Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 : Examen des articles

TITRE II

DOTATIONS ET OBJECTIFS DE DÉPENSES DES BRANCHES ET DES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES RÉGIMES OBLIGATOIRES

Article 45
Dotation AM au FMIS, à l'Oniam, de la CNSA aux ARS

Cet article fixe les dotations de l'assurance maladie au fonds pour la modernisation et l'investissement en santé et à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, ainsi que la contribution de la CNSA aux agences régionales de santé.

La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. Une dotation au FMIS d'1,3 milliard d'euros pour 2023

1. Un fonds créé en 2020 dans le cadre du volet investissements du Ségur de la santé

Le fonds pour la modernisation et l'investissement en santé

À la suite des conclusions du Ségur de la santé en 2020, l'article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale a transformé le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) en un nouveau fonds pour la modernisation et l'investissement en santé, avec une vocation d'investissement plus transversale entre les établissements sanitaires et médico-sociaux.

Les ressources du fonds sont principalement constituées de dotations de l'assurance maladie et de la branche autonomie.

Le fonds est géré par la Caisse des dépôts et consignations, les délégations de crédits étant opérées par le ministère des solidarités et de la santé.

Comme présenté lors de l'examen du PLFSS pour 2021, le FMIS doit porter 3,9 milliards d'euros parmi les 6 milliards d'euros du plan de relance de l'investissement. Trois grands axes ont été retenus par le Gouvernement en 2020 :

- les projets hospitaliers prioritaires et projets ville-hôpital : 2,5 milliards d'euros engagés sur 5 ans ;

- le rattrapage du retard sur le numérique en santé : 1,4 milliard d'euros sur 3 ans ;

- la transformation, la rénovation et l'équipement dans les établissements médico-sociaux : 2,1 milliards d'euros sur 5 ans.

Selon la direction de la sécurité sociale ^{710 ( * )} , les prévisions de dépenses pour 2022 correspondent au montant proposé dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, soit 1,015 milliard d'euros, dont 612 millions d'euros au titre du plan d'investissement immobilier et numérique prévu dans le cadre du Ségur de la santé .

2. Un remboursement attendu par l'Union européenne au titre du plan de relance

Le projet de loi de financement pour 2021 indiquait un remboursement à venir des crédits engagés par l'assurance maladie au sein du FMIS au titre du plan de relance ou Plan national de relance et résilience (PNRR).

Conditions nécessaires au refinancement européen de la mesure du PNRR sur le volet sanitaire

> Atteinte de 2 grandes cibles avant mi-2026 :

- Établissements soutenus dans leurs investissements en installations techniques, équipements ou de rénovation légère : cible de 800 en 2023 et de 1 000 en 2025 (en cumulé) ;

- Nombre de projets d'investissement dans la construction, la rénovation énergétique et la modernisation d'établissements médicaux (supérieurs à 20 millions d'euros) - cible de 20 en 2024 et de 30 en 2026 (en cumulé).

> Allocation des crédits rapidement, avant mi-2026

> Robustesse du processus d'allocation des crédits au regard des risques pouvant l'affecter

Les points d'attention forts de l'UE étant notamment la prévention des risques de fraude/conflits d'intérêt, la prévention du double financement européen et le respect de la règlementation relative aux aides d'État.

Un document descriptif des systèmes de gestion et de contrôle interne (DSGC) est en cours de rédaction avec l'appui de l'Igas en vue de l'audit par la CICC (Commission interministérielle de coordination des contrôles), autorité d'audit pour les fonds européens en France.

Source : Réponses de la DGOS au questionnaire de la rapporteure

Alors que les informations sur ce sujet avaient été très lacunaires lors de l'examen du PLFSS pour 2022, la direction de la sécurité sociale a précisé cette année à la rapporteure le mécanisme de remboursements.

Au niveau européen, la facilité pour la reprise et la résilience (FRR) soutient le financement des plans de relance des États membres.

Le gouvernement français a décliné une stratégie d'investissements dénommée « plan national pour la relance et la résilience » (PNRR), qui disposera d'une enveloppe de 39,4 milliards d'euros.

Comme indiqué par la direction de la sécurité sociale, les recettes au titre de la facilité sont versées au budget de l'État qui les reverse, pour la partie relative au Ségur investissement, à la sécurité sociale.

Si pour 2021, ce reversement a été réalisé via une majoration de gestion de la fraction de TVA affectée à la sécurité sociale ^{711 ( * )} , ce remboursement se fait à partir de 2022 par des crédits budgétaires . Cette modalité de versement fait l'objet d'une convention, en cours de finalisation, entre le ministère des finances et le ministère de la santé. La DSS estime « à la fois plus simple et plus lisible de passer par des crédits budgétaires portés par des programmes ad hoc , ces crédits pouvant facilement être ajustés selon les dépenses effectivement engagées et les recettes effectivement perçues ».

Ainsi, la mission « Santé » du budget général comprend désormais un programme chargé de porter ces crédits ^{712 ( * )} .

Concrètement, 15,2 % des recettes FRR seront chaque année reversées à la sécurité sociale pour arriver en fin de période à un total de 6 milliards d'euros, correspondant au montant du plan d'investissement du Ségur de la santé inscrit au plan de relance et éligible à une prise en charge par des crédits européens.

Chronique prévisionnelle de remboursements

	Préfinancement 2021	2022	2023	2024	2025	2026	Total (Md€)
Financement FRR UE-État (M€)	5 118	7 400	12 700	6 900	3 300	3 950	39,4
Par reversée à la Sécu (M€)	778	1 125	1 930	1 049	502	600	6,0

Source : Réponses au questionnaire de la rapporteure

3. Dotations pour 2023 et perspectives d'utilisation des crédits

Les I et II du présent article prévoient un abondement du fonds pour la modernisation et l'investissement en santé pour 2022 avec :

- une dotation d'1,163 milliard d'euros des régimes d'assurance maladie ( I ) ;

- une dotation de 88 millions d'euros de la CNSA ( II ).

La dotation atteint un montant total d'1,251 milliard d'euros pour 2023, soit une augmentation de plus de 140 millions d'euros par rapport au montant fixé pour 2022.

B. Une contribution de la CNSA au financement des ARS

Le III fixe la contribution de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie au financement des agences régionales de santé (ARS) au titre de leurs actions concernant les prises en charge et accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées. Celle-ci s'élève pour 2022 à 178,4 millions d'euros .

Cette contribution s'élevait à 168,3 millions d'euros pour 2021.

C. Une dotation de 135 millions d'euros à l'Oniam

L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam)

L'Oniam est un établissement public à caractère administratif de l'État créé par la loi du 4 mars 2002 et placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé. Il est chargé d'organiser des dispositifs de règlement amiable, mais aussi de gérer les différents contentieux en matière d'indemnisation des victimes de dommages imputables à :

- des accidents médicaux, affections iatrogènes ou infections nosocomiales ;

- des accidents survenus dans le cadre de la recherche biomédicale ;

- des accidents dus à des dommages résultant de mesures sanitaires d'urgence ;

- des accidents dus à la prise de benfluorex (Mediator) ou de valproate de sodium (Dépakine) ;

- des contaminations d'origine sanguine par le VIH, le virus de l'hépatite C, celui de l'hépatite B, le virus T-lymphotropique humain ou encore des contaminations par la maladie de Creutzfeldt-Jakob par la voie de traitement par l'hormone de croissance extractive.

• Les missions de l'Oniam sont financées pour partie par l'assurance maladie (indemnisation des accidents médicaux, des contaminations par le VIH, le VHC, le VHB et le HTLV) et pour partie par l'État (les accidents médicaux résultant de la vaccination obligatoire et les dommages consécutifs à des mesures sanitaires d'urgence, à la prise du Benfluorex ainsi qu'à la prise de valproate de sodium).

Dépenses d'indemnisation de l'Oniam

	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021
Dépenses d'indemnisation en millions d'euros	69,8	91,9	109,7	141,9	115,8	129,2	131	133,9	153,8	161	134	180
Évolution	-16%	32%	19%	29%	-18%	11,60%	1,40%	2,20%	15,04%	5,23%	-16,77%	+33,34%

Source : Réponses au questionnaire de la rapporteure préparatoire au PLFSS

Le IV fixe la dotation des régimes d'assurance maladie à l' Oniam à 135 millions d'euros pour 2023 , soit le même montant que pour 2022.

Les prévisions de dépenses d'indemnisation pour 2022 dans le périmètre de l'assurance maladie (accidents médicaux, contaminations transfusionnelles VIH, VHC, VHB et HTLV) et des missions relevant du programme 204 de l'État (VO/MSU/benfluorex/valproate de sodium) sont estimées à 258,54 millions d'euros . Le ministère indique que ces prévisions sont conformes aux prévisions budgétaires initiales, le début de l'année 2022 permettant de renouer avec une activité proche de celle de 2019 sur la même période.

Dans l'annexe 2 au PLFSS, le Gouvernement précise que le tendanciel à la hausse, constaté depuis plusieurs années, devrait se poursuivre. En effet, si le nombre de nouveaux dossiers tend à se stabiliser, le montant moyen des dépenses d'indemnisation devrait lui progresser , du fait du relèvement progressif du montant moyen d'une offre amiable compte tenu des mesures de révision de la table de capitalisation et de la poursuite de l'accroissement des contentieux directs conduisant à une condamnation de l'Oniam au paiement d'une indemnisation en capital ou sous forme de rente.

• Pour 2023, sur la base des mêmes tendances qu'en 2022, avec une stabilisation du nombre de nouveaux dossiers en CCI, la prévision de dépenses s'établit à 284 millions d'euros dont 212 millions d'euros de dépenses d'indemnisation.

Enfin, pour 2023, le résultat comptable de l'Oniam serait positif avec un excédent de l'ordre d'1,2 million d'euros.

D. Des précisions apportées pour l'ensemble des crédits de l'assurance maladie versés aux opérateurs

Nouveauté résultant de la loi organique du 14 mars 2022, les annexes au PLFSS doivent désormais, aux termes de l'article L.O. 111-4-1 , présenter les comptes prévisionnels , justifiant l'évolution des recettes et des dépenses et détaillant l'impact, au titre de l'année à venir et, le cas échéant, des années ultérieures, des mesures contenues dans le projet de loi de financement de l'année sur les comptes des organismes financés par des régimes obligatoires de base.

Doit en outre être détaillé, le cas échéant, le montant de la dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie pour l'année en cours et de la dotation prévisionnelle des régimes obligatoires d'assurance maladie pour l'année à venir qui sont affectées à ces organismes.

Ainsi, sont désormais précisées au sein de l'annexe 2 les crédits des opérateurs financés par l'assurance maladie ainsi que leurs plafonds d'emplois.

Prévisions budgétaires et dotations de l'assurance maladie à certains établissements publics

Établissement	Prévision budgétaire 2022	Dotation 2022	Dotation 2023
Office national d'indemnisation des victimes d'accidents médicaux	217,7 millions en CP	135	135,32
Fonds de modernisation de l'investissement en santé (FMIS)	Non précisé en annexe mais inscrit à l'article 46
Agence de la biomédecine	84 425 578 en CP	47,58	52,18
Établissement français du sang		21,5	25 ?
Agence technique de l'information sur l'hospitalisation	44,726 millions en CP	10	10,4
Centre national de gestion	41,14 millions	27,63	27,63
École des hautes études en santé publique	60,3	45,2	45,2
Agence nationale d'appui à la performance	22,453 millions en AE	14,64	17,21
Agence du numérique en santé	669,711 millions en CP	61,29 et 264 de dotation exceptionnelle
Agence nationale de santé publique	3 352 427 803 en CP	186,26 et 3 830 de dotation exceptionnelle	211,96
Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé	130,6 en CP	132,72	140,28
Haute Autorité de santé	74,5 en CP	53,9	53,9

• Outre le FMIS et l'Oniam dont les dotations sont fixées par le présent article, il convient de souligner les montants non négligeables versés par l'assurance maladie à différents opérateurs :

- Santé publique France , pour un montant de l'ordre de 212 millions d'euros pour 2023 mais, surtout, rehaussé depuis 2020 d'une large dotation exceptionnelle de plusieurs milliards d'euros par an ;

- l'agence du numérique en santé , également destinataire d'une enveloppe exceptionnelle en 2022 multipliant par plus de quatre sa dotation initiale ;

- les autorités sanitaires que sont la Haute Autorité de santé, l'agence nationale de sécurité du médicament ou l'Agence de la biomédecine, représentant en cumulé près de 240 millions d'euros.

Plafonds d'emplois des établissements publics financés par l'assurance maladie

Établissement	ETPT sous plafond	ETPT hors plafond
Office national d'indemnisation des victimes d'accidents médicaux	119	2
Agence de la biomédecine	243,5	13,1
Établissement français du sang	8 673	-
Agence technique de l'information sur l'hospitalisation	119	7
Centre national de gestion	110	-
École des hautes études en santé publique	314	120
Agence nationale d'appui à la performance	94	-
Agence du numérique en santé	200	35
Agence nationale de santé publique	579	139,25
Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé	940	36
Haute Autorité de santé	434	-

Interrogée sur l'évolution des moyens des opérateurs, la direction de la sécurité sociale a indiqué que, « pour ce qui concerne 2022, les agences ont vu leurs moyens maintenus ou augmentés en fonction des missions supplémentaires qui leur ont été dévolues ».

Sont notamment soulignées l'augmentation des moyens de l'Agence de la biomédecine en vue d'accompagner notamment la mise en oeuvre de la loi de bioéthique , mais aussi de ceux de l'ANSM concernant l'évolution de la règlementation européenne et le renforcement de la pharmacovigilance, à destination des comités de protection des personnes mais aussi pour permettre le financement des réseaux de vigilance.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Cet article a été retenu sans modification dans le texte sur lequel le Gouvernement a engagé sa responsabilité en application de l'article 49, alinéa 3, de la Constitution et est désormais considéré comme adopté par l'Assemblée nationale.

III - La position de la commission

A. Des missions toujours renforcées pour des agences aux moyens limités

La rapporteure constate une amélioration de l'information mise à disposition des commissions des affaires sociales quant aux moyens financiers et humains des opérateurs publics du secteur de la santé.

Cela répond à une nécessité démocratique et à un besoin réel de vérification par le Parlement de l'adéquation des moyens accordés avec les missions données aux différents établissements .

• La rapporteure s'est également intéressée à l'évolution de ces moyens sur les dernières années. Elle constate à ce titre une modération notable des moyens de certaines agences qui ont pourtant vu leurs missions être renforcées .

• C'est ainsi le cas de la Haute Autorité de santé, de l'Agence de la biomédecine ou encore de l'Agence nationale du médicament . Le contexte de la crise sanitaire, mais aussi de nouvelles évolutions législatives comme la loi de bioéthique, les réformes de l'accès précoce et de l'accès direct, des exigences nouvelles concernant les produits de santé et cadre de la télésurveillance par exemple, ont un impact sensible sur les services de ces établissements.

Évolution des dotations versées par l'assurance maladie (hors financements exceptionnels)

(en millions d'euros)

Opérateurs	2020	2021	2022
ABM	39,31	44,58	47,58
ANSM	115,82	118,32	132,72
ANSP (SPF)	150,16	156,16	161,46
ATIH	9,63	10	10
CNG	27,97	27,63	27,63
EHESP	42,23	43,33	45,2
HAS	55,9	55,90	53,9

Source : Réponse au questionnaire de la rapporteure préparatoire au PLFSS

Évolution des plafonds d'emplois

(en ETPT)

Opérateurs	2018	2019	2020	2021	2022
ABM	242,5	237,5	235	238	243
ANSM	-	-	912	935	940
ANSP / SPF	-	-	568	579	579
ATIH	110	112	113	115	115
CNG	114	112	109	108	110
EHESP	305	297	296	295	292
HAS	395	425	425	434	434
Total	1 167	1 184	2 658	2 704	2 713

Source : Réponse au questionnaire de la rapporteure préparatoire au PLFSS

Il convient, dans un contexte de contrainte forte sur les dépenses sociales, de cependant bien veiller à la soutenabilité des missions nouvelles données aux autorités sanitaires dans des schémas de moyens souvent inchangés .

Surtout, un suivi doit être fait sur les capacités des principales autorités et agences sanitaires à assurer leur mission, notamment de sécurité sanitaire, dans des conditions satisfaisantes de qualité, de transparence et de délais .

B. Une évaluation à conduire du plan d'investissements issu du Ségur de la santé

Concernant le suivi des dotations au FMIS et plus largement le soutien à l'investissement santé, la rapporteure souligne la nécessité de conduire, au cours des prochaines années, un suivi et une évaluation du plan d'investissements , tant sur le volet de 6 milliards d'euros porté au titre du plan de relance, que sur le volet de 13 milliards d'euros issu des versements de la Caisse d'amortissement de la dette sociale.

Ces deux plans complémentaires, eux-mêmes ventilés selon plusieurs volets - investissements courants ou structurants, établissements de santé et établissements sociaux et médico-sociaux - sont une des mesures principales du Ségur de la santé . Surtout, ils répondent à une attente extrêmement forte d'un rattrapage en matière d'investissements hospitaliers.

Alors que les besoins sont majeurs, la bonne allocation de cet effort de 19 milliards d'euros est une nécessité .

La commission souhaite ainsi, avec sa rapporteure, assurer au cours de l'année 2023 un point d'étape sur la mise en oeuvre de ce plan.

C. Un nécessaire renforcement du contrôle des crédits versés au titre de dotations exceptionnelles

Comme lors de l'examen du dernier projet de loi de financement, la commission regrette la pratique gouvernementale en matière de dotations de l'assurance maladie.

Ainsi, la rapporteure rappelle que l'assurance maladie ne doit pas être une « facilité de caisse » pour des dépenses qui sont par nature arbitrables - et non des remboursements de prestations - et dont le rehaussement aurait nécessité une loi de finances rectificative si elles avaient été portées par le budget général.

En outre, la commission regrette une nouvelle fois l'octroi à Santé publique France en cours d'exercice d'une dotation complémentaire exceptionnelle , dès le 28 janvier, à hauteur de 2,6 milliards d'euros ^{713 ( * )} , sans dépôt d'un projet de loi de financement rectificative ni même avis des commissions des affaires sociales.

Surtout, la rapporteure constate que le rapport de septembre de la commission des comptes de la sécurité sociale prévoit dans les prévisions de charges de l'assurance maladie un montant bien supérieur à la dotation initiale à Santé publique France. Ce montant, d'un ordre comparable à la provision que le Gouvernement revendique au titre des dépenses de crise pour 2023, laisse supposer une dotation exceptionnelle dès janvier 2023.

À ce titre, la commission estime plus sincère de fixer par la loi la dotation à l'agence nationale de santé publique et prévoir la possibilité d'une dotation exceptionnelle. Le dépassement de celle-ci imposerait un retour devant le Parlement. C'est le sens de l'amendement n° 113 adopté par la commission .

Plus globalement, dans le cadre du suivi des crédits versés aux agences par l'assurance maladie, la rapporteure souligne que s'appliquera à partir de cette année la n ouvelle disposition de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale concernant les dotations aux organismes.

Ainsi, en cas de relèvement des dotations, par dotation exceptionnelle notamment, une information immédiate des commissions des affaires sociales est attendue pour justifier ces dépenses non prévues .

