Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 : Examen des articles

Rapports législatifs

Rapport n° 114 (2016-2017), tome VII, déposé le

TITRE IV - DISPOSITIONS RELATIVES À LA BRANCHE MALADIE

CHAPITRE IER - Consolider les droits sociaux, promouvoir la santé publique

Article 38 (articles L. 169-2-1 [nouveau], L. 169-3 à L. 169-5, L. 169-8, L. 169-10 et L. 169-11 du code de la sécurité sociale ; art. L. 3131-9-1 [nouveau] du code de la santé publique ; art. 21-6, 21-7, 21-9 et 21-10 de l'ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l'amélioration de la santé publique, à l'assurance maladie, maternité, invalidité et décès, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte ; art. 9 de l'ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977 portant extension et adaptation au département de Saint-Pierre-et-Miquelon de diverses dispositions relatives aux affaires sociales) - Prise en charge des soins des victimes d'actes de terrorisme

Objet : Cet article propose plusieurs modifications du régime de prise en charge dérogatoire des soins pour les victimes d'actes de terrorisme, dans le but d'améliorer le périmètre et la durée de leur couverture par l'assurance maladie, d'assurer la mise en cohérence avec les autres dispositifs d'indemnisation, et d'instituer un système de recueil de données permettant le suivi du parcours de soins des personnes concernées.

I - Le dispositif proposé

L'objectif de la mesure : améliorer le mécanisme de prise en charge des victimes tel que défini par la LFSS pour 2016


• Le présent article s'inscrit dans la continuité des mesures prises dans le cadre de l'article 63 de la LFSS pour 2016 119 ( * ) , qui avait pour objet de réformer le mode de prise en charge des victimes d'actes terroristes dans le cadre des régimes obligatoires de sécurité sociale.

À partir du constat que les prises en charge reposant sur le fonds de garantie des victimes d'actes de terrorisme et d'autres infractions (FGTI), d'une part, et sur les dispositions du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre (CPMIVG), d'autre part, étaient très peu lisibles et trop peu favorables pour les bénéficiaires, la mesure prise l'an passé consistait à créer un régime exceptionnel unique, aisément accessible, et garantissant une prise en charge à 100 % des frais de santé engagés par les victimes et les familles des victimes d'actes de terrorisme .

En application des articles L. 169-1 et suivants du code de la sécurité sociale, cette prise en charge dérogatoire permet d'assurer une prise en charge à 100 % et en tiers payant de l'ensemble des actes et prestations rendus nécessaires par un acte de terrorisme, pour une durée d'un an à compter de la survenance de cet événement. Afin de simplifier les démarches des victimes, un rôle de coordination des régimes obligatoires a par ailleurs été confié, pour la prise en charge des personnes concernées, à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam), qui doit ainsi jouer le rôle de guichet unique.

Selon les informations figurant dans l'étude d'impact, cette première réforme a cependant montré ses limites à la suite des nouveaux attentats survenus depuis le 13 novembre 2015, et plusieurs aménagements apparaissent nécessaires . Des problèmes ont ainsi été relevés s'agissant de la prise en charge des dépassements d'honoraires ainsi que des dispositifs médicaux ou appareillages dont le coût excède les tarifs de responsabilité de l'assurance maladie. Il est par ailleurs apparu que la durée de la prise en charge intégrale et exceptionnelle, limitée à douze mois, pouvait se révéler insuffisante dans le cas de certaines blessures d'une particulière gravité. Enfin, la coordination de ce régime de prise en charge avec les possibilités d'indemnisation ouvertes dans le cadre du FGTI ainsi que la concession éventuelle d'une pension d'invalidité doit être précisée.


• Il est dès lors proposé, au travers du présent texte, d'apporter quatre séries d'améliorations au dispositif existant :

- une extension du périmètre de prise en charge des frais de santé, afin de couvrir l'ensemble des soins, actes et dispositifs nécessaires aux victimes ;

- une modulation de la durée de cette prise en charge dérogatoire dans le cadre plus général d'une mise en cohérence entre la couverture intégrale et dérogatoire par l'assurance maladie, la prise en charge assurée dans le cadre du FGTI, et l'ouverture d'une éventuelle pension d'invalidité ;

- une clarification des modalités de financement de la prise en charge intégrale des frais de santé entre les différents acteurs impliqués ;

- la mise en place d'un système de recueil d'informations fiable et sécurisé sur les victimes d'actes de terrorisme, qui doit permettre de mieux les suivre tout au long de leur parcours de soins et d'indemnisation.

Une extension du périmètre financier de prise en charge des soins par l'assurance maladie et du champ d'application du tiers payant

Plusieurs dispositions viennent en premier lieu compléter celles introduites l'an dernier au chapitre IX du titre VI du livre I er du code de la sécurité sociale, afin d'assurer une prise en charge immédiate et intégrale de l'ensemble des frais de santé résultant directement de l'acte de terrorisme . Il s'agit ainsi de garantir un accès effectif aux soins pour les victimes, y compris dans les cas où le coût des soins considérés excède le montant du remboursement par la sécurité sociale.


• Le 1° du paragraphe I crée ainsi un nouvel article L. 169-2-1 du code de la sécurité sociale prévoyant la prise en charge des dépassements d'honoraires pour l'ensemble des soins relevant de la liste des actes et prestations (LAP) prévue par l'article L. 162-1-7 du même code, avec pour condition que ces soins doivent résulter directement de l'acte de terrorisme.

Le 4° instaure également une prise en charge des dépassements d'honoraires par la sécurité sociale s'agissant des consultations de suivi psychiatrique prévues par l'article L. 169-5.

Le 2° modifie la rédaction de l'article L. 169-3 dans le but de permettre la prise en charge des dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) mentionnée à l'article L. 165-1 à la hauteur des frais réellement exposés par les victimes, c'est-à-dire y compris dans les cas où leur coût excéderait les tarifs de responsabilité fixés par l'assurance maladie .

Le A du paragraphe VI prévoit que ces nouvelles modalités de prise en charge des soins relevant de la LAP ou de la LPPR s'appliquent non seulement pour l'avenir, mais également de manière rétroactive pour les soins intervenus postérieurement au 14 juillet 2016 - c'est-à-dire postérieurement aux attentats de Nice.


• Les modifications introduites par le 5° étendent le mécanisme du tiers payant prévu par l'article L. 169-8 aux dépassements d'honoraires dans le cadre de la LAP ainsi qu'aux coûts excédentaires aux tarifs de responsabilité prévus pour la LPPR.

En application du B du paragraphe VI , l'entrée en vigueur de ces nouvelles dispositions est prévue pour le 1 er juillet 2017. Selon les informations figurant dans l'étude d'impact, cette mise en application différée s'explique par les délais nécessaires à la mise en oeuvre des développements informatiques corollaires.

La mise en place d'une articulation dans le temps entre la prise en charge dérogatoire par l'assurance maladie, l'indemnisation par le FGTI et la concession éventuelle d'une pension d'invalidité

Dans sa rédaction résultant de la LFSS pour 2016, l'article L. 169-4 du code de la sécurité sociale prévoit la limitation de la durée de prise en charge des soins pour les victimes des actes de terrorisme à un délai de douze mois à compter de ces événements.

Le 3° du paragraphe I propose une nouvelle rédaction globale de cet article visant à mieux articuler la prise en charge des frais de santé par l'assurance maladie avec l'acceptation d'une indemnisation du FGTI ou l'obtention d'une pension militaire d'invalidité.


