Projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle

EXAMEN DES ARTICLES
TITRE IV
-
MODERNISATION SANITAIRE ET SOCIALE

Art. 32 A
(art. 3 de la loi n° 99-477 du 9 juin 1999
visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs)
Développement des structures d'hospitalisation
à domicile en soins palliatifs

L'Assemblée nationale a supprimé cet article introduit au Sénat en première lecture à l'initiative de M. Lucien Neuwirth, qui prévoit la suppression du système de " troc " pour les demandes d'autorisations de structures d'hospitalisation à domicile en soins palliatifs.

Le rapport de l'Assemblée nationale a justifié cette suppression par trois arguments :

- il " n'est pas raisonnable " de modifier une loi en instance de promulgation ;

- le système de " troc ", qui oblige à la suppression de lits hospitaliers en compensation de places d'hospitalisation à domicile, n'est pas appliqué ;

- ce système n'empêche pas la constitution d'équipes mobiles.

Le premier argument est tombé avec la promulgation de la loi n° 99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs, que modifie cet article.

Le second amendement ne convainc pas : si le système de troc n'est pas appliqué, c'est surtout parce que les demandes de création de structures d'hospitalisation à domicile sont très peu nombreuses.

Enfin, le troisième argument ne saurait emporter l'adhésion. Certes, la législation sur l'hospitalisation à domicile n'empêche pas la création d'équipes mobiles dans les hôpitaux : mais elle freine la création de structures d'hospitalisation à domicile, et c'est bien l'objet de cet article que de la modifier à cette fin.

Aussi, votre commission vous propose de rétablir cet article dans la rédaction adoptée par le Sénat en première lecture.

Art. 33
(art. L. 161-31, L. 161-33 et L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale,
art. 8 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996)
Définition du volet de santé de la carte d'assurance maladie

L'Assemblée nationale, à un amendement de précision près (au 2bis de l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale), a rétabli le texte qu'elle avait adopté en première lecture.

Elle a ainsi rétabli le paragraphe IA de l'article, qui prévoit, aux termes d'une rédaction que le Sénat avait jugée peu heureuse, que la carte Vitale " constitue un élément et un instrument de la politique de santé. Elle doit permettre d'exprimer l'accord du titulaire ou de son représentant légal pour faire apparaître les éléments nécessaires non seulement à la coordination des soins mais aussi à un suivi sanitaire. " Elle n'a donc pas entendu les arguments du Sénat qui préférait faire de cette carte un instrument institué " dans l'intérêt de la santé du patient ".

L'Assemblée nationale n'a pas non plus suivi le Sénat pour :

- limiter aux informations qui ne sont pas nécessaires aux interventions urgentes la protection par un code d'accès connu du seul patient ;

- supprimer l'expression malheureuse de " droit de rectification " au profit du patient, s'agissant d'informations médicales ;

- l'interdiction d'obtenir copie des informations contenues sur le volet de santé, à l'exception de celles qui concernent les vaccinations, les allergies éventuelles et le groupe sanguin ;

- l'impossibilité pour le patient de s'opposer à l'inscription d'informations nécessaires aux interventions médicales en urgence.

Aussi, votre commission vous propose d'adopter cet article dans la rédaction retenue par le Sénat en première lecture.

Art. 34 bis
(art. L. 474 du code de la santé publique)
Certification des compétences des aides opératoires

Pour cet article, l'Assemblée nationale a retenu deux modifications introduites par le Sénat en première lecture :

- elle a accepté que la notion de " vérification des connaissances " soit substituée à celle de " certification des compétences " : il est donc désormais bien établi que les épreuves que devront subir les aides opératoires, recrutés en méconnaissance des dispositions du décret du 15 mars 1993, comporteront à la fois des éléments pratiques et théoriques ;

- elle a aussi accepté que le succès aux épreuves ne permette que l'exercice des activités d'aide opératoire au bloc, et en aucun cas celui d'autres actes infirmiers.

En revanche, elle a fixé à 6 ans avant la date de promulgation de la loi la date du recrutement des aides opératoires qui pourront se présenter aux épreuves. Elle n'a donc pas retenu la référence au 15 mars 1993, le Sénat n'acceptant pas, par principe, que puissent être validés des recrutements effectués, même de bonne foi, dans l'illégalité.

En outre, l'Assemblée nationale a permis l'organisation d'épreuves jusqu'au 31 décembre 2002, là où le Sénat avait voulu les limiter jusqu'au 31 décembre 2000.

Le texte de l'Assemblée nationale autorisant en fait l'exercice au bloc opératoire, pendant trois ans supplémentaires, de personnes dont les connaissances n'ont pas été vérifiées, votre commission, dans un souci exclusif de protection de la sécurité sanitaire, vous propose de rétablir la date limite du 31 décembre 2000 retenue par le Sénat en première lecture. Elle vous propose aussi de rétablir la rédaction adoptée par le Sénat pour dernier alinéa de l'article.

Art. 36 bis
(art. L. 162-34 du code de la sécurité sociale)
Contentieux du déconventionnement des médecins

L'Assemblée nationale a supprimé cet article, introduit par le Sénat en première lecture, qui valide les dispositions de l'article 28-1 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996, qui avait transféré le contentieux des mesures de déconventionnent des praticiens et auxiliaires médicaux des tribunaux administratifs aux tribunaux des affaires de sécurité sociale.

Dans une décision du 20 octobre 1997, le Tribunal des conflits a cependant écarté ces dispositions, le Gouvernement n'ayant été habilité par ordonnance qu'à modifier les règles de la sécurité sociale, sans que ces modifications puissent changer les règles de compétences juridictionnelles. Celles-ci relèvent en effet du législateur dès lors qu'elles touchent aux garanties fondamentales accordées aux citoyens pour l'exercice des libertés publiques.

Il importe donc de valider ces dispositions de l'ordonnance que votre commission estime justifiées sur le fond.

Aussi, votre commission vous propose de rétablir cet article dans la rédaction adoptée par le Sénat en première lecture.

