AVANT-PROPOS
Mesdames, Messieurs,
En s'établissant à 18,2 milliards d'euros en 2016, soit une hausse de 1,9 % par rapport à l'année 2015, l'Ondam médico-social connaîtra une progression plus soutenue que celle de l'Ondam dans son ensemble. Ce constat positif traduit un effort louable en faveur du secteur médico-social qui mérite malgré tout d'être nuancé. La décélération du rythme de progression de l'Ondam médico-social se poursuit et celui-ci continue de contribuer très largement à la régulation des dépenses d'assurance maladie par le biais des gels de crédits qui sont effectués au cours de chaque exercice budgétaire.
Comme chaque année, l'Ondam médico-social sur lequel va se prononcer le Parlement sera abondé, notamment par une partie de ressources propres de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), pour former l'Objectif global de dépenses. Celui-ci s'établirait à 19,5 milliards d'euros l'année prochaine, en augmentation de 2,1 % par rapport à 2015. Une fois de plus, il est prévu de mettre à contribution les réserves de la CNSA pour former l'OGD, mécanisme qui ne peut constituer une solution pérenne de financement.
Au total, 405 millions d'euros de crédits supplémentaires seront consacrés au renforcement des moyens existants dans les établissements et services médico-sociaux, aux créations de places ainsi qu'à la poursuite du processus de médicalisation et de réouverture du tarif global dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Une enveloppe spécifique, d'un montant de 15 millions d'euros, devrait permettre de débloquer la situation de familles qui, faute de solutions d'accueil adaptées, sont aujourd'hui contraintes de se tourner vers la Belgique. Particulièrement sensible à cette question, votre rapporteur insiste sur la nécessité de mieux adapter l'offre d'établissements et services ainsi que le processus d'orientation par les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), dans le but d'éviter les ruptures de parcours.
Sans remettre en cause l'intérêt du transfert vers l'assurance maladie du financement des dépenses de fonctionnement des établissements et services d'aide par le travail (Esat) tel qu'il est prévu à l'article 46, votre rapporteur regrette que le Parlement ait à se prononcer dès l'automne 2015 sur le principe d'une réforme dont les modalités financières ne seront définies qu'à l'horizon 2017, date de mise en oeuvre du transfert. Elle insiste sur la nécessité d'abonder l'Ondam médico-social à un niveau suffisant pour que le coût du transfert ne soit pas porté, in fine , par les ressources propres de la CNSA à travers l'OGD. Elle juge également nécessaire de veiller à ce que les enveloppes consacrées respectivement aux dépenses de fonctionnement et à l'aide au poste, désormais placées sous la responsabilité de deux financeurs différents - l'assurance maladie et l'Etat - évoluent à l'avenir dans des proportions équivalentes.
Enfin, votre rapporteur reconnaît l'intérêt de l'article 47 qui généralise, sur une période de six ans, l'utilisation des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) dans les établissements et services pour personnes handicapées, lorsque ces derniers sont tarifés par le directeur général de l'ARS. Si cette réforme permettra d'assurer un financement plus souple et modernisé des structures concernées, votre rapporteur souligne que les Cpom doivent également être conçus comme des outils d'amélioration de la qualité et de réorganisation de l'offre. Or, en l'absence d'un accompagnement financier dédié, il est possible que les ambitions des cocontractants en la matière se trouvent nécessairement réduites.