Proposition de loi pour renforcer la prévention en santé au travail

IV. AUDITION DE M. LAURENT PIETRASZEWSKI,
SECRÉTAIRE D'ÉTAT AUPRÈS DE LA MINISTRE DU TRAVAIL,
DE L'EMPLOI ET DE L'INSERTION, CHARGÉ DES RETRAITES
ET DE LA SANTÉ AU TRAVAIL

Mme Catherine Deroche , présidente . - Mes chers collègues, nous entendons cet après-midi M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État auprès de la ministre du travail, de l'emploi et de l'insertion, chargé des retraites et de la santé au travail, sur la proposition de loi adoptée par l'Assemblée nationale pour la prévention en santé au travail.

J'indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande.

Notre commission examinera ce texte la semaine prochaine, avant un examen en séance publique qui aura lieu au cours de la première semaine de la session extraordinaire de juillet.

La proposition de loi a fait l'objet de travaux préparatoires importants, tant à l'Assemblée nationale, avec le rapport de la députée Charlotte Lecocq, qu'au Sénat, avec les travaux de nos collègues Pascale Gruny et Stéphane Artano, qui ont permis à la commission de se forger une opinion très en amont.

Je vais vous donner la parole, monsieur le ministre, pour présenter ce texte d'origine parlementaire, certes, mais dont je ne doute pas qu'il fait désormais l'objet d'une bonne appropriation par le Gouvernement et ses services.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État auprès de la ministre du travail, de l'emploi et de l'insertion, chargé des retraites et de la santé au travail . - Madame la présidente, madame et monsieur les rapporteurs, mesdames et messieurs les sénateurs, je suis heureux d'être ici et de vous consacrer le temps que vous souhaiterez pour échanger sur cette proposition de loi qui, vous l'avez dit, madame la présidente, porte sur la santé au travail et suit désormais son parcours parlementaire.

Cette audition constitue un temps d'échange précieux pour vous apporter le regard du Gouvernement, tant sur sa méthode originale que sur son contenu. Je voudrais tout d'abord, madame la présidente, saluer l'engagement de votre commission sur les questions de santé au travail et, en particulier, celui de Mme Gruny et de M. Artano.

Le rapport d'information que vous avez réalisé tous deux en 2019 a, je crois, largement ouvert la voie à l'accord national interprofessionnel (ANI) sur la santé au travail et à la proposition de loi dont nous allons débattre aujourd'hui.

Je tiens également à souligner la qualité et la richesse du travail que nous avons pu réaliser avec Mmes Charlotte Lecocq et Carole Grandjean, rapporteures de la proposition de loi à l'Assemblée nationale. Charlotte Lecocq, vous le savez, a également été sollicitée dans le cadre de rapports sur la santé au travail, notamment celui remis en 2018, en commun avec Bruno Dupuis et Henri Forest.

Je sais pouvoir compter sur l'engagement de l'ensemble de la commission des affaires sociales en faveur de la prévention et de la rénovation de notre système de santé au travail. Au-delà des propositions individuelles qui pourront émerger au cours des débats, je formule le voeu que nous puissions collectivement construire un consensus le plus large possible sur cette réforme au sein du Sénat.

Je voudrais prendre quelques instants pour revenir sur le caractère novateur de ce texte, tant dans la méthode que dans le contenu.

Cette proposition de loi a été déposée le 23 décembre dernier, quelques jours seulement après la signature de l'accord national interprofessionnel. Elle constitue un vecteur pour traduire dans la loi cette fructueuse négociation.

Comme vous le savez, celle-ci a été menée sur proposition du Gouvernement à partir de mars 2020, sur la base du document d'orientation transmis aux partenaires sociaux par Muriel Pénicaud.

La signature de l'accord national interprofessionnel sur la santé au travail par le Medef, la CPME, l'U2P, la CFDT, Force ouvrière, la CFE-CGC et la CFTC doit nous permettre de trouver des terrains de convergence, car il existe une très large adhésion des partenaires sociaux à cet accord.

Le Gouvernement se félicite de cette méthode inédite de transposition, qui devra veiller jusqu'au bout, à l'issue de la navette, au respect des équilibres qui ont été trouvés. C'est là toute la difficulté pour le législateur, à l'Assemblée comme au Sénat. Je sais que vous avez la volonté de respecter l'équilibre qui a été trouvé entre les partenaires sociaux, qui y sont très sensibles - et c'est légitime.

Cet accord, conclu dans la nuit du 10 décembre dernier, ne se limite pas malgré tout à un ensemble de procédures législatives : un chantier réglementaire important est engagé. Il doit associer les partenaires sociaux et s'accompagner d'une appropriation de ces dispositions par les acteurs de terrain. Je pense par exemple à la mise en place de la nouvelle gouvernance en santé au travail, aux travaux sur l'offre socle, dont je sais que les rapporteurs auront à coeur de parler, à la certification des services de prévention et de santé au travail, ou même à la prévention de la désinsertion professionnelle, pour ne citer que ces exemples.

Voilà pour la méthode.

S'agissant du contenu, nous constatons avec cette proposition une accélération de la transformation et de la modernisation de notre système de santé au travail. Il est vrai que c'est une tâche de long cours qui trouve sa déclinaison dans cette proposition de loi.

