EXAMEN EN COMMISSION
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Réunie le mercredi 5 octobre 2022, sous la présidence de Mme Catherine Deroche, présidente, la commission examine le rapport de Mme Raymonde Poncet Monge, rapporteure, sur la proposition de loi (n° 224, 2021-2022) visant à faire évoluer la formation de sage-femme.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Nous examinons maintenant la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à faire évoluer la formation de sage-femme.
Mme Raymonde Poncet Monge , rapporteure . - La proposition de loi que nous examinons ce matin, cosignée par 136 députés et votée à l'unanimité par l'Assemblée nationale en novembre dernier, est attendue avec impatience par les sages-femmes. Afin de permettre son entrée en vigueur rapide, j'aurais souhaité que le texte transmis soit adopté sans modification. Mais des difficultés relatives à ses délais d'application, unanimement relevés, me conduisent à vous proposer de l'amender. Je souhaite toutefois que cette proposition de loi, lorsqu'elle sera adoptée par le Sénat, puisse être rapidement inscrite - ainsi amendée - par le Gouvernement à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale afin qu'elle soit définitivement adoptée. Nous avons obtenu un engagement oral. Les mesures qu'elle porte en faveur de la reconnaissance de la profession sont, à la fois, nécessaires et urgentes. Les nombreux mouvements de grève depuis le début de l'année dernière en sont la manifestation.
Les sages-femmes ont la conviction, depuis trop longtemps, de ne pas être suffisamment légitimées, et ce malgré le caractère médical de leur activité et l'étendue de leurs responsabilités. Plusieurs fois, la question a été posée par des sages-femmes auditionnées : « Pourquoi si peu de considération, depuis si longtemps ? ». Et la question se prolongeait : « Est-ce parce que nous sommes des femmes, [...] qui prenons en soin des femmes ? »
Les 24 000 sages-femmes exerçant actuellement dans notre pays sont, à plus de 97 %, des femmes. Leur champ de compétences est le plus étendu d'Europe et n'a cessé de s'étendre ces dernières années. Au-delà de l'accouchement en salle de naissance, les sages-femmes contribuent à la santé des femmes tout au long de leur vie. Leurs compétences se sont considérablement élargies et comprennent désormais la surveillance gynécologique, le suivi prénatal puis postnatal, le suivi du nouveau-né. Ces dernières années, la loi les a autorisées à prescrire ou poser des dispositifs contraceptifs, à pratiquer l'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse puis à expérimenter l'IVG chirurgicale. Les sages-femmes contribuent également au développement de l'accouchement physiologique, pour les femmes qui le désirent, à travers l'expérimentation des maisons de naissance.
Malgré ces avancées majeures, contribuant à asseoir leur rôle, la profession vit un profond mal-être. Leurs conditions de travail à l'hôpital se dégradent : le taux d'encadrement y est toujours fixé par des décrets de périnatalité de 1998 qu'il est urgent de réviser. Leurs conditions de rémunération et leur statut ne correspondent pas, selon les organisations représentatives de la profession, aux responsabilités exercées. Leur formation ne s'est pas adaptée aux évolutions importantes qu'a connues la profession, et demeure établie sur un modèle hospitalier et régional correspondant à celui des formations paramédicales. Or, la profession de sage-femme est intrinsèquement liée à la santé des femmes, et donc, à la santé publique. Se pose également la question de son attractivité. Et ce, dans un contexte où le rapport de surveillance de la santé périnatale en France de Santé publique France datant de septembre 2022, juge que « l'évolution de la santé périnatale ces dix dernières années témoigne d'une situation préoccupante de façon globale en France », et le rapport de rappeler que « l'état de santé de la petite enfance et de l'enfance conditionne la santé à l'âge adulte ».
Même si cette proposition de loi ne résoudra pas l'ensemble de ces difficultés, elle pose des jalons absolument nécessaires. Lors des auditions, des sages-femmes ont parlé de « nouvel élan » permis par cette proposition de loi. En effet, il s'agit d'une étape fondamentale.
L'article 1 er de la proposition de loi vise à achever le processus d'intégration universitaire des formations de sages-femmes, initié il y a plus de 13 ans par la loi « Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) », qui autorisait l'intégration des écoles à l'université, sous réserve de l'accord du conseil régional. Ce processus est aujourd'hui à l'arrêt. D'après le ministère, 14 seulement des 35 écoles de sages-femmes sont intégrées à l'université. La majorité d'entre elles demeurent adossées à un centre hospitalier. Ce modèle, correspondant à celui des formations paramédicales, ne favorise pas le développement de la recherche en maïeutique ni le rapprochement des différentes professions médicales dès l'université, si nécessaire à l'exercice coordonné.
