EXAMEN DES ARTICLES
TITRE IV
-
Modernisation sanitaire et
sociale
Art.
32
(art. L. 355-23 du code de la santé
publique)
Réforme des consultations de dépistage
anonyme et gratuit du VIH
Cet
article, adopté conforme en première lecture par
l'Assemblée nationale, vise à préciser les missions des
consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) de l'infection par
le virus de l'immuno-déficience humaine (VIH).
Il propose une nouvelle rédaction pour l'article L. 355-23 du code de la
santé publique.
Les CDAG ont été créées par l'article 29 de la loi
n° 87-588 du 30 juillet 1987. Au nombre d'une au moins par
département, instituées par le préfet, sur proposition du
directeur départemental des affaires sanitaires et sociales, dans les
structures hospitalières, ou, en accord avec le président du
conseil général, dans les dispensaires chargés du
traitement des maladies vénériennes
(décret n°
88-61 du 18 janvier 1988)
ou dans les établissements
pénitentiaires
(circulaire du 29 janvier 1991)
ou dans les
structures chargées des consultations prénuptiales,
prénatales ou postnatales organisées par les services
départementaux de protection maternelle et infantile
(décret
n° 92-691 du 17 juillet 1992)
, ces consultations visent tout
à la fois à offrir un accès au dépistage à
une population large et souvent vulnérable au risque d'infection par la
double garantie d'anonymat et de gratuité et à garantir un
dépistage précoce des personnes séropositives.
Les CDAG constituent un élément essentiel du dispositif de lutte
contre le SIDA. Le dépistage est en effet une démarche
complémentaire de la politique de prévention. Le bilan des CDAG
apparaît largement positif. Ainsi, en 1997, il existait 258 CDAG qui ont
permis de pratiquer 251.995 tests de dépistage du VIH, parmi lesquels
1.231 (soit 5 pour 1000) se sont révélés positifs. Le
caractère anonyme et gratuit de la consultation permet de toucher des
publics précarisés à la fois vulnérables au risque
et situés en marge du système de prévention et de soins.
Ainsi, les CDAG réalisent 5 % des tests pratiqués
annuellement et dépistent environ 30 % des
séropositivités découvertes chaque année.
Le
premier alinéa
du nouvel article L. 355-23 du code de la
santé publique proposé par cet article étend les missions
des CDAG. Au-delà des missions de dépistage et de diagnostic, il
introduit une mission de prévention et surtout une mission
"
d'accompagnement dans la recherche des soins
appropriés
". Cette fonction d'orientation des personnes
séropositives vers des traitements efficaces a été
jusqu'à présent quelque peu négligée dans les CDAG
même si certains centres ont d'ores et déjà
développé cette mission d'accompagnement. Cette nouvelle
disposition permettra d'étendre ces pratiques à l'ensemble du
territoire.
Le
second alinéa
du nouvel article L. 355-23 prévoit que
les CDAG peuvent également être habilitées par le
préfet "
à participer dans les mêmes conditions
à la lutte contre d'autres maladies transmissibles et notamment les
hépatites virales
". Cette nouvelle disposition relève
d'une double logique.
D'une part, ce sont les personnes qui fréquentent déjà les
CDAG qui sont les plus exposées aux maladies transmissibles.
D'autre part, si l'ensemble des maladies transmissibles sont ici visées,
l'accent est mis sur les "
hépatites virales
".
L'hépatite C est en effet devenue un important problème de
santé publique. L'organisation mondiale de la santé (OMS) estime
que 3 % de la population mondiale est infectée et qu'environ 170
millions de personnes sont des porteurs chroniques exposés au risque de
cirrhose ou de cancer du foie. En Europe, 4 à 5 millions de personnes
seraient infectées par le virus de l'hépatite C (VHC). En France,
la prévalence était estimée, en 1995, à environ
1,2 % de la population adulte. 500.000 à 650.000 personnes seraient
infectées par le VHC dont 400.000 à 500.000 seraient porteuses
effectives du virus et ainsi potentiellement infectantes
8(
*
)
. Dans ces conditions, une action de
dépistage la plus large possible est nécessaire d'autant plus que
seul un tiers des personnes atteintes se savent infectées et que le
dépistage précoce permettrait aux personnes atteintes de
bénéficier des progrès thérapeutiques
récents en ce domaine.
Le
troisième alinéa
du nouvel article L. 355-23
prévoit qu'un décret fixera les modalités d'application
des deux alinéas précédents, notamment en ce qui concerne
le financement des nouvelles missions et la répartition de ces
dépenses entre l'Etat et les organismes d'assurance maladie.
A l'heure actuelle, le coût du dispositif est de 157 millions de francs.
Pour 2000, il est évalué à 215 millions de francs, le
surcoût provenant pour 50 millions de francs des pratiques nouvelles
des CDAG (et notamment de l'accompagnement vers les soins) et pour 12 millions
de francs du dépistage du VHC.
Ce coût est supporté pour 15 % par l'Etat et pour 85 %
par l'assurance maladie en application du décret n° 92-691 du 17
juillet 1992. Rappelons que le décret n° 88-61 du 18 janvier 1988
avait prévu une clé de répartition
différente : l'Etat assurait 30 % des dépenses des CDAG
et l'assurance maladie 70 %.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art.
33
(art. L. 161-31, L. 161-33 et L. 162-1-6 du code de la
sécurité sociale,
art. 8 de l'ordonnance n° 96-345 du 24
avril 1996)
Définition du volet de santé de la carte
d'assurance maladie
Cet
article modifie le code de la sécurité sociale pour
préciser le contenu et les modalités d'utilisation du volet
médical de la carte électronique individuelle
inter-régimes.
Cette modification intervient dans un contexte caractérisé par
deux événements : le démarrage de l'utilisation de la
carte de première génération, Vitale 1, dont la puce ne
contient que des informations à caractère administratif, et les
suites de la décision du Conseil d'Etat du 3 juillet 1998, dans laquelle
ont été déclarées illégales les dispositions
de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 concernant la mise en
oeuvre de Vitale 2, qui comprend un volet médical.
Premier élément du contexte dans lequel intervient cet article,
37 millions d'assurés sociaux ont reçu une première
version de la carte Vitale, et 40.000 médecins ont demandé leur
carte de professionnel de santé grâce à laquelle ils
pourront télétransmettre les feuilles de soins.
L'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1998 a prévu que cette
télétransmission électronique serait obligatoire au
1
er
janvier 2000.
La diffusion de la carte Vitale 2, comprenant des informations administratives
et médicales, devrait être réalisée dans trois ans,
avec une distribution à partir du premier semestre de l'an 2000.
Second élément de ce contexte, le Conseil d'Etat a
déclaré illégales des dispositions de l'ordonnance n°
96-345 concernant le volet santé de la carte. Dans son
arrêté d'Assemblée rendu sur la légalité de
l'arrêté du 28 mars 1997 portant approbation de la convention
nationale des médecins généralistes
(CE 3 juillet 1998,
syndicat des médecins de l'Ain),
il a jugé illégales
les dispositions du paragraphe II de l'article L. 131-31 du code de la
sécurité sociale tel qu'il résulte de l'article 8-VI de
l'ordonnance précitée, et qui dispose que
" cette carte
comporte un volet médical destiné à recevoir les
informations pertinentes nécessaires à la continuité et
à la coordination des soins mentionnés à l'article L.
162-1-4 "
(article du code de la sécurité sociale
définissant le contenu du carnet de santé)
.
L'illégalité de cette disposition a été
constatée au motif qu'il revenait au législateur de
déterminer
" le mode de consentement du patient à
l'enregistrement des données le concernant, le délai pendant
lequel les informations doivent demeurer sur le volet de santé et la
possibilité d'en obtenir la suppression "
et que celui-ci ne
pouvait donc s'en remettre à un décret en Conseil d'Etat.
I - Le texte du projet de loi
A l'initiative de MM. Jean Le Garrec, Philippe Nauche et Claude Evin,
l'Assemblée nationale a inséré dans cet article un
paragraphe IA
complétant le texte du paragraphe I de
l'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale.
Les dispositions nouvelles prévoient d'abord que la carte
électronique individuelle
" constitue un élément
de la politique de santé "
. Elles affirment ensuite
qu'
" elle doit permettre d'exprimer de manière précise
l'accord du titulaire ou de son représentant légal pour faire
apparaître les éléments nécessaires non seulement
à la coordination des soins mais aussi à un suivi
sanitaire ".
Votre commission comprend la motivation de cet amendement. Elle observe
cependant que le volet médical n'est pas qu'une illustration d'une
" politique de santé ", mais qu'il est institué
" dans l'intérêt de la santé du patient ". Elle
s'interroge ensuite sur les modalités selon lesquelles l'accord du
titulaire sera " exprimé " par la carte. C'est pourquoi elle
vous proposera de modifier ce paragraphe IA.
Le
paragraphe I
de l'article modifie le paragraphe II de l'article
L. 161-31. Par rapport au droit en vigueur, la rédaction
proposée par le projet de loi se distingue par la définition des
informations contenues dans le volet médical, désormais
précisé à l'article L. 162-1-6.
Alors que le droit en vigueur définit ces informations de manière
positive (" ... destiné à recevoir les informations
pertinentes nécessaires à la continuité et à la
coordination des soins "), le texte du projet de loi a été
modifié par l'Assemblée nationale pour retenir une
définition limitative (" ... destiné à ne recevoir
que des informations... ").
L'Assemblée nationale a par ailleurs retenu la proposition du
Gouvernement, figurant dans le texte initial, tendant à mentionner les
informations nécessaires aux interventions urgentes.
Cette rédaction laisse entendre que le volet médical de la carte
comportera deux séries d'informations, une première série
comprenant les données indispensables à toute intervention
d'urgence médicale, telles que le groupe sanguin, les allergies
médicamenteuses ou les vaccinations, une seconde série
étant destinée à favoriser la continuité et la
coordination des soins.
L'Assemblée nationale a ensuite inséré dans cet article un
paragraphe I bis
qui modifie l'article L. 131-33 du code de la
sécurité sociale.
Celui-ci dispose, dans son dernier alinéa, que
" dans les cas de
transmission électronique par les professionnels, organismes ou
établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par
l'assurance maladie, l'identification de l'émetteur, son
authentification et la sécurisation des échanges sont
assurés par une carte électronique individuelle, appelée
carte de professionnel de santé ".
L'Assemblée nationale a estimé nécessaire de
compléter cette phrase par des dispositions qui prévoient
que :
" Cette carte doit répondre à plusieurs
impératifs, afin de s'assurer de son efficacité, mais
également de la sécurité des données
médicales. Outre l'accord explicite du patient, cette exigence se
retrouve en particulier au niveau de l'accès, de la
confidentialité et de la traçabilité des
données. "
Votre commission avoue ne pas comprendre la portée juridique de ce
paragraphe I bis, la " sécurité des données
médicales " qu'il vise n'ayant de surcroît pas de rapport
avec la carte de professionnel de santé dont il est question dans le
dernier alinéa de l'article L. 161-33.
Le
paragraphe II
du présent article modifie l'article L. 162-1-6
du code de la sécurité sociale. Celui-ci prévoit, dans sa
rédaction en vigueur, les conditions dans lesquelles le carnet de
santé peut être porté sur le volet de la carte
électronique individuelle et les conditions relatives aux
modalités selon lesquelles le patient peut s'opposer à la mention
de certaines informations ou en obtenir copie. Il énumère aussi
les professionnels qui peuvent avoir accès à ces informations.
Cet article L. 162-1-6 comportera désormais cinq paragraphes.
Le
I
de l'article L. 162-1-6 affirme le principe de l'inscription sur le
volet de santé des informations médicales définies
à l'article L. 161-31
(cf. supra).
Cette inscription sera réalisée par les professionnels ayant
accès à la carte, qui sont énumérés au
2° du IV. Une seconde phrase la subordonne toutefois à l'accord du
patient ou de son représentant. Ce paragraphe prévoit enfin la
possibilité, pour le patient, de conditionner l'accès à
une partie des informations médicales à l'utilisation d'un code
secret qu'elles auront elles-mêmes établi.
Votre commission estime que cette rédaction est imprécise, et
peut porter atteinte à la santé du patient en voulant le
protéger.
Il n'est pas opportun, en effet, que le patient puisse prévoir un
accès protégé par code secret à des informations
susceptibles de lui être utiles en cas d'urgence vitale, par exemple.
Le
II
de l'article L. 162-1-6 prévoit les conditions
d'accès des patients ou de leurs représentants aux informations
contenues sur le volet santé de la carte, et leur droit de
rectification. Il prévoit aussi leur information lorsqu'un professionnel
de santé a l'intention de modifier les données contenues dans le
volet santé de la carte. Il prévoit enfin la
nécessité de l'accord du patient et son droit d'obtenir la
suppression d'informations.
Le
III
de l'article L. 162-1-6 prévoit que les
professionnels de santé remplaçants, les internes et les
résidents ont les mêmes droits que les professionnels
installés.
Le
IV
de l'article L. 162-1-6 prévoit l'intervention d'un
décret en Conseil d'Etat pour fixer :
- la nature des informations portées sur le volet santé
ainsi que les modalités d'identification des professionnels qui l'auront
modifié ;
- les conditions d'un accès sélectif aux informations du
volet de santé en fonction des catégories de professionnels de
santé. Le projet de loi prévoit ici que les opérations de
consultation, d'inscription ou d'effaçage des informations sont
réalisées
" à l'occasion de la dispensation des
soins ou de la délivrance des prestations ".
Cela exclut
notamment toute consultation dans le cadre du milieu de travail ou par des
professionnels de santé qui ne dispenseraient pas des soins au
patient ;
- les catégories d'informations dont l'accès peut être
conditionné à l'utilisation d'un code secret ;
- les catégories d'informations dont il ne peut être
délivré copie. A cet égard, votre commission estime
préférable qu'aucune copie ne puisse être
délivrée au patient, l'objectif étant d'éviter tout
risque de diffusion des informations médicales auprès de
personnes qui ne seraient pas des professionnels de santé.
Le
IV bis
de l'article L. 162-1-6 se situe dans la continuité des
dispositions en vigueur, selon lesquelles un arrêté du ministre
fixera la date à compter de laquelle le volet santé figurera sur
la carte d'assuré social.
Le
V
prévoit des sanctions pénales.
Enfin, le
paragraphe III
du présent article 33 du
projet de loi, inséré à l'initiative de la commission des
Affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale
supprime, " par coordination ", la date du 31 décembre
1999 pour, affirme le rapport de l'Assemblée nationale
(rapport AN
n° 1518, tome II, p. 22),
" l'entrée en vigueur du
volet santé de la carte Vitale ".
Or la dernière phrase de l'article 8-I de l'ordonnance n° 96-345
que supprime ce nouveau paragraphe III ne concerne pas l'entrée en
vigueur du volet santé de la carte Vitale, mais la date limite avant
laquelle il sera possible, par dérogation, de mentionner sur une
même carte électronique, un assuré et ses ayants droits.
II - Les propositions de votre commission
Votre commission vous propose sept amendements à cet article.
Le premier supprime, par souci de cohérence juridique et de
précision, le paragraphe IA de l'article et prévoit que la carte
comporte des informations médicales
" dans
l'intérêt de la santé du patient "
. Le volet
médical est en effet institué dans l'intérêt de la
santé du patient plutôt que comme
" élément
d'une politique de santé "
.
Le deuxième supprime la paragraphe I bis de l'article, qui n'a pas de
véritable portée juridique et peut, en outre, être source
de confusion, dans la mesure où il évoque la
sécurité des données médicales dans un article
(L. 161-33) dont le dernier alinéa ne concerne que la carte de
professionnel de santé.
Le troisième amendement prévoit l'impossibilité de
protéger par un code secret les informations utiles en cas
d'intervention urgente.
Le quatrième supprime la mention d'un " droit de
rectification " des informations médicales au profit du patient.
Le cinquième amendement empêche toute délivrance d'une
copie des informations mentionnées sur le volet de santé, afin
d'éviter que celles-ci puissent être diffusées
auprès d'autres personnes que des professionnels de santé. Il
prévoit toutefois une dérogation pour les informations concernant
les vaccinations et le groupe sanguin.
Le sixième amendement est de conséquence.
Le septième amendement supprime le paragraphe III de l'article, l'objet
de ce paragraphe tel qu'exposé à l'Assemblée nationale ne
correspondant pas à son objet réel.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.
Art.
34
(art. L. 474-2, L. 474-3 et L . 477-1 nouveaux du code de la
santé publique)
Statut des infirmiers de secteur
psychiatrique
Cet
article, adopté sans modification en première lecture à
l'Assemblée nationale, vise à mettre un terme à
l'imbroglio juridique qui caractérise la situation statutaire des
quelque 58.000 infirmiers de secteur psychiatrique depuis 1992.
