EXAMEN EN COMMISSION
Réunie le mercredi 6 novembre 2013 , sous la présidence de Mme Annie David, présidente, la commission procède à l' examen des rapports de MM. Yves Daudigny, rapporteur général en charge des équilibres financiers généraux et de l'assurance maladie, et Georges Labazée, rapporteur pour le secteur médico-social, Mmes Isabelle Pasquet, rapporteure pour la famille, et Christiane Demontès, rapporteure pour l'assurance vieillesse et M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour les accidents du travail et maladies professionnelles, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014.
Mme Annie David, présidente . - Nous examinons les rapports sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 et les amendements de nos rapporteurs. Je rappelle que conformément à l'article 42 de la Constitution, le texte examiné en séance sera celui adopté par l'Assemblée nationale le 29 octobre dernier.
EXAMEN DES RAPPORTS
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - La singularité de la loi de financement tient à ce que, contrairement à la loi de finances, elle porte sur trois exercices, de l'exercice clos à l'année à venir. Voilà l'occasion de dresser un premier bilan de l'action de la nouvelle majorité en matière de finances sociales.
Nous avions trouvé en mai 2012 une situation préoccupante, avec un déficit de 22,5 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes de base et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV), et de 17,4 milliards pour le seul régime général, ainsi qu'un dérapage annoncé par la Commission des comptes de la sécurité sociale ; l'existence même de notre système de protection sociale était en cause. Certes l'équilibre comptable n'est pas une fin en soi ; la protection sociale doit jouer son rôle d'amortisseur, pilier de notre pacte républicain ; mais comment le ferait-elle lorsque sa soutenabilité peut être remise en cause et que le « trou de la sécu », comme disent les médias, fait douter nos compatriotes de sa crédibilité ? C'est pour cela que le Gouvernement a placé le redressement des comptes sociaux en tête de ses priorités.
Un an et demi plus tard, notre système social est convalescent. Sans être sorti de la zone rouge, nous pouvons espérer des soldes sociaux plus conformes aux principes de bonne gestion. D'une part, la suppression des niches fiscales et le relèvement des taxes sur le capital introduits par la loi de finances rectificative du 16 août 2012 ont garanti le respect des prévisions fixées en loi de financement par le précédent gouvernement avec, pour l'exercice 2012, un déficit de 19,2 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires et le FSV, et de 13,3 milliards d'euros pour le régime général. D'autre part, les mesures prévues par la loi de financement pour 2013 devraient réduire les déficits sociaux à 17 milliards pour l'ensemble des régimes obligatoires et le FSV, et de 13,5 milliards pour le régime général en dépit du contexte économique, soit 6 milliards de plus qu'en 2008, mais 12,5 milliards de moins qu'en 2010 ! En deux ans, la réduction atteint 5,5 milliards pour les régimes obligatoires et 3,9 milliards pour le régime général.
Les efforts demandés à nos compatriotes n'ont pas été vains, même s'ils peuvent mécontenter notamment nos concitoyens les plus aisés.
Mme Caroline Cayeux . - Pas qu'eux !
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - Le redressement se poursuivra en 2014 : les réformes des retraites et de la politique familiale et la stratégie nationale de santé devraient rapporter 8 milliards. Cela contribuera à ramener le déficit du régime général et du FSV à 12,8 milliards au lieu des 20 milliards auxquels l'évolution tendancielle aurait mené - celui du régime général étant prévu à 9,6 milliards : on se rapproche du niveau d'avant la crise.
Cette dynamique positive devrait réduire à l'horizon 2017 le déficit du régime général et du FSV sous les 4 milliards d'euros : si c'est le cas, nous aurons divisé en une législature le déficit de la sécurité sociale par plus de 4, montrant qu'une politique de gauche peut faire rimer justice sociale et saine gestion des comptes publics.
L'année dernière, j'avais regretté que la loi de financement ne transfère pas à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) le déficit élevé des branches famille et maladie parce qu'il ne me semblait pas de bonne gestion, en dépit de conditions de marché exceptionnelles, que l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) les gère en trésorerie. L'article 14 élargit le dispositif de reprise de l'article 9 de la loi de financement pour 2011 et autorise le transfert automatique de ces déficits à la Cades pour les quatre années à venir et dans la limite des plafonds existants. Cela tire habilement parti des conséquences du rééquilibrage progressif des comptes de la branche vieillesse par la réforme des retraites. Près de 30 milliards d'euros pourront être repris entre 2013 et 2017, sans qu'il soit nécessaire d'augmenter la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) ou d'affecter de nouvelles ressources à la Cades.
Nous poursuivons, dans le respect des engagements pris devant nos concitoyens, une tâche ingrate mais nécessaire qui rendra à notre système de protection sociale les marges de manoeuvre financières dont il a besoin.
J'en viens au secteur de l'assurance maladie. Le projet de loi lui consacre 35 articles, dont 12 ajoutés par l'Assemblée nationale. L'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) s'élèvera à 179,2 milliards d'euros, soit 4,2 milliards de plus (+ 2,4 %) que l'année précédente, mais 2,4 milliards d'économies par rapport à l'évolution tendancielle : 960 millions sur le médicament, 120 millions sur les dispositifs médicaux, 130 millions sur certains tarifs, 740 millions sur l'amélioration des pratiques et des organisations - dont 300 millions sur les achats hospitaliers - mais pas de déremboursement.
Le Gouvernement prévoit de conserver jusqu'en 2017 cette évolution de 2,4 %, exigeante mais supérieure aux hypothèses de croissance et d'inflation. La croissance des dépenses d'assurance-maladie ralentit, de 6 ou 7 % en 2000 à moins de 3 % depuis 2010, grâce notamment aux baisses de prix de médicaments ou de tarifs. Constamment dépassé entre 1998 et 2009, l'Ondam sera respecté pour la quatrième année en 2013. L'évolution en volume des dépenses de santé des Français progresse elle aussi moins vite, de 3,8 % entre 2000 et 2005 à 2,7 % depuis 2010. Ce déficit reste toutefois le plus important des différentes branches : 6,2 milliards en 2014, soit 3 % des dépenses de l'assurance maladie, et 2,7 milliards prévus en 2017.
Le projet de loi s'inscrit dans la stratégie nationale de santé, démarche globale annoncée par la ministre en septembre dernier et qui se traduit par des mesures législatives, réglementaires et conventionnelles.
