation de l'imprégnation par le plomb de la population générale française. C'est une enquête sur un échantillon représentatif de la population française, que nous conduisons avec l'aide de l'INSERM, sur la prévalence du saturnisme dans la population française. Mais le saturnisme, notamment le saturnisme infantile, n'est pas -pour l'instant en tout cas- dans les missions du Réseau National de Santé Publique.

M. François AUTAIN. - C'est la toxicovigilance.

M. Jacques DRUCKER. - Oui, en liaison avec les Conseils généraux.

Je terminerai cet exposé en disant que le Réseau National de Santé Publique a quatre ans de fonctionnement à peine, il est loin de remplir toutes ses missions et de répondre à tous les besoins en matière de surveillance. Il est vrai qu'il y a des choses qui ne marchent pas ou pas encore.

Si je devais identifier les deux ou trois éléments importants qu'il me paraît nécessaire de renforcer ou de corriger, le premier serait de renforcer les passerelles entre la surveillance épidémiologique de santé publique et d'autres intervenants comme, par exemple, ceux qui s'occupent de la santé animale. Nous avons peu de contacts avec l'épidémiologie vétérinaire en dehors des situations d'urgence. En dehors des enquêtes en cas d'épidémie où la coordination entre les DDASS, la Direction des services vétérinaires et, au niveau national, le Réseau de santé publique et la Direction générale de l'alimentation se fait assez bien ; en routine, les passerelles ont effectivement besoin d'être renforcées.

Passerelles à renforcer aussi avec le ministère de l'Environnement et le ministère du Travail sur des thématiques de santé environnementale. Là encore, sur des actions ponctuelles ou des études, des collaborations se sont déjà établies, mais elles ne sont pas encore formalisées, légitimées si j'ose dire.

Le deuxième point qui nécessite probablement une réflexion et un renforcement concerne les passerelles et les relations de la fonction de surveillance, que le Réseau assure avec les autres intervenants du dispositif de protection sanitaire ; par exemple, avec ceux qui ont la responsabilité de la sécurité des produits ou de la sécurité alimentaire, de la mise sur le marché de certains produits ou de certains dispositifs. Actuellement, il n'y a pas encore de liens formels et même fonctionnels entre cette responsabilité et la fonction de surveillance.

Nous n'avons pas vraiment accès aux données de la pharmacovigilance et de l'hémovigilance, par exemple, et pas de façon organisée et structurée.

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS. - Et vous le souhaiteriez ?

M. Jacques DRUCKER. - Absolument. Si on veut une organisation efficiente de la protection et de la sécurité sanitaires dans ces domaines, tout en ayant conscience qu'il y a des métiers et des fonctions différentes, il faut une coordination et des passerelles entre ces fonctions.

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS. - Il est question de vous transformer en établissement public et de vous accorder plus de moyens. Pouvez-vous nous dire si cela va être rapidement mis en oeuvre ?

M. Jacques DRUCKER. - Actuellement, c'est une réflexion. Je pense que le Réseau National de Santé Publique est à un tournant de son développement. La phase de démonstration est en train de se terminer. Le ministère de la Santé pense que c'est un outil qu'il faut pérenniser et renforcer.

Maintenant, pour la suite, la réflexion doit tourner autour de l'élargissement de ses missions, et notamment d'une réflexion plus globale sur la protection sanitaire. Une fois qu'on a répété qu'il y a des fonctions différentes dans ce dispositif de sécurité sanitaire, encore faut-il réfléchir à la manière de coordonner ces différentes fonctions et de clarifier les responsabilités de chacun car, à l'évidence, les frontières entre la surveillance et la vigilance ne sont pas très nettes. Au demeurant, il n'est pas souhaitable qu'elles soient cloisonnées.

Par exemple, nous n'avons pas accès aux données relatives aux vaccinations alors que nous surveillons les maladies à prévention vaccinale et que les deux sont indissociables. Nous avons nous-mêmes mis en évidence des problèmes d'effets secondaires de vaccins au travers de la surveillance de maladies. Par exemple, il y a deux ans, nous avons mis en évidence que le vaccin contre les oreillons n'était pas aussi anodin qu'on voulait bien le penser, sans parler de l'hépatite B.

Donc, à l'évidence, il y a là une frontière qui n'est pas simple et une réflexion à mener sur les responsabilités respectives des structures responsables de vigilance et des structures responsables de surveillance. Il y a des méthodologies communes et aussi une économie de moyens à trouver en termes de systèmes d'information.

Pour répondre à votre question, nous en sommes au stade de la réflexion. Au ministère de la santé -j'espère que le directeur de la santé ne me contredira pas tout à l'heure-, il existe une volonté de renforcer le dispositif de surveillance épidémiologique, mais cela passe par une réflexion sur l'harmonisation, la cohérence et l'élargissement des missions avec d'autres systèmes d'information comme la vigilance.

Mme Jacqueline FRAYSSE-CAZALIS. - Donc notre Mission sera utile y compris dans la perspective des modifications que vous évoquez ?...

M. Jacques DRUCKER. - Je pense.

M. Claude HURIET, rapporteur. - C'est la réflexion en ce qui concerne la veille sanitaire finalement.

M. Jacques DRUCKER. - Absolument.

Un dernier point que je ne voudrais pas oublier parce que c'est une dimension qu'il me paraît important de prendre en considération dans la réflexion nationale, c'est la dimension maintenant européenne et internationale des problèmes de surveillance épidémiologique, notamment dans le domaine des maladies transmissibles. Le projet de création d'un réseau européen des maladies transmissibles est bien avancé, la proposition est soumise actuellement au Parlement européen. De ce fait, depuis deux ou trois ans, dans le cadre de la préparation de ce réseau, les institutions comme le Réseau de santé publique et les institutions européennes d'épidémiologie et de santé publique ont déjà beaucoup travaillé sur l'harmonisation de leurs systèmes de recueil d'information et sur le partage de l'information. A l'évidence, dans la réflexion sur l'organisation ou le renforcement de la veille sanitaire ou des systèmes de surveillance ou de vigilance, la dimension internationale -en particulier européenne- doit intervenir, car il serait très pénalisant pour un pays d'avoir une réflexion sur le développement de son système d'information en matière de veille sanitaire sans prendre en compte ce qui est déjà en cours au niveau européen en matière d'harmonisation des systèmes, de définition et d'homogénéisation de la définition des maladies surveillées, des méthodes de surveillance. C'est aussi un élément important à prendre en compte dans cette réflexion.

M. Claude HURIET, rapporteur. - Vous avez souligné à plusieurs reprises, y compris dans la réflexion prospective, que le Réseau tel qu'il a été conçu initialement était un réseau surveillance épidémiologique très axé sur les maladies transmissibles. Vous avez évoqué aussi, à l'instant, la nécessité d'élargir ses compétences. Pouvez-vous nous préciser jusqu'où vous verriez cet élargissement ?

M. Jacques DRUCKER. - L'élargissement de l'action et des missions du réseau peut se concevoir en deux directions :

- d'une part, les thématiques de santé publique. On a parlé ce matin de l'amiante, cela couvrirait tous les risques d'origine professionnelle, les maladies non transmissibles, le cancer et les maladies cardio-vasculaires ;

- d'autre part, les fonctions de veille sanitaire -la vigilance en est une- et l'observation de la santé. Il y a des passerelles, là encore, avec le recueil de statistiques sanitaires, etc.

G. AUDITION DE M. HERVÉ GAYMARD, SECRÉTAIRE D'ETAT À LA SANTÉ ET À LA SÉCURITÉ SOCIALE

M. Claude HURIET, rapporteur. - Monsieur le ministre, je pense qu'il n'est pas nécessaire de développer longuement les conditions dans lesquelles la Commission des affaires sociales a décidé de créer cette mission.

Le point de départ, et vous êtes parfaitement bien placé pour le connaître, c'est le travail que nous avions mené -dans un climat de coopération que j'ai beaucoup apprécié- sur les thérapies géniques et cellulaires. On avait vu apparaître à la fois la performance des outils tels qu'ils avaient été créés, le Sénat ayant apporté une large contribution, mais aussi quelles pouvaient être les superpositions dans les attributions de chacun et éventuellement les lacunes, d'où cette réflexion qui peut comporter trois étapes, simultanées d'ailleurs : la définition du champ de notre travail, l'inventaire des structures existantes, quel que soit leur statut juridique, quelles que soient leurs tutelles, les relations existant entre ces différents organismes et, ayant procédé à cet état des lieux, faire une analyse critique des structures et de leur fonctionnement et voir si cette analyse critique pourrait aboutir à des propositions visant à optimiser le système.

M. Charles DESCOURS, président. - Je rebondis sur ce qu'a dit que Claude Huriet à la fin. Nous nous intéressons aux relations entre différents organismes dont certains ont des fonctions plus ou moins de santé publique, même si ce n'est pas affiché comme cela, et qui n'ont aucunes relations officielles avec le ministère de la santé.

On a l'impression aujourd'hui d'un éparpillement de beaucoup d'organismes dont on ne voit pas bien la coordination.

Monsieur le ministre, vous, à votre poste, que percevez-vous ?

M. Hervé GAYMARD. - Monsieur le président, monsieur le rapporteur, messieurs les sénateurs, je vous remercie tout d'abord de m'accueillir pour que nous évoquions le plus franchement possible les questions liées à la sécurité sanitaire. Il n'est pas inhabituel que l'on parle de ces questions au Sénat puisque, comme l'a rappelé Claude Huriet à l'instant, c'est effectivement ici qu'un certain nombre d'initiatives ont été prises au cours des années écoulées pour créer certaines agences ou institutions dont une des fonctions est la sécurité sanitaire. Nous avons encore travaillé l'hiver dernier sur la sécurité sanitaire des thérapies géniques et cellulaires. Je voudrais remercier le Sénat d'avoir pris l'initiative de créer cette mission d'information puisqu'il est vrai que, sur ce sujet important, nous avons besoin de réfléchir et, après la réflexion, me semble-t-il, d'agir pour mieux organiser l'action des pouvoirs publics en la matière.

Je voudrais en quelques minutes faire devant vous d'abord un état des lieux institutionnels, puis vous dire, selon nous, avec Jacques Barrot, quels doivent être les principes directeurs qui doivent guider une meilleure organisation de l'Etat en la matière.

Tout d'abord, il faut opérer une première distinction entre les différents types de produits ou de milieux dont on parle, puisque l'intitulé de votre mission d'information, si je ne me trompe pas, concerne les produits biologiques et médicaux et qu'à l'instant le président Descours vient d'élargir un peu le spectre...

M. Charles DESCOURS, président. - Monsieur le ministre, si je peux vous interrompre, la sécurité, ce sont les produits thérapeutiques, mais la veille sanitaire ne porte pas seulement sur les produits thérapeutiques.

M. Hervé GAYMARD. - Puisque le Sénat a une vision large qui me semble la bonne en ce domaine, je voudrais faire un point d'information sur les choses telles qu'elles existent actuellement.

Nous avons d'abord les produits biologiques et médicaux qui dépendent du ministère de la santé. Nous avons ensuite les cosmétiques qui dépendent conjointement du ministère de la santé et du ministère des finances avec la DGCCRF. Enfin, nous avons les produits alimentaires dont je dirai, en étant peut-être caricatural, qu'en gros, avant transformation, ils dépendent du ministère de l'agriculture et, après transformation, du ministère de l'économie et des finances, toujours la DGCCRF. Voilà pour les produits.

Ensuite, nous avons les milieux, notamment l'air et l'eau. L'air dépend d'un peu tous les ministères et notamment de celui de l'environnement qui finance en partie et en particulier les réseaux d'alerte sur la pollution atmosphérique. Quant à l'eau, elle dépend de beaucoup d'administrations dont le ministère de la santé pour les eaux thermales ou les eaux à consommer. Je signale d'ailleurs que le ministère de la santé délivre un agrément sur les bouteilles qui contiennent l'eau minérale. Quant aux autres aspects de la gestion de l'eau, ils dépendent de beaucoup d'autres ministères tels le ministère de l'environnement, le ministère de l'agriculture, le ministère de l'industrie à des titres divers. Donc notre paysage administratif se caractérise par un assez grand émiettement.

Cet émiettement, qui est indubitable, doit d'ailleurs être relativisé dans la mesure, d'une part, où il y a un excellent travail interministériel en continu et où, d'autre part, dans nos départements, ce sont bien évidemment les préfets qui sont les patrons de tous les services qui travaillent sur les sujets considérés.

Je reviens en deux mots sur la coopération interministérielle. Nous n'avons pas -comme vous l'avez souligné, monsieur le président- de travail institutionnalisé entre les services de la consommation, la DGCCRF et le ministère de la santé.

Dans le décret de répartition de compétences, les services de la DGCCRF ne sont pas mis à la disposition du ministre de la santé. Je n'ai absolument aucune autorité sur les services de la DGCCRF, mais au quotidien -tout ceci est empirique, j'en conviens volontiers-, il y a quand même de bonnes relations de travail entre l'administration de la santé et l'administration de la consommation et de la répression des fraudes. Le professeur Girard, qui est ici, pourrait le dire.

Voilà l'état des lieux. Donc une très grande diversité administrative, avec des tutelles différentes, éclatement des tutelles qui est partiellement compensé par un travail interministériel au niveau national ou départemental.

Je pense, ceci étant, qu'on ne peut pas se satisfaire de la situation telle qu'elle existe aujourd'hui. C'est pourquoi j'accueille avec faveur la mission d'information qui est la vôtre et le gouvernement tiendra compte avec beaucoup d'intérêt des conclusions qui seront les vôtres. C'est la raison pour laquelle le gouvernement a engagé une réflexion interministérielle sur ce sujet. Avec Jacques Barrot, nous sommes en train de faire des propositions au Premier ministre. Le travail interministériel se déroulera dans les semaines et les mois qui viennent et il donnera lieu à des décisions.

Je voudrais vous dire, monsieur le président, monsieur le rapporteur, messieurs les sénateurs, l'état d'esprit dans lequel nous travaillons sur ce dossier.

Je voudrais d'abord cerner ce que l'on entend par sécurité sanitaire, car je crois que c'est une notion qu'il convient d'affiner et de délimiter. C'est un mot générique qui regroupe plusieurs problématiques.

Première problématique : la surveillance de l'état de santé de la population. Vous venez d'auditionner le directeur du Réseau National de Santé Publique. Je n'ai pas besoin de m'étendre là-dessus. C'est la fonction surveillance, veille sanitaire qui est exercée à la fois par le Réseau National de Santé Publique et par la sous-direction de la veille sanitaire de la direction générale de la santé.

Deuxième problématique : la sécurité des produits. Je m'étendrai plus particulièrement sur ce sujet devant vous ce soir.

Troisième problématique : la sécurité des installations. Dans le cadre de la réforme de l'hôpital, en particulier, nous réfléchissons également sur les procédures et les moyens de renforcer la sécurité des installations sanitaires. En effet, là aussi nous avons de quoi faire en matière de meilleure organisation.

Quatrième champ de la sécurité sanitaire : l'évaluation des pratiques, qui sera dévolue à la future Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.

Les termes "sécurité sanitaire" recouvrent en réalité ces quatre thèmes.

Je voudrais maintenant dire quelques mots sur l'approche globale et unifiée de la sécurité des produits, parce que l'on constate actuellement que le médicament dépend de l'Agence du médicament, le sang de l'Agence française du sang, les greffons de l'Etablissement français des greffes, les dispositifs médicaux de la Direction des hôpitaux, donc de l'administration centrale, mais que cette organisation j'allais dire verticale, un peu en tuyaux d'orgue, a le désavantage de laisser des angles morts.

Notamment grâce à la proposition de loi de Claude Huriet, nous avons comblé un angle mort sur les thérapies géniques et cellulaires en matière de réglementation et de sécurité sanitaire, en confiant pour l'essentiel à l'Agence du médicament la mission de traiter ces nouvelles thérapies géniques et cellulaires.

Il me semble donc que, à tout le moins, il faut introduire davantage de visibilité et de lisibilité par une conception globale de la sécurité sanitaire pour les produits biologiques et médicaux qui sont sous la responsabilité du ministère de la santé.

Différentes agences ont été créées. Chacune d'elles a son histoire. D'ailleurs, l'existence de certaines d'entre elles est extrêmement liée à l'histoire du Sénat, puisque pour l'Agence du médicament c'est ici que les choses se sont passées. Mais je voudrais ici parler de l'Agence française du sang. Comme vous le savez, l'AFS est issue d'une loi récente, qui a trois ans, sur la réorganisation de la transfusion sanguine. La structure qui a été retenue à l'époque correspondait à certaines préoccupations du moment, mais sans avoir à ce stade d'idée définitive, j'avoue que je m'interroge sur la façon dont les choses sont organisées actuellement.

En réalité l'Agence française du sang exerce deux missions : une mission qui est l'organisation, le financement du réseau de transfusion sanguine et une fonction de contrôle. Je me demande à la faveur de cette réflexion sur la sécurité sanitaire dans notre pays, s'il n'est pas opportun de distinguer la fonction de financement, d'animation, d'organisation territoriale de notre transfusion sanguine de la fonction de contrôle sanitaire.

Notre pays a beaucoup progressé depuis quelques années dans l'approche de la sécurité sanitaire. La création des agences, à laquelle le Sénat n'est pas étranger, l'amélioration des conditions de sécurité des produits sont à saluer, mais il me semble que nous sommes à un moment où il faut peut-être revisiter cette organisation, y introduire plus de cohérence et notamment introduire, là où ce n'est pas le cas, la distinction entre la fonction de contrôle et la fonction de gestion. Je crois que c'est un point extrêmement important, le premier que je voulais souligner.

Je voudrais souligner également d'autres considérations qui sont le fruit de la courte expérience que j'ai dans ce ministère, mais, si j'ose dire, nous avons été " servis ", avec le directeur général de la santé ici présent, en termes de crises sanitaires. Nous avons connu la vache folle, l'amiante, le problème de tests Abbott défectueux sur le sida, pour m'en tenir aux incidents majeurs les plus connus auxquels nous avons eu à faire face depuis un an.

Ce qui me frappe dans les situations de crise sanitaire, c'est qu'il faut que nous ayons une parole scientifique institutionnellement établie avec, à la fois, une légitimité interne et une légitimité externe, notamment vis-à-vis de la communauté scientifique, de la presse, de l'opinion publique, pour que ces questions liées à la sécurité sanitaire soient traitées de manière incontestable et incontestée et que nous puissions avoir ainsi un pôle référent stable et reconnu dans notre paysage institutionnel.

Les questions de santé publique, à juste titre, prennent de plus en plus d'importance ; elles sont au premier rang des préoccupations de nos compatriotes. Aussi je crois que, dans le cadre des fonctions régaliennes qu'il exerce dans ce domaine, l'Etat doit avoir plusieurs obsessions, la première étant évidemment la sécurité sanitaire maximale, la deuxième que la gestion de cette sécurité sanitaire soit impeccable et que, dans les situations de crise, il existe un pôle référent stable et reconnu.

Je crois que ce pôle fait actuellement défaut dans notre pays et j'ai bon espoir qu'avec le travail de votre mission d'information et le travail interministériel qui va débuter, nous puissions avoir une meilleure organisation sanitaire dans notre pays.

M. Claude HURIET, rapporteur. - Monsieur le ministre, ce qui est tout à fait précieux pour les membres de la mission, en tout cas pour leur rapporteur, c'est de voir, à la suite de l'analyse que vous venez de nous présenter, la convergence, qui ne me surprend pas, entre nos préoccupations respectives.

Dans l'analyse que vous faites -d'ailleurs, nous utilisons quelquefois les mêmes termes puisque vous avez parlé d'une structure verticale, je n'avais pas jusqu'à maintenant utilisé l'image des tuyaux d'orgue, mais je la reprendrai-, vous considérez que chacune de ces structures verticales semble bien fonctionner, mais qu'on ne peut pas les assimiler les unes aux autres parce qu'elles ont des fonctions, des attributions quelque peu différentes.

C'est vrai, on ne peut pas rapprocher dans cette organisation verticale l'Agence du médicament et l'Agence française du sang, bien qu'elles soient nées dans les mêmes circonstances et que le texte du projet gouvernemental était initialement intitulé "projet de loi relatif à la sécurité transfusionnelle et à l'Agence française du sang" et que c'est à l'occasion de ce projet que le Sénat avait raccroché la sécurité du médicament à l'Agence du médicament.

La gestation a été plus longue pour l'Agence du médicament que pour l'Agence de française du sang, mais les conditions dans lesquelles elles sont nées sont très comparables du point de vue du législateur. Or les attributions, de fait, sont quelque peu différentes. Nous avons auditionné cet après-midi le président de l'Agence française du sang et le président de l'Etablissement français des greffes. Il était très intéressant de voir par exemple qu'en matière de contrôle, les conditions dans lesquelles ils envisagent d'exercer cette mission sont notablement divergentes de celles de l'Agence du médicament.

M. Charles DESCOURS, président. - Totalement.

M. Claude HURIET, rapporteur. - Pour des raisons qu'on peut comprendre. En particulier pour les greffes, imaginez qu'un même établissement, les mêmes hommes auraient pour attribution première le développement du don et la promotion et une mission de contrôle.

M. Charles DESCOURS, président. - En tout cas, il répondait clairement qu'il manquait un contrôle.

M. Claude HURIET, rapporteur. - C'est tout à fait intéressant.

Ma première question concerne les limites du champ de votre réflexion.

Se pose, par exemple, la très grande difficulté de l'alimentaire, difficulté du fait non pas seulement de la matière, mais de la multiplicité des intervenants et, permettez-moi de le dire, des ministres ou des ministères concernés.

M. Dominique LECLERC. - Je voudrais simplement faire référence aux articles de presse qui paraissent actuellement sur les premiers sojas transgéniques. Quel est l'organisme de référence qui va rassurer aujourd'hui la population alertée par rapport à une nourriture de bétail, et donc à l'alimentaire ?

M. Charles DESCOURS, président. - Dominique Leclerc a posé une très bonne question. Aujourd'hui, la sensibilité du public est extrême dans toutes ces questions, la vache folle n'est pas faite pour les rassurer et voilà qu'apparaît un soja transgénique ! Et "transgénique", dans l'esprit du public, c'est inquiétant. Aujourd'hui, qui peut rassurer la population sur ce soja transgénique avec une compétence scientifique indiscutable ?

M. Hervé GAYMARD. - Sur la question qui est posée, je vais vous répondre très franchement, je n'ai pas l'habitude de parler la langue de bois.

A la question de Claude Huriet -et les interventions de Charles Descours, Dominique Leclerc et Bernard Seillier vont dans le même sens-, "Quel champ ?", je fais une réponse politique, au sens noble du terme. Je considère que la santé publique, c'est un bloc, à l'instar de Clémenceau qui disait que la Révolution est un bloc et que cela ne se saucissonne pas.

Je constate que, compte tenu de l'histoire de notre organisation administrative, pour beaucoup de questions qui touchent à la santé publique, on se retourne vers un ministre ou un secrétaire d'Etat à la santé qui, sur certains des sujets, n'est pas juridiquement et administrativement compétent. Il y a un hiatus entre la fonction d'évocation générale et l'étendard ou l'emblème qui est la notion de santé publique et la compétence réelle du ministre de la santé dans l'organisation administrative actuelle.

Sur la vache folle : nous avons eu un travail interministériel impeccable, sous l'autorité du Premier ministre avec le ministre de l'agriculture. Bien entendu, il était de bonne guerre de la part de certains organes de presse, dans un premier temps d'avoir voulu tenter de nous opposer : "Mais quoi ? On entend beaucoup le ministre de l'agriculture. On n'entend pas beaucoup le ministre de la santé", etc. Je tiens à dire que nous avons travaillé en étroite relation avec le ministère de l'agriculture, le ministère de la recherche et le ministère chargé de la concurrence et de la consommation, que la décision d'embargo a été prise immédiatement après concertation entre les ministres et que, dans le concert interministériel sur toute la postérité de la gestion de cette crise -et le directeur général de la santé peut en témoigner lui-même-, nous avons mis au coeur les préoccupations de santé publique pour fonder les décisions qui ont été prises suite aux résultats des expertises que nous avons demandées tout au long de la gestion de cette crise.

On a su le faire parce qu'on a fait un travail interministériel extrêmement précis, et non seulement au niveau des ministres, mais à celui des directions générales et de nos cabinets.

Mais quand on s'adressait à moi pour évoquer, par exemple, la question des farines animales, je n'étais pas compétent. Avais-je vocation à m'exprimer sur les farines animales ? Juridiquement, non. Mais politiquement, on ne comprend pas que le ministre de la santé ne s'exprime pas sur ce sujet.

Voilà pourquoi je disais que nous avons la nécessité d'avoir une approche globale de la santé et que le ministère de la santé doit connaître, d'une manière ou d'une autre, de l'ensemble des déterminants de la santé. Car lorsqu'il y a un problème, quand il y a doute, quand il y a interrogation, on se tourne naturellement vers lui. Cela, c'est la réponse politique que je fais à cette question. Je dis : oui, il faut avoir une approche globale de ces questions et, en tout cas au stade de la réflexion, ne pas segmenter à l'excès la réflexion. C'est la première réponse que je fais.

Je ferai une deuxième réponse : à l'évidence, on a une ligne de partage qui passe, en gros, entre l'alimentaire et le non-alimentaire. Dans le non-alimentaire, je mets les produits biologiques et médicaux, plus les cosmétiques qui y ressemblent dans une certaine mesure. A côté, il y a l'alimentaire.

A ce stade, je ne suis pas capable de vous dire ce que le Premier ministre retiendra dans le cadre du travail interministériel qui est en cours. Je ne vous apprendrai pas que bien évidemment, quand on raisonne sur ces problèmes, on ne raisonne pas en état d'apesanteur et qu'il y a des administrations qui ont leur identité et qui y tiennent.

Je peux d'ailleurs faire un retour en arrière sur mes six premiers mois au gouvernement, de mai à novembre 1995, où j'étais secrétaire d'Etat aux finances et où j'avais la DGCCRF sous ma tutelle puisque c'était une de mes attributions principales. Il y a eu un débat intéressant au moment de la rédaction des décrets de répartition de compétences entre le secrétaire d'Etat aux finances de l'époque et le ministre de l'agriculture de l'époque, qui n'a pas changé d'ailleurs, puisque, comme vous le savez, la répression des fraudes agricoles en 1985 a été rebasculée du ministère de l'agriculture vers Bercy et qu'il y a eu un débat au printemps 1995, dix ans après, pour la refaire basculer au ministère de l'agriculture.

Finalement, les choses sont restées en l'état et j'avais à l'époque signé, avec Philippe Vasseur, ministre de l'agriculture, un mois ou un mois et demi après la constitution du gouvernement, une sorte de protocole d'accord entre les deux administrations pour que la collaboration se passe bien sur le terrain au quotidien entre les services de l'agriculture et la DGCCRF. J'ai vu aussi le sujet de l'autre côté, donc j'ai fait ce retour en arrière.

De même, quand j'étais secrétaire d'Etat aux finances, il n'était pas de mois ou même de semaine que la DGCCRF n'alerte la Direction Générale de la Santé. J'ai un souvenir précis d'avoir appelé ma collègue de l'époque -sans savoir qu'un jour je succéderais à Mme Hubert- sur une affaire de prothèses mammaires. Les inspecteurs de la DGCCRF avaient trouvé des prothèses mammaires qui n'étaient pas valables, et même dangereuses pour la santé.

Tout ceci pour vous dire qu'il faut avoir une vision globale de l'organisation de notre sécurité sanitaire. Je crois qu'il ne faut pas limiter le champ de la réflexion et, dans le cadre du travail interministériel auquel je participe, je n'ai pas limité le champ de ma réflexion. Après, il faut voir les modus operandi . Je ne suis pas apte à m'exprimer sur ce sujet aujourd'hui puisque le Premier ministre n'a pas rendu ses arbitrages et que le travail interministériel se poursuit.

Quand on regarde les modus operandi -et je sais que vous avez fait une mission aux Etats-Unis où je suis moi-même allé quelques semaines avant vous- on constate que la Food & Drug Administration a une omnicompétence, à l'exception de la volaille et de la viande, avec une structure assez verticale à l'intérieur de ce regroupement fonctionnel des questions de sécurité sanitaire ; les Américains ont opté pour une approche intégrée de la sécurité sanitaire. D'autres pays, notamment nos voisins européens, n'ont pas cette approche d'une sécurité sanitaire intégrée.

Puisqu'on parle d'Europe, j'en profite pour dire que la Communauté européenne est bien timide en matière de sécurité sanitaire. De ce point de vue, le dernier Conseil des ministres de la santé à Bruxelles a été assez affligeant, je le dis comme je le pense, et j'ai été frappé de la pudeur, de la retenue, non seulement de la Commission, mais de beaucoup de mes collègues ministres de la santé d'Etats européens, j'ai le regret de le dire, sur les questions de sécurité sanitaire.

Il y a notamment une question en plein dans le sujet, celle des dispositifs médicaux. Je crois pouvoir dire, sous le contrôle du Professeur Girard, que la France est un pays d'Europe des plus sévères en matière de dispositifs médicaux, même si on ne l'est peut-être pas encore assez et que l'on peut mieux faire sur le sujet, c'est ma conviction profonde.

On a une échéance en 1998 avec le marquage CE, lequel est parfois uniquement fondé sur un test de résistance aux matériaux, sans essais cliniques. En 1998, je ne sais pas ce que mon successeur fera quand la question se posera, mais -je le dis de manière très libre devant vous et je n'use pas d'un langage diplomatique- je crois qu'en matière de sécurité sanitaire, il ne faut pas baisser la garde. Il faut que notre pays garde ses normes, ses dispositifs de protection surtout s'ils sont plus élevés que le marquage CE. Un des objectifs de politique européenne serait que, pour les dispositifs médicaux, par le marquage CE ou tout autre procédé à inventer, il y ait un renforcement du niveau de la sécurité sanitaire.

Voilà les quelques éléments de réflexion que je voulais vous livrer.

M. Charles DESCOURS, président. - C'est très intéressant.

M. Hervé GAYMARD. - Sur les produits, il me semble que le clivage, ce sont les produits qui peuvent être absorbés, ingérés ou utilisés dans le corps humain. Je fais allusion aux dispositifs médicaux. Dans ce cas, les aliments sont des produits qui sont ingérés et qui peuvent poser un problème en matière de santé. On peut se retourner vers l'administration de la santé et lui demander des explications. Et l'administration de la santé se tourne et dit : c'est pas moi, c'est derrière. Là est le problème.

Si on tourne autour de ce sujet complexe, ce n'est pas par hasard. Je ne suis animé ni par la volonté de faire du mécano administratif, de grandes machines ingérables et contre-productives, ni par la volonté de "puissance pour la puissance " du ministère de la santé. Ce serait stupide.

Je pars d'un constat qui est celui de l'importance des questions de santé publique en cette fin de siècle, de la nécessité d'avoir une sécurité sanitaire impeccable et d'avoir la vision globale qui fait défaut.

On voit assez bien -après, il faut l'organiser et se donner les moyens de le faire- ce que cela peut donner sur les produits biologiques et médicaux et sur les cosmétiques. Je ne pense pas que ce soit hors de portée, j'ai même la faiblesse de croire que c'est assez facilement faisable et que cela ne demande pas un chamboulement de notre organisation tel qu'on recule devant la prise en charge du problème. Au contraire, nous voulons prolonger, parachever ce qui s'est fait depuis maintenant cinq ans -et je voudrais saluer encore une fois le Sénat pour son travail et ce qu'ont fait mes prédécesseurs en mettant en place les différentes institutions auxquelles nous avons fait allusion. Il nous faut faire oeuvre de parachèvement, de rationalisation et de distinction intellectuelle entre la gestion et le contrôle, comme on l'a dit tout à l'heure à propos de deux établissements publics qui sont concernés par cette problématique.

S'agissant de l'alimentation, je ne suis pas aujourd'hui, comme je vous l'ai dit, en mesure d'inférer sur les conclusions qui seront celles du Premier ministre sur ce sujet, sur les modes organisationnels que nous aurons, mais je suis convaincu que la situation actuelle n'est pas satisfaisante car en matière d'alimentation -c'est le secrétaire d'Etat à la santé qui s'exprime-, nous n'avons pas une parole scientifique incontestable sur qui ne pèse pas le soupçon de connivence, parce que c'est aussi de cela qu'il s'agit.

Dans la réflexion du Sénat au sein de la Mission d'information et dans celle, parallèle, du gouvernement, les deux se nourrissant mutuellement, il nous faut trouver le mode opératoire. Je ne suis pas un faiseur de systèmes et je ne suis pas en mesure de vous dire aujourd'hui ce que le gouvernement fera ou ne fera pas sur le sujet, mais je sais que le mode d'organisation actuel n'est pas le bon parce qu'il n'est pas labélisé "santé publique". Le raisonnement est peut-être un peu court, mais il faut partir de choses simples d'évidences. Pour avoir rencontré beaucoup d'organisations de producteurs agricoles depuis maintenant trois mois, je crois que l'ensemble de mes interlocuteurs, à une exception près, étaient tout à fait favorables à une meilleure lisibilité et à une meilleure identification de la sécurité sanitaire pour les produits alimentaires.

M. François AUTAIN. - J'ai bien compris et suis tout à fait d'accord avec vous quand vous dites qu'il faut bien dissocier la mission de gestion de la mission de contrôle. Dans ce domaine, je vois assez bien, par exemple, l'extension des compétences de l'Agence du médicament qui pourrait assurer ce contrôle tant en ce qui concerne les greffes que le sang et les cosmétiques. C'est assez simple à concevoir, je crois.

Par contre, en ce qui concerne les aliments -en particulier, vous avez pu le constater comme nous, même aux Etats-Unis où tout est bien intégré, il reste la viande et la volaille-, peut-être pourrions-nous faire ce que n'ont pas pu faire les Américains, mais j'ai quand même quelques doutes car il y a des " pesanteurs ", voire plus. Il y a donc une difficulté.

En ce qui concerne la veille sanitaire, il existe actuellement quelques structures qui m'ont l'air de fonctionner. Malheureusement, chacune est dans son coin et, tout à l'heure, M. Drucker insistait sur le manque de coordination qui existe entre ceux qui assurent la toxicovigilance et la pharmacovigilance. Il y a là des éléments qui existent, qu'il serait sans doute nécessaire de rassembler pour former une structure susceptible de vous donner les moyens, à vous, de répondre lorsque des questions se trouveraient posées.

Le champ n'est pas dévasté, au contraire...

M. Hervé GAYMARD. - Non, non, non.

M. François AUTAIN. - ... des structures existent. Il s'agirait de formaliser cette coordination qui quelquefois existe, mais qui souvent fait défaut.

M. Hervé GAYMARD. - La création, en 1992, du Réseau National de Santé Publique a été un très grand progrès en matière de veille sanitaire. Il faut dire qu'on revenait de loin. Nous allons dégager des moyens budgétaires supplémentaires en 1997 pour le renforcer. Au-delà du renforcement du RNSP, nous devons, me semble-t-il, mener une réflexion plus large en matière de veille sanitaire et de veille épidémiologique, car il faut que tout ceci soit mis en cohérence avec notamment un dossier qu'on a peu abordé sous cet angle, mais que j'aborde toujours sous cet angle, qui est celui de l'informatisation des médecins.

Avec Jacques Barrot, l'an dernier, sur ce dossier de l'informatique médicale, nous avons voulu avoir une approche plus large. D'ailleurs, on ne parle pas d'informatique médicale mais d'information de santé. L'aspect transmission électronique de la feuille de soins et suivi de l'activité est indispensable, mais existe une troisième fonction, tout aussi importante, qui est l'aspect épidémiologique, veille sanitaire, interactivité. Ainsi, nous avons confié à M. Rozmaryn cette mission de préfiguration globale sur les systèmes d'information de santé, pour que ce troisième pilier -la veille sanitaire et l'épidémiologie- soit pris en compte dans l'information de santé.

Actuellement, en matière d'épidémiologie, notre pays a beaucoup de retard -même s'il ne faut pas toujours battre sa coulpe car on a fait des progrès dans ce domaine-, malgré des efforts publics -et privés- je pense aux laboratoires Mérieux qui font beaucoup en matière d'épidémiologie. On ne sait pas trop ce qui se passe dans tous les cabinets de médecins libéraux de France et de Navarre et un peu mieux, mais à peine, ce qui se passe à l'hôpital.

Je rebondis sur ce que vous dites : nous devons avoir une approche globale en matière de veille sanitaire et d'épidémiosurveillance. On y travaille beaucoup actuellement et on aura sûrement l'occasion d'en reparler parce que je voudrais que, l'année prochaine, on prenne également des initiatives sur ce terrain.

M. Claude HURIET, rapporteur. - On voit bien que la globalisation de la veille ne se compartimente pas.

M. Charles DESCOURS, président. - Nous avons une réflexion parallèle.

M. Bernard SEILLIER. - A l'occasion -ce n'est pas dans le domaine de la sécurité alimentaire- d'une rencontre que j'avais provoquée entre les services de recherche du laboratoire Fabre et la Société des caves de Roquefort, car j'essaie de faire germer des idées de création d'entreprises dans le Sud-Ouest, est venu en débat le problème de la digestibilité du lait de vache par rapport au lait de brebis. On a une expérience d'enfants qui digèrent beaucoup plus facilement le lait de brebis que le lait de vache.

Je vois apparaître, à un moment où nous cherchons à différencier nos produits alimentaires les uns par rapport aux autres afin de dépasser la notion d'AOC et d'aller jusqu'à des certifications de qualité ou de digestibilité, par exemple, que le jour où l'on mettra sur la bouteille de lait "digestibilité supérieure", on posera la question à des médecins de savoir si c'est vrai ou faux. Je crois qu'il y aura une évolution naturelle, parce que les industries alimentaires essayeront de prétendre que leurs produits ont des qualités thérapeutiques ou curatives. Il y aura une évolution dans ce sens je crois assez spontanée et naturelle.

Ce qui me préoccupe beaucoup plus, c'est le problème que le ministre vient de soulever : dans le cadre européen, il y a une approche de méthodologie tout à fait différente. Si j'ai bien compris, nous sommes assez calés, et cela me réjouit, sur une exigence scientifique classique qui consiste à dire que quand on n'est pas sûr, on ne permet pas, tandis que, de l'autre côté, on a une culture économique ou juridique qui consiste à dire : si l'erreur n'est pas prouvée, c'est autorisé.

M. Claude HURIET, rapporteur. - C'est ce que l'on nous a dit ce matin.

M. Charles DESCOURS, président. - Ce qu'a dit la Direction des hôpitaux était impressionnant.

M. Bernard SEILLIER. - Cela suscite un effort important et qui doit être fait par l'autorité la plus compétente. En la matière, l'expérience acquise par le ministère de la santé avec les agences impose de faire développer en Europe cette culture scientifique, cette exigence scientifique. Il faut constituer un réseau de référence, parce que je retiens de l'expérience américaine le souci d'avoir développé l'authenticité -cela a été rappelé tout à l'heure-, l'authentification, l'expertise incontestable.

M. Charles DESCOURS, président. - Je voudrais encore dire un mot. Ce matin, quand on a auditionné le Pr Le Heuzey, qui est membre de la Commission d'AMM, il a mis l'accent, quasiment en termes mathématiques, sur le rapport efficacité/risque, l'un étant au dénominateur et l'autre au numérateur en déclarant : le marquage CE veut dire qu'il n'y a pas de grands risques, mais comme le risque zéro n'existe pas, si le dispositif est inefficace, il y aura un risque considérable. Or le marquage CE ne juge pas l'efficacité.

Si on ne juge pas l'efficacité, tout est un risque. Un risque qu'on ne doit pas courir si un matériel n'est pas efficace. Par contre, si on fait une greffe de foie, ce n'est pas le moment de se demander si le patient ne fera pas une cirrhose dans vingt-trois ans parce que, en l'absence de greffe, le patient sera mort dans trois jours.

M. Hervé GAYMARD. - Ce que nous disons montre la nécessité d'avoir une politique globale, une vision globale, mais que les sujets sont à géométrie variable. On ne traite pas un médicament comme on traite un cosmétique, c'est évident.

Sous le bénéfice de cette géométrie variable, trois fonctions me semblent devoir, en toute hypothèse, être prises en charge par cette institution quelle qu'elle soit et quel que soit son spectre de compétence : tout d'abord l'alerte, ensuite le contrôle et/où l'autorisation, le cas échéant, et enfin -je rebondis sur ce que disait le président Descours à l'instant - l'évaluation du bénéfice/risques. Il faut bien que ces trois fonctions soient assumées par l'institution en question. C'est en tout cas dans cette optique que nous travaillons.

M. Charles DESCOURS, président. - Très bien, monsieur le ministre, merci beaucoup.

M. François AUTAIN. - Je constate que vous voulez mettre dans la même institution la veille et le contrôle.

M. Hervé GAYMARD. - Pas forcément la même institution. Mais j'ai identifié les fonctions.

Dans cette affaire, je suis parti dans une démarche non pas institutionnelle mais fonctionnelle. Ma langue a peut-être fourché. Ensuite, on adapte les institutions et l'organisation administrative en fonction des objectifs que l'on veut poursuivre. C'est parce que ces questions sont extrêmement sensibles qu'il faut être extrêmement minutieux. On est plein d'humilité sur un sujet comme celui-là parce qu'on se rend compte de la difficulté dès qu'on entre dans les détails. Le diable se niche toujours dans les détails. Il faut bien visiter le sujet dans tous ses prolongements.

IX. SÉANCE DU MERCREDI 27 NOVEMBRE 1996

A. AUDITION DE M. JACQUES BOISSEAU, DIRECTEUR DE L'AGENCE NATIONALE DU MÉDICAMENT VÉTÉRINAIRE

M. Jacques BOISSEAU.- Je dirige l'Agence nationale du médicament vétérinaire sise près de Fougères, opérationnelle depuis janvier 1995. Je limiterai bien sûr mes réponses à ce que je connais. Mon domaine de compétence a trait à l'autorisation de mise sur le marché ainsi qu'aux autorisations d'essais cliniques.

Toute procédure, tout produit qui ne relèveraient pas d'autorisation de mise sur le marché est en dehors de mon domaine de compétence.

La seule chose qui existe, à l'heure actuelle, c'est la mise sur le marché de vaccins incluant des organismes génétiquement vérifiés, des bactéries ou des virus.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Dans quelles conditions les médicaments vétérinaires sont-ils mis sur le marché, sont-ils prescrits et, pour ce qui nous intéresse, peut-il y avoir des incidences sur la santé humaine ? Si la réponse est oui, comment des relations s'établissent-elles entre vous-même et l'Agence du Médicament, par exemple, ou bien vous-même et tous les systèmes de vigilance, en particulier pharmacovigilance ?

M. Jacques BOISSEAU.- Vous savez sans doute qu'il n'y a pas d'originalité française dans ce domaine dans la mesure où la législation pharmaceutique vétérinaire est très fortement harmonisée au niveau communautaire depuis 1982, point de départ d'une directive cadre ayant pour but d'harmoniser les législations nationales. Et depuis, l'arsenal législatif ne fait que se compléter à travers des directives cadre, directives indiquant les exigences techniques ; on a ensuite décliné cela à travers d'autres textes prenant en charge les vaccins, les produits homéopathiques.

Aujourd'hui, le système est parfaitement harmonisé au niveau communautaire. Il n'existe pas de législation nationale qui s'en soit départie.

Au niveau national, cette Agence du médicament vétérinaire est, depuis 1995, opérationnelle et fonctionne sur les mêmes bases que l'agence du médicament humain. Les autorisations de mise sur le marché sont obligatoires, il n'y a pas de dérogation. Tout produit doit, pour être mis sur le marché, recevoir une autorisation administrative préalable sur la base de critères de qualité, d'efficacité, d'innocuité.

Une fois que l'autorisation a été donnée, dans la mesure où les critères ont été satisfaits, les conditions d'utilisation du médicament vétérinaire ne sont pas de nature à porter préjudice à la santé animale ni à la santé humaine, le tout étant rassemblé sous le vocable général de santé publique.

Il faut le vérifier. C'est une chose que de l'avoir établi sur la base du dossier fourni mais un dossier est toujours limité. Comment le vérifie-t-on sur le terrain ? De deux manières : par le biais de la pharmacovigilance tout d'abord.

Pour l'instant la pharmacovigilance vétérinaire est un peu pragmatique, à l'image du monde vétérinaire, en ce sens qu'elle existe. Elle n'est pas, pour l'instant, fondée par un texte réglementaire, ce qui est le cas pour le médicament humain. Un projet de décret est en train de voir le jour à l'heure actuelle, préparé par les ministères de tutelle de la Santé et de l'Agriculture. J'en ai eu une première version. On peut penser que, pour un texte technique de cette nature, il pourrait voir le jour courant 1997, permettant de structurer ce qui existe pour l'instant par le biais d'un réseau d'écoles nationales vétérinaires.

Le système français est certainement l'un des plus opérationnels qui soit. Il est un peu en apesanteur, n'étant fondé sur aucun texte réglementaire.

Par rapport à la pharmacovigilance humaine, que peut-on dire de cette pharmacovigilance vétérinaire qui existe et de celle qui va exister ?

C'est tout le problème de la confusion générale générée par le terme médicament. Beaucoup de personnes sont fondées à penser que, quand on traite du médicament, qu'il soit humain ou vétérinaire, c'est un peu la même chose. A mes yeux c'est de moins en moins la même chose. On en a un exemple au niveau de la pharmacovigilance.

La pharmacovigilance humaine est en gros chargée d'identifier les effets adverses qui sont observés sur le terrain lorsqu'un médicament humain autorisé est utilisé conformément aux dispositions d'autorisation de mise sur le marché. Néanmoins la grande diversité de patients rencontrés fait que des cas peuvent émerger qui n'étaient pas identifiés dans le cadre du dossier.

La pharmacovigilance vétérinaire pragmatique fonctionne sur les mêmes bases, si ce n'est que cette identification se produit chez l'animal auquel les médicaments ont été destinés. C'est, à mes yeux, un peu court. Dans les recommandations que je suis en train d'adresser au ministère de tutelle, je leur ai demandé de prendre un peu plus de liberté par rapport à la pharmacovigilance humaine en prenant en compte les spécificités vétérinaires qui sont au nombre de deux.

