CHAPITRE
IV
RENFORCER L'ACCÈS AUX SOINS
ET LES ACTIONS DE
PRÉVENTION EN SANTÉ
Article 40
Amélioration de l'accès à la
filière visuelle
Cet article propose de permettre aux orthoptistes de réaliser des bilans et dépistages visuels et de prescrire des dispositifs de correction visuelle sans prescription médicale.
La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté et qui vise à garantir des critères exigeants pour la réalisation par les orthoptistes de ces actes et prescriptions afin de prévenir les risques de perte de chances pour les patients.
I - Le dispositif proposé
Les mesures envisagées par l'article 40 du PLFSS pour 2022 sont principalement justifiées par le Gouvernement, dans l'exposé des motifs, par le fait que « l'accès aux soins visuels demeure difficile en France, a fortiori dans certaines régions médicalement sous-denses, conduisant à des renoncements aux soins, à des stratégies de contournement, voire à l'absence de dépistage des pathologies. »
Interrogée par la rapporteure sur les délais moyens des consultations en ophtalmologie, la direction de la sécurité sociale rappelle que cette évaluation reste un exercice délicat sur le plan méthodologique. Elle recense, à cet égard, deux études aux conclusions divergentes :
- une étude commanditée par le syndicat national des ophtalmologistes de France (SNOF) évalue les délais à 26 jours en 2021, en se basant sur les agendas des ophtalmologistes ;
- en 2018, la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) a réalisé une étude de référence démontrant des délais moyens de 80 jours, alors que les études du SNOF les évaluaient à 68 jours à la même époque.
Une mission de l'inspection générale des affaires sociales de 2019 421 ( * ) a jugé que des écarts méthodologiques importants entre les études disponibles rendent les comparaisons non pertinentes. La Drees comptabilise le délai effectif du rendez-vous tandis que le SNOF mesure le délai pour un rendez-vous proposé par l'ophtalmologiste sans tenir compte des contraintes du patient, ce qui contribuerait à expliquer les délais plus courts qui ressortent des études du SNOF. La Drees intègre les stratégies d'insistance des patients alors que le SNOF s'arrête au premier refus. Enfin, l'enquête de la Drees ne comprend pas les médecins de plus de 70 ans, soit 400 médecins en moins par rapport à l'étude du SNOF.
Selon des données transmises par la direction de la sécurité sociale, la dynamique démographique des deux professions d'ophtalmologistes et d'orthoptistes est la suivante :
- au 1 er janvier 2021, la Drees a recensé 5 826 ophtalmologistes, contre 5 760 ophtalmologistes en 2012, soit une hausse d'environ 1 % sur environ dix ans. La profession des ophtalmologistes connaîtra des départs en retraite importants dans les dix prochaines années au regard de la pyramide des âges. Selon la Drees, dans les dix prochaines années, 57 % des ophtalmologistes actuels auront atteint ou dépassé 65 ans ;
- au 1 er janvier 2021, la Drees a recensé 5 863 orthoptistes, contre 3 654 orthoptistes en 2012. Les effectifs des orthoptistes ont progressé de plus de 60 % en dix ans, et de plus de 30 % en cinq ans. Selon la Drees, la part des orthoptistes devrait augmenter de 45 % dans les dix prochaines années : en 2030, il y aurait trois orthoptistes pour deux ophtalmologistes.
La coopération entre les médecins ophtalmologistes et les orthoptistes
De nombreux protocoles existent dans le cadre de la filière visuelle. Parmi les protocoles de ville, on recense notamment :
- le protocole de renouvellement optique, dit « Rottier » :
Expérimenté dans les Pays-de-la-Loire, ce protocole permet la réalisation par l'orthoptiste d'un bilan visuel assez complet. Il comprend en théorie les examens suivants : interrogatoire, recherche des déséquilibres oculomoteurs, détermination de l'acuité visuelle et de la réfraction avec ou sans dilatation, tonométrie sans contact, prises de rétinographies. Les patients pouvant être reçus dans le cadre de ce protocole sont âgés de 6 à 50 ans, connus du cabinet et dont la dernière consultation remonte à moins de cinq ans.
- le protocole de rétinographie non mydriatique, dit « Muraine » :
Ce protocole permet la réalisation des mêmes actes que dans le cadre du protocole Rottier, à la différence que l'analyse peut être réalisée par télémédecine. Ce protocole devrait prochainement faire l'objet d'une rénovation permettant d'élargir la cible d'âges, les pathologies pouvant faire l'objet d'une prise en charge... Les patients pouvant être reçus dans le cadre de ce protocole sont des patients âgés de 6 à 50 ans. Les patients ne sont pas obligatoirement connus du cabinet si demeurant dans une zone sous dotée mais la dernière consultation avec un ophtalmologiste ne doit pas dater de plus de cinq ans.
- le protocole de dépistage de la rétinopathie diabétique :
Il permet la prise en charge de rétinographies par les orthoptistes et les infirmiers en délégation de l'ophtalmologiste pour les patients diabétiques non diagnostiqués pour la rétinopathie âgés de 10 à 70 ans.
En parallèle de ces protocoles de coopération, les orthoptistes peuvent conclure avec les ophtalmologistes des protocoles organisationnels. Ces protocoles autorisent la préparation par l'orthoptiste de l'examen médical du médecin ophtalmologiste et le suivi par l'orthoptiste d'un patient dont la pathologie visuelle est déjà diagnostiquée, sans examen ophtalmologique réalisé le même jour. Il est à noter que ces protocoles ne sont pas soumis à autorisation préalable d'une quelconque autorité.
Source : Direction de la sécurité sociale
L'exercice des orthoptistes est aujourd'hui encadré par l'article L. 4342-1 du code de la santé publique. Il comprend la promotion de la santé, la prévention, le bilan orthoptique et le traitement des altérations de la vision fonctionnelle. L'orthoptiste doit pratiquer son art sur prescription médicale ou, dans le cadre notamment d'un exercice en cabinet d'un médecin ophtalmologiste, sous la responsabilité d'un médecin.
Afin de faciliter l'accès aux soins visuels dans un certain nombre de régions sous-denses en ophtalmologistes, le 1° de l'article 40 du PLFSS pour 2022 modifie l'article L. 4342-1 du code de la santé publique afin de permettre le recours direct aux orthoptistes, sans prescription médicale et sans être placé sous la responsabilité d'un médecin, pour la réalisation de deux types d'actes :
- la réalisation d'un bilan visuel et la prescription de verres correcteurs et des lentilles de contact oculaire, selon les modalités et les conditions de réalisation fixées par décret en Conseil d'État, pris après avis de l'académie nationale de médecine ;
- la réalisation chez l'enfant du dépistage de l'amblyopie - à savoir la persistance d'un trouble visuel non améliorable par correction optique et entraînant « un trouble de la maturation du cortex visuel irréversible en l'absence de traitement » 422 ( * ) - et des troubles de la réfraction - myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie, anisométropie, aphakie... -, selon des critères d'âge fixés par décret.
Afin de tirer les conséquences du 1°, le 2° de l'article 40 du PLFSS pour 2022 procède à des coordinations à l'article L. 4362-10 du code de la santé publique, relatif aux conditions de délivrance de verres correcteurs et renouvellement ou d'adaptation par les opticiens-lunetiers des prescriptions de verres correcteurs et de lentilles de contact.
Le Gouvernement indique que le bilan visuel et la prescription de verres correcteurs réalisés en accès direct par les orthoptistes devraient concerner les patients âgées de 16 à 42 ans présentant une faible correction, afin d'éviter tout risque de perte de chances pour le patient. Selon une étude 423 ( * ) de l'équipe LEHA de l'institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) à Bordeaux, la myopie sans gravité (0,75 ; - 3) concernerait environ neuf millions de personnes en France 424 ( * ) . Les patients plus âgés, présentant une correction plus complexe ou certaines pathologies chroniques comme le diabète, seront par conséquent, selon des informations transmises par le Gouvernement, exclus du dispositif car ils ont plus de probabilité de développer des pathologies telles que le glaucome, la dégénérescence maculaire liée à l'âge, la cataracte ou encore la rétinopathie diabétique.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
Outre un amendement de coordination, l'Assemblée nationale a adopté, en première lecture, un amendement du rapporteur général tendant à imposer un bilan visuel par un médecin ophtalmologiste préalablement à tout renouvellement ou adaptation par un orthoptiste d'une prescription qui aurait été initialement délivrée par un ophtalmologiste ou un orthoptiste, dans des conditions fixées par décret.
En outre, il est prévu que les opticiens-lunetiers ne pourront adapter ou renouveler les prescriptions initiales de verres correcteurs et de lentilles de contact oculaire par des orthoptistes qu'à la condition qu'un bilan visuel ait été préalablement réalisé par un médecin ophtalmologiste, dans des conditions fixées par décret.
III - La position de la commission
Les dispositions de l'article 40 du PLFSS pour 2022 se limitent à modifier les conditions d'exercice d'une profession de santé. Leur incidence directe sur l'équilibre financier des comptes sociaux est discutable, quand bien même l'étude d'impact annexée au PLFSS met en avant un coût combiné des mesures d'un peu moins de 30 millions d'euros en 2025.
En réalité, bien que la mise en place d'un accès direct aux orthoptistes soit censée permettre la prise en charge d'un nombre potentiellement plus important de patients, les actes et produits de santé concernés sont d'ores et déjà accessibles dans le cadre de consultations d'ophtalmologistes prises en charge par l'assurance maladie. Dans ces conditions, la commission s'interroge sur la recevabilité des dispositions de l'article 40 dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Néanmoins, l'article 40 du PLFSS pour 2022, dans
sa rédaction issue de l'examen par l'Assemblée nationale, offre
des garanties bienvenues d'intervention d'un médecin ophtalmologiste
dans le cadre d'un parcours de santé visuelle ayant mobilisé des
orthoptistes en première intention. La rapporteure se félicite
ainsi de l'introduction par les députés en première
lecture de l'exigence d'un bilan visuel préalable réalisé
par un ophtalmologiste en cas de renouvellement par un orthoptiste de
primo-prescriptions de verres correcteurs ou de lentilles de contact
oculaire
- que cette prescription initiale ait été
délivrée par un ophtalmologiste ou par un orthoptiste.
Il convient néanmoins de garantir des critères exigeants pour la réalisation, par les orthoptistes, de bilans visuels chez un certain nombre de patients âgés ou de dépistages chez des enfants, afin de prévenir les risques de perte de chances pour ceux d'entre eux qui sont susceptibles de présenter une pathologie qui ne serait pas détectée lors de ces actes. En conséquence, la commission a adopté un amendement n° 188 prévoyant que la réalisation de bilans visuels sera soumise à des critères d'âge des patients. Il est également prévu que seront pris après avis du conseil national professionnel d'ophtalmologie - qui regroupe les sociétés savantes et les organismes professionnels spécialisés en ophtalmologie 425 ( * ) - les textes d'application suivants :
- le décret en Conseil d'État fixant les conditions de réalisation par les orthoptistes des bilans visuels et de prescription de dispositifs correcteurs. Il est, en outre, précisé par l'amendement que ce décret fixera non seulement les modalités et conditions de réalisation de ces bilans mais également des critères d'âge des patients concernés ;
- le décret définissant les conditions de renouvellement par un orthoptiste de primo-prescriptions de dispositifs correcteurs ;
- le décret définissant les conditions de réalisation par les orthoptistes des dépistages de l'amblyopie et des troubles de la réfraction chez l'enfant. L'amendement précise également que le décret n'encadrera pas seulement les critères d'âge des enfants concernés, mais également les conditions de réalisation des dépistages.
La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.
Article 41
Modalités de prescription des
masseurs-kinésithérapeutes
Cet article propose de renvoyer à la négociation conventionnelle entre l'assurance maladie et les représentants des masseurs-kinésithérapeutes la définition des conditions de prise en charge des renouvellements par les masseurs-kinésithérapeutes de prescriptions médicales initiales d'actes de masso-kinésithérapie.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
I - Le dispositif proposé
La loi « Santé » du 26 janvier 2016 426 ( * ) a ouvert la possibilité aux masseurs-kinésithérapeutes d'adapter, sauf indication contraire du médecin, dans le cadre d'un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d'actes de masso-kinésithérapie datant de moins d'un an, dans des conditions définies par décret. Toutefois, ce décret, qui devait garantir la pertinence des soins prescrits dans le cadre de ces renouvellements, n'est jamais paru, si bien que les masseurs-kinésithérapeutes n'ont jamais été en capacité d'exercer cette faculté. La loi du 16 avril 2021 427 ( * ) , dite « loi Rist », a finalement supprimé, à l'initiative du Sénat, la référence à un décret d'application.
Néanmoins, plus de cinq ans après sa reconnaissance dans la loi, cette compétence ne peut toujours pas être mise en oeuvre par les masseurs-kinésithérapeutes, faute de définition des conditions de prise en charge des actes prescrits dans le cadre de ces renouvellements.
En conséquence, l'article 41 du PLFSS pour 2022 modifie l'article L. 162-9 du code la sécurité sociale afin d'intégrer dans le champ de la négociation conventionnelle entre l'assurance maladie et les représentants des professionnels de santé la définition, pour les masseurs-kinésithérapeutes, des conditions de prise en charge des actes qui résultent des renouvellements de primo-prescriptions médicales d'actes de masso-kinésithérapie.
II - La position de la commission
La commission regrette que plus de cinq ans aient été perdus dans l'amélioration de l'accès des patients aux soins de masso-kinésithérapie, en raison de l'inertie administrative pour définir les situations dans lesquelles les renouvellements de primo-prescriptions par les masseurs-kinésithérapeutes auraient été pertinents. Elle invite, par conséquent, le Gouvernement à saisir sans délai la Haute Autorité de santé (HAS) afin que celle-ci puisse définir en amont les critères attestant de la pertinence de tels renouvellements. L'avis de la HAS pourra ainsi servir de base aux négociations futures entre l'assurance maladie et les représentants des masseurs-kinésithérapeutes et facilitera une mise en oeuvre rapide de cette compétence.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 41 bis
(nouveau)
Régulation des centres de santé
Cet article propose de renforcer l'encadrement des activités des centres de santé ayant une activité dentaire ou ophtalmologique.
Dès lors que cet article a trait à l'organisation des soins et aux autorisations d'activité et n'a donc pas d'incidence directe sur l'équilibre financier des comptes sociaux, la commission vous demande de le supprimer.
I - Le dispositif proposé
Cinq ans après l'affaire des centres de santé dentaire à bas coût de l'association Dentexia, la problématique de la qualité et de la sécurité des soins des patients accueillis dans des centres de santé spécialisés en soins dentaires ou ophtalmologiques est redevenue prégnante avec la fermeture par l'agence régionale de santé (ARS) de Bourgogne-France-Comté, au début du mois d'octobre 2021, de deux centres de santé dentaire du réseau Proxidentaire.
Afin de répondre aux dérives constatées dans le fonctionnement de certains centres de santé dentaire ou ophtalmologique, l'article 41 bis du PLFSS pour 2022, inséré en première lecture à l'Assemblée nationale par un amendement de la présidente de la commission des affaires sociales, Mme Fadila Khattabi, prévoit quatre grandes mesures.
• L'institution de chirurgiens-dentistes et d'ophtalmologistes référents « qualité et sécurité » :
Le 1° de l'article 41 bis du PLFSS pour 2022 modifie l'article L. 6323-1-5 du code de la santé publique afin d'instituer la fonction de chirurgien-dentiste responsable de la qualité et de la sécurité des soins dentaires et des actes professionnels au sein d'un centre de santé ou de l'une de ses antennes assurant une activité dentaire. Une fonction équivalente de médecin ophtalmologiste responsable de la qualité et de la sécurité des soins ophtalmologiques est créée pour les centres de santé ayant une activité ophtalmologique.
Ces référents « qualité et sécurité », nommés par le gestionnaire du centre, sont chargés, lorsqu'ils estiment que les décisions prises par le gestionnaire sont de nature à porter atteinte à la santé des patients et à la santé publique, d'en informer sans délai le directeur général de l'ARS, à qui il reviendra de prendre les mesures appropriées.
• La création d'un circuit de contrôle des qualifications des chirurgiens-dentistes et des ophtalmologistes exerçant en centre de santé :
L'article L. 6323-1-10 du code de la santé publique est modifié afin d'instaurer une obligation, pour le gestionnaire du centre de santé, d'intégrer dans le projet de santé du centre - qui doit être transmis au directeur général de l'ARS en application de l'article L. 6323-1-11 du même code - la copie des diplômes et, le cas échéant, des contrats de travail des chirurgiens-dentistes exerçant au sein du centre de santé ayant une activité dentaire. Cette obligation vaut également s'agissant des médecins ophtalmologistes exerçant au sein du centre de santé ayant une activité ophtalmologique ( 2° de l'article 41 bis du PLFSS pour 2022).
