4. Rémunérer différemment les médecins
Selon les Comptes nationaux de la Santé 2011, les médecins ayant une activité libérale ont déclaré en moyenne pour 2008 un revenu tiré de leur activité de 97 400 euros, avec un montant moyen de 121 300 euros pour les spécialistes et de 76 600 pour les omnipraticiens. Les écarts vont du simple au double entre spécialités : de 173 900 pour les radiologues à 77 400 pour les dermatologues. Il est permis de se demander si ces écarts de revenus sont tous justifiés. En secteur 2, les médecins compensent des niveaux d'activités plus faibles qu'en secteur 1 par les dépassements d'honoraires.
Avec un niveau relatif de 2,1 fois le salaire moyen, le revenu moyen des médecins généralistes en France se classe au 10 ème rang sur 20 pays de l'OCDE, selon une étude de 2009 (12 ème rang pour le revenu moyen des médecins spécialistes, avec un niveau relatif de 3,2 fois le salaire moyen).
Même s'il est demandé par certains syndicats, l'accroissement de leur revenu n'est pas une motivation essentielle pour la plupart des médecins libéraux - d'où le caractère globalement inopérant des dispositifs financiers d'incitation à l'installation en zones sous-dotées. C'est bien plus leur mode de rémunération qui doit aujourd'hui être revu, afin d'éviter la « course à l'acte ». Il y a aujourd'hui consensus sur la nécessité d'évoluer vers un système mixte qui, à côté d'une base de rémunération à l'acte, verrait se développer des rémunérations forfaitaires pour le travail de coordination, de prévention, de formation et de santé publique.
Le contrat d'amélioration des pratiques individuelles (CAPI), expérimenté à partir du printemps 2009, est un dispositif de contractualisation individuel entre un médecin conventionné et la caisse primaire d'assurance maladie, par lequel le premier s'engage à améliorer la prise en charge de sa patientèle en contrepartie d'une rémunération complémentaire. Le CAPI a connu un succès certain, et a inspiré le nouveau dispositif de « rémunération sur objectifs de santé publique » de la convention nationale signée le 26 juillet 2011. La pertinence de ces objectifs est toutefois contestée par certaines organisations représentatives des médecins.
Dans les zones sous-dotées, les deux dispositifs conventionnels de « l'option démographie » et de « l'option santé solidarité territoriale » présentent le défaut de reposer essentiellement, hormis l'aide forfaitaire à l'investissement, sur une majoration des honoraires de consultation, donc de rester dans une logique de paiement à l'acte. Il serait préférable que, dans ces zones, les médecins, ainsi d'ailleurs que les autres professionnels de santé de premier recours, puissent se voir confier de véritables « mandats de santé publique » ouvrant droit à des rémunérations forfaitaires, plus adaptées que le paiement à l'acte pour valoriser leurs actions de santé publique et le suivi des maladies chroniques. Par ailleurs, la possibilité de déroger au parcours de soins sans pénalités pour les patients, qui est prévue pendant les cinq premières années suivant l'installation en zone sous-dotée, mériterait d'être généralisée et pérennisée dans le temps, compte tenu de la difficulté à trouver un médecin traitant dans ces zones et pour éviter l'allongement d'un parcours de soins déjà long.