I - Situation des infirmiers de secteur psychiatrique
Deux filières de formation infirmière ont coexisté en
France jusqu'en 1992 : le diplôme d'Etat infirmier et le
diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique (DISP), les titulaires de ce
dernier diplôme ne pouvant exercer que dans les établissements
spécialisés en psychiatrie. En 1992, ces deux diplômes ont
été remplacés par le diplôme d'Etat d'infirmier
(DEI), la durée de l'enseignement consacré à la
psychiatrie étant d'ailleurs augmentée dans le cycle
d'études conduisant au DEI.
Restait alors à préciser le statut des personnes
déjà titulaires du DISP. Un arrêté du 30 mars 1992 a
prévu la délivrance du DEI aux titulaires du DISP à
condition que ceux-ci valident trois mois de stage à temps complet dans
des services de soins polyvalents. Cet arrêté a été
modifié par un arrêté du 26 octobre 1994 permettant
l'attribution de droit du DEI aux titulaires du DISP. Cependant, le 30
décembre 1996, le Conseil d'Etat annulait cet arrêté pour
non conformité avec la directive européenne 77/453/CEE du 27 juin
1977 subordonnant la délivrance du diplôme d'infirmier à
une exigence minimale de formation en soins généraux. Un
arrêté du 2 mai 1996 relatif aux lieux d'exercice des infirmiers
de secteur psychiatrique a alors autorisé les infirmiers en psychiatrie
à exercer toutes les activités relevant de la profession
d'infirmier dans la plupart des établissements de santé.
Toutefois, le 16 décembre 1998, le Conseil d'Etat a annulé
ce dernier arrêté, considérant que cette définition
très large des lieux d'exercice de la profession d'infirmier par les
infirmiers de secteur psychiatrique correspondait en fait à une
reconnaissance tacite du DEI pour ceux-ci, en contradiction avec les articles
L. 474, L. 474-1 et L. 477 du code de la santé publique. Le même
jour, le Gouvernement prenait un nouvel arrêté reprenant quasiment
à l'identique le contenu de l'arrêté du 2 mai 1996. Compte
tenu de la jurisprudence du Conseil d'Etat, l'illégalité de cet
arrêté semble évidente.
II - Le texte du projet de loi
Le
paragraphe I
du présent article est uniquement
rédactionnel. Il vise à assurer la cohérence des
dispositions introduites par le paragraphe II avec les dispositions du code de
la santé publique. Il prévoit que l'article L. 474 du
même code, qui définit les conditions générales
d'exercice de la profession d'infirmier, s'applique sous réserve des
nouveaux articles L. 474-2 et L. 477-1.
Le
paragraphe II
précise le nouveau dispositif prévu pour
les infirmiers de secteur psychiatrique. Il introduit au livre IV du code de la
santé publique consacré aux " professions médicales
et auxiliaires médicaux " dans le titre IV qui concerne la
" profession d'infirmier ou d'infirmière " trois articles
nouveaux, les articles L. 474-2, L. 474-3 et L. 477-1.
Le
nouvel article L. 474-2
du code de la santé publique
prévoit la création d'un nouveau diplôme -le diplôme
d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique (DEISP)- attribué de droit
aux infirmiers titulaires du DISP. Il leur ouvre en outre la possibilité
d'obtenir le DEI après avis d'une commission composée en nombre
égal de médecins, d'infirmiers diplômés d'Etat et
d'infirmiers de secteur psychiatrique et titulaires d'un diplôme de cadre
de santé. Cette commission -qui sera régionale- sera
chargée d'examiner individuellement chaque candidat et de définir
avec lui le complément de formation, en fonction de sa formation
initiale et de son parcours professionnel, lui permettant d'accéder au
DEI. En tout état de cause, cette formation complémentaire, qui
sera fixée par décret, ne pourra pas être inférieure
à 6 mois afin de respecter les dispositions de la directive du 27 juin
1977.
Ce nouvel article L. 474-2 permet donc à la fois de reconnaître
les compétences des infirmiers du secteur psychiatrique en leur
accordant un diplôme d'Etat et de leur ouvrir un accès
spécifique au DEI.
Votre commission s'inquiète toutefois du coût de la formation
des infirmiers de secteur psychiatrique en vue de l'obtention du DEI. En effet,
si la moitié des 58.000 infirmiers de secteur psychiatrique
décidaient d'engager une formation, le coût total de la formation
atteindrait 3,5 milliards de francs hors frais
pédagogiques
9(
*
)
. Elle
s'interroge également sur les conséquence du départ en
formation de ces infirmiers sur l'organisation du travail au sein des
établissements de santé.
Elle ne manquera donc pas
d'interroger le Gouvernement sur les mesures envisagées pour faire face
à ces deux défis.
Le
nouvel article L. 474-3
du code de santé publique vise
à définir de manière large les lieux où les
infirmiers titulaires du DEISP pourront exercer la profession d'infirmier de
soins généraux. Il s'agit des :
- établissements publics de santé
- syndicats interhospitaliers
- établissements de santé privés participant au
service public hospitalier
- établissements de santé privés recevant des
patients souffrant de maladie mentale ou dispensant des soins de longue
durée
- établissements et services sociaux mentionnés à
l'article 3 de la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales
et médico-sociales (établissement d'accueil pour enfants et
adultes handicapés et pour personnes âgées)
- établissements et services mentionnés à l'article
46 de la loi du 30 juin 1975 d'orientation en faveur des personnes
handicapées (maisons d'accueil spécialisées)
- centres spécialisés de soins aux toxicomanes
- établissements de santé des armées et Institution
nationale des invalides
- établissements d'enseignement
- services de médecine du travail
- services de protection judiciaire de la jeunesse
Votre commission observe que cette liste des lieux d'exercice est sensiblement
plus large que celle prévue par l'arrêté du 16
décembre 1998, même si certains lieux n'y figurent plus
(établissements pénitentiaires, services d'urgence des
établissements de santé privé). Elle constate
également que l'exercice en secteur libéral n'est pas
prévu. Un infirmier titulaire du DEISP devra donc posséder le DEI
pour exercer en libéral.
Votre commission observe également que la rédaction
proposée par cet article doit s'entendre largement, l'exercice de la
profession devant se faire non seulement dans les établissements
cités, mais également hors de ces établissements en cas
d'externalisation des soins (hospitalisation à domicile, par exemple).
Le
nouvel article L. 477-1
du code de la santé publique vise
à assurer la conformité de l'ensemble des dispositions du
présent article avec le droit européen. Il prévoit que les
ressortissants communautaires titulaires de diplômes non conformes
à la directive européenne relative aux infirmiers de soins
généraux, mais permettant néanmoins l'exercice de la
profession d'infirmier dans leur pays d'origine, puissent faire l'objet d'une
autorisation d'exercice en France après avis d'une commission
instituée à cet effet, sous réserve de l'accomplissement
éventuel d'un complément de formation.
Au total, les dispositions du présent article permettent de
régler la question du statut des infirmiers de secteur psychiatrique.
Certes ceux-ci n'ont pas la possibilité d'exercer directement en secteur
libéral et le nouveau diplôme -le DEISP- ne permet pas d'obtenir
une reconnaissance européenne. Toutefois, dans la mesure où il
est prévu des conditions d'accès spécifiques au DEI, ces
deux limites n'apparaissent pas trop contraignantes.
Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose
d'adopter cet article sans modification.
Art.
34 bis (nouveau)
(art. L. 474 du code de la santé
publique)
Certification des compétences des aides
opératoires
I -
Le texte du projet de loi
Cet article, inséré par amendement à l'Assemblée
nationale, vise à apporter une réponse ménageant à
la fois les enjeux sociaux et de sécurité sanitaire du
problème posé par l'exercice d'assistance au bloc
opératoire par des personnes non titulaires du diplôme d'infirmier.
Ces personnes, dont les représentants affirment qu'elles sont au nombre
de 4.000, voire 5.000, -mais il est difficile de vérifier ce chiffre-
sont, depuis le décret n° 93-345 du 15 mars 1993, en situation
d'exercice illégal de la profession d'infirmier.
Dotées pour la plupart cependant d'une réelle compétence
et expérience, elles risquent aujourd'hui d'être licenciées
par les chirurgiens qui les emploient.
Cette situation a fait l'objet, depuis quelques mois, de plusieurs dizaines de
questions écrites émanant de parlementaires, qui ont reçu
du ministère de la santé la réponse suivante :
Ministère de la santé : Réponse - Publiée dans le JO Sénat du 18.03.99, page 901
Réponse : Les fonctions qui peuvent être
exercées par les professions médicales et paramédicales
sont définies par la code de la santé publique, notamment dans
son article L. 372, et les décrets de compétence qui
régissent les différentes professions. C'est ainsi que le
décret n° 93-345 du 15 mars 1993, relatif aux actes professionnels
et à l'exercice de la profession d'infirmier, dispose en son article 6
que l'infirmier participe en présence d'un médecin " aux
activités au sein d'un bloc opératoire, en tant que panseur, aide
ou instrumentiste ". Il en résulte que des personnes non
qualifiées ne peuvent exercer certaines fonctions de bloc
opératoire. Il n'y a donc aucune règle nouvellement
édictée mais il semble qu'il existe, dans certains cas, des
pratiques ne se conformant pas pleinement à cette réglementation.
C'est pourquoi le secrétaire d'Etat à la santé et à
l'action sociale a demandé à ses services d'analyser la situation
dans les cliniques privées, de rappeler cette réglementation dans
l'intérêt des patients et de veiller à son application. Il
est apparu, en effet, que dans certaines cliniques sont employés des
aides opératoires non titulaires d'un diplôme d'infirmier et qui,
dans certains cas, ne justifient d'aucun diplôme. Ses services
s'attachent à trouver une solution pour ces aides opératoires
qui, tout en garantissant le respect des règles de qualification et
d'expérience professionnelle fixées pour exercer certaines
fonctions auprès de chirurgiens, prennent en compte les
compétences de ces personnes et ne remettent pas en cause leur emploi.
Le Conseil d'Etat a été saisi de ces questions par le
secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale.
Cet article pose quatre types de problèmes, qui n'appellent
malheureusement pas de réponse univoque :
•
un problème de principe
L'article 34
bis
propose en effet de " régulariser ",
en quelque sorte, moyennant une certification de compétence, des
recrutements effectués dans l'illégalité depuis 1993, si
ce n'est 1981 (c'est à cette date que les actes d'assistance au bloc ont
été qualifiés d'" actes infirmiers ").
Le Parlement a déjà été appelé à se
prononcer sur une question semblable à propos des manipulateurs
d'électroradiologie, en 1996. Il ne serait pas bon que, dans chaque
projet de loi portant diverses mesures d'ordre social, le Parlement, en les
régularisant, légitime ainsi périodiquement les
recrutements illégaux intervenus dans l'intervalle ;
•
un problème social
Il ne serait pas souhaitable qu'entre 2.000 et 4.000 personnes
(chiffres
cités par le secrétaire d'Etat à la santé et
à l'action sociale, JO débats AN, 2
ème
séance du 4 mai 1999, p. 3960)
soient licenciées alors que
certaines ont acquis, ne serait-ce que par expérience, une réelle
compétence ;
•
un problème d'inégalité
L'article 34
bis
du projet de loi tend à faire
reconnaître légalement le rôle d'assistance joué dans
les blocs opératoires par des personnes qui ne sont titulaires, ni du
diplôme d'infirmier de bloc opératoire diplômé d'Etat
(IBODE), ni même du diplôme infirmier.
Or, les missions d'assistance en bloc opératoire relèvent du
rôle de l'infirmier, et le décret n° 93-345 a en outre
prévu que ces missions sont prioritairement assurées par les
" IBODE ". C'est pourquoi plusieurs circulaires prévoient que
les infirmiers en fonction dans les blocs doivent rapidement acquérir la
spécialisation " IBODE " qui requiert un an d'études
supplémentaires après le diplôme infirmier.
Plusieurs textes, à cet égard, méritent d'être
cités :
Obligations des médecins
•
Code de déontologie médicale n° 95-1000 du 6
septembre 1995
Article 71 du titre IV, alinéa 3
" Le médecin doit veiller à la compétence des
personnes qui lui apportent leurs concours "
Formation des infirmiers
•
Décret n° 92-264 du 23 mars 1992 relatif aux
études conduisant au diplôme d'Etat d'infirmier et
d'infirmière
" Article 2 - La durée des études conduisant au
diplôme d'Etat d'infirmier est fixée à trois ans.
•
Arrêté du 23 mars 1992 relatif au programme
des études conduisant au diplôme d'Etat
d'infirmier
|
Enseignement théorique obligatoire |
2.240 heures |
|
Enseignement clinique obligatoire |
2.275 heures |
|
Total |
4.760 heures |
Spécialisation (IBODE)
•
Décret n° 92-48 du 13 janvier 1993 - Création du
diplôme d'Etat d'infirmier de bloc opératoire et
arrêté du 18 mars 1993 relatif à la formation
sanctionnée par le diplôme d'Etat d'infirmier de bloc
opératoire.
" Article 8 - Cette formation, d'une durée de 1.500 heures,
inclut 500 heures de stage d'enseignement théorique et pratique et
1.000 heures de stage. "
Circulaires hospitalières
•
Circulaire n° 52 DGS/DH/PS3/FH3 du 26 juillet 1994
" Le directeur général de la santé et le
directeur des hôpitaux incitent les directeurs d'hôpitaux à
envoyer en formation les infirmiers diplômés d'Etat
affectés dans les bloc opératoires pour qu'ils puissent obtenir
le diplôme d'Etat d'infirmier de bloc opératoire. "
•
Circulaire DGS/PS3/DH/FH3/98/566 du 4 septembre 1998
" Les infirmiers non spécialisés nouvellement
affectés au bloc opératoire doivent suivre la formation
conduisant au diplôme d'Etat d'infirmier de bloc opératoire dans
les trois ans suivant leur affectation. "
A la lecture de ces textes, il est difficile d'accepter la situation
d'inégalité qui existerait entre, d'une part, des titulaires du
diplôme d'Etat d'infirmier (et
a fortiori
des personnes qui ont
suivi la formation de spécialisation IBODE) et, d'autre part, des aides
opératoires qui n'auraient subi qu'une épreuve de
" vérification des connaissances ".
•
et, surtout, une question de sécurité
sanitaire
Vos rapporteurs sont aussi les auteurs de la proposition de loi tendant au
renforcement de la veille et de la sécurité sanitaires qui s'est
traduite par la loi du 1
er
juillet 1998.
Ils ne peuvent donc accepter une simple opération de
" régularisation " de personnels exerçant dans les
blocs, et ne peuvent retenir une solution permettant une véritable
vérification des connaissances, précédée, comme le
prévoit le projet de loi, par une formation organisée par
l'employeur.
II - La position de votre commission
Votre commission vous propose d'abord que cet article, qui constitue une mesure
exceptionnelle et dérogatoire, ne soit pas codifié dans le code
de la santé publique. Elle prévoit aussi que la durée
d'expérience exigée soit relevée de six à sept
ans : une expérience de six ans ne saurait en effet être
considérée comme suffisante alors que la durée de la
formation des IBODE est de quatre ans.
Elle propose que les épreuves de vérification des connaissances
soient organisées avant le 31 décembre 2000.
Enfin, votre commission propose, au dernier alinéa, un amendement de
cohérence : ce n'est en effet pas la mise en place du plan de
formation qui conduit au maintien dans l'établissement, mais la
réussite des épreuves de vérification des
compétences.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.
Art.
35
(art. L. 162-16-1 à L. 162-16-3 nouveaux, L. 161-34, L. 161-36
nouveau, L. 162-33 du code de la sécurité sociale
et L.
625 du code de la santé publique)
Convention entre les
pharmaciens d'officine et l'assurance maladie
Cet
article, qui traduit l'engagement du Gouvernement manifesté par un texte
signé avec les syndicats de pharmaciens d'officine le 24 septembre
1998, permet désormais l'établissement de relations
conventionnelles entre l'assurance maladie et les pharmaciens d'officine.
Dans son
paragraphe I
, il insère, dans le code de la
sécurité sociale, des articles L. 162-16-1 à
L. 162-16-3 nouveaux qui s'inspirent des textes législatifs en
vigueur pour les conventions nationales applicables aux autres professionnels
de santé.
L'article L. 162-16-1 prévoit ainsi que la convention des
pharmaciens d'officine sera conclue pour une durée de cinq ans entre une
ou plusieurs caisses dont, au moins, la CNAMTS et un ou plusieurs syndicats
représentatifs.
Il dispose également que la convention détermine les obligations
respectives des organismes d'assurance maladie et des pharmaciens, et qu'elle
énoncera les thèmes d'une formation continue conventionnelle.
Le même article prévoit enfin d'autres dispositions
inspirées des textes législatifs en vigueur, telles que la
détermination par la convention de mesures tendant à favoriser la
" qualité " de la dispensation pharmaceutique et le " bon
usage " du médicament. Des dispositions sont toutefois
spécifiques aux pharmaciens :
- l'absence d'un objectif annuel d'évolution des
dépenses ;
- l'intervention du Conseil national de l'ordre des pharmaciens, qui sera
consulté sur les dispositions conventionnelles qui pourraient concerner
la déontologie ;
- les mesures tendant à favoriser la dispense d'avance de
frais ;
- la participation des pharmaciens au développement des
médicaments génériques ;
- l'établissement d'un bilan économique annuel qui mettra en
parallèle la situation des officines et les prestations prises en charge
par l'assurance maladie.