La notion de résidu pour le médicament vétérinaire et la notion de protection de la santé humaine sont importantes, car il ne faut pas oublier que l'objectif premier de la législation pharmaceutique vétérinaire n'est pas la protection de la santé animale, mais de la santé humaine par le biais des résidus de médicaments vétérinaires.

Il y a un certain paradoxe à ce que la pharmacovigilance vétérinaire fasse fi de cet aspect, de la protection de la santé humaine exposée aux résidus susceptibles de contaminer les denrées alimentaires d'origine animale.

Ce n'est pas prévu par les textes européens. De la même manière, au niveau européen, la tendance est, beaucoup trop souvent, de partir du médicament humain parce que le marché est plus important donc en général, les textes sortent d'abord pour le médicament humain et ensuite, on note une tendance très forte à appliquer bêtement, sans réflexion, au médicament vétérinaire au motif que, dans les deux cas, il s'agit d'un médicament. C'est un peu court.

M. Claude HURIET, rapporteur.- On est vraiment au coeur de notre sujet. Ma proposition est de prendre en compte, dans la définition de la pharmacovigilance, l'identification de ces résidus qui sont susceptibles de poser des problèmes de santé publique.

M. Jacques BOISSEAU - C'est d'autant plus facile que le ministère de l'agriculture est responsable des plans de surveillance de la qualité hygiénique des denrées alimentaires. Dans ces plans de surveillance, il y a le contrôle des résidus.

Dans la procédure qui débouche sur une autorisation de mise sur le marché, on définit les conditions d'utilisation de ce médicament et les limites maximales de résidus, les teneurs qui seront à ne pas dépasser dans les diverses denrées alimentaires d'origine animale.

Les plans de surveillance pilotés par le Ministère de l'Agriculture ont pour objet de vérifier que ces limites maximales ne sont pas dépassées.

Deuxième point, la protection de l'environnement. Le médicament humain, autant que je sache, ne semble pas avoir d'impact particulier sur l'environnement. En revanche, les médicaments vétérinaires, surtout pour ceux qui font l'objet de thérapies de masse, peuvent avoir un impact sur l'environnement.

Exemple évident : les médicaments destinés à la pisciculture sont déversés dans les bassins. Une fois que les animaux sont traités, il y a un renouvellement de l'eau des bassins et cela s'écoule dans les rivières.

Il faut savoir ce que cela peut, éventuellement, donner. Vous avez également tous les pesticides externes, destinés à traiter les animaux tels que les puces. Ils sont très largement utilisés. Vous trouvez également les bains pour animaux, je pense aux moutons. Quand vous avez des troupeaux de moutons, on a une grande baignoire, les animaux passent les uns après les autres et ensuite, on vide la baignoire. Dans un écosystème, comme celui de la montagne, qui est assez fermé, le ruisseau va collecter la ou les baignoires et risque, éventuellement, d'être très fortement contaminé. Je vous donne les exemples les plus caricaturaux.

J'ai souhaité que cet aspect de la pharmacovigilance vétérinaire soit pris en compte. Il n'est, évidemment pas, identifié au niveau du médicament humain.

Voilà, au titre de la pharmacovigilance, les réflexions en cours.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Quelles sont les conséquences possibles sur la santé humaine ?

M. Jacques BOISSEAU.- Pour les résidus, le système est bien calé. La procédure qui permet de déterminer les limites maximales de résidus est internationalement reconnue. Elle offre toute garantie vis-à-vis de la santé publique, quand ces limites maximales de résidus sont respectées.

L'intérêt de la pharmacovigilance qui intégrerait ces données erratiques qui sont au-dessus des limites acceptées serait de savoir pourquoi les données existent. Si elles sont marginales, erratiques et si, finalement, elles n'ont pas d'impact vraisemblable sur la santé publique, on peut essayer, au cas par cas, par une bonne formation, de faire en sorte que les utilisateurs respectent ce qui est inscrit sur l'étiquetage ou la prescription vétérinaire. Sinon il faut connaître les raisons de l'impact sur la santé humaine. Il faut pouvoir, le cas échéant, modifier les conditions d'AMM pour faire disparaître l'anomalie.

Le système résidu est déjà bien en place, bien calé depuis longtemps et n'est pas de nature à générer des préoccupations de santé publique.

M. Charles DESCOURS, président.- Votre domaine concerne les pollutions d'origine médicamenteuse.

M. Jacques BOISSEAU.- Oui. Pour l'environnement, l'impact sur la santé humaine est indirect. C'est une préoccupation plus récente dans l'évaluation de la sécurité du médicament vétérinaire. C'est à faire.

M. Charles DESCOURS, président.- Quand des substances d'origine médicamenteuse sont données aux animaux, pas forcément dans un but thérapeutique, je pense aux veaux aux hormones, est-ce vous qui intervenez ou la DGCCRF ?

M. Jacques BOISSEAU.- Nous n'intervenons pas ou plus. Ces produits étant interdits à des fins d'augmentation de la croissance, ils n'ont plus d'AMM.

M. Charles DESCOURS, président.- Cela n'existe pas comme médicament ?

M. Jacques BOISSEAU.- C'est très limité. Vous trouvez quatre indications thérapeutiques extrêmement limitées et, pour les hormones naturelles, il n'y a pas de problème de santé publique. En revanche, pour l'utilisation illégale, en dehors des conditions régies par l'Etat, cela nous échappe. C'est un problème de répression des fraudes.

M. François AUTAIN.- Vous avez indiqué qu'il n'y avait pas de thérapie génique en matière vétérinaire. n'y a-t-il pas des manipulations génétiques pour obtenir des veaux ou des races qui soient particulières au niveau de la fécondation ?

M. Jacques BOISSEAU.- Pas qui aient dépassé, à ma connaissance, le secret des laboratoires. Je ne dis pas qu'il n'y a pas des essais, ici et là, au niveau de ce que l'on peut appeler la recherche et développement, mais si cela existe, je n'en suis pas informé parce que ceux qui travaillent dessus ne s'en vantent peut-être pas, non pas pour des problèmes d'éthique, mais d'exploitation commerciale.

Je ne connais pas les programmes confidentiels des grandes firmes, mais on peut imaginer que plutôt d'utiliser des anabolisants, déjà marqués du sceau de l'infamie, on essaie d'avoir une approche par le biais de la manipulation génique. Si cela existe, cela ne dépasse pas le domaine du laboratoire recherche et développement.

M. François AUTAIN.- Je croyais qu'il y avait de la sélection.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Et le clonage ?

M. Jacques BOISSEAU.- La sélection est licite. La production laitière n'arrête pas d'augmenter depuis un certain nombre d'années par le biais de la sélection génétique.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Une question qui sort aussi de votre domaine propre de compétence. Quand vous avez parlé pisciculture, une question m'est venue portant sur le rôle des poissons dans l'alimentation humaine parce que les effluents déversés en rivière ou en mer, m'a-t-on dit, qui peuvent contenir de plus en plus des toxiques. De fait, des métaux lourds ou autres, seraient concentrés dans les poissons.

L'organisme du poisson pourrait donc avoir une charge en substances potentiellement toxiques, qui serait due à ce phénomène de concentration. Voyez-vous plus clairement que moi ce dont il s'agit et y a-t-il un risque réel ?

M. Charles DESCOURS, président.- C'est le mercure.

M. Claude HURIET, rapporteur.- On a l'impression que la mer peut recevoir tout et n'importe quoi et il y a, à travers l'organisme du poisson, des phénomènes d'amplification qu'il ne faut pas négliger. Est-ce un raisonnement d'écologiste poète ou d'écologiste scientifique ?

M. Jacques BOISSEAU.- Ce que vous avez dit est parfaitement exact et je ne pense pas que cela relève des vues éthérées d'écologiste poète. La mer est beaucoup plus fragile que l'on pourrait l'imaginer au vu des étendues d'eau.

Tout dépend du système. Si on veut comparer l'océan Pacifique et la mer Méditerranée, ce sont deux choses totalement différentes. On va prendre l'exemple de la Méditerranée, on parlait de Seveso, c'est le cas où la chaîne alimentaire qui passe du plancton au crustacé et du crustacé au poisson, est l'occasion d'une concentration. Chaque animal filtre une quantité d'eau et retient ce qui l'intéresse. Il peut y avoir des contaminants. En remontant l'échelle phylogénique de l'algue au poisson, chacun concentre.

Sur des contaminants qui ne sont pas les médicaments vétérinaires, on peut avoir des concentrations tout à fait spectaculaires. Dans ce cas, comment faire ?

Ce sont tous les problèmes de la maîtrise des contaminants de l'environnement. L'avantage du médicament est que l'on maîtrise tout : on autorise ou pas. Un médicament vétérinaire est un outil d'aide à la production. Cela s'intègre dans un ensemble. Il y a moins de problème d'éthique que pour le médicament lui-même.

Si on autorise, on définit très précisément les conditions d'utilisation. Le médicament vétérinaire n'est pas réellement une source inquiétante de pollution.

Le pesticide l'est davantage. Il est potentiellement toxique et on en met un peu partout. Pour les contaminants de l'environnement, il faut régler tous les problèmes d'effluents d'usine, des villes. Vous connaissez mieux que moi les difficultés qu'il y a à gérer ce genre de relargage dans l'atmosphère. Vous l'avez au niveau des poissons, mais aussi au niveau de certains animaux, je pense aux métaux lourds dans les abats de chevaux des pays de l'Est où l'environnement a été quelque peu malmené pendant très longtemps. Vous avez exactement le même type de concentration quand vous avez des prairies qui reçoivent les fumées d'usine. Vous avez des métaux lourds, le kalium, qui se fixent sélectivement sur certains organes consommables, d'où des quantités faramineuses de contaminants.

Comment arriver à une défense de la santé publique ? Par les plans de surveillance qui doivent, par le biais d'un échantillonnage adéquat, vérifier que ce qui est mis à la disposition de la consommation est compatible avec les normes.

M. François AUTAIN.- Qui vérifie cela ?

M. Jacques BOISSEAU.- Le ministère de l'agriculture, la DGA, Direction générale de l'alimentation. Elle est chargée de piloter et de tout vérifier.

B. AUDITION DE M. HENRI LACOSTE, DIRECTEUR GÉNÉRAL DU LABORATOIRE CENTRAL DES INDUSTRIES ÉLECTRIQUES ET DE M. EMMANUEL GRIMAUD, DIRECTEUR DU GROUPEMENT POUR L'ÉVALUATION DES DISPOSITIFS MÉDICAUX (GMED)

M. Henri LACOSTE.- Avant même de parler du fond du sujet, qu'est-ce-que le GMED ? C'est un Groupement d'Intérêt Economique dont les quatre membres sont, le Ministère de la Santé, celui de l'Industrie, le Laboratoire national d'essais et le Laboratoire central des industries électriques. Je ne suis jamais que l'un des quatre membres.

Les trois autres auraient pu être là. Sur la plupart des questions, si on veut entrer dans les détails techniques, M. Emmanuel Grimaud vous en parlera, car il est Directeur du GMED.

Nous allons exposer comment nous nous situons, aujourd'hui, à la charnière entre l'ancien système, avec la formule franco-française et une formule européenne appuyée sur les directives et les organisme européens.

M. Emmanuel GRIMAUD.- En quelques mots, j'ai été, avant d'être Directeur du GMED, chef de bureau des matériels médicaux au Ministère de la Santé. Je connais bien les deux systèmes. J'ai quitté le Ministère en 1994 pour prendre la direction du GMED en restant proche du ministère puisque la fonction du GMED est relative à la mise sur le marché des dispositifs médicaux.

M. François AUTAIN.- Les matériels médicaux incluent-ils les dispositifs ?

M. Emmanuel GRIMAUD.- Le terme français de dispositifs médicaux est traduit des directives européennes.

M. Henri LACOSTE.- C'est synonyme.

M. Emmanuel GRIMAUD.- Ces termes recouvrent à peu près les mêmes fonctions.

Jusqu'à l'arrivée des directives européennes sur les dispositifs médicaux, il y avait, en France pour certains de ces dispositifs, une procédure d'homologation. Elle était accordée par une décision ministérielle. Le ministre ou, par délégation, le directeur des hôpitaux signait des arrêtés d'homologation. Cet homologation visait environ soixante-dix catégories de dispositifs médicaux.

M. Henri LACOSTE.- On peut indiquer quel genre de matériel on visait.

M. Emmanuel GRIMAUD.- Je vais citer quelques exemples principaux. En mécanique, vous aviez les prothèses totales de hanches, mais pas les prothèses de genoux, ni de coudes.

M. Henri LACOSTE.- C'était limité. Le Ministère décidait des listes de dispositifs soumis à homologation. Au départ, elles étaient très limitées, puis elles ont été progressivement étoffées.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Il n'y avait pas un chapitre prothèse ?

M. François AUTAIN.- Certaines prothèses et pas d'autres ?

M. Emmanuel GRIMAUD.- L'homologation est née dans les années 1950. Elle visait à l'époque des matériels électrochirurgicaux et les matériels de radiologie. Les bistouris de fréquence et la radiologie. Petit à petit, l'homologation s'est étendue. Dans un premier temps, elle ne visait que les achats publics, puis, au début des années 80 elle a aussi concerné les achats privés.

Elle s'est étendue jusqu'à la loi de 1987, loi qui en a fait une condition de la mise sur le marché.

M. Henri LACOSTE.- Jusqu'à cette fameuse loi, la liste des dispositifs médicaux homologués s'appliquait uniquement aux hôpitaux qui ne pouvaient choisir que sur cette liste alors que les cliniques privées achetaient ce qu'elles voulaient. La loi en question a homogénéisé cela et, désormais, tout le monde est sur le même plan.

M. Emmanuel GRIMAUD.- Le décret d'application a été signé en 1990.

M. Charles DESCOURS, président.- Cela n'a pas été vite.

M. Emmanuel GRIMAUD.- On se rapproche des dates actuelles. Les premiers arrêtés portant sur la liste datent de la fin 1990 et de 1991. Petit à petit, les listes ont été augmentées.

La limitation de ces listes est due essentiellement à un problème de moyens au niveau du Ministère de la Santé.

On peut dire que l'inscription de nouveaux matériels s'est faite en fonction de l'évolution des moyens humains et matériels.

M. Henri LACOSTE.- Le Ministère délivrait ces homologations après que les matériels en question eurent été soumis à des essais techniques et cliniques. Le LNE et le NCIE avaient mis en place des équipes techniques qui contrôlaient la conformité technique des matériels que l'on présentait.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Le LNE dépendant du Ministère de l'Industrie.

M. Henri LACOSTE.- C'est un EPIC placé sous le contrôle du ministère alors que le NCIE est un organisme privé. Nous avions mis en place une équipe commune qui est la préfiguration du GIE. Nous faisions, sous le contrôle du Ministère de la santé, des essais techniques et nous remettions les résultats des essais au Ministère de la Santé.

M. François AUTAIN.- Le Ministre de la santé homologuait ou c'était la direction des hôpitaux ?

M. Emmanuel GRIMAUD.- La décision était ministérielle et par délégation, le délégataire était le directeur des hôpitaux.

M. François AUTAIN.- Au nom du ministre ?

M. Emmanuel GRIMAUD.- L'arrêté est signé par la direction des hôpitaux et publié au JO ou au BO suivant les cas.

M. Henri LACOSTE.- C'est la procédure qui a vécu et qui, à ce jour, est en voie d'extinction parce que les dispositions européennes entrent en application.

M. Emmanuel GRIMAUD.- L'homologation est mort-née, puisqu'elle aurait atteint un bon rythme au moment où elle a été remplacée par une nouvelle procédure fixée par une directive européenne.

La première directive européenne date de 1990 ; elle visait les stimulateurs cardiaques et les pompes implantables pour la chimiothérapie.

M. Charles DESCOURS, président.- Il n'y avait rien avant 1990 pour les stimulateurs ?

M. Emmanuel GRIMAUD.- Non.

M. Henri LACOSTE.- Quand on dit 1990, cela ne veut pas dire qu'elle était applicable dès 1990.

M. Emmanuel GRIMAUD.- La directive est publiée, puis il y a une période transitoire : elle est devenue obligatoire en 1995.

M. Henri LACOSTE.- Celle dont nous parlons a été applicable en 1993.

M. Emmanuel GRIMAUD.- Applicable en 1993, mais obligatoire en 1995. Cette directive visait cinq ou six catégories de matériels ; une autre directive de juin 1993 est intervenue pour environ 4.000 catégories de dispositifs. Cette directive est beaucoup plus large que les premières et que ne l'était la réglementation française.

Cette directive de 1993 est applicable depuis le 1er janvier 1995 et sera obligatoire le 14 juin 1998, soit dans un an et demi.

M. Henri LACOSTE.- On couvre énormément de dispositifs, beaucoup plus largement que l'homologation. Pratiquement tous les dispositifs médicaux sont désormais concernés.

M. Emmanuel GRIMAUD.- Sauf les diagnostics in vitro .

M. Charles DESCOURS, président.- Est-il vrai qu'on a été empêché de modifier la liste des produits soumis à homologation alors même que l'on savait que certains produits étaient dangereux parce que l'on était en période transitoire et que, dans l'attente du marquage CE, on pouvait avoir des retours défavorables de Bruxelles si on soumettait à homologation des dispositifs considérés comme dangereux pendant cette période transitoire ?

M. Emmanuel GRIMAUD.- C'est vrai, mais si vous le permettez, je vais un peu préciser ma réponse. Il est vrai que la période transitoire entraîne le statu quo sur la réglementation nationale. Durant la période transitoire, un état membre qui veut faire évoluer sa réglementation nationale doit notifier à la Commission qui informe les autres Etats membres de l'Union européenne par le biais de sa représentation à Bruxelles. Les autres Etats membres ont trois mois pour se prononcer sur la nouvelle réglementation.

Si, dans cette période de trois mois, l'un des Etats membres s'est prononcé contre cette évolution, on a un nouveau délai de trois mois durant lequel un échange d'arguments a lieu.

M. Henri LACOSTE.- On a mis en place une procédure très compliquée pour empêcher les Etats de faire des " galipettes ".

M. Charles DESCOURS, président.- C'est comme pour les normes techniques.

M. Emmanuel GRIMAUD.- Tout à fait. Cela dit, lorsqu'un argument de santé publique peut être invoqué, il est possible de faire évoluer la réglementation.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Et si l'accident survient, on a une procédure accélérée ?

M. Emmanuel GRIMAUD.- C'est un risque politique.

M. Henri LACOSTE.- C'est une procédure intentionnellement lourde, mais on peut passer au travers si quelque chose se passe.

M. Charles DESCOURS, président.- Vérifiez-vous la non nocivité de ces appareils ?

M. Henri LACOSTE.- Dans le nouveau système.

M. Emmanuel GRIMAUD.- En période transitoire, un fabricant de matériel, ou de dispositif, a le choix entre appliquer la réglementation nationale et appliquer la réglementation européenne.

Ce choix est biaisé parce que la réglementation nationale ne visait qu'un nombre restreint de dispositifs.

Appliquer la réglementation nationale préexistante quand il n'y a pas de réglementation signifie continuer à vendre sans conditions particulières.

M. Charles DESCOURS, président.- On est donc en période de d'écoulement des stocks non soumis à homologation...

M. Henri LACOSTE.- On ne peut pas imposer du jour au lendemain. Il y a des stocks qui existent.

M. François AUTAIN.- Tant pis pour les malades !!!

M. Emmanuel GRIMAUD.- Certains Etats membres avaient réfléchi à la capacité de faire évoluer la réglementation nationale en rendant obligatoire la directive, en anticipant sur l'application de la directive. Cela n'a pas été le cas en France.

M. François AUTAIN.- Des pays ont-ils anticipé ?

M. Emmanuel GRIMAUD.- L'Allemagne voulait anticiper. Je ne sais pas si elle l'a effectivement fait.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Pouvez-vous nous dire si la directive offre davantage de garanties en termes de sécurité par rapport aux procédures d'homologation que vous évoquez et nous expliquer les conditions d'application de mise en oeuvre de la matério-vigilance.

M. Charles DESCOURS, président.- Teste-t-on l'efficacité ?

Que cela ne fasse pas de mal, c'est bien, mais si cela ne sert à rien !...

M. Emmanuel GRIMAUD.- Dans les exigences des directives européennes, il y en a une qui est le respect des performances annoncées par le fabricant (que ce soit dans une notice technique ou dans une brochure commerciale, tous supports).

M. Charles DESCOURS, président.- Cela ne veut pas dire que cela soutient le malade. Personne ne teste cela. La faille est là !

M. Emmanuel GRIMAUD.- Elle peut être compensée par le fait que les Etats membres ont la possibilité d'adopter toute mesure à leur convenance dans le cadre de la maîtrise des dépenses de santé.

M. Henri LACOSTE.- Il y a une deuxième question, à savoir : quelle est la mécanique actuelle des directives ? Elles sont faites pour permettre aux produits de circuler sur le marché européen.

On vérifie si les performances sont atteintes. Le fait que les produits circulent ne vous oblige pas à les acheter. L'acheteur de ces produits peut avoir des règles propres pour fixer son choix.

Le problème que nous avons est qu'effectivement, dans ce système, il est convenu que les Etats membres désignent des organismes en lesquels ils ont confiance, selon des critères qui sont les leurs. Je reconnais que ce n'est pas bien clair. Il n'y a pas d'homogénéité en Europe sur la façon dont chaque Etat désigne ces organismes. Certains Etats sont assez sourcilleux, d'autres non.

Il y a aujourd'hui, sur l'espace européen, une quarantaine d'organismes dits notifiés

En France, il y en a un seul, qui s'appelle le GMED. Dans d'autres pays, il y en a plusieurs. Ces organismes sont chargés de procéder aux contrôles requis.

En cas de conformité aux normes, le constructeur peut apposer le marquage CE et faire circuler son produit librement : on ne peut pas l'interdire aux frontières.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Ils vérifient la qualité des essais cliniques. C'est un des points essentiels.

M. Emmanuel GRIMAUD.- Je vais y venir. Pour répondre à votre question, de savoir si la procédure européenne est plus ou moins sûre que la française, il faut d'abord dire qu'elle vise beaucoup plus de dispositifs. Ceux qui n'étaient pas soumis à réglementation, avant, le sont maintenant. Ils échappaient à tous les contrôles et sont maintenant contrôlés.

Regardons maintenant quelles sont les modalités de contrôle appliquées dans le cadre de la nouvelle réglementation par rapport à l'ancienne.

Dans l'ancienne, M. Henri Lacoste disait qu'il y avait les essais techniques et les essais cliniques, réalisés sur deux sites agréés par le ministère.

Dans le cadre du marquage CE, il y a différents modules. Les produits sont répartis en quatre classes de risques qui vont du risque le moins élevé au plus élevé, qui sont numérotés 1, 2a, 2b, 3, puisqu'il est plus simple, à Bruxelles, de compter jusqu'à trois pour faire quatre classes...

Suivant la classe, les modes de preuve de conformité auxquels on fait appel s'appuient sur l'assurance qualité et/ou sur les essais techniques ou cliniques. L'assurance qualité, c'est le contrôle de l'organisation des fabricants.

M. Henri LACOSTE.- C'est ce qu'il y a de plus simple. On vérifie que le constructeur a un bon système.

M. Emmanuel GRIMAUD.- Les BPF ou les BPL sont orientés vers les produits. Certains organismes en Europe sont spécialistes de l'assurance qualité et ne regardent que l'organisation.

M. Henri LACOSTE.- On peut caricaturer cela en disant qu'un système de qualité vérifie que le constructeur construit toujours les choses de la même façon. Si c'est un mauvais produit, il construit toujours un mauvais produit.

M. Claude HURIET, rapporteur.- On peut bien fabriquer un produit qui n'est pas sûr.

M. Henri LACOSTE.- Ce n'est vrai que pour les produits les plus simples, heureusement. Pour l'assurance qualité, on vérifie que le constructeur a des règles du jeu très précises pour construire les choses de la même façon. S'il le fait mal, il le fait toujours mal, mais alors il ne va pas rester très longtemps sur le marché.

M. François AUTAIN.- Ce n'est pas sûr.

M. Charles DESCOURS, président.- Est-ce au marché de réguler ce genre de chose ?

M. Emmanuel GRIMAUD.- Au-delà de la fabrication, la conception du matériel est également étudiée. Dans les BPF, il n'y a que la partie fabrication. Là, il y a aussi la conception.

Un organisme comme le GMED ne travaille que dans le domaine du médical. On regarde la conception de manière précise et on s'assure que la conception est bien réalisée. Des organismes plus généralistes, dans des pays voisins, regardent uniquement l'aspect organisation.

M. Claude HURIET, rapporteur.- En Allemagne ?

M. Emmanuel GRIMAUD.- Oui.

M. Henri LACOSTE.- Il n'y a guère qu'en France où il y a un organisme spécialisé pour les aspects médicaux.

M. Emmanuel GRIMAUD.- En France et au Danemark.

M. Henri LACOSTE.- Partout ailleurs, ce sont des laboratoires de contrôles généraux qui ont un petit département pour le secteur médical.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Que signifie GMED ?

M. Emmanuel GRIMAUD.- Groupement pour l'évaluation des dispositifs médicaux. Le GMED ne fait pas appel à des ressources extérieures, contrairement à d'autres organismes, en particulier allemands. Le plus important d'entre eux emploie une vingtaine de personnes dans le domaine médical, mais fait appel à toutes ses autres ressources pour aller contrôler les fabricants de dispositifs médicaux.

M. Henri LACOSTE.- C'est le contrôle le plus simple.

M. Emmanuel GRIMAUD.- C'est le contrôle de qualité.

M. Henri LACOSTE.- On vérifie si le produit est bon.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Bien conçu ou bien fabriqué.

M. Emmanuel GRIMAUD.- Pour les produits de classe 3, la classe de risque la plus élevée, un examen systématique du dossier de conception du dispositif est effectué, en dehors de l'examen mené chez le fabricant, et des essais sont réalisés. On analyse le dossier de la même manière qu'un dossier d'autorisation de mise sur le marché de médicament. C'est pour les produits classe 3, les plus risqués. Cela comprend tout ce qui est implantable en lien avec le coeur.

M. François AUTAIN.- L'une des personnes que nous avons auditionnées a été très critique sur la qualité des dispositifs médicaux et des biomatériaux. Il semblerait que quelques prothèses sont scandaleusement fragiles, puisqu'elles ne répondent pas à certains critères mécaniques élémentaires. Elles ne sont pas bien faites, il y a des vis qui ne résistent pas.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Le choix des matériaux ne serait pas bon.

M. François AUTAIN.- Il semblerait qu'il n'y a pas de contrôle ou que les contrôles sont mal effectués. Est-ce vrai ou pas ?

M. Emmanuel GRIMAUD.- Pour les vis dans le domaine de l'orthopédie, je ne parle pas des prothèses de hanches pour lesquelles nous avons l'homologation -ou le marquage CE- des dispositifs peuvent très bien se vendre sans aucun contrôle.

M. Henri LACOSTE.- Tant que la directive n'est pas obligatoire.

M. Charles DESCOURS, président.- L'Europe accepte-t-elle que le contrôle du rapport bénéfice/risque soit effectué par la sécurité sociale ?

L'acheteur Sécurité sociale peut-il dire : "Vous avez le marquage CE qui permet la mise sur le marché, mais moi, Sécurité sociale, je n'achète que ce dont le rapport bénéfice/risque me convient" ?

M. Emmanuel GRIMAUD.- Le rapport bénéfice/risque est évoqué dans la directive. Bénéfice/risque, c'est positif. Cela peut très bien être nul. Cela peut être inefficace du moment que ce n'est pas dangereux.

C'est la philosophie anglo-saxonne. Sécurité d'abord et le reste, c'est le client qui voit.

L'Europe accepte qu'au niveau du remboursement, par exemple, au niveau des organisations publiques, on impose des critères de performance pour accepter la prise en charge. On peut prévoir, par exemple, que les pousse-seringues sont pris en charge s'ils sont assez performants.

M. Henri LACOSTE.- Dans cette logique anglo-saxonne on distingue l'Etat, puissance publique, et les acheteurs, y compris l'Etat acheteur.

L'Etat puissance publique ne peut pas interdire à un produit de circuler sur le marché s'il a le marquage CE. Il doit être garant de cette circulation. En tant qu'acheteur, tout acheteur fait ce qu'il veut. C'est la logique.

Deuxième point, ce n'est pas parce qu'un produit arrive sur le marché et semble présenter toutes les garanties, que vous n'avez pas le droit de faire une contre-expertise. Cela commence déjà.

Quand les laboratoires reçoivent des produits d'autres pays, on a des doutes, on refait des essais et on découvre parfois que l'on a un avis contraire. Autrement dit, c'est expert contre expert.

L'Etat français est parfaitement en droit de dire : "Mon expert dit que le produit n'est pas bon, j'attaque Bruxelles et le pays qui a mis le produit sur le marché". Je pense que l'on aura de plus en plus ce genre de chose. Le marquage CE est uniquement un permis de produire de base. On vérifie que ce n'est pas nocif.

Quand le marché sera un peu informé, les clients exigeants diront : "Je veux avoir le marquage CE, cela prouve que ce n'est pas dangereux, mais je veux en plus la marque de qualité".

M. Charles DESCOURS, président.- En médecine, cela me semble indispensable.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Qu'en est-il des intervenants en matière de matério-vigilance.

M. Emmanuel GRIMAUD.- En matière de matério-vigilance, l'organisme modifié n'est pas intervenant, il n'a pas de place officielle dans le système.

Cela nous pose une difficulté pour une raison simple : on fait un contrôle a priori .

On a besoin de tous les enseignements sur ce qui se passe sur le marché pour pouvoir faire évoluer le contrôle a priori . Avant même que la matério-vigilance soit en place, le GMED était impliqué de manière informelle sous différentes formes : il réalise des expertises après incidents ou accidents.

Le GMED a eu des contacts avec les collègues hospitaliers qui permettent d'être au courant de ce qui se passe dans les hôpitaux. On l'a formalisé au travers de notre comité scientifique et médical constitué de cliniciens et d'intervenants hospitaliers.

Le troisième niveau sur lequel le GMED intervient est la comparaison entre les matériels. Quand un fabricant vient nous voir, et nous dit : " je sais que le produit de mon concurrent tombe en panne, pouvez-vous le tester ? ", on n'a pas de place officielle.

C. AUDITION DE MM. BERNARD CAPDEVILLE, PRÉSIDENT DE LA FÉDÉRATION DES SYNDICATS PHARMACEUTIQUES DE FRANCE ET PIERRE BERAS, PRÉSIDENT DE L'UNION NATIONALE DES PHARMACIENS DE FRANCE

M. Pierre BERAS.- Dans le domaine de la pharmacie, nous sommes sur un sujet qui est assez bien " bordé " et où le législateur ne devrait pas avoir à oeuvrer de façon lourde.

Il s'est intéressé à nous historiquement depuis une vingtaine d'années, ce qui fait que nous sommes concernés dans la veille sanitaire pour les médicaments ainsi que pour un certain nombre de matériels.

S'agissant du médicament, une distinction doit être faite entre deux types de médicaments, les spécialités pharmaceutiques classiques et les médicaments issus du sang.

Nous avons des centres de pharmacovigilance régionaux auxquels nous devons, de par la loi, transmettre les incidents dont nous avons connaissance. Le sujet est bordé dans notre profession au même titre que chez les médecins, et bien sûr que pour l'industrie.

Actuellement, la compétence du recueil de toutes ces informations a été déférée à l'Agence du médicament et nous pouvons dire que cela fonctionne bien, voire même un peu trop bien.

Je vous citerai un exemple qui a été largement diffusé par la presse, celui de la JOSACINE. Une confusion entre une affaire criminelle et l'éventualité d'une faute pharmaceutique a vraiment, en l'occurrence, complètement détruit un produit.

J'ai repris cet exemple, parce que je crois qu'il est bon de border les cas où l'on doit intervenir de façon lourde au niveau du pays.

Toutes ces pratiques doivent être, selon moi, analysées au travers d'un certain nombre de critères. Je crois qu'il y a le problème de la maladie transmissible, qui est un critère qui concerne tout particulièrement les produits sanguins, l'aspect " risques environnementaux " que nous avons résolu entre l'industrie et l'officine au travers de l'association CYCLAMED, (récupération de tous les déchets liés à la consommation pharmaceutique). Vous avez, enfin, les problèmes de toxicité intrinsèque des produits qui concernent la toxicovigilance et les maladies iatrogènes. J'évoque ce thème parce que la conférence nationale de la santé l'a très largement souligné.

Sur ces problèmes de toxicité interne, on arrive vraiment au coeur de ce qui est soumis à votre appréciation en tant que législateur. Les structures existent. Le gros problème, pour que cela fonctionne mieux, est celui de l'information. Celle-ci ne circule pas bien : certes, elle remonte, mais les professionnels n'ont, en général pas d'information en retour, ce qui nuit au dynamisme de la structure.

Une autre chose perturbe également cette affaire : nous avons un certain nombre de médicaments dont les effets indésirables sont connus. Professionnellement parlant, les médecins ont le même problème : quand nous savons qu'une molécule a tel ou tel inconvénient, on n'y fait pas attention et on ne le signale pas forcément. Ne passons-nous pas, justement, du fait de la connaissance, à côté de choses qui devraient être suivies de façon plus intense ?

Il y a un problème qu'il faut évoquer et qui rejoindrait peut-être l'aspect des maladies iatrogènes.

Dès le moment où on parle d'information, je pense qu'il y a quatre chapitres à étudier. Je m'inspire du rapport déposé.

M. François AUTAIN.- Quel rapport ?

M. Pierre BERAS.- ... par M. Seron. C'est un rapport très bien fait et très étoffé. Il traite très longuement de l'information en disant qu'il y a, d'une part, l'obligation d'informer, le problème de la validation de l'information, celui de la transmission des informations et enfin pour les centres de pharmacovigilance, les mesures d'enquête que l'on peut conduire.

Je vous signale que les conversations que nous avons avec le Gouvernement concernant les ateliers d'officine et le remodelage de notre profession ont évoqué ces problèmes de façon assez lourde puisque l'informatisation des professionnels prévue dans les ordonnances permettra, à terme, aux professionnels, de relever des incidents et de mieux les cerner.

Nous pourrons ainsi faire un progrès en termes de qualité de service auprès du public. Cela s'inscrit tout à fait dans votre projet. Voilà tout ce que je voulais vous dire.

M. Charles DESCOURS, président.- Qu'en est-il des maladies iatrogènes ?

M. Pierre BERAS.- Vous êtes médecin, vous connaissez comme moi la difficulté que l'on a en cette matière. La plupart du temps, les maladies iatrogènes sont découvertes de façon urgente et souvent dramatique et il est très difficile de conduire une vigilance.

L'idéal serait de recueillir systématiquement les incidents à propos de la consommation médicamenteuse. Au bout d'un certain temps, on constatera que l'association de plusieurs principes actifs ou l'utilisation systématique de produits actifs sur certaines maladies conduit à des incidents iatrogènes. C'est un travail de fourmi que nous n'avons pas effectué à ce jour. Je ne suis pas sûr que les centres de pharmacovigilance aient les moyens suffisants pour recueillir ces informations, mais ce sera la technique pour les maladies iatrogènes sur lesquelles il a été dit beaucoup de bêtises, de mon point de vue, par des gens qui, en réalité, voudraient détruire l'industrie pharmaceutique.

M. Bernard CAPDEVILLE.- Je ferai un point sur la veille sanitaire à la fin, mais je vais commencer par la vigilance. En fait, la vigilance appartient au médecin. C'est lui qui se rend au chevet du malade et quand il y a un problème, il est le premier à recueillir l'information sur un problème de réactivité aux produits qui mériterait d'être signalé.

Il arrive aussi que le pharmacien soit le destinataire de cette information en provenance du patient. Deux choses à faire : la recueillir, l'analyser, la confier au médecin prescripteur. Cela me semble être la bonne solution. Quand on se mêle de faire de la pharmacovigilance à l'officine, 80 % des informations -si j'en crois ce qui s'est passé à Bordeaux au colloque sur la pharmacovigilance- qui sont issues des pharmaciens, soit sont des artefacts, soit n'auraient pas dû arriver au centre de pharmacovigilance en l'état et doivent être retraitées. Il faut, pour le pharmacien, en amont, une formation spécifique à la pharmacovigilance dès les études initiales.

M. François AUTAIN.- Il n'y a pas de formation ?

M. Bernard CAPDEVILLE.- Non, pas en tant que telle. Pourquoi ? Non pas pour leur apprendre les effets pervers des produits et les effets cumulatifs ou contradictoires des molécules -ils les connaissent déjà- mais pour les préparer à une méthodologie d'enquête qui soit utile aux centres de pharmacovigilance et éviter de saturer les centres de pharmacovigilance de quantités d'artefacts qui ne les intéressent pas.

Cela fait partie de la formation initiale. L'effet rebond que l'on va avoir va être le suivant : si on dit à mes collègues que 80 % des informations sont destinées " à la poubelle ", ils vont être démotivés. Il faut donc retenir une approche pratique et psychologique.

Il faudrait dire à nos " chers professeurs " qu'il serait bon de s'intéresser à la détection de ce qu'est la vraie vigilance, de ce qu'est un vrai problème, comment on communique, à qui et sur quels documents. Cela semble primordial.

Qu'avons-nous pour l'avenir pour être bien vigilants ? Nous avons d'abord une formation continue qui va devenir obligatoire, ce qui est normal. Ce n'est peut-être pas un sujet primordial, mais il faudra bien remettre tous mes confrères à niveau sur ce sujet.

Si votre rapport incite nos chers maîtres à " aérer " un peu les études, ce serait parfait. Ensuite, il faudra mettre ce sujet dans la formation continue.

Pour autant, comment optimiser, ensuite, les outils informatiques qui vont se développer à l'officine ? Que peut faire le pharmacien ? Il est aujourd'hui capable de se doter d'instruments qui vont lui donner deux ans d'historique par patient, au minimum.

Cela signifie qu'il aura en mémoire, dans le cadre du secret professionnel, les prescriptions concernant un patient sur deux ans. Cela ne suffit pas. Le patient n'est pas uniquement forcément resté chez ce pharmacien. Le disque dur du pharmacien et son fichier, augmenté du carnet de santé, peuvent effectivement, s'il est vigilant, constituer des instruments de recueil d'informations qui permettront d'intervenir, si nécessaire, à juste titre et avec un historique du patient.

Pour les produits sanguins, le problème est que l'on compte sur nous pour la traçabilité des produits sanguins sur trente ans.

Je veux bien ; j'ai chez moi de vieux grimoires qui datent de plus d'un siècle ; pour autant, si des modifications des produits sanguins faisaient que les volumes croissent, on ne pourra pas les traiter " à la main " dans les pharmacies, mais de manière informatique.

Or, nous ne savons pas, aujourd'hui, si nous sommes autorisés à les stocker sur un support informatique. Lequel des supports informatiques permet de rester valides pendant trente ans ? Aucun, même pas les CD-ROM. Cela signifie qu'il va falloir stocker sur informatique, avoir un fichier qu'il va falloir éditer sur papier et garder ce papier au même titre que l'ordonnancier. Il faut une mesure réglementaire pour y pourvoir.

On a eu une lourde réunion sur ce sujet, à l'Agence du Médicament, il y a quelques semaines et on est arrivé à cette conclusion.

Le pharmacien a des outils qui lui permettent de détecter les problèmes, mais il n'est pas formé à ce métier. Il est formé à dire : " j'ai un surdosage, une incompatibilité, je me rapproche du prescripteur ", mais après, il en fait trop ou pas assez.

La vigilance pharmaceutique ne sera que secondaire, éternellement, par rapport à la vigilance primaire qui est celle du médecin, mais il peut y avoir une vigilance complémentaire par le pharmacien, fût-ce pour alerter le médecin, et cela ne pourra se faire que lorsque l'on aura appris des centres de pharmacovigilance ce qu'ils attendent vraiment de nous.

Pour ce qui est de la veille sanitaire, elle est avant tout médicale avant d'être pharmaceutique. Il faut qu'il en soit ainsi.

Nous pouvons participer à la veille sanitaire, cela se fait au niveau du réseau, c'est rampant. Lors de la dernière épidémie de méningites cérébro-spinales qui a eu lieu dans mon village, il y a dix ans, on a téléphoné à tous les médecins, la puissance publique s'en est mêlée, on est allé chercher des " coffres " entiers de produits et on en a distribué dans toutes les écoles à tout le monde. Il n'était pas utile, de mon point de vue et de celui des médecins, d'agir ainsi.

Pour autant, la veille sanitaire est avant tout, pour nous, un problème de médecin, le pharmacien pouvant intervenir en second rang et en remontant immédiatement au médecin. Car c'est à lui que revient la charge d'alerter les autorités sanitaires.

Le pharmacien peut, à travers le codage des prescriptions, leur expédition aux caisses -si ces dernières ont des systèmes qui leur permettent des analyses de flux des classes thérapeutiques- détecter ici ou là des phénomènes épidémiologiques curieux. Par le pilotage des prescriptions de certaines classes thérapeutiques pour des populations données, il sera peut-être capable de détecter, quelque part, la raison pour laquelle il y a plus de diabétiques à tel endroit plutôt qu'à tel autre, à partir de la thérapeutique et pas du diagnostic. Le codage des actes permettrait, s'il était intelligemment interprété au niveau des caisses, soit de détecter un phénomène épidémiologique, soit d'en confirmer un, en aval des prescripteurs, si ces derniers ne l'avaient pas eux-mêmes perçu. Les médecins sont individualistes et ils communiquent assez peu entre eux.

Ce recueil d'informations, grâce au codage des actes, à la transmission des données et surtout à leur interprétation va être un outil de suivi épidémiologique et de détection. Au-delà de cela, je voudrais bien être ambitieux pour ma profession, mais il faut être réaliste.

M. Charles DESCOURS, président.- Qui est à la tête des centres de pharmacovigilance régionaux ?

M. Bernard CAPDEVILLE.- Les médecins, les polypharmacologues. Les centres sont implantés au sein des CHU. En général, c'est le pharmacologue du CHU qui construit son système de pharmacovigilance, mais il est aussi sous l'autorité de la DRASS.

M. Charles DESCOURS, président.- CYCLAMED, cela fonctionne ?

M. Pierre BERAS.- Oui.

M. Bernard CAPDEVILLE.- Cela monte en puissance.

M. Charles DESCOURS, président.- Vous pensez qu'il n'y aura plus rien de périmé dans les pharmacies des ménages ?

M. Bernard CAPDEVILLE.- Pas plus que je ne crois au tri sélectif dans ma commune.

M. Pierre BERAS.- Nous récupérons aussi les déchets.

M. Bernard CAPDEVILLE.- Nous en avons récupéré 15 000 tonnes dont 90 % de poids d'emballage. Ce n'est pas mal.

M. François AUTAIN.- Le réflexe est-il d'envoyer en Afrique ?

M. Bernard CAPDEVILLE.- Simplement, les médecins africains nous disent : "On en a assez de vos poubelles, ne pourriez-vous pas nous envoyer des génériques, s'il vous plaît ? "

M. François AUTAIN.- Je crois qu'ils ont raison.

M. Bernard CAPDEVILLE.- Ils ont raison !

M. Pierre BERAS.- Pour en revenir à l'Afrique, il faut aussi se méfier des génériques. On a failli mettre une pagaille épouvantable au travers de l'aide humanitaire avec des génériques qui n'en était pas. C'étaient de faux médicaments. Il faut aussi se méfier de cela.

M. Bernard CAPDEVILLE.- CYCLAMED a pour but de vider les armoires et de faire en sorte que l'automédication ne devienne pas n'importe quoi. On n'a pas encore assez de recul pour juger des résultats, mais cela fonctionne.

M. Charles DESCOURS, président.- On voit bien une circulation de l'information montante que vous faites en direction des centres régionaux. Mais vous n'avez pas de retour ?

M. Bernard CAPDEVILLE.- De temps en temps. A Bordeaux, on a eu un retour. Il est vrai que j'avais dit que l'on participait aux enquêtes, on a aidé à les mener et on a eu des retours d'informations impeccables.

M. Dominique LECLERC.- Je voudrais vous interroger sur la cohésion avec l'Agence du médicament en cas d'anomalie. Comment cela se passe-t-il ?

M. Pierre BERAS.- Cela se passe très rapidement. J'avais presque l'impression d'un phénomène un peu " totalitaire ". Tout d'un coup, arrive sur nos écrans, une note comminatoire de l'Agence du médicament disant de retirer un produit, ce qui est une très bonne chose et qui prouve que cela va très vite et que cela fonctionne.

Je pense que le gros problème que nous avons à l'Agence du médicament est le suivant : il n'y a pas suffisamment de pharmaciens d'officine dans l'Agence. Le lien avec l'officine est trop faible. L'Agence ne connaît que l'industrie : c'est elle qui la paie.

M. Bernard CAPDEVILLE.- Je fais de mon mieux auprès du Conseil d'Administration pour que cela change.

M. Pierre BERAS.- Il faut le répéter au législateur. Quand on a fait l'Agence, personne n'avait pensé à cette situation, à ce lien avec l'industrie. Nous devrions être présents dans l'Agence, pour qu'elle fonctionne mieux.

M. Bernard CAPDEVILLE.- On n'est pas mal vu dans l'Agence, mais on n'est pas présents dans l'institution. On ne peut pas continuer à avoir des services de santé publique sans qu'il y ait de pharmacien. Cela me semble évident. Pas pour qu'ils prennent le pouvoir, mais pour qu'ils puissent devenir les interfaces intelligents entre une politique sanitaire et des professionnels.

M. Pierre BERAS.- La disparition de la direction de la pharmacie n'est pas une bonne chose. Il y avait une cohérence dans la direction de la pharmacie. Une sous-direction n'est pas une direction. Le pouvoir de ses dirigeants n'est pas le même.