Art. 37
(chapitre V ter et art. 40-11 à 40-14 nouveaux de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, art. 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993,
art. L. 710-7 du code de la santé publique)
Traitement des données personnelles de santé à des fins d'évaluation
ou d'analyse des activités de soins et de prévention

Pour cet article l'Assemblée nationale, sensible aux arguments défendus par la Haute assemblée, a voulu élaborer une nouvelle rédaction qui " améliore encore le texte du Sénat " , selon le rapporteur de l'Assemblée nationale M. Alfred Recours.

Dans l'attente de la transposition de la directive n° 95-46 relative à la protection des données et à leur libre circulation, qui aurait dû être effectuée avant la fin du mois d'octobre 1998, votre commission avait en effet proposé au Sénat, qui l'a accepté, de prévoir que les données issues du PMSI et celles qui sont mentionnées à l'article 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993 pourront être communiquées à des tiers dans les conditions prévues par la loi du 17 juillet 1978 sur l'accès aux documents administratifs après avoir subi un traitement garantissant qu'elles ne permettront pas l'identification même indirecte des personnes qu'elles concernent.

L'Assemblée nationale a prévu un double dispositif, que votre commission ne peut retenir.

Il dispose, dans le premier alinéa d'un article 40-12 nouveau de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, que ces données ne peuvent être communiquées à des tiers que si elles ne permettent pas l'identification des patients.

Ainsi, aux termes du premier alinéa de cet article, les données du PMSI ne pourraient plus être communiquées à des tiers.

Un second alinéa prévoit une dérogation, qui nécessite une autorisation de la CNIL. Celle-ci est accordée... dans des conditions voisines de celles qui avaient été prévues par l'Assemblée nationale en première lecture. La CNIL sera appelée à vérifier les " garanties " présentées par le demandeur (ce terme ayant été préféré à celui de " sérieux " retenu en première lecture), la conformité de sa demande à son objet social, l'absence de données directement nominatives telles que le nom ou le numéro INSEE et la pertinence du traitement au regard de sa finalité déclarée d'évaluation ou d'analyse des pratiques ou des activités de soins. La commission détermine la durée de conservation des données nécessaires au traitement et apprécie les garanties offertes pour assurer leur sécurité et la garantie des secrets protégés par la loi.

Votre commission ne peut accepter, comme le prévoit cet article, que des données susceptibles d'être identifiantes puissent faire l'objet d'une communication à des tiers : la protection des personnes ne peut être à la charge des destinataires de telles informations, même si toutes les garanties sont prises a priori pour s'assurer que ces données ne seront pas utilisées à des fins d'identification. La CNIL ne dispose d'aucun moyen pour vérifier que la durée limite de conservation des données aura été respectée, ni qu'un travail d'identification n'aura pas été accompli, volontairement ou non, à l'occasion des traitements statistiques.

Aussi, votre commission vous propose d'adopter cet article dans la rédaction retenue par le Sénat en première lecture.

Art. 37 bis AA (nouveau)
(art. 562-2 nouveau du code de la consommation)
Mention des composants alimentaires allergènes

A l'initiative de M. Bernard Accoyer, l'Assemblée nationale a adopté cet article qui prévoit que les composants alimentaires allergènes soient obligatoirement mentionnés sur les étiquettes des denrées alimentaires préemballées.

M. Bernard Accoyer a justifié l'adoption de cet article par le fait qu' " en France, l'étiquetage des denrées alimentaires se fondent sur les normes édictées par le Codex alimentarius, instance internationale regroupant 140 pays. Or, selon le Codex, lorsqu'une substance est incluse comme composant d'ingrédient complexe ne représentant pas lui-même 25 % de la totalité du produit fini, la substance incluse ne fait pas l'objet d'une mention obligatoire sur l'étiquetage ".

Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Art. 37 bis A
Formation continue des médecins sur la maladie d'Alzheimer

L'Assemblée nationale a supprimé cet article, introduit par le Sénat sur les initiatives conjointes de M. Jean-Louis Lorrain, Mme Annick Bocandé, MM. Serge Franchis et Jacques Machet, d'une part, et de MM. Alain Vasselle et Dominique Leclerc, d'autre part. Cet article prévoit que la maladie d'Alzheimer et les troubles apparentés devront constituer un des thèmes nationaux prioritaires fixés par le Conseil national de la formation continue en matière médicale.

Le rapporteur à l'Assemblée nationale a estimé que cette disposition devrait s'inscrire dans une réforme d'ensemble de la formation continue des médecins et non pas dans le titre IV de ce projet de loi.

En réalité, cette disposition s'inscrit dans une réflexion d'ensemble sur la prise en charge de la maladie d'Alzheimer qui s'est traduite par l'adoption par le Sénat, le 28 janvier dernier, d'une proposition de loi " tendant à améliorer la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer et des troubles apparentés " .

Cette proposition de loi avait été déposée par notre excellent collègue, Alain Vasselle, qui l'avait rapportée au nom de notre commission ^{2( * )} .

Le dispositif très complet qui a été soumis au Sénat et adopté par lui comportait, outre la disposition reprise dans l'article 37 bis A du présent projet de loi, un ensemble de mesures tendant :

- à une amélioration de la connaissance du nombre, des besoins et des modalités de prise en charge des personnes atteintes de cette maladie,

- à la formation des intervenants à domicile,

- au doublement du plafond des dépenses, autres que celles de personnel, pour lesquelles la prestation spécifique dépendance peut être utilisée par les personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer,

- à l'extension à ces personnes du bénéfice de la réduction d'impôt au titre de l'hébergement dans un établissement de long séjour ou une section de cure médicale,

- au maintien pour ces personnes du plafond de 90.000 francs pour les dépenses ouvrant droit à une réduction d'impôt, engagées pour l'emploi d'un salarié à domicile.

Le présent article n'est donc que la partie d'un tout. Le dépôt des amendements qui sont à l'origine de cet article, comme l'avis favorable qu'ils ont reçu de votre commission et comme le vote du Sénat, avait un sens : appeler l'attention de l'Assemblée nationale sur cette proposition de loi adoptée par le Sénat qui est en instance d'examen au Palais Bourbon.