Le texte substitue à la faculté d'intégration une obligation, assortie d'un délai : l'intégration des écoles à l'université devra être achevée au 1 er septembre 2027. Ce délai semble nécessaire pour lever les nombreux freins qui ont stoppé le processus. La loi fixe également les modalités de cette intégration : les écoles de sages-femmes seront intégrées, préférentiellement, aux unités de formation et de recherche (UFR) en santé mixtes réunissant, notamment, les autres professions médicales. Lorsque cela n'est pas possible, elles seront intégrées aux UFR de médecine. Dans ce dernier cas, les organisations souhaitent que cette intégration ait lieu dans le cadre d'un département de maïeutique. Cette intégration préférentielle aux UFR en santé mixtes est soutenue par la profession ; les auditions ont mis en lumière deux exigences : l'autonomie - financière, pédagogique et de gouvernance - et l'interdépendance.
L'article 1 er bis de la proposition de loi crée un statut de sages-femmes agréées maîtres de stage des universités, à l'instar de celui des médecins généralistes, permettant de mieux encadrer les stages étudiants en ambulatoire. Les conditions d'agrément des sages-femmes maîtres de stage sont renvoyées à un décret en Conseil d'État, mais devront comprendre une formation préalable, auprès de l'université ou d'un organisme habilité.
Les sages-femmes que nous avons entendues soulignent l'intérêt de ce dispositif pour améliorer la formation et la valorisation des maîtres de stage. Toutefois, elles relèvent qu'il ne répond que partiellement au besoin exprimé par les étudiantes : alors que l'hôpital est fréquemment jugé être le terrain de stage le plus difficile, il n'est pas nommément visé par ce dispositif. L'Association nationale des étudiants sages-femmes, que j'ai auditionnée, demande à ce que soit également mis en place un statut de référent de stage à l'hôpital, supposant lui aussi une formation préalable.
L'article 2 de la proposition de loi vise à réformer la formation des sages-femmes en créant un troisième cycle d'études de maïeutique et en prévoyant la révision de l'ensemble des référentiels de formation. Les étudiantes obtiendraient désormais, à l'issue de leurs études, après soutenance d'une thèse d'exercice, un diplôme d'État de docteur en maïeutique, remplaçant l'actuel diplôme d'État. Cette mesure, qui aligne la formation des sages-femmes sur celles des pharmaciens et des dentistes, est soutenue par l'ensemble des sages-femmes que nous avons auditionnées. Elle doit permettre, selon elles, de diminuer l'intensité actuellement excessive des études, d'enrichir leur contenu en tenant compte des nouvelles compétences confiées à la profession, de diversifier les lieux de stage pour mieux préparer les étudiantes aux différents modes d'exercice et d'ouvrir sur la recherche en maïeutique très faiblement développée en France, contrairement à d'autres pays.
La proposition de loi transmise prévoit toutefois que la création du troisième cycle comme la révision des référentiels de formation interviendront dès la rentrée universitaire 2023, et s'appliqueront à l'ensemble des étudiantes qui débuteront le deuxième cycle à compter de cette date. Ces modalités d'application ont suscité des inquiétudes parmi toutes les personnes auditionnées. Elles conduisent, d'abord, à imposer la réforme aux étudiantes actuellement en deuxième et troisième années de premier cycle, qui se sont engagées dans les études de maïeutique sans savoir que celles-ci seraient allongées et surtout qui n'auront pas bénéficié de la nouvelle maquette pédagogique du 1 er cycle. Elles précipitent, par ailleurs, la révision des référentiels de formation alors que celle-ci requiert un important travail de concertation et de réingénierie du cursus. Elle rend plus difficile, enfin, la gestion de l'année blanche, sans sortie de sage-femme diplômée, induite par l'allongement des études : en audition, le ministère a confirmé ne pas avoir prévu que cette année blanche se produise dès 2025 et craindre ses effets sur la démographie des sages-femmes si celle-ci intervient aussi tôt alors qu'un délai à 2028 permet de planifier des actions anticipatrices.
En conséquence, et afin de tenir compte de ces inquiétudes, un amendement aux articles 1 er et 2 prévoit de reporter cette réforme à la rentrée universitaire 2024, et de ne l'appliquer qu'aux étudiantes entrant, à compter de cette date, en deuxième année de premier cycle des études de maïeutique. Ce report préservera la cohérence du cursus de l'ensemble des étudiantes et assurera que seules les étudiantes ayant choisi cette filière en pleine connaissance de la durée d'études seront concernées par le nouveau troisième cycle.
