Quels prélèvements obligatoires ? Pour quels besoins collectifs?

ANNEXE : LES ÉLÉMENTS DE CONVERGENCE DES SYSTÈMES DE PROTECTION SOCIALE À L'ÉCHELLE INTERNATIONALE

Les éléments de convergence des systèmes de protection sociale à l'échelle internationale

Pays	Modes de financement	Modalités de gestion - partage des compétences - procédure parlementaire d'adoption du « budget social »	Eventuelles réformes récentes ou en cours / principales évolutions du système
Allemagne	- cotisations sociales salariales et patronales pour les régimes d'assurances sociales (plus des deux tiers du financement de la protection sociale) ; - impôt pour les régimes de solidarité. En Allemagne, la part prise ces dernières années par l'Etat dans le financement de la protection sociale a eu tendance à s'accroître, au point qu'aujourd'hui la moitié environ du budget fédéral est consacrée à des versements au profit des assurances sociales , notamment les assurances retraites.	Le régime légal de sécurité sociale est organisé en cinq branches, possédant chacune une autonomie administrative et gérée par des assemblées de délégués et des comités directeurs ou des conseils d'administration composés paritairement de représentants des employeurs et des salariés. Les caisses de sécurité sociale sont des organismes autonomes de droit public . Ainsi, les taux de cotisations sont fixées par chaque caisse et non par le gouvernement fédéral. Les secteurs assurance maladie et dépendance sont placés sous la tutelle du ministère fédéral de la santé . Le ministère du travail et des affaires sociales est responsable des assurances pension, accident et chômage. Les compétences des organes de contrôle varient selon que l'organisme d'assurance est actif au niveau national ou des Länder .	La réforme allemande du système de santé, entrée en vigueur le 1er janvier 2004, s'est concentrée sur la réduction du champ des prestations prises en charge en déremboursant. La réforme a également instauré une concurrence accrue entre les caisses d'assurance maladie et autorisé une libéralisation partielle du secteur pharmaceutique. Elle a, enfin, prévu de nouvelles sources de financement (versement par l'industrie pharmaceutique d'une contribution de solidarité, augmentation des cotisations maladie des retraités). Un accord consensuel a été scellé le 3 juillet 2006 au sein de la nouvelle coalition gouvernementale, optant pour une nouvelle réforme du financement de l'assurance maladie . Une hausse de trois points du taux normal de TVA devrait entrée en vigueur au 1er janvier 2007 , dont un point serait affecté à l'allègement des cotisations patronales d'assurance-chômage. En outre, il a été décidé que les enfants bénéficieront, à partir de 2008, d'une couverture maladie gratuite qui sera progressivement financée par l'impôt, mais à pression fiscale constante . Ainsi, 1,5 milliard d'euros sera prélevé sur les rentrées fiscales de l'Etat en 2008 et le double en 2009. En outre, certains observateurs s'accordent à déceler un bouleversement de la méthode de gestion de la sphère sociale marqué, depuis plusieurs années, par l'interventionnisme de l'Etat fédéral en matière de protection sociale, avec un recours accru à la fiscalisation des ressources, qui a pu étayer la thèse d'une étatisation de la protection sociale en Allemagne . Au total, ainsi que le soulignaient nos collègues Alain Vasselle et Bernard Cazeau, dans leur rapport d'information sur la protection sociale outre-Rhin, « l'Allemagne s'achemine vers un modèle mixte, où l'Etat fédéral est appelé à jouer une rôle essentiel de régulateur et de garant de l'intérêt général, mais dans lequel les assurances légales de base, fondées sur une gestion paritaire associant employeurs et employés, continueront de former le socle incontournable de la protection sociale ».