Votre rapporteur souligne à cet égard que les propositions de loi adoptées par le Sénat, sur le rapport de votre commission des Affaires sociales, qui sont ainsi en instance, voire en déshérence, à l'Assemblée nationale sont nombreuses.

Il se permet d'évoquer notamment, outre la proposition de loi précitée :

- l'excellente proposition de loi de MM. Christian Poncelet, Jean-Pierre Fourcade, Josselin de Rohan, Maurice Blin et Henri de Raincourt, tendant à alléger les charges sur les bas salaires (adoptée le 26 juin 1998 sur le rapport de M. Louis Souvet) qui a été un véritable chemin de Damas ^{3( * )} pour le Gouvernement, désormais converti aux mérites d'une politique d'allégement des charges sociales sur les bas salaires ;

- la pertinente proposition de M. André Jourdain relative au multisalariat en temps partagé (adopté le 11 mars 1999 sur le rapport de l'auteur) ;

- l'utile proposition de loi de M. Louis Souvet tendant à diminuer les risques sanitaires liés à l'exposition à la musique amplifiée (adoptée le 15 janvier 1998 sur le rapport de M. Jean-Louis Lorrain) ;

- la proposition de loi équilibrée et raisonnable visant à prévenir les conflits collectifs du travail et à garantir le principe de continuité dans les services publics (adoptée le 11 février 1999 sur le rapport de votre rapporteur) ;

- l'ambitieuse et très complète proposition de loi de MM. Jean Arthuis, Guy Cabanel, Henri de Raincourt et Josselin de Rohan, relative à la famille (adoptée le 15 juin 1999 sur le rapport de M. Jean-Louis Lorrain ).

En revanche, le Sénat, peu soucieux en l'espèce d'une stricte réciprocité, n'a pas hésité, sur le rapport de votre commission, à adopter conforme la proposition de loi de l'Assemblée nationale visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs, il est vrai largement inspirée par les travaux de notre collègue, Lucien Neuwirth.

De même a-t-il examiné avec la plus grande attention la proposition de loi de l'Assemblée nationale tendant à limiter les licenciements des salariés de plus de cinquante ans, il est vrai inscrite par le Gouvernement à l'ordre du jour prioritaire. Enfin, votre commission compte naturellement se saisir, dans les meilleurs délais, de la proposition de loi adoptée par l'Assemblée nationale relative à la substitution de l'expression " aux opérations effectives en Afrique-du-Nord " par l'expression " à la guerre d'Algérie et aux combats en Tunisie et au Maroc " pour laquelle elle a nommé, sur le champ, un rapporteur.

Votre rapporteur tient ainsi à souligner que la portée de la réforme constitutionnelle instituant un ordre du jour réservé par priorité à l'initiative parlementaire, dépend de l'attention que porte chaque Assemblée aux initiatives de l'autre.

Pour ce qui est du présent article 37 bis A, votre commission estime qu'en nouvelle lecture, il n'y a pas lieu de redoubler le message qu'elle avait souhaité adresser, en première lecture, à l'Assemblée nationale, au prix de la sélection, un peu arbitraire, d'une seule disposition d'une proposition de loi cohérente.

Elle ne vous propose pas, en conséquence, de rétablir le présent article.

Art. 37 bis
(art. L. 710-8 nouveau du code de la santé publique)
Groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier

Cet article, introduit en première lecture à l'Assemblée nationale, vise à créer un " groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier " , constitué sous la forme d'un groupement d'intérêt public (GIP) entre établissements de santé volontaires et chargé de concourir à la cohérence des systèmes d'informations utilisés par les établissements de santé.

En première lecture, le Sénat avait adopté un amendement présenté par votre rapporteur, avec l'avis favorable du Gouvernement, précisant les conditions de financement du groupement. Celui-ci sera en partie financé par l'affectation des 100 millions de francs issus de la liquidation du Conseil de l'informatique hospitalière et de santé créé en 1991 et dissous en 1996, ces sommes étant actuellement consignées sur un compte de la Caisse des dépôts et consignations et attendant une nouvelle affectation.

En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale a complété cet article par un paragraphe II , issu d'un amendement présenté par M. Claude Evin avec l'avis favorable de la commission et du Gouvernement. Ce paragraphe, qui introduit un nouvel article L. 211-9 dans le code des juridictions financières, tend à modifier les modalités de contrôle des GIP constitués, en tout ou partie, d'établissements publics de santé en les soumettant au contrôle des chambres régionales des comptes dès lors qu'ils sont dotés d'un comptable public.

A l'heure actuelle, les GIP sont, en application de l'article 21 de la loi du 15 juillet 1982 d'orientation et de programmation pour la recherche et le développement technologique de la France, sont soumis au contrôle de la Cour des comptes. Ce contrôle s'applique également aux GIP constitués d'établissements publics de santé. Or, parallèlement, les établissements publics de santé sont soumis au contrôle des chambres régionales des comptes. Le nouveau paragraphe II de cet article vise à décentraliser le contrôle de la Cour des comptes pour le rendre plus effectif et à harmoniser les modalités de contrôle entre établissements publics de santé et GIP constitués d'établissements publics de santé dès lors que ceux-ci n'ont pas une dimension nationale, comme c'est le cas par exemple pour le groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier.

Votre commission observe que l'introduction de ce paragraphe II en nouvelle lecture à l'Assemblée nationale avec l'avis favorable de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, ne correspond pas aux " critères de recevabilité " énoncés par M. Alfred Recours, rapporteur du titre IV du projet de loi, celui-ci ayant précisé que l'objectif de l'Assemblée nationale était de n'accepter qu'un accroissement limité des dispositions du titre IV en tenant compte de leur degré d'urgence. Toutefois, si l'urgence d'une telle disposition n'est pas avérée, elle devrait permettre d'assurer un contrôle plus adapté des GIP constitués d'établissements publics de santé, et notamment des GIP compétents dans le domaine de la transfusion sanguine.

