EXAMEN EN COMMISSION
Réunie le mardi 6 novembre 2018, sous la présidence de M. Vincent Éblé, président, la commission a procédé à l'examen du rapport de M. Alain Joyandet, rapporteur spécial, sur la mission « Santé ».
M. Alain Joyandet , rapporteur spécial de la mission « Santé » . - Les crédits de la mission augmentent de 3,5 %, après la hausse exceptionnelle de 10 % en 2018, pour atteindre 1,423 milliard d'euros. La mission comporte deux programmes. Année après année, le programme 204, qui finance les missions de santé publique de l'État, est raboté, alors que le programme 183, qui correspond à l'aide médicale d'État (AME), c'est-à-dire l'assistance aux immigrés en situation irrégulière, ne cesse d'être abondé, quasiment sans compter. Pourquoi ?
Les crédits du programme 204 « Prévention, sécurité sanitaire et offre de soins » sont passés de 635 millions d'euros à 479 millions d'euros entre 2013 et 2019 quand ceux du programme « Protection maladie », naguère de 744 millions d'euros, atteindront 943 millions d'euros en 2019 et sont une hausse de 53 millions d'euros par rapport à 2018.
Entre 2009 et 2017, l'aide de droit commun, qui constitue l'essentiel de l'AME, a vu son coût croître de 47 % et le nombre de ses bénéficiaires, de 46 %. Dans le même temps, on demande chaque année aux quatre opérateurs du programme 204, survivants d'un processus ininterrompu de fusions et de rapprochements, de rogner quelques points de pourcentage sur leurs frais de fonctionnement. Cette année, c'est - 5 %, et - 2,5 % sur les effectifs ! Certes, il n'est pas mauvais de pousser à l'efficience, surtout pour des organismes qui consomment 328 millions d'euros par an...
Cette année, le périmètre de la mission change peu. Cette stabilisation est bienvenue. De plus, la sincérité que nous demandons depuis des années est présente. Enfin, l'évolution des crédits se situe dans l'épure décidée par les lois de programmation.
Mais depuis 2013, après la suppression du ticket modérateur, les crédits des programmes de santé publique ont été diminués de 25 %, et ceux de l'AME ont augmenté de 27 % ! Je salue les efforts de gestion réalisés par les opérateurs. Pour autant, malgré la hausse de 3 % des crédits de la mission, la diminution constante de leur budget a pour résultat que les objectifs ne sont pas atteints. Ainsi, du dépistage du cancer colorectal : le Gouvernement avait fixé pour objectif de dépister 50 % de la population concernée, et on atteint péniblement les 35 % en exécution 2017. Évidemment : les agences qui font la promotion de ce dépistage voient leurs crédits baisser de quelques points de pourcentage chaque année.
J'estime qu'on ne pourra pas continuer ainsi à réduire sans cesse les moyens des opérateurs de la santé publique. Et, tant que nous n'aurons pas réformé en profondeur l'AME, comme l'a proposé Roger Karoutchi en 2015 - et mis en place une gestion sérieuse des flux migratoires - la situation ne s'améliorera pas. Comme l'Angleterre, l'Italie, l'Espagne et l'Allemagne, nous devons revenir sur les règles et les limites de notre AME. On pourrait, par exemple, la limiter aux situations d'urgences, aux grossesses et à la santé des enfants et renforcer les actions de pédagogie. J'estime enfin que la suppression du timbre fiscal de 30 euros a été une erreur. La somme ainsi payée par des immigrés en situation irrégulière les sensibilisait au fait que la gratuité n'existe pas. Il est vrai que cela ne rapportait que 5 millions d'euros, mais c'est justement le montant dont on rabote cette année le programme 204 !
Je vous propose deux amendements. Le premier, d'appel, propose comme l'an dernier de réduire les crédits de l'AME de 300 millions d'euros. Son coût serait ainsi ramené à celui que nous connaissions entre 2007 et 2009. Le second propose de remettre en place un ticket modérateur de 30 euros. Sous réserve de leur adoption, je vous propose d'adopter les crédits de la mission « Santé ».
M. Vincent Delahaye . - La mission « Santé » est marquée par la hausse permanente du coût de l'AME, en effet. Voilà des années que nous en parlons, et que nous souhaitons réformer ce programme. J'avais proposé la création d'un groupe de travail au Sénat, associant la commission des finances et celle des affaires sociales, afin d'élaborer des propositions pour encadrer ces dépenses de guichet, sur lesquelles l'État n'a aucune maîtrise. Les propositions du rapporteur vont dans le bon sens, mais un travail sérieux aboutirait à des propositions plus précises : si le Gouvernement ne les mettait pas en oeuvre, nous ne voterions pas les crédits. Une coupe de 300 millions d'euros est plus brutale. Je voterai les amendements du rapporteur et, s'ils ne sont pas adoptés, voterai contre l'adoption des crédits de la mission.
M. Philippe Dallier . - Il y avait fin 2017 une dette de 50 millions d'euros. A-t-elle été absorbée en 2018 ? Les crédits pour 2019 en tiennent-ils compte ? Sinon, cela poserait un problème de sincérité budgétaire.