Renforcer les soins de premier recours est une priorité : la progression de l'espérance de vie, le développement des maladies chroniques, l'évolution de la démographie professionnelle, des pratiques et des conditions de travail appellent une prise en charge plus globale de la personne fondée sur un exercice collectif et pluriprofessionnel. L'expérimentation de nouveaux modes de rémunération (NMR), lancée par la loi de financement pour 2008, fonctionne désormais malgré son retard : les activités coordonnées ou de nouveaux services aux patients tels que l'éducation thérapeutique ou la prise en charge de patients complexes sont ainsi financés dans les maisons et centres de santé. Le dispositif pérenne, créé l'an dernier pour leur succéder, n'a pas donné lieu comme prévu à négociations entre partenaires professionnels, à cause notamment de l'avenant n° 8 à la convention médicale ; l'article 27 prolonge d'une année l'expérimentation, élargit les NMR à 150 nouvelles équipes et prévoit, en vue d'une généralisation, un règlement arbitral en 2015 en cas d'échec des négociations.
L'article 28 développe dans le monde libéral les coopérations entre professionnels, sur lesquelles travaillent Catherine Génisson et Alain Milon, en mettant en place un collège des financeurs. L'article 27 bis, introduit par l'Assemblée nationale, prévoit la renégociation début 2014 de l'accord entre assurance maladie et centres de santé, reconduit tacitement depuis 2003, et des négociations régulières sur la transposition aux centres des conventions passées avec les professionnels libéraux. En m'inspirant du récent rapport de l'Igas, je vous proposerai de conforter davantage les centres de santé, dont l'utilité sanitaire et sociale comme la fragilité financière sont évidentes.
Le projet de loi met en oeuvre plusieurs expérimentations : l'article 29 déploie la télémédecine, pour laquelle, en dépit des bases juridiques posées par la loi HPST, notre pays est en retard, alors que nos territoires en ont besoin, même s'il ne s'agit pas d'une solution miracle ; l'article 34 lance des expérimentations de parcours de soins sur l'insuffisance rénale chronique - qui me semble prometteuse, car mobilisant un ensemble varié d'acteurs - et sur la radiothérapie externe ; l'article 31 prévoit des conventions sur les modalités de prise en charge des patients en termes de transports sanitaires - sujet difficile à réformer s'il en est - ouvertes à l'adhésion volontaire des transporteurs et taxis du territoires.
Le rapport de Jacky Le Menn et d'Alain Milon sur la rénovation du modèle de financement des établissements de santé, que nous avons adopté à l'unanimité, fait référence. L'article 33 en reprend deux propositions : la prise en compte des établissements isolés, sur laquelle nous serons tous d'accord et qui amorce une évolution majeure du principe d'une application universelle de la tarification à l'activité (T2A), et la dégressivité des tarifs pour certaines prestations, qui fait débat : toutes les études dénoncent le risque inflationniste de la T2A et de certaines prestations parfois qualifiées d'actes en série, dont le coût marginal est décroissant et dans lesquels certains établissements se sont spécialisés - ils dégagent des marges significatives ; au-delà d'un certain volume ou évolution d'activité, le tarif d'une prestation pourra être minoré pour la part supérieure au seuil ; grâce aux députés, les créations ou regroupements d'activités seront pris en compte dans son évaluation. Cet outil, s'il peut être utile, doit être manié avec précaution, de manière à ne pas dissuader les établissements de pratiquer des interventions justifiées ou d'améliorer leur productivité. Il convient donc qu'il soit ciblé et que les autres outils d'évaluation de la pertinence des soins soient plus amplement mis en oeuvre : référentiels de la Haute Autorité de santé (HAS), comparaisons territoriales et mise sous accord préalable. La pertinence des soins doit s'analyser dès le premier acte et non à partir d'un seuil ; la dégressivité ne saurait lui être liée.
L'article 33 bis corrige le dispositif de mise sous accord préalable des activités de soins de suite et de réadaptation ; l'article 36 maintient l'échéance de mise en oeuvre de la facturation au fil de l'eau des actes et consultations externes dans les établissements publics et privés à but non lucratif, mais la reporte à 2018 pour les autres prestations ; les articles 31 et 41 améliorent les relations entre les ARS et les établissements sur les transports et les médicaments de la liste en sus.
Le circuit du médicament, enfin. L'article 37 autorise l'expérimentation de la délivrance de certains antibiotiques à l'unité dans quelques régions pilotes afin de lutter contre les stocks inutiles de médicaments chez les particuliers et de diminuer les risques de résistance aux antibiotiques. L'expérimentation est un outil particulièrement adapté pour un sujet qui revient de manière lancinante dans le débat public sans véritable évaluation. Cela posera des questions d'organisation (traçabilité des lots, information des patients, conservation des produits) qui devraient être réglées par des procédures adaptées.
Reprenant une proposition adoptée par notre commission à mon initiative, l'article 38 diffuse plus largement les médicaments biologiques similaires, à l'aide d'une procédure sécurisée de substitution qui prévoit qu'un traitement se poursuive toujours avec le même médicament, sauf avis contraire du prescripteur. L'article 39 pérennise l'expérimentation assurant une continuité de prise en charge aux patients prenant un médicament ayant reçu une autorisation temporaire d'utilisation dans l'attente de son inscription sur la liste des produits remboursables. L'article 42 accélère les modalités de tarification des actes innovants associés à des dispositifs médicaux. L'article 40 prévoit la transmission au Comité économique des produits de santé (Ceps) par les fournisseurs de médicaments génériques du montant par spécialité de tous les avantages, remises et ristournes consentis aux pharmaciens, théoriquement limités à 17 % ; plusieurs études constatent en effet qu'ils contournent cette obligation par des contrats de coopération portant officiellement sur des médicaments non remboursables. Le Ceps pourra ajuster le prix des produits au vu des informations sur les remises. Je propose de supprimer l'ajout par l'Assemblée nationale d'un plafonnement par arrêté dans la limite de 50 % du montant total des avantages, sur lequel nous ne disposons d'aucune étude d'impact ou d'évaluation. Je reprendrai dans un autre amendement la proposition de la HAS de fusionner les actuels « service médical rendu » (SMR) et amélioration du service médical rendu (ASMR).
Enfin, le projet de loi comporte plusieurs mesures relatives à la protection complémentaire santé. La part prise en charge par l'assurance maladie ayant augmenté jusqu'à la fin des années 1970 pour atteindre 80 % s'est ensuite effritée pour se stabiliser depuis 2011 à 75,5 %, réservant un rôle important à la couverture complémentaire qui représente 13,7 % des dépenses de santé. Le Président de la République a annoncé les objectifs à l'automne 2012 ; l'accord interprofessionnel de janvier et la loi de sécurisation de l'emploi tracent la voie d'une généralisation de la complémentaire collective en entreprise ; le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a publié en juillet un rapport très complet ; l'Assemblée nationale étudiera fin novembre en deuxième lecture la proposition de loi relative aux réseaux de soins que nous avons adoptée en juillet ; le plafond de ressources de la CMU-c, partant de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS), a été relevé de 8,3 % au 1 er juillet dernier, ce qui fait entrer 750 000 personnes supplémentaires dans le dispositif.