Je pense que nos échanges devraient nous permettre d'approfondir certains des objets de la proposition de loi. Dans l'immédiat, je veux souligner ici quelques éléments que je trouve particulièrement significatifs, comme le renforcement de l'approche préventive, qui marque l'entrée de la prévention en santé au travail et à la traçabilité de l'exposition aux risques professionnels, certes collective mais très importante, notamment en matière de risques chimiques.

L'amélioration de la qualité des prestations des services de santé au travail interentreprises (SSTI) constitue aussi un grand pas en avant, grâce à la définition d'une offre socle de services qui devrait être déployée pour l'ensemble des entreprises, quelle que soit leur taille. Nous voyons bien l'avancée que cela représente. La question qui nous est posée par toutes les entreprises est de savoir ce que cette cotisation amène à l'employeur. C'est souvent visible pour les grandes entreprises et peut-être pour les entreprises de taille intermédiaire (ETI), mais la question se pose également pour les TPE-PME.

Je pense aussi que la création d'une procédure de certification de ces services, associée à la transparence des tarifs, devrait permettre de soutenir les efforts de qualité et de savoir ce que l'on trouve en face de la cotisation.

J'ai dit tout à l'heure un mot de la lutte contre la désinsertion professionnelle. Je préfère parler de maintien dans l'emploi. Deux dispositifs me paraissent importants en la matière : la visite de mi-carrière, qui permet de vérifier l'adéquation entre le poste et l'état de santé, et le rendez-vous de liaison, qui a fait l'objet de plusieurs échanges à l'Assemblée nationale pour aboutir à un consensus.

Le terme n'est peut-être pas forcément le plus ajusté, mais c'était l'expression de la volonté de vos collègues de l'Assemblée nationale et des partenaires sociaux, lorsqu'on est loin de l'emploi pour des raisons de santé, d'avoir un échange tripartite entre médecin du travail, employeur et salarié, de manière à préparer le retour à l'emploi. C'est souvent parce que certaines situations durent qu'on a du mal à retrouver un emploi.

Avec le portefeuille que je porte depuis plus d'un an, j'ai pu mesurer la très forte attente des salariés des entreprises envers les services de santé au travail. Je sais que vous en avez aussi conscience. Il est intéressant de constater les attentes réciproques et la façon dont la crise sanitaire a pu interpeller les uns et les autres dans leurs attentes et leurs pratiques.

La santé au travail est totalement intégrée dans le système de santé publique, notamment avec la vaccination contre la Covid-19.

Je le répète, je pense que les acteurs sont prêts à accepter les évolutions présentées dans la proposition de loi. Je ne vous surprendrai pas en vous disant que le Gouvernement la soutient résolument, et je ne doute pas que nous parviendrons, à l'issue de nos débats, à trouver un consensus.

Le Gouvernement est cependant réservé sur le document unique d'évaluation des risques professionnels (DUERP) pour toutes les entreprises, quelle que soit leur taille. Je suis moi-même fils d'artisan. Demander au boulanger d'Armentières, quel que soit son engagement en matière de prévention des risques au travail, d'écrire un programme pluriannuel dans son domaine me semble relativement décalé par rapport à la réalité que vivent ces entreprises.

Je partage votre intérêt pour cette proposition de loi et je suis à votre disposition pour en débattre.

Mme Catherine Deroche , présidente . - Merci, monsieur le ministre. La parole est aux rapporteurs.

Mme Pascale Gruny , rapporteur . - Monsieur le ministre, je tenais à vous remercier pour la qualité des échanges que nous avons déjà eus.

Cette proposition de loi doit arriver à son terme. Elle suscite une véritable attente. La santé au travail est aussi un sujet de santé publique. J'espère donc que votre collègue ministre de la santé sera aussi ouvert sur ces sujets.

La prévention est certes très importante, mais certains nous ont fait part de leur crainte que l'on oublie le volet consacré à la réparation. Je ne le crois pas, mais c'est ce que nous avons pu noter lors de nos auditions.

Il faut bien entendu adapter le texte pour les TPE et les PME, sans quoi elles décrocheront. C'est essentiel car, que l'on soit salarié d'une petite ou d'une grande entreprise, on doit bénéficier de la même attention dans ce domaine.

Ma première question porte sur le principe d'une durée minimale de conservation du document unique d'évaluation des risques professionnels fixé par l'Assemblée nationale à 40 ans. Les conditions vous semblent-elles réunies pour que cette conservation soit effective, compte tenu de la durée de vie moyenne des entreprises ? Comment encourager, conformément aux souhaits des partenaires sociaux, la mise en oeuvre d'une version numérisée du DUERP ?

Par ailleurs, l'ouverture à des services complémentaires facturés peut laisser craindre que les services de prévention et de santé au travail interentreprises privilégient ceux-ci au détriment de la prévention. Or c'est l'effet inverse qui est recherché à travers la création de l'offre socle de services. Comment garantir que ces services proposeront à l'ensemble des entreprises adhérentes et à leurs salariés l'offre la plus homogène possible ? Semble-t-il possible d'écrire que l'offre socle de services devra couvrir l'intégralité des missions prévues par la loi en matière de prévention des risques professionnels, de suivi individuel des travailleurs et de prévention de la désinsertion professionnelle ?