M. Roger Karoutchi . - Il faudra un jour, au-delà des déclarations incantatoires et des postures idéologiques, se mettre autour d'une table pour réformer l'AME. En 2015, j'avais dit à Mme Touraine que, si nous ne faisions rien en ce sens, les crédits de l'AME exploseraient dans les trois prochaines années, jusqu'à atteindre le milliard d'euros. Elle m'avait répondu avec assurance qu'au contraire, les mesures de maîtrise des dépenses qu'elle mettrait en place contiendraient le coût de ce programme en-deçà de 500 millions d'euros. Beau succès ! Si nous ne rationalisons pas ce dispositif pour maîtriser cette dépense, il finira par être supprimé. Chaque année, le Gouvernement est incapable de prévoir son coût, qui atteint désormais quasiment le milliard d'euros. Je voterai les amendements du rapporteur.
M. Thierry Carcenac . - Cette mission comporte en effet deux programmes, et les crédits enlevés à l'un abondent l'autre. Vous évoquez page 24 la mutualisation entre agences sanitaires, qui devrait être renforcée, et vous indiquez qu'une ordonnance prise en janvier 2017 prévoit un décret en Conseil d'État. Où en sommes-nous ?
Le nombre de bénéficiaires de l'AME a augmenté. La reconstitution d'une dette pose un problème de sincérité budgétaire, certes, sans parler de son effet sur les finances des établissements hospitaliers qui assument la plus grosse part de ce programme - en Guyane, par exemple.
Vous dites qu'il y a des contrôles. Pouvez-vous nous donner des précisions ?
Le fait que le nombre de bénéficiaires de l'AME soit passé de 195 000 à 315 000 doit nous inciter à refuser la baisse de 300 millions d'euros que vous proposez. Je ne voterai pas davantage le rétablissement du timbre fiscal, à l'heure où nous supprimons toutes les petites taxes !
M. Victorin Lurel . - Sur les 315 000 bénéficiaires de l'AME, 30 000 vivent outre-mer, soit 9,2 %. Leur nombre augmente en Guyane. Qu'en est-il à Mayotte, ou à Saint-Martin ? L'État va recentraliser la gestion du RSA à Mayotte et en Guyane. Pour en bénéficier, il faudra désormais quinze ans de présence régulière sur le territoire, et non plus cinq. Tant vaut dire qu'il n'y aura presque plus de RSA servi aux étrangers établis en Guyane. Cela pose un problème de droits de l'Homme ! Nos 750 kilomètres de frontières poreuses - sans parler de celles de Mayotte - ne changent rien au fait que nous avons une Constitution. Nous devons débattre de cette durée de quinze ans, tout comme de l'articulation du RSA avec l'AME, de manière apaisée.
M. Alain Joyandet , rapporteur spécial . - Il serait bon en effet d'effectuer un travail de fond, en rassemblant au maximum, ce qui ne serait pas facile car certains considèrent qu'il ne faut rien changer et que la France, sur ce point, doit dépenser sans compter - ce qui est une opinion parfaitement respectable. Le Gouvernement n'a pas annoncé de remise en cause de l'AME, dont acte. Mais certains parlementaires voudraient agir avant qu'on atteigne les deux milliards d'euros...
En effet, il y a une dette, malgré l'inscription de crédits supplémentaires en loi de finances initiale. Les 50 millions d'euros que vous évoquez résultent d'un manque de 11 millions d'euros, auquel s'est ajouté un déficit de 38 millions d'euros. Pour l'heure, il n'y a pas de solution. Cela aussi devrait nous conduire à débattre d'une réforme de l'AME, car cette dette pose la question de la sincérité des comptes.
Certains hôpitaux assument une grande partie de l'AME, à Marseille, à Paris et dans sa couronne, en Guyane, aussi... La facturation des actes a été réformée et ne se fait pas à la T2A, et l'AME d'urgence, qui coûte environ 60 millions d'euros, fait l'objet d'un paiement forfaitaire. D'où la nécessité de limiter les abus.
Nous n'avons que peu d'information sur les contrôles : nous connaissons leur nombre, mais pas leurs résultats ! Les objectifs en la matière ne concernent pas non plus leurs résultats. Cela en dit long...
Pas de caricatures ! Il n'y a pas des bons d'un côté, qui défendraient de manière irresponsable l'accueil et l'humanité, et des méchants, qui refuseraient de soigner des personnes en détresse. Nous devons promouvoir la fraternité et l'accueil, mais en nous montrant responsables. Sinon, si le coût pour la collectivité nous indiffère, il faudrait ne plus limiter les crédits du programme 204 aussi ! Comment peut-on baisser les crédits de l'agence qui lutte contre le cancer et augmenter ceux de l'AME ?
Nous devons accueillir et bien soigner, tout en préservant les intérêts supérieurs de la Nation.
Quant à Mayotte, je n'ai pas les chiffres, mais je suppose que ce sont les crédits dédiés à la maternité qui dominent.
M. Philippe Dominati . - C'est la première maternité d'Europe !
Article 39
État B
L'amendement n° 1 est adopté.
À l'issue de ce débat, la commission a décidé de proposer au Sénat l'adoption des crédits de la mission « Santé », sous réserve de l'adoption de son amendement.
Article additionnel après l'article 81
L'amendement n° 2 est adopté et devient un article additionnel.
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Réunie à nouveau le jeudi 22 novembre 2018, sous la présidence de M. Vincent Éblé, président, et après avoir pris acte des modifications apportées par l'Assemblée nationale, la commission a confirmé sa décision de proposer au Sénat l'adoption des crédits de la mission, tels que modifiés par son amendement le 6 novembre, et l'adoption de l'article additionnel après l'article 81, qui devrait, en définitive, être inséré avant l'article 81 quater .
La commission a décidé de s'en remettre à la sagesse du Sénat, en attendant des explications du Gouvernement, sur l'article 81 quater .
Elle a décidé d'adopter sans modification l'article 81 quinquies .