LE RÔLE DE L'ACTIVITÉ PHYSIQUE DANS LA PRISE EN CHARGE DE L'OBÉSITÉ
JEAN-MICHEL OPPERT - HÔPITAL DE LA PITIÉ-SALPÊTRIÈRE
Jean-Michel OPPERT
Merci Monsieur le Président. Je vous propose de revenir à des aspects plus macroscopiques après ces très beaux exposés sur le tissu adipeux. Je suis universitaire en nutrition à l'université Pierre et Marie Curie, et médecin dans le service de nutrition de la Pitié-Salpêtrière anciennement service de nutrition de l'Hôtel-Dieu. Une partie de mon activité consiste donc à prendre en charge des personnes obèses.
Depuis plusieurs années nous nous sommes intéressés dans ce cadre au rôle de l'activité physique dans ce contexte en particulier, et de façon plus générale à la thématique activité physique et santé. Sur cette thématique, comme cela a été mentionné, il y a eu récemment une expertise de l'INSERM. L'activité physique en tant que comportement est peut-être plus complexe que ce que l'on a l'habitude d'envisager. Il s'agit d'un comportement que l'on oppose à la sédentarité, j'y reviendrai dans un instant. Ce comportement d'activité physique peut s'associer à d'autres comportements de santé, évidemment le comportement alimentaire. Il répond à des déterminants individuels et collectifs, nous avons parlé de génétique et d'environnement, je reviendrai sur l'environnement également.
L'inactivité, physique plus spécifiquement, a des conséquences très importantes sur l'état de santé, puisque l'on sait qu'une activité physique insuffisante expose à une augmentation du risque cardiovasculaire, de certains cancers et de diabète de type 2. On voit donc tout de suite l'intrication avec l'obésité et les problèmes de poids. L'activité physique est définie habituellement par son type : intensité de l'effort fourni, sa durée, sa fréquence et le contexte dans lequel il est réalisé. On l'oppose au comportement sédentaire qui n'est pas l'inverse de l'activité physique mais le type d'occupations pour lesquelles on dépense peu d'énergie comme écouter une présentation, regarder un écran, écrire. Cette distinction n'est donc pas uniquement une distinction sémantique, il a été montré effectivement que le risque d'obésité diabète de type 2 était lié à une activité physique insuffisante ou à un excès de comportement sédentaire. Il s'agit ici de parler de la prise en charge, nous sommes donc dans une approche individuelle qui s'oppose en partie aux approches de populations développées antérieurement. On s'intéresse donc à un patient en sachant que la partie activité physique n'est qu'un des éléments de la prise en charge globale, en essayant d'individualiser des situations plus typiques. Nous aurons un objectif pour cette prise en charge et pour le rôle de l'activité physique, ce qui nous amènera à un critère de jugement pour évaluer si l'on a atteint cet objectif, qui n'est pas uniquement centré sur le poids.
Si l'on a une intervention avec un objectif, il y aura des intervenants à définir. Si l'on veut un changement de comportement durable, il faudra des relais dans la vie quotidienne pour continuer à avoir une activité physique plus importante.
Puisqu'il s'agit ici d'essayer de dégager des perspectives offertes par les recherches, j'ai identifié trois séries de questions qui me semblent les plus intéressantes pour la recherche sur l'activité physique dans la prise en charge. La première série de question porte sur l'évaluation de l'activité physique ainsi que ses déterminants. La deuxième série porte sur la prescription de l'activité physique, les modalités de cette prescription et les protocoles d'activité physique que l'on peut être amené à proposer. La troisième série porte sur la compréhension des effets de l'activité physique, les mécanismes et ce que l'on a pu appeler la physiologie de l'inactivité physique.
La première question est donc l'évaluation. Si nous voulons avoir une intervention sur l'activité physique, il faut bien évidemment évaluer le niveau d'activité physique des sujets. Dans ce domaine, on attache beaucoup d'importance au développement de méthodes objectives d'évaluation du niveau d'activité physique, au-delà des questionnaires. Au cours des dernières années il y a eu des développements technologiques assez intéressants dans ce domaine, par l'utilisation de capteurs de mouvements basés sur l'accélérométrie, qui sont de petits boîtiers que l'on peut mettre à la ceinture pour capter l'accélération du tronc, et qui permet de mesurer l'intensité du mouvement. Comme on le voit ici par exemple, nous pouvons avoir des profils d'activité physique sur une semaine. Si pour l'instant l'utilisation raisonnable de ces instruments reste du domaine de la recherche, je pense que tout ce qui est du domaine des capteurs, et ces instruments-là en font partie, est appelé à un développement intéressant. Il y a donc des enjeux technologiques mais aussi analytiques pour essayer de différencier des profils d'activité physique. Voyez ici l'analyse de ce genre de capteurs de mouvements, utilisés d'ailleurs dans des études françaises avec Marie-Aline Charles et Jean-Michel Borys.