A cet égard, il convient de mentionner que, le 28 avril 1999, le
ministre de l'Emploi et de la Solidarité et les représentants des
syndicats des pharmaciens ont signé un protocole additionnel portant sur
la rémunération de la pharmacie d'officine.
Il a donné lieu au communiqué suivant du ministère :
" Ce texte, adopté conformément aux engagements pris par
les deux parties dans le protocole signé le 24 septembre dernier,
introduit un système de marge entièrement rénové.
Désormais, en reconnaissance de leur rôle d'acteur de santé
publique, les pharmaciens seront rémunérés par un forfait
à la boîte, assorti d'une marge à deux tranches. De plus,
pour les médicaments dont les conditions de délivrance sont
particulières (médicaments anti-douleur, par exemple), un forfait
additionnel sera versé.
Le nouveau système de marge prend pleinement en compte le droit de
substitution que la loi confère désormais au pharmacien. La marge
bénéficiant au pharmacien sera identique, qu'il délivre un
médicament princeps ou un médicament générique. Par
ailleurs, les pharmaciens se fixent un objectif ambitieux de substitution. Ces
dispositions devraient permettre le développement attendu du
marché des médicaments génériques en France.
Les textes correspondants (décret et arrêté d'application
sur la substitution, arrêté de marge) qui ont reçu un avis
favorable du conseil d'administration de la CNAMTS le 27 avril, seront
publiés très prochainement, ainsi qu'une nouvelle version du
Répertoire des médicaments génériques de l'Agence
française de sécurité sanitaire des produits de
santé.
L'accord définit le mécanisme de maîtrise
négociée de l'évolution des dépenses, reposant sur
une modulation du forfait. La conclusion prochaine d'une convention avec
l'assurance maladie, sur la base d'un article de loi figurant dans le projet
relatif à la couverture maladie universelle, ainsi que le
démarrage de la télétransmission des feuilles de soins par
les pharmaciens constituent des étapes décisives de la politique
de modernisation menée avec la profession. "
.
Parmi les dispositions de cet accord, il faut souligner :
- l'engagement des pharmaciens à définir un objectif de
substitution de 35 % sur douze mois, objectif dont la réalisation
sera suivie mensuellement ;
- un nouveau système de marge, composé d'un forfait par
boîte de 3,50 francs hors taxes et d'une marge à deux
tranches en fonction du prix fabricant hors taxes :
• de 0 à 150 francs : 26,1 %,
• au-delà : 10 %.
Ce système entrera en vigueur au 1
er
septembre 1999,
à condition que l'engagement concernant la substitution soit
vérifié au mois de juillet 1999. S'il ne l'était pas, le
nouveau système de marge entrerait en vigueur avec un forfait
réduit.
Le protocole prévoit que, pour 1999, le montant de la marge brute de la
profession devra être égal au montant pour 1998.
Enfin, une dernière disposition spécifique aux pharmaciens est
prévue à l'article L. 162-16-3 qui prévoit que
les dispositions conventionnelles s'appliquent
" à la personne
qui remplace régulièrement le pharmacien titulaire de
l'officine "
. Cette spécificité répond à
celle du
" remplacement en cas d'empêchement "
prévu par l'article L. 580 du code de santé publique.
Le
paragraphe II
de l'article est un paragraphe de coordination qui
prend en considération la création de
l'article L. 162-16-1 dans le code de la sécurité
sociale. Il en est de même du 1° du paragraphe I, et du II de
l'article L. 162-16-3 qui modifie l'article L. 162-16 tel
qu'il est issu de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998
de financement de la sécurité sociale pour 1999 : les
modalités du droit de substitution seront fixées par la
convention, ou, à défaut, par arrêté
interministériel et non plus automatiquement par arrêté
interministériel.
Il en est enfin de même du 1° du paragraphe III.
Le
2° du paragraphe III
crée un
article L. 161-36 nouveau du code de la sécurité
sociale. Il prévoit que les médicaments remboursables par
l'assurance maladie (qui sont inscrits sur une liste prévue au premier
alinéa de l'article L. 162-17) doivent comporter, sur leur
conditionnement, des informations relatives à ces médicaments et
destinées aux organismes d'assurance maladie. La liste de ces
informations, leur format et leur support seront fixés par
décret. Cet article remplace l'article L. 625 du code de la
santé publique, supprimé par le
paragraphe IV
de
l'article : ce dernier prévoyait l'apposition d'une vignette sur le
conditionnement des médicaments remboursables.
Le présent article permet, tout à la fois, au système de
" vignettage " d'évoluer en fonction des progrès
informatiques et d'exclure la part forfaitaire par boîte (prévue
dans le nouveau système de marge défini par le protocole
additionnel du 24 avril 1999) du prix des médicaments
remboursables. Il sera ainsi possible de modifier le forfait par boîte
sans " revignetter " tous les stocks de médicaments.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art.
36
Validation des conventions médicales
nationales
annulées par le Conseil d'Etat
Le
présent article valide tous les actes, à l'exception de ceux qui
ont un caractère de sanction, pris en application des deux conventions
nationales des médecins généralistes conclues le
12 mars 1997 et de leurs annexes et avenants.
Ces conventions ont été annulées par le Conseil
d'Etat :
- le 26 juin 1998, pour l'arrêté du 26 juin 1998
approuvant la convention nationale des médecins
spécialistes ;
- le 3 juillet 1998 par un autre arrêté du 26 juin
1998 approuvant la convention nationale des médecins
généralistes.
La validation proposée par le présent article répond aux
critères posés par la jurisprudence du Conseil
constitutionnel : elle ne remet pas en cause l'autorité de la chose
jugée ; elle répond à un motif d'intérêt
général et elle ne concerne pas des actes de caractère
répressif.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art.
37
(chapitre V ter et art. 40-11 à 40-14 nouveaux de la loi n°
78-17 du 6 janvier 1978, art. 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier
1993,
art. L. 710-7 du code de la santé
publique)
Traitement des données personnelles de santé
à des fins d'évaluation
ou d'analyse des activités de
soin et de prévention
I -
Le texte du projet de loi
Cet article concerne les conditions dans lesquelles sont autorisés les
traitements de données personnelles de santé et transmises ou
communiquées à des tiers les données issues de ces
systèmes d'information. Dans sa version initiale, le projet de loi
prévoyait que les données issues des systèmes
d'information mentionnés à l'article L. 710-6,
c'est-à-dire les données du PMSI, ainsi que celles issues des
systèmes d'information de l'assurance maladie pouvaient être :
- transmises au ministère, aux agences régionales de
l'hospitalisation et aux organismes chargés de l'évaluation des
pratiques (tels que l'ANAES) à condition de respecter une forme
garantissant l'anonymat des personnes. Il convient, à cet égard,
que l'article L. 710-7 en vigueur prévoit déjà que le
PMSI respecte " l'anonymat des patients " ;
- communiquées à d'autres personnes ou organismes sur
décision du ministre après avis de la commission nationale de
l'informatique et des libertés.
Dans les deux cas (transmission ou communication), le présent article
prévoit que les traitements effectués à partir de ces
données ne peuvent servir à des fins de recherche ou
d'identification des personnes et que les personnes ayant accès aux
données ainsi transmises ou communiquées étaient
astreintes au secret professionnel ;
- communiquées, publiées ou diffusées à
condition que l'identification des personnes sur l'état de santé
desquelles ces données ont été recueillies soit impossible.
Le présent article a suscité un émoi légitime
auprès, notamment, des journalistes chargés de la santé et
de l'assurance maladie. Cet article est en effet proposé par le
Gouvernement après que des études publiées dans la presse
à partir des données du PMSI ont procédé à
des " classements " des établissements de santé en
fonction de leurs performances respectives pour différents traitements
ou pathologies. Ces journalistes ont estimé qu'il n'était pas
possible de soumettre la communication des données du PMSI à une
décision du ministre, après avis de la CNIL, sans qu'aucun
critère de décision -autre que l'absence de traitement
destiné à identifier les personnes- soit fixé par la loi.
Tel qu'il était rédigé dans sa version initiale, le
présent article donnait au ministre, en pratique, toute liberté
pour communiquer ou non les données issues du PMSI, et, s'il choisissait
de les communiquer, de sélectionner aussi les destinataires de cette
communication.
Devant l'opposition suscitée par cet article, le Gouvernement a
présenté un amendement, à l'Assemblée nationale,
dont l'adoption n'en modifie malheureusement pas les enjeux.
Le texte adopté par l'Assemblée nationale insère un
nouveau chapitre (" Traitement des données personnelles de
santé à des fins d'évaluation ou d'analyse des
activités de soin et de prévention ") dans la loi
n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux
fichiers et aux libertés.
Cette loi concerne, aux termes de son article 4, les informations nominatives,
c'est-à-dire " les informations qui permettent, sous quelque forme
que ce soit, directement ou non, l'identification des personnes physiques
auxquelles elles s'appliquent, que le traitement soit effectué par une
personne physique ou par une personne morale ".
Le caractère " indirectement nominatif " des données du
PMSI a récemment été découvert par l'administration
hospitalière : bien qu'anonymes, ces données permettraient,
en effet, d'être exploitées pour identifier, dans certains cas,
des personnes ayant séjourné dans des établissements de
santé. C'est pourquoi il a été considéré
qu'elles ne relevaient pas de la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978
organisant l'accès aux documents administratifs.
Le texte adopté par l'Assemblée nationale prévoit que les
traitements de données personnelles et donc l'accès à ces
données sont soumises à autorisation de la CNIL.
Celle-ci vérifie :
•
en premier lieu
- les garanties de " sérieux " (sic) et " les
références " (sic) présentées par le
demandeur ;
•
et, le cas échéant :
- la conformité de sa demande à ses missions ou à son
objet social ;
- la nécessité de recourir à ces données
personnelles et la pertinence du traitement au regard de sa finalité
déclarée ;
- la durée de conservation des données.
Le texte prévoit que les données utilisées ne comportent,
ni le nom, ni le numéro INSEE des personnes : ceci n'offre aucune
garantie particulière de non-identification, le PMSI respectant
déjà ces exigences.
Il prévoit aussi, comme le texte initial, que toute publication des
résultats des traitements est impossible si elle permet l'identification
des personnes.
Il prévoit enfin que les personnes chargées de réaliser
les traitements sont astreintes au secret professionnel.
Les
paragraphes II et III
de l'article sont de coordination : ils
adaptent la législation applicable aux données transmises par les
médecins libéraux aux unions professionnelles et à celles
du PMSI. Les textes en vigueur prévoyant, pour les premières,
qu'elles ne sont pas " nominatives " et, pour les secondes, qu'elles
sont " anonymes " sont modifiés dans un sens beaucoup moins
restrictif puisqu'il est proposé que ces données ne comportent ni
le nom, ni le numéro INSEE de la personne. Ainsi, au lieu de
prévoir un traitement des données visant à rendre
impossible l'identification des personnes, le projet de loi fait reposer la
charge du respect des personnes sur les demandeurs d'autorisation de traitement
(en leur demandant de respecter le secret professionnel) et sur la CNIL,
chargée de vérifier le " sérieux " des
demandeurs.
II - Les propositions de votre commission
Votre commission ne peut accepter la logique retenue par le projet de loi. Non
seulement, il n'appartient pas à l'administration de se décharger
sur les demandeurs d'autorisations de la nécessaire protection des
personnes, mais un tel renversement des responsabilités ne saurait
être efficace.
Votre commission ne peut pas d'avantage accepter que la loi donne à la
CNIL compétence pour se prononcer sur le " sérieux " et
les " références " des demandeurs.
Elle rappelle aussi l'urgence de la transposition en droit français de
la directive n° 95-46 relative au traitement des données et
à leur libre circulation qui aurait dû être effectuée
avant la fin du mois d'octobre 1998.
Un rapport étudiant les modalités de cette transposition,
rédigé par M. Guy Braibant, a été remis au Premier
ministre le 3 mars 1998. Votre commission eut préféré que
le présent projet de loi comporte des dispositions tendant à
cette transposition plutôt qu'un tel article spécifique et de
circonstance. Aussi, votre commission vous propose d'amender cet article
prévoyant le principe d'une communication de ces données à
des tiers après traitement rendant impossible l'identification des
personnes.
Les conditions de cette communication seront celles qui sont prévues par
la loi n° 78-753 organisant l'accès aux documents
administratifs.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.
Art. 37 bis (nouveau)
(art. L. 710-8 nouveau du code
de
la santé publique)
Groupement pour la modernisation du
système d'information hospitalier
I -
Le texte du projet de loi
Cet article, issu d'un amendement présenté par MM. Alfred
Recours, rapporteur, et Claude Evin, a été introduit en
première lecture à l'Assemblée nationale avec l'avis
favorable du Gouvernement. Il vise à créer un " groupement
pour la modernisation du système d'information hospitalier ",
chargé de concourir à "
la mise en cohérence,
à l'interopérabilité, à l'ouverture et à la
sécurité des systèmes d'information
"
utilisés par les établissements de santé.
Il introduit un nouvel article L. 710-8 dans le code de la santé
publique, qui définit les modalités de constitution, les
missions, les conditions de fonctionnement du groupement pour la modernisation
du système d'information hospitalier.
Ce groupement, créé sous la forme d'un groupement
d'intérêt public (GIP)
10(
*
)
, sera constitué entre des
établissements publics de santé volontaires, les
établissements privés ayant la possibilité d'y
adhérer. Il est prévu que ce groupement ne sera constitué
que pour une durée limitée, celle-ci ne pouvant excéder
sept ans. Un arrêté des ministres chargés de la
santé et des affaires sociales doit approuver la convention constitutive
de ce groupement.
Au titre de ses missions, le groupement devra veiller à l'harmonisation
des systèmes d'information des établissements qui en sont
membres. Plus précisément, ce groupement sera chargé de
concourir, dans le cadre général de la construction du
système d'information de santé, à la mise en
cohérence, à l'interopérabilité, à
l'ouverture et à la sécurité des systèmes
d'information.
Pour ce qui est de son fonctionnement, le groupement est soumis aux
dispositions de l'article 21 de la loi n° 82-610 du 15 juillet 1982
d'orientation et de programmation pour la recherche et le développement
technologique de la France, qui fixe le cadre général de
fonctionnement d'un GIP constitué entre des établissements ayant
une activité de recherche et de développement technologique.
Cependant, le fonctionnement du groupement aura trois
spécificités :
- les représentants des membres à l'Assemblée
générale et au conseil d'administration du groupement seront
désignés par les organisations représentatives des
établissements membres figurant sur une liste arrêtée par
le ministre chargé de la santé ;
- les représentants désignés par l'organisation
représentative des établissements publics de santé
disposeront de la majorité des voix au sein de chacune de ces
instances ;
- le groupement sera soumis, outre les contrôles fixés par la
loi du 15 juillet 1982, au contrôle de l'inspection
générale des affaires sociales.
II - Les propositions de votre commission
En dépit de la nécessité de disposer d'une information
hospitalière exhaustive et harmonisée, les systèmes
d'information utilisés restent divers et ne sont pas toujours
compatibles entre eux tandis que les activités hospitalières font
l'objet d'une information d'une précision très variable, selon la
nature de l'activité.
En 1991, avait été créé le conseil de
l'informatique hospitalière et de santé (CIHS). Cette instance,
placée auprès du ministre de la santé et associant les
différents acteurs du système hospitalier public, était
chargée de contribuer à la définition de la politique
d'informatisation des hôpitaux et de promouvoir à l'innovation
dans le domaine des systèmes d'information et de communication
hospitaliers. Le CIHS a été dissous en 1996, son bilan
étant en demi-teinte.
Tout en étant soucieuse de promouvoir la construction d'un
système d'information cohérent en matière
hospitalière, votre commission ne peut que s'interroger sur
l'utilité et la pertinence du dispositif proposé
. Ainsi, une
disposition législative n'est en aucun cas nécessaire pour la
constitution d'un GIP, le groupement proposé reposant d'ailleurs sur
l'initiative des parties concernées. En outre, les modalités de
fonctionnement prévues risquent d'être en contradiction avec les
objectifs recherchés. Il est en effet à craindre que les
établissements privés de santé n'adhèrent pas
à ce groupement dans la mesure où les établissements
publics disposeront, quoiqu'il arrive de la majorité des voix au sein de
l'Assemblée générale et du conseil d'administration. Or,
la mise en place d'un système d'information cohérent exige
à l'évidence une coopération entre secteur public et
secteur privé. Le dispositif proposé ne le permettra pas.