En effet, l'offre complémentaire devrait être accessoire par rapport au sujet qui nous intéresse. Or nous avons constaté que les services sont très différents d'un département à l'autre et même à l'intérieur d'un département.

En matière de prévention de la désinsertion professionnelle, le texte dote obligatoirement les services de prévention et de santé au travail de cellules pluridisciplinaires auxquels sont confiées, pour l'essentiel, des missions déjà existantes. Si la loi ne peut tout uniformiser, ne pourrait-elle fixer des garanties quant aux moyens dont disposeront ces cellules ?

En outre, que pensez-vous de la proposition d'ouvrir la possibilité de mutualiser cette cellule entre plusieurs services de prévention et santé au travail opérant dans la même zone géographique ?

Enfin, l'article 17 prévoit que les travailleurs indépendants pourront, s'ils le souhaitent, adhérer à un service de prévention de santé au travail. Malgré les risques auxquels sont exposés ces travailleurs, on sait qu'il existe souvent un déni de leur part au sujet de leurs problèmes de santé, ainsi qu'un manque de temps. Pensez-vous que les indépendants se saisiront réellement de cette possibilité d'adhésion et, surtout, comment peut-on les inciter à s'engager dans le suivi de leur santé au travail qui, parfois, a des conséquences sur la santé de leur entreprise ?

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État . - La question de la durée de conservation du document unique d'évaluation des risques professionnels est en effet pertinente par rapport à la durée de vie moyenne d'une entreprise. L'ANI est relativement silencieux sur ce sujet, et on ne trouve pas beaucoup plus d'éléments dans les débats en première lecture.

Il s'agit de questions extrêmement pragmatiques : un grand dispositif informatique de conservation des données doit être développé et représente aussi un coût : qui va payer ? L'idée des partenaires sociaux est d'assurer la traçabilité collective, notamment des risques chimiques. Il faut qu'ils continuent à travailler sur ce sujet et nous disent comment ils veulent procéder. Je ne suis pas persuadé que ce soit au législateur ni même à l'exécutif que je représente de trancher. Il faut évidemment se donner les moyens de ses ambitions, et je partage donc vos interrogations.

En second lieu, vous l'avez dit, il ne s'agit pas de dire que les PME ne conduisent pas d'études des risques. Il doit y en avoir de la même façon qu'ailleurs. Pour reprendre l'exemple du boulanger, il doit fournir des gants pour éviter à ses salariés de se brûler en sortant les baguettes du four à sole. Ce sont des éléments extrêmement concrets de la vie de tous les jours. On ne peut demander à ce même boulanger de rédiger une note sur la programmation pluriannuelle de la prévention autour du four à sole !

Seulement 38 % des PME remplissent le document unique. Mon ambition est de convaincre tout le monde de la nécessité d'en rédiger un. Si on ajoute des contraintes, je crains qu'on soit en dessous de 38 % ! Il faut donc s'adapter aux PME.

J'ai eu la chance de travailler dans une très grosse entreprise : j'ai écrit moi-même, à l'époque, plusieurs documents avec les membres du CHSCT. Cela faisait partie de mon travail, avec l'ingénieur prévention, de rédiger les mesures adaptatives. Un boulanger ne va pas payer un ingénieur qualité pour écrire un programme pluriannuel, mais il doit protéger ses salariés des brûlures.

Votre troisième question concernait l'offre complémentaire de services par rapport à l'offre socle. L'offre socle ne peut pas être, au regard de la loi, une offre a minima. Elle doit couvrir impérativement l'ensemble des obligations qui existent pour les services de santé au travail. Si un service de santé au travail, pour des raisons économiques, ne souhaite pas imaginer une procédure compliquée, son offre socle ne sera pas validée.

Par exemple, réaliser une mesure du bruit d'un atelier fait partie de l'arsenal que peut proposer la médecine du travail. Si on lui demande de venir mesurer chaque poste tous les ans, il s'agit d'une offre complémentaire. Si on lui demande de mesurer une fois l'insonorisation, cela fait partie de l'offre socle. Il en va de même concernant les poussières.

On pourrait aussi considérer que la vaccination n'a pas à figurer dans l'offre socle. Ce sont des questions qui doivent être posées.

J'ai particulièrement apprécié votre proposition concernant les cellules pluridisciplinaires : une approche territoriale est extrêmement pragmatique. Lorsqu'on doit effectuer des reclassements, ceux-ci sont réalisés en effet par territoire, par bassin d'emplois. Les cellules de lutte contre la désinsertion professionnelle ou de maintien dans l'emploi sont des SSTI. Qu'est-ce qui les empêche de discuter ensemble ? Les services de santé au travail sont certes déjà très territorialisés, mais je trouve l'idée intéressante, même si elle n'est pas exprimée ainsi dans l'accord.

Par ailleurs, les services de santé au travail autonomes (SSTA) des grandes entreprises ont des rapports directs avec le médecin du travail pour accompagner les salariés en matière de maintien dans l'emploi. Ce sont ces sociétés qui auront plus de facilités à maintenir leurs salariés dans l'emploi, grâce aux rendez-vous de reprise et de mi-carrière. Ces leviers seront sans doute plus faciles à actionner par les SSTA, les SSTI pouvant davantage agir par le biais des cellules de maintien dans l'emploi.

