Les enseignements du régime local d'assurance maladie d'Alsace-Moselle

Rapports d'information

Rapport d'information n° 443 (2011-2012), déposé le

Rapport d'information n° 443 (2011-2012) de Mme Patricia SCHILLINGER , fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 29 février 2012

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N° 443

SÉNAT

SESSION ORDINAIRE DE 2011-2012

Enregistré à la Présidence du Sénat le 29 février 2012

RAPPORT D'INFORMATION

FAIT

au nom de la commission des affaires sociales (1) sur l'étude de la Cour des comptes relative au régime d' assurance maladie complémentaire d' Alsace - Moselle ,

Par Mme Patricia SCHILLINGER,

Sénateur.

(1) Cette commission est composée de : Mme Annie David , présidente ; M. Jacky Le Menn, Mme Catherine Génisson, MM. Jean-Pierre Godefroy, Claude Jeannerot, Alain Milon, Mme Isabelle Debré, MM. Jean-Louis Lorrain, Jean-Marie Vanlerenberghe, Gilbert Barbier , vice-présidents ; Mmes Claire-Lise Campion, Aline Archimbaud, Catherine Deroche, M. Marc Laménie, Mme Chantal Jouanno , secrétaires ; Mmes Jacqueline Alquier, Natacha Bouchart, Marie-Thérèse Bruguière, MM. Jean-Noël Cardoux, Luc Carvounas, Mme Caroline Cayeux, M. Bernard Cazeau, Mmes Karine Claireaux, Laurence Cohen, M. Yves Daudigny, Mme Christiane Demontès, MM. Gérard Dériot, Jean Desessard, Mme Muguette Dini, M. Jean-Léonce Dupont, Mme Odette Duriez, MM. Guy Fischer, Michel Fontaine, Mme Samia Ghali, M. Bruno Gilles, Mmes Colette Giudicelli, Christiane Hummel, M. Jean-François Husson, Mme Christiane Kammermann, MM. Ronan Kerdraon, Georges Labazée, Claude Léonard, Jean-Claude Leroy, Hervé Marseille, Mmes Michelle Meunier, Isabelle Pasquet, M. Louis Pinton, Mmes Gisèle Printz, Catherine Procaccia, MM. Gérard Roche, René-Paul Savary, Mme Patricia Schillinger, MM. René Teulade, Michel Vergoz, André Villiers, Dominique Watrin.

AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs,

A l'initiative de votre rapporteure, la commission des affaires sociales a commandé, en décembre 2010, une enquête à la Cour des comptes sur le régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire d'Alsace-Moselle. Cette étude fut transmise et restituée à la commission en décembre 2011 ; elle est annexée au présent rapport d'information.

Qui aurait pu imaginer, voici un an, que ce régime méconnu deviendrait un enjeu du débat électoral de 2012 ? On ne peut que s'en réjouir, tout en souhaitant que la réflexion s'appuie sur les réalités locales et non sur une image fantasmée d'un système mal compris.

Objet non identifié de la protection sociale française, ce régime mérite bien d'être expliqué et analysé car des enseignements peuvent en être intelligemment tirés pour le reste du pays. Associant certaines des caractéristiques d'un régime de base et d'un régime complémentaire, il est un héritier de l'histoire et de la culture des trois départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, territoires allemands lors de l'adoption des lois de Bismarck sur les assurances sociales.

Ses coûts de fonctionnement très faibles du fait d'une mutualisation importante avec les caisses du régime de base, son financement solidaire qui assure une redistribution entre générations et entre catégories de revenus et son mode de gouvernance autonome en constituent les atouts indéniables. Etudier l'éventualité de sa transposition au niveau national peut engager les prémisses d'un débat constructif sur l'organisation de la sécurité sociale en France.

Tel était en tout cas l'objectif de la commission lorsqu'elle a demandé cette étude à la Cour des comptes.

I. UN RÉGIME D'ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE OBLIGATOIRE QUI BÉNÉFICIE D'UN ANCRAGE CULTUREL FORT

A. LE DROIT LOCAL D'ALSACE-MOSELLE : UN PARTICULARISME HISTORIQUE RECONNU COMME PRINCIPE FONDAMENTAL PAR LE CONSEIL CONSTITUTIONNEL

1. Un régime juridique particulier hérité de l'histoire

Le droit local est applicable aux trois départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle en raison de leur histoire commune. En 1648, les traités de Westphalie, après la guerre de Trente Ans, rattachèrent l'Alsace et les trois évêchés de Metz, Toul et Verdun au royaume de Louis XIV. Après la guerre de 1870 et la défaite française, le traité de Francfort en 1871 entérina la cession de l'Alsace-Moselle à l'Allemagne. En 1911, le territoire se dota même de sa propre Constitution et bénéficia d'une autonomie administrative en tant que Land. Pendant les quarante-sept années de l'annexion, le droit français fut, dans beaucoup de domaines, progressivement remplacé par les lois allemandes, ainsi que par des dispositions locales émanant du pouvoir local.

Lors du retour de l'Alsace-Moselle à la France en 1918, les autorités françaises choisirent de concilier les sources du droit, en introduisant progressivement et par domaine les dispositions nationales tout en maintenant, au moins temporairement, celles de droit local plus favorables ou qui n'avaient pas d'équivalent. Par la suite, plusieurs prorogations furent décidées. Le même état d'esprit prévalut après la Seconde Guerre mondiale et le droit local put perdurer en certaines matières.

A partir des années 70, des pans entiers ont cependant disparu du fait du rapprochement progressif avec le droit français. Les domaines où la législation spécifique existe toujours sont : les cultes, l'artisanat, le droit du travail, la législation sociale, la chasse, les associations, la publicité foncière, la justice (par exemple dans la répartition des contentieux ou l'existence d'une faillite civile) ou encore le droit communal.

2. Une reconnaissance constitutionnelle en 2011

Le 5 août 2001, à l'occasion d'une question prioritaire de constitutionnalité 1 ( * ) , le Conseil constitutionnel a dégagé un nouveau principe fondamental reconnu par les lois de la République en matière de dispositions particulières applicables dans le Bas-Rhin, le Haut-Rhin et en Moselle. En l'espèce, le Conseil a jugé que « la différence de traitement résultant du particularisme du droit local ... ne peut être critiquée sur le fondement du principe constitutionnel d'égalité devant la loi » 2 ( * ) .

Ainsi, la législation républicaine antérieure à l'entrée en vigueur de la Constitution de 1946 a consacré le principe selon lequel, tant qu'elles n'ont pas été remplacées par les dispositions de droit commun ou harmonisées avec elles, des dispositions législatives et réglementaires particulières à ces trois départements peuvent demeurer en vigueur. Pour autant, à défaut de leur abrogation ou de leur harmonisation avec le droit commun, ces dispositions particulières ne peuvent être aménagées que dans la mesure où les différences de traitement qui en résultent ne sont pas accrues et que leur champ d'application n'est pas élargi. En outre, ce principe doit aussi être concilié avec les autres exigences constitutionnelles.