Votre commission s'interroge également sur l'affectation des fonds de
l'ancien CIHS qui s'élèvent à environ 100 millions de
francs et qui sont actuellement consignés à la caisse des
dépôts et consignation. Ces fonds restent aujourd'hui en l'attente
d'un emploi.
Votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet
article.
Art.
37 ter (nouveau)
(art. L. 712-1 à L. 712-3 du code de la santé
publique)
Objectifs respectifs des schémas d'organisation
sanitaire
et de la carte sanitaire
Cet
article modifie le dispositif de planification sanitaire, tel qu'il est issu de
la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 qui a articulé la carte
sanitaire issue de la loi du 31 décembre 1970 avec le schéma
national ou régional d'organisation sanitaire :
- la
carte sanitaire
détermine les régions et les
secteurs sanitaires sur l'ensemble du territoire national. Elle établit
dans chaque région et secteur, la nature et l'importance des
installations et activités de soins
nécessaires pour
répondre aux besoins de la population
. Ces données sont
exprimées sous la forme d'indices de nombre de lits ou
d'équipements pour 100 habitants et par durée de séjour
(court et moyen séjours, psychiatrie) ;
- le
schéma régional d'organisation sanitaire
(SROS)
se veut un outil de planification qualitatif et prospectif. Il détermine
la répartition géographique des installations et activités
de soins "
qui permettrait d'assurer une satisfaction optimale des
besoins de la population
"
(art. L. 712-3 du code de la
santé publique).
Le SROS est évolutif et révisé tous les cinq ans. Il est
assorti d'une annexe qui détermine, compte tenu de la nature et de
l'importance de l'offre de soins existante, les créations,
regroupements, transformations ou suppressions qui seraient nécessaires
à sa réalisation.
Les autorisations de fonctionnement des établissements de santé,
public ou privé, sont accordées aux équipements qui
répondent aux besoins de la population tels qu'ils sont définis
par la carte sanitaire et qui sont compatibles avec les objectifs du SROS et de
son annexe.
Le
paragraphe I
de cet article vise à définir plus
précisément les objectifs respectifs de la carte sanitaire et du
schéma d'organisation sanitaire.
S'agissant de la carte sanitaire, il est indiqué que celle-ci
détermine la nature et, s'il y a lieu, l'importance des moyens
nécessaires pour répondre aux besoins de la population. Par
rapport à la définition précédente, la
détermination de "
l'importance
" des besoins devient
facultative.
Le schéma d'organisation sanitaire, qu'il soit national ou
régional, fixe "
des objectifs en vue d'améliorer la
qualité, l'accessibilité et l'efficience de l'organisation
sanitaire
".
Le 2° du paragraphe I vise à préciser que la carte sanitaire
et le SROS tiennent compte non seulement des données
démographiques et des progrès des techniques médicales,
mais également des "
données
épidémiologiques
". Ce point ne soulève pas de
difficulté.
Le
paragraphe II
de cet article modifie l'article L. 712-2 du code de la
santé publique afin de prévoir que la définition de
l'importance
des installations et activités ou sanitaires,
nécessaires pour répondre aux besoins de la population,
revêt un caractère facultatif pour l'élaboration de la
carte sanitaire, laquelle peut se limiter à déterminer
"
la nature
" de ces installations et activités en
question.
Le
paragraphe III
de cet article modifie entièrement l'article
L. 712-3 du code de la santé publique qui définit
actuellement le rôle du schéma d'organisation sanitaire en faisant
référence à la notion de "
satisfaction optimale
des besoins de la population
".
Le
premier alinéa
du texte proposé pour l'article L. 712-3
du code de la santé publique porte sur le champ du schéma
d'organisation sanitaire.
Il reprend largement le contenu du second alinéa de l'actuel article
L. 712-3 : il prévoit que le schéma est établi
pour tout ou partie des moyens dont "
la nature est
arrêtée par la carte sanitaire
" ; actuellement, il
est indiqué que le schéma d'organisation sanitaire porte sur tout
ou partie des installations et activités mentionnée dans la carte
sanitaire.
Le
deuxième alinéa
du texte proposé indique que le
schéma "
vise à susciter
" les adaptations et
complémentarités de l'offre de soins.
Le
troisième alinéa
porte sur le rôle territorial du
schéma : celui-ci détermine l'organisation territoriale des
moyens de toute nature, compris ou non dans la carte sanitaire, qui permettra
la réalisation des objectifs de qualité, d'accessibilité
et d'efficience de l'organisation sanitaire dévolue au schéma
d'organisation sanitaire.
Les SROS dits de première génération, issus de la loi du
31 juillet 1991, sont maintenant parvenues à
échéance ; par circulaire du 26 mars 1998, des instructions
ont été transmises aux directeurs des Agences régionales
d'hospitalisation pour la préparation de la deuxième
génération des contrats de plan.
Cet article additionnel est issu d'un amendement de M. Claude Evin qui a
reçu un avis favorable du Gouvernement. M. Claude Evin motive le
caractère urgent de cet apport au projet de loi, en soulignant la
nécessité de tirer les conséquences des arguments sur
lesquels le juge administratif s'est fondé pour annuler l'une des
dispositions du premier schéma régional d'organisation sanitaire
(SROS) de la région Lorraine, mis en place par un arrêté du
préfet de la région Lorraine en date du 2 mars 1995.
Le dispositif de l'arrêt du Conseil d'Etat du 15 février 1999
(Conseil d'Etat, Union régionale hospitalière privée du
Nord-est, 15 février 1999)
présente deux
interprétations intéressantes.
Il examine tout d'abord les conséquences du fait que le SROS en question
avait prévu la répartition géographique des moyens
nécessaires aux activités d'urgence et de réanimation
alors que la carte sanitaire n'avait pas évalué, pour ces
activités, les besoins dans la région. Le Conseil d'Etat observe
que le SROS n'est pas pour autant illégal mais souligne néanmoins
que les dispositions en question ne sauraient être opposées aux
demandes d'autorisation jusqu'à ce que la carte sanitaire ait
été complétée en ce domaine. Le caractère
opposable des dispositions du SROS est donc subordonnée au contenu de la
carte sanitaire.
Le second élément d'interprétation qui a conduit le
Conseil d'Etat à annuler une partie du SROS de la région Lorraine
tient au fait que le schéma prévoyait qu'au 1
er
janvier 2000, les installations et équipements devraient se conformer
à diverses normes techniques, dont le contenu était
précisé en annexe dans des cahiers de prescription
particulière.
Sur ce point, la haute juridiction administrative a considéré que
le schéma d'organisation sanitaire avait pour objet de fixer des
objectifs de répartition géographique et
que l'auteur du
schéma n'avait pas compétence pour imposer des normes techniques
de fonctionnement
aux équipements soumis à autorisation. Les
dispositions litigieuses ont donc été annulées.
La démarche poursuivie par M. Evin est semble-t-il, sinon de
procéder à une validation législative, du moins de
procéder à des aménagements des textes, afin
d'éviter que des annulations interviennent pour des motifs
analogues : ainsi, cet article prévoit clairement que le SROS peut
porter sur des moyens qui ne sont pas inscrits dans la carte sanitaire ;
il intègre la notion de " recommandation " dans la loi, notion
qui peut servir de base à l'édiction de normes.
Votre commission a adopté
quatre amendements
à cet article.
Le
premier amendement
porte sur la définition de la carte
sanitaire nouvellement insérée à l'article L. 712-1 du
code de la santé publique
(
"
la carte sanitaire
détermine la nature et, s'il y a lieu, l'importance des moyens
nécessaires pour répondre aux besoins de la
population
"
)
. Il semble nécessaire de préciser
la notion de " moyens " qui est très générale et
permet une appréciation excessivement large par les autorités
administratives des besoins relevant de la carte sanitaire. Il est donc
proposé de revenir au champ d'application de la carte sanitaire tel
qu'il ressort de l'article L. 712-2 (2°) du code de la santé
publique et donc de mentionner les "
installations et activités
de soins
" au lieu et place des "
moyens
".
Le
deuxième amendement
vise à inclure
" la
satisfaction optimale des besoins de la population "
parmi les
objectifs assignés au schéma d'organisation sanitaire. Cette
notion, issue de la loi du 31 juillet 1991 relative à la réforme
hospitalière, est importante car elle est de nature à favoriser
une cohérence avec la carte sanitaire, qui détermine la nature
des moyens pour répondre aux besoins de la population. Il apparaît
utile de réintroduire cet objectif à côté de ceux
relatifs à la qualité, l'accessibilité et l'efficience de
l'organisation sanitaire.
Le
troisième amendement
vise à revenir sur le principe
affirmé à l'article L. 712-3 dans la rédaction de cet
article selon lequel le SROS porte sur des équipements et installations
qui ne sont pas inclus dans la carte sanitaire.
Votre rapporteur souligne en effet
qu'il importe de respecter une
cohérence
entre les deux fonctions complémentaires que jouent
la carte sanitaire et le schéma d'organisation sanitaire : la carte
sanitaire présente les moyens sanitaires dans les différents
secteurs en les appréciant par rapport aux besoins de santé de la
population ; le schéma d'organisation sanitaire met en perspective
l'évolution souhaitable de ces différents moyens sur une
période déterminée.
On peut se demander quelle valeur conserverait la carte sanitaire si le
schéma pouvait dorénavant déterminer des moyens non
compris dans la carte, alors même que cette dernière arrête
en principe la nature des moyens qui sont répartis par le
schéma...
Dans ces conditions, il vous est proposé de confirmer le principe selon
lequel la répartition territoriale des moyens effectuée par le
schéma porte sur des moyens -c'est-à-dire sur des installations
et activités- déterminés par la carte sanitaire.
Bien entendu, le schéma d'organisation pourra comporter des dispositions
d'ordre général, dépassant le cadre strict de la carte
sanitaire, mais celles-ci n'auront pas valeur normative vis-à-vis des
autorisations.
Le
quatrième amendement
propose de supprimer la disposition
prévoyant que le schéma d'organisation sanitaire peut comporter
des recommandations utiles à la réalisation de ses objectifs.
Le terme recommandation fait naître une ambiguïté regrettable
alors même que le Conseil d'Etat a estimé clairement que le but
des SROS n'était pas d'édicter des normes techniques. Cette
démarche répond à une rebelle logique dans la mesure
où l'article L. 712-9 du code de la santé publique relatif aux
autorisations prévoit bien que les demandes sont
appréciées au regard du respect de la carte sanitaire, du
schéma d'organisation sanitaire et du respect des normes
techniques : il s'agit de trois notions différentes et si le SROS
comporte lui-même des normes techniques, il devient difficile de savoir
si elles l'emportent sur les normes applicables en général ou si
elles sont plus limitatives.
Pour autant, le mot recommandation introduit des confusions regrettables :
pour certaine des personnes auditionnées par votre rapporteur, une
recommandation ne serait pas opposable. D'autres font valoir qu'une
recommandation du type de celle prévue dans le SROS de la région
Lorraine pourrait s'appliquer aux demandes d'autorisation.
Enfin, on doit rappeler que les SROS comportent des annexes qui, depuis
l'intervention de l'ordonnance du 24 avril 1996 prise par M. Alain
Juppé, alors Premier ministre, ont été rendues
opposables : ces annexes élaborées selon la même
procédure que le schéma, "
déterminent, compte
tenu de l'offre de soins et des objectifs retenus par le schéma, les
créations, les regroupements, les transformations ou suppressions des
installations et unités qui seraient nécessaires à sa
réalisation
".
Les annexes présentent donc la forme d'une " recommandation "
pour l'avenir : peut-on imaginer des " recommandations " du SROS
qui ne seraient pas en parfaite cohérence avec les annexes qui sont au
demeurant nécessairement plus précises et complètes ?
Des " recommandations " ne peuvent être que moins normatives
que les annexes et elles apparaissent donc superflues ; de plus, le risque
peut exister que les recommandations soient en contradiction avec le contenu
des annexes.
Votre commission a donc souhaité la suppression de la notion de
recommandation.
Votre commission vous demande d'adopter cet article tel qu'amendé.
Art.
37 quater (nouveau)
(art. L. 712-2 du code de la santé
publique)
Prise en compte des bassins de santé dans les zones
sanitaires
Cet
article additionnel, introduit à l'initiative de M. Alain Veyret, vise
à prévoir que la définition des différentes zones
sanitaires constituées par un ou plusieurs secteurs sanitaires ou
psychiatriques contenus dans la carte sanitaire, s'effectue en tenant compte
des "
bassins de santé
".
La notion de bassin de santé ne fait l'objet d'aucune définition
législative à ce jour. M. Alain Veyret lui-même se
réfère de manière très vague à
"
certains territoires qui ont des caractéristiques très
particulières en matière de composition sociale d'état de
santé, d'offre et de consommation de soins
". Le Ministre de la
santé lui-même déclare ne pas bien comprendre "
et
s'en remet à la sagesse de l'Assemblée nationale
".
En fait, deux lectures peuvent être faites du bassin de
santé :
- soit il s'agit de se donner un critère pour définir le
contour des secteurs sanitaires : dans ce cas, le bassin de santé
ne ferait que refléter l'attractivité de certains
équipements et installations auprès de la population. Dans ce
cas, force est de constater que la notion est très variable suivant la
nature des équipements, ou le type de pathologie. Le bassin de
santé n'est sûrement pas le seul élément de
définition d'une zone sanitaire ;
- soit il s'agit de créer une nouvelle circonscription de
planification médicale qui viendrait s'intercaler entre les
régions et les secteurs sanitaires : Il s'agit là d'un
débat qui mériterait une réflexion plus approfondie qu'un
amendement de séance.
Votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet
article.
Art.
37 quinquies (nouveau)
(art. L. 712-9 du code de la santé
publique)
Dérogation à la carte sanitaire en faveur
d'activités
ou équipements matériels lourds
Cet
article additionnel qui résulte d'un amendement présenté
par M. Alain Veyret, adopté par l'Assemblée nationale en
première lecture malgré l'avis défavorable du
Gouvernement, prévoit un régime de dérogation
spécifique à la carte sanitaire et au schéma
d'organisation sanitaire pour les installations activités ou
équipements matériels lourds.
Comme on le sait, toute création, extension, conversion ou
transformation d'un établissement de santé, public ou
privé, ou d'une installation de soins doit faire l'objet d'une
autorisation qui est accordée aux projets qui sont en conformité
respectivement avec la carte sanitaire, le schéma d'organisation
sanitaire et les normes techniques de fonctionnement fixées par
décret.
• Cet article ouvre la possibilité de déroger
à la carte sanitaire et au SROS dans des conditions, apparemment
précises, mais en réalité fort peu contraignantes pour les
autorités qui seraient chargées de la délivrer.
Il s'agirait de justifier la dérogation par l'existence d'un
déséquilibre entre le volume de l'activité médicale
d'un secteur sanitaire et les installations, activités ou
équipement lourd, autorisés et disponibles sur ce secteur et par
le fait que ce déséquilibre "
entraînerait des
risques particuliers pour la santé publique
. "
La notion " d'activité médicale " est excessivement
large et il n'est pas exigé de lien précis entre la nature de
l'équipement dérogatoire et l'activité médicale en
question.
Ainsi, un établissement isolé pourrait demander le
bénéfice de la procédure dérogatoire en faisant
valoir non seulement sa propre activité mais celle de l'ensemble d'un
secteur ; ayant obtenu la dérogation, il n'aurait nul besoin
d'obtenir un accord avec les autres établissements pour définir
les conditions d'accès à l'équipement dérogatoire.
Lorsqu'un déséquilibre existe sur l'ensemble d'un secteur
concerné, il est préférable que l'ensemble des
établissements concernés présentent un projet commun qui
aura d'autant plus de poids au regard des indices démographiques de la
carte sanitaire.
Enfin, la notion de protection de santé publique est entendue dans un
sens restreint : l'existence d'un déséquilibre entre
activité et niveau des installations est considéré comme
étant, par lui-même, de nature à entraîner des
risques pour la santé publique et justifier la dérogation :
on voit mal comment le " déséquilibre " qui serait
invoqué par les demandeurs de la dérogation sur des bases
très générales ne serait en lui-même
considéré comme un risque de santé publique.
Au demeurant, les garanties demandées au titulaire de la
dérogation sont minimes : les titulaires de l'autorisation
dérogatoire se limiteraient au "
respect d'un engagement
d'évaluation spécifique
". Aucune précision n'est
apportée sur les modalités de cette évaluation
spécifique. Aucune sanction n'est prévue si l'engagement purement
prévisionnel n'était pas respecté, ou encore si les
résultats de l'évaluation ne démontraient pas
l'utilité de l'équipement. Un article additionnel adopté
ultérieurement à l'initiative de M. Alain Veyret autorise
même la mise en oeuvre de la même procédure
dérogatoire pour les renouvellements d'autorisation
(art. 37 septies
infra)
.
En tout état de cause, aucune garantie n'est prévue en termes de
maîtrise de la dépense médicale.