Vous avez ici des profils d'activité. Il y a un recueil de signal minute par minute pendant une semaine. On peut donc différencier les minutes d'activité intense ou d'inactivité. Il peut y avoir des profils où l'on trouve à la fois une activité physique importante mais aussi de longues périodes où la dépense énergétique est nulle. C'est le cas numéro 1, actif mais en même temps sédentaire, et le cas numéro 2, où l'activité physique est très faible et le temps consacré aux occupations sédentaires est très élevé. Il y a là des choses intéressantes pour évaluer l'activité physique dans la vie quotidienne. Il y a aussi des enjeux en termes d'évaluation pour mieux comprendre les déterminants. Comme pour tout comportement, nous pouvons différencier des déterminants individuels et des déterminants environnementaux - nous avons parlé tout à l'heure de la génétique et de l'environnement. Il s'agit plutôt ici de mieux décrypter les facteurs environnementaux en distinguant de manière un peu schématique l'environnement physique construit et l'environnement des interactions sociales. En termes d'activité physique, il y a une voie de recherche intéressante qui se développe, qui consiste à mieux comprendre l'environnement physique et de quelle façon l'environnement de résidence peut permettre ou non une activité physique favorable à la santé. On peut définir des concepts comme celui de « marchabilité », peut être plus facile à comprendre avec le terme anglais walkability . Il y a donc réellement des alliances à faire avec des chercheurs d'autres disciplines pour appliquer ce genre de concepts à des enjeux de santé. Je suis par exemple impliqué dans un projet ANR où l'on s'est allié à des géographes pour essayer d'appliquer leurs techniques d'analyse, les systèmes d'informations géographiques, à différentes cohortes en France pour regarder les relations avec l'alimentation et l'activité physique.
Nous verrons maintenant la deuxième série de questions sur la prescription. Un certain nombre de choses est aujourd'hui bien établi en termes du rôle de l'activité physique dans la prise en charge de l'obésité, ce que j'ai essayé de résumer sur cette diapositive. Il me paraît important de souligner qu'il y a de très nombreux bénéfices de l'activité physique dans la prise en charge, cela est certain, mais que l'importance de ces bénéfices est variable. Ainsi le rôle dans la perte de poids est relativement modeste. Ceci s'explique en partie par le fait que la dépense énergétique liée à l'activité physique quotidienne est finalement relativement faible, puisqu'à peu près trente minutes de marche équivalent à 150 calories. On peut donc manger 150 calories en 30 secondes, mais il faudra 30 minutes de marche pour les dépenser, ce qui explique en partie l'effet relativement modeste sur la perte de poids elle-même.
Par contre, il y a maintenant toute une série d'études qui montre bien que lorsque des personnes obèses ont perdu du poids, l'activité physique joue un rôle absolument majeur pour le maintien du poids perdu. La préservation de la composition du poids est aussi un rôle vraiment important, puisque l'on veut perdre la masse grasse et préserver la masse non grasse. L'activité physique a donc un rôle important. Enfin, la prévention des complications liées à l'obésité est un autre rôle important, en particulier les complications cardiovasculaires et métaboliques. J'évoquais tout à l'heure le rôle très important de l'activité physique chez les personnes à risque pour prévenir la survenue du diabète de type 2, et mentionnais deux études particulièrement importantes publiées au cours des dernières années dont l'une finlandaise, qui a pris des sujets en surpoids intolérants au glucose. Elle a appliqué dans un essai randomisé des modifications de modes de vie. Il a été montré au bout de quatre ans qu'il y avait une diminution majeure du risque de devenir diabétique chez ces personnes à risque. Une analyse plus récente que je montre ici indique que l'activité physique seule, à l'intérieur des modifications de modes de vie, a elle-même un rôle sur la prévention de l'apparition du diabète. Ce sont des données importantes dans ce domaine.
En termes de prescription, la question n'est pas vraiment celle des effets que je viens de rappeler, mais plutôt celle des moyens à mettre en oeuvre pour obtenir ces effets. C'est ce que j'ai essayé de résumer ici en reprenant la même liste. Il est très clair que pour la perte de poids, ce sont d'abord les conseils alimentaires dans le cadre d'une prise en charge globale qui sont importants. En revanche, pour le maintien du poids perdu, le rôle de l'activité physique est majeur. Mais cela pose la question du volume d'activités physiques nécessaires pour le maintien du poids. Différentes sources de données montrent que le volume requis pour maintenir le poids est assez élevé, ce qui pose un problème pratique de mise en oeuvre important. Pour la préservation de la masse maigre, la masse musculaire, certains types d'exercices physiques sont importants, exercices de musculation, de résistance. Dans ce domaine, les protocoles que l'on peut proposer aux personnes obèses et/ou diabétiques sont encore en cours d'évaluation. Pour ce qui est de la prévention des complications comme le diabète, ce sont plutôt des activités d'intensité modérée, d'endurance, dont on connaît l'effet très important. J'insiste sur le fait que cet effet peut être obtenu indépendamment d'une perte de poids. L'un des grands intérêts de l'activité physique est donc bien d'avoir des effets bénéfiques au-delà des effets sur le poids.