B. LES CARACTÉRISTIQUES DU RÉGIME LOCAL D'ASSURANCE MALADIE

1. Le champ des bénéficiaires : les salariés du régime général et les personnes affiliées durant une durée minimale

Le régime local compte 2,1 millions de bénéficiaires 3 ( * ) y compris les ayants droit, dont le champ n'a pas évolué depuis 1946. Sont ainsi affiliés :

- les salariés du secteur privé et les contractuels de droit public travaillant dans l'un des trois départements ou en dehors s'ils sont employés par une entreprise qui y a son siège ;

- les titulaires de revenus de remplacement (chômage, préretraite, invalidité) ayant préalablement cotisé une durée minimale ;

- les titulaires d'une pension de retraite qui peuvent justifier de suffisamment d'années de cotisations.

Schématiquement, l'ensemble des salariés du secteur privé relèvent du régime local, mais pas les fonctionnaires, les professions indépendantes ou les personnes affiliées à un régime spécial.

2. Un financement assuré par une cotisation salariale déplafonnée

Le régime est financé par une cotisation uniquement salariale , prélevée à la source et appliquée aux revenus d'activité et de remplacement. Les retraités assujettis à la CSG le sont également au titre du régime local ; les exonérations au paiement de la CSG sur les revenus de remplacement s'appliquent également au régime local. Contrairement au régime de base qui repose très largement sur une cotisation patronale 4 ( * ) , l'employeur ne participe pas au financement du régime local . Par ailleurs, la cotisation prélevée est déductible de l'impôt sur le revenu, comme les autres cotisations sociales. Les rémunérations prises en compte sont déplafonnées depuis 1985.

En 2010, le régime local a perçu 461 millions d'euros de produits , dont 328 millions de cotisations sur les salaires, 46 millions prélevés sur les pensions de retraite du régime général, 35 millions sur les retraites complémentaires et environ 4 millions sur les autres revenus de remplacement.

3. Des prestations allégeant la participation des assurés dans la limite des tarifs de la sécurité sociale

Les prestations servies par le régime local s'inscrivent strictement dans le cadre des tarifs conventionnels de la sécurité sociale ; elles ne peuvent donc ni prendre en charge les dépassements d'honoraires ni assurer un financement supérieur des frais dentaires, d'optique ou ceux liés à certains dispositifs médicaux.

Elles offrent en revanche une protection améliorée qui repose, depuis 1946, sur deux principes :

- la gratuité de l'hospitalisation . Le régime local prend en charge le ticket modérateur hospitalier (20 % du tarif), ainsi que le forfait journalier instauré en 1983 (18 euros aujourd'hui en médecine, chirurgie, obstétrique) et la participation forfaitaire pour les actes médicaux coûteux existant depuis 2006 (18 euros également) ;

- un ticket modérateur limité à 10 % pour les frais de soins ambulatoires . Toutefois, la participation de 1 euro sur les consultations médicales et les franchises sur les médicaments, les actes des auxiliaires médicaux et les transports sanitaires ne sont pas couvertes par le régime, à l'instar de ce qui est demandé aux organismes complémentaires pour leurs contrats responsables et solidaires.

Le régime a modulé la prise en charge des médicaments : les vignettes blanches dont le taux de remboursement du régime de base s'élève à 65 % sont remboursées à 90 % avec le régime local et le taux de remboursement des vignettes bleues passe de 30 % à 80 %. Néanmoins, les instances du régime local ont estimé, lors de la création des vignettes orange, remboursées à 15 %, qu'il n'était pas pertinent de favoriser le développement d'une nouvelle classification, en particulier pour des médicaments à service médical rendu faible ou insuffisant, si bien qu'il ne contribue pas à la prise en charge de ce type de médicaments.

En 2010, les charges totales du régime se sont élevées à 453 millions d'euros , dont 324 millions de prestations maladie et 114 millions pour des frais d'hospitalisation.

4. Des charges de fonctionnement très faibles du fait que le recouvrement des cotisations et le paiement des prestations sont assurés par les caisses de base

Les charges de fonctionnement du régime local s'élèvent à 4,3 millions d'euros en 2010, soit environ 1 % de ses dépenses, car il n'assure directement aucune opération auprès de ses assurés . Les Urssaf et les organismes qui versent des revenus de remplacement (par exemple, l'Agirc-Arrco) prélèvent les cotisations et les caisses primaires d'assurance maladie affilient les assurés et leur versent les prestations en même temps que les remboursements au titre du régime de base.

La rémunération, par le régime local, des services ainsi rendus par ces organismes est forfaitaire (0,5 % des cotisations prélevées ou des prestations versées) ; ce régime étant complémentaire du régime de base, il s'agit, en gros, d'ajouter une ligne informatique spécifique dans les logiciels de gestion, tant pour les cotisations que pour les prestations.

II. AU-DELÀ DE SA SITUATION FINANCIÈRE ENVIABLE, CERTAINES CARACTÉRISTIQUES DU RÉGIME LOCAL PERMETTENT D'OUVRIR UN DÉBAT SUR L'INTÉRÊT DE CRÉER UNE ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE OBLIGATOIRE EN FRANCE

A. UNE SITUATION FINANCIÈRE FAVORABLE GRÂCE AUX CAPITAUX PROPRES ACCUMULÉS

Dans les années 80, le régime local a connu une situation financière très difficile, notamment à partir du moment où il a été obligé de prendre en charge le forfait hospitalier institué en 1983. Sa pérennité a même été mise en cause, alors que la population y est très attachée. Cette période a permis d'engager une réforme profonde de son fonctionnement : d'un côté, une large autonomie lui a été octroyée ; de l'autre, un cadre prudentiel strict a été fixé par voie législative et réglementaire, notamment l'obligation de dégager un fonds de réserve au moins égal à 8 % des prestations versées.

Entre 2008 et 2010, le résultat d'exploitation a été déficitaire mais le résultat comptable global positif grâce aux produits financiers (6,3 millions d'euros en 2010). En effet, le régime a accumulé des capitaux propres importants, qu'il place sur des valeurs ou titres très sûrs ; les réserves s'élevaient ainsi à 270 millions à la fin 2010, soit 60 % des prestations versées durant une année.

La restauration des équilibres dans les années 90, permise notamment par l'augmentation du taux de cotisation des salariés et l'instauration d'un prélèvement sur les pensions de retraite, et la gestion prudente ont abouti à ce résultat favorable, qui autorise le régime à adopter une politique contracyclique particulièrement remarquable : alors que les recettes ont tendance à peu progresser en période de crise, le régime a tout de même pu, le 1 er janvier 2012, ramener le taux de cotisation de 1,6 % à 1,5 % pour diminuer la charge sur les revenus.

L'étude de la Cour des comptes relève, en parallèle, que les indicateurs de dépenses de santé sont comparables , en Alsace-Moselle, à ceux du reste du territoire : les statistiques liées à l'état de santé de la population y sont légèrement plus défavorables mais la consommation de soins est très proche de la moyenne nationale.

Certes, plusieurs facteurs exogènes peuvent expliquer une hausse modérée des dépenses du régime local ces dernières années : les transferts de charges du régime de base (forfait hospitalier, baisse du taux de remboursement de certains médicaments...) ont été contrebalancés par d'autres éléments (non-prise en charge des participations et franchises, déremboursements intégraux de médicaments, baisses de certains tarifs...).

Au total, la situation financière enviable du régime local est le résultat des décisions de son conseil d'administration , dans un cadre financier strict.

