B. EN RÉPONSE À DES OBJECTIFS MAJEURS, LE PLFSS POSE DE PREMIERS JALONS
1. Renforcer la prévention
Dans le domaine de la prévention, le projet de loi de financement comporte des avancées que votre rapporteur accueille très favorablement.
Au-delà des mesures relatives à la fiscalité comportementale qui figurent dans la partie recettes du projet de loi de financement, celui-ci comporte deux autres mesures fortes dans le chapitre consacré aux dépenses d'assurance maladie :
• L'article 34
étend
pour les jeunes enfants nés à compter du
1
er
janvier 2018, l'obligation vaccinale - qui concerne
déjà la diphtérie, le tétanos et la
poliomyélite (DTP) - à 8 vaccins supplémentaires qui
sont aujourd'hui simplement recommandés : il s'agit des vaccins contre
l'Haemophilus influenzae B, la coqueluche, l'hépatite B, la rougeole,
les oreillons, la rubéole, le méningocoque C et le pneumocoque.
Votre rapporteur regrette la défiance qui s'est développée chez un nombre croissant de nos concitoyens à l'égard des vaccins. Dans le contexte actuel, caractérisé par un inquiétant recul de la couverture vaccinale, tant chez les usagers que chez les professionnels de santé eux-mêmes, il convient d'insister sur l'atout majeur que constitue la vaccination pour la protection de la santé au plan à la fois individuel et collectif. Aussi, votre rapporteur soutient-elle pleinement le dispositif proposé au présent article, qui constitue une mesure à la fois nécessaire et proportionnée aux enjeux sanitaires.
• L'article 34
bis
,
inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative du
Gouvernement, prévoit quant à lui la prise en charge
intégrale par l'assurance maladie d'une consultation de
prévention du cancer du sein et du cancer du col de l'utérus pour
les assurées âgées de 25 ans. L'objectif est de lever les
possibles obstacles financiers auxquels sont confrontées les jeunes
femmes. Votre rapporteur approuve également sans réserve le
dispositif proposé au présent article qui répond à
un enjeu majeur de santé publique.
Bien que permettant indéniablement des avancées, ces mesures demeurent ponctuelles et devront être intégrées à une politique de prévention plus globale et cohérente . Votre commission sera donc particulièrement attentive aux orientations qui devront être définies dans le cadre de la stratégie nationale de santé.
2. Relever le défi de l'innovation
a) Le pari d'un cadre expérimental large
L' article 35 crée un cadre large d'expérimentations afin de favoriser l'émergence d'innovations dans le système de santé.
Cette mesure s'appuie sur des constats largement partagés et que votre commission a étayés dans de nombreux rapports. Les rigidités qui pèsent sur le fonctionnement de notre système de santé, son organisation en « silos » - notamment par le cloisonnement entre les acteurs de ville et ceux de l'hôpital - constituent un frein important à des évolutions pourtant indispensables. Les modes de rémunération des acteurs - majoritairement à l'acte ou à l'activité - accentuent ces rigidités.
Dans un rapport de 2012 13 ( * ) , notre président Alain Milon et Jacky le Menn appelaient déjà « la médecine de parcours au secours du système de santé » en faisant le constat suivant : « Le système de santé français, notamment hospitalier, s'est construit sur la prise en charge aiguë d'une pathologie (...) Les maladies chroniques, pour lesquelles la notion de qualité de vie est capitale en raison de la durée de l'épreuve subie, mobilisent autour du patient un ensemble d'acteurs en provenance ou non du monde soignant. La coordination est donc essentielle . (...) Chaque type de pathologie nécessite une approche spécifique et adaptée, qui doit mener à un « parcours de santé » plus qu'à un parcours de soins et permettre un enchaînement adéquat dans l'intervention des différents acteurs pour accompagner globalement le patient sur le long terme. ».
En outre, nous constatons sur le terrain les difficultés auxquelles se heurtent les porteurs de projets dès qu'ils sortent des « cadres classiques ». Nos collègues Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny ont mis en évidence des approches hétérogènes d'une région à l'autre par les agences régionales de santé, en ce qui concerne la question de l'accès aux soins 14 ( * ) .
Votre rapporteur accueille a priori favorablement cette mesure , que les acteurs du système de santé perçoivent positivement. La commission sera néanmoins attentive aux modalités concrètes de mise en place des expérimentations.