Article L.O. 111-9-2-2 du code de la sécurité sociale

Lorsque, en cours d'exercice, le montant de la dotation mentionnée au b du 2° de l'article L.O. 111-4-1 affectée à un organisme fait l'objet d'une augmentation de plus de 10 %, les commissions parlementaires saisies au fond des projets de loi de financement de la sécurité sociale en sont informées sans délai.

Enfin, le même amendement n° 113 adopté par la commission vise, comme la commission l'avait déjà souhaité l'an dernier, à prévoir la fixation annuelle par la loi des dotations aux opérateurs financés exclusivement par l'assurance maladie.

La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 46
Objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès

Cet article fixe le montant de l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour l'ensemble des régimes obligatoires de base.

En dépit de réserves relatives à la soutenabilité des dépenses d'assurance maladie sur le moyen terme, la commission vous demande d'adopter cet article sans modification et ainsi fixer l'objectif de dépenses à 238,3 milliards d'euros pour 2023.

I - Le dispositif proposé

Conformément à l'article L.O. 111-3-5 du code de la sécurité sociale, cet article fixe l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès pour 2023.

• L'article 46 fixe les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès à 238,3 milliards d'euros pour 2023 .

Comme prévu par la loi organique du 14 mars 2022 ^{714 ( * )} , l'objectif de dépenses couvre le champ de l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale , la fixation de l'objectif propre au régime général n'étant plus attendue à partir de cette année.

Cette évolution est particulièrement logique pour la branche maladie, alors que l'écart entre le régime général et l'ensemble des Robss ne représentait dans la prévision pour 2022 qu'1,5 milliard d'euros sur près de 230 milliards d'euros de dépenses, soit 0,65 %.

Cette année encore, il convient à titre liminaire de rappeler le changement substantiel de périmètre opéré en LFSS pour 2021 avec la création de la branche autonomie désormais chargée des dépenses de prestations dont la branche maladie assurait auparavant le financement .

La création de la branche s'est également accompagnée en recettes d'un transfert d'une part du produit de la contribution sociale généralisée (CSG).

Dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès

(en milliards d'euros)

	LFSS pour 2022	Prévision 2022 rectifiée (PLFSS 2023)	Prévision pour 2023
Régimes obligatoires de base	230,1	241,9	238,3

Les dépenses de la branche maladie baisseraient ainsi en 2023 par rapport à la prévision actualisée pour 2022 au sein de ce PLFSS, à hauteur d'1,5 %. Cependant, elles seraient supérieures de 3,6 % au montant initialement prévu pour la branche en 2022 .

Cette « baisse » des dépenses de l'assurance maladie doit être fortement nuancée : elle ne résulte pas d'une baisse des dépenses classiques, toujours en progression, mais seulement d'une hypothèse d'une nette diminution des dépenses liées à la crise sanitaire par rapport à 2022. Ainsi, le Gouvernement indique comprendre dans la trajectoire financière de l'Ondam une « provision » d'1,0 milliard d'euros au titre des dépenses covid pour 2023 .

Dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès

(en milliards d'euros)

	LFSS pour 2022	Prévision 2022 rectifiée (PLFSS 2023)	Prévision pour 2023
Recettes	211,0	221,6	231,8
Dépenses	230,1	241,9	238,3
Solde	- 19,1	- 20,3	- 6,5

Au-delà des dépenses de la branche, son solde s'améliorerait de manière substantielle en 2023. Il passerait d'un déficit de plus de 20 milliards d'euros anticipées pour 2022 à un niveau bien inférieur même si toujours lourdement déficitaire, à 6,5 milliards d'euros . Cette amélioration tient d'une dynamique des recettes et de l'intégration du transfert par la branche famille de la prise en charge des indemnités journalières de congé maternité post-natal (article 10 du présent PLFSS).

Structure des recettes de la branche

Un mouvement ancien d'évolution du panier de recettes de la branche maladie a conduit à une réduction structurelle de la part des cotisations .

Plusieurs évolutions récentes ont modifié la structure des ressources, notamment :

- la cotisation maladie -maternité-invalidité-décès est à la charge exclusive de l'employeur , la part salariale ayant été supprimée en 2018 ;

- parallèlement, la part de taxe sur la valeur ajoutée affectée a augmenté fortement ;

- une part de la contribution sociale généralisée affectée à l'assurance maladie a été transférée en 2021 à la nouvelle branche autonomie créée.

Les cotisations, qui représentaient encore près de la moitié des recettes de la branche en 2017, représentent aujourd'hui seulement plus d'un tiers. La contribution sociale généralisée, qui avait atteint près de 46 % des ressources de la branche maladie en 2018, n'en représente aujourd'hui que moins du quart.

Évolution de la structure des recettes de la branche maladie entre 2017 et 2023

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après des données CCSS

En dehors des dépenses d'assurance maladie, deux postes de dépenses de la branche se distinguent.

• Les dépenses d'invalidité poursuivraient une progression soutenue en 2023. Après avoir augmenté de 3,8 % en 2022, du fait notamment de revalorisations anticipées, elles devraient progresser de 3,7 % l'an prochain. La progression des dépenses en 2023 ressort de l'effet des revalorisations, alors que le volume est considéré « atone ».

Les pensions d'invalidité

(en millions d'euros)

	2019	2020	2021	2022 (p)	2022 (t)
Montants nets	7 619	7 714	7 997	8 299	8 604
Progression en valeur	1,7 %	1,2 %	3,7 %	3,8 %	3,7 %
dont revalorisation	0,5 %	0,7 %	0,2 %	3,4 %	3,7 %
dont effet volume	1,2 %	0,5 %	- 0,2 %	0,4 %
dont effet ASI			3,7 %

Source : DSS/SDEPF/6A. Champ : tous régimes

• Les dépenses d'indemnités journalières au titre des congés maternité, paternité ou d'accueil du jeune enfant progresseraient dans leur ensemble de 3,8 %sur 2023. Elles atteindraient près de 4 milliards d'euros .

Les indemnités journalières pour congés maternité, paternité et pour accueil de l'enfant

(en millions d'euros)

	2019	2020	2021	%	2022 (p)	%	2023 (t)	%
Total indemnités journalières	3 345	3 277	3 572	9,0	3 811	6,7	3 955	3,8
IJ maternité	3 102	3 041	3 239	6,5	3 297	1,8	3 422	3,8
IJ paternité d'accueil de l'enfant	244	236	333	41,0	514	54,3	533	3,8

Source : DSS/SDEPF/6A

L'objectif de dépenses de la branche maladie est à distinguer de l'Ondam fixé à l'article 47 :

- les deux reposent sur des concepts de nature distincte : l'Ondam retient une approche économique, interrégimes et interbranches, alors que les dépenses des régimes relèvent d'une approche comptable ;

- leurs champs ne se recoupent pas intégralement : l'Ondam intègre les prestations de soins de la branche AT-MP (pour incapacité temporaire) mais ne prend pas en compte certaines prestations d'assurance maladie. C'est notamment le cas des prestations en espèces de maternité et paternité (indemnités journalières) ou des prestations invalidité-décès, ainsi que de certaines dépenses de prévention.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Cet article a été retenu sans modification dans le texte sur lequel le Gouvernement a engagé sa responsabilité en application de l'article 49, alinéa 3, de la Constitution et est désormais considéré comme adopté par l'Assemblée nationale.

III - La position de la commission

• La rapporteure souligne cette année encore une progression sensible des dépenses d'assurance maladie , derrière l'apparente « baisse » uniquement le fait d'hypothèses favorables concernant les dépenses de crise.

Face à une trajectoire financière pluriannuelle qui apparaît particulièrement douteuse , la rapporteure renouvelle cette année encore ses inquiétudes quant à la soutenabilité financière de la branche maladie sur le long terme .

Malgré une trajectoire de redressement du solde décrite en annexe B au présent PLFSS, la branche demeurerait ainsi lourdement déficitaire au cours des prochaines années .

Perspectives pluriannuelles des comptes de la branche maladie

(en milliards d'euros)

	2022 (p)	2023 (p)	2024 (p)	2025 (p)	2026 (p)
Recettes	221,6	231,8	238,6	244,9	252,0
Dépenses	241,9	238,3	243,6	249,4	254,6
Solde	- 20,3	- 6,5	- 4,9	- 4,4	- 2,6

Source : Données PLFSS pour 2023, annexe B

Surtout, la rapporteure constate ainsi que cette trajectoire diffère sensiblement des prévisions qui valaient jusqu'ici , notamment celle, datant d'à peine un an, inscrite en annexe à la LFSS pour 2022.

L'écart est substantiel puisqu'à l'horizon 2025 , le déficit de la branche serait non pas de - 13,7 milliards d'euros mais de « seulement » - 4 milliards d'euros, soit une amélioration de 9,3 milliards d'euros .

Trajectoires comparées LFSS 2022 / PLFSS 2023 pour les soldes de la branche maladie

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après LFSS 2022 et PLFSS 2023

Alors que le Gouvernement indiquait en 2021 dans le rapport annexé au PLFSS 2022 qu'« aucune mesure en recettes n'étant prévue, la branche maladie resterait déficitaire de près de 15 milliards d'euros en 2025 », le redressement spectaculaire de ce solde n'est pas sans poser question.

La commission s'interroge ainsi fortement sur la crédibilité d'une telle trajectoire, alors que l'amélioration du solde apparaît très peu documentée .

En outre, comme le montre les comparatifs des recettes, dépenses et soldes, l'amélioration sensible du solde prévue par rapport aux prévisions 2022 est due à une augmentation très forte des recettes (+ 17,1 milliards d'euros par rapport à la prévision) qui représente près du double de la révision à la hausse également des dépenses (+ 8,7 milliards d'euros).

Trajectoires comparées LFSS 2022 / PLFSS 2023 pour les recettes et dépenses de la branche maladie

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après LFSS 2022 et PLFSS 2023

Pourtant, au-delà d'hypothèses économiques optimistes sur les recettes, aucune mesure de nature à sous-tendre une telle amélioration n'est inscrite . Ainsi, l'annexe B au présent PLFSS indique se borne ainsi à indiquer que le « l'amélioration du solde serait par ailleurs soutenue par le transfert pérenne du coût des indemnités journalières liées au congé maternité post-natal, de 2 milliards d'euros en 2023 ». Or, ce transfert, particulièrement discutable sur le fond et auquel la commission s'oppose, ne saurait à lui seul couvrir l'écart entre les trajectoires.

La commission estime ainsi que cette trajectoire financière pour l'assurance maladie, au-delà d'être peu crédible, apparaît être d'une sincérité particulièrement fragile .

Aussi, c'est sous ces réserves substantielles que la commission vous demande d'adopter cet article sans modification .

Article 46 bis (nouveau)
Accès à la complémentaire santé des jeunes et des personnes âgées

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à étendre le bénéfice automatique de la complémentaire santé solidaire aux jeunes de moins de vingt-cinq ans à la charge d'un foyer bénéficiaire du RSA et d'étendre une présomption de droits aux éventuels conjoints, concubins ou partenaires des bénéficiaires de l'ASPA.

La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. L'état du droit

• La LFSS pour 2019 a créé la complémentaire santé solidaire (C2S) ^{715 ( * )} et a permis aux allocataires du revenu de solidarité active (RSA) et de l'allocation de solidarité pour les personnes âgées (ASPA) de bénéficier d'un renouvellement automatique du droit à la C2S à l'issue d'une période d'un an ^{716 ( * )} .

La complémentaire solidaire en matière de santé

La complémentaire santé solidaire (C2S), créée par l'article 52 de la LFSS pour 2019, est ouverte aux assurés bénéficiant de la prise en charge de leurs frais de santé par l'assurance maladie (Puma) au titre de l'activité professionnelle ou de la résidence stable et régulière en France, et disposant de ressources inférieures à un plafond qui varie selon le lieu de résidence et la composition du foyer.

Elle résulte de la fusion, à compter du 1 ^er novembre 2019, de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS).

La C2S se divise entre une C2S « sans participation », qui succède à la CMU-C et est versée lorsque les ressources du foyer sont inférieures à un certain plafond, et une C2S « avec participation » , qui succède à l'ACS et est versée sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque les ressources du foyer sont comprises entre le plafond susmentionné et ce même plafond majoré de 35 %.

• La LFSS pour 2022 a simplifié davantage l'accès à la C2S pour ces publics en situation de fragilité. D'une part, elle a permis aux allocataires du RSA de bénéficier d'un droit automatique à la C2S , sauf opposition expresse de leur part. D'autre part, l es bénéficiaires de l'ASPA sont désormais réputés remplir les conditions d'ouverture du droit à la C2S avec participation , dès lors qu'ils n'ont pas exercé d'activité salariée ou indépendante pendant une période de référence.

• L'exposé sommaire de l'amendement insérant le présent article additionnel indique que « les enfants âgés de moins de 25 ans qui vivent sous le même toit que des bénéficiaires du revenu de solidarité active, mais qui ne sont pas considérés comme étant à leur charge pour le bénéfice du RSA, ne peuvent actuellement pas bénéficier de la complémentaire santé solidaire ».

L'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale renvoie à un décret en Conseil d'État le soin de préciser les conditions d'âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge du foyer ouvrant droit à la C2S.

Appréciation des enfants à charge pour le bénéfice de la C2S et du RSA

Aux termes de l'article R. 861-1 du code de la sécurité sociale, sont ainsi considérés à la charge des bénéficiaires de la C2S, sous réserve que la charge soit réelle et continue :

- les enfants du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité (Pacs) âgés de moins de vingt-cinq ans, vivant sous le même toit que le demandeur et ayant établi une déclaration au titre de l'impôt sur le revenu en leur nom propre ;

- les enfants majeurs du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un Pacs âgés de moins de vingt-cinq ans et qui reçoivent une pension faisant l'objet d'une déduction fiscale dont le versement ne fait pas suite à une décision judiciaire.

- les enfants mineurs en résidence alternée au domicile de chacun de leurs parents sont considérés à la charge réelle et continue de leurs deux parents ou à la charge réelle et continue de l'un d'entre eux en fonction de leur rattachement fiscal.

Aux termes de l'article R. 262-3 du code de l'action sociale et des familles, sont en revanche considérés comme des enfants à charge pour le bénéfice de l'allocation du RSA :

- les enfants ouvrant droit aux prestations familiales ;

- les autres enfants et personnes de moins de vingt-cinq ans qui sont à la charge effective et permanente du bénéficiaire à condition, lorsqu'ils sont arrivés au foyer après leur dix-septième anniversaire, d'avoir avec le bénéficiaire ou son conjoint, son concubin ou le partenaire lié par un Pacs un lien de parenté jusqu'au quatrième degré inclus.

Par dérogation, ne sont pas considérés comme à la charge du foyer les enfants percevant une rémunération mensuelle supérieure au RSA socle majoré (1 028,96 €) ou s'il est lui-même bénéficiaire du RSA jeune, en application de l'article L. 262-7-1 du code de la sécurité sociale.

La charge d'un enfant pour le bénéfice de la C2S est ainsi appréciée de manière plus souple que pour le bénéfice du RSA. Si les jeunes de moins de vingt-cinq ans recevant le RSA jeune peuvent bénéficier à titre personnel du droit automatique à la C2S sans contribution, tel n'est pas le cas des autres enfants d'un foyer allocataire du RSA.

Ces enfants majeurs ne peuvent se voir attribuer la C2S de manière automatique au titre du RSA dans la mesure où ils ne sont pas reconnus comme des bénéficiaires au titre du foyer RSA. En outre, s'ils ne sont pas autonomes au sens de l'article R. 861-2 du code de la sécurité sociale, ils ne peuvent pas non plus déposer de demande de C2S à titre personnel.

B. Le droit proposé

Le présent article résulte de trois amendements identiques, dont un déposé par le Gouvernement, et intégrés au texte sur lequel le Gouvernement a engagé sa responsabilité.

• Le a) du 1° du présent article entend élargir l'attribution automatique de la C2S gratuite aux enfants de moins de 25 ans à la charge des bénéficiaires du RSA, sans pour autant que ce lien ne soient reconnus pour le bénéfice de l'allocation du RSA.

• Le 2° propose que ces enfants bénéficient également du renouvellement automatique de leur droit à l'issu de la période d'un an de bénéfice de la C2S.

• Le b) du 1° propose que les éventuels conjoints, concubins ou partenaires des bénéficiaires de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa), dès lors qu'ils n'exercent pas d'activité professionnelle, bénéficient de la même présomption que les allocataires de l'ASPA d'ouverture de la C2S avec participation.

II - La position de la commission: une mesure de précision bienvenue

La rapporteure souscrit à l'intention du présent article qui corrige un déficit dans l'accès à la C2S d'un public, certes très ciblé, mais qui semble en effet oublié des dispositions légales. En outre, l'accès simplifié à la C2S des conjoints ou concubins des allocataires de l'ASPA est une mesure souhaitable dans la mesure où la condition de ressources pour l'ouverture des droits à l'ASPA est appréciée en tenant compte des revenus du couple.

La commission a adopté un amendement rédactionnel n° 114 de la rapporteure de précision rédactionnelle.

La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 47
Ondam et sous-Ondam

Cet article fixe pour 2022 le montant de l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) et le montant des sous-objectifs qui le composent.

Sous des réserves concernant la construction de l'Ondam et l'adéquation des dépenses et de leur ventilation aux défis du système de santé, la commission vous demande d'adopter sans modification cet article visant à fixer l'Ondam 2023 à 244,1 milliards d'euros.

I - Le dispositif proposé

A. Une progression substantielle prévue pour 2023 hors crise covid

• L'article 47 fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie à 244,1 milliards d'euros pour 2023 avec une ventilation entre sous-objectifs déterminée comme suit :

(en milliards d'euros)

Sous-objectif	Objectif de dépenses
Dépenses de soins de ville	103,9
Dépenses relatives aux établissements de santé	100,7
Dépenses relatives aux établissements et services pour personnes âgées	15,3
Dépenses relatives aux établissements et services pour personnes handicapées	14,6
Dépenses relatives au fonds d'intervention régional et au soutien national à l'investissement	6,1
Autres prises en charge	3,4
Total	244,1

Objectif national de dépenses d'assurance maladie pour 2023

Source : Commission des affaires sociales, d'après les données du PLFSS 2023

1. Des changements de périmètre réduits

L'annexe 5 présente une série de changements pour 2023 dans la construction de l'Ondam 2023, avec :

- un transfert de 52 millions d'euros du sous-objectif soins de ville vers le sous-objectif relatif aux établissements pour personnes âgées , au titre de la réouverture maîtrisée du tarif global en Ehpad ;

- un transfert de 71 millions d'euros du 6ème sous-objectif vers le sous-objectif relatif aux établissements pour personnes handicapées , au titre du conventionnement d'établissements médico-sociaux pour adultes en Belgique ;

- une neutralisation du retard de la mise en oeuvre de l'avenant n°10 à la convention des transporteurs sanitaires privés, avec un mouvement entre le FIR et les soins de ville ;

- dans le cadre de l'expérimentation ETAPES dans le champ de la télémédecine, une mesure de périmètre intègre le remboursement par le FIR depuis les soins de ville ;

- enfin, une mise en cohérence au regard du financement de la lutte anti-vectorielle sur le budget des agences régionales de santé outre-mer.