En complément, il est précisé, à l'article L. 6323-1-11 du code de la santé publique, que le directeur général de l'ARS doit transmettre, pour les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité dentaire ou ophtalmologique, la copie des diplômes et contrats de travail des médecins concernés au conseil départemental de l'ordre dont ils relèvent ( 3° de l'article 41 bis du PLFSS pour 2022). Il revient alors au conseil départemental de l'ordre de rendre un avis motivé dans un délai de deux mois. Pour autant, le contenu de cet avis n'est pas précisé : il peut être supposé que le conseil départemental de l'ordre est appelé à se prononcer sur la validité des qualifications du médecin et sur l'adéquation des fonctions qui lui sont confiées.
• L'établissement d'une procédure d'agrément par l'ARS des centres de santé pour l'exercice d'activités dentaires ou ophtalmologiques :
Le c du 3° de l'article 41 bis du PLFSS pour 2022 modifie l'article L. 6323-1-11 du code de la santé publique afin de soumettre les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité dentaire ou ophtalmologique à un agrément pour ces seules activités. Cet agrément doit être délivré par le directeur général de l'ARS compétente.
• L'attribution à l'ARS du pouvoir de refuser l'ouverture d'un nouveau centre ou d'une nouvelle antenne lorsque le gestionnaire fait déjà l'objet d'une sanction administrative pour l'un de ses établissements :
Le 4° de l'article 41 bis du PLFSS pour 2022 complète l'article L. 6323-1-12 du code de la santé publique par des dispositions autorisant le directeur général de l'ARS à refuser de délivrer le récépissé de l'engagement de conformité 428 ( * ) relatif à l'ouverture d'un nouveau centre de santé ou d'une antenne lorsque ce récépissé est demandé par un organisme gestionnaire dont un centre ou une antenne a fait l'objet d'une suspension, totale ou partielle, de l'activité ou d'une fermeture. Selon l'exposé des motifs de l'amendement, cette mesure vise à empêcher un gestionnaire de contourner des sanctions qui lui ont déjà été infligées en ouvrant de nouvelles structures.
II - La position de la commission : supprimer des dispositions étrangères au champ des lois de financement de la sécurité sociale
Bien qu'elle partage pleinement l'objectif de contrôle renforcé des activités des centres de santé proposant des soins dentaires ou ophtalmologiques, la commission constate que les dispositions de l'article 41 bis du PLFSS pour 2022 ne concernent que l'encadrement des activités de tels centres. Elles n'ont donc pas d'incidence sur l'équilibre financier des comptes sociaux.
Dans la mesure où ses dispositions sont étrangères au champ des lois de financement de la sécurité sociale défini par l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, la commission a adopté un amendement n° 189 tendant à supprimer l'article 41 bis du PLFSS pour 2022.
La commission vous demande de supprimer cet article.
Article 41 ter
(nouveau)
Moyens de sanction à l'encontre de gestionnaires
de
centres de santé
Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à mettre fin au conventionnement d'office des centres de santé et à renforcer les moyens de sanction à la disposition du directeur général de l'agence régionale de santé lorsque sont constatées, au sein des centres de santé, des pratiques non-conformes à la règlementation.
La commission vous demande d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.
I - Le dispositif proposé
Dans son rapport sur l'évolution des charges et produits de l'assurance maladie au titre de 2022 429 ( * ) , l'assurance maladie consacre un développement à la lutte contre les détournements du modèle des centres de santé. Elle formule, à ce titre, plusieurs propositions « permettant de véritablement contrôler l'installation et le conventionnement des centres de santé, et permettant la mise en oeuvre le cas échéant de sanctions conventionnelles financièrement dissuasives. » Ces propositions sont reprises par l'article 41 ter du PLFSS pour 2022, qui résulte de l'adoption d'un amendement de la présidente et du rapporteur général de la commission des affaires sociales, sous-amendé par un amendement du Gouvernement.
• La possibilité pour le directeur général de l'ARS de prononcer des pénalités financières à l'encontre de gestionnaires de centres de santé aux pratiques non-conformes à la règlementation :
À l'heure actuelle, en cas de manquement à la règlementation dans le fonctionnement et la gestion d'un centre de santé ou en cas d'urgence tenant à la sécurité des patients, le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) ne peut, en application de l'article L. 6323-1-12 du code de la santé publique, prononcer que la suspension, partielle ou totale, du centre ou sa fermeture.
Le I de l'article 41 ter du PLFSS pour 2022 complète cet arsenal de sanctions par la possibilité pour le directeur général de l'ARS de prononcer à l'encontre du gestionnaire d'un centre de santé une amende administrative, en parallèle d'une injonction, lorsqu'un manquement à l'engagement de conformité - par lequel le gestionnaire atteste de la régularité des activités du centre vis-à-vis des dispositions législatives et règlementaires - est constaté et en l'absence de réponse dans le délai fixé par l'injonction ou si cette réponse est insuffisante.
D'un montant maximal de 150 000 euros, cette amende pourra, le cas échéant, être assortie d'une astreinte journalière, qui ne peut excéder 1 000 euros par jour, dans l'hypothèse où le gestionnaire ne se serait pas conformé, à l'issue du délai fixé par une mise en demeure, aux prescriptions qui lui ont été adressées par le directeur général de l'ARS.
Le produit de ces sanctions financières sera affecté à la caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM). Le directeur général de l'ARS aura la faculté de décider de publier les décisions de sanction financière sur le site Internet de l'ARS.
• Le rétablissement d'un conventionnement explicite des centres de santé :
Aux termes de l'article L. 162-32-2 du code de la sécurité sociale, l'accord national - qui définit les rapports entre l'assurance maladie et les centres de santé 430 ( * ) - « sont applicables aux centres de santé tant qu'ils n'ont pas fait connaître à la caisse primaire d'assurance maladie qu'ils ne souhaitent pas être régis par ces dispositions. » Afin de rendre le conventionnement des centres de santé avec l'assurance maladie désormais explicite, le 3° du II de l'article 41 ter du PLFSS pour 2022 supprime ces dispositions.
Le III de l'article 41 ter prévoit qu'à compter de sa date d'entrée en vigueur, les centres de santé qui n'adhèrent pas à l'accord national disposent d'un délai de trois mois pour se faire connaître à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de leur ressort territorial, et y adhérer.
• Le conditionnement du versement de la subvention « Teulade » au conventionnement du centre de santé :
En vigueur depuis 1993 431 ( * ) , la subvention dite « Teulade » - du nom du ministre des affaires sociales et de l'intégration de l'époque, M. René Teulade -, versée par les CPAM aux centres de santé, vise à rembourser à l'employeur 11,5 % de la rémunération brute des praticiens et auxiliaires médicaux salariés du centre de santé. Le 1° du II de l'article 41 ter du PLFSS pour 2022 modifie l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale afin de conditionner le bénéfice de cette aide au conventionnement avec l'assurance maladie.
• Le renforcement de la régulation tarifaire applicable aux centres de santé :
Le 2° du II de l'article 41 ter modifie l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale afin de prévoir la transposition automatique, dans certains cas, dans l'accord national entre l'assurance maladie et les centres de santé des modes de rémunération des professionnels définis par les conventions applicables aux médecins, aux chirurgiens-dentistes, aux sages-femmes, aux auxiliaires-médicaux et aux directeurs de laboratoires, au plus tard six mois après la conclusion ou la modification de ces conventions.
Le 5° du II de l'article 41 ter insère, dans le code de la sécurité sociale, un nouvel article L. 162-32-4 prévoyant d'appliquer aux centres de santé qui n'adhèrent pas à la convention, pour le remboursement des honoraires, rémunérations et frais accessoires, les tarifs d'autorité fixés par arrêté interministériel pour les professionnels concernés. Cette disposition est analogue à l'application des tarifs d'autorité aux professionnels libéraux qui exercent en dehors du système conventionnel.
• La possibilité d'un déconventionnement d'urgence d'un centre de santé qui violerait ses engagements conventionnels :
Le 4° du II de l'article 41 ter modifie l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale afin d'étendre aux centres de santé adhérant à l'accord national la procédure de déconventionnement d'urgence prévue par l'article L. 162-15-1 du même code. En l'état du droit vigueur, cette procédure n'est applicable qu'aux professionnels de santé libéraux en cas de violation de leurs engagements conventionnels.
II - La position de la commission
La commission se félicite de la traduction rapide en loi de financement de la sécurité sociale des propositions formulées en juillet dernier par l'assurance maladie dans la lutte contre les détournements du modèle des centres de santé.
Outre un amendement rédactionnel n° 190, elle a adopté un amendement n° 192 de clarification rédactionnelle afin de préciser que le conventionnement des centres de santé repose bien sur leur adhésion à l'accord national conclu entre l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et les organisations représentatives des centres de santé.
Enfin, la commission a souhaité renforcer, par l'adoption d'un amendement n° 191, la portée réputationnelle des sanctions financières susceptibles d'être prononcées par le directeur général de l'ARS à l'encontre des gestionnaires de centres de santé ne respectant pas la règlementation. Elle propose ainsi de donner au directeur général la possibilité de mettre le gestionnaire en demeure de publier les décisions de sanction financière le concernant sur le site Internet du centre de santé en cause, lorsque ce site existe.
Il pourra également exiger que ces décisions figurent dans les informations concernant le centre mises à la disposition du public par les plateformes de prise de rendez-vous médicaux. En effet, outre une meilleure transparence à l'égard des assurés, cette publication devrait exercer un effet plus dissuasif qu'une mise en ligne sur le site de l'ARS.
La commission vous demande d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.
Article 41 quater
(nouveau)
Certification obligatoire pour les prestataires de service
et
distributeurs de matériel
Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, décale d'un an la date butoir de finalisation par la Haute Autorité de santé du référentiel de bonnes pratiques professionnelles des prestataires de service et distributeurs de matériel, ainsi que la date d'entrée en vigueur de la certification obligatoire applicable à ces professionnels.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
I - Le dispositif proposé
L'article 41 quater du PLFSS pour 2022 résulte de l'adoption de trois amendements identiques déposés par le Gouvernement, Mme Valérie Six (UDI et Indépendants) et Mme Agnès Firmin Le Bodo (Agir ensemble).
Il modifie le II de l'article 80 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, qui a introduit une obligation de certification des prestataires de services et distributeurs de matériel (PSDM) conditionnant le remboursement de leurs prestations par l'assurance maladie, afin de repousser d'un an :
- la date de finalisation par la Haute Autorité de santé du référentiel de bonnes pratiques professionnelles, qui est fixée au 31 décembre 2022, au lieu du 31 décembre 2021 ;
- la date d'entrée en vigueur de la certification obligatoire applicable aux PSDM pour adhérer à l'accord entre l'assurance maladie et les représentants des PSDM déterminant les modalités de remboursement des produits et prestations délivrés par ces professionnels. Cette date est ainsi fixée au 1 er juillet 2024, au lieu du 1 er juillet 2023.
II - La position de la commission
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 41 quinquies (nouveau)
Expérimentation de
l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes
Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la possibilité pour l'État d'autoriser à titre expérimental, dans le cadre des structures d'exercice coordonné, les masseurs-kinésithérapeutes à exercer leur art sans prescription médicale pour une durée de trois ans et dans six départements.
La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.
I - Le dispositif proposé
L'article 41 quinquies résulte de l'adoption, en première lecture à l'Assemblée nationale, de trois amendements identiques déposés par le rapporteur général, Mme Stéphanie Rist (La République en marche) et M. Philippe Vigier (Modem).
Son I vise à permettre à l'État, à titre expérimental et dans le cadre des structures d'exercice coordonné 432 ( * ) , d'autoriser les masseurs-kinésithérapeutes à exercer leur art sans prescription médicale pour une durée de trois ans et dans six départements. Il est prévu qu'un bilan initial et un compte rendu des soins réalisés soient transmis par le masseur-kinésithérapeute au médecin traitant et reportés dans le dossier médical partagé.
Son II renvoie à un décret la définition des modalités de mise en oeuvre de l'expérimentation, la détermination des départements concernés et les conditions d'évaluation de l'expérimentation en vue d'une éventuelle généralisation.
II - La position de la commission
Des dispositions tendant à expérimenter un accès direct des assurés aux masseurs-kinésithérapeutes ont trait aux compétences des professionnels de santé. Outre l'absence de caractère permanent d'une telle mesure, il est délicat d'établir avec certitude son incidence directe sur l'équilibre financier des comptes sociaux. L'article 41 quinquies présente donc le risque de s'écarter du champ des lois de financement de la sécurité sociale défini par l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale et d'être, à ce titre, regardé comme un cavalier social.
Néanmoins, dans le souci de garantir la qualité et la pertinence des soins dans le cadre de cet accès direct des assurés aux masseurs-kinésithérapeutes, la commission a adopté un amendement n° 193 prévoyant que le décret fixant les modalités de l'expérimentation devra être pris en Conseil d'État après avis de la Haute Autorité de santé et de l'académie nationale de médecine. Il est en outre rappelé que le masseur-kinésithérapeute a accès au dossier médical partagé sous réserve du consentement du patient à l'accès du professionnel à son DMP, dans le respect des conditions prévues au III de l'article L. 1111-17 du code de la santé publique. Enfin, comme il est d'usage pour toutes les expérimentations, il est rappelé qu'un rapport d'évaluation devra être transmis au Parlement avant d'envisager une éventuelle généralisation.
La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.
Article 41 sexies
(nouveau)
Expérimentation de l'accès direct aux
orthophonistes
Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit la possibilité pour l'État d'autoriser à titre expérimental, dans le cadre des structures d'exercice coordonné, les orthophonistes à exercer leur art sans prescription médicale pour une durée de trois ans et dans six départements.
La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.
I - Le dispositif proposé
L'article 41 sexies résulte de l'adoption, en première lecture à l'Assemblée nationale, de trois amendements identiques déposés par le rapporteur général, Mme Stéphanie Rist (La République en marche) et M. Philippe Vigier (Modem).
Son I vise à permettre à l'État, à titre expérimental et dans le cadre des structures d'exercice coordonné 433 ( * ) , d'autoriser les orthophonistes à exercer leur art sans prescription médicale pour une durée de trois ans et dans six départements. Il est prévu qu'un bilan initial et un compte rendu des soins réalisés soient transmis par l'orthophoniste au médecin traitant et reportés dans le dossier médical partagé.
Son II renvoie à un décret la définition des modalités de mise en oeuvre de l'expérimentation, la détermination des départements concernés et les conditions d'évaluation de l'expérimentation en vue d'une éventuelle généralisation.
II - La position de la commission
Des dispositions tendant à expérimenter un accès direct des assurés aux orthophonistes ont trait aux compétences des professionnels de santé. Outre l'absence de caractère permanent d'une telle mesure, il est délicat d'établir avec certitude son incidence directe sur l'équilibre financier des comptes sociaux. L'article 41 sexies présente donc le risque de s'écarter du champ des lois de financement de la sécurité sociale défini par l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale et d'être, à ce titre, regardé comme un cavalier social.
Néanmoins, dans le souci de garantir la qualité et la pertinence des soins dans le cadre de cet accès direct des assurés aux orthophonistes, la commission a adopté un amendement n° 194 prévoyant que le décret fixant les modalités de l'expérimentation devra être pris en Conseil d'État après avis de la Haute Autorité de santé et de l'académie nationale de médecine. Il est en outre rappelé que l'orthophoniste a accès au dossier médical partagé sous réserve du consentement du patient à l'accès du professionnel à son DMP, dans le respect des conditions prévues au III de l'article L. 1111-17 du code de la santé publique. Enfin, comme il est d'usage pour toutes les expérimentations, il est rappelé qu'un rapport d'évaluation devra être transmis au Parlement avant d'envisager une éventuelle généralisation.
Selon la rapporteure, l'expérimentation d'un accès direct aux orthophonistes reste problématique pour la cohérence des parcours de soins coordonnés. À la différence de l'accès à l'ophtalmologiste qui peut être consulté par un patient pour certains soins sans que celui-ci soit adressé par son médecin traitant, l'accès aux otorhinolaryngologistes (ORL) dans le cadre du parcours de soins coordonnés est conditionné à une orientation du patient par son médecin traitant. À cet égard, l'accès direct aux orthophonistes, dont l'expérimentation est envisagée par l'article 41 sexies , introduirait une différence de traitement entre l'accès aux ORL, qui reste soumis à un adressage par le médecin traitant, et l'accès aux orthophonistes, différence qui reste difficilement justifiable en termes de coordination du parcours de soins.
En dépit de ces réserves, la commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.
Article 41 septies
(nouveau)
Mise à disposition de l'accès gratuit au
« guide du bon usage des examens d'imagerie
médicale »
Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à expérimenter dans six départements le financement par le fonds d'intervention régional de la mise à disposition de l'accès gratuit au guide du bon usage des examens d'imagerie médicale
La commission vous demande de supprimer cet article.