L'article 3 vise à faciliter, pour les sages-femmes enseignantes-chercheuses, la conciliation de leurs activités d'enseignement et de recherche avec le maintien d'une activité clinique, en ambulatoire comme à l'hôpital. Les modalités d'application de l'article, ainsi que les conditions de recrutement et d'exercice des sages-femmes bénéficiant de ce statut, sont renvoyées à un décret en Conseil d'État.
Actuellement, les sages-femmes concernées ne disposent d'aucun statut spécifique leur permettant de cumuler ces trois activités. Elles doivent recourir aux dispositifs de droit commun de la fonction publique permettant l'exercice d'une activité dite accessoire, et notamment de soins, sous réserve d'obtenir l'accord de leur autorité hiérarchique. À l'hôpital, elles sont le plus souvent contraintes de ne réaliser que des vacations. Certains enseignants demandent de continuer leur activité clinique.
Cet article devrait ainsi faciliter le cumul des activités d'enseignement et de recherche avec une activité clinique.
Si l'intérêt de ces dispositions a été reconnu par l'ensemble des sages-femmes auditionnées, plusieurs ont souligné qu'elles devraient donner lieu à la création d'un véritable statut de bi-appartenance permettant d'améliorer véritablement l'attractivité des carrières universitaires en maïeutique.
L'article 4, enfin, vise à reclasser les sages-femmes dans deux nomenclatures statistiques de l'Insee, au sein desquelles elles apparaissent aujourd'hui isolées des autres professions médicales. D'une part, dans la nomenclature des activités françaises (NAF), au sein de laquelle elles sont jusque-là classées avec les infirmiers, les activités des sages-femmes seraient reclassées aux côtés de celles des médecins et des dentistes. D'autre part, dans la nomenclature des professions et catégories socioprofessionnelles (PCS), au sein de laquelle elles figurent jusque-là parmi les professions intermédiaires, les sages-femmes seraient reclassées dans les cadres et professions intellectuelles supérieures, aux côtés des autres professions médicales.
La portée juridique de cet article apparaît incertaine. L'Insee a notamment signalé, lors de l'audition, que la nomenclature NAF était fondée sur une nomenclature d'activités européenne NACE à laquelle il ne lui est pas possible de déroger dans les conditions prévues par la proposition de loi. Toutefois, rien ne s'oppose à séparer les activités des sages-femmes de celles des infirmiers en deux sous-classes distinctes, nonobstant le peu d'effectifs concerné. Afin d'adresser un signal de reconnaissance à la profession et en cohérence avec le vote de l'Assemblée, je vous propose d'adopter en l'état ces dispositions.
En conclusion, si la proposition de loi que nous examinons ne traite pas de l'ensemble des difficultés soulignées par les sages-femmes, elle marque de l'avis de tous une étape fondamentale et porte des avancées ambitieuses susceptibles d'améliorer durablement l'attractivité de la profession.
L'intégration universitaire, la création d'un diplôme d'État de docteur en maïeutique permettent d'asseoir la reconnaissance des sages-femmes comme profession médicale. La création d'un troisième cycle et la mise en place d'un statut de sage-femme agréée maître de stage amélioreront nettement les conditions de formation des étudiantes. La révision des référentiels de formation permettra d'adapter les études de sages-femmes aux évolutions importantes qu'a connues la profession durant ces dernières années.
Cette proposition de loi répond d'ailleurs à la huitième proposition du Livre blanc des sages-femmes publié cette année, au titre évocateur : « Réformer les études de sages-femmes pour répondre aux attentes des étudiants et aux besoins de santé publique. »
En tant que rapporteure, il me revient de vous proposer un périmètre pour l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution. Je considère qu'il comprend des dispositions relatives à la formation des sages-femmes ainsi qu'au statut des enseignants-chercheurs en maïeutique. En revanche, j'estime que ne présenteraient pas de lien, même indirect, avec le texte dont nous avons à débattre, des amendements relatifs aux compétences des sages-femmes, aux règles d'organisation de la profession et à la formation des autres professions médicales. De tels amendements seraient donc déclarés irrecevables par notre commission en application de l'article 45 de la Constitution.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Je remercie Mme Raymonde Poncet Monge, dont c'est le premier rapport.