Synthèse des évolutions de périmètre

Source : Annexe 5 au PLFSS

La construction globale, outre des transferts internes, ne prévoit pas de changements de périmètres externes.

Construction de la base 2023 à champ constant

Source : Annexe 5 au PLFSS

Enfin, cette année encore, la construction de l'Ondam distingue une trajectoire « hors crise » et une trajectoire « tout compris ».

2. Des hypothèses de construction intégrant l'inflation et réduisant l'impact de la crise sanitaire

Comme précisé à l'annexe 5, la construction de l'Ondam 2023 repose sur l'hypothèse d'une circulation endémique de la covid-19 et d'un retour à une dynamique d'activité des acteurs de l'offre de soins, à un niveau d'avant-crise.

En outre, le Gouvernement revendique la prise en compte dans cette trajectoire du contexte inflationniste , tant pour les effets de la revalorisation du point d'indice que pour les prix des achats des établissements sanitaires et médico-sociaux.

Principe de construction de l'Ondam 2023

Source : Annexe 5 au PLFSS

Pour 2023, le Gouvernement intègre à la prévision de l'Ondam une « provision » au titre des dépenses de crise à hauteur d'1,0 milliard d'euros . 600 millions sont inscrits au titre de Santé publique pour la vaccination - tant la campagne vaccinale que les achats - et pour les besoins de l'agence ; 400 millions au titre du dépistage.

Comme le constate lui-même le Gouvernement, « les prévisions au titre des surcoûts induits par la crise sanitaire restent entourées d'un fort niveau d'incertitudes et pourraient être revues en cours d'année 2023 en fonction de l'évolution du contexte épidémique ».

La progression se décompose ainsi, selon les précisions apportées en annexe 5, comme suit :

- une progression de l'ordre de 2,4 points résultant d'une évolution spontanée , en intégrant des efforts de lutte contre la fraude et de maîtrise médicalisée de la dépense ;

- un impact du contexte inflationniste - tant concernant les revalorisations salariales que les achats - pour 0,9 point ;

- des dépenses au titre de la vie conventionnelle pour 0,9 point également, en tenant compte de la trajectoire des dépenses de produits de santé et les mesures nouvelles à destination des établissements ;

- la poursuite de la montée en charge du Ségur pour 0,3 point ;

- des mesures de régulation et d'économies pour - 0,7 point .

3. Un Ondam « stable » en apparence, en progression encore soutenue hors dépenses de crise

Les hypothèses retenues conduisent à établir la prévision de l'Ondam 2023 à 244,1 milliards d'euros, provision covid comprise.

• En apparente baisse de 0,8 %, l'Ondam 2023 « hors dépenses de crise » augmenterait cependant de 3,7 % en 2023 par rapport à la trajectoire révisée pour 2022 , quand la progression tendancielle intégrant l'inflation et le Ségur serait, hors crise, de 4,4 % .

En considérant un Ondam « hors crise » et « hors Ségur », mais également cette année « hors inflation », la progression serait selon le Gouvernement de 2,6 % ^{717 ( * )} .

Comparaison des Ondam pour les prévisions 2022 initiale et rectifiée et 2023

(En milliards d'euros)

	LFSS 2022	2022 rectifié	PLFSS 2023	Progression 2023 par rapport à 2022 rectifié
Soins de ville	102,5	107,3	103,9	-3,2 %
Établissements de santé	95,3	97,1	100,7	3,7 %
Établissements et services pour personnes âgées	14,3	14,6	15,3	4,8 %
Établissements et services pour personnes handicapées	13,3	13,8	14,6	5,8 %
Fonds d'intervention régional et soutien national à l'investissement	5,9	6,3	6,1	- 3,2 %
Autres prises en charge	5,5	6,8	3,4	-50,0 %

Comparaison des Ondam pour les prévisions 2022 initiale et rectifiée et 2023

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales, d'après les données du PLFSS 2023

B. Une progression des dépenses de ville prévue à 2,9 %

Dépenses de crise retranchées, l'Ondam relatif aux dépenses de soins de ville augmenteraient de 2,9 % .

L'évolution spontanée établie à l'aide des méthodes statistiques conduirait à une progression de ces dépenses évaluée de l'ordre de 3,3 % ^{718 ( * )} .

À cette évolution spontanée s'ajoutent les effets des mesures nouvelles :

- un effet de revalorisations à hauteur de 0,7 % ;

- un impact du Ségur estimé à 0,3 % ;

- dans le même temps, une maîtrise tarifaire et des mesures de régulation conduiraient à atténuer de manière substantielle cette dynamique, puisqu'elles pèseraient à hauteur de - 1,3 % .

Parmi les principaux déterminants de l'évolution des dépenses de soins de ville, l'annexe 5 retient notamment :

- une progression des dépenses correspondant aux honoraires médicaux et dentaires attendue à 2,2 % , du fait d'une dynamique des honoraires des spécialistes ;

- une progression des honoraires paramédicaux à 3,1 % , ceux des infirmiers étant attendus à + 3,7 % ;

- des dépenses de biologie médicale augmentant de 2,5 % et celles de transports sanitaires de 3,0 % ;

- une croissance des dépenses nettes de produits de santé de 3,9 % ;

- les autres dépenses de prestations en dynamique de 7,4 %, comprenant notamment les cures thermales.

• Concernant les mesures de régulation :

- 400 millions d'euros de moindres dépenses sont attendues concernant certaines dépenses de soins de ville, en particulier pour l'imagerie et la biologie , dont la croissance a été soutenue ces dernières années ;

- 800 millions d'euros de moindres dépenses sont attendues concernant les produits de santé , avec une hypothèse de déclanchement de la clause de sauvegarde et un rendement intégré de celle-ci à 150 millions d'euros ;

- enfin, il est fait l'hypothèse d'une moindre dépense de l'ordre de 150 millions d'euros résultant de négociations avec les organismes complémentaires .

C. Une forte dynamique des dépenses relatives aux établissements de santé, à 4,1 %

Le Gouvernement revendique cette année encore, « de manière exceptionnelle », la construction de l'Ondam hospitalier « n'intégrant aucun impératif d'économies en dehors des produits de santé de la liste en sus ».

Après une réévaluation pour 2022 à hauteur de 2,1 milliards d'euros pour tenir compte des conséquences du contexte inflationniste, le Gouvernement prévoit pour 2023 « la poursuite du soutien des établissements de santé face à la hausse prévisionnelle du coût de leurs achats ainsi que pour financer en année pleine la revalorisation salariale des professionnels ».

Hors dépenses de crise, le sous-objectif « établissements de santé » progresserait de 4,0 milliards d'euros .

Nouveauté depuis 2022, la présentation de l'annexe 5 fait figurer la répartition des financements nouveaux à destination des différents objectifs de la politique de santé. Le Gouvernement revendique ainsi deux finalités captant l'essentiel de ces nouvelles dépenses : la transformation des métiers et la revalorisation des soignants (47,8 %) et le soutien au fonctionnement structurel des établissements (43,3 %).

Cette augmentation des dépenses serait ainsi répartie comme suit :

- pour 2,5 milliards d'euros au titre de l'évolution des ressources courantes des établissements. Le Gouvernement entend tenir compte de l'inflation et, en particulier, du coût de l'énergie en forte hausse ;

- pour 1,1 milliard d'euros au titre des revalorisations de juillet dernier ;

- pour 400 millions d'euros au titre du Ségur de la santé.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Cet article a été retenu sans modification dans le texte sur lequel le Gouvernement a engagé sa responsabilité en application de l'article 49, alinéa 3, de la Constitution et désormais considéré comme adopté par l'Assemblée nationale.

III - La position de la commission

A. Une très forte dynamique de l'Ondam à nuancer

1. Un brutal rehaussement de la base de l'Ondam assorti d'une trajectoire d'évolution annuelle à un rythme supérieur

L'annexe B au PLFSS comme l'annexe au projet de loi de programmation des finances publiques pour la période 2023-2027 indiquent la trajectoire projetée par le Gouvernement pour l'Ondam à un horizon de cinq années.

Trajectoire de l'Ondam dans le PLFSS 2023

	2019	2020	2021	2022	2023	2024	2025	2026
Ondam	2,70 %	9,40 %	8,70 %	2,20 %	- 0,8 %	2,30 %	2,70 %	2,60 %
Ondam hors covid	2,70 %	3,3 %	6,3 %	5,4 %	3,7 %	2,70 %	2,70 %	2,60 %

Source : Extrait de l'annexe B au PLFSS 2023

L'Ondam augmenterait ainsi de 2,7 % sur 2024 et 2025 avant de suivre une progression annuelle de 2,6 % en 2026 et 2027 . Ces taux sont supérieurs aux taux-cibles fixés par exemple dans la loi de programmation votée en 2017 à 2,3 % de progression annuelle.

Les taux précisés en annexes permettent ainsi, appuyés par les montants indiqués dans le projet de LPFP jusqu'en 2025, de poursuivre la trajectoire de l'Ondam en valeur à l'horizon 2027.

En suivant les taux présentés par le Gouvernement et en faisant une hypothèse optimiste d'un non dépassement des montants envisagés, l'Ondam atteindrait en 2027 près de 270 milliards d'euros, quand l'Ondam dépassait à peine 200 milliards d'euros en 2019, soit une projection tout à fait vertigineuse. En huit ans, cela représente une croissance de près de 35 % et, surtout, une augmentation en valeur de 69,7 milliards d'euros.

La rapporteure constate que ces prévisions ne correspondent pas du tout à une trajectoire « retour à la normale » ou à un rétablissement de la trajectoire de montants d'avant-crise. En effet, sa progression de l'ordre de 22 % en trois ans de crise a représenté un saut de base désormais pérenne .

Car, si le « saut de dépenses » de 2020 et, pour partie 2021, ressort des conséquences de la crise sanitaire , s'y est substitué désormais une augmentation durable des dépenses du fait du Ségur de la santé , avec des revalorisations de l'ordre de 10 milliards d'euros en année pleine.

Trajectoire complétée de l'Ondam à horizon 2027

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les données du PLFSS 2023 et du projet de loi

2. Un rythme annuel d'augmentation des dépenses particulièrement important

Si l'analyse de l'Ondam en loi de financement retient régulièrement les taux annuels d'évolution, il est indispensable de regarder la base à laquelle ils sont appliqués. Concrètement, un taux d'évolution de 2,3 % sur l'Ondam 2019 à 200,2 milliards d'euros représentait ainsi 4,6 milliards d'euros de dépenses supplémentaires.

Or, le saut de dépenses résultant de la crise et du Ségur produit un « effet de base » déterminant, auquel viennent s'appliquer des taux supérieurs. Aussi, le taux de 2,7 % appliqué à l'Ondam 2024 prévu à 249,7 milliards d'euros représente 6,7 milliards d'euros de dépenses supplémentaires sur un an . À ce rythme d'évolution, l'augmentation sur deux ans ne représente rien de moins que l'équivalent pour 2021 du sous objectif relatif au financement des soins en Ehpad.

3. Des dynamiques revendiquées qui méritent d'être replacées dans le contexte économique et sanitaire

Les dépenses de l'Ondam, pour dynamiques qu'elles soient, appellent à être remises dans le contexte économique. Ainsi, si le ministre chargé des comptes publics se félicite de taux supérieurs au quinquennat 2012-2017 et que l'annexe 5 revendique un « rythme deux fois plus rapide qu'au cours de la décennie 2010-2019 », force est de constater que l'inflation de 2022 n'est en rien celle du quinquennat de la décennie écoulée .

Par ailleurs, au-delà des hypothèses économiques, ces taux sont également à rapprocher du contexte sanitaire avec une période actuelle de hausse des besoins de santé résultant notamment du vieillissement de la population .

Force est de constater enfin que les taux « élevés » prévus aujourd'hui constituent davantage un rattrapage d'une modération sans doute excessive par exemple des dépenses hospitalières, sans malheureusement que les dépenses nouvelles ne représentent nécessairement d'amélioration des prises en charge.

B. Une trajectoire très exigeante qui suppose des économies pourtant non présentées

1. Un niveau d'Ondam qui signifie en réalité une maîtrise ambitieuse des dépenses

• Pour considérables que ces niveaux de dépenses soient, force est de constater qu'ils représentent des montants jugés difficiles à respecter .

Le Haut Conseil des finances publiques ^{719 ( * )} constatait d'ailleurs que la trajectoire du projet de loi de programmation « suppose une action résolue pour freiner la dépense, en particulier de soins de ville , malgré l'impact haussier du vieillissement de la population et du progrès technique, dont les modalités ne sont pas documentées dans le projet de loi de programmation ».

Cette prudence est partagée par les principaux acteurs de l'offre de soins. Ainsi, interrogé sur cette trajectoire pluriannuelle , le directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie l'a lui-même considérée ^{720 ( * )} « exigeante ». Auditionnée par la rapporteure, la direction générale de l'offre de soins concédait elle aussi que cet affichage « très ambitieux » sous-entendait en réalité des économies fortes pour l'hôpital au regard des dynamiques propres à ses charges.

• Au-delà de la trajectoire difficile à garantir, l'année 2023 elle-même fait immédiatement l'objet d'incertitudes notables.

En effet, le contexte inflationniste , bien qu'intégré à la construction, pourrait s'avérer plus lourd.

Surtout, l'évolution de l'épidémie est particulièrement imprévisible. À ce titre, le Haut Conseil des finances publiques ^{721 ( * )} estimait lui-même que « les dépenses sur le champ de l'Ondam comprennent une provision de seulement 1 milliard d'euros au titre des dépenses de covid-19 sur les achats de vaccins et la campagne de tests. Cette provision, qui suppose notamment une chute massive des dépenses de tests (division par 20 par rapport à 2021), risque de se révéler très insuffisante ».

L'Ondam 2023 comme les montants projetés au-delà apparaissent ainsi d'une crédibilité très douteuse .

Soit cette trajectoire est très approximative et son commentaire apparaît alors assez superflu, soit le Gouvernement entend la garantir et, alors, il est préoccupant qu'il ne documente pas dès aujourd'hui les moyens qu'il compte mobiliser dans les années à venir

Ainsi, la rapporteure estime que les prévisions d'Ondam sur les prochaines années, qui supposent une modération ambitieuse de la progression des dépenses , au-delà d'une crédibilité discutable , pourraient démontrer de la part du Gouvernement une sincérité très relative.

2. Une couverture des besoins hospitaliers discutable

La commission estime l'Ondam 2023 difficile à garantir au regard notamment des contraintes qui pèsent sur les établissements de santé.

Cette réserve que la rapporteure formule est appuyée sur les constats qui sont faits par les fédérations représentant les établissements de santé publics comme privés, mais également par les présidents de commissions médicales d'établissements qu'elle a pu entendre dans le cadre de l'examen du PLFSS.

Les inquiétudes sont importantes sur le juste financement des établissements de santé . Alors que ceux-ci n'ont pas encore retrouvé leur niveau d'activité de 2019, leurs ressources n'ont pas connu de dynamique associée.

En outre, les tensions en matière de personnels hospitaliers, médicaux comme paramédicaux, constituent aujourd'hui une fragilité criante . Après un été avec des services d'urgence « au bord de la rupture », une situation particulièrement délicate se présente à l'hiver 2022 dans les services de pédiatrie .

Ainsi, la Fehap considère ainsi que « l'évolution à 2,7 % puis 2,6 % interroge, entre les effets à attendre de la montée en charge des revalorisations liées à l'attractivité des métiers dans le secteur public, et les attentes d'un secteur exsangue pour arriver à redonner de l'attractivité à ces métiers. En effet, l'évolution soutenue, demeure, malgré tout, proche des évolutions connues avant la crise (avec une progression annuelle entre 2010 et 2019 de 2,3 %, et 2 % pour l'Ondam hospitalier) alors que les besoins sont accrus. »

Or, face à ces crises durables de l'hôpital, la commission constate que le Gouvernement annonce au fil de l'eau de nouveaux moyens : enveloppes supplémentaires , reconduction de mesures de revalorisations exceptionnelles ou majorations d'actes. Pour nécessaires qu'elles soient, ces dépenses ne sont pas prévues dans l'Ondam présenté en septembre .

• La rapporteure estime qu'il incombe au Gouvernement d'ajuster au cours de l'examen au Sénat le montant de l'Ondam au regard des annonces faites, afin que le montant soumis au vote soit sincère.

Concernant la construction de l'Ondam, la fédération de l'hospitalisation privée souligne un décalage important entre le taux d'évolution et le niveau d'inflation anticipé à 4,3% pour 2023, alors que la Fehap considère que les besoins pour 2022, qu'elle estime à 1,1 milliard d'euros, n'ont été que partiellement couverts.

La fédération hospitalière de France indique elle également que le taux de progression pour 2023, « défalqué des effets liés à la compensation du relèvement du point d'indice et des mesures issues du Ségur, s'établit à 2,4 % » , soit conforme à un engament préexistant « dont les paramètres de construction prévoyaient un niveau d'inflation à 1,5 % ». La FHP considère ainsi que « l e 2,6 % peut être le socle de la trajectoire, mais apparait dans le contexte inflationniste actuel, très insuffisant ».

Sur l'impact de l'inflation, la DGOS a signalé à la rapporteure avoir mené un travail sur un indice des prix hospitaliers . Ont été décomposés les différents segments d'achats qui rentrent en ligne de compte dans la production des soins , notamment les consommables ou l'énergie par exemple. C'est cet indice, supérieur à l'inflation calculée par la direction du Trésor, qui a permis la couverture de l'inflation dans l'Ondam rectifié pour 2022. Or, l'hypothèse 2023 est celle de l'inflation « classique ».

La commission estime nécessaire que le travail sur un indice d'évolution des charges des établissements de santé soit poursuivi et que les révisions de l'Ondam puissent en tenir compte.

Plus globalement, et à la suite des constats dressés par la commission d'enquête du Sénat sur l'hôpital, la commission se montre sceptique quant à la capacité des établissements, dans ce cadre budgétaire, à assurer leur rénovation mais aussi à mener une politique d'attractivité des carrières indispensable au redressement de l'hôpital.

Par ailleurs, concernant les besoins hospitaliers et le tendanciel d'évolution des dépenses, la DGOS soulignait que la fragilisation de la médecine de premier recours faisait peser un risque de dépenses supplémentaires pour l'hôpital .

En outre, la fédération met en avant la pression que représente sur l'Ondam hospitalier le dynamisme de la liste en sus , qui souligne une progression de l'ordre de 20 % chaque année et pèse sur l'appréciation globale des moyens dédiés aux établissements de santé.

Enfin, la commission se montre préoccupée quant à la concrétisation des ambitions en matière des investissements hospitaliers . Ces investissements programmés, qui sont nécessaires au rattrapage d'un sous-investissement important dans les établissements de santé, doivent être menés à bien.

Or, la forte inflation grignote pour partie le montant réel qui doit être engagé. Ainsi, la FHF a souligné que l'impact de « l'inflation, notamment dans le secteur de la construction, génère des hausses de prix de 15 à 30 % selon les établissements », hausses face auxquelles les ARS seraient invitées à mobiliser des crédits de réserves.

