Construire le cinquième risque : le rapport d'étape (rapport)

B. DES MÉCANISMES DE SOLVABILISATION PAR LE BIAIS DE PRESTATIONS DÉDIÉES ET DE DÉPENSES FISCALES

Afin de permettre aux usagers de bénéficier de cette offre de soins et de services, deux types de mesures de solvabilisation ont été mises en place : d'une part, des prestations dédiées, d'autre part, des mesures fiscales visant à faciliter la prise en charge de la dépendance.

1. Les prestations dédiées

Les prestations dédiées recoupent, pour l'essentiel, le dispositif de l'allocation personnalisée d'autonomie (Apa), les prestations proposées par la caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav), l'aide sociale à l'hébergement (ASH) et les aides personnelles au logement versées par la caisse d'allocations nationale d'allocations familiales (Cnaf).

Si les trois premières catégories de prestations s'adressent spécifiquement aux personnes âgées, en revanche, les aides accordées par les caisses d'allocations familiales peuvent bénéficier à toute autre personne sans condition d'âge.

a) L'allocation personnalisée d'autonomie (Apa)

L'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) a été créée par la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie. Le dispositif est entré en vigueur le 1 ^er janvier 2002.

L'Apa, qui présente les caractéristiques d'une prestation en nature, est destinée à prendre en charge la perte d'autonomie des personnes âgées pour accomplir les gestes ordinaires de la vie courante. Elle succède au dispositif de prestation spécifique dépendance (PSD), élaboré en son temps par le Sénat, à l'initiative de la commission des affaires sociales ^{59 ( * )} .

Rappel des travaux menés par le Sénat en matière
de prise en charge de la dépendance

Par ses travaux, le Sénat a largement contribué aux réflexions menées sur la prise en charge des personnes âgées dépendantes.

Dès 1990, le sénateur Lucien Neuwirth a déposé une proposition de loi n° 210 (1989-1990) visant à créer une allocation pour les situations de dépendance résultant d'un état de sénescence . Cette proposition de loi fut adoptée par le Sénat le 19 novembre 1990.

Au mois de mai 1993, la commission des affaires sociales du Sénat a adopté une proposition de loi n° 295 (1992-1993), présentée par nos collègues, Jean-Pierre Fourcade et Philippe Marini, tendant à instituer une allocation aux personnes âgées dépendantes . Cette proposition s'inscrivait dans le cadre des travaux menés par le groupe d'études sur la dépendance, diligenté par la commission des affaires sociales au cours de l'intersession de l'hiver 1992-1993.

Puis, par un amendement de la commission des affaires sociales du Sénat, une prestation expérimentale dépendance a été créée par la loi n° 94-629 du 25 juillet 2004 relative à la sécurité sociale.

Le vote, à l'initiative de Jean-Pierre Fourcade et plusieurs de ses collègues (proposition de loi n° 486 [1995-1996]), de la loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 instituant la prestation spécifique dépendance , dont Alain Vasselle a été rapporteur au nom de la commission des affaires sociales, a constitué une étape décisive dans la prise en charge des personnes âgées dépendantes.

L'Apa peut être attribuée aux personnes âgées à domicile ou servir à financer une des trois composantes de la tarification appliquée aux personnes âgées placées en établissement - à savoir les frais liés à la prise en charge de la dépendance. Elle repose, dans le cadre de l'Apa à domicile, sur l'élaboration d'un plan d'aide qui détermine les besoins de la personne âgée et la nature des aides à apporter.

L'Apa n'est pas soumise à conditions de ressources , mais son calcul tient compte des revenus du bénéficiaire .

En application de l'article L. 232-19 du code de l'action sociale et des familles, les sommes servies au titre de l'Apa ne font pas l'objet d'un recouvrement sur la succession du bénéficiaire, sur le légataire ou sur le donataire. L'absence de récupération sur succession retenue pour l'Apa rompt ainsi avec le droit antérieurement applicable en matière de prestation spécifique dépendance, à laquelle l'Apa a succédé.

