QUESTIONS/DÉBAT
Viviane GACQUIERE
Bonjour je suis Viviane Gacquière, présidente d'« Allegro Fortissimo », association qui lutte contre les discriminations envers les personnes de forte corpulence. J'ai écouté avec attention tout ce qui a été dit. J'aurais de quoi intervenir sur chacun, mais bon... L'annonce que l'obésité puisse se déceler dès le plus jeune âge a déjà été faite dans les médias, et je trouve que de faire ce type d'annonce alors que vous êtes au début de la recherche, c'est catastrophique. Vous avez des mamans qui sont complètement paniquées. Il n'y pas très longtemps de cela, il y avait quand même des scientifiques qui avaient publié que les gros étaient moins intelligents que les autres. Tout cela accentue les problèmes de stigmatisation. Je ne sais pas si j'ai été claire.
Marie-Aline CHARLES
Je crois qu'il y a toujours un problème sans parler de la communication avec la presse etc. Déjà quand on montre qu'en moyenne il y a des relations entre ce qu'il se passe précocement et le surpoids ultérieur, on n'est pas en train de dire que l'on peut déceler individuellement que quelque chose qui se passe très tôt dans la vie a une valeur prédictive suffisamment forte pour qu'elle puisse prédire pour un individu donné son pronostic. Il faut bien faire la différence entre ce qui est une observation générale qui nous renseigne sur un certain nombre de mécanismes en jeu et ce qui peut être du pronostic individuel. C'est très difficile, on nous pousse à l'INSERM à communiquer avec le grand public pour expliciter les recherches que nous faisons. Il y a une demande de la part de la communauté de comprendre, d'être au courant des dernières évolutions. D'un autre côté, c'est très difficile d'arriver à faire passer des messages complexes qui sont toujours transformés de façon très réductrice. Je n'ai pas de bonne solution. Nous aussi nous sommes parfois affolés par les messages que l'on voit se répandre ensuite dans la presse.
Jean-Claude ETIENNE
Vous savez Madame, il n'y a pas que dans ce domaine-là que cela se passe comme cela. Il n'y a pas qu'à propos de l'obésité. On est quotidiennement, à l'Office parlementaire, confronté à ce que vous venez d'afficher. Je profite d'être devant un auguste cénacle comportant des chercheurs de grande qualité pour leur dire combien on a de la part de nos concitoyens une demande de transparence et de vérité. Et aussi de mesurer la différence entre une réalité que l'on exprime parce qu'elle est là avec son pesant de significations matérielles et l'idée que chacune et chacun d'entre nous peut s'en faire. Quand tout cela se reprend dans une charge collective en termes d'opinion publique, on débouche, encore hier, sur des enfants qui sont à plus d'un kilomètre des lignes à haute tension, dans lesquelles il n'y a aucune variation de charge électromagnétique, qui y ont toujours vécu et pour laquelle, certains épidémiologistes nous suggèrent que c'est la ligne à haute tension qui pourrait être la cause d'une leucémie infantile. Vous voyez, c'est toute la différence entre la réalité, l'idée que l'on s'en fait et l'idée que l'on finit par en avoir. C'est un vrai problème.
Ensuite c'est Jean-Michel Borys qui est intervenu. Moi, j'ai noté plein de questions, je n'arrive pas à me relire, mais pour ceux qui arrivent à se relire... Je vous en prie Monsieur Rosenzweig.
Pierre ROSENZWEIG
Monsieur Borys, j'ai une question concernant l'étude EPODE. Je voudrais savoir si, pour chaque ville qui est dans le système EPODE, vous avez une ville appariée, qui ne soit pas EPODE, et qui puisse servir de témoin ?
Jean-Michel BORYS
Je vous remercie beaucoup pour votre question parce qu'EPODE n'est pas une étude, c'est une action avec une évaluation. Il y a plein de critères d'évaluation donc c'est très réducteur ce qui a été dit là. Il y a notamment une évolution de la manière dont les choses se mettent en place : la mobilisation qu'il peut y avoir dans les villes, il y a beaucoup d'évolutions d'ordre sociologique. J'en ai présenté une volontairement extrêmement réductrice sur le simple fait de peser et de mesurer les enfants, ce qui n'est pas une mince mesure de peser et de mesurer 50 000 enfants tous les ans, cela dit en passant. Il n'y a effectivement pas de ville témoin parce que c'est tout simplement rigoureusement impossible à organiser matériellement et peut-être éthiquement. EPODE concerne aujourd'hui pratiquement 4 millions de personnes en France, et autant dans le reste de l'Europe, donc c'est effectivement totalement impossible.