I - Le dispositif proposé : l'autorisation du financement par le fonds d'intervention régional d'une mise à disposition de l'accès gratuit au « guide du bon usage des examens d'imagerie médicale »
Le guide du bon usage des examens d'imagerie médicale est un référentiel de bonnes pratiques à l'usage de tous les médecins qui sont amenés à demander ou à réaliser des examens d'imagerie médicale pour la prise en charge de leurs patients. Publié en 2005, ce guide a été le fruit d'un travail coopératif entre de nombreux professionnels issus de la Société française de radiologie et de la Société française de biophysique et de médecine nucléaire, avec l'aide de professionnels appartenant à diverses spécialités médicales et chirurgicales, désignés par leurs sociétés savantes 434 ( * ) . Il a fait l'objet d'une mise à jour début 2013. L'enjeu est notamment de limiter l'exposition inutile des patients aux radiations.
Actuellement, ce guide est déjà en accès gratuit sur le site de la société française de radiologie .
Le présent article vise toutefois à permettre à l'État, à titre expérimental, pour une durée de trois ans et au sein de six départements, à autoriser le financement par le Fonds d'intervention régional des frais occasionnés par la promotion et la mise à disposition de l'accès gratuit à ce guide, au sein de l'espace numérique des médecins généralistes.
II - La position de la commission: la suppression de l'article
L'accès au guide étant déjà gratuit 435 ( * ) , la mise à disposition de son accès gratuit ne paraît pas nécessiter autre chose qu'un renvoi vers son site internet au sein de l'espace numérique des médecins généralistes.
En ce qui concerne la campagne d'information (« promotion ») prévue par le présent article, son ciblage très particulier ne paraît pas justifier de moyens spécifiques. Si elle avait été destinée à la population, il aurait pu être argué qu'elle aurait requis des moyens financiers d'une certaine importance. Par ailleurs, l'intérêt direct pour les généralistes de l'usage de ce guide ne paraît pas nécessiter d'actions approfondies, au-delà de courriers qui leur seraient adressés. Enfin, elle n'est pas du domaine de la loi.
En conséquence, la commission vous demande d'adopter un amendement de suppression (amendement n° 195) de cet article.
Article 41 octies
(nouveau)
Expérimentation de la primo-prescription par les
IPA
pour des prescriptions médicales obligatoires
Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à ouvrir aux infirmiers exerçant en pratique avancée la primo-prescription pour des prescriptions médicales obligatoires, à titre expérimental et pour trois ans.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
I - Le dispositif proposé : l'expérimentation d'un droit de primo-prescription pour les infirmiers exerçant en pratique avancé
L'article L. 4301-1 du code de la santé publique prévoit une liste de circonstances dans lesquelles les auxiliaires médicaux (les infirmiers notamment, mais aussi les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, orthoptistes, audioprothésistes,...) peuvent exercer en pratique avancée, c'est-à-dire exercer des missions et des compétences plus poussées, jusque-là dévolues aux seuls médecins. Ne figure pas dans cette liste la possibilité, pour les auxiliaires médicaux, de réaliser certaines prescriptions soumises à prescription médicale.
Le présent article, résultant d'un amendement introduit par le Gouvernement, vise ainsi à mettre en oeuvre dans trois régions une expérimentation au titre de laquelle les infirmiers en pratique avancée (IPA) pourraient réaliser certaines prescriptions soumises à prescription médicale dont la liste serait fixée par décret.
Selon le Gouvernement, cette mesure traduit l'engagement pris dans le Ségur de la santé de renforcer le rôle de premier recours des IPA.
La primo-prescription fluidifierait aussi le parcours de soins en permettant aux patients de bénéficier de prescriptions en lien avec leur pathologie chronique sans retourner chez le médecin, ce qui serait bénéfique pour les populations qui vivent dans des zones sous-dotées en praticiens mais dans lesquelles sont installés des IPA libéraux 436 ( * ) .
II - La position de la commission: l'adoption d'un article nécessaire
Votre commission, si elle s'interroge sur la place en loi de financement de la sécurité sociale d'une telle disposition, estime qu'il est nécessaire d'étendre tant les missions que le rôle des IPA, dont le contact avec le terrain et la proximité avec les patients sont précieux. Votre commission partage également avec le Gouvernement l'objectif de lutter contre les déserts médicaux
Toutefois, elle estime que le déploiement de cette politique mériterait probablement plus qu'un article au détour d'une loi de financement de la sécurité sociale.
Sous ces réserves, la commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 42
Généralisation d'expérimentations en
santé
Cet article propose de généraliser deux expérimentations visant à prévenir l'obésité infantile et à améliorer le dépistage du virus de l'immunodéficience humaine.
La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.
I - Le dispositif proposé
A. La généralisation de l'expérimentation « Mission : retrouve ton cap ! »
L'expérimentation « Mission : retrouve ton cap ! » a été créée par l'article 68 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 437 ( * ) . Elle a été poursuivie, par arrêté du 20 décembre 2018 438 ( * ) , dans le cadre du dispositif des expérimentations pour l'innovation dans l'organisation du système de santé prévu par l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 439 ( * ) .
Elle permet aujourd'hui à des enfants de trois à douze ans inclus, présentant des facteurs de risque d'obésité ou en situation de surpoids ou en obésité simple de bénéficier d'un parcours de prise en charge pluridisciplinaire, comprenant un bilan d'activité physique et des bilans et séances de suivi diététique et psychologique.
Selon l'étude d'impact annexée au PLFSS, le taux de recours à l'expérimentation « Mission : retrouve ton cap ! » est estimé à 11 %. La direction de la sécurité sociale identifie deux principaux facteurs qui ont pu constituer des freins au recours :
Les facteurs de frein au recours au dispositif
« Mission : retrouve ton cap ! »
• Une mobilisation insuffisante des médecins prescripteurs :
L'information des familles sur l'existence de l'expérimentation dépend fortement du fait que leur médecin, généraliste ou pédiatre, ait lui-même connaissance du dispositif et qu'il adhère à ses principes. En effet, le protocole de l'expérimentation le positionne comme porte d'entrée du dispositif, pour la prescription du parcours. Les données collectées dans le cadre de l'évaluation confirment que le fait de positionner ainsi les médecins est efficace pour informer les familles de l'existence du programme. Une bonne communication aux médecins prescripteurs sera donc l'une des clés de réussite de la généralisation.
• Une difficulté à engager un certain nombre de familles dans la prise en charge :
Les familles adhèrent majoritairement aux principes du programme et à ses objectifs et sont intéressées par les séances proposées. Néanmoins, cette adhésion est fortement conditionnée au fait que la famille ait déjà conscience des enjeux et des risques associés à la corpulence de leur enfant. Plusieurs médecins indiquent que le processus d'adhésion des familles peut prendre un certain temps. Le rapport d'évaluation indique qu'il est parfois nécessaire d'aborder le sujet lors de plusieurs consultations pour obtenir le consentement de la famille à participer. Près de 20 % des médecins ont évoqué ce sujet plusieurs fois avant que la famille accepte de s'engager. Par ailleurs, l'inclusion des familles qui présentent des facteurs de fragilité socio-économique est facilitée par l'expérimentation, mais le cumul des difficultés rencontrées peut rendre la prise en charge des risques liés au surpoids ou à l'obésité moins prioritaire que d'autres besoins.
Source : Direction de la sécurité sociale
Afin de généraliser l'expérimentation, le I de l'article 42 du PLFSS confie le déploiement de parcours coordonnés :
- aux centres de santé, dont les activités sont détaillées à l'article L. 6323-1-1 du code de la santé publique ( 1° ) ;
- aux maisons de santé, dont les activités sont détaillées à l'article L. 6323-1 du même code ( 2° ).
Les centres et maisons de santé pourront ainsi mettre en oeuvre un parcours soumis à prescription médicale visant à accompagner les enfants de trois à douze ans inclus qui, selon les recommandations de la Haute Autorité de santé, sont en situation de surpoids ou d'obésité commune non compliquée ou présentent des facteurs de risque d'obésité. Le parcours comprendra un bilan d'activité physique et un bilan et des séances de suivi diététique et psychologique.
L'étude d'impact annexée au PLFSS évalue le coût de cette généralisation à 19 millions d'euros en 2022, 32 millions d'euros en 2023, 48 millions d'euros en 2024 et 64 millions d'euros en 2025.
B. La généralisation de l'expérimentation « Au labo sans ordo »
L'expérimentation « Au labo sans ordo » (ALSO) a été lancée à partir du 1 er juillet 2019 à Paris et dans le département des Alpes-Maritimes, qui sont, avec la Guyane et d'autres grandes villes comme Lyon, parmi les zones où l'incidence de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) reste élevée. Elle permet l'accès, sans prescription médicale, à un dépistage du VIH pris intégralement en charge par l'assurance maladie. L'expérimentation, prévue initialement pour un an, a été prolongée jusqu'au 31 décembre 2020 en raison de la crise sanitaire.
Selon des éléments de bilan transmis par la direction générale de la santé, l'accès au dépistage au titre de l'opération ALSO a représenté 7,2 % de l'activité de dépistage du VIH en laboratoires de biologie médicale à l'échelle des deux départements entre juillet 2019 et décembre 2020, soit 12 086 tests ALSO dans les Alpes-Maritimes et 32 652 à Paris. Sur la période et dans les deux départements, le taux de positivité de l'offre ALSO est resté, malgré l'impact de la crise sanitaire, supérieur à celui des tests prescrits 440 ( * ) . Il est en revanche inférieur à celui des tests réalisés dans les centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD).
Évolution du nombre de tests « ALSO » jusqu'en décembre 2020
Source : Direction générale de la santé
Afin de généraliser l'expérimentation, le II de l'article 42 du PLFSS pour 2022 modifie l'article L. 162-13-2 du code de la sécurité sociale, aux termes duquel « un examen de biologie médicale réalisé à la demande du patient ne fait pas l'objet d'un remboursement. » Il est ainsi prévu que, par dérogation à ce principe, un examen de biologie médicale relatif au dépistage sérologique du VIH réalisé à la demande du patient en laboratoire de biologie médicale fait l'objet d'un remboursement par l'assurance maladie dans les conditions de de droit commun prévues à l'article L. 160-13 du même code.
Il convient de rappeler qu'en application de l'article R. 160-8 du code de la sécurité sociale, la participation de l'assuré est supprimée pour les frais d'examens de dépistage s'inscrivant dans le cadre des programmes de santé mentionnés à l'article L. 1411-6 du code de la santé publique. À ce titre, le dépistage du VIH est remboursé à 100 % par l'assurance maladie.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté, en première lecture, deux amendements rédactionnels du rapporteur général.
III - La position de la commission
Selon la commission, les services de santé scolaire ont un rôle déterminant à jouer dans la prévention du surpoids et de l'obésité chez les enfants. À ce titre, ils ont vocation à constituer un partenaire incontournable des centres et maisons de santé pour le déploiement des parcours coordonnés d'accompagnement des enfants présentant des risques de surpoids ou d'obésité. Ils constituent en effet un des principaux interlocuteurs des familles et des enfants en matière de prévention, a fortiori pour les enfants les plus défavorisés sur le plan socioéconomique qui ne sont pas nécessairement suivis par un médecin de famille.
De même, les médecins des services départementaux de protection maternelle et infantile, qui assurent des consultations et des actions de prévention médicosociale en faveur des enfants de moins de six ans et procèdent au bilan de santé des enfants âgés de trois à quatre ans 441 ( * ) , peuvent être appelés à repérer des enfants présentant des facteurs de risque de surpoids ou d'obésité.
En conséquence, la commission a adopté un amendement n° 196 précisant que les centres et maisons de santé mettent en oeuvre ce parcours, avec l'accord des parents, en collaboration avec le médecin de l'éducation nationale de l'établissement dans lequel est scolarisé l'enfant et, le cas échéant, avec le médecin traitant ou le médecin du service de protection maternelle et infantile. Cet amendement vise également à inscrire, dans les missions respectives des médecins de l'éducation nationale et des médecins des services de protection maternelle et infantile, la participation à la mise en oeuvre du parcours afin de leur reconnaître la capacité d'orienter l'enfant et sa famille vers un centre de santé ou une maison de santé susceptible d'assurer cette prise en charge.
Le développement des dépistages du VIH est indispensable pour permettre à notre pays de franchir le dernier pas nécessaire pour espérer un avenir sans sida. En effet, dans la « cascade », définie au niveau mondial, des trois indicateurs cibles à atteindre pour permettre une éradication de l'infection d'ici 2030, deux ont été atteints en France : en 2018, 95 % des personnes qui se savaient séropositives ont accédé à un traitement et 96 % de ces personnes avaient une charge virale indétectable. En revanche, le premier objectif, à savoir qu'au moins 95 % de personnes qui vivent avec le VIH connaissent leur séropositivité, n'est pas encore atteint. Dans ces conditions, encore trop de personnes ignorent leur séropositivité : selon des informations évoquées par la direction générale de la santé en audition, 28 % des personnes diagnostiquées découvrent leur infection à un stade avancé. Cet indicateur est le signe de la persistance d'une épidémie dite « cachée ».
La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.
Article 42 bis
(nouveau)
Prise en charge par l'assurance maladie obligatoire
de
prestations d'accompagnement psychologique
Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à permettre la prise en charge par l'assurance maladie de prestations d'accompagnement psychologique.
La commission vous demande d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.
I - Le dispositif proposé
L'article 42 bis résulte de l'adoption de quatre amendements identiques, déposés par le Gouvernement, Mme Agnès Firmin Le Bodo (Agir ensemble), M. Philippe Vigier (Modem) et M. Éric Pouillat (La République en marche). Il vient traduire une des annonces du Président de la République à l'issue des assises de la santé mentale et de la psychiatrie. Le 2° de son I insère ainsi, au sein du chapitre 2 « Dispositions générales relatives aux soins et à la prévention » du titre VI du livre I er du code de la sécurité sociale, une nouvelle section consacrée à la prise en charge de séances d'accompagnement réalisées par un psychologue.
Les séances d'accompagnement psychologique pourront être réalisées par un psychologue dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice en centre de santé ou en maison de santé. Ces séances seront donc réservées à une prise en charge en ambulatoire. Pour être prises en charge par l'assurance maladie obligatoire, elles devront être mises en oeuvre dans les conditions suivantes :
- le psychologue doit avoir été sélectionné par une autorité compétente désignée par décret, cette sélection devant attester de sa qualification pour la réalisation de la prestation. Le psychologue doit, en outre, être signataire d'une convention avec l'organisme local d'assurance maladie de son lieu d'exercice ;
- l'assuré doit être adressé par son médecin traitant ou, à défaut, par un médecin impliqué dans la prise en charge du patient justifiant une prestation d'accompagnement psychologique.
Afin de réguler l'offre d'accompagnement psychologique, il est prévu d'instituer un « numerus clausus » des psychologues susceptibles de proposer des séances prises en charge par l'assurance maladie. Un arrêté des ministres de la santé et de la sécurité sociale fixera ainsi, chaque année, le nombre de psychologues pouvant proposer ces séances et leur répartition selon les besoins de chaque territoire. En outre, les professionnels, médecins et psychologues, participant au dispositif seront réputés appartenir à des équipes de soins au sein de l'article L. 1110-12 du code de la santé publique.
En outre, est renvoyé à un décret en Conseil d'État le soin de définir :
- les caractéristiques des séances, notamment le nombre pouvant être pris en charge par patient et par année civile, les patients éligibles et les modalités d'inscription des séances dans le parcours, notamment les modalités d'adressage ;
- les critères d'éligibilité des psychologues volontaires pour participer au dispositif, notamment au regard des diplômes et de l'expérience professionnelle, ainsi que les modalités de sélection des psychologues pour participer au dispositif ;
- les modalités de conventionnement entre les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) et les psychologues participant au dispositif et leurs obligations respectives dans ce cadre ;
- les modalités de fixation des tarifs des séances ;
- la possibilité de mettre à la charge du psychologue une partie de la dépense de l'assurance maladie correspondant aux honoraires si le psychologue n'a pas respecté les mesures prévues par décret. Dans ce cas, le psychologue fautif pourra être exclu du dispositif.
Par ailleurs, il est précisé que des dépassements d'honoraires ne peuvent être pratiqués sur des séances prises en charge.
Par coordination, le 1° du I de l'article 42 bis du PLFSS pour 2022 précise, à l'article L. 160-8 du code de la sécurité sociale, que les frais des séances d'accompagnement psychologique font partie des frais pris en charge par la protection sociale obligatoire.
Enfin, son II prévoit la remise par le Gouvernement au Parlement d'un rapport d'évaluation du dispositif au plus tard le 1 er septembre 2024. Aux fins de cette évaluation, les personnes chargées de la réaliser bénéficieront d'un accès aux données individuelles non nominatives contenues dans le système national d'information interrégimes de l'assurance maladie (Sniiram), dans le respect des principes relatifs à la mise à disposition des données de santé définis au chapitre I er du titre VI du livre IV de la première partie du code de la santé publique. Le cas échéant, ces principes pourront faire l'objet d'adaptations établies par décret en Conseil d'État.
