Projet de loi organique relatif à la dette sociale et à l'autonomie

EXAMEN DES ARTICLES
DU PROJET DE LOI RELATIF À LA DETTE SOCIALE
ET À L'AUTONOMIE

Article 1er
Reprise de 136 milliards d'euros de dette
par la Caisse d'amortissement de la dette sociale

Cet article propose de transférer à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) de nouvelles dettes de diverses natures, dont le montant total pourrait atteindre un maximum de 136 milliards d'euros.

I - La situation actuelle : un reliquat de dette portée par la Cades d'un montant de 89 milliards d'euros, censé être amorti en 2024

A. La Cades, une déjà longue histoire de transferts de déficits de la sécurité sociale

1. Une caisse provisoire, créée pour apurer la dette de la sécurité sociale

a) Une dette sociale à éteindre par nature

L'existence de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) est en soi une anomalie , une telle caisse n'ayant d'ailleurs pas d'équivalent dans d'autres pays.

La Cades trouve son origine dans le « plan Juppé » de redressement de la sécurité sociale présenté à la fin de l'année 1995 et, matériellement, a été créée par l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale .

Cette création se justifie par la nécessaire distinction de nature entre la dette de la sécurité sociale et celle des autres administrations publiques , en particulier l'État.

En effet, la sécurité sociale est un pur système de transfert de ressources entre, d'une part, une masse de cotisants (ou de contribuables) et, d'autre part, des bénéficiaires d'assurances ou de prestations sociales. Dès lors, les investissements et même le fonctionnement n'occupent qu'une place marginale dans le budget de la sécurité sociale. Il importe donc que chaque génération finance elle-même sa propre protection sociale puisque celle-ci ne bénéficie qu'à elle-même et non à la génération suivante. Celle-ci devra ainsi à son tour, le jour venu, financer sa propre protection sociale sans avoir à supporter le coût de la dette sociale de la ou des générations qui l'auront précédées.

À l'inverse, une partie des dépenses actuelles de l'État bénéficieront aux générations suivantes , par exemple des investissements de long terme ou même les dépenses d'éducation qui forment dès à présent les futurs contribuables. D'un point de vue théorique, il n'est donc pas illégitime que les générations futures participent au financement d'une partie des dépenses actuelles de l'État au travers des intérêts de la dette qu'il contracte.

C'est pourquoi, en pratique, l'État renouvelle constamment sa dette dont il n'acquitte que les intérêts tandis que, dès l'origine, la Cades a eu pour mission d'apurer complètement la dette issue des déficits successifs des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (ROBSS) afin de ne pas faire supporter le coût de celle-ci à des générations trop lointaines.

La Cades a donc été conçue pour n'avoir qu'une existence provisoire . Une fois sa mission d'apurement de la dette sociale achevée, elle doit disparaître, tout comme d'ailleurs la recette spécifique qui lui a été affectée à cette fin : la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS).

b) Les ressources de la Cades : d'une imposition exclusive à un panier de recettes diverses

Afin d'accomplir sa mission, la Cades a été dotée dès l'origine d'une ressource propre : la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) , définie aux articles 14 à 20 de l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 précitée.

De même que la Cades, cette imposition présente donc un caractère provisoire et doit disparaître dès lors que la dette sociale détenue par la caisse aura été complètement apurée .

La CRDS a une assiette particulièrement large et frappe la quasi-totalité des revenus, qu'il s'agisse :

- des revenus d'activité et de remplacement , au taux de 0,5 % ;

- des revenus du patrimoine et des produits de placement , également au taux de 0,5 % ;

- des ventes de métaux précieux, bijoux, objets d'art, de collection et d'antiquité , au taux de 0,5 % ;

- du produit brut des jeux dans le cadre des jeux de loterie commercialisés en réseau physique de distribution et en ligne, au taux de 2,2 % ;

- du produit brut des jeux réalisé dans les casinos , au taux de 3 %.

Du fait de cette large assiette et malgré ses taux modérés, la CRDS a permis de collecter 7,6 milliards d'euros au bénéfice de la Cades en 2019.

Toutefois, au fil de divers transferts décrits plus loin dans le présent commentaire d'article, et pour ne pas trop allonger la date de l'amortissement de la dette sociale sans augmenter les taux de la CRDS, deux autres recettes ont été affectées à la caisse :

- une fraction de contribution sociale généralisée (CSG), correspondant à un taux de 0,6 %, pour un montant de 8,6 milliards d'euros en 2019 ;

- un versement annuel de 2,1 milliards d'euros en provenance du Fonds de réserve des retraites (FRR), actuellement programmé jusqu'en 2024 mais que le présent projet de loi prévoit de prolonger partiellement au-delà.

Répartition des ressources de la Cades en 2019

Source : Commission des affaires sociales, d'après Cades

Comme l'illustre le schéma ci-dessus, de façon paradoxale, la CRDS ne représente désormais plus que 42 % du total des recettes de la Cades . S'il fallait, comme initialement prévu, ne consacrer que la CRDS à l'apurement de la dette sociale, son taux de droit commun devrait être porté à 1,2 % afin de respecter l'échéance actuelle d'un apurement de la dette transférée en 2024.

Le traitement comptable des flux financiers de la Cades

Du point de vue de la comptabilité publique et au sens du Traité de Maastricht, la Cades fait partie des administrations de sécurité sociale (ASSO).

Dès lors, le transfert à la Cades de déficits portés par une autre administration de sécurité sociale , telle que l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) qui assure la trésorerie des ROBSS, est neutre du point de vue des administrations publiques en général, et même plus précisément du point de vue des administrations de sécurité sociale. On constate simplement une modification de l'identité du débiteur.

Les recettes de la Cades n'augmentent les recettes des administrations publiques que pour ce qui concerne la CRDS, qui n'existerait pas sans la caisse. Les autres recettes, qui correspondent à des transferts entre diverses administrations de sécurité sociale, sont « neutres » du point de vue des finances publiques.

Quant aux décaissements de la Cades, il ne s'agit de dépenses publiques que pour ce qui concerne les charges d'intérêts des emprunts contractés par la caisse. En revanche, l'amortissement du capital n'est pas considéré comme une dépense puisqu'il diminue du même montant la dette des administrations publiques.

De ce fait, le résultat de la Cades correspond à un bénéfice enviable égal à la somme de ces recettes diminué de ses charges, presque exclusivement représentée par des charges d'intérêts (2 milliards d'euros), soit 16,3 milliards d'euros, c'est-à-dire le montant du capital de la dette sociale amorti cette même année.

Et, en prenant le spectre plus large de l'ensemble des administrations publiques (ou du sous-ensemble des ASSO), la Cades entraîne globalement un excédent correspondant au montant de CRDS collectée diminué des charges de la caisse, soit 5,6 milliards d'euros.

2. Des transferts successifs avec un degré variable d'ambition quant au terme de l'apurement

a) Le transfert de 269,8 milliards d'euros entre 1996 et 2011

À sa création, la Cades était censée amortir la dette qui lui avait alors été transférée au cours de l'année 2009 , soit en un peu plus de treize ans.

Cependant, les comptes de la sécurité sociale n'ont pas, depuis lors, retrouvé le chemin d'un équilibre durable . Au contraire, les déficits se sont accumulés, avec un pic à l'occasion de la crise financière de 2008, ce qu'illustre le schéma ci-après.

Soldes du régime général de la sécurité sociale entre 2004 et 2019

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales, d'après LFSS

De ce fait, bien que la Cades ait constamment apuré la dette qui lui avait été confiée, le robinet n'était pas coupé et de nouveaux transferts sont venus successivement alourdir le capital à amortir .

Ainsi, après le transfert originel de 1996, d'un montant de 46,1 milliards d'euros, d'autres transferts intervenus entre 1998 et 2011 , destinées à apurer les nouveaux déficits enregistrés par la sécurité sociale, ont porté le total de dette transférée à la Cades à 269,8 milliards d'euros .

b) Un encadrement de plus en plus strict par le Conseil constitutionnel

Alors qu'à l'occasion du transfert de 50 milliards d'euros à la Cades opéré en 2004 ^{1 ( * )} , le législateur a supprimé la date limite assignée à la caisse pour achever sa mission ^{2 ( * )} , le Conseil constitutionnel a affirmé dans plusieurs décisions postérieures des principes propres à assurer l'effectivité de l'apurement de la dette sociale.

Il a tout d'abord ^{3 ( * )} affirmé le caractère organique de l'article 4 bis de l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 précitée que venait de créer la loi organique n° 2005-881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale. De ce fait, les LFSS et toutes les autres lois postérieures à 2005 se devaient de respecter le principe posé par cet article : tout nouveau transfert de dette à la Cades devait être accompagné d'une augmentation des recettes de la caisse permettant de ne pas accroître la durée d'amortissement de la dette sociale .

Néanmoins, cette règle a pu être contournée dans son esprit par le transfert à la Cades d'une fraction de CSG jusqu'alors perçue par le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) en même temps qu'une partie de sa dette était transférée. En effet, si cette opération apurait la situation immédiate du FSV, elle a eu pour conséquence de déséquilibrer son équilibre financier, ce qui créait les conditions de futurs déficits et donc de futurs transferts.

Dans une décision de 2010 ^{4 ( * )} , le Conseil constitutionnel a donc tenu à préciser :

- d'une part, comme indiqué en 2005, que les transferts ne devaient pas allonger la durée de vie de la Cades ;

- d'autre part, que les éventuels transferts de ressources à la Cades opérés à cette fin ne devaient pas conduire à une dégradation des conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale de l'année à venir.

Il s'en déduit que, dès lors que les comptes de la sécurité sociale ne sont pas revenus à l'équilibre, aucune ressource de la sécurité sociale (telle que la CSG) ne peut être transférée à la Cades en même temps que de nouvelles dettes pour lui permettre d'apurer la dette sociale dans les délais .

Après une ultime opération dérogatoire expressément autorisée dans le cadre de la LFSS pour 2011, la Cades a reçu, au total, 269,8 milliards d'euros à amortir au moyen du panier de ressources décrit précédemment. D'ultimes projections montraient que la CRDS pourrait s'éteindre en 2024, les dernières échéances d'apurement intervenant l'année suivante .

3. Avant la crise actuelle, un amortissement de la dette détenue par la Cades qui allait de pair avec l'accumulation de déficits au sein de l'Acoss

Néanmoins, comme le montre le graphique de la page précédente, les ROBSS et le FSV ont continué à accumuler des déficits depuis 2011 . En l'absence de transferts à la Cades, ceux-ci sont portés par l'Acoss , dont ce n'est pourtant pas la mission.

Ce n'est qu'à l'occasion de la LFSS pour 2019, alors que le retour à un équilibre durable des comptes de la sécurité semblait enfin une perspective réaliste, qu'un dernier transfert de 15 milliards de déficits cumulés à la Cades et d'une fraction de CSG qui paraissait compatible avec le maintien d'un solde positif des ROBSS et du FSV a été voté par le Parlement. Mais la dégradation des perspectives financières de la sécurité sociale ^{5 ( * )} , avant même l'actuelle crise économique engendrée par l'épidémie de covid-19, a conduit à l'annulation de cette opération dès l'année suivante, dans la LFSS pour 2020.

En conséquence, la commission des affaires sociales avait souligné dès avant la crise que la perspective d'un amortissement total de la dette sociale en 2024 était déjà illusoire. Le graphique suivant, élaboré par la Cour des comptes à partir des hypothèses économiques et financières qui prévalaient en 2019, illustre bien ce phénomène.

Une telle situation n'était évidemment pas satisfaisante. D'une part, elle contrevenait au principe d'extinction de la dette sociale qui suppose de ne pas la transmettre aux générations suivantes, quelle que soit l'administration qui porte cette dette. D'autre part, elle contrevenait au principe de prudence puisque l'Acoss n'a pas le droit de contracter des emprunts d'une durée supérieure à douze mois et se trouve donc, plus encore que la Cades, à la merci d'une remontée des taux d'intérêts - même si, de ce point de vue, la situation de l'agence a été favorable au cours des dernières années.

B. Une dette hospitalière lourde et obérant les capacités d'investissement des établissements de santé

1. Une dette importante, en forte augmentation depuis 2005

a) Une dette de plus de 30 milliards d'euros en 2020

La dette des hôpitaux a connu une croissance très importante entre 2005 et 2014, passant de 11,9 milliards d'euros à 30,3 milliards d'euros, soit une multiplication par près de 2,6. L'encours de dette des établissements publics de santé est depuis 2016 relativement stabilisé, estimé à 30,8 milliards d'euros à la fin de l'exercice 2018.