Votre commission vous proposer d'adopter cet article sans modification.

Art. 37 ter
(art. L. 712-1 à L. 712-3 du code de la santé publique)
Objectifs respectifs des schémas d'organisation sanitaire
et de la carte sanitaire

A cet article, qui propose une nouvelle définition des objectifs respectifs de la carte sanitaire créée par la loi du 31 décembre 1970 et du schéma d'organisation sanitaire créé par la loi du 31 juillet 1991, l'Assemblée nationale a retenu un seul des amendements adoptés par le Sénat, celui qui remplace le mot " moyens " déterminés par la carte sanitaire par l'expression plus précise : " installations et activités de soins ".

En revanche, l'Assemblée nationale a écarté une disposition adoptée par le Sénat ajoutant l'objectif de " satisfaction optimale des besoins de la population " parmi les objectifs poursuivis par le schéma d'organisation sanitaire, au motif que cette insertion était redondante. Sur ce point, certes, le premier alinéa de l'article L. 712-1 du code de la santé publique indique que la carte sanitaire et le schéma d'organisation sanitaire ont pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins " en vue de satisfaire de manière optimale la demande de santé ". Mais outre la différence rédactionnelle et le fait que l'objectif général ainsi défini est assigné à la fois à la carte et au SROS, ce qui ne permet pas de les différencier, il importe de souligner que la notion de satisfaction optimale des besoins de la population est à l'origine de la conception du SROS et qu'elle mérite, par cohérence, d'être conservée.

Enfin, votre rapporteur regrette la suppression par l'Assemblée nationale des dispositions adoptées par le Sénat tendant à :

- préciser que le schéma d'organisation ne peut porter que sur les moyens compris dans la carte sanitaire ;

- supprimer la disposition prévoyant que le schéma ne peut porter que sur des moyens compris dans la carte sanitaire ;

- et supprimer la disposition prévoyant que le SROS pouvait comporter des recommandations.

Le SROS peut comporter des dispositions obligatoires en vertu de la loi, qui revêtent un caractère opposable, et des dispositions facultatives non prévues expressément par le législateur qui n'ont, dans ce cas, pas de caractère opposable. S'agissant de dispositions opposables, le principe d'une cohérence avec la carte sanitaire doit être maintenu et le champ de ces dispositions doit être défini avec une certaine précision pour éviter les excès.

Votre commission vous propose d'adopter deux amendements portant respectivement sur les articles L. 712-1 et L. 712-3 du code de la santé publique, tel que modifiés par cet article, pour revenir à la rédaction adoptée par le Sénat en première lecture .

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 37 quater
(art. L. 712-2 du code de la santé publique)
Prise en compte des bassins de santé dans les zones sanitaires

L'Assemblée nationale a rétabli cet article prévoyant que la définition des différentes zones sanitaires constituées par un ou plusieurs secteurs sanitaires ou psychiatriques contenues dans la carte sanitaire s'effectue en tenant compte des " bassins de santé ".

Votre rapporteur souligne qu'introduire dans la loi la notion de " bassin de santé ", sans donner la définition de cette notion, est source de confusion. De plus, le caractère très vague de la notion incline à penser qu'il vaut mieux laisser aux acteurs de terrain le soin de prendre les initiatives nécessaires.

Votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet article.

Art. 37 sexies
(art. L. 712-12-1 du code de la santé publique)
Conditions d'autorisation du changement d'implantation
d'un établissement sanitaire existant

L'Assemblée nationale a rétabli, à l'initiative de M. Claude Evin et avec l'avis favorable du Gouvernement, une disposition qui a pour objet d'appliquer des contraintes supplémentaires en matière de transfert d'un établissement de santé bénéficiant déjà d'une autorisation de fonctionner.

Votre rapporteur confirme que ce dispositif n'est pas nécessaire en droit puisque le directeur de l'ARH peut déjà contrôler l'évolution de l'activité de l'établissement transféré ; de surcroît, dans sa rédaction actuelle, il aura des effets désincitatifs à la modernisation des établissements privés.

Votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet article.

Art. 37 decies
(art. L. 713-5 du code de la santé publique)
Adhésion des établissements sociaux ou médico-sociaux
aux syndicats interhospitaliers

L'Assemblée nationale a écarté les deux modifications qui avaient été adoptées par le Sénat à l'initiative de votre commission sur cet article visant à permettre aux institutions sociales relevant de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 et aux maisons d'accueil spécialisé (MAS) d'adhérer à un syndicat interhospitalier.

Votre rapporteur ne présentera pas à nouveau la première modification dans la mesure où le Gouvernement, lors du débat au Sénat, a levé l'ambiguïté qui pesait sur la rédaction actuelle de l'article L. 713-5 en indiquant qu'il était admis que les institutions médico-sociales participent à un syndicat interhospitalier.

En revanche, votre commission vous propose d'adopter un amendement , identique à celui adopté en premier lecture, afin de prévoir que la décision du directeur de l'ARH intervient après avis, selon le cas, du préfet ou du président du conseil général.

L'Assemblée nationale a estimé que cette disposition remettait directement en cause l'autonomie de gestion des établissements concernés. Votre rapporteur souligne que cet argument n'aurait de portée que s'il était prévu un avis conforme, ce qui n'est pas le cas. En revanche, il est important de rappeler que l'article 2-2 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 prévoit que le conseil général arrête un schéma social et médico-social départemental qui prévoit notamment pour les institutions sociales ou médico-sociales " les modalités de la collaboration ou de la coordination susceptibles d'être établies ou recherchées avec d'autres collectivités afin de satisfaire tout ou partie des besoins recensés ".

S'agissant d'un sujet aussi sensible que les relations entre le secteur sanitaire et le secteur social ou médico-social, il est donc légitime que le président du conseil général -ou, le cas échéant, par symétrie, le préfet- soit informé des adhésions à un syndicat interhospitalier.

Votre commission vous propose d'adopter cet article ainsi amendé, afin de rétablir la rédaction adoptée par le Sénat en première lecture.