S'agissant des travailleurs indépendants, la loi, si elle est votée, leur ouvrira la possibilité de recourir aux services de santé au travail. Certes, cela ne peut être financé par d'autres, mais ce sera proposé dans l'offre complémentaire et le service de santé au travail devra le justifier. Mes parents étaient indépendants : ils auraient peut-être trouvé cela très sympathique, mais il faut rester soucieux des équilibres de notre protection sociale.

M. Stéphane Artano , rapporteur . - Monsieur le ministre, le premier point sur lequel je voudrais intervenir concerne le document unique. L'établissement d'un programme n'est aujourd'hui obligatoire qu'au sein des entreprises de plus de 50 salariés, vous l'avez rappelé. C'est ce que prévoit du reste l'ANI. Nos collègues de l'Assemblée nationale s'en sont un peu écartés. Aujourd'hui, si on s'en tient au texte qui nous a été livré, toutes les entreprises, et notamment les TPE-PME devront, en plus du document unique, avoir un programme annuel.

Cela nous paraît excessif pour entraîner l'ensemble des TPE-PME, qui constituent 98 % du tissu économique français, dans un mouvement de prévention de la santé au travail. Je vous rejoins évidemment sur cette préoccupation, qui est remontée lors de nos auditions durant notre travail préparatoire.

J'aimerais connaître votre sentiment sur deux autres sujets. Compte tenu de la démographie de la médecine du travail, on voit bien que l'objectif est d'autoriser les médecins praticiens correspondants à contribuer au suivi de l'état de santé des travailleurs. En revanche, cette possibilité ne devrait-elle pas être encadrée par des garanties plus exigeantes en termes de formation en santé au travail des médecins non spécialistes ?

Ne serait-il pas pertinent de limiter le recours aux médecins praticiens correspondants aux zones sous-dotées en médecine du travail ? C'est du reste une des préconisations que nous avions identifiées en octobre 2019, dans notre rapport d'information. Notre objectif n'est pas de dire que la médecine du travail doit disparaître, bien au contraire, mais de continuer à la valoriser et, dans les zones sous-denses où le déficit démographique est plus important qu'ailleurs, de trouver des alternatives qui permettent de former, dans une dizaine d'années ou plus, d'autres médecins du travail qui viendraient occuper les places vacantes.

Mon troisième sujet concerne les mesures en faveur d'une plus grande attractivité de la médecine du travail. Ne pensez-vous pas qu'elles auraient pu trouver leur place dans cette proposition de loi, voire au sein de l'ANI ? L'extension du droit de prescription du médecin du travail justifiant de compétences additionnelles dans les domaines en lien avec la santé au travail - allergologie, addictologie - ne pourrait-elle selon vous constituer une piste d'amélioration et d'attractivité supplémentaire de la profession de médecin du travail ?

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État . - Monsieur le rapporteur, vos auditions corroborent ce que j'ai entendu de la part des partenaires sociaux, en tous les cas des organisations patronales. Cela va également dans le sens de mon expérience personnelle. Il est intéressant de se rejoindre sur ces points.

Vous avez raison s'agissant des médecins praticiens correspondants (MPC) : la proposition de loi le mentionne, mais il nous faut être très vigilant - et je le serai - à propos du fait qu'on ne peut devenir médecin praticien correspondant sans une formation en médecine du travail. La proposition de loi prévoit que le collège des enseignants en médecine du travail se penche sur cette question. Ils ont commencé à le faire. On va donc avoir quelque chose à présenter.

J'ai la chance de compter dans mon équipe le professeur Fantoni. Il existe en France très peu de professeurs de médecine du travail. Cette question fait partie de ses sujets de prédilection. C'est un engagement politique que je partage. La formation des médecins du travail et des infirmières et infirmiers du travail est un sujet sur lequel nous sommes pleinement engagés.

Je crois d'ailleurs percevoir une volonté de la part des professionnels de santé au travail de voir les choses avancer si je me réfère à mon expérience professionnelle d'il y a quinze ou vingt ans. Nous sommes donc pleinement d'accord.

Il existe cependant des limites à l'activité du MPC. L'ANI avait acté qu'il n'était évidemment pas question que celui-ci réalise les visites annuelles obligatoires, notamment dans le cas de visites nécessitant un suivi renforcé. Il n'est pas non plus possible qu'il s'agisse du médecin référent. Certaines choses sont bordées. Cela fait partie de l'équilibre de l'ANI. Les partenaires sociaux ont mis du temps pour y parvenir.

J'entends bien que vous souhaitez y être attentif. C'est pourquoi je vous apporte ces précisions, en vous confirmant l'intérêt que portent les partenaires sociaux à ce qu'on respecte les équilibres en la matière.

Par ailleurs, si l'on part du principe qu'on écrit la santé au travail des quinze ou vingt prochaines années, cela vaut la peine de se demander comment attirer plus de monde dans cette spécialité. À ce titre, elle permet d'établir des prescriptions centrées sur la prévention, comme les examens de sang, mais non des médicaments.

Le fait qu'on ait ouvert un certain nombre d'autres spécialités en lien avec l'activité professionnelle renforce l'attractivité de cette discipline. Les examens complémentaires sont du coup un peu plus élargis.