Comme le montre le graphique ci-après, le taux d'endettement des hôpitaux a doublé entre 2005 et 2014 pour atteindre 37 % en 2018.

Source : Rapport IGF-IGAS 2020 l'évaluation de la dette des établissements publics de santé et des modalités de sa reprise (2020)

b) Une dette essentiellement issue de plans gouvernementaux d'investissements

Il convient de s'intéresser à la nature de la dette des établissements publics de santé. Celle-ci résulte ainsi en partie de grands plans gouvernementaux en faveur de l'investissement hospitalier, particulièrement dirigés vers les investissements immobiliers.

Les plans « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 » , constitués tous deux à 85 % de projets immobiliers , ont particulièrement favorisé l'accroissement de la dette des hôpitaux.

c) Une dette à l'exposition au risque réduite ces dernières années

Au-delà du niveau de la dette hospitalière, la qualité de celle-ci a fait l'objet d'une grande vigilance au cours des dernières années , avec des craintes d'exposition des établissements de santé à des « emprunts toxiques ».

La Cour des comptes a consacré plusieurs de ses travaux à ce sujet et constatait que le secteur hospitalier connaissait ainsi en 2014 « un niveau critique d'endettement, avivé par un recours, parfois très important pour certains établissements, à des emprunts à taux variables à risques élevés : ces derniers représentaient 9 % de l'encours total en 2014 » ^{6 ( * )} .

Le ministère des solidarités et de la santé indique ^{7 ( * )} que, « sous l'effet des dispositifs successifs de désensibilisation déployés à partir de 2015 et à la prohibition du recours aux emprunts structurés la part de la dette des établissements publics de santé encore considérée comme toxique s'est fortement réduite ». Ainsi, alors que ceux-ci représentaient un encours de 925 millions d'euros en 2012, soit 4 % de l'encours global, ils ne représentaient plus que 377 millions d'euros en 2018, le ministère considérant que « les emprunts très toxiques sont par conséquent devenus résiduels ».

Le graphique ci-après, issu du rapport commandé par le Gouvernement sur la dette des hôpitaux, présente la répartition de cette dette selon le niveau de risque.

Source : Rapport IGF-IGAS 2020 l'évaluation de la dette des établissements publics de santé et des modalités de sa reprise (2020)

2. Une reprise annoncée d'un tiers de la dette hospitalière

Dans le cadre du plan d'urgence pour l'hôpital , le Gouvernement a annoncé un programme de reprise d'un tiers de la dette des hôpitaux sur trois ans.

Comme le souligne l'étude d'impact du projet de loi, la santé financière des établissements publics de santé « menace dans certains cas la pérennité de leurs missions permanentes de service public auxquelles ils ne peuvent se soustraire ». La reprise d'une partie de la dette hospitalière annoncée par le Gouvernement à la fin de l'année 2019 entend d'une part solvabiliser les remboursements des emprunts des hôpitau x et d'autre part améliorer la capacité nette d'autofinancement et leur permettre ainsi d'investir .

II - Le dispositif envisagé -: Un nouveau transfert massif à la Cades en trois étages

Le présent article propose de permettre de nouveaux transferts de dettes à la Cades, dont le montant total pourrait atteindre 136 milliards d'euros . Un nouveau paragraphe II septies serait inséré à cette fin au sein de l'article 4 de l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 précitée.

Ces transferts se divisent en trois volets.

A. La couverture de déficits de divers régimes obligatoires de sécurité sociale cumulés au 31 décembre 2019

Tout d'abord, aux termes A du II septies précité, la Cades pourrait reprendre les déficits cumulés au 31 décembre 2019 des régimes de sécurité sociale ou organismes contribuant à leur financement suivants :

- l'assurance maladie , pour un montant de 16,2 milliards d'euros ;

- le FSV , pour un montant de 9,9 milliards d'euros ;

- la branche vieillesse du régime des non-salariés agricoles , pour un montant de 3,5 milliards d'euros ;

- la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales ( CNRACL ), pour un montant de 1,2 milliard d'euros.

Ces transferts représenteraient donc un total de 30,8 milliards d'euros .

Il est également proposé que la Cades reprenne l'ensemble de ces déficits au plus tard le 30 juin 2021, en suivant un échéancier de versement dont le premier devra intervenir avant le 31 juillet 2020. Il s'agit de soulager rapidement la trésorerie de l'Acoss , que la crise actuelle a fortement tendue ^{8 ( * )} du fait des pertes de recettes enregistrées en raison de la baisse de la masse salariale ainsi que des facultés de reports de cotisations et contributions sociales accordées aux employeurs.

B. La couverture de déficits futurs de divers régimes obligatoires de sécurité sociale cumulés au 31 décembre 2019

De plus, aux termes du B du II septies précité, la Cades pourrait reprendre les déficits à venir, au cours des exercices 2020 à 2023 :

- de l'ensemble des branches du régime général de la sécurité sociale , à l'exception de la branche accidents du travail et maladies professionnelles ( AT-MP ) qui, à l'inverse des autres branches, a accumulé des excédents depuis 2012 ;

- du FSV ;

- et de la branche vieillesse du régime des non-salariés agricoles.

Le montant de ces transferts serait plafonné à 92 milliards d'euros .

Au vu des incertitudes particulièrement fortes relatives à la trajectoire des comptes sociaux, il est impossible d'estimer si un tel montant permettra la couverture de l'ensemble des déficits de ces régimes et fonds.

À titre d'illustration, l'estimation du Gouvernement relative au montant du déficit consolidé du régime général et du FSV est passée, en un mois, de 41 à 52 milliards d'euros . Cette dernière estimation se fonde sur l'hypothèse d'une contraction du PIB de 11 % pour l'année 2020 et se décompose de la manière suivante :

- environ 30 milliards d'euros de diminution de recettes du fait des reports de cotisations et contributions sociales ;

- entre 15 et 20 milliards d'euros de « pertes sèches » de recettes liées à la contraction des assiettes des cotisations et contributions sociales (masse salariale, utilisation du chômage partiel...) ;

- d'une augmentation de l'ordre de 8 milliards d'euros des dépenses relevant de l'Ondam, au travers de l'augmentation du budget de l'agence Santé publique France pour reconstituer ses stocks stratégiques, du versement de primes au personnel des établissements publics de santé comme des EHPAD et de l'augmentation des indemnités journalières, étendues aux personnes contraintes par la garde de leurs enfants.

Le chiffrage exact dépendra bien sûr de l'ampleur réelle du choc sur l'ensemble de l'année. À titre d'exemple, la Commission européenne prévoit une récession de « seulement » 8,2 % en France pour l'année en cours.

Les incertitudes sont évidemment encore plus fortes pour ce qui concerne les exercices 2021 à 2023 et dépendent étroitement du rythme et de l'ampleur de la reprise économique qui suivra la crise actuelle. En ordre d'idée, on considère qu'un point de PIB représente environ 4 milliards d'euros de recettes pour la sécurité sociale.

Le présent article prévoit donc l'éventualité d'un dépassement de ce montant, en proposant un ordre de répartition de l'affectation des transferts à la Cades. Seraient ainsi pris en charge en priorité :

- les déficits les plus anciens par rapport aux plus récents ;

- au sein d'un même exercice, les déficits du régime général, puis du FSV et enfin de la branche vieillesse du régime agricole pour les non-salariés.

C. La prise en charge d'une partie de la dette des établissements de santé

1. Le projet initial : une reprise à hauteur de 13 milliards d'euros

a) Un dispositif de transfert à la Cades d'une dotation de la CNAM aux établissements du service public hospitalier

Le C de l'article 1 ^er vise à intégrer dans le champ de la caisse d'amortissement de la dette sociale la prise en charge de dotations de la branche maladie de la sécurité sociale aux établissements de santé relevant du service public hospitalier en vue de couvrir une partie des paiements des emprunts de ces derniers contractés au 31 décembre 2019.

Cette prise en charge est réalisée par des versements à l'agence centrale des organismes de sécurité sociale à partir de 2021 .

Un plafond est fixé à 13 milliards d'euros .

b) Un champ couvrant l'ensemble du service public hospitalier

Une des questions soulevées autour de la reprise de la dette des établissements hospitaliers était de savoir si ce dispositif se limiterait aux seuls établissements de santé publics. L'avant-projet de loi transmis au Conseil d'État ne concernait que les seuls établissements de santé publics. Le Conseil d'État avait alors considéré qu'en « excluant du bénéfice de cette mesure les établissements de santé privés assurant le service public hospitalier, notamment les établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC), les dispositions en cause créent une différence de traitement qui n'est pas en rapport direct avec l'objet de la loi qui l'établit et méconnaît le principe d'égalité ».

Le texte présenté vise les « établissements de santé relevant du service public hospitalier ». Pour rappel, le service public hospitalier est assuré par :

- les établissements publics de santé ;

- les hôpitaux des armées ;

- les établissements de santé privés d'intérêt collectif habilités à assurer le service public hospitalier ;

- les autres établissements de santé privés habilités, après avis favorable conforme de la conférence médicale d'établissement, à assurer le service public hospitalier. Si certains établissements privés peuvent participer au service public hospitalier, très peu y sont habilités dans la pratique.

Ainsi, le ministère des solidarités et de la santé précise que le dispositif proposé par le Gouvernement concerne les établissements publics de santé et des établissements privés à but non lucratif ^{9 ( * )} .

c) Un montant de 13 milliards destiné à couvrir une partie des emprunts des établissements de santé

L'encours de dette des établissements concernés se répartit comme suit :

- les établissements publics de santé représentent 30 milliards d'euros ;

- les ESPIC 2,5 milliards d'euros ;

- les centres de lutte contre le cancer 500 millions d'euros.

Comme le rappelle l'étude d'impact, à fin 2019, le montant total des emprunts des établissements publics de santé (EPS) s'élève à 30,2 milliards d'euros et les frais financiers sont estimés à 8,6 milliards d'euros . Le montant plafond de 13 milliards d'euros correspond à la couverture d'un tiers de ces échéances de remboursement en principal et des intérêts afférents, conformément à l'annonce du Premier ministre lors de la présentation le 20 novembre 2019 du plan d'urgence pour l'hôpital.

Une dotation regardée comme une aide d'État

La jurisprudence de la Cour de justice de l'Union européenne (CJUE), reprise par la Commission européenne , considère qu'une mesure constitue une aide d'État si les quatre conditions cumulatives suivantes sont réunies :

- conférer un avantage économique sélectif à une entreprise ;

- être financée au moyen de ressources d'État ;

- fausser ou menacer de fausser la concurrence ;

- être de nature à affecter les échanges entre États membres.

En l'espèce, la mesure de compensation d'une partie du service de la dette des établissements de santé assurant le service public hospitalier réunit ces quatre conditions : il s'agit donc d'une aide d'État.

Les hôpitaux sont en droit communautaire soumis aux règles régissant le marché intérieur et, en particulier, à celles relatives à la compatibilité des aides d'État avec le marché intérieur. Toutefois, ils ne sont pas des entreprises ordinaires, mais des entreprises chargées de la gestion d'un service d'intérêt économique général (SIEG) , À ce titre, ils bénéficient d'un traitement particulier au regard des règles régissant le marché intérieur prévues par les traités. La décision SIEG de 2012, prise en application de l'article 106§2 du TFUE, énonce les trois critères prévus pour que l'aide d'État soit considérée comme compatible avec le marché intérieur et constituant uniquement une compensation de service public :

- la gestion du SIEG doit être confiée à l'entreprise concernée au moyen d'un ou plusieurs actes ou mandat , dont la forme peut être déterminée par chaque État membre, ce qui est prévu à travers un contrat signé par l'ARS et l'établissement qui fera office de mandat et permettra de rendre le mécanisme d'aide prévisible et transparent ;

- le montant de la compensation versée pour la prestation du SIEG ne doit pas excéder ce qui est nécessaire pour couvrir les coûts nets occasionnés par l'exécution des obligations de service public, y compris un bénéfice raisonnable. Compte tenu de la situation financière des établissements de santé assurant le service public hospitalier, le risque de surcompensation paraît faible ; néanmoins un mécanisme de « taux plafond » de reprise par établissement pourrait permettre de garantir que la dette ne puisse être couverte qu'à la hauteur de la part des produits SIEG dans l'activité de l'établissement ;

- les autorités publiques doivent mettre en place un mécanisme de contrôle régulier de l'absence de surcompensation, au minimum tous les trois ans. Les mécanismes de contrôles existants, à la main des ARS correspondent à cette exigence de contrôle.