3. Des besoins de ville mal appréciés et un impact des futures mesures conventionnelles mal intégré

Concernant les soins de ville, la commission estime que les évolutions présentées sont insuffisamment justifiées.

Tout d'abord, il serait faux de penser que seul l'hôpital est aujourd'hui en tensions. Les c harges sur la médecine de ville ne sont pas négligeables , et ce dans un contexte de tensions fortes sur la démographie médicale.

Par ailleurs, la prise en compte de l'impact financier de la convention médicale en cours de négociation n'est évidemment pas calibrée. Alors que les demandes de revalorisations sont importantes , au regard notamment de l'inflation, le coût qu'elles produiront devra être surveillé.

En outre, dans les dépenses de soins de ville, les dépenses liées aux produits de santé apparaissent très mal appréciées . Les industriels voient dans la trajectoire présentée par le Gouvernement une modération excessive des dépenses liées au médicament , en décrochage par rapport aux engagements de l'exécutif et remettant en cause la capacité du système de santé à soutenir l'innovation et absorber les coûts de celle-ci.

• Pour l'ensemble de ces raisons, le respect de l'Ondam, sur les principaux postes de dépenses, apparaît très compromis à la commission.

C. Un outil de pilotage à rénover de manière urgente

La commission constate qu'alors que l'Ondam atteindra en 2024 près de 250 milliards d'euros, le Gouvernement ne propose pas de découpage plus fin des sous-objectifs .

Aucune appréciation réelle des dépenses n'est possible quand les deux principaux sous-objectifs représentent désormais plus de 100 milliards d'euros chacun .

En outre, alors que l'unité de vote est celle de l'Ondam, des arbitrages internes entre les dépenses ne sont par ailleurs pas permis.

Juger globalement d'un agrégat de 250 milliards d'euros, soit plus de quatre fois le budget de l'éducation nationale, n'a plus de sens.

Comme elle l'avait appelé de ses voeux dans le cadre de la révision de la loi organique relative aux lois de finances, la commission appelle à redéfinir l'Ondam et ses sous-objectifs, qui demeurent aujourd'hui d'initiative gouvernementale.

Elle propose notamment de distinguer les dépenses relevant d'assurances sociales et de remboursements de soins, de celles relevant de dotations et crédits arbitrables. Elle souhaite également mieux dissocier les dynamiques propres à certains postes de dépenses , comme les produits de santé. Elle estime enfin nécessaire, concernant les établissements de santé, que puissent être mieux identifiés et dissociés les crédits consacrés aux missions d'intérêt général et à l'investissement . Elle insiste enfin sur la nécessité d'assurer la sincérité de cet agrégat en ne le minorant au gré des années, de recettes exceptionnelles ou d'économies attendues.

Enfin, la commission rappelle que l'Ondam est une « norme de dépenses » censée être un outil de pilotage. Or, force est de constater au regard de la situation de l'hôpital mais aussi de la médecine de ville, que l'Ondam n'a pas permis de piloter la dépense de santé en adéquation avec les besoins, pas plus qu'il n'a effectivement réussi à contenir l'emballement des dépenses.

L'effort public de financement du système de soins doit trouver un outil durable et efficace pour son pilotage.

Sous ces réserves substantielles relatives immédiatement à l'exercice 2023 mais plus largement à la trajectoire dessinée par ce PLFSS, la commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article additionnel après l'article 47
Qualification de la rupture de l'équilibre voté concernant l'objectif national de dépenses d'assurance maladie

Cet article vise à préciser que la rupture des équilibres votés au sens de la LOLFSS peut être caractérisée par un dépassement de l'Ondam de 1 % en cours d'exécution.

La commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet.

I - De nouvelles « clauses de retour devant le Parlement » issues de la révision de la loi organique

À l'occasion de la révision de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale (LOLFSS), la commission des affaires sociales du Sénat avait souhaité renforcer les obligations faites au Gouvernement en matière d'information du Parlement et de pilotage infra-annuel des dépenses.

En effet, la commission avait notamment fortement déploré en 2020 l'absence de projet de loi de financement rectificative alors même que la sécurité sociale subissait un choc financier considérable tant en recettes qu'en dépenses.

Aussi, à l'initiative de la commission et notamment sa rapporteure générale, le Sénat avait inscrit au sein de la proposition de loi organique différentes « clauses de retour devant le Parlement ».

Celles-ci visaient à inciter le Gouvernement à déposer un collectif social en cas de besoin manifeste comme cela était le cas en 2020. À tout le moins, elles entendaient contraindre le Gouvernement à rendre régulièrement compte aux commissions des affaires sociales de l'état des finances de la sécurité sociale en cas de dérapage en cours d'exécution par rapport à la trajectoire votée en loi de financement de l'année.

Article L.O. 111-9-2-1 du code de la sécurité sociale

Lorsque, en cours d'exercice, les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale déterminées en loi de financement de la sécurité sociale sont remises en cause, le Gouvernement adresse sans délai aux commissions de l'Assemblée nationale et du Sénat saisies au fond des projets de loi de financement de la sécurité sociale un rapport présentant :

1° Les raisons de la dégradation de la situation financière de la sécurité sociale ;

2° Les modifications projetées des tableaux d'équilibre établis dans la précédente loi de financement ainsi que la révision projetée, le cas échéant, des objectifs de dépenses par branche et de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie ;

3° Les mesures envisagées de redressement des comptes de la sécurité sociale pour l'année en cours.

En l'absence de dépôt d'un projet de loi de financement de l'année ou rectificative, un rapport actualisé est transmis chaque trimestre.

La commission saisie au fond des projets de loi de financement de la sécurité sociale de chaque assemblée fait connaître son avis au Premier ministre sur les modifications et mesures mentionnées aux 2° et 3°.

II - Une nécessaire précision de la caractérisation du déclenchement concernant l'Ondam

A. Une information très lacunaire et un pilotage infra-annuel déconnecté face aux dépassements répétés

Dans le cas des dépenses d'assurance maladie, force est de constater qu' aucun pilotage n'est réalisé depuis le début de la crise covid.

Les dépenses d'urgence de 2020, qu'elles relèvent des besoins des hôpitaux face à la crise ou des achats stratégiques de Santé publique France, n'ont pas été soumises à des autorisations budgétaires nouvelles du Parlement, alors même que les surcoûts bruts liés à la crise sanitaire ont représenté 18,3 milliards d'euros , ni n'ont fait l'objet d'une information ad hoc des commissions des affaires sociales.

Surtout, depuis 2020, l'Ondam voté et même l'Ondam révisé ont systématiquement été dépassés. Or, l'information au Parlement sur ces dépassements n'est le fait, hors PLFSS, que des avis du « comité d'alerte » de l'Ondam, à partir d'avril, ou de la commission des comptes de la sécurité sociale, à partir de juin.

Pire, un dépassement annoncé dès le mois d'avril n'est pas de nature à générer de la part du Gouvernement la remise d'une information actualisée sur la trajectoire des dépenses d'assurance maladie.

En 2021, l'Ondam exécuté a ainsi dépassé de 14,7 milliards d'euros l'Ondam voté en LFSS initiale mais aussi d'1,3 milliard d'euros sa projection révisée en LFSS pour 2022. Pour ce qui est de l'Ondam 2022 , le Gouvernement retient à l'article 4 de ce PLFSS un dépassement de 9,1 milliard d'euros par rapport au montant voté à l'automne dernier .

Enfin, la commission constate que cette année encore le « comité d'alerte » est en substance « débranché » puisque sa mission se limite à une information en considérant que la crise sanitaire, de nature à faire sur-exécuter l'Ondam, ne doit pas être retenue comme critère d'alerte.

B. Un déclenchement sur un seuil très raisonnable

La commission entend renforcer le suivi infra-annuel propre à l'Ondam, alors que l'objectif national des dépenses d'assurance maladie constitue l'un des déterminants financiers principaux des lois de financement de la sécurité sociale.

Alors que cet agrégat de dépenses représentera en 2023 plus de 244 milliards d'euros, un dépassement se doit d'être signalé et, surtout, justifié auprès des commissions chargées du suivi du PLFSS.

À l'initiative de la rapporteure générale et de la rapporteure, la commission a ainsi adopté un amendement n° 115 visant à considérer qu'un dépassement anticipé à plus de 1 % du montant voté constituerait une remise en cause des conditions de l'équilibre général voté au sens de l'article L.O. 111-9-2 du code de la sécurité sociale . À titre de comparaison, le comité d'alerte est censé alerter en temps normal à partir de 0,3 % d'écart à la trajectoire, quand un écart de 2 % serait de nature à lui seul à représenter un « écart important » au sens du traité européen sur la stabilité , la coordination et la gouvernance (TSCG) tel que prévu par la LOLF ^{722 ( * )} .

La commission souligne qu' un écart de cet ordre représenterait en 2023 près de 2,5 milliards d'euros et une aggravation de 40 % du déficit de la branche maladie , soit un niveau plus que légitime de justification de dépenses non prévues. Il ne s'agit ici aucunement de « bloquer » des dépenses de santé mais de faire constater par les commissions parlementaires une trajectoire nouvelle et documentée, sur laquelle elles émettraient un avis .

La commission vous demande d'adopter cet article additionnel dans la rédaction qu'elle vous soumet par l'amendement n° 115.

Article 47 bis (nouveau)
Neutralisation du comité d'alerte de l'Ondam

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à suspendre, dans le cas d'un risque de dépassement de l'Ondam en raison de dépenses liées à l'épidémie de covid, la formulation par l'assurance maladie de mesures de redressement que le comité d'alerte doit évaluer.

La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé

A. Un comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie visant à assurer le respect de l'Ondam

L'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale prévoit l'existence d'un Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie dont la mission est d'alerter le Gouvernement, le Parlement mais aussi les caisses nationales d'assurance maladie et l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam), lorsqu'il constate que l'évolution des dépenses d'assurance maladie est incompatible avec l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) voté.

Ce comité rend différents avis en cours d'exercice :

- au plus tard le 15 avril, sur l'analyse des anticipations de réalisation pour l'exercice passé ;

- au plus tard le 1 ^er juin et en tant que de besoin, sur l'exercice en cours ;

- au plus tard le 15 octobre, sur l'élaboration de l'Ondam envisagé pour l'année à venir et, également, sur l'année en cours.

B. Une suspension proposée de certaines dispositions relatives au comité d'alerte de l'Ondam

Le cinquième alinéa de l'article L. 114-4-1 précité prévoit une procédure spécifique lorsque le comité estime qu'il existe « un risque sérieux » que les dépenses d'assurance maladie dépassent l'Ondam de 0,5 % ^{723 ( * )} .

Dans ce cas, le comité notifie le Parlement, le Gouvernement, les caisses nationales et l'Unocam.

Les trois dernières phrases du cinquième alinéa prévoient alors que les caisses nationales d'assurance maladie proposent des mesures de redressement sur l'impact financier, sur lesquelles le comité doit se prononcer. Le comité rend également un avis sur l'impact des mesures que l'État entend éventuellement prendre. Des mesures de redressement doivent également être formulées par l'Unocam.

Aussi, à l'initiative du Gouvernement, le présent article 47 bis , identique à l'article 115 de la loi de financement pour 2022 , prévoit qu' il n'est pas fait application de ces trois dernières phrases en 2023 dans le cas où le dépassement de l'Ondam voté serait imputable aux dépenses liées à la crise sanitaire .

La loi de financement pour 2021 prévoyait déjà ^{724 ( * )} , à l'initiative du Gouvernement, la même suspension d'application pour l'année en cours, sans limiter cette suspension au cas d'un dépassement résultant de la crise covid.

II - La position de la commission

A. Un rôle du comité d'alerte désormais réduit à l'information

Pour la troisième année consécutive, le Gouvernement entend ici « neutraliser » le comité d'alerte de l'Ondam.

Alors que le Gouvernement fait cette année l'hypothèse d'un « retour à la normale » en matière épidémique, avec une provision de l'ordre d'1 milliard d'euros sur l'Ondam au titre de la crise sanitaire, il anticipe cependant déjà la possibilité de surcoûts qui conduiraient à un dépassement de l'Ondam de plus de 0,5 % soit concrètement plus d'1,2 milliard d'euros en 2023 .

Il convient donc de se demander si les hypothèses de dynamiques épidémiques sont crédibles ou excessivement optimistes, mais aussi si le rôle réel qu'assume le comité d'alerte de l'Ondam est toujours le même . Surtout, il devient très clair que même en cas de dépassement, le Gouvernement n'entend pas solliciter de mesures de maîtrise des dépenses auprès des caisses.

À ce titre, s'il n'est plus question que le comité d'alerte ne formule d'alerte et ce de manière visiblement durable, il apparaît nécessaire de reconsidérer la pertinence de l'existence de celui-ci .

• Or, et la rapporteure ne peut que le regretter, les informations mises à la disposition du Parlement en cours d'exécution sur les dépenses relevant de l'Ondam sont extrêmement limitées .

Le comité d'alerte assure ainsi à tout le moins une information périodique sur la trajectoire ajustée au regard des dépenses constatées , par surcroît souvent étayée d' éléments plus fins relatifs à des dynamiques propres à certaines dépenses ou certains sous-objectifs . Si la commission estimait déjà l'an dernier que les avis du comité ne constituaient pas une information suffisante, supprimer le comité d'alerte ferait malheureusement courir le risque d'une perte nette d'information pour les parlementaires .

Aussi, constatant que la mission du comité est bien plus celle d'une analyse que d'une alerte, la commission a adopté l'amendement n° 116 de la rapporteure visant à modifier la dénomination de l'instance qui serait désormais un « comité de suivi de l'Ondam ».

B. D'éventuels écarts à la trajectoire qui doivent le cas échéant être constatés par le Parlement

Enfin, concernant la question du dépassement de l'Ondam et des procédures à déclencher le cas échéant, la rapporteure souligne cette année encore que la commission des affaires sociales n'a cessé depuis 2020 de demander dans de telles situations le dépôt d'un projet de loi de financement rectificative permettant au Parlement d'analyser les raisons du dépassement et de constater la nécessité des dépenses supplémentaires.

Force est de constater cette année encore que l'Ondam est révisé pour un montant substantiel - 9,1 milliards d'euros -, du fait principalement de la crise covid, sans que n'ait été présentée au Parlement de trajectoire modificatrice .

Seuls les avis du comité d'alerte et les rapports de la commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS) ont encore une fois valu « rapports au Parlement ». Or la commission rappelle que la CCSS n'est pas la représentation nationale et que le comité n'est pas responsable du pilotage des dépenses d'assurance maladie financées par des prélèvements obligatoires.

La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 48
Dotation au FIVA, au Fcaata, transfert lié à la compensation de la sous-déclaration des AT-MP et dépenses engendrées par les dispositifs de prise en compte de la pénibilité

Cet article fixe les montants, pour l'année 2023, des contributions de la branche AT-MP du régime général au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA), au Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata), à la branche maladie du régime général au titre de la sous-déclaration des AT-MP ainsi que les dépenses au titre du dispositif de départ en retraite anticipée pour incapacité permanente d'origine professionnelle et du compte professionnel de prévention.

La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - La fixation pour 2023 des transferts et dotations à la charge de la branche AT-MP

A. Les dotations aux fonds amiante

Les I et II de l'article 48 fixent les montants des dotations aux fonds destinés à l'indemnisation et à la prise en charge des victimes de l'amiante.

1. La dotation au FIVA reste stable

Le I fixe la dotation de la branche AT-MP du régime général au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) à 220 millions d'euros pour 2023, soit un montant égal à ceux consentis en LFSS pour 2021 et 2022, alors que la dotation de l'État serait maintenue à 8 millions d'euros (7,7 millions après mise en réserve) ^{725 ( * )} . À ces dotations s'ajoutent les recettes issues des actions subrogatoires engagées par le Fiva à l'encontre des responsables de l'exposition à l'amiante ^{726 ( * )} .

Créé par la LFSS pour 2001 ^{727 ( * )} , le Fiva a pour mission d'assurer la réparation intégrale du préjudice supporté par les personnes ayant obtenu la reconnaissance d'une maladie professionnelle causée par l'amiante ou qui ont été directement exposées à l'amiante.

De la création du Fiva au 31 décembre 2021, 110 000 victimes ont déposé un dossier de demande d'indemnisation et 300 000 autres demandes d'indemnisation (ayants droit, demandes d'indemnisation complémentaire à la suite d'une aggravation) ont été enregistrées. Les dépenses d'indemnisation cumulées depuis 2002 atteignent un montant total de 6,7 milliards d'euros.

Après une forte contraction des demandes d'indemnisation en 2020 sous l'effet de la crise sanitaire, le nombre total de dossiers n'a augmenté que de 1,1 % en 2021, année encore marquée par la pandémie. Le nombre de nouveaux dossiers a néanmoins augmenté de 7 %, passant de 2 724 en 2020 à 2 916 en 2021. Au total, le montant des dépenses du Fiva s'est élevé à 329 millions d'euros en 2021 après 310 millions en 2020, soit une augmentation de 6,13 %.

En 2022 , les prévisions de dépenses s'établissent à 332,60 millions d'euros dont 278 millions d'euros d'indemnisations . Les produits sont quant à eux estimés à 309 millions d'euros . Compte tenu de la mobilisation de 36 millions d'euros de ressources propres du Fiva et de 45,5 millions d'euros de reprises sur provisions, le résultat de l'exercice serait de
- 23,7 millions d'euros. Le fonds de roulement serait diminué de 24,6 millions d'euros et atteindrait 96 millions d'euros.

Pour 2023 , les dépenses d'indemnisation s'établiraient à 286 millions d'euros , traduisant le retour à un niveau d'activité normal. Une dotation de la branche AT-MP de 220 millions d'euros ramènerait le niveau du fonds de roulement à 62 millions d'euros fin 2023, ce qui correspond à un niveau prudentiel de 2 mois de dépenses d'indemnisation.

La relative stabilité du nombre de demandes et des dépenses, malgré la baisse tendancielle du nombre de travailleurs ayant été exposés à l'amiante au cours de leur carrière, est due au fait que certaines maladies liées à l'amiante peuvent se déclarer trente ou quarante ans après l'exposition, y compris chez des personnes retraitées. Par ailleurs, la demande est aujourd'hui principalement portée par les ayants droit, qui représentent plus de 80 % des demandes d'indemnisation, plutôt que par les victimes directes.

2. La dotation d'équilibre versée au Fcaata est ajustée à la hausse

Le II fixe la dotation de la branche AT-MP du régime général au Fonds de cessation anticipée des victimes de l'amiante (Fcaata) à 337 millions d'euros pour 2022, après 327 millions d'euros en LFSS pour 2022, soit une hausse de 2,9 %.

Créé par la LFSS pour 1999 ^{728 ( * )} , le Fcaata verse l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Acaata) qui permet à certains salariés exposés à l'amiante de bénéficier d'une retraite anticipée.

La dotation est calibrée afin d'assurer un équilibre des résultats cumulés du fonds, qui suppose de dégager un déficit de 11 millions d'euros fin 2023.

Les charges du Fcaata continueraient en effet à baisser en 2023. Toutefois, malgré une décrue prononcée du nombre de bénéficiaires (de 9 800 en 2020 à 7 300 en 2022), les charges diminueraient moins rapidement qu'anticipé il y a un an en raison de l'augmentation dynamique du montant des prestations versées, sous l'effet notamment de la revalorisation de l'Acaata.