Art. 37 quaterdecies A
(art. L. 595-1 du code de la santé publique)
Participation des pharmacies hospitalières
aux fédérations médicales interhospitalières

L'Assemblée nationale a supprimé cet article, introduit au Sénat à l'initiative de M. Jean-Louis Lorrain en première lecture, qui permettait aux pharmacies à usage intérieur des établissements de santé d'entrer dans des fédérations médicales hospitalières (instituées par l'article 37 terdecies du présent projet de loi).

Le motif retenu par l'Assemblée nationale, dans son rapport, pour justifier cette suppression ne peut convaincre. Le rapporteur a en effet estimé qu'une pharmacie hospitalière ne pourrait adhérer à une structure dépourvue de la personnalité morale et que cet article proposait donc " une novation impraticable sur le plan juridique ".

On rappellera qu'aux termes de l'article 37 terdecies du présent projet de loi, les fédérations médicales hospitalières ont vocation à rassembler des services ou départements hospitaliers appartenant à deux ou plusieurs centres hospitaliers. Votre commission ne comprend pas pourquoi des services ou départements pourraient adhérer à une structure dépourvue de la personnalité morale, tandis qu'une pharmacie à usage intérieur ne le pourrait pas.

En revanche, votre commission vous propose d'améliorer le texte adopté par le Sénat en première lecture afin que la possibilité offerte aux pharmacies hospitalières d'adhérer à des fédérations médicales hospitalières n'aille pas à l'encontre du principe de l'usage intérieur. Aussi, plutôt que de prévoir cette possibilité à l'article L. 595-1 du code de la santé publique qui affirme ce principe, votre commission vous propose de l'inscrire à titre dérogatoire en application de l'article L. 595-7.

Votre commission vous propose de rétablir cet article dans cette nouvelle rédaction.

Art. 37 quaterdecies
(art. L. 714-1, L. 714-2, L. 714-4, L. 714-16 et L. 714-18
du code de la santé publique)
Création des établissements publics de santé interhospitaliers

En première lecture, le Sénat avait supprimé, sur proposition de son rapporteur, cet article additionnel introduit par l'Assemblée nationale qui vise à créer des établissements publics de santé interhospitaliers, afin de permettre à des établissements publics de santé de regrouper leurs activités de soins.

Le Sénat avait en effet estimé qu'une telle formule était largement inutile et que la création d'une structure nouvelle ne ferait qu'ajouter une strate supplémentaire dans un paysage déjà complexe. Votre commission observe en outre qu'une telle disposition est largement redondante avec celle instituée à l'article 37 undecies du présent projet de loi qui prévoit que les syndicats interhospitaliers peuvent être autorisés à exercer les missions d'un établissement de santé.

L'Assemblée nationale a toutefois choisi de rétablir cet article lors de l'examen du texte en nouvelle lecture.

Pour les raisons exprimées en première lecture, votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet article.

Art. 37 quindecies
(art. L. 714-31 et L. 714-32 du code de la santé publique)
Honoraires des praticiens exerçant une activité libérale à l'hôpital

L'Assemblée nationale a rétabli cet article, en nouvelle lecture, dans la rédaction qu'elle avait adoptée en première lecture. Elle n'a donc pas voulu retenir les arguments du Sénat, et notamment celui qui observait qu'une complète réécriture des dispositions de la loi hospitalière relatives à l'activité libérale des médecins était en retrait par rapport au droit en vigueur dans des domaines essentiels : ainsi, la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale supprime le principe, actuellement prévu par l'article L. 714-32 du code de la santé publique, selon lequel aucune activité libérale ne peut concerner directement ou indirectement le prélèvement, le transport ou la greffe d'organes ou de tissus.

Ainsi, en voulant mieux encadrer l'activité libérale à l'hôpital, l'Assemblée nationale, faute d'entendre le Sénat, s'apprête à autoriser à nouveau l'activité libérale dans le secteur des greffes d'organes ou de tissus...

Votre commission vous propose d'adopter cet article dans la rédaction retenue par le Sénat en première lecture.

Art. 37 sexdecies
(art. L. 716-2 du code de la santé publique)
Expérience en matière de tarification par pathologie
dans les établissements de santé

L'Assemblée nationale a supprimé, sur proposition de la commission, avec l'avis favorable du Gouvernement, les modifications qui avaient été introduites par le Sénat, à l'initiative de votre commission, afin de prévoir que les expériences de tarification à la pathologie envisagées par cet article sont menées, en vue de l'élaboration, avant le 31 décembre 2000, d'une loi instituant un mode de financement des établissements de santé publics et privés fondé sur une tarification à la pathologie, ceci à partir d'une évaluation des résultats sous le contrôle d'un comité national.

Le rapporteur à l'Assemblée nationale a fait valoir, comme M. le Secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale en séance publique au Sénat, que l'échéance fixée par le Sénat serait trop courte.

Votre rapporteur rappelle à nouveau que le Gouvernement est d'ores et déjà en mesure d'exploiter les résultats des expérimentations menées en 1994 en Languedoc-Roussillon sur le même thème. Le principe d'une réforme de la tarification dans un délai de dix-huit mois n'est pas déraisonnable et il est important d'assigner un objectif ambitieux pour lever tout risque de démobilisation sur un sujet essentiel.

Votre commission vous propose d'adopter un amendement afin de rétablir cet article dans la rédaction retenue par le Sénat en première lecture.

Art. 37 septdecies
(art. L. 162-5 et L. 162-5-12 nouveau du code de la sécurité sociale)
Extension du dispositif conventionnel
en matière de formation professionnelle

Cet article, introduit en première lecture à l'Assemblée nationale, vise à donner une base légale à la formation médicale conventionnelle et à valider la convention nationale des médecins généralistes du 18 novembre 1998 partiellement annulée par le Conseil d'Etat en avril dernier en instituant un organisme gestionnaire conventionnel chargé de la gestion des sommes affectées à la formation médicale conventionnelle.