II - La position de la commission
La commission approuve la mise en place d'un dispositif permettant la prise en charge de séances d'accompagnement psychologique qui permet de traduire, pour partie, certaines des propositions formulées par un rapport de l'inspection générale des affaires sociales d'octobre 2019 442 ( * ) .
Parmi ces propositions, l'inspection générale des affaires sociales appelait à « inciter fortement les acteurs, lors de la conception des projets territoriaux de santé mentale - PTSM -, à réfléchir à une prise en charge par niveaux ». Ces projets sont cruciaux pour réunir les conditions d'une coopération pluridisciplinaire optimale sur les territoires dans l'intérêt des patients. Comme le rappelle l'inspection générale des affaires sociales dans le rapport précité, les PTSM ont vocation à « s'inspirer, dans les grandes lignes, de dispositifs d'orientation graduée qui existent déjà comme le dispositif de soins psychiques partagé (DSPP) mis en place à Toulouse. »
Soucieuse d'encourager une dynamique de coopération et de coordination entre les professionnels médicaux et les psychologues, la commission a ainsi adopté un amendement n° 198 précisant que ceux-ci inscrivent leur intervention dans le cadre du projet territorial de santé mentale, lorsqu'il existe. Il prévoit que le psychologue, pour être sélectionné par l'autorité compétente pour participer au dispositif des séances d'accompagnement psychologique, doit participer au projet territorial de santé mentale lorsque celui-ci existe.
Par ailleurs, la commission a adopté un amendement n° 200 visant à permettre au médecin du travail d'adresser un travailleur dont il assure le suivi à un psychologue afin de lui permettre de bénéficier de séances d'accompagnement psychologique. L'importance prise par les risques psychosociaux dans la santé au travail - les affections psychiques reconnues par les comités régionaux de reconnaissance des maladies professionnelles ont augmenté de près de 40 % en 2020 par rapport à 2019 - plaide pour une mobilisation du dispositif des séances d'accompagnement psychologique par les médecins du travail.
La commission a également adopté un amendement n° 202 apportant plusieurs clarifications rédactionnelles et faisant du non-respect par le psychologue de ses engagements conventionnels avec la caisse primaire d'assurance maladie l'un des motifs permettant au directeur de la CPAM de mettre à la charge du psychologue une partie des dépenses associées aux séances et de l'exclure du dispositif.
La commission s'interroge, par ailleurs, sur les autorités qui seront appelées à sélectionner les psychologues pouvant participer au dispositif. Elle estime que les agences régionales de santé, qui arrêtent les projets territoriaux de santé mentale, sont les mieux placées pour assurer cette « labellisation ». En conséquence, elle a adopté un amendement n° 197 précisant que les directeurs généraux d'agences régionales de santé seront les autorités compétentes pour sélectionner les psychologues participant au dispositif des séances d'accompagnement psychologique.
Par ailleurs, la question de la participation au dispositif des psychologues exerçant en milieu hospitalier, de même que des psychothérapeutes pourrait, selon la commission, se poser à l'avenir, si le dispositif venait à prendre de l'ampleur et à exercer une pression trop importante sur l'offre ambulatoire de psychologues.
Enfin, la commission estime que la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire de séances d'accompagnement psychologique exige, en contrepartie, l'instauration d'un code de déontologie opposable à la profession de psychologue, conformément aux recommandations de l'inspection générale des affaires sociales dans son rapport précité d'octobre 2019.
La commission a également adopté deux amendements rédactionnels n° 199 et 201.
La commission vous demande d'adopter cet article modifié par les amendements qu'elle a adoptés.
Article 42 ter
(nouveau)
Prolongation d'expérimentations médicaments
Cet article inséré par l'Assemblée nationale vise, dans le champ du médicament, à organiser la transition d'expérimentations arrivant à échéance vers des dispositifs pérennes et à permettre de nouvelles dérogations.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
I - Le dispositif proposé
Le présent article a été adopté à l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement.
• Il modifie l' article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale relatif aux expérimentations dérogatoires ayant pour objectifs l'émergence d'organisations innovantes améliorant l'efficience du système de soins ou l'amélioration de la pertinence de la prise en charge par l'assurance maladie de médicaments ou autres produits de santé.
Les expérimentations autorisées par cet article ne peuvent excéder une durée de cinq ans .
A. Deux nouvelles dérogations ouvertes
Le b) du 1° complète la rédaction de l'article L. 162-31-1, profondément remaniée à l'occasion de la LFSS pour 2019, afin de prévoir deux nouvelles possibilités de dérogations au code de la santé publique, lorsqu'elles sont « indispensables à la mise en oeuvre » des expérimentations autorisées.
Ainsi, est ajouté un o) permettant de déroger au 10° de l'article L. 5121-20 du code de la santé publique, relatif aux restrictions qui peuvent être apportées dans l'intérêt de la santé publique à la prescription et à la délivrance de certains médicaments.
Les finalités de cette dérogation sont expressément précisées, visant à :
- permettre la prescription en ambulatoire de médicaments de la « réserve hospitalière » , c'est-à-dire dont la prescription initiale ne peut intervenir qu'en établissement. Ces prescriptions seraient permises à des médecins habilités, même quand ceux-ci n'exercent pas en établissement. Une condition est prévue concernant les moyens adaptés de diagnostic auxquels doit satisfaire le lieu d'exercice ;
- permettre l'utilisation en dehors de l'hôpital de médicaments aujourd'hui réservés à un usage hospitalier , sous réserve de conditions de sécurité d'utilisation du médicament.
Le p) nouveau ajouté, quant à lui, prévoit la possibilité de dérogations nouvelles pour des organisations innovantes pour les activités de pharmacie à usage intérieur (PUI). Les obligations levées par les références aux articles L. 5126-1, L. 5126-2, L. 5126-4 et L. 5126-5 du même code concernent l'organisation des PUI , le projet de pharmacie des groupements hospitaliers de territoire, les créations, transferts ou suppressions de PUI et, enfin, les préparations que peuvent assurer les PUI .
B. Des avis complémentaires de l'Agence nationale de sécurité du médicament
La modification apportée par le a) du 1° du présent article au 2° du II de l'article L. 162-31-1 prévoit désormais l'avis de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) en plus de l'avis déjà nécessaire de la Haute Autorité de santé (HAS) avant de permette les dérogations aux dispositions précitées.
Dans le même mouvement, le 2° modifie le III du même article afin de prévoir, pour les expérimentations à dimensions nationale ou régionale, l'avis conforme de l'ANSM. Cet avis est alternatif à l'avis conforme de la HAS déjà inscrit.
C. Un financement « relais » par le fonds pour l'innovation en santé
Enfin, le 3° complète le VI dudit article et étend les possibilités de financement par le fonds pour l'innovation du système de santé (FISS) géré par la Caisse nationale d'assurance maladie.
Ainsi, pourraient désormais être pris financées par le fonds les expérimentations dont la généralisation aurait fait l'objet d'un double avis favorable du conseil stratégique de l'innovation en santé et du comité technique pour l'innovation en santé. Ce financement, présenté comme un relais, est ouvert au terme de l'expérimentation et pour une durée maximale de dix-huit mois .
II - La position de la commission
La commission des affaires sociales soutient les expérimentations dans le domaine de la santé et particulièrement dans le domaine de l'organisation du système de soins. En l'espèce, l'expérimentation relative à des prescriptions en ambulatoire de médicaments de la réserve hospitalière participe d'un meilleur accès des patients au médicament et d'un décloisonnement entre la ville et l'hôpital. L'expérimentation relative aux pharmacies à usage intérieur semble également pertinente en ouvrant la possibilité de nouvelles organisations au sein de l'hôpital, toujours dans le domaine du médicament.
Aussi, la rapporteure est favorable aux extensions d'expérimentation proposées par le présent article, encadrées par ailleurs par de nouvelles consultations prévues de l'ANSM. Si la prise en charge par le FISS d'une période complémentaire de financement au-delà de la période d'expérimentation semble pertinente, la rapporteure s'interroge sur l'accompagnement financier des généralisations d'expérimentations.
Cependant, la rapporteure émet une réserve sur la multiplication des expérimentations étendues au gré des lois « santé » et des lois de financement de la sécurité sociale , dont le suivi est souvent lacunaire tant en matière d'impact financier que d'évaluation détaillée de l'apport du dispositif en matière d'efficience pour le système de santé et l'amélioration des soins.
La rapporteure regrette en outre que l'impact de ces nouvelles dérogations soit insuffisamment documenté , cet article ayant été introduit par voie d'amendement et n'ayant donc pas fait l'objet d'une évaluation préalable jointe au PLFSS.
Ainsi, auraient pu être précisés tant le coût pour l'assurance maladie du financement par le FISS de la période suivant l'échéance des expérimentations, mais aussi et surtout les justifications aux dérogations apportées à la réserve hospitalière et à l'organisation des PUI .
La commission s'interroge enfin sur l a place de la première partie de ce dispositif en PLFSS dans la mesure où les dérogations nouvelles permises par cet article ne concernent pas les règles de prise en charge par l'assurance maladie mais bien des conditions d'organisation du système de soins à travers les modalités de prescriptions ou les missions des pharmacies à usage intérieur. Aussi, l'impact sur les dépenses ou les recettes de l'assurance maladie n'apparaît établi, de manière indirecte, que pour le financement nouveau permis par le fonds pour l'innovation en santé , géré par l'assurance maladie.
Sour ces réserves, la commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 42 quater
(nouveau)
Expérimentation d'un financement du transport
bariatrique
Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à permettre aux agences régionales de santé, autorisées en ce sens par un arrêté ministériel, d'expérimenter la mise en place d'une prise en charge financière du transport bariatrique et d'achat d'équipement à cette fin.
La commission vous demande de supprimer cet article.
I - Le dispositif proposé
A. Les défis du transport sanitaire bariatrique tardent à être relevés
Le transport sanitaire des personnes en situation d'obésité sévère ou morbide nécessite des véhicules ambulanciers et des équipements spécialisés qui rendent le transport bariatrique plus onéreux qu'un autre transport sanitaire.
Si, dans le cadre d'un transport urgent, les personnes en situation d'obésité peuvent être remboursées intégralement, aucune disposition ne prévoit une prise en charge de la surfacturation du transport bariatrique hors urgence. Le remboursement par l'assurance maladie s'établit donc sur la base d'un tarif ordinaire et laisse un reste à charge pouvant se compter en centaine d'euros pour un trajet .
En octobre 2020, le ministère des solidarités et de la santé expliquait que des négociations étaient en cours et conduiraient à un accord prochain 443 ( * ) entre transporteurs et assurance maladie afin de définir « un modèle économique et tarifaire adapté à ce type de transport et permettant d'inciter les transporteurs à développer une offre de transport bariatrique (...) . Les nouvelles modalités de rémunération devront entrer en vigueur dans le courant de l'année 2021 . 444 ( * ) »
Ces négociations n'ont toutefois pas encore abouties à la date de ce présent rapport . Si, en commission à l'Assemblée nationale, le ministre de la santé et des solidarités a annoncé une enveloppe de 5 millions d'euros pour le financement des transports bariatriques, il a également reconnu que, ayant été repoussés à cause de la crise sanitaire, les négociations et les travaux sur la tarification ne se clôtureraient pas avant 2022.
Outre la surfacturation de leur transport sanitaire hors urgence, les patients en situation d'obésité souffrent du manque d'offre de service de transport bariatrique dans les territoires et du pilotage défaillant de cette offre . Un rapport de l'IGAS de 2018 pointait un manque de clarté dans la répartition des missions entre les ARS et leurs 37 centres spécialisés d'obésité (CSO) 445 ( * ) . La feuille de route 2019-2022 du Gouvernement sur la prise en charge des personnes en situation d'obésité prévoit la mise en place par chaque CSO d'un annuaire de l'offre de transport bariatrique disponible par territoire.
B. Le dispositif proposé
Le présent article a été introduit par deux amendements identiques respectivement du rapporteur général Thomas Mesnier (La République en Marche) et de Pierre Dharréville (Gauche démocrate et républicaine).
Le premier alinéa prévoit que dans le cadre d'une expérimentation de trois ans, l'État peut autoriser le financement de la mise en place par certaines ARS d'une prise en charge spécifique des transports bariatriques de personnes ainsi que d'aides à l'acquisition de matériels et véhicules de transports sanitaires adaptés .
Ce financement serait assuré par le fonds d'intervention régional (FIR) à la disposition des ARS qui permet de financer des actions et des expérimentations concourant notamment « à l'organisation et à la promotion de parcours de santé coordonnés ainsi qu'à la qualité et à la sécurité de l'offre sanitaire et médico-sociale » 446 ( * ) .
Le second alinéa prévoit qu'un arrêté du ministre chargé de la santé fixe les conditions d'application de l'article tandis qu'un rapport d'évaluation est transmis par le Gouvernement au Parlement avant la fin de l'expérimentation.
II - La position de la commission
Le Gouvernement a été alerté à de nombreuses reprises sur la rupture d'égalité que constituent les difficultés rencontrées par les personnes en situation d'obésité lorsqu'ils ont recours à un transport sanitaire. Si le Gouvernement s'est engagé dès 2019 à avancer sur ce sujet, la rapporteure constate que les annonces n'ont pas encore été suivies d'effet.
Dès lors, la rapporteure partage les intentions de ces dispositions visant à accélérer le développement d'un modèle économique du transport bariatrique adapté aux enjeux.
Toutefois, la portée de cet article semble limitée . D'une part, le dispositif proposé ne contraint aucunement le Gouvernement à agir dans la mesure où il laisse la faculté à l'État d'autoriser le financement de l'expérimentation. D'autre part, le dispositif est déjà satisfait par le droit en vigueur dans la mesure où le financement par le FIR du transport bariatrique ou d'aides à l'acquisition de matériels est déjà possible au titre de l'article L. 1435-8 du code de la santé publique. Par exemple, ce fonds finance déjà des actions comme la mise en place de centres spécialisés et intégrés de prise en charge de l'obésité sévère, le soutien à la structuration du secteur des transports sanitaires ou, à titre transitoire, une aide financière des transporteurs sanitaires pour la garde ambulancière.
Pour ces raisons et quelle que soit l'urgence qui devrait animer les politiques publiques à se saisir de la question du transport bariatrique, la commission a adopté un amendement n° 203 de la rapporteure de suppression de l'article.
La commission vous demande de supprimer cet article.
Article 42 quinquies
(nouveau)
Rapport évaluant la mise en oeuvre du parcours de soins
global
après le traitement d'un cancer
Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à demander la remise d'un rapport du Gouvernement au Parlement sur la mise en oeuvre du parcours de soins global après le traitement d'un cancer étudiant notamment l'option d'un remboursement par l'assurance maladie des traitements aidant les femmes à retrouver une vie sexuelle normale après un cancer.
La commission vous demande de supprimer cet article.
I - Le dispositif proposé
A. Le parcours de soins global après cancer mis en place par la LFSS pour 2020
Les dispositions codifiées à l'article L. 1415-8 du code de la santé publique de la LFSS pour 2020 447 ( * ) donnent compétence à l'ARS pour mettre en place et financer un parcours d'accompagnement des personnes ayant été soignées pour un cancer . Ce parcours soumis à prescription médicale est intégralement prise en charge par l'assurance maladie. S'il comprend en principe un bilan d'activité physique ainsi que des consultations de suivi nutritionnel et psychologique, il reste largement individualisé selon les besoins des patients identifiés par le médecin.
Le décret d'application du 22 décembre 2020 448 ( * ) prévoit que le parcours de soins est organisé par des conventions conclues entre l'ARS et les structures volontaires en mesure d'organiser l'ensemble des prestations prévues par ce parcours. Pour la réalisation des bilans et consultations prescrits, l'arrêté du 24 décembre 2020 relatif au parcours de soins global après le traitement d'un cancer limite à un montant maximal de 180 euros par patient et par an le forfait de prise en charge .
L'article 59 de la LFSS pour 2020 dispose également que le Gouvernement remet au Parlement dans les deux ans suivants la promulgation de la loi , soit avant le 29 décembre 2021, un rapport sur ce forfait de prise en charge-post cancer.
B. Le dispositif proposé
Le présent article introduit à l'Assemblée nationale par un amendement d'Audrey Dufeu (La République en Marche), contre l'avis de la commission mais avec un avis favorable du Gouvernement, vise à prévoir la remise du rapport mentionné à l'article 59 de la LFSS avant le 1 er septembre 2022 .