B. Le transfert à la branche maladie du régime général pour sous-déclaration des AT-MP

L'assurance maladie supporte des dépenses liées à des accidents ou à des affections dont l'origine est professionnelle mais qui n'ont pas été déclarés comme tels. En compensation des sommes indûment mises à sa charge du fait de cette sous-déclaration, la branche maladie du régime général bénéficie chaque année depuis 1997, conformément à l'article L. 176-1 du code de la sécurité sociale, d'un versement de la branche AT-MP.

En application de l'article L. 176-2 du même code, une commission présidée par un magistrat à la Cour des comptes est chargée d'évaluer, tous les trois ans, le coût réel de la sous-déclaration des AT-MP dans un rapport remis au Parlement et au Gouvernement. La commission AT-MP de la Cnam rend un avis sur ce rapport, qui est également transmis au Parlement et au Gouvernement avant le 1 ^er juillet de l'année considérée. Le dernier rapport de la commission d'évaluation, rendu en juin 2021, situait ainsi le coût de cette sous-déclaration dans une fourchette comprise entre 1 230 et 2 110 millions d'euros ^{729 ( * )} , alors qu'elle avait été évaluée dans un intervalle compris entre 815 et 1 530 millions d'euros en 2017. Cette augmentation s'expliquerait essentiellement par la disponibilité d'études épidémiologiques plus nombreuses et plus récentes, donc de meilleure qualité, que précédemment. La commission s'est notamment livrée dans ce rapport à une première estimation du coût de la sous-déclaration des pathologies psychiques, qu'elle évalue entre 73 et 287 millions d'euros en 2020.

En conséquence, comme annoncé par le Gouvernement lors de l'examen du PLFSS pour 2022, le III de l'article 48 fixe le montant du versement à l'assurance maladie correspondant à cette sous-déclaration à 1,2 milliard d'euros pour 2023 , après 1,1 milliard d'euros en 2022 et 1 milliard d'euros les sept années précédentes, ce qui correspond au bas de la fourchette de l'estimation.

Montant des versements de la branche AT-MP à la branche maladie au titre de la sous-déclaration

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

C. Les dépenses engendrées par la prise en compte de la pénibilité

Depuis le 1 ^er juillet 2011, les assurés justifiant d'un taux d'incapacité permanente au moins égal à 10 % reconnu au titre d'une maladie professionnelle ou d'un accident du travail « ayant entraîné des lésions identiques à celles indemnisées au titre d'une maladie professionnelle » peuvent bénéficier d'un départ en retraite anticipée à 60 ans en application de la loi du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites ^{730 ( * )} . L'article L. 241-3 du code de la sécurité sociale prévoit que la branche AT-MP finance chaque année les dépenses supplémentaires générées par ce dispositif.

La même contribution intègre en outre le financement des dépenses supplémentaires engendrées par le compte professionnel de prévention (C2P) ^{731 ( * )} .

La majoration « M4 » de la cotisation AT-MP, dont le taux était fixé à 0,02 % en 2022, finance ce versement pour le régime général.

Pour 2023, le IV de l'article 48 prévoit un versement au titre de ces deux dispositifs à la branche vieillesse du régime général de 128,4 millions d'euros , après 123,6 millions d'euros en 2021 (+ 3,9 %). Sur ce montant, 68 millions d'euros (après 93,6 millions d'euros en 2022) seraient versés au titre du dispositif de retraite anticipée pour incapacité permanente et 60,3 millions d'euros (après 30 millions en 2022) au titre du C2P .

Le même IV prévoit un montant total des dépenses au titre des deux dispositifs pour la branche AT-MP du régime des salariés agricoles à 9 millions d'euros pour 2023, contre 8,7 millions d'euros en 2022.

Le compte personnel de prévention

Le compte personnel de prévention de la pénibilité (C3P), créé par la loi du 20 janvier 2014 garantissant l'avenir et la justice du système de retraites ^{732 ( * )} , a été modifié par une ordonnance du 22 septembre 2017 ^{733 ( * )} pour devenir le compte professionnel de prévention (C2P). Ce dispositif permet aux salariés exposés à certains facteurs de risques professionnels d'acquérir des droits pour leur permettre de « sortir de la pénibilité » en suivant une formation, en accédant à du temps partiel sans perte de rémunération ou en partant à la retraite de manière anticipée.

Le dispositif a alors été recentré sur les six facteurs de risques professionnels les plus facilement évaluables par l'employeur : travail de nuit, travail répétitif, travail en équipes successives alternantes, activités en milieu hyperbare, bruit et températures extrêmes ^{734 ( * )} . L'exposition des salariés aux quatre facteurs de risques professionnels sortis du périmètre du C2P ^{735 ( * )} fait désormais l'objet d'un traitement spécifique au sein du dispositif de départ en retraite anticipée pour incapacité permanente issu de la loi du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites.

Par ailleurs, la gestion du dispositif, qui relevait initialement de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav), et son financement ont été transférés aux branches AT-MP du régime général et du régime des salariés agricoles.

Le nombre de salariés pour lesquels au moins une exposition a été déclarée est passé d'environ 580 000 fin 2015 à un peu plus de 2 millions aujourd'hui.

Au total, 24 524 demandes d'utilisation de points ont été déposées, réparties entre les majorations de durée d'assurance vieillesse (58 %), la formation professionnelle (17%) et le temps partiel (25%). 9 587 salariés ont consommé des points pour une majoration de durée d'assurance vieillesse, 2 013 pour un temps partiel et 697 pour une formation professionnelle ^{736 ( * )} .

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Dans le texte sur lequel le Gouvernement a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale en application de l'article 49 alinéa 3 de la Constitution, aucun amendement n'a été retenu sur cet article .

III - La position de la commission : minorer le montant du versement à la branche maladie

Cette année encore, la commission s'interroge sur le montant du transfert de la branche AT-MP à l'assurance maladie au titre de la sous-déclaration des AT-MP, porté à 1,2 milliard d'euros pour 2023. D'une part, l'augmentation de ce transfert laisse entendre que les efforts consentis par les branches AT-MP et maladie n'ont donné aucun résultat, alors même que les progrès réalisés sont réels ; d'autre part, elle revient à faire porter à la branche AT-MP le coût de décisions et de comportements qui ne dépendent pas d'elle. Par exemple, le renforcement de l'enseignement relatif aux AT-MP au cours de la formation initiale des étudiants en médecine, qui figure parmi les recommandations de la commission chargée d'évaluer le coût de la sous-déclaration, relève du ministère de la santé ainsi que des universités.

Il convient de rappeler que le montant de ce versement n'a jamais diminué depuis sa création en 1997, malgré une sinistralité en baisse tendancielle.

Si l'on considère le phénomène de sous-déclaration des AT-MP
- au demeurant avéré et multifactoriel - comme un problème d'accès aux droits, il est permis de s'interroger sur le principe même de ce transfert, car une caisse n'est pas tenue de payer le coût supposé du non-recours aux prestations qu'elle est chargée de verser. Malgré tout l'intérêt que présente l'estimation réalisée par la commission « sous-déclaration », il est discutable de qualifier d'indues des dépenses prises en charge par l'assurance maladie au bénéfice de ses assurés. Pour le rapporteur, ce transfert serait plus acceptable s'il était fléché vers des actions contribuant à la lutte contre la sous-déclaration.

Enfin, il convient de relever que le phénomène inverse de « sur-reconnaissance », lié au fait que des pathologies reconnues comme professionnelles peuvent tirer leur origine de facteurs extra-professionnels, ne fait l'objet d'aucune évaluation.

Considérant que ces sommes seraient utilement dépensées dans la prévention des AT-MP, que ce soit sous la forme d'aides directes aux entreprises ou du recrutement de personnel par les caisses locales pour mieux les accompagner, la commission des affaires sociales a adopté à l'initiative de son rapporteur un amendement tendant à réduire de 200 millions d'euros le versement pour 2023 à l'assurance maladie afin de le fixer à un milliard d'euros , soit le montant qu'il atteignait jusqu'en 2021 et qui devrait être un maximum ( amendement n° 117 ).

La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 49
Objectif de dépenses de la branche AT-MP

Cet article fixe les objectifs de dépenses pour 2023 de la branche AT-MP de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. Après un « accident » en 2020, la branche AT-MP a renoué dès 2021 avec un solde excédentaire de 1,2 milliard d'euros

Excédentaire depuis 2013 en raison du dynamisme de ses produits et du ralentissement structurel de l'augmentation des dépenses, la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) a connu, en 2020, un solde déficitaire causé par la contraction de la masse salariale et par la décrue significative des cotisations dans les secteurs à forte sinistralité frappés par la crise sanitaire. Ce déficit a toutefois été modéré par une baisse des dépenses due au premier confinement, à l'activité partielle et au recours au télétravail , lesquels ont entraîné une diminution mécanique des accidents du travail et des accidents de trajet.

1. Un fort rebond des recettes

En 2021, les recettes de la branche AT-MP du régime général ont atteint 13,6 milliards d'euros ^{737 ( * )} , soit un rebond de 12,8 % par rapport à 2020 ^{738 ( * )} .

Elles sont composées quasi-exclusivement des cotisations sociales versées par les employeurs, à hauteur de 13 milliards d'euros (en hausse de 9,6 %). Celles-ci ont progressé plus vite que la masse salariale du secteur privé (+ 8,9%), en raison de la disparition des facteurs conjoncturels ayant pesé sur la dynamique des produits en 2020.

Selon les informations fournies par la DSS, 68,8 % du montant des cotisations dépendent de la sinistralité des entreprises en 2021 ^{739 ( * )} : les taux de cotisation appliqués aux entreprises tiennent compte, selon leur taille, de la sinistralité passée, qui constitue un indicateur du risque imputable à l'entreprise ou au secteur dans une optique de responsabilisation et d'incitation à la prévention.

2. Une progression modérée des dépenses

Les dépenses de la branche AT-MP du régime général se sont établies à 12,4 milliards d'euros en 2021 , en augmentation de 1 % par rapport à 2020 ^{740 ( * )} .

Celles-ci se composent d'abord de prestations sociales, certaines relevant du champ de l'Ondam ( 4,77 milliards d'euros ), d'autres n'en relevant pas ( 4,79 milliards d'euros ) :

- les prestations « Ondam » sont principalement constituées d' indemnités journalières (3,9 milliards d'euros) , en hausse de 5,3 %, puis de prestations en nature (471 millions d'euros), en baisse de 1,8 %, ainsi que de prestations exécutées en établissement (444 millions d'euros), en baisse de 1,7 % ;

- les prestations « hors Ondam » sont principalement constituées des prestations d'incapacité permanente (4,3 milliards d'euros) , stables par rapport à 2020 (+ 0,3 %), puis des allocations de cessation anticipée d'activité pour les travailleurs de l'amiante (Acaata) (230 millions d'euros), prises en charge par le Fcaata ^{741 ( * )} , qui poursuivent leur décrue (- 11,1 %), et enfin d'autres prestations (259 millions) comprenant notamment les actions de prévention du fonds national de prévention des accidents du travail (FNPAT).

Dépenses de prestations sociales de la branche AT-MP (régime général)

(en millions d'euros)

Ondam

Hors Ondam

Source : Commission des affaires sociales

Le rebond de la sinistralité en 2021

Selon les informations transmises par la DSS, les organismes gestionnaires de la branche AT-MP du régime général ont reconnu 954 200 sinistres en 2021, en augmentation de 8,8 % par rapport à 2020, dont 770 000 accidents du travail (après 715 000 en 2020), 120 200 accidents de trajet (108 000 en 2020) et 64 000 maladies professionnelles (54 000 en 2020).

S'agissant des sinistres ayant entraîné un arrêt de travail ou une incapacité permanente, on constate là aussi un effet rebond par rapport à la forte baisse annuelle observée en 2020. Ainsi, 605 000 accidents du travail avec arrêt, 89 000 accidents de trajet avec arrêt et 47 000 maladies professionnelles avec arrêt ont été comptabilisés en 2021 contre respectivement 540 000, 79 000 et 40 000 en 2020.

Les dépenses sont également constituées de transferts (1,9 milliards d'euros en 2021), notamment au profit de la branche maladie au titre de la sous-déclaration des AT-MP (1 milliard d'euros) , du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante ( 220 millions d'euros, après 260 millions en 2020), et d'autres régimes ^{742 ( * )} (382 millions d'euros) . La prise en charge de cotisations au titre de l'Acaata a de nouveau reculé (-13 %), atteignant 49 millions d'euros.

Enfin, les charges de gestion courante s'élèvent à 915 millions d'euros, en hausse de 1,5 %.

3. Un retour immédiat aux excédents

Après l'exercice 2020, unique exercice déficitaire en dix ans (-0,2 ou -0,1 milliard d'euros, selon le périmètre retenu), la branche AT-MP a ainsi renoué dès 2021 avec un solde nettement excédentaire, à 1,2 ou 1,3 milliard d'euros .

Évolution des prévisions des dépenses et des recettes de la branche AT-MP pour 2021

(en milliards d'euros)

Régime général
	Dépenses	Recettes	Solde
LFSS 2021	12,7	12,8	+0,2
LFSS 2022	12,5	13,2	+0,7
PLFSS 2023	12,4	13,6	+1,2
Régimes obligatoires de base
LFSS 2021	14,1	14,4	+0,3
LFSS 2022	13,9	14,7	+0,8
PLFSS 2023	13,9	15,1	+1,3

Source : LFSS pour 2021 et 2022 (Annexe B), PLFSS pour 2023

B. La branche AT-MP du régime général, profitant du dynamisme des recettes, devrait être excédentaire de 1,9 milliard d'euros en 2022

En 2022 , les recettes de la branche devraient s'élever à 14,7 milliards d'euros dans le régime général, soit une augmentation de 8,2 % par rapport à 2021 ^{743 ( * )} .

Cette augmentation serait tirée à la fois par la croissance de la masse salariale du secteur privé soumise à cotisations (+ 8,4 %) et par la sortie des exonérations mises en place pour soutenir les entreprises confrontées à la crise sanitaire.

Les dépenses du régime général devraient atteindre 12,8 milliards d'euros ^{744 ( * )} , soit une hausse de 3,5 %.

Les prestations dans le champ de l'Ondam seraient très dynamiques (+ 4,6 %), sous l'effet de la progression des indemnités journalières (+ 5,7 %).

De même, les prestations hors Ondam seraient en hausse (+ 2,2 %). En particulier, le dynamisme des rentes pour incapacité permanente (+ 3,1 %) résulte de la revalorisation anticipée des prestations de 4 % au 1 ^er juillet 2022 prévue par la loi « pouvoir d'achat » ^{745 ( * )} afin de faire face à l'inflation, qui s'ajoute à la revalorisation légale de 1,8 % intervenue au 1 ^er avril 2022.

Évolution des prévisions des dépenses et des recettes de la branche AT-MP pour 2022

(en milliards d'euros)

Régime général
	Dépenses	Recettes	Solde
LFSS 2021	12,7	13,8	+1,0
LFSS 2022	12,7	14,1	+1,4
PLFSS 2023	12,8	14,7	+1,9
Régimes obligatoires de base
LFSS 2021	14,2	15,4	+1,2
LFSS 2022	14,1	15,6	+1,5
PLFSS 2023	14,2	16,2	+2,0

Source : LFSS pour 2021 et 2022 (Annexe B), PLFSS pour 2023

C. L'excédent de la branche poursuivrait son accroissement en 2023 et les années suivantes

1. Un excédent de 2,2 milliards d'euros en 2023

Portées par la hausse attendue de la masse salariale du secteur privé, les recettes de la branche progresseraient de 5,4 % pour atteindre 15,5 milliards d'euros en 2023 dans le régime général et 17 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base .

Les dépenses de la branche augmenteraient dans une moindre mesure (+3,4 %), atteignant 13,3 milliards d'euros dans le régime général.

Ainsi, l'article 49 fixe l'objectif de dépenses de la branche AT-MP à 14,8 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base , après 14,1 milliards d'euros en LFSS pour 2022 .

Le PLFSS prévoit ainsi un excédent de 2,2 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base en 2023 .

2. Des excédents croissants à moyen terme

Le PLFSS prévoit des excédents croissants à moyen terme pour la branche, atteignant 3,3 milliards d'euros en 2026 pour l'ensemble des régimes obligatoires de base.

Perspectives pluriannuelles des comptes de la branche AT-MP (ensemble des régimes de base)

(en milliards d'euros)

	2022	2023	2024	2025	2026
Recettes	16,2	17,0	17,7	18,4	19,1
Dépenses	14,2	14,8	15,1	15,5	15,8
Solde	+ 2,0	+ 2,2	+ 2,6	+ 2,9	+ 3,3
Rapport solde / recettes	12,3 %	12,9 %	14,7 %	15,8 %	17,3 %

Source : commission des affaires sociales / PLFSS pour 2023

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

Dans le texte sur lequel le Gouvernement a engagé sa responsabilité devant l'Assemblée nationale en application de l'article 49 alinéa 3 de la Constitution, seul un amendement rédactionnel de la rapporteure générale a été retenu.

L'Assemblée nationale est considérée avoir adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

La commission constate que le calibrage des recettes de la branche AT-MP reste déconnecté à long terme de ses besoins de financement . En l'absence de mesure nouvelle, le rapport entre le solde et les recettes de la branche s'établirait à 12,3 % cette année et atteindrait 17,3 % en 2026 - soit un taux de couverture des dépenses par les recettes dépassant 120 %.

Évolution du rapport entre le solde et les recettes de la branche AT-MP
(ensemble des régimes obligatoires de base)

(en milliards d'euros)

Source : commission des affaires sociales

Les efforts de prévention déployés par la branche sont indéniables. En matière de prévention des troubles musculo-squelettiques (TMS), qui représentent aujourd'hui la grande majorité des maladies professionnelles reconnues, le programme TMS-Pros, déployé depuis 2014, commence à porter ses fruits, comme l'a indiqué Mme Anne Thiebeauld, directrice des risques professionnels de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), lors de son audition par la commission des affaires sociales. En particulier, si les TMS ont augmenté en moyenne de 14 % dans le secteur de l'aide et des soins à la personne entre 2014 et 2019, ils ont baissé de 8 % dans les établissements et services entrés dans le programme ^{746 ( * )} .

Ces résultats plaident pour envisager deux pistes complémentaires de rééquilibrage :

- augmenter les dépenses de prévention , notamment à travers des aides et des incitations financières à destination des entreprises. Dans le cadre de la COG 2018-2022, une augmentation des crédits de 50 millions à 85 millions d'euros par an sur la période 2018-2020, puis à 100 millions d'euros par an en 2021-2022 avait été prévue. Les objectifs pourraient être revus à la hausse à l'occasion de la négociation de la prochaine COG, et les dépenses de prévention pourraient être renforcées dans les secteurs connaissant une forte sinistralité tels que le médico-social ;

- ajuster progressivement à la baisse les cotisations , en cohérence avec la tendance à la baisse de la sinistralité que l'amélioration de la prévention doit permettre d'accentuer à long terme. Le taux de cotisation net moyen national atteint 2,23 %, en 2022, après avoir culminé à 2,44 % en 2014 et 2015. La part variable représente désormais 73,6 % de ce taux.