Le cadre centralisé de pilotage, qui a vocation à unifier la conduite d'expérimentations aujourd'hui éparses, engagées sans réelle vision d'ensemble, ne devra pas faire obstacle à la remontée des projets : notre système de santé ne pourra pas se transformer sans la confiance des acteurs de terrain , notamment celle des professionnels de santé.
C'est pourquoi le comité stratégique devra associer l'ensemble des acteurs (professionnels de santé, fédérations hospitalières, organismes complémentaires, représentants des produits de santé...). Votre rapporteur souhaite également que les partenaires locaux soit associés au suivi des expérimentations et que celles-ci soient par ailleurs étendues aux modes d'exercice coordonné des professionnels de santé, au-delà des seules structures d'exercice regroupé au sein desquelles seuls 5 % environ des médecins généralistes exercent.
b) La télémédecine, enfin
L' article 36 ouvre la voie à une tarification de droit commun de la télémédecine, pour la téléconsultation et la téléexpertise.
Cela traduit un engagement du Président de la République lors de la Conférence des territoires qui s'est tenue au Sénat en juillet dernier, parallèlement au déploiement du haut débit dans les territoires.
Votre rapporteur ne peut qu'être favorable à cette évolution que la commission a appelée depuis longtemps de ses voeux depuis la pleine reconnaissance de la télémédecine comme une pratique médicale à part entière dans la loi « HPST » de 2009. Comme nos collègues Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny l'ont souligné, la télémédecine, sans remplacer totalement la présence du médecin, offre « une » réponse à la question de l'accès aux soins dans les territoires fragilisés, autant qu'elle répond à une évolution « naturelle » des pratiques médicales 15 ( * ) .
Le succès des outils mis en place par plusieurs organismes d'assurance complémentaire montre le potentiel de cette activité.
Alors que le directeur général de la Cnam a indiqué son intention d'engager très rapidement les négociations, dans un premier temps avec les représentants des médecins libéraux, votre rapporteur tient à souligner la nécessité d'accompagner de manière adéquate les professionnels de santé , par la formation et l'équipement en matériel adapté. Il est important que les moyens déployés en ce sens dans le cadre du grand plan d'investissement ( cf. encadré ci-après) y contribuent.
Le cadre expérimental serait restreint au champ de la télésurveillance, ce que l'on peut regretter : toutefois, ce champ est jugé moins mature et pose des questions complexes de prise en charge pérenne de dispositifs médicaux innovants. Votre commission sera à cet égard attentive à l'évolution du « modèle économique » de la télémédecine, qui demeure encore à construire, ainsi qu'à ses conditions d'évaluation.
En outre, cette évolution, comme celle engagée par l'article 35, soulignent l'urgence d'avancer sur la mise en place du dossier médical partagé (DMP), et sur le déploiement des messageries sécurisées, indispensables à la bonne coordination entre les intervenants du système de santé. S'agissant du DMP, le directeur général de la Cnam a reporté la perspective de sa généralisation à l'ensemble du territoire au second semestre 2018, après la phase de test menée dans neuf régions par l'assurance maladie.
|
Le volet « santé » du grand plan d'investissement 2018-2022 Présenté le 25 septembre 2017 à la suite de la remise du rapport de M. Jean Pisani-Ferry, le grand plan d'investissement pour la période 2018-2022 a pour objectif d'amplifier les investissements publics sur les priorités d'avenir, à hauteur de 57 milliards d'euros sur la durée du quinquennat. Ce plan s'articule en quatre priorités : accélérer la transition écologique (20 milliards d'euros) ; édifier une société de compétences (15 milliards d'euros) ; ancrer la compétitivité sur l'innovation (13 milliards d'euros) ; construire l'État de l'âge numérique (9 milliards d'euros). Au titre de cette quatrième priorité, 4,9 milliards d'euros seront mobilisés pour « accompagner la transformation du système de santé » , en vue de favoriser « la transformation en profondeur de l'offre de soins et le maintien de son excellence afin de répondre aux défis que posent la transition épidémiologique et la transition technologique » et « d'aboutir au décloisonnement des acteurs et à la résolution des inégalités sociales et territoriales de santé ». Ces crédits se répartissent de la façon suivante : - accompagner la numérisation de notre système de santé et de cohésion sociale : 1 milliard d'euros ; concernant le secteur de la santé, les initiatives portent sur : la numérisation des hôpitaux et de leur environnement à la suite du programme Hôpital numérique (420 millions d'euros), le développement de services numériques visant à assurer une prise en charge coordonnée des patients (130 millions d'euros), le soutien à l'investissement dans les équipements nécessaires au déploiement de la télémédecine (50 millions d'euros) et le développement d'outils d'intelligence artificielle (100 millions d'euros) ; - développer les maisons de santé pluriprofessionnelles et les centres de santé (en vue d'un doublement de leur nombre) : 0,4 milliard d'euros ; - investir dans la diffusion de la recherche médicale : 0,5 milliard d'euros (financés par le programme d'investissement d'avenir-PIA 3) ; - moderniser et renouveler les équipements techniques et immobiliers hospitaliers : 3 milliards d'euros. |
c) Vers une inscription dans le droit commun des pratiques professionnelles innovantes ?
