b) Les limites de la grille Aggir
Les phénomènes de dépendance sont appréciés sur la base du principe d'évaluation multidimensionnelle de la personne grâce à un indicateur désormais bien établi : la grille Aggir (autonomie gérontologique groupe iso-ressources). Cet instrument a été retenu comme grille nationale d'évaluation de la dépendance depuis la loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 instaurant la prestation spécifique dépendance (PSD).
L'évaluation de la personne se fait sur la base de dix-sept variables :
- dix variables dites « discriminantes » se rapportent à la perte d'autonomie physique et psychique et sont utilisées pour le calcul du groupe iso-ressources : cohérence - orientation - toilette - habillage - alimentation - élimination - transferts (se lever, se coucher, s'asseoir) - déplacement à l'intérieur - déplacement à l'extérieur - communication à distance ;
- sept variables dites « illustratives » , concernant la perte d'autonomie domestique et sociale, n'entrent pas dans le calcul du Gir mais apportent des informations utiles à l'élaboration du plan d'aide : gestion personnelle de son budget et de ses biens - cuisine - ménage - transports -achats - suivi du traitement - activités de temps libre.
Pour chaque variable, trois modalités sont possibles : la personne accomplit seule les actes quotidiens ; elle les accomplit partiellement ; enfin, elle ne les accomplit pas. On aboutit ainsi à classer les personnes dans l'un des six groupes iso-ressources (Gir) suivants :
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La grille Aggir |
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GIR 1 |
Les personnes confinées au lit ou au fauteuil ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d'intervenants. |
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GIR 2 |
Les personnes confinées au lit ou au fauteuil dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante. |
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GIR 3 |
Les personnes ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle. |
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GIR 4 |
Les personnes qui n'assument pas seules leur transfert mais, qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l'intérieur du logement. Elles doivent être aidées pour la toilette et l'habillage. |
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GIR 5 et 6 |
Les personnes peu ou pas dépendantes. |
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Source : Drees, « L'allocation
personnalisée d'autonomie et la prestation de compensation
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Cette grille sert de socle commun à l'ensemble des départements, même si sa qualité est souvent discutée. Le rapport Gisserot souligne ainsi que son « application [est] peu homogène dans le temps et dans l'espace » 109 ( * ) . Dans le cadre de la table ronde du 23 janvier 2008, Régis Gonthier, chef de service gérontologique au centre hospitalier régional universitaire de Saint-Etienne, a certes jugé utile l'apport de cet instrument, mais il a parallèlement estimé que l'évaluation de la cohérence et des problèmes d'orientation des personnes malades mériterait sans doute d'être améliorée.
Ces problèmes sont connus de longue date. Dès 2001, en effet, avait été constitué un comité scientifique pour l'adaptation des outils d'évaluation de l'autonomie, présidé par le docteur Alain Colvez, directeur de recherches à l'Institut national de la santé et de la recherche médicale, qui a remis son rapport deux ans plus tard 110 ( * ) . Ce document insistait notamment sur le fait que la grille Aggir ne permet pas d'apprécier l'environnement de la personne. Le rapport soulignait par ailleurs que cet outil, au demeurant très sensible à la variation de certains items, tend à mesurer des degrés d'incapacité et non des niveaux de dépendance, tandis que le groupage en Gir ne traduit qu'une correspondance moyenne. Ce document estimait que sur le plan individuel, il n'existe pas de corrélation systématique entre un niveau d'incapacité et un besoin d'aide. Par ailleurs, faute de fiabilité des items de cohérence et d'orientation, l'identification des personnes atteintes par des difficultés intellectuelles et psychiques s'avère problématique 111 ( * ) .
Au-delà de ces critiques, le comité scientifique avait recommandé de confirmer l'utilisation d'Aggir, mais en établissant une distinction très claire entre l'appréciation de la perte d'autonomie et donc l'éligibilité à l'Apa, d'une part, et l'élaboration du plan d'aide qui relève, elle, d'un instrument d'évaluation des besoins global et multidimensionnel, distinct de l'outil Aggir, d'autre part. A la suite de ce rapport, la direction générale de l'action sociale avait demandé, toujours au docteur Alain Colvez, ainsi qu'au centre de gestion scientifique de l'Ecole des Mines de Paris, de mener une étude sur la fiabilité de la grille Aggir et sa reproductibilité entre évaluateurs. Ce travail a mis en évidence l'importance du contexte local en termes d'organisation.
Afin de tenter de répondre aux critiques, la Cnam a élaboré, dans le cadre d'un groupe de travail, un nouveau guide de remplissage de l'outil Aggir qui permet de réduire l'incertitude des évaluateurs lors du codage en assurant un meilleur contrôle des résultats. Ce nouveau guide a été validé par la direction générale de l'action sociale. Sa diffusion, qui vient tout juste d'être lancée, sera accompagnée de recommandations de bonnes pratiques. Il s'agit d'une démarche intéressante, mais en l'absence de recul suffisant, les effets de ce nouveau guide ne seront pas perceptibles avant encore un certain temps.
En définitive, l'outil Aggir a été conservé, faute de mieux, car il s'agit d'un instrument facile d'utilisation et bien connu des travailleurs sociaux. Toutefois, les principaux défauts de cet instrument - absence de reproductibilité entre les utilisateurs , frontières floues entre les Gir, mauvaise prise en compte des démences - constituent toujours de sérieux problèmes. En outre, un utilisateur averti peut aisément faire basculer une personne d'un Gir à un autre selon la façon dont il remplit la grille . D'autres pays industrialisés, en revanche, ont développé des outils plus pertinents, à l'instar par exemple du système utilisé au Canada 112 ( * ) qui semble avoir fait ses preuves. Une réforme de ce type devrait également permettre de déboucher sur un référentiel d'élaboration des plans d'aide.
* 109 « Perspectives financières de la dépendance des personnes âgées à l'horizon 2025 : Prévisions et marges de choix » - Hélène Gisserot - op. cité - pages 41 à 43.
* 110 Rapport du comité scientifique pour l'adaptation des outils d'évaluation de l'autonomie - janvier 2003.
* 111 Voir aussi les interventions du professeur Olivier Saint-Jean, de Jean-Marc Mazurier et d'Albert Servadio devant la mission - audition du 27 mai 2008.
* 112 Système de mesure de l'autonomie fonctionnelle (Smaf) - Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke - Province du Québec - Canada. Cet outil fait actuellement l'objet d'une expérimentation dans le département de la Dordogne.