On peut avoir à ce sujet une lecture évolutive des choses. Prenons l'allergologie ou l'addictologie, compétences dans lesquelles un médecin du travail peut choisir de se renforcer. Cela me semble intéressant. Le droit de prescription n'est pas déconnecté du rôle de prévention, mais nous renforçons ainsi l'attractivité du poste.

Ce qui est vrai à la sortie de l'internat n'est pas forcément vrai en milieu de carrière professionnelle : une des principales ressources de recrutement de la filière de médecins du travail, c'est la deuxième carrière professionnelle, un certain nombre de généralistes s'engageant dans cette spécialité à mi-carrière.

Mme Catherine Deroche , présidente . - Merci. La parole est aux commissaires.

Mme Élisabeth Doineau . - Monsieur le ministre, nous avons récemment adopté une proposition de loi sur les cotisations de prévoyance des assistants maternels et des salariés des particuliers employeurs. Cette proposition de loi prévoit la mutualisation de la gestion des cotisations par l'intermédiaire d'une association paritaire qui agit au nom des employeurs. On a tous été séduits par cette nouvelle formule, ce secteur comportant quelques oublis.

Je souhaitais donc vous interroger sur la santé au travail de ces professionnels, dont le suivi est presque inexistant, alors qu'ils sont exposés à des risques importants.

L'article 17 ter introduit à l'Assemblée nationale prévoit qu'un décret fixe les modalités de suivi de l'état de santé de ces salariés. Que prévoyez-vous dans ce décret pour leur permettre d'accéder aux services de santé au travail ?

M. Martin Lévrier . - Monsieur le ministre, pour pallier le manque d'attractivité de la médecine du travail, ne faudrait-il pas simplifier les parcours de formation et imaginer des formations en alternance qui permettent aux futurs médecins du travail de rencontrer des salariés des entreprises, leurs confrères, et acquérir ainsi une expérience de terrain ? On pourrait peut-être ainsi générer une approche de prévention de la santé dans l'entreprise à la fois managériale et médicale.

Par ailleurs, pensez-vous que les pratiques de gestion de certains SSTI, dont les fonds alimenteraient des organismes sociaux, sont bien intégrées dans la proposition telle qu'elle est faite ? Va-t-on parvenir à les éviter ?

En outre, ne faut-il pas obliger à une interopérabilité des logiciels et avoir des outils communs pour l'ensemble des acteurs du secteur de la médecine du travail ?

Enfin, pour quelle raison conserve-t-on une structure monopolistique dans certains départements ?

M. Philippe Mouiller . - Monsieur le ministre, on voit bien les difficultés qui existent aujourd'hui pour trouver du personnel pour les services de santé au travail. A-t-on aujourd'hui les moyens d'assurer le volume de missions complémentaires prévues par ce texte, d'autant que le calendrier est relativement court ?

On a évoqué le système de l'offre socle et de l'offre complémentaire. Ne risque-t-on pas de tomber dans une logique concurrentielle ? Je suis plutôt favorable à la concurrence, mais comment les SSTI vont-ils se restructurer ?

Par ailleurs, un certain nombre de SSTI ont mis en place des équipes dédiées au maintien dans l'emploi, parfois même avec des spécialisations autour de la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) et des conventions passées avec Cap emploi sur les territoires. Quid, demain, de cette organisation ? Comment, dans ces délais très courts, les choses peuvent-elles évoluer, alors que tout ceci vient se croiser avec la fusion entre Cap emploi et Pôle emploi ? Les territoires éprouvent beaucoup d'inquiétudes à ce sujet.

Enfin, la certification apparaît comme une bonne démarche qui permet d'évaluer les choses et de les contrôler. La certification va-t-elle remplacer les agréments ou s'agit-il de deux mesures qui vont se juxtaposer ? Cumuler les deux représenterait un chantier énorme et générerait énormément de lourdeurs administratives.

M. René-Paul Savary . - Monsieur le ministre, la visite de mi-carrière peut être un élément intéressant, car au-dessus de 45 ans on est considéré comme senior ! Avec Monique Lubin, nous avions rédigé un rapport sur l'emploi des seniors et sur tout ce qu'il conviendrait d'améliorer. Cela vous concerne directement, en tant que secrétaire d'État en charge des retraites.

N'y a-t-il pas là quelque chose à faire dans le cadre de cette proposition de loi, sans revenir sur le débat sur l'espérance de vie, concernant l'allongement éventuel de la durée de travail et les dispositifs de préparation à la retraite ? On sait qu'une personne sur deux n'a plus d'emploi au moment de liquider sa pension. L'important est de conduire une véritable politique d'emploi des seniors, qu'on pourrait d'ailleurs plutôt désigner comme « personnes expérimentées ».

Les partenaires sociaux ont-ils envisagé des formations spécifiques pour qu'ils conservent leur emploi au sein de l'entreprise, éventuellement sous forme adaptée ? On sait en effet que, dès l'instant où personnes sont sur la touche, les choses sont finies pour elles.

Ma deuxième question rejoint celle de Martin Lévrier à propos de l'interopérabilité, mais aussi vos propos sur la vaccination. Il faut prendre en compte le dossier médical partagé (DMP). J'espère qu'on va y parvenir et que chacun va le créer, avec une rubrique prévention, qui peut s'articuler avec la vaccination dès l'instant où l'on trouve une garantie de protection des données, avec des possibilités pour le médecin du travail d'y rentrer ou non selon les accords qui auront été passés. C'est un problème technique. Ne pensez-vous pas que cela pourrait être la solution ?