• La mention d'un délai maximal de douze mois est ainsi supprimée, au profit d'une référence à deux modalités distinctes de cessation de la prise en charge dérogatoire des frais de santé par l'assurance maladie.

Dans le cas où une demande d'indemnisation a été formée auprès du FGTI, dans le cadre et les conditions prévus par les articles L. 422-1 et L. 422-2 du code des assurances, cette prise en charge dérogatoire prendra fin à l'issue d'un délai de deux mois suivant la notification de la décision de ce fonds. Selon l'étude d'impact, la majorité des victimes devraient se trouver dans ce cas de figure.

Dans les cas, qui devraient être exceptionnels, où aucune procédure d'indemnisation n'a été engagée devant le FGTI, la prise en charge dérogatoire par l'assurance maladie s'interrompra au terme d'une durée de trois ans.


• Cette nouvelle rédaction envisage également le cas de figure dans lequel une victime aurait formé une demande de pension d'invalidité telle que prévue par l'article L. 111-13 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre, qui serait toujours susceptible de lui être attribuée à la date où lui est présentée l'offre d'indemnisation par le FGTI .

Dans ce cas particulier, l'armature majeure du régime dérogatoire de prise en charge par l'assurance maladie continue d'être applicable jusqu'à la date de notification de la décision relative à la concession de cette pension. Dans le cas où la victime obtiendrait le bénéfice d'une pension d'invalidité, elle sera alors rattachée au dispositif de gratuité des soins géré par la caisse nationale militaire de sécurité sociale.


• Afin d'assurer la bonne application dans le temps de ces divers dispositifs de couverture successive des victimes, la nouvelle rédaction proposée pour l'article L. 169-4 prévoit enfin une série d'obligations de notifications à la Cnam incombant au FGTI et au ministère de la défense .

Une clarification du rôle respectif et des obligations incombant aux différents financeurs de la prise en charge dérogatoire des soins


• Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 169-10 du code de la sécurité sociale prévoit que le financement de l'ensemble des dépenses engendrées par la prise en charge intégrale des frais de santé engagés par les victimes d'actes de terrorisme est assurée par l'Etat .

Si ce principe est conservé pour la prise en charge des frais de santé hors dépassements d'honoraires ou des tarifs de responsabilité, le 6° du paragraphe I ajoute deux paragraphes II et III à cet article pour régler la question du financement dans les cas où les dépenses excéderaient les plafonds habituels de prise en charge par l'assurance maladie .

- Après un a) procédant à une coordination, le b) règle tout d'abord la situation des victimes auxquelles a été présentée une offre d'indemnisation par le FGTI.

Il est en premier lieu prévu que le financement des dépassements d'honoraires sur la LAP visés par le nouvel article L. 169-2-1 relève dans ce cas du FGTI.

S'agissant des dispositifs relevant de la LPPR pour lesquels, en application de l'article L. 169-3, la prise en charge est opérée au-delà des tarifs de responsabilité de l'assurance maladie, plusieurs cas de figure sont distingués. Dans le cas le plus courant, c'est cet organisme qui prend en charge la différence entre la dépense effectivement exposée et le tarif de responsabilité, jusqu'à la date de présentation de l'offre d'indemnisation. Lorsque la personne concernée est susceptible d'obtenir une pension militaire d'invalidité, la prise en charge est en revanche assurée par l'État, en préfiguration du bénéfice du régime de la caisse nationale militaire de sécurité sociale.

Dans les cas où le financement est assuré par le FGTI, le paragraphe II prévoit que les frais engagés sont remboursés à l'assurance maladie par ce fonds, par une modification de coordination effectuée à l'article L. 422-2 du code des assurances.

- S'agissant ensuite des victimes pour lesquelles aucune procédure d'indemnisation n'est en cours auprès du FGTI à l'issue d'un délai de trois ans après l'acte de terrorisme ou auxquelles le bénéfice d'une telle indemnisation a été refusé, le financement des soins est également assuré par l'Etat.

En application du C du paragraphe VI du présent article, ces différentes clarifications seront applicables à compter du 1 er juillet 2017.


• L'ensemble de ces modes de financement s'entendent déduction faite des sommes qui peuvent être versées dans le cadre d'autres dispositifs de prise en charge , et notamment par la couverture maladie complémentaire. Ainsi que l'indique l'étude d'impact, la prise en charge de ces dépassements est en effet subsidiaire . Le présent article prévoit l'intervention d'un décret pour la fixation des conditions dans lesquelles les sommes correspondantes pourront être récupérées par l'assurance maladie.


• Le 7° du paragraphe I étend le rôle de coordination de la Cnam entre les différents régimes d'assurance maladie pour la prise en charge dérogatoire des frais de santé aux différents cas de figure visés par cette nouvelle rédaction de l'article L. 169-10.

La mise en place d'un dispositif de recueil d'informations à caractère personnel sur les victimes d'actes de terrorisme

Selon les éléments figurant dans l'étude d'impact, la mise en oeuvre efficace des dispositions prévues par le présent article nécessite une identification précise des personnes pouvant bénéficier de cette prise en charge dérogatoire. À cette fin, un nouvel article L. 3131-9-1 est inséré dans le code de la santé publique en vue de créer un mécanisme de recueil des informations personnelles des victimes et de prévoir les modalités de leur transmission aux différentes autorités compétentes pour leur accompagnement .


• La rédaction proposée précise tout d'abord le champ d'application de cette mesure.

Elle circonscrit, en premier lieu, le périmètre d'application d'un tel recueil de données à caractère personnel aux situations sanitaires exceptionnelles telles que définies par le déclenchement du dispositif « Orsan », mentionné par l'article L. 3131-11 du code de la santé publique.

Le dispositif est en outre borné aux seules « données de santé à caractère personnel relatives aux victimes ».

Enfin, la rédaction soumise à l'examen de notre commission, relativement floue, semble indiquer que la transmission des données aux administrations centrales ne peut avoir pour objet que « la gestion de la crise et le suivi des victimes, notamment pour la prise en charge de leurs frais de santé ».


• Des précisions sont ensuite apportées sur la nature des organismes publics habilités à recueillir et à manier ces données sensibles .

Il s'agit tout d'abord des agences régionales de santé (ARS), qui reçoivent ici l'autorisation de demander ces éléments auprès des établissements de santé et des cellules d'urgence médico-psychologiques assurant la prise en charge et l'accueil des victimes.

Les données ainsi récoltées peuvent ensuite être transmises aux « agents désignés au sein des ministères compétents ». Selon les éléments figurant dans l'étude d'impact, il s'agit en particulier des agents composant la cellule interministérielle d'aide aux victimes (CIAV).


• Il est enfin prévu que cette procédure de recueil et de transmission des données est encadrée par un décret en Conseil d'État, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil) - comme il est usuel dès lors que des données à caractère personnel sont en jeu.

Ce texte réglementaire doit en particulier régler deux aspects : d'une part, la nature des informations qui peuvent être transmises par les ARS aux administrations centrales ; d'autre part, les modalités de cette transmission, qui doit être opérée de manière à garantir le respect des règles de confidentialité.

L'application du dispositif à Mayotte et à Saint-Pierre-et-Miquelon

Si, ainsi que le précise l'étude d'impact, les dispositions du présent article sont directement applicables en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à La Réunion, à Saint-Martin et Saint-Barthélemy, des mesures spécifiques, portées par les paragraphes IV et V, sont en revanche nécessaires pour leur mise en oeuvre à Mayotte et à Saint-Pierre-et-Miquelon.