A l'intérieur d'EPODE, il y a des protocoles qui évaluent par exemple l'évolution de la forme physique d'enfants, donc il y a une cohorte d'enfants d'une ville EPODE comparée à une cohorte d'enfants d'une autre ville EPODE et l'on regarde, au bout de trois ou quatre ans ce qu'il va se passer. Il y a de nouvelles villes qui nous rejoignent donc cela permet d'installer progressivement ce genre de choses. Le problème majeur est un problème d'organisation et donc de financement.
Jean-Claude ETIENNE
Y a-t-il d'autres questions sur cette thématique ? La question de Pierre Rosenzweig m'a permis de relire une partie de mes notes. Jean-Michel Borys a fait appel à une réglementation, à des procédures législatives pour modifier les comportements. Vous nous avez invités à changer des pratiques organisationnelles et puis vous avez parlé d'EPODE qui est venu comme une perspective de réponse aux deux premiers alinéas. Mais, si vous étiez dépositaire d'une proposition de réglementation ou de loi dans ce domaine, qu'est-ce que vous demanderiez et qu'est-ce que vous proposeriez ?
Jean-Michel BORYS
En fait, ce que j'ai présenté ce n'était pas mon expression personnelle puisque c'était une analyse de la littérature qui disait qu'effectivement le réglementaire et le législatif avaient un rôle majeur pour, par exemple, libérer un quart d'heure au niveau de chaque entreprise pour qu'il y ait un peu d'activité physique ou, au niveau des collectivités, la réglementation de l'alimentation des enfants, etc. Il y a donc probablement toute une série d'actions réglementaires à analyser qui sont proposées dans la plupart des rapports qui ont été remis aux différents ministères.
Je faisais allusion tout à l'heure au rapport du professeur Toussaint qui justement liste toute une série de choses en ce sens-là. L'idée c'est de favoriser une modification de l'environnement obèsogène d'une part, notamment en ce qui concerne la pratique d'une activité physique ou d'une moindre sédentarité, et sur les comportements, je sais que cela fait l'objet de beaucoup de discussions et de polémiques aujourd'hui. Personnellement, je n'ai donc pas de demande particulière et je pense également qu'il ne faut pas qu'il y ait un carcan réglementaire qui soit trop important parce que, pour reprendre le petit exemple que je connais d'EPODE, cela ne marche que sur la base du volontariat. Vous ne pouvez pas décréter qu'un maire doit inscrire sa commune dans EPODE, ce n'est pas possible.
Viviane GACQUIERE
La solution de légiférer sur la lutte contre l'obésité me paraît complètement stupide. C'est multifactoriel, il y a plein de raisons qui font que l'obésité est là, et faire une loi pour obliger les cantines à faire des menus totalement diététiques, immangeables, ne servira à rien. Le problème, c'est que la prévention telle qu'elle est menée à l'heure actuelle devient anxiogène. Les mères ont peur de ce qu'elles mettent dans la bouche de leurs enfants ! De la même manière que les adultes ont peur de ce qu'ils mangent. Je pense qu'il faut, à un moment donné, calmer le jeu sur la prévention. Tout le monde a retenu les messages sanitaires, Monsieur Borys l'a rappelé tout à l'heure, ce n'est pas pour cela qu'il les applique.
Jean-Claude ETIENNE
Merci Madame.
Dominique Langin, les recherches sur la prévention des complications de l'obésité : quelles questions dans l'assistance à l'intervenant sur ce thème ?
Vous avez dit, à un moment, que l'obésité prédispose au cancer. Je voulais savoir comment vous établissez éventuellement la filiation entre obésité et cancer ?