M. Alain Milon . - C'est un texte intéressant. Je regrette simplement que nous ne l'ayons pas examiné plus tôt. Puisque nous avons autorisé les sages-femmes à procéder à des interventions chirurgicales, il est logique de renforcer leur formation.
M. Philippe Mouiller . - Ce texte est une avancée ; il faut effectivement plus de formation pour les sages-femmes. Mais après cette première étape, le débat sur la reconnaissance de leur travail ne devra pas s'arrêter là. Je voterai ce texte avec vos amendements.
Mme Laurence Cohen . - Le texte est consensuel et il est très attendu par les sages-femmes. C'est une étape importante, même si elle ne règle pas tout. Nous sommes allés à Mayotte pour le compte de notre commission ; c'est un autre monde ! Nous avons été frappés lors de nos échanges avec les sages-femmes de ce département, qui ont des responsabilités énormes. Quand on leur a décrit l'encadrement par les médecins tel qu'il se pratique ici, elles se sont poliment amusées. Cela devrait nous faire réfléchir.
Mme Victoire Jasmin . - Lorsque j'étais cadre de santé, j'ai beaucoup travaillé avec les cadres sages-femmes. Il faudra aussi se pencher sur l'évolution de leur statut. Il faudra également mettre en cohérence les évolutions proposées dans ce texte avec le fonctionnement des services hospitaliers.
Dans les dispensaires, il y a des sages-femmes qui assurent le suivi des femmes enceintes et tiennent des permanences. Cela répond à un besoin sur certains territoires. Un article récent du Monde rapporte qu'il y a eu beaucoup d'interruptions volontaires de grossesse pendant la crise sanitaire, en particulier en Guadeloupe. Ces sages-femmes jouent un rôle important, mais méconnu. Il faudra davantage valoriser et faire connaître leur activité.
Vous avez parlé d'organismes agréés : quels sont-ils ?
Je suis très favorable à ce texte.
Mme Raymonde Poncet Monge , rapporteure . - Je confirme que ce texte est d'initiative parlementaire. La profession l'attend avec une telle impatience, exprimée pendant les auditions, que j'aurais souhaité qu'il soit voté conforme. À cet égard, je ne comprends pas pourquoi les problèmes de délais n'avaient pas été identifiés l'année dernière par le Gouvernement. Le conseiller de la ministre m'a toutefois assuré que la proposition de loi serait inscrite au plus tôt à l'ordre du jour des travaux de l'Assemblée nationale. C'est pour cela que j'ai parlé de « reprise » par le Gouvernement.
Cette proposition de loi était beaucoup plus ambitieuse initialement, puis le texte a été centré sur ce qui devait être déverrouillé au plus vite, tout en ouvrant la voie à d'autres avancées ultérieures. La bi-appartenance ne figure donc pas dans ce texte, qui constitue une première étape nécessaire à l'ouverture de débats sur l'extension du statut hospitalo-universitaire.
Le rapport sur la périnatalité révèle que certains indicateurs se dégradent et que d'autres ne progressent plus, alors qu'ils sont très problématiques. Les sages-femmes qui maillent le territoire pourront certainement améliorer les choses.
Je ne l'ai pas dit, mais l'année blanche serait 2028. Les promotions seraient augmentées sensiblement d'ici là pour éviter un trou dans les effectifs. Beaucoup de sages-femmes demandent le statut de praticien hospitalier. Même l'inspection générale des affaires sociales recommande un statut spécifique.
Il y a eu beaucoup d'inquiétude autour des organismes agréés. De nombreuses organisations ont réclamé que seules les universités puissent agréer des maîtres de stage. La direction générale de l'offre de soins (DGOS) m'a toutefois fait remarquer que le texte reprenait mot pour mot celui qui régit les maîtres de stage pour les généralistes. Dans 98 % des cas, pour les élèves sages-femmes, les maîtres de stage sont à l'université. Pour les autres cas, les organismes doivent être agréés par décret. Il ne semble pas possible d'être plus exigeant pour les sages-femmes que pour les généralistes, et il faut surtout éviter de créer des blocages, d'autant que les maîtres de stage sont en nombre insuffisant.
M. Alain Milon . - L'ouverture aux sages-femmes du statut de praticien hospitalier me contrarierait beaucoup. Il faudrait alors faire évoluer le statut des médecins pour le différencier, mais aussi revoir le financement des hôpitaux.