• Si l'organisation de notre système de
santé comprend plusieurs mécanismes permettant de déployer
des pratiques médicales et paramédicales et innovantes,
leur portée reste bien souvent limitée du fait de leur
cadre dérogatoire
, qui ne les inscrit pas dans la
durée.
Il en va ainsi, notamment, des pratiques déployées dans le cadre des protocoles de coopération issus de l'article 51 de la loi dite « HPST » de 2009 16 ( * ) . Les critiques adressées à ce dispositif, unanimement partagées par les acteurs du secteur, sont bien connues 17 ( * ) : outre que la procédure de mise en place et de généralisation de ces protocoles, extrêmement lourde, est de nature à décourager les professionnels les plus motivés, la question de leur pérennité reste posée en raison à la fois de leur caractère « personne-dépendant » et des enjeux liés à leur financement.
Ainsi, le protocole ASALEE, qui permet de confier à des infirmiers exerçant en coopération avec des médecins généralistes le suivi de certains malades atteints de pathologies chroniques, et fonctionne depuis plus de dix ans dans plusieurs régions, ne s'est pas pour autant traduit par une évolution du cadre de droit commun relatif à la compétence des infirmiers. Et, alors que la loi de modernisation de notre système de santé 18 ( * ) comporte un chapitre visant à « Innover pour préparer les métiers de demain », son article 119, qui prévoit un exercice en pratique avancée pour les auxiliaires médicaux, n'a toujours pas reçu de décret d'application.
• De ce point de vue, si le projet de loi
n'opère pas de révolution, son
article 37
comporte plusieurs mesures susceptibles d'améliorer la situation, voire
d'ouvrir la voie à des changements plus profonds.
Cet article apporte des aménagements à la procédure de validation des protocoles de coopération, qui devrait s'en trouver allégée. Surtout, il crée une procédure spécifique et accélérée pour la validation et le financement des protocoles de coopération relevant de priorités définies au niveau ministériel, qui correspondraient aux grands axes de la stratégie nationale de santé.
Pour autant, les changements ainsi opérés ne permettront pas de sortir du cadre de la « dérogation permanente », selon l'expression employée par la HAS au cours de son audition par votre rapporteur.
De ce point de vue, la mesure consistant à inscrire les actes réalisés en équipe dans la nomenclature de droit commun constitue une évolution plus intéressante. L'ensemble des actes relevant de compétences partagées entre deux professionnels de santé libéraux seront potentiellement concernés ; il pourra s'agir, en particulier, des actes relevant de protocoles organisationnels passés entre ophtalmologistes et orthoptistes, ou encore des actes de télémédecine. De nombreuses manières d'opérer en coopération déjà largement répandues dans les pratiques professionnelles pourront ainsi être reconnues dans le droit commun.
Votre rapporteur propose de rétablir une disposition supprimée par l'Assemblée nationale, ouvrant la voie à une accélération de l'inscription à la nomenclature des actes nouveaux , en prévoyant une faculté de contournement provisoire des commissions de hiérarchisation des actes et prestations (Chap) en cas de blocage dans la procédure. Il s'agit de promouvoir ou en tous cas de ne pas entraver l'innovation, en trouvant une voie d'équilibre entre l'association des professionnels et la garantie d'un accès rapide des patients aux actes nouveaux.
d) L'innovation dans le champ des produits de santé, parent pauvre du projet de loi de financement
Les enjeux associés à l'innovation médicamenteuse sont aujourd'hui majeurs. Le projet de loi de financement ne propose aucune évolution significative sur ce point, et se contente d'adaptations techniques.
L' article 38 , qui porte plusieurs mesures ponctuelles d'une grande technicité sur la régulation des médicaments distribués à l'hôpital, appelle plusieurs remarques en ce sens ; cependant, ce sont les sujets n'y figurant pas, davantage que ceux qui s'y trouvent, qui attirent l'attention.
