d) Les interrogations soulevées par la mise en oeuvre du PSGA : des objectifs en voie de réaménagement ?
Par les masses financières qu'il mobilise, le plan Solidarité-Grand Age est le principal élément de la politique des pouvoirs publics en faveur des personnes âgées dépendantes. Les dernières analyses montrent que les objectifs qu'il s'était fixés seront difficilement réalisables dans le délai imparti, à l'horizon 2012.
• Les équilibres financiers du plan de
Solidarité-Grand Age
Lorsqu'il a été présenté en 2006 131 ( * ) , le plan Solidarité-Grand Age présentait un coût total évalué à 2,3 milliards d'euros. Or, la CNSA chiffre désormais à 4,63 milliards d'euros le montant des dépenses qui devraient être engagées pour l'ensemble de la période 2008-2012, dont 666 millions d'euros correspondent à la reconduction de mesures antérieures annoncées en 2006. Environ 75 % des mesures nouvelles correspondent au renforcement des moyens des structures existantes (médicalisation, Pathos et « un pour un »). La création de places d'accueil en établissement et Ssiad ne représente qu'une part minoritaire du total.
Il convient enfin de noter que si ce plan est financé par l'objectif global de dépenses (OGD), son périmètre n'inclut pas les dépenses d'Apa.
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Le chiffrage révisé du plan Solidarité-Grand Age |
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(en millions d'euros) |
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Nature des dépenses |
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RECONDUCTION |
666 |
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Mesures salariales générales et catégorielles |
622 |
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Effet prix (1,75 %) |
44 |
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REBASAGE |
443 |
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Rebasage de l'effort en faveur de l'accueil de jour |
15 |
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Rebasage des transferts d'USLD (« règle per capita ») |
141 |
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Rebasage des places d'Ehpad à 10 000 € |
29 |
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Revalorisation GMP/GMPS |
90 |
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Application du taux de reconduction |
18 |
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Service de soins infirmiers à domicile (Ssiad) renforcés - adaptation tarification |
150 |
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MESURES NOUVELLES (EAP et créations 2008-2011) |
3 522 |
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Accueil de jour |
106 |
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Rattrapage de places |
6 |
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Hébergement temporaire |
60 |
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Places de Ssiad (6 000 places de Ssiad de 2008 à 2010 puis 7 500 de 2010 à 2012 valorisées à 10 500 €/place en 2008 et 12 000 €/place en 2009) |
405 |
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25 000 places d'Ehpad (valorisées à 10 000 €/place) |
250 |
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Mise en oeuvre du mécanisme Pathos (580 000 places à raison de 2 050 €/place) |
1 031 |
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Médicalisation de 140 000 places (4 880 €/place) |
564 |
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Amélioration des taux d'encadrement et mesure de la qualité dans les Ehpad |
1 025 |
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Prise en charge des frais financiers |
75 |
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Total |
4 631 |
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Source : CNSA - juin 2007 |
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Financer plusieurs milliards d'euros de dépenses supplémentaires supposerait, en première approche, ou bien d'augmenter les prélèvements obligatoires affectés à des dépenses au profit des personnes âgées dépendantes, ou bien de redéployer certaines dépenses au sein de l'Ondam, ou bien encore de combiner ces deux approches.
En première analyse, on peut certes considérer que le PSGA permettra de réaliser des économies importantes sur les soins de ville.
De fait, le coût net global du plan Solidarité-Grand Age pour l'assurance maladie devrait être inférieur à 4 milliards d'euros, dans la mesure où de nombreuses dépenses seront compensées par la réduction d'autres au sein de l'Ondam. Environ 75 % des 560 millions d'euros de crédits prévus pour la médicalisation initiale des Ehpad devraient ainsi se traduire par de moindres dépenses de soins de ville. Le coût net du plan PSGA serait donc au maximum de 3,6 milliards d'euros.
Ces perspectives d'économies semblent réalistes. Mais elles interviennent dans un contexte général défavorable dominé par le fort déficit de l'assurance maladie. Les effets positifs de ces mesures seront donc en quelque sorte « noyées dans la masse » et ne pourront faire l'objet d'aucun report sur l'Ondam médicosocial.
Par ailleurs, les solutions qui pourraient être apportées aux problèmes de gouvernance des dépenses d'assurance maladie en établissement nécessitent une forte volonté politique et s'inscrivent nécessairement sur un horizon à moyen terme :
- le mode de tarification actuel n'apparaît pas assez « englobant », dans la mesure où 85 % des Ehpad continuent à être financés selon un système de forfait soin partiel n'incluant ni les médicaments, ni les honoraires médicaux. En permettant un meilleur contrôle, la généralisation du tarif global de soins 132 ( * ) pourrait dégager entre 100 et 200 millions d'euros d'économies sur une période de trois ans ;
- à service rendu comparable les écarts de ressources provenant de l'assurance maladie sont également considérables puisqu'ils peuvent aller de un à trois (de 7 000 à 20 000 euros environ de coût de fonctionnement à la place) entre les établissements. La convergence dans ce domaine reste donc entièrement à réaliser ;
- il existe un important potentiel de redéploiement de places d'hôpital en places d'aval dans le secteur médicosocial. Ces restructurations pourraient permettre de dégager sur cinq ans environ un milliard d'euros d'économies pour la sécurité sociale et le report de 200 à 300 millions d'euros vers les Ehpad (soit l'équivalent de 20 000 à 30 000 lits). Mais ces opérations sont complexes à réaliser sur le plan technique. Au rythme actuel, les conversions de lits d'USLD ne représentent qu'un transfert d'environ 20 millions d'euros par an sur l'Ondam hospitalier. Il convient donc de ne pas en surestimer l'impact potentiel, même si la mission estime qu'il faut progresser plus nettement que cela n'est fait aujourd'hui dans cette direction 133 ( * ) .