Le texte parle d'un passeport prévention. On crée par ailleurs un passeport sanitaire. Il en faut également un pour se déplacer. Sans interopérabilité, on va encore arriver à des choses abracadabrantes, comme on en a connu lors de la crise sanitaire ! Quelle est votre position sur ce sujet et comment peut-on avancer dans ce domaine ?

Mme Cathy Apourceau-Poly . - Il y a énormément de choses à dire sur la santé au travail mais, pour rester sur le sujet, la crise sanitaire a mis en lumière d'importants dysfonctionnements en la matière, comme dans un grand nombre de domaines. On a parlé d'inégalités territoriales, de systèmes complexes, et on peut évoquer une pénurie de médecins du travail dans tous les territoires.

Pour rappel, ce texte s'intègre dans la continuité de la suppression des Comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT), en 2017, et de la suppression des critères de pénibilité. Nous regrettons, avec ma collègue Laurence Cohen, que vous ne reveniez pas sur ces réformes qui ont entraîné un recul considérable pour les droits des salariés.

Vous parlez de prévention, de traçabilité, de risques professionnels : je rappelle que les CHSCT jouaient un grand rôle dans ces questions.

Six cents médecins du travail ont lancé une alerte sur les dangers de cette proposition de loi qui entraîne la délégation de certaines des missions des médecins du travail à des professionnels de santé moins protégés. Ne pensez-vous pas que vous aggravez la soumission des médecins du travail aux impératifs économiques des entreprises ?

Par ailleurs, alors que nous connaissons une véritable pénurie de médecins du travail, avec seulement un médecin du travail pour 4 000 salariés dans le secteur privé, beaucoup moins qu'il y a quinze ans, nous pensons qu'il y a urgence à ouvrir des postes, à revaloriser la formation dans les universités et à améliorer les conditions de travail et d'exercice des professionnels. Ceci passe par plus de postes dédiés à la médecine du travail aux épreuves classantes nationales (ECN).

Enfin, en créant des certifications d'organismes privés, nous pensons que vous ouvrez un nouveau marché très lucratif sans gage d'amélioration de l'accès aux soins. En créant des visites de mi-carrière obligatoires, ne pensez-vous pas que vous allez introduire une visite de contrôle et d'adaptabilité des entreprises ?

M. Daniel Chasseing . - Monsieur le ministre, le dossier médical de santé au travail (DMST) sera-t-il consultable par le médecin du travail ou faudra-t-il l'autorisation du médecin traitant ou du patient pour ce faire ?

Deuxièmement, une durée de quatre ans de formation n'est-elle pas trop importante pour les médecins et n'explique-t-elle pas la pénurie de médecins du travail ?

Une infirmière en pratique avancée (IPA) ne pourrait-elle pas, dans certains cas, remplacer le médecin en cas de reprise de travail lorsqu'il n'y a aucun problème ? Pourquoi oblige-t-on dans ce cas le patient à consulter le médecin du travail ?

Mme Michelle Meunier . - Monsieur le ministre, la crise sanitaire que nous connaissons depuis plus d'un an nous montre qu'il convient de prendre en compte les facteurs systémiques. Or en matière de santé au travail, je trouve toutes les données très morcelées et compartimentées.

Vous avez raison de vous appuyer sur des recherches universitaires, mais je trouve que celles-ci manquent en France. On ne peut que le regretter et les développer.

Une chercheuse, Nina Tarhouny, préconise une autorité indépendante qui regrouperait l'Agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail (ANACT), l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES), Santé publique France, l'Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS) et toutes ces structures ou satellites qui possèdent des données qui ne sont pas partagées, globalisées ou contextualisées. On en est loin avec cette proposition de loi. Avez-vous, monsieur le ministre, l'intention d'appréhender ces questions et ces risques de manière systémique ?

Mme Catherine Deroche , présidente . - Monsieur le ministre, vous avez la parole.

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État . - Tout d'abord, une expérimentation est en cours concernant le suivi des salariés du particulier employeur. Il n'est pas question pour moi de créer un service de santé au travail national : les services de santé au travail sont des services de proximité.

Vous me demandez de vous détailler le contenu du décret qui portera sur ce sujet : nous allons inciter au rattachement de proximité. Nous suivons avec intérêt l'expérimentation qui est actuellement menée, mais nous en sommes aux prémices. On n'est pas en situation de pouvoir la généraliser.

Ce sujet est complexe, et c'est d'ailleurs une très bonne chose que la Fédération des particuliers employeurs de France (FEPEM) se penche sur ce sujet, car on se retrouve parfois avec des salariés qui ont cinq ou six employeurs. Cela pose la question de la cotisation, du suivi, du type de tâches qui est réalisé. La FEPEM souhaite trouver une solution, mais la réponse n'est pas unique et il faut suivre l'expérimentation.

Quid du médecin du travail et des salariés protégés ? Je parle d'expérience : dans les entreprises, cela ne fait pas débat, le médecin du travail est tenu par sa déontologie. Il ne faut pas penser que les médecins du travail ne respectent pas le secret médical.