Le calcul du montant de l'Apa

Pour bénéficier de l'Apa, les personnes concernées doivent avoir soixante ans ou plus ; résider en France de manière stable et régulière ; avoir besoin d'une assistance pour réaliser les actes de la vie quotidienne ou avoir besoin d'une surveillance quotidienne. Les groupes iso-ressources (Gir) 1 à 4 de la grille autonomie gérontologie groupe iso-ressources (Aggir) - grille qui classe les personnes âgées en fonction de leur degré de dépendance - ouvrent droit à l'Apa.

* L'Apa à domicile

Le montant de l'Apa à domicile est égal au montant du plan d'aide effectivement utilisé par le bénéficiaire, diminué d'une participation éventuelle (ticket modérateur) laissée à sa charge et calculée en fonction de ses ressources. Le montant maximum du plan d'aide attribuable par Gir est fixé par un barème national.

* L'Apa en établissement

En établissement, l'Apa aide les bénéficiaires à acquitter une partie du tarif demandé par la structure d'accueil. En effet, comme on l'a vu plus haut, la tarification des établissements a trois composantes :

- un tarif « hébergement », payé par le résident ou par l'aide sociale départementale dans le cadre de l'Aide sociale à l'hébergement (ASH) ^{60 ( * )} ;

- un tarif « soins » financé par l'assurance maladie ;

- un tarif « dépendance », acquitté par le résident ou pris en charge par le conseil général si le résident remplit les conditions d'octroi de l'Apa.

Le montant de l'Apa en établissement correspond à la différence entre, d'une part, le tarif dépendance de l'établissement correspondant au Gir du bénéficiaire* et, d'autre part, la participation laissée à sa charge. La participation du bénéficiaire est calculée selon ses revenus et son Gir de rattachement.

* En établissement, il existe trois tarifs dépendance, correspondant
respectivement aux Gir 1 et 2, aux Gir 3 et 4 et aux Gir 5 et 6.

Au 31 décembre 2007, la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) ^{61 ( * )} évaluait le nombre de bénéficiaires de l'Apa à 1 078 000 . Il ressort de cette étude que 61 % des bénéficiaires de l'Apa vivaient à domicile et 39 % en établissement d'hébergement pour personnes âgées.

Montant mensuel de l'Apa selon le degré de dépendance de la personne au 31 décembre 2007
(en euros)
Montant mensuel à domicile
Degré de dépendance	Montant moyen	Montant moyen du barème national (en %)	Montant à la charge des conseils généraux	Participation financière à la charge de la personne âgée	Part des bénéficiaires acquittant un ticket modérateur (en %)	Participation financière des bénéficiaires acquittant effectivement un ticket modérateur
Gir 1	982	83	821	161	70	229
Gir 2	771	76	633	138	74	187
Gir 3	574	75	479	96	73	131
Gir 4	352	69	296	56	75	74
Ensemble	493	72	411	82	74	111
Montant mensuel en Ehpad*
	Ensemble	Part conseil général	Part bénéficiaire**	* La partie établissement ne concerne que les établissements hébergeant des personnes âgées ne faisant pas l'expérimentation de la dotation globale
Gir 1 et 2	511	366	145	** Y compris tarif dépendance de l'établissement applicable aux Gir 5 et 6
Gir 3 et 4	315	181	134
Ensemble	429	288	141
Source : Drees, « L'allocation personnalisée d'autonomie et la prestation de compensation du handicap au 31 décembre 2007 » , Etudes et résultats n° 637, mai 2008

Comme cela a déjà été indiqué plus haut, la direction de la sécurité sociale évalue à 4,9 milliards d'euros le montant total des dépenses d'Apa pour l'année 2008, estimation fondée sur une évaluation du nombre de bénéficiaires de l'allocation de 1,1 million.

* ⁵⁹ Loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 tendant, dans l'attente du vote de la loi instituant une prestation d'autonomie pour les personnes âgées dépendantes, à mieux répondre aux besoins des personnes âgées par l'institution d'une prestation spécifique dépendance (proposition de loi de Jean-Pierre Fourcade et plusieurs de ses collègues, déposée sur le bureau du Sénat le 11 juillet 1996).

* ⁶⁰ Comme il l'a été indiqué précédemment, l'ASH peut faire l'objet d'un recours sur succession.

* ⁶¹ Drees, « L'allocation personnalisée d'autonomie et la prestation de compensation du handicap au 31 décembre 2007 », Etudes et résultats n° 637, mai 2008.