L'article 45 réforme profondément la logique de l'ACS, dont les contrats éligibles seront sélectionnés après mise en concurrence sur des critères alliant prix et niveau de garantie. Il autorise le Gouvernement à fixer un plancher et un plafond de prise en charge pour les contrats responsables et solidaires dont tous remplissent actuellement les critères - peu discriminants et ne délimitant pas le panier de soins remboursé - pour bénéficier d'un taux réduit de taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) : cela garantira qu'ils financent bien le ticket modérateur dans le cadre des tarifs de la sécurité sociale et ne remboursent pas pour autant des tarifs ou prix excessifs, dépassements d'honoraires médicaux ou frais dentaires ou d'optique.
Avec l'article 45 bis, l'Assemblée nationale élargit aux bénéficiaires de l'ACS la fixation par arrêté d'un panier de soins opposable aux professionnels, avec des tarifs maximum pour différentes prestations ; dans l'article 45 ter, elle ouvre aux bénéficiaires d'un minimum vieillesse le renouvellement automatique du droit à l'ACS, une proposition de notre collègue Aline Archimbaud dans son rapport au Premier ministre sur l'accès aux soins des plus démunis. Je vous proposerai d'aller plus loin dans la simplification administrative.
L'article 12 ter comble un vide juridique. La censure par le Conseil constitutionnel de l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale fragilise durablement tous les régimes de prévoyance mis en place depuis la seconde guerre mondiale par les branches professionnelles et qui, tels Pro-BTP, couvrent des risques lourds. Les branches pourront recommander un ou plusieurs organismes si le contrat de prévoyance prévoit un degré élevé de solidarité (prise en charge de cotisations pour certains salariés, politique de prévention et d'action sociale...) après mise en concurrence dans des conditions de transparence et d'impartialité. Afin de ménager la liberté contractuelle, l'entreprise pourra choisir son assureur ; toutefois, si elle ne le choisit pas parmi les organismes recommandés, le forfait social sur les cotisations de prévoyance sera majoré de 8 % à 20 % pour les entreprises d'au moins dix salariés et de 0 % à 8 % pour les entreprises de moins de dix salariés.
Mme Catherine Procaccia . - Quelle liberté...
Mme Catherine Deroche . - Les gens paieront plus cher !
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - Cela me semble correspondre à la décision du Conseil constitutionnel, qui estime que la mutualisation des risques constitue bien un but d'intérêt général.
Je n'ai pas évoqué l'aide au sevrage tabagique ou la contraception des mineures, et encore moins les trop nombreux rapports demandés au Gouvernement par les députés - dont un, utile, sur les conditions, aujourd'hui inadaptées, d'ouverture des droits à indemnités journalières. C'est que ce projet de loi est dense : il prépare une réforme en profondeur de notre système de santé dont nous aurons à débattre dans le cadre de la prochaine loi de santé publique.
M. Georges Labazée, rapporteur pour le secteur médico-social . - Nous connaissons depuis l'intervention du Premier ministre du 14 octobre dernier les contours et le calendrier du futur projet de loi sur l'adaptation de la société au vieillissement de la population. Mes prédécesseurs se sont souvent préoccupés de cette Arlésienne qu'était la réforme de la prise en charge de la perte d'autonomie ; nous le savons désormais, les engagements pris seront tenus.
Centré sur la prise en charge à domicile, le premier volet de la réforme sera adopté d'ici la fin de l'an prochain. Plus du quart des plans d'aide étant saturés, la réforme de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) favorisera une meilleure prise en compte des besoins des personnes les plus dépendantes et ouvrira une réflexion sur le partage équitable de son financement, qui repose aujourd'hui largement sur les départements.
Plus tard, un second volet sur la prise en charge en établissement traitera la lourde question du reste à charge supporté par les résidents.
Nous avons la garantie que le produit de la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa), créée par la loi de financement pour 2013, sera entièrement consacré au financement de cette réforme à partir de 2015. J'en suis satisfait ; je l'aurais été davantage si, comme prévu initialement, le produit de la Casa avait été mis en réserve dès 2013 au sein d'une section dédiée du budget de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), au lieu d'être redirigé vers le FSV en 2013 comme en 2014, même si l'Assemblée nationale a maintenu l'affectation de 100 millions à la CNSA. Il ne s'agira pas d'ajuster à la marge les dispositifs existants, mais de constituer, selon le Premier ministre, un grand projet de société pour adapter notre protection sociale au vieillissement, et plus largement changer le regard de la société sur les personnes âgées. Il aurait été préférable, de ce point de vue, d'affecter dès l'origine cette contribution pesant sur les retraités à une réforme qui nécessitera un effort financier substantiel.
L'Ondam médico-social progresse de 3 % : c'est moins que les années précédentes, mais plus que l'Ondam général. Avec les ressources propres que mobilisera la CNSA, l'objectif global de dépenses (OGD) sera de 18,8 milliards d'euros, dont 9,5 milliards pour les personnes handicapées et 9,3 milliards pour les personnes âgées. Il sera abondé par un prélèvement de 70 millions sur les réserves de la CNSA, pour renforcer en premier lieu les moyens existants dans les établissements et services médico-sociaux en tenant compte de l'augmentation des salaires et de la hausse des prix.
Le projet de loi consacre 130 millions d'euros à la médicalisation des établissements d'hébergement pour les personnes âgées dépendantes (Ehpad) par l'augmentation du taux d'encadrement des résidents par des personnels soignants. Elle est loin d'être achevée car dépendante du rythme du renouvellement des conventions entre établissements, conseils généraux et ARS. Selon la CNSA, 31 % des Ehpad représentant 26 % des places n'étaient pas encore passés à un mode de tarification fonction du GIR moyen pondéré soins à la fin de 2012.
Près de 155 millions d'euros iront à l'achèvement du programme pluriannuel de créations de places dans le secteur des personnes handicapées, un peu moins de 8 millions au troisième plan autisme et 15 millions à l'achèvement du plan Alzheimer. Le professeur Joël Ankri signalait en juin dernier des marges de progression non négligeables, sur le fonctionnement des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades Alzheimer (Maia), les créations de places d'accueil de jour et d'hébergement temporaire, et l'accompagnement des aidants : voilà une base solide pour un nouveau plan étendu à l'ensemble des maladies neuro-dégénératives - les avis exprimés lors des auditions étaient positifs.