D. AUDITION DE M. GÉRARD PASCAL, DIRECTEUR DU CENTRE NATIONAL D'ÉTUDES ET DE RECOMMANDATIONS SUR LA NUTRITION ET L'ALIMENTATION ET DE M. JEAN-MARIE AYNAUD, DIRECTEUR DE RECHERCHE À LA DIRECTION SCIENTIFIQUE DES PRODUCTIONS ANIMALES, REPRÉSENTANTS DE L'INSTITUT NATIONAL DE LA RECHERCHE AGRONOMIQUE (INRA)

M. Jean-Marie AYNAUD.- M. Gérard Pascal est plutôt tourné vers les problèmes d'alimentation et de sécurité alimentaire et moi vers les maladies animales, les recherches vétérinaires.

Au niveau des productions animales, nous avons une structuration en départements de recherche et nous avons un département que nous appelions auparavant " recherches vétérinaires " et qui s'appelle désormais " pathologie animale ".

Ce département a pour mission de développer des recherches concernant la protection des productions animales et d'assurer la salubrité des matières premières qui vont servir pour les industries agro-alimentaires et la protection du consommateur. On agit très en amont au niveau de l'animal vivant.

J'ai dirigé ce département pendant six ans et demi, et j'ai été remplacé, à ma demande, par Jean-Pierre Lafond qui a pris ma suite au mois de septembre. Il est le nouveau chef du département et a été intronisé par le Conseil scientifique de l'INRA hier après-midi.

Je pensais attirer votre attention sur des problèmes de santé animale qui ont des répercussions en santé publique et voir en quoi nous avons un dispositif qui est opérationnel sur certains points, moins pour d'autres, etc.

J'ai repris, dans cette optique, un document présenté à nos conférences budgétaires à l'INRA en septembre, avec Jean-Pierre Lafond, pour attirer l'attention de notre Direction générale sur des problèmes de santé animale qui peuvent avoir des répercussions pour l'avenir, des sujets potentiellement chauds, comme l'ont été, dans les années 1990-1991, les encéphalites spongiformes qui sont devenues, depuis mars 1996, une véritable crise. On a des problèmes que j'ai listés sur lesquels je pourrai très rapidement faire des commentaires.

Il y a trois rubriques, d'une part, les problèmes de santé animale ayant une incidence en santé publique, d'autre part, le problème des résidus de médicaments dans les aliments pour le consommateur -je laisserai peut-être M. Gérard Pascal en parler, c'est son problème surtout- et un troisième problème, les mycotoxines dans les aliments.

Ces problèmes sont mal connus mais peuvent nous réserver des surprises pour l'avenir dans le lait, les céréales, les fromages, les problèmes de santé animale ayant une incidence en santé publique.

Tout d'abord, les toxi-infections, les autres infections humaines d'origine animale ou que l'on suspecte d'être d'origine animale, la résistance des bactéries aux antibiotiques, gros problème qui surexcite nos collègues médecins hospitaliers, certaines maladies parasitaires et les maladies à virus.

Je reprends les toxi-infections d'origine animale.

Un gros problème actuellement, est celui des salmonelloses : vous savez qu'un oeuf sur dix mille est contaminé par les salmonelles pathogènes pour l'homme. Quand cet oeuf est mal cuit ou sert à faire une mayonnaise, on a un problème. C'est un sujet difficile.

Autre problème, les infections à salmonelle en élevage bovin laitier. On a des vaches porteuses de salmonelles au niveau du tube digestif et qui les éliminent dans les matières fécales. Ces salmonelles peuvent être pathogènes pour l'homme. C'est un problème préoccupant. Des recherches sont développées à l'INRA à Rennes et à Tours. Enfin, vous avez les salmonelles félines avec des risques pour l'enfant, par les animaux de compagnie. C'est un problème sur lequel il n'y a pas grand monde qui travaille. C'est un problème qui est pour l'instant secondaire mais potentiel.

S'agissant des salmonelles en filière agricole ou bovine, il y a des équipes structurées à l'INRA. C'est une priorité en hygiène des aliments. Les équipes structurées sont dans plusieurs départements. Il y a également le CNEVA qui est partie prenante ; un groupe permanent hygiène se réunit fréquemment, chargé de la veille scientifique, de la veille sanitaire et qui a créé un réseau entre le CNEVA et l'INRA. C'est un outil fortement structuré et je pense que nous avons un dispositif qui permet de maîtriser la situation.

Enfin, les campylobactères. Des recherches sont conduites à l'INRA à Nantes dans le secteur de Gérard Pascal. C'est une bactérie que l'on retrouve dans le tube digestif des volailles et des porcs. Dans la mesure où ces viandes sont consommées très cuites, le danger est bien maîtrisé.

Autre problème qui est en train de monter en puissance, les colibacilles entérohémorragiques.

On a eu des cas chez les enfants avec mortalité en Allemagne et beaucoup au Japon. 9.000 personnes ont été contaminées au Japon. Pour l'instant, en France, le problème est actuellement maîtrisé ou absent, mais il y a une veille extrêmement active par deux équipes, l'une à l'INRA, à l'école vétérinaire de Toulouse et l'autre à l'Institut Pasteur. C'est un problème sérieux. Ces colibacilles sont hébergés par les bovins et on les retrouve dans les viandes hachées en particulier.

Puis, les colibacilles systémiques des enfants nouveau-nés dont l'origine animale n'est pas encore prouvée. C'est un problème sous-jacent pour le moment.

Enfin, les listérioses des ruminants, vous connaissez tous les accidents qui ont eu lieu. Les listérioses chez l'homme sont une maladie rare, mais quand elle sévit chez un individu, elle est généralement mortelle alors que les salmonelloses sont fréquentes, mais sont généralement très bien soignées par les antibiotiques. Cela provoque des diarrhées spectaculaires, qui durent deux ou trois jours, mais il n'y a généralement pas de mortalité.

Voilà le tableau général dès toxi-infection. Pour les listérioses, un groupe de recherche est très actif à l'INRA de Tours, à l'Institut Pasteur et à l'Hôpital Necker.

Il y a là un réseau épidémiologique, de bons spécialistes, le problème est bien maîtrisé, mais on n'est jamais à l'abri d'une contamination dans la chaîne alimentaire de la part d'un atelier de fabrication dont l'hygiène est mal maîtrisée.

Les listérias concernent les fromages, la charcuterie, les pâtés, etc.

C'est un problème difficile à résoudre car il survient à la fois chez l'animal et dans l'environnement. Les ruminants se contaminent au niveau du sol, par des aliments tels que l'ensilage de maïs. Il y a un problème d'environnement lié à ces infections de l'animal et de l'homme, ce qui nécessite des recherches assez complexes.

Une autre infection humaine d'origine animale, la brucellose, est éradiquée en France en matière bovine. En revanche, la brucellose des petits ruminants nous pose encore des problèmes dans tous les pays du pourtour méditerranéen : la Corse, l'Espagne, l'Italie, etc., avec des risques de contamination des fromages de chèvre.

On sait très bien qu'il y a toujours une augmentation du nombre de cas de brucellose au retour des vacances, quand les gens reviennent d'Espagne, parce qu'ils ont consommé des fromages crus à partir du lait de chèvre sans précaution.

La chlamydiose des petits ruminants est un problème moins important. C'est fréquent chez les petits ruminants en France et dans toute l'Europe. Il y a des vaccins et on maîtrise bien chez l'homme.

La fièvre Q est un problème sporadique. On en rencontre de temps en temps chez les vétérinaires. C'est une bactérie qui se transmet à l'homme par manipulation des viandes ou par contamination respiratoire dans les bergeries.

La tuberculose, éradiquée en France chez les ruminants d'élevage, sévit à nouveau chez les cervidés sauvages ou d'élevage en raison d'importations mal maîtrisées au point de vue sanitaire. Dès que l'animal est en liberté, on n'arrive pas à faire une veille sanitaire correcte. Il y a un problème potentiel.

Autre problème, la résistance des bactéries pathogènes aux antibiotiques. C'est un sujet qui surexcite les bactériologiques hospitaliers car ils cherchent un bouc émissaire et l'animal en élevage intensif, les porcs et les volailles, pour lesquels les antibiotiques sont utilisés à grande échelle pour certaines maladies, sont des responsables tout désignés.

Ceci dit, un réseau est en place entre le CNEVA et l'INRA pour surveiller la circulation des bactéries antibiorésistantes dans les élevages de ruminants.

Rapidement, j'évoquerai aussi les maladies parasitaires contagieuses de l'animal à l'homme, la cryptosporidiose, avec le problème de l'eau de boisson dans les villes. La cryptosporidiose des ruminants, en particulier des veaux, est éliminée par les matières fécales et les effluents. C'est un protozoaire mal contrôlé et mal stérilisé actuellement. La cible, chez l'homme, est constituée des immunodéprimés, les sidéens en particulier.

En ce qui concerne la toxoplasmose des ruminants et des chats, les immunodéprimés en sont également la cible. La viande mal cuite des ruminants est une source de problèmes pour l'homme et le chat est un réservoir très important. Tous les jeunes chats éliminent des toxoplasmes dans leurs matières fécales.

Les parasitoses du chien sont un problème secondaire. Pour les toxoplasmes et les cryptosporidioses, deux équipes très fortement structurées s'intéressent à la maîtrise au niveau immunité, vaccins et produits thérapeutiques comme des sérums pour traiter les sidéens.

Je voudrais aussi mentionner les maladies à virus : le rétrovirus du porc contaminant potentiel des xénogreffes, avec les prions en particulier. Les possibilités de xénogreffes du porc à l'homme ont connu, en 1991-1995, beaucoup de publicité. La priorité est de contrôler qu'il n'y a pas de possibilité de contamination à partir des tissus de l'animal pour l'homme. L'exemple des prions a alerté l'opinion publique. On essaie de voir si le porc n'a pas de rétrovirus. Le porc et le chien sont les deux animaux où il n'y a pas de rétrovirus connu.

Le problème des lentivirus des petits ruminants est qu'ils sont très répandus dans les populations d'ovins, en France et en Europe en particulier. Ils ont une parenté avec le HIV. Des chèvres transgéniques étant utilisées par l'industrie pharmaceutique pour produire des molécules à vocation thérapeutique humaine, il faudra bien contrôler que les chèvres sont indemnes de lentivirus pour qu'il n'y ait pas de contamination.

Les Américains utilisent la BSD, de l'hormone de croissance qui a fait l'objet d'un gros dossier au niveau européen.

Ils souhaiteraient que l'Europe accepte d'utiliser ces hormones de croissance qui augmentent la production de lait de 15 à 20 %. Or l'INRA a bien montré depuis deux ans que ces hormones de croissance favorisent l'expression de pathogènes au niveau de la glande mammaire des ruminants, en particulier des lentivirus. Pour les animaux chroniquement infectés traités massivement pour augmenter leur production de lait par la BSS, pour ne pas la nommer, on a bien montré que cela stimule l'expression du pathogène. Nous voulons absolument expérimenter plus avant et voir si tous les pathogènes excrétés par la mamelle des vaches laitières traitées par un certain nombre de combinants ne pourraient pas excréter d'autres pathogènes, je pense notamment aux listérias.

Il y a là un problème extrêmement intéressant ; nous essayons de fournir aux autorités de Bruxelles des arguments pour nous opposer, sur le plan scientifique, à ce que l'on donne le feu vert aux Américains pour l'utiliser.

M. Gérard PASCAL.- J'opère dans un domaine tout à fait différent, mais tout à fait complémentaire de mon collègue Aynaud.

Je vais, en deux mots, resituer mes activités. J'ai créé, à l'INRA, le département de sécurité alimentaire en 1989, je l'ai dirigé jusque fin 1992. J'ai ensuite pris la direction du centre national d'étude et de recommandations sur la nutrition et l'alimentation qui est à la fois une unité du CNRS et un groupement scientifique auquel adhèrent cinq organismes de recherche, le CNRS, l'INRA, l'INSERM, le CNEVA et l'ACTIA et les trois directions concernées par l'alimentation, à savoir la DGS, la DGA et la DGCCRF. Le CNERNA est l'interface entre les organismes de recherche concernés par les problèmes d'alimentation et de santé, et les départements ministériels qui ont à réglementer en matière de qualité de l'alimentation, la Santé, l'Agriculture et la Répression des Fraudes.

J'ai abandonné ce département nutrition dont je viens de reprendre la Direction hier pour des raisons conjoncturelles. J'ai abandonné cette activité parce que, depuis dix ans, je siège au comité scientifique d'alimentation humaine à Bruxelles, qui dépend de la Direction générale 3 de l'Industrie. Il s'agit d'un comité qui a conseillé la commission sur les relations entre l'alimentation et la santé, les conséquences des nouvelles technologies ou des nouvelles méthodes de production, sur la qualité ou la sécurité des aliments, ce qui était une responsabilité importante. En 1992, j'ai été élu Président de ce Comité, je le suis encore, ce qui m'avait obligé, à l'époque, à quitter le département à l'INRA.

J'ai aussi présidé la section de nutrition et d'alimentation du conseil supérieur de l'hygiène publique en France -équivalent du Comité bruxellois. Dans tous ces comités, nous sont soumis tous les problèmes de sécurité alimentaire et de qualité des aliments qui ne ressortent pas de ceux qui ont été exposés par M. Jean-Marie Aynaud. C'est le reste.

De quoi s'agit-il ?

Il faut commencer par les problèmes qui nous préoccupent en ce moment. On va retrouver l'ESB et les maladies à prions. Je pense que vous allez rencontrer M. Dormont qui, sur le plan scientifique et de son engagement national et international est plus directement impliqué que nous.

Je pense que c'est une expérience intéressante de manque d'intégration des réflexions entre les différents organismes.

M. Charles DESCOURS, président.- C'est bien notre sentiment.

M. Gérard PASCAL.- Dans les comités dans lesquels j'ai été amené à siéger, où que j'ai présidés, nous n'avons jamais été consultés sur les affaires d'ESB que lorsqu'il s'agissait de produits transformés, industriels. 75 % aujourd'hui de notre alimentation a subi une transformation. Ils sont passés dans les mains de l'industrie depuis plus ou moins longtemps. On ne nous a consulté que lorsque s'est posé un problème d'utilisation de certains abats bovins dans les aliments pour bébé, les petits pots, et dans certains compléments alimentaires.

Cela a eu lieu relativement tardivement, en 1992 pour la France et en 1993, voire 1994 pour Bruxelles.

Nous avons été de nouveau consultés sur la même question parce que les Allemands avaient trouvé que la France avait pris la bonne décision de fermeté et de prudence en matière d'utilisation des abats pour les aliments pour bébé. Très rapidement, toujours cette année, nous avons été consultés sur les problèmes de gélatine, de suif, de phosphates, qui sont des produits industriels, mais jamais sur les produits d'origine animale non transformés.

Il n'y a jamais eu de rencontre, avant cette année, entre des comités scientifiques qui s'intéressent aux mêmes problèmes.

Ceci est vrai à Bruxelles, c'est plus ou moins aussi vrai en France. Il y a des secteurs qui sont bien séparés.

Il y a eu des incompréhensions. Vous avez dû suivre d'assez près ce qui s'est dit et écrit à Bruxelles, les résultats, les enquêtes du Parlement européen, les déclarations des uns et des autres. Il y a manifestement eu un manque de coordination entre les uns et les autres.

Prenons l'exemple français -on trouverait la même chose au plan européen en matière de sécurité alimentaire ou de veille sanitaire-, trois ministères sont plus directement impliqués, l'Agriculture, la Santé et les Finances par le biais de la Répression des Fraudes.

J'assiste depuis dix ans à une lutte d'influence de ces trois départements ministériels avec des alliances tournantes, mais cela conduit en permanence à un manque de concertation assez évident, même si les directeurs généraux se rencontrent assez fréquemment. Mais cela repose sur des relations humaines qui sont bonnes ou pas bonnes. De toute façon, les directeurs généraux défendent leur département ministériel.

Depuis plus de dix ans, mes prédécesseurs s'étaient déjà battus pour cela ; les responsables, à différents niveaux, ont essayé d'obtenir une meilleure concertation sans succès, sans jamais obtenir l'arbitrage du Premier ministre. Plusieurs gouvernements se sont succédés sans jamais se prononcer.

J'ai une analyse très critique et je comprends que ces trois départements ministériels tiennent à assumer ces responsabilités.

M. Charles DESCOURS, président.- Que préconisez-vous ? Cette situation est intolérable.

M. Gérard PASCAL.- Le président du Conseil national de l'alimentation, plusieurs médecins nutritionnistes, le professeur Louisot qui est maintenant le Président de l'INSERM, ont, avec nous, plaidé pour une agence nationale de l'alimentation française.

Nous nous apercevons que c'est trop ambitieux, donc il y a trop d'obstacles politiques, il faudrait donc plaider pour une agence scientifique, administrative.

Il existe une Agence du médicament. Elle a été un progrès par rapport à la situation précédente, mais nous nous imaginions, sans doute un peu naïvement, que l'on pouvait proposer une agence nationale d'alimentation, comme cela existe en Suède, au Danemark, comme il existe des structures centralisées aux Pays-Bas qui sont des pays extrêmement influents au plan de l'Union européenne dans les domaines de la veille sanitaire et de la qualité de l'alimentation.

Peut-être pourrait-on proposer quelque chose qui ne dépasse pas le niveau scientifique, sinon on va se heurter à des difficultés politiques majeures.

M. Charles DESCOURS, président.- L'administration suivra-t-elle ?

M. Gérard PASCAL.- J'ai passé pas mal de temps à discuter avec les différents directeurs généraux. Chacun est d'accord pour reconnaître qu'il faudrait une coordination, un certain regroupement, à la condition que ce soit rattaché à son ministère. Si ce n'est pas le cas, ils sont contre. C'est une situation claire.

M. Charles DESCOURS, président.- C'est le coeur de notre problème. On ne peut pas tolérer cela.

M. Gérard PASCAL.- Ceci nous met dans une situation de faiblesse au plan international qui n'est pas justifiée par les moyens qui existent en France en matière de recherche, d'expertise et de compétences scientifiques.

Je participe en ce moment à des comités scientifiques plus largement internationaux à l'OMS, sur, en particulier, le génie génétique. Il faut évaluer les conséquences en matière de sécurité alimentaire.

On voit que les petits pays que j'ai évoqués tout à l'heure, les Pays-Bas, la Suède, le Danemark, les Anglais bien sûr, ont une influence considérable sur ces comités internationaux et que la France n'en a pas.

Je pense que ce n'est pas dû à un manque de compétence mais à un manque de moyens investis dans différents endroits. On n'arrive jamais à regrouper les efforts et à obtenir une position nationale forte pour se battre à l'extérieur contre les Américains ou les partenaires européens. C'est le constat que je fais après dix ans d'activité.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Votre critique porte-t-elle surtout sur la dispersion des moyens et des informations en matière de veille sanitaire ou pour l'ensemble des problèmes auxquels la mission est amenée à s'intéresser ?

M. Gérard PASCAL.- Je ne peux pas me prononcer sur tous les points évoqués par M. Jean-Marie Aynaud, mais pour tous les autres problèmes, les problèmes de contaminants en général, il est très difficile de faire de la prospective ; faire de la veille, c'est possible.

Un rapport de l'Académie des sciences va paraître avant la fin de l'année ou début janvier. Il apparaît que le problème de l'expertise est crucial, on a des intérêts à défendre, et ce sont les experts qui les défendent au plan scientifique et politique.

Ces experts ne peuvent faire correctement leur travail que s'ils s'appuient sur des structures, une logistique et des laboratoires, des scientifiques avec lesquels dialoguer pour définir une position scientifique qui sera définie par la suite.

Il n'y a pas d'appui, pas de structure, cela apparaît très clairement dans le rapport, mais on peut faire le même constat dans d'autres domaines, alors que des gens existent. Il y a trop d'organismes, trop de dispersion.

M. Jean-Marie AYNAUD.- Pour les maladies à prions, un effort considérable a été effectué depuis la création du programme de mobilisation interorganismes mis en place par les ministères.

M. Charles DESCOURS, président.- Quand ?

M. Jean-Marie AYNAUD.- Je fais partie du comité d'experts de M. Dormont, de la cellule exécutive de coordination interorganismes. C'est le premier programme interorganismes et interministériel qui se met en place.

M. Charles DESCOURS, président.- Vous êtes au coeur du problème.

M. Jean-Marie AYNAUD.- On attend cela depuis des années. Il est plus facile de fédérer les scientifiques des différents organismes. C'est long à faire, mais cela se met en place, avec le programme ESB. Les personnes du CEA, de l'INSERM, du CNEVA, de l'INRA et d'autres travaillent ensemble, se réunissent, créent des réseaux.

Cela fonctionne bien parce qu'il y a un appel d'offre avec de l'argent à la clef et une volonté des gens de travailler ensemble. La problématique existe pour tout le monde.

M. Charles DESCOURS, président.- L'administration suit ?

M. Jean-Marie AYNAUD.- Le problème, c'est l'Administration. Ce sont les directeurs généraux qui ne veulent absolument pas se fédérer.

M. Charles DESCOURS, président.- Ce que vous avez dit est très intéressant, mais pourquoi cela et pas autre chose ? Qui doit prendre les décisions ?

Il y a sûrement d'autres problèmes. On a attendu dix ans de maladie de vache folle en Angleterre pour s'en inquiéter.

M. Jean-Marie AYNAUD.- Jusque fin 1995, le problème français était médical, essentiellement avec la maladie de Creutzfeld Jacob, les enfants contaminés.

L'autre problème portait sur la biosécurité dans les cliniques de neurochirurgie. Tous les chirurgiens avaient la crainte de ne pas pouvoir stériliser leurs instruments correctement quand ils opéraient le cerveau d'un patient.

C'étaient les deux grands problèmes, mais l'ESB n'était pas présente en France en termes d'épidémie. Il n'y avait pas d'ESB. Il n'y avait que la tremblante que tout le monde connaît et nous vivons avec. Le problème de l'ESB se posait en Angleterre.

M. Gérard PASCAL.- Il y avait un principe de non transmissibilité de l'animal à l'homme.

M. Jean-Marie AYNAUD.- Cela explique pourquoi on ne s'est pas beaucoup mobilisé.

M. Gérard PASCAL.- Dans les problèmes dont je m'occupe, combien de personnes s'en occupent au ministère de la santé ? Il y a une sous-direction de la veille sanitaire. Combien de personnes se préoccupent-elles des problèmes d'alimentation ? Deux !

M. Jean-Marie AYNAUD.- Nous avons un message très clair à vous faire passer. On ne peut pas tout faire en même temps pour fédérer tout le monde, mais il faut profiter du fait que l'ESB provoque une crise et qu'il y a un programme mobilisateur interorganismes pour que les scientifiques se mettent ensemble pour obliger toutes les administrations à travailler ensemble. Si on réussi cela, ils seront obligés d'y aller. Les gens sont traumatisés

M. Charles DESCOURS, président.- Il n'y a pas que cela. On sort du sang contaminé, on est dans l'amiante, il y a l'ESB, l'hépatite C arrive, le génie génétique, plus tout le reste. On ne peut plus fonctionner ainsi.

M. Gérard PASCAL.- Il y a d'autres problèmes sous-jacents qui risquent d'exploser.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Je souhaiterais vous poser une question en prenant la listériose comme exemple. J'ai appris, à l'occasion du début de cette mission, que la listériose avait été largement pris en charge par la DGCCRF. Existe-t-il des relations fonctionnelles et pas seulement humaines qui permettraient d'optimiser les moyens en laboratoires et de coordonner les recherches ou bien pratique-t-on le chacun pour soi avec des laboratoires qui fonctionnent exclusivement pour eux-mêmes, ne serait-ce que pour se garder des avantages en termes de publications scientifiques et d'effets d'annonce ?

Le système lui-même est-il sclérosé au point d'en faire table rase ou est-il optimisable à travers des dispositions contractuelles ?

M. Charles DESCOURS, président.- Au-delà des laboratoires, les directions dépendant des différents ministères ou les laboratoires dépendant des ministères ne sont-ils pas figés en raison de leurs appartenances administratives ?

Il faudrait qu'il y ait des protocoles, des check lists, que cela fonctionne, comme cela se passe en matière de sécurité nucléaire.

M. Jean-Marie AYNAUD.- Pour l'ESB, cela se met en place. Il y a une convention interorganismes que les directeurs généraux de l'administration ont signée.

M. Gérard PASCAL.- C'est le seul cas. Sinon, les liens entre les trois départements ministériels ne consistent qu'en des réunions des directeurs généraux.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Il n'y a pas d'optimisation des moyens.

M. Gérard PASCAL.- Concernant les contaminants, il n'y a même pas d'information mutuelle entre les laboratoires qui sont rattachés à la même direction générale. Toutes les actions, toutes les enquêtes déclenchées -ce n'est pas une critique sur la qualité du travail des laboratoires- le sont avec des objectifs différents, selon des méthodologies différentes et on ne peut pas agréger les données, les informations, parce que ce n'est pas possible, y compris à l'intérieur d'un même ministère.

M. Jean-Marie AYNAUD.- Il faut les obliger à travailler en réseau. Pour l'ESB, cela se met en place.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Faut-il modifier fondamentalement l'organisation des structures administratives ?

M. Jean-Marie AYNAUD.- Il faut peut-être commencer par une étape exemplaire comme l'ESB, puis passer ensuite à autre chose ?

M. Gérard PASCAL.- On sera toujours en retard d'une guerre.

M. Dominique LECLERC.- On vient de cerner le problème. Je crois que se pose une question assez difficile à trancher, à savoir désigner un chef.

M. Gérard PASCAL.- C'est le problème du " chef " que l'on n'arrive pas à régler depuis 20 ans.

M. Charles DESCOURS, président.- La gestion de l'énergie atomique a été pendant des années rattachée au Premier ministre.

M. Gérard PASCAL.- C'est la proposition que nous avions faite d'une agence de l'alimentation rattachée au Premier Ministre. Je ne suis pas sûr qu'un Premier Ministre soit partant pour ajouter une telle institution à ses services.

M. Jean-Marie AYNAUD.- La mise en réseau fonctionnera d'autant mieux s'il y a des moyens incitatifs. Pour l'ESB, cela fonctionne parce qu'il y a une volonté commune.

E. AUDITION DE MME LAURENCE SCHAFFAR, EN REMPLACEMENT DE M. GRISCELLI, DIRECTEUR GÉNÉRAL A L'INSTITUT NATIONAL DE LA SANTÉ ET DE LA RECHERCHE MÉDICALE (INSERM)

Mme Laurence SCHAFFAR.- Je tiens d'abord à présenter les excuses de M. Griscelli.

Je suis responsable d'un service : "Incitation et coordination pour les actions de recherches directes". Nous sommes rattachés à la Direction générale chargée de la définition de la stratégie de l'INSERM, pour la mise en place des programmes incitatifs et nous avons également une activité concernant la recherche clinique et la réglementation.

Nous aidons les chercheurs à appliquer la réglementation en vigueur dans la recherche clinique.

M. Charles DESCOURS, président.- Vous connaissez l'objet de la mission : " conditions du renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité des produits thérapeutiques en France ".

Comment agit l'INSERM dans cette optique ?

Mme Laurence SCHAFFAR.- Je pense que l'on pourrait définir trois niveaux d'activité de l'INSERM. Le premier consiste en une réflexion sur la veille médicale, la veille scientifique en santé publique. Elle va être renforcée au mois de janvier par la mise en place de la mission scientifique de l'INSERM, qui sera constituée d'une petite dizaine de chargés de mission chargés de conseiller les directeurs scientifiques.

Cette mission va s'appuyer sur des instances qui existent déjà au sein de l'INSERM, telles que les commissions statutaires ou les commissions scientifiques spécialisées dans ces questions.

Le deuxième niveau d'activité concerne l'expertise collective, dont vous avez probablement entendu parler pour l'amiante, et qui consiste à faire un état des lieux tout à fait critique et contradictoire dans un cadre professionnel, animé par des professionnels, sur des problèmes sanitaires internationaux ou nationaux.

Le troisième niveau concerne les activités de recherche autour de la veille sanitaire, les réseaux sentinelles qui sont montés avec le réseau national de la santé publique.

M. Charles DESCOURS, président.- Pouvez-vous nous parler des relations que l'INSERM entretient avec d'autres organismes qui travaillent dans le même domaine ?

Mme Laurence SCHAFFAR.- Avec les organismes finalisés tels que l'INRA ou le CNRS, nous avons une coordination par les comités de suivi entre les directions générales des deux organismes qui nous permettent d'aborder tous les problèmes, sanitaires ou de veille. Dans certains cas, des programmes scientifiques peuvent être décidés. Il en est ainsi au sujet des prions avec un programme qui vient juste de démarrer.

M. Charles DESCOURS, président.- Tout le monde nous cite cet exemple. Or, il existait des maladies avant les prions.

Mme Laurence SCHAFFAR.- En effet, ce sujet a cristallisé les choses.

M. Charles DESCOURS, président.- Expliquez-nous pourquoi ce n'est pas ainsi dans d'autres domaines.

Mme Laurence SCHAFFAR.- Quand on regarde la politique incitative de l'INSERM, tout ceci est tout de même lié. Il y a un affichage de priorités par l'INSERM. Il est certain qu'une politique incitative est en cours de développement. Cela n'existait pas tant que cela il y a quelques mois ou quelques années.

M. Charles DESCOURS, président.- Qu'est-ce qui a mené cette politique ?

Mme Laurence SCHAFFAR.- La Direction générale avec ses tutelles. Les tutelles nous indiquent les thèmes prioritaires. Actuellement, ce sont le cancer, la génétique, les maladies neurosensorielles.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Pouvez-vous développer l'idée d'incitation ? A quoi cela correspond-il ? Quel est le rôle effectif de l'INSERM ?

Mme Laurence SCHAFFAR.- Au niveau national, il s'agit de coordonner des programmes, des actions dans une direction privilégiée, vers un thème privilégié, ou pour répondre à une question posée. Le cas des prions est facile à comprendre encore que cette question soit très complexe sur le plan scientifique.

Chacun des organismes peut avoir un rôle particulier de coordination qui lui est confié. Mais cette coordination s'entend aussi avec d'autres organismes, qui sont des partenaires dans ce cas. Par exemple, nous réfléchissons à un programme de pathologies infectieuses dont la réflexion nous a été confiée par le Ministère de la recherche. Dans le cadre de cette réflexion, nous allons nous pencher sur les aspects qui peuvent être développés par le CNRS, l'INRA. La coordination que nous assurerons se fera avec les partenaires.

M. Charles DESCOURS, président.- Existe-t-il des liaisons fonctionnelles établies et officielles qui ne dépendraient pas de la nature des rapports entre les directeurs ?

Mme Laurence SCHAFFAR.- Il peut y avoir deux sortes de liaisons directes : d'une part des liaisons directes entre les laboratoires qui peuvent être intéressés à collaborer entre eux ; d'autre part, des équipes de l'INRA travaillent avec l'INSERM.

M. Charles DESCOURS, président.- Connaissez-vous les travaux que font les laboratoires ? Nous avons auditionné les représentants de l'INRA ; êtes-vous au courant des travaux qu'ils mènent et des résultats qu'ils ont obtenus ?

Mme Laurence SCHAFFAR.- Nous sommes au courant des travaux qu'ils mènent et, au cours des réunions de direction auxquelles sont invités des experts scientifiques, nous échangeons nos préoccupations dans les domaines qui peuvent donner lieu à une action particulière.

Nous l'avons fait avec l'IFREMER sur des domaines tels que les risques de contamination des coquillages pour lesquels nous allons préparer des ateliers parce que le thème est apparu au cours de nos rencontres. Pour les résultats, l'accès se fait via la littérature scientifique.

Pour l'utilisation de certains produits thérapeutiques, nous avons créé une intercommission qui s'appelle " Utilisation de produits humains et de substitution ". Elle se penche sur l'utilisation thérapeutique de ce que l'on appelle les greffes, les xénogreffes, etc.

Cette réflexion associe statutairement un représentant de l'établissement français des greffes, de l'Agence française du sang, du CNRS.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Par rapport aux missions de l'établissement français des greffes, comment se situe cette intercommission ?

Mme Laurence SCHAFFAR.- Une des réflexions premières a été de regarder la place qu'elle pouvait avoir par rapport à l'établissement français des greffes. On s'est rendu compte qu'elle était en situation privilégiée de partenariat avec l'établissement français des greffes, car il s'agissait de susciter des recherches sur les risques liés aux greffes, des recherches qui pouvaient se faire dans les laboratoires INSERM ou dans d'autres laboratoires.

Nous avons deux sujets : les risques infectieux liés aux xénogreffes, qui sont une véritable préoccupation, et les modalités d'évaluation des thérapeutiques.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Dans les laboratoires INSERM, vous avez une seule unité par domaine ou plusieurs ?

Mme Laurence SCHAFFAR.- Sur le même site, il peut y avoir plusieurs unités pour le même domaine.

Il y a une politique de site qui est celle des instituts fédératifs de recherche et qui visent, sur un même site, à permettre les échanges entre les unités de recherche, avec les autres organismes, les unités de recherche du CNRS, de l'INSERM, de l'INRA et l'hôpital.

M. Charles DESCOURS, président.- Pensez-vous que la coordination marche bien dans le domaine de la santé ?

Mme Laurence SCHAFFAR.- Il y a certainement des progrès à faire.

M. Charles DESCOURS, président.- Existe-t-il des cloisonnements ?

Mme Laurence SCHAFFAR.- Notre sentiment est peut-être que cette coordination se met en place lentement, mais qu'elle existait beaucoup moins auparavant. Il y a certainement encore des progrès à faire.

M. Charles DESCOURS, président.- Le fait que des directions administratives soient rattachées à plusieurs ministères n'empêche-t-il pas la mise en réseau des résultats, des laboratoires ? Quels contacts avez-vous avec la DGCCRF ?

Mme Laurence SCHAFFAR.- Il est vrai que nous avons extrêmement peu de contacts et avec eux.

M. Charles DESCOURS, président.- Et les écoles vétérinaires ?

Mme Laurence SCHAFFAR.- On commence à les connaître grâce au programme sur l'ESB.

M. Charles DESCOURS, président.- Elles dépendent du Ministère de l'Agriculture.

Mme Laurence SCHAFFAR.- Avec le CNEVA, nous n'avons pas de relations. C'est exact.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Votre première partie concerne la sécurité des produits. Vous avez évoqué le rôle de l'INSERM en matière de veille. Pouvez-vous aller plus loin ?

Mme Laurence SCHAFFAR.- Je peux reparler de l'expertise et, par ailleurs, de ce qui existe en relation avec le RNSP.

L'expertise peut être réalisée, soit sur une demande propre interne à l'INSERM, soit sur une demande de partenaires extérieurs, soit encore sur demande de la tutelle.

Il s'agit de rassembler, pendant une durée relativement courte, un certain nombre d'experts qui peuvent avoir des visions très contradictoires d'un sujet pour qu'ils en fassent une revue complète. Il ne s'agit pas d'arriver à un consensus.

Cet état des lieux est ensuite publié ou conservé par celui qui nous l'a demandé. Nous avons ainsi été sollicités par la direction générale de la santé sur l'amiante.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Une fois que vous avez fait cet état des lieux en matière de veille, en montrant les incidents ou les accidents sûrement imputables à telle ou telle substance, c'est le ministère de la santé qui en est destinataire quel que soit le commanditaire ?

Mme Laurence SCHAFFAR.- L'industriel peut passer commande à titre confidentiel. On lui remet le rapport. Si le rapport peut être plus largement diffusé, il l'est auprès des tutelles.

M. Claude HURIET, rapporteur.- On peut considérer que cela peut fonctionner ?

Mme Laurence SCHAFFAR.- On connaît tous les inconvénients des études que l'on demande à des équipes isolées et pour lesquelles on n'est pas sûr de la qualité du débat.

Je pense que c'est très efficace au niveau de la procédure elle-même. Je crois que l'on aimerait bien être sollicité davantage par le ministère de tutelle. On est à l'écoute de leurs demandes.

M. Charles DESCOURS, président.- Que se passe-t-il en matière de nutrition ?

Mme Laurence SCHAFFAR.- Dans le cadre de la convention générale, le thème nutrition est mentionné. Il réapparaît au niveau de l'intercommission qui s'appelle " comportement en matière de consommation " et qui fait l'objet d'un partenariat ponctuel avec l'INRA. L'INRA est représentée. Par ailleurs, on devrait normalement trouver des programmes incitatifs communs sur ces thèmes.

M. Claude HURIET, rapporteur.- Au niveau des relations entre CNRS et INSERM en matière de recherche, pouvez-vous avoir des programmes qui sont très proches les uns des autres ?

Mme Laurence SCHAFFAR.- Nous avons des échanges entre les Directions générales et entre chercheurs. Nous avons ainsi énormément de chercheurs qui sont dans nos laboratoires et dans ceux du CNRS. Cela ne signifie pas qu'il ne faille pas améliorer la coordination. Il y a une interpénétration entre les deux organismes.

M. Charles DESCOURS, président.- Il n'y a pas de mise en réseau avec tous ceux avec qui vous pourriez l'être ?

Mme Laurence SCHAFFAR.- Non. Ce serait une très bonne idée.

M. Claude HURIET, rapporteur.- On a constaté le rôle mobilisateur extraordinaire du prion, de la vache folle : se met en place une organisation que certains souhaitaient depuis longtemps.

Mme Laurence SCHAFFAR.- C'est souvent le cas. C'est un exemple particulier qui permet de cristalliser.

X. SÉANCE DU MERCREDI 4 DÉCEMBRE 1996

A. AUDITION DE M. PIERRE-LOUIS TOUTAIN, DIRECTEUR DU LABORATOIRE DE PHYSIOLOGIE ET TOXICOLOGIE EXPÉRIMENTALES À L'ECOLE NATIONALE VÉTÉRINAIRE DE TOULOUSE

M. Pierre-Louis TOUTAIN - Je vais d'abord présenter la façon dont je conçois la sécurité des aliments par rapport à la sécurité des médicaments...

Autrefois, les gens se soignaient avec des remèdes, des herbes. Ce n'était pas efficace, mais cela ne posait pas de problèmes de sécurité. Puis, l'industrie pharmaceutique nous a offert des médicaments de plus en plus efficaces, et son histoire a été ponctuée par des événements dramatiques.

Le premier a eu lieu dans les années 1930, aux Etats-Unis, avec un produit intellectuellement conçu comme efficace pour faire maigrir les gens. Ce produit n'ayant pas subi d'évaluations toxicologiques, on s'est retrouvé avec quelques milliers de cataractes ! De là est née la législation sur l'évaluation toxicologique.

Puis, il y a eu la thalidomide, et, plus récemment les génériques, avec les bioéquivalences.

Cette histoire est intéressante, car elle montre qu'une décision parfaitement anecdotique, qui a consisté à remplacer un excipient par un autre a conduit à un drame.

Toute l'histoire de l'industrie pharmaceutique est marquée par un progrès constant, mais ponctué par des drames, qui ont immédiatement conduit à réglementer et à légiférer. Les problèmes sont donc aujourd'hui assez bien réglés en matière de sécurité des médicaments...

M. Charles DESCOURS, président - Je ne pense pas que le problème des génériques et des bioéquivalences soit parfaitement réglé...

M. Pierre-Louis TOUTAIN - Je veux simplement dire que cette anecdote a obligé à développer une réglementation et qu'il existe à l'heure actuelle de nombreuses procédures pour mettre un générique sur le marché.

L'histoire de l'alimentation est à peu près la même. Dans l'imaginaire des gens, l'aliment est quelque chose de simple, avec un circuit court. C'est un mélange de produits, de savoir-faire, de circuits, etc. Comme un médicament, cela devient un produit de très haute technologie, infiniment meilleur qu'il y a cinquante ans, mais avec potentiellement des risques majeurs.

L'histoire de la vache folle est à cet égard exemplaire. Les gens qui ont décidé de changer la fabrication des protéines ont pris une décision anecdotique. Ils l'ont fait avec de bonnes raisons, mais ils ont néanmoins causé une catastrophe généralisée...

M. Charles DESCOURS, président - C'était peut-être aussi dû au fait que les tourteaux de soja étaient devenus chers... ?

M. Pierre-Louis TOUTAIN - Il y a certes des raisons économiques, mais ils n'ont pas pensé mal faire...

En d'autres termes, l'histoire de la vache folle et des protéines, c'est l'histoire de la thalidomide pour le médicament. Il va falloir profiter de cet événement pour remettre à plat tout le problème de la sécurité alimentaire et adopter les méthodes de l'industrie pharmaceutique.

M. Charles DESCOURS, président - Vous pensez donc que la démarche doit être parallèle ?

M. Pierre-Louis TOUTAIN - Oui !

M. Charles DESCOURS, président - Selon vous, il serait artificiel de s'inquiéter de la veille sanitaire et de la sécurité des produits thérapeutiques sans parler des aliments ?

M. Pierre-Louis TOUTAIN - L'histoire de l'aliment, c'est celle du médicament : on est en train de revivre la même chose ! On n'a jamais aussi bien mangé qu'aujourd'hui, cela n'a jamais été aussi varié et aussi peu cher, mais il n'y a jamais eu potentiellement autant de risques, un peu comme pour le médicament. Or, à chaque fois, ce sont des événements dramatiques qui ont conduit le législateur à prendre des mesures en la matière ! Je pense donc que l'histoire de la vache folle doit être l'occasion de légiférer.

Que doit-on prendre dans la filière du médicament pour l'appliquer à l'agro-alimentaire ? ... A mon avis, il faut imiter la démarche "qualité". Certains ont déjà réfléchi à tout cela. Il faut que cela se fasse en trois étapes.

A l'heure actuelle, la répression des fraudes consiste en une démarche répressive, largement en aval. Il faut changer la mentalité de nos contrôles et les faire réaliser beaucoup plus en amont, par les acteurs des filières eux-mêmes.

Il faut que les concepts qui ont fait leurs preuves dans le domaine du médicament passent dans l'agro-alimentaire. C'est peut-être plus difficile, car les masses critiques ne sont pas celles des grandes firmes pharmaceutiques, mais on peut néanmoins réaliser en amont des choses extrêmement simples...

M. Charles DESCOURS, président - Il y a quelques laboratoires mais des milliers de fermes !

M. Pierre-Louis TOUTAIN - Certes, mais les éleveurs eux-mêmes peuvent améliorer la situation ! Ainsi, il n'existe pas de cahiers d'élevage, et donc aucune traçabilité. Ne pourrait-on éduquer l'éleveur en exigeant de connaître l'histoire de son produit sur le plan thérapeutique et pathologique ? Cela fait partie de la démarche "qualité"...

M. Charles DESCOURS, président - Les éleveurs commencent à en parler !

M. Pierre-Louis TOUTAIN - Par ailleurs, il faut une seconde étape, qui correspond à ce que font les services vétérinaires, qui sont là pour assister les filières et les aider, dans un esprit de partenariat et non de répression.

Ce n'est qu'alors qu'intervient la répression, pour vérifier que le produit ne va pas se trouver dénaturé par la distribution, les restaurants, mais je ne pense pas que la bataille de la sécurité alimentaire sera gagnée par la répression ! Elle ne sera remportée que par les acteurs eux-mêmes, grâce à des auto-contrôles, dont ils écriront les normes et les procédures.

A l'heure actuelle, dans l'alimentation, il existe des maillons où personne ne contrôle quoi que ce soit !

Il existe également une distorsion entre la filière végétale et la filière animale. Or, la filière végétale pose autant de problèmes.

Le ministère de la consommation a été créé en 1981, et rattaché au ministère des finances. Il a alors accueilli la répression des fraudes, ainsi que nombre d'agents libérés du contrôle des changes et habitués à contrôler les prix. Par ailleurs, un certain nombre de douaniers ont intégré le ministère. Or, je ne pense pas que la bataille de la sécurité se gagnera grâce à la répression. Le dispositif doit au contraire s'établir autour de la formation des hommes et permettre l'arrivée d'intellectuels dans le circuit...

M. Charles DESCOURS, président - De qui cela doit-il dépendre ?

M. Pierre-Louis TOUTAIN - C'est le ministère de l'agriculture qui doit être leader. Ce sont eux les spécialistes !

Il existe trois étapes. La première est réalisée par des acteurs, dont je ne sais pas à quel ministère ils appartiennent -beaucoup sont au ministère de l'agriculture, mais, après tout, il y a aussi des transformateurs et des industriels. La deuxième étape est constituée par ceux qui travaillent en partenariat avec les premiers, qui les forment : c'est typiquement l'agriculture. Par contre, l'interface consommateurs-produits est plus oecuménique, et l'on peut imaginer que les finances interviennent à ce niveau, mais en dernier lieu.

Enfin, l'alimentation peut être parfaite, mais si le consommateur a le sentiment qu'elle ne l'est pas, cela ne passera pas ! Je me donc demande si l'on a assez de sociologues et d'ethnologues pour étudier nos comportements vis-à-vis de notre alimentation. Le sentiment général de la population est qu'on mange très mal aujourd'hui, alors qu'on mange infiniment mieux qu'autrefois. Il n'y a pratiquement plus de toxi-infections en France...

La situation d'avant-guerre était dramatique par rapport à celle d'aujourd'hui, et pourtant les gens sont insatisfaits ! Je me demande si l'on connaît suffisamment le comportement alimentaire de nos concitoyens !

Il faudrait donc des gens pour faire fonctionner toute la filière et éviter les manipulations journalistiques, car l'opinion des gens n'est pas forcément fondée sur des réalités, mais plutôt sur ce qu'ils croient être la réalité !

Pourtant, les aliments n'ont jamais été aussi bons et aussi peu chers. Or, la réduction des coûts a permis le développement de la Sécurité sociale, des loisirs, etc. Si on revenait au système ancien, il faudrait faire des sacrifices ailleurs !

La démarche scientifique devrait donc établir plus objectivement la situation, afin que l'opinion publique n'aille pas à l'encontre d'un réel progrès, bien qu'une gestion des risques s'impose, pour éviter précisément des problèmes comme celui de la vache folle.

Le second point que j'aimerais maintenant aborder concerne l'Organisation Mondiale du Commerce et les conséquences que celui-ci va avoir sur nos échanges. Dans le cadre du GATT, le comité chargé des mesures sanitaires et phytosanitaires a décidé, dans le but de favoriser les échanges, que les seuls obstacles possibles aux échanges seraient fondés sur la sécurité, à l'exclusion de tout autre critère. L'idée est que l'on ne pourra s'opposer à l'entrée ou au commerce de produits que s'ils posent un problème de sécurité.