Il entend également préciser les informations que ce rapport, établi avec la Haute Autorité de santé, devra contenir. Il veillera notamment à présenter les différentes solutions thérapeutiques non-hormonales favorisant le retour à une vie sexuelle normale des femmes après un cancer et à étudier l'ouverture du remboursement par la sécurité sociale de ces traitements.
II - La position de la commission
La rapporteure constate que parmi les soins offerts aux patients pour favoriser le retour à une qualité de vie normale après un cancer les enjeux des troubles de la sexualité dus à la maladie ou au traitement ne sont pas assez pris en compte notamment pour les femmes . L'Institut national du cancer (INCa) recommandait en 2016 que la prise en charge de ces troubles soit davantage intégrée au panier de soins oncologiques de support 449 ( * ) .
Le forfait de prise en charge post-cancer a été une première étape importante en 2020. Dans le cadre du parcours de soins global, les besoins individualisés de chaque patient peuvent être identifiés. Une réflexion spécifique devrait néanmoins être menée sur les traitements à la disposition des femmes pour leur retour à une vie sexuelle normale à la suite d'un cancer.
Le présent article est cependant dépourvu de portée utile en ce qu'il vise à ce que le Gouvernement remette au Parlement un rapport déjà prévu par un précédent article de loi dans un délai qui, par ailleurs, n'a pas encore expiré.
Conformément à sa position, la commission a adopté un amendement de la rapporteure n° 204 de suppression de l'article.
La commission vous demande de supprimer cet article.
Article 43
Prolongation de l'expérimentation Halte
« soins addictions »
Cet article propose de prolonger jusqu'au 31 décembre 2025 l'expérimentation des espaces de réduction des risques par usage supervisé de drogues et de renommer ces espaces haltes « soins additions ».
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
I - Le dispositif proposé
L'article 43 de la loi « Santé » 450 ( * ) du 26 janvier 2016 a prévu l'expérimentation de la mise en place, au sein des centres d'accueil et d'accompagnement de la réduction des risques et des dommages pour usagers de drogue (Caarud), de salles de consommation à moindre risque (SCMR), définies comme des espaces de réduction des risques par usage supervisé. La première salle a été créée à Paris en octobre 2016. Une seconde salle a été ouverte à Strasbourg, en novembre 2016.
Les Caarud concernés sont désignés par arrêté du ministre de la santé, après avis du directeur général de l'agence régionale de la santé et du maire de la commune concernée.
Une évaluation du dispositif, réalisée par l'institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et publié en mai 2021, conclut à « des effets positifs en termes de santé publique, un rapport coût-efficacité des SCMR acceptable pour la société 451 ( * ) et une absence de détérioration de la tranquillité publique directement attribuable aux SCMR. » Ces espaces se sont multipliés en Europe avec, selon l'Inserm, plus de 80 salles dans neuf pays.
La SCMR de Paris fait état, pour ses usagers, d'une population précaire, polydépendante, avec des consommations majoritairement d'opioïdes, de crack - cocaïne basée - et de médicaments détournés de leur usage. La prise en charge est prioritairement dirigée vers un accompagnement à la consommation sous supervision, notamment pour la prévention des overdoses, des infections et des maladies opportunistes. Moins de 10 % des personnes accueillies bénéficient de cures de sevrage : au-delà du fait que le sevrage n'est pas nécessairement la priorité dans la prise en charge de personnes qui cumulent les vulnérabilités, celles d'entre elles qui souhaitent s'engager dans un parcours de sevrage sont parfois pénalisées par le fait qu'elles ne disposent pas de domicile, une résidence constituant une condition pour l'accueil en service intégré de l'accueil et de l'orientation (SIAO).
La SCMR de Strasbourg, implantée dans une zone urbaine à la densité moindre que la salle parisienne, présente la particularité d'être située dans l'enceinte de l'hôpital civil. Cette localisation lui permet d'accompagner, par exemple, plus facilement certaines personnes vers les services hospitaliers pertinents lorsque la situation le justifie, notamment vers les urgences psychiatriques.
Évolution du nombre de personnes accueillies
dans les salles de consommation
à moindre risque de Paris et de
Strasbourg
|
SCMR Gaia (Paris) |
juillet 2017 |
décembre 2018 |
décembre 2020 |
|
File active |
763 |
877 |
1 442 |
|
Nombre de séances
|
40 790 |
64 445 |
47 497 |
|
SCMR Ithaque (Strasbourg) |
juillet 2017 |
décembre 2018 |
décembre 2020 |
|
File active |
301 |
462 |
444 |
|
Nombre de séances de consommation |
6 621 |
9 214 |
6 517 |
Source : Direction générale de la santé
Compte tenu de ce bilan positif, l'article 43 du PLFSS pour 2022 prolonge l'expérimentation d'un peu plus de trois ans - jusqu'au 31 décembre 2025 -, alors qu'elle aurait dû s'achever en octobre 2022. Alors que les SCMR devaient jusqu'ici être situées dans des locaux des Caarud distincts de ceux habituellement utilisés dans le cadre des autres missions, il est prévu qu'elles puissent désormais être ouvertes dans les locaux des Caarud ou dans des locaux distincts. Elles pourront également prendre la forme de structures mobiles.
Les SCMR sont, par ailleurs, renommées haltes « soins additions ». L'accès aux soins est intégré dans les finalités des espaces de réduction des risques par usage supervisé.
Sont maintenues les dispositions de l'article 43 de la loi « Santé » du 26 janvier 2016 permettant de déroger aux dispositions pénales afin de protéger les consommateurs accueillis dans ces espaces contre des poursuites pour usage et détention illicites de stupéfiants et les professionnels de ces espaces contre des poursuites pour complicité et facilitation d'usage illicite de stupéfiants.
Pour mémoire, les SCMR sont financées par l'assurance maladie via le fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire (FNPEIS) puis l'Ondam médicosocial. Selon l'étude d'impact annexée au PLFSS, dans l'hypothèse de l'ouverture de deux haltes « soins addictions » par an entre 2022 et 2025, le coût de la prolongation est estimé à 4,5 millions d'euros en 2022, 6,5 millions d'euros en 2023, 8,5 millions d'euros en 2024 et 10,5 millions d'euros en 2025.
La direction générale de la santé indique que les collectivités territoriales et les services de l'État travaillent à l'élaboration de projets d'ouverture de nouvelles salles dans plusieurs grandes villes où se produisent des scènes d'usage de drogues dans les espaces publics, notamment à Lille, Marseille et Bordeaux. D'autres projets sont actuellement à l'étude, en particulier dans le Nord-Est parisien où les usages de crack provoquent de fortes tensions sociales. La possibilité de déployer des structures mobiles est vue comme une solution potentiellement mieux adaptée au public des usagers de crack caractérisé par une forte errance et des habitudes de consommation compulsives fréquentes.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
Outre un amendement rédactionnel du rapporteur général, l'Assemblée nationale a adopté, en première lecture, deux amendements identiques du Gouvernement et de Mme Caroline Janvier (La République en marche) visant à permettre l'ouverture de haltes « soins addictions » au sein de centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa), conformément aux recommandations de l'Inserm dans son évaluation précitée.
III - La position de la commission
La commission se félicite de la prolongation de l'expérimentation des espaces de réduction des risques par usage supervisé. Elle insiste sur la nécessité pour les autorités sanitaires d'ouvrir bien en amont un dialogue avec les maires sur le projet de création d'une halte « soins addictions » et de faire oeuvre de pédagogie auprès des populations riveraines afin de réunir les conditions d'une acceptabilité sociale du dispositif sur le territoire d'implantation.
Si la possibilité de constituer des espaces de réduction des risques sous forme de structures mobiles est bienvenue, cette solution semble surtout pertinente pour déployer des stratégies d'« aller-vers » sur des territoires où les consommateurs potentiels sont dispersés et éloignés des centres urbains, notamment en milieu rural.
Enfin, la commission appelle les haltes « soins addictions », existantes et futures, dans l'objectif d'assurer une prise en charge en aval la plus efficiente possible, à développer des partenariats non seulement avec le réseau d'établissements sanitaires de son territoire d'implantation et les associations, mais également avec les structures d'hébergement.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 44
Extension de la gratuité de la contraception
jusqu'à 25 ans
Cet article propose d'étendre jusqu'à 25 ans la gratuité de la contraception pour les assurées.
La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté et qui vise à supprimer une demande de rapport.
I - Le dispositif proposé
L'article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 452 ( * ) a étendu, à compter du 1 er janvier 2020, la gratuité de l'ensemble du parcours de contraception, comprenant les frais relatifs aux actes et consultations et la délivrance des contraceptifs remboursables, aux mineures de moins de 15 ans. Avant le 1 er janvier 2020, cette gratuité était limitée aux mineures de plus de 15 ans. Cette gratuité est assortie d'un tiers payant systématique.
Dans un rapport de 2009 453 ( * ) , l'inspection générale des affaires sociales appelait déjà à « étendre le principe de la gratuité au-delà de 18 ans pour les jeunes jusqu'à 25 ans dépourvus de couverture sociale autonome et en faisant la demande ». Dans un rapport de 2015 454 ( * ) , une mission de l'inspection estimait qu'« un des besoins non couverts importants concerne les jeunes femmes de 18 à 24 ans qui ont, dans une large proportion, une pratique sexuelle. » Elle relevait alors que, « dans cette tranche d'âge, peu d'entre elles disposent d'une autonomie financière » et qu'« on observe un recours à l'interruption volontaire de grossesse beaucoup plus élevé chez les 18-24 ans qu'entre 15-17 ans (plus de deux fois plus élevé pour les 18-19 ans et plus de trois fois plus élevé pour les 20-24 ans). »
L'évolution des pratiques contraceptives chez les femmes depuis 2012
En 2012-2013, la « crise de la pilule » et le déremboursement des pilules de 3 e et 4 e générations ont entraîné une baisse globale de l'utilisation des pilules contraceptives et un report vers le dispositif intra-utérin (DIU) et le préservatif.
Chez les 15-19 ans, le schéma contraceptif n'a en revanche pas évolué : la pilule reste le premier mode de contraception utilisé avec le préservatif. La désaffection de la pilule n'a pas touché cette tranche pour laquelle on ne note pas, depuis 2010, de diminution d'utilisation ni de variation significative dans l'utilisation des autres méthodes, excepté une hausse de l'implant.
Chez les femmes de 20-24 ans, la diminution de l'utilisation de la pilule s'est faite progressivement entre 2010 et 2016, qu'elle soit utilisée seule ou en combinaison avec le préservatif. Le report vers d'autres moyens de contraception s'est fait en plusieurs temps. Le taux d'utilisation du DIU a augmenté entre 2010 et 2013 puis est resté stable entre 2013 et 2016. À partir de 2013, c'est une augmentation de l'utilisation de l'implant qui est constatée (de 4,1 % à 9,6 %). Le préservatif, quant à lui, est de plus en plus utilisé sur toute la période et son usage double entre 2010 et 2016 (de 9 % à 18,6 %).
Source : Direction générale de la santé
Le I de l'article 44 du PLFSS pour 2022 prévoit, dès lors, d'étendre aux assurées âgées de moins de 26 ans l'accès gratuit pour l'acquisition de certains contraceptifs et pour les frais relatifs aux actes et consultations en lien avec la contraception, en modifiant en ce sens l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale ( 1° ). Par coordination, les articles L. 162-4-5 et L. 162-8-1 du code de la sécurité sociale sont modifiés afin de faire bénéficier à l'ensemble des assurées âgées de moins de 26 ans la dispense d'avance de frais auprès du médecin, du biologiste médical et de la sage-femme pour les prescriptions, actes et examens en lien avec la contraception ( 2° ).
Le II prévoit une entrée en vigueur de ces dispositions à compter du 1 er janvier 2022.
La direction générale de la santé confirme que seront concernés par la mesure de gratuité tous les produits contraceptifs aujourd'hui pris en charge par l'assurance maladie. Il s'agit des pilules de première et deuxième générations mais également des dispositifs intra-utérins, des implants et des diaphragmes. Les contraceptifs d'urgence seront bien remboursés à 100 % pour les femmes de 18 à 25 ans, comme ils le sont aujourd'hui pour les mineures.
Le périmètre des actes, consultations et médicaments pris en charge à 100 % dans le cadre de la contraception est précisé à l'article R. 160-17 du code de la sécurité sociale. Celui-ci prévoit notamment que sont pris en charge intégralement les frais d'acquisition des spécialités pharmaceutiques à visée contraceptive remboursables, ce qui est bien le cas des contraceptifs d'urgence. Cet article sera modifié afin d'étendre son application jusqu'à 25 ans.
S'agissant des préservatifs masculins, il convient de rappeler qu'ils ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie à 100 % mais à 60 %. En effet, si certains préservatifs masculins sont bien inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables, ils le sont dans une indication de prévention des infections sexuellement transmissibles et non pour une visée contraceptive. Ils n'entrent donc pas dans le champ de l'exonération relative aux frais liés à la contraception.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté, en première lecture, deux amendements ayant reçu l'avis favorable du Gouvernement :
- l'un, de Mme Catherine Fabre (La République en Marche), prévoit la gratuité, pour tous les assurés âgés de moins de 26 ans, des frais liés aux consultations de prévention en matière de santé sexuelle, correspondant aux consultations « longues » de santé sexuelle. D'un montant de 46 euros, cette consultation n'a bénéficié jusqu'ici qu'à 70 000 jeunes femmes. La direction générale de la santé indique que son extension aux hommes pourrait représenter un coût de 30 millions d'euros ;
- l'autre, du rapporteur général, prévoit la remise par le Gouvernement au Parlement, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la loi, d'un rapport sur les moyens à mettre en oeuvre pour développer, promouvoir et prendre en charge la contraception masculine.
III - La position de la commission
La commission est favorable à l'extension de la gratuité de la contraception à l'ensemble des assurées de moins de 26 ans. La rapporteure regrette que cette mesure n'ait pas été étendue aux assurés hommes, de moins de 26 ans. Une telle mesure aurait pourtant été de nature à promouvoir la contraception masculine qui, au-delà du préservatif et de la vasectomie, a vu se développer de nouvelles méthodes avec la contraception hormonale et la contraception thermique.
Considérant que le développement de la contraception masculine n'appelle pas un énième rapport mais bien une mesure forte de gratuité, la commission a adopté un amendement n° 205 de suppression de la demande de rapport sur la contraception masculine introduite par l'Assemblée nationale.
La commission vous demande d'adopter cet article modifié par l'amendement qu'elle a adopté.
Article 44 bis
(nouveau)
Réalisation obligatoire d'un entretien postnatal
précoce
Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à instaurer un entretien postnatal précoce obligatoire suivi, si besoin, d'un second entretien pour les femmes primipares ou les femmes dont la situation le nécessite afin de prévenir la dépression du post-partum.
La commission vous demande de supprimer cet article.
I - Le dispositif proposé : rendre obligatoire un entretien postnatal précoce suivi d'un second si besoin
Le présent article a été inséré à l'Assemblée nationale par quatre amendements identiques du Gouvernement, d'Annie Chapelet (Agir ensemble), de Perrine Goulet (MoDem) et de Monique Limon (La République en Marche).
Le 2° du I vise à compléter l'article L. 2122-1 du code de la santé publique afin de prévoir un entretien obligatoire par un médecin ou une sage-femme entre la quatrième et la huitième semaine suivant l'accouchement dans une approche globale de prévention de la dépression du post-partum . Un second entretien pourra être proposé entre la dixième et quatorzième semaine aux femmes primipares ou à celles dont le premier entretien a révélé des signes de post-partum ou des facteurs de risque.
Le 1° du I apporte une coordination rédactionnelle.
Le II prévoit une entrée en vigueur du dispositif à compter du 1 er juillet 2022.
II - La position de la commission : la suppression de l'article
Aux termes du premier alinéa de l'article L. 2122-1 du code de la santé publique « toute femme enceinte bénéficie d'une surveillance médicale de la grossesse et des suites de l'accouchement qui comporte, en particulier, des examens prénataux et postnataux obligatoires pratiqués ou prescrits par un médecin ou une sage-femme ». Le second alinéa dispose que « le nombre et la nature des examens obligatoires ainsi que les périodes au cours desquelles ils doivent intervenir sont déterminés par voie réglementaire ».
Annoncée par le secrétaire d'État Adrien Taquet lors des Assises de la santé mentale 455 ( * ) , la réalisation d'un entretien postnatal systématique autour de la cinquième semaine après l'accouchement et d'un second pour les femmes à risque autour de la douzième semaine est une mesure qui va dans le bon sens.
Toutefois, il résulte des dispositions précitées que le droit en vigueur offre déjà des bases légales suffisantes pour instituer de telles consultations. L'article R. 2122-3 du code de la santé publique prévoit ainsi qu'« un examen médical postnatal doit être obligatoirement effectué dans les huit semaines qui suivent l'accouchement ». Le présent article instaurant un premier entretien obligatoire est donc déjà satisfait. Les précisions ajoutées sur le contenu des entretiens, leur nombre ainsi que la période durant laquelle ils ont lieu relèvent en outre du domaine réglementaire.