M. Alain Veyret fait clairement état dans son argumentation en
séance publique de son souhait d'obtenir une procédure
dérogatoire en vue de l'installation d'un " scanner ", bien
que l'implantation de ces équipements ait été
facilitée ces dernières années par un abaissement des
seuils démographiques requis.
Votre rapporteur ne méconnaît pas que dans certains cas
exceptionnels, la carte sanitaire et le SROS puissent revêtir un aspect
contraignant qui nécessite des assouplissements si la santé
publique l'exige ; comme on le verra, la loi permet déjà
certains aménagements.
Il reste que les outils de planification sanitaire constituent, s'agissant en
particulier d'équipements lourds et coûteux, l'instrument
nécessaire pour assurer de la manière la plus transparente et sur
des critères de santé publique, l'allocation optimale de
ressources rares sur tout le territoire. Toute dérogation peut nuire
à l'équité dans la mesure où, à enveloppe
financière constante, elle se traduit inévitablement par la
création d'un déséquilibre dans un autre secteur sanitaire.
En l'espèce, votre rapporteur souligne que la procédure de cet
article serait dangereuse à terme dans la mesure où
l'autorité sanitaire risque de difficilement pouvoir s'opposer à
des demandes d'autorisation dérogatoire en raison du caractère
large des motifs la justifiant.
• L'auteur de l'amendement fait valoir que le contenu de l'article
reprendrait la jurisprudence du Conseil d'Etat en matière de
dérogation à la carte sanitaire.
Certes, le dernier alinéa de l'article L. 712-9 prévoit
actuellement une procédure dérogatoire relativement peu
utilisée : il est prévu que des autorisations
dérogatoires peuvent être accordées, après avis du
comité d'organisation sociale et sanitaire compétent,
" à titre exceptionnel et dans l'intérêt de la
santé publique ".
En réalité, la jurisprudence du Conseil d'Etat encadre
très fortement les dispositions dérogatoires actuelles qui
laissent une marge d'appréciation au juge administratif pour s'opposer
à d'éventuels abus : ainsi, l'autorisation ne peut
être accordée que dans des
circonstances exceptionnelles
(CE, 18 novembre 1988, SA Clinique des Hauts-de-Seine)
, notamment
pour permettre l'utilisation de techniques nouvelles ou de traitement à
caractère hautement spécialisé
(CE, 4 novembre 1988, SA
Centre obstétrico-pédiatrique du Tertre-Rouge).
Ne peuvent
être invoqués des motifs liés seulement à la
qualité d'un établissement ou aux difficultés de
circulation automobile dans un secteur. Une autorisation peut être
délivrée à titre dérogatoire "
en cas
d'urgente et impérieuse nécessité
" en
matière de santé publique
(CE, 16 décembre 1994,
SA Polyclinique des Minguettes)
.
Paradoxalement, si le présent article additionnel entrait en vigueur, le
juge administratif verrait sa marge d'interprétation
considérablement plus encadrée qu'elle ne l'est
aujourd'hui ; de fait, les dérogations feraient l'objet d'un
moindre contrôle ce qui ferait courir le risque de certains abus.
• Enfin, la loi du 18 janvier 1994 relative à la
santé publique et à la protection sociale, instaure, s'agissant
des équipements lourds, une procédure dérogatoire qui
présente incontestablement des garanties plus sérieuses.
Ainsi, l'article L. 716-1 du code de la santé publique prévoit
qu'"
en vue de mieux répondre aux besoins de la
population
" et de contribuer "
à la maîtrise des
dépenses de santé
", peut être institué,
dans une ou plusieurs régions sanitaires, un régime
expérimental d'autorisation d'installation des équipements
matériels lourds.
Ce régime expérimental doit être mis en place par des
arrêtés ministériels déterminant la liste des
équipements et régions concernées.
Compte tenu des arguments exposés ci-dessus, votre commission vous
propose d'adopter un amendement de suppression de cet article.
Art.
37 sexies (nouveau)
(art. L. 712-12-1 du code de la santé
publique)
Conditions d'autorisation du changement
d'implantation
d'un établissement sanitaire existant
Cet
article additionnel, introduit par l'Assemblée nationale à
l'initiative de M. Claude Evin avec l'avis favorable du Gouvernement, a pour
objet d'appliquer des contraintes supplémentaires en matière de
transfert au sein d'un même secteur sanitaire d'un établissement
de santé ayant déjà obtenu une autorisation de fonctionner.
Il reprend le contenu d'un article déjà voté par
l'Assemblée nationale lors du vote de la loi de financement de la
sécurité sociale pour 1999, que votre commission avait
rejeté pour des raisons de fond ainsi qu'en raison du caractère
irrecevable de ces dispositions
11(
*
)
. Le Conseil constitutionnel avait
déclaré le 18 décembre dernier cet article non conforme
à la Constitution car ne rentrant pas dans l'objet
12(
*
)
d'une loi de financement de la
sécurité sociale (" cavalier social ").
Cet article modifie l'article L. 712-12-1 du code de la santé publique,
introduit par l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant
réforme de l'hospitalisation publique et privée, qui a
posé le principe que l'autorisation de fonctionnement accordée
à un établissement était subordonnée au respect par
celui-ci de ses engagements de modération de dépenses
remboursables par l'assurance maladie.
La condition posée par l'article L. 712-12-1 précité
s'applique à l'ensemble des autorisations soumises aux dispositions de
la carte sanitaire et du schéma d'organisation sanitaire. L'article L.
712-8 distingue ainsi :
- la création, l'extension, la conversion totale ou partielle
(transformation de la nature des installations ou activités de soins),
le regroupement (réunion de lits ou de places précédemment
autorisés sur des sites distincts d'une même région
sanitaire) de tout établissement de santé public ou
privé ;
- la création, l'extension, la transformation des installations, du
matériel lourd ;
- la mise en oeuvre des activités de soins d'un coût
élevé.
Le présent article vise l'hypothèse d'un établissement qui
changerait son implantation géographique, tout en demeurant dans le
même secteur sanitaire que celui pour lequel il a obtenu son autorisation
d'installation initiale, sans augmentation nette de capacité ou sans
installation d'équipements lourds nouveaux nécessitant une
nouvelle demande d'autorisation.
La question se pose donc de savoir quelle est la situation de
l'établissement en question au regard de l'engagement de
modération des dépenses d'assurance maladie qu'il a dû
signer en application de l'article L. 712-12-1.
Cet article propose une solution relativement contraignante :
l'établissement envisageant son transfert devrait présenter,
à l'appui de son dossier de transfert, un engagement relatif à
ses dépenses et à l'activité constatée dans
l'établissement "
fixées par référence aux
dépenses et à l'activité constatée dans
l'établissement
".
L'habileté de la formule ne doit pas tromper : c'est bien d'un
plafonnement des dépenses et de l'activité
de
l'établissement sanitaire, par rapport à la situation qui
existait avant le transfert, qui est recherché à travers cet
article.
Il est à noter que les conditions de l'engagement relatif au transfert
seraient plus restrictives en cas de transfert que lors de la demande
d'autorisation initiale ou de son renouvellement. Dans ce dernier cas,
l'engagement peut porter, soit sur les dépenses d'assurance maladie,
soit sur les volumes d'activité, alors que dans le régime
imposé par cet article les dépenses
et
le niveau
d'activité sont plafonnés parallèlement.
Dans une deuxième phase, après un délai de deux mois, le
directeur de l'ARH, chargé de recevoir le dossier de transfert, pourrait
demander à l'établissement de modifier ses engagements : la
rédaction est ici suffisamment vague pour que l'établissement ne
dispose d'aucune garantie quant à l'objectif de cette demande de
modification, le directeur de l'ARH pouvant à la limite imposer des
conditions plus restrictives que celles qui prévalaient dans le
régime plafonné.
Il convient de rappeler que les opérations de transfert à
l'identique d'un établissement de santé sont aujourd'hui
relativement encadrées par la législation ; en particulier,
l'article L. 712-11 du code de la santé publique tel qu'il est issu de
l'ordonnance du 24 avril 1996, privilégie les notions de conversion et
de regroupement.
Or le transfert s'impose fréquemment comme la seule solution du fait de
l'obligation de mise aux normes techniques de fonctionnement, qui est parfois
impossible dans des locaux anciens ou lorsque les contraintes locales de
l'habitat empêchent toute extension de surface.
Un changement d'implantation peut faciliter une remise à niveau qui est
un facteur d'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins. Il n'y a pas lieu de les décourager
systématiquement.
De fait, cet article ne peut que peser sur les établissements de
santé, notamment privés, qui font des efforts pour se moderniser
en changeant de site à l'intérieur du même secteur
sanitaire.
S'agissant des hôpitaux publics, il convient de rappeler en effet que
l'opération de transfert, dans la mesure où elle implique
nécessairement des investissements nouveaux, est prise en compte dans la
dotation d'investissement pour la détermination de la dotation globale
annuelle allouée à l'établissement concernée.
Pour un établissement privé, le dynamisme nouveau attendu de la
modernisation doit entraîner très logiquement une hausse de
l'activité. De fait, si l'on demande à l'établissement
concerné de prendre l'engagement de se référer, de
manière continue, à l'activité déployée sur
le précédent site, les chances sont grandes que celui-ci renonce
à son projet d'investissement.
De deux choses l'une :
- soit l'établissement a pris un engagement, lors de son
renouvellement d'autorisation, au titre de ses dépenses d'assurance
maladie ou de son activité, qu'il estime pouvoir tenir après son
transfert : dans ce cas, il n'y a pas lieu d'exiger une nouvelle
autorisation artificiellement abaissée au niveau d'activité
constaté dans une implantation peu moderne ;
- soit l'établissement souhaite négocier un nouvel
engagement et dans ce cas, le directeur de l'ARH devrait tenir compte à
la fois de l'activité constatée sur l'ancienne implantation et de
l'effet induit par la modernisation et le respect anticipé des nouvelles
normes.
En réalité, la législation actuelle n'a nullement besoin
d'être modifiée pour parvenir à l'équilibre
souhaitable entre volonté de modernisation des établissements
privés et la modération des dépenses à la charge de
l'assurance maladie.
Votre commission n'a donc pas de raison de modifier la position qu'elle avait
prise, pour les mêmes raisons, lors de l'examen d'un article identique du
projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999.
Votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet
article.
Art.
37 septies (nouveau)
(art. L. 712-14 du code de la santé
publique)
Régime du renouvellement des autorisations
de
fonctionnement des établissements de soins
Cet
article additionnel, introduit par l'Assemblée nationale en
première lecture, à l'initiative de M. Alain Veyret, avec avis
défavorable du Gouvernement, a été présenté
comme une disposition de cohérence avec le dispositif dérogatoire
d'autorisation des équipements lourds prévu à
l'article 37
quinquies
ci-dessus ; toutefois, dans sa
rédaction actuelle, cet article rend sensiblement plus restrictif le
régime de renouvellement des autorisations des établissements de
soins.
L'article L. 712-14 du code de la santé publique, modifié par cet
article, prévoit que l'autorisation de fonctionnement est
accordée pour une durée limitée déterminée
au niveau réglementaire et variable selon la nature de
l'équipement. La durée est de cinq ans en règle
générale (médecine, chirurgie, etc.) ; elle est, soit
de sept ans, soit de dix ans, pour les installations plus lourdes. Un an avant
l'échéance, l'établissement bénéficiant
d'une autorisation doit présenter une demande de renouvellement.
Celle-ci est accordée si l'établissement :
- est compatible avec le schéma d'organisation sanitaire
(2° de l'article L. 712-9)
;
- satisfait aux normes techniques de fonctionnement
(3° de
l'article L. 712-9)
;
- respecte les engagements pris en matière de dépenses ou
d'activités ainsi qu'un engagement d'évaluation
(art. L.
712-12-1)
;
- présente des résultats d'évaluation acceptables.
A l'origine, cet article qui dispose que le renouvellement de l'autorisation
est subordonnée aux conditions prévues à l'ensemble de
l'article L. 712-9 a été conçu pour tenir compte du fait
que l'article L. 712-9, tel que modifié par l'article 37
quinquies
ci-dessus
(cf. commentaire supra),
prévoit une
nouvelle procédure dérogatoire pour les équipements
lourds : l'intention serait de renvoyer, par coordination, à cette
procédure dérogatoire inscrite au dernier alinéa de
l'article en question et de permettre ainsi un renouvellement
dérogatoire indéfiniment reconductible -alors même que la
dérogation est présentée comme
" exceptionnelle ".
Toutefois, cet article tel qu'il est rédigé a des
conséquences plus importantes : subordonnant le renouvellement
d'autorisation à l'ensemble de l'article L. 712-9, il vise ainsi le
1° de celui-ci qui porte sur la carte sanitaire : il en
résulte que les futurs renouvellements devraient, ce qui n'est pas le
cas actuellement, "
répondre dans la zone sanitaire aux besoins
de la population tels qu'ils sont définis par la carte
sanitaire
" et donc respecter les indices de la carte exprimés
en fonction de l'importance de la population.
Dans la rédaction proposée, le directeur de l'ARH serait donc
tenu de refuser un renouvellement si l'équipement s'avérait, au
moment du renouvellement, être en excédent dans la zone sanitaire
considérée.
Dans la mesure où les indices de la carte sanitaire peuvent être
modifiés, il en résulterait une grande instabilité pour
les établissements titulaires d'autorisation.
Dès lors que, par ailleurs, les demandes de renouvellement doivent
être regroupées sur des périodes déterminées
pour permettre une instruction commune, on voit bien que cette
instabilité irait de pair avec des injustices inéluctables
puisque des choix seraient effectués pour déterminer quels
établissements seraient fermés en priorité pour assurer le
respect des indices éventuellement non respectés.
A la fois parce qu'elle est opposée au régime dérogatoire
institué à l'article 37
quinquies
et à
l'instabilité juridique instauré en matière de
renouvellement d'autorisation,
votre commission vous demande d'adopter un
amendement de suppression de cet article.
Art.
37 octies (nouveau)
(art. L. 712-15 du code de la santé
publique)
Dérogation en matière de renouvellement
d'autorisation
Cet
article additionnel introduit à l'initiative de M. Alain Veyret,
malgré l'avis défavorable du Gouvernement, est une disposition de
coordination portant sur l'octroi dérogatoire d'un renouvellement
d'autorisation de fonctionnement.
Actuellement, il est prévu à l'article L. 712-15 que, dans
l'intérêt de la santé publique, des demandes de
renouvellement peuvent être reçues lorsqu'elles visent à
satisfaire des besoins exceptionnels. Cet article propose de limiter cette
faculté à la dérogation prévue en faveur des
équipements lourds introduite par l'article 37
quinquies
ci-dessus.
Par cohérence avec son amendement de suppression de la procédure
dérogatoire prévue à l'article 37
quinquies
,
votre commission vous propose d'adopter un amendement de suppression de cet
article
.
Art.
37 nonies (nouveau)
(art. L. 713-15 du code de la santé
publique)
Régime juridique des syndicats interhospitaliers
et
groupements de coopération sanitaire
Cet
article additionnel, issu d'un amendement présenté par
MM. Alfred Recours, rapporteur, et Claude Evin, a été
adopté en première lecture à l'Assemblée nationale,
avec l'avis favorable du Gouvernement : il vise à clarifier la
répartition des rôles entre deux formes complémentaires de
coopération interhospitalière : les syndicats
interhospitaliers (SIH) et les groupements de coopération sanitaires
(GCS). Il prévoit que les établissements privés
concessionnaires du service public puissent adhérer au GCS, forme plus
souple de coopération interhospitalière.
Le SIH s'adresse actuellement aux établissements assurant le service
public hospitalier. Il permet donc de regrouper établissements publics,
établissements privés à but lucratif participant à
l'exécution du service public et établissements privés
concessionnaires du service public. Il est principalement le cadre d'accords
dans le domaine de l'administration (informatique hospitalière,
groupement d'achats), de la logistique et de la formation.
Le GCS, créé par l'ordonnance n° 96-346 du
24 avril 1996, constitue un cadre juridique de coopération entre
les centres hospitaliers et les cliniques privées commerciales. Il
permet d'utiliser et de gérer en commun des équipements (plateaux
techniques, par exemple) et d'organiser des interventions communes de
professionnels.
A l'heure actuelle, conformément à
l'article L. 713-11-1 du code de santé publique, les GCS ne
peuvent être constitués qu'entre des établissements qui ne
peuvent pas constituer entre eux un SIH. Ainsi, un établissement public
et un établissement privé concessionnaire du service public ne
peuvent coopérer que dans le cadre d'un SIH et non d'un GCS. Or, le SIH
est une forme de coopération lourde et peu attractive (multiplication
des instances, comptabilité publique). Dès lors, le rapprochement
entre établissements publics et établissements privés
concessionnaires du service public (par exemple, au travers d'une
opération de restructuration impliquant la concession du service public
à une clinique) est difficile.
Cet article vise à mettre fin à ces rigidités. Il
prévoit que le SIH soit réservé aux seuls
établissements publics de santé et établissements
privés à but non lucratif participant à l'exécution
du service public hospitalier. En conséquence, les établissements
privés concessionnaires du service public pourront adhérer
à un GCS.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art.