Les améliorations du calendrier de la procédure budgétaire, du suivi des crédits et de leurs modalités d'allocation en matière de création de places devraient limiter la sous-consommation de l'OGD personnes âgées, souvent déplorée par mes prédécesseurs, et qui était de 189 millions en 2012. Nous avons eu une discussion approfondie avec le directeur de la CNSA sur ces mécanismes : avec des prix de journée connus seulement en juin et remis en perspective en novembre, l'année civile était réduite à quelques mois. Nous gagnerons trois mois par rapport à ce calendrier.
Je vous proposerai un amendement améliorant le degré d'information dont dispose le Parlement sur le financement, complexe, des établissements et services médico-sociaux. La refonte de la tarification des établissements pour personnes handicapées, qui vient d'être engagée dans le cadre de la modernisation de l'action publique, pourrait inspirer le secteur des personnes âgées, qui souffre de blocages : la tarification à la ressource, prévue par la loi de financement pour 2009, n'est toujours pas en vigueur, faute de décret...
Le projet de loi initial ne consacrait qu'un article au secteur médico-social, affectant comme depuis 2011 au financement du plan d'aide à l'investissement (PAI) une partie de la contribution de solidarité pour l'autonomie, en l'occurrence un peu moins de 50 millions d'euros. Chaque année, ces crédits sont gelés au titre des mesures de régulation de l'Ondam, puis abondés à partir des réserves de la CNSA. Cela nuit à la lisibilité de la politique d'investissement de la CNSA, dont les réserves diminueront mécaniquement avec la consommation complète de l'OGD dans les prochaines années. Or cette aide, qui a un effet de levier, limite le poids de l'investissement dans les tarifs des établissements, dont 40 % devront pourtant être rénovés dans les dix prochaines années. C'est pourquoi je vous proposerai un amendement pour mieux identifier et sécuriser ces crédits au sein du budget de la CNSA.
Mme Isabelle Pasquet, rapporteure pour la branche famille . - En 2013, la branche famille devrait afficher pour la sixième année consécutive un déficit élevé : 2,8 milliards d'euros. Ce triste record - le précédent s'établissant à 2,7 milliards en 2010 - dû à des recettes ralenties par la conjoncture économique, est moins important que les 3,3 milliards prévus initialement, grâce au milliard d'euros de recettes supplémentaires affecté à la branche par la loi de finances rectificative d'août 2012 et la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. Cette bouffée d'oxygène a mis fin à la fragilisation opérée sous le précédent quinquennat avec notamment le transfert de 0,28 point de CSG vers la Cades en 2011, à peine compensé par trois taxes dont le rendement diminue d'année en année.
Le déficit de la branche famille sera ramené à 2,3 milliards en 2014 grâce au transfert d'un milliard correspondant au gain financier attendu de la baisse du plafond du quotient familial de 2 000 à 1 500 euros par demi-part, prévue à l'article 3 du projet de loi de finances pour 2014. Cette baisse touchera 1,3 million de foyers fiscaux, soit 12 % des ménages avec enfants, dont 95 % appartiennent aux 20 % des ménages les plus aisés.
Mme Catherine Procaccia . - Ce n'est pas vrai !
M. Gérard Longuet . - Un impôt supplémentaire pour les familles !
Mme Isabelle Pasquet, rapporteure pour la branche famille . - La perte de 0,15 point de cotisations patronales famille, soit 1,16 milliard d'euros, destinée à assurer la neutralité de l'augmentation des cotisations patronales vieillesse, est également compensée - les prestations familiales faisant partie du salaire socialisé, une baisse de cotisations s'apparenterait à une baisse de salaire et de pouvoir d'achat. Ces compensations à hauteur de 2,19 milliards d'euros reposent sur un schéma de financement pour le moins complexe, puisqu'elles prendront la forme d'un transfert du budget de l'Etat vers la sécurité sociale, par un accroissement de la fraction du produit de la TVA affecté à la Cnam, puis par l'attribution à la Cnaf d'un panier de recettes en provenance de la Cnam : CSG, contribution patronale et salariale sur les stock-options, contribution salariale sur les carried interest, prélèvement sur les jeux, taxe sur les véhicules de société, taxe sur les salaires...
Bien que je partage l'objectif du Gouvernement de redresser les comptes de la branche famille, les modifications de ses recettes remettent profondément en cause son financement solidaire, qui repose historiquement sur les cotisations sociales. Cela révèle un basculement vers un financement fiscalisé, dont les premiers contributeurs sont les ménages.
M. Gérard Longuet . - C'est vrai !
M. Alain Milon . - Nous sommes d'accord !
Mme Isabelle Pasquet, rapporteure pour la branche famille . - Je crains que ce montage financier complexe n'offre pas les garanties suffisantes à son financement pérenne. Il est regrettable que la recette supplémentaire provenant de la fiscalisation de la majoration de pension pour trois enfants et plus soit affectée à la réforme des retraites plutôt qu'à la branche famille, qui supporte pourtant la charge de cette majoration pour le compte du FSV depuis 2009.
Les mesures « famille » traduisent les annonces du Premier ministre, le 3 juin, sur la rénovation de la politique familiale. Elles améliorent le caractère redistributif du système en ciblant certaines prestations sur les familles les plus modestes et participent au redressement de la branche grâce à des économies. L'intention est louable, mais ces objectifs remettent en cause le principe auquel je suis particulièrement attachée d'universalité des prestations familiales.
Mme Catherine Deroche . - Nous aussi !
Mme Isabelle Pasquet, rapporteure pour la branche famille . - En outre, je ne peux cautionner une logique d'austérité.
La majoration de 50 % hors inflation du complément familial sur cinq ans pour les familles sous le seuil de pauvreté, est conforme à l'engagement du plan pluriannuel contre la pauvreté de janvier. Environ 400 000 familles bénéficieront dès 2014 d'une augmentation d'environ 17 euros par mois en métropole et de 10 euros par mois dans les DOM. Cette majoration s'ajoute à l'augmentation, d'ici 2018, de 25 % hors inflation de l'allocation de soutien familial (ASF), prestation destinée aux parents élevant seuls leurs enfants.
L'allocation de base de la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje) sera modulée selon les ressources. Cette allocation, pourtant attribuée sous condition de ressources, a un très faible effet redistributif puisqu'elle bénéficie à près de neuf familles sur dix. La Cour des comptes parle de « prestation quasi universelle dans les faits ».
Mme Isabelle Debré . - Tant mieux !