Source : Réponses du ministère des solidarités et de la santé au questionnaire du rapporteur

d) Une reprise progressive à la répartition non précisée

La reprise prévue au C doit se faire en plusieurs versements. En effet, le D de l'article 1 ^er prévoit que la couverture des dotations prévues au C n'interviennent qu'après les transferts des déficits de la sécurité sociale antérieurs à 2020 et dans une limite de 5 milliards d'euros par an . En respectant le rythme plafond, le dernier versement devrait intervenir en 2024.

Interrogé sur les modalités envisagées, le ministère des solidarités et de la santé ^{10 ( * )} a indiqué à votre rapporteur que « cette part pourrait être modulée selon la situation propre de chaque EPS, permettant d'obtenir, par établissement, « un taux de reprise » applicable au remboursement du capital et aux intérêts associés de l'encours de dette constaté au 31 décembre 2019, l'aide étant versée selon un calendrier prédéterminé fonction du rythme d'amortissement de la dette de l'établissement ».

Le Gouvernement entend préciser « dans les mois qui viennent, probablement au travers d'une disposition intégrant le PLFSS 2021 » les modalités précises du dispositif. Seraient envisagées une part socle pour tous les établissements et une modulation réalisée au niveau régional pour tenir compte des situations individuelles et des enjeux territoriaux. Un contrat signé entre l'établissement bénéficiaire de la reprise de dette et l'agence régionale de santé (ARS) devrait également venir matérialiser la mise en oeuvre de cette mesure. Le « Ségur de la santé » et son pilier relatif à l'investissement et au financement sont également attendus.

D. L'ordre de priorité des versements effectués par la Cades

Enfin, le présent article propose d'introduire, au D du II septies de l'article 4 de l`ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 précitée, un dispositif de limitation des versements annuels que pourrait effectuer la Cades.

Ainsi, un plafond annuel serait instauré pour les versements effectués au titre des A, B et C précédemment décrits. Les versements de la Cades ne pourraient excéder 40 milliards d'euros par an.

Il s'agit de contraindre à une limitation des déficits afin d'éviter un transfert massif de ces derniers à la Cades, sur un seul exercice.

III - Les modifications apportées par l'Assemblée nationale

Outre trois amendements rédactionnels du rapporteur adoptés en commission, l'Assemblée nationale n'a adopté, en séance publique, qu'un seul amendement au présent article.

Adopté à l'initiative de Bénédicte Peyrol, avec l'accord de la commission spéciale du Gouvernement, il retranscrit, dans la loi « ordinaire » les dispositions de l'article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale aux termes duquel une annexe au PLFSS de l'année doit « [détailler] l'impact des mesures contenues dans le projet de loi de financement de l'année sur les comptes des organismes concourant à l'amortissement de la dette des régimes obligatoires de base », autrement dit de la Cades. Selon l'auteure, il s'agit de sécuriser dans les provisions financières les récentes annonces faites par le Gouvernement visant notamment à revaloriser la rémunération du personnel soignant, fortement mobilisé durant la crise sanitaire et qui seront précisées dans le cadre du futur « Ségur de la Santé ». Dans cette optique, cet amendement permettrait de savoir si ces provisions ont été faites à périmètre constant de dépenses ou en anticipation des futures annonces gouvernementales.

IV - La position de la commission : une approbation sous condition, à l'exception de la prise en charge de la dette hospitalière

A- L'approbation des transferts de déficits passés et futurs des régimes de sécurité sociale

La commission a approuvé les transferts à la Cades des déficits cumulés passés et futurs des différents régimes de sécurité sociale .

Les transferts envisagés représentent environ la moitié de la totalité des transferts effectués jusqu'à présent à la Cades. Le graphique ci-après montre l'ampleur de la « marche » qu'il est proposé au Parlement d'approuver ; de plus, il fait bien apparaître le caractère irréaliste du maintien, dans ce contexte, de l'objectif d'un amortissement total de la dette sociale d'ici 2024, au vu de l'écart qui existera entre la somme amortie (colonne jaune) et le total des sommes transférées à la Cades.

Évolution de la dette reprise par la Cades
et de l'amortissement de la dette sociale depuis l'origine

Source : Commission des affaires sociales, d'après Cades

Dans le détail du dispositif proposé, la prise en charge des déficits passés correspond à une demande déjà ancienne de la commission , jusqu'à présent refusée par le Gouvernement. Dès lors, même si cette opération est essentiellement motivée par l'urgence de diminuer le besoin de financement à court terme de l'Acoss, il s'agit fondamentalement d'une opération saine, qui enlèvera la « poussière cachée sous le tapis ».

De même, dès lors que l'on demeure dans une logique d'extinction de la dette sociale pour, un jour, ne pas la transmettre aux générations futures, il sera évidemment nécessaire que la Cades amortisse en intérêts et en capital les déficits des années 2020 à 2023, liés à la crise actuelle.

À cet égard, la commission a une approche nuancée au sujet de la nécessité d'isoler une supposée « dette covid-19 » qui devrait subir un traitement particulier - et être, en pratique, transférée en totalité à l'État.

Elle veillera clairement à ce que l'ensemble des mesures de sauvegarde ou de relance de l'économie affectant les recettes de la sécurité sociale soient strictement compensées . Cela pourrait inclure des annulations, mais également la possible suppression de ressources telles que le forfait social ou la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S). En effet, lesdites mesures ne seraient pas motivées par une logique liée à la sécurité sociale mais utiliseraient certaines de ses ressources dans une pure logique d'efficacité économique. Il n'y aurait donc aucune raison que la sécurité sociale en subisse financièrement les conséquences.

À titre exceptionnel, cette même logique de compensation pourrait être étendue à des dépenses que l'on a fait prendre en charge par la branche maladie dans le cadre de l'actuelle crise du covid-19 alors même que le principe d'une telle prise en charge n'allait pas de soi . Cela concerne en particulier la reconstitution de stocks stratégique par Santé publique France (4 milliards d'euros) et les mesures financières en faveur des personnels soignants (3 milliards d'euros).

En revanche, la commission considère que la part de déficit liée uniquement à la conjoncture a vocation à être assumée par la sécurité sociale comme par chacune des administrations publiques. À défaut, une partie de la dette sociale serait bel et bien léguée aux générations futures, quel que soit son habillage. De plus, un tel précédent ne manquerait pas de créer des débats pour déterminer à partir de quel niveau de croissance la sécurité sociale ne devrait plus assumer son résultat (ou à l'inverse, à partir de quel niveau de croissance, l'État pourrait légitimement piocher dans un éventuel excédent de la sécurité sociale). Cet épisode souligne simplement que, contrairement à ce qu'a fait le Gouvernement ces dernières années, la sécurité sociale doit disposer de l'ensemble de ses ressources de façon à réaliser des excédents les bonnes années afin d'être en mesure d'assumer par elle-même les déficits des années plus difficiles .

Cette approche conduira la commission à proposer l'instauration au niveau organique d'un principe d'interdiction de non-compensation, a minima lorsque cette non-compensation conduit à créer ou aggraver un déficit des ROBSS et du FSV.

B- L'exclusion de la reprise de la dette hospitalière du champ de la dette sociale

1. Un montage complexe

Le dispositif proposé par le Gouvernement apparaît excessivement complexe au regard de la finalité visée. Le schéma ci-après propose une présentation du circuit de financement de la partie de la dette hospitalière que le Gouvernement entend faire porter à la Cades.

Processus de reprise de la dette hospitalière prévu par le projet de loi

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

Au-delà des considérations juridiques à venir, il convient de s'interroger sur les raisons qui ont conduit le Gouvernement à faire porter par la sécurité sociale un effort financier dont il est le seul décideur.

Des dotations budgétaires auraient à ce titre été plus adaptées, faisant porter au budget général de l'État un effort décidé par le Gouvernement à destination du remboursement d'emprunts dont il a la responsabilité .

Enfin, s'il venait à être adopté, ce dispositif demeurerait très incomplet. En effet, si le montage financier de la dotation est ici proposé, aucune modalité d'affectation aux établissements hospitaliers n'est à ce jour présentée, le Gouvernement renvoyant à une loi de financement de la sécurité sociale ultérieure.

2. Une dette ne relevant pas de la dette sociale

Si votre commission partage le souhait de rétablir des capacités d'investissement des hôpitaux , elle n'estime pas juridiquement soutenable d'organiser la reprise d'une partie de la dette hospitalière par le biais du présent dispositif.

Dans son avis public, le Conseil d'État estime « que la dette sociale est la dette des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et des organismes concourant à leur financement , mentionnés à l'article LO 111-3 du code de la sécurité sociale, résultant de leurs besoins de financement passés ou prévisibles ». À ce titre, le Conseil d'État « relève que le mécanisme décrit au point 4 se traduit par des dépenses d'assurance maladie et par conséquent un besoin de financement prévisible pour la CNAM ».

Pourtant, si les dotations prévues aux établissements de santé en vue de couvrir les échéances de leurs emprunts sont bien portées, aux termes du projet de loi, par la Caisse nationale d'assurance maladie, celles-ci ne peuvent pas être regardées comme des dépenses d'assurance maladie .

La qualification de la nature des dépenses ne doit pas être appréciée au regard de l'ordonnateur de ces dernières mais bien de leur finalité. Or, ces dépenses visent à rembourser des emprunts contractés non pour assurer des soins - et donc des dépenses relevant de prises en charge par l'assurance maladie - mais bien principalement en vue d'investissements immobiliers . Ceux-ci ne concernent pas les seuls assurés d'aujourd'hui mais sont bien aussi une valorisation du patrimoine d'établissements essentiellement publics ^{11 ( * )} . En outre, ces investissements immobiliers n 'ont pas pour origine des décisions de la CNAM mais bien des plans gouvernementaux successifs . Aussi, les dépenses ayant conduit aux emprunts contractés ne relèvent de l'assurance maladie ni par leur nature, ni par l'autorité qui en a eu l'initiative. Celles-ci devraient ainsi logiquement, pour ces raisons supplémentaires, relever de crédits budgétaires inscrits en loi de finances.

Il résulte de cette analyse que l'affectation à la Cades de la prise en charge de telles dotations de la CNAM changerait la nature de la caisse d'amortissement de la dette sociale en un établissement d'amortissement de de dettes publiques ne relevant pas seulement de la sécurité sociale.

Le rapporteur considère donc ce montage comme très inopportun sur le plan des principes. De plus, par le précédent qu'il crée, il porte le risque de confier à l'avenir n'importe quel type de charge à la Cades et de pérenniser ainsi une caisse dont la raison d'être est de s'éteindre un jour pour ne pas faire porter la charge de la dette sociale aux prochaines générations.

Enfin, ce transfert de dette aura un effet indirect mais certain sur les comptes de la sécurité sociale en mobilisant des recettes de sécurité sociale pour financer des charges hors sécurité sociale. Il pourrait à ce titre contrevenir au principe constitutionnel d'équilibre des comptes de la sécurité sociale .

En conséquence, la commission a adopté un amendement COM-7 du rapporteur visant à supprimer la section C de l'article 1 ^er et ainsi exclure du champ des transferts à la Cades d'éventuelles dotations de la CNAM visant à financer une partie des emprunts des établissements de santé .

C- La suppression des dispositions introduites par l'Assemblée nationale sur le contenu de l'annexe au PLFSS relative à la Cades

De plus, la commission a adopté un amendement COM-8 supprimant l'ajout opéré par les députés censé préciser le contenu des informations relatives à la Cades dans les documents annexés aux PLFSS.

En effet, un tel ajout apparaît inutile à un double titre :

- d'une part, en termes de hiérarchie des normes, seule des dispositions de niveau organique peuvent s'imposer à la LFSS, notamment pour ce qui concerne le contenu de ses annexes ;

- d'autre part, en termes de contenu, l'amendement ne fait que répéter les dispositions déjà inscrites au niveau adéquat, à savoir dans l'article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale - qu'il cite au demeurant.

