III. L'ORGANISATION DE LA SANTÉ DANS LES TERRITOIRES : LA CONTINUITÉ AVEC LES DISPOSITIFS EXISTANTS
A. LE CONTENU DU PROJET DE LOI : L'« ACTE II » DE LA LOI DE 2016
Le titre II du projet de loi porte sur la structuration de l'offre de soins dans les territoires .
Il comportait initialement quatre articles resserrés autour de plusieurs objectifs mis en avant dans le cadre du plan « Ma Santé 2022 » : la promotion d'un collectif de soins dans les territoires, le développement d'une offre hospitalière de proximité selon le principe de gradation des soins, et le renforcement de la gouvernance médicale au sein des groupements hospitaliers de territoire.
• L 'article 7 institue un projet territorial de santé présenté comme un levier de décloisonnement entre les professionnels de ville, structurés à l'avenir autour des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) destinées à mailler l'ensemble du territoire, et les établissements de santé ou acteurs médico-sociaux.
Il prévoyait par ailleurs le principe d'une approbation du projet de santé des CPTS par les ARS, alors que ces structures de coopération devraient prochainement bénéficier de financements pérennes par l'assurance maladie pour accompagner leur déploiement.
Concernant ces outils de coopération entre professionnels de ville, notamment les CPTS, nos collègues Yves Daudigny, Catherine Deroche et Véronique Guillotin ont présenté le 15 mai dernier, dans une communication sur l'organisation territoriale de la santé 4 ( * ) , la manière dont les acteurs de terrain commencent à se les approprier, leur intérêt et leurs limites.
Sans revenir sur l'ensemble de leurs constats, il faut reconnaître que le nouvel outil mis en place par le projet de loi, le projet territorial de santé, s'inscrit sur une ligne de crête entre l'incitation à changer les pratiques et la souplesse indispensable à la prise d'initiatives par les acteurs .
C'est également le sens de plusieurs évolutions bienvenues introduites par l'Assemblée nationale, pour revenir sur la possibilité pour l'ARS de suppléer à la carence d'initiative des professionnels de santé en constituant des CPTS ou en allégeant le formalisme de l'approbation de leur projet de santé.
Votre commission avait déjà insisté lors de l'examen du projet de loi « santé » de 2016 sur l'importance de laisser les acteurs locaux garder la main sur des outils dont la réussite est étroitement conditionnée à leur bonne appropriation par les professionnels de santé.
Toutefois, en ajoutant une strate de plus à un édifice de dispositifs déjà lourd, force est de reconnaître que le projet territorial de santé, dont la portée réelle demeure limitée, ne participe pas d'une logique de simplification qu'il aurait été utile d'engager .
• L 'article 8 engage le « renouveau » du modèle des hôpitaux de proximité , présenté comme le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers sur les territoires.
Le plan « Ma Santé 2022 » a fixé l'ambition de porter leur nombre à 500 ou 600 à l'horizon 2022, contre 243 établissements portant ce « label » aujourd'hui, publics (217) ou privés (26).
Initialement renvoyée à des ordonnances ultérieures, cet article du projet de loi a été remanié lors de son examen à l'Assemblée nationale :
- d'une part, en renvoyant la réforme du financement de ces établissements - qui est depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 mixte, entre tarification à l'activité et dotation forfaitaire - à l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 ;
- d'autre part, en inscrivant dans la loi, à l'initiative du Gouvernement, une définition rénovée de leurs missions et activités.
Si ce modèle soulève encore de nombreuses interrogations quant à l'impact concret dans les territoires de son développement annoncé , la commission a considéré qu'il pouvait contribuer à repenser l'offre de soins à l'échelle des territoires en consolidant des établissements qui jouent un rôle de service public indéniable, et constituer un pivot essentiel à l'interface du monde de l'ambulatoire et en relais des établissements de recours.
L'enjeu demeure toutefois de définir un modèle d'organisation et de financement qui permette de préserver des missions hospitalières à proximité de la population, qui soit propice aux innovations organisationnelles et susceptible de constituer le cadre de relations renouvelées entre la ville et l'hôpital .
• Concernant l'article 9 , il renvoie à des ordonnances la poursuite de la réforme du régime des autorisations de soins, pourtant essentielle à la structuration de l'offre de soins sur les territoires.
Les enjeux que soulève cette réforme pour concilier proximité et qualité des soins conduisent votre rapporteur à formuler plusieurs observations dans le commentaire de cet article. Les acteurs ont notamment mis en avant un enjeu de simplification et de mise en cohérence de règles qui se sont stratifiées au fil du temps.
• L 'article 10 engage enfin une nouvelle étape dans l'intégration des établissements de santé au sein des groupements hospitaliers de territoire (GHT).
S'agissant de ces outils créés par la loi « santé » de 2016 dans le prolongement des communautés hospitalières de territoire issues de la loi « HPST » de 2009, votre rapporteur renvoie également au bilan dressé par Yves Daudigny, Catherine Deroche et Véronique Guillotin dans leur communication sur l'organisation territoriale de la santé 5 ( * ) .
Le projet de loi engage une étape de plus en confortant la gouvernance médicale au sein de ces groupements, par la généralisation des commissions médicales de groupement et la mutualisation de la fonction de gestion des ressources humaines médicales.
Il renvoie par ailleurs à des ordonnances ultérieures le soin de préciser les contours plus précis de ces dispositions, notamment l'articulation entre ces nouvelles commissions médicales de groupement et les commissions médicales d'établissement.
• On peut également mentionner, dans cet objectif d'organisation territoriale des soins, les dispositions de l' article 19 qui renvoient à des ordonnances deux sujets majeurs en matière d'organisation territoriale : le fonctionnement des agences régionales de santé (ARS), dans le sens d'un allègement des procédures et de mutualisations de leurs actions, et des mesures techniques ou financières visant à favoriser le développement de l'exercice coordonné , parallèlement aux négociations engagées sur ce sujet entre les professionnels de santé et l'assurance maladie.
* 4 http://www.senat.fr/espace_presse/actualites/201905/organisation_territoriale_de_la_sante.html
* 5 http://www.senat.fr/espace_presse/actualites/201905/organisation_territoriale_de_la_sante.html