Le cas des anabolisants est, de ce point de vue, exemplaire. Comme vous le savez, ceux-ci sont interdits en Europe. Or, la décision politique n'a pas été prise pour des raisons scientifiques, mais parce que les consommateurs n'en voulaient pas, sans que l'on se préoccupe de savoir si c'était dangereux ou non !

Cependant, on a signé les accords de l'OMS, où il est indiqué qu'on ne tient plus compte des critères sociaux, culturels, religieux, etc., ceux-ci n'étant pas universels. La preuve : ils sont propres à l'Europe et les Américains ne les partagent pas. Eux prétendent que seuls les critères de sécurité doivent intervenir. Or, aucun expert au monde n'a été capable de démontrer que les anabolisants étaient dangereux...

M. Bernard SEILLIER - J'ai lu quelque part qu'il faudrait manger un boeuf par jour pour trouver une trace d'hormones dans l'organisme...

M. Pierre-Louis TOUTAIN - La quantité journalière supplémentaire pour un anabolisant représente un centième de la production d'hormones d'un jeune garçon impubère !

Les anabolisants ne sont donc pas dangereux, mais, bien que l'on ait signé le GATT, l'Europe, pour des raisons culturelles, n'en veut pas. Les Américains, quant à eux, estiment qu'il n'y a aucune raison que nous nous opposions à l'arrivée de viandes anabolisées -et ils ont raison sur le plan réglementaire.

Toutes ces normes sont fixées par trois grands organismes. Tout d'abord, l'OIE, à Paris, qui est traditionnellement dirigé par un Français. A priori , la France a une présence réelle en la matière, et l'on ne se laisse pas dépasser par les événements...

Les deux grands autres organismes connaissent de grandes défaillances en termes de présence française. Il s'agit du Codex alimentarius, qui comprend des sous-sections pour les résidus d'aliments. Les Américains sont d'ailleurs arrivés à faire voter des limites maximales de résidus pour les anabolisants, la présence européenne -ou française- n'étant peut-être pas suffisante. Cela a été parfaitement analysé par le quai de Bercy : absence de professionnalisme, absence d'experts, absence de scientifiques.

Le ministère devait prendre des mesures à cet égard, afin que nos scientifiques soient capables d'investir tous ces grands organismes et fassent prévaloir nos positions. A l'heure actuelle, les Américains sont les plus forts. Il faut reconnaître que, sur le plan scientifique, ils sont particulièrement bons et extrêmement organisés : ils viennent avec leur scientifiques et leurs juristes. A côté, nous sommes des amateurs !

Le troisième organisme est la convention internationale pour la protection des végétaux. Il s'agit de comités mixtes FAO-OMS...

M. Charles DESCOURS, président - Depuis quelques jours, on nous parle beaucoup du maïs trangénique...

M. Pierre-Louis TOUTAIN - C'est encore autre chose. Je connais moins bien le sujet : je suis vétérinaire...

Tout va donc se décider en matière de normes de sécurité dans ces trois organismes. Il faut que nos pays européens -et plus particulièrement la France- soient présents dans ces organismes pour faire prévaloir nos positions.

M. Charles DESCOURS, président - Vous dites que cela concerne le ministère de l'agriculture. Mais cela soulève quand même des problèmes de santé...

M. Pierre-Louis TOUTAIN - Le ministère de la santé va être impliqué dans de telles affaires. Effectivement, il existe des luttes entre ministères. Cela a été très bien exposé dans un document du COPERCI. Ce rapport a d'ailleurs été examiné par le conseil scientifique du ministère de l'agriculture, dont je fais partie, et nous avons adhéré à leur analyse, qui préconise que nos organismes de recherches valorisent les activités des experts. Or, ce n'est pas le cas à l'heure actuelle. L'INRA, par exemple, n'a jusqu'ici envoyé que très peu d'experts, car l'expertise n'est pas valorisée dans le déroulement des carrières.

Voilà le type de dispositions qu'il faudrait prendre pour que nos pays envoient des experts à Rome, etc.

M. Charles DESCOURS, président - Pourquoi est-ce suicidaire pour quelqu'un de l'INRA d'avoir une activité d'expertise ?

M. Pierre-Louis TOUTAIN - ... Lorsque vous êtes scientifique, votre carrière va se faire uniquement sur votre notoriété scientifique et vos publications. L'activité d'expertise est très peu valorisée dans les grands organismes de recherches.

De fait, il serait bon qu'à partir d'un certain âge, un scientifique sache quitter son emploi et aille -ce que font d'ailleurs les anglo-saxons- dans l'administration et les grands organismes.

M. Bernard SEILLIER - Le ministère de l'industrie reconnaît un tiers-temps pour les enseignants chercheurs de l'école des mines : un tiers recherche, un tiers enseignement et un tiers expertise. Ils sont jugés aussi dans leur carrière par rapport à ce qu'ils font à ce titre.

Il faut le généraliser à d'autres filières, notamment l'agriculture et la santé...

M. Pierre-Louis TOUTAIN - Les experts agissent à titre indépendant dans ces grands organismes. On exige d'eux qu'ils aient une notoriété scientifique, et cela constitue un handicap pour certains fonctionnaires.

Il faut engager les scientifiques dans ces filières et les professionnaliser dans l'expertise. Or, pour l'instant, les gens y vont à titre individuel, sans billet d'avion, ni secrétariat.

D'autre part, il faut qu'il existe également des cellules de veille technologique dans les ministères...

M. Charles DESCOURS, président - C'est ce que l'on veut faire ! En tout état de cause, s'il existe des tas d'organismes, il se confirme qu'ils s'ignorent les uns des autres...

M. Pierre-Louis TOUTAIN - Une coordination et des arbitrages sont manifestement nécessaires.

M. Charles DESCOURS, président - Que pensez-vous du réseau national de santé publique ?

M. Pierre-Louis TOUTAIN - Je suis allé les voir à propos de la morphine dans la chaîne alimentaire. On a récemment emblavé 6.000 hectares d'oeillettes pour produire notre propre morphine. Or, on a un jour découvert de la morphine dans l'urine des chevaux. En remontant la filière, on s'est aperçu que les machines qui coupaient la luzerne destinée à l'alimentation des chevaux n'étaient pas convenablement nettoyées après la fauche des oeillettes, provoquant ainsi une pollution par la morphine plus ou moins bien maîtrisée.

J'ai donc proposé au réseau national de santé publique d'utiliser l'urine de cheval comme témoin des pollutions possibles et imaginables par cette filière. Malheureusement, ils n'en ont pas les moyens, et je n'en ai plus jamais entendu parler !

Quant aux hommes et à la formation, à l'heure actuelle, il y a un prestige considérable de la biologie au détriment de toutes les disciplines intégrées. Nous manquons de bactériologistes. On n'a plus de toxicologues, de botanistes ou de physiologistes, car ce n'est pas suffisamment prestigieux !

Or, les véritables experts doivent avoir une culture transversale, et je plaide pour des formations par la recherche dans des disciplines plus intégrées, permettant à ces gens de rejoindre le monde de l'entreprise ou l'administration. On a une machine extraordinaire à fabriquer des chômeurs, notamment en biologie, et je crois qu'il faudrait une réflexion à ce niveau.

On a besoin de cadres de très haut niveau pour régler tous les problèmes de société qui se posent en matière de sécurité, et cela nécessite une formation par la recherche et non exclusivement pour la recherche !

Je voudrais encore faire passer un message sur le rôle des scientifiques. On a essayé de faire dire aux scientifiques que les anabolisants étaient dangereux... Il faut que les scientifiques restent dans leur rôle et que les politiques assument leurs décisions ! Vous trouvez toujours un faux expert pour dire que les anabolisants sont dangereux, mais ce faisant, on décrédibilise totalement la parole du scientifique ! A l'heure actuelle, en matière de vache folle, certaines personnes feraient mieux de se taire !

M. Bernard SEILLIER - Comment organiser la coopération de tous les organismes qui existent au sein du ministère de l'agriculture, avec les compétences qui existent également au ministère de la santé ?

M. Pierre-Louis TOUTAIN - Je ne sais s'il faut créer une agence ou une superstructure pour mobiliser tout ce monde-là et les faire agir.

M. Bernard SEILLIER - Lorsque survient un problème de sécurité alimentaire, la population interroge le ministère de la santé, alors que le ministère technique, c'est l'agriculture...

M. Pierre-Louis TOUTAIN - Il y a peut-être une réflexion à avoir pour coordonner l'effort de tous ces gens... Profitez de la vache folle : dans deux ans, on n'en parlera peut-être plus ! Vous avez là une occasion unique de faire passer un message en matière de qualité. L'agro-alimentaire est stratégique pour notre pays !

B. AUDITION DE M. DOMINIQUE DORMONT, PRÉSIDENT DU COMITÉ SUR LES ENCÉPHALOPATHIES SUBAIGUËS SPONGIFORMES TRANSMISSIBLES ET LES PRIONS.

M. Charles DESCOURS, président - Monsieur le Président, un certain nombre d'événements, dont la vache folle, l'amiante, et les extraits hypophysaires, nous ont amenés à penser que la veille sanitaire, dans notre pays, devait probablement manquer de coordination.

Pourquoi la communauté scientifique française -en dehors de vous et de votre prédécesseur- n'a-t-elle pas été alertée sur le problème de la vache folle ? Selon vous, qu'elles sont les mécanismes qui n'ont pas fonctionné ? Que faudrait-il faire pour que cela fonctionne ?

M. Dominique DORMONT - Je ne partage pas du tout l'analyse que vous faites, en ce sens que s'il y a bien un pays où, précisément, ces problèmes ont été pris en considération au sein de l'Union européenne, en dehors de la Grande-Bretagne, c'est bien la France !

M. Charles DESCOURS, président - C'est ce qu'on nous dit, mais nous, nous ne l'avons pas su !

M. Dominique DORMONT - Votre analyse, si je puis me permettre, est pertinente sur le plan général de l'action des pouvoirs publics. En revanche, pour ce qui est de l'administration de la veille sanitaire et de la direction générale de la santé, elle est un peu sévère.

En d'autres termes, si une même autorité avait été en charge de l'alimentation, des maladies et des prospectives -comme la FDA américaine- probablement les choses auraient-elles été plus précoces et plus visibles dans leur traduction pour le public et les élus.

Le problème de l'apparente opacité vient du fait que les diverses autorités qui ont à intervenir dans la crise de la vache folle sont multiples : agriculture, éleveurs, alimentation, répression des fraudes, santé, etc.

Cependant, dès 1989 les autorités de santé, au niveau de la direction de la veille sanitaire, se sont interrogées sur la possible transmission de l'agent bovin à l'homme, au travers de conversations informelles avec les scientifiques et ont appris que ce que savaient tous les scientifiques qui travaillaient sur le sujet -peu nombreux certes, mais identifiables à savoir que ces agents pouvaient changer d'espèce.

Dès 1990-1991, la direction de la pharmacie et du médicament, devenue depuis l'Agence du médicament a traité la question du passage à l'homme de l'agent bovin au travers des actes thérapeutiques, à un moment où l'on commençait seulement à prévoir une catastrophe économique -et uniquement économique- en Grande-Bretagne.

La veille sanitaire a donc fait son travail et pris en compte un risque hypothétique. Tous les médicaments d'origine biologique -y compris bovine- ont été réexaminés. Ils ont dès lors éliminé systématiquement tous les médicaments n'ayant pas fait la preuve de leur efficacité et, lorsqu'il y avait une efficacité démontrée ou suspectée, tous les dossiers de production des médicaments ont été revus par un groupe de virologues. Ce groupe a émis un avis quant au rapport bénéfice-risque du médicament, et tous ceux dont le risque l'emportait sur le bénéfice ont été interdits.

Ceci remonte à 1991-1992. Cela démontre bien que, pour ce qui est du médicament et de la veille sanitaire au sens large, les schémas mentaux intégraient bien le fait que l'agent pouvait passer à l'homme...

M. Charles DESCOURS, président - Mais la veille sanitaire devrait aussi se traduire par des recommandations alimentaires...

M. Dominique DORMONT - Là s'arrêtent mes compétences. Je suis médecin et chercheur, et je ne connais par l'articulation des diverses administrations. Je ne sais pas quel est le pouvoir d'interaction de la direction générale de la santé avec la direction générale de l'alimentation. Je ne puis donc vous fournir autre chose qu'un sentiment épidermique et un avis de citoyen, qui n'a pas d'importance ici !

M. Charles DESCOURS, président - C'est pire que ce que je croyais, alors ! L'Agence du médicament a fait son travail, mais personne n'a dit que cela pouvait passer à l'homme et interdit d'en manger ! Il a fallu attendre plusieurs années...

M. Dominique DORMONT - Je présenterai peut-être les choses différemment...

J'interagissais avec la direction générale de la santé et l'Agence du médicament, et j'étais l'"expert", entre autres, que l'Agence consultait sur ce point, mais, comme vous le savez, le ministère de l'agriculture devait lui aussi avoir ses experts. Je pense que l'agriculture n'a pas vécu ce problème sans demander l'avis à des experts scientifiques, le ministre de l'agriculture ayant participé, ès-qualité, à des réunions au niveau européen sur ce sujet avant le déclenchement de la crise de la vache folle...

M. Charles DESCOURS, président - Vous ne connaissez pas, vous, spécialiste du prion, les spécialistes du ministère de l'agriculture ?

M. Dominique DORMONT - Je ne savais pas qui était spécialiste au ministère de l'agriculture à cette époque. Je sais aujourd'hui qui a des contacts avec le ministère, grâce au comité interministériel.

Ce comité est constitué de 24 membres, 8 désignés par la santé, 8 par la recherche, 8 par l'agriculture. Il est régulièrement interrogé par quatre directeurs de l'administration : les directeurs généraux de l'alimentation, de la répression des fraudes, de la santé et de la recherche et de la technologie...

Depuis le 17 avril, date de la création de ce comité, ces quatre grandes directions posent directement des questions, auxquelles nous répondons, mais, avant cela, chaque administration s'était entourée d'avis scientifiques qui ne passaient pas nécessairement par les mêmes têtes -et c'est normal. Qui plus est, les hommes ne sont que des hommes -même les scientifiques- et peuvent se tromper. Il est donc sain que plusieurs experts soient interrogés.

M. Charles DESCOURS, président - Qui sont ces experts qui travaillent pour le ministère de l'agriculture ?

M. Dominique DORMONT - Il s'agit, entre autres, du professeur Marc Savey, professeur à l'école vétérinaire à Maisons-Alfort, qui, dès 1990, a évoqué le problème du passage de l'agent bovin à l'homme.

M. Charles DESCOURS, président - Les scientifiques ont donc alerté les pouvoirs publics dès 1990...

M. Dominique DORMONT - En 1992, les mesures relatives aux médicaments étaient prises. La réflexion qui a conduit à envisager ces mesures, puis le déroulement des procédures et la mise en place des mesures ont demandé environ 18 mois...

De même, les outils thérapeutiques, du type thérapie génique ou thérapie cellulaire, sont autorisés par l'Agence du médicament et suivent donc la même procédure.

Tout essai clinique devant passer par l'Agence du médicament, les dossiers de préparation des procédés thérapeutiques étaient donc examinés, les sérums de veau en particulier...

M. Claude HURIET, rapporteur - ... Pour la thérapie génique, mais pas pour la thérapie cellulaire...

M. Dominique DORMONT - ... Aussi : j'ai moi-même revu des dossiers de thérapie cellulaire...

M. Claude HURIET, rapporteur - Hors compétence de l'agence du médicament...

M. Dominique DORMONT - ... Pas pour les essais cliniques ! Il ne peut y avoir essai clinique si le groupe de sécurité virale ne donne pas son aval avant, y compris pour les milieux de culture ! Si l'on suit la procédure légale, depuis plusieurs années maintenant, rien de biologique ne peut être injecté à quelqu'un sans qu'il y ait eu avis d'un groupe de virologie.

M. Charles DESCOURS, président - A partir des années 1990, il existait donc des présomptions scientifiques sérieuses quant au passage inter-espèces, du fait de l'épisode de l'hormone de croissance...

M. Dominique DORMONT - Je me suis mal exprimé : c'est parce que leur attention a été attirée sur ces agents que les pouvoirs publics y ont été sensibles...

M. Charles DESCOURS, président - Des décisions définitives ont été prises en 1992, le temps de les mettre en place pour le médicament. De quand datent les premières décisions alimentaires ?

M. Dominique DORMONT - Il existe, au niveau de la CEE, un embargo remontant à juillet 1989 sur les bovins nés en Angleterre avant le 18 juillet 1988, et sur les veaux issus de vaches atteintes de d'encéphalopathie bovine.

M. Charles DESCOURS, président - Cela a-t-il été appliqué ou non ?

M. Dominique DORMONT - Je suis médecin et chercheur, et je ne peux pas le dire...

M. Charles DESCOURS, président - Il n'y aurait pas eu de crise si cela avait été appliqué !

M. Dominique DORMONT - ... 12 juin 1990 : déclaration obligatoire de l'encéphalopathie bovine...

M. Claude HURIET, rapporteur - Nous menons une réflexion qui, vraisemblablement, débouchera sur des propositions relatives à l'organisation générale qui, en France, pourra assurer une meilleure sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme et un renforcement de la veille sanitaire.

C'est à travers l'encéphalopathie subaiguë spongiforme que votre expérience nous intéresse. La question qui vous concerne de plus près porte davantage sur l'histoire de l'hormone de croissance. Or, on est là dans un domaine qui nous touche, qui est celui de la sécurité sanitaire des produits thérapeutiques.

Concernant les pathologies liées au prion, y a-t-il des conséquences que vous pouvez percevoir en tant qu'expert scientifique quant à la continuité de la filière ? Peut-on être amené à dissocier la démarche sécuritaire des produits thérapeutiques de la sécurité sanitaire des produits alimentaires ?

L'exemple de l'hormone de croissance me paraît pouvoir préciser le sens de ma question : où cela commence-t-il, où cela s'arrête-t-il et pourquoi certaines certitudes, ou certaines présomptions, émanant des scientifiques, ne sont-elles pas forcément reprises ?

M. Charles DESCOURS, président - Pour prendre un autre exemple, il y a trente-cinq ans -peut-être même plus- que l'on parle des cancers dus à l'amiante. Pendant des années cependant, les pouvoirs publics n'ont pas interdit l'amiante : pourquoi ?

M. Dominique DORMONT - ... Parce que c'est un risque théorique, et tant qu'il n'est pas directement appréhendé par les gens qui décident, vous n'avez pas prise de décision !

M. Charles DESCOURS, président - Le mésothélium n'était pas un risque théorique !

M. Dominique DORMONT - Pas pour nous, médecins, mais le problème ne s'était pas posé en termes de santé publique. Pour l'épidémie bovine, c'est pareil !

M. Charles DESCOURS, président - Pourquoi n'était-ce pas posé en termes de santé publique ?

M. Dominique DORMONT - ... Parce que cela n'avait pas mis en cause une structure ou une responsabilité de la puissance publique, politique, juridique.

C'est ainsi que s'effectue la démarche, d'autant que se greffent des influences non médicales. Par ailleurs, dans un nombre restreint de cas, il est vrai que les chercheurs peuvent avoir des craintes qui ne se vérifient jamais.

M. Claude HURIET, rapporteur - Pour les décideurs, il s'agit d'un risque possible mais inchiffrable et de conséquences politiques et économiques extraordinaires...

M. Dominique DORMONT - Selon moi -mais je connais mal les rouages administratifs- le problème est amplifié par le fait que la santé publique n'est pas une compétence européenne, alors que l'agriculture en est une. Beaucoup de choses qui ont trait à la santé publique, à travers l'alimentation, se règlent ainsi à Bruxelles, par le biais des experts en agriculture. Par ailleurs, en France surtout, il existe un éclatement assez important des administrations en charge de ce problème.

M. Charles DESCOURS, président - Vous avez dit qu'il fallait une autorité unique...

M. Dominique DORMONT - Il s'agit d'une définition des priorités : ou bien celle-ci est économique, mais on l'affiche et on accepte d'en payer le coût humain...

M. Charles DESCOURS, président - Politiquement, c'est impossible !

M. Dominique DORMONT - ... Ou bien la priorité est la protection de la santé publique, et alors il faut s'en donner les moyens. Je ne connais toutefois pas d'exemple de coopération entre administrations qui puisse se dégager totalement de tout impératif économique !

Tant qu'une autorité ne couvrira pas ès-qualité l'ensemble des domaines de la santé publique, vous risquez de vous retrouver devant des problèmes de cet ordre !

M. Claude HURIET, rapporteur - Voyez-vous cette autorité unique intervenir à la fois sur la sécurité sanitaire des produits thérapeutiques et la veille sanitaire, ou considérez-vous indispensable que le ministère de la santé intervienne d'un bout à l'autre de la chaîne ?

M. Dominique DORMONT - Aujourd'hui, le médicament est effectivement totalement sous la responsabilité du ministère de la santé. D'ailleurs, on ne déplore aucun problème majeur depuis la mise en place de l'Agence du médicament, de l'Etablissement français des greffes et de l'Agence française du sang...

M. Charles DESCOURS, président - Ces trois agences vous paraissent-elles pertinentes ?

M. Dominique DORMONT - Je n'ai pas les moyens de vous le dire : il faut avoir une vision plus globale que la mienne. Pour ce que je peux en juger, chacun, dans son domaine, travaille bien. Néanmoins, cette réforme a quand même apporté une rigueur qui était nécessaire...

M. Claude HURIET, rapporteur - C'est largement grâce à la commission des affaires sociales du Sénat !

M. Charles DESCOURS, président - ... Et à Claude Huriet !

M. Dominique DORMONT - La tutelle du ministère de la santé sur ces agences fait qu'il existe une cohérence, et ce qui est réclamée par l'Agence du médicament n'est pas fondamentalement différent de ce que demandent l'Agence du sang ou l'Etablissement français des greffes. La méthodologie et la philosophie de la sécurité du produit que l'on réinjecte à l'homme sont communes. Tout le problème est de savoir si l'alimentation doit entrer dans cette filière.

M. Claude HURIET, rapporteur - ... Et pas seulement l'alimentation !

M. Dominique DORMONT - ... Ou la cosmétologie ou autres ! Soit vous adoptez une attitude anglo-saxonne et vous créez une FDA, soit vous considérez -et je ne suis pas loin de le penser- que les blocages structurels en cas de disparition et de rattachement de l'alimentation à la tutelle du ministère de la santé seraient trop importants, auquel cas il faut mettre en place un système d'alerte constant auprès des deux ministères.

M. Claude HURIET, rapporteur - Vous êtes donc d'accord sur le fait que l'idée d'une autorité unique doit être défendue avec plus de vigueur pour tout ce qui touche à la veille sanitaire ?

M. Dominique DORMONT - Je le pense.

M. Charles DESCOURS, président - Le problème est de savoir sous quelle tutelle le placer...

M. Dominique DORMONT - Vous ne pouvez y échapper, et c'est là que sera le blocage...

M. Charles DESCOURS, président - Les responsables vétérinaires, même scientifiques, estiment faire partie de l'agriculture...

M. Claude HURIET, rapporteur - ... Et la DGCCRF estime faire partie du ministère des finances !

M. Dominique DORMONT - On sait que ce sont les crises qui font évoluer le poids des structures trop importantes !

M. Charles DESCOURS, président - Il faudrait faire évoluer les choses avant un nouveau drame !

M. Dominique DORMONT - Il faudrait obtenir les mêmes principes de décision et faire en sorte que l'Union européenne les adopte. Il existe par exemple un principe très simple, qui consiste à ne pas faire entrer dans la chaîne alimentaire quelque chose qui n'est pas bon, et ne pas donner à manger à un animal quelque chose qui n'est pas reconnu apte à la consommation !

Ce principe de base, probablement élémentaire pour vous, médecins, on a du mal à le faire passer en France, ainsi qu'au niveau européen !

M. Charles DESCOURS, président - Que pensez-vous du réseau national de la santé publique ?

M. Dominique DORMONT - Je n'ai pas beaucoup d'idées... A chaque fois qu'on lui a demandé quelque chose, il l'a fait très bien. Un des médecins du réseau national de santé publique fait d'ailleurs partie du comité sur les encéphalopathies spongiformes, et l'on a jusqu'à présent travaillé en bonne coordination...

M. Charles DESCOURS, président - Est-ce qu'il a les moyens de sa politique et de remplir sa mission ?

M. Dominique DORMONT - Je ne puis vous répondre sur ce point, mais je peux faire une remarque d'ordre général, et en tant que citoyen : je n'ai pas l'impression que la direction générale de la santé et l'administration de la santé, dans sa globalité, soient particulièrement choyées au plan des moyens et des personnels !

On a l'impression d'une grande pauvreté ! Il paraît que c'est encore pire pour la justice, mais la santé semble quand même le parent pauvre dans l'histoire !

M. Claude HURIET, rapporteur - Le RNSP est tout jeune, mais on a quand même augmenté ses crédits de 50 % !

M. Charles DESCOURS, président - ... On est parti de très bas !

M. Claude HURIET, rapporteur - C'est d'ailleurs une constante...

M. Charles DESCOURS, président - Selon vous, dans la crise de la vache folle, la décision relative au médicament a été prise au bon moment par l'administration de la santé. Si on a un jour des cas de maladie de Creutzfeld-Jacob, on ne dira pas qu'on a pris la décision trop tard du côté de la santé...

M. Dominique DORMONT - J'espère que ce ne sera jamais le cas, mais si l'on avait une épidémie de maladie de Creutzfeld-Jacob en France, il se trouvera toujours quelqu'un pour demander pourquoi, le lendemain de la parution du premier article sur l'encéphalopathie bovine, le ministre de la santé n'a pas interdit tous les médicaments bovins.

Mais, pour reprendre une expression célèbre dans le monde politique, "le bilan est globalement positif" !

M. Charles DESCOURS, président - La question que l'on peut se poser est de savoir si c'est bien pareil du côté de l'agriculture...

M. Claude HURIET, rapporteur - Notre réflexion, vous le comprenez sans doute mieux maintenant, consiste à réfléchir à ce qui existe et aux conditions dans lesquelles nous pouvons, nous, législateurs, contribuer à la mise en place d'un dispositif qui ne soit pas créé sous le coup de l'émotion...

M. Dominique DORMONT - Je pense que vous avez un rôle important à jouer. Les principes de raisonnement doivent être les mêmes dès lors qu'on s'intéresse à la santé publique. Vous devrez peut-être également faire porter votre action sur la nature des contrôles qui doivent être mis en place, afin de permettre une vision globale du problème...

M. Charles DESCOURS, président - A la différence qu'il existe une démarche d'auto-contrôle dans les laboratoires pharmaceutiques, alors qu'actuellement, les agriculteurs ne connaissent pas la traçabilité...

M. Dominique DORMONT - Vous faisiez tout à l'heure allusion à l'hormone de croissance. Trois pays ont eu des problèmes avec l'hormone de croissance et ont contaminé les enfants avec l'agent de la maladie de Creutzfeld-Jacob : les Etats-Unis, le Royaume-Uni et la France. Dans ces trois pays, les structures qui fabriquaient l'hormone de croissance étaient des structures universitaires ou de recherche publique, où les gens, bien qu'ils aient été pleins de bonne volonté et aient réalisé un travail extrêmement important, n'étaient pas des professionnels de la sécurité du médicament !

M. Claude HURIET, rapporteur - C'est ce que l'on disait à propos de la thérapie génique et cellulaire !

M. Dominique DORMONT - ... A l'inverse, les pays dont les firmes pharmaceutiques ont une véritable culture en matière de sécurité du médicament et qui produisaient l'hormone n'ont, à ce jour, enregistré aucun cas de contamination !

M. Claude HURIET, rapporteur - C'était un argument très fort pour défendre l'idée de légiférer en matière de thérapie génique et cellulaire.

XI. SÉANCE DU MARDI 10 DÉCEMBRE 1996

A. AUDITION DE M. NORBERT ANSELMANN, CHEF DU SECTEUR DISPOSITIFS MÉDICAUX, COMMISSION DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES

M. Norbert ANSELMANN - Je tiens tout d'abord à dire que je suis très honoré d'être entendu par votre commission.

Je m'occupe des dispositifs médicaux à la Commission européenne, secteur que j'ai créé et où je travaille depuis sept ans maintenant. Je me suis occupé de la première directive sur les dispositifs implantables actifs et de la seconde directive concernant les dispositifs médicaux. Je suis maintenant en charge de la troisième directive concernant les dispositifs de diagnostic in vitro .

Pour nous, un dispositif médical n'est pas seulement un produit thérapeutique : il peut s'agir d'appareils -implants ou autres- à destination thérapeutique ou diagnostique ou même de dispositifs utilisés par les handicapés. Le secteur est extrêmement large.

Les directives sont fondées sur l'article 100 A du Traité. Dans ce domaine, la situation était auparavant extrêmement hétérogène, et de larges gammes de produits demeurent non réglementées, aussi bien en France que dans les autres pays.

Ainsi, les valves cardiaques ou les implants mammaires -produits relativement délicats- n'étaient-ils pas réglementés.

Bien entendu, notre législation vise d'une façon homogène à protéger les aspects de santé et à favoriser la libre circulation des produits.

De ce point de vue, notre objectif est la protection de la santé des patients, mais également du personnel médical ainsi que des tiers qui peuvent être concernés, lorsqu'il y a radiations par exemple.

Il s'agit là d'une nouvelle approche, destinée à protéger la santé et la sécurité des citoyens européens. Ce me semble l'instrument approprié destiné à la gamme de produits dont nous parlons.

Nos exigences essentielles portent sur la fabrication et la construction des produits. Nous disposons également de procédures d'évaluation de conformité. Le fabricant travaille sous sa propre responsabilité ou recourt à un organisme de certification qui doit établir la conformité grâce au marquage CE.

Les aspects bénéfice/risque sont suffisamment élaborés. Les préconisations essentielles sont développées dans deux chapitres, un chapitre général et un chapitre plus spécifique. Dans le chapitre général, la première clause précise qu'un dispositif ne doit pas compromettre la santé ni la sécurité des patients, et stipule que les risques doivent être acceptables par rapport aux avantages que l'on attend du dispositif. La sécurité absolue n'existe pas, mais nous réduisons les risques au maximum, et le fabricant doit procéder à une analyse des risques de façon systématique.

Une autre clause générale précise que le fabricant doit tenir compte de la sécurité en essayant d'abord de réduire les risques inhérents à la conception même du produit. Ce n'est pas toujours faisable, comme dans le cas des émissions électromagnétiques...

Cependant, il restera toujours des risques. Il faudrait par exemple trouver des moyens de protection contre les rayons X.

En outre, il faudrait informer le patient et l'utilisateur des risques résiduels.

Il existe enfin, en termes d'analyse des risques, un projet de norme européenne.

Il existe d'autres étapes, comme la maîtrise et le management des risques, et l'on tente d'élaborer à ce sujet des normes qui tiennent compte des différentes approches scientifiques.

On trouve ainsi quatre classes de produits, répartis selon la gravité des conséquences en cas de défaut. Ainsi, pour une valve cardiaque, celles-ci peuvent être bien sûr plus graves que pour une lentille de contact.

Pour les classes II A, II B et III, la construction, ainsi que toute la fabrication, font l'objet d'une vérification par un organisme de certification, que nous appelons organisme notifié...

M. Claude HURIET, rapporteur - Les objectifs que vous venez d'évoquer répondent à mes interrogations, mais on est cependant confronté à l'extrême hétérogénéité des dispositifs.

Quelles garanties les organismes notifiés peuvent-ils avoir en matière de bénéfice/risque ? Pour nous, c'est un problème extrêmement important !

Est-on dans un dispositif d'auto-contrôle décentralisé ? ... Dans ce cas, on peut s'interroger sur l'efficacité de structures qui, une fois leur notification obtenue, échapperaient à l'autorité de l'Union européenne...

M. Norbert ANSELMANN - Nous disposons actuellement de cinquante normes harmonisées. Deux cent cinquante à trois cents sont par ailleurs en élaboration.

Depuis sept à huit ans, nous avons réussi à mettre en place des référentiels qui permettent une meilleure appréciation des risques que par le passé.

Vous avez dit par ailleurs que les organismes notifiés assumaient des fonctions déléguées. Selon moi, ils assument toujours des fonctions publiques, même si leur caractère peut être privé ou public. Ils doivent refuser les certificats si les conditions ne sont pas réunies et être sous le contrôle permanent des autorités compétentes. Nous avons ainsi une dizaine de groupes au sein desquels l'application est plus ou moins homogène.

Je dois admettre que la nouveauté du système nous cause encore quelques problèmes, mais on doit le laisser mûrir avec le temps. L'évolution est d'ailleurs relativement rapide...

Afin d'obtenir une application homogène, nous avons formé différents groupes de travail, dont un groupe d'organismes notifiés, à l'intérieur duquel une "task force" s'est occupée de la certification des implants mammaires, du fait d'une clause de sauvegarde française, et a élaboré certaines recommandations.

L'enquête publique relative à certains projets de normes qui n'ont pas été adoptés à ce stade circule également. Ces projets existent et sont déjà utilisés...

M. Claude HURIET, rapporteur - On reste là dans la procédure d'instruction administrative. Pour le médicament, il existe, en termes de conditions de fabrication, des possibilités d'inspection, des normes pour les laboratoires, dont une autorité s'assure qu'elles sont bien respectées. Par la suite, toute une démarche d'inspection se met en place.

Le rôle de l'instance communautaire s'arrête-t-il à la définition des normes imposées aux organismes notifiés, du fait de la subsidiarité, ou existe-t-il une évaluation et un contrôle et, si oui, dans quelles conditions ? Est-ce du pouvoir des Etats ?

M. Norbert ANSELMANN - Notre rôle n'est pas comparable à celui de l'Agence du médicament. Nous ne faisons pas d'évaluation nous-mêmes. Nous organisons une simple mise en oeuvre, en faisant en sorte qu'elle soit la plus uniforme et la plus correcte possible.

Toutefois, il existe deux phases, avant et après la mise sur le marché. Il existe différentes façons d'obtenir le marquage CE. Pour les valves cardiaques, par exemple, on pratique une vérification scientifique de la construction et de la fabrication du produit, qu'il soit fabriqué aux Etats-Unis ou en Europe, y compris en termes de bilan bénéfice/risque...

M. Charles DESCOURS, président - Qui pratique cette vérification ?

M. Norbert ANSELMANN - Ce sont les organismes notifiés.

Pour les produits présentant un risque élevé, les deux éléments principaux sont la vérification de la construction du design, ainsi que des procédés de fabrication -les principes de l'assurance-qualité.

Dans la seconde phase, celle de la vigilance, interviennent les autorités compétentes. On relève donc une dichotomie : d'un côté, l'organisme notifié prend une décision pour la Communauté tout entière ; de l'autre, les autorités compétentes, en tant que gestionnaires de la procédure, exercent leur contrôle. Cette procédure est la même que celle qui existe dans le domaine des médicaments.

Chaque Etat membre doit posséder une unité centralisée organisée de façon à pouvoir recevoir des notifications du fabricant, afin de prendre le cas échéant les mesures qui s'imposent.

Plusieurs groupements assurent donc le suivi des directives. D'autre part, nous sommes aussi dotés d'un groupe de vigilance. Un "guide-lines" précise la procédure à suivre en cas d'incident.

Nous avons déjà eu plusieurs réunions où les unités centrales des différents Etats membres ont abordé des cas précis de vigilance. Nous avons recensé plusieurs centaines de cas de vigilance selon la nouvelle procédure.

Selon moi, cette dichotomie assure un certain équilibre, et le rôle des autorités compétentes est pratiquement un rôle de police. Elles s'assurent en effet que les produits comportent bien le marquage CE, si ceci est justifié et, en cas de problèmes, interviennent pour les résoudre.

Nous avons ainsi constaté que certains produits mis sur le marché n'avaient pas respecté toutes les procédures. Dans ce cas, les autorités sont intervenues pour demander au fabricant de suivre la procédure et de fournir les informations, sous peine de retrait du marché.

M. Bernard SEILLIER - Quels sont les critères imposés pour pouvoir bénéficier du label d'organisme notifié ?

M. Norbert ANSELMANN - L'organisme notifié doit être compétent du point de vue de la technologie concernée et des fonctions médicales attendues des produits. Il doit être également capable d'apprécier l'évidence clinique pour les implants en termes de bénéfice/risque. Dans ce domaine, il doit être capable de juger un dossier clinique. Il doit aussi avoir la capacité d'analyse et la capacité administrative d'apprécier les exigences de la directive, même en l'absence de normes.

Ces éléments sont -de façon relativement abstraite- indiqués dans la directive. Il appartient à chaque Etat membre de vérifier la présence de ces critères et de prendre la décision de notification, ce à quoi aucun Etat membre n'est tenu.

Enfin, un dernier groupe est en charge de la désignation et de la surveillance des organismes notifiés. Du fait de la différence de toutes ces structures, il existe toutefois certaines divergences dans les procédures, et nous devons donc parvenir à un véritable système de structures européen.

M. Claude HURIET, rapporteur - Au terme de cette audition, vous considérez donc que toutes les mesures mises en place pour les dispositifs dans le cadre de l'Union européenne sont susceptibles d'apporter des garanties en termes de qualité de fabrication et de sécurité, dans la mesure où les organismes notifiés l'ont été sur des critères très exigeants, et qu'il leur appartient de procéder aux contrôles et aux inspections, y compris à travers des essais cliniques préalables à la mise sur le marché ?

M. Norbert ANSELMANN - En effet. Je crois qu'on devrait accorder quelque crédit à notre système, en ce sens qu'on est parti de zéro. Or, il reste beaucoup de cartes à jouer dans ce secteur. On a développé progressivement les termes de référence, mais les instruments sont là. Il revient aussi aux Etats membres de mettre en place les infrastructures -et là, il y a encore des choses à améliorer...

M. Claude HURIET, rapporteur - Peut-on faire mieux, et à quelles conditions ? Quand la réflexion sur la mise en place de la procédure de marquage CE a-t-elle débuté ?

M. Norbert ANSELMANN - La première proposition sur les dispositifs implantables actifs a été introduite en 1989.

La conception du système est bonne. Notre priorité porte sur le contrôle des produits. Je suis en effet confronté à des procédures de clauses de sauvegarde ainsi qu'à une certaine méfiance vis-à-vis du travail de vérification. Cela nuit un peu au système.

D'autre part, il existe des défauts de communication et d'organisation. Ceci est encore à mettre en place. Les inerties sont également dues au problème linguistique. Enfin, les ressources ne sont pas partout disponibles et la disponibilité et la capacité à communiquer constituent aussi parfois un problème.

XII. SÉANCE DU MERCREDI 18 DÉCEMBRE 1996

A. AUDITION DE M. WILLIAM HUNTER, DIRECTEUR DU SERVICE " SANTÉ PUBLIQUE ET SÉCURITÉ DU TRAVAIL ", COMMISSION DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES

M. Charles DESCOURS, président - Votre Direction s'appelle " Santé Publique et Sécurité du Travail ".

Nous voulons évoquer le contrôle des produits thérapeutiques en France, y compris la thérapie génique et cellulaire.

Votre Direction est-elle concernée, et comment est-elle attentive aux nouvelles pathologies qui pourraient apparaître ?

Est-ce que des organismes sont prévus à Bruxelles pour veiller à cette sécurité ? Si oui, comment fonctionnent-ils ? pourquoi pour la vache folle ont-ils attendu dix ans avant de s'émouvoir ? Y a-t-il des directives prévues ou prévisibles émanant de Bruxelles ?

M. William HUNTER - Puis-je commencer par la santé et la sécurité dans le travail ?

C'était le premier programme d'action en 1978. Depuis, il y a eu énormément de directives couvrant l'ensemble des activités.

J'ai apporté quelques documents. Toute la législation communautaire sur la santé et la sécurité figure dans celui-ci, je vous le remets. Il couvre également les agents biologiques protégeant la santé et la sécurité des travailleurs. C'est la pierre angulaire de toute l'activité.

Puis il y a eu des directives particulières sur cette base.

Nous avons un projet de programme communautaire jusqu'à l'an 2000, pour poursuivre la tâche et renforcer notre action dans les différents domaines.

L'évaluation des risques pose question en France, mais aussi ailleurs. Nous avons publié un mémento sur l'évaluation des risques professionnels. Il est également applicable à l'ensemble des risques.

Ce schéma montre comment faire cette évaluation. (Il le remet.) C'est assez important dans les Etats membres.

Voilà pour la partie santé et sécurité dans le travail. Maintenant je passe à la partie santé publique qui vous intéresse plus particulièrement.

La santé publique n'existait pas avant 1993. Il y a eu une proposition du Président Mitterrand en 1985 pour le cancer.

L'idée a été acceptée, et en 1987 il y a eu le premier programme. Il y a eu aussi des actions sur le sida et la toxicomanie, mais c'est seulement en 1993, avec la mise en oeuvre du Traité de Maastricht, que nous avons eu un mandat pour commencer le travail dans le domaine.

M. Charles DESCOURS, président - En 1993 vous l'avez fait sans fondement juridique...

M. William HUNTER - ...Sans aucune compétence. C'étaient plutôt des instructions des Etats membres, et de l'argent du Parlement, pour des petites actions dans le domaine du cancer, du sida, etc. Nous n'avions pas de possibilité de prendre des initiatives nous-mêmes.

En 1993 tout a changé. Trois semaines après la mise en oeuvre de l'Acte unique, nous avons envoyé au Conseil une communication sur la problématique dans le domaine de la santé publique.

Nous avons proposé huit programmes :

1) la poursuite du programme cancer ,

2) un programme sur le sida, en allant plus loin et en indiquant " sida et certaines autres maladies transmissibles ",

3) un programme sur la toxicomanie,

4) un programme sur la promotion de la santé, l'information et la formation,

5) un programme sur les données et les indicateurs de la santé, la surveillance.

Nous avons proposé trois autres programmes, également importants, mais le Conseil a préféré les cinq premiers :

1) les maladies rares,

2) les accidents et blessures, première cause de mortalité chez les personnes de moins de 35 ans,

3) les maladies liées à des pollutions.

M. Charles DESCOURS, président - Pour les premiers programmes existait-il une ligne de crédits avec des subventions pour des actions de recherche, de surveillance, etc. ?

M. William HUNTER - Oui, j'ai ici le Journal Officiel qui contient les trois premiers programmes sur la promotion de la santé, le cancer, et le sida et les maladies transmissibles.

M. Charles DESCOURS, président - Faites-vous des bilans de ces actions ?

M. William HUNTER - Ces programmes ont été publiés en mars 96, on a créé les comités, on commence à financer des actions.

M. Charles DESCOURS, président - L'Acte unique concerne la santé publique ?

M. William HUNTER - Deux articles, le 3O et le 129...

Je vous remets la communication et les trois premiers programmes.

M. Charles DESCOURS, président - Vous prévoyez de les évaluer ?

M. William HUNTER - Bien sûr. Nous avons un document concernant l'évaluation de tous les programmes.

Le quatrième programme va commencer l'année prochaine. Il vient d'être adopté par le Parlement, il porte sur la toxicomanie. Il en existe quatre maintenant.

Pour le cinquième sur la surveillance de la santé, nous devons négocier avec le Conseil et le Parlement afin de trouver un accord dans les prochaines semaines.

Il se pose aussi le problème des maladies transmissibles, pas seulement celle de la vache folle. Personnellement j'étais assez inquiet depuis plusieurs années à ce sujet.

Il y a eu la peste, il y a deux ans, le virus d'Ebola l'année dernière, et maintenant la maladie de la vache folle. A mon avis, on n'est pas à l'abri d'épidémies en Europe. Il faut ajouter que des bactéries commencent à être résistantes aux antibiotiques, surtout la tuberculose.

Il y a deux ans nous avons commencé un travail sur ces maladies transmissibles pour mettre en place un réseau de surveillance.

M. Charles DESCOURS, président - Votre but est d'avoir un réseau de surveillance européen en liaison avec ceux de santé publique nationaux.

M. William HUNTER - Tout à fait, pour actuellement renforcer ceux qui existent, mieux connaître la situation des différentes maladies transmissibles ou les épidémies en Europe.

Nous avons soumis ce projet au Conseil en mars 96, environ dix jours avant l'annonce britannique. Nous avons prévu dans ce document une surveillance de la maladie.

M. Charles DESCOURS, président - Le réseau de surveillance existe-t-il déjà au niveau européen ?

M. William HUNTER - Non.

M. Charles DESCOURS, président - Il y a des communications. Dans le bulletin épidémiologique que publie le ministère, des chiffres souvent émanent de Bruxelles.

M. William HUNTER - Pour l'agriculture.

M. Charles DESCOURS, président - Non, pour les maladies !

M. William HUNTER - Depuis quand ?

M. Charles DESCOURS, président - Un ou deux ans.

M. William HUNTER - Ils ne viennent pas de chez nous. Nous avons maintenant un réseau pour l'ensemble des maladies transmissibles avec deux parties, une surveillance et un contrôle. Au Conseil de Venise en décembre il y a eu un accord de tous les ministres sur le réseau.

M. Charles DESCOURS, président - Des ministres de la Santé ?

M. William HUNTER - Oui. Egalement sur la surveillance, mais pas sur les mesures de contrôle. Il y aura un grand débat.

Instaurer un contrôle à l'aéroport, par exemple, pour éviter que les gens infectés entrent, n'apparaît pas possible légalement, d'où une opposition sur cet aspect de notre proposition.

M. Charles DESCOURS, président - Contrôle veut dire réglementation ?

M. William HUNTER - Absolument. Si tous les Etats membres sont d'accord pour mettre en place des mesures aux aéroports...

M. Charles DESCOURS, président - Comme Schengen ?

M. William HUNTER - Oui.

M. Charles DESCOURS, président - Les maladies de l'environnement, dues à la pollution de l'air, à l'amiante, etc., vous envisagez de les étudier ?

M. William HUNTER - Je vous ai apporté une communication soumise au Conseil en janvier ou février de cette année.

M. Charles DESCOURS, président - Il n'y a pas de conflit entre les différents ministres de l'Agriculture, de la Santé ? On a l'impression qu'en France comme à Bruxelles, tout a été piloté depuis le ministère de l'Agriculture.