Pour ces raisons, il est préférable d'en rester au droit actuel tout en obtenant, en séance publique, l'assurance du Gouvernement que les informations souhaitées par l'Assemblée nationale figureront bien dans les prochaines annexes.

La commission adopté cet article ainsi modifié.

Article 1er bis
Remise d'un rapport sur les emprunts à caractère social

Cet article propose la remise d'un rapport par le Gouvernement examinant l'opportunité que la Cades émette des titres à impact social.

I -Le dispositif proposé par l'Assemblée nationale

Le présent article, introduit par la commission spéciale de l'Assemblée nationale à l'initiative de Bénédicte Peyrol puis amendé lors de la séance publique, propose que le Gouvernement remette au Parlement, au plus tard le 31 décembre 2020, un rapport sur les opportunités pour la Cades ainsi que pour « tout organisme ou établissement public concerné » de contracter des emprunts à impact social.

Ce rapport préciserait les conditions juridiques et financières nécessaires pour émettre de tels emprunts dans le respect des standards internationaux les plus exigeants ainsi qu'un état des lieux sur la situation du marché et l'appétence des investisseurs pour ce type de produits financiers.

Les titres sociaux sont consacrés à l'investissement dans des projets à fort impact social, qui doivent respecter des critères de quatre ordres :

- l'information sur les projets financés par le biais de ces titres ;

- une sélection des projets, qui doit faire apparaître la réalité des avancées sociales que ces fonds peuvent faciliter ;

- une information complémentaire, éventuellement vérifiée par une source externe, concernant les fonds qui, le cas échéant, dépasseraient la cible initiale ;

- la communication détaillée, projet par projet, de l'allocation de l'ensemble des fonds, avec l'utilisation, si cela s'avère pertinent, d'indicateurs sociaux.

III - La position de la commission

La commission n'est pas opposée à la remise d'un tel rapport au Parlement. Elle relève toutefois qu'un tel rapport ne saurait obliger la Cades, ou d'autres organismes comme l'Acoss, à utiliser de tels outils si cela devait se faire au prix de la qualité de leur gestion financière, notamment au vu de l'étroitesse du marché.

La commission adopté cet article sans modification.

Article 2
Affectation d'une fraction de contribution sociale généralisée
à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie

Cet article propose d'affecter une fraction de 0,15 point de contribution sociale généralisée (CSG), soit un montant de l'ordre de 2,3 milliards d'euros de recettes, de la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) vers la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) à compter du 1 ^er janvier 2024.

I - La situation actuelle : le financement éclaté de la dépendance et d'importants besoins financiers à venir

A. Le paysage disparate du financement de la dépendance

Le financement de la dépendance est éclaté et dépend de plusieurs types d'acteurs :

- l'État , sur qui repose notamment la charge de différents crédits d'impôts et la prise en charge de prestations telles que l'allocation aux adultes handicapés (AAH) ;

- la sécurité sociale, essentiellement au travers de l'assurance maladie , à la fois au travers du financement direct des soins stricto sensu , et au travers du versement de deux contributions à la CNSA (l'une au titre des établissements et services pour personnes âgées et l'autre au titre des établissements et services pour personnes handicapées) ;

- la CNSA , attributaire de ressources fiscales propres ;

- les conseils départementaux , qui assurent le cofinancement des dépenses de dépendance sur le terrain avec les crédits de la CNSA répartis sur le territoire par les agences régionales de santé (ARS). Il incombe également aux départements de financer certaines prestations comme l'aide sociale à l'hébergement (ASH) pour les personnes les plus précaires accueillies en établissements ;

- les personnes elles-mêmes ou via leurs organismes complémentaires, au travers du « reste à charge ».

Le rapport de la concertation « grand âge et autonomie » rédigé par Dominique Libault a résumé dans le schéma suivant la répartition des charges en matière de dépendance à partir des données de la DREES pour l'année 2014.

Répartition des dépenses en matière de dépendance

Source : Rapport sur la concertation grand âge et dépendance, dit « rapport Libault »

Dans le détail, les circuits de financement sont encore plus complexes et font d'ailleurs également intervenir d'autres branches de la sécurité sociale. Là encore, le rapport précité de Dominique Libault permet de le retracer au travers du schéma reproduit ci-après.

Circuits de financement en matière de dépendance des personnes âgées

Source : Rapport sur la concertation grand âge et dépendance, dit « rapport Libault »

Dans le domaine du handicap, la situation est comparable : si l'ensemble des financements nationaux sont fléchés vers la CNSA, les conseils départementaux jouant un rôle particulièrement important d'organisation et de cofinancement. L'Association de gestion du fonds pour l'insertion des personnes handicapées (AGEFIPH), alimentée par une ressource spécifique directement liée à l'obligation d'emploi de travailleurs handicapés, finance également une partie des dépenses. Enfin, l'État assure certaines dépenses de solidarité mais aussi des dispositifs fiscaux.

B. Dans le champ de la sécurité sociale, la diversité des ressources affectées au financement de la dépendance

Le paysage des recettes affectées au financement de la dépendance est tout aussi éclaté que celui des financeurs.

S'agissant de la sécurité sociale, nulle recette des différentes branches n'est spécifiquement affectée à la dépendance. Leur panier de recettes (cotisations et impositions affectées) participe donc à ce financement.

La CNSA bénéficie, elle, des ressources propres suivantes :

- une fraction de CSG (0,23 point des CSG « activité » et « remplacement », représentant 2 milliards d'euros) ;

- la contribution de solidarité pour l'autonomie sur les revenus d'activité (CSA, issue de la « journée de solidarité », pour un montant de 2 milliards d'euros) ;

- la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (CASA, dont le produit s'élève à 800 millions d'euros).

C. D'importants besoins de financement identifiés dans le secteur de l'autonomie dans les années à venir

Le rapport précité de Dominique Libault a permis de donner une certaine visibilité financière sur les besoins de financement à assurer au cours des prochaines années, tant pour ce qui concerne l'évolution due à l'augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes et les dépenses nécessaires pour améliorer la qualité du service rendu.

S'agissant du simple facteur démographique , le rapport estime ainsi que, par rapport à l'année 2018, la hausse des dépenses devrait s'élever à 2,1 milliards d'euros en 2024 (1,6 milliard pour les soins à domicile et 0,5 milliard pour la demande en établissement) et à 4,3 milliards d'euros en 2030 (3,3 milliards d'euros pour les soins à domicile et 1 milliard en établissement).

S'agissant de l'amélioration du service rendu , dont l'opportunité politique sera à apprécier dans un autre cadre que le présent rapport, le rapport « Libault » a identifié un besoin de financement supplémentaire , toujours par rapport à 2018, de 4,8 milliards d'euros d'ici à 2024 et de 6,1 milliards d'euros à l'horizon 2030 .

Globalement , si toutes les hypothèses ci-dessus se vérifiaient, notamment en matière de coût de l'amélioration du service, le besoin de financement supplémentaire à assurer par rapport à 2018, s'élèverait donc à :

- 6,9 milliards d'euros en 2024 ;

- et 10,4 milliards d'euros en 2030 .

La marche à franchir est donc significative, en particulier sur la première période, les chiffres issus du rapport Libault supposant une augmentation de moyens financiers affectés à la dépendance de l'ordre de 4 % par an . La progression serait ensuite plus modérée, de l'ordre de 2 % par an.

II - Le dispositif envisagé : l'affectation à la CNSA d'un quart de la CSG actuellement affectée à la Cades à compter de 2024

Le présent article propose d' affecter à la CNSA une fraction correspondant à 0,15 point de la CSG actuellement affectée à la Cades . L'article L. 131-8 du code de la sécurité sociale, support de la « tuyauterie » des affectations de ressources fiscales aux différentes branches et aux divers organismes de sécurité sociale, serait modifié à cette fin.

Plus précisément :

- le 1° du I propose de diminuer de 0,15 point les fractions des CSG sur les revenus d'activité et de remplacement affectées à la Cades . Celles-ci passeraient ainsi de 0,60 point à 0,45 point Il propose également une augmentation parallèle des fractions affectées à la CNSA , qui passeraient de 0,23 point à 0,38 % point ;

- le 2° du I propose de réaliser une opération similaire avec les CSG « capital et patrimoine ».

Ce mouvement représente un quart de la fraction de CSG actuellement affectée au remboursement de la dette sociale. Selon l'étude d'impact, ce transfert correspondrait à un montant de 2,3 milliards d'euros l'année de sa réalisation .

Aux termes du II du présent article, ces dispositions entreraient en vigueur le 1 ^er janvier 2024 .

La commission spéciale de l'Assemblée nationale a adopté un amendement de précision rédactionnelle à cet article, aucun amendement n'ayant été adopté en séance publique par les députés.

III - La position de la commission

Le présent article pose plusieurs réels problèmes de principe.

Tout d'abord, il intervient avant même le début de la concertation qui va précéder la remise du rapport prévu à l'article 4 du présent projet de loi. Il est donc proposé au Parlement d'anticiper sur la tuyauterie avant même que soit déterminé les contours du risque dépendance que ces ressources seraient appelées à financer.

Ensuite, il n'apporte qu' une réponse partielle et tardive partielle et tardive aux besoins identifiés par le rapport de Dominique Libault . En effet, comme cela a été relevé supra , l'essentiel de l'augmentation du besoin de financement du risque dépendance va intervenir d'ici à 2024. En outre, entre le vote du présent projet de loi et la mise en oeuvre de cette mesure, quatre PLFSS seront examinés par le Parlement et, d'ici là, une élection présidentielle, des élections législatives et deux renouvellements partiels du Sénat se seront tenus. La force de l'engagement pris aujourd'hui peut donc être relativisée à cette lumière.

Enfin et surtout, le message consistant à détourner des ressources affectées au remboursement de la dette sociale afin de financer des dépenses courantes apparaît comme un regrettable signal , notamment dans une optique intergénérationnelle, à l'heure où les plus jeunes générations doutent de la pérennité de notre modèle social - notamment en raison de la persistance du « trou » de la sécurité sociale.

Ce n'est qu'en raison des garde-fous qu'elle a instauré par ailleurs, notamment en établissant une « règle d'or » destinée à assurer réellement l'extinction de la dette sociale à l'horizon de 2033 (cf. article 1 ^er bis du projet de loi organique) que la commission a accepté le schéma proposé. Il conviendra néanmoins d'assumer aux yeux des Français le coût croissant de la dépendance par des ressources clairement affectées à cette fin, dans la logique qui prévaut au sein de l'ensemble de la sécurité sociale.

Sous le bénéfice de ces observations, la commission a adopté le présent article sans modification.

Article 3
Prolongement du versement du fonds de réserve des retraites à la Cades et versement intégral immédiat de la part de soulte IEG à la CNAV

Cet article vise à prévoir à partir de 2025 un nouveau versement annuel du fonds de réserve des retraites à la caisse d'amortissement de la dette sociale et à réaliser le versement de la soulte IEG avant la fin du mois de juillet 2020.

I - La situation actuelle : Un versement annuel du FRR à la Cades réalisé depuis 2011, une soulte IEG à céder à partir de 2020

A. Le fonds de réserve des retraites est mobilisé depuis 2011 pour le financement de la Cades

1. Un fonds initialement prévu pour assumer les déficits de l'horizon 2030...

Le fonds de réserve des retraites a été créé en 1999 et doté d'un statut légal en 2001. La vocation initiale de ce fonds était d'anticiper les déficits à venir à l'horizon 2030 attendus en raison d'une « bosse démographique ». L'article L. 135-6 du code de la sécurité sociale précise que ce fonds a « pour mission principale de gérer les sommes qui lui sont affectées afin de constituer des réserves destinées à contribuer à la pérennité des régimes de retraite ».

Les réserves du fonds sont constituées au profit de l'assurance vieillesse du régime général ainsi que du fonds de solidarité vieillesse.

Afin d'assurer sa mission, le fonds a été doté de ressources externes au titre desquelles figuraient tout ou partie des excédents éventuels de la Caisse nationale d'assurance vieillesse et du Fonds de solidarité vieillesse, les droits perçus au titre de l'utilisation des fréquences du réseau de téléphonie mobile de troisième génération, des recettes de privatisations ainsi qu'une partie des prélèvements sociaux sur les revenus du capital.

2. ... Finalement mobilisé depuis 2011 comme ressource de la Cades

a) D'importants déficits de la branche vieillesse transférés à la Cades...

