Construire le cinquième risque : le rapport d'étape (rapport)

N° 447

SÉNAT

SESSION EXTRAORDINAIRE DE 2007-2008

Annexe au procès-verbal de la séance du 8 juillet 2008

RAPPORT D'INFORMATION

FAIT

au nom de la mission commune d'information (1) sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque ,

Par M. Alain VASSELLE,

Sénateur.

Tome I : Rapport

(1) Cette mission commune d'information est composée de : M. Philippe Marini, président ; MM. Bernard Cazeau, Michel Mercier, Gérard Miquel, Henri de Raincourt, vice-présidents ; Mme Sylvie Desmarescaux, MM. Guy Fischer, Georges Mouly, secrétaires ; M. Alain Vasselle, rapporteur ; MM. Jean-Paul Amoudry, François Autain, Paul Blanc, Mme Claire-Lise Campion, MM. Auguste Cazalet, Jean-Pierre Demerliat, Mme Muguette Dini, M. Éric Doligé, Mme Bernadette Dupont, MM. Jean-Pierre Godefroy, Charle Guené, Claude Haut, Mme Marie-Thérèse Hermange, MM. André Lardeux, Dominique Leclerc, Alain Milon, Michel Moreigne, Mme Michèle San Vicente-Baudrin, M. François Trucy.

LES PRINCIPALES ORIENTATIONS PROPOSÉES PAR LA MISSION

1. Un effort plus équitable en direction des bénéficiaires de l'Apa à domicile

• Relever les plafonds d'aide de façon ciblée pour les personnes isolées et les patients atteints de maladies neurodégénératives (comprenant une aide accrue aux aidants de patients atteints d'Alzheimer)

• Permettre une revalorisation des plans d'aide

• Améliorer la grille Aggir pour parvenir à un usage uniforme de cet outil sur tout le territoire et mieux prendre en compte la spécificité des maladies neurodégénératives. A défaut, adopter un autre outil

• Solliciter les patrimoines les plus élevés par le choix offert à l'entrée en dépendance entre une Apa à 50 % ou une prise de gage de 20 000 euros au maximum sur la fraction du patrimoine dépassant un seuil déterminé (seuil à fixer à partir de 150 000 euros)

2. Un reste à charge maîtrisé et une dépense plus efficace en établissements d'hébergement

• Transférer les dépenses d'animation-service social et une part accrue des charges d'agents de service du tarif hébergement sur le tarif dépendance ; alléger le tarif dépendance de la part des charges d'aides-soignants qui lui incombent pour les reporter sur le tarif soins (diminution de près de 200 euros du reste à charge pour les familles ; opération neutre pour les départements ; transfert d'un milliard d'euros de charges nouvelles sur l'assurance maladie)

• Etablir une échelle dégressive de versement de l'Apa en établissement

• Accroître l'efficience de la dépense de soins en établissement en agissant dans trois directions principales : la généralisation des forfaits globaux , la résorption des écarts de coûts par la mise en place d'une convergence des tarifs soins (gain potentiel de 350 millions d'euros), la reconversion de lits de court séjour en lits d'Ehpad (gain potentiel de 200 à 300 millions d'euros)

• Mettre en place des référentiels de coûts d'hébergement et rendre ces référentiels opposables, afin de garantir que la diminution du reste à charge bénéficiera bien aux bénéficiaires et à leurs familles

• Réallouer pour partie au secteur médicosocial, dans la transparence, les ressources de CSG correspondant aux excédents à venir de la branche Famille (4 milliards d'euros en 2012)

3. Une articulation à définir entre le socle solidaire et l'étage de financement assurantiel

• Instituer un processus conjoint administrations publiques/assureurs pour le déclenchement des prestations en cas de dépendance

• Garantir la « portabilité » des contrats pour les souscripteurs qui souhaiteraient changer d'assureurs

• Permettre la déductibilité fiscale des cotisations complémentaires dépendance sur un contrat épargne retraite, dans les mêmes conditions que les cotisations de base aux régimes d'épargne (Perp)

• Ouvrir la possibilité de convertir des contrats d'assurance vie en contrats dépendance, sans que cette transformation ne soit considérée comme une novation fiscale, c'est-à-dire sans coût ou pénalité pour l'assuré

• Réfléchir au développement de mécanismes facilitant pour les personnes à bas ou moyens revenus la souscription, sur une base volontaire, d'un contrat de prévoyance

4. Une gouvernance à renforcer et à simplifier

• Etablir un partage à égalité Etat (CNSA)/Départements pour le financement de l'Apa

• Modifier les critères de péréquation pour la répartition de l'enveloppe d'Apa afin de garantir une approche plus juste de la charge objective pour les départements (suppression de la référence au RMI ; institution d'un critère de revenu des ménages)

• Créer un conseil d'administration de la CNSA dans lequel seraient représentés l'Etat et les départements ; associer les assureurs dans le cadre d'un comité spécifique

• Prévoir l'élaboration conjointe des Priac par les départements et les futures ARS au travers d'une structure de concertation

• Expérimenter, sur une base volontaire, une gestion déléguée aux départements des crédits d'assurance maladie des Ehpad