M. William HUNTER - Tout à fait.

M. Charles DESCOURS, président - Que dit votre Direction ?

M. William HUNTER - On n'était pas intégré à la réflexion en 1993 parce que le dossier était conduit par l'Agriculture.

Depuis on a regardé un peu de loin ce problème jusqu'en mars 96, c'est avec la population britannique que nous avons décidé que nous devions être inclus.

M. Charles DESCOURS, président - C'est le cas ?

M. William HUNTER - Oui. Nous avons envoyé deux documents au Conseil, un du mois de mai, et l'autre du mois de novembre, pour les deux Conseils de Santé. Ils résument la situation sur la maladie de la vache folle et celle de Creutzfeldt Jakob.

M. Charles DESCOURS, président - Comment vous êtes-vous saisis du problème de la vache folle, par exemple ?

M. William HUNTER - La maladie a été toujours contrôlée par la Direction de l'Agriculture.

Cette année j'étais par hasard dans le sud-ouest de la France, j'ai entendu la télé annoncer cette affaire, j'ai passé le message à mes collaborateurs d'insister pour que nous assistions au comité, parce qu'il y avait vraiment un risque pour la santé publique.

Jean-François Girard nous a téléphoné pour nous dire qu'il mettait au point une réunion des Directeurs Généraux de la Santé. Nous avons contacté nos Directions à Bruxelles pour savoir ce qu'elles avaient l'intention de faire. Elles avaient prévu une séance pour considérer tous les avis scientifiques.

La semaine suivante, une réunion était prévue à l'OMS, et nous en avons tenu une de deux groupes, des Directeurs Généraux de la Santé, et d'un comité informel, à un haut niveau sur la santé publique.

Nous les avons tous réunis pour avoir une discussion.

M. Charles DESCOURS, président - C'est à votre initiative, il n'y a pas de procédure automatique ?

M. William HUNTER - Non, c'est pourquoi nous proposons des programmes.

Les années précédentes, avec la peste et le virus Ebola, nous avions été obligés d'agir avec le Conseil, c'est lui qui a réuni les gens.

Pour assurer un mécanisme communautaire, on a créé un comité ; maintenant on peut le réunir pour étudier un problème déterminé en cas d'accord.

Par exemple, il y a une semaine, il y a eu une réunion de nos experts sur la vache folle, pour examiner les mesures à inclure dans le document transmis au Conseil.

M. Charles DESCOURS, président - Jusqu'à Maastricht il n'y avait pas de compétences sanitaires. Depuis deux ans la Commission en a. A l'aide de plusieurs documents elle met au point des procédures automatiques.

M. William HUNTER - Tout à fait. On publie maintenant un petit résumé de la situation en Europe, sur les différentes épidémies.

On finance également la formation des épidémiologues entre les différents Etats membres.

M. Charles DESCOURS, président - Sur l'amiante, existe-t-il des directives européennes ?

M. William HUNTER - Oui : une directive de 1983 pour la protection des travailleurs, modifiée depuis, et la directive de 1967 pour l'interdiction de l'amiante sur le marché.

Mais ce n'est pas une interdiction totale ; il est très difficile de trouver un accord sur une interdiction au-delà de la proposition de la directive à l'époque.

M. Claude HURIET, rapporteur - Ceci en matière de veille sanitaire.

M. Charles DESCOURS, président - Un commissaire a proposé de créer un organisme au niveau européen. Pouvez-vous en parler ?

M. William HUNTER - Il existe une agence à Londres. Il y a une certaine résistance au Parlement vis-à-vis des agences car il n'a pas de contrôle absolu sur leurs dépenses.

J'ai entendu dire -mais ce ne sont pas les dernières informations- que les Etats membres n'étaient pas tellement partisans non plus.

Une agence était prévue pour permettre à un organisme indépendant de donner un avis scientifique.

M. Claude HURIET, rapporteur - Sur quoi ?

M. William HUNTER - Sur les maladies liées aux denrées alimentaires.

M. Claude HURIET, rapporteur - Là encore dans une démarche de veille sanitaire.

M. William HUNTER - Je crois qu'éventuellement, tôt ou tard, nous serons obligés de mettre en place une unité pour l'épidémiologie, la surveillance des maladies transmissibles, et surtout les maladies nouvelles.

M. Claude HURIET, rapporteur - Tôt ou tard, c'est-à-dire ? Dans six mois ou dans six ans ?

M. William HUNTER - La Commission d'enquête sur la vache folle va déboucher sur une proposition, à mon avis.

M. Charles DESCOURS, président - Sur la sécurité des produits thérapeutiques destinés à l'homme, vous considérez que l'Agence du Médicament européenne est compétente pour la thérapie génique et cellulaire, par exemple ?

M. William HUNTER - C'est une bonne question. Pour le moment oui.

M. Charles DESCOURS, président - Allez-vous étendre la réflexion aux cosmétiques, parce que l'Agence européenne ne s'en occupe pas.

M. William HUNTER - Le Service Consommateurs en est chargé et il y a une directive pour les fabricants de cosmétiques. Les ministres de la Santé sont assez inquiets du fait que chez eux, par exemple, ils ont la responsabilité pour les produits pharmaceutiques, et qu'au niveau communautaire c'est un autre collègue qui s'en occupe.

M. Charles DESCOURS, président - Au sein d'un pays membre ?

M. William HUNTER - Dans un Etat membre, c'est le ministre de la Santé qui a la responsabilité, mais au niveau communautaire, c'est un autre ministre qui s'en occupe. A plusieurs reprises des questions ont été posées. Nous avons mené une enquête. Deux sujets sont traités au niveau national par le ministre de la Santé, mais au niveau européen par d'autres ministres, d'abord les produits pharmaceutiques, ensuite les professions de la santé.

J'ai prévu de me concerter avec les autres services qui s'en occupent, c'est-à-dire la DG III pour les produits pharmaceutiques, et la DG XV pour les professions de la santé, afin d'essayer de définir la différence entre leur politique et la nôtre.

M. Claude HURIET, rapporteur - En ce qui concerne la première démarche de la mission, la sécurité sanitaire des produits dans leur ensemble ou des produits thérapeutiques, est-ce une des priorités de l'Union européenne ou non ? Jusque-là on a surtout évoqué le volet veille sanitaire.

M. William HUNTER - L'article 129 nous donne une certaine responsabilité pour la santé publique, mais également retient l'idée que la santé est une composante des autres politiques.

Maintenant nous avons commencé un rapport annuel sur la question de la santé publique dans les autres politiques, pour essayer de savoir ce qui se passe partout. Presque chaque Direction Générale à la Commission a une activité dans le domaine de la santé publique.

Nous essayons de renforcer notre surveillance. Chaque Direction Générale doit regarder la santé publique dans chaque proposition communautaire ; mais nous avons aussi un rôle à jouer pour nous assurer de la prise en compte de la santé.

Ce sont les deux aspects que nous étudions attentivement, nous avons demandé au Secrétariat Général de la Commission de garantir que nous serons consultés sur chaque proposition relative à la santé. Il y en a des centaines. Le travail est énorme.

M. Charles DESCOURS, président - Avez-vous l'espoir de voir cette demande aboutir ?

M. William HUNTER - Nous avons commencé les rapports qui dressent plutôt un état des lieux, mais nous devons aller au-delà, essayer de surveiller de près, c'est un deuxième aspect.

M. Claude HURIET, rapporteur - En matière de veille sanitaire, y a-t-il en perspective une Agence européenne de veille sanitaire ?

M. William HUNTER - Pas à ma connaissance.

M. Charles DESCOURS, président - Existe-t-il de bonnes relations entre les Directions, avec l'Agriculture, l'Industrie, l'Environnement pour la santé ?

M. William HUNTER - Oui et non. Il y a de bonnes relations entre les individus, mais parfois aussi des conflits.

Je préside un comité inter-services de toutes les Directions Générales pour la santé publique

M. Charles DESCOURS, président - Il y a donc déjà un embryon. Depuis quand ?

M. William HUNTER - ... Depuis 1993.

La Commission a décidé trois différentes actions : d'abord le comité inter-services, ensuite le rapport annuel qui nous donne un outil pour avancer, enfin le Secrétariat Général qui doit garantir que nous serons consultés.

Par exemple il y a eu un inventaire la semaine dernière des propositions qui seront présentées à la Commission l'année prochaine. Beaucoup pourront avoir un impact sur la santé.

M. Claude HURIET, rapporteur - Et le médicament ? C'est l'Agence européenne du médicament qui s'en préoccupe ?

M. William HUNTER - Nous sommes évidemment consultés, nous avons notre mot à dire.

M. Claude HURIET, rapporteur - Nous sommes quand même encore loin d'une FDA à l'européenne et d'un organisme européen de veille sanitaire ?

M. William HUNTER - Oui.

M. Charles DESCOURS, président - Avec des avis indépendants et faisant autorité.

M. Claude HURIET, rapporteur - Est-ce que cela peut signifier que les propositions sur lesquelles on travaille avec cette mission sénatoriale peuvent être prises en considération par les instances de l'Union européenne ?

M. William HUNTER - Tout à fait.

M. Claude HURIET, rapporteur - Savez-vous si dans d'autres pays de l'Union européenne une démarche comme celle du Sénat est engagée ?

M. William HUNTER - Plusieurs initiatives ont été prises, par exemple aux Pays-Bas. L'idée de prévention est perçue par d'autres Etats membres comme un volet important, l'Irlande par exemple.

A mon avis, il y a une réflexion à conduire sur le sujet. Nous avons demandé à notre comité son idée sur l'avenir après l'an 2000. Il a fait des propositions, mais il faut maintenant que nous rédigions un texte, et que nous en discutions avec lui en mars. Nous allons clarifier le chemin à suivre. Il n'y a pratiquement rien de concret pour le moment.

M. Charles DESCOURS, président - Nous allons étudier les documents que vous nous avez communiqués.

M. William HUNTER - Je vous en remets un sur la prévention. Nous l'avons envoyé à quelques centaines de personnes, mais nous avons des milliers de demandes, surtout dans le contexte de la maladie de la vache folle.

M. Claude HURIET, rapporteur - Mais le volet santé dans le Traité de Maastricht...

M. Charles DESCOURS, président - Avant la Commission n'avait pas de compétence, maintenant elle en a une. Elle finance la lutte contre le cancer, l'excès de soleil, la toxicomanie, le tabagisme, mais sans pouvoir de réglementation.

M. William HUNTER - Je n'ai pas dit cela. La santé figure dans les autres politiques. Avec l'article 101 il y a toutes les possibilités, par le biais des autres politiques.

Quand on parle de la santé publique, il n'y a que les articles 3O et 129.

Ce qui se passe pour la vache folle relève de la politique de l'Agriculture. La première priorité est plutôt le marché de l'Agriculture. Il en est de même pour l'article 101.

M. Claude HURIET, rapporteur - L'Agence européenne du médicament a été créée avant Maastricht, en fonction de la dimension économique du médicament...

M. William HUNTER - ...Tout à fait.

M. Claude HURIET, rapporteur - Maintenant il y a aussi, depuis le Traité de Maastricht, une dimension santé.

M. William HUNTER - Oui. C'est pourquoi, dans le domaine de la santé publique on se demande où se trouve la frontière.

M. Charles DESCOURS, président - L'industrie alimentaire ne veut pas du tout passer sous l'autorité du ministère de la Santé, mais rester au ministère de l'Agriculture. Y a-t-il un débat interne à la Commission ?

M. William HUNTER - Oui. Personnellement je pense que les parlementaires vont pousser dans cette direction.

M. Charles DESCOURS, président - A propos du maïs, il a été question des réunions qui se sont tenues avant-hier à Bruxelles, mais toujours dans le cadre du ministère de l'Agriculture.

J'ai dit que cela pouvait intéresser aussi le ministère de la Santé, mais...

M. William HUNTER - Cette situation est également abordée en Angleterre. Le ministre couvre l'aspect production et celui de la santé, avec le problème de la vache folle. Mais maintenant ils ont intérêt à séparer les deux.

M. Charles DESCOURS, président - Monsieur le Directeur, nous allons lire vos documents avec beaucoup d'intérêt.

Nous verrons ce que fera l'Europe dans les prochaines années, la réflexion que vous menez va dans le même sens que la nôtre.

B. AUDITION DE M. FLORIAN HORAUD, PROFESSEUR, CONSEIL SCIENTIFIQUE DU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE L'INSTITUT PASTEUR

M. Florian HORAUD - Il n'existe pas de politique européenne de santé publique.

M. Charles DESCOURS, président - Depuis trois ans cette compétence figure dans le Traité de Maastricht. Le service compétent se développe très vite.

Il y a des communications de la Commission portant sur la création d'un réseau de surveillance épidémiologique et de contrôle des maladies transmissibles dans la Communauté européenne.

M. Florian HORAUD - J'ai l'expérience d'une réussite de l'Agence européenne du médicament. Elle donne une cohésion entre tous les systèmes.

Je m'occupe de la sécurité à l'Agence du médicament, c'est une création des années 90, j'ai dû me battre pour l'obtenir. Il m'a fallu six mois pour convaincre qu'il était nécessaire d'avoir un groupe d'experts externes à l'administration.

Les différents avis et décisions de Bruxelles à propos de la vache folle n'ont pas été du tout concordants. Les politiques ont pris la décision sans aucune coordination. J'ai été convoqué à l'OMS, j'ai participé à plusieurs Commissions sur la vache folle. On m'a dit à l'OMS " en Europe on ne connaît pas notre interlocuteur ". Il faut une structure car la bonne volonté ne suffit pas.

Quand a été créée l'Agence du médicament avec un organigramme clair et des responsabilités, nous avons eu de véritables interlocuteurs.

M. Charles DESCOURS, président - L'Agence du médicament concerne les produits.

Nous partageons votre remarque sur l'Europe, mais quel regard portez-vous aujourd'hui sur le réseau de surveillance en France ? Il existe des organismes, ceux qui dépendent de l'Agriculture, des Finances, de l'Environnement, de la Santé, mais comment fonctionnent-ils ?

M. Florian HORAUD - Ils sont nombreux. Existe-t-il une coordination ? Je ne la ressens pas.

M. Charles DESCOURS, président - C'est notre sentiment.

M. Florian HORAUD - On a de grands débats sur la gélatine, par exemple. Je n'ai jamais eu la moindre information sur l'activité des autres Commissions.

Pour la Commission sur l'EBS, un de mes experts est président du groupe, il en est membre par l'Agence du médicament. Je peux ainsi communiquer, sinon je n'ai aucune idée de ce qui se passe à la DG.

Par contre, je suis informé de ce qui se passe en matière de médicament, en Allemagne ou ailleurs. Un expert soulève dans ce pays beaucoup de questions qui font preuve d'incompétence, elles vont nous retarder, mais je les ai.

Cependant je ne connais pas la situation en France. Pour la vache folle je suis au courant grâce à Dominique Dormont.

Je crois que l'idée de la création d'une Agence en matière de santé publique est tout à fait justifiée.

M. Charles DESCOURS, président - Comment voyez-vous cette Agence de santé publique par rapport à celle du sang, à celle du médicament, ou à l'Etablissement public des greffes ?

M. Florian HORAUD - A l'Etablissement des greffes je suis dans un groupe qui s'occupe des xénogreffes. L'INSERM en a créé un également. Je n'ai aucune ambition personnelle, je fais mon devoir de scientifique. Comme je suis Français d'adoption, je suis plus patriote que d'autres. Nous avons des informations, mais de bouche à oreille.

M. Claude HURIET, rapporteur - Quelles sont les attributions de cette Commission INSERM ?

M. Florian HORAUD - Elle s'occupe des xénogreffes.

Quand l'Etablissement français des greffes nous a demandé de venir, nous avons dit à l'Agence du médicament : " nous avons l'habitude d'avoir une responsabilité . A quel titre sommes-nous convoqués ? J'aimerais que vous annonciez nos fonctions ". Cela a été compris et fait.

M. Claude HURIET, rapporteur - Il y a les mêmes experts dans les deux organismes ?

M. Florian HORAUD - Il n'est pas bon de tout centraliser. En 1981, quand M. Chevènement a voulu concentrer tous les financements de la recherche scientifique au ministère de la Recherche, nous étions défavorables, parce qu'interviennent des sentiments humains.

Je crois que la diversité doit être harmonisée, dirigée, ordonnée d'une certaine manière, sinon c'est le désordre.

Je suis favorable à une Agence de santé publique, mais avec un correspondant au niveau européen.

D'abord quelle santé publique ?

Prenons un exemple trivial : pour les programmes de vaccination il n'y a aucune coordination en Europe, le coût est considérable ; chacun agit seul, ce qui est inquiétant à cause des virus émergents. J'ai organisé une réunion à ce sujet en juin à l'Institut Pasteur. Malheureusement mes collègues de la santé publique n'étaient pas présents. L'activité humaine peut changer du jour au lendemain le champ des maladies transmissibles. Je suis Roumain d'origine. La Roumanie a connu une épidémie d'encéphalite. Finalement on a découvert que cette encéphalite provenait d'un virus se trouvant dans les grandes concentrations des oiseaux africains. Comment ce virus est-il arrivé en Roumanie avec 28 cas mortels ? Il a été transmis par le moustique.

De même, personne n'avait prévu l'épidémie de vache folle. C'est pourquoi un système de surveillance doit exister : c'est le cas avec le MSP, mais il est tout petit. J'étais la semaine dernière à Atlanta. Nous voulons organiser en 1998 une réunion sur le risque de transmission virale des produits dérivés des animaux. La France ne peut prétendre avoir tous les moyens, mais l'Europe le peut.

La grande défaillance de la France est, selon moi, l'absence d'un institut de santé publique. Elle n'a pas de laboratoires capables d'assumer leur rôle dans un système de santé publique. Le Laboratoire national est une structure non pas scientifique, mais d'Etat. On l'a rattaché à l'Agence. Je n'ai aucun contact avec lui.

L'Agence travaille beaucoup, mais comment faire de la santé publique à l'écart d'un réseau de laboratoire ? L'Institut Pasteur étudie les aspects fondamentaux, mais la santé publique, c'est aussi un travail d'épidémiologie, de statistiques, etc et qui n'existe pas aujourd'hui.

M. Claude HURIET, rapporteur - Ce que vous dites est intéressant et apporte de l'eau à mon moulin quant à la multiplicité, la diversité des organismes et l'absence de liens autres que personnels. Mais l'objet de notre mission est la sécurité sanitaire des produits, que vous avez évoquée à partir du projet de colloque sur les virus émergents, puisque cela touche à l'alimentation animale et aux répercussions sur les pathologies humaines.

Si on prend l'approche que vous évoquez, par exemple un institut de santé publique, on risque de se fourvoyer, parce qu'on réfléchit sur la sécurité sanitaire des produits thérapeutiques, et la veille sanitaire.

M. Florian HORAUD - Expliquez-moi ce qu'est la veille sanitaire.

M. Claude HURIET, rapporteur - Un institut de santé publique correspond à une vision très longitudinale. Dans la santé publique il y a les mesures d'hygiène, d'éducation sanitaire, de politique préventive des caries dentaires, etc., alors que notre démarche s'inscrit dans une politique de santé publique.

M. Florian HORAUD - Je ne vois pas très bien la différence entre la veille sanitaire et la pharmacovigilance.

M. Claude HURIET, rapporteur - Une des composantes de la veille sanitaire est la pharmacovigilance, mais il y en a cinq ou six de plus.

M. Florian HORAUD - La veille sanitaire me fait penser à quelqu'un qui essaie de détecter une défaillance et qui peut compromettre l'équilibre de la santé publique. Or je crois qu'il ne suffit pas de détecter les défaillances, mais de créer un système qui les évite. Pour cela je ne vois pas autre chose qu'un système de santé publique intégré.

M. Claude HURIET, rapporteur - Vous avez une bonne pratique des conditions ?

M. Florian HORAUD - Oui, du fait de mon âge. Il faut créer un Etablissement de greffes. Il y a un service de sécurité virale à l'Agence du sang, je ne l'ai jamais vu, mais on juge les dérivés plasmatiques du sang.

M. Charles DESCOURS, président - Où ?

M. Florian HORAUD - A l'Agence du médicament.

Ma Commission de sécurité virale juge chaque dérivé du sang avant la mise sur le marché. Avec l'hépatite C on a eu du mal.

M. Claude HURIET, rapporteur - Il y a une convention à l'Agence du médicament et l'Agence française du sang. Elle ne concerne pas la sécurité virale ?

M. Florian HORAUD - C'est pour les laboratoires.

Dans le groupe de sécurité virale il m'a fallu huit mois pour arriver à un équilibre et avoir un jugement homogène. J'ai commencé ce travail en 1987. Jean-Michel Alexandre m'a demandé d'aller avec lui à Bruxelles. Avec mes collègues, il nous a fallu un an et demi pour apprendre à travailler ensemble. Un expert de santé publique engage sa responsabilité juridique.

M. Charles DESCOURS, président - Il faut qu'il soit crédible scientifiquement.

M. Florian HORAUD - Absolument. Mais il ne doit pas dire " je suis le plus grand expert en matière du virus du sida, écoutez-moi et appliquez ce que je fais ". Non, il faut qu'il accepte de travailler avec nous.

Il n'existe pas un système cohérent nous permettant de faire réellement une veille sanitaire. D'après moi, elle ne peut pas exister en dehors d'un environnement scientifique et de laboratoires, que nous n'avons pas.

Les Allemands ont créé et modernisé un institut, les Anglais ont mis 200 millions de francs dans un institut, et en France les laboratoires de santé sont dispersés.

M. Claude HURIET, rapporteur - L'Institut était dans un coma dépassé quand a été créée l'Agence.

M. Florian HORAUD - M. Cano a fait un grand effort, mais il n'a pas obtenu le résultat voulu.

Un des anciens directeurs de la DPHM estimait qu'il fallait des laboratoires de contrôle, où la recherche n'avait pas de place. C'est faux. Si de tels laboratoires n'ont pas de cadre scientifique, alors qu'ils font 40 % de travail scientifique et 60 % de travail de contrôle, ils ne pourront fonctionner.

M. Claude HURIET, rapporteur - Vous avez gardé des fonctions et un laboratoire à l'Institut Pasteur ?

M. Florian HORAUD - Je suis pratiquement retraité, mais je suis resté à Pasteur comme directeur. J'ai créé un laboratoire avec un service payant. Il fait l'évaluation de risques de transmission virale. Les industriels présentent leurs produits, et vingt personnes travaillent avec des moyens modernes de biologie moléculaires, font tous les tests et sont capables de produire un dossier disant si un médicament est bon ou pas.

M. Claude HURIET, rapporteur - Sur quels produits êtes-vous consultés par exemple ?

M. Florian HORAUD - Tous les dérivés du sang.

M. Claude HURIET, rapporteur - et par rapport à l'Agence française du sang ou à l'Agence du médicament qui ont leur propre structure ?

M. Florian HORAUD - L'Agence du médicament ne s'occupe pas de l'industrie. Si la société Baxter veut vendre en France le facteur VIII, elle est obligée de présenter un dossier pour l'AMM.

Les tests de sécurité virale coûtent de 1 à 2 millions de francs pour avoir l'AMM.

M. Claude HURIET, rapporteur - Et Pasteur s'en charge ?

M. Florian HORAUD - Oui. Ce service doit exister. Le dossier arrive en Angleterre dans un laboratoire, où il y a des spécialistes, et à l'Agence du médicament dans le groupe de sécurité virale qui juge la valeur des tests effectués.

M. Claude HURIET, rapporteur - Il est normal qu'il y ait deux expertises.

M. Florian HORAUD - Je trouve lamentable une telle dispersion en France.

M. Claude HURIET, rapporteur - Avez-vous des relations avec le domaine vétérinaire ?

M. Florian HORAUD - Non. La santé publique est influencée énormément par quelqu'un comme M. Jean-Yves Nau. Certes, c'est un bon journaliste.

En France il y a 300.000 personnes qui meurent chaque année d'alcoolisme- je ne parle pas du tabagisme où la campagne d'information a échoué par rapport à celle faite aux Etats-Unis, où fumer est considéré comme un acte honteux. Les derniers résultats montrent que 60 % des cancers avant 60 ans aux Etats-Unis sont associés au tabagisme.

En France, la loi interdisant de fumer dans des lieux publics, n'est pas respectée et il n'y a aucune communication forte sur les dangers potentiels du tabac.

Sans un système cohérent avec une collaboration et des échanges, il n'est pas possible d'avoir une politique efficace.

M. Claude HURIET, rapporteur - Vous avez expliqué clairement pourquoi il était utile d'avoir au moins deux structures expertes en matière de sécurité virale pour l'alimentation humaine ou animale. En tant qu'expert, connaissez-vous des laboratoires, en dehors de Pasteur et de l'Agence du médicament ?

M. Florian HORAUD - Spécialisés, non. De temps en temps le directeur du service de Pasteur me dit que des gens de l'industrie laitière viennent le voir, mais...

M. Jean-Yves Nau a raison d'écrire sur la vache folle tous les jours mais il y a eu un cas en France et 300.000 morts par alcoolisme.

On n'a pas de preuve définitive du passage chez l'homme du virus de la maladie. Mais la réaction émotionnelle est gigantesque et les médias en profitent. Il y a un amalgame horrible.

M. Charles DESCOURS, président - Les écoles vétérinaires ont des laboratoires virologiques.

M. Florian HORAUD - Oui, mais ils travaillent dans l'épizootie.

M. Claude HURIET, rapporteur - J'évoque volontiers un exemple donné par l'OMS qui concerne une épidémie de peste indienne.

Avant qu'elle ne se propage à l'homme, les vétérinaires avaient analysé les cadavres de rongeurs et avaient pu constater une montée en fréquence de la mise en évidence d'un virus. Donc chez l'animal on avait vu des signes prémonitoires qui pouvaient laisser prévoir une poussée épidémique chez l'homme. Dans ce cas particulier, faute d'une liaison, on est resté à un constat fait sur le rat, sans en tirer les conséquences.

Il s'agit là d'une démarche préventive.

M. Florian HORAUD - Les grands réservoirs de virus sont les animaux, surtout les rongeurs, parce que leurs espèces sont nombreuses. Ce sont des animaux intelligents, qui mangent beaucoup, ils vivent dans l'ombre de l'homme.

Le passage du virus chez l'homme s'effectue en deux étapes : dans la première il se diffuse à l'intérieur de l'espèce à l'horizontale, dans la deuxième il fait un saut dans une espèce supérieure, par exemple les vaches, puis arrive chez l'homme, à quelques exceptions près.

Dans certains cas, si on commence à voir le virus parmi les rats d'égouts parisiens, c'est un signal. Je donne l'exemple de la fièvre aphteuse, qui pendant des années a été enregistrée dans des foyers en Europe. En 1978 je suis allé en Turquie pour faire une station de vaccin contre la fièvre aphteuse, parce qu'on présumait que la souche exotique venait d'Extrême-Orient avant d'arriver en Europe. Elle n'a pas fonctionné. En 1981 il y a eu une épidémie de fièvre aphteuse. A ce moment-là, il y a eu un test moléculaire. Le vaccin utilisé pour prévenir la fièvre aphteuse était incomplètement inactivé, d'où la création de ces foyers. Il faut vraiment des experts. Comment est-on arrivé à cette conclusion ? Parce que l'épidémie de fièvre aphteuse était importante. Sur place il y avait des laboratoires extraordinaires.

Sans moyens de laboratoires et sans un encadrement scientifique important, la veille sanitaire est impossible. Il faut que l'INSERM joue un rôle.

M. Claude HURIET, rapporteur - Ces laboratoires équipés pour ce genre de recherche existent-ils en France ?

M. Florian HORAUD - On agit de façon ponctuelle, du fait de relations personnelles.

M. Charles DESCOURS, président - Il faudrait que cela devienne institutionnel et qu'il y ait un protocole...

M. Florian HORAUD - Une procédure !

M. Charles DESCOURS, président - Il est curieux qu'on ait du mal à mettre au point des procédures en santé publique. Dans le domaine nucléaire cela a été possible.

M. Florian HORAUD - La France n'a pas un grand institut de santé publique, parce que tout le monde disait " il existe l'Institut Pasteur, il n'y a rien de mieux ". L'hygiène sans la science moderne, sans la biologie moléculaire, ce n'est rien.

M. Charles DESCOURS, président - Votre réflexion est très intéressante. La solution est un peu compliquée.

M. Florian HORAUD - Si elle était simple...

M. Charles DESCOURS, président - Par rapport aux pesanteurs.

M. Florian HORAUD - D'abord il faut beaucoup d'argent. Sur un plan général je m'imagine qu'en France il y a de l'argent. Mais il n'y a pas un investissement important dans la santé publique.

M. Charles DESCOURS, président - Et l'administration veut toujours la coiffer, d'où une notion de pouvoir.

C. AUDITION DE M. BERNARD GLORION, PRÉSIDENT DU CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MÉDECINS

M. Bernard GLORION - J'ai essayé de réfléchir, puisque je savais sur quel sujet vous vouliez m'interroger, à ce qui s'est passé depuis que j'ai été élu président de l'Ordre, car avant je ne m'en préoccupais pas, comme beaucoup.

Quel était l'état des lieux quand j'ai pris mes fonctions ? La situation a beaucoup évolué. Je citerai trois documents.

Le premier est celui des produits thérapeutiques.

Il existait une Commission de pharmacovigilance dont l'Ordre des Médecins était responsable ; elle se réunissait une fois par an avec le président de l'Ordre des Pharmaciens, quelques personnalités, et on avait établi des fiches de pharmacovigilance que les médecins devaient remplir lorsqu'ils constataient des effets pervers ou secondaires d'une thérapeutique, donc contraires à ceux qu'ils souhaitaient.

L'Agence du médicament a repris à son compte la pharmacovigilance.

Si bien que dans une conception plus large de tout ce qui a été repris par l'Etat, à la suite des tristes événements de l'affaire du sang contaminé, il y a maintenant un dispositif extrêmement contraignant.

J'en veux pour preuve que déjà à deux reprises j'ai été saisi par la Direction du Médicament pour retirer du commerce dans des délais très rapides un produit, ou pour modifier des AMM ou des dispositions de prescriptions concernant un produit qui entraînait des conséquences et des effets pervers ou indésirables.

On peut très bien dire que dans le domaine du médicament l'affaire est réglée par le dispositif officiel de la pharmacovigilance, qui n'est plus du ressort de l'Ordre et qui est entièrement entre les mains de l'Agence et de la Direction du médicament.

Mais les produits thérapeutiques englobent les produits sanguins. L'Agence du sang s'est également préoccupée de l'hémovigilance. Une Commission extrêmement rigoureuse a défini les critères d'utilisation des produits sanguins qui sont thérapeutiques.

Un domaine, à mon avis, mérite d'être approfondi. Je ne sais pas s'il peut entrer dans le cadre de votre définition. Il s'agit des dispositifs.

J'ai participé à plusieurs Commissions à la Direction Générale de la Santé, et en particulier pour tous les dispositifs concernant la médecine esthétique et les appareils utilisés dans certains établissements sans aucun contrôle, et qui ont entraîné d'ailleurs des accidents.

Ce sont les dispositifs à visée thérapeutique. J'ai cité la médecine ou la chirurgie esthétique, mais il peut s'agir d'autres dispositifs comme le laser, les ultrasons, les méthodes physiques, relevant de matériaux qui ont besoin aussi d'être contrôlés.

Si je pouvais faire une suggestion, je dirais que ce domaine est mal contrôlé. Je ne vais pas affirmer que les gens du médicament sont sérieux et que les autres ne le sont pas, mais j'ai l'impression que les procédures en matière de médicament et d'hémovigilance sont extrêmement rigoureuses, et que les dispositifs le sont moins.

M. Charles DESCOURS, président - Et les matériaux ?

M. Bernard GLORION - Je peux vous en parler plus savamment puisque c'est mon domaine.

Nous avons nous-mêmes pris l'initiative d'instituer une matériovigilance.

Les implants inertes utilisés chez l'homme doivent avoir une traçabilité, un numéro, et être répertoriés quand il y a des défauts, non au niveau d'une institution qui est en train de se mettre en place, qui s'appellerait la Commission de matériovigilance, avec des responsables dans chaque département ; en plus il devait y avoir une répercussion au niveau des industriels.

Pour les prothèses, les pace makers, on doit retrouver, à partir du matériel implanté, les lots défectueux et faire les modifications nécessaires.

J'ai l'impression que la matériovigilance est en bonne voie, mais je fais des réserves sur les dispositifs.

M. Charles DESCOURS, président - Pensez-vous que la matériovigilance est en route ?

M. Bernard GLORION - Le ministère est saisi. L'institution de la matériovigilance qui concerne les implants inertes chez l'homme de façon interne, est sur la bonne voie.

Pour les dispositifs j'ai peut-être un peu perdu le contact avec cette Commission, parce qu'elle n'a pas été convoquée depuis longtemps ; cela faisait référence au marquage CE et à sa rigueur.

M. Claude HURIET, rapporteur - Qu'en pensez-vous ?

M. Bernard GLORION - Je pense que c'est sérieux. Le marquage CE est peut-être venu un peu au secours de la matériovigilance. A partir du moment où il s'agit d'une obligation européenne, cela contraint les Etats, y compris le nôtre, à progresser dans certains domaines.

En ce qui concerne les dispositifs et les matériels, j'ai vu récemment les gens du Syndicat national des technologies médicales qui savent qu'ils ont des contraintes extrêmement sévères pour le marquage CE, et qu'à partir de 1998 ils n'auront plus d'autorisation de mise sur le marché sans celui-ci.

Je ne sais pas si sur le plan du médicament, il existe aussi des dispositions européennes, mais selon moi c'est une modalité tout à fait heureuse dans le domaine de la matériovigilance.

J'ai répondu à propos des produits sanguins, thérapeutiques et des biomatériaux c'est-à-dire tout ce qui est médical.

M. Claude HURIET, rapporteur - Ce qui est pour le moment le contenu de la mission.

M. Bernard GLORION - Incluez-vous le matériel implantable ?

M. Claude HURIET, rapporteur - Oui.

M. Bernard GLORION - Je partage totalement votre souci, en disant qu'il me semble, d'après ce que je vois à travers les textes, que l'on est sur la bonne voie.

M. Charles DESCOURS, président - La multiplication des Agences ne vous gêne pas ?

M. Bernard GLORION - Non, parce que j'ai un état d'esprit un peu trop carré. Je pense que lorsqu'il y a des institutions officielles aussi sérieuses, il vaut mieux que leur soit confiée la tâche ; leurs références me paraissent satisfaisantes.

M. Claude HURIET, rapporteur - Dans les deux domaines que vous avez évoqués, ensemble ou séparément, c'est-à-dire dispositifs et biomatériaux, qui pour le moment sont du ressort de la Direction des Hôpitaux, est-ce que vous considéreriez comme un avantage que ce qui fonctionne bien pour le médicament, le sang et les organes puisse s'appliquer également à ces deux domaines ?

M. Bernard GLORION - Je souhaite qu'on agisse de même pour le matériel implantable. J'ai une expérience. Il est très important, si on met sur le marché un produit dont certains lots s'avèrent défectueux, qu'on ait le moyen rapidement de l'en soustraire. C'est ce qu'on fait pour le médicament.

Qui dit veille dit sentinelle, d'après le dictionnaire, donc il y a toujours quelqu'un pour " garder ".

La veille sanitaire, en matière de produits thérapeutiques ou matériel implantable, suppose que des dispositifs se mettent en route automatiquement, afin de permettre d'éviter d'autres accidents et de préserver la population.

Je ne peux aller que dans ce sens-là. Je pense qu'il faut être aussi rigoureux avec le matériel implantable et les dispositifs avec les médicaments et les produits sanguins.

M. Charles DESCOURS, président - Et la vache folle ?

M. Bernard GLORION - C'est de l'agro-alimentaire.

M. Charles DESCOURS, président - Même, si c'est transmissible ?

M. Bernard GLORION - Oui, mais à partir des aliments. Vous abordez un vaste sujet, il est même philosophique.

J'ai l'impression que, plus on va avancer dans le progrès, plus on va générer des risques, et plus on essaiera d'être sécuritaire.

Donc nous allons dans des directions qui vont nous obliger à développer une veille sanitaire et un dispositif de sécurité sans cesse grandissant.

Vous avez parlé de la vache folle, mais on peut évoquer aussi les colorants, et...

M. Claude HURIET, rapporteur - Les additifs alimentaires.

M. Bernard GLORION - ...Régulièrement dans la presse on dénonce que tel colorant est cancérigène, etc. Il faut en revenir à la bonne vieille pratique de l'oeuf qu'on va chercher dans le poulailler, du beurre fait par la fermière, et non pas industriellement, et des fromages blancs naturels. A ce moment-là on attraperait la tuberculose.

M. Charles DESCOURS, président - Ou la brucellose.

M. Bernard GLORION - Pour moi c'est un problème philosophique, je ne sais pas si on arrivera à le maîtriser un jour, il faut savoir où s'arrêter. Pourtant la société actuelle est devenue sécuritaire, elle n'accepte plus que des risques ne soient pas appréhendés, en particulier par les pouvoirs publics qui sont là pour y veiller.

M. Charles DESCOURS, président - Vous dites que c'est un problème agro-alimentaire, mais si demain on a 800 maladies de Creutzfeldt Jakob, on ne pourra pas dire au ministère de la Santé que c'est à cause du ministère de l'Agriculture.

M. Bernard GLORION - Quand on aborde ce chapitre il est évident qu'il faut s'en mêler, mais il est sans fin.

Quand on aura soigné la maladie de Creutzfeldt Jakob, il y en aura une autre. Qui aurait dit il y a dix ou vingt ans que cette maladie allait apparaître ?

J'ai été interpellé dès mon arrivée à l'Ordre par M. Job, sur la maladie induite par l'hormone de croissance.

Il m'a demandé s'il fallait informer les familles, car il y avait 28 morts. Il avait été distribué 1.500 doses d'hormone de croissance susceptibles de déclencher la maladie.

Faut-il prévenir 1.500 familles d'une maladie hypothétique dont la durée d'incubation était de dix ans à l'époque, sans être sûr qu'elle se déclenche, ou rester muet, comme pour le sang contaminé ?

Quelle attitude adopter ? On ne peut pas aller au-delà de ce qui est possible. Personnellement je suis plutôt pour parler, parce que si j'avais su sans rien dire, j'aurais une impression négative. Mais il faut en mesurer les effets psychologiques.

M. Charles DESCOURS, président - Pour parler, il faut savoir...

M. Bernard GLORION - ...Là on savait.

M. Charles DESCOURS, président - Dans le domaine de la vache folle, on parle de la transmission à l'homme depuis un an ou deux seulement.

M. Claude HURIET, rapporteur - Pensez-vous que dans la mission on doit se limiter à la sécurité sanitaire des produits thérapeutiques ? Avec une seule autorité responsable, le ministre de la Santé ? Pour le renforcement de la sécurité sanitaire des produits, peut-on prendre comme point de repère les produits thérapeutiques dans leur accession large, avec une interrogation sur les additifs alimentaires et les cosmétiques ? Ou faut-il une sécurité sanitaire des produits ?

Est-ce que le ministère de la Santé ne devrait pas être regroupé avec celui de l'Agriculture ?

A partir du moment où dans l'Agriculture et la Pêche il y a des produits de nutrition qui, absorbés par des individus, provoquent des anomalies majeures comme les prions, et pourquoi pas des maladies induites par les poissons dans les coraux. Cela concerne la veille sanitaire, donc l'état de santé des Français.

Je crois qu'on entre dans un système sans fin, avec une très légère utopie, parce qu'il ne faut pas se bercer d'illusions on ne maîtrisera jamais la nature complètement. Par ailleurs, il faut tout faire pour que le confort des individus soit assuré. On ne peut pas laisser se développer sinon des épidémies, du moins des maladies alors qu'elles pourraient être contrôlées.

Un renforcement du contrôle des produits alimentaires ? Oui, je crois qu'il existe déjà, mais ne peut-on faire mieux ?

M. Charles DESCOURS, président - Les patrons des écoles vétérinaires n'ont que des contacts épisodiques avec la question de santé publique chez l'homme.

M. Bernard GLORION - Il faut peut-être une coordination des différents services. Souvent des chercheurs qui travaillent à Maisons-Alfort et n'ont aucun contact avec ceux de l'INSERM ou du CNRS travaillant sur une maladie induite par des produits alimentaires. Il faut peut-être là envisager une coordination. Je pense que le rôle d'un médecin pour la santé de ses concitoyens est de se préoccuper aussi de cet aspect.

M. Charles DESCOURS, président - Merci.

D. AUDITION DE MME MARIE-JOSÉE NICOLI, PRÉSIDENTE DE L'UNION FÉDÉRALE DES CONSOMMATEURS

M. Charles DESCOURS, président - La Commission des Affaires Sociales du Sénat s'interroge sur les conditions du renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité des produits thérapeutiques en France. Il nous paraît difficile de nous limiter aux produits thérapeutiques et de ne pas évoquer ceux alimentaires ou autres. En tant que présidente de l'Union fédérale des consommateurs, il nous a paru bon de vous auditionner pour avoir votre sentiment.

Mme Marie-Josée NICOLI - Sur l'alimentation je n'ai rien préparé parce que je connais assez bien le sujet. Par contre, sur la partie qui concerne les contrôles des produits thérapeutiques, j'ai un document écrit.

Le sujet de la veille sanitaire dans le domaine alimentaire est à l'ordre du jour, avec les problèmes de l'ESB ainsi que les prochains projets de loi sur l'hygiène alimentaire et le contrôle. Des grands débats ont lieu sur la loi d'orientation agricole et les nouveaux produits qui arrivent sur le marché comme les EGM. Une veille sanitaire en matière alimentaire va devenir de plus en plus importante. Cela doit se traduire par une information du consommateur sur tous les produits mis sur le marché.

M. Charles DESCOURS, président - Qui doit la faire ?

Mme Marie-Josée NICOLI - Aujourd'hui elle est faite par nous, mais partiellement seulement, dans la mesure où le consommateur en matière alimentaire n'est pas informé par exemple de la composition des produits.

M. Charles DESCOURS, président - Vous n'avez pas de laboratoire ?

Mme Marie-Josée NICOLI - Nous faisons de plus en plus des analyses et des essais comparatifs, puisque ce sera un sujet important au XXIème siècle, mais il faut que nous soyons aussi informés.

Des débats ont lieu actuellement avec le ministère de l'Agriculture, sur l'étiquetage des viandes par exemple.

Les filières aiment bien garder une certaine opacité, en particulier en province, et nous n'avons aucune information sur la viande ou sur des EGM. Il n'y a aucune obligation d'étiqueter la présence de produits transgéniques dans tout aliment composé ou pas.

S'il y a des problèmes d'allergie ou de toxicologie, on n'a aucun recours, parce qu'on ne sait pas si ces produits les ont provoqués ou pas, les experts étant très partagés sur les conséquences éventuelles.

Il y a la partie " veille sanitaire " relative aux animaux que nous mangeons.Les services de contrôle d'Etat ont à peu près la traçabilité et les outils d'identification des cheptels.

M. Charles DESCOURS, président - Un veau arrive d'Italie, il passe quinze jours dans le Charolais et il a une autre appellation.

Mme Marie-Josée NICOLI - Je parle surtout du cheptel français. En matière de viande bovine, la traçabilité est obligatoire, les professionnels en ont besoin entre eux. Ils doivent être certains que la carcasse au bout de la chaîne d'abattoir est celle qu'ils ont apportée. La traçabilité s'arrête au distributeur. Après elle n'est pas répercutée jusqu'au consommateur.

Les outils d'identification n'ont jamais été prévus pour informer les consommateurs ; ils règlent les problèmes des professionnels et des services de contrôle, mais en rien ceux des consommateurs.

Pour faire une veille sanitaire, il faut savoir comment circule un produit afin de pouvoir l'identifier.

M. Charles DESCOURS, président - L'Union fédérale des consommateurs n'est pas responsable devant l'opinion, elle n'a pas autorité, elle informe. Pensez-vous que cela suffit ?

Mme Marie-Josée NICOLI - Nous avons d'autres moyens d'action que celui d'informer, nous participons à certaines instances nationales.

Par exemple, je viens d'être rapporteur sur le dossier filière bovine au Conseil national de la consommation, j'ai fourni le rapport avec un étiquetage et une modification de la filière pour la traçabilité.

Si tout se passe correctement et rapidement, cet avis devrait se transformer en une réglementation obligatoire pour imposer l'étiquetage et modifier la filière bovine.

Nous avons un rôle de groupe de pression, nous siégeons dans des instances qui nous permettent d'agir et nous avons les moyens de nous exprimer en achetant ou pas, donc en utilisant le boycott.

M. Charles DESCOURS, président - Et si ces moyens ne fonctionnent pas ?

Mme Marie-Josée NICOLI - C'est possible, mais jusqu'à maintenant on a toujours atteint l'objectif quand on lance un boycott.

M. Claude HURIET, rapporteur - Vous exposez deux points très importants aux yeux de votre Union : la traçabilité et la nécessité d'avoir une information transparente. Mais en ce qui concerne l'appréciation globale que vous, en tant qu'organisme représentatif, vos portez sur la sécurité des produits en France...

Mme Marie-Josée NICOLI - Globalement la France est sûrement un des pays les plus avancés et rigoureux en matière de contrôle.

M. Claude HURIET, rapporteur - Tout confondu ?

Mme Marie-Josée NICOLI - Oui.

M. Claude HURIET, rapporteur - Pas seulement au point de vue alimentaire ?

Mme Marie-Josée NICOLI - Non, sauf qu'on assiste à une accélération de l'alimentation sous forme d'industrie agro-alimentaire. Et là, intervient une troisième notion extrêmement importante, les contrôles, parce qu'il est préférable de contrôler avant l'accident. Il s'agit de contrôles sanitaires, mais aussi des process utilisés.

Les scientifiques disent " dans nos laboratoires nous avons fait ce qu'il fallait, nous avons expérimenté, les résultats sont bons ". Seulement, dès qu'une semence sort, elle est manipulée, elle est utilisée par des non scientifiques, et il peut se produire des accidents comme celui de l'ESB, accidents de process, dans un pays où il y a une certaine déréglementation et un système d'autocontrôle non satisfaisant.