La multiplication, au fil des lois de financement de la sécurité sociale, des mesures ponctuelles relatives aux dispositifs des autorisations temporaires d'utilisation (ATU) et des recommandations temporaires d'utilisation (RTU) souligne la nécessité de leur remise à plat .
Les conditions actuelles de leur application se sont en effet éloignées du contexte qui a présidé à leur mise en place, de sorte que c'est sans doute l'architecture même de ces mécanismes qui devrait aujourd'hui être revue.
Ainsi, alors que les ATU portaient à l'origine sur des molécules destinées à quelques patients isolés en faibles volumes, elles sont aujourd'hui utilisées pour des médicaments innovants permettant des traiter des cohortes de patients bien plus importantes. Se pose également la question de l'adaptation de ces dispositifs aux extensions d'indications permises par les progrès de la recherche . Si les règles de recevabilité financière des amendements n'ont pas permis d'envisager des évolutions sur ce point dans le cadre du présent projet de loi, il sera nécessaire de consacrer une part des travaux de la commission des affaires sociales à ces sujets au cours des prochains mois. Votre rapporteur présentera toutefois un ajustement plus technique sur cette question des ATU ( article 38 bis ).
3. Agir sur la pertinence des soins
Plusieurs mesures du projet de loi de financement visent à réguler la dépense de santé, notamment en visant, comme l'a souligné la ministre en charge de la santé lors de son audition, une meilleure pertinence des soins.
Cet objectif est louable : ainsi que l'a souligné notre rapporteur général dans un récent rapport 19 ( * ) , la notion de pertinence des soins « conduit à conjuguer l'exigence de qualité et de sécurité des soins et l'amélioration de l'efficience de notre système de santé, souvent pensées de manière antagoniste » .
Cependant, loin de constituer un cadre d'actions structuré et cohérent, les mesures proposées conjuguent anciennes et nouvelles recettes .
• S'agissant des établissements de
santé, l'
article 39
crée un
mécanisme d'intéressement des établissements de
santé à la qualité et à la pertinence des
prescriptions
. Si ce principe est accueilli favorablement, le contrat
servant de base à cet intéressement - le CAQES, pour contrat
d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins -
conclu avec les agences régionales de santé et l'assurance
maladie, se révèle, par endroits, un dispositif kafkaïen, en
comportant jusqu'à 150 ou 180 indicateurs. Cela va à rebours
de l'objectif de simplification du dialogue de gestion avec les
établissements de santé et de lisibilité des objectifs que
la réforme introduite en loi de financement pour 2016 était
censée apporter. Un réexamen de ces contrats, effectifs au
1
er
janvier 2018, sera nécessaire.
L' article 47 reporte par ailleurs l'application de la réforme de la prise en charge financière des transports inter-établissements, qui doit être confiée aux établissements afin de les inciter à une gestion plus efficiente. Les conditions ne semblent toutefois pas encore réunies pour une application sereine de cette réforme dans les délais prévus.
• Les
articles 40 et 41
,
relatifs aux dispositifs médicaux
, introduisent par
ailleurs une
réforme aussi profonde que soudaine de la
régulation du secteur
, qui aurait certainement
nécessité des travaux plus approfondis.
Il semble que les évolutions proposées consistent assez largement à transposer aux dispositifs médicaux les mécanismes de régulation en vigueur pour le médicament, alors que les deux secteurs obéissent à des logiques bien différentes. L'industrie des dispositifs médicaux repose principalement sur un réseau de petites entreprises dont les coûts de production sont importants, et ne décroissent que très faiblement avec le nombre d'unités produites. Surtout, cette industrie rassemble des acteurs et des produits très divers, auxquels une régulation uniforme n'est sans doute pas adaptée.
Il apparaît en outre que la réforme n'a, a minima , pas été suffisamment concertée ni préparée . Les industriels indiquent en effet que certaines des obligations qui leur seront faites dans le cadre de l'article 40, qui vise à encadrer les pratiques promotionnelles des industriels, sont déjà prévues au niveau européen - la plupart des dispositifs médicaux distribués devant satisfaire aux conditions permettant d'obtenir le « marquage CE ». Or, aucune mention de cet encadrement européen ne figure dans l'étude d'impact, ce qui pose la question de la prise en compte de l'articulation de ces deux niveaux de normes. Il serait en tout état de cause aussi dommageable qu'inutile d'aboutir à l'imposition d'une double certification au secteur, et la question mériterait à tout le moins une expertise plus approfondie.