Enfin, dans la mesure où elles concernent l'organisation des soins, les dispositions proposées sont manifestement dépourvues d'incidence sur l'équilibre financier des régimes de sécurité sociale conformément à la jurisprudence du Conseil constitutionnel. Par conséquent, elles ne trouvent pas leur place dans une telle loi de financement de la sécurité sociale .
Pour ces raisons, la commission a adopté un amendement n° 206 de la rapporteure de suppression de l'article.
La commission vous demande de supprimer cet article.
Article 44 ter
(nouveau)
Campagnes d'information afin de promouvoir, de communiquer
et
d'informer sur les compétences des sages-femmes
Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à prévoir que des campagnes de communication sont organisées par la caisse nationale d'assurance maladie afin d'informer la population sur les compétences des sages-femmes.
La commission vous demande de supprimer cet article.
I - Le dispositif proposé
Inséré à l'Assemblée nationale par deux amendements du Gouvernement et d'Aurore Bergé (La République en Marche), le présent article vise à prévoir que la Cnam met en oeuvre des campagnes d'information afin de promouvoir, de communiquer et d'informer sur les compétences des sages-femmes.
II - La position de la commission : suppression de l'article
La rapporteure souscrit à l'intention de ce présent article visant à une meilleure connaissance au sein de la population des compétences des sages-femmes (voir encadré ci-dessous) dont l'étendue des missions est trop méconnue.
Les compétences des sages-femmes
Selon les dispositions des articles L. 2212-2 et L. 4151-1 à L. 4151-4 du code de la santé publique, les compétences que les sages-femmes peuvent exercer dans des conditions prévues par voie réglementaire sont :
- la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation psychoprophylactique à l'accouchement , ainsi qu'à la surveillance et à la pratique de l'accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l'enfant ;
- l'examen postnatal à la condition d'adresser la femme à un médecin en cas de situation pathologique constatée ;
- la réalisation de consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention ainsi que d'interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse ;
- le concours aux activités d'assistance médicale à la procréation ;
- la prescription et la pratique des vaccinations de la femme et de l'enfant ainsi que des personnes qui vivent régulièrement dans l'entourage de l'enfant en vue de le protéger pendant la période postnatale.
La loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification a récemment prévu quelques extensions des compétences des sages-femmes . Ces dernières pourront désormais prescrire à leurs patientes et aux partenaires de celles-ci le dépistage d'infections sexuellement transmissibles et les traitements de ces infections . Elles pourront également prononcer la prolongation des arrêts de travail au-delà de 15 jours.
Dans une année marquée par la mobilisation sociale des sages-femmes, un récent rapport de l'IGAS constate « le malaise profond » de ces professionnelles de santé et indique que « la diversité des acteurs du parcours et la médicalisation de la prise en charge de la grossesse ont conduit progressivement à brouiller la perception que les femmes avaient, traditionnellement, des missions des sages-femmes ». L'IGAS note par exemple qu'« il n'existe pas à ce jour de document de référence listant de manière synthétique et globale les compétences des sages-femmes » 456 ( * ) .
Néanmoins, quelle que soit l'importance de ces enjeux, l'organisation de campagnes d'information par la Cnam, que le présent article entend instituer, ne relève manifestement pas du domaine de la loi au sens de l'article 34 de la Constitution.
Dès lors, la commission a adopté un amendement n° 207 de la rapporteure de suppression de l'article.
La commission vous demande de supprimer cet article.
Article 44 quater
(nouveau)
Première consultation d'une patiente dans le cadre d'une
demande
de stérilisation auprès d'une sage-femme
Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, propose que la première consultation dans le cadre d'une demande de stérilisation contraceptive puisse se faire auprès d'une sage-femme.
La commission vous demande de supprimer cet article.
I - Le dispositif proposé
A. le droit en l'état : la première consultation de stérilisation contraceptive réalisée nécessairement par un médecin
La loi du 4 juillet 2001 a rendu possible la stérilisation à visée contraceptive par la ligature des trompes ou des canaux déférents 457 ( * ) . Cet acte étant quasiment irréversible, sa réalisation est strictement encadrée par la loi afin de s'assurer qu'elle est le résultat d'une réflexion dûment murie par la personne.
L'article L. 2123-1 du code de santé publique dispose que cette intervention ne peut être pratiquée sur une personne mineure. La personne majeure intéressée doit « avoir exprimé une volonté libre, motivée et délibérée en considération d'une information claire et complète sur ses conséquences ». Les conditions procédurales sont fixées par cet article :
- cet acte chirurgical ne peut être pratiqué que dans un établissement de santé et après une consultation auprès d'un médecin ;
- au cours de la première consultation la personne doit être informée des risques médicaux et des conséquences de l'intervention et un dossier d'information écrit doit lui être remis ;
- un délai de réflexion de quatre mois doit séparer l'intervention chirurgicale de la première consultation médicale ;
- une confirmation écrite doit être apportée par la personne concernée.
Selon le baromètre de 2016 de Santé publique France, 4,5 % des femmes âgées de 15 à 49 ans choisissent la contraception définitive 458 ( * ) .
B. Le dispositif proposé : permettre à une sage-femme d'assurer cette consultation
Le présent article a été inséré à l'Assemblée nationale par deux amendements identiques du rapporteur général Thomas Mesnier et d'Annie Chapelier (Agir ensemble).
Le I permet aux sages-femmes, à titre expérimental et pour une durée de trois ans, de réaliser le premier entretien suivant la demande de stérilisation par une patiente .
Le II renvoie à un décret le soin de préciser le financement et les modalités de l'expérimentation notamment les critères retenus dans l'appel à projet à destination des établissements de santé. Une telle expérimentation serait menée dans la limite de quatre régions déterminées par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
Aux termes du III du présent article, la liste des établissements de santé participants serait arrêtée par le ministre chargé de la santé.
II - La position de la commission : suppression de l'article
Aux termes de l'article L. 2123-1 du code de santé publique, seul un médecin peut mener les consultations avec la personne demandant une stérilisation contraceptive, y compris le premier entretien au cours duquel le dossier d'information est remis au patient. Le présent article propose de déroger à titre expérimental à ce principe en permettant à une sage-femme de réaliser la première consultation d'une femme demande une stérilisation.
Ces dispositions qui ont trait à l'organisation des missions des professionnels de santé sont dépourvues d'incidence sur l'équilibre financier des régimes de la sécurité sociale. À ce titre, l'article ne peut figurer dans une loi de financement de la sécurité sociale sans risque d'être déclaré comme cavalier social par le Conseil constitutionnel en application de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale.
La rapporteure estime qu'il serait préférable d'examiner de telles dispositions dans le cadre d'un projet ou d'une proposition de loi ordinaire permettant un débat plus approfondi. Pour ces raisons, la commission a adopté un amendement n° 208 de la rapporteure de suppression de cet article.
La commission vous demande de supprimer cet article.
Article
45
Simplification de l'accès à la complémentaire
santé solidaire
Cet article propose d'améliorer le recours à la complémentaire santé solidaire des foyers les plus modestes, en ciblant les bénéficiaires de minima sociaux (RSA et ASPA), en assouplissant ses modalités de résiliation, ainsi qu'en simplifiant ses circuits de financement. Il propose également de faire bénéficier les assurés du régime agricole d'une remise de leurs indus et d'élargir aux enfants nés en détention pendant la durée du séjour auprès de leur mère écrouée la prise en charge des frais de santé.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
I - Le dispositif proposé : l'amélioration de l'accès à la complémentaire santé solidaire, entourée de dispositions supplémentaires éloignées de cet objectif
A. L'accès déjà facilité à la complémentaire santé solidaire serait amélioré, et ses circuits de financement simplifiés
1. La complémentaire santé solidaire a simplifié le recours aux soins, mais souffre de conditions de recours et de financement sous-optimales
a) Un accès aux soins facilité, mais qui gagnerait encore à être amélioré
- La complémentaire santé solidaire, issue de la fusion de la couverture maladie universelle complémentaire et de l'aide à la complémentaire santé, offre un accès simplifié aux bénéficiaires de certaines prestations
La complémentaire santé solidaire (CSS), créée par l'article 52 de la LFSS pour 2019 , est ouverte aux assurés bénéficiant de la prise en charge de leurs frais de santé par l'assurance maladie (Puma) au titre de l'activité professionnelle ou de la résidence stable et régulière en France, et disposant de ressources inférieures à un plafond qui varie selon le lieu de résidence et la composition du foyer.
Elle résulte de la fusion, à compter du 1 er novembre 2019, de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) 459 ( * ) avec l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) 460 ( * ) .
Le taux de recours à ces dispositifs n'apparaissait en effet pas suffisant : en 2018, sur une population de 6,5 à 7,7 millions de personnes éligibles à la CMU-C en métropole, on ne comptait que 4,4 millions de bénéficiaires (soit un taux de recours compris entre 56 et 68 %), et concernant l'ACS, le rapport était d'1,4 million de bénéficiaires pour 3,1 à 4,4 millions de personnes éligibles (soit un taux de recours compris entre 33 et 47 %) - y compris les bénéficiaires de contrats collectifs 461 ( * ) .
Taux de recours à la CMU-C et à l'ACS entre 2016 et 2018 1
Sources : Insee, ERFS 2014 actualisé 2016, ERFS 2015 actualisé 2017, ERFS 2016 actualisé 2018 ; modèle Ines 2018, calcul Drees. Champ : France métropolitaine, personnes vivant dans un ménage ordinaire dont la personne de référence n'est pas étudiante
Ce phénomène s'observait en particulier parmi les personnes les plus pauvres, induisant un important renoncement aux soins. Ainsi, en 2014, si 95 % des personnes étaient couvertes par une complémentaire santé 462 ( * ) , plus de 12 % des personnes parmi les 20 % les plus modestes ne bénéficiaient d'aucune couverture 463 ( * ) .
La création de la CSS, couverture unique et simplifiée à destination des personnes à revenus modestes, visait à répondre à ces problématiques.
Elle se divise entre une CSS « sans participation », qui succède à la CMU-C et est versée lorsque les ressources du foyer sont inférieures à un certain plafond 464 ( * ) , et une CSS « avec participation », qui succède à l'ACS et est versée sous réserve d'acquitter une participation financière lorsque les ressources du foyer sont comprises entre le plafond susmentionné et ce même plafond majoré de 35 % 465 ( * ) . En 2020, la dépense relative à la CSS s'élevait à 2,45 milliards d'euros , dont 2,11 milliards gérés par les régimes obligatoires, et 335 millions pour les assurés relevant d'organismes complémentaires gestionnaires du dispositif 466 ( * ) .
Il est à noter que la procédure d'attribution et de renouvellement pour les demandeurs et les bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) est simplifiée. Lorsque les ressources des demandeurs sont présumées ne pas excéder le montant forfaitaire du RSA, la demande de CSS est effectuée conjointement à la demande de RSA. Dans la mesure où le montant du RSA 467 ( * ) est inférieur au plafond de la CSS sans participation, les bénéficiaires du RSA sont réputés remplir les conditions d'ouverture du droit à la CSS sans participation 468 ( * ) : ils en bénéficient sans délai.
Par ailleurs, le renouvellement du droit à la protection complémentaire pour les bénéficiaires du RSA est automatique à l'issue d'une période d'un an. Il en est de même pour les bénéficiaires de l'allocation de solidarité pour les personnes âgées (ASPA) 469 ( * ) .
Quant aux bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) et de l'allocation supplémentaire d'invalidité (ASI), ils sont informés par les organismes chargés de la prise en charge des frais de santé de leur éligibilité potentielle au bénéficie de la CSS 5 .
- Des marges de manoeuvre demeurent quant au recours à la CSS
Fin 2019, 6,9 millions de personnes étaient bénéficiaires de la CSS 470 ( * ) . Elles étaient 7,2 millions fin 2020 471 ( * ) , de même que fin juin 2021 472 ( * ) , sur 12 millions potentiellement éligibles.
Le recours à la CSS semble donc encore insuffisant, avec une évolution timide depuis son introduction. En effet, le dispositif, fin 2020, était méconnu de la population, y compris parmi les personnes ayant de faibles ressources 473 ( * ) .
Nombre de bénéficiaires de la CMU-C/CSS sans participation financière et de l'ACS/CSS avec participation financière, depuis 2007
Source : DREES, Minima sociaux et prestations sociales, édition 2021
Personnes couvertes par une CSS, avec (C2SP) et sans (C2S) participation
Source : Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale, Maladie, PLFSS 2022
En particulier, des marges de manoeuvre demeureraient pour les bénéficiaires du RSA et de l'ASPA , dont les ressources ne dépassent pas, pour la plupart d'entre eux, le plafond nécessaire pour avoir droit à la CSS.
Selon des données anciennes de la DREES 474 ( * ) , en 2012, seuls 80 % des allocataires du RSA socle non majoré bénéficiaient de la CMU-C, et 8,1 % ne disposaient d'aucune complémentaire santé. Il est probable - sans que cela soit précisément documenté - que parmi les personnes éligibles à la CSS sans participation, mais non couvertes, figurent certains allocataires du RSA.
Il en est de même pour les bénéficiaires de l'ASPA, qui en 2012 étaient 21,3 % à ne disposer d'aucune complémentaire santé. Pour rappel, le montant mensuel maximal de l'ASPA est de 906 euros, tandis que le plafond maximal de la CSS est fixé à 1 017 euros mensuels. Seuls des revenus complémentaires permettraient donc à ces bénéficiaires de disposer de ressources dépassant le seuil de la CSS avec participation. Alors même que le recours à la CSS serait plus avantageux que le recours à une complémentaire privée pour les bénéficiaires de l'ASPA que l'âge avancé expose à des tarifs élevés, il apparaît qu'il est encore limité. Selon la CNAM, en 2019, près de 71 000 assurés percevant l'ASPA bénéficiaient d'un renouvellement automatique de leur contrat de CSS alors que 600 000 bénéficiaires de l'ASPA seraient potentiellement éligibles à la CSS 475 ( * ) .
b) Un circuit de financement complexe
Fin 2020, respectivement 57 % et 8 % des bénéficiaires de la CSS avec participation et sans participation avaient choisi de faire gérer leur droit par un organisme complémentaire, soit 1,3 million d'assurés 1 .
Lorsque c'est cette solution qui est choisie par le bénéficiaire, le financement du système de CSS, dans le cadre du tiers payant intégral coordonné par l'assurance-maladie obligatoire (qui représente 99,5 % des prestations et actes réalisés pour le compte des bénéficiaires de la CSS 1 ) est organisé comme suit :
- le bénéficiaire de la CSS, lors de sa consultation auprès d'un professionnel de santé, n'avance aucun frais de santé. Autrement dit, il lui est appliqué un tiers payant intégral, à condition toutefois qu'il respecte le parcours de soins coordonné : c'est le tiers payant intégral coordonné ;
- le professionnel de santé, qui a assuré la consultation du bénéficiaire de la CSS, adresse une feuille de soins électronique à la caisse d'assurance-maladie dont relève l'assuré ;
- la caisse en question avance la part complémentaire et se charge ainsi du remboursement intégral du professionnel de santé au titre de la part de l'assurance-maladie obligatoire et de l'assurance-maladie complémentaire. Parallèlement, elle facture à l'organisme complémentaire qui assure la gestion de la CSS les montants à sa charge , qui rembourse ensuite le régime obligatoire sur cette base, puis déduit les montants remboursés dans le cadre de sa déclaration de taxe de solidarité additionnelle (TSA) ;
- enfin, les organismes complémentaires gestionnaires sont remboursés de leurs dépenses réelles par le fonds de financement de la complémentaire santé solidaire 476 ( * ) , créé au sein de la CNAM 477 ( * ) par l'article 81 de la LFSS pour 2021. C'est désormais la CNAM qui effectue , depuis le 1 er janvier 2021 et en lieu et place de l'ancien Fonds de la complémentaire santé solidaire 478 ( * ) , un suivi rigoureux des effectifs et des dépenses prises en charge par les régimes d'assurance maladie et les organismes complémentaires. La taxe de solidarité additionnelle couvre ces dépenses, et la CNAM en est l'unique affectataire.
Ce fonctionnement en quatre étapes est jugé sous-optimal et peu lisible, du fait d'une complexité du circuit comptable, d'effets négatifs de trésorerie pour les caisses et les organismes complémentaires (décalage de 200 millions d'euros de trésorerie pour la CNAM) mais aussi de charges administratives élevées pour ceux-ci.
2. Une amélioration encadrée de l'accès à la complémentaire santé solidaire et une simplification de ses circuits de financement
a) L'automaticité et la facilitation du versement pour les bénéficiaires du RSA et de l'ASPA
Pour améliorer le recours à la complémentaire santé solidaire, le 4° du I du présent article complète l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale.
