II. PERTE D'AUTONOMIE : DES CIRCUITS COMPLEXES, DES BESOINS DE FINANCEMENT CROISSANTS
A. DES MOYENS PUBLICS ÉCLATÉS
Le financement de la dépendance est éclaté et dépend de plusieurs types d'acteurs :
- l'État , sur qui repose notamment la charge de différents crédits d'impôts et la prise en charge de prestations telles que l'allocation aux adultes handicapés (AAH) ;
- la sécurité sociale, essentiellement au travers de l'assurance maladie , à la fois au travers du financement direct des soins stricto sensu, et au travers du versement de deux contributions à la CNSA (l'une au titre des établissements et services pour personnes âgées et l'autre au titre des établissements et services pour personnes handicapées) ;
- la CNSA , attributaire de ressources fiscales propres ;
- les conseils départementaux , qui assurent le cofinancement des dépenses de dépendance sur le terrain avec les crédits de la CNSA répartis sur le territoire par les agences régionales de santé (ARS). Il incombe également aux départements de financer certaines prestations comme l'aide sociale à l'hébergement (ASH) pour les personnes les plus précaires accueillies en établissements ;
- les personnes elles-mêmes ou via leurs organismes complémentaires, au travers du « reste à charge ».
Le rapport de la concertation « grand âge et autonomie » rédigé par Dominique Libault a résumé dans le schéma suivant la répartition des charges en matière de dépendance à partir des données de la DREES pour l'année 2014.
Les usagers se trouvent donc face à une multiplicité de guichets, source de complexité.
B. UN BESOIN DE RESSOURCES SUPPLÉMENTAIRES DE PLUS DE 10 MILLIARDS D'EUROS EN 2030
Le rapport « Libault » a permis de donner une certaine visibilité financière sur les besoins de financement à assurer au cours des prochaines années, tant pour ce qui concerne l'évolution due à l'augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes et les dépenses nécessaires pour améliorer la qualité du service rendu.
S'agissant du simple facteur démographique , le rapport estime ainsi que, par rapport à l'année 2018, la hausse des dépenses devrait s'élever à 2,1 milliards d'euros en 2024 (1,6 milliard pour les soins à domicile et 0,5 milliard pour la demande en établissement) et à 4,3 milliards d'euros en 2030 (3,3 milliards d'euros pour les soins à domicile et 1 milliard en établissement).
S'agissant de l'amélioration du service rendu, dont l'opportunité politique sera à apprécier dans un autre cadre que le présent rapport, le rapport « Libault » a identifié un besoin de financement supplémentaire, toujours par rapport à 2018, de 4,8 milliards d'euros d'ici à 2024 et de 6,1 milliards d'euros à l'horizon 2030.
Globalement , le besoin de financement supplémentaire à assurer par rapport à 2018, devrait donc s'élever à 6,9 milliards d'euros en 2024 et 10,4 milliards d'euros en 2030 .
L'enjeu du financement apparaît donc très lourd pour les prochaines années.