Pour le rapporteur, il importe de réaffirmer que les excédents de la branche ne devraient pas être utilisés pour d'autres finalités que la prévention et la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 49 bis (nouveau)
Cumul emploi-retraite des professionnels de santé en zone sous-dotée

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à dispenser les médecins retraités reprenant une activité en zone de désertification médicale du respect du délai de carence et du plafonnement des revenus dans le cadre du cumul emploi-retraite.

La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

I - Le dispositif proposé : l'assouplissement des règles de cumul emploi-retraite au profit des médecins retraités reprenant une activité en zone de désertification médicale

A. Les règles encadrant le cumul emploi-retraite sont susceptibles de dissuader les professionnels de santé retraités de reprendre une activité

1. Les revenus de l'assuré peuvent faire l'objet d'un plafonnement dans le cadre du cumul emploi-retraite

Dans le cadre du cumul emploi-retraite, les retraités disposent de la possibilité de reprendre une activité professionnelle salariée ^{747 ( * )} , indépendante ^{748 ( * )} ou libérale ^{749 ( * )} tout en continuant de percevoir leur pension.

Dans le cas des salariés, lorsqu'elle a lieu chez le dernier employeur, cette reprise d'activité ne peut intervenir avant l'expiration d'un délai de six mois à partir de la date d'entrée en jouissance de la pension .

De plus, lorsque l'addition des revenus et pensions est supérieure à 160 % du Smic ou à la moyenne des salaires perçus au cours des trois mois ayant précédé la liquidation de la pension ^{750 ( * )} , celle-ci est réduite à due concurrence du dépassement .

Toutefois, à la condition qu'il ait liquidé l'ensemble des pensions de base et complémentaires auxquelles il a droit, l'assuré peut cumuler intégralement la pension avec ses revenus d'activité :

- à partir de l'âge d'ouverture des droits, soit 62 ans, lorsqu'il justifie de la durée d'assurance requise pour l'obtention d'une pension à taux plein ;

- à partir de l'âge d'annulation de la décote, soit 67 ans, sans autre condition.

Une dérogation aux règles de délai de carence et de plafonnement des revenus en cas de cumul emploi-retraite est prévue pour diverses catégories d'activité , parmi lesquelles figurent les activités du spectacle et du mannequinat entraînant affiliation au régime général, les activités à caractère artistique, littéraire ou scientifique exercées accessoirement avant la liquidation de la pension, la participation aux activités juridictionnelles ou assimilées ou encore les activités correspondant à des vacations accomplies dans des établissements de santé ou dans des établissements ou services sociaux et médico-sociaux et à leur demande par des médecins ou infirmiers en retraite.

Les fonctionnaires, pour leur part, sont soumis à des règles de cumul spécifiques . Ils bénéficient en effet du cumul intégral si leurs revenus bruts d'activité sont inférieurs à la moitié de l'indice majoré 227, soit 7 490 euros en 2022, augmentés du tiers du montant brut de la pension de retraite ^{751 ( * )} . Si les revenus d'activité dépassent cette limite, l'excédent est déduit de la pension . Les dérogations prévues à ces règles sont similaires à celles prévues pour les salariés ^{752 ( * )} .

2. Face à la crise sanitaire, les règles de cumul emploi-retraite ont été assouplies au bénéfice des professionnels de santé

En 2020, la survenue de la crise sanitaire a nécessité une mobilisation d'ampleur des professionnels de santé qui s'est notamment traduite par la poursuite ou la reprise d'activité des retraités.

Le législateur a donc permis, à titre exceptionnel, de cumuler entièrement une pension de retraite avec une activité professionnelle exercée dans un établissement de santé ou médico-social pendant la première période d'état d'urgence sanitaire, entre le 24 mars et le 10 juillet 2020 ^{753 ( * )} .

Dans le cadre de la deuxième période d'état d'urgence sanitaire ^{754 ( * )} , par une lettre ministérielle du 23 mars 2021, le ministre des solidarités et de la santé et le secrétaire d'État chargé des retraites et de la santé au travail ont demandé, pour toute demande de reprise d'activité médicale ou paramédicale du personnel soignant hospitalier relevant de la quatrième partie du code de la santé publique ^{755 ( * )} et des professionnels de santé libéraux relevant de la Caisse autonome de retraite des médecins de France (CARMF), de la Caisse autonome de retraite des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes (CARCDSF), de la Caisse d'assurance vieillesse des pharmaciens (CAVP) et de la Caisse autonome de retraite et de prévoyance des infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes et orthoptistes (CARPIMKO), jusqu'au 1 ^er juin 2021 :

- à la Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV) et à l'Institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l'État et des collectivités publiques (IRCANTEC) d' autoriser le cumul d'une pension de retraite et d'une telle activité auprès du dernier employeur sans opposer le délai de six mois à compter de la liquidation de la pension ;

- à la CNAV, à l'IRCANTEC, à la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL), à la CARMF, à la CARCDSF, à la CAVP et à la CARPIMKO de ne pas prendre en compte les revenus des personnes concernées relatifs à une telle activité pendant toute la période en cause pour l'application des règles du cumul emploi-retraite plafonné .

Une lettre ministérielle du 9 avril 2021 a également prévu un assouplissement des règles de cumul pour les retraités de la fonction publique d'État et territoriale.

Enfin, une lettre ministérielle du 15 septembre 2021 a ouvert le bénéfice de ce dispositif à tous les professionnels de santé d'octobre 2020 à décembre 2021 . Le législateur l'a finalement régularisé fin 2021 ^{756 ( * )} .

Le Gouvernement propose aujourd'hui de dispenser les professionnels de santé exerçant en zone de désertification médicale , caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins ^{757 ( * )} , du délai de six mois préalable à la reprise d'une activité chez le dernier employeur et du plafonnement des revenus dans le cadre du cumul emploi-retraite.

B. L'assouplissement des règles de cumul emploi-retraite favoriserait la reprise d'une activité par les médecins retraités en zone de désertification médicale

Le présent article, qui résulte d'un amendement du Gouvernement réputé adopté par l'Assemblée nationale, assouplit les conditions de cumul emploi-retraite applicables aux professionnels de santé en modifiant l'article L. 86 du code des pensions civiles et militaires et l'article L. 161-22 du code de la sécurité, qui listent les activités bénéficiant d'une dérogation aux règles de délai de carence et de plafonnement des revenus des fonctionnaires et des salariés retraités dans le cadre du cumul emploi-retraite, dans le but :

- d'y ajouter les activités de professionnels de santé exercées dans les zones de désertification médicale (I et 2° du II) ;

- d'étendre aux travailleurs indépendants et professionnels libéraux retraités le bénéfice des dérogations applicables aux salariés retraités reprenant certaines activités (1° du II) ;

- de prévoir que, sauf disposition contraire, les dispositions d'application de l'article L. 161-22 du code de la sécurité sociale sont prises par décret (3° du II).

II - La position de la commission : une mesure triplement bénéfique

La commission salue la mesure proposée par le Gouvernement, qui contribuera à la fois à l'augmentation du taux d'emploi des seniors , indispensable à la croissance économique et au redressement de la situation financière du système de retraites, à l' amélioration du pouvoir d'achat des médecins retraités souhaitant reprendre une activité professionnelle et à la lutte contre la désertification médicale .

Sur la proposition du rapporteur, elle a adopté un amendement rédactionnel n° 118.

La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.

Article 49 ter (nouveau)
Possibilité de renoncement des pédicures à l'affiliation au régime des PAMC

Cet article, inséré par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité en application du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, vise à permettre aux pédicures-podologues d'opter pour la non-affiliation à leur régime de sécurité sociale jusqu'au 31 décembre 2023.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé : la réouverture temporaire aux pédicures-podologues de la possibilité de se désaffilier du régime des PAMC

A. Compte tenu des spécificités de leur activité, les pédicures-podologues pâtissent d'un taux de cotisation élevé au régime des PAMC

L'affiliation au régime de sécurité sociale des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC) est obligatoire pour :

- les médecins exerçant leur activité libérale dans le cadre conventionnel ;

- les directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales exerçant leur activité libérale dans le cadre conventionnel ;

- leur activité libérale dans le cadre conventionnel ;

- les étudiants en médecine ayant validé leur diplôme du deuxième cycle et effectuant le remplacement d'un docteur en médecine ^{758 ( * )} .

Par dérogation, les médecins qui ont choisi, en application de la convention nationale conclue entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) et les organisations syndicales représentatives des médecins généralistes et des médecins spécialistes ^{759 ( * )} , de pratiquer des dépassements d'honoraires peuvent demander à ne pas être affiliés au régime des PAMC ^{760 ( * )} . Ils relèvent alors de la sécurité sociale des indépendants (SSI), intégrée au régime général.

Le cas échéant, ceux-ci ne peuvent opter pour la non-affiliation qu'au moment de leur début d'activité ou lorsque la convention leur ouvre la faculté de modifier leur option.

Les pédicures-podologues qui exercent leur activité libérale dans le cadre conventionnel peuvent également demander à ne pas être affiliés au régime des PAMC au moment de leur début d'activité .

De fait, en sus de la cotisation maladie-maternité assise sur l'ensemble des revenus professionnels au taux de 6,5 % ^{761 ( * )} , les professionnels affiliés au régime des PAMC sont redevables d'une contribution additionnelle au taux de 3,25 % sur la part des revenus professionnels tirés des dépassements d'honoraires et des activités ne relevant pas du champ conventionnel ^{762 ( * )} . Cette contribution a été créée à la suite de l'abaissement du taux de cotisation maladie-maternité de 9,81 % à 6,5 % ^{763 ( * )} , dans le but de maintenir le niveau de cotisation des médecins pratiquant des dépassements d'honoraires.

La convention des pédicures-podologues ne fixant un tarif que pour les actes liés au traitement du pied diabétique, la quasi-totalité des actes qu'ils réalisent sont soumis à la contribution additionnelle . Or, comme le souligne le Gouvernement, « nombre de pédicures podologues, ne disposant alors que de peu d'éléments leur permettant de faire leur propre arbitrage personnel, notamment au moment de l'instauration de ce régime, n'avaient pas opté pour le renoncement à l'affiliation au régime des PAMC ».

Il est donc proposé d' autoriser ces professionnels à renoncer à l'affiliation au régime des PAMC jusqu'au 31 décembre 2023 .

B. L'ouverture temporaire aux pédicures-podologues de la faculté de se désaffilier du régime des PAMC

Le présent article, issu d'un amendement du Gouvernement réputé adopté par l'Assemblée nationale, permet aux pédicures-podologues qui exercent leur activité libérale dans le cadre conventionnel à la date de son entrée en vigueur de demander à ne plus être affiliés au régime des PAMC .

Il est précisé que cette faculté est ouverte du 1er avril au 31 décembre 2023 et qu'elle est applicable à compter de l'exercice suivant. De la même façon que lorsqu'elle est exercée au moment du début de l'activité, cette option sera souscrite à titre définitif .

II - La position de la commission : une mesure de bon sens

La commission approuve l'octroi aux pédicures-podologues, à titre temporaire, de la possibilité de se désaffilier du régime des PAMC.

Cette mesure permettra à chaque professionnel d' arbitrer librement et en pleine connaissance de cause entre l'évitement de la contribution additionnelle et la prise en charge par l'Assurance maladie d'une partie de leurs cotisations sociales ^{764 ( * )} .

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 50
Objectif de dépenses de la branche vieillesse

Cet article tend à fixer l'objectif de dépenses de la branche vieillesse pour 2023.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé : une progression des dépenses de la branche vieillesse plus rapide que celle de ses recettes

A. Le déficit de la branche vieillesse progresserait en 2022 sous l'effet de l'accélération de l'inflation pour s'établir à - 3 milliards d'euros

En 2022, la situation financière des régimes obligatoires de base (ROB) se dégraderait par rapport à 2021 , année au cours de laquelle leur déficit global a été ramené à - 1,1 milliard d'euros sous l'effet d'un surcroît de ressources lié à la forte croissance du PIB, de la masse salariale du secteur privé et donc du produit des cotisations sociales.

Les cotisations sociales représentaient 54,8 % des recettes de la branche vieillesse des ROB en 2021 .

Composition des produits bruts de la branche vieillesse des ROB en 2021

(en %)

Source : Cour des comptes, rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, octobre 2022

En effet, en dépit d'une dynamique toujours soutenue des ressources de la branche ( 258,9 milliards d'euros , soit + 3,8 %, pour une prévision de 253,6 milliards en LFSS pour 2022) portée par la croissance du PIB, toutefois plus limitée qu'anticipé (+ 2,7 % en volume pour une prévision de + 4,0 %), et de la masse salariale du secteur privé (+ 8,6 % pour une prévision de + 5,9 %), les dépenses des ROB augmenteraient sensiblement ( 261,9 milliards d'euros , soit + 4,6 %, contre 256,6 milliards d'après la LFSS pour 2022).

Cette tendance résulte notamment de la double revalorisation des pensions de retraite (+ 1,1 % en janvier et + 4,0 % en juillet, soit + 3,1 % en moyenne annuelle) intervenue dans un contexte de forte inflation (+ 5,4 % pour une prévision de + 1,5 %), après plusieurs années de sous-indexation des pensions par rapport à l'inflation ^{765 ( * )} et d'inflation faible.

Les mesures de sous-indexation des pensions prises entre 2018 et 2020

Dans un contexte d'inflation relativement faible, la revalorisation des pensions de retraite de base a été limitée au cours des dernières années par diverses mesures législatives tendant à faire obstacle à l'application du mécanisme habituel de revalorisation .

Ainsi, dès 2018, les pensions, dont la date de revalorisation était jusqu'alors fixée au 1 ^er octobre, n'ont pas été revalorisées du fait du report de la date de revalorisation au 1 ^er janvier ^{766 ( * )} .

Par la suite, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a prévu une revalorisation dérogatoire de 0,3 % pour 2019 ^{767 ( * )} , un niveau inférieur à l'inflation constatée en 2018.

En 2020, enfin, seules les pensions de base servies aux assurés dont le montant total des pensions était inférieur à 2 000 euros par mois ont été revalorisées à hauteur de l'inflation constatée, soit 1 %, tandis que les autres pensions n'ont été augmentées que de 0,3 % ^{768 ( * )} .

Les principaux régimes de retraite complémentaire se sont globalement alignés sur les régimes de base ^{769 ( * )} .

Taux de revalorisation annuelle des pensions servies par le régime général, le RCI et le RCO entre 2017 et 2022

^a En 2017, les pensions du régime général ont été revalorisées au 1 ^er octobre, de même que celles du RCI.

^b En 2018, les pensions du régime général auraient dû être revalorisées au 1 ^er octobre, mais ne l'ont pas été du fait du report de la date de revalorisation au 1 ^er janvier à compter de 2019. Il en est allé de même pour les pensions du RCI. Les pensions du RCO ont été revalorisées au 1 ^er janvier.

^c À compter de 2019, les pensions des trois régimes ont été revalorisées au 1 ^er janvier.

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après le CPSTI et la CCMSA

De même, l'Agirc-Arrco, qui gère le régime de retraite complémentaire des salariés du secteur privé, recourt à la sous-indexation depuis plusieurs années.

Aux termes de l'accord national interprofessionnel (ANI) du 10 mai 2019, entre 2019 et 2022, la valeur de service du point devait évoluer au 1 ^er novembre de chaque année comme le salaire moyen des ressortissants du régime estimé pour l'année en cours, moins un facteur de soutenabilité calculé de sorte que la valeur de service du point évolue au moins comme les prix à la consommation hors tabac, pour autant que l'évolution des prix ne soit pas supérieure à celle des salaires, sans que l'écart entre l'évolution des prix et l'évolution de la valeur de service du point ne dépasse 0,2 point . En tout état de cause, la valeur de service du point ne peut pas diminuer.

Le niveau des réserves du régime ne permettant pas de respecter, à compter de 2029, la règle fixée par l'ANI du 17 novembre 2017, qui prévoit que les réserves techniques du régime ne doivent jamais se situer en deçà de six mois de prestations dans la période courant jusqu'à 2033, l'ANI du 10 mai 2019 a été amendé le 22 juillet 2021 de façon à permettre au conseil d'administration de porter la marge de manoeuvre du conseil d'administration en matière de revalorisation de la valeur de service du point de 0,2 à 0,5 point . Celui-ci a fait usage de cette faculté à l'occasion de la revalorisation du 1 ^er novembre 2021.

Au total, entre 2010 et 2021, les pensions du régime général et du régime de la fonction publique supérieures à 2 000 euros par mois ont été revalorisées de 7,9 % et les pensions inférieures à cette somme de 8,6 %, tandis que les prix augmentaient de 9,9 % sur la même période. Il en découle une perte de pouvoir d'achat de ces pensions de respectivement 2 points et 1,3 point . La revalorisation globale des pensions Agirc et Arrco s'élève, quant à elle, à respectivement 5,1 % et 7,2 %, soit une perte de pouvoir d'achat de 4,8 et 2,7 points.

Évolution comparée des prix et des pensions entre 2010 et 2021

Source : Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale, Retraites, PLFSS pour 2022

Les mesures de décalage de la date de revalorisation, de sous-indexation ou de revalorisation différenciée mises en oeuvre entre 2018 et 2020 ont limité de façon considérable l'augmentation des dépenses des régimes concernés.

Ainsi, d'après la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav), le régime général aurait ainsi économisé 2 milliards d'euros par an entre 2019 et 2021 et 3 milliards d'euros en 2022 . La Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA), elle, évalue le gain pour 2022 à 140,3 millions d'euros au titre du régime des salariés agricoles (le régime des salariés agricoles étant adossé au régime général, cette économie a contribué à l'amélioration du solde du régime général) et à 131,9 millions d'euros au titre du régime des non-salariés agricoles.

Source : Rapport fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat sur le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, portant mesures d'urgence pour la protection du pouvoir d'achat par Madame Frédérique Puissat, Sénateur (n° 827, 2021-2022)

Il en résulterait un déficit de - 3,0 milliard d'euros en 2022, en augmentation de 273 % par rapport à 2020 , soit au niveau prévu en LFSS pour 2022.

Composition des charges nettes de la branche vieillesse du régime général en 2021

(en %)

Source : Commission des comptes, Les comptes de la sécurité sociale , septembre 2022

B. Le PLFSS pour 2023 aurait une incidence très limitée sur le solde de la branche vieillesse

1. Modernisation du contrôle, du recouvrement social et du droit des cotisants (article 6)

Les dispositions liées à la lutte contre la fraude sociale de l'article 6 du PLFSS pour 2023, en particulier la mise en oeuvre de sanctions proportionnelles à la gravité des faits à l'encontre du donneur d'ordre ayant manqué à son devoir de vigilance en cas de travail dissimulé et l'affiliation au régime agricole des salariés d'une entreprise de travail temporaire (ETT) étrangère en cas de fraude au détachement, permettraient de générer 200 000 euros de recettes supplémentaires chaque année pour la branche vieillesse.