Comme le rappelle le ministère des solidarités et de la santé dans les réponses apportées à votre rapporteur, la Cades a, depuis 1996, repris 45,4 milliards d'euros de déficit de la branche vieillesse du régime général et 29,1 milliards d'euros de déficit du fonds de solidarité vieillesse . Les versements les plus importants ont eu lieu en 2009 et 2011.

b) ... Ayant justifié des versements importants à celle-ci

Les transferts massifs réalisés à partir de 2011 ont conduit le législateur à décider en 2010, d'une part, de l'affectation des ressources du FRR à la Cades et, d'autre part, la réalisation par le FRR de versements annuels à hauteur de 2,1 milliards d'euros de 2011 à 2024 .

En conséquence, l'unique recette du fonds provient depuis 2011 de ses produits de placement.

3. Des actifs importants du fait d'une bonne performance du FRR

a) Une performance soutenue depuis la création du fonds

Au 31 décembre 2019, l'actif total du FRR s'établissait à 33,4 milliards d'euros. Le FRR précise que l'année 2019 s'est conclue avec une bonne performance du portefeuille du fonds, à 9,66 % , très majoritairement issue des actifs dits de performance (actions pour l'essentiel, obligations à haut rendement, obligations des pays émergents, dette non cotée, capital investissement) qui ont progressé de 17,9 % quand les actifs obligataires de qualité (OAT, obligations d'entreprises bien notées européennes et américaines) ont enregistré une progression de 3 %.

Le FRR indique qu'au 31 décembre 2019, la performance annualisée nette de tous frais , calculée depuis le 1er janvier 2011, date de la mise en place du modèle de gestion intégrant les versements annuels à la Cades, s'élevait à 4,9 %.

Évolution des actifs du FRR et effets de ses versements depuis 2005

Source : Étude d'impact du projet de loi

b) Une situation contenue dans la crise actuelle

Les données transmises par le FRR ont permis d'établir les deux graphiques ci-après qui montrent l'impact de la crise financière dans la première partie de l'année 2020 sur les actifs et la performance du fonds .

Comme le constate le FRR, si le choc a été majeur au mois de mars, le mois d'avril montre un redressement rapide.

Performance du portefeuille et variation des actifs du FRR

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les données du FRR

Performance annualisée et évolution du surplus

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les données du FRR

Ainsi, tant les niveaux de performance que le niveau des actifs et du surplus montrent une dynamique de redressement sur les dernières semaines.

B. Une part de la soulte IEG, gérée par le FRR depuis 2005, au versement prévu à partir de 2020

1. Une soulte gérée pour 40 % par le FRR pour le compte de la CNAV

La loi du 9 août 2004 relative au service public de l'électricité et du gaz et aux entreprises électriques et gazières a organisé l'adossement financier de la caisse nationale des industries électriques et gazières (CNIEG) à la caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV) au 1 ^er janvier 2005. Elle a, dans le cadre de cet adossement, prévu, en plus du versement des cotisations, le paiement par la CNIEG d'une contribution exceptionnelle, forfaitaire et libératoire, appelée communément « soulte IEG ».

Le montant de cette soulte est partagé en deux parties :

- 40 % ont été versés en 2005 au fonds de réserve des retraites ;

- 60 % font l'objet de versements annuels de 330 millions d'euros, depuis 2005 et pour une durée de 20 ans.

L'intégralité de la soulte revient à la CNAV. Le FRR assure sur la part de 40 % qu'il a reçue une gestion par ce dernier pour le compte de la CNAV . Le code de la sécurité sociale prévoit à son article L. 135-6, dernier alinéa, que la part gérée par le FRR doit être rétrocédée à la CNAV à partir de 2020. Aucun terme d'échéancier ni rythme de versements n'a été précisé par le législateur concernant cette rétrocession.

Paiement par la CNIEG de la soulte IEG

Source : Commission des affaires sociales du Sénat

2. Une soulte arrivée à sa maturité

La part de la soulte IEG versée au FRR représentait au 1 ^er janvier 2005 un montant de 3 060 millions d'euros.

Comme le montre le graphique ci-après, la part gérée par le FRR depuis 2005 a connu des gains de valeurs réguliers et soutenus, exception notable de l'année de 2008 lors de la crise financière.

Au 31 décembre 2019, la soulte IEG détenue par le FRR était évaluée à 5 427,37 millions d'euros. Ainsi, entre le 1 ^er janvier 2005 et la fin de l'année 2019 qui devait précéder le début de sa rétrocession, la part avait donc connu une croissance de sa valeur de plus de 77 %.

L'estimation actualisée au 29 mai 2020 évalue la valeur de la part de la soulte à 5 007,83 millions d'euros, soit un montant comparable à son niveau à la fin de l'exercice 2018 et près de 64 % de plus que sa valeur initiale.

Évolution de la valeur et des performances annuelles
de la part de la soulte IEG gérée par le FRR depuis 2005

Source : Commission des affaires sociales du Sénat, d'après les données du FRR

II - Le dispositif envisagé : Un nouveau versement annuel et sans limite du FRR à la Cades dès 2025 et un versement accéléré de la soulte IEG

A. Le dispositif initial

Le I de l'article 3 modifie l'article L. 135-6 du code de la sécurité sociale, relatif au fonds de réserve des retraites.

Le 1° du I crée un nouvel alinéa au I de l'article L. 135-6 prévoyant à partir de l'année 2025 un versement annuel de 1,45 milliard d'euros du FRR à la Cades . Ce montant a vocation à couvrir le financement de l'amortissement de la dette de la branche vieillesse du régime général ainsi que du fonds de solidarité vieillesse au titre des exercices postérieurs à 2018 . Contrairement aux précédents versements prévus au bénéfice de la Cades, ces nouveaux versements sont prévus sans date : ils demeureront dans la limite des réserves du FRR pour la durée nécessaire à l'apurement de la dette liée à la vieillesse. Les conditions de versement sont inchangées : le calendrier et les modalités demeurent fixés par convention entre les deux établissements.

Le 2° du I prévoit l'abrogation du III de l'article L. 135-6 relatif à la gestion par le FRR de la contribution exceptionnelle, forfaitaire et libératoire due à la Caisse nationale d'assurance vieillesse, dite « soulte IEG ». Cette disposition anticipe le versement prévu au II.

Le II de l'article 3 organise le versement par le FRR à la CNAV de la part de la soulte IEG dont il assurait la gestion.

Le premier alinéa du II prévoit le versement de la part de la soulte IEG gérée par le FRR en intégralité avant le 31 juillet 2020. Ce versement est réalisé à l'ACOSS pour le compte de la CNAV. L'étude d'impact précise que le montant retenu pour ce versement intégral et unique sera celui de l'estimation réalisée au 29 mai 2020.

Le second alinéa du II précise le traitement comptable de ce versement. La part de la soulte versée est ainsi enregistrée comme un produit de la branche vieillesse affecté par cinquième aux résultats des exercices 2020 à 2024.

B. Les modifications apportées à l'Assemblée nationale

1. En commission

À l'initiative de son rapporteur, M. Mesnier, la commission spéciale a adopté deux amendements.

Le premier ^{12 ( * )} a apporté une précision rédactionnelle au II.

Le second ^{13 ( * )} a créé un III visant à modifier l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale afin d'inscrire au nombre des ressources de la Cades le nouveau versement annuel du FRR créé au I.

2. En séance publique

Deux amendements ont en outre été adoptés au stade de la séance publique.

Le premier ^{14 ( * )} , adopté à l'initiative de Mme Rabault et plusieurs de ses collègues, vise à prévoir une information des commissions des affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Sénat sur le montant que représentera le versement de la soulte IEG au moment de la réalisation de celui-ci.

Le second ^{15 ( * )} , adopté à l'initiative du Gouvernement, modifie le second alinéa du II relatif au traitement comptable du versement de la soulte IEG. Le texte ainsi modifié prévoit désormais que le versement de la soulte IEG ne sera pas enregistré par cinquième au bénéfice de la branche vieillesse mais en une seule fois comme produit de l'exercice 2020 de la CNAV .

III - La position de la commission : l'adoption de cet article modifié

A. Une poursuite logique de la mobilisation du FRR

1. Une part importante de déficits de la branche vieillesse et du FSV rendant légitime une mobilisation du FRR

a) D'importants déficits vieillesse transférés à la Cades

Le présent projet de loi prévoit différents transferts à la Cades au titre de la branche vieillesse du régime général et du fonds de solidarité vieillesse.

Au titre des déficits constatés au 31 décembre 2019, 9,9 milliards d'euros de déficit du fonds de solidarité vieillesse seront transférés à la Cades à partir de 2020. La branche vieillesse disposant de fonds propres positifs à cette date, elle n'entre pas dans ce champ.

Concernant les déficits à venir projetés pour les exercices 2020 à 2023, le ministère des solidarités et de la santé indique qu'une répartition par branche n'est à ce jour pas possible. Cependant, la prévision pour 2020 indique un déficit de la CNAV et du FSV à hauteur de 14,1 milliards d'euros . Ces hypothèses semblent cohérentes avec les dernières projections du Conseil d'orientation des retraites qui soulignait la contraction importante anticipée des cotisations pour les années à venir du fait de l'évolution attendue de la masse salariale, quand les prestations servies conservent une dynamique de progression.

Dans une approche plus globale, il convient d'intégrer dans l'analyse de la reprise des déficits liés aux dépenses de retraite le régime des fonctionnaires territoriaux et hospitaliers ( CNRACL ) ainsi que le régime de base des exploitants agricoles ( CCMSA ), qui font l'objet de reprises de déficits par la Cades, respectivement à hauteur de 1,2 milliard d'euros et 3,5 milliards d'euros . Les réserves du FRR ne sont cependant pas destinées à couvrir les déficits de ces deux régimes et, partant, le nouveau versement n'a pas vocation à couvrir ces derniers.

b) Une pertinence de la contribution du FRR à la Cades

Sans occulter les performances du fonds de réserve des retraites, il aurait semblé contraire à la logique de poursuivre la constitution de réserves pour les retraites quand des déficits déjà constatés doivent être financés et amortis . La poursuite de la mobilisation du FRR, dont le versement est fléché sur l'amortissement des déficits de la branche vieillesse et du fonds de solidarité vieillesse, apparaît donc justifiée à votre rapporteur.

En outre, la direction de la sécurité sociale ^{16 ( * )} indique que la suppression du versement du FRR à compter de 2025 aurait privé la Cades de 13 milliards d'euros de ressources et aurait réduit sa capacité annuelle moyenne de remboursement sur la période 2020-2033 à 15,2 milliards d'euros, obligeant à décaler sa date d'extinction à 2034. L'objectif d'amortissement rapide de la dette sociale oblige à affecter des ressources idoines.

Comme le précise l'étude d'impact, le Gouvernement a exclu le versement d'ici à 2024 d'un montant majoré par rapport à la trajectoire prévue. La question du maintien du niveau actuel du versement annuel à la Cades aurait enfin pu se poser . Interrogé sur ce point, le ministère des solidarités et de la santé précise qu'un prolongement du versement du FRR à hauteur de 2,1 milliards d'euros aurait permis de majorer la capacité d'amortissement de la Cades de 5,85 milliards d'euros et d'amortir les 136 milliards d'euros plus tôt dans le courant de l'année de 2033, sans pour autant avancer cette date de fin d'amortissement à 2032. Cette option, qui aurait obéré de manière importante le surplus restant au FRR, n'a pas été retenue.

c) Une coordination manquante au sein de l'article L. 135-6 du code de la sécurité sociale

Le II de l'article L. 135-6 du code de la sécurité sociale prévoit les conditions d'affectation des réserves du Fonds de réserve des retraites excédant les engagements de versements annuels à la Caisse d'amortissement de la dette sociale prévus jusqu'en 2024.

L'inscription, par le I du présent article, de nouveaux versements du FRR à la Cades à partir de 2025 au I de l'article 135-6 du code de la sécurité sociale rend nécessaire une coordination au II du même article.

Sur proposition de votre rapporteur, la commission a adopté un amendement de coordination COM-9 modifiant en conséquence le II de l'article L. 135-6 du code de la sécurité sociale en y intégrant mention les nouveaux engagements portés par le FRR .