37 decies (nouveau)
(art. L. 713-15 du code de la santé
publique)
Adhésion des établissements sociaux ou
médico-sociaux
aux syndicats interhospitaliers
Cet
article introduit par le rapporteur de la commission des Affaires, culturelles,
familiales et sociales à l'Assemblée nationale, avec l'avis
favorable du Gouvernement, vise à permettre aux établissements
sociaux et médico-sociaux relevant de la loi n° 75-535 du 30 juin
1975 ainsi qu'aux maisons d'accueil spécialisé (MAS) pour
personnes handicapées adultes d'adhérer à un syndicat
interhospitalier.
Outre les MAS, sont concernés l'ensemble des établissements
sociaux et médico-sociaux mentionnés à l'article 3 de la
loi du 30 juin 1975 précité, c'est-à-dire :
- les établissements d'accueil des mineurs ;
- les établissements médico-éducatifs qui
reçoivent des jeunes handicapés ou inadaptés ;
- les établissements d'éducation spéciale pour les
jeunes handicapés ou inadaptés ;
- les établissements d'éducation surveillée ;
- les établissements d'hébergement des personnes
âgées et adultes handicapés ;
- les centres d'aide par le travail ;
- les foyers de jeunes travailleurs ;
- les centres d'hébergement et de réinsertion sociale.
Il convient de rappeler que, conformément à la loi du 22 juillet
1983 relative à la répartition des compétences, les
établissements d'accueil et d'aide à l'enfance ainsi que les
établissements d'hébergement de personnes handicapées
adultes et de personnes âgées relèvent de la
compétence du président du conseil général alors
que les autres établissements sociaux et médico-sociaux
relèvent de la compétence de l'Etat et sont donc placés
sous la tutelle du préfet.
Votre rapporteur souligne que le principe même de l'adhésion de
certains établissements sociaux et médico-sociaux à des
syndicats interhospitaliers est un élément de nature à
favoriser le renforcement des liens entre le secteur sanitaire et le secteur
social et médico-social et n'appelle pas d'objection.
En revanche, votre commission a adopté
trois amendements
à
cet article.
Le
premier amendement
vise à rétablir la
dénomination complète la plus couramment utilisée
s'agissant des établissements relevant de l'article 3 de la loi n°
75-535 du 30 juin 1975, c'est-à-dire les institutions "
sociales
ou médico-sociales
" et non pas seulement les institutions
sociales. Les institutions médico-sociales peuvent concourir aux soins
mais ce n'est pas leur objet exclusif.
Le
deuxième amendement
est un simple amendement de
précision visant à garantir que l'adhésion d'un
établissement social ou médico-social au syndicat
interhospitalier résulte, dans tous les cas, d'une démarche
volontaire.
Le
troisième amendement
tire les conséquences de la
répartition des compétences en matière d'action sociale,
les établissements sociaux et médico-sociaux relevant soit de la
tutelle du préfet, soit de celle du président du conseil
général.
Il s'agit donc de mentionner que l'autorisation d'adhésion donné
par le directeur de l'ARH doit être accordée après avis,
selon les cas, du représentant de l'Etat dans le département ou
du président du conseil général.
Votre commission vous demande d'adopter cet article tel qu'amendé.
Art.
37 undecies (nouveau)
(art. L. 713-15 du code de la santé
publique)
Extension des missions des syndicats interhospitaliers
Cet
article, introduit en première lecture à l'Assemblée
nationale sur proposition de MM. Alfred Recours, rapporteur, et Claude
Evin, vise à étendre les compétences des syndicats
interhospitaliers (SIH).
Actuellement, les SIH, qui sont des établissements publics mais non des
établissements de santé, ne peuvent exercer qu'une partie des
missions d'un établissement de santé. Les compétences du
SIH sont, en application de l'article L. 713-7 du code de la santé
publique, définies de manière restrictive. Le SIH peut exercer
"
toute activité intéressant le fonctionnement et le
développement du service public hospitalier
".
Il s'agit notamment de :
- la création et la gestion de services communs ;
- la formation et le perfectionnement de tout ou partie du personnel ;
- l'étude et la réalisation des travaux
d'équipement ;
- la centralisation de tout ou partie des ressources d'amortissement en
vue de leur affectation soit au financement de travaux d'équipement
entrepris, soit au service d'emprunts contractés pour le compte desdits
établissements ;
- la gestion de la trésorerie ainsi que des emprunts
contractés et des subventions d'équipements obtenues par ces
établissements ;
- la création et la gestion de nouvelles installations
nécessaires pour répondre aux besoins sanitaires de la population.
Cette définition restrictive des activités du SIH ne l'autorise
donc pas à exercer des activités de soins. Or, le SIH a pourtant
vocation à constituer la structure normale de coopération entre
deux ou plusieurs établissements publics.
Cet article prévoit de permettre aux SIH d'exercer les missions d'un
établissement de santé et donc notamment de gérer des
activités de soins. Il précise toutefois que cet exercice reste
soumis à autorisation, celle-ci étant donnée soit lors de
la création du SIH, soit ultérieurement par arrêté
du directeur de l'agence régionale d'hospitalisation.
Si votre commission ne peut que partager le principe de cet article qui vise
à renforcer la coopération interhospitalière, elle n'en
regrette pas moins, une nouvelle fois, qu'une telle disposition intervienne
à l'occasion d'un " mini-DMOSS " rattaché à un
projet de loi dont l'objet est différent. Elle le regrette d'autant plus
qu'une telle disposition, qui réforme profondément
l'activité des SIH, aurait mérité de s'inscrire dans une
perspective plus large, voire un projet de loi spécifique sur la
coopération interhospitalière, et dans un débat de fond,
autant d'exigences qui ne sont pas, à l'évidence, ici
réunies.
Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose
d'adopter cet article sans modification.
Art.
37 duodecies (nouveau)
(art. L. 713-11-1 du code de la santé
publique)
Coopération interhospitalière en
matière d'installations
d'équipements lourds et
d'activités de soins
Cet
article, issu d'un amendement de M. Alain Veyret et introduit en
première lecture à l'Assemblée nationale, vise à
compléter les compétences des groupements de coopération
sanitaire (GCS). Il prévoit qu'ils pourront détenir les
autorisations d'installations et d'activités de soins visées
à l'article L. 712-8 du code de la santé publique.
A l'heure actuelle, en application du dernier alinéa de l'article
L. 713-11-1 du code de la santé publique, les GCS peuvent
détenir des autorisations pour les seuls équipements
matériels lourds. Il s'agit des "
équipements mobiliers
destinés à pourvoir soit au diagnostic, à la
thérapeutique ou à la rééducation fonctionnelle des
blessés, des malades et des femmes enceintes, soit au traitement de
l'information et qui ne peuvent être utilisés que dans des
conditions d'installation et de fonctionnement particulièrement
onéreuses ou pouvant entraîner un excès d'actes
médicaux
"
(art. L. 712-19 du code de la santé
publique)
. Le présent article prévoit que ces autorisations
soient étendues à l'ensemble des installations,
c'est-à-dire notamment aux lits et places et plus seulement aux seuls
équipements lourds, et aux activités de soins visées
à l'article L. 712-8 du code de la santé publique,
c'est-à-dire "
les activités de soins d'un coût
élevé ou nécessitant des dispositions particulières
dans l'intérêt de la santé publique
"
déterminées par la carte sanitaire.
Votre commission observe qu'une telle disposition, qui complète le texte
de l'ordonnance du 24 avril 1996, devrait permettre d'accélérer
le mouvement de renforcement de la coopération interhospitalière
initié par les GCS et favoriser la restructuration de l'offre
hospitalière. Le GCS pourra en effet réaliser et gérer,
pour le compte de ses membres, des installations et des activités de
soins. Il s'agit là de la première forme de coopération
entre public et privé permettant une telle intervention.
Toutefois, votre commission ne peut, une nouvelle fois, que déplorer
qu'une telle disposition intervienne dans l'urgence alors qu'elle aura pour
effet de modifier l'équilibre général des structures de
coopération interhospitalière. Un projet de loi spécifique
abordant de manière globale le thème de la coopération et
des structures hospitalières aurait été plus
approprié qu'une succession de mesures ponctuelles et partielles.
Sous réserve de ces observations, votre commission vous propose
d'adopter cet article sans modification.
Art.
37 terdecies (nouveau)
(section 4, chapitre III du titre Ier du livre VII,
art. L. 713-11-3 nouveau, L. 713-12, L. 714-4, L. 714-16 et L.
714-18 du code de la santé publique)
Création des
fédérations médicales interhospitalières
Cet
article, introduit en première lecture à l'Assemblée
nationale sur proposition de MM. Alfred Recours, rapporteur, et Claude Evin,
vise à créer des fédérations médicales
interhospitalières, en vue du rapprochement d'activités
médicales de deux ou plusieurs centres hospitaliers, sous la
responsabilité d'un praticien hospitalier coordonateur, dans le cadre de
réseaux ou de communautés d'établissements.
Le
paragraphe I
est un paragraphe de coordination.
Le
paragraphe II
introduit une nouvelle section dénommée
"
les fédérations médicales
interhospitalières
" dans le chapitre III du titre Ier du livre
VII du code de la santé publique, composée d'un article unique,
l'article L. 713-11-3 nouveau. Cet article précise les missions, les
modalités de constitution et le fonctionnement de ces
fédérations.
Ces fédérations auront pour objet de regrouper des services,
départements ou structures de centres hospitaliers en vue du
rapprochement d'activités médicales. Elles seront
créées par voie de délibérations concordantes des
conseils d'administration des centres hospitaliers, après avis de la
commission médicale et du comité technique de chacun des
établissements concernés et avec l'accord des responsables des
structures impliquées. Ces délibérations doivent
définir l'organisation, le fonctionnement et l'intitulé de la
fédération. Il est toutefois prévu que la
fédération soit placée sous la responsabilité d'un
praticien hospitalier coordonnateur.
Le
paragraphe III
est un paragraphe de coordination. Il permet de tirer
les conséquences de la création de ces fédérations
en actualisant certaines dispositions du code de la santé publique ;
- la constitution d'une fédération est considérée
comme une action de coopération hospitalière tout comme les
GCS
(art. L. 713-12)
;
- la constitution d'une fédération est considérée
comme faisant partie de la politique générale de
l'établissement sur laquelle délibère le conseil
d'administration
(art. L. 714-4)
;
- la constitution d'une fédération doit faire l'objet d'un avis
de la commission médicale d'établissement
(art. L.
714-16)
;
- la constitution d'une fédération rend nécessaire la
consultation du comité technique d'établissement
(art. L.
714-18).
Votre commission constate que l'introduction d'une telle disposition permettra
de garantir, de manière souple et contractuelle, le renforcement de la
coopération hospitalière en matière d'activité
médicale et de favoriser le développement de réseaux de
soins. Elle s'interroge toutefois sur les conséquences
éventuelles de la création des fédérations sur les
modalités de financement des structures parties prenantes à la
fédération, la création d'une fédération ne
devant pas aboutir à la dilution du financement direct de chaque
structure. Elle observe cependant à cet égard que le
fonctionnement (et donc le financement) de la fédération restera
défini de manière décentralisée, au plus
près des acteurs.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art.
37 quaterdecies (nouveau)
(art. L. 714-1, L. 714-2, L. 714-4, L. 714-16 et
L. 714-18
du code de la santé
publique)
Création des établissements publics de
santé interhospitaliers
Cet
article, issu d'un amendement de MM. Alfred Recours, rapporteur, et Claude
Evin, a été introduit en première lecture à
l'Assemblée nationale. Il vise à créer des
établissements publics de santé interhospitaliers afin de
permettre à des établissement publics de santé (EPS) de
regrouper leurs activités de soins.
Le
paragraphe I
prévoit la possibilité de création
d'un établissement public de santé interhospitalier. Il
précise que celui-ci est créé à la demande de deux
ou plusieurs EPS et qu'un même EPS ne peut participer qu'à la
création d'un seul établissement public de santé
interhospitalier. Il définit également les missions de
l'établissement interhospitalier : il exerce une partie des
missions de diagnostic, de veille sanitaire, de prévention,
d'éducation et de soins qu'ont choisies de lui transférer les EPS.
Le
paragraphe II
précise les conditions de nomination des membres
du conseil d'administration de l'établissement interhospitalier. Il
prévoit que les représentants des collectivités locales,
les personnalités qualifiées et les représentants des
usagers sont désignés, en leur sein, par les conseils
d'administration des établissements fondateurs. Il prévoit
également que le président de l'établissement
interhospitalier est désigné dans les mêmes conditions que
les établissements intercommunaux ou interdépartementaux.
Le
paragraphe III
précise que la création d'un
établissement interhospitalier fait partie de la politique
générale de l'établissement sur laquelle
délibère le conseil d'administration de l'établissement
hospitalier.
Dans ces
paragraphes IV et V
, cet article prévoit que la
création d'un établissement interhospitalier doit faire l'objet
d'un avis de la commission médicale d'établissement et
nécessite la consultation du comité technique
d'établissement.
Votre commission ne peut que s'interroger sur l'utilité d'un tel
article
. Il existe en effet déjà de nombreuses
possibilités de regroupement pour les établissements publics de
santé, qu'il s'agisse des centres hospitaliers intercommunaux ou
interdépartementaux ou des syndicats interhospitaliers qui jouent un
rôle équivalent. Dès lors, la création d'une
nouvelle structure ne ferait que rajouter une strate supplémentaire aux
différentes formules existantes. Il semble préférable,
dans ces conditions, de privilégier l'approfondissement de ces formules
existantes plutôt que d'en instituer une nouvelle dont l'apport est
problématique et dont l'efficacité est incertaine.
En conséquence,
votre commission vous propose d'adopter un amendement
de suppression de cet article.
Art.
37 quindecies (nouveau)
(art. L. 714-31 et L. 714-32 du code de la
santé publique)
Honoraires des praticiens exerçant une
activité libérale à l'hôpital
I - Le texte du projet de loi
Le présent article propose une nouvelle législation relative
à l'activité libérale à l'hôpital
(art. L. 714-31 du code de la santé publique)
ainsi
qu'à la perception des honoraires liés à cette
activité
(art. L. 714-32 du même code).
Dans son
paragraphe I
, il propose une réécriture de
l'article L. 714-31 qui, par rapport au droit en vigueur, ne concerne
que deux points :
- la nouvelle rédaction prévoit le régime applicable
aux praticiens qui ont une activité partagée entre plusieurs
établissements ;
- la limitation du volume de l'activité libérale,
mesurée en nombre de consultations et d'actes, par rapport à
l'activité publique.
Dans son
paragraphe II
, il supprime le régime d'option
prévu par la législation en vigueur, le praticien pouvant choisir
entre la rémunération directe par le malade ou la
rémunération par l'intermédiaire de l'administration
hospitalière pour retenir le principe de la rémunération
par l'hôpital.
II - Les propositions de votre commission
Votre commission vous propose d'amender cet article afin d'éviter de
réécrire l'article L. 714-31 qui présentait
déjà toutes les garanties prévues par l'article 37
quindecies
, à l'exception de celles qui figurent dans le
présent amendement.
Il convient de souligner que le présent amendement conserve les
garde-fous existant dans l'article L. 714-32 et que
l'Assemblée nationale a omis de reprendre. Ainsi, votre commission
propose de maintenir le principe selon lequel, s'agissant de la greffe
d'organes ou de tissus, aucune activité libérale ne peut
concerner directement ou indirectement le prélèvement, le
transport ou la greffe.
En revanche, votre commission vous propose de ne pas retenir le
paragraphe II de l'article 37
quindecies
qui constitue une
atteinte à un des principes fondamentaux de la médecine
libérale. Votre commission estime en effet que les moyens de
contrôle et de sanctions de comportements contraires aux règles
déontologiques existent, si l'on veut bien les appliquer.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé
.
Art.
37 sexdecies (nouveau)
(art. L. 716-2 du code de la santé
publique)
Expérience en matière de tarification par
pathologie dans les établissements de santé
I - Le texte du projet de loi
Cet article additionnel adopté par l'Assemblée nationale
résulte d'un amendement présenté par le Gouvernement.
En proposant une nouvelle rédaction de l'article L. 716-2 du code
de la santé publique, cet article a pour objet de permettre
d'expérimenter de nouveaux modes de financement des
établissements de santé fondés sur une tarification par
pathologie
Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 716-2 du code de la
santé publique, introduit par la loi n° 91-748 du 31 juillet
1991 portant réforme hospitalière, autorisait le Gouvernement
à expérimenter, dans des conditions fixées par voie
réglementaire, à compter du 1
er
janvier 1992 et pour
une période n'excédant pas cinq ans :
" 1° L'élaboration, l'exécution et la
révision de budgets présentés en tout ou partie par
objectifs tenant compte notamment des pathologies traitées ;
" 2° L'établissement de tarifications tenant compte des
pathologies
traitées. "
Cette expérimentation pouvait avoir lieu dans les établissements
de santé, publics ou privés, avec leur accord.