En première lecture, le Sénat avait, sur proposition de votre commission, supprimé cet article pour une double raison. D'abord, il semblait plus opportun et plus cohérent d'aborder l'ensemble de la question de la formation professionnelle médicale lors de l'examen du futur projet de loi sur la formation médicale continue, dont le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale a annoncé le dépôt prochain. Ensuite, le Sénat avait considéré que cette disposition conduirait à exclure les syndicats de médecins non signataires de la convention de la gestion des sommes affectées à la formation professionnelle, allant ainsi à l'encontre de l'objectif prioritaire d'élargissement des possibilités de formation continue des médecins.

L'Assemblée nationale a cependant choisi de rétablir cet article en nouvelle lecture.

Pour les raisons exprimées en première lecture, votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet article.

Art. 37 unvicies
(art. 3 de la loi n° 95-116 du 4 février 1995 et L. 356
du code de la santé publique)
Médecins titulaires de diplômes extra-européens
ou de nationalité extra-européenne

L'Assemblée nationale a modifié, en nouvelle lecture, cet article qui réforme le statut des praticiens adjoints contractuels et, à compter de 2002, les conditions d'obtention d'une autorisation individuelle d'exercice de la médecine pour les personnes ne remplissant pas, du fait de leur nationalité ou de leur diplôme, les conditions d'exercice de la médecine en France.

En première lecture, le Sénat avait modifié cet article en plusieurs points.

En ce qui concerne les praticiens adjoints contractuels (PAC), il avait prévu, conformément au droit en vigueur, que les périodes de formation consacrées à la préparation d'une spécialisation seraient prises en compte dans le calcul de la durée des fonctions exigée pour pouvoir se présenter au concours de PAC.

Il avait supprimé l'avis de la commission visée à l'article 356 du code de la santé publique pour les PAC ayant exercé à ce titre pendant trois ans qui demandent une autorisation individuelle d'exercice de la médecine, considérant qu'il convenait d'intégrer en priorité les personnes dont le niveau de connaissances a été dûment vérifié.

Avec l'accord du Gouvernement, le Sénat avait supprimé la règle fixant à deux le nombre maximum de demandes d'autorisation individuelle d'exercice, considérant qu'il n'y avait pas lieu de limiter le nombre de demandes pour des autorisations qui seraient accordées si le dossier était complet.

Enfin, il avait aussi prévu que la liste d'aptitude aux fonctions de praticien hospitalier à laquelle peuvent prétendre les PAC n'est pas une liste " spéciale ".

Pour le nouveau régime d'attribution de l'autorisation individuelle d'exercice, le Sénat avait inclus dans le quota fixé annuellement les demandes de personnes ressortissantes d'un pays autre que ceux de la Communauté européenne mais titulaires d'un diplôme européen, afin de ne pas faciliter l'émergence de " filières privilégiées " d'accès à la médecine en France pour les personnes de nationalité extra-communautaire.

Le Sénat avait en revanche supprimé la possibilité offerte aux personnes ayant exercé des fonctions hospitalières pendant six ans la possibilité d'obtenir cette autorisation sans qu'il soit tenu compte du nombre de demandes, considérant que ces personnes pouvaient passer le concours de praticien adjoint contractuel et suivre une voie " normale " d'intégration.

L'Assemblée nationale a accepté certaines de ces modifications et en a introduit de nouvelles.

Pour les praticiens adjoints contractuels, elle a rétabli l'exclusion de la durée des périodes consacrées à la préparation d'une spécialité dans le calcul de la durée exigée pour présenter le concours. Elle a, en revanche, accepté de supprimer l'avis de la commission pour les demandes d'autorisation individuelle d'exercice présentées après trois ans d'activité au titre de PAC.

L'Assemblée a aussi accepté que les autorisations individuelles d'exercice accordées aux praticiens adjoints contractuels dans ce cadre ne seront pas comptabilisées dans le quota annuel d'autorisations.

L'Assemblée nationale a enfin adopté, dans l'avant-dernier alinéa de ce paragraphe I consacré aux praticiens adjoints contractuels, un amendement de précision que votre commission vous propose d'accepter à son tour. Elle n'a pas modifié la paragraphe II de l'article.

Au paragraphe III de l'article consacré à la réforme du régime des autorisations individuelles d'exercice, l'Assemblée nationale a adopté un amendement disposant que la commission doit rendre son avis dans l'année suivant le dépôt de la demande : votre commission partage le souci exprimé par les députés que les avis soient rendus dans un délai raisonnable et vous propose de retenir cette disposition.

Elle a accepté la modification introduite par le Sénat consistant à réintégrer dans le quota les autorisations accordées à des personnes de nationalité extra-communautaire titulaires d'un diplôme européen.

L'Assemblée nationale a complété cette réforme par une disposition spécifique au profit des réfugiés politiques, apatrides et bénéficiaires de l'asile territorial, ainsi que des Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises (ce cas couvrant essentiellement à l'heure actuelle des médecins français exerçant en Algérie avec un diplôme non européen) : ils pourront obtenir l'autorisation d'exercer hors quota, après avis de la commission et d'un jury par discipline.

Aux termes des dispositions adoptées par l'Assemblée nationale, trois catégories de personnes sont donc à distinguer :

1/ les personnes titulaires d'un diplôme extra-européen : elles doivent avoir réussi des épreuves de vérification des connaissances et la décision d'autorisation est prise après avis de la commission dans le cadre d'un quota annuel ;

2/ les personnes de nationalité extra-européenne titulaires d'un diplôme européen : elles ne passent pas d'épreuves de vérification des connaissances ; l'autorisation est accordée après avis de la commission et dans le cadre du même quota ;

3/ les réfugiés, apatrides, bénéficiaires de l'asile territorial et les Français ayant regagné le territoire national à la demande des autorités françaises : ils ne passent pas les épreuves de vérification des connaissances, l'autorisation est accordée après avis de la commission et hors quota, mais après avis d'un " jury par discipline ".