Ceci est valable pour faire évoluer la qualité des produits, mais ne doit pas se substituer aux contrôles de l'Etat.

Bien souvent on l'oublie et les professionnels pensent qu'en certifiant de plus en plus et en faisant un autocontrôle, les contrôles de l'Etat diminueront, voire seront supprimés. Or, ce n'est vraiment pas ce que nous espérons, parce qu'ils sont indispensables.

M. Charles DESCOURS, président - Il y a donc un rôle pour l'Etat ?

Mme Marie-Josée NICOLI - Oui. Il y aura un renforcement avec le projet de loi présenté par M. Vasseur à l'Assemblée Nationale en février.

En tant qu'association UFC, nous constatons dans son contenu beaucoup d'avancées pour la veille sanitaire, il pourra y avoir des saisies à la ferme, ce n'est pas le cas actuellement. Quand il y a des cas d'ESB, ils peuvent être déclarés par le vétérinaire qui les constate ou par l'agriculteur lui-même. S'il ne fait pas la déclaration, la bête sera malade et personne ne le saura. Donc il y aura des progrès.

Ce projet de loi sera normalement sous la tutelle du ministère de l'Agriculture, et cela nous gêne fortement, parce que malgré toutes les déclarations actuelles de M. Vasseur -et nous n'avons pas à les mettre en doute- le passé et les traditions sont là. Le ministère de l'Agriculture est très attaché et lié au lobby de l'agro-alimentaire. Le soutien de la production agricole et des industries agro-alimentaires fait partie de ses missions. Nous pensons que le travail sera accompli sans difficulté, tout à fait en aval vis-à-vis de la grande distribution, s'il y a des sanctions, des saisies, etc. Par contre, très en amont, plus on se rapprochera de l'agriculteur et du monde agricole, plus on aura des problèmes politiques, quand il faudra saisir, faire fermer une entreprise, etc.

M. Charles DESCOURS, président - Vous avez des idées pour lever cet obstacle ?

Mme Marie-Josée NICOLI - Dans les autres pays d'Europe -à part l'Angleterre, mais il vaut mieux ne pas en parler vu le résultat pour l'ESB- les contrôles sanitaires de l'alimentation sont souvent rattachés au ministère de la Santé.

En France la perception du ministère de la Santé n'est pas très favorable, dans la mesure où il a été remarquablement absent dans l'affaire de l'ESB, problème de santé publique. On n'imagine pas actuellement, tel qu'il est conçu et vu ses moyens, le ministère de la Santé comme le mieux placé pour avoir la tutelle des contrôles sanitaires en matière alimentaire.

M. Claude HURIET, rapporteur - Vous émettez une réserve en termes d'expérience récente et d'attribution. Cette dernière devrait plutôt relever du ministère de la Santé ?

Mme Marie-Josée NICOLI - Non, je fais des réserves aussi bien vis-à-vis de l'un que de l'autre, mais pas pour les mêmes motifs.

A la limite le ministère qui réellement remporterait l'adhésion de toutes les associations serait un ministère de la Consommation et de l'Alimentation. Il permettrait pour le consommateur de base d'être rassuré sur les contrôles de l'alimentation d'un ministère indépendant, mais il n'existe pas actuellement.

Il a existé en 1984. Mme Lalumière en avait la charge. Il lui a été rattaché les fraudes en les retirant du ministère de l'Agriculture. Il a été créé en 1985, je crois, la grande Direction de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes.

Nous ne sommes pas obligatoirement pour le ministère de l'Economie et des Finances, mais si nous n'avons pas la possibilité d'avoir un ministère de la Consommation et de l'Alimentation -qui pourrait se justifier au XXIème siècle, et prendre toute sa dimension économique- nous préférons rester au ministère de l'Economie et des Finances où il y a une tradition de sanctions.

Le ministère de l'Agriculture, tel que je le perçois, je connais un peu les DSV, fait des enquêtes, des analyses, etc., mais après il en tire des statistiques. Il n'a pas les sanctions dans ses traditions.

Les coupables sont très rarement poursuivis au pénal, ce qui a lieu régulièrement aux fraudes, où ils sont poursuivis. Au ministère de l'Agriculture je pense qu'on ne poursuivra pas facilement un agriculteur ou une entreprise de transformation.

M. Claude HURIET, rapporteur - N'y a-t-il pas une certaine contradiction dans vos propos ? Vous évoquez une autre option faute de mieux, faute d'un ministère de la Consommation, plutôt les Finances et le Budget que l'Agriculture.

Mme Marie-Josée NICOLI - Oui, mais ce n'est pas satisfaisant.

M. Claude HURIET, rapporteur - La dimension qui vous amène à faire des réserves quant à des attributions en termes de sécurité sanitaire des produits alimentaires par le ministère de l'Agriculture est économique, qu'elle s'exprime à travers les lobbies ou au nom de l'intérêt national, contradiction entre la dimension économique agricole et les éventuels problèmes de sécurité des produits.

Si vous retenez comme option seconde le ministère de l'Economie et des Finances, on retrouve le même risque d'avoir des considérations économiques fortes.

Mme Marie-Josée NICOLI - Il faut que les contrôles, s'ils ne sont pas satisfaisants, débouchent sur des sanctions. Or je crains que le ministère de l'Agriculture ne soit pas indépendant du monde agricole et de celui agro-alimentaire, car il pense se développer grâce à l'agro-alimentaire.

M. Charles DESCOURS, président - Vous avez dit que le ministère de la Santé avait été tragiquement absent...

Mme Marie-Josée NICOLI - Je vous laisserai le document sur la partie thérapeutique et nos propositions.

M. Charles DESCOURS, président - Vous avez dit que le ministère de la Santé avait été tragiquement absent dans le problème de l'ESB. C'est vrai, mais il n'y avait pas d'autre possibilité. Comment pourrait-il intervenir ?

Mme Marie-Josée NICOLI - On ne peut faire qu'un constat. Quand on veut prouver que quelqu'un est efficace, on regarde ce qu'il a fait avant, sinon on a des doutes sur l'avenir.

La démarche est là. On veut essayer de rester objectif et ne pas entrer dans la querelle des administrations et des ministères.

M. Vasseur dit " vous avez tort, parce que je fais partie d'un gouvernement, c'est à lui de préserver la santé et la veille sanitaire. Que ce soit le ministère de l'Agriculture ou un autre qui agisse, il en est de même. "

Non, nous avons des traditions et des usages, une mémoire. A un certain âge nous sommes obligés de faire un bilan.

Le ministère de l'Agriculture n'a pas une réputation d'indépendance totale vis-à-vis des syndicats en place et des agriculteurs. Dès qu'ils commencent à bouger, il frémit.

Il est annoncé qu'il sera partagé en deux Directions. J'ai assisté à beaucoup de réunions pour essayer de faire avancer la situation. M. Vasseur déclare qu'il existera une Direction Production totalement indépendante de celle du Contrôle de la Qualité, mais ce sera quand même sous l'autorité du ministère de l'Agriculture.

Il est vrai qu'avec une succession de ministres ayant le profil de M. Vasseur on pourrait y croire. Néanmoins on ne fait pas un projet de loi pour une personne, mais pour qu'il ait une certaine pérennité. On ne connaît pas son successeur. Une loi peut être utilisée et interprétée différemment.

Les débats, les colloques, les tables rondes sont multiples. A chaque fois je rencontre M. Vasseur, et son discours pourrait être très convaincant, si on ne regardait pas en arrière. Mais il faut tenir compte de ce qui existe déjà.

Ce projet de loi est très important, nous connaissons son contenu. Nous l'avons analysé, je peux vous transmettre le document.

Nous développons surtout l'indépendance vis-à-vis des ministères de tutelle.

Nous soulignons les points positifs, ce qui nous permet d'être plus crédibles dans nos critiques.

M. Charles DESCOURS, président - Merci.

E. AUDITION DE M. MARC SAVEY, DIRECTEUR DE RECHERCHE DU CENTRE NATIONAL D'ÉTUDES VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES (CNEVA)

M. Charles DESCOURS, président - Vous connaissez l'intitulé de notre mission, le renforcement de la veille sanitaire et le contrôle de la sécurité des produits thérapeutiques en France.

Il est possible de le lire de deux façons : conditions de renforcement de la veille sanitaire ; contrôle de la sécurité des produits thérapeutiques.

Vous êtes directeur de recherche au Centre national d'études vétérinaires et alimentaires. Quel est votre sentiment sur la veille sanitaire ?

M. Marc SAVEY - Vous avez déjà entendu le directeur général du CNEVA, je vais évidemment partager son opinion.

La veille sanitaire concerne plus précisément les maladies animales.

Il est évident que le système français comparé à d'autres européens, ou à d'autres réputés comme celui nord-américain, peut apparaître comme tout à fait satisfaisant, essentiellement parce qu'il y a une longue tradition incarnée par les services vétérinaires et leur action vis-à-vis d'un certain nombre de maladies présentant une importance économique extrême comme la fièvre aphteuse, ou d'autres comme la brucellose ou la tuberculose.

La lutte contre ces maladies a finalement impliqué le développement et la structuration d'une véritable veille au travers de certaines actions systématiques pour contrôler ces maladies.

Le réseau sanitaire de surveillance français est certainement très bon, sinon un des meilleurs.

Néanmoins, tout système peut être perfectionné, en particulier il nous manque certainement des outils de deux types.

Je qualifierai les premiers de généraux, ils pourraient être constitués par des réseaux permanents qui essaieraient comme dans d'autres catégories, par exemple la consommation, d'exercer une veille continue sur les causes des pertes en élevage, et en particulier en s'attaquant au problème des causes de mortalité.

Il y a eu des expériences régionales, notamment en Haute-Normandie. Un réseau a associé les différents établissements, les vétérinaires. Ceux-ci se sont efforcés simplement suivant l'équarrissage de caractériser les catégories d'animaux qui mouraient, de les quantifier, et d'en déterminer les causes.

A la lumière de cette expérience on constate qu'il y aurait là une source extraordinaire de renseignements. Et comme les pouvoirs publics s'interrogent sur le devenir du système d'équarrissage, qui est profondément réformé, il y a peut-être là une voie à explorer.

Elle n'est pas tout à fait neuve, puisqu'un autre pays en Europe qui n'a pas une très bonne image de marque, mais qui a réalisé pourtant dans ce domaine des percées tout à fait novatrices, la Grande-Bretagne, a commencé à le faire.

Il existe un réseau de ce type, il n'explore pas les équarrissages...

M. Charles DESCOURS, président - Le réveil ne devait pas sonner fort, car la veille n'a pas fonctionné dès la première seconde.

M. Marc SAVEY - Je ne partage pas tout à fait cet avis.

En Angleterre, sont exploitées les informations issues d'un réseau qui pourrait être comparable à celui qui existerait en France dans les laboratoires vétérinaires départementaux.

Une petite partie du travail de ces laboratoires est exploitée dans le sens de la veille sanitaire, celui qui a trait aux maladies contagieuses.

Mais ces laboratoires collectionnent toute une série d'informations qui ne sont pas exploitées.

Il y a là un modèle anglais, qui collecte tous ces renseignements et qui en fait un système d'avertissement extrêmement intéressant.

Historiquement les premiers cas d'ESB ont été détectés grâce à ce réseau d'une vingtaine de laboratoires au contact permanent de la réalité. Il a permis d'identifier très précocement les premiers cas d'ESB, et de disposer assez rapidement de chiffres, de faire des prévisions, etc.

Le début est assez intéressant.

M. Charles DESCOURS, président - On nous dit qu'on a masqué de façon gigantesque le nombre de vaches contaminées. Le Professeur Louisot disait qu'il y en avait 500.000 ou même un million.

M. Marc SAVEY - Il ne faut pas confondre le nombre de cas d'animaux malades détectés au Royaume-Uni, actuellement 170.000 sur huit ans, et le nombre d'animaux infectés, qui ne peut être identifié faute d'instruments techniques et scientifiques permettant de le faire.

Le nombre de malades est globalement bien évalué, avec bien sûr une incertitude, mais elle existe dans tout réseau, sauf dans les pays totalitaires.

M. Claude HURIET, rapporteur - Quelle différence faites-vous ?

M. Marc SAVEY - En termes d'EBS les seuls animaux qu'on puisse détecter sont ceux qui présentent des symptômes, ils sont abattus, leur cerveau est examiné et on dit " oui ou non ils ont une maladie ". Mais on n'a pas de tests, comme pour la brucellose ou le sida, permettant de détecter un animal infecté.

M. Claude HURIET, rapporteur - Les infectés ne sont pas tous promis à la maladie ?

M. Marc SAVEY - Ils ont un énorme inconvénient. Etant apparemment sains, ils entrent dans la chaîne alimentaire, c'est certainement un des problèmes qu'ont eus à affronter les Britanniques, d'autant plus qu'ils n'ont pas adopté la même solution qu'en France, celle de l'abattage des troupeaux.

Mais j'ai appris hier qu'ils y étaient un peu contraints, après huit ans de polémique. J'ai beaucoup défendu ce principe en France et dans les enceintes scientifiques, mes collègues britanniques disaient que c'était idiot.

Pour revenir aux réseaux de veille sanitaire, il serait certainement utile d'essayer d'en structurer à partir de l'équarrissage, et de mieux coordonner, au moins l'exploitation de l'information recueillie dans l'ensemble des laboratoires vétérinaires, parce qu'il y a là une source qui n'est absolument pas utilisée et qui serait un excellent indicateur de l'évolution de certaines pathologies.

Lorsqu'une nouvelle maladie apparaît, qu'elle se développe de façon significative, un gros effort est accompli. Il y a des enquêtes pour repérer les causes, etc. Ensuite, en général on trouve des solutions, on les met en oeuvre, et on passe à un autre centre d'intérêt.

Or ces pathologies continuent d'évoluer ; en général il y a une phase de contrôle, puis elles décroissent, mais elles ont souvent tendance à réapparaître sous une autre forme. On n'a pas d'instruments pour les suivre vraiment.

M. Claude HURIET, rapporteur - Pourrait-on concevoir que ce réseau des laboratoires vétérinaires dans les départements s'intègre dans le réseau national de santé publique ?

M. Marc SAVEY - C'est une question un peu difficile.

M. Claude HURIET, rapporteur - Au fond c'est la même démarche.

M. Marc SAVEY - C'est un problème de choix des décideurs.

Au Royaume-Uni, pour de nombreuses raisons, il est évident que l'instrument qui a permis de voir l'évolution de la maladie n'a pas été correctement connecté à une politique qui aurait dû être un peu plus sévère et aussi beaucoup plus coûteuse en termes de protection de la santé publique.

M. Charles DESCOURS, président - Comment cela fonctionne en France ?

M. Marc SAVEY - Je voudrais faire un point sur le problème de la santé animale et de la garantie de la sécurité des aliments.

Il y a une continuité. Si on est capable de contrôler la source animale -c'est le cas de la brucellose, elle est pratiquement éradiquée en France- ipso facto il n'y a plus de risque pour l'homme. Dans certaines autres maladies il n'est pas possible de contrôler la source animale de façon aussi drastique. C'est le cas de l'EBS.

Il faut que les mesures croisées soient à peu près cohérentes pour que le résultat final soit effectivement la protection du consommateur.

Il y a toujours deux perspectives dans ce genre de débat. La première est le modèle américain, celui de la FDA, d'un grand organisme qui réunit l'ensemble des compétences en termes de santé animale, d'hygiène et de sécurité des aliments, et de détection des cas humains.

Quand les trois pôles sont cohérents, on est capable de prendre des mesures. Après, quoi qu'il arrive, techniquement, scientifiquement ceux-ci doivent exister et fonctionner correctement.

Faut-il les situer dans une même instance de type FDA, continuer la tradition française qui confie au ministère de l'Agriculture la sécurité alimentaire et le contrôle des sources animales, ou laisser au ministère e la Santé Publique le contrôle... ?

M. Marc SAVEY - Lorsqu'il y a un problème particulier qui intéresse une source animale, manifestement la cohérence au niveau départemental entre les DAS et les DSV s'opère, et au niveau central entre les deux Directions également.

M. Claude HURIET, rapporteur - Je pose la question du rapprochement des réseaux.

Pensez-vous que vous allez plus vite que nous ? Si ce rapprochement était envisagé, est-ce que se poserait inéluctablement la question des structures de rattachement ?

Le RNSP avec sa jeunesse, ses attributions en matière d'épidémiologie infectieuse, devrait naturellement se rapprocher du réseau efficace que représentent les DSV. Les deux ne sont pas forcément liés.

M. Marc SAVEY - Ce rapprochement existe déjà. Par exemple, le CNEVA vient de signer une convention avec le RNSP, sur les problèmes de salmonellose.

Le vrai problème de la cohérence de l'ensemble des réseaux est malheureusement celui des moyens. Chacun d'entre nous est très occupé. Les moyens disponibles compte tenu de la prochaine loi de finances sont strictement limités.

En matière d'ESB, j'ai eu des contacts avec M. Girard ; intellectuellement tout fonctionne parfaitement ; mais les équipes en charge sont trop modestes eu égard à l'ampleur des problèmes.

Le CNEVA a réalisé il y a exactement deux ans, à la demande de la Direction Générale de l'Alimentation, un petit dossier comportant 17 fiches de risques potentiels à moyen terme. Deux se sont déjà réalisés à travers les salmonelles et les eschérichia coli.

Pour améliorer la cohérence, il faudrait une volonté très claire et, pour la traduire, donner des moyens aux réseaux pour assurer une coordination entre eux.

Compte tenu de l'expérience d'autres pays, en particulier des Etats-Unis, je ne pense pas que le fait de fusionner ces réseaux dans des super structures en améliore réellement l'efficacité.

M. Charles DESCOURS, président - Nous ne parlons pas de fusion.

M. Marc SAVEY - En termes de rapprochement il y a deux étages et deux niveaux. Celui régional et départemental est représenté par les DSV et les DAS. Ces deux autorités s'appuient sur des laboratoires. Le deuxième niveau est central.

Le deuxième aspect n'est pas facile à faire passer, mais essentiel, c'est celui de la recherche appliquée ou finalisée.

Par exemple, au CNEVA nous mettons au point des méthodes. Par exemple, une action est entreprise en collaboration avec l'Institut Pasteur pour l'eschérichia coli, d'où une coordination des efforts de recherche d'établissements nationaux, le CNEVA, l'Institut Pasteur de Paris, de Lille, l'INSERM, etc.

Quand les équipes disponibles se réunissent pour examiner en face un nouveau problème, la plupart du temps elles doivent se débrouiller.

Dans le domaine strict de l'infectiologie ou de la parasitologie, la politique sanitaire est liée au passé. Au cours des années 70, on a contrôlé la plupart des maladies infectieuses, et on a vécu longtemps avec l'idée que l'infectiologie était une discipline du passé, qui allait disparaître.

Mais il y a toujours émergence de maladies nouvelles ou parasitaires. " Tous les mois, à la surface de la terre on découvrait une nouvelle maladie chez les bovins ", c'est ce que je disais à mes élèves quand j'étais professeur. Il y a un perpétuel mouvement d'émergence de maladies.

En termes de sécurité alimentaire, il est évident que l'évolution des processus de fabrication, entre autres, comporte des améliorations, mais il y a en même temps de nouvelles voies que savent très bien emprunter certains germes.

M. Charles DESCOURS, président - On parle du ministère de l'Agriculture et de celui de la Santé, mais il y a aussi ceux de l'Economie et des Finances, de l'Industrie, de l'Environnement.

M. Marc SAVEY - Je dis souvent que la santé publique, par construction intellectuelle, est une discipline fondamentalement multidisciplinaire. Il faut réunir des gens qui ont des formations et des métiers différents pour progresser.

C'est relativement simple en termes de parasitologie, mais si on s'adresse aux vrais problèmes du futur, très multifactoriels -par exemple 2 % de la population attraperont une maladie alors que 100 % ont été exposés, parce qu'ils ont des risques très particuliers, ce sera encore plus compliqué.

Donc il faut repenser les enseignements et les formations en termes de pathologie comparée. La France était le grand pays de la pathologie comparée avant la Seconde guerre mondiale.

Cette tradition a disparu, elle est un peu rénovée à cause de l'affaire de l'EBS. Mais il y aurait un effort énorme de mobilisation à faire dans le but d'assurer la santé publique.

M. Claude HURIET, rapporteur - Vous avez évoqué des réunions, des rencontres avec tel ou tel laboratoire, quelle que soit sa structure d'appartenance.

C'est une des interrogations fortes de notre démarche. Avez-vous des exemples précis récents, permettant de savoir qui initie ces rencontres ? Y a-t-il une volonté de rapprocher et d'optimiser des recherches de la part de chercheurs qui quelquefois ne communiquent qu'accidentellement ?

Est-ce que la démarche est nouvelle ? Pouvez-vous développer avec un exemple récent la façon dont la mise en commun de moyens peut se réaliser ?

M. Marc SAVEY - Tous les cas de figure existent pour le moment. Des actions sont initiées parce que les gens se rencontrent, partagent la même problématique, essaient d'agir ensemble. Quelquefois il y a une crise et les pouvoirs publics disent aux chercheurs " il faut vous réunir et vous organiser pour être plus cohérents ".

Je pourrais citer plusieurs exemples de diverses origines. Il m'en vient spontanément un à l'esprit, celui des salmonelloses aviaires.

Il montre bien les différents niveaux dans l'espace et dans le temps de coopérations possibles. Se sont installés dans l'ensemble de la filière de production certains types de salmonelle.

Il existe en France un centre situé à l'Institut Pasteur de Paris. C'est un très bon exemple de coopération avec des laboratoires d'analyses médicales de ville. Il récupère toutes les sources isolées dans les hôpitaux, il les identifie très précisément.

Il devrait normalement s'occuper de toutes les souches se trouvant dans les denrées d'origine animale. Le laboratoire d'hygiène alimentaire du CNEVA à Paris s'occupe aussi pour des raisons historiques de ces souches.

Pragmatiquement l'Institut Pasteur s'occupe des souches humaines, notre centre des autres souches, et ils croisent leurs informations.

Parfois ils constatent qu'un problème se cristallise, par exemple celui de salmonellose dans la filière aviaire.

A partir de là les gens essaient de se rapprocher. Actuellement un groupe est monté à la Direction Générale pour essayer, dans la filière aviaire, de couper la source, de la contrôler, et de remonter avec des procédures d'assurance qualité dans la fabrication des différents dérivés aviaires.

Cela est complété par un réseau d'antibiorésistants, aussi bien en pathologie animale qu'humaine.

Les gens se rencontrent, croisent leurs informations et arrivent à lancer une action, parce qu'ils ont une véritable perception de la nécessité de s'en préoccuper sérieusement.

Au CNEVA nous avons un laboratoire entièrement dédié à la filière aviaire, depuis l'animal jusqu'au poulet dans sa barquette, et au RNSP.

C'est le cas typique de gens qui ont d'abord commencé à penser ce problème en termes scientifiques, qui ont transmis l'information à leurs autorités de tutelle, lesquelles ont demandé une action.

M. Charles DESCOURS, président - Cette démarche ne vous semble pas pouvoir être généralisée ?

M. Marc SAVEY - Je pense qu'il n'y a aucun obstacle à la généralisation de cette démarche, sauf celui des moyens.

En épidémiologie et en microbiologie, pour avoir des réseaux opérationnels, il faut assurer la formation très spécifique des gens ; ils doivent être capables sur le terrain de surveiller, de détecter des indices.

Il n'est pas facile de trouver sur le marché du travail des scientifiques formés.

M. Claude HURIET, rapporteur - Est-ce que dans la démarche à laquelle on espère pouvoir contribuer, la mobilisation de moyens accrus serait efficace ?

M. Marc SAVEY - Je partage tout à fait votre opinion, d'autant plus que j'ai fait, au sujet de l'EBS précisément, une note à mon Directeur Général il y a quelques mois, en lui disant " j'ai établi deux colonnes, dans l'une ce qui nous est demandé, et les raisons en face. "  Les deux n'ont pas la même hauteur. On pourra s'associer avec n'importe qui aussi pauvre que nous, il y aura toujours une différence.

Un des noeuds gordiens est le suivant : dans une période de pénurie les gens pensent qu'un rapprochement va entraîner une fusion et des économies.

Mais si on leur disait " en vous rapprochant vous aurez des moyens supplémentaires, et vous allez en tirer les bénéfices ", la situation serait améliorée.

M. Charles DESCOURS, président - Quelqu'un nous a raconté qu'il avait mis un échantillon d'urine de chevaux et que le RNSP lui a dit " je ne peux pas le traiter ".

M. Marc SAVEY - Cette problématique se retrouve à tous les niveaux. Nous avons, les uns et les autres, des collections assez extraordinaires. Nous n'avons pas les moyens de les traiter souvent.

M. Claude HURIET, rapporteur - Alors qu'en termes de santé publique ce serait intéressant.

M. Marc SAVEY - Evidemment !

J'ai un autre exemple précis en tête. Un laboratoire de Paris identifie des souches, il a des répertoires avec les origines, les années, etc. Pour exploiter l'information il faudrait quelqu'un à plein temps, mais on n'a qu'un " tiers de temps ". Au lieu de sortir ces informations tous les trimestres ou tous les semestres, elles paraissent tous les trois ans. Pasteur agit de même.

Les résultats existent, mais il faut les exploiter et pouvoir les éditer de façon plus régulière. Mais dans l'état actuel, ni Pasteur, ni le vieux laboratoire abrité par la préfecture de police, ne sont en mesure de le faire.

M. Claude HURIET, rapporteur - Est-ce de la recherche fondamentale ou appliquée ?

M. Marc SAVEY - Appliquée.

Je pense que la distinction entre le fondamental et l'appliqué, compte tenu du développement de la science moderne, est de plus en plus faible en termes de connaissances et de temps.

Entre les premières cultures de cellules qui ont permis de faire des virus dans les années 30 et leur passage dans le quotidien, il s'est écoulé quarante ans.

Maintenant la PCR a été mise au point il y a une quinzaine d'années. Sans le problème de licence, elle serait dans tous les laboratoires.

La distinction entre le fondamental et l'appliqué est mauvaise pour les problèmes concrets quotidiens comme celui de la non-intoxication alimentaire par de la mayonnaise, par exemple.

Le délai au lieu de cinquante ans tourne maintenant sur quatre ou cinq ans. Il est très enrichissant pour les chercheurs d'avoir à résoudre des problèmes très concrets.

Par exemple, on a une unité qui s'occupe de mycoplasme. On lui a posé une question très ponctuelle : il y a un foyer infectieux à la frontière espagnole et quelques-uns en France. Elle a commencé à développer des méthodes, a entrepris un travail absolument fantastique, elle est maintenant à la pointe.

A mon avis, c'est un des grands problèmes pour la mise en oeuvre opérationnelle. En France on est paralysé par l'idée qu'il y a de la recherche fondamentale d'un côté, de la recherche appliquée de l'autre.

La distinction est de plus en plus rétrécie dans le temps et l'espace.

M. Claude HURIET, rapporteur - Les fondamentalistes risquent d'avoir moins d'argent que s'ils font de la recherche appliquée. C'est du moins ce qu'ils craignent s'ils se reconnaissent comme fondamentalistes.

Plus sérieusement, les moyens sont toujours comptés. On ne peut pas ne pas évoquer le coût/bénéfice.

On souhaite qu'il y ait des effets visibles en quelques mois. C'est en cela que je maintiens la distinction entre recherche fondamentale et recherche appliquée.

Le domaine de la sécurité sanitaire des produits alimentaires, d'origine animale ou végétale, connaît une explosion considérable- tous nos interlocuteurs le disent- du fait des exigences de sécurité.

Pour les pouvoirs publics, l'enjeu est extraordinairement important. Il va falloir mettre plus d'argent. Si on y parvient, on sera conduit à exiger des effets, des résultats. Le nombre d'intoxications alimentaires pourra diminuer de façon que l'opinion la perçoive.

M. Marc SAVEY - Je comprends ce type de raisonnement, parce que les deniers publics sont comptés, mais il a une limite : il ne peut être que global.

Si vous prenez dix problèmes, vous allez mettre quinze équipes en face, il faut que dix au moins produisent des solutions avec des effets mesurables à moyen terme.

On ne peut pas, parce qu'intellectuellement ce serait un mensonge, exiger d'une équipe qui s'investit dans un problème nouveau, d'avoir des résultats.

Les gens sont tous aussi intelligents, les sujets qu'ils étudient ne permettent pas toujours de trouver des solutions.

Les organismes de recherche fondamentale ou appliquée craignent une espèce de dirigisme, et même de quasi stakhanovisme, parce que ce serait tout à fait contre-productif.

M. Claude HURIET, rapporteur - Avec l'exigence de rentabilité... ?

M. Marc SAVEY - On n'arriverait pas à consacrer des équipes sur des sujets difficiles qui n'ont pas un intérêt au moment présent.

Quand j'ai pris la direction du laboratoire de Lyon, on m'a dit " il faut mettre au point un réseau d'épidémiosurveillance et générer une recherche ".

Dans le domaine de la BSE, le temps est très long. Entre la formation des gens et la production de résultats il s'écoule de quatre à six ans.

J'ai réussi à recruter des gens en me battant, ils commencent maintenant à produire. Mais sans la crise, j'aurais toujours été confronté aux mêmes questions.

M. Claude HURIET, rapporteur - Et à un risque de suppression des crédits !

M. Marc SAVEY - En termes de prospective on sait que certains sujets vont forcément sortir un jour ou l'autre. Il est évident que le problème de l'EBS devait se poser, peut-être pas à ce niveau bien sûr.

Il faut protéger les équipes pour ne pas tuer la poule aux oeufs d'or.

M. Charles DESCOURS, président - Il existe des virus qui ne sont pas dangereux pour le bétail, mais pour l'homme quand il le consomme. Est-ce que le ministère de l'Agriculture se préoccupe de la santé de l'homme quand la santé animale n'est pas en jeu ?

M. Marc SAVEY - Oui. Les exemples sont nombreux, entre autres celui des hépatites véhiculées par des moules ou des huîtres, gênantes pour la santé de l'homme. Il y a aussi des phytotoxines. C'est l'Institut scientifique et technique des pêches maritimes qui s'en occupe.

La santé publique est multidisciplinaire, mais aussi " multimétier ".

Beaucoup d'éléments sont peu pathogènes pour les animaux, mais très pathogènes pour l'homme. La brucellose est un excellent exemple.

Dans les troupeaux il y avait beaucoup d'avortements, cela ne mettait pas en péril la santé de la vache. Par contre, l'agriculteur et le vétérinaire oui.

On n'a certainement pas assez insisté sur l'aspect protection de la santé publique. On n'ose pas trop l'afficher, parce qu'on est à l'agriculture et qu'il s'agit de la santé publique.

M. Charles DESCOURS, président - Les industriels de l'alimentaire m'ont dit " nous ne voulons pas que le ministère de la Santé intervienne ".

M. Claude HURIET, rapporteur - Si vous évoquiez l'impact sur la santé publique de ce que vous faites, seriez-vous critiqués par vos amis ?

M. Marc SAVEY - Le concept de santé publique en termes de multimétier et multidiscipline a du mal à franchir un certain nombre de cloisonnements intellectuels. C'est une affaire d'objectif clairement affiché et d'évolution intellectuelle. Mais tout le monde le comprend. Evidemment il y a derrière des enjeux de territoire, de pouvoir, etc.

M. Claude HURIET, rapporteur - En termes de méthodologie et de moyens, y a-t-il des méthodes mises en oeuvre par l'Institut de la pêche et d'autres implications ?

Est-ce que les méthodes qui s'appliquent à la moule peuvent s'appliquer à d'autres mollusques ou espèces ou non ?

M. Marc SAVEY - Quelqu'un a essayé de soutenir une idée intéressante : distinguer pour unir. Sa formule correspond à la réalité. Pour unir les gens, il faut quelque part que leur personnalité soit protégée.

Si vous voulez protéger le consommateur des moules, il faut absolument que les gens qui opèrent dans ce secteur le connaissent bien.

C'est la difficulté et l'intérêt à la fois. Pour être opérationnel il faut avoir une culture.

Par exemple, ma collègue qui s'occupe de l'hygiène des denrées alimentaires connaît par coeur le fonctionnement d'un atelier de découpe, etc. Avant même d'être efficace, si vous ne maîtrisez pas toute la technologie, vous ne pouvez pas commencer à comprendre comment se posent les problèmes.

Il n'existe pas une méthode, mais des méthodologies, c'est-à-dire des acquis intellectuels, en termes par exemple d'échantillonnage, de méthodologie d'enquête, de prélèvement, etc. Les Américains disent qu'ils n'ont pas d'EBS chez eux, mais leur méthodologie ne leur permet pas d'en trouver. C'est un message fort qu'il faudrait essayer de faire passer, parce que nos collègues du réseau national de santé publique ont parfois du mal à appréhender la complexité du problème.

Les industries agro-alimentaires ont aussi du mal à communiquer l'essentiel de certaines technologies dans ce qu'elles ont de mécanique et de rigoureux. Il faut affiner l'analyse pour arriver au moment " cristallin " où vous dites " vous avez telles contraintes, moi j'en ai d'autres, on les croise et on agit ".

M. Claude HURIET, rapporteur - L'Institut de la pêche est rattaché au ministère de l'Agriculture ? Quel est son statut ?

M. Marc SAVEY - Il doit être rattaché au ministère de l'Agriculture.

M. Charles DESCOURS, président - Quelquefois les instituts sont des électrons libres par rapport à leur ministère de tutelle.

M. Marc SAVEY - C'est le problème de l'exercice de la tutelle, il rejoint celui des résultats, etc. Les tutelles doivent fixer des objectifs ; à partir de là, chaque institut doit se débrouiller. Ensuite, elles jugent les résultats.

Actuellement il y a parfois des interférences entre les objectifs et la mise en oeuvre. C'est très contre-productif.

M. Charles DESCOURS, président - Très bien. Merci.

XIII. SÉANCE DU MARDI 7 JANVIER 1997

A. AUDITION DE M. PIERRE LOUISOT, PRÉSIDENT DU CONSEIL D'ADMINISTRATION DU CENTRE NATIONAL D'ÉTUDES ET DE RECOMMANDATIONS SUR LA NUTRITION ET L'ALIMENTATION (CNERNA)

M. Charles DESCOURS, président - Monsieur, j'aimerais que vous redéfinissiez le CNERNA, vos fonctions à l'Université de Lyon et que vous nous disiez ce que vous pensez de la nutrition et de l'alimentation, sujets aujourd'hui à la mode.

M. Pierre LOUISOT - Je suis professeur de biochimie, biologie moléculaire à la faculté de médecine de Lyon I. Je dirige une unité de recherche de l'INSERM à Lyon, centrée sur le métabolisme intermédiaire.

Je suis chef du service biochimie de l'hôpital de cardiologie de Lyon. Je suis également président de la section Alimentation et Nutrition du Conseil supérieur d'hygiène publique de France. Je préside le Conseil national du cancer.

Je suis depuis quelques mois président du conseil d'administration de l'INSERM et président du conseil d'administration du CNERNA.

Je préside l'Institut français pour la Nutrition. Ce n'est pas un organisme d'Etat mais c'est un interface entre les milieux industriels agro-alimentaires et le milieu scientifique. C'est un outil très précieux. J'ai succédé à M. Pierre Boyer que vous connaissez. C'est un des rares endroits où l'interface est organisée.

En matière de nutrition et d'alimentation, il y a un problème majeur, celui des allégations de santé. Nous nous trouvons devant une situation ambiguë et nous allons avoir des problèmes à moyen terme.

Il y a deux catégories d'allégations de santé :

- les allégations sérieuses et fondées : très rares ;

- les allégations peu sérieuses et peu fondées qui sont relativement fréquentes et diffusées par tous les moyens des médias.

Actuellement, je pense que le consommateur est trompé régulièrement par des informations médiatisées sans aucun fondement, qui viennent le plus souvent d'entreprises dont la déontologie n'est pas le point fort.

N'importe qui revendique n'importe quoi à propos de n'importe quel produit sans être le moins du monde inquiété sauf par la DGCCRF qui passe beaucoup de temps à courir après ces petites sociétés qui inventent des allégations de toute sorte. C'est insaisissable. Cela envahit le marché. Ces gens ne se contentent pas d'envahir le marché, ils ont des revendications précises sans justification scientifique, et n'ont pas envie d'en avoir.

Le deuxième problème, c'est celui des grandes sociétés qui voudraient revendiquer sur le plan scientifique et qui sont prêtes à y mettre le prix, à condition qu'on leur donne le droit de revendiquer de manière substantielle.

Il y a déjà eu des petits problèmes. Ces sociétés sont très surveillées, sont à même de fournir les preuves scientifiques de ce qu'elles avancent, bien que cela soit difficile et coûteux, à condition qu'on leur accorde des revendications fortes.

La situation de ces entreprises et de la science nutritionnelle en France est délicate, car s'il n'y a pas de recherche nutritionnelle financée par les entreprises, l'Etat ne parviendra pas à satisfaire à la demande.

Nous avions créé les centres de recherche en nutrition, il y a quelques années : l'idée était de créer des équipements lourds groupant dans un même ensemble des lits hospitaliers pour des malades et des sujets sains pour les observer sous l'angle métabolique avec des méthodes non invasives. C'est-à-dire la RMN, les isotopes stables... des moyens permettant d'appliquer à l'homme la physiologie traditionnelle connue chez l'animal.

Ce sont des méthodes sécurisantes, j'y reviendrai.

Les entreprises qui, en coordination avec les services publics de recherche, sont capables de financer de telles opérations, sont rares mais aptes à le faire.

Il y a des débats dans les instances internationales sur ce sujet ; ils ne sont pas très clairs car ces débats sont dominés par la FAO, l'OMC, c'est-à-dire des structures dépendantes de l'ONU.

Or, sur les 184 pays appartenant au Codex alimentarus , plus de 100 ne nourrissent pas leurs habitants sur les 80 restants, moins de 5 sont capables ;de faire de la recherche nutritionnelle de haut niveau.

Par conséquent, on comprend très bien que ce problème ne soit pas une des préoccupations fondamentales au niveau international.

Actuellement, je sens des difficultés au niveau des industriels et la France, comme les Etats-Unis, la Grande-Bretagne, le Japon... sont hésitants. C'est l'avenir de la recherche nutritionnelle qui est en cause.

Des maisons comme Nestlé, ont un budget annuel identique à celui de l'INSERM, soit 2,5 milliards de francs. Elles veulent présenter sur le marché des produits de qualité, vérifiés, structurés, car elles jouent leur réputation.

Nos trois centres de recherche en nutrition humaine en France sont l'image du centre de Lausanne mais a minima . L'idée est la même.

Les allégations conditionnent en grande partie l'avenir de la recherche nutritionnelle en France. On peut distinguer trois niveaux : par exemple, si je prends le calcium :

- le niveau analytique : vous revendiquez qu'il y a du calcium dans le fromage, c'est un problème analytique et non une revendication ;

- vous revendiquez en deuxième étape que ce calcium est bon pour la croissance osseuse. Déjà vous vous engagez vers une procédure qui est celle de la reconnaissance d'une activité physiologique traditionnelle ;

- " le calcium protège contre l'ostéoporose " c'est déjà un engagement médical.

Actuellement, tout le monde est d'accord pour laisser tout dire lorsqu'il s'agit du premier niveau ; sur l'aspect physiologique, c'est déjà plus délicat, quant à l'aspect maladie, personne n'est d'accord pour le faire.

Il y a des positions nationales et internationales qui vont devoir être prises. Nous sommes dans une situation inégale avec d'un côté des petites sociétés qui disent n'importe quoi et de l'autre des grandes sociétés qui se sentent brimées à l'heure actuelle parce qu'elles ne peuvent pas s'exprimer.

Nous avons eu un premier exemple, au Conseil supérieur d'hygiène publique, celui des fructo-ligo-saccharides qui sont des préparations ligo-saccharides, extraites par les sucriers qui revendiquaient une première allégation : avoir un effet bifidogène. Cela veut dire, par les méthodes traditionnelles du contrôle microbiologique, donner un certain nombre de ces substances fructo-ligo-saccharidiques à un volontaire sain, pendant tant de jours, à raison de tant par jour, et constater si oui ou non le nombre de ces bacilles bifides augmentent. Cela a été vérifié par des méthodes incontestables. Mais est-ce que cela a un intérêt médical ? Je n'en sais strictement rien du tout et eux non plus. J'ai proposé à la section qu'on leur accorde l'effet bifidogène. Si on n'avait pas donné à Beghin-Say un premier label de reconnaissance d'un effet scientifiquement prouvé, le directeur scientifique était prêt à continuer mais pas le directeur financier. Vous voyez la difficulté.

M. Charles DESCOURS, Président - Pouvez-vous nous parler davantage des pathologies et de la nutrition ?

M. Claude HURIET, rapporteur - Notre demande concerne davantage la sécurité des produits.

M. Pierre LOUISOT - La sécurité des produits est influencée par la notion de liste positive ; c'est-à-dire que tout ce qui n'est pas explicitement autorisé est interdit ; c'est la loi. Si vous voulez mettre un additif, un exhausteur d'arôme... ou bien il figure sur une liste acceptée soit par l'Etat français, soit par la CEE ; si telle n'est pas la situation vous déposez devant le Conseil supérieur d'hygiène publique de France un dossier d'habilitation. Ce n'est pas un dossier d'AMM, mais c'est la même idée, il doit développer un argumentaire sécuritaire (toxicologie, mutagenèse, cancérogenèse). Le Conseil donne un avis consultatif positif ou négatif, la décision revenant à la DGCCRF qui suit à 100 % l'avis de la section du Conseil supérieur d'hygiène publique.

Ces dossiers concernent des additifs, des nouvelles méthodes de préparation (ex. : préparation d'enzymes), les produits qui sont fabriqués par les organismes génétiquement modifiés. Nous voyons systématiquement les dossiers lorsqu'il y a une incidence éventuelle sur la nutrition. C'est assez fréquent actuellement.

M. Charles DESCOURS, Président - Qu'en est-il du maïs transgénique ? Je crois que la Communauté européenne a pris une décision récemment.

M. Pierre LOUISOT - Oui, une autorisation d'importation pour les produits issus du génie génétique. Il y a une commission du génie biomoléculaire avec laquelle nous travaillons et on nous fait passer les dossiers dès qu'il y a risque de modification de la consubtantialité. Cela n'alourdit pas le dispositif mais cela conduit des gens à examiner un dossier sécurité en vision de nutritionniste et non seulement de généticien. Je crois que la méthodologie est positive.

La section " nutrition-alimentation " du conseil se réunit tous les mois et a systématiquement une quinzaine de dossiers à examiner.

M. Charles DESCOURS, président - Vous pensez que les procédures en place sont satisfaisantes ?

M. Pierre LOUISOT - Oui, la manière de faire est bonne. Ce que l'on peut discuter -mais ce n'est peut-être pas à moi à dire cela- c'est la structure proprement dite. La section alimentation-nutrition du Conseil supérieur est un des éléments fondamentaux du système ; il y a une autre commission, la CEDAP pour les aliments particuliers, qui travaille en étroite collaboration avec le conseil. On peut s'économiser des structures.

Je serais tout à fait favorable à la création d'une Agence de l'alimentation ou de l'aliment comme il y a une Agence du médicament.

M. Charles DESCOURS, président - Vous travaillez avec le réseau national de santé publique ?

M. Pierre LOUISOT - Oui, parce que c'est lui qui fait la lettre d'autorisation. Le Conseil supérieur d'hygiène publique a trois tutelles : les finances, l'agriculture et la santé. Le secrétariat est assuré par la Direction générale de la santé. Il y a dans le conseil des représentants des trois ministères et l'arbitrage se fait assez facilement, je dois dire.

Il y a une petite compétition entre les trois ministères sur la tutelle de la commission destinée à l'alimentation particulière, plutôt sous la coupe du ministère des finances. Il y a des différences d'appréciation dans les dossiers parfois.

M. Charles DESCOURS, président - Il nous a semblé qu'il y avait presque une ignorance du travail du voisin...

M. Pierre LOUISOT - ... dans le cadre de la sécurité alimentaire ce n'est pas le cas, je dois le dire très honnêtement, car toutes les décisions importantes sont prises à la section alimentation-nutrition du Conseil.

Il y a aussi le bureau de la vérification publicitaire qui est impliqué dans la publicité agro-alimentaire et donc dans les allégations santé dont je vous parlais tout à l'heure.

Si le président du BVP, celui de la CEDAP et celui du Conseil supérieur de l'hygiène publique étaient des ennemis notoires qui voulaient se nuire, ce serait la guerre à longueur de journée.

Cela dit, politiquement, je pense que c'est quand même un problème. Je ne crois pas à la bonne marche des structures qui repose uniquement sur la bonne volonté des hommes.

Il vaudrait mieux mettre en place une structure unitaire avec une administration cohérente et solide de nature pluri-ministérielle. Mais ce système à trois volets me paraît porteur de difficultés. Je pense à une Agence de l'alimentation humaine car l'alimentation animale a des problèmes spécifiques quoique...

M. Charles DESCOURS, président - Dans le dossier de la vache folle, il y a un problème d'alimentation animale.

M. Pierre LOUISOT - Tout à fait, et nous aurons peut-être des problèmes avec les antibiotiques donnés aux animaux. Je pense qu'il y a une mission sur le sujet. Quand on donne des antibiotiques dont on retrouve des traces dans la viande, tout cela pour faire grossir l'animal, il y a une certaine dérive. On pourrait effectivement prendre l'alimentation animale mais je ne sais pas comment le prendrait le ministère de l'agriculture.

La force de ce système, c'est que nous sommes tous consultatifs. La décision appartient aux politiques. Encore une fois je sens qu'il y a un risque à faire fonctionner ensemble des structures qui ne se justifient pas sur le fond.

M. Claude HURIET, rapporteur - Les trois organismes dont vous parlez ont les mêmes tutelles ?

M. Pierre LOUISOT - Les mêmes tutelles, oui. Le visa PP est plutôt centré sur le ministère de la santé.

Je vous donne un exemple de son rôle. Nestlé a eu des ennuis avec le LC1, yaourt défendant l'immunité ; l'entreprise a fait une publicité consistant à dire : " cette variété de yaourt renforce les défenses de l'organisme ". Dans certaines publicités avancées, ils avaient ajouté " immunitaires " ; quand vous dites que vous renforcez les défenses de l'organisme, cela veut dire quoi ? Que vous vous musclez ?...