Autriche	-cotisations sociales salariales et patronales représentant respectivement 38 % et 26 % du financement ; - contribution de l'Etat pour 35 % du financement.	La sécurité sociale autrichienne comprend l'assurance maladie, l'assurance accidents et l'assurance retraite. Leur exécution incombe aux 23 organismes de droit public à gestion autonome . Certains organismes d'assurance assurent la gestion de deux branches ou de toutes les trois. Tous les organismes d'assurance sont regroupés au sein de la Confédération des organismes autrichiens de sécurité sociale qui veille aux intérêts généraux de la sécurité sociale et les représente à l'extérieur. Cette confédération est dotée de compétences déléguées par les organismes, ce qui lui permet de coordonner les actes de l'assurance sociale autrichienne. Les branches assurance maladie et assurance accidents sont placées sous le contrôle du ministère fédéral de la santé et des femmes et la branche pensions sous le contrôle du ministère de la sécurité sociale. L'assurance chômage, placée sous la surveillance du ministère fédéral de l'économie et du travail est du ressort du service du marché de l'emploi. Enfin les prestations familiales relèvent de la compétence du ministère fédéral de la sécurité sociale.	Des réformes du système de santé et du système de retraite ont été entamées en 2003 . S'agissant du système de santé, parmi les mesures financières ont notamment été décidés une augmentation des cotisations d'assurance maladie, du forfait hospitalier journalier, un relèvement du ticket modérateur pour l'achat de médicaments et des taxes sur le tabac.
Belgique	- cotisations sociales patronales et salariales représentant 72 % du financement ; - subventions globales de l'Etat assurant 11 % du financement ; - affectation d'une fraction de certains impôts d'Etat (TVA, accises) ainsi que du produit de la cotisation sur les emballages et de la taxe sur les industries pharmaceutiques. Cette affectation de ressources fiscales assure 17 % du financement.	La sécurité sociale est une matière nationale relevant de la compétence du ministre en charge des affaires sociales , du ministre de l'emploi, du ministre des pensions, du ministre de la fonction publique, du secrétaire d'Etat aux familles et aux personnes handicapées. L'Office national de sécurité sociale est un organisme d'intérêt public qui a pour principale mission la perception des cotisations et la répartition des moyens financiers entre les institutions centrales chargées de la gestion des divers secteurs de la sécurité sociale. Cet organisme et ces institutions sont gérés paritairement par un comité de gestion composé d'un nombre égal de représentants des employeurs et des salariés nommés par le Roi. Ce comité est doté de l'autonomie de gestion mais la politique, la législation et la réglementation générale relève du Parlement, du Roi ou du ministre compétent .	La Belgique a décidé, en 2006, de transférer à la sécurité sociale 15 % du montant de la taxation des produits financiers.
Canada	- cotisations sociales patronales et salariales ; - cotisations versées aux assurances volontaires privées ; - contribution de l'Etat fédéral.	En matière sociale, l'administration fédérale exerce une influence sur le plan législatif et financier et gère directement certains programmes. D'autres programmes sont assurés au niveau provincial ou municipal. La majorité de ces programmes sont appuyés financièrement par le gouvernement fédéral . S'agissant des soins de santé , les gouvernements des douze provinces et territoires sont responsables de l'exécution des programmes d'assurance maladie dont le financement est assuré par le gouvernement fédéral sous forme de versement en espèces et de transfert de points d'impôts , et par les provinces et territoires. En outre, les subventions sont versées par le gouvernement fédéral lorsque la province respecte les obligations énumérées par la loi canadienne sur la santé. En matière d'assurance vieillesse, les pensions sont financées par des contributions des employeurs et des salariés et par l'intérêt sur le placement des fonds qui représentent l'excédent des contributions après paiement des prestations et des frais d'administration. S'agissant de l'assurance des risques professionnels, le système est entièrement financé par les employeurs . L'assurance chômage dépend d'un programme fédéral financé par des cotisations de l'employeur et de l'employé d'une part, par des contributions du gouvernement fédéral d'autre part. Enfin, les prestations familiales sont calculées directement par le gouvernement fédéral et ne sont pas imposables.