B. DEUX CARACTÉRISTIQUES FORTES : L'AUTONOMIE DE GESTION ET LA SOLIDARITÉ

1. Le conseil d'administration peut agir à la fois sur les taux de cotisations et sur les prestations versées

Le code de la sécurité sociale attribue des compétences étendues à l'instance de gestion du régime, son conseil d'administration, tout en fixant un certain cadre à son action.

Le conseil d'administration établit chaque année l'état prévisionnel des dépenses et des recettes et arrête les comptes annuels de résultats ; globalement, il « prend les mesures nécessaires à l'équilibre financier du régime » 5 ( * ) . Il désigne le directeur et l'agent comptable.

Il détermine les prestations servies par le régime, ainsi que le taux de remboursement. On l'a dit, il a par exemple décidé de ne pas participer à la prise en charge des médicaments à vignette orange, dont le service médical rendu est faible ou insuffisant. La création, en avril 2010, du nouveau taux de remboursement à 15 % pour ces médicaments avait d'ailleurs alimenté un débat national sur l'intérêt pour la collectivité de prendre en charge des molécules peu efficaces à ce taux très réduit.

Il fixe les taux de cotisations , dans une fourchette comprise entre 0,75 % et 2,5 %. Il détermine également la nature des avantages vieillesse et des autres revenus de remplacement à soumettre à cotisation, ainsi que les exonérations à accorder en cas d'insuffisance de ressources. Depuis 1995, les cotisations appliquées aux revenus d'activité ont été augmentées à deux reprises, en 2002 et 2006, et baissées cinq fois, en 1995, 2000, 2007 (juin et décembre) et 2012. Autre exemple, le conseil a décidé en 2002 d'appliquer un taux unique quelle que soit la nature des revenus.

Enfin, le conseil peut décider de développer une véritable politique de gestion du risque . Ainsi, il peut affecter des financements, dans la limite de 0,5 % des prestations, à des actions expérimentales relatives aux réseaux de soins et à des programmes de santé publique. Sur les dix dernières années, le régime a consacré en moyenne 500 000 euros par an, soit 0,13 % de ses charges, à la politique de prévention ciblée sur les maladies cardio-vasculaires et les cancers.

2. Un financement plus solidaire que dans un organisme complémentaire facultatif

Du point de vue de son financement, le régime local d'Alsace-Moselle est plus proche du régime de base que des organismes complémentaires.

En effet, les cotisations ou primes demandées par ces derniers relèvent d'une logique assurantielle : elles sont indépendantes des revenus des assurés (sauf parfois pour les contrats collectifs qui bénéficient d'une prise en charge partielle par l'employeur), dépendent du nombre de personnes couvertes et augmentent avec l'âge, marquant notamment une rupture importante au moment du départ en retraite lorsque la personne était assurée via un contrat collectif.

A contrario , le régime local, dont la ressource est fixée uniquement en pourcentage des salaires et revenus de remplacement, assure une redistribution intergénérationnelle et entre catégories de revenus . Les magistrats de la Cour des comptes ont ainsi démontré, à partir de situations types, que ce régime est plus intéressant pour les salariés aux revenus les plus modestes, pour les personnes avec des enfants et pour les retraités ; en revanche, il est plus onéreux pour les célibataires et pour les salariés à revenus élevés.

C. VERS UNE COUVERTURE MALADIE COMPLÉMENTAIRE OBLIGATOIRE SUR L'ENSEMBLE DU TERRITOIRE NATIONAL ?

Au total, le régime local d'Alsace-Moselle peut paraître attractif ; c'est d'ailleurs la raison pour laquelle votre rapporteure avait proposé à la commission de commander cette étude à la Cour des comptes :

- ses coûts de fonctionnement sont très faibles, ce qui ne peut cependant être obtenu que par une intégration complète dans le régime de base ;

- son financement s'appuie sur des principes solidaires , qui assurent une redistribution entre les générations et entre les catégories de revenus ;

- sa gestion est largement autonome , ce qui permet une réaction rapide aux évolutions budgétaires.

Toutefois, il ne faut pas sous-estimer le poids de l'histoire et de la culture du territoire dans l'existence du régime : la cotisation salariale supplémentaire (1,5 % depuis le 1 er janvier dernier) est ancienne et n'est donc guère remise en cause, d'autant que le niveau des rémunérations est globalement plus élevé en Alsace, ce qui est moins vrai en Moselle ; les relations sociales sont, souvent, plus apaisées que dans le reste de la France et il y existe une tradition de dialogue. Pour autant, de ce point de vue, le système d'assurance chômage est un exemple réussi de gestion nationale par les partenaires sociaux dans un contexte de large autonomie.

Qui plus est, la grande majorité des affiliés au régime local adhèrent tout de même à une couverture complémentaire facultative, dont les coûts sont certes moins élevés qu'ailleurs.

On l'a vu, le régime local d'Alsace-Moselle est, en quelque sorte, « à cheval » entre le régime de base et un organisme complémentaire ; il présente certaines caractéristiques de l'un et certaines de l'autre.

Deux voies peuvent donc être explorées pour tirer, de ce régime particulier, des enseignements applicables à l'ensemble du territoire national : l'élargissement du régime de base , au-delà des remboursements qu'il prend en charge aujourd'hui ; la création d'un niveau complémentaire d'assurance maladie obligatoire .

La seconde option aurait pour principal avantage d'accorder une large autonomie aux partenaires sociaux qui se trouveraient en charge de la gestion du régime : ils seraient à même de poursuivre une politique propre de gestion du risque, dans le cadre d'un équilibre financier imposé par le législateur.

Les modalités de financement du régime local par une cotisation uniquement salariale ne sont pas la seule solution, dès lors que le type de ressources choisi assure toujours la solidarité et la redistribution recherchées.

Une telle réforme constituerait évidemment un bouleversement majeur du système français de protection sociale et mériterait, en tant que tel, que toutes les conséquences en soient précisément mesurées.

*

L'enquête réalisée par la Cour des comptes à la demande de la commission permet d'apporter un éclairage inédit sur un régime particulier, jusqu'alors idéalisé souvent par manque de connaissances. Les aléas du débat politique en cours l'ont placé sous le feu de l'actualité en raison des élections nationales à venir. Votre commission a l'espoir et l'ambition que ce rapport donnera à ceux qui sont intéressés par cette question les éléments leur permettant de se forger une opinion argumentée.

Réunie le mercredi 29 février 2012, la commission des affaires sociales a approuvé les conclusions de ce rapport d'information et autorisé sa publication.

TRAVAUX DE LA COMMISSION

I. AUDITION DE LA COUR DES COMPTES

Réunie le mercredi 14 décembre 2011 , la commission procède à l' audition d' Antoine Durrleman , président de la sixième chambre, Michel Braunstein , président de section, et Marianne Kermoal Berthomé , rapporteure, de la Cour des comptes sur l' étude relative au régime d'assurance maladie complémentaire d'Alsace-Moselle .

Annie David, présidente . - Conformément à l'article L.O. 132-3-1 du code des juridictions financières, la commission des affaires sociales a commandé, il y a un an, une étude à la Cour des comptes sur le fonctionnement et les enseignements à tirer du régime local d'assurance maladie complémentaire d'Alsace-Moselle.