Dominique LANGIN
Comme c'est uniquement du domaine de l'épidémiologie, je vais laisser la parole à Marie-Aline, mais avant je vais simplement vous répondre sur l'aspect mécanistique et biologique. Pour le moment, la recherche est extrêmement peu développée dans ce domaine. On ne connaît pas bien les déterminants qui font que l'on se retrouve avec des associations dans des populations entre le fait que l'on soit en surpoids ou en obésité et le développement de certains types de cancers. Ce ne sont pas tous les cancers mais un certain type, qui sont relativement bien identifiés. Ceci étant dit, quel est le lien ? Est-ce que la flore intestinale, dont on parlera tout à l'heure, a un rôle par rapport à cela ? On ne sait pas. Plus globalement, la relation entre nutrition et cancer est un champ qui, sur le plan de la biologie, est encore dans son enfance.
Marie-Aline CHARLES
Je n'ai pas grand-chose d'autre à raconter sinon le fait qu'effectivement, statistiquement, il y a des associations qui sont claires avec certains cancers, le cancer du colon, le cancer de l'utérus... Les sujets obèses développent plus fréquemment que les autres ce type de cancers, mais quels sont les mécanismes ? L'alimentation en est un, les mécanismes hormonaux, des toxiques qui peuvent être stockés dans le tissu adipeux. Il y a des pistes mais qui ne sont pas bien explorées.
Dominique LANGIN
Je peux juste compléter sur un domaine, j'y pense en regardant Philippe Valet qui va peut-être nous en parler tout à l'heure. Il y a un domaine où l'on a des relations entre tissu adipeux et cancer mammaire. Il y a des discussions entre les différents types cellulaires de la glande mammaire et les adipocytes qui sont relativement bien établis, et qui sont également liés au métabolisme des oestrogènes.
Jean-Claude ETIENNE
On reste donc avec une interrogation sur cette assertion que l'on rencontre souvent, obésité et cancer. Mais, par contre, obésité et hypertension artérielle, obésité et diabète, là-dessus vous avez la réponse.
Dominique LANGIN
Oui, on aimerait bien avoir la réponse. Si on l'avait, je pense que l'on aurait également de meilleures pistes pour des stratégies thérapeutiques, qu'elles soient pharmacologiques ou non. Ce n'est pas le cas actuellement. Ce qui est bien établi, ce sont les liens et un certain nombre de relations de causalité avec l'excès de masse grasse, l'insulino-résistance, la prédisposition à l'athérosclérose, à certains types de dérèglements cardiovasculaires et au développement du diabète. Les variabilités individuelles que j'ai évoquées sont encore relativement mal comprises. Pourquoi, par exemple, certains sujets, malgré une obésité importante, ne vont pas développer de complications cardiovasculaires ou de type diabétique ?
L'autre chose qui reste, en tout cas chez l'homme, une sorte de boîte noire, c'est que l'on a un nombre de candidats extrêmement important qui partent du tissu adipeux et qui sont capables d'agir sur le muscle, le foie, le pancréas, il y en a maintenant plusieurs centaines, et l'on ne sait pas ceux qui sont importants dans un contexte clinique. Tant qu'on ne le saura pas, cela veut dire que les outils diagnostiques demandent encore beaucoup de travail pour la prévention des complications, et que l'on ne sait pas ce qu'il faut cibler particulièrement au niveau des interventions.
Jean-Claude ETIENNE
Et en vous entendant, d'ailleurs pas seulement vous, mais les uns et les autres, je m'interrogeais plus particulièrement sur la place que vous pouviez faire à la sécrétion, par le tissu adipeux, par les adipocytes plus singulièrement, je crois que cela a été dit, de facteurs d'inflammations.
Dominique LANGIN
Là il y a deux niveaux. On sait depuis déjà pas mal d'années qu'au niveau de l'organisme entier, au niveau systémique, on a une inflammation chronique qui est associée à l'obésité. Plus récemment, on a reconnu qu'en fait on avait une inflammation à l'intérieur du tissu adipeux. La question est de savoir si l'inflammation à l'intérieur du tissu adipeux est causale de l'inflammation systémique et quelles sont les relations exactes entre les deux. A mon avis, il y a là tout un champ de recherche, qu'a également évoqué Christian Boitard, qu'il reste à développer pour faire le lien entre cette inflammation du tissu adipeux, l'inflammation systémique et les complications. C'est un champ de recherche actuel. Très pratiquement, est-ce qu'en diminuant l'inflammation du tissu adipeux on va diminuer les complications ? Il y a de grands essais cliniques actuellement, en particulier aux États-Unis, qui visent à donner des anti-inflammatoires...