Mme Isabelle Pasquet, rapporteure pour la branche famille . - Plutôt que d'abaisser les plafonds de ressources, mesure qui aurait exclu un trop grande nombre de familles, l'allocation de base sera modulée : son montant sera réduit de moitié pour les bénéficiaires aisés (près de 92 euros par mois), tandis que les bénéficiaires modestes la percevront à taux plein (185 euros par mois). Cette diminution devrait toucher 180 000 familles, soit 10 % du total ; seuls seront concernés les nouveaux bénéficiaires à compter du 1 er avril, les droits des allocataires actuels étant maintenus.
Actuellement, les parents qui ne perçoivent pas la Paje en raison de revenus trop importants peuvent bénéficier d'un montant de complément de libre choix d'activité (CLCA) majoré équivalent à l'allocation de base, mesure qui bénéficie aux familles les plus aisées (10 % des bénéficiaires actuels du CLCA, soit 60 000 personnes), ce qui va à l'encontre de toute logique redistributive. Afin que tous les allocataires perçoivent un montant identique, la majoration du CLCA sera supprimée, mais seulement pour les nouveaux bénéficiaires.
Enfin, les tarifs pratiqués par les micro-crèches vont être plafonnés. Une enquête de la Cnaf de 2012 montre que certaines d'entre elles abusent de leur liberté tarifaire : renchérissement des tarifs horaires, facturation de frais annexes, sélection des publics... Au-delà d'un plafond tarifaire, le recours à une micro-crèche n'ouvrira plus droit au versement du complément de mode de garde (CMG), afin de limiter les tarifs facturés, partant le reste à charge des familles. Cette mesure me laisse sceptique : il aurait été préférable de fixer les tarifs des micro-crèches car la suppression du CMG risque de pénaliser les familles.
Trois dispositions relèvent clairement de la rigueur budgétaire : ainsi en est-il de la non-revalorisation de l'allocation de base de la Paje jusqu'à ce que le complément familial, régulièrement revalorisé, atteigne le même niveau. Le rattrapage entre ces deux prestations intervenant en 2020, le montant de l'allocation de base n'évoluera pas pendant six années ! A ce gel, s'ajoute, par coordination nous dit-on, celui des primes à la naissance et à l'adoption. L'allocation de logement familiale (ALF), l'allocation de logement sociale (ALS) subiront le même sort l'année prochaine. Dans le contexte économique et social actuel, ces mesures pénaliseront encore un peu plus les familles les plus fragiles.
J'ai rencontré les représentants syndicaux des salariés des Caf sur la convention d'objectifs et de gestion (Cog) signée entre la Cnaf et l'Etat le 16 juillet après plus d'un an et demi de négociations difficiles. Ses deux premières orientations stratégiques (développement des services aux familles et amélioration de l'accès aux droits) sont pertinentes ; elles s'accompagnent d'ailleurs d'une forte augmentation des crédits alloués au Fonds national d'action sociale (Fnas) sur la période 2013-2017. En revanche, le troisième axe, visant selon les termes mêmes de la convention, « un choc de production » ne résoudra en rien la crise que traversent les Caf depuis deux ans. Au contraire, les économies de gestion prévues risquent de l'aggraver. Alors que la Cog repose sur un renforcement des moyens humains des caisses sur les deux premières années à hauteur de 700 équivalents temps plein (dont 500 emplois d'avenir), les effectifs du réseau devraient diminuer de 1 000 équivalents temps plein en cinq ans. On reprend d'une main ce qu'on donne de l'autre !
Mme Christiane Demontès, rapporteure pour l'assurance vieillesse . - Le projet de loi de financement s'inscrit bien entendu dans le prolongement du projet de loi garantissant l'avenir et la justice du système de retraites dont nous avons achevé l'examen hier soir.
Nos débats ont été longs et nourris et ce projet de loi de financement, qui traduit l'équilibre financier de la réforme, ne comporte pas de mesures de fond ou de dépenses nouvelles.
L'effort de redressement de notre système de retraite a été engagé dès l'été 2012 avec le décret du 2 juillet 2012 et la loi de finances rectificative du 16 août 2012. Grâce à ces mesures, conjuguées à celles inscrites dans la loi de financement et la loi de finances pour 2013, le déficit de l'assurance vieillesse atteindra, tous régimes obligatoires de base confondus, 4,1 milliards en 2013 contre 6,1 milliards en 2012. Le solde de la branche vieillesse du régime général sera ramené à 3,3 milliards en 2013 contre 4,8 milliards en 2012, le déficit du FSV revenant de 4,1 milliards à 2,7 milliards. Les mesures de financement prévues dans le projet de loi sur les retraites prolongent ces efforts : leur impact s'élèvera à 4,1 milliards en 2014, dont 3,3 milliards en recettes et 800 millions en économies.
Le déficit de la branche vieillesse du régime général atteindra 1,2 milliard (au lieu de 3,7 milliards en l'absence de réforme) et celui du FSV 3,2 milliards. La résorption du déficit de la branche vieillesse du régime général interviendra dès 2016 selon les perspectives pluriannuelles.
La troisième partie du projet de loi de financement, relative aux recettes et à l'équilibre financier, comporte trois articles qui font écho au projet de loi sur les retraites : afin de financer les mesures d'équité en faveur des petites pensions agricoles, l'article 9 augmente les recettes de la branche vieillesse du régime des exploitants agricoles en supprimant une niche sociale.
L'article 10 crée une cotisation vieillesse déplafonnée au régime social des indépendants (RSI) de sorte que les cotisations évolueront au même rythme que celles des régimes de base. Enfin, à l'article 16, l'Etat compensera les exonérations de cotisations vieillesse des apprentis validant leurs trimestres d'apprentissage au titre de la retraite.
Le projet de loi de financement poursuit résolument le redressement des comptes amorcé en 2012 tout en accompagnant les mesures d'équité du projet de loi sur les retraites.
M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour les accidents du travail et les maladies professionnelles . - La branche AT-MP devrait enregistrer un excédent de 300 millions en 2013 et de moins de 70 millions en 2014. Sa situation reste fragile, d'autant qu'elle doit rembourser une dette de plus de 2 milliards, ce qui implique d'être vigilant à la fois sur ses moyens et sur ses charges.
L'essentiel des charges est lié aux accidents du travail et de trajet et aux maladies professionnelles. Le nombre d'accidents du travail en 2012 a atteint un niveau historiquement bas, avec moins de 950 000 sinistres recensés. Cette baisse se traduit par une diminution de leur fréquence (35 accidents pour 1 000 salariés) et de la gravité. Comme l'année dernière, je regrette que les statistiques de la sécurité sociale ne couvrent que les salariés du régime général et laissent dans l'ombre les agriculteurs ainsi que la fonction publique. Le regroupement des données des régimes de sécurité sociale reste lettre morte, faute de financement.