D'une part, il prévoit d' attribuer automatiquement le droit à la protection complémentaire en matière de santé aux bénéficiaires du RSA - sauf opposition expresse de leur part.
D'autre part, les bénéficiaires de l'ASPA seraient réputés remplir les conditions d'ouverture du droit à la CSS avec participation , dès lors qu'ils n'ont pas exercé d'activité salariée ou indépendante pendant une certaine période - ce qui sera vérifié par les caisses d'assurance-maladie.
Il est prévu que l'automatisation au profit des bénéficiaires du RSA entre en vigueur au 1 er janvier 2022. Son impact financier est estimé, en 2022, à 8 millions d'euros. La montée en charge du dispositif alourdirait cet impact, jusqu'à un coût de 40 millions d'euros en 2025. L'entrée en vigueur de la facilitation du versement pour les bénéficiaires de l'ASPA, mesure dont le coût est estimé à 1,1 million d'euros en 2022, est prévue pour le 1 er avril 2022. La montée en charge de la mesure induirait un coût croissant, jusqu'à 7,8 millions d'euros en 2025.
b) L'ouverture du droit à la résiliation infra-annuelle et la clarification du champ du contentieux
Au-delà du ciblage des bénéficiaires, le présent article vise à fluidifier les conditions de sortie de la CSS pour rendre son utilisation plus avantageuse tout en encadrant son accès , et à sécuriser la situation de l'ensemble des (potentiels) bénéficiaires en élargissant les possibilités de recours contentieux à l'encontre des décisions prises en matière de CSS.
Ainsi, le b) du 5° du I du présent article complète l'article L. 861-5 du code de la sécurité sociale en prévoyant une possibilité de résiliation à tout moment, et sans frais, de la CSS , la demande étant adressée à l'organisme gestionnaire qui met fin au droit à la CSS au dernier jour du mois de réception. En effet, là où les contrats de complémentaire santé d'une durée supérieure à un an et tacitement reconductibles peuvent faire l'objet d'une résiliation infra-annuelle 479 ( * ) , il n'en est pas de même pour les contrats de CSS, d'une durée d'un an et non tacitement reconductibles. Or, dans le cadre d'un retour à l'emploi, un bénéficiaire peut vouloir souscrire à un contrat de complémentaire proposé par son employeur et, surtout, un bénéficiaire de la CSS avec participation peut voir sa situation se dégrader au cours de l'année et vouloir faire une nouvelle demande pour l'obtenir à titre gratuit, sans participation. Le coût net de cette mesure est estimé à 200 000 euros.
Parallèlement, le a) du même 5° du même I , qui complète également l'article L. 861-5 du code de la sécurité sociale, encadre l'accès à la CSS et l'entoure de conditions restrictives. Ainsi, si l'assuré ne s'est pas acquitté de ses participations dues au titre de droits ouverts précédemment, ou s'il n'a pas bénéficié à cet égard d'une remise de dette ou d'une aide au paiement de ses participations en raison de sa précarité, une nouvelle admission ou un renouvellement de sa CSS lui seront impossibles.
Enfin, une plus large ouverture des recours est proposée au (potentiel) bénéficiaire : là où seules les décisions d'attribution de la CSS pouvaient être portées devant la commission de recours amiable, le 1° du I du présent article, modifiant l'article L. 142-3 du code de la sécurité sociale, prévoit que celle-ci puisse connaître de l'ensemble des litiges relatifs à la CSS (fermeture de droit, demandes de remises ou de réductions de dette, demande de reversement d'une prestation versée à tort). Cette mesure, qui s'appliquera aux recours introduits à compter du 1 er janvier 2022, affectera de manière très limitée le budget des organismes de sécurité sociale.
c) La simplification des circuits de financement de la complémentaire santé solidaire
Le 6° du I du présent article, qui modifie l'article L. 862-2 du code de la sécurité sociale, réorganise le mode de financement de la CSS. Il est proposé que la prise en charge de la part d'assurance maladie complémentaire avancée par la caisse d'assurance-maladie dans le cadre du tiers payant intégral coordonné (point iii de la description du financement ) soit désormais réalisée directement par la CNAM pour les assurés relevant d'organismes complémentaires . Ainsi, le remboursement du professionnel de santé en retour de la feuille de soins qu'il aura envoyé ne nécessiterait pas le détour qu'implique la facturation à l'organisme complémentaire, car le fonds de financement de la CSS prendrait directement en charge ces dépenses.
Pour les 0,5 % de dépenses réalisées en dehors du tiers payant intégral, un autre circuit spécifique est prévu . Dans ce cas, le détour de la facturation auprès de l'organisme complémentaire s'avère en effet nécessaire. Le remboursement aux organismes complémentaires est, pour plus de clarté, mentionné dans un paragraphe spécifique.
L'impact financier de cette mesure serait positif car elle induirait une suppression de postes au sein de la CNAM et éviterait une transformation des systèmes d'information de plus d'un million d'euros.
Le 7° du I du présent article procède à une coordination avec les organismes assurant la prise en charge des frais de santé, qui devront informer les organismes complémentaires dépenses qu'elles prennent en charge directement par le biais du tiers-payant.
Le Gouvernement souligne que cette évolution permettrait de sécuriser le risque financier et de simplifier la tâche de recouvrement des caisses. Un contrôle de cohérence entre le montant des dépenses et les données sur les bénéficiaires transmises par les organismes complémentaires sera mis en oeuvre par la CNAM, et les organismes complémentaires verront diminuer leurs charges de gestion.
Les 5° , 6° et 7° du I entrent en vigueur à compter d'une date fixée par décret, et au plus tard le 1 er janvier 2023 ( III ).
B. Des dispositions supplémentaires sans rapport avec la complémentaire santé solidaire, et relatives à la remise des indus pour cause de précarité et à la prise en charge des frais de santé pour les enfants nés en détention restant avec leur mère écrouée
1. L'extension de la remise des indus pour cause de précarité aux assurés du régime agricole
L'article L. 256-4 du code de la sécurité sociale prévoit un principe général de remise de dette en cas de précarité. Il dispose qu' « à l'exception des cotisations et majorations de retard, les créances des caisses nées de l'application de la législation de sécurité sociale (...) peuvent être réduites en cas de précarité de la situation du débiteur par décision motivée par la caisse, sauf en cas de manoeuvre frauduleuse ou de fausses déclarations ».
Alors que la Cour de cassation estimait que les caisses de sécurité sociale ont seules qualité pour mettre en oeuvre cet article, le juge judiciaire étant incompétent pour statuer sur une telle demande 480 ( * ) , elle a opéré, par un arrêt du 28 mai 2020 481 ( * ) , un revirement de jurisprudence selon lequel il entre dans l'office du juge judiciaire de se prononcer sur le bien-fondé de la décision administrative d'un organisme de sécurité sociale en la matière, et d'apprécier si la situation de précarité du débiteur justifie une remise totale ou partielle de la dette en cause.
Ainsi, les caisses de mutualité sociale agricole, qui ne peuvent qu'octroyer des secours et non remettre les indus, pourraient se voir condamner, au titre de cette nouvelle interprétation, à remettre des indus, alors même qu'elles ne peuvent légalement y procéder . Cela constitue, en plus de la différence de traitement existant entre les assurés du régime agricole et du régime général à l'égard de la remise des indus pour cause de précarité, une incongruité juridique, que le Gouvernement souhaite résorber.
À cette fin, le II du présent article s'attache à compléter l'article L. 725-3-1 du code rural et de la pêche maritime. Il prévoit l'harmonisation des pratiques des organismes de la mutualité sociale agricole et des organismes de sécurité sociale, et renvoie à l'article L. 256-4 du code de la sécurité sociale pour les conditions dans lesquelles les créances peuvent être réduites. L'impact financier de cette mesure, qui entrerait en vigueur le 1 er janvier 2022, est estimé à quelques 125 000 euros.
2. La prise en charge des frais de santé et autres frais afférents pour les enfants nés en détention restant avec leur mère écrouée
En application de l'article L. 381-30 du code de la sécurité sociale, les personnes écrouées, qu'elles soient en situation régulière ou irrégulière, bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé assurée par le régime général à compter de la date de leur mise sous écrou. En revanche, selon l'article L. 381-30--1 du même code, les ayants droit des personnes écrouées de nationalité étrangères en situation irrégulière ne peuvent en bénéficier en cas de maladie et de maternité. Deux régimes existent donc pour les enfants de mères écrouées : si elles sont en situation régulière, l'enfant est affilié au même régime que leur mère, mais dans le cas contraire, celui-ci est couvert par l'aide médicale d'État.
Le Gouvernement estime que la dissociation du dossier mère-enfant entraîne un risque de rupture de droits pour l'enfant à l'expiration des droits au titre de l'aide médicale d'État.
Par ailleurs, le centre national des personnes écrouées (CNPE), qui gère les affiliations des personnes écrouées, doit réaliser des examens de santé de l'enfant dans le cadre de ses missions de promotion de la santé en détention. Dans l'état actuel, il ne peut réaliser de tels examens sur les enfants nés de mère en situation irrégulière. 482 ( * )
En conséquence, le 2° du I du présent article complète l'article L. 381-30 du code de la sécurité sociale et prévoit que « pendant toute la durée du séjour auprès de leur mère écrouée, les enfants nés au cours de la détention bénéficient de la prise en charge des frais de santé dans les mêmes conditions » que leur mère. L'article L. 381-30-1 est également modifié de sorte qu'ils bénéficient de la dispense d'avance de frais et de la prise en charge par le régime général de la part garantie par ce régime. Le dernier alinéa de cet article, aux termes duquel « les personnes écrouées de nationalité étrangère [en situation irrégulière] ne bénéficient que pour elles-mêmes de la prise en charge des frais de santé en cas de maladie et de maternité » est également supprimé pour assurer la coordination avec les modifications législatives précédentes.
L'impact financier de cette mesure, dont l'entrée en vigueur est prévue pour le 1 er janvier 2022, est très faible.
II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale
L'Assemblée nationale a adopté sur cet article un amendement visant à faire de l'automaticité de l'accès à la CSS pour les bénéficiaires du RSA une disposition d'application directe , sans que ses modalités n'aient à être définies par décret.
Les autres amendements sont rédactionnels et de coordination, et visent essentiellement à :
- supprimer la référence au mot « écrouées », pour désigner les mères dont les enfants bénéficieraient d'une prise en charge de leurs frais de santé ;
- à préciser que la résiliation du bénéficiaire de la CSS est en fait un droit à « renoncement » - l'accès à la CSS est en effet un droit, auquel on renonce, mais qu'on ne résilie pas ;
- coordonner dans le code de l'organisation judiciaire le renvoi aux dispositions relatives aux mères écrouées qui font l'objet du présent article.
L'Assemblée nationale a adopté cet article ainsi modifié.
III - La position de la commission
Attachée à la lutte contre le non-recours aux droits, dont la prévalence a été soulignée dans une étude publiée en avril 2021 par le Secours Catholique 483 ( * ) , votre commission ne peut que se féliciter d'un tel dispositif.
Elle déplore toutefois l'introduction, dans un même article, de dispositions aussi disparates que les conditions d'accès à la CSS, la réforme de son circuit de financement, la remise des indus en cas de précarité dans le secteur agricole et la prise en charge des frais de santé pour les enfants en détention auprès de leur mère, complexifiant par là même leur examen.
Sous ces réserves, la commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 45 bis
(nouveau)
Services numériques pour l'application du tiers payant
intégral
au panier 100 % santé
Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, prévoit que les organismes complémentaires d'assurance maladie mettent à disposition auprès des professionnels de santé, établissements et centres de santé, de services numériques destinés à garantir la bonne application du tiers payant pour les personnes qui y ont droit.
La commission vous demande de supprimer cet article.
I - Le dispositif proposé : la mise à disposition par les organismes complémentaires d'assurance maladie de services numériques
A. Un tiers payant intégral progressivement étendu et déjà obligatoire sur les équipements et soins du panier 100 % santé pour les complémentaires santé à compter du 1 er janvier 2022
L'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale prévoit que les contrats de complémentaire santé responsables et solidaires doivent respecter des garanties planchers et des plafonds de garanties applicables à certains postes de soin. L'article 51 de la LFSS pour 2019 a complété cet article en prévoyant que ces contrats doivent proposer, depuis le 1 er janvier 2020, une prise en charge au-delà des tarifs de responsabilité pour les soins dentaires prothétiques, les dispositifs d'optique médicale et les aides auditives de manière à couvrir le reste à charge sur les offres du panier « 100 % santé ».
L'article 65 de la LFSS pour 2021, qui doit entrer en vigueur au 1 er janvier 2022, a également complété cet article L. 871-1 de façon à rendre effectif et obligatoire le tiers payant intégral sur les équipements et les soins du panier « 100 % santé » en audiologie, dentaire et optique, pour les organismes complémentaires d'assurance maladie (OCAM) proposant des contrats responsables et solidaires, le cas échéant à hauteur du reste à charge intégralement couvert.
B. Les problèmes d'équipement rencontrés par certains professionnels de santé s'accompagnent de réticences, de leur part, à l'égard du tiers payant complémentaire
Le rapport IGAS d'octobre 2017 sur l'évaluation de la généralisation du tiers payant 484 ( * ) soulignait que le processus était rapide, fiable et simple lors que la facturation était sécurisée par la carte vitale. Les autres systèmes de facturation soulevaient des réserves. « Pour être simples, fiables et rapides pour le professionnel de santé », les processus de facturation, y compris en tiers payant complémentaire, « doivent être automatisés dans leur ensemble ». Toutefois, à l'époque, l'équipement en télétransmission des professionnels de santé était variable d'une profession à l'autre, et parfois insuffisant.
Part des professionnels de santé équipés pour télétransmettre en juin 2017
Source : Rapport IGAS de 2017 sur l'évaluation de la généralisation du tiers payant, d'après des données GIE SESAM vitale
Le même rapport soulignait pourtant l'existence d'un marché spécialisé de logiciels par professions de santé ainsi que l'engagement pris par les OCAM, en février 2016, à mettre en place des évolutions pour simplifier l'exercice du tiers payant en part complémentaire. En pratique, cela a été facilité par la concentration croissante des acteurs : les cinq principaux organismes de tiers payant couvraient, fin 2017, près de 70 % des personnes protégées par une assurance maladie complémentaire, de telle sorte qu'une trentaine de systèmes d'information géreraient la quasi-totalité des flux de demandes de remboursement électronique des 534 organismes complémentaires 1 .
Cependant, ce rapport soulignait l'hétérogénéité des délais de virement auprès des professionnels de santé, et en particulier de délais plus longs dans certains petits organismes non intermédiés dépassant parfois dix jours, ainsi que le fait que la garantie de paiement était limitée en pratique.
Il semble ainsi que la plus forte réticence à l'égard du tiers payant complémentaire provient des professionnels de santé, en raison de griefs d'ordre technique, notamment en raison de l'existence d'un double flux demande de remboursement électronique et feuille de soins électronique. Ceux-ci souhaitaient surtout une procédure de manipulation simple, accompagnée d'une garantie de paiement unique et effective et d'un seul interlocuteur pour gérer l'ensemble des problèmes (identification des droits, rejets, etc .).
C. La mise à disposition par les organismes complémentaires d'assurance maladie de services numériques pour garantir la bonne application du tiers payant
Le I du présent article, issu d'un amendement déposé par le rapporteur général de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, Mme Firmin Le Bodo, M. Christophe et Mme Chapelier, prévoit la création d'un article L. 871-2 dans le code de la sécurité sociale, qui dispose que les OCAM mettent à la disposition des professionnels de santé, des établissements et centres de santé des services numériques répondant à des caractéristiques définies par décret, lesquelles porteraient « notamment sur les conditions de mise à disposition des informations relatives aux droits et garanties des personnes couvertes par les contrats, sur les modalités et délais de délivrance de l'accord des organismes lorsque la prestation est soumise à accord préalable, ainsi que sur les délais et garanties de règlement des sommes dues ».
Ces dispositions doivent entrer en vigueur à une date fixée par décret et au plus tard au 1 er juillet 2022 ( II ).
II - La position de la commission: la suppression d'un article dont la place n'est pas dans une loi de financement de la sécurité sociale
S'il est vrai que des efforts sont nécessaires pour harmoniser les outils informatiques mis à disposition des professionnels de santé et en faciliter le déploiement, votre commission estime que beaucoup a déjà été fait de la part des OCAM, en particulier en termes de concentration des acteurs. Or cette disposition fait peser sur les OCAM l'essentiel de l'effort de déploiement des services numériques aux fins de garantir l'application du mécanisme de tiers payant.
Surtout, elle n'a pas pour objet ou pour effet de modifier les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale. Son rattachement au PLFSS n'apparaît donc pas établi, ce pourquoi la commission demande sa suppression.
La commission vous demande d'adopter un amendement de suppression (amendement n° 209).