Jean-Claude ETIENNE
Voilà où je voulais en venir. Ils font des essais cliniques de traitements de l'obésité par les anti-inflammatoires.
Dominique LANGIN
Non, pas du traitement de l'obésité, des traitements des complications.
Jean-Claude ETIENNE
Je vais un peu vite, excusez-moi.
Dominique LANGIN
Oui, on ne fait pas maigrir avec de l'aspirine.
Jean-Claude ETIENNE
Bon, merci beaucoup mais, à part ces expérimentations-là outre-atlantique, avez-vous connaissance de recherches dans ce domaine-là avec les anti-inflammatoires ailleurs ?
Dominique LANGIN
Il y a plusieurs groupes en France qui travaillent sur des mécanismes fondamentaux qui sont liés sur ces relations entre inflammation et métabolisme dans le tissu adipeux. Je crois qu'il y a un essai européen mais je ne suis pas sûr qu'en France il y ait une recherche extrêmement importante là-dessus.
Christian BOITARD
En revanche, on peut dire qu'en France il y a une recherche sur l'inflammation, le tissu adipeux etc. C'est en France qu'ont été découverts les récepteurs à toute une série de pathogènes qui rentrent en première ligne de défense quand on est affecté par une bactérie ou un virus. Aujourd'hui on fait jouer un rôle à des métaboliques dérivés du nutriment dans l'activation de ces récepteurs. En France il y a des gens qui travaillent là-dessus à un niveau élevé.
Jean-Claude ETIENNE
Merci.
Avez-vous des questions à propos de l'intervention de Claudine Junien ? C'est quand même formidable ce qu'elle nous a montré.
Jean-Michel OPPERT
Monsieur le Président, je voudrais bénéficier de la clause « esprit d'escalier » si vous le permettez. Je voudrais me permettre un petit commentaire sur le développement des complications. Je pense qu'il y a un grand nombre de facteurs biologiques qui ont été évoqués qui sont très importants, sur lesquels on peut porter l'effort de recherche, mais je crois que c'est quand même utile de rappeler quelques éléments simples mais très importants pour le développement des complications : l'importance de l'obésité, sa globalisation, on n'en a pas beaucoup parlé, on sait que c'est la masse graisseuse abdominale qui prédispose plus particulièrement au développement des complications métaboliques et vasculaires. Il y a un autre facteur dont on parle moins souvent mais qui en clinique est très important, c'est la durée de l'obésité qui est également un facteur majeur, comme le sont les antécédents familiaux, en particulier d'autres pathologies, c'est très vrai pour le développement du diabète.
Vous avez rappelé que le diabète est la première des complications associées à l'obésité, donc si l'on a un excès de poids, localisé au niveau abdominal, qu'il dure depuis longtemps et qu'en plus on a des antécédents familiaux d'obésité, là le risque est vraiment très élevé. Ce sont des indicateurs cliniques très simples. Le dernier élément sur lequel je voudrais insister, c'est le manque d'activité physique qui est imbriqué avec l'obésité dans le développement d'un certain nombre de complications comme le diabète, certains cancers etc. Et puisque l'on a parlé de la prévention des complications, il y a un certain nombre d'études de grande ampleur qui ont été publiées au cours des dernières années visant à modifier le mode de vie chez des personnes à risque et qui ont montré que l'on pouvait diminuer de près de 60 % le risque de devenir diabétique en modifiant le mode de vie, en particulier par l'activité physique. Merci.
Jean-Claude ETIENNE
Merci à Jean-Michel Oppert pour ces précisions d'importance. Pour ce qui est de la genèse, de l'obésité et des désordres rhumatologiques qui sont parfois cités, là au moins, de ce point de vue, on est clair. C'est de la physique pure. C'est pour la coxarthrose et après l'arthrose, le schéma de la balance de Pauwels.