Ce dispositif, créé pour une période de cinq ans à
compter du 1
er
janvier 1992, est devenu caduc. Le
présent article prévoit par conséquent une nouvelle
rédaction de l'article L. 716-2 du code de la santé publique
afin de permettre de nouvelles expérimentations.
Le premier alinéa autorise le Gouvernement à expérimenter,
à compter du 1
er
janvier 2000, et pour une période
n'excédant pas cinq ans, de nouveaux modes de financement des
établissements de santé publics ou privés, fondés
sur une tarification à la pathologie.
Le deuxième alinéa précise que les expériences
pourront être menées dans une zone géographique
déterminée, pour tous les établissements de santé
de la zone ou pour une partie d'entre eux, selon des modalités
définies par voie réglementaire.
Le troisième alinéa précise que les dépenses mises
à la charge de l'ensemble des régimes obligatoires de base
d'assurance maladie qui résultent de ces expériences sont prises
en compte dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie
(ONDAM).
II - Les propositions de votre commission
Votre commission est favorable au principe d'un financement des
établissements de santé fondé sur une tarification par
pathologie. Nul ne peut contester la pertinence d'un système
d'allocation de ressources qui serait fonction des éléments de
base de l'activité médicale que sont les pathologies.
Votre commission relève que le mode de financement des
établissements publics de santé - dotation globale - comme celui
des établissements de santé privés relevant de l'objectif
quantifié national (OQN) - facturation de prix de journée - tient
aujourd'hui insuffisamment compte de l'activité de
l'établissement.
La tarification à la pathologie pourrait par conséquent
constituer un mode de financement approprié. Elle consisterait à
financer principalement les établissements de santé sous forme
d'un prix par groupe homogène de malades.
Le concept de tarification à la pathologie peut recouvrir plusieurs
variantes, de la stricte rémunération à la pathologie
(calée sur le volume d'activité) à un dispositif combinant
la tarification à la pathologie et une rémunération
spécifique de certaines missions ou contraintes relativement
indépendantes du volume d'activité (permanence des soins,
urgences, enseignement/recherche...).
Désireuse de voir se généraliser la tarification par
pathologie, votre commission n'est pas hostile à l'idée d'une
nouvelle expérimentation qui permettrait de tester les
différentes options possibles.
Elle relève cependant qu'une expérience similaire a
été menée en 1994 en Languedoc-Roussillon, sur le
fondement de l'article L. 716-2 du code de la santé publique. Avant
de lancer une nouvelle phase d'expérimentation, il serait donc judicieux
d'examiner les résultats des expérimentations passées.
En outre, le terme fixé pour cette nouvelle expérimentation -le
1
er
janvier 2005- renvoie toute réforme effective
à des échéances très lointaines. Votre commission
ne peut accepter que l'expérimentation constitue un prétexte
à l'inaction ou à l'attentisme.
Elle souhaite au contraire que ces nouvelles expérimentations soient
suivies le plus rapidement possible d'une réforme d'ampleur.
Votre commission vous propose d'adopter un amendement prévoyant une
nouvelle rédaction des deux premiers alinéas du texte
proposé pour l'article L. 716-2 du code de la santé publique.
Cet amendement rend obligatoire la mise en place de dispositifs
expérimentaux de tarification à la pathologie, alors que ce n'est
qu'une simple possibilité dans le texte du projet de loi. Il pose le
principe d'une évaluation des résultats de ces expériences
par un comité national présidé par le ministre
chargé des affaires sociales et comprenant des représentants du
Parlement, des organismes de sécurité sociale et des
établissements de santé publics et privés.
Il prévoit enfin que ces expériences déboucheront sur
l'institution, par voie législative, avant le 31 décembre 2000,
d'un mode de financement des établissements de santé fondé
sur une tarification par pathologie. Ce nouveau cadre législatif pourra
résulter d'un projet de loi ou d'une proposition de loi.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.
Art.
37 septdecies (nouveau)
(art. L. 162-5 et L. 162-5-12 nouveau du code de la
sécurité sociale)
Extension du dispositif conventionnel
en matière de formation professionnelle
I -
Le texte du projet de loi
Cet article, issu d'un amendement déposé par MM. Claude Evin et
Alfred Recours et adopté en première lecture à
l'Assemblée nationale, vise à donner une base légale
à la formation professionnelle conventionnelle et institue un organisme
gestionnaire conventionnel, chargé de la gestion des sommes
affectées à la formation professionnelle.
Le
paragraphe I
complète l'article L.162-5 du code de la
sécurité sociale, qui décrit le contenu des conventions
nationales des médecins libéraux. Il étend le dispositif
conventionnel au domaine de la formation professionnelle. Il prévoit en
effet que la convention puisse fixer les principaux éléments
d'une formation professionnelle :
- les objectifs et les modalités d'organisation de la formation
professionnelle conventionnelle ;
- le montant de la contribution annuelle des caisses nationales
d'assurance maladie signataires assurant son financement ;
- les conditions d'indemnisation et la dotation de financement pour les
actions de formation professionnelle conventionnelle agréée.
Ce paragraphe précise également que la gestion des sommes
affectées à ces opérations est confiée à
l'organisme gestionnaire conventionnel créé au paragraphe II du
présent article.
Le
paragraphe II
introduit un nouvel article L. 162-5-12 dans le code de
la sécurité sociale, article qui institue un organisme
gestionnaire conventionnel chargé de la gestion des sommes
affectées par les caisses nationales d'assurance maladie à la
formation médicale conventionnelle. Il précise les
modalités d'organisation et les missions de cet organisme gestionnaire.
S'agissant de son organisation, il est prévu que l'organisme soit
doté de la personnalité morale et soit administré par un
conseil de gestion paritaire, composé de représentants des
caisses et des syndicats signataires de la convention. Il est prévu
qu'en cas de conventions séparées entre médecins
généralistes et médecins spécialistes, l'organisme
soit divisé en deux sections, l'une pour les généralistes,
l'autre pour les spécialistes.
S'agissant de ses missions, elles sont définies de manière
large : gestion des appels d'offres sur les actions de formation,
enregistrement des projets, gestion administrative et financière des
actions agréées, évaluation des actions de formation,
indemnisation des médecins participant à ces actions.
II - Les propositions de votre commission
Cet article intervient à la suite de l'annulation, par le Conseil d'Etat
le 14 avril dernier, des stipulations de la convention médicale des
médecins généralistes conclue le 18 novembre 1998. Le
Conseil d'Etat a en effet estimé que les syndicats et les caisses
n'avaient pas compétence pour instituer, par voie conventionnelle, des
mesures en matière de formation professionnelle. L'article L. 162-5 du
code de la sécurité sociale, modifié par l'ordonnance
n° 96-345 du 24 avril 1996, limite en effet l'intervention de la
convention dans ce domaine aux seules conditions de l'indemnisation des
médecins qui participent aux actions de formation médicale
continue.
Le présent article tire les conséquences de cette annulation de
deux manières.
D'abord, il introduit dans la loi les principales lignes du dispositif de
formation institué dans la convention : c'est l'objet du paragraphe
II. Il s'agit donc d'une validation législative.
Ensuite, pour l'avenir, il étend le contenu des conventions
médicales au domaine de la formation : c'est l'objet du paragraphe
I.
Votre commission ne peut que s'opposer à de telles dispositions, tant
pour des raisons de forme que pour des raisons de fond.
Sur la forme
, on ne peut que s'interroger sur l'utilité et l'urgence
à introduire un tel article dans le projet alors que le
secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale
a annoncé son intention de déposer prochainement un projet de loi
sur la formation médicale continue. La cohérence voudrait alors
que la question de la formation professionnelle des médecins, qu'elle
soit conventionnelle ou non, soit abordée à cette occasion.
Sur le fond
, votre commission observe que l'ordonnance du 24 avril 1996
a institué une obligation de formation médicale continue,
considérant que la mise à jour régulière des
connaissances est l'un des moyens les plus sûrs pour garantir la
qualité des soins, et placé la formation médicale continue
hors du champ conventionnel afin d'assurer l'accès le plus large des
médecins à la formation. Le présent article revient sur
ces principes. En confiant aux seuls syndicats et caisses signataires de la
convention la gestion des sommes affectées à la formation
professionnelle, cette nouvelle disposition risque, en pratique, de limiter
l'accès des médecins à la formation.
En outre, en instituant un second dispositif de formation médicale
continue parallèle à celui prévu aux articles L. 367-2 et
suivants du code de la santé publique, cet article risque de nuire
à la cohérence de l'ensemble de la politique de formation dans la
mesure où aucune coordination entre les deux dispositifs n'est
prévue.
En conséquence, votre commission vous propose d'adopter un amendement
de suppression de cet article.
Art.
37 octodecies (nouveau)
(art. 38 de la loi n° 68-978 du 12 novembre
1968)
Fonctions hospitalières exercées par les
étudiants en chirurgie dentaire
I -
Le texte du projet de loi
Cet article additionnel introduit par l'Assemblée nationale
résulte d'un amendement présenté par le Gouvernement. Il
vise à donner un statut aux étudiants en chirurgie dentaire qui
exercent des fonctions cliniques au sein de services hospitaliers.
A la différence de la situation qui prévaut pour les
étudiants en médecine ou en pharmacie, les fonctions
hospitalières exercées par les étudiants en chirurgie
dentaire ne sont pas aujourd'hui officiellement reconnues.
Une telle absence de reconnaissance est à l'origine des nombreux
mouvements de grève des étudiants en chirurgie dentaire
intervenus à l'automne 1998.
Cet article comble donc une lacune. Il autorise l'adoption de dispositions
réglementaires dotant les étudiants en chirurgie dentaire d'une
position statutaire au sein des services hospitaliers. Un décret
précisera ainsi les conditions de versement d'une
rémunération et d'octroi du titre d'étudiant
hospitalier ; il organisera la couverture des risques de maladies
professionnelles et d'accidents du travail.
II - Les propositions de votre commission
Votre commission vous propose d'adopter un amendement remplaçant les
mots
" dans des structures odontologiques "
par les
mots
: " dans les structures "
.
Cette modification a pour objet d'éviter que les fonctions
hospitalières des étudiants en chirurgie dentaire ne puissent
être accomplies qu'au sein des structures odontologiques des centres
hospitaliers, ce qui appauvrirait le cursus des études conduisant au
diplôme d'Etat de docteur en chirurgie dentaire tel que défini par
le dispositif réglementaire actuel.
En effet, l'arrêté du 27 septembre 1994 modifié
prévoit que les étudiants en odontologie doivent accomplir
obligatoirement au cours des deuxième et troisième années
du deuxième cycle des stages hospitaliers hors des structures
odontologiques d'une durée minimum de 200 heures. De même, les
étudiants du troisième cycle court accomplissent des stages
hospitaliers d'une durée de 100 heures au total hors des structures
odontologiques, dans des structures qui n'ont pas été choisies au
cours du deuxième cycle.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.
Art.
37 novodecies (nouveau)
(art. 11-1 de la loi n° 75-535 du 30 juin
1975)
Régulation des dépenses des établissements
et services sociaux et
médico-sociaux financés par l'aide
sociale des départements
Cet
article additionnel introduit par l'Assemblée nationale à
l'initiative d'amendements conjoints de MM. Eric Doligé, Jean-Pierre
Dupont, Yves Bur et Germain Gengenwin, vise à instituer le principe de
l'opposabilité de l'enveloppe des dépenses dans le secteur social
et médico-social financé par les départements.
Votre commission ne peut que se féliciter de cet article qui permet
d'harmoniser le financement du régime du secteur social et
médico-social départemental avec celui relevant de l'Etat ou de
l'assurance maladie.
Elle a souligné à de nombreuses reprises au cours des
précédentes lois de financement de la sécurité
sociale ainsi qu'à travers les avis budgétaires de M. Jean
Chérioux, rapporteur des crédits relatifs à la
solidarité, le caractère anormal de l'absence de toute mesure
efficace d'encadrement des dépenses dans le secteur social et
médico-social, alors que le principe des enveloppes limitatives de
financement a été généralisé dans le secteur
des dépenses d'assurance maladie.
Cette situation a été heureusement rectifiée dans le cadre
de la loi de finances pour 1999 pour les établissements financés
sur le budget de l'Etat et par la loi de financement de la
sécurité sociale pour 1999 pour le secteur financé par
l'assurance maladie.
En revanche, il était urgent, pour éviter tout transfert de
charges au détriment des finances départementales, qu'un
dispositif analogue de responsabilisation soit instauré pour le
financement des établissements sous la tutelle du Conseil
général.
A cet effet, cet article modifie l'article 11-1 de la loi du 30 juin 1975
relatif aux modalités selon lesquelles peut être refusée la
création ou l'habilitation de fonctionnement d'un établissement
médico-social (EMS) financé par le département.
Cette disposition sera également applicable pour motiver le retrait
d'une habilitation aux termes de l'article 11-3 de la loi
précitée.
Dorénavant, l'habilitation pourra être refusée lorsque les
coûts de fonctionnement de l'EMS seront susceptibles d'entraîner
des charges injustifiées ou excessives au regard d'un " objectif
annuel ou pluriannuel d'évolution des dépenses "
délibéré par le département.
Cet objectif devra tenir compte des obligations légales, des
priorités en matière d'action sociale et des schémas
départementaux.
Votre rapporteur, reprenant en cela les recommandations émises par M.
Jean Chérioux dans son dernier avis budgétaire, souligne que
l'édiction de l'objectif ne doit pas être conçu comme un
" garrot " qui étranglerait les EMS mais qu'elle doit
être l'occasion d'une réflexion en profondeur sur les facteurs
subis ou volontaires, d'augmentation des dépenses dans le secteur social
ou médico-social.
Votre commission vous propose d'adopter cet article sans modification.
Art.
37 vicies (nouveau)
(art. L. 116-1 nouveau de la loi n° 86-33 du
9 janvier 1986)
Action sociale au bénéfice de la
fonction publique hospitalière
Cet
article additionnel introduit par l'Assemblée nationale à
l'initiative de M. Alfred Recours, rapporteur, avec l'avis favorable du
Gouvernement, a pour objet de donner une assise légale au principe de la
contribution des établissements employant des agents publics
hospitaliers au financement de l'action sociale en faveur des personnels actifs
ou retraités.
Cet article, qui s'insère dans la loi du 9 janvier 1986, prévoit
que les personnels relevant de la fonction publique hospitalière
(actifs, retraités et éventuellement ayants droit)
bénéficient de l'action sociale, culturelle, sportive et de
loisirs. Il est fait explicitement référence à l'article 9
de
la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et
obligations des fonctionnaires
qui dispose que les fonctionnaires
participent à la définition de l'action sociale, culturelle,
sportive et de loisirs dont ils bénéficient ou qu'ils organisent.
Sont visés l'ensemble des agents de la fonction publique
hospitalière en service dans les établissements mentionnés
à l'article 2 de la loi du 9 janvier 1986
précitée : établissements publics de santé,
hospices publics, maisons de retraite publiques, établissements relevant
de l'aide sociale à l'enfance, établissements publics pour
personnes handicapées ou inadaptées, centres d'hébergement
et de réinsertion sociale.
Il est prévu que la prise en charge de l'action sociale est
financée par une contribution annuelle des établissements
visés ci-dessus. Le taux et l'assiette de cette contribution sont
fixés par les ministres chargés de la santé et des
affaires sociales.
Ce dispositif ne constitue pas, à proprement parler, une
nouveauté puisqu'il existe, depuis 1963, un
Comité de gestion
des oeuvres sociales des établissements hospitaliers publics
(CGOS)
financé par un versement des établissements adhérents.
L'inscription du mécanisme au niveau de la loi lui donne
assurément une valeur plus contraignante ; mais il permet
également de donner une assise juridique plus claire au CGOS pour lequel
l'IGAS a regretté l'absence de fondement juridique des liens qui le
relie à l'Etat.
Le caractère législatif de la contribution appelle
néanmoins une
observation
de la part de votre rapporteur.
Il apparaît que la récente instruction fiscale du 15 septembre
1998 du ministère du budget instaure de nouvelles règles fiscales
applicables au secteur associatif et peut étendre, de façon
sensible l'assujettissement des organismes sans but lucratif aux impôts
commerciaux.
Le CGOS a ainsi estimé que s'il était soumis au régime de
la TVA, il serait conduit à verser environ 300 millions de francs au
budget de l'Etat.
Il y aurait donc une sorte de paradoxe à ce que soit
institutionnalisé un prélèvement sur des
établissements publics financés par l'assurance maladie ou par
certaines collectivités locales, au moment où la
réglementation fiscale alourdit par ailleurs les
prélèvements pesant sur l'association qu'il s'agit de financer.
Il apparaît donc important que le CGOS bénéficie d'un
régime cohérent avec celui prévu pour l'action sociale
organisé en faveur des fonctionnaires de l'Etat, qui
bénéficient, de droit, d'un régime d'exonération
fiscale plus favorable.