En dépit de l'intérêt à moyen terme de ces différentes pistes de réflexion, l'équilibre financier du plan Solidarité-Grand Age n'apparaît donc pas totalement assuré : on peut estimer à 2 milliards, voire 3 milliards d'euros, à l'horizon 2012, le besoin de financement correspondant à l'écart entre le prolongement des tendances actuelles en matière de progression de l'Ondam médicosocial (au rythme de + 6,5 % par an) et l'accroissement spontané des ressources dégagées par la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA). Plus le niveau de l'Ondam sera faible à l'avenir, plus le besoin de financement du PSGA sera important. Or, on peut se demander si l'hypothèse de 6,5 %, pourtant retenue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, est compatible avec le retour de l'assurance maladie - dans la projection la plus favorable - à l'équilibre en 2012. En définitive, la situation impose sans doute de rediscuter des priorités du PSGA.
• La question des taux d'encadrement et
d'équipement en institution
La politique menée par les pouvoirs publics en faveur des Ehpad repose sur deux indicateurs principaux : le taux d'encadrement, qui correspond au rapport entre l'effectif des personnels et le nombre des résidents, et le taux d'équipement, c'est-à-dire le ratio du nombre de places par habitant âgé.
On l'a vu, le PSGA a donné une priorité marquée à l'amélioration du taux d'encadrement . Cet objectif repose sur trois piliers :
- l'effort de médicalisation des établissements, encouragé par l'octroi de crédits supplémentaires ;
- la mise en oeuvre d'un nouveau référentiel 134 ( * ) d'allocation des ressources d'assurance maladie, baptisée coupe Pathos ;
- la règle communément désignée sous les termes de « un pour un » et consistant à porter le ratio d'encadrement total, dans les établissements accueillant les personnes les plus dépendantes, à un équivalent temps plein (dont environ 0,65 personnel soignant) pour chaque résident. Cette mesure concerne, dans un premier temps, environ 12 % des Ehpad disposant d'un indicateur Gir moyen pondéré supérieur à l'indice 800 et fonctionnant suivant les règles du tarif global. Il doit être généralisé à terme.
Au total, la mise en oeuvre de ce programme ambitieux, mais coûteux, supposerait la création d'ici 2012 de 90 000 postes supplémentaires en Ssiad, en Ehpad, ainsi que dans les structures d'accueil de séjour et d'hébergement temporaire. Or, il n'est pas du tout certain que ces postes puissent être pourvus, surtout dans des délais aussi courts.
On remarquera que le rapport du centre d'analyse stratégique n'envisageait d'atteindre un niveau d'encadrement en institution de 0,75 équivalent temps plein par personne âgée dépendante, toutes sections tarifaires confondues, qu'à l'horizon 2025 135 ( * ) . En tablant sur une approche beaucoup plus volontariste (0,71 dès 2012), le plan Solidarité-Grand Age annoncé en 2006 péchait sans doute par excès d'optimisme.
Enfin, comme on l'a vu, la France affiche aujourd'hui un taux d'encadrement sensiblement comparable à celui des pays voisins. Dans le même temps, les préoccupations des familles semblent bien davantage concerner le niveau du reste à charge que le taux d'encadrement en établissement. Il convient dès lors de se demander s'il ne faudrait pas revenir au schéma initial d'étalement de cet effort jusqu'en 2025.
Paradoxalement, les rapports officiels parus au cours des dernières années au sujet de la dépendance, ont moins souligné le phénomène de pénurie de places d'hébergement en établissement que la nécessité d'augmenter les effectifs dans ces mêmes établissements. C'est notamment le cas des travaux du Cas. Or, le taux d'équipement représente une donnée au moins aussi importante que le taux d'encadrement.
La révision générale des politiques publiques estime à 30 000 les créations de places nécessaires, simplement pour maintenir le taux d'équipement constant afin de compenser les effets du vieillissement de la population.
En l'absence d'effort supplémentaire, la priorité accordée aux personnes les plus dépendantes risque de se traduire à titre collatéral par une diminution relative du taux global d'équipement en établissement et en Ssiad : le ratio du nombre de places pour mille habitants âgés de quatre-vingt cinq ans et plus reviendrait ainsi de 467 en 2007 à 398 en 2012. En d'autres termes, la version initiale du plan Solidarité-Grand Age reposait sur le « pari » 136 ( * ) - sans doute trop peu réaliste -qu'il est possible de concentrer les ressources publiques sur les assurés sociaux qui en ont le plus besoin, à un moment où arrivent aux grands âges les personnes du « baby-boom » de l'après Première Guerre mondiale.
C'est dans ce contexte qu'il convient d'analyser la décision du nouveau Gouvernement de porter de 5 000 à 7 500 par an le nombre des créations de nouvelles places en institution.
* 131 Présentation du plan Solidarité-Grand Age par Philippe Bas, ministre délégué en charge de la sécurité sociale, des personnes âgées, des personnes handicapées et de la famille - page 39 - juin 2006.
* 132 Voir également page 126 du présent rapport.
* 133 Lire troisième partie : les propositions de la mission.
* 134 Voir aussi page 123 du présent rapport.
* 135 Se reporter au rapport du centre d'analyse stratégique - op. cité - page 72.
* 136 « Perspectives financières de la dépendance des personnes âgées dépendantes à l'horizon 2025 : Prévisions et marges de choix » - Hélène Gisserot - op. cité - page 30.