Alors Christian Boitard, vous nous avez dit, avec raison, que le problème de la recherche en France ce n'est pas que l'on soit insuffisant, eu égard d'ailleurs au potentiel de recherche, même en termes de publication puisque cela a été l'un des aspects qui a été mesuré. Mais vous insistez sur le problème organisationnel et vous nous avez dit qu'il y a l'INSERM de son côté, avec ses 300 chercheurs, le CNRS, 100, l'INRA, également un certain nombre, et vous nous dites qu'il y a peut-être une organisation à revoir. Alors qu'est-ce que l'on fait ?
Christian BOITARD
Il faut essayer de coordonner. Mais comment ? Je ne vais pas rentrer dans des discussions philosophiques là-dessus. Il y a deux niveaux d'organisation de la recherche : un qui est national, à travers les organismes, et un qui est local, qui émerge des universités. Il est évident, pour que le système marche, qu'il faut que les deux se parlent. Il y a quelque chose de pratique qui s'est produit, que j'ai vu pour la première fois avec la visite de l'université de Lyon au mois de juin, c'est le fait qu'André Sirota y était avec Patrick Netter et Xavier Leverve, et qu'ils parlaient ensemble à l'université. Donc il n'y en a pas un qui, comme avant, allait dire à l'université on va mettre le paquet sur A, pendant que l'autre, quinze jours plus tard, disait on va mettre le paquet sur B. L'interlocuteur de l'université était donc unique.
Coordonner, cela commence donc par des choses pratiques comme cela. Je pense que l'une des clés de la recherche, c'est la masse critique. Il n'y a rien de pire en recherche que la dispersion. On a d'ailleurs un handicap par rapport à d'autres pays, c'est que l'on a beaucoup de mal à grouper les chercheurs dans un même bâtiment. On a tellement de mal, et comme on est quand même géniaux, on a réussi à inventer un mot pour faire comme si : les instituts « hors les murs ». Pour que la recherche soit efficace, il faut mettre les chercheurs ensemble, faire discuter et se rencontrer les gens, faire se mélanger les domaines. Ce n'est pas une action que l'on peut décréter du jour au lendemain. C'est simplement une inflexion progressive que l'on peut donner.
Victor DEMARIA
Je suis Victor Demaria, direction générale de l'INSERM. Je voudrais rebondir dans le même sens. Vous disiez Monsieur le Sénateur : comment faire ? Ce que l'on est en train de faire, du point de vue pratique, parce qu'en général quand on entame un certain nombre de réformes, on veut tout changer à condition que tout reste pareil. Maintenant nous faisons le contraire, c'est-à-dire que nous allons prendre tout ce qui existe et on le fait travailler ensemble. Ce sont des solutions simples qui sont fondées sur la bonne volonté des chercheurs et des autorités des organismes de recherche. Nous sommes bons au niveau de la recherche scientifique contrairement à ce que l'on dit.
Je revendique la même chose que Christian Boitard. En ce qui concerne les problèmes de la réaction des associations, si on ne communique pas on nous reproche de rester dans nos laboratoires et si l'on communique on nous reproche de faire peur. Encore une fois il s'agit d'un problème de travail en commun. L'INSERM l'a montré avec son groupe qui coordonne les laboratoires de recherche avec les associations de malades pour qu'ils se mettent à travailler ensemble et ainsi faire passer les messages à la société. Car, en fin de compte, nous, les chercheurs, sommes au service de la société.
Jean-Claude ETIENNE
Merci. Sur une thématique très diaphragmée comme l'obésité, est-ce qu'à votre avis on pourrait faire un institut « hors les murs » pour justement regrouper tous ceux qui, de près ou de loin, s'impliquent dans la procédure ?