2. Un horizon incertain de gestion des futurs déficits de la branche vieillesse et du FSV

Le nouveau versement prévu ne se voit pas fixé de date de terme, mais une double limite liée aux capacités mêmes du fonds et de l'amortissement des déficits relevant de la vieillesse . Aussi, dans le cas d'un nouveau transfert dans les années à venir de déficits de la branche vieillesse et du FSV et d'une éventuelle prolongation de la Cades au-delà de 2033, demeurerait alors sans nouvelle disposition législative le versement du FRR à la Cades sur ces montants annuels.

Il convient de s 'interroger sur le devenir du FRR et sa capacité à assumer la charge de déficits futurs alors que celui-ci ne se voit plus affecter de ressources depuis 2011 et qu'un nouveau passif lui est attribué cette année.

Comme le souligne le FRR, la chronique de versements contenue dans le projet de loi est « d'ores et déjà extrêmement lourde dans la mesure où le FRR ne dispose que d'une marge de manoeuvre de l'ordre de 2,5 milliards d'euros entre son actif disponible après paiement du passif 2024 (15,6 milliards à ce jour après paiement du passif résiduel de 8,4 milliards) et les versements additionnels (13,05 milliards au total entre 2025 et 2033) ». Toutefois, ces chiffres ne prennent pas en compte les résultats financiers de la période. Toujours selon le FRR, les premiers travaux techniques, en cours d'approfondissement, permettent d'espérer un surplus médian compris, en 2033, entre 6,4 et 10,8 milliards.

Ainsi, la mission projetée pour le FRR en 1999 de prise en charge des déficits à horizon 2030 apparaît d'une portée mesurée . En effet, les ressources du fonds seront fortement amoindries avant cette échéance.

B. Un versement de la soulte IEG acceptable mais non optimal

1. Un versement précipité au bénéfice de l'ACOSS

Le code de la sécurité sociale prévoit la rétrocession de la part de la soulte gérée par le FRR à la CNAV partir de 2020 .

Interrogé sur l'échéancier initialement prévu pour le ou les versements de rétrocession, le ministère des solidarités et de la santé ^{17 ( * )} a précisé que, « jusqu'au projet de loi relatif à la dette sociale et l'autonomie, le calendrier exact de versement de cette partie de la soulte n'avait pas été défini ».

Le Fonds de réserve des retraites a indiqué à votre rapporteur ^{18 ( * )} que le conseil d'administration de la CNAV, après des échanges techniques entre cet établissement et le FRR, avait exprimé en avril 2018 « le souhait d'une gestion de cette soulte dans une perspective de long terme ». La CNAV avait ainsi signalé au FRR sa préférence pour la perception et de flux annuels à déterminer jusqu'en 2040 environ suivant une chronique de versements à définir.

Le versement unique prévu avant le 31 juillet 2020 n'a pas d'intérêt de long terme pour la CNAV qui se prive ici d'une ressource annuelle non négligeable à un horizon 2040. Le versement intégral ne relève que d'un choix clair du Gouvernement de privilégier des apports importants en trésorerie pour l'ACOSS alors que des tensions importantes sont anticipées à l'été 2020 sur les capacités de financements à court terme des marchés financiers.

2. Des conditions de liquidation modérément dégradées

S'il est avantageux pour l'ACOSS, en lui permettant de retrouver rapidement des liquidités, le versement intégral de la part de la soulte IEG gérée par le FRR intervient dans un contexte de liquidation peu favorable .

Le contexte financier a conduit à une perte de valeur de cette part, qui, d'un montant estimé à 5,4 milliards d'euros fin 2019 est tombée à 4,7 milliards d'euros à la fin du mois de mars 2020. Après avoir retrouvé à la fin avril son niveau de décembre 2018, l'évaluation de mai 2020 dépasse légèrement les 5 milliards d'euros. Depuis le début de l'année 2020, la valeur de la part de la soulte a donc baissé d'environ 400 millions d'euros. Un versement réalisé dans les mois à venir plutôt qu'en juillet n'aurait pas nécessairement permis de retrouver le niveau de décembre 2019.

Aussi, si la perte de valeur récente apparaît importante, elle doit cependant être relativisée au regard de la progression en valeur depuis 2005, le taux de croissance annuel moyen s'établissant ainsi à 3,1 % sur la période.

Le FRR a également souligné pour sa part le caractère préjudiciable pour les gestions qu'il opère d'un changement soudain dans son passif.

3. Des conséquences des modifications de traitement comptable de la soulte IEG non tirées sur les estimations utilisées à l'article 1 ^er

La modification apportée en séance publique par l'amendement du Gouvernement aux règles comptables appliquées à la rétrocession de la part de la soulte IEG du FRR à la CNAV conduit à un versement unique enregistré comme un produit unique pour l'exercice 2020.

Cette modification est sans impact pour l'ACOSS qui, en termes de trésorerie, conserve le même bénéfice du versement unique en 2020.

Cependant, alors que le projet de loi prévoit à son article 1 ^er une reprise des déficits futurs pour les exercices 2020 à 2023, il convient de noter que seuls quatre cinquièmes auraient dû, selon le texte initial, être enregistrés comme produit de la CNAV pour ces exercices. L'enregistrement en 2020 de l'intégralité du versement conduit à minorer de manière importante le déficit 2020 de la CNAV et à minorer sur les quatre exercices mentionnés les déficits cumulés de près d'1 milliard d'euros. L'estimation des déficits cumulés à porter à la Cades pourrait ainsi être affinée et le montant prévu des transferts prévus à partir de 2021 ajusté.

En conséquence, et sous les réserves formulées et l'ajustement de coordination réalisé, la commission n'entend pas faire obstacle à ces deux dispositifs financiers , adoptés par l'Assemblée nationale en première lecture.

La commission a adopté un amendement COM-9 de coordination.

La commission a adopté cet article ainsi modifié.

Article 4
Création d'un cinquième risque
et d'une cinquième branche de sécurité sociale

Cet article, tel que modifié par l'Assemblée nationale, crée un nouveau risque et une nouvelle branche de sécurité sociale consacrés à l'aide à l'autonomie et prévoit la remise d'un rapport sur les modalités de sa mise en oeuvre.

I - La complexité de la politique de soutien à l'autonomie justifie des propositions de réformes organisationnelles depuis plusieurs décennies

A. Un partage excessivement complexe des responsabilités opérationnelles et financières

Si l'aide à l'autonomie ne figure pas formellement parmi les risques couverts par la sécurité sociale, elle n'en fait pas moins l'objet d'une prise en charge collective mobilisant des volumes de financement importants, quoique difficiles à circonscrire précisément en raison de la sédimentation historique des dispositifs.

1. Une politique hybride car mêlant l'assistance, donc à gestion locale, et l'assurance sociale

a) Une logique historique d'aide sociale et une gestion de proximité

De la loi du 14 juillet 1905 à la création, en 1997, de la prestation spécifique dépendance (PSD), la politique destinée aux personnes âgées et handicapées a longtemps été pour l'essentiel une politique d'aide sociale . Cette caractéristique se repère à ses critères d'admission : destinées aux publics les plus fragiles, de telles prestations sont en principe attribuées sous conditions de ressources et récupérables sur succession - la solidarité familiale primant la solidarité nationale.

Par application d'une forme de subsidiarité, la gestion de cette politique a en outre longtemps incombé aux collectivités territoriales
- ce qui n'exclut pas nécessairement la participation de l'État à leur financement - et singulièrement aux départements . Ainsi la PSD, bien qu'attribuée en fonction de l'évaluation de la personne au regard d'une grille standard ^{19 ( * )} , était-elle fixée et financée essentiellement par les départements.

Le domaine de l'aide sociale se distingue en principe assez clairement de celui de la sécurité sociale. D'une part sur le plan organique, puisque ce sont les partenaires sociaux qui interviennent ici, et l'État ou les collectivités territoriales là. D'autre part sur le plan matériel : tandis que les prestations d'aide sociale sont financées par l'impôt, ne sont pas la contrepartie de contributions préalables, sont soumises à condition de ressources et répondent à des besoins constatés, les prestations de sécurité sociale, elles, sont financées par des cotisations, exigent pour être versées une contribution préalable, et sont ouvertes sitôt réalisé le risque qu'elles visent à couvrir.

b) Depuis les années 2000, une politique ressortissant à des logiques mêlées

Les années 2000 ont brouillé la distinction entre aide sociale et sécurité sociale. D'abord par la création, en 2001 ^{20 ( * )} , de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) en remplacement de la PSD. L'APA est certes une prestation versée à partir de l'évaluation des besoins de la personne, et dont le montant tient compte de ses ressources, mais elle introduit en partie le régime juridique des prestations de sécurité sociale dans ce schéma, puisqu'il s'agit au fond d'une prestation à vocation universelle, non récupérable sur succession, et n'exigeant qu'une forme de ticket modérateur. Elle est, enfin, financée en partie par la CSG, dont la nature hybride est désormais admise.

La frontière avait certes déjà été partiellement effacée par la création, en 1975, de l'allocation aux adultes handicapés, prestation servie par la caisse d'allocations familiales mais financée par l'État ^{21 ( * )} , donc par l'impôt, et par celle, en 2005, de la prestation de compensation du handicap, qui emprunte ses caractéristiques à l'APA au point que la suppression du seuil d'âge pour bénéficier de l'une ou de l'autre est parfois suggérée.

La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), créée en 2004 ^{22 ( * )} pour coordonner les actions sanitaire et sociale à destination du public du secteur médico-social, illustre cette porosité , puisque ses ressources propres - en sus des crédits d'assurance maladie - se composent de cotisations, telles la CSA ^{23 ( * )} , de contributions assises sur les avantages de retraite ^{24 ( * )} et d'une fraction de CSG. Tout cela pour financer des prestations - APA, PCH - toujours essentiellement servies par les départements.

En résumé, au financement de prestations de sécurité sociale par l'impôt, phénomène connu, s'est progressivement ajouté dans le secteur médico-social, pour achever de brouiller les cartes, le financement de prestations d'aide sociale par des cotisations sociales.

2. Une complexité qui nuit sans grand doute à son efficacité

a) Un partage des responsabilités assez complexe

L'effort public en direction du grand âge est à présent partagé entre :

• La sécurité sociale . S'il ne faut pas oublier les branches famille et vieillesse, dont les politiques d'action sociale ressortissent au soutien à l'autonomie, l'acteur essentiel est en la matière l'assurance maladie . Sur le plan opérationnel, elle prend en charge les soins liés au handicap ou à l'âge, en ville ou à domicile. Sur le plan financier, elle contribue, au moyen de l'objectif national d'assurance maladie, au financement des établissements et services médico-sociaux effectivement ventilé par la CNSA. L'action sanitaire de l'assurance maladie est déclinée sur le terrain par les ARS et les caisses locales de sécurité sociale.

• Les départements . La compétence des conseils départementaux en matière d'aide sociale a été reconnue par le législateur dès les premières lois de décentralisation ^{25 ( * )} . Les conseils départementaux solvabilisent les personnes en servant des prestations avec la liberté que leur laissent les normes législatives et réglementaires qui les régissent ; ils contribuent à l'organisation de l'offre de services dans ses aspects de planification (au moyen des schémas départementaux), d'autorisation et de tarification
- parfois conjointement avec l'ARS. Les conseils départementaux assurent enfin des missions de coordination et d'information en assurant le portage opérationnel de certains dispositifs (centres locaux d'information et de coordination ou CLIC, méthodes d'action pour l'intégration des services d'aide et de soin dans le champ de l'autonomie ou MAIA). Leur président est aussi celui des commissions exécutives et des formations décisionnaires des MDPH.

• La CNSA, dans ce schéma, a pour rôle principal de participer au financement des prestations et services destinées aux personnes âgées et handicapées, en veillant à l'égalité de traitement des bénéficiaires sur tout le territoire et en garantissant la répartition équitable des ressources et en appuyant l'harmonisation des pratique. Elle assure en outre une mission d'information des personnes et de leurs familles, contribue au financement de la prévention de la perte d'autonomie et assure un rôle d'expertise technique et de soutien à la recherche.