Il s'agit principalement de mesures de coordination avec les dispositions de l'ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l'amélioration de la santé publique, à l'assurance maladie, maternité, invalidité et décès, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté trois amendements à cet article.

Les deux premiers, présentés par la rapporteure pour l'assurance maladie, procèdent à des modifications d'ordre rédactionnel.

Le troisième, adopté à l'initiative du Gouvernement, apporte des précisions techniques sur l'application du texte à Mayotte.

III - La position de la commission

Comme l'an passé, et dans le contexte renouvelé des événements tragiques auxquels notre pays a très récemment eu à faire face, votre commission approuve la poursuite de l'effort de mise en place d'un régime simplifié et renforcé de prise en charge des soins rendus nécessaires par les conséquences d'un acte terroriste.

Elle se félicite notamment des dispositions relatives à l'extension des dispositifs de couverture financière au-delà du délai d'un an initialement prévu, dont elle avait souligné, dans le cadre de l'examen de la LFSS pour 2016, qu'il apparaissait relativement court, et rendait nécessaire le déploiement de tous les moyens possibles pour assurer une prise en charge immédiate des personnes.

S'inquiétant toutefois du caractère imprécis des dispositions encadrant le recueil et la transmission des données de santé à caractère personnel relatives aux victimes, elle a adopté, à l'initiative de son rapporteur général, l' amendement n° 130 visant, d'une part, à améliorer la rédaction globale du nouvel article L. 3131-9-1 du code de la santé publique, et, d'autre part, à mieux définir les objectifs et les modalités de la collecte et de la gestion de ces données.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 38 bis (nouveau) (art. L. 861-2 du code de la sécurité sociale) - Modalités de prise en compte du patrimoine des bénéficiaires de la CMU-C et de l'ACS

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à renvoyer au pouvoir réglementaire les conditions d'appréciation du patrimoine et des revenus qui en sont tirés pour déterminer l'éligibilité à la protection complémentaire santé.

I - Le dispositif proposé

Cet article est issu d'un amendement du Gouvernement adopté par l'Assemblée nationale. Il tend à compléter l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale relatif aux conditions d'éligibilité à la protection sociale complémentaire (couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS)).

Son alinéa unique tend à prévoir que le décret en Conseil d'Etat, déjà prévu pour déterminer notamment les conditions d'appréciation des revenus non salariés des demandeurs, déterminera également les conditions d'appréciation de leur patrimoine et des revenus tirés de celui-ci.

L'objectif poursuivi par le Gouvernement est « une meilleure description de ces modalités » pour « permettre de réduire la complexité de la demande et le nombre de pièces justificatives à fournir par le demandeur ». Ceci devrait faciliter les demandes de protection sociale complémentaire.

II - La position de la commission

Votre commission est favorable à cet article qui devrait contribuer à faciliter les demandes de protection sociale complémentaire et, ainsi, limiter le non-recours aux dispositifs de CMU-C et d'ACS. Le dernier rapport du fonds CMU 120 ( * ) décrit en effet la situation en ces termes : « Plus des deux tiers des bénéficiaires potentiels de l'ACS et un tiers de ceux de la CMU-C n'y recourent pas. Au total, ce sont plus de 3 millions de personnes qui n'auraient pas fait valoir leurs droits au dispositif. »

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 39 (art. L. 160-17, L. 160-18 [nouveau], L. 161-15-2, L. 172-1 A, L. 172-1, L. 172-2 et L. 172-3 [nouveaux] du code de la sécurité sociale) - Continuité des droits à la prise en charge des frais de santé et au service des prestations en espèces en cas de changement de situation professionnelle

Objet : Cet article tend à permettre aux assurés en contrat court de demeurer dans leur organisme d'origine.

I - Le dispositif proposé

Cet article vise à faciliter la prise en charge des salariés en contrat court qui relèvent soit du régime général soit du régime des salariés agricoles.

Il tend à donner une base légale à la pratique actuelle des caisses consistant à conserver la gestion du dossier d'un assuré social même lorsqu'un changement d'activité professionnelle devrait entraîner un changement d'affiliation.

L'article se compose de deux parties.

Le I propose de modifier le livre I er du code de la sécurité sociale.

Il se compose de quatre points.

Le 1° introduit une dérogation au principe posé par l'article L. 160-17 de prise en charge des frais de santé par les caisses auxquelles les personnes sont affiliées. Cette dérogation est prévue à l'article L. 160-18 du code que le 2° propose d'introduire.

Le 2° reprend le principe énoncé à l'article L. 161-15-2 actuel selon lequel la prise en charge des frais de santé d'une personne est assurée par sa caisse d'origine jusqu'à ce qu'un organisme nouvellement compétent se soit substitué à elle.

Il définit les conditions de cette substitution :

- soit à la demande du bénéficiaire ;

- soit, dans des conditions fixées par décret, si la durée de son contrat de travail dépasse une certaine durée (douze mois selon la fiche d'évaluation préalable), en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle, en cas d'affiliation à un régime spécial ou au régime étudiant ou de fin d'affiliation à un de ceux-ci ; enfin, dans le cas ou la personne devient à titre exclusif non salariée agricole ou travailleur indépendant.

Si le rattachement entraine une prise en charge des frais complémentaires d'une personne alors qu'elle devrait être affiliée à un autre régime, elle ne peut être appelée à rembourser que les forfaits et franchises.

Le 3° propose une nouvelle rédaction de l'article L. 161-15-2. Il pose le principe selon lequel l'organisme qui assure les prestations en espèces ne peut les interrompre jusqu'à ce qu'un organisme nouvellement compétent se soit substitué à lui.

Le 4° crée une nouvelle sous-section relative aux relations entre régimes en matière de maladie et maternité. Il procède à des coordinations et crée un nouvel article L. 172-1. Ce nouvel article prévoit que les assurés en contrat court voient leurs indemnités journalières versées par le régime auquel ils sont rattachés même si ce dernier n'est pas leur régime d'affiliation.

Le II prévoit l'entrée en vigueur du dispositif le 1 er janvier 2017, à l'exception des règles relatives aux relations entre régimes qui entrent en vigueur au 1 er janvier 2018.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté à l'initiative de la rapporteure un amendement de coordination à cet article.

III - La position de la commission

Votre commission est favorable à cet article qui doit faciliter la prise en charge des nombreux salariés en contrats courts qui relèvent alternativement du régime général et du régime agricole.

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 39 bis (nouveau) - Extension au régime agricole de diverses mesures en matière d'assurance maladie et d'AT-MP et généralisation du dispositif de majoration de pension pour les non-salariés agricoles

(art. L. 732-4, L. 732-54-1, L. 751-1, L. 752-5-1 et L. 752-5-2 [nouveaux] du code rural et de la pêche maritime)

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, étend au régime agricole des dispositions applicables aux salariés du régime général ou aux indépendants en matière d'assurance maladie (accès au temps partiel thérapeutique) et de couverture du risque professionnel (accès à la formation professionnelle avec maintien des indemnités journalières ; couverture AT-MP pour les salariés agricoles bénéficiaires d'une mise en situation dans un établissement et service d'aide par le travail). Il généralise en outre le dispositif de majoration de pension pour les non-salariés agricoles.

