ANNEXE II - EXAMEN DU RAPPORT D'INFORMATION PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES
Réunie le mercredi 11 juillet 2012 sous la présidence d'Annie David, présidente, la commission des affaires sociales procède à l' examen du rapport d'information effectué dans le cadre de la Mecss par Yves Daudigny, rapporteur général, sur l'enquête de la Cour des comptes relative aux dépenses de l'assurance maladie hors prise en charge des soins.
Yves Daudigny, rapporteur général . - A la demande de notre ancienne présidente Muguette Dini, la Cour des comptes a réalisé une enquête sur les dépenses de la branche maladie du régime général autres que les remboursements de soins.
Cette enquête a été présentée devant la Mecss par le président de la 6 ème chambre, M. Durrleman, avant la suspension des travaux parlementaires. Il s'agit aujourd'hui d'en permettre la diffusion publique, en y adjoignant nos propres observations.
Le champ du travail effectué par la Cour des comptes est assez restreint. Il représente entre 6 et 7 milliards d'euros par an, moins de 5 % des charges d'assurance maladie.
Il couvre des dépenses très diverses : prise en charge de cotisations sociales des praticiens conventionnés, action sanitaire et sociale des caisses primaires, actions de prévention, subventions à des organismes extérieurs.
Son premier mérite est d'apporter un éclairage précis sur ces dépenses qui sont noyées dans les comptes de l'assurance maladie.
En dix ans, elles ont augmenté de 22 %, deux fois moins vite que les prestations. Ces charges ne constituent donc pas un facteur déterminant de la progression des dépenses d'assurance maladie.
Pour autant, dans le contexte financier actuel, elles méritent une évaluation et un contrôle attentifs.
De cette enquête, je retiendrai quelques enseignements principaux.
Premièrement, la Cnam finance pour un montant d'environ 1 milliard d'euros plus d'une vingtaine de fonds ou organismes extérieurs qui ont parfois un lien ténu avec les objectifs et missions de l'assurance maladie.
Je pense au centre de gestion statutaire des praticiens et directeurs des hôpitaux publics (CNG) ou au comité de gestion des oeuvres sociales de ces mêmes établissements.
On peut également se demander s'il est normal que la Cnam soit le principal financeur de certains instruments de la politique de santé de l'Etat comme l'Oniam, l'Eprus ou l'Agence de biomédecine.
Le partage de financement entre Etat et assurance maladie ne repose pas sur des règles suffisamment claires et cohérentes. L'Etat a quelque peu cédé à la tentation du désengagement sur la sécurité sociale, même si les montants en cause ne sont pas considérables.
Par ailleurs, la Cnam finance intégralement des fonds intéressant plus directement ses missions, comme le fonds pour la modernisation des établissements de santé (Fmespp). Mais elle ne pèse pratiquement pas dans la gouvernance de ce fonds, d'ailleurs sévèrement critiquée par la Cour des comptes en raison de l'absence de bilan détaillé et du financement d'opérations étrangères à l'objet du fonds.
Les choses pourraient changer avec la mise en place, en 2012, au niveau de chaque agence régionale de santé, d'un fonds d'intervention régional (Fir). Il regroupera une bonne part du Fmespp et du fonds pour la qualité des soins, le Ficqs, certains crédits hospitaliers liés aux missions d'intérêt général (Migac) et des crédits de prévention. L'assurance maladie sera plus étroitement impliquée dans sa gestion. Il faudra cependant à mon sens garantir un suivi très précis des dépenses du Fir, faute de quoi nous verrons apparaître une nouvelle source d'opacité.
Enfin, l'enquête montre aussi que les contributions versées sont parfois très supérieures aux stricts besoins des organismes concernés, leur procurant une trésorerie aussi avantageuse qu'injustifiée.
J'appuierai donc pleinement les recommandations de la Cour des comptes visant à clarifier et rationaliser les principes régissant ces contributions de l'assurance maladie. Celles-ci devraient systématiquement faire l'objet d'une programmation pluriannuelle et la Cnam devrait être mieux associée au pilotage des actions des organismes qu'elle finance.
Je serai plus rapide sur une deuxième série de dépenses.
Le fonds de prévention de la Cnam tout d'abord. Il finance des actions de nature très diverses, dont à peine 40 % constituent des actions propres de l'assurance maladie. La Cour des comptes se montre assez critique sur les centres d'examens de santé, au nombre d'une centaine, mais il semble que la Cnam ait en partie pris en compte ces remarques en ciblant davantage leurs actions.