Les accidents de trajet, bien qu'en diminution en 2012, demeurent au-dessus du niveau de 2008. Une analyse détaillée des causes des accidents est nécessaire car l'explication avancée d'une influence du climat sur l'évolution de la sinistralité apparaît peu convaincante quand on pense que le trajet constitue un facteur de stress en lien avec les risques psycho-sociaux.
Enfin, le nombre de maladies professionnelles a diminué par rapport au pic de 2011, sans toutefois retrouver le niveau de 2010. Le nombre de personnes atteintes de maladies professionnelles progresse d'environ 5 % chaque année depuis 2007, une part croissante d'entre elles souffrant de polypathologies.
Même si une partie de la baisse de la sinistralité en 2012 est imputable à la conjoncture économique et à la faible croissance de la masse salariale, ne minimisons pas les progrès accomplis, notamment pour la prévention des accidents du travail dans les branches les plus accidentogènes comme le bâtiment. Soutenons les partenaires sociaux qui, unanimes, veulent rompre avec la logique de simple réparation des dommages, pour privilégier la prévention. La signature, prévue fin novembre, de la nouvelle convention d'objectifs et de gestion de la branche pour la période 2014-2017 devrait marquer ce retour aux principes de la loi du 30 octobre 1946.
Dès lors, les réductions d'effectifs prévues dans les caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) et à l'Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS), créé en 1947, nous inquiètent, car la productivité ne saurait justifier la réduction de postes affectés aux actions de prévention et à la recherche. Nous interrogerons la ministre en séance.
La faiblesse des marges de manoeuvre financières de la branche risque de limiter ses actions de prévention. Une augmentation des cotisations patronales (+ 0,05 % l'an passé) n'est pas envisageable car le compte de pénibilité créera, parallèlement à la branche AT-MP, un nouveau dispositif dont le financement reposera sur les entreprises.
Le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva) disposera de 435 millions contre 115 millions l'année dernière et 320 millions en moyenne les années précédentes. Le Fiva a besoin de ces fonds, car l'évolution de ses charges avait été largement sous-estimée, au point que son conseil d'administration a dû puiser 100 millions dans son fonds de roulement, qui atteint désormais moins de la moitié de la réserve prudentielle. Les charges du Fiva augmentent, parce que les dossiers des victimes et de leurs ayants droit sont réglés plus rapidement, ce qui est positif. Il ne saurait donc être question de réduire la dotation de la branche AT-MP. Il est inacceptable que l'État ne dote pas le Fiva.
Mme Aline Archimbaud . - Vous avez raison !
M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur pour la branche AT-MP . - Si cela pouvait à la rigueur se justifier en 2013, la situation du Fonds a complètement changé. Dès lors, l'absence de dotation, contraire au texte constitutif du Fiva, et qui revêt de surcroît une forte dimension symbolique du fait de la double responsabilité de l'État dans l'affaire de l'amiante en tant qu'employeur et en tant que régulateur, est d'autant moins acceptable que sa dotation budgétaire globale risque d'être insuffisante en 2014. Je me concerterai avec le rapporteur de la mission santé et les membres du groupe de suivi du rapport de notre commission sur l'amiante, présidée par Mme Archimbaud, pour déposer un amendement au projet de loi de finances.
Il faudra aussi interpeller le Gouvernement sur l'ouverture de la nouvelle voie d'accès individuelle à l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Acaata), qui serait fondée sur les expositions subies et non plus seulement sur les pathologies déclarées ou le fait d'avoir été employé dans l'un des établissements figurant sur la liste prévue par la loi de financement pour 1999. En effet, nous attendons toujours le rapport prévu l'an dernier.
Après passage à l'Assemblée nationale, le projet de loi de financement comporte, outre les dispositions relatives aux contributions et aux objectifs de dépenses, deux articles importants. L'article 53 met le droit positif en conformité avec la jurisprudence constitutionnelle en mettant les marins en situation d'obtenir réparation de la faute inexcusable de leur employeur dans les mêmes conditions que les victimes relevant du régime général. Lors de l'examen du projet de loi de financement pour 2012, nous avions déposé un amendement en ce sens mais limité en raison de l'article 40 de la Constitution. Aussi nous félicitions-nous que le Gouvernement propose cette mesure.
Issu d'un amendement gouvernemental, l'article 53 bis met fin à une injustice en ne conditionnant plus la prestation complémentaire pour recours à tierce personne à un taux d'incapacité de 100 %. Voilà une mesure judicieuse et indispensable.
Je propose un avis favorable sur l'adoption de ces articles ainsi que sur ceux fixant les objectifs de dépenses et les transferts de la branche, en interpellant toutefois la ministre sur le risque de briser la dynamique de prévention, la nécessité d'une dotation de l'Etat au Fiva et l'accès à l'Acaata.
M. Alain Milon . - M. le rapporteur général a fait beaucoup d'efforts pour nous convaincre - mais aussi pour se convaincre - de voter ce projet de loi de financement. Etant donné la situation sociale du pays, je ne suis pas sûr qu'il y parvienne. Ni, d'ailleurs, que nous arrivions à vous convaincre de partager nos analyses. Cela me rappelle ce film muet où deux personnes se tiennent mutuellement la porte... jusqu'à ce qu'un tiers leur passe devant. Je crains fort qu'il en soit ainsi lors des prochaines élections. Essayons d'être plus constructifs les uns et les autres : vous n'avez certainement pas complètement raison, nous n'avons pas complètement tort.
Examiner de façon aussi rapprochée trois textes aussi importants que les projets de loi sur les retraites, sur l'économie sociale et solidaire et sur le financement de la sécurité sociale n'est pas de bonne méthode. Ce télescopage nous oblige à travailler dans la précipitation sur des textes exigeant une réflexion approfondie.
Reposant sur une prévision de croissance hasardeuse, ce projet de loi de financement reprend les mêmes recettes qu'en 2013 (2 milliards qui s'ajoutent aux 4,1 milliards de l'an passé) ; il ne comporte aucune mesure structurelle, mais beaucoup de prélèvements et de taxes nouvelles - notre rapporteur général a d'ailleurs concentré son propos sur les dépenses. Or, nous devrons d'abord voter les recettes.
Comme l'a dit Mme Pasquet, ce texte sape les fondements de la politique familiale : 280 000 familles supplémentaires vont subir la baisse du complément familial, et ce après la réduction du quotient familial et la fiscalisation des parents de familles nombreuses. Sous couvert d'harmonisation et d'équité, le Gouvernement avait prévu une augmentation de 600 millions sur les produits de placement. Il prévoit de la supprimer partiellement, mais il faudra bien équilibrer le budget. Que dire des mesures aussi populaires que l'élargissement de l'assiette des prélèvements sociaux pour les exploitants agricoles ou le déplafonnement de l'assiette des cotisations d'assurance vieillesse de base sur les artisans et les commerçants affiliés au RSI ?
Le reversement du produit de la Casa au FSV, pour la deuxième année consécutive, prive la CNSA de plus d'un milliard qui devait être consacré à l'autonomie et dont les départements avaient besoin. Nous proposerons un amendement pour revenir sur cette ponction.
Le Gouvernement a fait adopter l'équivalent d'une clause de désignation. Jean-Noël Cardoux y reviendra.
Alors que nous sommes en crise et qu'il existe une sous-exécution de l'Ondam de 800 millions, pourquoi ne pas demander au monde de la santé et du sanitaire de faire un effort ? Avec un Ondam à 1,7 %, la dépense aurait été réduite d'un milliard.
Evidemment, ce projet de loi de financement ne nous satisfait pas, évidemment nous proposerons des amendements et évidemment nous ne le voterons pas.
M. Jean-Noël Cardoux . - L'article 12 ter, qui porte sur la clause de désignation, est une tartufferie. Pour des raisons avouées et inavouées, le Gouvernement ne tient pas compte de la décision du Conseil constitutionnel : si la concurrence est reconnue, ceux qui ne respecteront pas la recommandation officielle seront sanctionnés, en majorant sensiblement le forfait social sur les cotisations. Ne pensez-vous pas que ce différentiel de taxation de 12 % pour les grosses entreprises et de 8 % pour les autres constitue une rupture d'égalité devant l'impôt ?
Mme Catherine Génisson . - Toutes mes félicitations à notre rapporteur général pour la qualité de ses travaux comme pour sa volonté d'objectivité. Je ne suis pas d'accord avec M. Milon qui souhaite une forte diminution de l'Ondam : elle ne serait envisageable qu'accompagnée de réformes structurelles de notre système de santé, notamment pour la permanence des soins à l'hôpital.
L'article 27 prévoit de nouveaux modes de rémunération : ne pénalisons pas ceux qui se sont engagé dans cette voie. M. Milon et moi-même allons proposer une nouvelle rédaction de l'article 28 qui porte sur les coopérations interprofessionnelles ; j'espère qu'elle emportera votre adhésion.
Si nous pouvons nous réjouir de l'article 27 bis, l'Assemblée a conforté le fonctionnement des centres de santé, je conviens que la télémédecine, dont traite l'article 29, ne règlera pas tout. Nous devrons être très vigilants à l'article 34, relatif à la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique et de la radiothérapie : l'exigence qualitative des soins doit rester la priorité, même s'il faut faire des économies.
L'expérimentation du transfert des transports sanitaires du secteur hospitalier au secteur libéral est préférable au dispositif prévu l'an dernier et qui n'a pas fonctionné. En partager les bénéfices entre les établissements et les sociétés de transport rendrait le dispositif plus dynamique.
A l'article 33, il convient de dissocier la pertinence des soins de leur reconnaissance. Je me félicite que l'Assemblée ait précisé que ce dispositif ne s'appliquerait pas aux coopérations. Pourquoi ne pas en extraire également la cancérologie tout en rappelant que la sécurité sociale et les ARS ne sont pas démunis contre les déviances tarifaires ou d'exercice ? Je reste perplexe devant l'article 33 bis : on a beau ne plus vouloir hospitaliser les patients, nous savons bien qu'une personne présentant de lourdes séquelles récupère plus vite en centre de rééducation qu'en soins ambulatoires.
Tout en remerciant le rapporteur général de vouloir supprimer l'amendement de l'Assemblée sur le circuit du médicament qui ne faisait qu'entériner des déviances, je regrette que les mesures relatives aux complémentaires santé soient en grande partie prises par décret : la représentation nationale devrait en débattre.
M. Marc Laménie . - Bravo à nos rapporteurs, ainsi qu'à leurs prédécesseurs. Je suis également ravi de la qualité du quatre pages qui nous a été distribué et dont l'intérêt pédagogique se confirme d'année en année : beaucoup ignorent que le budget de la sécurité sociale dépasse celui de l'Etat.
Comme il n'y a pas de petites économies, la lutte contre la fraude est essentielle. Il faudra aussi réduire les coûts des transports sanitaires. Quelles mesures sont-elles envisagées sur ce secteur qui représente des emplois, mais qui est difficile à réguler ?
Mme Catherine Deroche . - Je m'associe à ces félicitations. Comme M. Cardoux, je m'interroge sur le dispositif relatif aux mutuelles, après la censure du Conseil constitutionnel : c'est un peu fort de café de prétendre que les entreprises garderont le libre choix de leur mutuelle, alors que le forfait social va augmenter !
Je félicite Jean-Pierre Godefroy, dont le rapport sur l'AT-MP fait l'unanimité : le désengagement de l'Etat du Fiva pose un réel problème. Des transferts sont indispensables. La ministre devra répondre là-dessus, car l'Etat ne tient pas ses engagements.
Le regroupement des données des régimes de sécurité sociale est nécessaire : alors que notre administration fait preuve d'une imagination sans limite pour proposer des usines à gaz, pourquoi a-t-elle autant de mal à regrouper les données des accidents du travail ?
M. Dominique Watrin . - Je salue le travail de notre rapporteur général et des autres rapporteurs. La réduction des déficits est l'objectif principal de ce projet de loi de financement, qui table sur une croissance de 0,9 %, et une augmentation de la masse salariale de 2,2 %, ce qui est loin d'être gagné au rythme actuel de destruction d'emplois. Le Gouvernement réduit la dépense, plutôt qu'aller prendre l'argent là où il est.
M. Gérard Longuet . - Il n'y en a plus !
M. Dominique Watrin . - Il y a peu de recettes nouvelles, excepté les mesures sur l'assurance-vie, la taxe sur les boissons énergisantes, mais rien sur la contribution des placements financiers des entreprises et des banques. En revanche, des mesures vont frapper le pouvoir d'achat des Français : hausse probable des complémentaires santé, réforme des retraites, recentrage des mesures en faveur des familles.
L'Ondam, historiquement bas et pour longtemps, ne répondra pas ainsi aux besoins des populations. L'Ondam hospitalier est fixé à 2,3 %, alors que les hôpitaux sont en grande difficulté, que des services ferment ou se restructurent, que le mal-être des personnels s'accroît, que les urgences sont saturées... Certes, le déficit des hôpitaux s'est réduit en 2013, mais la Fédération hospitalière de France estime que cette situation est transitoire et que les déficits vont repartir. Le Gouvernement mesure mal les tensions et la colère qui montent dans les hôpitaux.