Antoine Durrleman, président de la sixième chambre . - Le sujet d'étude que la commission des affaires sociales a confié à la Cour est ancré dans une réalité historique remontant à l'annexion par l'Empire allemand des trois départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle : le régime a ainsi été créé en 1884, maintenu en 1918 et en 1946, malgré l'adoption des ordonnances sur la sécurité sociale, pérennisé en 1991, malgré les difficultés financières, et rendu autonome en 1994.

En outre, il est d'une réelle actualité, tant juridique que financière. Le Conseil constitutionnel s'est prononcé pour la première fois cet été, par sa décision du 5 août 2011, sur les particularités du droit local alsacien-mosellan à l'occasion d'une question prioritaire de constitutionnalité sur le travail du dimanche dans les départements de l'Alsace et de la Moselle. A cette occasion, le Conseil a dégagé un nouveau principe fondamental reconnu par les lois de la République s'agissant du droit local antérieur à la Constitution de 1946. Par ailleurs, le conseil d'administration du régime local d'assurance maladie en Alsace Moselle vient de décider, le 28 novembre dernier, de diminuer le taux des cotisations de 0,1 point. Celui-ci passe ainsi de 1,6 % à 1,5 % grâce à une situation financière favorable et à l'accumulation des excédents passés.

Le régime local d'Alsace-Moselle est un système de couverture du risque santé tout à fait unique en France. Il s'agit en effet d'un régime complémentaire mais obligatoire qui intervient au-delà de la prise en charge du régime général de base et avant intervention éventuelle des organismes complémentaires facultatifs. Nous sommes devant un exemple d'assurance maladie à trois étages : la base obligatoire, la complémentaire obligatoire et la complémentaire facultative. Quand on parle de régime local équilibré, on ne parle donc que de ce deuxième étage de protection sociale et non de l'assurance maladie de base qui reste le régime général.

Il existe en réalité deux régimes locaux : l'un pour les assurés du régime général qui y sont éligibles et l'autre pour les salariés agricoles, la MSA d'Alsace-Moselle ayant un système similaire d'assurance maladie complémentaire obligatoire. Les salariés agricoles concernés sont très minoritaires par rapport aux bénéficiaires du régime général. L'étude de la Cour se concentre donc sur le régime local des assurés du régime général mais les enjeux et les modes d'organisation sont comparables.

Les bénéficiaires du régime local sont d'une part, les salariés du secteur privé et les contractuels de droit public travaillant dans l'un des trois départements, d'autre part les titulaires de revenus de remplacement ayant suffisamment cotisé au régime local, enfin, les titulaires d'une pension de retraite ayant également suffisamment cotisé au régime. Les fonctionnaires des trois fonctions publiques, les travailleurs indépendants et les salariés des régimes spéciaux ne bénéficient pas de ce régime complémentaire obligatoire.

Au total, le régime compte 2,1 millions de bénéficiaires, y compris les ayants droits. Les statistiques des bénéficiaires mériteraient toutefois d'être mieux étudiées car il existe des divergences notables entre les chiffres fournis par la Cnam et ceux du régime local ; c'est une des recommandations de la Cour. Par ailleurs, environ 146 000 bénéficiaires ne résident pas dans l'un des trois départements mais sont affiliés au régime parce qu'ils sont salariés d'une entreprise qui y a son siège social.

Les prestations sont toujours complémentaires à celles servies par le régime de base de la sécurité sociale et dans la limite du tarif conventionnel. Le régime local ne prend donc pas en charge les dépassements d'honoraires. Il complète les remboursements au titre de l'hospitalisation jusqu'à 100 % du tarif de la sécurité sociale et prend en charge le forfait journalier hospitalier. Pour les soins ambulatoires (consultations, médicaments...), le principe de base est celui d'une prise en charge complémentaire jusqu'à 90 % du tarif de la sécurité sociale pour laisser un ticket modérateur résiduel de 10 % à l'assuré. Le régime local a toutefois décidé en 2005 de déroger à ce principe pour rembourser moins ou pas du tout les médicaments dont le service médical rendu n'était pas suffisant : pour ceux à vignette orange, il n'y a pas de prise en charge par le régime local, et pour ceux à vignette bleue, le ticket modérateur résiduel s'élève à 20 % pour l'assuré.

Le régime local est financé par une cotisation de 1,6 % (1,5 % à compter du 1 er janvier 2012) due uniquement par le salarié ou l'ancien salarié, sur la totalité de son salaire ou de son revenu de remplacement ; contrairement aux autres cotisations sociales, il n'existe pas de part versée par l'employeur. La prise en compte de l'ensemble du salaire ou du revenu dans l'assiette de cotisation date seulement de 1985 ; ce n'est pas un principe d'origine. Des exonérations sont prévues, sur le même modèle que la CSG, pour les retraités et les chômeurs non imposables ; en pratique, environ la moitié des retraités est exonérée.

Ce mode de financement est une caractéristique forte de ce régime, très différent de celui applicable aux complémentaires facultatives. Il se révèle très solidaire grâce à des cotisations déplafonnées et à des exonérations sur les retraités les plus modestes. Par comparaison, les tarifs des organismes complémentaires facultatifs sont le plus souvent forfaitaires et croissants avec l'âge de l'assuré. Le régime assure donc un double effet de redistribution, financier et générationnel.

Le régime est autonome depuis 1994 et géré par un conseil d'administration composé quasi exclusivement de représentants d'organisations syndicales de salariés. On peut noter que ce conseil, qui dispose de compétences larges en termes de niveau de prestations servies et de fixation du taux de cotisation, dans une fourchette fixée par décret entre 0,75 % et 2,5 %, joue pleinement son rôle de décision et d'animation de la vie du régime.

Au quotidien, le régime s'appuie très fortement sur les caisses de base du régime général ; les prestations et les cotisations sont en effet gérées par elles : les caisses primaires d'assurance maladie du régime général servent les prestations complémentaires obligatoires du régime local et les Urssaf recouvrent les cotisations correspondantes sur les revenus d'activité.

De ce fait, le coût de fonctionnement du régime, qui n'emploie que très peu de personnel en propre (5,2 agents équivalents temps plein), apparaît aujourd'hui réduit : environ 4 millions d'euros, soit moins d'1 % des prestations servies, qui sont principalement constitués d'un remboursement forfaitaire de 0,5 % du niveau des prestations à la Cnam et de 0,5 % de celui des cotisations à l'Acoss. Cette facturation forfaitaire ne permet pas de mesurer le coût réel de gestion du régime : si une comptabilité analytique était mise en place, il serait certainement plus élevé mais resterait à un niveau faible.

Après cette présentation des conditions de fonctionnement du régime local, deux questions se posent : les raisons de son équilibre financier et les enseignements à tirer sur le plan national.

Deux précisions préalables sont nécessaires.

Tout d'abord, l'équilibre du régime complémentaire obligatoire d'assurance maladie ne reflète pas une situation analogue sur le régime de base. Il n'est pas possible d'établir un compte régional du régime général mais il n'y a aucune raison objective pour que l'Alsace-Moselle soit dans une situation plus favorable que les autres territoires puisque les évolutions de la masse salariale et les consommations de soins y sont comparables. Ainsi, les études disponibles montrent que la consommation médicale de la région Alsace est très proche de la moyenne nationale. Une des particularités de l'Alsace, rappelée par la Cnam en mai dernier, est la forte proportion des dépassements d'honoraires mais il n'est pas possible d'établir un lien direct avec l'existence d'un système de solvabilisation publique plus généreux puisque la Moselle est dans une situation très différente avec, au contraire, très peu de dépassements.