L'enquête aborde également l'action sanitaire et sociale des caisses locales. Celle-ci peut financer toutes sortes d'aides individuelles, selon des critères complexes et peu transparents. Il faut à l'évidence clarifier et simplifier les conditions d'attribution de ces aides très mal connues des assurés.
Je terminerai par la prise en charge des cotisations sociales des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés du secteur 1.
Elle représente pour la Cnam une dépense proche de 2 milliards d'euros par an et elle progresse à un rythme soutenu.
La Cour des comptes a analysé cette dépense sous l'angle du rapport coût/bénéfice pour l'assurance maladie.
D'un côté, ces prises en charge contribuent au revenu des praticiens. Contrairement à une majoration du tarif de la consultation, elles n'ont pas l'inconvénient d'alourdir le ticket modérateur à la charge de l'assuré.
De l'autre, la Cour des comptes constate que ce dispositif paraît avoir joué un rôle limité dans la promotion du secteur 1 et qu'il n'a guère freiné le développement du secteur 2 où s'accentuent les dépassements d'honoraires. Elle regrette que cette contribution ne soit pas davantage utilisée comme levier au bénéfice de l'assurance maladie et des patients.
La Cour reprend une proposition déjà formulée en 2011 : reconsidérer la prise en charge des cotisations sociales de l'ensemble des médecins, généralistes comme spécialistes, installés ou sortant de formation, en la modulant selon leur implantation géographique.
Cette proposition a le mérite de poser la question essentielle de l'inégale répartition des professionnels de santé sur le territoire. Elle n'y apporte cependant à mes yeux qu'une réponse partielle, qui pourrait même se révéler contreproductive en termes d'accès aux soins si elle conduisait à rendre le secteur 1 moins attractif dans des zones où il est déjà sous-représenté.
En effet, une telle mesure prise isolément n'aurait d'effet que sur les médecins de secteur 1, sans affecter ceux qui ne pratiquent pas les tarifs opposables puisqu'ils ne bénéficient aujourd'hui d'aucune prise en charge de cotisations.
A enveloppe constante, une modulation impliquerait de diminuer la prise en charge pour les praticiens de secteur 1 en zone dense ou sur dense, là où apparaît justement un déficit de praticiens pratiquant les tarifs opposables.
L'inégale répartition des médecins sur le territoire appelle à mon sens une politique plus globale.
Le nombre de médecins n'a jamais été aussi élevé. Les zones aujourd'hui déficitaires pourraient susciter un regain d'intérêt de leur part à condition de leur proposer un cadre d'exercice cohérent. Il faut pour cela une politique plus volontariste de soutien aux formes d'exercice en groupe, d'ailleurs en accord avec les aspirations des nouvelles générations de médecins.
Cette orientation pourrait éventuellement se doubler d'un conventionnement sélectif, c'est-à-dire le non-conventionnement d'un praticien souhaitant s'installer dans les zones les plus denses.
Une meilleure répartition des compétences entre professionnels de santé, avec un rôle accru pour les infirmières et les autres auxiliaires médicaux, permettrait également de mieux répondre aux besoins de santé insatisfaits sur certains territoires.
Enfin, il faut remédier à cet enchaînement pervers voulant que plus la densité médicale est importante, plus la probabilité de s'installer en secteur 2 est forte et plus les médecins pratiquent des dépassements élevés. C'est l'enjeu de la nécessaire limitation des dépassements d'honoraires sur laquelle le gouvernement veut engager rapidement la discussion avec les syndicats médicaux.
Telles sont, mes chers collègues mes principales observations à l'occasion de cette enquête très utile de la Cour des comptes qui sera publiée, si vous en êtes d'accord, sous le timbre de la Mecss.
Catherine Procaccia . - Le rapport s'interroge sur le financement par la Cnam d'organismes extérieurs à l'assurance maladie. Cela ne me semble pas anormal s'agissant d'établissements comme le centre de gestion statutaire des praticiens hospitaliers, l'Oniam ou l'Eprus, au vu de leur lien direct avec les dépenses d'assurance maladie.
Sur l'instauration du fonds d'intervention régional (Fir), s'agira-t-il d'une juxtaposition de fonds régionaux ou d'un fonds national avec des enveloppes régionales ? Le rapporteur souhaite un suivi attentif des dépenses du Fir. Entend-il proposer des amendements ou des mesures allant en ce sens ?
S'agissant de la prise en charge des cotisations des médecins, j'apprécie que le rapport soit plus nuancé que celui de la Cour des comptes, qui propose de revenir sur les accords ayant incité les médecins à s'installer en secteur 1, sous des prétextes de meilleure répartition. Par ailleurs, les remarques sur les secteurs 1 et 2 ne s'appliquent-elles qu'aux libéraux ? Les médecins hospitaliers sont-ils également concernés ?
Catherine Deroche . - Concernant les centres d'examen de santé, sur quoi portent précisément les critiques de la Cour des comptes ?
Je voudrais également souligner que les médecins n'ont pas fait le choix de s'installer en secteur 1 pour l'avantage conféré par la prise en charge de leurs cotisations.
Louis Pinton . - La politique incitative des formes d'exercice en groupe a montré ses limites. Tout a été essayé : les maisons médicales, la télémédecine, les bourses pour les étudiants, dont ils font d'ailleurs peu de cas, des subventions des départements pour les inciter à y effectuer leur stage. Faudra-t-il aller jusqu'à leur proposer le service du petit déjeuner ? On ne pourra pas écarter des dispositifs contraignants et un encadrement de la liberté d'installation si l'on veut véritablement remédier à l'inégale répartition des médecins sur le territoire.
Quant à l'idée d'une meilleure organisation des compétences entre professionnels de santé elle reste à mon sens théorique. Une infirmière, un pharmacien ou un vétérinaire ne pourra effectuer le travail d'un médecin. En revanche, il est vrai que les auxiliaires médicaux jouent un rôle essentiel pour le maintien à domicile.
Ronan Kerdraon . - Le rapport démontre la nécessité, concernant ces dépenses d'assurance maladie autres que les soins, de simplifier, de rationnaliser, de clarifier les choses et de les rendre plus cohérentes. Il faut éviter le saupoudrage.
Il faut le reconnaître, nous avons assisté à un désengagement de l'Etat, le rapport le montre clairement, et c'est regrettable.
L'inégale répartition des médecins sur le territoire appelle par ailleurs une politique plus incitative et plus globale que la solution proposée par la Cour des comptes.
Aline Archimbaud . - Les critiques émises par la Cour des comptes sur la politique de prévention ne doivent pas aboutir à diminuer les crédits qui lui sont alloués, même si un travail de clarification reste nécessaire.
Concernant les inégalités territoriales pour l'accès aux soins, la politique de soutien aux formes d'exercice en groupe reste insuffisante : d'autres mesures, quelles soient contraignantes ou incitatives, devront être envisagées.
Claire-Lise Campion . - Il est difficile d'inciter les médecins à s'installer dans certaines zones, comme le révèle l'échec des mesures prises jusqu'à présent. Une analyse globale du problème est nécessaire et elle doit inclure la meilleure répartition des compétences entre professionnels de santé. Par exemple, dans le domaine de la protection maternelle et infantile, certaines collectivités territoriales ont résolu les difficultés de recrutement de médecins en organisant des transferts de tâches entre professionnels. Les pistes trouvées en la matière pourraient être mises en oeuvre de façon plus générale.
Il faut également s'attaquer à la question des dépassements d'honoraires du secteur 2.
Guy Fischer . - L'utilité des centres d'examen de santé, qui s'adressent aux populations en difficulté, n'est plus à démontrer. Il faut les conforter.
Au-delà de la prise en charge de leurs cotisations sociales, c'est la globalité des revenus du corps médical qui mérite examen et qui est aujourd'hui difficile à cerner.
Par ailleurs, le problème du recrutement de médecins étrangers pour remédier aux déserts médicaux n'a pas été évoqué.
Il faut résolument travailler en réseau pour améliorer l'accès aux soins, de plus en plus difficile, notamment dans les grands quartiers populaires.
Samia Ghali . - Il serait nécessaire d'accentuer la politique de prévention dès l'enfance, en insistant sur le rôle des médecins scolaires notamment en matière dentaire ou ophtalmologique. C'est peut-être un investissement au départ mais elle génère à terme des économies.
Par ailleurs, les professionnels sont, comme les habitants, confrontés à l'insécurité. Je regrette enfin qu'on ne parle pas de santé dans le cadre de la politique de rénovation urbaine.
René-Paul Savary . - Je voudrais rappeler que les cotisations sociales des médecins représentent une charge lourde, notamment en matière de retraite. La contribution de l'assurance maladie n'est que la contrepartie de la faible revalorisation de la consultation sur une longue période.
La prévention est coûteuse et inefficace si elle n'est pas ciblée sur des publics particuliers.
En ce qui concerne la délégation de tâches, j'attire votre attention sur les problèmes graves que cela peut poser en termes de responsabilité. Il y a malheureusement eu un incident dramatique cette nuit même dans mon département pour illustrer ce risque.