I - Le dispositif proposé

Cet article a été inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement. Il prévoit l'extension au régime agricole de diverses dispositions applicables au régime général ou au régime social des indépendants (RSI) en matière d'assurance maladie et d'accidents du travail (AT-MP) :

- l'accès au temps partiel thérapeutique pour les non-salariés agricoles ;

- l'accès à la formation professionnelle assorti du maintien des indemnités journalières maladie et accidents du travail pour les non-salariés agricoles ;

- l'extension de la couverture AT-MP prévue pour les salariés agricoles aux bénéficiaires de mises en situation dans les établissements et services d'aide par le travail (ESAT).

Il étend également le dispositif de majoration de pension des retraites de base pour les non-salariés agricoles.

Pour ce faire, le paragraphe I du présent article modifie le livre VII du code rural et de la pêche maritime, qui rassemble les « dispositions sociales » de ce dernier. Le paragraphe II fixe les dates d'entrée en vigueur des dispositifs prévus au I.

• L'extension aux non-salariés agricoles de l'accès au temps partiel thérapeutique (2° et 5° du I)

Prévu à l'article L. 323-3 du code de la sécurité sociale pour les salariés du régime général et du régime agricole , le temps partiel thérapeutique permet à un salarié, qui était en arrêt maladie, de reprendre son activité professionnelle de façon progressive si le médecin le juge utile ou nécessaire. Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 121 ( * ) , un salarié peut également bénéficier d'un temps partiel thérapeutique consécutivement à un accident du travail, une maladie professionnelle ou une affection de longue durée, même s'il n'a pas bénéficié d'un arrêt de travail au préalable. Le salarié bénéficie d' indemnités journalières (IJ) pour le temps non travaillé .

La LFSS pour 2016 122 ( * ) a étendu ce dispositif aux travailleurs relevant du RSI. Ceux-ci y seront éligibles à compter du 1 er janvier 2017 (article L. 613-20 du code de la sécurité sociale).

Le 2° du I du présent article poursuit cet alignement en instaurant, par renvoi à l'article L. 323-3 précité, un dispositif similaire de temps partiel thérapeutique pour les non-salariés agricoles . Ceux-ci auront désormais la possibilité de reprendre leur activité à temps partiel pour motif thérapeutique tout en percevant des IJ au titre soit de la maladie, soit des AT-MP. Il est précisé que les caisses de mutualité sociale agricole exercent les fonctions dévolues aux caisses primaires d'assurance maladie (Cpam).

Pour mémoire, les non-salariés agricoles peuvent se voir servir des IJ maladie depuis 2014. Le financement de ce dispositif repose sur leurs seules cotisations forfaitaires 123 ( * ) .

Le 5° du I crée un article L. 752-5-1 nouveau du code rural et de la pêche maritime afin de préciser le régime des IJ servies en cas de temps partiel thérapeutique. Cet article dispose notamment que l'IJ « est servie en cas de reprise d'un travail léger autorisé par le médecin traitant si cette reprise est reconnue par le médecin conseil de la caisse de mutualité sociale agricole comme étant de nature à favoriser la guérison ou la consolidation de la blessure ». Pendant la durée de la reprise, aucune majoration de l'IJ n'est possible. La définition de la durée de versement de l'IJ et de son montant est renvoyée à un décret.

Selon les informations communiquées par le Gouvernement au cours des débats à l'Assemblée nationale, la caisse centrale de la mutualité sociale agricole (MSA) évalue le coût de l'instauration du temps partiel thérapeutique pour les non-salariés agricoles, selon une hypothèse haute, à 2,7 millions d'euros pour les IJ au titre de la maladie et à 1,4 million d'euros pour les IJ au titre des AT-MP en 2018.

Le montant des IJ ainsi que les règles relatives à la leur durée de versement seront définis par voie réglementaire.

• La création d'un accès à la formation professionnelle assorti du maintien des indemnités journalières pour les non-salariés agricoles (1° et 6° du I)

Les articles L. 323-3-1 et L. 433-1 du code de la sécurité sociale permettent aux salariés du régime général et du régime agricole d'accéder à des actions de formation professionnelle continue ou à des « actions d'évaluation, d'accompagnement, d'information et de conseil auxquelles la caisse primaire participe » lorsqu'ils sont en situation d'arrêt de travail tout en continuant à percevoir des indemnités journalières (IJ) au titre de la maladie ou des AT-MP. Cette possibilité est conditionnée à l'avis du médecin-conseil sur la compatibilité entre la durée de ces actions et celle prévisionnelle de l'arrêt de travail.

Le 1° du I du présent article étend cette possibilité aux non-salariés agricoles par renvoi à l'article L. 323-3-3 précité. En cas d'arrêt de travail, ceux-ci auront ainsi la possibilité de suivre des actions de formation dans l'objectif de préparer un retour à l'emploi ou une reconversion professionnelle tout en gardant le bénéfice de leurs IJ au titre de la maladie et de l'invalidité (IJ « Amexa ») ou au titre de l'assurance obligatoire contre les AT-MP (IJ « Atexa »).

Le 6° du I crée un article L. 752-5-2 nouveau du code rural et de la pêche maritime qui précise les règles applicables. Cet article dispose que le service de l'IJ « ne fait pas obstacle à ce que l'assuré demande, avec l'accord du médecin traitant, à accéder aux actions de formation professionnelle continue » prévues par le code du travail ou à des actions « d'évaluation, d'accompagnement, d'information ou de conseil auxquelles la caisse de mutualité sociale agricole participe, sous réserve qu'après avis du médecin conseil, la durée de ces actions soit compatible avec la durée prévisionnelle de l'arrêt. La caisse fait part de son accord à l'assuré ».

• L'extension de la couverture AT-MP du régime salarié agricole aux bénéficiaires de mises en situation dans les établissements et services d'aide par le travail (ESAT) agricoles (4° du I)

En vertu de l'article 74 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 124 ( * ) , les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) et certains organismes conventionnés avec celles-ci ont la possibilité de prévoir, pour les personnes en situation de handicap, des mises en situation professionnelle dans des établissements et services d'aide par le travail (ESAT). Si ces personnes ne bénéficient alors pas du statut de travailleur protégé de l'ESAT, elles sont couvertes en matière d'AT-MP selon les règles prévues au régime général pour l'ensemble des personnes bénéficiant d'une mise en situation.

Dans la mesure où les ESAT agricoles versent leurs cotisations au régime agricole, l'affiliation au régime général des personnes mises en situation est source d'incohérence et de complexité. Ces personnes ont vocation à occuper par la suite un emploi protégé au sein du même établissement agricole et donc à être affilié au régime agricole.

Le 5° du I du présent article permet aux personnes bénéficiant d'une mise en situation dans un ESAT agricole d'être affiliées au régime agricole en matière d'AT-MP tel qu'il est prévu à l'article 751-1 du code rural et de la pêche maritime.

• Majoration de pension des retraites de base des non-salariés agricoles (3° du I)

Les articles L. 732-54-1 à L. 732-54-4 du code rural et de la pêche maritime prévoient un dispositif de majoration des retraites de base servies par le régime d'assurance vieillesse des personnes non salariées agricoles. Ce dispositif leur permet de bénéficier d'un montant minimum de pension, à la condition notamment de justifier d'une pension de retraite calculée au taux plein.

Depuis la loi du 20 janvier 2014 garantissant l'avenir et la justice du système de retraites 125 ( * ) , les assurés justifiant d'un taux d'incapacité permanente au moins égale à 50 % bénéficient d'un dispositif de départ en retraite à taux plein dès l'âge légal.