Ensuite, le régime local n'a pas toujours été excédentaire. Dans les années 1980, les comptes se sont fortement dégradés sous l'effet notamment de la prise en charge du forfait journaliser hospitalier. En 1989, le régime était déficitaire de plus de 15 millions d'euros. Ce sont d'ailleurs ces difficultés financières qui ont conduit à la réforme du régime dans les années 1994-1995, réforme qui s'est traduite par une autonomie de gestion alors que jusqu'alors les décisions étaient prises par les ministères.

Globalement, les enjeux financiers sont relativement modestes par rapport au régime de base, puisque les dépenses se sont élevées à environ 450 millions d'euros en 2010. Depuis une dizaine d'années, les résultats ont été excédentaires, sauf en 2008, avec un excédent record en 2007 du fait de l'arrivée à échéance de placements qui ont suscité, cette année-là, un produit financier de 41 millions d'euros. Enfin, les réserves financières atteignent désormais 300 millions.

En définitive, la bonne santé financière du régime relève davantage de ses modalités de régulation, définies par voie réglementaire, que de comportements de consommation médicale différents de ceux des autres départements. Un décret encadre les pouvoirs des instances de gestion et fixe un seuil minimal de réserves financières à hauteur de 8 % des prestations.

En ce qui concerne la question de l'extension éventuelle du régime local au reste du territoire, la Cour a retenu deux approches :

- l'approche radicale qui serait la généralisation de ce dispositif d'assurance maladie obligatoire au reste du territoire.

Celle-ci soulèverait une première question : celle de l'augmentation de 1,5 % des cotisations pour les salariés, et eux seuls.

Elle nécessiterait aussi d'analyser l'articulation avec les régimes complémentaires facultatifs, car le régime local ne s'y substitue pas : 81 % des bénéficiaires du régime local contractent une complémentaire santé facultative. En effet, les prestations servies sont différentes : les complémentaires facultatives interviennent avant tout sur les dépassements d'honoraires et les remboursements de frais d'optique et de dentaire. Il faut noter que les tarifs pour les assurés du régime local sont adaptés et inférieurs à ceux applicables aux assurés des autres départements. La Cour recommande d'approfondir la connaissance du recours des assurés sociaux aux complémentaires facultatives en Alsace-Moselle.

L'intérêt financier pour les ménages d'un deuxième étage d'assurance maladie, intermédiaire entre le régime de base et les complémentaires facultatives, dépend de la situation familiale et du niveau de revenu. Pour les personnes célibataires et les salariés aux revenus élevés, le régime local qui est obligatoire se traduit par un coût d'assurance plus important que dans les autres départements. Il assure une redistribution en faveur des salariés aux revenus modestes, des familles dont les deux conjoints y sont affiliés et des retraités. La création d'un système à trois étages impliquerait donc des effets de redistribution entre assurés ;

- une seconde approche par les modes de gestion qui pourraient être une source d'inspiration pour l'organisation de l'assurance maladie. Celle-ci ouvre des voies pour des réflexions à approfondir sur le bon niveau de régulation du système de soins, la possibilité d'expérimenter des mesures de gestion du risque permettant de modifier les interventions respectives de l'assurance maladie obligatoire et de l'assurance maladie complémentaires et la mutualisation de la gestion des prestations entre organismes de base et organismes complémentaires afin d'améliorer le service aux assurés et de diminuer les coûts de gestion.

Dans le dernier rapport annuel sur les lois de financement de la sécurité sociale, la Cour a ainsi esquissé une proposition pour étudier la faisabilité d'une gestion de contrats de complémentaires santé par la Cnam pour les publics en difficulté, au-delà des contrats CMU-c, par exemple pour les bénéficiaires de l'aide à la complémentaire santé (ACS) dans le cadre d'un contrat type. Il faut avoir conscience que les coûts des complémentaires s'élèvent à plus de 20 % en incluant les frais de commercialisation.

Patricia Schillinger, rapporteure . - Dans le contexte actuel, il est agréable d'entendre les conclusions positives de la Cour des comptes sur les conditions de fonctionnement du régime local d'Alsace-Moselle. Je m'en réjouis.

Dans son rapport, la Cour évoque la participation du régime local à différents fonds ou organismes nationaux, dont le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp) ou l'établissement pour la prévention des risques d'urgence sanitaire (Eprus). Pourriez-vous apporter des précisions sur l'importance de ces financements ? Quelle en est la légitimité, puisque ces fonds et organismes sont théoriquement abondés, en tout ou partie, par les régimes obligatoires de base ?

Le régime local a connu des difficultés financières dans les années 1980 ; diverses mesures adoptées au début des années 1990 ont permis de restaurer ses résultats, notamment une réserve obligatoire de 8 %. La Cour souligne, à juste titre, que cette réserve joue un rôle contracyclique en permettant de ne pas augmenter les cotisations durant une crise économique. Le régime vient d'ailleurs de décider de ramener de 1,6 % à 1,5 % le taux de cotisation, grâce à la mobilisation de ses excédents passés. Pour autant, le décret de 1995 ne permet pas de descendre en-dessous de 8 %, même en période de crise. Dans ces conditions, quelle appréciation portez-vous sur ce seuil ?

Enfin, le rapport précise que les dépenses du régime local ont progressé de 8,4 % entre 2004 et 2010. Comment expliquer ce taux très faible au regard de l'évolution des dépenses d'assurance maladie sur cette période, qui ont augmenté de 21,7 % ?

Antoine Durrleman . - Nous avons en effet été frappés de constater que le régime local participe à treize dispositifs nationaux, pour un montant total d'environ 535 000 euros en 2010. Un article du code de la sécurité sociale prévoit une répartition de la dotation annuelle de financement des établissements de santé entre régimes d'assurance maladie en fonction des journées d'hospitalisation prises en charge par chaque régime, mais le régime local d'Alsace-Moselle est le seul régime, sur les quinze concernés, qui n'est qu'un régime complémentaire. Il est d'ailleurs anormal que le régime ne participe pas à la commission nationale de répartition des charges, qui répartit les montants dus entre les régimes. En outre, le régime paie, de manière erronée, à la fois pour les salariés du régime général et pour les salarié du régime agricole.

En ce qui concerne le niveau de la réserve obligatoire, il faut se souvenir que les règles prudentielles ont été instaurées par les textes réglementaires en 1995, au moment où il s'agissait de garantir la soutenabilité du régime local, alors confronté à des difficultés financières et menacé dans son existence. Ces règles sont donc la contrepartie de l'autonomie de gestion du régime. Dans les faits, les réserves sont largement supérieures au seuil et atteignent aujourd'hui plus de 50 % des prestations du régime. D'ailleurs, le président du conseil d'administration du régime a récemment proposé à la tutelle ministérielle de faire passer le seuil de réserves à 20 % en échange de la suppression de l'obligation d'un ticket modérateur minimal de 10 % sur les dépenses ambulatoires.