Article 45 ter
(nouveau)
Information systématique des bénéficiaires du
Revenu de Solidarité Active de la possibilité d'effectuer
l'examen de prévention en santé (EPS)
Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à étendre la liste des personnes informées de la possibilité d'un examen de santé gratuit, pratiqué à certaines périodes de la vie, aux bénéficiaires du revenu de solidarité active.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
I - Le dispositif proposé : étendre l'information relative à la possibilité d'effectuer un examen de santé gratuit aux bénéficiaires du RSA
L'article L. 321-3 du code de la sécurité sociale dispose que la caisse de sécurité sociale doit soumettre l'assuré et les membres de sa famille, à un examen de santé gratuit. Celui-ci doit être effectué à certaines périodes de la vie, lesquelles sont déterminées par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé 485 ( * ) . Cet examen, également dénommé « examen de prévention en santé », est totalement pris en charge par l'assurance maladie , s'appuie sur les recommandations médicales les plus récentes et s'inscrit en complémentarité de l'action du médecin traitant. Différentes actions peuvent être menées durant cet examen, comme un prélèvement sanguin, une analyse d'urine, un test auditif ou un test cardiorespiratoire. Destiné en priorité aux publics précaires, il comprend un temps d'information sur les droits en santé , sur les dispositifs d'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé, sur les parcours de soins et d'autres thématiques. Un temps d'échanges avec des professionnels de santé est également prévu.
L'article L. 321-3 dispose également qu'en cas de carence de la caisse, l'assuré et les membres de sa famille peuvent demander à subir cet examen et prévoit que sont informés de la possibilité de cet examen les personnes admises dans une école de la deuxième chance, les jeunes effectuant un service civique, les apprentis, les volontaires stagiaires du service militaire, ainsi que les titulaires d'un contrat de professionnalisation .
Le présent article , résultant d'un amendement présenté par 19 députés du groupe LREM, propose d'étendre cette information aux bénéficiaires du RSA.
II - La position de la commission : adopter un article qui renforcerait l'accès à la santé des plus précaires
Cette mesure serait cohérente avec les dispositions contenue dans l'article 45 et relatives à l'automatisation de l'accès à la CSS pour les bénéficiaires du RSA.
Elle se placerait dans une logique cumulative : étant informés de la possibilité d'un examen de santé gratuit, les bénéficiaires du RSA pourraient s'y rendre et disposer, dans le cadre de cet examen, d'informations supplémentaires. Ils verraient dès lors leur accès aux soins facilité, et ce bien au-delà du seul accès à ce bilan gratuit.
La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.
Article 45 quater
(nouveau)
Prise en charge des frais de santé des pensionnés
établis à l'étranger
Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, vise à permettre aux pensionnés résidant à l'étranger qui voyaient certains de leurs soins pris en charge lors de leurs séjours temporaires jusqu'au 1 er juillet 2019, mais dont la durée d'assurance au titre d'un régime français n'atteint pas 15 ans, de continuer à bénéficier de la prise en charge de leurs soins dès lors que cette durée d'assurance a atteint les dix ans.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.
I - Le dispositif proposé : l'assouplissement des conditions de prise en charge des soins réalisés lors de séjours temporaires pour les pensionnés résidant à l'étranger
A. La prise en charge des soins pour les pensionnés résidant à l'étranger et ses épisodes juridiques
a) La prise en charge de frais de santé pour certains soins réalisés lors de séjours temporaires pour les pensionnés résidant à l'étranger
L'article L. 160-3 du code de la sécurité sociale, créé par l'article 58 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, permettait à certaines personnes résidant à l'étranger et n'exerçant pas d'activité professionnelle de voir leurs frais de santé pris en charge lorsqu'ils étaient dus à des soins urgents ou programmés. Cette disposition concernait notamment les personnes titulaires d'une pension ou rente de vieillesse, ou d'une pension de réversion servie par un régime de base de sécurité sociale français, et les personnes titulaires d'une pension de vieillesse substituée à une pension d'invalidité, ou d'une pension d'invalidité, servie par un ou plusieurs régimes de base français.
Il est toutefois apparu :
- que des dispositions de droit interne et de celles relevant du droit européen ou international, qui permettent la continuité de la protection sociale des retraités et de leurs ayants droit lors d'un séjour temporaire en France, avait été superposées « sans que leur articulation fasse l'objet d'une réflexion approfondie » 486 ( * ) ;
- qu'avait été supprimée, inopinément, la condition de durée minimale de cotisation au régime obligatoire français de quinze années qui s'appliquait jusqu'alors aux retraités de nationalité étrangère, qui ne pouvaient par ailleurs bénéficier que de la prise en charge de soins non programmés.
b) La mise en place d'une condition de durée de cotisation et ses suites juridiques
Dès lors, l'article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a complété l'article L. 160-3 du code de la sécurité sociale de façon à prévoir que la prise en charge des frais de santé lors de séjours temporaires s'appliquerait seulement lorsque ces règlements ou conventions attribuent à la France la charge d'assurer exclusivement la couverture des personnes en cas de maladie (liste définie dans un « a) ») et que, à défaut de tel règlement ou convention, la prise en charge s'appliquerait sous réserve que la pension, quelle que soit la nationalité de son titulaire, rémunère une durée d'assurance d'au moins 15 ans (liste définie dans un « b) »). L'entrée en vigueur de ce dispositif était prévue pour le 1 er juillet 2019.
Il apparaissait de ces dispositions que les personnes qui, avant ce 1 er juillet 2019, bénéficiaient d'une prise en charge de leurs soins en France malgré une durée de cotisation inférieure à 15 ans, auraient dû à partir du 1 er juillet 2019 ne plus voir leurs frais de santé pris en charge lors de séjours temporaires. Pour atténuer les effets de cette loi, une instruction ministérielle du 1 er juillet 2019 487 ( * ) permettait la prise en charge, au-delà du 1 er juillet 2019, des soins dispensés au cours de séjours temporaires à des pensionnés résidant à l'étranger affiliés pour cette prise en charge avant cette date, sans être couverts par un règlement européen ou une convention internationale de sécurité sociale prévoyant la compétence exclusive de la France et ne justifiant pas de 15 années minimales de cotisation à l'assurance vieillesse. La décision n° 437698 du Conseil d'État du 2 avril 2021 a procédé à l'annulation de ces dispositions en ce qu'elles méconnaissaient le b) de l'article L. 160-3 du code de la sécurité sociale et dès lors ne disposaient pas de base légale, ce qui a conduit à la clôture des droits de pensionnés en question.
B. L'objectif de l'article : permettre aux pensionnés bénéficiant de la prise en charge de leurs frais de santé avant le 1 er juillet 2019 de continuer à en bénéficier sous certaines conditions
Pour atténuer l'effet de cette décision, le présent article prévoit une dérogation au b) de l'article L. 160-3 du code de la sécurité sociale 488 ( * ) , en disposant que les pensionnés qui, jusqu'au 1 er juillet 2019, bénéficiaient de la prise en charge de leurs frais de santé, continuent à en bénéficier dès lors que leur pension rémunère une durée d'assurance supérieure ou égale à dix années au titre d'un régime français.
Il comporte toutefois une imprécision : la dérogation qu'il établit porte sur le b) de l'article L. 160-3, qui fait référence aux « personnes mentionnées aux 1° et 3° » dudit article, et pourtant il s'applique aux « personnes mentionnées aux 1° à 3° » de cet article.
II - La position de la commission : l'adoption d'un dispositif qui lisserait le passage d'un régime à l'autre
L'introduction de dispositions supplémentaires dans l'article L. 160-3 du code de la sécurité sociale par l'article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, si elle paraissait nécessaire, a eu pour effet une perte de droits rapide pour les personnes concernées. Conformément aux orientations fixées par l'instruction ministérielle du 1 er juillet 2019 - qui n'avait alors pas de base légale, ce qui ne peut être que déploré - la commission partage l'objectif d'assurer la transition la plus lisse possible pour les personnes concernées, dans une optique de renforcement de la sécurité juridique.
Toutefois, outre la correction de l'imprécision précédemment mentionnée, la commission vous demande, pour favoriser une meilleure lisibilité du droit, d'inclure le dispositif proposé par cet article directement dans l'article L. 160-3 du code de la sécurité sociale.
La commission vous demande d'adopter cet article ainsi modifié (amendement n° 211).
* 421 Jean-Robert Jourdan, Louis-Charles Viossat, Françoise Zantman, Stéphane Elshoud et Carole Burillon, La filière visuelle : modes d'exercice, pratiques professionnelles et formations , rapport n° 2019-074R de l'inspection générale des affaires sociales et n° 2019-154 de l'inspection générale de l'éducation, du sport et de la recherche.
* 422 Société française de pédiatrie, avec le soutien de la direction générale de la santé, « Dépistage des troubles visuels chez l'enfant », guide pratique, juin 2009.
* 423 Commandée par l'inspection générale des affaires sociales et l'inspection générale de l'éducation, du sport et de la recherche.
* 424 Jean-Robert Jourdan, Louis-Charles Viossat, Françoise Zantman, Stéphane Elshoud et Carole Burillon, La filière visuelle : modes d'exercice, pratiques professionnelles et formations , rapport n° 2019-074R de l'inspection générale des affaires sociales et n° 2019-154 de l'inspection générale de l'éducation, du sport et de la recherche.
* 425 En application de l'article L. 4021-3 du code de la santé publique
* 426 Article 123 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
* 427 Article 12 de la loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.
* 428 Aux dispositions législatives et réglementaires relatives aux centres de santé.
* 429 Assurance maladie, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses - Propositions de l'assurance maladie pour 2022, rapport sur l'évolution des charges et produits de l'assurance maladie au titre de 2022, juillet 2021.
* 430 En application de l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, il est conclu pour une durée de cinq ans au plus entre l'union nationale des caisses d'assurance maladie et les organisations représentatives des centres de soins infirmiers et les organisations représentatives des centres de soins médicaux, dentaires et polyvalents.
* 431 Instituée par le décret n° 92-1304 du 14 décembre 1992 relatif au montant de la subvention versée par les caisses primaires d'assurance maladie aux centres de santé.
* 432 À savoir les équipes de soins primaires, les communautés professionnelles territoriales de santé, les centres de santé et les maisons de santé.
* 433 À savoir les équipes de soins primaires, les communautés professionnelles territoriales de santé, les centres de santé et les maisons de santé.
* 434 https://has-sante.fr/jcms/pprd_2975123/fr/le-guide-du-bon-usage-des-examens-d-imagerie-medicale
* 435 Même s'il existe des applications payantes pour y avoir accès.
* 436 Compte rendu de la troisième séance du vendredi 22 octobre 2021, Assemblée nationale.
* 437 Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016.
* 438 Arrêté du 20 décembre 2018 relatif à l'expérimentation visant à prévenir le surpoids et l'obésité chez les enfants de 3 à 8 ans.
* 439 Loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018.
* 440 Tests ALSO : 2,4 pour 1 000 ; tests prescrits : 2,2 pour 1 000.
* 441 En application de l'article L. 2112-2 du code de la santé publique.
* 442 Julien Emmanuelli, François Schechter et Igor Seban, Prise en charge coordonnée des troubles psychiques : état des lieux et conditions d'évolution , rapport de l'inspection générale des affaires sociales n° 2019-002R, octobre 2019.
* 443 Sur le fondement de l'article L. 322-5-2 du code de sécurité sociale prévoyant que les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les entreprises de transports sanitaires sont définies dans une convention nationale conclues pour cinq ans.
* 444 Réponse à la question écrite n° 32689 d'Alexandra Valetta Ardisson publiée au JO de l'Assemblée nationale du 27 octobre 2020.
* 445 IGAS, Situation de la chirurgie de l'obésité, janvier 2018, p. 85.
* 446 Article L. 1435-8 du code de la santé publique.
* 447 Loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.
* 448 Décret n° 2020-1665 du 22 décembre 2020 relatif au parcours de soins global après le traitement d'un cancer codifié aux articles R. 1415-1-11 et suivants.
* 449 INCa, axes opportuns d'évolution du panier de soins oncologiques de support, novembre 2016.
* 450 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
* 451 Selon l'évaluation, « les coûts médicaux évités dans les populations simulées sur dix ans sont de l'ordre de six millions d'euros à Paris et de 5,1 millions d'euros à Strasbourg. »
* 452 Loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020.
* 453 Claire Aubin, Danièle Jourdain Menninger et Laurent Chambaud, La prévention des grossesses non désirées : contraception et contraception d'urgence , rapport de l'inspection générale des affaires sociales RM2009-104A.
* 454 Stéphanie Dupays, Catherine Hesse et Bruno Vincent, L'accès gratuit et confidentiel à la contraception pour les mineures , rapport de l'inspection générale des affaires sociales n° 2014-167R, avril 2015.
* 455 Déclaration de M. Adrien Taquet, secrétaire d'État chargé de la protection de l'enfance, lors de l'ouverture de la deuxième journée des assises de la santé mentale, le 28 septembre 202.
* 456 IGAS, Rapport sur l'évolution de la profession de sage-femme, juillet 2021.
* 457 Loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception.
* 458 Santé publique France, baromètre santé contraception : quatre ans après la crise de la pilule, les évolutions se poursuivent, 2017.
* 459 Loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle.
* 460 Article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.
* 461 Fonds de la complémentaire santé solidaire, 2019, Rapport d'activité, p. 78.
* 462 Ce chiffre est passé à 96 % en 2017 (DREES, « Une hausse modérée de la couverture de la population après la généralisation de la complémentaire santé d'entreprise », octobre 2020, numéro 1166).
* 463 La complémentaire santé : acteurs, bénéficiaires, garanties - édition 2019, Drees. Fiche 12 : « Les inégalités sociales de couverture complémentaire ».
* 464 Depuis le 1 er avril 2021, 753 euros pour une personne seule en France métropolitaine, et 838 euros dans les départements et régions d'Outre-mer (DROM).
* 465 Article L. 861-1 du code de la sécurité sociale. Ce montant, depuis le 1 er avril 2021, représente donc, pour une personne seule et sans enfant, 1 017 euros en France métropolitaine, et 1 132 euros dans les DROM.
* 466 Annexe 9 du PLFSS pour 2022 : Fiches d'évaluation préalable des articles du projet de loi.
* 467 565,34 euros par mois.
* 468 Article L. 861-2 du code de la sécurité sociale.
* 469 Article L. 861-5 du code de la sécurité sociale.
* 470 5,7 sans participation financière, et 1,2 avec.
* 471 5,9 sans participation financière, et 1,3 avec. « Minima sociaux et prestations sociales », DREES, 2021, fiche 35.
* 472 Rapport d'évaluation des politiques de sécurité sociale, Maladie, PLFSS 2022.
* 473 « Minima sociaux et prestations sociales », DREES, 2021, fiche 35.
* 474 DREES, La couverture santé des bénéficiaires de minima sociaux, 2016.
* 475 Annexe 9 du PLFSS 2022, Fiches d'évaluation préalable du projet de loi.
* 476 Article L. 862-2 du code de la sécurité sociale.
* 477 Article L. 862-1 du code de la sécurité sociale.
* 478 Supprimé par l'article 81 de la LFSS pour 2021.
* 479 Loi n° 2019-733 du 14 juillet 2019 et décret n° 2020-1438 du 24 novembre 2020 relatifs au droit de résiliation sans frais de contrats de complémentaire santé.
* 480 Chambre sociale, 31 octobre 2011, n° 89-20.720 ; Chambre civile 2 ème , 10 mai 2012, n° 11-11.278.
* 481 Chambre civile 2 ème , 28 mai 2020, n° 18-26.512.
* 482 Annexe 9 du PLFSS 2022, Fiches d'évaluation préalable du projet de loi.
* 483 Non recours : une dette sociale qui nous oblige , Secours catholique, avril 2021 : https://www.secours-catholique.org/sites/scinternet/files/publications/rap-nonrecours_-_def.pdf
* 484 Inspection générale des affaires sociales, Évaluation de la généralisation du tiers payant, octobre 2017, rapport n° 2017-111R.
* 485 Article R. 321-5 du code de la sécurité sociale.
* 486 Rapport au Premier ministre sur la mobilité internationale des Français, Anne Genetet, députée, 2018.
* 487 Instruction n° DSS/DACI/2019/173 du 1 er juillet 2019 relative à la prise en charge des frais de santé lors des séjours temporaires en France des pensionnés résidant à l'étranger.
* 488 Pour rappel, il prévoit que, en l'absence d'un règlement ou d'une convention au regard de laquelle la France est exclusivement compétente pour la prise en charge des soins de santé dispensés dans l'État dans lequel elles résident, les pensionnés ne peuvent bénéficier de la prise en charge de frais de santé pour soins urgents et programmés que lorsque leur pension rémunère une durée d'assurance d'au moins 15 ans au titre d'un régime français.