Je rappelle que la médecine du travail est une spécialité. Lorsque j'étais employeur, jamais un médecin du travail ne m'a communiqué d'éléments concernant la santé de mes salariés. Leur rôle est de dire à l'employeur que la santé du salarié n'est pas adaptée au poste de travail, mais l'employeur n'a pas à savoir pourquoi. Ne nous faisons pas peur avec cette question. Les médecins du travail respectent leurs obligations.

Par ailleurs, il existe dans cette proposition de loi tout un dispositif sur les infirmières et infirmiers de pratique avancée (IPA). Ils agiront sous la délégation et sous le contrôle du médecin du travail. Les choses sont claires. Il s'agit d'un levier de prévention, et c'est bien là qu'on attend l'ensemble de l'équipe pluridisciplinaire.

Je ne voudrais pas donner le sentiment de tout voir en rose, mais je trouve que cette proposition de loi apporte des améliorations. Je suis favorable aux équipes pluridisciplinaires. Madame la sénatrice se posait la question des effectifs d'IPA. On sait bien qu'on n'a pas beaucoup plus de ressources en médecine du travail qu'on en a en médecine générale. Les choses vont évoluer, mais cela va prendre un certain temps. On a libéré le numerus clausus et on sait qu'il faut attendre plusieurs années pour que les choses bougent.

Nous devons donc nous organiser pour que le temps médical, aussi bien en médecine du travail qu'en médecine générale, soit le plus utile possible. C'est tout l'intérêt de ces équipes pluridisciplinaires : plus on aura recours à celles-ci, plus on dégagera du temps médical rationalisé.

J'y crois beaucoup. Le médecin du travail reste celui qui anime et dirige cette équipe pluridisciplinaire. On m'a fait remarquer que tous les médecins du travail ne sont pas forcément des managers. Ce n'est en effet pas si facile que cela. On doit peut-être prévoir des formations. Le sujet n'est pas tabou. Ces équipes ne comptent pas un trop grand nombre de personnes. La proximité y existe bel et bien.

Concernant la RQTH, on peut tout à fait conduire des partenariats. Il n'y a pas de lien entre la réforme en profondeur de la santé au travail et les Cap emploi, mais j'entends bien qu'il peut y avoir un rapport opérationnel entre les deux. Les cellules de maintien dans l'emploi et de lutte contre la désinsertion professionnelle peuvent et doivent bien sûr travailler avec l'ensemble des acteurs qui interviennent en matière de handicap. C'est sur le fond un des éléments qu'on attend d'eux afin de réaliser un maillage entre les différents intervenants. On ne trouve en effet jamais seul une réponse en cas de difficulté de maintien dans l'emploi.

Quelques précisions s'agissant de la formation et des postes de l'ECN. J'ai eu moi-même l'occasion d'être formé et c'est encore le cas tous les jours. Je suis tout à fait d'accord pour prévoir des formateurs. Cependant, la moitié des postes que l'on offre ne sont pas pourvus. Nous partageons la même ambition, mais il faut aussi des réponses sur le terrain.

Pour ce qui est de la formation en alternance, c'est quasiment le cas pour tous les internes en médecine du travail, qui font beaucoup de stages dans cette spécialité. Plus de la moitié s'effectue dans des services de santé au travail, au moins deux ans sur quatre. Quand on a choisi cette spécialité, on a été en contact avec ses pairs. Il est important de le rappeler. C'est d'ailleurs une obligation européenne.

Pour les collaborateurs médecins, la formation peut être adaptée en fonction de l'expérience et des acquis. Des généralistes qui veulent devenir médecins du travail ont pu, pour des raisons de background personnel et professionnel, avoir à connaître des éléments de médecine du travail. En général, quand on a de l'appétence pour le sujet, c'est qu'on a déjà construit professionnellement un certain nombre de choses.

Monsieur le sénateur Savary, vous avez raison de dire que cette visite de mi-carrière s'opère à 45 ans, mais on pourrait en décider autrement dans les branches. Je me souviens qu'on recevait autrefois un livret destiné aux seniors. J'en avais rédigé un et sa réception m'a permis de comprendre l'effet que cela pouvait produire lorsqu'on le recevait !

Il ne s'agit surtout pas de sortir du débat qu'on a eu il y a dix ans. Ce n'était selon moi pas du tout l'ambition du législateur d'alors de stigmatiser les personnes de plus de 45 ans, plutôt de créer un échange. Dans le cas présent, on le fait sous un angle extrêmement précis, celui de la santé au travail, afin de déterminer si l'état de santé du travailleur est en cohérence avec le poste et de savoir quelles évolutions envisager.

Je me souviens des débats au sujet des retraites : la question est effectivement de savoir comment évolue notre employabilité au regard d'un certain type de métiers - je dirais même d'activités. On comprend bien que quelqu'un qui monte des murs en béton ou qui travaille sur les toits, à un moment donné, en fonction des situations personnelles, n'est plus au meilleur endroit pour travailler.

Cela permettra de mettre en perspective les parcours professionnels et d'anticiper une éventuelle dégradation de la santé. On se retrouvera du coup avec moins de monde dans la cellule de prévention de la désinsertion professionnelle. C'est là notre difficulté : ces cellules ont d'autant plus d'intérêt aujourd'hui qu'on n'a pas beaucoup d'actions préventives. On est plutôt dans le curatif. Il faut donc que l'on actionne ces deux leviers afin de pouvoir construire un parcours de vie professionnelle en lien avec sa santé. Ce n'est pas tabou. On peut se dire les choses, sans pour autant pointer les plus de 45 ans - et j'en fais partie !