Danemark	- cotisations sociales salariales (en 2002 les cotisations sociales ne représentaient que 3,4 % du total des prélèvements obligatoires au Danemark) ; - contributions de l'Etat, essentiellement sous forme d'impôts (notamment, impôt sur le revenu des personnes physiques, 53,2 % du total des prélèvements obligatoires en 2002, et taxe générale sur la consommation, 20 % du total des PO en 2002). Le « modèle fiscal » danois combine les traits suivants : - le niveau de prélèvements obligatoires est très élevé (autour de 50 %) ; - la répartition des prélèvements obligatoires entre les différentes sources suit un modèle original parmi les pays de l'OCDE : ce sont essentiellement les impôts d'Etat et la fiscalité locale , auxquels s'ajoutent quelques cotisations sociales à la charge des seuls salariés, qui financent les dépenses de santé , la politique de l'emploi, l'éducation et la formation professionnelle ainsi que le premier étage du système de retraite ; - l'essentiel du financement du système de protection sociale relève des ménages, par le biais de l'impôt sur le revenu et de la TVA .	La tutelle des divers régimes d'assurance sociale est attribuée conjointement à trois ministères (affaires sociales, emploi et santé). L'assurance maladie qui couvre toute la population est gérée et financée par les collectivités régionales et locales . L'assurance-chômage est volontaire et gérée par les caisses d'assurance-chômage réparties en fonction des diverses branches. Elles sont financées par des cotisations payées par les travailleurs et les employeurs. Les prestations familiales sont gérées par les communes locales ainsi que par le ministère de la famille. Les régimes de pension sont gérés par les communes locales. Le ministère des affaires sociales contrôle l'application de sa législation mais ne peut pas intervenir dans les cas isolés. Le régime de pension complémentaire est géré par un organisme central et est du ressort du ministère de l'emploi. Les ressources et charges sociales sont intégrées au budget annuel global voté par le Parlement chaque année . Toutefois, il faut souligner que le financement des services médicaux et sociaux est assuré au niveau régional et est intégré au budget des régions.	Le Danemark avait adopté, en 1987, une réforme fiscale d'envergure , qui n'a jamais été remise en cause depuis : ainsi, entre 1987 et 1989, les cotisations sociales versées par les employeurs ont été pratiquement supprimées tandis que le manque à gagner pour les finances publiques a été compensé par une augmentation de 3 points du taux de TVA, qui s'établit à 25 %. En dépit du niveau particulièrement élevé de ses prélèvements obligatoires, le Danemark présente l'un des plus hauts degrés d'acceptation du système fiscal par l'opinion.
Espagne	- cotisations sociales patronales et salariales (67 % du financement) ; - impôts (fractions de certains impôts d'Etat ou impôts propres aux régions) (environ 28 % du financement). Depuis la loi de financement de 1989, le financement de la protection sociale est lié à la nature de la protection : - les prestations de caractère contributif sont financées essentiellement par les cotisations sociales ; - les prestations de caractère non contributif sont financées sur le budget de l'Etat.	S'agissant du niveau contributif et obligatoire de la sécurité sociale, il existe un seul système de sécurité sociale pour les salariés qui comprend le régime général et des régimes spéciaux. La gestion de ces régimes est effectuée par des organismes de droit public , ayant la personnalité juridique et placé sous la tutelle de l'administration publique. La compétence du système national de santé a été transférée aux Communautés autonomes . La cohérence des différents services de santé est assurée par un organisme qui dépend du ministère de la santé et qui est chargé de la coopération entre l'Etat et les Communautés autonomes. La trésorerie générale de la sécurité sociale, placée sous la tutelle du ministère du travail et des affaires sociales, a le rôle d'une caisse unique de tout le système avec des compétences en matière de gestion et de recouvrement des cotisations ainsi que des autres ressources du régime . Elle dispose à l'échelon régional de directions provinciales. Les associations patronales et de travailleurs (syndicats) interviennent sur le contrôle de la gestion par l'intermédiaire du Conseil national et des Conseils provinciaux, avec une représentation égale et tripartite (employeurs, travailleurs, administration publique). Le budget de la sécurité sociale en Espagne fait partie intégrante du budget de l'Etat et est donc voté au moment de la loi de finances annuelle par le Parlement.	En Espagne, le gouvernement issu des dernières élections législatives a mis en oeuvre un plan stratégique de politique pharmaceutique et a décidé d'opter pour une prise en charge sélective des médicaments par l'Etat en fonction de leur apport thérapeutique pour le patient et de favoriser les génériques.
Grèce	- cotisations sociales patronales et salariales (environ 60 % du financement) ; - contributions publiques, y compris impôts et subventions de l'Etat (environ 30 % du financement).	En Grèce, d'après la constitution nationale, l'Etat a l'obligation de prendre de la sécurité sociale des travailleurs. Le système grec de sécurité sociale est basé sur deux axes : la protection de base et la protection complémentaire. Il comprend un grand nombre de caisses d'assurance et une pluralité de régimes . Chaque institution d'assurance est soumise à une législation différente . Dans certains cas, les prestations, les conditions d'octroi et les formalités à remplir varient d'une institution à l'autre. La grande majorité des institutions de la sécurité sociale se trouve sous la tutelle et le contrôle du ministère de l'emploi et de la protection sociale . Les pouvoirs publics interviennent pour préserver l'intérêt général contre les abus possibles et veiller à la juste application de la législation et de la réglementation par les organismes. Ces organismes sont gérés par les conseils d'administration auxquels participent les représentants des assurés, des retraités, des employeurs et de l'Etat .