2. Renforcement de la lutte contre la fraude sociale (article 41)

Les différentes mesures de lutte contre les fraudes à enjeux prévues par l'article 41 du PLFSS pour 2023 devraient être à l'origine d'un surcroît de recettes de l'ordre de 14,3 millions d'euros par an pour la branche vieillesse, dont :

- 3,6 millions d'euros issus de l'ouverture aux greffiers des tribunaux de commerce de la possibilité de transmettre aux agents des organismes de protection sociale et de l'État des renseignements et documents recueillis dans l'exercice de leurs missions et faisant présumer des fraudes en matière de cotisations ou prestations sociales ;

- et 1,8 million d'euros liés à l'octroi de pouvoirs d'enquête sous pseudonyme sur internet aux agents de contrôle des organismes de protection sociale et de l'inspection du travail.

C. La croissance du déficit de la branche vieillesse devrait se poursuivre en 2023 avant de s'accélérer à compter de 2024

Le présent article fixe l'objectif de dépenses de la branche vieillesse pour 2023 à 273,3 milliards d'euros pour l'ensemble des ROB , en augmentation de 4,4 % par rapport à 2022.

En effet, le ralentissement de la croissance du PIB (+ 1,0 % en volume) et la persistance d'une inflation forte (+ 4,3 %) induiraient une progression des dépenses des ROB plus dynamique que celle des recettes (+ 4,2 %), en dépit de la croissance certes ralentie, mais toujours vigoureuse de la masse salariale du secteur privé (+ 5,0 %).

Le taux de revalorisation des pensions au 1 ^er janvier 2023 devrait s'élever à 0,8 %, ce qui représente une augmentation de 2,8 % en moyenne annuelle en tenant compte de la revalorisation anticipée de 4 % intervenue au 1 ^er juillet 2022 ^{770 ( * )} .

Par conséquent, d'après les prévisions du PLFSS pour 2023, le déficit de la branche vieillesse se creuserait de nouveau en 2023 pour atteindre - 3,5 milliards d'euros.

La situation devrait fortement se dégrader par la suite, avec un déficit prévisionnel de - 9,4 milliards d'euros en 2024 et de - 15,9 milliards en 2026 , des perspectives plus alarmantes encore que celles de la LFSS pour 2022 , qui tablait sur un déficit de - 8,5 milliards d'euros à l'horizon 2025.

Les dépenses des ROB augmenteraient en effet de 8,3 % sur cette période, conséquence directe du vieillissement démographique et des difficultés financières de la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL) ^{771 ( * )} .

Dans le même temps, leurs recettes ne croîtraient que de 6,2 %, du fait, notamment, du lent retour de la croissance de la masse salariale du secteur privé à son niveau d'avant-crise (3,9 % en 2024, 3,6 % en 2025 et 3,4 % en 2026). Le ralentissement de l'inflation (3,0 % en 2024, 2,1 % en 2025 et 1,75 % en 2026) freinerait progressivement la croissance des recettes des ROB, tandis que les pensions seraient revalorisées chaque année par l'application d'un coefficient proche de l'inflation constatée au cours de l'année précédente.

L'essentiel du déficit prévisionnel de la branche à l'horizon 2026 est lié à ceux du régime général (- 12,1 milliards d'euros) et du régime de la fonction publique territoriale et hospitalière (- 6,4 milliards d'euros). À l'inverse, les régimes des exploitants agricoles et des industries électriques et gazières seraient, quant à eux, excédentaires (respectivement + 0,8 et + 0,7 milliards d'euros).

Évolution du solde de la branche vieillesse des ROB de 2020 à 2026

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après la LFSS pour 2022 et le PLFSS pour 2023

Pour les exercices 2024 et 2025, l'écart entre les projections de la LFSS pour 2022 et celles du PLFSS pour 2023 s'explique par le niveau de l'inflation, qui dégrade les prévisions de dépenses, sans que la dynamique des recettes ne permette de neutraliser entièrement cette tendance.

Notons que, d'après l'annexe B du PLFSS pour 2023, la trajectoire définie par le Gouvernement repose à la fois sur les mesures présentées dans le PLFSS et sur « les mesures envisagées par le Gouvernement pour le quinquennat ». Elle intègre ainsi « l'objectif d'une élévation progressive de l'âge effectif de départ en retraite », dont le rapporteur n'a pu obtenir les modalités exactes , si ce n'est que son incidence financière brute (hors mesures compensatoires) sur les ROB est estimée à + 8 milliards d'euros à l'horizon 2027 .

II - La position de l'Assemblée nationale : une adoption sans modification

L'Assemblée nationale est considérée comme ayant adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission : une adoption conforme assortie de réserves relatives aux perspectives financières de la branche

La commission prend acte des prévisions de dépenses de la branche vieillesse pour l'exercice 2023.

Toutefois, elle s'inquiète de l'importante dégradation du solde prévisionnel de la branche à l'horizon 2026 par rapport aux prévisions du Gouvernement malgré la prise en compte d'une élévation progressive de l'âge effectif de départ en retraite sous l'effet d'une réforme dont les contours restent flou et les conséquences financières relativement limitées.

Elle déplore par conséquent l'absence de mesure de redressement des comptes de la branche au sein de ce PLFSS et rappelle que la part imputable à la branche vieillesse de la dette restant à rembourser par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) est estimée à 43 milliards d'euros à fin 2021 par le Conseil d'orientation des retraites (COR).

La commission vous propose donc d'adopter par ailleurs un amendement portant article additionnel visant à ajuster les principaux paramètres du système de retraite de façon à ramener la branche à l'équilibre et à garantir dans la durée le financement des pensions de retraite sans diminution de leur niveau ni augmentation des cotisations , tout en favorisant l'emploi des seniors et en garantissant la prise en compte de la pénibilité, du handicap et des carrières longues dans la définition des conditions d'ouverture et de calcul des droits à pension.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 51
Objectif de dépenses de la branche famille

Cet article propose de fixer l'objectif de dépenses de la branche famille à 55,3 milliards d'euros.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. En 2022, la branche famille demeurerait nettement excédentaire

Après un exercice 2020 déficitaire en raison de la crise sanitaire, la branche famille a renoué avec un solde excédentaire de 2,9 milliards d'euros en 2021. En 2022, la branche famille demeurerait nettement excédentaire à 2,6 milliards d'euros.

En 2022, les recettes de la branche devraient s'élever à 53,5 milliards d'euros, soit une augmentation de 3,4 % par rapport à 2021. Selon la commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS), cette progression serait portée par l'ajustement des salaires à l'inflation et le maintien de l'emploi à un niveau élevé. La progression des produits des cotisations sociales (+ 7,7 %) serait cependant moindre que celle de la masse salariale privée.

Les dépenses devraient atteindre 50,9 milliards d'euros, soit une hausse de 4 % par rapport à 2021.

Les dépenses de prestations légales devraient être entrainées par les revalorisations de la base mensuelle des allocations familiales (BMAF) intervenues en 2022 . La revalorisation exceptionnelle de 4 % à compter du 1 ^er juillet 2022 prévue dans la loi portant mesures d'urgence pour la protection du pouvoir d'achat ^{772 ( * )} aurait pour effet de porter à 3,9 % la hausse des dépenses de prestations légales - contre 2,9 % si la seule revalorisation du 1 ^er avril 2022 était demeurée ^{773 ( * )} .

Pour 2022, dernière année d'application de la convention d'objectifs et de gestion (COG), les prestations extralégales devraient être très dynamiques (+ 7,6 %) et seraient portées par les dépenses liées à la prestation de service unique (PSU) qui rebondissent de 15 % par rapport à 2021. Les dépenses d'investissement en faveur de la petite enfance (création de place en établissement d'accueil du jeune enfant) devraient croître de 28,5 %.

Ventilation des dépenses de la branche famille prévues pour 2022

Source : Rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale, résultats 2021 et prévisions 2022-2023 - Tome 1 (septembre 2022)

B. À compter de 2023, l'excédent de la branche famille devrait s'amenuiser progressivement.

En application de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, le présent article fixe l'objectif de dépenses de la branche famille à 55,3 milliards d'euros pour l'exercice 2023 . En comparaison avec 2022, l'année 2023 serait donc marquée par une réduction de moitié de l'excédent de la branche qui s'établirait à 1,3 milliard d'euros .

Les recettes de la branche progresseraient pour atteindre 56,7 milliards d'euros en 2023 dans un contexte inflationniste. La branche famille devrait également recouvrer une plus grande quote-part de la taxe sur les salaires ^{774 ( * )} .

Les dépenses de la branche augmenteraient fortement en 2023 de 4,4 Mds euros soit + 6,3 % pour atteindre 55,3 milliards d'euros.

Cette hausse des dépenses est principalement due aux mesures nouvelles proposées dans le PLFSS et notamment le transfert d'une part du financement du congé maternité de la Cnam vers la Cnaf pour 2,0 milliards d'euros ^{775 ( * )} . Le Gouvernement a également annoncé la revalorisation de 50 % du montant - de 122,93 euros à 184,39 euros - de l'allocation de soutien familial (ASF) applicable dès novembre 2022. Cette revalorisation est intervenue par voie réglementaire ^{776 ( * )} mais son incidence budgétaire a été intégrée au PLFSS. Les mesures budgétées dans le PLFSS 2023 concernant la branche famille auraient un effet de - 2,9 milliards d'euros sur le solde de la branche . La commission des comptes de la sécurité sociale prévoyait un solde hors mesures nouvelles à 4,2 milliards d'euros.

Incidence financière pour la branche famille des mesures nouvelles prévues dans le PLFSS

	Montant en millions d'euros
Transfert de la charge du congé maternité	2 043,0
Subrogation des indemnités journalières maternité, adoption et paternité	1,02
Revalorisation de 50 % de l'allocation de soutien familial (mesure qui devrait être prise par décret)	850,0
Total	2 894,02

Source : Commission des affaires sociales d'après l'annexe 9

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale est considérée comme ayant adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Le rapporteur prend acte de l'objectif de dépenses pour 2023 qui, en comparaison des dépenses attendues pour 2022, rend compte d'une augmentation de 6,3 %. Cette hausse des dépenses ne marque cependant pas le retour d'une politique à la hauteur des besoins des familles mais résulte, en grande partie, du transfert à la Cnaf ^{777 ( * )} , de la charge des indemnités journalières post-natales au titre du congé maternité, transfert alourdi à l'Assemblée nationale de la charge du congé d'adoption.

Le rapporteur constate que les perspectives financières pluriannuelles de la branche famille sont fortement affectées par cette mesure de transfert. Si le présent PLFSS prévoit un résultat excédentaire de la branche jusqu'en 2026, cet excédent s'amenuiserait fortement en raison des dépenses nouvelles proposées par le texte tel qu'il a été transmis au Sénat. Outre les dépenses de congé maternité et d'adoption intervenant dès 2023, l'entrée en vigueur de la réforme du CMG prévue pour 2025 viendra consommer l'excédent.

Solde de la branche famille sur la période 2013-2026 (en Mds €)

Source : Commission des affaires sociales, d'après l'annexe B du PLFSS

Ainsi qu'il est exposé plus en amont de ce rapport, la commission, sur proposition de la rapporteure générale, vous propose de supprimer la mesure de transfert de charge à l'article 10, ce que le rapporteur pour la branche famille ne peut que soutenir. Il est en effet préférable que l'excédent budgétaire de la branche ne vienne pas compenser les déficits des autres branches alors même que le besoin d'insuffler une nouvelle ambition à la politique familiale se fait pesamment sentir. Il reviendra au Gouvernement de tirer les conséquences, si cette suppression était adoptée, en fixant l'objectif de dépense à 53,3 milliards d'euros.

Si la réforme du CMG est un premier pas nécessaire, d'autres mesures, qu'il n'appartient pas à le rapporteur de proposer en raison des règles constitutionnelles de recevabilité financière régissant les amendements parlementaires, manquent cruellement au présent PLFSS. Ainsi en est-il d'une réforme ambitieuse et tant attendue de la prestation partagée d'éducation de l'enfant (PrePare) mais aussi du rétablissement du caractère universel du montant des allocations familiales que le rapporteur a proposé dans un texte adopté par le Sénat le 2 février 2022 ^{778 ( * )} .

Ainsi que le soulignent les associations familiales, les associations d'assistantes maternelles ou la fédération des entreprises de crèches, le transfert de nouvelles dépenses, historiquement financées par la branche maladie, ne semble pas être de bon augure quant aux marges de manoeuvres de la branche pour répondre au besoin d'un secteur de la petite enfance en difficulté.

À l'heure où les négociations de la prochaine convention d'objectifs et de gestion (COG) entre l'État et la Cnaf débutent, il est prioritaire de consacrer des montants importants à la création de nouvelles places en établissement d'accueil du jeune enfant (EAJE), à la formation et au recrutement des professionnels de la petite enfance .

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 52
Objectif de dépenses de la branche autonomie

Cet article fixe un objectif de dépenses de la branche autonomie pour 2023 à 37,3 milliards d'euros.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé

A. Les grands équilibres de la CNSA en 2021 et 2022

1. Les comptes de la CNSA, deviennent ceux de la 5 ^e branche en 2021

Lors de l'exercice 2021, les comptes de la CNSA deviennent ceux de la branche autonomie, dont le périmètre ajoute à celles déjà financées par la caisse les dépenses d'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH), couvertes par un transfert de CSG.

Au cours de ce premier exercice, les dépenses de la CNSA ont progressé de 10,8 % (après 13,5 % en 2020) et cette progression résulte pour partie de la montée en charge des accords du Ségur de la santé.

Les produits de la CNSA ont progressé de 14,1 % (après 10,6 % en 2020). La CNSA s'est vu affecter une fraction de CSG de 1,93 point sur les revenus d'activité, de remplacement et du capital, à la place de la dotation qui lui était versée jusqu'en 2020 par la Cnam au titre de l'Ondam médico-social. Ce surcroît de CSG a apporté 26,6 milliards d'euros de recettes supplémentaires à la CNSA. La CSG est ainsi devenue en 2021 la principale recette de la branche et s'est élevée à 29,0 milliards d'euros.

Sur l'exercice, le solde de la CNSA s'est établi à + 0,3 milliard d'euros. Cette amélioration (après un déficit de 0,6 milliard d'euros en 2020) s'explique essentiellement par des recettes plus importantes du fait du rebond économique.

2. Les comptes de la CNSA se dégradent en 2022

Les dépenses de la CNSA au titre de 2022 sont en hausse de 8,5 %, elles sont fortement tirées à la hausse par l'extension des revalorisations des accords du Ségur de la santé à l'ensemble des établissements médico-sociaux (« accords Laforcade », 0,5 milliard d'euros) et aux professionnels de la filière socio-éducative (conférence des métiers, 0,4 milliard d'euros), ainsi que par le financement de la revalorisation du point d'indice de la fonction publique de 3,5 % à compter de juillet 2022.

Les prestations financées par la branche (allocation d'éducation de l'enfant handicapé, prestation de compensation du handicap, allocation personnalisée d'autonomie, allocation journalière du proche aidant) progresseraient de 6,2 %. L'AEEH serait en forte hausse (+ 11,2 %) tandis que les dépenses d'allocation journalière du proche aidant (AJPA) devraient monter en charge et atteindre 77,0 millions d'euros.

Les transferts aux départements augmenteraient nettement (+ 20,1 %), la CNSA étant porteuse de la refonte du financement des services d'aide à domicile dans le cadre du virage domiciliaire. Elle conduit notamment à l'application notamment d'un tarif plancher à respecter par les départements pour les services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad), en contrepartie d'une compensation financière, mise en place par la LFSS pour 2022.

Répartition des charges nettes de la CNSA en 2022

Source : DSS/SDEPF/6A

Les recettes seraient dynamiques (+ 6,3 %), en raison notamment de la hausse attendue de la masse salariale (+ 8,4 %) qui joue sur le rendement de la taxe sur les salaires, de la CSA activité ainsi que sur la CSG assise sur les revenus d'activité. Ainsi, la CSG assise sur les revenus d'activité progresserait de 7,0 % (contribuant pour 4,2 points à la croissance des recettes) tandis qu'en parallèle les recettes de CSG capital bénéficieraient de la croissance attendue de l'activité (PIB valeur attendue à 5,6 %), soit une contribution de + 0,8 point.

Répartition des produits nets de la CNSA en 2022

Source : DSS/SDEPF/6A

En 2022, le total des dépenses s'élève à environ 35 milliards d'euros ; le déficit devrait atteindre environ 0,5 milliard d'euros.

Dépenses de la branche autonomie en 2022 et 2023

(en milliards d'euros)

Sources : DSS/SDEPF/6C, Rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, septembre 2022 pour l'année 2022, Annexe B du PLFSS pour l'année 2023

B. Les enjeux de la branche autonomie dans le PLFSS 2023

1. Le périmètre de la branche

Le périmètre de la branche autonomie a été présenté comme provisoire au lancement de la 5 ^e branche, dans le PLFSS pour 2021. Ce périmètre n'a pas été modifié dans le PLFSS pour 2022 ni dans celui pour 2023. Pour mémoire, le rapport Vachey de septembre 2020 préconisait de rattacher à la branche autonomie une douzaine d'autres dispositifs, pour un volume global de dépenses qui aurait dépassé 41 milliards d'euros.

2. Un effort financier conséquent mais des difficultés à identifier les mesures nouvelles

Les dépenses incluses dans le périmètre de la branche autonomie s'élèveront à 37, 3 milliards d'euros en 2023, soit une hausse de 5,3 %.

Les dépenses prévisionnelles au titre du financement des établissements ou services sociaux ou médico-sociaux (ESMS) atteindraient 30 milliards d'euros en 2023, en hausse de 6 % par rapport à 2022.

Comme l'année précédente, ces hausses résultent principalement des revalorisations salariales mises en oeuvre dans le cadre du Ségur de la santé et de son extension à d'autres personnels non médicaux des établissements et services sociaux et médico-sociaux (« accords Laforcade », avenant 43 de la branche de l'aide à domicile, conférence des métiers de février 2022), soit 210 millions en 2023.

Les revalorisations salariales dans le secteur médicosocial

Source : Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, annexe 7

Outre les revalorisations salariales, le PLFSS pour 2023 prévoit, dans le champ des personnes âgées, plusieurs mesures pour renforcer les moyens mis à la disposition des Ehpad et améliorer la prise en charge des personnes, pour un coût total de près de 200 millions d'euros (actualisation des « coupes Pathos », augmentation du taux d'encadrement en Ehpad, déploiement de centres de ressources territoriaux). Plusieurs mesures sont également prévues afin de développer et transformer l'offre à domicile pour un coût de près de 125 millions d'euros (créations de places de Ssiad, financement de la réforme tarifaire des Ssiad).

Lors de son audition devant la commission des affaires sociales le 11 octobre dernier, Geneviève Darrieusecq, ministre déléguée chargée des personnes handicapées a présenté les mesures suivantes dans le champ des personnes en situation de handicap : 110 millions d'euros de crédits pour créer de nouvelles places, près de 70 millions d'euros destinés à développer l'offre pour le public atteint de troubles du spectre de l'autisme.

Malgré un taux de progression de la dépense supérieur à 5 % et l'octroi de revalorisations salariales saluées par l'ensemble des acteurs auditionnés dans le cadre de la préparation de l'examen du PLFSS pour 2023, deux points concentrent l'attention quant aux nouvelles mesures et conduisent à l'expression de réserve ou d'interrogations sur les moyens qui seront réellement disponibles.