Le 3° du I du présent article simplifie la rédaction du 3° de l'article L. 732-54-1 en supprimant les références aux articles L. 732-18-3, L. 732-23 et L. 732-25 qui fixent les conditions, notamment d'invalidité, permettant de liquider une pension de retraite à taux plein dans le régime des non salariés agricoles afin de pouvoir bénéficier de la majoration de pension prévue au même article L. 732-54-1. La nouvelle rédaction proposée prévoit uniquement la condition de justifier d'une pension à taux plein.

Le paragraphe II du présent article prévoit que l'extension aux non-salariés agricoles du dispositif de temps partiel thérapeutique (2° et 5° du I) entre en vigueur le 1 er janvier 2018.

II - La position de la commission

Soucieuse de garantir un principe d'équité entre assurés sociaux, votre commission est favorable aux extensions proposées au présent article.

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 39 ter (nouveau) (art. L. 111-2, L. 115-6, L. 134-4, L. 160-1, L. 160-5, L. 160-10, L. 161-15-4, L. 161-16-1, L. 161-36-5 [nouveau], L. 325-1, L. 376-1 et L. 381-8 du code de la sécurité sociale) - Protection universelle maladie

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à prévoir des ajustements rédactionnels pour la mise en place de la PUMA.

I - Le dispositif proposé

Cet article est issu d'un amendement du Gouvernement adopté par l'Assemblée nationale.

Il se compose de deux parties.

Le I modifie le code de la sécurité sociale. Il se divise en douze points.

Le 1° complète le deuxième article (L. 111-2) du code de la sécurité sociale pour préciser le champ d'application territorial du code.

Le 2° opère une coordination à l'article L. 115-6 relatif à l'affiliation des personnes de nationalité étrangère.

Le 3° opère une coordination à l'article L. 134-4 relatif aux relations financières entre régimes.

Le 4° complète l'article L. 160-1 qui fixe les conditions de prise en charge des frais de santé pour renvoyer à un décret en Conseil d'Etat les conditions de maintien des droits pour les personnes ne remplissant plus les conditions de stabilité de la résidence ou de régularité du séjour.

Le 5° supprime la nécessité d'une transmission d'information pour établir la résidence des personnes sans domicile stable.

Le 6° supprime à l'article L. 160-10 la possibilité pour un organisme de percevoir les remboursements par délégation de l'assuré.

Le 7° prévoit une simplification de procédure pour les affiliés à la caisse des Français de l'étranger.

Le 8° procède à une coordination.

Le 9° introduit un nouvel article L. 161-36-5 pour étendre à la caisse des Français de l'étranger les dispositions de la section du code relative aux systèmes d'information de l'assurance maladie et au tiers payant.

Le 10° procède à des modifications à l'article L. 325-1 relatif au régime local d'Alsace-Moselle pour prévoir que les bénéficiaires des avantages vieillesse peuvent être résidents dans un autre Etat de l'Union européenne.

Le 11° procède à des coordinations au sein de l'article L. 376-1 relatif aux recours des caisses contre les tiers.

Le 12° précise les conditions dans lesquelles les étudiants sont redevables ou exonérés de la cotisation forfaitaire.

Le II prévoit une entrée en vigueur rétroactive, à la rentrée universitaire 2016, d'une des conditions d'exonération des étudiants prévue au 12°

II - La position de la commission

Votre commission est favorable à cet article moyennant un amendement n° 92 tendant à compléter les ajustements rédactionnels contenus à cet article.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 39 quater (nouveau) (art. L. 161-8 du code de la sécurité sociale) - Pension d'invalidité des indépendants

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, tend à étendre aux artisans et commerçants le bénéfice de l'extension de la couverture d'invalidité dont disposent les salariés.

I - Le dispositif proposé

Cet article est issu d'un amendement de la rapporteure pour l'assurance maladie co-signé par plusieurs députés. La ministre des affaires sociales et de la santé lui ayant apporté son soutien lors de son audition par la commission, il n'a pas été déclaré contraire à l'article 40 de la Constitution.

Il tend à compléter l'article L. 161-8 du code de la sécurité sociale relatif au maintien des droits de l'assurance maladie, maternité, invalidité et décès par les personnes ayant cessé de remplir les conditions d'affiliation à un régime.

Serait ainsi ouverte, dans les mêmes conditions que pour les salariés, la possibilité du maintien du droit à une pension d'invalidité ou de décès aux personnes ayant cessé de remplir les conditions d'affiliation au RSI depuis moins d'un an.

II - La position de la commission

Votre commission est favorable à cette mesure qui contribue à accorder les mêmes droits aux artisans et commerçants qu'aux salariés dans une optique d'alignement des régimes.

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 39 quinquies (nouveau) - Expérimentation du financement, par le fonds d'intervention régional, de la vaccination antigrippale par les pharmaciens

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, autorise l'Etat à expérimenter le financement, par le fonds d'intervention régional (Fir), de la vaccination des adultes par les pharmaciens contre la grippe saisonnière.

I - Le dispositif proposé

Cet article a été inséré à l'Assemblée nationale à l'initiative de la commission des affaires sociales.

Dans l'objectif d'améliorer la couverture vaccinale, il ouvre la possibilité pour l'Etat d'expérimenter le financement, par le fonds d'intervention régional (Fir), de l'administration par les pharmaciens du vaccin contre la grippe saisonnière.

Prévu à l'article L. 1435-8 du code de la santé publique, le fonds d'intervention régional (Fir), dont la gestion est assurée par les agences régionales de santé (ARS), vise à financer des « actions, des expérimentations et, le cas échéant, des structures concourant » notamment à « la promotion de la santé et la prévention des maladies ». Il est doté d'environ 3,3 milliards d'euros pour l'exercice 2016. Le montant total des crédits délégués à chaque (ARS) au titre du Fir est fixé chaque année par un arrêté.

L'expérimentation est limitée aux patients adultes. Elle a une durée maximale de trois ans.

La définition des conditions d'application de l'expérimentation est renvoyée à un décret. D'après les informations communiquées par le Gouvernement au cours des débats à l'Assemblée nationale, l'expérimentation sera possible « dès lors que la première vaccination a été prescrite par un médecin », c'est-à-dire pour une primo-vaccination, y compris sur présentation d'un bon de vaccination qui vaut prescription.

II - La position de la commission

Dans un contexte de défiance croissante envers les vaccins et le principe de la vaccination elle-même et compte tenu de la résurgence de certaines maladies infectieuses, votre commission est convaincue qu'il convient de faire évoluer la politique vaccinale pour mieux prendre en compte les besoins et les attentes de la population.

Après avoir progressé jusqu'en 2008-2009, la vaccination contre la grippe saisonnière n'a cessé de baisser et elle reste aujourd'hui très insuffisante, en particulier chez les personnes âgées de 65 ans ou plus. En 2015, seule la moitié de cette population était vaccinée contre la grippe.

La possibilité pour les pharmaciens d'administrer directement eux-mêmes le vaccin, dans une logique de complémentarité avec les autres professionnels de santé habilités, est de nature à renforcer la sensibilisation des populations-cibles aux enjeux de la vaccination et à améliorer la couverture vaccinale de nos concitoyens.

A l'initiative du rapporteur général, votre commission a adopté l'amendement n° 93 qui apporte plusieurs précisions et modifications rédactionnelles. Conformément à l'objectif poursuivi par l'expérimentation, qui est d'améliorer la couverture vaccinale des personnes adultes prioritaires dans le calendrier vaccinal, l'amendement précise en particulier la population ciblée, essentiellement les personnes adultes de 65 ans ou plus et celles qui souffrent de certaines pathologies particulièrement graves. De plus, cet amendement prévoit la remise au Parlement d'un rapport d'évaluation de l'expérimentation. Comme pour tout dispositif expérimental, votre commission juge en effet nécessaire de prévoir les conditions dans lesquelles une évaluation de l'expérimentation sera réalisée, afin d'envisager, si elle s'avère concluante, sa généralisation.