Votre commission vous demande d'adopter cet article sans le modifier.
Art.
37 unvicies (nouveau)
(art. 3 de la loi n° 95-116 du 4 février
1995 et L. 356
du code de la santé
publique)
Médecins titulaires de diplômes
extra-européens
ou de nationalité extra-européenne
Cet
article modifie, d'une part, le régime de recrutement et le statut des
praticiens adjoints contractuels et, d'autre part, les dispositions de
l'article L. 356 qui concernent les autorisations individuelles d'exercer aux
médecins dont la nationalité ou l'origine du diplôme ne
leur permettent pas d'exercer la médecine dans des conditions de droit
commun.
I - Le texte du projet de loi
Dans le droit en vigueur, seules peuvent exercer les professions de
médecin, de chirurgien-dentiste ou de sages-femmes les personnes qui,
aux termes de l'article L. 356 du code de la santé publique, sont
ressortissants d'un des Etats-membres de la communauté européenne
ou parties à l'espace économique européen et titulaires
d'un diplôme délivré par l'un de ces états.
Des dérogations sont prévues, à titre individuel, soit aux
termes d'accords internationaux de réciprocité, soit de l'article
L. 356 qui prévoit une procédure dérogatoire
après avis d'une commission comprenant des représentants des
ordres et organisations professionnelles et, pour les personnes qui ne sont pas
titulaires d'un diplôme communautaire, des épreuves de
vérification des connaissances.
Par dérogation à ces dispositions, l'article 3 de la loi
n° 95-116 du 4 février 1995 portant diverses dispositions
d'ordre social a prévu de nouvelles dérogations qui concernent
les médecins exerçant des fonctions hospitalières qui ne
remplissent pas les conditions pour exercer la médecine en France :
• les personnes ayant effectué des fonctions hospitalières
pendant une durée de 3 ans avant le 4 février 1995 peuvent passer
un concours de " praticien adjoint contractuel " leur permettant de
continuer à exercer à l'hôpital sous un statut
contractuel ;
• les personnes exerçant des fonctions hospitalières et
universitaires depuis au moins six ans peuvent obtenir une autorisation
individuelle d'exercice dans un CHU ou un établissement rattaché
à un CHU pour y exercer des fonctions d'enseignement et de
recherche ;
• les personnes exerçant des fonctions hospitalières et
universitaires depuis trois ans peuvent obtenir une autorisation individuelle
d'exercice dans un CHU ou un établissement rattaché à un
CHU en vue de compléter leur formation.
L'article 3 de la loi du 4 février 1995 précitée
prévoyait aussi :
- que les médecins titulaires de ces autorisations dérogatoires
seraient inscrits au tableau de l'ordre sous une rubrique
spécifique ;
- que les épreuves du concours de PAC seraient organisées
jusqu'en 1999 ;
- et qu'à compter du 1
er
janvier 1996, les recrutements de
médecins ne remplissant pas les conditions d'exercice de la
médecine en France dans des conditions de droit commun ou à titre
dérogatoire étaient interdits, à l'exception de ceux qui
concernent les personnes venant préparer un diplôme de
spécialité en France ou celles qui étaient
recrutées comme chefs de clinique des universités ou assistants
des hôpitaux associés.
Le
paragraphe II
du présent article 37 unvicies supprime
l'article 3 de la loi du 4 février 1996. Il est remplacé par les
dispositions du
paragraphe I
du présent article ainsi que
par celles des deux derniers alinéas de son paragraphe III B/.
Le
paragraphe I
concerne le recrutement et le statut des praticiens
adjoints contractuels (PAC).
Il ouvre de nouveaux concours de PAC, jusqu'en 2001, aux personnes ayant
exercé des fonctions hospitalières pendant une durée de
trois ans avant le 1
er
janvier 1999, étant
précisé que les périodes consacrées à la
préparation d'une spécialité ne sont pas prises en compte
pour le calcul de cette ancienneté. Il permet l'accès des
réfugiés et apatrides à ce concours sous condition
d'ancienneté. Enfin, il prévoit que les personnes ayant
réussi le concours sont inscrites au tableau dans des conditions de
droit commun.
Le même paragraphe prévoit ensuite l'interdiction des recrutements
à compter de la publication de la présente loi (ces recrutements
étaient déjà interdits depuis 1996) mais prévoit,
outre les exceptions qui étaient déjà mentionnées
dans l'article 3 de la loi du 4 février 1995, de nouvelles exceptions au
profit des réfugiés, apatrides bénéficiaires de
l'asile territorial et des Français rapatriés.
En outre, le même paragraphe prévoit de nouvelles
possibilités d'intégration au profit des PAC.
Il dispose en effet que les personnes ayant réussi le concours de PAC
et, soit ayant exercé à ce titre depuis trois ans, soit ayant
exercé des fonctions hospitalières, peuvent obtenir le plein
exercice (et non plus seulement un droit d'exercer la médecine à
l'hôpital) sans passer de concours supplémentaire et après
avis de la commission prévue à l'article L. 356.
Ces dispositions ont été amendées à
l'Assemblée nationale, et le texte qui en résulte n'est pas
complètement cohérent. Elle a en effet adopté un
amendement prévoyant que ces autorisations de plein exercice seraient
délivrées hors quota, mais a maintenu les dispositions
prévoyant l'avis de la commission et la règle de deux
candidatures maximum à l'autorisation d'exercer.
S'il n'y a, ni concours, ni quota, l'avis de la commission n'est plus utile,
sauf à lui donner un sens purement discrétionnaire, non plus que
la fixation d'un nombre maximal de candidatures.
Il convient de souligner que l'obtention d'une autorisation de plein exercice
est indispensable pour que les médecins praticiens adjoints contractuels
puissent passer le concours de praticien hospitalier, comme le dernier
alinéa du paragraphe I du présent article leur en donne la
possibilité. Compte tenu de la moyenne d'âge des PAC, qui se situe
à environ 45 ans, il est peu probable qu'un grand nombre ira s'installer
en ville.
Le A/ du
paragraphe III
du présent article modifie l'article L.
356 du code de la santé publique.
Il procède d'abord à un " toilettage " de cet article,
en supprimant les dispositions concernant les autorisations individuelles
d'exercer accordées dans des établissements hospitaliers
établis par un organisme étranger ayant obtenu la reconnaissance
d'utilité publique avant le 10 juin 1949.
Il prévoit ensuite, par rapport au dispositif en vigueur, que les
épreuves de vérification des connaissances que doivent subir les
personnes titulaires d'un diplôme français ou européen
seront organisées par discipline ou spécialité et au seul
profit des médecins ayant exercé pendant trois ans des fonctions
hospitalières.
Il légalise aussi la pratique du " quota annuel "
ministériel définissant le nombre d'autorisations individuelles
d'exercice pouvant être délivrées par le ministre
après réussite des épreuves de connaissance et avis de la
commission.
Il prévoit enfin une règle selon laquelle nul ne peut être
candidat plus de deux fois à ces épreuves et à
l'autorisation d'exercice.
Le B/ du paragraphe III prévoit que le nouveau dispositif de l'article
L. 356 entrera en vigueur au 1
er
janvier 2002.
Dans l'intervalle, il prévoit que les personnes ayant réussi les
épreuves selon l'ancien régime ne pourront demander que deux
fois le bénéfice de l'autorisation d'exercice, à
l'exception des personnes ayant exercé pendant six ans à
l'hôpital (avec ou sans réussite aux épreuves), dont le
nombre de candidatures ne sera pas comptabilisé.
Le B/ de ce paragraphe prévoit aussi l'organisation d'épreuves
selon l'ancien régime jusqu'en 2001.
Entre 2001 et 2003, les personnes ayant réussi les épreuves
auront deux ans pour demander une autorisation d'exercice.
Il convient d'observer que le " stock " des dossiers de personnes
ayant réussi les épreuves, mais n'ayant pas encore obtenu
l'autorisation d'exercer a beaucoup diminué au cours de ces deux
dernières années, le " quota annuel " ayant
été fixé à 400 autorisations l'an dernier et
à 300 cette année.
II - Les propositions de votre commission
Votre commission vous proposera d'abord un amendement de cohérence
concernant le statut des PAC, en supprimant l'avis de la commission et la
règle des deux demandes qui n'étaient pas cohérentes avec
le principe selon lequel les autorisations d'exercer la médecine sont
attribuées hors quota aux PAC ayant exercé pendant trois ans
à ce titre.
Elle vous proposera en revanche d'inclure dans le quota ministériel les
personnes ressortissantes d'un état non européen mais titulaires
d'un diplôme européen, ces personnes étant simplement
dispensées des épreuves de vérification des connaissances.
Il serait en effet contraire à toute politique de régulation de
la démographie médicale de favoriser une filière
" diplôme européen " pour les personnes ressortissantes
d'un état non européen, qui obtiendraient automatiquement
l'autorisation d'exercer.
Enfin, votre commission vous propose, dans le régime transitoire
prévu par le B/ du paragraphe III, de supprimer la dérogation
à la règle de la limitation à deux demandes d'autorisation
d'exercer la médecine prévue par le présent article au
profit des personnes qui ont exercé pendant six ans à
l'hôpital.
Ceux-ci peuvent en effet jusqu'en 2001, se présenter au concours de
praticien adjoint contractuel. Les amendements de votre commission visent
à faciliter l'intégration des personnes ayant réussi les
épreuves de praticien adjoint contractuel, sans ouvrir, comme le fait le
projet de loi, les " vannes " des autorisations d'exercice
accordées à titre dérogatoire par l'article
L. 356 2°/ du code de la santé publique.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.
Art.
37 duovicies (nouveau)
(art. 4 de la loi n° 95-116 du 4 février
1995
et L. 514-1 du code de la santé publique)
Pharmaciens
titulaires de diplômes extra-européens
ou de nationalité
extra-européenne
I -
Le texte du projet de loi
Cet article a été présenté, lors de son adoption
par voie d'amendement à l'Assemblée nationale, comme le strict
" décalque ", pour les pharmaciens ne remplissant pas les
conditions d'exercice de la pharmacie en France (diplôme ou
nationalité extra-européenne).
Un tel parallélisme avait été d'ailleurs suivi lors de
l'adoption de la loi du 4 février 1995 précitée
(cf.
supra, commentaire sous l'article 37 unvicies)
qui comporte un article 4
relatif au recrutement et au statut de pharmacien adjoint contractuel.
II - Les propositions de votre commission
Votre commission vous propose par cohérence d'adopter des amendements
tendant à satisfaire l'ambition de parallélisme entre
médecins et pharmaciens légitimement affichée à
l'Assemblée nationale.
Des amendements adoptés à l'article 37 unvicies n'ont en effet
pas été repris au présent article au profit des
pharmaciens.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.
Art.
37 tervicies (nouveau)
Interdiction de prendre en compte des
résultats des études génétiques pour la
décision d'attribuer une protection complémentaire
I -
Le texte du projet de loi
Cet article additionnel adopté par l'Assemblée nationale
résulte d'un amendement présenté par M. Jean-Claude
Boulard, rapporteur de la commission des Affaires culturelles, familiales et
sociales.
Il prévoit que les organismes d'assurance maladie ou de protection
sociale complémentaire (mutuelles, sociétés d'assurances,
institutions de prévoyance) ne doivent pas tenir compte des
résultats de l'étude génétique des
caractéristiques d'une personne demandant à
bénéficier d'une couverture complémentaire. Ces organismes
ne peuvent poser aucune question relative aux tests génétiques et
à leurs résultats, ni demander à une personne de se
soumettre à des tests génétiques avant que ne soit conclu
un contrat de protection complémentaire et pendant toute la durée
de celui-ci.
Les infractions à ces dispositions sont punies des peines prévues
aux articles 226-19 et 226-24 du code pénal.
L'article 226-19 prévoit que le fait, hors les cas prévus par la
loi, de mettre ou de conserver en mémoire informatisée, sans
l'accord exprès de l'intéressé, des données
nominatives qui, directement ou indirectement, font apparaître les
origines raciales ou les opinions politiques, philosophiques ou religieuses ou
les appartenances syndicales ou les moeurs des personnes est puni de cinq ans
d'emprisonnement et de 2.000.000 F d'amende.
L'article 226-24 prévoit que les personnes morales peuvent être
déclarées responsables pénalement, dans les conditions
prévues par l'article 121-2, des infractions définies aux
articles 226-16 à 226-21 et 226-23 ainsi qu'au premier alinéa de
l'article 226-22. Il énumère les peines encourues dans ce cas par
les personnes morales.
II - Les propositions de votre commission
Votre commission partage le souci exprimé par cet article de
protéger les droits des personnes contre toute utilisation des tests
génétiques par des organismes de protection sociale
complémentaire.
Elle constate que les conditions de l'utilisation des tests
génétiques ont été définies par la loi
n° 94-654 du 29 juillet 1994 dite " loi bioéthique "
qui prévoit -
article 226-26 du code pénal
- que
le fait de détourner de leurs finalités médicales ou de
recherche scientifique - seules finalités rendues licites par l'article
L. 145-15 du code de la santé publique - les informations
recueillies sur une personne au moyen de l'étude de ses
caractéristiques génétiques est puni d'un an
d'emprisonnement et de 100.000 francs d'amende.
Votre commission constate cependant que ces dispositions ne lèvent pas
toute incertitude juridique. En effet, si l'article 226-26 du code pénal
punit l'utilisation (par l'assureur par exemple) des résultats des tests
génétiques à d'autres fins que médicales ou
scientifiques, l'article 225-3 du code pénal prévoit quant
à lui une dérogation au principe de non-discrimination pour les
" discriminations fondées sur l'état de santé,
lorsqu'elles consistent en des opérations ayant pour objet la
prévention et la couverture du risque décès, des risques
portant atteinte à l'intégrité physique de la personne ou
des risques d'incapacité de travail ou d'invalidité ".
Votre commission considère que l'inscription dans la loi de dispositions
nouvelles et plus protectrices de la personne relatives à l'utilisation
des tests génétiques ne présentait pourtant pas un
caractère d'urgence.
Elle remarque, d'une part, que l'adoption du dispositif proposé par cet
article additionnel reprend une partie du contenu du moratoire
décidé en 1994 par les sociétés d'assurances et
récemment prolongé jusqu'au début de l'année 2004.
Elle estime, d'autre part, que l'introduction de telles dispositions devrait
logiquement trouver sa place dans le cadre de la démarche de
révision des lois de juillet 1994.
Les travaux menés par votre rapporteur, M. Claude Huriet, et son
collègue député M. Alain Claeys, en application de
l'article 21 de la loi du 29 juillet 1994 et au nom de l'Office
parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques,
ont montré que l'effort de clarification, de rationalisation et
d'encadrement entrepris en 1994 avait, sur de nombreux points, porté ses
fruits. Cependant, dans les domaines plus sensibles qui touchent à la
conciliation du respect de la vie et du développement de la recherche
indispensable au progrès thérapeutique, de nouvelles solutions
devront être recherchées.
Le rapport qui a été rédigé à cette
occasion
13(
*
)
a ainsi
confirmé le bien fondé de la demande du législateur de
1994 qui avait, par avance, perçu la nécessité d'une
révision de la loi.
Votre commission formule par conséquent le souhait que le Gouvernement
présente rapidement au Parlement un projet de loi lui permettant de
débattre de ces questions et d'affirmer, pour les années à
venir, les règles que se fixera la société pour tirer le
meilleur profit des avancées scientifiques dans le respect de la
personne humaine.
Dans l'attente de ce texte et comprenant l'inquiétude que peut susciter
la question délicate de l'utilisation des tests
génétiques, malgré le moratoire décidé par
les sociétés d'assurance, votre commission vous propose
d'adopter, par voie d'amendement, une nouvelle rédaction de cet article.
Cet amendement étend le champ de l'interdiction de l'utilisation des
tests génétiques par les organismes d'assurance maladie ou de
couverture complémentaire. Il interdit à ces organismes :
- de demander à des personnes de se soumettre à des tests
génétiques,
- de poser des questions relatives à ces tests,
- de se faire communiquer les résultats de ces tests,
- d'utiliser les résultats de ces tests, s'ils venaient à en
avoir communication.
Les peines prévues en cas d'infraction à ces dispositions sont
celles prévues en cas de détournement de leurs finalités
médicales ou de recherche scientifique des informations recueillies sur
une personne au moyen de l'étude de ses caractéristiques
génétiques, soit un an d'emprisonnement et 100.000 francs
d'amende.
Il apparaît en effet que les articles 226-19 et 226-24 du code
pénal auxquels cet article additionnel renvoyait initialement concernent
les infractions aux règles relatives au traitement de données
nominatives, ce qui, en l'espèce, n'est pas le motif d'incrimination que
l'on souhaite viser. De plus, un tel renvoi pèche par l'absence de
détermination précise de la pénalité encourue du
fait de la pluralité d'infractions visées.
Votre commission vous propose d'adopter cet article tel qu'amendé.