En dépit de son intitulé, la CNSA remplit aujourd'hui moins la fonction d'une caisse - au sens du droit de la sécurité sociale - que d'un fonds : elle rassemble des ressources d'origines diverses avant de les redistribuer aux opérateurs locaux, départements et ARS, chargés de gérer les aides et services destinés au public concerné. L'Ondam médico-social, que la CNSA obtient de l'assurance maladie et qu'elle ventile ensuite aux ARS, ne transite pas par la trésorerie de la caisse mais figure à son budget pour des raisons de présentation. Les relations de tutelle qu'ont les autres caisses de sécurité sociale sur leurs antennes locales sont encore remplacées, dans le cas de la CNSA, par une fonction d'animation de réseaux et de partage de bonnes pratiques entre les ARS, entre les départements, entre les MDPH ou encore par exemple, depuis leur création en 2015, entre les conférences des financeurs de la prévention de la perte d'autonomie.

b) Une complexité qui nuit à sa lisibilité et, sans doute, à son efficacité

D'abord, il est assez difficile de savoir ce que recouvre exactement le financement public du soutien à l'autonomie . Depuis les années 2000, plusieurs travaux ont tenté d'en mieux cerner le périmètre.

Le budget de la CNSA fournit une première approximation. Il s'élève en 2020 à 27,6 Md€ ^{26 ( * )} , en hausse d'environ dix milliards en dix ans.

En juin 2011, le rapport Rahola ^{27 ( * )} estimait pourtant - à la suite des avancées méthodologiques d'un rapport de la Cour des comptes ^{28 ( * )} et alors que le budget de la caisse s'élevait à une vingtaine de milliards d'euros - les dépenses publiques consacrées à la seule dépendance des personnes âgées à près de 24 Md€.

Le programme de qualité et d'efficience « invalidité et dispositifs gérés par la CNSA » annexée à la dernière LFSS évalue pour sa part les dépenses de protection sociale liées à la perte d'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées à 66 Md€. La présidente du conseil de la CNSA, Mme Marie-Anne Montchamp, auditionnée par votre rapporteur, propose d'élargir encore ce périmètre à certains dispositifs portés par d'autres ministères, afin d'y inclure par exemple certaines aides à l'adaptation des logements.

Répartition des dépenses de protection sociale liées à la prise en charge
des personnes handicapées et des personnes âgées, par financeur, en 2018

Source : Programme de qualité et d'efficience annexé au PLFSS pour 2020 ; calculs DSS d'après des données CNSA, DGCS, DGFiP, Drees, DSS et AGEFIPH/FIPH.

Ensuite, il ressort des éléments qui précèdent qu'il est devenu extrêmement difficile de savoir quelles ressources financent quelles prestations, et selon quelles logiques . Divisé en sept sections ayant chacune un emploi et un financement spécifiques, le budget de la CNSA est, de l'aveu de tous les acteurs, à commencer par sa présidente elle-même, d'une grande complexité et d'une grande rigidité.

Présentation simplifiée des ressources et emplois
retracés dans le budget de la CNSA

Source : CNSA, chiffres clés 2019

Il n'est enfin guère douteux que cette complexité ne pèse sur l'efficacité de la politique menée en faveur des personnes âgées et handicapées. Des rapports de la Cour des comptes ^{29 ( * )} au rapport de nos collègues Bernard Bonne et Michelle Meunier d'avril 2019 ^{30 ( * )} en passant par le rapport Libault ^{31 ( * )} , nombreux sont les travaux récents appelant à clarifier l'organisation des compétences dans le secteur médico-social. La crise sanitaire liée à la covid-19 a encore démontré le caractère perfectible de la coopération entre les différents acteurs du secteur médico-social et entre leurs différentes tutelles.

B. L'incorporation dans la sécurité sociale : une proposition récurrente qui laisse largement ouverte la question de savoir quelle forme doit prendre l'effort de la Nation à l'égard des plus vulnérables

1. L'incorporation dans la sécurité sociale : une proposition récurrente

L'idée selon laquelle la vieillesse est le parent pauvre de notre système de protection sociale peut être imputée au rapport Laroque de 1962 ^{32 ( * )} , qui plaidait déjà pour donner la priorité au maintien à domicile, tout en développant les maisons de retraite et les services hospitaliers de gériatrie. Le rapport du député Maurice Arreckx de 1979 ^{33 ( * )} est sans doute le premier à évoquer une piste assurantielle pour couvrir le risque de perte d'autonomie, sans toutefois trancher formellement la question.

Elle a depuis refait surface de nombreuses fois : dans la bouche du candidat Chirac en 1995, avant de donner naissance à la PSD, lors des débats préalables à la création de la CNSA en 2004, puis de nouveau sous les mandats des présidents Sarkozy et Hollande.

Cette idée d'une structuration de la politique en faveur de l'autonomie est souvent désignée indifféremment sous l'appellation de cinquième risque ou de cinquième branche. Les implications des différentes hypothèses diffèrent toutefois, et la concrétisation de l'une ou l'autre peut donner lieu à différents montages institutionnels.

Risque et branche

La Sécurité sociale repose essentiellement sur la notion de régime . Celle-ci superpose une dimension statutaire (ensemble de dispositions s'appliquant à un groupe donné d'affiliés) et une dimension organique (organisation administrative chargée de gérer la protection sociale de ces affiliés) : un régime est un « statut organisant des transferts redistributifs au sein d'un groupe donné » ^{34 ( * )} . Notons que le mot de régime peut désigner la partie aussi bien que le tout ^{35 ( * )} , c'est-à-dire l'ensemble des régimes - ainsi de l'article L. 200-1 du code de la sécurité sociale, qui évoque le « régime général » et les branches qui le composent...

On peut définir la notion de risque, d'après l'usage qu'en fait le code de la sécurité sociale, par tout type d'événement susceptible de réduire le revenu des travailleurs et justifiant l'affiliation à un ou plusieurs régimes. L'article L. 200-1, qui laisse au législateur la possibilité d'en créer de nouveaux, identifie explicitement ou par renvoi, pas moins de neuf hypothèses d'affiliation : maladie, invalidité, vieillesse, décès, veuvage, accidents du travail, maladies professionnelles, maternité, paternité. En sorte que lorsqu'on parle couramment des quatre risques aujourd'hui pris en charge par la sécurité sociale, on désigne en réalité par métonymie leur gestion financière au sein d'une branche.

La notion de branche apparaît dans la partie législative ordinaire du code de la sécurité sociale à l'article L. 200-2, qui dénombre en effet quatre ensembles : « 1° maladie, maternité, invalidité et décès ; 2° accidents du travail et maladies professionnelles ; 3° vieillesse et veuvage ; 4° famille » .

La notion de branche du régime général est devenue essentiellement financière : la loi du 25 juillet 1994 ^{36 ( * )} l'a introduite pour faire obligation à chacune de se maintenir à l'équilibre. La loi organique du 22 juillet 1996 ^{37 ( * )} a ensuite confié à la LFSS le soin de fixer, par branche, les objectifs de dépense de l'ensemble des régimes obligatoires de base : un tableau de financement retraçant recettes, dépenses et solde est ainsi chaque année voté pour chacune d'elles par la représentation nationale. « La branche devient le cadre de la fixation, par le Parlement, des objectifs de dépenses au-delà des frontières socioprofessionnelles et des différences d'efforts contributifs ou de protection » ^{38 ( * )} .

2. Risque ou branche : différents montages institutionnels a priori possibles

a) Le risque sans la branche : structuration et pilotage renforcés, mais absence d'autonomie financière

C'est l'hypothèse que semblait privilégier le rapport Libault de mars 2019. « D'un risque de protection sociale », estimait-il, « on est en droit d'attendre :

• L'homogénéité sur le territoire national des modalités d'information sur les droits, d'orientation et d'aide aux démarches en proximité de la personne ;

• Des prestations publiques précisément définies au niveau national, couvrant très largement le risque avéré, et servies de manière uniforme sur le territoire national ;

• L'équité de traitement des bénéficiaires sur tout le territoire ;

• La solidarité financière publique entre les personnes couvertes ;

• La transparence et la régularité du processus de décision concernant le risque ».

De tous ces objectifs, le cadre actuel d'intervention permet déjà de se rapprocher. Le rapport Libault reconnaît d'ailleurs que la perte d'autonomie est « déjà pour partie un risque de protection sociale dans le sens où il est largement pris en charge par la solidarité nationale » . Il préconise néanmoins d'inscrire ce risque dans le champ des LFSS, selon un schéma qui pourrait ressembler au suivant :

Source : DSS

Une telle hypothèse appelle au moins deux remarques :

• Le cinquième risque serait privé de l'autonomie financière dont jouissent les risques gérés par une branche spécifique. La présentation du tableau de financement exigé des quatre branches existantes pourrait cependant figurer en LFSS, même si la loi organique ne rend pas obligatoire sa déclinaison par risque. Les modalités de sa soumission au vote du Parlement restent à préciser mais, aucun des risques listés à l'article L. 200-1 n'étant soumis au vote du Parlement en-dehors d'une branche, il n'est pas à exclure que le risque autonomie doive être raccroché à une branche existante. Sa proximité avec le risque maladie ne conduit pas forcément à souhaiter son autonomie financière mais, dans cette hypothèse, la sécurité de l'affectation des recettes au seul risque autonomie pourrait être remise en cause - par exemple, par ce qu'il est convenu d'appeler l'hospitalo-centrisme de notre système sanitaire.

• L'absence de branche spécifique pour gérer le risque autonomie semble protéger le rôle des départements en écartant en apparence l'hypothèse d'une application à l'autonomie du modèle d'organisation propre à la sécurité sociale. Auditionné par votre rapporteur, M. Libault confirme que c'est ainsi que doit se lire l'absence de préconisation d'une « cinquième branche » dans son rapport.

b) Une nouvelle branche pour gérer un nouveau risque : pilotage accru et autonomie financière mais centralisation probable aux dépens des départements

Plusieurs articles du titre 2 du livre 2 du code de la sécurité sociale indiquent en effet que les branches, qui gèrent des risques, sont elles-mêmes gérées par des caisses. Si les découpages respectifs des uns et des autres ne sont pas tenus de se superposer - les branches famille ou maladie gèrent plusieurs risques, et la caisse nationale d'assurance maladie gère plusieurs branches -, la transposition au risque autonomie du modèle de caisse pourrait être lue comme une forme de centralisation administrative et financière préjudiciable à l'exercice par les départements de leur compétence en matière médico-sociale.

Les défenseurs d'une telle application du modèle actuel à la branche autonomie ne manqueraient pas faire valoir les arguments classiques appelés au secours de toute forme de centralisation : renforcer la dimension universaliste des politiques menées et l'égalité de traitement sur le territoire, harmoniser le contenu des aides destinées respectivement aux personnes handicapées et aux personnes âgées, ou encore répondre plus efficacement aux besoins mal couverts.

Une telle application du modèle de sécurité sociale à la politique de l'autonomie se heurte toutefois à des arguments qui excèdent largement la défense à caractère corporatiste des collectivités locales :

• Les départements ont en la matière une compétence quasiment séculaire et qui n'est remise en cause par personne ;

• Le risque autonomie se prête plus mal que les autres à l'application du modèle d'organisation de la sécurité sociale : étant peu lié au travail, le projet de le couvrir au moyen d'un salaire différé par des cotisations assises sur le travail et justifiant une gouvernance paritaire centralisée emporte difficilement la conviction ;

• À cela s'ajoute une légitimité pratique ou fonctionnelle. S'il est vrai que la couverture du risque autonomie a une forte dimension médicale, il a aussi et surtout une dimension sociale , à plus forte raison si l'on souhaite enfin prendre le virage domiciliaire plébiscité par les Français et promu, bien avant le rapport Libault, depuis le rapport Laroque de 1962. Or la coordination des acteurs de l'aide à la personne est une mission de proximité. La prévention de la perte d'autonomie exige par exemple le repérage des fragilités , qui sont socio-économiques, familiales et psychologiques au moins autant que sanitaires. La crise sanitaire liée au covid-19 a montré qu'un tel repérage perdait de son efficace à mesure qu'il s'éloignait du territoire.

c) Une branche sui generis ?

Peut-être est-il envisageable de créer une branche spécifique à l'autonomie tout en préservant les rôles respectifs des acteurs historiques. Cette option était déjà envisagée, parmi d'autres, par notre ancien collègue Alain Vasselle dans ses travaux consacrés au risque dépendance ^{39 ( * )} : « En tout état de cause, quel que soit le nom qui sera donné à l'organisation à venir de la prise en charge de la dépendance, ses caractéristiques la rendent différente des branches actuelles de la sécurité sociale telles qu'elles ont été conçues au lendemain de la seconde guerre mondiale. Ainsi, retenir le modèle des quatre branches de la sécurité sociale aurait pour conséquence d'écarter les départements de la gouvernance du système, ce qui constituerait un recul incontestable ».