L'évolution modérée des dépenses du régime entre 2004 et 2010 est en effet nettement moindre que celle des dépenses d'assurance maladie globales. Deux éléments peuvent être avancés : d'une part, la progression des patients en affection de longue durée diminue mécaniquement les prestations servies par le régime local, qui prend en charge tout ou partie du ticket modérateur ; d'autre part, les mesures de régulation des dépenses prises par le régime local avec le déremboursement des vignettes orange et la baisse du niveau de remboursement pour les vignettes bleues représentent 5 % des dépenses du régime.

Gisèle Printz . - Le régime local est un exemple très positif de discipline et de solidarité et nous l'avons conservé depuis l'annexion des trois départements par l'Allemagne. Pourquoi ne pas l'appliquer dans le reste de la France ?

Muguette Dini . - Je me réjouis également que la commission ait commandé cette étude à la fin de l'année dernière ; manifestement, le sujet était très pertinent. La question que nous devons nous poser est de savoir si un système aussi remarquable est applicable ailleurs, notamment au regard de l'assiette de la cotisation assise uniquement sur le travail. Les modalités de gestion par les représentants des salariés, plutôt exemplaires d'après ce qui a été décrit, montre également qu'on peut tout à fait faire confiance au bon sens. En tout cas, peut-être pourrait-on engager une réflexion sur une expérimentation.

Yves Daudigny, rapporteur général . - Parmi les éléments présentés, je retiens que le régime repose uniquement sur les salariés, qu'on ne constate pas de différence manifeste de comportement en termes de consommation de soins et qu'il n'existe pas de raison substantielle pour que le régime de base connaisse les mêmes déséquilibres financiers qu'au niveau national. Finalement, comment pourrions-nous envisager de le transposer ? Par ailleurs, les fonctionnaires sont-ils liés ou concernés par le régime local ?

Ronan Kerdraon . - Comment expliquer que le régime soit si excédentaire ? Cela tient-il à sa gestion, à la modération des dépenses d'assurance maladie ou à encore autre chose ? Par ailleurs, pourrait-on imaginer que certaines régions procèdent à une expérimentation ?

Jean-Louis Lorrain . - Notre région n'est pas nécessairement plus vertueuse que les autres mais il est vrai qu'elle présente des particularismes. On peut estimer qu'il y a une forme de paradoxe pour un régime qui n'est pas épargné par le chômage et le vieillissement de la population de connaître une telle situation financière et d'être aussi vivant.

Avant de s'interroger sur l'extension du régime, celui-ci est également susceptible d'être lui-même amélioré : par exemple, met-il en oeuvre des innovations dans la prise en charge de certains patients, notamment pour le maintien à domicile ?

La pérennité du régime provient aussi d'un choix de société porté sur l'efficience ; il peut éventuellement inspirer des modifications ou des expérimentations sur le plan national mais il est toujours difficile de transposer tel quel un modèle.

Jacky Le Menn . - On dit souvent que les charges sociales pèsent sur les entreprises et l'activité. Or, dans ces trois départements, il existe en définitive une cotisation supplémentaire à la charge des seuls salariés sans que l'on constate de différences notables en termes d'emploi, sauf peut-être en Moselle mais pour des raisons plus structurelles. Cet exemple ne va donc pas dans le sens de ceux qui dénoncent périodiquement le coût du travail en France.

Par ailleurs, pouvez-vous apporter des précisions sur les modalités de gestion de la réserve financière du régime ? Est-elle gérée comme un fonds de pension, finance-t-elle des secteurs économiques porteurs de la région ?

Patricia Schillinger, rapporteure . - La Cour des comptes dispose-t-elle d'informations sur les accords bilatéraux qui prévoient des changements en 2014 dans les obligations d'affiliation à l'Urssaf des travailleurs transfrontaliers ?

Michel Vergoz . - Ce sujet est particulièrement intéressant et je voudrais vraiment qu'on puisse en tirer des enseignements et des conclusions pratiques. Je relève également que le régime est entièrement alimenté par les salariés et qu'il apporte deux types de redistribution, financière et intergénérationnelle. Vous avez évoqué les affections de longue durée ; c'est là aussi une question centrale car les deux tiers des dépenses d'assurance maladie sont dorénavant destinées à des patients en ALD.

Au fond, cette réflexion doit porter sur l'organisation du niveau complémentaire de couverture maladie, dont le coût est de plus en plus élevé pour nos concitoyens. A cet égard, le régime local d'Alsace-Moselle prend notamment en charge le forfait hospitalier.

Annie David, présidente . - A mon tour de souligner le grand intérêt de ce rapport. Si j'ai bien compris, ce régime complémentaire est financé par une cotisation supplémentaire à la charge des seuls salariés ; elle vient en plus des cotisations et contributions pour le régime de base et pour les assurances complémentaires, notamment celles de groupe en entreprise qui sont de fait obligatoires. Les employeurs ne participent pas au régime, alors qu'ils le font pour le régime de base, ainsi que pour les mutuelles dans la plupart des entreprises.

Finalement, le régime n'est-il pas équilibré du fait qu'il s'ajoute aux deux autres étages, de base et complémentaire classique ?

Antoine Durrleman . - La crise financière de la fin des années 80 a renforcé le souci de protéger le régime car la population y est très attachée. Elle explique donc largement le niveau des réserves et les modalités prudentes de gestion. En outre, on peut noter que le niveau des salaires est globalement plus élevé en Alsace que dans le reste de la France, ce qui permet un niveau de ressources important, mais cet argument ne vaut pas pour la Moselle.

La gestion de cette réserve est très encadrée au niveau réglementaire ; elle n'est aucunement spéculative et ne peut pas être assimilée à la logique à long terme d'un fonds de pension.

En ce qui concerne les marges d'amélioration, le décret organisant le régime lui permet de contribuer à des actions de prévention dans la limite de 0,5 % des prestations versées. Aujourd'hui, en lien avec les ARS, ce budget s'élève à 0,13 % et est principalement destiné aux cancers et maladies cardio-vasculaires. En outre, le régime souhaitait accélérer la pénétration des génériques en les remboursant à 100 %, mais les développements informatiques nécessaires à la mise en oeuvre de cette mesure étaient trop importants selon la Cnam. Cette proposition présente d'ailleurs moins d'actualité depuis que les génériques ont pris, malgré tout, une part non négligeable du marché du médicament en France.

Le régime local est très lié au régime de base mais il n'est pas possible de reconstituer les comptes de ce dernier à un niveau régional. Le régime d'Alsace-Moselle connaît des coûts de gestion réduits et subit moins que les autres organismes complémentaires le contrecoup des désengagements de l'assurance maladie, car il intervient non pas sur le reste à charge pour l'assuré mais sur le ticket modérateur calculé par rapport au tarif de la sécurité sociale. En outre, la progression des ALD ne peut que soulager les finances du régime local, puisque les dépenses liées sont déjà prises en charge à 100 % par le régime de base.

Enfin, la Cour n'a pas expertisé la question des transfrontaliers, notamment celle de leur affiliation.

Michel Braunstein, président de section . - Les placements réalisés par le régime sont certes d'une très grande sécurité, mais ils ont fourni des rendements d'un niveau tout à fait correct.

Par ailleurs, le régime local est une construction historique ancienne mais il a connu des évolutions importantes, par exemple lorsque la cotisation a été assise, à partir de 1985, sur le salaire déplafonné.

Antoine Durrleman . - La Cour n'a pas entendu de revendication particulière de la part de la population non affiliée au régime, notamment les fonctionnaires, pour y adhérer.

En ce qui concerne l'extension au niveau national, il faut être conscient que la ponction financière sur les seuls salariés et retraités représenterait des sommes considérables. Une expérimentation régionale demanderait une analyse juridique spécifique : si la Constitution reconnaît dorénavant la possibilité d'en mener dans un cadre législatif précis, la récente jurisprudence du Conseil constitutionnel considère que le droit local n'est pas contraire au principe d'égalité en raison de l'histoire de ces trois départements. En outre, l'un des aspects intéressants du régime réside dans la possibilité pour le conseil d'administration d'adapter le taux de cotisation et de moduler le niveau des prestations.

Annie David, présidente . - A partir de cet exemple se pose clairement la question de l'évolution de notre régime de protection sociale.

II. EXAMEN DU RAPPORT D'INFORMATION

Réunie le mercredi 29 février 2012 , sous la présidence d' Annie David, présidente , la commission examine le rapport d'information de Patricia Schillinger sur l' étude de la Cour des comptes relative au régime d' assurance maladie complémentaire d' Alsace-Moselle .

Patricia Schillinger , rapporteure . - Voici un peu plus d'un an, j'ai suggéré à notre commission de demander à la Cour des comptes une étude sur le régime local d'assurance maladie complémentaire d'Alsace-Moselle. Je ne me doutais pas alors que tant de responsables politiques s'intéresseraient également à notre droit local, ce dont je ne peux que me féliciter... La Cour nous a présenté son rapport le 14 décembre dernier. Je résumerai aujourd'hui brièvement le fonctionnement de ce régime pour que nous puissions débattre des enseignements à en tirer au plan national.

Le régime local est l'héritage des lois de Bismarck sur les assurances sociales, adoptées alors que les trois départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle étaient intégrés à l'Empire allemand. A la suite des deux guerres mondiales, les autorités françaises ont sagement décidé de ne pas faire table rase ; le droit local a été préservé dans différents domaines, en particulier lorsqu'il était plus protecteur. C'est le cas du régime de couverture du risque maladie : en 1945, au moment de la création de la sécurité sociale en France, le régime local est devenu complémentaire au nouveau régime de base et est resté obligatoire, contrairement aux autres organismes complémentaires.

Aujourd'hui, 2,1 millions de personnes bénéficient de ce régime fondé sur un principe contributif : ceux qui cotisent ou ont suffisamment cotisé y sont affiliés. Il couvre principalement les salariés du secteur privé, les retraités et les titulaires d'autres revenus de remplacement, principalement les chômeurs. En sont exclus les fonctionnaires, les exploitants agricoles et les professions indépendantes. Le taux de cotisation est identique pour tous les revenus, mais des exonérations semblables à celles qui valent pour la CSG sont accordées aux retraités et aux chômeurs ; seule existe la part salariale, sans contribution de l'employeur. Le taux a été ramené de 1,6 % à 1,5 % le 1er janvier dernier, par décision du conseil d'administration. Cette cotisation est déplafonnée, ce qui contribue au caractère très solidaire du régime et l'éloigne encore davantage des autres organismes complémentaires.

Les prestations reposent, depuis 1946, sur trois principes. Le premier est la gratuité de l'hospitalisation, avec une prise en charge du ticket modérateur hospitalier (20 % du tarif), du forfait journalier (18 euros aujourd'hui en médecine, chirurgie, obstétrique) et de la participation forfaitaire pour les actes médicaux coûteux (18 euros également). Deuxième principe : un ticket modérateur limité à 10 % en médecine de ville. Les participations et autres franchises ne sont pas remboursées, comme le prévoient les contrats responsables et solidaires pour les complémentaires santé. Pour les médicaments, le régime module sa participation : ceux que la sécurité sociale rembourse à 30 % et 65 % sont finalement pris en charge à 80 % et 90 % ; en revanche, le régime a décidé de ne pas contribuer à la prise en charge des médicaments à vignette orange, remboursés à 15 % par le régime général, et dont le service médical rendu est faible ou insuffisant. Les prestations se cantonnent dans la limite du tarif opposable de la sécurité sociale, ce qui exclut les dépassements d'honoraires et limite la prise en charge des frais dentaires ou d'optique, ainsi que des dispositifs médicaux.

Le régime n'assure directement aucune opération financière auprès de ses assurés. Les Urssaf et les organismes qui versent des revenus de remplacement, par exemple l'Agirc-Arrco, prélèvent les cotisations et les caisses primaires d'assurance maladie affilient les assurés et leur versent les prestations en même temps que les remboursements au titre du régime de base. De ce fait, les charges de fonctionnement, forfaitaires, sont très faibles : environ 1 % des dépenses.

Cela explique en partie la situation financière favorable du régime. Il s'agit d'un « petit » régime en termes budgétaires : en 2010, ses charges se sont élevées à 453 millions d'euros, ses produits à 461 millions ; l'excédent de 8 millions représente 1,7 % des dépenses. Dans le courant des années 80, ce régime était plutôt en déficit et a failli disparaître. Son nouveau statut, mis en place en 1994-1995 en partie grâce à un rapport de 1992 de notre commission, lui a donné une large autonomie de gestion mais a fixé un cadre prudentiel strict, garantissant des réserves minimales et organisant sa régulation. Le fonds de réserve doit être au moins égal à 8 % des prestations versées. Les capitaux propres accumulés grâce à une gestion prudente, 270 millions d'euros fin 2010, permettent au régime de mener une politique contracyclique : le récent abaissement du taux de cotisation a allégé en pleine crise les prélèvements sur les salariés et retraités. Or, le rapport de la Cour des comptes montre clairement que le régime général n'est pas moins déficitaire en Alsace-Moselle qu'ailleurs en France : les consommations de soins y sont comparables, même s'il existe quelques différences dans l'offre et l'état de santé de la population. L'excédent du régime complémentaire tient à l'équilibre entre les prestations versées et les produits perçus à moyen terme.

Le rôle joué par le conseil d'administration, qui est loin d'être une chambre d'enregistrement, constitue l'une des particularités du régime. Dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, il fixe la liste des prestations prises en charge et le taux de leur remboursement : il a par exemple décidé de ne pas prendre en charge les médicaments à service médical rendu faible ou insuffisant. Il fixe le taux des cotisations, dans une fourchette comprise entre 0,75 % et 2,5 %. Il a baissé le taux cette année, après avoir décidé en 2002 d'appliquer un taux unique, quelle que soit la nature des revenus. Il détermine même la nature des avantages vieillesse et des autres revenus de remplacement à soumettre à cotisations et les exonérations éventuelles. Il peut aussi décider de financer des programmes de santé publique et des expérimentations relatives aux réseaux de soins. Il participe donc à la gestion du risque et a su tirer partie de son autonomie pour lancer des expériences.

Ne nous leurrons pas sur la possibilité de transposer tel quel, au niveau national, ce régime, héritier d'une culture et d'une histoire particulières. Toutes choses égales par ailleurs, cela impliquerait d'augmenter de 1,5 % les cotisations salariales, pour des prestations qui correspondent grosso modo aux tarifs de la sécurité sociale. En outre, l'imbrication complète dans le régime de base permet de réduire les coûts de fonctionnement. Les autres organismes complémentaires affichent des frais plus élevés parce qu'ils gèrent les remboursements et doivent nécessairement développer une politique commerciale. Les prestations varient selon les organismes et les contrats : le régime de base ne pourrait donc assurer le versement des prestations complémentaires facultatives.