Elle vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 39 sexies (nouveau) - Expérimentation de la détention de vaccins contre la grippe saisonnière par les médecins généralistes

Objet : Cet article, inséré par l'Assemblée nationale, ouvre la possibilité d'expérimenter la détention par le médecin généraliste de vaccins contre la grippe saisonnière pour les personnes identifiées à risque.

I - Le dispositif proposé

Le présent article a été inséré par l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement avec un avis de sagesse de la commission qui n'avait pas été en mesure de l'examiner préalablement à sa discussion en séance publique en raison du délai tardif de son dépôt.

Il comporte trois paragraphes.

Le paragraphe I prévoit la possibilité, pour le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS), d'autoriser l'expérimentation de la détention du vaccin contre la grippe saisonnière par le médecin généraliste afin que celui-ci puisse administrer directement ce vaccin aux « personnes ciblées par les recommandations identifiées dans le calendrier vaccinal ».

Il s'agit, pour l'essentiel, des personnes âgées de 65 ans ou plus, des recommandations particulières s'appliquant par ailleurs aux femmes enceintes, aux personnes atteintes de certaines pathologies, y compris les enfants à partir de l'âge de 6 mois, aux personnes obèses ainsi qu'à l'entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe grave (notamment les prématurés).

La durée de l'expérimentation est de trois ans.

Le paragraphe II précise que la mise en oeuvre de l'expérimentation pourra déroger aux dispositions du code de la sécurité sociale, relatives à la facturation, la tarification et le remboursement « en tant qu'ils concernent les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux médecins et centres de santé par les assurés sociaux et par l'assurance maladie ».

Selon les explications fournies par le Gouvernement au cours des débats à l'Assemblée nationale, le dispositif permettra au médecin de « déroger à la nomenclature pour facturer le vaccin qu'il aura préalablement acheté chez le pharmacien. Il ne s'agit donc pas d'instaurer un circuit parallèle d'achat des vaccins qui bénéficierait au médecin, en dehors du circuit pharmaceutique habituel ».

Le paragraphe III renvoie à un décret en Conseil d'État la définition des conditions d'application de l'expérimentation. Celui-ci devra préciser, en particulier, les modalités selon lesquelles les professionnels des régions retenues pour participer à ce dispositif seront désignés ainsi que les règles relatives à la détention du vaccin et à sa traçabilité.

Selon les informations communiquées par le Gouvernement devant l'Assemblée nationale, le contrôle des conditions de stockage sera possible « à tout moment » par « un pharmacien inspecteur des ARS ».

Le décret en Conseil d'Etat prévoira enfin les modalités d'évaluation et de financement du dispositif.

II - La position de la commission

Soucieuse d'améliorer la couverture vaccinale de la population, votre commission est favorable au dispositif proposé au présent article, sous réserve que les conditions de stockage des vaccins chez les professionnels de santé concernés puissent effectivement faire l'objet d'un suivi particulier par les ARS.

Elle s'interroge néanmoins sur les modalités de financement de l'expérimentation, dont la définition est renvoyée au pouvoir réglementaire, et regrette le peu d'informations portées à sa connaissance par le Gouvernement sur les modalités concrètes de mise en oeuvre du dispositif proposé.

A l'initiative de votre rapporteur général, la commission a adopté l'amendement n° 94 apportant des modifications d'ordre rédactionnel et de précision. Il convient en particulier de prévoir que le Gouvernement évaluera l'expérimentation dans le cadre d'un rapport transmis au Parlement.

Elle vous propose d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 40 - Expérimentation d'une prise en charge de consultations pour des jeunes en souffrance psychique âgés de 11 à 21 ans

Objet : Cet article prévoit d'expérimenter la prise en charge par le fonds d'intervention régional (Fir) de consultations pour les jeunes âgés de 11 à 21 ans en situation de souffrance psychique.

I - Le dispositif proposé

Le présent article a pour objet d'expérimenter le financement par l'assurance maladie de consultations permettant la prise en charge de jeunes chez lesquels des signes précoces de souffrance psychique ont été repérés.

Il comporte trois paragraphes.

Le paragraphe I prévoit la possibilité de mener des expérimentations dont l'objectif est « d'améliorer la prise en charge et le suivi » de jeunes en souffrance psychique âgés de 11 à 21 ans. Cette souffrance doit avoir été « évaluée » par un médecin, quel qu'il soit (médecin généraliste, médecin scolaire ou pédiatre notamment), chargé ensuite d'orienter « vers des consultations de psychothérapeutes, en fonction des besoins et de la situation du jeune et de sa famille ». Il est précisé que la réalisation de ces consultations est réservée aux professionnels inscrits au registre national des psychothérapeutes mentionné à l'article 52 de la loi de 2004 relative à la politique de santé publique 126 ( * ) .

Le dispositif proposé prévoit que les psychothérapeutes perçoivent une rémunération forfaitaire pour la réalisation de ces consultations. Son financement sera assuré par les crédits du fonds d'intervention régional (Fir).

Les règles relatives à l'usage du titre de psychothérapeute

Les psychothérapeutes ne figurent pas, en tant que tels, parmi les professionnels de santé reconnus par le code de la santé publique. Leur statut est néanmoins encadré par l'article 52 de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.

Cette disposition soumet l'usage du titre de psychothérapeute à l'inscription au registre national des psychothérapeutes tenu à jour par le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) et mis à la disposition du public.

Elle renvoie à un décret en Conseil d'État 127 ( * ) le soin de définir les conditions de formation théorique et pratique en psychopathologie clinique que doivent remplir les professionnels souhaitant s'inscrire au registre. Cette formation ne peut être dispensée que par des établissements agréés par les ministres chargés de la santé et de l'enseignement supérieur. Son accès est réservé « aux titulaires d'un diplôme de niveau doctorat donnant le droit d'exercer la médecine en France ou d'un diplôme de niveau master dont la spécialité ou la mention est la psychologie ou la psychanalyse ».

Ce même décret en Conseil d'État prévoit les conditions dans lesquelles les titulaires d'un diplôme de docteur en médecine, les personnes autorisées à faire usage du titre de psychologue et les psychanalystes peuvent bénéficier d'une dispense totale ou partielle pour la formation en psychopathologie clinique.

La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé 128 ( * ) prévoit que toute pratique d'un professionnel usant ou non du titre de psychothérapeute peut faire l'objet d'une réclamation ou d'un signalement transmis au de directeur général de l'ARS, qui peut lui-même alerter le procureur de la République s'il considère qu'une infraction pénale a pu être commise.

Les expérimentations prévues au présent article sont possibles à compter du 1 er janvier 2017 pour une durée maximale de quatre ans . Elles se dérouleront sur des territoires dont la liste est arrêtée par les ministres chargées de la santé et de la sécurité sociale.

Le paragraphe II du présent article renvoie à un décret la définition des « modalités de mise en oeuvre et d'évaluation de ces expérimentations, notamment quant au suivi des patients et au financement des consultations ».

Le paragraphe III prévoit la réalisation d'un rapport d'évaluation au terme de l'expérimentation. Ce rapport est transmis au Parlement par le Gouvernement.