Cela amène à discuter cette courbe que l'on a appelée la courbe dose-réponse, dans laquelle, pour un assez grand nombre de critères de santé, il a été mis en évidence qu'en fonction du niveau habituel de l'activité physique, le bénéfice pour la santé semblait avoir une relation de ce type. Cela signifie que le bénéfice maximum se fait lorsque l'on passe de l'inactivité à une activité au moins modérée, alors que lorsqu'on passe d'une activité modérée à une activité beaucoup plus intense, du moins en valeurs relatives, le bénéfice est moins important. Cette courbe est extrêmement importante car elle a été à la base de la mise en place des recommandations actuelles de l'activité physique qui sont pour la population générale, comme vous le savez, au moins 30 minutes d'activité modérée par jour, le plus grand nombre de jours possibles par semaine. Mais l'on voit bien que dans l'enjeu de la prise en charge des personnes obèses, cette recommandation est très certainement insuffisante et il faut donc aller plus loin sur cette courbe. On essaie d'amener le patient à progresser sur cette courbe pour l'amener à un niveau adéquat d'activité physique. Je montre ici une diapositive issue d'une sous-étude d'une étude faite dans le cadre de l'étude Fleurbaix Laventie avec Marie-Aline Charles et Jean-Michel Borys, dans laquelle on a essayé de faire du conseil en activité physique par téléphone, pas spécifiquement dans l'obésité. Ce schéma d'accompagnement pour motiver à l'activité physique peut être également appliqué dans l'obésité en essayant de prendre en compte les différents stades de motivation des personnes obèses.
Nous ne pouvons pas omettre de parler des relations avec l'alimentation. Il y a un certain nombre d'études, bien que peu nombreuses, qui montrent l'association entre un niveau adéquat d'activités physiques favorables à la santé et des habitudes alimentaires favorables à la santé. Dans une étude qui a été faite chez des personnes qui consultaient dans un centre d'examen de santé, on voit que les catégories croissantes d'activités physiques de loisir sont associées à une plus forte probabilité d'habitudes alimentaires « saine », c'est-à-dire prendre un petit-déjeuner, manger du poisson, des fruits et des légumes. Dans le cas de l'obésité ce genre de relations est pour l'instant moins connu.
Le dernier axe consiste à mieux comprendre ce qu'est l'inactivité au niveau biologique. Pendant de nombreuses années beaucoup d'efforts ont été réalisés afin de mieux comprendre la physiologie de l'exercice. Une littérature abondante et des résultats très importants ont donc été obtenus, et il y a maintenant une nouvelle ligne de recherche qui consiste à essayer de mieux comprendre ce qu'il se passe lorsque l'on se met à l'inactivité physique. Pour illustrer le propos, des recueils d'éléctro-physiologie qui montrent qu'effectivement, le fait d'être assis met totalement au repos l'activité musculaire. Il y a aussi de nombreux cas de phénomènes biologiques, en particulier la dégradation des lipides au niveau systémique, qui montrent bien les effets importants de l'inactivité physique.
Pour revenir aux trois grandes questions que j'ai évoquées, je pense qu'il y a effectivement des enjeux de recherche qui sont plutôt de la recherche translationnelle, par rapport à la recherche qui a été évoquée tout à l'heure, qui porte sur l'évaluation des enjeux technologiques et analytiques. J'insiste sur le fait que mieux connaître les déterminants environnementaux ne sert pas seulement la prévention mais aussi les conseils pour les personnes obèses, car on ne peut pas donner de conseils qui ont du sens sans avoir une idée d'où habitent les gens et de ce qui les entoure. Une deuxième question importante porte sur la prescription, car nous avons beaucoup de choses à apprendre sur les modalités de prescriptions individualisées d'activité physique chez les sujets obèses. Il y a aussi beaucoup de questions intéressantes à décrypter en termes de mécanisme.
Merci
Jean-Claude ETIENNE
Merci au professeur Oppert, cela va appeler un certain nombre de questions, c'est le quotidien de notre vie. Merci beaucoup.
Le professeur Monique Romon de Lille va intervenir sur le thème suivant : tube digestif et obésité : de nouvelles perspectives pour la prise en charge.