Cependant, je crois utile de lancer un débat peut-être iconoclaste : pourquoi ne pas envisager de créer un régime complémentaire obligatoire d'assurance maladie géré par les partenaires sociaux dans un cadre prudentiel strict, comme cela existe pour la vieillesse ? L'impact d'une telle réforme devrait être pleinement mesuré : elle réduirait les compétences des organismes complémentaires ; elle supposerait une hausse des prélèvements obligatoires, éventuellement compensée par une baisse des cotisations aux complémentaires santé ; elle ne règlerait pas à elle seule, sauf à dégager des financements importants, la question de l'optique et du dentaire. Cette solution présenterait toutefois un avantage par rapport à l'élargissement du régime de base : l'instance de gestion aurait pour obligation, comme l'Agirc-Arrco, d'équilibrer les comptes en s'appuyant éventuellement sur un fonds de réserve. Un tel régime à l'échelle nationale n'aurait-il pas nécessairement un impact positif sur la régulation des dépenses de santé ?

Enfin, un régime de ce type est plus redistributif qu'une protection facultative. L'étude de la Cour des comptes montre clairement que le régime local d'Alsace-Moselle est plus intéressant pour les salariés aux revenus les plus faibles, les familles avec des enfants et les retraités, et plus onéreux qu'un système complémentaire facultatif intégral pour les célibataires et les salariés aux revenus élevés.

Alain Milon . - Comme l'a rappelé notre rapporteure, les frais de gestion du régime local sont très bas, de l'ordre de 1 %. Par comparaison, ceux des mutuelles s'élèvent à 22 %, soit 7 milliards sur 33 milliards d'euros de dépenses ! C'est l'équivalent de l'une des niches signalées par la Cour des comptes.

Jean-François Husson . - Soyons objectifs. Comme c'est le cas pour tous les régimes particuliers, les bénéficiaires du régime local d'Alsace-Moselle y sont attachés, mais je note que certains habitants en sont exclus, comme les fonctionnaires, les exploitants agricoles et les indépendants. Le total des cotisations au régime général et au régime local est supérieur à ce que paie un assuré bénéficiant d'une complémentaire, à couverture égale. Sans doute les frais de gestion sont-ils faibles. Mais les Français sont attachés à l'existence de diverses couvertures complémentaires et la concurrence est salutaire. Il faudrait aussi veiller à introduire plus d'équité entre les salariés des grandes entreprises, qui bénéficient des conventions collectives et des régimes complémentaires « de groupe », et ceux des petites entreprises qui doivent souscrire à leurs frais un contrat auprès d'une complémentaire - et qui sont imposés sur la totalité de leur salaire, alors que les cotisations aux régimes « de groupe » sont défiscalisées.

Vous avez dressé un tableau très flatteur du régime alsacien-mosellan, mais la conjoncture est exceptionnelle : c'est la première fois en vingt ans, à ce que je sais, que le taux de cotisation diminue. Permettez-moi d'être dubitatif sur cette prétendue politique « contracylique »... Si la consommation de soins augmente de nouveau, pour reconstituer ses réserves, le régime devra relever le niveau des cotisations.

Certaines questions restent sans réponse. Pour ceux qui ne bénéficient pas du régime local, les résultats comptables de l'assurance maladie ne sont pas meilleurs que dans le reste du pays. On ne sait pas non plus dans quelle mesure l'offre de soins - importante à Strasbourg - contribue à l'augmentation des dépenses. Rien n'est fait pour lutter contre les dépassements d'honoraires.

Il faut certes rappeler les atouts de ce régime et examiner dans quelle mesure ils peuvent ou non être transposés sur le plan national. La rapporteure a rappelé certains faits qui peuvent alimenter notre réflexion en vue d'une refonte globale de notre protection sociale, dont on ne sait encore si elle sera le fait d'un référendum ou d'une nouvelle majorité...

Annie David , présidente . - La rapporteure a expliqué pourquoi les frais de gestion du régime local sont si faibles. Les mutuelles ne fonctionnent pas dans les mêmes conditions.

Jean-Marie Vanlerenberghe . - J'ai entendu que si le régime local était transposé sur le plan national, cela impliquerait une hausse de 1,5 % des cotisations pour des prestations correspondant peu ou prou aux tarifs de la sécurité sociale. N'est-ce pas paradoxal ?

Patricia Schillinger , rapporteure . - Il faut tenir compte du ticket modérateur. Pour les bénéficiaires du régime local, l'hospitalisation est remboursée à 100 %, les soins de ville à 90 %.

Jean-François Husson . - C'est juste. Mais que diraient les Français si les vignettes orange à 15 % n'étaient plus remboursées, comme l'a décidé le régime d'Alsace-Moselle ?

Patricia Schillinger , rapporteure . - Comme je vous le disais, elles sont remboursées par le régime général mais le régime local n'apporte aucun complément.

Quant aux mutuelles, il est normal que leurs frais de gestion soient supérieurs, car elles versent elles-mêmes des prestations, d'ailleurs variables. Les primes sont calculées différemment. On voit donc bien que la concurrence a aussi un coût.

La cotisation au régime local avait déjà baissé en 2000 et 2007, monsieur Husson.

Si les dépassements sont plus élevés que la moyenne en Alsace, cela s'explique par des raisons historiques. La présence d'une faculté de médecine à Strasbourg conduit de nombreux spécialistes à s'installer dans la région. C'est moins vrai en Moselle.

René-Paul Savary . - La rapporteure a parlé de créer un régime complémentaire obligatoire au niveau national. Pourrait-elle nous en dire davantage ?

Annie David , présidente . - Il suffit de lire la presse pour constater que c'est l'une des solutions envisagées pour continuer à financer la protection sociale.

Patricia Schillinger , rapporteure . - Je voulais lancer ce débat et je donne des éléments de réflexion dans mon rapport, mais ce n'est pas le moment d'entrer dans le détail. La campagne présidentielle est l'occasion pour les candidats de faire des propositions pour que les plus modestes bénéficient de la solidarité nationale.

Jean-François Husson . - Que faites-vous de la couverture maladie universelle (CMU) ?

Annie David , présidente . - Ne perdons pas de vue le sujet du rapport d'information. Ce débat pourra avoir lieu dans le cadre de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss).

René-Paul Savary . - Je regrette que la discussion tourne court.

La commission adopte le rapport d'information de Patricia Schillinger et en autorise la publication.

ANNEXE - ENQUÊTE DE LA COUR DES COMPTES SUR LE RÉGIME D'ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE D'ALSACE-MOSELLE

Ce document est consultable au format PDF.

* 1 Décision n° 2011-157 QPC du 5 août 2011, société Somodia.

* 2 Commentaire aux cahiers du Conseil constitutionnel.

* 3 Outre le régime local « général » existe aussi un régime local agricole qui couvre les professions agricoles et forestières. Les cotisations et les prestations y sont différentes. Au 31 décembre 2009, 42 311 personnes en étaient bénéficiaires.

* 4 13,10 % du salaire pour la part patronale et 0,75 % pour la part salariale, au 1 er janvier 2012, sur la totalité de la rémunération.

* 5 Article D. 325-4 du code de la sécurité sociale.

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