Nous sommes sûrement quelques-uns ici, mais nous faisons un job un peu différent.

Vous m'avez également posé la question des outils et de la technique. L'interopérabilité existe entre les différents outils. On doit pouvoir passer l'écueil de l'informatisation que vous avez évoqué.

Pour ce qui est du DMP et du DMST, il y aura une possibilité. La loi le prévoit. Ce n'était pas dans l'ANI. C'est un élément qui a été porté avec force et conviction par vos collègues de l'Assemblée nationale, avec un assez large consensus. Ils ont cadré les choses, en prévoyant une autorisation, afin que l'accord soit éclairé. En effet, le médecin du travail est aussi le médecin qui déclare l'inaptitude - ou l'aptitude. Il faut donc que le salarié soit pleinement conscient de ce qu'il fait. Il s'agit d'une autorisation qu'on doit donner à chaque fois. Vos collègues rapporteurs de l'Assemblée nationale ont réussi à convaincre les autres députés.

Quant à l'agrément, c'est un peu l'arme atomique. On pourrait vérifier ensemble combien ont été retirés et dans quelles conditions, monsieur le sénateur. Si on retire l'agrément à un service de santé au travail, cela pose un problème pour tous les salariés qui sont suivis par celui-ci. Il ne faut le faire qu'en cas d'événement très important, sous peine de casser la machine et de causer indirectement préjudice à des salariés et à des employeurs.

L'ANI a donc mis en place une certification. Son avantage vient du fait que l'on va pouvoir délivrer des certifications avec ou sans réserves, alors qu'on ne peut octroyer un agrément avec des réserves. La certification offre davantage de souplesse et va surtout, contrairement à l'agrément, intégrer des dispositions comme celles qu'on a évoquées, comme l'offre socle et l'offre complémentaire, qu'on n'a pas aujourd'hui avec l'agrément.

J'entends ce que vous dites, mais je tiens à vous rassurer. J'aurais pu me poser la même question que vous il y a quelques semaines. J'ai instruit les choses, et je vois bien la souplesse que cela introduit. L'enjeu est de faire progresser collectivement les services de santé au travail. Il faut donc le faire avec un autre outil que l'agrément.

Certaines questions portaient sur les offres complémentaires. Celles-ci peuvent être soumises à concurrence, mais il s'agit pour les employeurs de mesures destinées à protéger la santé des salariés. Ce n'est pas un élément de marketing, plutôt un élément utile et concret. Cela se fait avec les partenaires sociaux. Je comprends que le sujet puisse nous séparer, mais pas tant que cela, car je partage la conviction que c'est la qualité du dialogue social qui fait que cela fonctionne bien dans l'entreprise.

Concernant les CHSCT, je ne peux pas dire ni laisser dire qu'on aurait perdu des prérogatives en matière de protection.

On a créé des commissions spécialisées dans les entreprises où existent des risques de type Seveso ou dans les entreprises au-delà d'un certain nombre de salariés. Pour le reste, je préfère personnellement faire une réunion d'une journée avec les mêmes personnes que deux fois une demi-journée avec des gens qui changent de casquette durant l'heure du midi. On gagne un peu de temps et on est plus efficace. Je crois que les choses fonctionnent mieux et qu'on ne peut considérer cela comme une source de dysfonctionnements en matière de protection de santé. C'est plutôt une simplification destinée à agir plus vite.

Mme Michelle Meunier . - Qu'en est-il en matière de recherche en santé au travail ?

M. Martin Lévrier . - Je n'ai pas eu de réponse concernant les structures monopolistiques dans certains départements.

Par ailleurs, la loi améliore certes les choses, mais est-ce suffisant pour ce qui est du choix des membres des conseils d'administration ?

M. Laurent Pietraszewski, secrétaire d'État . - C'est un sujet sensible. Le poste de trésorier est dévolu aux représentants des salariés. Un poste de vice-président leur est à présent également octroyé. Est-ce suffisant ? Je ne parlerai pas à la place des partenaires sociaux. Je trouve que les employeurs, qui sont à l'origine de ce dispositif de santé au travail, laissent de la place dans leur gouvernance aux salariés et affichent un souhait de co-construction.

Votre question sur les IPA renvoie à la façon dont on va pouvoir les former. Des dispositions existent dans la proposition de loi. Vous le savez, les parcours de formation sont assez disparates. Le professeur Fantoni a beaucoup amélioré les choses de ce point de vue. Je ne détaillerai pas ici le décret, mais il existe des moyens pour une formation de niveau master.

Quant à la recherche en matière de santé au travail, je pense que nous avons encore des pistes à explorer. Nous disposons de chercheurs extrêmement compétents et très engagés en la matière. Ceci est articulé dans le plan santé au travail. La façon dont les partenaires sociaux et les autorités politiques veulent insister sur ce sujet reflète bien notre volonté de faire de la prévention. C'est un levier complémentaire.

Mme Catherine Deroche , présidente . - Merci beaucoup, monsieur le ministre.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat .