B. UN SECTEUR DE CROISSANCE : LA DIFFICULTE DU PILOTAGE PAR L'ONDAM, FAVORISER L'INVESTISSEMENT
La branche maladie de la sécurité sociale est, après la branche vieillesse, la plus importante en termes de volume des dépenses.
Néanmoins, ces dépenses ne couvrent pas l'ensemble des dépenses de santé, qui comprennent également la part prise en charge par les organismes complémentaires et celles supportées par les assurés sans prise en charge. Les dépenses totales de santé au sens des organismes internationaux comme l'OCDE se sont élevées en France à 227 milliards en 2012, alors que les dépenses de la branche maladie étaient de 184,7 milliards pour l'ensemble des régimes obligatoires de base.
Depuis 2010, ces dépenses ont cru chaque année d'environ 4 milliards d'euros, soit au total d'un peu plus de 21 milliards d'euros entre 2010 et 2015. Cela correspond à une augmentation de plus de 12 % en cinq ans.
Figure n° 3 : Evolution du déficit de la branche maladie 2010-2015
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Années |
Dépenses des régimes obligatoires
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Déficit
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2010 |
176,6 |
11,4 |
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2011 |
180,3 |
8,5 |
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2012 |
184,7 |
5,9 |
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2013 |
189,1 |
6,9 |
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2014 (p) |
193,8 |
7,4 |
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2015 (p) |
198 |
7 |
1. Un pilotage difficile au travers de l'Ondam
L'Ondam, déterminé chaque année par la loi de financement, a été institué par la loi organique du 22 juillet 1996 afin de réguler l'évolution des dépenses financées par la sécurité sociale. Son champ est plus limité que celui des dépenses des régimes obligatoires de base. Cette différence de champ s'explique principalement par le fait que l'Ondam recouvre seulement certaines dépenses de la branche maladie et de la branche AT-MP sans les prendre toutes en compte. S'agissant de la branche maladie, sont ainsi exclues du champ de l'Ondam la part des prestations médico-sociales, financée par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), les indemnités journalières maternité, les prestations invalidité-décès, les prestations extra-légales et les actions de prévention.
Les sept sous-objectifs de l'Ondam, chacun correspondant à une catégorie de dépenses de santé, s'établissent pour 2014 dans le projet du Gouvernement de la manière suivante :
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Objectifs de dépenses 2014
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1 |
Dépenses de soins de ville |
80,9 |
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2 |
Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité |
55,5 |
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3 |
Autres dépenses relatives aux établissements de santé |
19,7 |
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4 |
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées |
8,5 |
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5 |
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées |
9,0 |
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6 |
Dépenses relatives au Fonds d'intervention régional |
3,0 |
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7 |
Autres prises en charge |
1,7 |
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Total 178,3 |
Les sous-objectifs 4 et 5 relatifs aux établissements et services pour les personnes âgées et les personnes handicapées constituent l'Ondam médico-social. Contrairement aux autres sous-objectifs qui ne sont pas limitatifs, les sous-objectifs médico-sociaux fixent des enveloppes fermées. Ils peuvent, en théorie, être abondés par les autres sous-objectifs, mais leurs crédits ne peuvent servir aux dépenses de santé. C'est le principe dit de « fongibilité asymétrique ».
Le sous-objectif 6 relatif au fonds d'intervention régional (FIR) retrace l'ensemble des dépenses de ce fonds depuis 2014. Avant cette date les crédits affectés au FIR étaient répartis entre différents sous-objectifs et relevaient en partie d'une dotation budgétaire de l'Etat au titre de la mission Santé.
Le poids prépondérant du sous-objectif soins de ville au sein de l'Ondam, plus de 45 %, tient au fait qu'il agrège les honoraires des professionnels de santé, les indemnités journalières perçues au titre des arrêts maladie et les dépenses de produits de santé. La variation de ces différents postes de dépenses explique la sous-exécution ou le dépassement de l'Ondam. De 2010 à 2013, l'Ondam a été respecté.
La Cour des comptes a consacré à l'Ondam une partie de son rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale de septembre 2014. Elle relève qu'il présente la particularité d'être un outil de pilotage de la dépense sans pour autant en constituer un plafond. Il a d'ailleurs été constamment dépassé, sauf en 1997, jusqu'en 2010. Toutefois, depuis lors, la tendance s'est inversée : la dépense effectivement constatée est en-deçà de l'objectif voté par le Parlement et l'est de plus en plus. Le respect de l'Ondam continue cependant de s'accompagner de déficits élevés et, ainsi qu'on l'a noté, le poids des dépenses de l'assurance maladie dans le PIB ne cesse d'augmenter.
L'augmentation moindre que prévu de la dépense, ou « écart négatif à l'objectif », semble a priori , relève la Cour, un signe encourageant de la qualité du pilotage de la dépense publique d'assurance maladie dont la maîtrise semblerait enfin assurée. La dépense effectivement réalisée en 2013 a été ainsi inférieure de 1,4 milliard à l'objectif, soit l'écart le plus élevé jamais constaté.
La Cour a examiné les conditions dans lesquelles a été atteint ce résultat sans précédent. Elle a relevé que : « si la dépense d'assurance maladie réellement constatée en 2013 peut sembler maîtrisée parce qu'inférieure à l'objectif voté, elle n'a pas, en réalité et selon les données disponibles au moment des travaux de la Cour, suivi un rythme plus modéré qu'en 2012 ». Elle considère que l'Ondam est en fait, par construction, surévalué.
Cependant, s'il convient de ne pas se satisfaire du suivi des dépenses de santé par l'Ondam pour espérer mettre fin aux déficits, il faut mesurer les contraintes que l'on fait peser sur les acteurs du système de santé, sous peine de faire perdre tout lien entre l'objectif et les réalités de terrain. Dans une conjoncture de faibles recettes, le niveau de l'Ondam ne peut dépendre uniquement de l'inflation, mais aussi des dépenses à financer. Après un fort choc économique en 2009 et une croissance quasi nulle depuis près de trois ans, le redressement de la branche est conditionné à la reprise économique, pour l'instant limitée. Les incertitudes sur la croissance nous obligent à être prudents dans notre pilotage des dépenses.
L'exécution de l'Ondam pour 2014 est tendue. Il sera sans doute respecté encore cette année, grâce aux gels de crédits, malgré une augmentation du coût des médicaments liée au nouveau traitement de l'hépatite C et à une augmentation des dépenses d'indemnités journalières. Les analyses de la Cour des comptes sur le caractère trop généreux de l'objectif doivent donc être tempérées, comme le montrent les comptes de l'assurance maladie en 2014. L'évolution des pathologies et le coût de l'innovation ne sont pas totalement prévisibles et un événement unique, l'introduction d'un nouveau médicament, peut avoir des conséquences immédiates sur les dépenses en ville et à l'hôpital. Nous n'aurons plus en 2014, contrairement à ce qui s'est passé les quatre dernières années, de marges de manoeuvre pour l'exécution de l'Ondam.
Indépendamment de l'innovation, les coûts des structures hospitalières évoluent aussi mécaniquement d'une année sur l'autre à un rythme supérieur à celui de l'Ondam. Pour 2015, l'évaluation de la fédération hospitalière de France (FHF) et celle de la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne (Fehap) concernant le taux de cette évolution s'établissent respectivement à 2,48 % et à 2,47 %, ce qui implique, avec un d'Ondam inférieur à ces coûts, de mettre en place des gains de productivité. Ceux-ci sont possibles et nécessaires, mais ne peuvent sans doute pas être reproduits d'année en année sans conséquence sur la qualité des prises en charge ou sur l'accès à l'innovation.
2. Favoriser l'investissement
Constatant que l'assurance maladie ne prend en charge que 50 % des soins courants, mais l'essentiel des soins lourds, certains y voient l'amorce d'une évolution vers une concentration des dépenses de la sécurité sociale sur les soins les plus coûteux et les plus innovants. Cette répartition entre sécurité sociale et assurance privée ne serait pas sans poser des questions d'équité.
Tout secteur dont se dégage l'assurance maladie est soumis à un véritable problème d'accès, comme le montre l'observatoire citoyen des restes à charge créé par le collectif inter-associatif sur la santé (Ciss) pour les consultations des spécialistes. Lorsqu'un assuré consulte un médecin spécialiste, secteurs 1 et 2 confondus, son reste à charge moyen est de 15,90 euros. De même, les soins dentaires et l'optique, faiblement couverts par l'assurance maladie, deviennent de ce fait un facteur d'inégalité sociale. Recentrer les régimes obligatoires d'assurance maladie sur les soins lourds et l'innovation n'est donc pas nécessairement une orientation souhaitable.
La question du maintien d'un niveau d'investissement compatible avec le développement d'un secteur producteur de croissance et donc de richesse se pose de manière accrue lorsque qu'au contexte de difficulté financière s'ajoute le renouveau de l'innovation, particulièrement en matière de médicament. Cette tendance qui devrait s'accroître au cours des prochaines années, notamment dans le domaine du cancer, impose de revoir notre système d'évaluation du médicament en vue de l'admission au remboursement et de nous assurer de l'efficacité du système actuel de fixation des prix.
Il est incontestable que le prix des produits de santé ne doit pas rémunérer de rentes de situations au détriment de la solidarité nationale. Il convient néanmoins de prendre en compte les enjeux industriels et nationaux qui peuvent se poser à l'occasion des débats budgétaires. La création en 2004 du Conseil stratégique des industries de santé (CSIS) placé sous l'égide du Premier ministre permet de distinguer ce qui relève des enjeux de la croissance économique et ce qui, dans le cadre du PLFSS, doit d'abord être guidé par le souci de garantir la couverture des besoins de santé de la population sans reporter sur les générations futures les poids d'une dette sans cesse croissante.
Le dernier CSIS Industries et technologies de santé, qui a eu lieu le 5 juillet 2013, a acté 44 « mesures stratégiques pour une industrie responsable, innovante et compétitive contribuant au progrès thérapeutique, à la sécurité sanitaire, à l'économie nationale et à l'emploi en France ». Il appartient au Gouvernement de mettre en oeuvre ces mesures, en partenariat avec les entreprises du secteur. Si la répartition entre politique industrielle et de croissance par le CSIS et équilibre des dépenses d'assurance maladie par le PLFSS est respectée, si donc les considérations économiques et industrielles, sans être négligées, ne prennent pas, dans le cadre de la discussion du financement de la sécurité sociale, le pas sur la possibilité pour l'assurance maladie de financer les soins au meilleur coût il sera possible de minorer le coût des produits de santé sans risquer de limiter l'innovation et la croissance française.