Italie	- cotisations sociales patronales et salariales (environ 55 % du financement) ; - contributions de l'Etat (notamment, affectation de certains impôts, dont l'impôt régional sur les activités productives - IRAP, assis sur la valeur ajoutée des entreprises, perçu au taux noraml de 4,25 % au profit des régions afin de financer les dépenses de santé) (environ 43 % du financement).	A l'exception des soins de santé, le système de sécurité sociale italien n'est pas organisé selon un critère universel . Pour chaque branche, et notamment dans le secteur des pensions, il y a une gestion particulière, qui se charge du recouvrement des cotisations et de l'octroi des prestations . En revanche, l'application des lois et leur contrôle relèvent de la compétence des ministères, notamment celui du travail et des affaires sociales. Le secteur spécifique des soins de santé relève de la compétence du ministère de la santé qui gère les moyens financiers et les répartit entre les régions et les communes qui se chargent de l'octroi des prestations. S'agissant des prestations familiales, une partie de leur financement est directement à la charge du budget de l'Etat . L'adoption du « budget social » ne fait pas l'objet d'une procédure parlementaire spécifique, les ressources et charges de la protection sociale étant intégrées à la loi de finances générale votée par le Parlement chaque année.	L'Italie a choisi d'introduire en 1998 un impôt assis sur la valeur ajoutée, l'IRAP. L'objectif était à la fois de permettre aux régions de financer leurs dépenses de santé en progression rapide et de limiter les cotisations pesant sur le travail.
Irlande	- cotisations sociales patronales et salariales (environ 35 % du financement) ; - contributions de l'Etat, y compris impôts et subventions budgétaires (environ 60 % du financement).	Le ministère des affaires sociales et familiales est responsable de la gestion, de l'administration et du développement du système de protection sociale de l'Etat . Les cotisations sociales sont calculées distinctement de l'impôt en fonction du salaire déclaré. Elles sont reversées au ministère des affaires sociales qui les répartit entre les différents organismes compétents . Les cotisations portant sur l'assurance maladie sont reversées au ministère de la santé et financent les prestations de maladie. Enfin, les prélèvements pour l'emploi et la formation sont transférés au ministère du travail et assurent le financement des services de formation. Les ressources et charges de la protection sociale sont votées annuellement par le Parlement au sein d'un budget unique regroupant l'ensemble des recettes et dépenses publiques. .
Lettonie	- cotisations sociales patronales et salariales ; - contributions de l'Etat.	Le système de sécurité sociale est organisé autour du ministère de la protection sociale. En outre, depuis février 2003, le ministère de la santé est l'organe central de l'administration nationale des soins médicaux ; il a la responsabilité du développement politique ainsi que de la rédaction des lois dans ce domaine. Le service national de l'impôt perçoit les cotisations sociales ainsi que l'impôt sur les revenus personnels. L'agence nationale d'assurances sociales , ainsi que ses antennes locales, gère les prestations familiales ainsi que les services d'assurance sociale. L'administration du budget de la santé est réalisée par l'Agence nationale d'assurance santé obligatoire qui conclut des contrats annuels avec les fournisseurs des services médicaux et couvre les dépenses de santé des assurés.
Luxembourg	- cotisations sociales patronales et salariales (environ 48 % du financement) ; - contributions de l'Etat (environ 47 % du financement).	Le système de sécurité sociale est divisé en sept branches différentes . L'organisation administrative reflète la création par étapes du système et en tenant compte des différentes catégories socio-professionnelles. En outre, il existe actuellement une vingtaine d'institutions de sécurité sociale qui sont des établissements publics dotés de la personnalité juridique . Elles disposent de l'autonomie financière et sont gérées par les partenaires sociaux . Les différentes institutions sont soumises à un contrôle de légalité exercée par l'inspection générale de la sécurité sociale et à un contrôle hiérarchique exercé par le ministère compétent.
Norvège	- cotisations sociales patronales et salariales ; - contributions de l'Etat (notamment impôts).	Le système de l'Assurance nationale offre une couverture obligatoire pour l'ensemble de la population et comprend toutes les branches de la protection sociale sauf les prestations familiales qui ont leur propre fondement juridique. Les prestations en espèces de toutes les branches, y compris les prestations familiales, sont gérées par le service de l'Assurance nationale, administration publique de l'Etat . Les soins de santé prodigués hors hôpital sont du ressort des communes tandis que les traitements en hôpital sont en général sous la responsabilité de l'Etat par le biais de cinq entreprises sanitaires régionales. Ils sont tous deux financés en grande partie par l'impôt. Le système de l'Assurance nationale est en partie financé par les cotisations sociales et en partie par l'impôt. Quelques prestations sont exclusivement financées par l'impôt (prestations familiales, prestations pour les soins aux enfants en bas âge, prestations aux parents isolés...). Les administrations des finances, placées sous la tutelle du ministère des finances, sont responsables du recouvrement des cotisations sociales .
Pologne	- cotisations sociales patronales et salariales ; - contributions de l'Etat.	Le système de sécurité sociale est compris dans le cadre général du ministère du travail et de la politique sociale et du ministère de la santé mais son organisation légale, administrative et financière est indépendante . Les régimes de sécurité sociale sont gérés par diverses institutions qui versent des prestations, notamment l'Institut d'assurances sociales qui perçoit toutes les cotisations de sécurité sociale et les transfère aux organisations responsables . Le Parlement n'est amené à voter que sur le budget de l'Etat et ne vote pas sur les équilibres prévisionnels des organismes de protection sociale . A fortiori, il n'existe donc pas de cadrage pluriannuel ni de discussion approfondie sur les objectifs et l'exécution des dépenses de ces organismes. En revanche, les documents budgétaires à disposition du Parlement donnent des informations précises sur les budgets des organismes de sécurité sociale : - du côté des dépenses , une dotation est inscrite dans le budget annuel de l'Etat au profit des organismes de sécurité sociale (au total en 2006, les subventions versées aux organismes sociaux ont constitué les deux tiers des dépenses sociales inscrites au budget de l'Etat, ces dernières représentant le tiers des dépenses budgétaires) ; - du côté des recettes , les modifications de taux ou d'assiette des cotisations des organismes sociaux peuvent figurer dans la loi de finances ou dans des lois séparées, les mesures fiscales doivent figurer dans la loi de finances de l'année ; - enfin, en annexe de la loi de finances , des tableaux chiffrés donnent des informations sur les principales composantes des budgets des organismes de protection sociale.	La Pologne s'est inspirée, pour partie, de la réforme britannique. Le système du financement a été modifié par la création d'un système généralisé de cotisations d'assurance maladie auprès des caisses d'assurance maladie. La caisse centrale d'assurance maladie achète par appel d'offre un certain nombre de services auprès des prestataires de soins médicaux pour les assurés regroupés en son sein qui bénéficient alors de soins gratuits dans ces établissements. Seuls quelques actes très spécifiques sont encore financés par le budget de l'Etat . S'agissant de la procédure parlementaire d'examen des ressources et charges de la sécurité sociale, l'actuelle ministre des finances s'est dite déterminée à inclure les budgets des organismes de protection sociale dans la loi de finances mais n'a pu encore mettre en oeuvre ce projet.
Portugal	- cotisations sociales patronales et salariales (environ 52 % du financement) ; - contributions de l'Etat (augmentation en 2005 du taux normal de TVA de deux points et affectation de ce surplus de recettes à la protection sociale) (environ 40 % du financement).	Le système de sécurité sociale est doté d'une organisation autonome du point de vue juridique, administratif et financier , sous la tutelle générale du ministère du travail et de la solidarité sociale. Il est composé de trois systèmes : le système public de sécurité sociale, le système d'action sociale et le système complémentaire. Les institutions qui gèrent les régimes de sécurité sociale sont coordonnées techniquement par des services centraux du ministère du travail et de la solidarité sociale. L'Institut de gestion financière de la sécurité sociale assure la gestion financière du système de sécurité sociale, procède au recouvrement des cotisations sociales et assure le financement des organismes de sécurité sociale .	En 2005, le taux normal de la TVA a été relevé de deux points et le surplus de recettes a été affecté à la protection sociale.

Royaume-Uni	- cotisations sociales patronales et salariales ; - financement par l'Etat des dépenses de santé et médico-sociales, des allocations familiales et des prestations sociales sous condition de ressources.	Un système général de sécurité sociale administré par l'Etat couvre l'ensemble de la population . Ce système comprend des prestations contributives, non contributives et liées aux revenus. Les prestations contributives et les coûts de gestion en découlant sont payés par la Caisse d'assurance nationale qui est financée par des cotisations obligatoires . Les prestations non contributives sont financées par les impôts généraux et sont versées suivant les circonstances personnelles. Les prestations liées aux revenus (allocation logement, revenu minimum sont aussi financées par les impôts généraux et font office de filet de sécurité. Les soins de santé sont prodigués par le NHS qui est financé par l'impôt et la caisse d'assurance nationale, et ne dépend pas des cotisations versées. En outre, les autorités du NHS disposent de fonds permettant d'offrir des services de santé aux populations locales via des contrats avec des Trusts du NHS ou autres prestataires de services et professionnels. Les ressources et charges de la protection sociale sont votées par le Parlement au sein du budget de l'Etat . Ainsi, il n'existe pas d'autorisation parlementaire spécifique pour les finances sociales (ressources et charges) : l'autorisation globale donnée par le Parlement pour la dépense publique fait l'objet d'une loi unique appelé « Appropriation act » votée annuellement par la représentation nationale .	La réforme du système d'assurance maladie a conduit à une décentralisation de la gestion accompagnée d'une mise en concurrence des acteurs de santé et d'un décloisonnement entre hôpitaux et cliniques : le plan de réforme de 1991 avait introduit des mécanismes de marché au sein d'un « marché interne » du NHS, le pivot du dispositif étant la faculté accordée à certains médecins généralistes de disposer d'un budget pour acheter les soins hospitaliers et les actes des médecins spécialistes . Les autorités sanitaires de district sont aussi devenues des acheteurs de soins pour les patients du district. Devenus des « NHS Trusts » autonomes et responsables financièrement, les hôpitaux, mis en concurrence, fournissent des soins aux patients, couvrant ainsi leurs dépenses . Le gouvernement travailliste de Tony Blair a poursuivi cette réforme en créant des réseaux de soins . Au niveau budgétaire, le NHS, par l'intermédiaire des autorités sanitaires régionales, attribue une enveloppe financière, indexée sur la situation économique générale, à chaque réseau de soins local pour négocier les contrats de soins avec les hôpitaux . En outre, en décembre 2003, le statut des hôpitaux a été réformé en accordant aux hôpitaux jugés performants le statut de « fondations hospitalières » qui bénéficient de plus d'autonomie en matière budgétaire, en investissements et en choix de financement . Ces hôpitaux, gérés soit par les autorités publiques soit par des entreprises privées, peuvent investir, emprunter, gérer leur patrimoine, payer les salariés à leur guise. Un partenariat public-privé a été créé entre le NHS et le secteur privé .
Suède	-cotisations sociales patronales et salariales ; - contributions de l'Etat (augmentation progressive de la taxation écologique de 1,4 point de PIB sur dix ans 2001-2010, réduction en contrepartie de l'impôt sur le revenu et des cotisations sociales employeurs).	La sécurité sociale, exception faite de l'assurance chômage, est placée sous l'autorité du ministère de la santé et des affaires sociales. L'assurance sociale suédoise est principalement financée par les cotisations des employeurs . Les cotisations des assurés ont été introduites récemment afin de financer une partie du système des pensions de vieillesse . Les cotisations couvrent les trois quarts des dépenses totales d'assurance ; le reste est couvert par le rendement des fonds et par l'impôt via le budget de l'Etat. En Suède, les dépenses de santé et médico-sociales sont financées à 75 % par l'impôt local, à 20 % par l'impôt national et à 5 % directement par les patients. L'Etat intervient aussi massivement par le biais de subventions destinées surtout au régime de la retraite de base. Ces subventions sont budgétisées et financées par les recettes fiscales . Les soins de santé sont du ressort des districts qui disposent à cette fin d'un droit propre de fiscalisation. Le budget de l'Etat intègre les ressources et charges de la sécurité sociale qui relève en grande partie de la responsabilité des régions et communes.	Les suédois ont massivement fermé, reconverti leurs services hospitaliers dans le milieu des années 90. Les régions sont devenues acheteuses de prestations aux hôpitaux présentant les meilleures conditions de soins (qualité, prix, délais d'attente). Les patients sont responsabilisés et incités à une utilisation rationnelle du système de santé. (franchise annuelle de 100 euros par an pour les consultations et de 100 euros par an pour les dépenses de médicament).
Source : Commission des finances du Sénat et MISSOC (système mutuel d'information sur la protection sociale - Commission européenne)