L'étude d'impact annexée au projet de loi apporte plusieurs séries de précisions sur les modalités de mise en oeuvre envisagées pour les expérimentations :

- Celles-ci seront menées dans trois territoires et pilotées par les agences régionales de santé (ARS) en lien avec les inspections académiques et coordonnées par les maisons des adolescents . Selon les informations communiquées par le Gouvernement, les expérimentations se dérouleront, de préférence au niveau départemental dans les régions des Pays de la Loire, du Grand Est et de l'Ile-de-France.

- L'étude d'impact indique en outre que la mise en oeuvre du dispositif proposé comprendra trois étapes successives :

§ l'identification du jeune en souffrance par un membre de son environnement (famille, professionnels de l'éducation nationale ou de l'enseignement supérieur, éducateurs, travailleurs sociaux etc.) et son orientation vers un médecin ;

§ l'évaluation de la situation du jeune par le médecin qui comprendra à la fois une « évaluation psychosociale et un examen somatique » et, si cela est jugé nécessaire, son orientation vers un psychologue clinicien ;

§ la réalisation de consultations par le psychologue clinicien, dans la limite de 10 séances maximum pour le jeune et de 2 séances de soutien à la parentalité pour les titulaires de l'autorité parentale.

- Enfin, les expérimentations concerneraient 500 jeunes par territoire, soit 1 500 jeunes au total .

Dans l'étude d'impact, le coût du dispositif est calculé non pas sur quatre ans, durée prévue par le projet de loi, mais sur trois ans. Il est estimé à 1,4 million d'euros , dont 0,4 million pour la première année et 0,5 million pour chacune des deux années suivantes. Le financement sera assuré par les ARS au titre du Fir alimenté par une dotation annuelle de l'assurance maladie constituant le 5 e sous-objectif de l'Ondam. Selon les informations communiquées par le Gouvernement, le dispositif serait néanmoins bien mis en oeuvre sur une période de trois ans, son évaluation intervenant au cours de la quatrième année .

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a apporté trois modifications à l'article 40 du présent projet de loi.

- Elle a adopté trois amendements identiques présentés respectivement par notre collègue rapporteure Michèle Delaunay au nom de la commission des affaires sociales, par notre collègue député Bernard Accoyer et par notre collègue député Francis Vercamer et plusieurs de ses collègues du groupe Union des démocrates et indépendants (UDI) afin d'étendre le périmètre de l'expérimentation aux jeunes dès 6 ans . Cet élargissement permet ainsi d'inclure l'ensemble des enfants à partir de l'âge de la scolarisation obligatoire. Selon les indications fournies par le Gouvernement, cette modification a pour conséquence de porter de 1 500 à 2 000 le nombre de jeunes concernés par l'expérimentation.

- A l'initiative de la rapporteure Michèle Delaunay au nom de la commission, l'Assemblée nationale a en outre prévu que les consultations vers lesquelles les jeunes pourront être orientés seront menées non par des psychothérapeutes mais vers des « psychologues libéraux » tels qu'ils figurent « sur la liste mentionnée à l'avant-dernier alinéa du I de l'article 44 de la loi n° 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d'ordre social ». Il s'agit des psychologues ayant une activité clinique en ville dont le droit en vigueur ne permet pas aujourd'hui de rembourser les actes .

- A l'initiative de notre collègue députée Michèle Delaunay, l'Assemblée nationale a enfin apporté des modifications d'ordre rédactionnel.

III - La position de la commission

De nombreux freins rendent particulièrement difficile le recours aux soins de santé mentale de première intention pour les jeunes en souffrance. Les dispositifs existants (en particulier les centres médico-psychologiques et les centres médico-psycho-pédagogiques) s'avèrent fréquemment saturés, des obstacles financiers existent pour les prises en charge dans le secteur libéral et la coordination entre les différents acteurs (éducation nationale, médecine scolaire, protection maternelle et infantile, maisons des adolescents, médecine de ville et hôpital) apparaît souvent insuffisante. Or, il importe d'identifier le plus en amont possible l'apparition d'un mal-être susceptible de causer des difficultés d'inclusion sociale, voire de déboucher sur une maladie somatique.

C'est la raison pour laquelle votre commission est favorable au dispositif expérimental prévu au présent article. Sa mise en oeuvre permettra de disposer d'éléments d'appréciation nouveaux sur l'utilité d'un financement par l'assurance maladie des actes effectués par les psychologues cliniciens dans le cadre d'un parcours plus fluide permettant une prise en charge précoce. A cet égard, votre commission accueille favorablement les modifications apportées à l'Assemblée nationale en ce qui concerne tant l'élargissement de la tranche d'âge concernée que la précision relative aux professionnels qui réaliseront les consultations. L'usage du titre de psychothérapeute englobe en effet à la fois les psychiatres et les psychologues. Or, les actes des premiers sont déjà remboursés par l'assurance maladie et le dispositif n'a pas vocation à s'appliquer directement aux patients présentant des situations cliniques complexes ou sévères qui devront continuer à être orientés vers des consultations en psychiatrie.

Votre commission a adopté un amendement rédactionnel n°95 présenté par le rapporteur général.

Elle vous demande d'adopter cet article ainsi modifié.

Article 41
(art. L. 3411-9 du code de la santé publique)
Délivrance par les CAARUD de produits de santé
correspondant à leurs missions

Objet : Cet article autorise, par dérogation, les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD) à délivrer directement aux usagers qu'ils accueillent des médicaments nécessaires à la mise en oeuvre de leur mission de réduction des risques, en particulier les traitements de l'urgence respiratoire en cas de surdose d'opiacés.

I - Le dispositif proposé

Créés par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique 129 ( * ) qui consacre la politique de réduction des risques, les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD) sont des établissements médicaux-sociaux dont les dépenses sont prises en charge par l'assurance maladie depuis 2006.

L'article L. 3411-9 du code de la santé publique prévoit que les usagers accueillis dans les CAARUD bénéficient d'une prise en charge anonyme et gratuite.

Les missions des CAARUD

En vertu de l'article R. 3121-33-1 du code de la santé publique 130 ( * ) , les CAARUD assurent :

- l'accueil collectif et individuel, l'information et le conseil personnalisé pour usagers de drogues ;

- le soutien aux usagers dans l'accès aux soins qui comprend l'aide à l'hygiène et l'accès aux soins de première nécessité, proposés de préférence sur place, l'orientation vers le système de soins spécialisés ou de droit commun et l'incitation au dépistage des infections transmissibles ;

- le soutien aux usagers dans l'accès aux droits, l'accès au logement et à l'insertion ou la réinsertion professionnelle ;

- la mise à disposition de matériel de prévention des infections ;

- l'intervention de proximité à l'extérieur du centre, en vue d'établir un contact avec les usagers ;

- et le développement d'actions de médiation sociale en vue de s'assurer une bonne intégration dans le quartier et de prévenir les nuisances liées à l'usage de drogues.

Le nombre de CAARUD s'élève aujourd'hui à 145. Ils sont gérés soit par des structures associatives, soit par des établissements de santé dès lors que ceux-ci assurent également la gestion d'un centre de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA). Selon l'Observatoire français des drogues et toxicomanies (OFDT), les CAARUD « reçoivent en majorité des usagers qui, s'ils peuvent être suivis par le système de soins, spécialisé ou non en addictologie, connaissent en général des usages plus problématiques et moins "maîtrisés" que l'ensemble des consommateurs, et vivent souvent dans des situations sociales plus précaires ». Plus d'un quart d'entre eux vivent sans abri ou en squat 131 ( * ) .