Dans ce schéma, la création d'une branche sui generis servirait à mieux identifier les ressources servant à financer les dépenses ressortissant à l'aide à l'autonomie, dont la logique voudrait qu'elles soient essentiellement fiscales. Il serait alors loisible au législateur de préciser les liens unissant cette branche « autonomie » à la branche maladie et les acteurs à qui incomberaient sa gestion, tels les départements.

II - L'article 4 voté par l'Assemblée nationale introduit la notion de cinquième risque et de cinquième branche dans le droit positif mais ne modifie pas substantiellement la politique de soutien à l'autonomie

A. Le texte initial du Gouvernement : un rapport remis au 30 septembre

Dans sa version initiale, l'article 4 prévoyait la remise par le Gouvernement d'un rapport au Parlement, au plus tard le 30 septembre 2020, sur les « conditions de création d'un nouveau risque ou une nouvelle branche de sécurité sociale relatifs à l'aide à l'autonomie des personnes âgées et des personnes en situation de handicap », devant en outre préciser « les conséquences pouvant et devant en être tirées dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, notamment en ce qui concerne l'articulation des dépenses visant à faire face à la perte d'autonomie avec celles de l'assurance maladie ».

L'exposé des motifs du texte indiquait en outre qu'une concertation serait lancée pour identifier des sources de financement à plus court terme que l'échéance de 2024 retenue par l'article 2 du projet de loi organique pour transférer vers la CNSA une fraction nouvelle de CSG.

B. Les modifications apportées par l'Assemblée nationale

Les députés ont transformé cet article en commission en créant immédiatement un cinquième risque et une cinquième branche de sécurité sociale et en adaptant en conséquence le périmètre du rapport ; cette nouvelle rédaction a ensuite été affinée en séance publique.

1. Création d'un cinquième risque

Le cinquième risque a d'abord été formellement créé ( 1° du I ) à l'article L. 200-1 du code de la sécurité sociale, qui précise les personnes couvertes par le régime général de sécurité sociale à raison des différents risques qu'il englobe : un nouvel alinéa numéroté « 5° » est ainsi introduit disposant que le régime général couvre, « au titre du soutien à l'autonomie, les personnes mentionnées au 4° », c'est-à-dire les affiliés au régime général à titre obligatoire ainsi que les personnes qui lui sont rattachées pour certains risques ou charges ^{40 ( * )} .

2. Création d'une cinquième branche

Une cinquième branche est en outre greffée au régime général par la modification de l'article L. 200-2 ( 2° du I ), qui ajoute aux quatre existantes une nouvelle branche intitulée « Autonomie ».

3. Actualisation des grands principes de la sécurité sociale

En séance publique, les députés ont affiné cette rédaction en introduisant des références à ce nouveau risque dans les articles du code de la sécurité sociale relatifs à ses grands principes fondateurs. Ainsi, à l'article L. 111-1, est-il précisé ( 1° A du I ) que :

- la sécurité sociale « assure, pour toute personne travaillant ou résidant en France de façon stable et régulière, la couverture des charges de maladie, de maternité et de paternité ainsi que des charges de famille et d'autonomie » ;

- et qu'elle « assure la prise en charge des frais de santé, du soutien à l'autonomie, le service des prestations d'assurance sociale, notamment des allocations vieillesse, le service des prestations d'accidents du travail et de maladies professionnelles ainsi que le service des prestations familiales dans le cadre du présent code, sous réserve des stipulations des conventions internationales et des dispositions des règlements européens ».

À l'article L. 111-2-1 ensuite ( 1° B du I ), un III est créé disposant que « La Nation affirme son attachement au caractère universel et solidaire de la prise en charge du soutien à l'autonomie, assurée par la sécurité sociale. La prise en charge contre le risque de perte d'autonomie et la nécessité d'un soutien à l'autonomie sont assurées à chacun, indépendamment de son âge et de son état de santé » .

4. Un rôle de gestion de la branche confié à la CNSA

Les députés ont également précisé les missions de la CNSA : l'article L. 14-10-1 du code de l'action sociale et des familles qui les énumère dispose ainsi qu'elle « gère la branche » autonomie ( I bis ).

5. Réécriture du périmètre du rapport de préfiguration de la réforme du grand âge

En conséquence ( II ), le périmètre du rapport prévu par la rédaction initiale de l'article 4 a été redessiné : il porte désormais sur les « modalités de mise en oeuvre d'un nouveau risque et d'une nouvelle branche de sécurité sociale relatifs à l'aide à l'autonomie des personnes âgées et des personnes en situation de handicap ». Il « présente les conséquences de la création de cette branche en termes d'architecture juridique et financière et en termes de pilotage, gouvernance et gestion de ce nouveau risque » . En séance publique, les députés ont encore précisé que la réflexion devait être « nourrie par l'intervention des nombreux financeurs participant a` cette politique aux côtés de la sécurité sociale ainsi que par des échanges avec les associations de retraités et les représentants d'usagers » .

III - Un chantier nécessaire, une méthode à affiner

Le rapporteur de la commission spéciale de l'Assemblée nationale qualifie de « vertigineuse » cette « naissance historique » d'une cinquième branche. Votre rapporteur comprend l'enthousiasme que peut susciter, en ces temps difficiles pour le secteur médico-social, la promesse d'une politique plus ambitieuse pour les plus vulnérables, mais voudrait faire observer que le plus dur reste à faire.

D'une part, il restera à préciser le contenu de cette branche, c'est-à-dire identifier les dépenses qui ont vocation à y être incluses et le panier de ressources susceptibles de les financer.

Il faudra ensuite s'attacher à rebâtir un système d'intervention complet et plus efficace. Les questions les plus importantes, que la crise sanitaire liée au covid-19 a rendues plus douloureusement urgentes encore, ne sont en effet guère abordées par les apports de l'Assemblée nationale. Il s'agit notamment :

• Des sources de financement pérennes d'une offre de service de meilleure qualité, passant par la hausse du taux d'encadrement en établissement, le hissage au niveau du Smic des professionnels - il faudrait écrire des professionnelles - de l'aide à domicile, le renforcement des qualifications ou encore un effort d'investissement, notamment immobilier ;

• De l'aménagement, le cas échéant, des aides existantes pour améliorer la couverture des besoins, en réexaminant par exemple l'opportunité de certains seuils d'âge ou les cloisonnements entre politiques du handicap et politique du grand âge ;

• De l'amélioration de la coordination des acteurs pour fluidifier les prises en charge et donner enfin la priorité au domicile sur l'entrée en établissement ;

• De la structuration d'une politique de prévention de la perte d'autonomie cohérente et efficace ;

La création d'un cinquième risque ou d'une cinquième branche revêtirait donc une importance symbolique forte, mais il resterait au législateur à la concrétiser sur le plan opérationnel, et il semble difficile, à ce stade, d'anticiper les conclusions du rapport qui sera rendu en septembre.

Aussi la commission a-t-elle souhaité préciser la mission confiée aux rédacteurs du rapport en adoptant, à l'initiative de Dominique Théophile, l'amendement COM-6 tel que sous-amendé par l'amendement COM-10 de Philippe Mouiller, qui inclut dans le champ des consultations préalables l'ensemble des collectivités territoriales ainsi que les aidants .

La commission adopté cet article ainsi modifié.

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* ¹ Article 76 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

* ² Cette date, qui était plus exactement la date d'extinction de la CRDS, était auparavant fixée au 31 janvier 2014.

* ³ Décision n° 2005-519 DC du 29 juillet 2005.

* ⁴ Décision n° 2010-616 DC du 10 novembre 2010.

* ⁵ Pour une analyse des causes de cette dégradation, voir le tome I du rapport Sénat n° 104 (2019-2020), relatif au PLFSS pour 2020.

* ⁶ Cour des comptes - Rapport public annuel 2018.

* ⁷ Réponse du ministère au questionnaire du rapporteur.

* ⁸ Le plafond de découvert autorisé de l'Acoss a ainsi été porté à 95 milliards d'euros, au lieu du montant de 39 milliards d'euros voté en LFSS pour 2020, par le décret n° 2020-603 du 20 mai 2020 portant relèvement du plafond du recours aux ressources non permanentes des régimes obligatoires de base de sécurité sociale.

* ⁹ Réponse du ministère au questionnaire de votre rapporteur

* ¹⁰ Réponse du ministère au questionnaire de votre rapporteur.

* ¹¹ Entendu par la commission des affaires sociales du Sénat le 18 juin 2020, le professeur Rémi Pellet estimait notamment que faire porter à la Cades la reprise de la dette hospitalière changerait la nature de la Cades, qui n'assumerait alors plus uniquement l'amortissement d'une dette liée à des dépenses de transfert. En outre, la CNAM n'ayant pas de pouvoir de négociation avec les hôpitaux qui sont sous seule tutelle de l'État, dette hospitalière ne devrait selon lui pas relever de la CNAM.

* ¹² Amendement n° 62.

* ¹³ Amendement n° 63.

* ¹⁴ Amendement n° 42.

* ¹⁵ Amendement n° 74.

* ¹⁶ Réponses au questionnaire du rapporteur.

* ¹⁷ Réponses du ministère au questionnaire du rapporteur.

* ¹⁸ Réponses du FRR au questionnaire du rapporteur.

* ¹⁹ La grille AGGIR, pour autonomie, gérontologie, groupes iso-ressources.

* ²⁰ Par la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie.

* ²¹ Article L. 821-5 du code de la sécurité sociale.

* ²² Loi n° 2004-626 du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées.

* ²³ Contribution de solidarité pour l'autonomie, ou « journée de solidarité » : contribution de 0,3 % de la masse salariale à la charge de l'employeur.

* ²⁴ La contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie : contribution de 0,3 % sur les pensions de retraite et d'invalidité ainsi que les allocations de préretraite.

* ²⁵ Loi n° 83-8 du 7 janvier 1983 relative à la répartition des compétences entres les communes, les départements et l'État et loi n° 83-663 du 22 juillet 1983 complétant la précédente.

* ²⁶ Budget prévisionnel voté par son conseil en novembre 2019 ; il a été rectifié le 23 avril 2020 pour tenir compte des conséquences de la crise liée au covid-19.

* ²⁷ Rapport du comité interministériel de la dépendance, 8 juillet 2011.

* ²⁸ Cour des comptes, « Les personnes âgées dépendantes », novembre 2005.

* ²⁹ Voir par exemple « Le maintien à domicile des personnes âgées en perte d'autonomie », juillet 2016 ».

* ³⁰ « Diminuer le reste à charge des personnes âgées dépendantes : c'est possible ! », rapport de M. Bernard Bonne et Mme Michelle Meunier fait au nom de la commission des affaires sociales, avril 2019.

* ³¹ « Concertation grand âge et autonomie », mars 2019.

* ³² Politique de la vieillesse : rapport de la Commission d'étude des problèmes de la vieillesse du Haut Comité consultatif de la population et de la famille, 1962.

* ³³ « L'amélioration de la qualité de vie des personnes âgées dépendantes », rapport de M. Maurice Arreckx, 1979.

* ³⁴ Michel Borgetto et Robert Lafore, Droit de la sécurité sociale, Paris, Dalloz, 2019, 19 ^e éd.

* ³⁵ Rémi Pellet, « Régimes, branches et fonds de la sécurité sociale : essai de définition juridique et financière », Revue du Droit Sanitaire et Social, janvier-mars 1999.

* ³⁶ Loi n° 94-637 du 25 juillet 1994 relative à la sécurité sociale.

* ³⁷ Loi organique n° 96-646 du 22 juillet 1996 relative aux lois de financement de la sécurité sociale.

* ³⁸ Michel Borgetto et Robert Lafore, op. cit.

* ³⁹ « La prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque », rapport d'étape de juillet 2008, rapport définitif de janvier 2011.

* ⁴⁰ Aux termes des articles L. 381-20, L. 381-25, L. 381-30 et L. 160-17, respectivement : les invalides de guerre et leurs ayants-droit, les sapeurs-pompiers volontaires et leurs ayants-droit, les personnes écrouées, et les personnes inactives rattachées au régime général par application du décret en Conseil d'État relatif aux conditions de prise en charge des soins dispensés hors de France en vertu des conventions internationales et des règlements européens.