Les télécommunications à haut débit au service du système de santé, tome 2 (audition du 10 juin 2004 et annexes, vendu avec le tome 1)

ANNEXES

Annexe 1 : Les propositions du Professeur Marius Fieschi

(Rapport au Ministre de la Santé : « Les données du patient partagées : la culture du partage et de la qualité des informations pour améliorer la qualité des soins » - Mars 2003)

On trouvera ci-après l'ensemble des propositions faites au Gouvernement par le Professeur Fieschi dans la mesure où elles constituent la base de la réflexion. Une des propositions du Professeur Fieschi ne recueille toutefois pas l'assentiment de vos rapporteurs : la nécessité de la mise en place accélérée du réseau à haut débit. En effet, une visite aux Etats-Unis leur a permis de constater que si le haut débit apporte un confort d'utilisation accru aux utilisateurs, des débits de 400 à 500 kilobits sont suffisants pour la plupart des applications médicales. Le haut débit présente surtout un intérêt pour des utilisations qui devraient rester relativement marginales, telles que la téléchirurgie, et améliore indiscutablement le confort de la consultation des documents.

Le rapport du Professeur Fieschi a été suivi, en mai 2003, d'une note d'orientation proposant quatre expérimentations pilotes sur trois ans, portant sur quatre bassins de population - Marseille, Lille, Grenoble et Poitiers -, élaborées en étroite collaboration avec la CNAM, les professionnels et des représentants de patients. Les travaux préparatoires au lancement de ces expérimentations sont en cours sur le terrain.

A) Propositions pour le court terme

_ Les pouvoirs publics doivent s'attacher à faire respecter les droits du patient

_ Sans vouloir gérer le dossier médical, les pouvoirs publics doivent inciter les acteurs à agir, en soutenant des expérimentations

_ Favoriser le lancement de l'expérimentation par une action incitative d'Accès Individualisé aux Données Electroniques de Santé (AIDES).

_ Il convient d'aller plus loin que les expériences conduites à ce jour dans les régions pour la recherche de la cohérence, autour du patient, des systèmes d'information.

_ Cette action vise à proposer à chaque citoyen une « adresse qualité santé » pour le partage des données individuelles dans la pratique quotidienne

_ Les ARH doivent orienter l'intégration des données des systèmes d'information des réseaux

_ La gestion des données des patients est une activité intégrée à l'exercice des professionnels qui doit être reconnue

_ Un comité d'orientation stratégique (COS) doit définir le cadre des expérimentations AIDES

_ Le lancement des expérimentations doit intervenir à la fin de l'année 2003 après la prise du décret sur le statut d'hébergeur

_ Une durée de 3 ans est nécessaire pour mener l'expérimentation . La mise en place des systèmes hébergés ne doit pas dépasser 12 mois

_ Le financement des expérimentations doit préfigurer le mode de financement définitif de ses systèmes d'information

_ L'Etat doit anticiper et orienter l'élaboration d'un modèle économique avec les partenaires de la santé

_ Développer une campagne globale de sensibilisation, d'information et de formation des professionnels et du grand public dans les régions expérimentales

_L'ANAES doit être sollicitée vigoureusement pour faire évoluer les référentiels d'accréditation des établissements hospitaliers en ce qui concerne les systèmes d'information

_ La mutation des systèmes d'information existants vers des systèmes centrés « patient » inter opérables doit être l'objectif dans un délai de trois à cinq ans

_ Les incitations doivent favoriser l'investissement Pour avoir des retours sur investissement significatifs, elles demandent un accroissement des soutiens financiers importants. Les budgets des systèmes d'information doivent atteindre 3% des budgets d'exploitation des centres hospitaliers dans les 3 à 4 ans.

_ La sensibilisation de tous les acteurs médecins et administratifs aux enjeux de cette mutation doit faire l'objet d'une attention particulière Les messages en direction des industriels doivent être clairs et constants

_ Encourager le développement de l'accès au réseau Internet à haut débit et à bas prix.

_ La connexion sur Internet à haut débit n'est actuellement pas possible sur tout le territoire. Les professionnels de santé ont besoin de cet outil quel que soit le lieu de leur exercice.

_ Le coût de connexion demeure élevé.

_ Les investissements indispensables aux infrastructures de haut débit nécessaires aux applications dans le domaine de la santé doivent être réalisés.

_ La puissance publique doit soutenir, pour assurer l'égalité des personnes sur tout le territoire, la mise en place des infrastructures afin d'assurer une couverture la plus large possible. Elle doit encourager la culture de l'information électronique dans le pays en développant une politique incitative, visant à diminuer les coûts d'utilisation d'Internet pour le grand public et rétablir l'égalité des citoyens pour accéder à ces nouveaux médias.

_ Les Etablissements Publics de Santé doivent connecter leur réseau interne au réseau Internet à haut débit en préservant leur sécurité.

B) Propositions pour le moyen terme

_ L'accompagnement et le soutien des professionnels de santé sont une condition de l'évolution souhaitée

_ Les ARH doivent intervenir dans le pilotage de la mutation des systèmes d'information de santé et veiller à la cohérence des initiatives

_ Le niveau de compétence des décideurs hospitaliers dans le domaine des systèmes d'information doit être amélioré

_ L'Etat doit se donner les moyens de constituer rapidement l'annuaire complet et actualisé répertoriant l'ensemble des professionnels de santé

_ L'Etat doit favoriser l'utilisation rapide et correcte des avancées de la connaissance pour la prise en charge des malades

_ La synergie avec les actions thématiques de recherche du ministère de la Recherche et de la Technologie doit être recherchée activement

_ Une structure bien positionnée dans la hiérarchie du ministère doit assurer la cohérence des systèmes d'information de santé

C) Les suites données à ce rapport

Dans le contexte du Plan cancer quatre régions pilotes ont été désignées : les Pays de la Loire, la Basse-Normandie, l'Aquitaine et la Réunion. Elles expérimentent actuellement le dossier communicant et testent ses caractéristiques afin de le rendre accessible aux médecins libéraux et aux patients .

Annexe 2 : Mission d'étude en Finlande

Comme cela avait été souligné par vos rapporteurs lors de la présentation de leur étude devant l'Office parlementaire, il leur est apparu utile de se rendre en Finlande, pays qui, quelques mois avant le nôtre, a initié la mise en place du dossier informatisé du patient. La note qui suit rédigée par notre Ambassade en Finlande, fait le point sur la mise en oeuvre de cette opération.

Vos rapporteurs en ont retiré le sentiment que si les obstacles et les difficultés étaient similaires, la mise en place était facilitée par l'existence d'un identifiant commun à tous les finlandais et que les obstacles de principe dressés à la mise en place d'un identifiant unique, en particulier les craintes d'interconnexion, font plutôt sourire dans des pays qui sont d'authentiques démocraties.

Par ailleurs, ces opérations sont grandement facilitées par la standardisation des fiches figurant à l'intérieur des dossiers médicaux. Elles existaient avec le support papier et ont été reprises sur les ordinateurs des médecins. De ce fait, il existe une standardisation du contenu des dossiers que nous ne connaissons pas en France et tout un travail pédagogique a déjà été réalisé en ce sens ; il est important de s'en inspirer et de ne pas penser que la mise en place de l'outil suffira, la pédagogie et l'adhésion des personnels soignants sont tout aussi importantes.

Mise en place d'un dossier patient informatisé en Finlande

1. Présentation générale et objectifs

En 2002 le gouvernement finlandais a lancé un projet national visant à assurer l'avenir du système de soins. L'objectif de ce vaste projet, qui se déroulera jusqu'à fin 2007, est de garantir la qualité des soins ainsi qu'un accès égal aux services de santé pour tous les habitants, indépendamment de leur lieu de résidence et de leur capacité de payement. Les principaux domaines de développement définis dans le projet sont : la promotion de la santé et la prévention, l'amélioration de l'accès aux soins, l'amélioration de l'offre de personnel et de la compétence des professionnels de santé, la modernisation des procédures et des structures et le renforcement du financement des soins.

Dans le cadre de la modernisation des procédures et des structures, un des objectifs les plus importants est de développer la gestion de l'information dans le domaine des soins. Dans sa « décision de principe » (Government Decision-in-Principle) présentée le 11 avril 2004, le gouvernement a fait part au Parlement de son intention de mettre en place un dossier patient informatisé au niveau national d'ici la fin de l'an 2007.

Avec ce système, le médecin traitant pourra, avec l'accord du patient, consulter les dossiers des autres prestataires et professionnels concernant le patient, par exemple pour vérifier les traitements effectués à l'hôpital. Différents éléments du dossier du patient (diagnostics, thérapeutiques, données concernant les médicaments, avis et certificats délivrés par les professionnels, etc.) pourront être transférés de façon rapide et efficace entre les professionnels de santé.

Le système permettra aussi aux médecins et autres professionnels de santé de recevoir par voie électronique des recommandations de traitement en temps réel ainsi que des informations concernant les rendez-vous et l'orientation des patients.

Selon le gouvernement, l'introduction d'un dossier patient informatisé au niveau national permettra ainsi de créer de vraies chaînes de soins continues et d'améliorer la qualité et l'efficacité des soins.

2. Méthode de mise en oeuvre de la réforme

Pour la mise en place de ce projet, le ministère des affaires sociales et de la santé a créé un groupe de travail chargé de préparer l'introduction du dossier patient informatisé au niveau national. Ce groupe de travail, comprenant 25 personnes (dont 4 représentants du ministère), se réunit depuis le 1 ^er février 2003 et doit finir ses travaux le 31 décembre 2004. Il a élaboré en fin 2003 une stratégie pour promouvoir l'introduction de systèmes d'informations compatibles du point de vue structurel et fonctionnel au sein des organismes de santé des communes et des groupements de communes.

En effet, à l'heure actuelle, les données relatives aux patients sont dispersées dans une centaine de systèmes informatisés différents qui sont incompatibles entre eux et dont l'âge et le niveau de sécurité varient. De plus, dans les soins spécialisés les dossiers patients sont encore majoritairement sous forme papier.

3. Elaboration de normes nationales pour les informations

La compatibilité et la sécurité des systèmes supposent des définitions et des normes nationales en ce qui concerne le contenu, la structure, les termes utilisés et les principes pour rendre possibles les transferts d'information. Un travail de définition, utilisant un plan élaboré par la maison d'édition de l'association qui regroupe les médecins finlandais (Kustannus Oy Duodecim) à la demande du ministère des affaires sociales et de la santé, a été entamé au niveau national sous la direction du groupe de travail. Ce travail comprend de nombreux sous-projets et regroupe les différents acteurs, entre autres l'Agence nationale de recherche et de développement de la santé et des affaires sociales (STAKES), l'Association des communes, l'association HL7-Finland (Health Level 7), qui est la branche finlandaise d'une association internationale de normalisation, l'association des médecins Duodecim et le district hospitalier de la Carélie du Nord.

4. Travail concernant l'infrastructure et les réseaux

Le but de la stratégie du groupe du travail, en plus d'apporter des définitions communes, sera de bâtir l'infrastructure nécessaire pour faciliter l'utilisation de systèmes d'information électroniques au sein des organismes de santé. La stratégie s'étendra jusqu'en 2007, en ligne avec le projet national du développement des soins. L'objectif est que les exigences minimales définies pour le système de dossier patient informatisé soient remplies sans exception dans tous les organismes et services de soins de santé. Il s'agit de créer des conditions qui permettront aux acteurs d'améliorer, grâce à l'utilisation du système de dossier patient informatisé, la qualité de leurs processus opérationnels et de développer un système à l'écoute du patient et plus efficace.

La proposition du groupe de travail prévoit ainsi que tous les systèmes informatisés de gestion des dossiers patient devront utiliser l'information structurée définie en commun. Cette information structurelle sera basée sur des nomenclatures, classifications et codes mis à jour dans les systèmes informatiques à partir d'un serveur maintenu au niveau national. Les systèmes informatiques sont supposés pouvoir identifier les établissements, les soignants, les soignés et les documents par le biais de codes spécifiques. Ils devront suivre les recommandations nationales en matière de sécurité et de délivrance d'information et utiliser le service national pour la vérification électronique des droits d'accès des professionnels de santé. Un standard ouvert adopté conjointement sera utilisé dans la communication entre les systèmes.

5. Rôle des différents acteurs

La stratégie implique des actions par différents acteurs. Les fournisseurs des systèmes d'information sont responsables de la mise en place de systèmes correspondant aux exigences définies dans les commandes des communes et les groupements de communes. Les municipalités peuvent demander des subventions de l'Etat pour des projets de développement régionaux basés sur la stratégie. Celle-ci présente la progression étape par étape et les responsabilités des différents acteurs dans le processus de mise en oeuvre. Enfin, des lignes directrices pour la poursuite et l'extension du travail de développement sont présentées.

6. Financement

La Finlande finance à hauteur de 800 000 euros en 2003 et 11 millions d'euros en 2004 les différents projets liés au développement du dossier patient informatisé, auxquels s'ajoutent les moyens des collectivités responsables. Ces projets sont réalisés dans le cadre du programme national pour l'avenir des soins, dont plus de la moitié des moyens ira au domaine des technologies de l'information.

Commentaire :

La Finlande a lancé quelques mois avant la France la généralisation du dossier médical informatisé. Des échanges entre nos deux pays seraient d'autant plus intéressants que la Finlande dispose d'une certaine avance dans ce domaine, et d'une industrie très dynamique dans le domaine des nouvelles technologies de l'information, dont NOKIA représente le fer de lance.

Annexe 3 : Note sur la responsabilité médicale

Cyrille PERNOT

Titulaire d'un DEA de Droit Médical

Doctorant en Droit à l'Université Paris VIII Vincennes Saint-Denis

Sous la Direction du Professeur d'Université Jean-Marie CLEMENT

Le pouvoir médical, c'est la capacité de soigner, de soulager, de guérir, d'apaiser, d'informer, d'expliquer, de dialoguer, de faire participer au choix de la décision le patient et sa famille. ¹

Etre responsable, c'est donc répondre à l'attente du patient, cependant, cela n'a pas toujours été ainsi. La responsabilité médicale a beaucoup évolué au fil des siècles :

En 1750 avant Jésus-Christ, le Code d'Hammourabi, comprenait 2 préceptes sur la responsabilité des médecins :

- si le patient meurt ou a les yeux crevés au cours d'actes médicaux, le praticien sera amputé des 2 mains.

- Si le médecin traite un homme libre d'une plaie grave avec un poinçon de bronze et qu'avec, il lui crève un oeil, on lui coupera une main ² .

De 530 à 519 avant Jésus-Christ, en Egypte Antique, Darius, établit des Codes admettant la responsabilité des médecins :

Si, en suivant les règles du livre sacré, le médecin vient à perdre son malade, il est reconnu innocent, s'il s'en est écarté, il peut être accusé et condamné à mort ³ .

En 406 avant Jésus-Christ, en Grèce Antique, Hippocrate introduit l'éthique médicale basée sur la bonne conduite, il rédige le texte du serment qui dans sa version actuelle abrégée dispose :

En présence des Maîtres de cette École, de mes chers condisciples et devant l'effigie d'Hippocrate, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine. Je donnerai mes soins gratuits à l'indigent et je n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s'y passe; ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j'y manque.

Apparaît à cette époque, la notion de secret professionnel ainsi que le respect des maîtres et la responsabilité du médecin.

Dans la Rome Antique, l'art de guérir était réservé aux esclaves et aux étrangers. Si le docteur tuait un esclave, il se devait de dédommager le maître ⁴ . Cependant, plus le médecin s'élevait dans la hiérarchie, plus son impunité augmentait.

Au II ^ème siècle avant Jésus-Christ, apparaît la lex aquila. Si le médecin est coupable de culpa gravis (faute lourde), une sanction peut être prononcée si la victime rapporte un manquement du docteur à ses devoirs. C'est la première fois qu'apparaît la notion du lien de causalité. En 151 après Jésus-Christ, Galien fonde la responsabilité médicale sur le dévouement et le comportement ⁵ .

En 980, Avicenne réintroduit la responsabilité médicale avec des règles strictes comme par exemple l'interdiction de traiter les organes sexuels, d'utiliser des médicaments non reconnus... Jusqu'en 1482, le médecin relève de la juridiction ecclésiastique et du droit féodal, à savoir la loi du Talion .

En 1696, le Parlement de Paris dans un arrêt du 26 juin 1696 affirme qu'une victime ayant choisit elle-même son docteur, ne peut se plaindre et doit supporter les inconvénients du traitement. Les médecins agissent donc impunément ⁶ .

Avec la Révolution française, la notion de responsabilité médicale est intégrée dans les Codes pénal et civil. Comme tout citoyen, le docteur peut être sanctionné s'il se rend coupable d'infraction.

En 1835, dans l'affaire Thouret Noroy contre Guigne, le médecin est condamné à verser une rente à son patient, et ce, pour la première fois.

En 1885, la vaccination ouvre vraiment l'ère de la responsabilité médicale. Pasteur avait conscience de sa responsabilité lorsqu'un enfant s'étant fait mordre par un chien enragé vint le voir. Fallait-il utiliser le nouveau vaccin ? Pasteur l'a fait et l'enfant fut guéri.

La responsabilité médicale n'est donc pas une nouveauté mais qu'en est-il aujourd'hui ? Mais avant d'aller plus loin, il est nécessaire de définir la responsabilité. Qu'est ce que la responsabilité ?

Le Petit Larousse la définit comme étant l'obligation de réparer une faute, de remplir une charge, un engagement.

Cette définition bien que satisfaisante, ne peut contenter un juriste. En effet, elle peut revêtir divers aspects :

- Tout d'abord, elle peut être ordinale, on parle aussi de responsabilité morale et disciplinaire mais nous en ferons abstraction ici.

- Ensuite, elle peut être administrative.

- La responsabilité peut être également pénale. Le dictionnaire de GUIHO ⁷ affirme que pour qu'un individu soit responsable pénalement, il faut qu'il ait commis une faute qui lui soit imputable.

- La responsabilité peut enfin être civile et définit comme une obligation de répondre civilement des dommages causés à autrui, elle peut être délictuelle ou encore contractuelle.

I.- L'évolution des responsabilités des médecins en exercice libéral et en hôpitaux

1.- La responsabilité en exercice libéral

§1.- Les fondements de la responsabilité civile

La responsabilité civile peut être de divers ordres et notamment délictuelle, ou contractuelle. La première résulte de la violation d'un devoir extra contractuel préexistant. Le juge doit interpréter et qualifier les faits soumis à son examen. En l'absence de texte, il doit déterminer la norme méconnue et dire s'il y a faute ou non. Il devra préciser en quoi consistait le devoir de conduite et quelle attitude le responsable du dommage aurait dû observer.

Pour engager la seconde, il est nécessaire qu'une faute contractuelle ait été commise. Elle consiste en l'inexécution d'une obligation née d'un contrat. Le juge doit s'en tenir à la stricte interprétation de la volonté des parties pour déterminer les obligations contractuelles. En droit positif, on constate que la plupart des obligations contractuelles sont prévues par les textes législatifs ou réglementaires (dispositions interprétatives ou supplétives ou bien encore d'Ordre public), ou encore par la jurisprudence avec la mise en avant de l'obligation de moyens et de résultat. La faute est donc un manquement à une obligation voulue et précisée par les parties ou tout autre obligation que la loi, l'équité ou l'usage rattachent au contrat. La responsabilité civile est prévue aux articles 1382 à 1384 du Code civil ⁸ . L'article 1382 du Code civil dispose tout fait quelconque de l'homme qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé, à le réparer .

Il s'agit de la responsabilité délictuelle, à savoir lors d'un dommage volontaire. L'article 1383 dispose chacun est responsable du dommage qu'il a causé non seulement par son fait, mais encore par sa négligence ou par son imprudence. Dans ce cas, il s'agit de la responsabilité quasi délictuelle, en cas de dommage involontaire. L'article 1384 quant à lui dispose on est responsable non seulement du dommage que l'on cause par son propre fait, mais encore de celui qui est causé par le fait des personnes dont on doit répondre, ou des choses que l'on a sous sa garde . Il s'agit de la responsabilité avec présomption de faute.

§2.- La responsabilité civile en droit médical

Nous avons vu ci-dessus l'évolution de la responsabilité médicale au cours des siècles. Il est nécessaire de rappeler que la base de la responsabilité civile du médecin devant les juridictions de droit commun en matière civile, était fondée sur un arrêt de 1835 et par lequel, les juges retenaient la responsabilité sur le fondement des articles 1382 et 1383 du Code civil. La jurisprudence de 1835 a évolué en 1936 par le célèbre arrêt Mercier de 1936 ⁹ et que nous retrouvons dans tous les travaux concernant la responsabilité médicale.

En l'espèce, dame Mercier, atteinte d'une affection nasale, s'adressa au docteur Nicolas qui lui fit subir un traitement par rayons X en 1925 à la suite duquel se déclara chez le malade une radiodermite des muqueuses de la face. Les époux Mercier estimant que cette nouvelle affection était imputable à la faute de l'opérateur intentèrent contre celui-ci en 1929, une demande de dommages et intérêts pour une somme de 200000 Frs. La Cour de cassation dans son arrêt affirme [...],qu'il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat comportant, pour le praticien, l'engagement, sinon, bien évidement, de guérir le malade, ce qui n'a d'ailleurs jamais été allégué, du moins de lui donner des soins, non pas quelconques, [...], mais consciencieux, attentifs, et, réserve faite des circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science ; que la violation, même involontaire, de cette obligation contractuelle, est sanctionnée par une responsabilité de même nature, également contractuelle [...], par ces motifs, rejette.

Cet arrêt apporte d'une part, la notion de contrat en matière médicale. En effet, la jurisprudence ne se fonde plus sur la responsabilité civile traditionnelle à savoir, les articles 1382 et 1383 du Code civil mais la Cour de cassation indique qu'il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat . On rejoint ici la notion de contrat traditionnelle à savoir l'article 1108 du Code civil ¹⁰ qui dispose que Quatre conditions sont essentielles pour la validité d'une convention : le consentement de la partie qui s'oblige, sa capacité de contracter, un objet certain qui forme la matière de l'engagement et une cause licite dans l'obligation.

Le contrat médical repose donc, sur un contrat conclu Intuitu personae . Cette notion de contrat créée un nouveau problème concernant la responsabilité. En effet, antérieurement le médecin répondait de ses actes sur le fondement nous l'avons vu, des articles 1382 et 1383 du Code civil. La jurisprudence Mercier en affirmant la notion de contrat, change par-là même la nature de la responsabilité. La responsabilité n'est donc plus délictuelle mais devient contractuelle et donc, fondée sur l'article 1147 du Code civil qui dispose que le débiteur est condamné s'il y a lieu, au payement de dommages et intérêts, soit à raison de l'inexécution de l'obligation [...] toutes les fois qu'il ne justifie pas que l'inexécution provient d'une cause étrangère qui ne peut lui être imputée.

Mais cet arrêt apporte d'autre part la notion d'obligation de moyens. L'arrêt Mercier de 1936 indique également qu'il s'agit bien d'un contrat certes, mais pas de n'importe quel contrat. En effet, il s'agit d'un contrat comportant, pour le praticien, l'engagement [...] de lui donner des soins, non pas quelconques, [...], mais consciencieux, attentifs, conformes aux données acquises de la science.

On peut affirmer sans conteste que l'arrêt de 1936 marque un tournant définitif concernant la responsabilité du médecin. Mais la responsabilité contractuelle a-t-elle un avenir ?

2.- La responsabilité des hôpitaux publics

La base de la responsabilité des hôpitaux publics est fondée par deux arrêt de base : l'arrêt Chilloux ¹¹ et l'arrêt Isaad ¹² .

Slimane Isaad chute d'un arbre et se blesse. Il est admis à l'hôpital d'X et est examiné par le docteur M. Ce dernier diagnostique une contusion lombaire sans lésion osseuse . M. Isaad sort de cet hôpital 15 jours plus tard. Ultérieurement il est admis dans un autre hôpital et l'on diagnostiqua sur sa personne une fracture vertébrale . A la suite de cela, Isaad assigne le docteur M. devant le tribunal civil d'Apt.

Concernant madame Chilloux : celle ci fut admise à la maternité d'un hôpital, elle avait accouché de deux enfants sans aucune complication. Pour ce troisième accouchement, le docteur R. après un examen lui prescrit un régime, cependant son état ne s'améliorant pas, les docteurs M. et R décide de pratiquer une césarienne. Madame Chilloux décéda malgré tout le 4 décembre 1954, monsieur Chilloux assigne les deux médecins devant le tribunal civil de Loches dans la mesure où, R. n'a pas prescrit de traitement et M a fait une faute opératoire.

Qu'il s'agisse de l'affaire Isaad ou de l'affaire Chilloux, les tribunaux se déclarent incompétents concernant la responsabilité des hôpitaux, le conflit est donc élevé.

Le tribunal des conflits dans l'arrêt Isaad déclare que les faits allégués, s'ils sont établis, ne constitueraient pas une faute personnelle détachable de l'accomplissement du service public dont le docteur M à la charge , et dans l'arrêt Chilloux, il affirme que les fautes imputées aux deux médecins, si elles sont démontrées, se rattacheraient à l'exécution du service public dont ils ont la charge, les juridictions judiciaires sont donc incompétentes . Le tribunal des conflits doit donc régler la compétence en matière de fautes commises par le personnel médical des hôpitaux publics. Cette question oppose le Conseil d'Etat et la Cour de Cassation.

§1.- Opposition sur la responsabilité entre la Cour de Cassation et le Conseil d'Etat.

La Cour de Cassation et le Conseil d'Etat admettent que la responsabilité du service public hospitalier relève de la compétence administrative, et que les fautes personnelles commises par les médecins des hôpitaux relèvent de la compétence judiciaire.

Les deux Hautes juridictions étaient d'accord pour reconnaître que l'acte médical accomplis par un médecin des hôpitaux fait partie de ses fonctions (Req 20.01.1926 D 1926 p 80). Cependant un jurisprudence de 1938 (Req 30.11.1938 D 1939 I p 49) indique quand la faute imputée à un médecin des hôpitaux ne se rattache pas au fonctionnement du service public d'assistance médicale, mais uniquement à l'exercice technique de son article, c'est aux tribunaux judiciaires qu'il appartient de connaître de la demande d'indemnité formée contre le médecin .

Un jurisprudence de 1942 (Req 28.01.1942 D 1942 p 63) affirme que le chirurgien d'un hôpital ayant opéré un malade sans son consentement a commis une faute personnelle et en La jurisprudence de 1938 fut confirmée dans les arrêts docteur J. contre mademoiselle Sitina ¹³ , docteur J. contre Chantin ¹⁴ et dans l'arrêt docteur V. contre Ramey ¹⁵ . La Cour de Cassation va plus loin en affirmant dans les trois exemples précités que les faits reprochés aux médecins constitueraient un manquement à leurs devoirs proprement médicaux ayant le caractère d'une faute personnelle détachable de leurs fonctions administratives .

La juridiction administrative a une conception plus restrictive de la faute personnelle et par là même distingue deux grandes catégories de fautes pouvant être commises par un médecin, à savoir les fautes contre l'humanisme médical (défaut de consentement du patient ou encore négligence dans le traitement administré) d'une part, et les erreurs commises par rapport aux techniques médicales d'autre part.

Le Conseil d'Etat reconnaît dans différentes subdivisions la faute d'ordre médical (l'intervention chirurgicale, la trachéotomie, le diagnostic et l'application d'un traitement) et la faute d'ordre administratif (fautes lors de la réception des malades, lors de leur surveillance ou lors de l'administration de médicaments).

Selon la Haute juridiction administrative, la responsabilité du service public hospitalier est engagée si le préjudice résulte de la faute de service. Selon lui une faute simple suffit pour prouver une faute résultant de la mauvaise organisation du service, de même lorsque la faute résulte d'un acte de soin (en dehors de tout acte commis par un chirurgien). Par contre, la faute lourde est exigée lors d'une faute commise dans le cadre d'une activité médicale.

§2.- Une jurisprudence évolutive, de grands revirements

Le problème récurent que l'on peut observer est la distinction entre la faute lourde et la faute simple. Si l'on se réfère à la définition donnée dans le dictionnaire juridique ¹⁶ , la faute est une erreur de conduite, un comportement anormal, que n'aurait pas eu un « bon père de famille ». Dans le cas nous intéressant ici, la faute peut être de deux sortes, à savoir la faute lourde et la faute simple.

Concernant la première, et selon le dictionnaire juridique précité, la faute lourde est la faute présentant un certain degré de gravité, elle est exigée par le juge administratif pour engager la responsabilité de l'administration. Il s'agit de l'erreur grossière, la maladresse inexcusable ¹⁷ . Carbonnier affirmant qu'il s'agit d'une maladresse inexcusable provoquant la réaction suivante « on dirait qu'il le fait exprès ».

Ulpien écrit la faute lourde est « l'omission des précautions que les personnes les moins soigneuses ont coutume de prendre ». La preuve de la faute lourde, il est fort important de le souligner, est à la charge de la victime ayant subi le préjudice résultant de cette faute lourde. Le Conseil d'Etat dans une jurisprudence abondante ¹⁸ nous donne des exemples de fautes lourdes sans pour autant nous en donner une définition précise.

Selon la Haute juridiction, constitue des fautes lourdes, l'oubli d'agrafes (arrêt assistance publique de Marseille ¹⁹ ), le retard injustifié dans une opération (arrêt centre psychiatrique Sainte-Anne ²⁰ ), la prescription d'un traitement sans recherche d'éventuelles contre indications (ministre de la coopération contre Lerat ²¹ ), un médecin ne décelant pas la surdité d'un enfant (arrêt Clamens ²² ) ou encore la délivrance de produits sanguins susceptibles d'être contaminés par le virus du SIDA (ministre des affaires sociales contre X ²³ )...

Concernant la seconde, la faute simple consiste en un défaut de surveillance d'un malade, d'une mauvaise organisation du service ou encore d'une faute résultant d'un acte de soin. Les juridictions administratives retiennent comme défaut de surveillance la fuite et le suicide d'un malade échappé d'un hôpital psychiatrique ayant trompé la surveillance du personnel (arrêt Apard ²⁴ ), l'étranglement d'un enfant de 2 ans par la courroie trop serrée le maintenant dans son lit (arrêt Vera ²⁵ ), la décès d'un malade entré aux urgences à 18 heures et non examiné par un médecin (arrêt hôpital civil d'Antibes ²⁶ ), la syncope provoqué après une opération chirurgicale par un défaut d'attention du personnel (arrêt dame Delacourt ²⁷ dans lequel le Conseil d'Etat affirme que la syncope qui a causé le décès du jeune Delacourt ne peut être attribuée ni à une faute lourde dans les soins chirurgicaux, ni à une faute dans l'organisation ou l'exécution du service ; c'est à bon droit que l'on a jugé que la responsabilité de l'hôpital de Dreux n'était pas engagée ), la contamination d'un malade à la suite d'une transfusion sanguine imputable à un contrôle insuffisant du donneur (arrêt administration générale de l'assistance publique ²⁸ )... On notera également que le Conseil d'Etat considère comme faute simple une mauvaise anesthésie (arrêt Ferrer ²⁹ ) où encore la mauvaise administration d'une piqûre provoquant une paralysie partielle du bras (arrêt hospices civils de Blois ³⁰ ).

Quelle est la définition de l'acte médical et quelles sont ses conséquences sur l'indemnisation du préjudice subi ?

Dans l'arrêt Rouzet ³¹ , le Conseil d'Etat défini la notion d'acte médical d'une part et, indique que la faute lourde ne peut être causée que par des actes médicaux ou encore chirurgicaux d'autre part, en affirmant : La responsabilité de l'administration hospitalière n'est susceptible d'être engagée que sur le fondement de la faute lourde en ce qui concerne les dommages corporels causés par les actes médicaux qui ne peuvent être exécutés que par un médecin ou un chirurgien ou par ceux qui ne peuvent être exécutés par un auxiliaire médical que sous la responsabilité et la surveillance directe d'un médecin qui lui permettent d'en contrôler l'exécution et d'intervenir à tout moment. Dorénavant l'acte médical est défini d'une façon précise dans la mesure où, il ne concerne que les actes pouvant être exécutés par un médecin ou un chirurgien, et dans des cas extrêmes par un auxiliaire médical sous contrôle. A contrario, la Haute juridiction administrative relève que seule la faute lourde ne peut être causée par un acte médical, sans toutefois nous fournir une définition précise de cette faute lourde.

Pour obtenir une indemnisation, le patient doit avoir subit un préjudice. Pendant longtemps ce préjudice ne pouvait être que physique. Il ne pouvait résulter que de la souffrance du malade à la suite d'une faute de service.

Cependant, le Conseil d'Etat reconnaît le préjudice moral dans un arrêt célèbre de 1961 : l'arrêt Letisserand ³² .

En l'espèce M. Letisserand a été renversé par un camion appartenant au département et ramenant des ouvriers dans un chantier de travaux publics et est décédé ainsi qu'un autre membre de sa famille. A la suite de cela sa famille demande réparation.

L'indemnisation dépend également de la liaison entre le préjudice et la faute de service.

Le Conseil d'Etat affirma qu' en cas d'accident provoqué par un camion appartenant au département et ramenant des ouvriers dans un chantier de travaux publics, le département est responsable des conséquences de l'accident, lequel se rattachait ainsi à l'exécution des travaux publics. La circonstance que le conducteur du camion a commis une faute personnelle pénalement sanctionnée en utilisant irrégulièrement le camion et en assurant la conduite sans permis régulier, n'est pas de nature à exonérer le département de sa responsabilité. S'il n'est pas établi que le décès d'un fils ait causé à son père un dommage matériel ou ait entraîné des troubles dans ses conditions d'existence, la douleur morale qui en résulte pour ce dernier de la disparition présumée de son fils est par la même génératrice d'un préjudice indemnisable .

La Haute juridiction administrative revient sur sa jurisprudence de 1954 ³³ par laquelle elle avait affirmée que la douleur morale n'est pas appréciable en argent, et ne donne donc pas lieu à une réparation . A contrario, le juge administratif indemnisait le préjudice matériel s'il était certain.

Un problème cependant subsistait, à savoir, que le juge judiciaire acceptait de réparer la douleur morale ³⁴ . Le Conseil d'Etat par son arrêt de 1961 fléchi en posant toutefois des conditions comme par exemple que la douleur doit être incontestable c'est à dire qu'il ne peut en aucun cas exister une présomption de préjudice moral. Il va même plus loin et accepte d'indemniser le préjudice moral alors qu'il n'y a aucun décès ³⁵ par exemple lors d'un coma végétatif sans espoir d'amélioration.

La réparation du préjudice couvre l'intégralité du dommage et est versée en seule fois.

Après avoir défini les deux types de fautes à savoir, la faute lourde et la faute simple, il est nécessaire de voir l'évolution de la jurisprudence du Conseil d'Etat.

En effet, il semblerait que la Haute juridiction administrative se dirige vers un abandon de l'exigence de la faute lourde. Une Jurisprudence bouleversante consacrant l'abandon de la faute lourde est l'arrêt M et Madame V... ³⁶ . Madame V. le 9 mai 1979 a subi une césarienne sous anesthésie péridurale, au cours de cette intervention, différentes complications sont apparues notamment des chutes de tension ainsi qu'un arrêt cardiaque.

Résultant de cette opération, Madame V. fut atteintes d'importants troubles neurologiques (troubles de la mémoire, désorientation dans le temps et dans l'espace ainsi que des troubles du caractère) et physiques (séquelles importantes à la jambe gauche et au bras gauche). De plus, Madame V. ne put reprendre son métier de maître auxiliaire dans un collège. Elle demanda donc une indemnité réparatrice du dommage subit, son mari quant à lui, réclama une indemnité pour le préjudice moral subi. Les rapports d'expertise établirent que la césarienne présentait en raison de l'existence d'un placenta praevia décelé par une échographie, un risque connu d'hémorragie pouvant entraîner une hypotension et une chute du débit cardiaque.

Les experts considérèrent que les erreurs commises à savoir : l'administration d'une dose excessive d'un médicament à effet hypotenseur, la procédure d'anesthésie péridurale alors que la tension avait chuté, que la patiente présentait des troubles cardiaques et des nausées, que l'anesthésie péridurale pratiquée avec un produit contre indiqué dans la mesure où compte tenu de son effet hypotenseur que l'apparition d'un saignement à la suite de la naissance,qu'une deuxième et une troisième chute de tension persistantes malgré les soins et la perfusion d'un plasma insuffisamment réchauffé provoquant l'arrêt cardiaque constituent une faute médicale de nature à engager la responsabilité de l'hôpital. La portée de cet arrêt est considérable.

La jurisprudence antérieure prévoyait la réparation du dommage subi si les personnes ayant subi ce dommage rapportaient la preuve d'une faute lourde. Rappelons également qu'avant cet arrêt, le Conseil d'Etat affirmait que la responsabilité du service public hospitalier pouvait être engagée pour faute simple si les dommages n'étaient pas engendrés directement par un acte médical d'une part et, cette même responsabilité pouvait être engagée pour faute lourde pour les dommages engendrés directement par l'acte médical, à condition que les dommages résultent de l'accomplissement de cet acte d'autre part. Bien entendu c'était à la victime de prouver cette faute et le lien de causalité. Avec l'arrêt M et Madame V., le Conseil d'Etat revient sur sa jurisprudence.

En effet, il abandonne l'exigence de la faute lourde et affirme l'enchaînement d'une série d'imprudence, d'imprévisions et d'erreurs d'ordre médical, qui par leurs effets conjugués ont constitué une faute médicale . Cela porte à dire que certes, le Conseil d'Etat reconnaît l'existence d'une faute médicale qui est cependant différente de la faute lourde, a contrario une faute simple. La faute simple trouve donc ici un nouveau souffle et se reconnaît par là même « unifiée » dans la mesure où, antérieurement à cette jurisprudence, la responsabilité était engagée pour des actes non médicaux comme le défaut d'organisation d'un service en cas de faute simple, dorénavant, la responsabilité pourra être engagée pour des actes médicaux sur le fondement de la faute simple.

Le Conseil d'Etat abandonne son exigence de la faute lourde, mais il va plus loin encore en reconnaissant la responsabilité sans faute dans la Jurisprudence Gomez ³⁷ . En l'espèce, Serge Gomez âgé de quinze ans et demi est hospitalisé pour une intervention dite de « Luqué ».

A la suite de cette intervention, le jeune garçon se retrouve atteint de troubles neurologiques graves entraînant une paraplégie de la partie inférieure du corps. A la suite de cela, il réclame une indemnité à l'hôpital. Une expertise est effectuée et révèle que l'invalidité est bien une conséquence de l'opération mais que cependant les chirurgiens n'ont commis aucune faute lors de ladite intervention, en conséquence de quoi, M. Gomez se retrouve dans l'impossibilité d'obtenir une réparation.

Devant l'atrocité de ce principe, la Cour administrative d'appel de Lyon innove en affirmant que l'utilisation d'une thérapeutique nouvelle créée quand ses conséquences ne sont pas totalement connues, un risque spécial pour les malades qui en sont l'objet. Quand le recours à cette thérapeutique n'est pas vitale, les complications exceptionnelles et graves qui en sont les conséquences directe engagent même en l'absence de faute la responsabilité du service hospitalier. En l'espèce, l'intervention dite de « Luqué » était une thérapeutique récente venant des Etats-Unis. Ses conséquences n'étaient pas entièrement connues.

Pour la première fois en droit français, les juridictions administratives reconnaissent l'existence de la responsabilité sans faute. Ce revirement risque malgré tout d'entraîner des dérapages dans la mesure où les hôpitaux pour minimiser leur responsabilité risquent de faire signer aux patients des décharges quant aux conséquences de ce type d'intervention.

La Jurisprudence ultérieure confirmera cette position dans le célèbre arrêt Bianchi ³⁸ quelque trois années plus tard. Suivant la Cour administrative d'appel de Lyon, le Conseil d'Etat reconnaît l'existence d'une responsabilité en dehors de toute faute et ce, même pour les actes médicaux. La victime pourra donc obtenir une réparation en ne prouvant qu'un seul élément, à savoir le dommage, et non plus la faute comme auparavant. En effet, le Conseil d'Etat affirme que lorsqu'un acte médical nécessaire au diagnostic ou au traitement du malade présente un risque dont l'existence est connue mais dont la réalisation est exceptionnelle et dont aucune raison ne permet de penser que le patient y soit particulièrement exposé, la responsabilité du service public hospitalier est engagé si l'exécution de cet acte est la cause directe des dommages sans rapport avec l'état initial du patient comme l'évolution prévisible de cet état, en présentant un caractère d'une extrême gravité.

La loi du 31 décembre 1991 avait déjà consacré ce principe lors des transmissions du virus du SIDA par transfusion sanguine.

L'évolution des responsabilités du médecin a entraîné une évolution de ses obligations

II.- L'évolution des obligations du médecin

1.- Obligation de moyens ou obligation de résultat ?

§1.- L'affirmation du principe : une obligation de moyens

A.- Une obligation mainte fois réaffirmée

En plus de l'arrêt de 1936, la Cour de Cassation en date du 29 octobre 1968 ³⁹ , dans l'arrêt docteur N contre Lhérondelle, affirme que l'arrêt mettant à la charge du médecin une obligation de résultat viole l'article 1147 du Code Civil. En l'espèce, le docteur N pratique une intervention relative à une hernie diaphragmatique sur Lhérondelle. Ce dernier conserve une impotence à la main du fait de la mauvaise position de son bras sur la table d'opération. La Cour d'Appel ne relève aucune faute professionnelle à l'encontre du praticien dans la mesure où la fixation du bras fut conforme aux règles de l'article. Cependant la juridiction déclare que la faculté pour le médecin de disposer de la personne du malade comporte en contrepartie une prise en charge de celle-ci entraînant à son égard une obligation de l'amener, au terme de son séjour dans l'établissement hospitalier, saint et sauf de tout dommage autre que celui pouvant résulter des actes propres à l'intervention elle même. La Cour de Cassation casse l'arrêt.

Dans un autre arrêt de la Cour de Cassation en date du 28 juin 1989 ⁴⁰ , (Dunglas contre Delpech), affirme que le médecin est tenu d'une obligation de moyens et non de résultat, quelque soit la nature de son intervention. En l'espèce, après une radiographie du genou précédée d'une arthrographie pratiquée par le docteur Dunglas, madame Delpech souffre d'une infection. Elle fut opérée mais des séquelles restèrent. La Cour d'Appel déclare le docteur responsable du fait que l'arthrographie est une intervention banale ne souffrant aucun aléa, dans ce cas, le praticien est tenu d'une obligation de résultat. La Cour de Cassation casse l'arrêt rendu par la Cour d'Appel.

Les deux arrêts susvisés indiquent que la faute médicale est une condition sine qua non pour engager la responsabilité du médecin.

B.- La responsabilité du fait des choses

L'article 1384 du Code Civil dispose ⁴¹ :

On est responsable non seulement du dommage que l'on cause par son propre fait, mais encore de celui qui est causé par le fait des personnes dont on doit répondre, ou des choses que l'on a sous sa garde .

En matière médicale 2 décisions jurisprudentielles semblent intéressantes à étudier :

Premièrement, , la Cour d'Appel de Paris en date du 15 juin 1954 ⁴² , affirme que considérant que le docteur D avait l'obligation de vérifier lui même si les appareils n'étaient pas susceptibles de causer un accident à un malade anesthésié, qu'en effectuant une section coagulation sans cette vérification, il a commis une faute.

Secondement, la Cour de Cassation en date du 30 octobre 1962 ⁴³ , affirme que le contrat médical écarte l'idée d'une responsabilité du médecin considéré comme gardien de ses instruments. En l'espèce, une femme a glissé sur une marche en se levant de la table d'examen. La Cour de Cassation indique que l'usage de la chose se rattache par un lien nécessaire à l'exécution du contrat, l'acte médical est indissociable du contrat dont il est l'exécution. Si l'on admettait la responsabilité du fait des choses, le régime de l'obligation de moyens serait anéanti.

On peut constater que dans le premier arrêt, si l'activité médicale nécessite le maniement d'appareils, le médecin ne bénéficie pas du régime de l'obligation de moyens. Par contre, dans le second arrêt, on remarque que la responsabilité quasi-délictuelle de l'article 1384 du Code Civil à l'encontre du gardien d'une chose est étrangère à l'activité médicale.

§2.- Des atténuations jurisprudentielles : Vers une obligation de résultat ?

Une obligation de résultat semble se développer dans divers domaines. En effet, en matière de prothèses, la pose, la prescription et la préparation du support sont des obligations de moyens alors que, la réalisation de l'appareil est une obligation de résultat ⁴⁴ .

En matière d'utilisation de matériel, certaines décisions parlent d'une obligation de sécurité-résultat ⁴⁵ .

L'obligation de résultat est également présente pour les centres de transfusions sanguines.

La jurisprudence de la Cour de cassation dans un arrêt du 7 janvier 1997 ⁴⁶ forge cette obligation de sécurité-résultat dans un autre domaine :

En l'espèce, M. Franchot est atteint d'une gène au bras gauche et ce, à cause d'une compression des éléments vasculo-nerveux. Il subit une intervention chirurgicale pratiquée par M. Marie. Cependant, lors de l'opération, l'artère sous clavière gauche fut blessée, s'en est suivi une hémorragie massive et un désamorçage de la pompe cardiaque. A la suit de cela, M. Franchot décède.

Les juges ont retenu la responsabilité du praticien du fait de la maladresse commise en perforant l'artère sous clavière.

La Cour d'appel constate que le médecin a bien blessé l'artère, que l'hémorragie qui a suivi a bien provoqué la mort. Bien qu'en affirmant cela, les juges de la Cour d'appel ne retirent pas la faute aux motifs que le docteur n'a pas commis de maladresses fautives ou non admissibles, et que le décès du patient en suite de cette blessure artérielle, avait pour cause une explication exceptionnelle... et donc non prévisible.

La Cour de cassation casse l'arrêt aux motifs qu'en statuant ainsi, alors qu'il résultait de ses propres constations que la blessure avait été le fait du médecin, de sorte que sa responsabilité était engagée.

Cette position de la Haute juridiction fit frémir la profession. En effet, on pourrait rapprocher cet arrêt d'une obligation de résultat dans la mesure où le praticien se trouve obligé de soigner certes, mais aussi de guérir le patient. Qu'en sera-t-il pour une intervention complexe ou lorsque le patient doté d'une anatomie particulièrement insoupçonnable qui se traduit par exemple, par une artère placée à un endroit où classiquement elle n'est pas censée être ? ⁴⁷

Cette décision est audacieuse mais en harmonie avec l'évolution de la responsabilité civile ⁴⁸ .

Cet arrêt mérite une attention particulière dans la mesure où il risque de bouleverser le monde médical :

En première instance, les juges retiennent la responsabilité en raison de la maladresse commise, les juges de la Cour d'appel ne contredisent pas la maladresse. Au contraire, ils rappellent cette maladresse, mais cependant, ils affirment qu'elle est non fautive. A défaut de faute, la responsabilité ne peut être engagée. On parle de responsabilité exclusive de la faute.

Certes, il y a bien une perforation d'une artère suite a une maladresse mais qui n'est pas une faute ! La mort n'est qu'une conséquence exceptionnelle. Pourtant, la « maladresse » est bien le fait du praticien ? Le lien de causalité existe bien. Mais la véritable question est de savoir s'il y a bien une faute.

La Cour de cassation affirme que la blessure de l'artère a été le fait du praticien de sorte que sa responsabilité devait être engagée. Le terme « fait » pose problème dans la mesure où il se rapporte à l'article 1382 du Code civil précité ( tout fait quelconque de l'homme... ). Cependant, cet article ne peut s'appliquer qu'en cas de responsabilité délictuelle et l'on sait depuis 1936 et l'arrêt Mercier, que la responsabilité du médecin n'est pas délictuelle mais contractuelle donc en l'espèce, l'article 1147 du Code civil s'applique.

On recherchant d'autre forme de responsabilité, on se doit d'écarter la responsabilité du fait des choses dans la mesure où le décès n'a rien à voir avec une anomalie dans le matériel utilisé.

La Cour de cassation estime donc que le praticien doit une obligation de sécurité-résultat envers le patient.

Comme nous l'avons dit, prochainement, existera-t-il une obligation de guérison ?

Le médecin, pour contrecarrer cette obligation de résultat, pourra-t-il prouver que la cause du dommage est intrinsèque au patient ⁴⁹ ?

Par cet arrêt de 1997, la Cour de cassation revient sur sa jurisprudence de 1968 ⁵⁰ que nous avons vu précédemment.

Que penser d'une décision plus récente de la Cour de cassation en date du 25 février 1997 ⁵¹ ? En l'espèce, un chirurgien posant un appareil sur un patient utilise la technique du ballonnet lors de l'oblitération d'une fistule carodito-caverneuse. Cette technique est justifiée, car elle est la meilleure en l'état actuel des connaissances.

La Cour de cassation affirme que si le matériel employé est exempt de vice, si le praticien a pris les précautions d'usage, s'il n'a commis aucune maladresse et que la méthode utilisée est la meilleure, il n'est tenu lors de la pose d'un appareil qu'à une obligation de moyens.

2.- L'obligation d'information

Le devoir d'information est régit par l'article 35 du Code de déontologie médicale. La jurisprudence quant à elle, le définit comme une obligation professionnelle d'ordre général ⁵² .

Le médecin se doit d'interroger le patient dans le seul but de prendre toutes les dispositions nécessaires à son traitement. Le malade doit être clairement informé des risques qu'il court. Cependant, dans l'intérêt du patient, le praticien peut ne pas révéler un pronostic fatal mais la famille doit être prévenu. Le médecin a le devoir de l'informer totalement du fait du droit à la vérité exigé par la dignité humaine du malade ⁵³ .

§1.- La charge de la preuve

Le principe de la charge de la preuve est donné par un arrêt de la Cour de Cassation en date du 29 mai 1951 ⁵⁴ :

Attendu que si le contrat qui se forme entre le chirurgien et son client comporte, en principe, l'obligation pour le praticien de ne procéder à telle opération chirurgicale déterminée, par lui jugée utile, qu'après avoir, au préalable obtenu l'assentiment du malade, il appartient toutefois à celui-ci, lorsqu'il se soumet en pleine lucidité à l'intervention du chirurgien, de rapporter la preuve que ce dernier a manqué à cette obligation contractuelle en ne l'informant pas de la véritable nature de l'opération qui se préparait.

En l'espèce, B jouissait de la plénitude de ses facultés mentales lorsqu'il s'est soumis à l'intervention chirurgicale pratiquée sur lui. Le docteur Y ainsi que le médecin traitant ont estimé par un diagnostic commun l'amputation urgente de la jambe de B. La Cour d'Appel retient la responsabilité du médecin et condamne ses héritiers à verser 600000 francs de dommages et intérêts au motif que le praticien doit s'assurer du consentement du patient et qu'à défaut, il devra réparer le préjudice résultant du défaut de consentement. La Cour de Cassation casse l'arrêt dans la mesure où la Cour d'Appel a violé les articles 1147 et 1315 du Code Civil.

Cet arrêt de principe indique donc que la charge de la preuve appartient au patient, à condition que celui-ci se soit soumis en pleine lucidité à l'intervention du praticien.

La jurisprudence a continué dans cette voie :

La Cour de Cassation le 21 février 1961 ⁵⁵ , dans l'arrêt docteur Y contre Rivero affirme que le procédé d'arthroplastie avec cupule en vitallium comportait des risques graves, la Cour d'Appel d'Aix le 21 avril 1958 relève que mademoiselle Rivero n'a pas été averti de ces risques et condamne le docteur Y. La Cour de Cassation casse l'arrêt susvisé dans la mesure où le fait de dire pour un chirurgien qu'une patiente est tout à fait opérable n'implique nullement qu'il lui ait donné l'assurance que l'opération ne comportait aucun risque. C'est donc là encore au patient de rapporter la preuve du manquement à l'obligation d'information.

On retrouve le même principe dans l'arrêt Rivero contre Salomon du 7 juillet 1964 ⁵⁶ . En effet, il appartient au malade d'établir que l'intervention a été pratiquée sans son consentement.

La jurisprudence continuera dans ce sens jusqu'à une décision récente datant de 1997.

§2.- Une évolution récente de la jurisprudence

Par l'arrêt de la Cour de Cassation en date du 25 février 1997 ⁵⁷ , la juridiction suprême revient sur sa jurisprudence antérieure.

En effet, la Cour de Cassation affirme que celui qui est légalement ou contractuellement tenu d'une obligation particulière d'information doit rapporter la preuve de l'exécution de cette obligation.

En l'espèce, M Hédreul a subi une perforation intestinale par suite d'une coloscopie réalisée avec ablation d'un polype réalisée par le docteur Cousin. M Hédreul fait valoir que le praticien ne l'avait pas informé du risque de perforation. La Cour d'Appel a débouté la victime au motif qu'il lui appartenait de rapporter la preuve que le praticien ne l'avait pas informé. La Cour de Cassation casse l'arrêt dans la mesure où le médecin est tenu d'une obligation particulière d'information vis-à-vis de son patient et qui lui incombe de prouver qu'il a exécuté cette obligation.

L'arrêt de 1951 imposait au patient de rapporter la preuve de l'obligation d'information. Le malade se trouvait dans la quasi impossibilité de rapporter cette preuve. Par l'arrêt de février 1997, la Cour de Cassation renverse la charge de la preuve et, dorénavant, c'est au praticien de rapporter la preuve qu'il a bien informé le patient dans la mesure où il est tenu d'une obligation particulière d'information.

Ce revirement semble poser un grand nombre de questions et engendrer un aussi grand nombre de problèmes. En effet, le renversement de la charge de la preuve appartenant donc au praticien, celui-ci va devoir trouver des moyens pour pouvoir rapporter cette preuve en cas de litige.

Le premier problème semble être une profusion des écrits. Le médecin a certes une obligation de conseil comme nous l'avons vu, cette obligation de conseil va de plus en plus s'effectuer par écrit.

L'écrit a une grande force probante mais il va engendrer des difficultés :

- Le praticien risque de rédiger des formulaires types selon les différentes maladies qu'il fera ensuite signer au patient

- Soit le patient faisant une confiance « aveugle » à son médecin traitant va signer le document sans le lire. Le praticien sera couvert au niveau de la justice en cas de problème mais son devoir d'information ne sera pas réellement rempli dans la mesure où le patient n'aura pas lu.

- Soit le malade va lire le document et le signer, cependant il n'aura pas compris les termes définis dans ledit document

- Soit le patient va lire et en voyant les risques encourus risque de s'affoler et e refuser les soins.

En effet, tout actes médicaux inclus nécessairement des risques, ne serait-ce qu'au niveau de l'anesthésie. Est-il utile de rappeler ce risque connu de tous ?

Le second problème que peut engendrer une telle jurisprudence est la fin du colloque singulier entre le patient et le médecin. La relation de confiance entre les deux parties s'estompera. Le praticien par peur de se retrouver devant les juridictions, se fera assister d'un confrère ou pire encore... On ne parlera plus de colloque singulier mais de colloque pluriel, sans parler des risques concernant le secret professionnel.

Cette jurisprudence est-elle un véritable revirement ? La Cour de Cassation risque-t-elle revenir sur sa décision ?

Deux décisions récentes Cour de Cassation 14.10.1997 (JCP 97) et Cour de Cassation 17.10.1998 (Bull I n°291 ou JCP 98 II 10179) semblent confirmer l'arrêt Hédreul

III.- La responsabilité en matière de télémédecine

Il convient de prime abord de définir rapidement la télémédecine. On peut la définir de manière simple en quelques mots. Il s'agit d'un acte médical à distance qui utilise notamment la vidéo et le son. Cette technique est liée au développement des nouvelles technologies et en particulier de l'Internet.

La télémédecine permet la téléconsultation qui consiste à transmettre des images d'un établissement de santé à un autre établissement de santé pour obtenir un avis complémentaire sans pour autant transférer le patient. Il s'agit ni plus ni moins d'une consultation à distance.

La télémédecine permet également la téléexpertise qui consiste à utiliser les ressources technologiques afin de transmettre dans un but d'interprétation les données d'un patient à un spécialiste afin d'obtenir un diagnostic complémentaire. Il s'agit d'une aide à la décision médicale apportée à un médecin par un autre médecin situé à distance.

Mais la télémédecine permet aussi la télésurveillance afin de surveiller un patient se trouvant à domicile. La téléassistance a trouvé un fondement légal dans la directive du Conseil des Communautés européennes du 31 mars 1992 ⁵⁸ relative aux « prescriptions minimales de sécurité et de santé pour promouvoir une meilleure assistance médicale à bord des navires » . La directive dispose que les navires dont « l'équipage comprend cent travailleurs ou plus et qui effectuent un trajet international de plus de 3 jours » aient « à leur bord un médecin ayant en charge l'assistance médicale » . Pour garantir un meilleur accès à l'aide médicale dans les autres navires, la directive prévoit le recours à la téléassistance ⁵⁹ .

Enfin, la télémédecine permet la téléchirurgie.

Cependant, cette nouvelle méthode bouscule l'acte médical traditionnel. En effet, les textes législatifs actuels ne prévoient pas les conditions de responsabilité des médecins en cas d'erreur ou de faute lors de l'utilisation de la télémédecine. De plus il n'existe encore aucune jurisprudence Quid du contrat médical et du colloque singulier ? Quid du secret médical ? Nous étudierons ici rapidement les ouvertures possibles quant à la responsabilité des médecins.

Actuellement, le droit actuel ne prévoit rien sur la télémédecine et son encadrement, le juriste ne peut donc se référer qu'aux principes généraux du droit médical. Les fondements généraux en matière de droit médical sont l'information et le consentement.

1.- La responsabilité en matière de consentement :

Le principe est édicté par 2 articles. L'article 16-3 alinéa 2 du Code civil d'une part et l'article L 1111-4 du Code de la Santé Publique d'autre part .

Le premier dispose que le consentement de l'intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n'est pas à même de consentir.

Le second dispose que Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé.

Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables.

Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.

Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté.

Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables.

L'examen d'une personne malade dans le cadre d'un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre.

Les dispositions du présent article s'appliquent sans préjudice des dispositions particulières relatives au consentement de la personne pour certaines catégories de soins ou d'interventions.

Enfin, l'article 42 du Code de déontologie médicale dispose qu' un médecin appelé à donner des soins à un mineur ou à un majeur protégé doit s'efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et d'obtenir leur consentement.

En cas d'urgence, même si ceux-ci ne peuvent être joints, le médecin doit donner les soins nécessaires.

Si l'avis de l'intéressé peut être recueilli, le médecin doit en tenir compte dans toute la mesure du possible.

Cependant ce principe souffre des exceptions habituelles en matière juridique notamment en matière d'urgence. En effet, quand le patient est inconscient, le médecin doit rechercher l'accord de la famille ou d'un proche, sauf urgence ou impossibilité. A contrario , si le malade est conscient, le médecin ne peut passer outre son refus.

2.- La responsabilité en matière d'information

L'article L1111-2 Code de la santé publique dispose que Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.

Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.

Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel.

La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.

[...]

En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen.

Enfin le devoir d'information est régit par l'article 35 du Code de déontologie médicale qui dispose : Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.

Toutefois, dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves, sauf dans les cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination.

Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite.

La jurisprudence quant à elle, le définit comme une obligation professionnelle d'ordre général ⁶⁰ .

Le médecin se doit d'interroger le patient dans le seul but de prendre toutes les dispositions nécessaires à son traitement. Le malade doit être clairement informé des risques qu'il court. Cependant, dans l'intérêt du patient, le praticien peut ne pas révéler un pronostic fatal mais la famille doit être prévenu. Le médecin a le devoir de l'informer totalement du fait du droit à la vérité exigé par la dignité humaine du malade ⁶¹ .

Quid de la responsabilité ? Il s'agira de savoir si le patient a été correctement et suffisamment informé des risques encourus : Dans l'affirmative, si le patient a bien été informé et qu'il a accepté la télémédecine il ne pourra pas mettre en cause le système. A contrario , il pourra se retourner contre les acteurs médicaux pour défaut d'information. A l'heure actuelle, nous pouvons à juste titre penser qu'il faille se rapprocher de la jurisprudence en matière d' information et de consentement .

3.- La responsabilité en matière de secret médical

L'article L1110-4 du Code de la santé publique dispose que Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant.

Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Il s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé.

Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe.

Afin de garantir la confidentialité des informations médicales mentionnées aux alinéas précédents, leur conservation sur support informatique, comme leur transmission par voie électronique entre professionnels, sont soumises à des règles définies par décret en Conseil d'Etat pris après avis public et motivé de la Commission nationale de l'informatique et des libertés. Ce décret détermine les cas où l'utilisation de la carte professionnelle de santé mentionnée au dernier alinéa de l'article L. 161-33 du code de la sécurité sociale est obligatoire.

Le fait d'obtenir ou de tenter d'obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende.

En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que le famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part.

Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès.

La violation du secret médical est une des 7 causes principales de poursuites en matière pénale parmi lesquelles nous trouvons l'avortement illégal, les certificats mensongers, l'exercice illégal de la médecine, les infractions sur les stupéfiants dans la mesure où le médecin est en contact avec les produits du tableau B, le refus de répondre aux réquisitions et les atteintes à l'intégrité corporelle : soit volontaires, soit involontaires

La maladie est l'intimité de la personne et par conséquent, elle ne doit pas être révélée à autrui ⁶² . La notion de secret médical est confrontée à différents problèmes.

En effet, la médecine actuelle ne se résume pas ou plutôt, ne se résume plus à un simple colloque singulier entre le patient et le médecin. De nos jours, la médecine est une médecine de groupe dans la mesure où l'appréciation de plusieurs praticiens est indispensable. De plus en plus de personnes sont donc mises au courant de la maladie du patient, le secret médical a donc plus de chance de s'échapper. D'autres problèmes existent quant à valeur dudit secret, le médecin est lié par rapport à ses obligations non médicales, le secret est plus fort que les obligations, en conséquence de quoi, le praticien ne peut pas dénoncer un malfaiteur. Le secret médical est parfois même dangereux voire scandaleux comme le dit le professeur DEMICHEL ⁶³ . En effet, le praticien qui a connaissance de la présence du virus HIV responsable du SIDA, ne peut en aucun cas prévenir le ou la compagne du malade. Pourrait-on se rapprocher de la mise en danger de la personne d'autrui ?

Le nouveau Code pénal prévoit dans son article 121-3 qu 'il n'y a point de crime ou de délit sans intention de le commettre. Toutefois, lorsque la loi le prévoit, il y a délit en cas de mise en danger délibérée de la personne d'autrui. Il y a également délit, [...] en cas d'imprudence, de négligence ou de manquement à une obligation de prudence ou de sécurité [...]