Christian BOITARD
Monsieur le Sénateur, si je puis me permettre, le but des instituts c'est justement d'essayer d'être réactif à des pathologies ou à des états de santé qui émergent, et que cela se fasse dans le cadre et de façon coordonnée avec le reste de la communauté scientifique. L'ANRS et l'INCa ont été créés en dehors de l'INSERM ou du CNRS, je ne crois pas que c'était une bonne chose. Je pense qu'il est important que l'on garde une vue de synthèse de l'ensemble parce que je crois que les interactions entre des domaines différents vont aboutir à des modifications en terme de santé publique. La difficulté de l'organisation de la recherche est de mettre des moyens là où l'on pense qu'il va falloir développer et en même temps de laisser émerger la spontanéité qui souvent fait émerger les découvertes qui vont aboutir à des progrès médicaux, mais dix ou quinze ans plus tard. Je pense que c'est cet équilibre qu'il faut essayer de garder. Le risque de faire un institut séparé, c'est à nouveau de mettre les barbelés alors que c'est un domaine extrêmement multidisciplinaire.
Jean-Claude ETIENNE
Merci. Avant de donner les cinq minutes de pause, Claudine Junien va intervenir.
Claudine JUNIEN
Je voulais justement intervenir à la suite de ce que Christian Boitard a dit tout à l'heure et d'un article qui était paru, je ne sais plus si c'était Le Monde, disant que la recherche française ne manquait pas de moyens mais manquait de performance. Cela va dans le sens de ce qui a été dit. Je ne sais pas si c'est parce que je suis une femme, mais, moi, je m'occupe de la maison, au sens domus , c'est-à-dire du laboratoire et de la façon dont le laboratoire fonctionne. Je trouve que c'est quelque chose qui est totalement absent de toutes ces réflexions. Il n'y a depuis très longtemps aucune réflexion sur le rapport entre chercheurs et techniciens, ni sur le rôle de l'administration ; vous savez qu'elle nous submerge et que c'est une des raisons pour lesquelles nous sommes en retard dans nos publications. Nous n'avons pas le temps, quand on remplit tous les formulaires, de faire en même temps des articles qui reflètent notre publication.
C'est pour cela que je dis, en tant que femme, parce que c'est vrai que les femmes ont plus de préoccupations du fonctionnement de la maison, que c'est vraiment quelque chose qui manque de manière monstrueuse à cette réflexion. C'est vrai que d'avoir des objectifs communs c'est très bien mais si cela ne marche pas, au niveau du laboratoire, comment va-t-on faire marcher la recherche et comment va-t-on augmenter nos performances ? Je disais justement à Patrick Netter et à Xavier Leverve, parce que je pense que ce sont deux interlocuteurs importants, que si on recherchait, à argent constant, comment on peut faire des économies et être plus efficaces, à mon avis, on gagnerait 10 à 20 % de performances. Ce n'est pas très difficile à faire.
Christian BOITARD
Il y a beaucoup de questions là-dedans. Comment devient-on directeur d'une unité INSERM ? C'est parce que l'on a commencé à être chercheur etc. On n'a pas été recruté pour la fonction de diriger une unité et de s'occuper de la maison. Je pense que l'on est recruté sur un seul critère, qui est le critère scientifique, et que parfois cela peut poser des problèmes dans les évolutions ultérieures. Ce que j'ai dit ne va pas contre le fait qu'il faut s'occuper des structures également. Ce n'est pas qu'une question de coordination. C'est aussi une question d'organisation à la base.
Le problème de l'argent que l'on met par rapport à la rentabilité de cela, c'est évidemment une chose à laquelle on pense, je ne suis pas sûr que l'on ait les clés. Ce qui est sûr, c'est que lorsque l'on regarde la recherche dans le monde, le pays qui est le meilleur pour avoir les meilleurs résultats en mettant le moins d'argent c'est clairement l'Angleterre, ce qui est étonnant. Les Etats-Unis ne sont pas performants par exemple. Ils ont une masse critique très importante et publient à un niveau très élevé.
De même, tout à l'heure on parlait du problème média et des moyens de faire passer la connaissance scientifique. Je pense que l'on a un déficit ; je ne sais pas comment cela se passe dans les pays étrangers en matière de formation scientifique à tous les niveaux, y compris de l'élite. Une bonne partie de l'élite échappe à toute formation scientifique et quand on leur demande après de réfléchir sur un problème, il ne faut pas être surpris qu'ils ne prennent en compte aucun paramètre scientifique. Il y a d'ailleurs des livres récents sur le sujet.