Les usagers accueillis dans les CAARUD pour usage de substances psychoactives se caractérisent par un risque de mortalité plus élevé que la population en général alors même que la file active des usagers tend à s'accroître. Selon l'exposé des motifs du présent article, en 2014, les CAARUD ont accueilli 75 000 personnes, soit 25 % de plus qu'en 2010. Environ 70 % d'entre elles sont des consommateurs d'opiacés, qui courent un risque particulier de mort par surdose . Malgré la généralisation des traitements de substitution aux opiacés depuis 1995, le nombre annuel de décès par surdose est toujours estimé à près 300.

A son article 41, la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 132 ( * ) précise que la politique de réduction des risques et des dommages pour les usagers de substances psychoactives vise notamment à « prévenir la mortalité par surdose liée à la consommation » de ces substances et qu'elle comprend les actions visant à « distribuer des matériels et produits de santé destinés à la réduction des risques ». Or en l'état du droit actuel, les CAARUD ne sont pas autorisés à délivrer les médicaments qui permettraient de mettre pleinement en oeuvre cette mission de réduction des risques et des dommages. Ainsi que l'indique l'étude d'impact annexée au projet de loi, si un traitement médicamenteux existe en cas d'intoxications par surdose d'opiacés avec dépression respiratoire, il ne peut être administré que sur prescription médicale en milieu hospitalier.

L'article L. 4211-1 du code de la santé publique réserve en effet aux pharmaciens d'officine la dispensation au détail de médicaments pour les patients non hospitalisés, sauf exception devant être prévue par la loi. En vertu de l'article L. 3411-5 du même code, les CSAPA sont ainsi déjà autorisés à délivrer des médicaments correspondant strictement à leurs missions, dans des conditions fixées par décret. De nombreuses autres exceptions existent dans la loi 133 ( * ) .

Le présent article complète l'article L. 3411-9 du code de la santé publique en prévoyant une dérogation à l'article L. 4211-1 précité afin de permettre aux CAARUD de délivrer directement des médicaments « correspondant strictement à leur mission de réduction des risques et des dommages » . La liste des médicaments concernés serait définie par un arrêté du ministre chargé de la santé. Selon l'étude d'impact annexée au projet de loi, le dispositif vise principalement la naloxone. Un décret devra préciser les conditions dans lesquelles ces médicaments seront délivrés, leurs conditions de stockage au sein des CAARUD et de traçabilité ainsi que les modalités de formation des personnels des centres.

L'impact financier du dispositif est évalué à 250 000 euros en 2017 et 500 000 euros les années suivantes.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.

III - La position de la commission

Votre commission est favorable au présent article dans la mesure où il vise des usagers qui demeurent éloignés du parcours de santé habituel et dès lors qu'il permettra de répondre aux situations d'urgence vitale en cas de surdose d'opiacés. Elle sera néanmoins attentive à l'encadrement par le pouvoir réglementaire des modalités de délivrance des médicaments, qui doivent pouvoir garantir un haut niveau de sécurité et de santé publiques.

La commission vous demande d'adopter cet article sans modification.

Article 42 (art. L. 1114-5 et L. 1114-6 du code de la santé publique, art. L. 131-8, L. 221-1 et L. 221-1-3 [nouveau] du code de la sécurité sociale) - Création d'un fonds national pour la démocratie en santé

Objet : Cet article prévoit la mise en place d'un fonds de financement des actions de l'Union nationale des associations agréées d'usagers du système de santé (Unaass).

I - Le dispositif proposé

Cet article se compose de trois parties.

Le I propose de modifier le code de la santé publique.

Le 1° supprime l'article L. 1114-5 relatif au financement des actions agréées d'usagers.

Le 2° propose de modifier l'article L. 1114-6 relatif à la création de l'Union nationale des associations agréées d'usagers (Unaass) . Il propose d'inscrire à cet article que l'Union est réputée disposer de l'agrément dont disposent les associations d'usagers qui la composent.

À la mission de proposer au ministre l'agrément de nouvelles associations, il substitue celle de dispenser des formations aux usagers du système de santé.

Le II propose de modifier le code de la sécurité sociale.

Le 1° propose d'affecter 0,11 % des droits sur les tabacs affectés à la Cnamts au fonds créé par le nouvel article L. 221-1-3.

Le 2° procède à une coordination avec la suppression des missions prévues à l'article L. 1114-5 du code de la santé publique.

Le 3° insère un nouvel article L. 221-1-3 créant au sein de la Cnamts un fonds national pour la démocratie sanitaire financé par la fraction des droits tabacs prévue à l'article L. 221-1-3. Les missions du fonds sont le financement des activités de l'Unaass, de la formation de base des représentants des usagers, d'actions des associations agréées liées au thème de la démocratie sanitaire (sous la forme de participations).

Les montants et les bénéficiaires des sommes allouées par le fonds font l'objet chaque année d'un arrêté des ministres en charge de la sécurité sociale, de la santé et du budget.

Les modalités d'application de l'article seront prévues par décret.

Le III prévoit un montant transitoire de la dotation au fonds pour 2017.

II - Les modifications adoptées par l'Assemblée nationale

L'Assemblée nationale a adopté quatre amendements à cet article. Deux, déposés par la rapporteure, sont de nature rédactionnelle. Un autre de la rapporteure tend à subordonner la perception de sommes allouées par le fonds à la déclaration à la Cnamts de l'ensemble des autres financements perçus par l'association bénéficiaire. Un dernier amendement, du Gouvernement, tend à prévoir la possibilité pour les représentants des associations agréées au niveau régional de siéger au sein des délégations régionales de l'Unaass.

III - La position de la commission

Votre commission constate que la mise en place de l'Unaass n'est pas sans susciter de difficultés.

Elle considère néanmoins qu'une telle organisation peut contribuer à la meilleure prise en compte des usagers au sein du système de santé et, en conséquence, qu'il est logique de lui donner les moyens de développer son activité.

Elle vous demande d'adopter cet article sans modification.

* 119 Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016.

* 120 Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie, Rapport d'activité 2015.

* 121 Article 45 de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012.

* 122 Article 66 de la loi n° de financement de la sécurité sociale pour 2016.

* 123 L'article 82 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 prévoit la mise en place d'un dispositif d'indemnisation pour les non-salariés agricoles en cas d'interruption de leur activité pour maladie ou a` la suite d'un accident de la vie privée donnant lieu a` la prescription médicale d'un arrêt de travail. Il est finance' par une nouvelle cotisation forfaitaire "IJ AMEXA" a` la charge du chef d'exploitation ou d'entreprise agricole. Son montant a été fixe' par arrêté ministériel a` 200 euros pour les années 2014 à 2016.

* 124 Loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016.

* 125 Loi n° 2014-40 du 20 janvier 2014 garantissant l'avenir et la justice du système de retraites.

* 126 Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.

* 127 Décret n° 2010-534 du 20 mai 2010 relatif à l'usage du titre de psychothérapeute.

* 128 Article 125 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* 129 Article 12 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la santé publique.

* 130 Décret n° 2005-1606 du 19 décembre 2005 relatif aux missions des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires).

* 131 OFDT, « Profils et pratiques des usagers des CAARUD en 2012 », Tendances n° 98, janvier 2015.

* 132 Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

* 133 Par exemple pour les services d'incendie et de secours (article L. 5126-13 du code de la santé publique).

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