Le secret professionnel pourrait se heurter dans le cas précité à l'article 121-3 du nouveau Code pénal. En effet, d'une part, le médecin est tenu par les règles déontologiques du secret et, d'autre part, en omettant d'informer la personne des risques encourus, celle-ci peut se retrouver contaminée en matière de transmission de virus de type VIH par exemple. Ne sommes nous pas en mesure de parler d'un manquement à une obligation de sécurité ?

4.- Quid de la responsabilité en cas de multiples intervenants ?

L'expertise médicale permet de rechercher la faute, l'auteur, le préjudice et le lien de causalité.

Si plusieurs médecins sont intervenus, le principe veut que chacun soit responsable de son fait personnel. Cependant, la jurisprudence dans un arrêt du 28 octobre 1997 a admis a admis que lors d'un acte médical impliquant une équipe, il s'agit d'un travail d'équipe, nonobstant l'indépendance de chacun, ce qui nécessite que chacun donne à l'autre le cas échéant les informations nécessaires, sauf à engager sa responsabilité. En l'espèce, un chirurgien omet d'informer l'anesthésiste que le globe oculaire du patient était plus allongé en raison d'une myopie, ce qui avait une incidence sur le choix de l'aiguille. Le globe oculaire du patient a été perforé. La responsabilité du chirurgien a été mise en cause.

Nous venons de voir sommairement la responsabilité en matière médicale. Le tableau brossé révèle les différences fondamentales en matière de responsabilités. En effet, que le médecin exerce de manière libérale ou alors qu'il exerce dans le milieu hospitalier, les responsabilités encourues ne sont pas identiques. Certes, la position de la Cour de Cassation et celle du Conseil d'Etat vont de plus en plus dans le même sens mais rien n'est définitif et cela ne joue pas dans tous les domaines.

Nous avons tenté de regarder quel type de responsabilité peut être engagé en matière de télémédecine. De nombreuses interrogations restent en suspend concernant cette dernière. Le législateur semble s'intéresser grandement au problème juridique qu'engendre la télémédecine dans la médecine moderne.

Cette note rapide permet d'avoir une vision somme toute assez générale et compréhensible du problème engendré par les responsabilités médicales.

N° 1686 (tome II) - Les télécommunications à haut débit au service du système de santé, Audition et annexes - Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (M. Jean Dionis du Séjour)

¹ GOUAZE André Une certaine idée du pouvoir médical : pouvoir et responsabilité ._ Paris : Expansion Scientifique Française 1991 ._ 370p, 20cm

² MARTY Jérôme Médecine générale : responsabilité et urgence ._ Toulouse : 1997 ._

³ MEYER Philipe P L'irresponsabilité médicale ._ Paris : Bernard Grasset 1993._ 218p, 20cm

⁴ MARTY Jérôme Médecine générale : responsabilité et urgence ._ Toulouse : 1997 ._

⁵ MARTY Jérôme Médecine générale : responsabilité et urgence ._ Toulouse : 1997 .

⁶ MARTY Jérôme Médecine générale : responsabilité et urgence ._ Toulouse : 1997 ._

⁷ GUIHO Pierre Dictionnaire juridique ._ Lyon : L'Hermès 1996 ._ 318p, 21,5cm

⁸ Code Civil ._ Paris : Dalloz 1999 ._ 1896p, 17,5cm

⁹ Cour de Cassation 20.05.1936 Mercier D 36 Jur p88 ou DP 1936 I 88

¹⁰ Code Civil ._ Paris : Dalloz 1999 ._ 1896p, 17,5cm

¹¹ Tribunal des conflits 25.03.1957 D 1957 p 395

¹² Tribunal des conflits 25.03.1957 D 1957 p 395

¹³ Cour de Cassation 9.10.1956 JCP 1956 II 9562

¹⁴ Cour de Cassation 15.01.1957

¹⁵ Cour de Cassation 15.01.1957

¹⁶ GUIHO Pierre Dictionnaire juridique ._ Lyon : L'Hermès 1996 ._ 318p, 21,5cm

¹⁷ LACHAUME Les grandes décisions de la jurisprudence, droit administratif ._ Paris : PUF Thémis ._ 9 ^ème édition 1995 ._ 572p, 25cm

¹⁸ LACHAUME Les grandes décisions de la jurisprudence, droit administratif ._ Paris : PUF Thémis ._ 9 ^ème édition 1995 ._ 572p, 25cm

¹⁹ Conseil d'Etat 9.01.1957 Recueil p 22

²⁰ Conseil d'Etat 15.03.1974 Recueil p 190

²¹ Conseil d'Etat 12.12.1975 Recueil p 1278

²² Conseil d'Etat 17.01.1986 Recueil p 706

²³ Cour administrative d'appel de PARIS 16.06.1992 D 1992 Informations rapides p 204

²⁴ Conseil d'Etat 22.12.1936 D 1958 p 144

²⁵ Conseil d'Etat 5.11.1931 Recueil p 953

²⁶ Conseil d'Etat 12.12.1941 Recueil p 218

²⁷ Conseil d'Etat 17.02.1950 Recueil p 115

²⁸ Conseil d'Etat 16.11.1955 D 1956 p 61

²⁹ Conseil d'Etat 29.07.1950 Recueil p 872

³⁰ Conseil d'Etat 9.01.1957 Recueil p 23

³¹ Conseil d'Etat 26.06.1959 D 1960 p 112

³² Conseil d'Etat 24.11.1961 D 1962 p 34

³³ Conseil d'Etat Assemblée 29.10.1954 D 1954 p 767

³⁴ Cour de Cassation Civile 22.10.1946 D 1947 p 59

³⁵ Cour administrative d'appel NANTES 10.02.1994 Recueil p 616

³⁶ Conseil d'Etat 10.04.1992

³⁷ Cour administrative d'appel de LYON 21.12.1990 D 1991 Sommaire p 292

³⁸ Conseil d'Etat 9.04.1993 D 94 Informations rapides p 118

³⁹ Cour de Cassation 29.10.1968 JCP 69 15799

⁴⁰ Cour de Cassation 28.06.1989 D 90 p413

⁴¹ Code Civil ._ Paris : Dalloz 1999 ._ 1896p, 17,5cm

⁴² Paris 15.06.1954 D 54 p649 ou JCP 54 8223

⁴³ Cour de Cassation 30.10.1962 D 63 p57

⁴⁴ MEMETTEAU Gérard Droit médical ._ Paris : Litec 1996 ._ 266p, 24cm

⁴⁵ MEMETTEAU Gérard Droit médical ._ Paris : Litec 1996 ._ 266p, 24cm. Rouen 7.02.1984 D 85 IR 405, Poitiers 8.04.1992 Jurisdata 050405...

⁴⁶ Cour de Cassation 7.01.1997 Gaz Pal 8.02.1997 p32

⁴⁷ Les petites affiches ._ 14 mai 1997 ._ p55 « Vers la généralisation de l'obligation de sécurité dans le domaine de la responsabilité médicale : arrêt de la première Chambre civile de la Cour de Cassation du 7.01.1997 » JACOTOT David

⁴⁸ Les petites affiches ._ 14 mai 1997 ._ p55 « Vers la généralisation de l'obligation de sécurité dans le domaine de la responsabilité médicale : arrêt de la première Chambre civile de la Cour de Cassation du 7.01.1997 » JACOTOT David

⁴⁹ Les petites affiches ._ 14 mai 1997 ._ p55 « Vers la généralisation de l'obligation de sécurité dans le domaine de la responsabilité médicale : arrêt de la première Chambre civile de la Cour de Cassation du 7.01.1997 » JACOTOT David

⁵⁰ Cour de Cassation 29.10.1968 JCP 69 15799

⁵¹ Cour de Cassation 25.02.1997 JCP 97 ed G n°11 Actu

⁵² REZA Christian La responsabilité médicale ._ Lyon : 1991 ._

⁵³ LAMBERT-FAIVRE Yvonne Droit du dommage corporel : systèmes d'indemnisation ._ Paris : Dalloz 1996 ._ 917p, 23cm

⁵⁴ Cour de Cassation 29.05.1951 D 52 p53

⁵⁵ Cour de Cassation 21.02.1961 D 61 p531

⁵⁶ Cour de Cassation 7.07.1964 D 64 p625

⁵⁷ Cour de Cassation 25.02.1997 D 97 n°11

⁵⁸ Directive 92/99/CEE du Conseil du 31 mars 1992 - J.O. C.E.E. n° L 113/19

⁵⁹ Informatique et Santé Collection dirigée par P. Degoulet et M. Fieschi Paris, Springer-Verlag France

Information Médicale : Aspects Déontologiques, Juridiques et de Santé Publique Rédacteurs : L. Dusserre, M. Goldberg et R. Salamon Volume 8 Springer-Verlag France, Paris 1996

⁶⁰ REZA Christian La responsabilité médicale ._ Lyon : 1991 ._

⁶¹ LAMBERT-FAIVRE Yvonne Droit du dommage corporel : systèmes d'indemnisation ._ Paris : Dalloz 1996 ._ 917p, 23cm

⁶² DEMICHEL André Le droit de la santé ._ Bordeaux : Les études hospitalières 1998 ._ 137p, 23,5cm

⁶³ DEMICHEL André Le droit de la santé ._ Bordeaux : Les études hospitalières 1998 ._ 137p, 23,5cm