La création de cette troisième catégorie est généreuse, mais elle n'est pas conforme au souci de garantir la qualité de la médecine en France : la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale ne précise même pas que les personnes qui en bénéficieront doivent être titulaires du diplôme de médecin ! Votre commission comprend mal aussi ce que peut recouvrir la notion d' " avis d'un jury " : se contentera-t-il d'examiner les diplômes, ou une épreuve orale sera-t-elle organisée, ne serait-ce que pour vérifier la pratique de la langue française ?

Votre commission estime qu'une disposition aussi dérogatoire ne peut concerner que des personnes de nationalité française qui ont déjà exercé à l'étranger et vis-à-vis desquelles la France a une responsabilité particulière en leur ayant demandé de regagner le territoire national : c'est pourquoi elle vous proposera de limiter à ces personnes la portée du dispositif dérogatoire introduit par les députés.

L'Assemblée nationale a rétabli la disposition accordant, dans le régime transitoire institué jusqu'en 2002, l'autorisation d'exercer aux personnes ayant exercé pendant six ans à l'hôpital sans qu'il soit tenu compte du nombre de demandes. Votre commission vous proposera de supprimer cette disposition, mais de conserver en revanche son bénéfice pour les Français rapatriés d'Algérie à la demande des autorités françaises.

L'Assemblée nationale a enfin prévu un dispositif de " rattrapage ", jusqu'au 31 décembre 2003, au profit des personnes ayant exercé pendant plus de dix ans des fonctions hospitalières mais ayant échoué aux épreuves de vérification des connaissances et au concours de PAC : ils pourront saisir une commission de recours. Votre commission, qui est très favorable à toute procédure d'intégration reposant sur une vérification des connaissances, ne peut accepter que des procédures de régularisation viennent ensuite en affaiblir considérablement la portée.

Votre commission vous propose en outre d'adopter un amendement complétant le présent article par un paragraphe disposant que les conditions de recrutement des praticiens adjoints contractuels doivent permettre une harmonisation des rémunérations de tous les personnels ayant la même qualification ou toute qualification reconnue de valeur équivalente.

Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.

Art. 37 duovicies
(art. 4 de la loi n° 95-116 du 4 février 1995
et L. 514-1 du code de la santé publique)
Pharmaciens titulaires de diplômes extra-européens
ou de nationalité extra-européenne

L'Assemblée nationale n'a pas retenu, pour cet article, toutes les modifications apportées par le Sénat pour rendre cohérentes les dispositions relatives aux pharmaciens avec celles adoptées à l'article précédent au profit des médecins de nationalité ou de diplôme extra-communautaire.

En effet, si elle a accepté de déroger à la règle limitant à deux le nombre de demandes d'autorisations individuelles d'exercice de la pharmacie au profit des pharmaciens adjoints contractuels, elle n'a pas souhaité, comme elle l'a pourtant fait pour les médecins, limiter à deux le nombre de candidatures pour les personnes de nationalité étrangère mais titulaires d'un diplôme français ou équivalent, ni exclure du quota annuel d'autorisations les autorisations d'exercice délivrées aux contractuels.

Souhaitant que l'Assemblée nationale modifie sa position et prenne en considération la nécessité d'adopter des dispositions similaires au profit des pharmaciens et des médecins, votre commission vous propose de rétablir cet article dans la rédaction retenue par le Sénat en première lecture.

Art. 37 tervicies
Interdiction de prendre en compte des résultats des études génétiques pour la décision d'attribuer une protection complémentaire

L'Assemblée nationale n'a suivi que partiellement le Sénat sur cet article visant à empêcher les organismes d'assurance maladie ou de protection sociale complémentaire d'utiliser les résultats d'une étude génétique des caractéristiques d'une personne.

L'Assemblée nationale a en effet choisi, après quelques hésitations -puisque le rapporteur avait déposé à l'origine un amendement prévoyant le rétablissement intégral de cet article- de fixer la sanction au niveau qui avait été retenu par le Sénat, soit un an d'emprisonnement et 100.000 francs d'amende : votre rapporteur avait souligné en première lecture que la sanction fixée en première lecture à l'Assemblée nationale ne correspondait pas au motif d'incrimination que l'on souhaitait viser ainsi que l'imprécision résultant de la pluralité d'infractions auxquelles le texte renvoyait.

En revanche, l'Assemblée nationale a rétabli son dispositif adopté en première lecture concernant la détermination de l'infraction.

S'agissant de cet article, la formulation du Sénat apparaît plus concise et de nature à mieux couvrir l'ensemble des infractions pouvant être commises.

Votre commission vous propose donc d'adopter un amendement rétablissant, au premier alinéa de cet article, le texte qui a été retenu par le Sénat.

Par ailleurs, au deuxième alinéa relatif à la nature de la sanction applicable, votre commission vous propose d'adopter un amendement rédactionnel pour faire suite à une observation émise en séance publique par M. Michel Charasse le 3 juin dernier qui avait constaté qu'en cas de cumul d'infractions, il pouvait y avoir cumul d'amendes : il est donc proposé de préciser que " le non-respect " des dispositions prévues en matière de non-communication des informations liées à un test génétique est passible d'un an d'emprisonnement et de 100.000 francs d'amende.

Votre rapporteur souligne à nouveau que le Gouvernement serait bien inspiré de présenter rapidement au Parlement un texte afin d'engager sur certains points une révision de la loi n° 94-654 du 29 juillet 1994 dite " loi bioéthique ".

Votre commission vous demande d'adopter cet article ainsi amendé.

Art. 37 sexvicies
(art. L. 570, L. 571, L. 571-1, L. 572 et L. 573 du code de la santé publique, art. 30 de la loi n° 95-115 du 4 février 1995
et art. 26 de l'ordonnance n° 77-1102 du 265 septembre 1977)
Création, transfert et regroupement d'officines de pharmacie

L'Assemblée nationale a modifié cet article, introduit par le Sénat en première lecture à l'initiative de M. François Autain, dont l'amendement avait été sous-amendé par M. Alain Vasselle. La commission des Affaires culturelles, familiales et sociales a souhaité revenir au texte de l'amendement sans retenir le sous-amendement.