Par ailleurs, je rejoins la proposition du rapporteur général visant à ne plus conventionner de médecins dans les zones saturées, comme cela se fait déjà pour les pharmaciens et, bientôt, pour les infirmières. Une récente étude de l'observatoire national de l'action sociale décentralisée (Odas) montre que l'on peut estimer le nombre de médecins nécessaires sur un territoire donné, en fonction de sa population. Le conventionnement devrait être réservé aux zones dans lesquelles des installations supplémentaires sont justifiées.
Marie-Thérèse Bruguière . - Concernant la démographie médicale, il est difficile d'imposer des contraintes aux médecins, en particulier aux femmes médecins qui cherchent à concilier leur vie professionnelle et leur vie familiale. Des incitations sont cependant possibles, telles que l'aide à l'installation pour les jeunes médecins, notamment pour les frais d'assurance, ou l'obligation d'effectuer une année de stage auprès d'un médecin libéral, afin de se familiariser avec ce type d'exercice.
Jacky Le Menn . - Il est nécessaire de rationnaliser les subventions versées par l'assurance maladie, qui peuvent parfois être très supérieures aux besoins des organismes bénéficiaires. Il serait anachronique que des établissements disposent de fonds en excès quand les hôpitaux, par exemple, subissent les contrecoups de la crise bancaire en termes de trésorerie. Il faut également associer la Cnam de manière plus forte au pilotage des actions mises en oeuvre.
Comme l'indique le rapporteur, la transparence doit être renforcée sur l'action sanitaire et sociale des caisses primaires. Enfin, les observations de la Cour des comptes ne doivent pas remettre en cause l'existence des centres d'examen de santé dont l'utilité pour l'accès aux soins est incontestable.
Sur les cotisations sociales des praticiens, le temps est venu de remettre à plat, de manière équitable et sans passion, la question des rémunérations. Les intéressés doivent être pleinement associés à ce travail. Est-il normal qu'une consultation de généraliste rapporte moins que les prestations de certains autres métiers aussi estimables soient-ils ?
Catherine Génisson . - J'estime moi aussi qu'il faut rester vigilant sur le maintien des centres d'examen de santé.
Le problème de la démographie médicale sera en partie résolu lorsque l'on donnera enfin toutes ses lettres de noblesse à la spécialité de médecine générale, ce qui implique une remise en question de la part de certains professeurs d'université. La reconnaissance des charges pour l'accueil d'un étudiant en cabinet de ville doit également être suffisante. Il faut aussi distinguer lieu d'installation et lieu de vie, qui ne coïncident pas nécessairement.
Par ailleurs, il faudrait à mon sens aller jusqu'à interdire toute installation dans les zones les plus denses en médecins. C'est une responsabilité du Conseil de l'ordre.
Michel Vergoz . - Beaucoup de nos concitoyens ignorent sans doute que les médecins du secteur 1 sont déchargés de leurs cotisations sociales. Cet avantage peut justifier, selon moi, un effort de rééquilibrage de leur répartition territoriale. Par ailleurs, les problèmes de continuité des soins ne concernent pas que les déserts médicaux. Dans de nombreux territoires, on constate l'absence de tout médecin de garde le week-end.
Ce rapport, comme celui de la Cour des comptes ayant conduit à ne pas certifier les comptes des branches AT-MP et famille, démontre la nécessité d'une plus grande transparence et d'une plus grande cohérence dans les finances sociales. Des centaines de millions d'euros sont en jeu. Les questions ne doivent pas être abordées de manière cloisonnée. Une politique globale de santé nécessite une véritable remise à plat et une approche transversale.
Isabelle Pasquet . - La question essentielle est de savoir quelle offre de soins l'on souhaite sur le territoire. La réponse doit-elle être uniquement déterminée par le corps médical ? Il n'est question que « d'incitation » pour pallier l'inégale répartition territoriale, alors que dans de nombreuses autres professions, on ne laisse pas le choix aux intéressés. La prise en compte des préoccupations du corps médical ne doit pas s'effectuer au détriment de la population.
Yves Daudigny, rapporteur général . - Le foisonnement des questions démontre, s'il en était besoin, l'intérêt de la demande que Mme Dini avait présentée à la Cour des comptes.
En ce qui concerne le bien-fondé du financement de certaines dépenses par l'assurance maladie, je suis en désaccord avec Catherine Procaccia. A la question de savoir si l'accroissement des subventions mises à la charge de l'assurance maladie au cours des dix dernières années s'était inscrit dans une logique de débudgétisation et de désengagement de l'Etat, la Cour répond clairement par l'affirmative dans deux cas précis que j'ai cités dans mon intervention : le centre national de gestion (CNG) et le comité des oeuvres sociales des établissements hospitaliers. Je dois ajouter que la gestion de la fonction publique hospitalière entre complètement dans les compétences de l'Etat. La création du CNG, en tant qu'établissement public, s'apparente à une forme de démembrement et a permis un financement externe complémentaire. Qui plus est, la Cour constate que, dans la plupart des cas, l'assurance maladie n'est là que comme financeur et ne participe pratiquement pas au pilotage des actions menées.
Le fonds d'intervention régional a été créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 et il est à peine entré en fonctionnement ; il regroupe des crédits d'origine diverse (Etat et assurance maladie), qui sont gérés, de manière fongible, par chaque ARS. Lors de l'examen du PLFSS, nous avions le souci de conserver la capacité de suivre les crédits et de disposer de données pour évaluer correctement leur utilisation. Nous devrons être attentifs à cette question ; le FIR est un progrès car il tend à limiter l'éparpillement et à donner des marges de manoeuvres aux ARS pour mener des politiques locales, mais la transparence doit également être au rendez-vous.
Ce nouveau fonds aura notamment une mission importante en termes de prévention, politique qui doit absolument trouver de l'efficacité et éviter le saupoudrage. Plus largement, la prévention doit être au coeur, en effet, du système de santé et cela commence notamment par une médecine scolaire renforcée, l'éducation étant bien sûr à la base de la prévention.
J'ai présenté, dans mon rapport, un jugement plus nuancé que celui de la Cour sur les centres d'examen de santé de l'assurance maladie. En 2009, elle avait demandé leur reconversion en centres de santé, la fermeture de certains d'entre eux et un pilotage direct de la Cnam. Elle regrette ici que ses recommandations n'aient pas été suivies d'effet et que la Cnam n'ait pas cherché à réduire le coût induit par ces centres. Elle signale néanmoins que la caisse a entrepris de recentrer le dispositif sur les publics précaires qui, d'après les informations que j'ai pu recueillir depuis la présentation de son rapport par la Cour, représentent désormais 50 % des consultations des centres. Comme nombre d'entre vous, je crois que ces centres jouent un rôle important et qu'il ne faut pas les fragiliser.
En ce qui concerne la partie du rapport de la Cour sur la prise en charge des cotisations sociales des praticiens, je rappelle que la plupart des médecins n'ont pas le choix de leur secteur de conventionnement car la convention fixe des critères d'éligibilité à l'inscription en secteur 2. Aujourd'hui, presqu'aucun généraliste ne s'installe en secteur 2 contre 60 % des spécialistes. On voit bien le problème ! Or, le médecin généraliste doit être au coeur de notre système de santé réorganisé autour de la notion de « parcours de santé », plus que de soins d'ailleurs. Avec un parcours coordonné du début à la fin, de la ville à l'hôpital puis en soins de suite le cas échéant, le patient subira le moins de ruptures et de contraintes, sa qualité de prise en charge en sera améliorée ; qui plus est, les coûts seront réduits pour la collectivité.
Au sujet de l'installation sur le territoire, n'avons-nous qu'un choix entre le fouet et le service du café le matin au petit-déjeuner ? La question est plus complexe et nécessite une réponse globale. Il y a clairement la nécessité d'offrir la possibilité d'une pratique plus collective. La féminisation des professions aboutit également à certaines évolutions.
Catherine Procaccia . - Faudra-t-il mettre des quotas pour les hommes ?
Yves Daudigny, rapporteur général . - Peut-être... Plus sérieusement, il est important de prévoir des périodes longues de stage durant les études dans les cabinets de ville, notamment en zone rurale.
Il n'est pas question de confier des tâches médicales à des professionnels non formés pour cela mais, à l'inverse, il est assurément possible de décharger les médecins de tâches qui ne le sont pas... Et qui prennent aujourd'hui beaucoup de temps. Je pense également aux sages-femmes qui pourraient aisément se voir confier plus de compétences sans nuire à la qualité de la prise en charge des femmes. Cette réflexion pourrait aussi aboutir à la création de nouveaux métiers, il faut y réfléchir.
Enfin, je rappelle qu'un peu plus de huit cents médecins seulement sont aujourd'hui non conventionnés en France, ce qui montre l'immense intérêt pour le processus de conventionnement, qui solvabilise les patients. Dans ces conditions, l'interdiction complète de l'installation sur certains territoires me semble, à ce stade, inutile.
Annie David, présidente . - La question des déserts médicaux nécessite en effet une réflexion globale que nous ne manquerons pas d'avoir dans les prochains projets ou propositions de loi, notamment dans le prochain PLFSS.
La commission autorise, à l'unanimité, la publication du rapport d'information.