M. Charles DESCOURS, président - C'est la même chose pour le yaourt Bio ? Une charmante jeune femme nous explique que son transit intestinal va bien...

M. Pierre LOUISOT - ... personne ne l'a prouvé. Cela fait partie des revendications nutritionnelles que l'on avance comme cela, parce que c'est sympathique.

M. Charles DESCOURS, président - Et c'est autorisé ?

M. Pierre LOUISOT - C'est autorisé par le visa PP, le problème est de savoir où l'on s'arrête.

M. Claude HURIET, rapporteur - Mon collègue de Nancy, Gérard Debry, m'a fait passer un rapport adopté par l'Académie de médecine, sur ce genre de problèmes des produits diététiques. Il était très offensif, mais il s'est retrouvé isolé.

M. Pierre LOUISOT - Tout à fait. Je le connais bien et je partage totalement son analyse. Le problème est de savoir où on s'arrête.

Les textes actuels ne sont pas très clairs. Toute revendication publicitaire passe devant le visa PP.

M. Charles DESCOURS, président - Et les produits et méthodes présentés comme bénéfiques pour la santé, c'est dans cette catégorie là ?

M. Pierre LOUISOT - Non, les produits ne passent devant personne. D'ailleurs, le LC1 quand Nestlé l'a lancé, n'était passé devant personne. C'est parce que la campagne de publicité avançait un renforcement des défenses immunitaires de l'organisme que M. Babusiaux l'a fait passer devant le visa PP.

M. Claude HURIET, rapporteur - Que dit l'Europe là-dessus ?

M. Pierre LOUISOT - Elle ne dit rien. Il y a un " joyeux " désordre actuellement en Europe et nous en sommes partiellement victimes.

La législation européenne est très souple dans ce domaine : dès qu'un produit est accepté par un pays de la CEE, il a le droit de se vendre sans aucune difficulté à tous les autres pays, sauf si le pays qui n'en veut pas, apporte la preuve de la toxicité.

Actuellement, nous avons un problème avec le Ferovital des belges. C'est une boisson contenant de l'acide ascorbique avec un sel de fer. Or, tous les chimistes savent que pour générer des radicaux libres, il y a très peu de systèmes qui fonctionnent in vitro, sauf celui-là. Au moment où on accuse les radicaux libres d'être à l'origine du cancer, et de nombreuses maladies de vieillissement, on ne peut pas laisser circuler librement ce produit dans la population française.

La Belgique ayant autorisé cette boisson, le fabricant a diffusé partout en Europe et a trouvé que le Conseil supérieur d'hygiène publique était sévère. Nous sommes en procès devant la Cour de justice européenne sur le produit Ferovital.

On va avoir les mêmes problèmes avec les Premix. Ce sont des produits excitants que l'on met sur le marché avec là un souci de tromperie. C'est vrai que pour la Hollande " Narco-Etat ", 50 mg de caféïne en plus ce n'est pas un problème. Mais en France nous avons fait la preuve de leur dangerosité. C'est un gros dossier scientifique pour les rapporteurs, dans le même esprit que l'AMM. Je trouve que c'est scandaleux car c'est inciter les jeunes à boire.

M. Claude HURIET, rapporteur - Les experts auxquels vous faites appel qui sont-ils ?

Je cherche ce qu'il peut y avoir comme rapprochement fonctionnel en terme de méthodologie. Je pars de l'idée d'un Institut national de sécurité sanitaire des produits thérapeutiques. Derrière cet habillage, il y a les agences telles qu'elles existent, et des agences telles qu'elles n'existent pas.

Si on veut éviter que cela soit seulement une juxtaposition, il faut trouver la valeur ajoutée, la fertilisation croisée.

Si les experts et les méthodes auxquels vous avez recours sont proches de ceux de l'Agence française du médicament, l'Agence française du sang, ... cela nous donne des éléments concrets.

Quels sont les experts, leurs moyens, les structures auxquelles ils appartiennent ?

M. Pierre LOUISOT - Ces experts viennent du corps hospitalo-universitaire, des facultés de médecine, pharmacie, sciences, de l'INSERM, du CNRS et de l'INRA. Vu du côté des industriels de l'agro-alimentaire, ils perçoivent très mal d'être assimilés aux médicaments.

M. Charles DESCOURS, président - En effet, ils ne veulent pas que la Santé s'en mêle.

M. Pierre LOUISOT - Leur peur la plus terrible c'est effectivement le ministère de la santé.

M. Charles DESCOURS, président - Sont-ils conscients qu'il y a un lien entre la santé et l'alimentation ?

M. Pierre LOUISOT - Ils voudraient bien qu'il y ait un lien évident, et c'est pour cela qu'ils s'intéressent tant aux allégations santé. Mais ils ne sont pas sûrs que cela soit porteur si on les assimile aux médicaments.

M. Charles DESCOURS, président - Je ne pense pas qu'au côté positif.

M. Pierre LOUISOT - Ils ne veulent pas être assimilés aux médicaments. Certains vous disent que trois instances c'est bien parce que ça permet de naviguer (Conseil national d'hygiène publique, la CEDAP, le visa PP).

M. Charles DESCOURS, président - Le Conseil national s'occupe-t-il aussi des cosmétiques ?

M. Pierre LOUISOT - Quand ils sont en rapport avec la peau, mais pratiquement pas. En tout cas, pas à la section alimentation, sauf en cas de toxicité.

M. Claude HURIET, rapporteur - En cas de problème, comment cela se passe-t-il ? Etes-vous saisi ?

M. Pierre LOUISOT - Nous sommes saisis et nous remettons régulièrement des avis, des voeux sur tel ou tel problème sur demande ou de notre propre initiative. Cela représente environ 1/3 de l'activité du Conseil. Parfois, c'est l'administration qui nous sollicite : par exemple, lorsqu'il s'est agi d'éliminer un certain nombre de produits dans la crise de la vache folle.

On nous soumet tous les décrets et arrêtés en matière d'alimentation.

M. Charles DESCOURS, président - Sur la vache folle, on nous a dit qu'il ne fallait pas croire que seul M. Dormont (CEA) travaillait sur la vache folle.

M. Pierre LOUISOT - C'est le contraire : le seul endroit où l'on s'est occupé de la vache folle, c'est dans le service des armées, chez Dormont.

M. Charles DESCOURS, président - Pourquoi les grands organismes comme l'INSERM, le CNRS ne se saisissent pas ? Ce qui nous inquiète, c'est de comprendre quelle est l'étincelle qui a manqué pour qu'on se saisisse officiellement de ce problème et savoir s'il y a un risque ou non de transmission chez l'homme.

M. Pierre LOUISOT - L'épidémie de la vache folle est, je pense, venue comme l'épidémie du Sida, comme un phénomène dominé plutôt par les médias que par la science.

Quand l'épizootie est née en Angleterre, il y a eu un mauvais raisonnement. La tremblante du mouton reconnue depuis le XVIIème siècle n'a jamais contaminé, à ce qu'on sache, le moindre humain. Par conséquent, l'ESB ne devait pas ouvrir non plus cette possibilité.

Ce ne sont pas les scientifiques qui ont été saisis dans cette affaire : interrogés il y a cinq ans, l'INSERM, le CNRS, n'auraient pas pu répondre sur ce sujet. Les rapports de prospectives de ces organismes sont très nets.

La panique n'est venue que d'un article de mauvaise qualité du " Lancet " dont la conclusion malheureuse a été de dire, on ne sait rien, donc la seule chance possible et évocatrice, c'est que cela soit venu du boeuf. Ce qui est d'une légèreté incroyable parce que l'on ne sait toujours rien.

La seule encéphalopathie connue c'était le Kourov, dans une tribu de Nouvelle-Guinée, aux moeurs anthropophagiques. En supprimant le cannibalisme rituel, on a supprimé la maladie.

En matière de vache folle, je pense qu'aucun scientifique raisonnable ne peut dire quelque chose de raisonnable. Nous sommes peut-être à la veille d'une catastrophe avec une multiplication majeure des cas de Creutzfeld-Jakob ; comme ce sont des maladies extrêmement longues ; on n'en sait rien.

La virologie depuis 20 ans a été négligée : la grippe, on n'y connaît rien, la polio a été réglée, l'hépatite A était embêtante mais ne traumatisait pas les foules, l'herpès n'est pas un problème majeur, la variole, il y a la vaccination.

Il a fallu l'épidémie de Sida, qui heureusement n'est pas contagieux, pour déceler un problème en virologie.

L'épidémie de vache folle est née d'un mauvais papier, au mauvais moment, qui a réveillé d'un coup dix ans de non inquiétude.

Je doute de la grande qualité de la recherche anglaise. Les anglais ont laissé couver ce problème. Les agriculteurs prétendent que s'il n'y a pas de problème, il ne faut pas s'exciter en ce moment. Mais c'est un pari que l'on fait sur l'avenir.

Les prions ne correspondent pas à ce qu'on enseigne à la faculté de médecine et de sciences depuis des années.

Ce que je crains c'est que nous n'ayons pas de vraies informations de si tôt, en particulier dans les modes de transmission traditionnels. En effet, si on démontre que l'on peut transmettre la maladie par une injection intracérébrale du prion chez le primate, cela n'a pas d'intérêt, nous ne consommons pas le beefsteack par le cerveau. Tout ce que les scientifiques doivent faire de préférence en ce moment, c'est se taire et travailler.

Sur la vache folle, mon sentiment actuel c'est une grande inquiétude face à une évolution des choses qui nous échappe totalement : ou on va vers une multiplication fondamentale des cas de maladie en Europe dans l'avenir, ou ça va se finir dans l'absurdité la plus totale.

M. Claude HURIET, rapporteur - Comme on ne sait pas, a-t-on eu raison de prendre toutes ces mesures drastiques d'abattage... ?

M. Pierre LOUISOT - Si on avait pris ces mesures un peu plus tôt, surtout en Angleterre où il existait des fermes regroupant les bêtes malades et où les agriculteurs ont mis sur le marché des bêtes malades en toute connaissance de cause, il y aurait moins de problèmes.

On voit comment un problème mal structuré sur le plan scientifique, considéré d'abord comme inexistant, s'est révélé tout d'un coup porteur d'un effet de masse à l'issue d'un simple papier du " Lancet ".

On a eu de la chance avec la maladie de la vache folle et des équarrissages. Depuis trente ans, c'est payé sur le cinquième quartier, avec la vente des farines... Si on n'avait pas financé par des moyens locaux ou régionaux l'équarrissage, on allait courir le risque de l'enfouissement sauvage avec des risques de résurgence du charbon, de salmonellose qui avaient disparu grâce à l'équarrissage. Heureusement, le monde politique a sagement reconnu nécessaires les règles du jeu de l'équarrissage. Il faut se méfier des effets pervers.

M. Charles DESCOURS, président - Merci beaucoup.

B. AUDITION DE M. GUY NICOLAS, RAPPORTEUR GÉNÉRAL, HAUT COMITÉ DE LA SANTÉ PUBLIQUE

M. Claude HURIET, rapporteur - M. Nicolas, pourriez-vous nous donner la position du Haut Comité en matière de sécurité des produits thérapeutiques et de veille sanitaire.

M. Guy NICOLAS - Si vous me le permettez, je m'exprimerai moins en qualité de membre du Haut comité qu'au titre de vieux clinicien et de l'expérience acquise au cours des cinq années que j'ai passées au sein du ministère des Affaires sociales.

J'étais le personnage qui intervenait pour régler tel ou tel problème. Je me suis aperçu que si on savait gérer les crises, on ne les anticipait jamais. Lorsque les affaires des valves cardiaques ou des sondes de pacemakers défaillantes sont intervenues, il n'y avait aucun dossier, aucune traçabilité des individus.

M. Charles DESCOURS, président - Il y en a une pour les pacemakers.

M. Guy NICOLAS - C'était il y a trois ans. Trouver en quelques heures qui portait un pacemaker était difficile. Le mot " veille " recouvrait une réalité inexistante. C'était de l'à-peu-près. Il n'y avait pas de projection pour l'avenir.

Il y a parfois plus de crédibilité dans les articles de presse, même s'ils vont chercher des situations extrêmes. Il y a eu l'affaire du sang contaminé, celle de l'amiante. Quand cette dernière a été révélée, le ministre en charge du dossier était Mme Hubert. Nous avions connu tous deux en 1962, à St-Nazaire, le premier cas de mésotéliome. Nous pensions la maladie connue, l'amiante interdite et que tout était réglé. 25 ans plus tard, on s'aperçoit que l'amiante a été diffusée partout. Un événement s'est produit, puis a été oublié. Le dossier de la Direction générale de la Santé était vide !

On apprend que les risques induits par l'amiante étaient surveillés par des gens intéressés à son développement. Elle a été remplacée par d'autres produits. Personne ne peut dire s'ils sont dangereux pour l'homme. Quand les premiers cas d'encéphalite spongiforme bovine se sont produits, on n'a pas essayé d'en savoir beaucoup plus sur un éventuel passage à l'homme.

M. Charles DESCOURS, président - Je partage votre sentiment. Que préconisez-vous pour sortir de cette situation ?

M. Guy NICOLAS - Il faut développer la notion de connaissance du risque. Quand un nouveau médicament est introduit, il y a deux possibilités :

- soit il y a un risque connu. Dans ce cas, des barrières d'utilisation sont instaurées, le produit est surveillé régulièrement. C'est le rôle de l'Agence du médicament. Elle doit également surveiller si le produit est fixe dans sa composition.

Quand j'étais interne, on donnait du bismuth par wagon. Il ne provoquait pas d'encéphalopathie. A partir d'une date, alors qu'on en délivrait moins, il y en a eu. Etait-ce le même produit ? C'est le rôle de la pharmacovigilance de s'en assurer.

Les médecins signalent-ils les accidents ? Souvent non ; parfois une fois. Leur déclaration donne lieu à l'ouverture d'un dossier, à une enquête inquisitoriale alors que les médecins ne sont pas toujours sûrs que le médicament est en cause. Il faudrait une procédure moins lourde, que le praticien soit aidé dans le retour des informations.

- soit le risque n'est pas connu du tout ou apparaît parmi d'autres. Il faut alors l'identifier, remonter l'information.

La traçabilité est très importante. Si on a un doute sur un produit, il faut pouvoir remonter la chaîne et voir comment se portent les autres patients.

Chaque événement doit être analysé. Certains accidents sont évitables (non-respect des interactions, des contre indications) ; d'autres résultent de réactions inattendues. On en revient au débat sur les notions de faute ou de risque.

M. Charles DESCOURS, président - Dans le cas de la vache folle, pourquoi personne ne s'est-il interrogé sur le passage à l'homme ? On mange de la viande tous les jours.

M. Guy NICOLAS : Les chercheurs sont coupés de la réalité. A l'INSERM, chacun regarde son objectif, sa priorité. Par exemple, l'intérêt des fondamentalistes s'arrête dès qu'on dépasse le stade de la cellule.

M. Claude HURIET, rapporteur - Si vous avez raison, une autre organisation, une autre structure ne modifieront pas cette situation...

M. Guy NICOLAS - ... lLa recherche est trop fragmentée.

M. Claude HURIET, rapporteur - C'est un des éléments que nous avons observé. C'est une forme de myopie intellectuelle. A l'INSERM, il doit bien y avoir un organisme coordinateur, plus en prise avec la réalité.

M. Guy NICOLAS - Sans être critique, la santé publique ne les a jamais intéressés. Les laboratoires de l'INSERM ne s'intéressent qu'à la recherche fondamentale. Ainsi, par exemple, ils gèrent les certificats de décès, sans même expliquer aux médecins à quoi ça sert. Ce qui fait que le nombre de morts subites de l'adulte varie en France entre 3.200 et 3.500. Dans les pays équivalents et après péréquation de la population, il varie entre 60.000 et 70.000. En fait, sur les certificats de décès, les médecins motivent le décès par un arrêt cardiaque ou un infarctus, ce qui gonfle le nombre de ces pathologies. Peu de médecins inscrivent : " mort subite ". Il aurait fallu leur expliquer.

M. Charles DESCOURS, président - Le réseau national de la santé publique pourra-t-il s'imposer auprès de ces mandarins ?

M. Guy NICOLAS - Non. Le réseau fera de la veille infectieuse, mais pas à un autre échelon. Chaque agence fonctionne comme un centre autonome. Comme pour le sang, on retrouve des organismes qui fonctionnent en autarcie. Il faut un organisme du type CSA au-dessus d'eux, transparent, disposant d'un pouvoir d'investigation et pouvant voir les dossiers.

M. Claude HURIET, rapporteur - Existe-t-il des domaines où rien n'existe ou d'une manière défaillante ?

M. Guy NICOLAS - Celui de la iatrogénie. On ramène tout aux maladies nosocomiales. Les accidents devraient être vus globalement. Je découvre ces dossiers à travers les dossiers de justice. Il y a des choses horribles.

M. Claude HURIET, rapporteur - Avez-vous des statistiques ?

M. Guy NICOLAS - Il y a 10 à 12 % de pathologies iatrogènes. On ne sais pas à quoi cela correspond. Il y a un partage entre les fautes et les accidents. En majorité, les accidents mortels résultent de fautes. Chaque événement devrait être analysé.

Dans le cadre de la préparation du projet de loi sur l'aléa thérapeutique, nous avions bâti un schéma, avec un comité qui aurait étudié chaque dossier.

M. Claude HURIET, rapporteur - En-dehors de la iatrogénie, y a-t-il d'autres domaines défaillants ? Je pense aux dispositifs. Les valves sont du ressort de la direction des hôpitaux.

M. Guy NICOLAS - A l'époque, la Direction des Hôpitaux était incapable de fournir des informations. Depuis, un effort a été produit.

Il ne faut pas laisser la matério-vigilance vivre en autarcie. Des gens de l'extérieur doivent pouvoir intervenir. C'est également vrai pour l'AMM.

M. Charles DESCOURS, président - Dès qu'elle concerne d'autres ministères, que se passe-t-il ?

M. Guy NICOLAS - Il faudrait une mission interministérielle pour les questions liées à l'environnement, la pollution et la toxicomanie. Dans ce dernier cas, deux logiques s'opposent : la logique sécuritaire et la logique de santé. C'est toujours le ministère de l'intérieur qui gagne.

Les répercutions sur la santé viennent souvent d'événements extérieurs au ministère de la santé. C'est le cas pour la maladie de la vache folle.

M. Charles DESCOURS, président - Le ministère de la santé ne dispose pas des moyens suffisants.

M. Guy NICOLAS :- Il faudrait le refaire, éliminer les doublons. Dans les différentes directions, des bureaux font parfois la même chose et ne s'entendent pas.

C. AUDITION DE M. BERNARD MONCELON, DIRECTEUR DU CENTRE DE RECHERCHE ET DE FORMATION DE L'INSTITUT NATIONAL DE RECHERCHE ET DE SÉCURITÉ (INRS).

M. Bernard MONCELON - Créé en 1968 par la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), à partir de la fusion d'un centre parisien avec un centre de Nancy qui se proposait d'étudier l'homme au travail, l'INRS a pour mission de mieux connaître les risques, d'analyser leurs conséquences pour la santé de l'homme au travail. Il est placé sous la tutelle du ministère du travail et des Affaires sociales et suit les directives de la CNAM.

La CNAM et la direction de la sécurité sociale sont représentées au sein de notre conseil d'administration, géré paritairement : Il y a neuf représentants du CNPF et de la CGPME et neuf représentants des organisations syndicales représentatives des salariés. Dans le cadre de la répartition des postes de direction entre les organisations socio-professionnelles, le président du conseil d'administration est toujours un représentant du patronat.

Notre budget est assuré par la cotisation due au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles. Nous reversons 95 % de cette somme aux salariés qui en sont victimes, et consacrons 3 à 4 % aux actions de prévention et de formation, au niveau des seize caisses régionales d'assurance maladie et des quatre caisses de l'Outre-mer, sous forme soit de prêts remboursables, soit de dons.

M. Charles DESCOURS, président - Je ne connaissais pas votre organisme. Comment s'insère-t-il dans l'affaire de l'amiante ?

M. Bernard MONCELON - D'un strict point de vue des missions qui nous ont été confiées, nous ne sommes pas habilités à interdire l'amiante. Il nous revient de mettre en oeuvre une politique de prévention, conformément à la législation en vigueur.

Cependant, nous disposons d'un service de recherches, composé de chercheurs et de médecins à temps plein, qui contribue à l'amélioration des connaissances. Quand l'INRS a été instauré, les pathologies liées à l'amiante étaient connues depuis longtemps. Depuis 1968, l'INRS s'est fait l'écho des connaissances en la matière.

Nous avons participé, en 1972-1974, à une expertise à Jussieu, conjointement avec le laboratoire d'hygiène de la ville de Paris. Un rapport d'expertise a été déposé.

Les progrès réalisés dans la comptabilité des polluants ont permis, en quinze ans, d'affiner le calcul du nombre de fibres d'amiante. Nous avons formé des laboratoires capables de faire ces mesures, avec des circuits de comparaison.

Depuis sept ou huit ans, compte tenu de la toxicité de l'amiante, des produits de remplacement ont été proposés. Les fibres de céramique sont peut-être plus dangereuses encore que les fibres d'amiante. Actuellement, nous participons à une étude internationale, coordonnée par un institut britannique, l'IOM. Nous en connaîtrons les résultats d'ici six mois à un an.

L'INRS n'a pas obtenu d'un prédécesseur de M. Barrot la suppression de l'amiante, mais il n'avait pas l'autorité pour le faire. Par contre, avons-nous envoyé assez de notes d'information ?

M. Charles DESCOURS, président - Vous y préconisiez l'interdiction ?

M. Bernard MONCELON - Nous attirions l'attention sur le danger à manipuler de l'amiante. N'oubliez pas que notre financement vient des entreprises et que c'est notre conseil d'administration qui vote le programme et le budget.

M. Claude HURIET, rapporteur - Quel est le rôle de l'INRS en matière de veille sanitaire, de sécurité de produits ?

L'INRS est-il alerté quand intervient un événement pathologique dans une entreprise ?

M. Bernard MONCELON - Nous sommes en prise directe avec les préoccupations sur le terrain. Nous avons des liens avec les caisses de prévention de l'assurance maladie. Les médecins conseils font appel à nous quand ils estiment qu'un produit nouveau pourrait être suspect. Nous sommes également proches des médecins du travail qui savent que nous pouvons pénétrer dans les entreprises.

L'INRS est chargé du contrôle des produits chimiques nouveaux pour le compte du ministre du travail, qui peut aussi demander l'avis du conseil supérieur de la prévention des risques professionnels (CSPRP).

M. Charles DESCOURS - N'y a-t-il pas redondance ?

M. Bernard MONCELON - Le CSPRP, ce sont quinze personnes autour du ministre du travail. Nous avons créé des passerelles, des liens d'intérêts, avec les médecins du travail, les experts pour les aider à comprendre ce qui se passe. Il n'y a pas de relations institutionnelles. Le ministre du travail a toujours eu recours à l'INRS pour ne pas créer un nouvel organisme. Depuis vingt ans, il s'appuie sur nous pour le contrôle des produits chimiques et l'examen des machines. Dans les discussions à Bruxelles, il nous demande de le représenter.

Pour les produits chimiques, jusqu'en 1974, la règle était de donner une AMM générale, sous réserve de quelques interdictions. Depuis, le système est inversé.

On distingue les molécules et les substances nouvelles dont on peut penser qu'elles peuvent générer des troubles et les substances anciennes. Il y a de nombreuses substances qui existent depuis 100 ans qui n'ont pas été contrôlées. Si, par exemple, une nouvelle colle est mise sur le marché, il faut une AMM.

M. Claude HURIET, rapporteur - Il existe un système de vigilance. Si, à la suite d'incidents, une substance ancienne est suspectée, que se passe-t-il?

M. Bernard MONCELON - La vigilance repose sur l'INSERM. Je ne suis pas sûr qu'elle soit bien exercée.

A l'INRS, nous nous considérons comme engagés dans la vigilance à l'égard des salariés exposés, dans les entreprises, aux risques induits par les produits. Je ne peux pas vous dire, compte tenu du nombre de produits, si nous l'exerçons parfaitement. Nous pouvons étudier deux à quatre produits par an. Quand un accident du travail ou une maladie professionnelle intervient, il y a une enquête de l'inspection du travail qui donne lieu à un procès-verbal et à un rapport.

Les médecins du travail ne sont pas obligés de s'adresser à nous. Cependant, ils le font de plus en plus souvent. Nous avons constitué une banque de données pour exploiter les accidents du travail.

M. Claude HURIET, rapporteur - La vigilance doit être exercée le plus en amont possible. Le rôle de l'INRS devrait être de lever les interrogations dès qu'un événement se produit. Il y a des risques reconnus (usage des colles) et des risques que l'on peut aisément identifier.

M. Bernard MONCELON - Ce problème dépasse les capacités des organismes existants. Deux ou trois observations ne permettent pas de tirer des conclusions. Une enquête épidémiologique convenable doit porter sur une population importante.

Quand un risque est reconnu, les choses sont assez simples. Lorsqu'il s'agit d'évaluer un risque susceptible d'intervenir dans un an ou dans dix ans, c'est plus difficile.

M. Claude HURIET, rapporteur - Si trois ou quatre accidents interviennent en France, l'INRS est-il alerté ?

M. Bernard MONCELON - L'INRS n'est pas obligatoirement saisi. Nous avons constitué depuis 10 ans une banque de données pour rassembler les résultats des prélèvements faits par les services de prévention des caisses d'assurance maladie. Nous avons un échantillon des entreprises où il s'est passé quelque chose. Ce n'est pas représentatif de la situation globale. Nous avons l'intention de bâtir une banque de données sur la situation de la pollution dans différentes entreprises. Nous pourrions ainsi connaître, dans les verreries, quels sont les produits utilisés, leur concentration dans l'atmosphère....

M. Charles DESCOURS, président - Les relations avec les médecins du travail sont-elles institutionnelles ?

M. Bernard MONCELON - Non. Nous avons la volonté de faire de l'INRS un instrument technique de prévention au service des caisses de prévention de l'assurance-maladie.

A Nancy, l'INRS dispose d'une population de gens qualifiés qui ne se sont pas contentés de rester dans le domaine étroit qui leur avait été confié. Nous avons repoussé les limites de notre champ de compétences, mais les pouvoirs publics ne nous ont pas confié une mission de vigilance.

Pendant des années, nous avons vécu sur la conception du risque " zéro ". C'était aussi la revendication des syndicats. Elle n'était pas tenable. Se croyant protégées, les personnes ne faisaient pas attention. Nous avons fait prendre conscience que la maîtrise du risque était la meilleure méthode de prévention, avec une formation et une sensibilisation adéquates. Il ne faut pas non plus que le principe de précaution devienne paralysant. Je voudrais enfin attirer votre attention sur une chose : si le risque d'exposition à l'amiante a été maîtrisé dans les entreprises, il reste encore à informer le public. Des ouvriers du second oeuvre peuvent parfois travailler sur des métaux dont ils ne connaissent pas la composition.

Le directeur général de la santé, M. Girard, a été préoccupé par la flambée de mésotéliomes. On a " floqué " de 1962 à 1977. Des ouvriers ont été exposés. Compte tenu du temps de latence, la flambée était prévisible depuis 1962. Nous avons été choqués par les propos de MM. Kouchner et Lalonde qui ont affirmé ne pas avoir entendu parler de l'amiante.

En s'appuyant sur l'INRS, il faut créer des réseaux d'information afin que demain soit mieux qu'hier.

M. Charles DESCOURS, président - Nous vous remercions.

XIV. SÉANCE DU MARDI 28 JANVIER 1997 - ÉCHANGE DE VUES SUR LE PROJET DE RAPPORT

Sous la présidence de M. Charles Descours, président , la mission d'information a procédé à un échange de vues sur le projet de rapport présenté par M. Claude Huriet, rapporteur .

COMPTE RENDU DU DÉPLACEMENT EFFECTUÉ AUX ETATS-UNIS DU 13 AU 21 SEPTEMBRE 1996

La réputation faite au système de sécurité sanitaire américain, particulièrement à la Food and Drug Administration (FDA), en charge presque exclusive du contrôle des produits destinés à l'homme, a conduit la mission à choisir d'y accomplir un déplacement du 13 au 21 septembre dernier.

La délégation, conduite par M . Jean-Pierre Fourcade, président de la commission des Affaires sociales , était composée de son président, M. Charles Descours , de son rapporteur, M. Claude Huriet ainsi que de M. François Autain , Mme Jacqueline Fraysse-Cazalis , MM. Dominique Leclerc et Bernard Seillier .

Le système américain de sécurité sanitaire s'organise autour de trois grandes missions :

- le contrôle et l'autorisation de la mise sur le marché des produits, qui sont assurés pour l'essentiel par la FDA, à l'exclusion de la viande, de la volaille et des oeufs dont la tutelle est assurée, pour des raisons historiques, par le département du ministère de l'agriculture ;

- la mission de veille sanitaire qui est assurée par les Centers for disease control (CDC) établis principalement à Atlanta ;

- l'évaluation des activités médicales et thérapeutiques qui est assurée par la Health policy agency (HPA), établie à Washington.

Il appartient au secrétariat à la santé de définir pour sa part la politique de santé. Les autorités américaines ont récemment réduit fortement ses moyens pour accroître parallèlement ceux des outils qui viennent d'être décrits.

Les développements qui suivent ont pour objet :

- d'abord, de rendre compte des entretiens de la délégation dans l'ordre chronologique de leur déroulement ;

- de décrire l'organisation générale du système de santé américain ;

- de préciser enfin le rôle et les compétences respectives de chacune des trois agences dont les missions ont été brièvement décrites ci-dessus.

I. LES ENTRETIENS DE LA DÉLÉGATION

Lundi 16 septembre 1996 Washington DC

10 heures : Entretien avec Terri Modley, administrator- Animal Plant Health Inspection Service

Trois administrations concourent au contrôle des produits issus de la biotechnologie végétale : le Food and Drug administration (FDA), l'agence de l'environnement et les services d'inspection du ministère de l'agriculture.

Trois concepts fondent l'organisation de ce contrôle :

- le concept de précaution : le risque est toujours présent ;

- le concept de familiarité : les informations sur le risque doivent être recherchées et constamment entretenues ;

- le concept de transparence : le public doit être informé, consulté et, le cas échéant, associé au processus de décision.

Il a été précisé par ailleurs que les risques induits par les produits issus de la biotechnologie végétale ne présentent pas une différence de nature avec ceux nés des produits agricoles traditionnels, mais seulement une différence de niveau résultant de la complexité des techniques utilisées .

11 heures : Entretien avec M. Mike Taylor, secrétaire d'Etat adjoint, Department of agriculture

Mike Taylor, responsable de la sécurité alimentaire du département de l'agriculture, ancien agent de la FDA, a rang de secrétaire d'Etat adjoint.

Pour des raisons historiques, le contrôle de la viande et des oeufs, à l'exclusion de la volaille, échappe à la compétence de la FDA et est assuré par le ministère de l'agriculture. Les produits transformés ou les produits concourant à cette transformation sont cependant de la compétence de droit commun de la FDA.

Le contrôle des produits placés sous la juridiction du département de l'agriculture est, du fait de leur nature, fondé sur les concepts de prévention et d'accompagnement. Il s'agit moins, en effet, de contrôler la qualité et la sécurité des produits finis que de contrôler et d'inspecter les différents stades de la production.

Le département affecte 10.000 agents à l'exercice de ces contrôles, qui sont effectués sous la tutelle d'une commission de sécurité alimentaire garantissant la transparence de son activité et l'information du public.

14 heures 30 : Entretien avec M. Carl Feldbaum, président de l'association BIO et plusieurs de ses collaborateurs

L'association est chargée de défendre, auprès des administrations fédérales, les intérêts des entreprises de biotechnologie établies aux Etats-Unis.

L'association compte 650 membres, répartis dans 47 états :

- 70 % développent leurs activités dans le secteur médical, qu'il s'agisse du génie génétique, de la médecine moléculaire, ou des thérapies géniques et cellulaires et sont contrôlés par la FDA ;

- 20 % appartiennent à la filière agricole et sont contrôlés par la FDA ou le Ministère de l'agriculture ;

- 10 % produisent des organismes génétiquement modifiés et sont contrôlés par l'agence de l'environnement.

L'Association s'assigne trois missions :

- adapter le droit des brevets aux exigences des technologies nouvelles ;

- adapter les instruments capitalistiques aux mêmes exigences ;

- favoriser l'élaboration de règles bioéthiques.

L'Association développe une action de communication auprès des pouvoirs publics et de l'opinion. Elle dispose d'un système d'informations sur l'environnement international.

Les reproches adressés par l'Association au fonctionnement de la FDA tiennent essentiellement aux délais d'examen des dossiers qui lui sont soumis.

16 heures 30 : Entretien avec M. Philip Lee, Assistant secretary for Health

Philip Lee, qui a été secrétaire d'Etat adjoint du président Lyndon Johnson, est l'un des plus anciens responsables de la politique de la santé pour le parti démocrate.

Selon lui, au-delà de sa complexité apparente, le système de santé américain repose sur trois piliers importants :

- la FDA, en charge de l'autorisation et du contrôle de la sécurité des produits ;

- les CDC, en charge de la veille sanitaire ;

- la HCPR Agency, en charge de l'évaluation médicale.

Ces trois piliers mettent à la disposition du secrétaire d'Etat à la santé les instruments propres à définir la politique de santé des Etats-Unis.

Les National Institut of Health sont, pour leur part, en charge de la recherche publique médicale. Leur mission s'apparente à celles de l'INSERM.

Trois remarques sur cette organisation :

- si elle peut induire des chevauchements de compétences, elle garantit qu'aucune activité n'échappe au contrôle d'une ou de plusieurs agences ;

- le chevauchement de compétences n'entraîne aucune concurrence entre les instances et conduit l'administration de la santé à exercer un rôle de coordination ;

- le secrétariat d'Etat doit respecter l'indépendance des agences.

Trois remarques à propos de la compétence de la FDA :

- le congrès a récemment confirmé la compétence du ministère de l'agriculture pour le contrôle de la viande et des oeufs ;

- " si c'était à refaire ", Philip Lee distinguerait le contrôle des produits thérapeutiques de celui des produits alimentaires ;

- la FDA est critiquée moins pour ses méthodes et sa compétence scientifique, unanimement reconnue, que pour la bureaucratie de ses procédures et les délais excessifs que celle-ci induit.

Mardi 17 septembre 1996 Washington

Journée à la Food and Drug Administration

9 heures : accueil par Dr. Sharon Smith Holston

Deputy Commissioner for External Affairs

9 heures 15 : Dr. Randolph Wykoff

Diane Thompson

Associate Commissioner for Legislative Affairs

Walter Batts

Director, Office of International Affairs

Office of External Affairs

Linda Horton, Esq .

Director, international Policy Staff

Office of Policy

Patrick Wilson

Acting Associate Director

10 heures 30 : Kathryn Zoon

Director, Center for Biologics Evaluation and Research

Elaine C. Esber, MD

Associate Director for Medical and International Affairs

13 heures 30 : John Venderveen , Director

Office of plant and Dairy Food ans Beverage, Center for Food

Safety and Applied Nutrition

James Maryanksi

Biotechnology Strategic Manager

Robert Teske

Deputy Director, Center for Veterinary Medicine

14 heures 30 : Elizabeth Jacobson

Deputy Director

Center for Devices and Radiological Health

Steve Unger

Deputy Ombudsman

Office of the commissioner

15 heures 45 : Michael Friedman

Deputy Commissioner for operations

La compétence générale d'autorisation et de contrôle des produits thérapeutiques confiée à la FDA ne reçoit qu'une seule exception, pour des raisons historiques. Elle porte sur les produits naturels issus directement des filières de la viande et des oeufs (à l'exclusion de... la volaille), qui sont contrôlées par le ministère de l'agriculture.

La FDA emploie plus de 10.000 personnes et contrôle tous les produits destinés à l'alimentation. Si chacune de ces catégories de produits est contrôlée par un département spécialisé, les procédures et la déontologie sont définies par les instances dirigeantes de l'agence et sont fondées sur des textes régulièrement aménagés par le congrès des Etats-Unis.

La FDA définit les conditions de sa réussite autour de dix commandements sans lesquels elle estime ne pas pouvoir s'assurer la confiance du public :

1°) sa mission doit être définie et ses règles de fonctionnement clairement codifiées ;

2°) l'indépendance de ses autorités de décision doit être totale ;

3°) cette indépendance doit être justifiée par la qualité scientifique incontestable des expertises ;

4°) toutes les données scientifiques doivent être connues par l'agence qui doit partager tout son savoir ;

5°) le pouvoir scientifique doit s'adosser à une autorité statutaire et réglementaire, fédératrice et compétente ;

6°) le budget de l'agence ne doit pas contraindre la liberté et la qualité de son expertise ;

7°) les produits semblables doivent être soumis à des règles semblables ;

8°) le dialogue avec l'industrie doit être fondé sur le respect des droits des personnes privées ;

9°) le processus d'expertise et de décision doit être transparent et compris par l'opinion publique ;

10°) la réglementation doit être flexible et souple dans son application.

Trois agents de l'agence sur quatre sont des scientifiques. 42 comités consultatifs contribuent à l'instruction scientifique de ses dossiers.

Les critiques généralement adressées à la FDA ne portent ni sur la qualité de son expertise, ni sur l'efficacité de ses procédures, mais sur le caractère bureaucratique de ses méthodes, qui allongent indûment les délais d'examen des demandes qui lui sont adressées par les industriels. Or, ces délais sont précisément, selon la FDA, la conséquence du niveau d'exigence qu'elle s'est fixée.

L'intérêt d'une agence unique pour tous les produits thérapeutiques tient à l'unité des principes et de la méthode, qui n'interdit évidemment pas la diversité des procédures pour tenir compte de la variété des produits.

Il ne faut pas, enfin, confondre le contrôle de l'autorisation des produits avec la veille sanitaire, dont le champ est plus large et souvent différent.

Les CDC sont en charge de cette veille, qui doit constituer le deuxième pôle du système de santé.

Mercredi 18 septembre 1996 Washington DC

8 heures : Rencontre avec M. Sam Gejdensen, représentant républicain du Connecticut

M. Sam Gejdensen appartient manifestement au courant ultra-libéral de son parti. Au-delà des critiques généralement adressées à la bureaucratie de la FDA et aux délais excessifs qu'elle induit, il a plaidé pour une forte déréglementation du système d'autorisation et de contrôle des produits commercialisés aux Etats-Unis.

9 heures : Rencontre avec M. Ron Wyden, sénateur démocrate de l'Orégon

Délégué par le parti démocrate pour les questions de sécurité sanitaire, Ron Wyden est à l'origine de l'un des projets de réforme de la FDA. Son objectif est de renforcer la mission de sécurité sanitaire confiée à l'agence en incitant cette dernière à réduire ses délais par une remise en cause de ses procédures, jugées trop bureaucratiques.

Si aucune réforme n'a pu être votée avant les élections, le débat sur les propositions déposées par les membres du congrès a, par lui-même, permis d'exercer une pression suffisante sur la FDA pour l'inciter à amender fortement ses pratiques.

Le Sénateur Wyden estime ainsi que ses propositions ont, à 80 %, été prises en compte par la FDA entre avril et novembre 1995.

Soucieux de respecter l'indépendance de la FDA, il a toutefois rappelé que la nomination de ses principaux responsables dépendait du bon vouloir du congrès, estimant que cet équilibre était profitable au bon fonctionnement de l'agence.

Le sénateur Wyden a enfin plaidé pour une harmonisation des procédures américaines et européennes.

10 heures : Rencontre avec le Docteur Paul Brown , spécialiste des prions et de la maladie de Creutzfeld-Jacob, National Institutes of Health .

Cet entretien a permis d'apprécier concrètement l'implantation des NIH et de mesurer ainsi physiquement l'importance de la recherche publique américaine.

Paul Brown a principalement évoqué les problèmes liés à l'encéphalite spongiforme bovine. Il a, pour l'essentiel :

- estimé qu'il était difficile d'apprécier la réalité américaine de la diffusion de l'infection, et considéré que les Etats-Unis, comme la France, avaient su se préserver d'une contamination à l'anglaise ;

- que les Etats-Unis avaient interdit les farines animales d'origine britannique d'autant plus aisément qu'ils n'en importaient pas ;

- que la situation franco-américaine était en partie due à la faible importance, dans ces deux pays, du cheptel ovin ;

- que l'hypothèse d'une transmission à l'homme n'était pas confirmée.

12 heures : Rencontre avec des représentants de Meed, Smiker, Show and Mc Clay, cabinet de consultants spécialisés en homologation auprès de la FDA et avec JP Bartin , fabricant français, établi aux USA, de matériels endoscopiques et orthopédiques.

19 heures : Saint-Louis (Missouri)

Première rencontre avec une partie de l'équipe dirigeante de la société MONSANTO

Hendrick A. Verfaillie , Corporate Executive Vice President

(Member of the Monsanto Corporate Management Board and responsible for all Monsanto agriculture related business units)

Robert T. Frayley , President, Ceregen

(Monsanto's plant sciences/biotechnology business unit)

Robert L. Harness , V.P. Registration & Regulatory Sciences

(Responsible for corporate regulatory affairs)

Toby Moffett , V.P. International Government Affairs

(Responsible for corporate relations with governments)

Jerry Knock , President Europe (France), Benevia

(Responsible for the Benevia food additives and artificial sweetners business unit in Europe)

Holly Vene , Executive Director, Europe/Africa Operations

(Responsible for planning and development of pharmaceutical business in Europe/Africa)

Herve Henaff , President Europe/Africa, Searle (France)

(Responsible fort the G.D. Searle pharmaceutical business unit in Europe)

Michael Dykes , Director, International Affairs

(Responsibilities include international registrations of bioengineered products)

James Enyart , Director, International Affairs

(Responsibilities include international matters concerning the crop agricultural business unit)

Le groupe Monsanto, né de l'industrie sucrière, fortement implanté dans la région de Saint-Louis, développe de très nombreux produits issus des biotechnologies végétales et détient une part déterminante du marché mondial des édulcorants (Canderel en France). Il commercialise enfin quelques médicaments à travers sa filiale, Searle, établie en France.

Jeudi 19 septembre 1996 Saint-Louis (Missouri)

9 heures 30 : Présentation des activités de Monsanto

- David Stark

- Philippe Castine - (Hybritech Europe)

11 heures 30 : Entretien sur les systèmes américains, japonais et européens de réglementation

- Bob Harness

12 heures : Débat

L'analyse des cadres dirigeants de la compagnie Monsanto sur les agences d'autorisation et du contrôle de produits thérapeutiques est sévère :

- le système américain d'autorisation des produits est flexible mais ses délais sont excessifs ;

- le système japonais d'autorisation des produits est très rigide, mais ses délais sont convenables ;

- la flexibilité de l'un tient à la qualité d'une expertise scientifique qui manque cruellement à l'autre ;

- les systèmes européens empruntent au Japon la rigidité des méthodes et aux Etats-Unis l'incertitude des délais ;

- les procédures européennes étant ainsi définies, l'expertise scientifique française se distingue par sa qualité.

Ce jugement tranche avec les réactions de certains industriels français.

En outre, pour cette compagnie, l'Europe constitue un tout et il n'y a pas de législation nationale qui se distingue d'une autre.

Vendredi 20 septembre Atlanta (Georgie)

Journée aux Centers for disease control

9 h 30 - 10 h 00 : - Elena Belansky

Chief, bilateral health agreements and international visitors activity international health program office

10 h 00 - 11 h 00 : - Richard Ehrenberg, MD

Senior medical epidemiologist

Office of extramural activities national institute for occupational safety and health

11 h 00 - 11 h 30 : - Ronald Valdiseri, MD

Deputy director, national center for HIV, STD and TB prevention

11 h 30 - 12 h 00 : - Claire Broome , MD

Deputy director, office of the director CDC

15 h 00 - 16 h 00 : - David Ross , ScD

Assistant director for information and communication services, public health practice program office and director, information network for public health officials

Il n'existait à l'origine qu'un seul centre chargé de surveiller l'évolution des maladies transmissibles. Ce cadre initial a été progressivement élargi à l'environnement, à la promotion de la santé, à la médecine du travail, aux maladies chroniques, et, d'une manière générale, à tout ce qui peut contribuer à l'amélioration de la santé des Américains.

Les CDC emploient 9.000 personnes, dont 3.800 sont établies à Atlanta, et disposent d'un budget de 10 milliards de francs. Ils sont considérés comme le modèle international dans le domaine de la santé publique et de l'épidémiologie et sont, de fait, le bras séculier de l'Organisation mondiale de la santé (OMS).

Il est important de souligner que les CDC n'ont ni mission d'inspection, ni fonction de contrôle. Ils ne réglementent pas davantage. Il appartient aux administrations compétentes de l'Etat fédéral ou le plus souvent à celles des Etats fédérés de s'acquitter de ces missions.

Les CDC s'en tiennent seulement à des recommandations dont l'autorité scientifique est telle que le secteur privé comme le secteur public les mettent spontanément en oeuvre, sachant que, dans le cas contraire, leur responsabilité serait engagée.

II. L'ORGANISATION GÉNÉRALE DU SYSTÈME DE SANTÉ AMÉRICAIN

Le département de la santé des Etats-Unis comporte quatre grands services et était, jusqu'à une date récente, placé sous l'autorité du secrétaire d'Etat et celle du " Surgeon General ".

Une des originalités de ce Département était le rôle du " Surgeon General ", sorte de Directeur Général de la Santé hors hiérarchie, très indépendant, chargé de donner des conseils d'orientation de la politique de santé publique sans en avoir les pouvoirs opérationnels. Ses principales responsabilités concernaient la lutte contre le tabagisme et la prévention des maladies sexuellement transmissibles.