Elle a souhaité en outre qu'une évaluation du nouveau régime d'autorisation soit réalisée dans un délai de deux ans après la promulgation de la loi.

En séance publique, à l'initiative de MM. Jean-Pierre Baeumler et André Schneider, l'Assemblée nationale a également supprimé le régime dérogatoire existant dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle.

Le présent article modifie les règles concernant la création, le transfert et les regroupements d'officines de pharmacie prévues par les articles L. 570, L. 571-1, L. 572 et L. 573 du code de la santé publique. Il traduit l'engagement pris par le Gouvernement à l'égard des syndicats de pharmaciens à l'occasion de la discussion du protocole d'accord conclu avec l'Etat le 24 septembre 1998. En effet, aux termes de cet accord le Gouvernement s'était engagé à présenter au Parlement, avant le mois de février 1999, des dispositions réformant les conditions de création et de transferts d'officines. En présentant cet amendement, M. François Autain a, en quelque sorte, " pris de vitesse " le Gouvernement pour répondre aux aspirations des syndicats représentatifs des titulaires de pharmacies d'officine.

Dans le droit en vigueur, l'article L. 571 du code de la santé publique fixe des quotas de population, en fonction de l'importance de la taille de la commune, pour la création d'une pharmacie d'officine :

" Aucune création d'officine ne peut être accordée dans les villes où la licence a déjà été délivrée à :

- une officine pour 3.000 habitants dans les villes d'une population de 30.000 habitants et au-dessus ;

- une officine pour 2.500 habitants dans les villes d'une population égale ou supérieure à 5.000 habitants et inférieure à 30.000 habitants. "

Le même article prévoit que, dans les communes dont la population est " inférieure à 5.000 habitants, il ne peut être délivré qu'une licence par tranche entière de 2.000 habitants recensés dans les limites de la commune ".

Enfin, le même article ménage la possibilité d'une création d'officine dans les communes dépourvues d'officine " dont la population est inférieure à 2.000 habitants lorsque les besoins de la population résidente et saisonnière sont insuffisamment couverts au regard de la carte départementale des officines de pharmacie. "

Le régime proposé par l'amendement de M. François Autain est simplificateur, dans la mesure où ne subsistent que deux catégories de communes, celles dont la population est comprise entre 2.500 et 30.000 habitants et celles dont la population est supérieure à 30.000 habitants.

C'est aussi un régime plus strict, puisque le quota est désormais de 2.500 pour la première catégorie, et de 3.000 pour la seconde.

Pour les communes de moins de 2.500 habitants, des créations peuvent être accordées dans une zone géographique constituée de communes contiguës, si la totalité de la population de cette zone est au moins égale à 2.500 habitants.

Tel que sous-amendé par l'amendement de M. Alain Vasselle et adopté par le Sénat, le dispositif était plus rigoureux encore, puisque le quota de 3.000 habitants s'appliquait dès 5.000 habitants, et non plus dès 30.000.

Dans le nouveau régime, les créations dérogatoires sont supprimées.

L'article prévoit aussi un nouveau régime destiné à faciliter les transferts ou les regroupements d'officines, le transfert pouvant être effectué au sein de la même commune ou dans le même département, voire même dans un autre département s'il s'agit de la région Ile-de-France. Les demandes de regroupement sont prioritaires par rapport aux demandes de transfert et aux demandes de création. Parmi ces dernières, les demandes de pharmaciens présentées par des personnes n'ayant jamais été titulaires d'une licence ou celles qui ne le sont plus sont également prioritaires.

Pour cet article, votre commission, qui regrette que cette réforme n'ait pu faire l'objet d'un examen plus attentif et d'une concertation plus transparente compte tenu de la procédure choisie par le Gouvernement, a décidé de ne pas proposer d'amendement.

Art. 37 tricies
(art. L. 794-6-1 nouveau du code de la santé publique)
Création de comités d'experts au sein
de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments

L'Assemblée nationale a supprimé cet article adopté par le Sénat à l'initiative de M. François Autain qui prévoit que les comités d'experts qui assisteront le Directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments seront désignés, non par les ministres comme le prévoit le décret d'organisation de l'Agence du 26 mars 1999, mais par le Directeur général lui-même.

Il est en effet très singulier que le Directeur général d'un établissement public de l'Etat chargé d'évaluer les risques sanitaires des aliments ne puisse avoir l'autonomie de décision suffisante qui lui permette de choisir lui-même les experts qui travailleront pour lui.

Votre commission veut croire que les députés, en examinant cet article, n'ont pas perçu l'importance majeure de cet article.

Espérant que l'Assemblée nationale voudra bien revenir sur son vote et reprendre cette disposition, votre commission vous propose de rétablir cet article dans la rédaction adoptée par le Sénat en première lecture.

Art. 37 duotricies
Rapport au Parlement sur les comités consultatifs
de protection des personnes dans la recherche biomédicale

L'Assemblée nationale a supprimé cet article, introduit par le Sénat en première lecture à l'initiative de M. François Autain, qui prévoyait un rapport au Parlement sur le fonctionnement et le financement des comités consultatifs de protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales (CCPPRB). Plusieurs questions écrites de parlementaires, et notamment de votre rapporteur, sont en effet demeurées sans réponse depuis longtemps.

A l'Assemblée nationale, le rapporteur a justifié cette suppression par le fait qu' " une telle disposition aura sa place lors de la révision des lois bioéthiques ".

Constatant la difficulté du Gouvernement, semble-t-il, à rassembler des informations sur le fonctionnement des CCPPRB, votre commission estime que le débat sur la révision des lois bioéthiques sera d'autant mieux préparé que le Parlement aura été destinataire d'un rapport sur ce sujet.

Aussi, votre commission vous propose de rétablir cet article dans la rédaction adoptée par le Sénat en première lecture.

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Sous le bénéfice de ces observations et sous réserve des amendements qu'elle vous soumet, votre commission vous propose d'adopter le titre IV du présent projet de loi.