Mme Raymonde Poncet Monge , rapporteure . - Effectivement, il n'y a pas de consensus sur ce point, qui, rappelons-le, n'est pas abordé par ce texte. Les organisations que nous avons reçues en audition ne sont pas unanimes sur cette question. Mais pour les quelques sages-femmes enseignantes universitaires - il n'y a qu'une professeure d'université et quelques dizaines de maîtres de conférences - qui ont voulu continuer leur activité clinique, cela a été le parcours du combattant, car elles devaient obtenir une autorisation des deux employeurs.
Ce texte a été compris comme une affirmation que ces deux activités n'étaient pas incompatibles, que leur cumul était presque un droit, et que si leur employeur refusait à l'avenir, il ne pourrait le faire qu'en opposant des nécessités de service.
Ce texte ouvrira ce débat et le rendra plus intelligible. Moi-même, je n'ai pas de position définitive.
EXAMEN DES ARTICLES
Mme Raymonde Poncet Monge , rapporteure . - L'amendement COM-1 rectifié de Mme Muller-Bronn reporte l'application du troisième cycle aux promotions qui entreront en deuxième année à la rentrée 2024, comme l'amendement COM-5 que j'ai moi-même déposé. Je formule un avis défavorable sur le premier pour des raisons purement rédactionnelles et vous propose d'adopter le second.
L'amendement COM-1 rectifié n'est pas adopté.
L'amendement COM-5 est adopté.
Mme Raymonde Poncet Monge , rapporteure . - L'amendement COM-2 rectifié avance la date butoir fixée par la loi pour l'intégration universitaire des écoles de sages-femmes à la rentrée universitaire 2024. Afin de laisser aux acteurs locaux le temps d'organiser l'intégration, et de lever les derniers blocages, il est toutefois préférable de maintenir la date du 1 er septembre 2027 prévue par la proposition de loi.
Une école grenobloise qui avait opté pour un statut universitaire est récemment revenue en arrière, notamment à cause de problèmes financiers. Cinq ans ne sont pas de trop pour lever l'ensemble des freins - c'est aussi l'avis de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS). Avis défavorable.
L'amendement COM-2 rectifié n'est pas adopté.
L'article 1 er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Article 1 er bis (nouveau)
L'article 1 er bis est adopté.
Mme Raymonde Poncet Monge , rapporteure . - L'amendement COM-3 rectifié vise le même report de l'entrée en vigueur du texte que l'amendement COM-6 que je vous propose : le troisième cycle s'appliquerait aux promotions qui entreront en deuxième année de maïeutique à compter de la rentrée 2024, de même que la révision des référentiels de formation. L'expression « pour les étudiants entrant en études de santé en 2023 » ne permet toutefois pas de viser précisément la promotion concernée : certains étudiants intègrent les études de maïeutique après plusieurs années d'études préalables, par exemple en licence Accès santé (L.AS) ou en études paramédicales. Pour des raisons rédactionnelles, je vous invite donc à préférer mon amendement COM-6.
Ce report est important : les professeurs disent qu'ils ne seraient pas prêts avant 2024.
L'amendement COM-3 rectifié n'est pas adopté.
L'amendement COM-6 est adopté.
L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Raymonde Poncet Monge , rapporteure . - Il serait souhaitable de créer un véritable statut de bi-appartenance à la fonction publique hospitalière et à la fonction publique d'État universitaire, mais cela nécessite de poser la question du statut des sages-femmes à l'hôpital, qui n'est pas encore tranchée. L'amendement COM-4 rectifié exclurait en outre les activités exercées en libéral.
À l'inverse, la proposition de loi permet déjà de faciliter le cumul, pour les sages-femmes enseignantes-chercheuses, de leurs activités d'enseignement et de recherche avec une activité clinique, qu'elle soit hospitalière ou libérale - un cumul aujourd'hui soumis à autorisation de leur autorité hiérarchique. Conservons la rédaction actuelle.
L'amendement COM-4 rectifié n'est pas adopté.
L'article 3 est adopté sans modification.
Article 4
L'article 4 est adopté sans modification.
Article 5 (supprimé)
L'article 5 demeure supprimé.
La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.
Mme Catherine Deroche , présidente . - Bravo pour cette unanimité !
Nous faisons un pari : que l'allongement des études rende le métier plus attractif, que les conséquences en termes de rémunération en soient effectivement tirées et que les futures sages-femmes ne privilégient pas davantage l'exercice libéral au détriment de leur présence indispensable en salle de naissance. Lorsque nous avons visité l'hôpital Delafontaine de Saint-Denis, nous avons vu que les sages-femmes faisaient cruellement défaut.