La nomination du dernier " Surgeon General ", au printemps 1995, a été l'objet d'un affrontement sévère entre l'exécutif et le Sénat, à la suite de l'annonce faite par le Président Clinton de nommer à ce poste le Dr Foster, gynécologue afro-américain connu pour ses initiatives en matière de prévention des grossesses d'adolescentes. Mais le fait que le Dr Foster ait procédé lui-même à des interruptions volontaires de grossesse l'a fait disqualifier par le Congrès. Il n'y a donc pas actuellement de " Surgeon General " en titre, mais seulement un remplaçant. Les intentions du Congrès républicain sont de supprimer cette fonction dans l'avenir.

1. L'organigramme du secrétariat d'Etat à la santé

L'organigramme ci-après permet de mieux préciser l'organisation générale du secrétariat d'Etat.

ORGANIGRAMME DE L'ADMINISTRATION DE LA SANTÉ
AUX ETATS-UNIS

Les principales branches du Department of Health and Human Services (HHS) sont le Public Health Service, la Health Care Financing Administration (HCFA, prononcer " Hicfa "), le National Center for Healths Statistics.

Sont écartés du champ de la présente étude, le service de l'administration générale et du budget ainsi que le Health Care Financing Administration (HCFA).

HCFA est l'administration qui gère les budgets de deux grands programmes fédéraux d'assurance maladie MEDICARE et MEDICAID. Medicare assure les dépenses de maladie des personnes de plus de 65 ans, Medicaid celles des indigents. Ces deux programmes, pris en charge par le budget fédéral, représentent le tiers des dépenses totales de santé.

Il convient en revanche de mieux définir les missions respectives du " Public Health and Science " et du " Public Health Service ".

2. Le " Public Health and Science "

Le service " Public Health and Science ", dirigé par Philip Lee, était l'un des départements clés du Ministère, chargé d'élaborer la politique de " santé publique ". Il comprenait 1.500 personnes, et l'une de ses oeuvres les plus brillantes était le rapport " Healthy People 2000 ", sorte de plan stratégique nanti d'objectifs quantifiés, qui a servi de modèle à de très nombreux pays étrangers, dont la France. Ce service a été critiqué par le Congrès, qui a noté ses effectifs pléthoriques. Depuis quelques mois, il est en cours de réorganisation. Ce service ne comprend plus que 700 personnes en 1996. Le Dr Philip Lee a d'ailleurs lui-même admis qu'il ne servait pas à grand chose, dès lors que les agences spécialisées (FDA, NIH et surtout CDC), remplissaient bien leur rôle.

3. Le " Public Health Service "

Le Public Health Service (PHS) regroupe huit Agences.

Les trois plus importantes ont fait l'objet de l'étude de votre délégation. Il s'agit :

- de la Food and Drug Administration (FDA), en charge du contrôle et de l'autorisation des produits destinés à l'homme ;

- des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), en charge de la veille sanitaire ;

- de l'Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), en charge de l'évaluation des activités médicales et thérapeutiques.

Les autres agences sont respectivement :

-  Agency for Toxic Substance and Disease Registry (regroupée avec le CDC), qui est en fait rattachée au CDC ;

- Alcohol, Drug Abuse and Mental Health Administration (ADAMAHA), en charge de la lutte contre toutes les formes de toxicodépendance ;

- Indian Health Services, qui étudie particulièrement les problèmes de santé ;

- les Health Resources and Services Administration, en charge de l'administration générale du service.

- Enfin, les National Institutes of Health (NIH), qui sont en charge de la recherche publique américaine ;

Pour ne pas entrer dans le champ strict de la présente étude, les NIH constituent un élément déterminant du développement du système de santé des Etats-Unis.

Telle est la raison pour laquelle est annexée au présent compte rendu une fiche décrivant les missions et les principaux éléments de leur organisation.

Ces indications étant apportées, il convient de présenter les trois agences qui constituent le fondement du système de sécurité sanitaire américain ; une précision :

l'Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) n'a pas été visitée par la délégation qui en a seulement rencontré le responsable lors de son entretien avec Philip Lee, responsable du Public Health and Science.

III. LES TROIS PÔLES DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE

A. LE CONTRÔLE DES PRODUITS DESTINÉS À L'HOMME

Le contrôle des produits destinés à l'homme est assuré, pour l'essentiel, par la Food and Drug Administration (FDA), qui est sans doute l'agence américaine la plus connue à l'étranger. La FDA détient une compétence générale d'autorisation et de contrôle des produits destinés à l'homme qui ne reçoit qu'une seule exception, pour des raisons historiques, en ce qui concerne la viande, la volaille et les oeufs.

Ce contrôle est effectué par la Food and Safety and Inspection Service (FSIS), le département du ministère de l'agriculture (USDA : United State Department of Agriculture), services qui assurent le contrôle des oeufs, de la viande et de la volaille.

Il est important de noter que les autorités publiques américaines ont bien envisagé récemment de revenir sur ce partage. Elles y ont finalement renoncé.

Il est surtout essentiel de rappeler ici la déclaration faite à la délégation par M. Philip Lee qui considère que " si c'était à refaire ", il instituerait deux agences chargées du contrôle des produits destinés à l'homme, l'une pour les produits sanitaires et l'autre, pour les produits alimentaires.

Ce jugement est capital pour un pays comme la France qui serait appelée à décider, si elle venait à faire ce choix, de se doter de structures comparables.

Cette observation étant faite, il vous est proposé, pour ce qui concerne la compétence du ministère de l'agriculture, de vous reporter aux comptes rendus des entretiens de la délégation pour réserver le présent chapitre à la seule présentation de la FDA.

La FDA définit les conditions de sa réussite autour de dix commandements sans lesquels elle estime ne pas pouvoir s'assurer la confiance du public.

1°) sa mission doit être définie et ses règles de fonctionnement clairement codifiées ;

2°) l'indépendance de ses autorités de décision doit être totale ;

3°) cette indépendance doit être justifiée par la qualité scientifique incontestable des expertises ;

4°) toutes les données scientifiques doivent être connues par l'agence qui doit partager tout son savoir ;

5°) le pouvoir scientifique doit s'adosser à une autorité statutaire et réglementaire, fédératrice et compétente ;

6°) le budget de l'agence ne doit pas contraindre la liberté et la qualité de son expertise ;

7°) les produits semblables doivent être soumis à des règles semblables ;

8°) le dialogue avec l'industrie doit être fondé sur le respect des droits des personnes privées ;

9°) le processus d'expertise et de décision doit être transparent et compris par l'opinion publique ;

10°) la réglementation doit être flexible et souple dans son application.

1. les structures de la Food and Drug administration (FDA)

La Food and Drug Administration est sans doute l'Agence américaine la plus connue à l'étranger, notamment des industriels de la pharmacie, de l'alimentation ou de l'équipement médical, qui doivent obligatoirement obtenir d'elle son autorisation pour mettre leurs produits sur le marché américain.

La FDA est la principale et la plus ancienne des Agences de protection des consommateurs. Plus du quart des produits consommés aux Etats-Unis sont contrôlés par cet organisme.

Les lois qui fondent le domaine d'autorité de la FDA ont les objectifs suivants :

· assurer la sécurité alimentaire dans son ensemble,

·  vérifier à la fois la sécurité d'emploi et l'efficacité des médicaments, des produits biologiques et des dispositifs médicaux,

· veiller à l'innocuité des produits cosmétiques,

·  éviter que l'usage de matériel radiologique n'expose inutilement aux radiations ionisantes,

· contrôler l'honnêteté et la valeur informative de l'étiquetage.

La FDA inspecte chaque année 107.000 établissements et procède à plus de 57.000 analyses de prélèvements. Elle effectue 65.000 enquêtes publiques et répond à plus de 45.000 demandes individuelles.

Le budget de la FDA est de 883 millions de dollars en 1996. Elle emploie 9.000 personnes.

La philosophie générale d'intervention de la FDA est de laisser à l'industriel la responsabilité primitive de l'assurance de sécurité et d'efficacité.

L'administration de la FDA a considérablement accru ses effectifs dans les dix dernières années, mais ses méthodes se sont aussi tellement complexifiées que les délais d'instruction des dossiers se sont considérablement allongés, jusqu'à près de dix ans parfois. De ce fait, les industriels ont développé une animosité très forte contre cet organisme, accusé de freiner le progrès et le développement industriel.

Son Directeur (Commissioner) est un médecin, David Kessler , en place depuis 1990, nommé par l'administration Bush.

Les principes d'action de la FDA reposent sur des auditions publiques, dans le cadre de " Comités d'experts " (Advisory Commitee), des études, des enquêtes. Ses décisions sont publiées dans le " Federal Register " (Journal Officiel).

La FDA est structurée en six directions :

1. Center for food safety and applied nutrition (direction de la sécurité alimentaire et de la nutrition) ;

2. Center for veterinary medicine (direction de la médecine vétérinaire) ;

3. Center for biologics evaluation and research (direction de l'évaluation des produits biologiques) ;

4. Center for devices and radiological health (direction des dispositifs médicaux et des produits radiologiques) ;

5. National center for toxicological research (direction nationale de la recherche toxicologique) ;

6. Center for drug evaluation and research (direction de la recherche et de l'évaluation du médicament) proche de l'Agence.

Il existe par ailleurs des échelons décentralisés :

- un bureau régional dans chacune de ces six régions ;

- un bureau central et des bureaux d'inspection par district (21).

2. La coopération multilatérale

Lors d'une audition sur ce projet de réforme, le docteur Kessler s'est prononcé contre les dispositions visant à autoriser un médicament sur la base de son autorisation par une grande agence européenne ou l'EMEA. Tout en étant favorable à l'harmonisation en cours avec l'Union européenne et le Japon pour standardiser les exigences, il estime que l'enregistrement d'un médicament doit rester du ressort de chaque pays.

Un accord de coopération entre la FDA et les autorités réglementaires du Mexique (SSA) et du Canada (HPB) a été conclu en mars 1996 afin de renforcer les échanges d'informations entre les trois pays :

- sur la sécurité des médicaments, les cosmétiques, les appareils médicaux et les autres produits réglementés ;

- sur leurs nouvelles lois, propositions de réglementation et documents techniques en rapport avec les produits réglementés ;

- sur l'évaluation de la sécurité et de la qualité nutritionnelle des aliments, sur l'efficacité, la sécurité et la qualité des médicaments et l'innocuité des produits cosmétiques (protocoles cliniques, AMM, bioéquivalence).

La coopération portera également sur la recherche de positions communes lors des réunions avec les organisations nationales et sur le développement des programmes de protection du consommateur contre la fraude dans le domaine de la santé ainsi que les programmes de recherche.

3. Les projets de réforme de la FDA

Les critiques généralement adressées à la FDA ne portent ni sur la qualité de son expertise, ni sur l'efficacité de ses procédures, mais sur le caractère bureaucratique de ses méthodes, qui allongent indûment les délais d'examen des demandes qui lui sont adressées par les industriels.

A cet égard, les rencontres de la délégation ont été fort instructives.

S'agissant du jugement des entreprises américaines, l'analyse des cadres dirigeants de la compagnie Monsanto sur les agences d'autorisation et du contrôle des produits thérapeutiques est sévère :

- le système américain d'autorisation des produits est flexible mais ses délais sont excessifs ;

- le système japonais d'autorisation des produits est très rigide, mais ses délais sont convenables ;

- la flexibilité de l'un tient à la qualité d'une expertise scientifique qui manque cruellement à l'autre ;

- les systèmes européens empruntent au Japon la rigidité des méthodes et aux Etats-Unis l'incertitude des délais ;

- les procédures européennes étant ainsi définies, l'expertise scientifique française se distingue par sa qualité.

Ce jugement tranche avec les réactions de certains industriels français.

Nos compatriotes sont en effet attachés à des rapports très réglementés avec leur administration de tutelle ou de contrôle.

Les méthodes américaines leur paraissent, à cet égard, souvent surprenantes.

Lorsque la réussite est au bout de ces rapports, ils jugent évidemm40nt l'agence américaine comme un modèle d'organisation et de fonctionnement. Tel est le cas des Laboratoires Fabre, qui ont obtenu récemment l'homologation de l'un de leurs produits de lutte contre le cancer.

En revanche, lorsque l'échec est au bout des procédures, les condamnations sont sévères. D'une manière générale, il n'est pas besoin de rappeler ici le procès inscrit contre la FDA, accusée de constituer l'un des instruments essentiels du protectionnisme américain.

La délégation n'ayant pas d'autre objet que d'étudier la qualité, du point de vue de la sécurité sanitaire, des travaux de l'agence, n'a pas choisi d'instruire à son tour un tel procès dans lequel elle n'entend pas prendre partie.

Compte tenu de ces critiques, le congrès a, à de multiples reprises, tenté d'engager une réforme de l'agence. Ces tentatives se sont faites plus pressantes dans la période récente, sous la pression de la doctrine ultra libérale développée par certaines tendances du Parti Républicain.

L'évolution interne de la FDA est marquée par des restructurations fréquentes reflétant une volonté d'assurer une adaptation constante face à un contexte industriel et socio-économique évoluant avec une grande rapidité.

Les principales propositions ont visé notamment :

* à redéfinir le rôle de l'Agence :

- faciliter le développement rapide et la disponibilité de produits efficaces et sans danger ;

- protéger le public contre la dissémination de produits dangereux et inefficaces ;

- mettre en place des statuts et réglementations applicables en temps utile, d'une manière juste, cohérente et catégorique.

* à favoriser un examen accéléré des dossiers d'enregistrement :

Le dossier ne comprendrait que des données synthétiques " certifiées exactes par le demandeur ".

* à permettre la promotion de produits hors indications :

La FDA ne pourrait interdire la promotion ou l'étiquetage d'indications non approuvées que s'il était déterminé, après audition, que cela entraîne une utilisation dangereuse ou inefficace du produit.

* à simplifier des procédures pour débuter des essais cliniques ;

* à simplifier des procédures en cas de changements dans le processus de fabrication ;

* à l'utilisation d'organismes extérieurs à la FDA ;

* à l'harmonisation des réglementations concernant les médicaments et les produits biologiques ;

* à la mise en place de structures de contrôle et d'évaluation de la FDA.

*

* *

Quelles conclusions tirer, pour la France, de l'activité de la FDA ?

La question du champ de compétences de l'agence est d'abord décisive. A cet égard, le secrétaire d'Etat adjoint à la santé, M. Philip Lee, qui a reçu la délégation, estime que " si cela était à refaire ", il distinguerait volontiers le contrôle des produits alimentaires de celui des produits thérapeutiques. Il reste que les produits " frontières " posent question, qu'il s'agisse, par exemple, des produits cosmétiques ou encore des produits diététiques. Il semble que l'efficacité et le réalisme imposeront, au moins dans un premier temps, un champ de compétences restreint aux seuls produits thérapeutiques.

L'intérêt d'une agence unique pour tous les produits thérapeutiques tient, ensuite, à l'unité des principes et de la méthode, qui n'interdit évidemment pas la diversité des procédures pour tenir compte de la variété des produits.

Il ne faut pas, enfin, confondre le contrôle de l'autorisation des produits avec la veille sanitaire, dont le champ est plus large et souvent différent.

B. LA VEILLE SANITAIRE

La mission de veille sanitaire est, aux Etats-Unis, assurée par les Centers for disease control and prevention (CDC).

Les CDC sont nés d'une construction historique patiente, menée au gré des crises sanitaires ou des besoins apparus aux Etats-Unis.

A l'origine, il n'existait qu'un seul centre chargé de surveiller l'évolution des maladies transmissibles, dont la mission se confondait avec celle récemment confiée, en France, au réseau national de santé publique (RNSP) établi à Saint-Maurice.

Ce cadre initial a été progressivement élargi à la promotion de la santé, à la médecine du travail, aux maladies chroniques. Un département particulier se consacre à l'évolution du Sida. Les CDC ont, d'une manière générale, en charge de suivre et de veiller à tout ce qui peut contribuer à protéger ou à améliorer la santé des américains.

Ces missions doivent être, dès l'abord, précisées.

Les CDC ont seulement pour tâche de " débusquer " le risque sanitaire et d'établir des recommandations. Il ne leur revient en aucun cas de réglementer, de contrôler ou d'inspecter.

Ces trois dernières missions sont confiées aux administrations de l'Etat fédéral et le plus souvent à celles des Etats fédérés.

L'autorité des recommandations des CDC sont telles, compte tenu de leur autorité scientifique, que les secteurs concernés, publics ou privés, les mettent spontanément en oeuvre, sachant que, dans le cas contraire, leur responsabilité serait engagée.

Ces observations sont capitales car de la définition de la mission découle l'effectivité et l'efficacité de son accomplissement.

Les CDC gèrent des activités de recherche, de formation et financent directement un grand nombre de programmes de prévention, incluant le dépistage des cancers de la femme, soit directement dans ses propres services, dont la plupart sont situés dans la région d'Atlanta en Georgie, ou dans des laboratoires et services des Etats.

Leur budget est de 2,2 milliards de dollars en 1996 . Le siège d'Atlanta emploie 3.800 personnes environ, et autant sont sur le terrain.

Les sept " Centres " qui composent le CDC sont les suivants :

·  National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (maladies chroniques),

·  National Center for Environmental Health (environnement),

·  National Center for Health Statistics (statistiques),

·  National Center for Infectious Disease (maladies transmissibles),

·  National Center for Injury Prevention and Control (violence et accidents),

·  National Center for Prevention Services (prévention et éducation pour la santé),

·  National Center for Occupational Safety and Health (médecine du travail).

Ces sept centres contribuent, chacun dans leur secteur de compétences, à la gestion de quatre programmes :

- épidémiologie,

- pratique de la santé publique,

- vaccination,

- environnement international.

C. L'ÉVALUATION DES ACTIVITÉS MÉDICALES ET THÉRAPEUTIQUES

Cette troisième mission du système de sécurité sanitaire américain n'a pas été étudiée par la délégation, lors de son déplacement, autrement que par une brève discussion avec le directeur de l'Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) qui en a la charge.

L'Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) est la plus récente et la plus petite des Agences fédérales : elle a été créée en 1990. Elle joue aux Etats-Unis un rôle voisin de celui que remplit en France, l'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale (ANDEM), avec laquelle existe une convention de coopération et d'échange de documents. Elle est composée de 12 Départements ou Centres, tous localisés dans la région de Washington.

Son budget est de 123 millions de dollars en 1996.

Son directeur, M. Clifton Gaus, est un ancien de la Task Force du Président Clinton pour la réforme de l'assurance maladie.

L'AHCPR anime aujourd'hui de nombreuses activités, dont les plus connues sont les suivantes :

Les " guidelines " : l'AHCPR s'était fait largement reconnaître jusqu'ici par la qualité de ses références médicales, qui étaient diffusées à la totalité du corps médical américain, et au " grand public ", qui permettaient de faire mieux accepter par les patients les raisonnements sur la limitation des choix thérapeutiques.

Mais l'édition de ces références et leur diffusion, extrêmement coûteuse, est remise en cause : M. Gaus cherche désormais à exploiter les nouvelles technologies de l'information, notamment les CD-ROM et Internet, pour faire des économies et échapper à l'animosité d'un congrès désireux de supprimer plusieurs agences fédérales.

Le partenariat avec le secteur privé : l'AHCPR se transforme désormais en " partenaire scientifique " pour les nombreuses institutions professionnelles, les organismes de " managed care " et les sociétés d'assurance maladie. Cette transformation répond au souhait du congrès de supprimer les redondances dans le foisonnement des références médicales, notamment dans les nombreux réseaux privés. L'AHCPR a conclu en mai 1996 un accord de partenariat avec la firme pharmaceutique Dupont et Merck pour l'évaluation de l'efficacité des thérapeutiques anticoagulantes dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux, dont la partie scientifique est confiée à l'Université Duke. Cet essai devrait inclure 2.500 malades de plus de 65 ans, et les coûts en sont répartis entre l'AHCPR (600.000 dollars) et MERCK (1,5 million de dollars).

L'AHCPR a aussi l'intention de créer un organisme national de dissémination de l'information sur les références (National Guidelines Clearinghouse).

L'AHCPR a pu préserver son rôle dans l'établissement des statistiques de consommation médicale (National Medical Expenditures Survey).

Enfin, l'AHCPR entend jouer un rôle actif dans le contrôle de la qualité des soins, et a lancé en mai 1996 le logiciel " Conquest " (Computerized Needs-Oriented Quality Measurement Evaluation System), distribué gratuitement, dans cet objectif. Ce logiciel recense et définit les 1.200 performances cliniques ayant été utilisées dans le secteur public et privé pour évaluer la qualité des soins.

*

* *

Le système de santé américain, souvent critiqué, ne saurait être considéré dans toutes ses dimensions comme un modèle irréprochable.

Le caractère bureaucratique de la FDA et les accusations de protectionnisme qui sont portées contre elle, l'isolationnisme " américain " qui l'a conduit à porter le drapeau de la coopération en refusant de la concevoir autrement que comme l'un des instruments de son impérialisme, ne peuvent qu'affaiblir l'efficacité de l'action.

La complexité de certaines procédures de contrôle et notamment le partage très complexe des compétences, en ce qui concerne la viande, la volaille et les oeufs, entre la FDA et le département de l'agriculture, sont autant de critiques qui s'ajoutent à celles plus générales qui viennent d'être formulées.

Il reste toutefois que ce système, fondé sur trois missions principales, assumé par trois agences aussi indépendantes que possible et coordonné par un secrétariat d'Etat à la santé dont la seule mission n'est plus aujourd'hui que de définir la politique de santé et les moyens de sa mise en oeuvre, mérite que notre pays, dans la recherche de la définition de son modèle propre, en tire les meilleurs enseignements.

ANNEXES

ANNEXE I :

LA RÉGLEMENTATION AMÉRICAINE DU MÉDICAMENT

ANNEXE II :

LE MARCHE PHARMACEUTIQUE AMÉRICAIN EN 1995

ANNEXE III :

LES " NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH "

ANNEXE IV :

LES CHIFFRES REPERES DE LA SANTE AUX ETATS-UNIS

ANNEXE I
LA RÉGLEMENTATION AMÉRICAINE DU MÉDICAMENT

1. Définition

Le Federal Food Drug and Cosmetics Act définit le médicament comme tout produit utilisé pour le diagnostic, le soin, le traitement ou la prévention d'une maladie dont l'action affecte la structure ou le fonctionnement du corps humain.

De par cette définition, certains aliments ou cosmétiques sont considérés comme des médicaments (biscuits de régime, crèmes solaires par exemple).

2. Statut légal

Les médicaments sont classés en deux catégories :

- produits de prescription

- produits en vente libre OTC (Over The Counter)

Par ailleurs, chaque Etat établit sa propre réglementation pour les produits dits " substances contrôlées ".

3. Enregistrement

a) Procédure

* Médicaments OTC

Les médicaments OTC sont décrits dans le " Code of Federal Regulation ". La FDA autorise la commercialisation d'un médicament OTC s'il est " généralement reconnu sûr et efficace " (Generaly Recognized As Safe and Effective : GRAE) pour l'utilisation préconisée ou bien s'il a déjà été utilisé couramment pendant une durée " suffisante " (GRAS) ; dans le cas contraire, le produit est considéré comme un nouveau médicament et ne pourra être utilisé et distribué sans avoir fait l'objet d'une " New Drug Application " (NDA) qui demande la réalisation d'essais cliniques longs et coûteux.

Les médicaments qui ont déjà été utilisés couramment pendant une durée suffisante sont aussi surnommés " grand father drugs " et ont été mis sur le marché avant la promulgation du " Federal Food, Drug and Cosmetics Acts " de 1938.

La FDA a mis en place en 1972 un programme d'analyse des différentes catégories de médicaments OTC.

Les résultats de ces études sont rassemblés dans des monographies qui précisent quels principes actifs sont considérés comme sûrs et efficaces, à quelles doses, pour quels symptômes, avec quelles consignes d'emploi et enfin dans quelles combinaisons. Le recueil de ces monographies constitue le OTC Drug Review.

Coopérant avec l'industrie, la FDA a mis près de dix ans pour publier les deux premières monographies. Chaque monographie paraît au Federal Register successivement sous trois formes : " proposed monograph ", " tentative final monograph " et " final monograph ".

Lorsqu'un produit est conforme au texte de la monographie, il est considéré comme sûr et efficace et ne nécessite pas d'autorisation formelle. Une simple déclaration auprès de la FDA suffit. Par ailleurs, le laboratoire s'engage à fabriquer le médicament en respectant les BPF.

Les médicaments OTC sont classés en trois catégories :

- catégorie I : Médicament GRAE, GRAS

- catégorie II : Médicament dont l'efficacité et l'innocuité ne sont pas reconnues par la FDA et dont la vente est interdite

- catégorie III : Médicament dont l'efficacité et l'innocuité ne sont pas complètement acquises mais dont la vente est possible.

* Médicaments de prescription

La non-conformité à une seule ligne d'un formulaire suffit à entraîner l'ajournement immédiat de l'examen d'un dossier.

La réglementation impose que chaque dossier soit cosigné par une personne résidant aux Etats-Unis qui sera l'interlocuteur de la FDA.

· Les différentes étapes

1. IND : " Investigation New Drug "

Demande d'autorisation de pratiquer les examens cliniques nécessaires pour justifier les indications qui peuvent être retenues pour ce nouveau produit.

2. NDA : " New Drug Application "

Dossier qui apporte l'ensemble des études nécessaires lesquelles, en principe, doivent avoir été réalisées en territoire américain (exceptionnellement à l'étranger) et démontrer que le médicament est " sûr " et " efficace ". Il précise toutes les opérations de fabrication, de contrôle, de conditionnement du médicament, les indications, contre-indications, effets indésirables.

3. Approval letter

Elle constitue l'autorisation de commercialiser un produit de prescription sur le territoire des Etats-Unis.

· Contenu du dossier

Tests précliniques

Le médicament étudié est d'abord testé en laboratoire sur des animaux pour déterminer la réponse à deux questions :

- le composé est-il biologiquement actif ?

- le composé est-il sûr ?

Si la réponse à ces deux questions est positive, le médicament peut alors être testé sur l'homme.

Cette première étape dure généralement 1 à 2 ans et coûte en moyenne 2 à 3 millions de dollars.

Avant que des tests sur l'homme puissent être commencés, le laboratoire pharmaceutique doit déposer, auprès de la FDA, un dossier intitulé " Investigational New Drug " dans lequel il fournit tous les résultats des tests précliniques et la description du procédé de fabrication du médicament. La " IND " est considérée comme acceptée si la FDA ne signifie pas son désaccord dans les trente jours.

Tests cliniques

Les tests cliniques comprennent trois phases :

- phase I : Etude pharmacologique

Cette étape permet de déterminer les propriétés pharmacologiques du médicament. Les tests de toxicité sont effectués sur un petit nombre de volontaires sains. La durée de cette phase est de 9 à 12 mois.

- phase II : Etude pilote de l'efficacité

Cette étape vise à mettre en évidence les valeurs thérapeutiques du médicament et ses effets secondaires. Deux cents à trois cents patients volontaires sont traités. La phase dure environ 2 ans.

- phase III : Tests cliniques à grande échelle

Le même type de tests que précédemment sont conduits avec une population beaucoup plus importante de patients volontaires (1.000 à 3.000) en milieu hospitalier. Ces études doivent confirmer les résultats obtenus précédemment et identifier les effets indésirables. Cette phase III dure généralement 3 ans.

Une NDA est alors déposée auprès de la FDA rassemblant, notamment, tous les essais et leurs résultats.

· Procédure allégée

Une ANDA ou " Abbreviated New Drug Application " est requise dans le cas où le médicament en cause est équivalent à un produit de prescription dont le brevet est tombé dans le domaine public.

Dans le cas d'une ANDA, il n'est pas nécessaire de refaire des études de sécurité et d'efficacité. Seules sont exigées des données relatives à la fabrication et à la bioéquivalence.

·  paper NDA

Il s'agit de dossiers du même type que les ANDA mais comportant des références bibliographiques pour apporter la preuve de l'innocuité et de l'efficacité.

·  supplement to NDA

Ce type de dossier est requis pour demander une modification de la NDA sur la base de laquelle une approval letter a été délivrée.

·  médicaments orphelins

Une loi intitulée " the Orphan Drug Act " promulguée en janvier 1983 définit un certain nombre de mesures incitatives pour motiver le développement et la commercialisation des " Orphan Drugs ". Lorsqu'un fabricant pense avoir développé un médicament qui correspondrait à cette définition, il demande à la FDA des directives sur les tests cliniques et pré-cliniques qu'il doit effectuer afin d'obtenir l'enregistrement de son produit.

En 1997, la FDA devrait accorder 12 M $ de subventions aux laboratoires désirant développer des médicaments orphelins dont 8,5 M $ pour la poursuite des essais en cours et 3,5 M $ pour les nouvelles demandes.

b) Opération d'enregistrement

Lors de la soumission à la FDA d'un dossier, certaines procédures d'enregistrement sont à accomplir :

- enregistrement du produit concerné à l'aide du formulaire FDA 2557.

Un numéro d'identification est donné : le National Drug Code (NDC).

- enregistrement de la société (Form 2656) : cet enregistrement pour les entreprises étrangères est facultatif mais fortement recommandé.

L'enregistrement de l'établissement de fabrication doit être renouvelé tous les ans.

La société peut également préparer un Drug Master File (DMF), document de référence à constituer en connexion avec une IND, NDA, ANDA, qui renferme des informations détaillées sur :

- l'établissement de fabrication (personnel, modes opératoires, localisation) ;

- les procédés techniques et équipements utilisés ;

- les types d'emballages.

La constitution d'un DMF est facultative. Cependant, on pourra y faire référence chaque fois que cela est nécessaire. On évite ainsi la répétition systématique des mêmes informations.

c) Redevances

Type de dossier	1996 ($)
· NDA	204.000
· ANDA	102.000
· Supplement to NDA avec essais cliniques	102.000
· Ouverture d'établissement	135.300

4. Surveillance et contrôle

* Pharmacovigilance

Pendant les trois premières années de commercialisation d'un produit, un rapport annuel sur ses effets secondaires doit être adressé par le laboratoire à la FDA.

Ce rapport rassemble tous les effets survenus aux Etats-Unis ou à l'étranger, quelle qu'en soit la source notificatrice.

* Contrôle

Les établissements de fabrication sont régulièrement inspectés par les inspecteurs de la FDA.

5. Publicité

La publicité pour les médicaments est visée par la FDA. Le matériel publicitaire doit avoir une vocation éducative.

La publicité comparative est autorisée si la preuve des comparaisons est apportée.

En 1995, les dépenses totales de publicité et promotion ont reculé de 10 % par rapport à 1994. Cependant la publicité télévisuelle a progressé de 14,5 %.

6. Exportation de médicaments non enregistrés

Selon la Food and Drug Administration Export Reform and Enhancement Act of 1996, les fabricants peuvent exporter sans autorisation préalable de la FDA des médicaments à usage humain ou des produits biologiques non autorisés par la FDA, à condition que le produit soit conforme aux lois du pays importateur et soit enregistré dans l'un des 24 pays de référence cités par la loi (dont Australie, Canada, Israël, Japon, Nouvelle-Zélande, Suisse, Afrique du Sud, Etats membres de l'Espace Economique Européen).

7. Prix

Il n'existe pas de système de réglementation des prix des médicaments par l'administration. Cependant, les Etats peuvent limiter le prix des médicaments entrant dans les programmes de protection sociale MEDICAID ou MEDICARE.

8. Brevet

a) Système d'enregistrement

La législation américaine exige que chaque demande de brevet soit soumise à un examen préalable de brevetabilité. Ce dossier comporte une description très précise de l'invention et des revendications. Ce sont les revendications qui définissent l'étendue du monopole conféré par le brevet et qui sont examinées avec rigueur par les spécialistes du " Patent Attorney ".

Il est toujours possible de déposer de façon concomitante ou ultérieure une série de brevets complémentaires mais il est recommandé de présenter une demande initiale comportant un grand nombre de revendications. Si le brevet a déjà été déposé en France, une copie certifiée conforme par l'INPI doit être jointe à la demande aux Etats-Unis.

Le coût du dépôt d'un brevet aux Etats-Unis est d'environ 2.000 $.

b) Critères d'obtention

Il faut qu'il s'agisse d'une véritable invention nouvelle, utile et non évidente. La possibilité de faire valoir aux Etats-Unis un brevet français dépend du délai entre sa délivrance en France et son dépôt aux Etats-Unis. Le droit de priorité ne peut être revendiqué aux Etats-Unis que si ce délai reste inférieur à un an. Il est fortement conseillé d'utiliser les services d'un avocat spécialisé, c'est-à-dire un ingénieur conseil (" patent agent ") pour déposer un dossier.

c) Durée

La période de protection de l'invention est de 17 ans à partir de la date de délivrance du brevet. La loi américaine intitulée " Drug Price Competition and Patent Term Restauration Act " (Hatch-Waxman Act) du 24 septembre 1985 permet à la FDA de prolonger la période d'exclusivité d'une durée pouvant aller jusqu'à 5 ans, lorsque le traitement du dossier de l'autorisation de mise sur le marché a été particulièrement long.

Suite aux accords du GATT, la durée des brevets américains est passée au 8 juin 1995 de 17 ans à partir de l'octroi du brevet à 20 ans à partir du dépôt de la demande.

Les demandes, pour les produits de biotechnologie, peuvent bénéficier de la présomption d'utilité. Cela signifie que les laboratoires n'ont plus à fournir avec leur demande de brevet des essais cliniques prouvant que le produit proposé pourrait devenir un médicament utile.

Dorénavant, un laboratoire pharmaceutique pourra utiliser " toute sorte d'évidence " pour prouver l'utilité de son invention.

ANNEXE II
LE MARCHE PHARMACEUTIQUE AMÉRICAIN EN 1995

· Inflation : 1,9 %

· Taux de croissance du marché : 9,1 %

· R et D (estimation 1996) : 16 milliards USD

· CA global : 96,2 milliards USD

· Produits prescrits : 2 milliards USD

· Coût moyen (prescription : 18,8 USD)



1. Evolution des prix par distributeurs

Les prix chez les détaillants ont augmenté de 2,4 % et dans le secteur de HMO de 4,9 %. Ce dernier chiffre pourrait refléter la tendance des laboratoires à rationaliser leurs prix et remises.

Détaillants	+ 2,4 %
Hôpitaux non fédéraux	- 0,2 %
HMO	+ 4,9 %
Cliniques	+ 1,9 %
Etablissements de long séjour	+ 2,2 %
Organismes fédéraux	- 3,6 %
Inflation globale	+ 1,9 %

2. Automédication

Pour une affection courante, trois américains sur quatre ont recours à l'automédication. Les principales classes thérapeutiques auxquelles appartiennent les médicaments d'automédication sont : analgésiques, toux, rhumes, allergies, vitamines, aides à la digestion.

3. Génériques

· 1993 : 2,84 milliards USD

· 2000 : 5,89 milliards USD

Les génériques représentent déjà 40 % des prescriptions médicales.

La majorité des professionnels de santé (hôpitaux, centres de santé, pharmaciens et médecins), les consommateurs ainsi que des agences gouvernementales sont favorables à une expansion des produits génériques généralement vendus à un prix 30 à 50 % inférieur à celui des produits de marque.

Génériques	Part de marché 1993	Part de marché 1995
Gastro-intestinaux	8 %	17 %
Cardio-vasculaires	27 %	24 %
SNC	24 %	21 %
Anti-infectieux	22 %	-
Système respiratoire et anti-allergiques	7 %	-
Hormones	8 %	-
Produits ophtalmiques	5 %	-

4. Dispensation en officine

Le choix de l'officine par le patient est libre à l'exception des adhérents d'une PBM donnée qui ne peuvent se procurer leurs prescriptions et bénéficier des tarifs préférentiels que dans les pharmacies sélectionnées par la PBM.

· Prix des médicaments

Avant l'apparition des PBM, le pharmacien fixait librement les prix de vente, le médicament étant considéré comme un objet de consommation courante répondant aux règles de la libre concurrence.

Depuis l'apparition des PBM, les prix font l'objet de négociations entre les laboratoires, les PBM et les MCO. Le pharmacien est alors contraint d'appliquer les tarifs imposés par ses PBM partenaires.

Comme dans le système français, les prescriptions peuvent être réglés de deux façons :

- par les patients au moment de l'achat des médicaments : cash,

- par l'assurance (cas le plus fréquent) qui rembourse directement au pharmacien le montant des prescriptions restant à sa charge : third party payer.

· Droit de substitution

- possibilité de substituer par un produit comparable : me-too ou générique,

- si le patient adhère à une MCO, le pharmacien doit demander l'autorisation au médecin prescripteur ou plus généralement consulter électroniquement le formulaire de la MCO.

· Mail Order Pharmacies

Pharmacies sous contrat avec les sociétés de Managed Care faisant parvenir les prescriptions aux souscripteurs par voie postale.

· 53 000 officines : dispensation de 140 millions d'ordonnances/an.



5. Vente par correspondance

La vente par correspondance a explosé pendant les années 80. Représentant un marché de 100 millions USD en 1980, ce secteur est passé à 8,5 milliards USD et l'on prévoit 11 milliards USD d'ici l'an 2000 sur un marché total de 100 milliards USD.

Actuellement, moins de 10 % des Américains ayant accès à ce type de distribution y ont recours : 50 % des clients ont plus de 57 ans, 30 % sont retraités.

6. Médecines " naturelles "

De nombreuses organisations de la santé se tournent vers les médecines parallèles qui devraient représenter un marché d'ici 2001 de 6,5 milliards USD (1995 : 3,25 milliards USD).

Quelques compagnies d'assurance remboursent certains produits.

	Part de marché 1994	Part de marché 2001
Vitamines, minéraux	55 %	40 %
Produits d'origine naturelle	16 %	24 %
Plantes	23 %	25 %
Homéopathie	4 %	9 %

7. L'industrie pharmaceutique

Les succès de l'industrie américaine sont attribués principalement à trois facteurs :

- un niveau d'innovation élevé, lié à l'importance des investissements de R et D et aux liens étroits entre les industries et les universités,

- un marché intérieur d'une taille importante,

- un prix non contrôlé des médicaments.

L'industrie pharmaceutique américaine domine le marché mondial.

En 1992, les entreprises établies aux Etats-Unis représentaient plus de 40 % des ventes mondiales de produits de prescription.

C'est également l'industrie la plus innovatrice. Entre 1940 et 1988, l'industrie américaine a commercialisé 62 % des nouveaux médicaments contre 27 % pour l'Europe de l'Ouest.

· Recherche et Développement

Face au recul très net des profits, les laboratoires ont corrigé leur stratégie de R et D. Ainsi, la croissance des dépenses annuelles dans ce domaine diminue-t-elle depuis 1992. D'une croissance annuelle moyenne de 16 % entre 1980 et 1992, ce taux est tombé à 12 % en 1993 et 10 % en 1994.

Cependant, l'innovation reste la meilleure arme pour s'extraire d'un marché devenu très concurrentiel avec la pression de plus en plus forte des MCO et des PBM et le développement des médicaments génériques.

Deux problèmes se posent alors :

1. Développer le plus rapidement possible des produits plus innovants.

2. Identifier les besoins des sociétés de Managed Care.

· Fusion-acquisitions

Pour contrer les MCO et les PBM, les laboratoires ont opéré de très nombreuses fusions et acquisitions de manière à augmenter leur taille critique et faire de considérables économies d'échelle.

ex : Glaxo-Wellcome

Hoechst Roussel-Marion Merell Dow

Upjohn-Pharmacia

Plusieurs laboratoires ont préféré recourir à l'achat de PBM plutôt qu'à l'acquisition d'autres entreprises pharmaceutiques.

Ex : Mercks and Co + Medco

Smithkline Beecham + Diversified Pharmaceutical Services

Eli Lilly and Co + PCS

· Relations de l'industrie pharmaceutique en France et aux Etats-Unis

Les relations de l'industrie pharmaceutique en France et aux Etats-Unis sont anciennes, denses et revêtent des formes multiples. Elles se sont considérablement développées durant ces dernières années.

Une enquête, menée par le syndicat national de l'industrie pharmaceutique (SNIP) sur les parts de marché réalisées en France et aux Etats-Unis, révèlent pour 1993, une part de :

- 20,6 % du marché français réalisée par des filiales de firmes américaines,

- 1,5 % du marché américain réalisée par des filiales des firmes françaises.

Transfert de technologies, exploitations locales sous licences

Si les firmes américaines procèdent le plus souvent par implantations de filiales, la taille des sociétés françaises et les moyens les plus limités dont elles disposent pour assurer leur implantation aux Etats-Unis, amènent un certain nombre d'entre elles, bien que performantes au plan de la Recherche, à commercialiser leurs molécules en utilisant le relais de partenaires locaux et à négocier des contrats d'exploitation sous licence de leurs spécialités.

Les données de l'Institut National de la Propriété Industrielle sur le solde des transferts de technologie ainsi réalisées en 1994 permettent de constater :

	Dépenses	Recettes	Taux de couverture
Industrie française	14 120 188	10 341 999	73,2 %
dont Industrie pharmaceutique	1 950 422	1 065 237	54,6 %
dont Echanges avec les Etats-Unis	541 898	412 000	76,0 %

- l'importance des échanges entre les deux pays,

- la part significative des recettes de l'industrie pour ce chapitre,

- un taux de couverture - 76 % - supérieur aux résultats du secteur, et de l'industrie française en général.

Exportations

Enfin, les statistiques de l'OCDE indiquent qu'avec un volume d'exportation de 181,6 millions de USD, soit 6 % des importations, la France se situe au 8ème rang des pays fournisseurs des Etats-Unis en matières premières et spécialités pharmaceutiques.

La présence française aux Etats-Unis

Outre les implantations très significatives bien que de taille et de nature différente de :

Rhône Poulenc Rorer, Sanofi, Lipha, Boiron, Pasteur Mérieux Connaught,

pour lesquels le terme de filiales peut être utilisé, de nombreux laboratoires y ont également implanté des bureaux de représentations, prémices d'une implantation à terme plus importante, Beaufour, Fournier, Synthélabo.

Par ailleurs, des laboratoires tels que Guerbet, Fabre, Servier, Jouveinal, Negma et une dizaine d'autres entreprises y ont conclu des accords d'importance avec des sociétés américaines.

Cet ensemble, toutes formes de présence confondues, amène à considérer que le médicament français représente environ 4 à 5 % du marché américain.

ANNEXE III
LES " NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH "

Les National Institutes of Health représentent la plus grande institution de recherche médicale du monde. Son budget est de 11,4 milliards de dollars en 1996 .

Ils regroupent 21 " National Institutes " spécialisés, ainsi que la " National Library of Medicine ", qui abrite un grand centre de documentation médicale, et le système " MEDLINE ", aujourd'hui utilisé partout dans le monde.

L'administration générale des NIH est dirigée par le Pr Harold Warmus, Prix Nobel.

Les principaux Instituts spécialisés sont les suivants :

- National Heart, Lung and Blood Institute (poumons, coeur et sang), dirigé par le Dr Lenfant, d'origine française ;

- National Cancer Institute (Institut de recherche sur le cancer), dirigé par le Dr Richard Klausner, nommé en octobre 1995 ;

- National Eye Institute (Institut d'ophtalmologie) ;

- National Institute of Allergy and Infectious Disease (Allergie et maladies infectieuses, notamment le Sida), dirigé par Anthoni Fauci ;

- National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin disease (os, articulations et peau) ;

- National Institute of Child Health and Human Development (pédiatrie) ;

- National Institute of Dental Research (science dentaire) ;

- National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (Diabète, gastro-entérologie, néphrologie) ;

- National Institute of General Medical Sciences (médecine générale) ;

- National Institute of Mental Health (psychiatrie) ;

- National Institute of Neurological Disorders and Stroke (neurologie, accidents vasculaires) ;

- National Institute of Nursing Research (soins infirmiers) ;

- National Institute of Alcohol Abuses and Alcoholism (alcoolisme) ;

- National Institute on Drug Abuse (toxicomanie) ;

- National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (surdité et autres infirmités de la communication).

Environ 150 chercheurs français travaillent dans les Instituts spécialisés, représentant le plus important contingent étranger (40 % des chercheurs des NIH sont étrangers).

ANNEXE IV
LES CHIFFRES REPÈRES DE LA SANTÉ AUX ETATS-UNIS

· Les 270 millions d'Américains ont consommé pour leur santé plus d' un trillion de dollars en 1995 : (1050 milliards de $) , soit environ 3560 $ par personne en moyenne.

· L'effort budgétaire en faveur de la santé représente environ 14 % du PIB.

· L'année 1995 marque la confirmation de la décélération observée depuis 3 ans.

· Le rythme de croissance des dépenses de santé 1994/1993 est de l'ordre de 6,4 % .

· La dépense publique est de 44,3 % de la dépense totale. (1 point au-dessus de 93).

·  Les deux programmes publics Medicaid et Medicare (ce dernier couvrant les personnes âgées de plus de 65 ans) représentent 290 milliards de $ de dépenses , c'est-à-dire 30 % du total, et 70 % de la dépense publique de santé ;

·  Les organismes de couverture privés (assurances et mutuelles) ont en charge 57 % de la dépense totale ;

·  Les dépenses qui restent à la charge des usagers représentent une fraction déclinante de la dépense totale, passant de 20 % en 1990 à 17,8 % en 1993.

· Les hôpitaux dépensent 37 % de la dépense totale, les médecins 19 %.

· La croissance des dépenses s'est beaucoup ralentie entre 1992 et 1995 :

- Les soins hospitaliers sont passés d'un rythme de croissance annuel de 10,7 % à 4,4 % ;

- Les soins médicaux de 10,3 à 4,6 % ;

- Les médicaments prescrits de 14,5 à 4,5 % ;

- Seuls les soins dentaires montrent une augmentation de 7,7 %.

En négatif, les inégalités se sont elles-mêmes accentuées :

· Le nombre de personnes qui ne bénéficient d'aucune couverture continue de croître, notamment chez les personnes âgées (18 % d'entre elles en sont totalement dépourvues, contre 17 % en 1991) et dans les minorités ethniques. Elles sont plus de 50 millions, et les mal-assurés sont 20 millions de plus.

L'effort budgétaire en santé publique (incluant la recherche médicale) en 1996 (en million de dollars), malgré des signes alarmants tenant à un Congrès plutôt méfiant à l'égard de toutes dépenses publiques, reste maintenu à un niveau élevé.