Le premier est celui des recrutements. Un consensus existe sur la nécessité de renforcer les effectifs du secteur et la nécessité de renforcer son attractivité. Dans ce contexte et alors que la Cour des comptes a estimé qu'il était nécessaire d'engager des moyens financiers supplémentaires, le Gouvernement a annoncé un plan d'embauche de 50 000 personnes en cinq ans. Toutefois, l'objectif fixé pour 2023 porte sur 3 000 recrutements. Ce choix soulève des interrogations légitimes sur les étapes à franchir pour atteindre cet objectif. Le choix de cette première étape est justifié par la nécessité de fixer un objectif crédible à un secteur qui rencontre des difficultés pour recruter. Si l'argument mérite d'être pris en considération, il a aussi pour effet de cristalliser la situation.

En effet, le recrutement de 3 000 personnes supplémentaires ne provoquera pas une mobilisation générale en faveur de la résolution des problèmes rencontrés par le secteur (attractivité, formation, VAE), ni une modification des dispositifs de formation professionnelle en direction de ce secteur. Or, outre les recrutements nécessaires pour fournir les ETP supplémentaires dont le Gouvernement a fixé le nombre à 50 000, il convient de rappeler que le rapport El Khomri estimait les besoins à 93 000 postes supplémentaires pour les années 2020-2024 et considérait comme nécessaire de former 260 000 professionnels sur la même période afin de pourvoir les postes vacants (mobilité professionnelle, départ à la retraite). La mobilisation des filières de formation est donc indispensable afin de relever le défi des besoins à venir en termes de personnels.

Le deuxième est celui de la mise en oeuvre d'un « bouclier tarifaire » permettant au secteur de faire face à l'évolution des prix, et notamment des prix de l'énergie. Les informations disponibles font apparaître des mesures prises pour compenser les effets de l'inflation dans le domaine des soins. Une enveloppe de 100 millions serait ainsi provisionnée à cet effet. Les organisations représentatives des établissements ont toutefois fait part de leur inquiétude sur l'absence de mesures identifiées leur permettant de faire face à l'évolution des dépenses d'énergie. En l'état, ces mesures pourraient être prises par le biais d'autres véhicules législatifs ou réglementaires mais il conviendrait que leur périmètre et leur portée soient connus rapidement afin de rassurer les acteurs.

3. Perspectives financières

La perspective du retour à l'équilibre en 2024 grâce à l'apport d'un quart de point de CSG, en application de la loi du 7 août 2020, figure toujours dans la projection pluriannuelle. Toutefois alors que le PLFSS pour 2022 prévoyait un excédent de 1,6 milliard d'euros en 2024, cette prévision a été revue à la baisse ( Cf . tableau ci-dessous). La branche retrouverait toutefois une situation excédentaire à compter de 2024 pour afficher un excédent de 0,9 milliard d'euros qui diminuerait les années suivantes du fait des créations de postes en Ehpad (50 000 créations annoncées) et du financement du temps dédié au lien social auprès des personnes âgées qui bénéficient du plan d'aide à domicile.

Perspectives pluriannuelles des comptes de la branche autonomie

(en milliards d'euros)

	2021	2022	2023	2024	2025	2026
Recettes	32,8	34,9	36,1	40,0	41,0	42,2
Dépenses	32,6	35,4	37,3	39,1	40,5	41,7
Solde	- 0,3	- 0,5	- 1,2	0,9	0,5	0,5

Source : Annexe B de la LFSS pour 2023

Dans un contexte de besoins non encore satisfaits et de vieillissement de la population, la question de l'équilibre de la branche ne cessera de se poser sans création de ressources nouvelles.

II - Les modifications considérées comme adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté un amendement rectifiant les objectifs de dépenses de la branche Autonomie pour 2023. Ces objectifs de dépenses s'élèvent maintenant à 37,4 milliards d'euros contre 37,3 milliards d'euros dans le projet de loi initial.

Ce relèvement des objectifs de dépenses de la branche autonomie vise à prendre en compte les engagements souscrits par le Gouvernement lors de l'examen de l'article 33 quater du présent projet de loi. À cette occasion, le Gouvernement a annoncé le relèvement du tarif plancher des services habilités à l'aide sociale défini par le président du conseil départemental (article 44 de la LFSS pour 2022) de 22 euros à 23 euros en 2023. Le Gouvernement s'est engagé à compenser la totalité de la dépense supplémentaire pesant sur les conseils départementaux du fait de cette revalorisation. Le relèvement des objectifs de la branche autonomie prend en compte l'impact financier de cet engagement sur les comptes de la branche autonomie.

L'Assemblée nationale est considérée comme ayant adopté cet article ainsi modifié.

III - La position de la commission

La commission demeure attentive aux modalités de compensation des dépenses pesant sur les conseils départementaux au titre de la prise en charge des personnes en perte d'autonomie. Elle observe que l'engagement de compensation intégrale pris par le Gouvernement ne porte que sur les dépenses de l'année 2023. Elle suivra avec attention les échanges entre les représentants de l'État et ceux des conseils départementaux pour déterminer les règles de compensation qui entreront en vigueur en 2024 pour la prise en charge des dépenses liées à la revalorisation de ce tarif plancher.

La commission vous propose d'adopter cet article sans modification.

Article 53
Prévisions des charges des organismes concourant au financement
des régimes obligatoires (Fonds de solidarité vieillesse)

Cet article tend à fixer la prévision de charges du Fonds de solidarité vieillesse pour 2023.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

I - Le dispositif proposé : une trajectoire financière assainie

A. Le FSV deviendrait excédentaire en 2022

Après des années de déficit, la situation financière du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) se redresserait fortement en 2022, passant d'un déficit de - 1,5 milliard d'euros à un excédent de 1,3 milliard .

Comme dans le cas des régimes obligatoires de base (ROB), cette tendance serait liée à la forte progression des recettes du Fonds (19,3 milliards d'euros, soit + 9,0 % , pour une prévision de 17,9 milliards en LFSS pour 2022), exclusivement constituées de CSG sur les revenus du capital (+ 9,2 %), une ressource très dynamique en période de reprise, et de CSG sur les revenus de remplacement (+ 8,9 %), dont le produit est tiré à la hausse par l'augmentation du nombre de départs en retraite et la revalorisation anticipée des prestations intervenue au 1 ^er juillet 2022.

Produits nets du FSV en 2021

Source : Commission des comptes de la sécurité sociale, Les comptes de la sécurité sociale , septembre 2022

En parallèle, les dépenses du FSV reculeraient par rapport à 2021 (18,0 milliards d'euros, soit - 6,7 % , pour une prévision de 19,6 milliards), en dépit de la hausse du niveau du Smic (+ 0,86 % au 1 ^er janvier 2022, + 2,65 % au 1 ^er mai et + 2,01 % au 1 ^er août, soit + 5,53 % au total) ^{779 ( * )} . En effet, la reprise entretiendrait la diminution des prises en charge de cotisations au titre des périodes de chômage (- 11,3 %). Cette forte baisse s'explique également par la régularisation d'une surestimation du nombre de chômeurs en 2021 et donc des prises en charge correspondantes à hauteur de 400 millions d'euros, imputée à l'exercice 2022.

Charges nettes du FSV en 2021

Source : Commission des comptes de la sécurité sociale, septembre 2022

B. La situation excédentaire du FSV devrait s'inscrire dans la durée

Le présent article fixe la prévision de charges du FSV pour 2023 à 19,3 milliards d'euros, en augmentation de 1,3 milliard (+ 7,2 %) par rapport à 2022 , mais au même niveau qu'en 2021.

Cette hausse s'expliquerait à la fois par la progression du niveau du Smic , qui accroît les charges liées à la prise en charge de cotisations au titre des périodes de chômage, et par la revalorisation du montant du minimum vieillesse , indexé sur l'inflation de la même manière que les pensions.

Malgré l'augmentation continue de ses produits (20,1 milliards d'euros, soit + 4,1 %), le Fonds afficherait un excédent en recul, à hauteur de 800 millions d'euros . Il convient toutefois de noter que l'excédent dégagé en 2022 serait artificiellement gonflé de 400 millions d'euros par la régularisation de la surestimation des prises en charge de cotisations au titre des périodes de chômage en 2021 et qu' il s'établirait à 900 millions d'euros au lieu de 1,3 milliard en l'absence de cette imputation comptable .

La situation financière du FSV semble appelée à continuer à s'améliorer au cours des années suivantes. Fruit d'une dynamique des dépenses moindre que celle des recettes (+ 3,6 % contre + 7,6 %), son excédent atteindrait ainsi 2,3 milliards d'euros en 2026 . Pour mémoire, la LFSS pour 2022 prévoyait toujours un déficit de - 300 millions d'euros à l'horizon 2025.

Évolution du solde du FSV de 2020 à 2026

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après la LFSS pour 2022 et le PLFSS pour 2023

Évolution du solde de la branche vieillesse des ROB et du FSV de 2020 à 2026

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après la LFSS pour 2022 et le PLFSS pour 2023

Depuis la création du FSV, 43,4 milliards d'euros de dette ont été repris par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades). Après le transfert de 327 millions d'euros de dette en février 2022 ^{780 ( * )} , la dette cumulée non encore reprise à ce jour s'établit à 483 millions d'euros . Un complément de reprise de 1,2 milliard d'euros est prévu pour le 20 décembre 2022. Or, ce montant a été fixé au début de l'année 2022, alors que le déficit prévisionnel du FSV s'établissait à - 2,5 milliards d'euros ; celui-ci étant désormais attendu à - 1,5 milliard d'euros, la différence de 718 millions d'euros entre le transfert prévu pour fin 2022 et le montant de la dette non encore reprise devrait être réaffectée à un autre organisme.

II - La position de l'Assemblée nationale : une adoption sans modification

L'Assemblée nationale est considérée comme ayant adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission : une adoption conforme

La commission prend acte de la prévision de charges du FSV pour l'exercice 2022 et se félicite de son prompt retour à l'équilibre financier , atténuant ainsi le déficit global de la branche vieillesse.

La perspective d'un excédent durable invite toutefois à s'interroger quant à l'opportunité d'une éventuelle affectation à la branche vieillesse des ROB, dont le déficit devrait atteindre - 15,9 milliards d'euros d'ici 2026, ou à la Cades, dont la fraction de la dette imputable à la branche vieillesse est estimée à 43 milliards d'euros à fin 2021 par le Conseil d'orientation des retraites (COR), d' une fraction de la CSG actuellement fléchée vers le Fonds .

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

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* ⁷¹⁰ Réponses au questionnaire de la rapporteure préparatoire au PLFSS.

* ⁷¹¹ Loi de finances rectificative pour 2021.

* ⁷¹² Programme 379, « Compensation à la sécurité sociale du coût des dons de vaccins à des pays tiers et reversement des recettes de la facilité pour la relance et la résilience (FRR) européenne au titre du volet “Ségur investissement” du plan national de relance et de résilience (PNRR) ».

* ⁷¹³ Arrêté du 28 janvier 2022 fixant le montant pour l'exercice 2022 du financement de l'Agence nationale de santé publique.

* ⁷¹⁴ Loi organique n° 2022-354 du 14 mars 2022 relative aux lois de financement de la sécurité sociale.

* ⁷¹⁵ Articles L. 861-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

* ⁷¹⁶ Articles L. 861-5 du code de la sécurité sociale.

* ⁷¹⁷ Annexe 5.

* ⁷¹⁸ L'évolution spontanée était estimée en LFSS pour 2022 de l'ordre de 3,5 %, mais de l'ordre de 3,0 % en retranchant l'effet lié à la contribution exceptionnelle sur les Ocam, comptabilisé comme minorant l'Ondam.

* ⁷¹⁹ Avis n° HCFP-2022-5 du 21 septembre 2022 relatif au projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2023 à 2027.

* ⁷²⁰ Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, audition de M. Thomas Fatome, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam).

* ⁷²¹ Avis n° HCFP-2022-4 du 21 septembre 2022 relatif aux projets de lois de finances et de financement de la sécurité sociale pour l'année 2023.

* ⁷²² Article 62 de la loi organique relative aux lois de finances.

* ⁷²³ L'article L. 114-4-1 mentionne un seuil qui « ne peut excéder 1 % » ; l'article D. 114-4-0-17 du même code fixe ce seuil à 0,5 %.

* ⁷²⁴ Article 98 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021.

* ⁷²⁵ Cette dotation est portée par la mission Santé de la loi de finances.

* ⁷²⁶ Ces recettes ont atteint 36,6 millions d'euros en 2019, 23,7 millions en 2020 et 34,9 millions en 2021.

* ⁷²⁷ Loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 - Article 53.

* ⁷²⁸ Loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999 - Article 41.

* ⁷²⁹ Estimation du coût réel pour la branche maladie, de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles. Rapport au Parlement et au Gouvernement par la commission instituée par l'article L. 176-2 du code de la sécurité sociale, 30 juin 2021.

* ⁷³⁰ Loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites ; article L. 351-1-4 du code de la sécurité sociale.

* ⁷³¹ Article L. 4163-1 du code du travail.

* ⁷³² Loi n° 2014-40 du 20 janvier 2014 garantissant l'avenir et la justice du système de retraites.

* ⁷³³ Ordonnance n° 2017-1389 du 22 septembre 2017 relative à la prévention et à la prise en compte des effets de l'exposition à certains facteurs de risques professionnels et au compte professionnel de prévention.

* ⁷³⁴ Article L. 4163-1 du code du travail.

* ⁷³⁵ Postures pénibles, manutentions manuelles de charges, vibrations mécaniques et agents chimiques dangereux.

* ⁷³⁶ Source : réponses du ministère de la santé au questionnaire du rapporteur.

* ⁷³⁷ 15,1 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base.

* ⁷³⁸ Sauf mention contraire, les données de cette partie sont issues du rapport de septembre 2022 de la Commission des comptes de la sécurité sociale.

* ⁷³⁹ Cet indicateur est calculé en rapportant le taux net de cotisation tel qu'il serait applicable à une entreprise sans sinistralité au taux net moyen national.

* ⁷⁴⁰ En ce qui concerne l'ensemble des régimes obligatoires de base, elles atteignaient 13,9 milliards d'euros.

* ⁷⁴¹ Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante.

* ⁷⁴² Régimes des salariés agricoles et des mines.

* ⁷⁴³ 16,2 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base.

* ⁷⁴⁴ 14,2 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base.

* ⁷⁴⁵ Loi n° 2022-1158 du 16 août 2022 portant mesures d'urgence pour la protection du pouvoir d'achat - Article 9.

* ⁷⁴⁶ Cf . compte rendu de l'audition du 26 octobre 2022 annexé au présent rapport.

* ⁷⁴⁷ Article L. 161-22 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁴⁸ Article L. 634-6 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁴⁹ Article L. 643-6 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁵⁰ Article D. 161-2-7 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁵¹ Articles L. 84 et L. 85 du code des pensions civiles et militaires de retraite.

* ⁷⁵² Article L. 86 du code des pensions civiles et militaires de retraite.

* ⁷⁵³ Loi n° 2020-734 du 17 juin 2020 relative à diverses dispositions liées à la crise sanitaire, article 14.

* ⁷⁵⁴ Du 17 octobre 2020 au 1 ^er juin 2021.

* ⁷⁵⁵ Professions médicales, professions de la pharmacie et de la physique médicale, auxiliaires médicaux, aides-soignants, auxiliaires de puériculture, ambulanciers et assistants dentaires.

* ⁷⁵⁶ Loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022, article 3.

* ⁷⁵⁷ Article L. 1434-4 du code de la santé publique.

* ⁷⁵⁸ Article L. 646-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁵⁹ Article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁶⁰ Article L. 646-2 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁶¹ Ancien article L. 621-2 et article D. 621-3 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁶² Article L. 646-3 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁶³ Décret n° 2015-1852 du 29 décembre 2015 relatif au taux des cotisations d'assurance maladie du régime général et de divers régimes de sécurité sociale, article 1 ^er .

* ⁷⁶⁴ Article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

* ⁷⁶⁵ En théorie, le taux de revalorisation des pensions au 1 ^er janvier de l'année N correspond à la différence entre la moyenne des douze indices mensuels des prix à la consommation hors tabac entre novembre de N-2 et octobre de N-1 et celle des douze indices mensuels de ces prix entre novembre de N-3 et octobre de N-2 (articles L. 161-23-1 et L. 161-25 du code de la sécurité sociale).

* ⁷⁶⁶ Loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018, article 41.

* ⁷⁶⁷ Loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019, article 68.

* ⁷⁶⁸ Loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020, article 81.

* ⁷⁶⁹ S'agissant de régimes par points, ce ne sont pas les montants des pensions qui sont revalorisés, mais la valeur de service du point.

* ⁷⁷⁰ L'inflation constatée sur la période de référence servant à la revalorisation des pensions au 1 ^er janvier s'élève à 4,8 %. Pour autant, la revalorisation devant intervenir au 1 ^er janvier 2023 ne devrait être que de 0,8 %. En effet, les pensions ont été exceptionnellement revalorisées à hauteur de 4 % au 1 ^er juillet 2021 sous la forme d'une avance sur la revalorisation à intervenir au 1 ^er janvier 2023. Le niveau des pensions au 1 ^er janvier 2023 sera donc supérieur de 4,8 % à leur niveau au 1 ^er janvier 2022, tandis que leur niveau au 1 ^er juillet 2023 n'excédera que de 0,8 % leur niveau au 1 ^er juillet 2022 ; au total, leur niveau global augmentera de 2,8 % en 2023 par rapport à 2022.

* ⁷⁷¹ Le régime de retraite des agents des collectivités locales, géré par la CNRACL, est confronté aux conséquences des politiques de maîtrise de la masse salariale dans la fonction publique territoriale et hospitalière, qui limite le nombre de cotisants, tandis que la population de pensionnés s'accroît sensiblement au gré du vieillissement démographique.

* ⁷⁷² Loi n° 2022-1158 du 16 août 2022 portant mesures d'urgence pour la protection du pouvoir d'achat.

* ⁷⁷³ Source : CCSS, rapport d'octobre 2022.

* ⁷⁷⁴ Conformément à la LFSS pour 2022.

* ⁷⁷⁵ Article 10.

* ⁷⁷⁶ Décret n° 2022-1370 du 27 octobre 2022 relatif à la revalorisation de l'allocation de soutien familial.

* ⁷⁷⁷ Prévu à l'article 10.

* ⁷⁷⁸ Proposition de loi n° 87 (2021-2022) de M. Olivier Henno et plusieurs de ses collègues, adoptée par le Sénat le 2 février 2022.

* ⁷⁷⁹ Les prises en charge du FSV au titre des périodes de chômage sont calculées en multipliant le nombre de chômeurs concernés par une cotisation forfaitaire, qui correspond à l'application du taux de cotisation vieillesse en vigueur à une assiette égale à 90 % du Smic horaire multiplié par la durée annuelle du travail.

* ⁷⁸⁰ Décret n° 2022-23 du 11 janvier 2022 relatif au transfert à la Caisse d'amortissement de la dette sociale des déficits du régime général, du Fonds de solidarité vieillesse et des établissements publics de santé à effectuer en 2022, article 1 ^er .