Les interrogations portent enfin sur l'intensité de la régulation économique proposée par l'article 41. Certes, le dynamisme des dépenses de l'assurance maladie au titre des dispositifs médicaux, dont l'évolution atteint 10 % par an, pose la question de leur soutenabilité. Pour autant, il est permis de s'interroger sur la cohérence des économies demandées au secteur, qui participe largement à l'essor des prises en charge à domicile, avec les objectifs fixés en matière de développement de l'ambulatoire . Ces mesures apparaissent par ailleurs particulièrement ambitieuses pour un secteur économique en cours de structuration.
• Les
articles 42 et 43
apportent des
ajustements aux mécanismes de demande d'accord
préalable
(DAP)
et de
mise sous
objectif ou accord préalable
, qui constituent des outils de
régulation à la portée et à l'efficacité
assez relatives. Votre rapporteur ne s'oppose pas à ces
évolutions, qui visent à améliorer le contrôle de la
DAP ou encore à étendre à l'ensemble des prescripteurs,
au-delà des seuls médecins, la possibilité d'être
« ciblé » - et accompagné - par
l'assurance maladie en cas d'atypie.
Elle proposera, concernant la DAP, de mieux encadrer le nouveau motif de déclenchement de la procédure (« le recours à une autre prestation est moins coûteux ») afin que cela ne conduise pas à une perte de chance pour les patients.
4. Regagner la confiance des professionnels de santé
• Votre commission s'était opposée
lors de l'examen de la loi de modernisation de notre système de
santé à la généralisation obligatoire du tiers
payant, devant entrer en vigueur à compter du 30 novembre 2017.
L' article 44 bis , issu d'un amendement du Gouvernement, supprime opportunément cette obligation. Saisie par la ministre en charge de la santé, l'Igas a mis en évidence, dans un rapport publié le 23 octobre dernier 20 ( * ) , « une confiance encore trop fragile des professionnels de santé » : « un important travail d'information et d'accompagnement reste encore à mener pour rassurer les professions de santé sur les conséquences d'une généralisation du tiers payant. »
Votre rapporteur accueille favorablement cette décision pragmatique. L'objectif de rendre « généralisable » le tiers payant intégral, dès lors que ses conditions techniques seront fiabilisées, ne devrait pas conduire à l'imposer aux professionnels de santé, au-delà des publics prioritaires.
• Votre commission s'était également
opposée l'an dernier à la mise en place d'une procédure
arbitrale en réponse à l'échec des négociations
conventionnelles visant à la modification par avenant de la convention
passée entre les
chirurgiens-dentistes
et l'assurance
maladie.
En raison du blocage persistant sur la question du plafonnement des soins prothétiques et de la revalorisation des soins conservateurs, l' article 44 vise à reporter l'entrée en vigueur des dispositions du règlement arbitral adopté en application de la loi de financement pour 2017. Si l'on ne peut que saluer le retour à la voie conventionnelle engagé par le gouvernement, votre rapporteur regrette l' imbroglio de mesures auquel a donné lieu le choix du passage par la voie du règlement arbitral, contre l'avis de la profession. Elle rappelle son attachement à la voie conventionnelle et souligne le caractère contre-productif des mesures consistant à contourner les professionnels. Elle veillera à ce que les engagements pris par la ministre à ce sujet soient tenus.
* 13 « Refonder la tarification hospitalière au service du patient », Rapport d'information n° 703 (2011-2012), présenté, au nom de la commission des affaires sociales, par MM. Yves Daudigny, président de la Mecss, Jacky Le Menn et Alain Milon, rapporteurs, Sénat, 25 juillet 2012.
* 14 « Accès aux soins : promouvoir l'innovation en santé dans les territoires », rapport d'information n° 686 (2016-2017), par MM. Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny, mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, Sénat, 26 juillet 2017.
* 15 Cf. rapport précité.
* 16 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
* 17 Ces critiques ont été largement rappelées dans le cadre du rapport d'information n° 318 (2013-2014) du 28 janvier 2014, fait par Mme Catherine Génisson et M. Alain Milon au nom de la commission des affaires sociales.
* 18 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.
* 19 « Améliorer la pertinence des soins : un enjeu majeur pour notre système de santé », rapport d'information n° 668 (2016-2017) de M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général, au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, 20 juillet 2017.
* 20 Évaluation de la généralisation du tiers payant, Inspection générale des affaires sociales, octobre 2017.