Les mesures positives, comme le renforcement de l'aide au sevrage tabagique, l'extension du tiers payant pour la contraception des mineures d'au moins 15 ans, sont longues à mettre en place ; la réforme de la T2A reste très en deçà des préconisations du rapport Le Menn-Milon.
Le Gouvernement avance à pas comptés sur l'encadrement de certains dépassements d'honoraires abusifs et inacceptables. Même chose pour les nouveaux modes de financement alternatifs au paiement à l'acte. Certes, je me réjouis de l'encadrement dans le temps de la négociation tant attendue entre les centres de santé et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, mais il y a urgence : 120 centres de santé du régime minier se trouvent en extrême difficulté.
Nous avons plus que jamais besoin d'une loi de santé publique et d'un projet de loi de financement ambitieux et doté de réels moyens. Or l'Ondam médico-social diminue et la CNSA sera sollicitée pour compenser partiellement ce désengagement. L'Ondam sur le champ personnes âgées augmente de 2,9 % contre 4,6 % en 2013 et de 3,1 % contre 3,3 % sur le champ du handicap, soit bien en dessous des besoins réels. De même que je regrette que la droite ait reporté sans cesse la réforme de la dépendance, je regrette que l'on décale d'un an le projet de loi sur l'adaptation de la société au vieillissement. La Casa, affectée au FSV, est détournée de ses objectifs. Compte tenu des difficultés de l'aide à domicile, une partie de cet argent devrait aller à la revalorisation de l'APA à domicile et aux points de convention collective des personnels de cette branche professionnelle dont les conditions de travail se dégradent.
Je déplore la sous-déclaration persistante des accidents du travail et des maladies professionnelles. L'absence de dotation de l'Etat au Fiva est d'autant plus inacceptable qu'il a une double responsabilité dans cette affaire : cette suppression n'a rien de symbolique.
Nous voterons probablement contre les conclusions de la plupart des rapports, mais nous souhaitons qu'ils soient publiés car ils éclairent de façon pertinente les enjeux.
Mme Jacqueline Alquier . - Je félicite M. Godefroy pour la qualité de son rapport. La branche AT-MP reste excédentaire, mais fragile. Le Fiva est en situation critique : nous voterons son amendement pour que l'Etat respecte ses engagements. Le compte pénibilité concerne à la fois la branche vieillesse et l'AT-MP : interrogerons-nous la ministre sur l'organisation, le pilotage ?
M. Gérard Dériot . - A mon tour de féliciter les rapporteurs pour leur travail réalisé dans un temps extrêmement court et notamment Jean-Pierre Godefroy qui, bien que dans la majorité, estime courageusement que les crédits en faveur de la branche AT-MP ne répondent pas aux espoirs. Sa position n'est pas facile. Elle ne l'était pas moins quand j'étais à sa place.
L'Etat doit abonder le Fiva, parce que c'est la loi et que les dossiers étant enfin traités plus rapidement, il faut disposer des fonds suffisants pour indemniser les victimes de l'amiante. Mêmes remarque pour l'Acaata : nous devons privilégier les entrées personnelles plutôt que la liste d'entreprises ayant eu recours à l'amiante. Les deux articles rajoutés sont judicieux. Nous les soutiendrons. L'exemple des marins est caractéristique de cette avancée.
Il est réconfortant que la branche soit excédentaire et il faut rappeler que ce sont les entreprises qui la financent. En outre, les efforts accomplis pour réduire les accidents du travail produisent progressivement leurs effets. Nous soutenons ce rapport.
Mme Catherine Deroche . - Très bien !
M. René-Paul Savary . - Je rends hommage au rapporteur sur le secteur médico-social qui a eu le courage d'exposer les difficultés rencontrées sur la Casa. J'attends avec impatience l'amendement qu'il ne manquera sans doute pas de déposer : les crédits doivent compenser l'autonomie pour les personnes handicapées et les personnes âgées. S'il ne le dépose pas, soyez certains que nous le ferons.
Des économies pourraient être réalisées, notamment sur les contrôles des établissements médico-sociaux relevant d'un même organisme. Faut-il faire appel à une structure extérieure alors que l'ARS et les conseils généraux les contrôlent respectivement pour la partie sanitaire et pour le médico-social ?
Certaines sources d'économies n'ont pas été explorées. L'Assemblée des départements de France a pourtant proposé des améliorations sur les conventions collectives des aides à domicile.
Enfin, l'article 29 devrait prévoir un éventuel recours à la télémédecine pour la médecine du travail, afin de pallier le faible nombre de médecins du travail, de réaliser des économies et de mieux surveiller les salariés exposés. Sachons saisir cette opportunité.
M. Ronan Kerdraon . - Nos rapporteurs ont fait preuve de conviction et de pédagogie. L'annonce du projet de loi sur l'adaptation de notre société au vieillissement de la population est bienvenue - son appellation même est en phase avec la société. La réforme de l'APA devra partager équitablement le financement de cette allocation, demandée de longue date par les départements. Même remarque sur le reste à charge supporté par les résidents en établissement. Enfin, la Casa va financer ce pour quoi elle a été créée. C'est un retour... à la casa.
L'Ondam médico-social est en progression, même si l'on pouvait souhaiter plus. Je me félicite aussi des 130 millions dédiés à la médicalisation des Ehpad. Dans un avenir proche, il faudra s'intéresser à la gouvernance de ces établissements. Je partage l'analyse du fonctionnement des Maia et me réjouis de l'annonce de la fin de la sous-consommation récurrente de l'OGD personnes âgées.
Mme Aline Archimbaud . - Je remercie Yves Daudigny pour le travail accompli ainsi que pour son ouverture d'esprit. Merci aussi aux autres rapporteurs.
Les trois priorités de Mme la ministre sont la prévention, la révolution du premier recours et le développement de la démocratie sanitaire. Nous ne pouvons qu'y adhérer. La poursuite de l'expérimentation des nouveaux modes de rémunération, en écartant dans certains cas le paiement à l'acte, favorise une meilleure écoute du patient. D'autres expérimentations positives sont en cours, comme le parcours à l'hôpital. Nous attendons la grande loi de santé publique annoncée pour 2014. Pourquoi ne pas donner davantage de signaux à l'occasion de ce projet de loi de financement ? J'espère qu'en séance, nous pourrons débattre de santé publique.
Nous cherchons tous à réduire le déficit des comptes sociaux que les gouvernements successifs ont accumulé. La lutte contre la fraude sociale, dont le poids est minime, n'est pas une solution : elle déstabilise les équipes médicales ou sociales, stigmatise les populations modestes et augmente les fractures dans notre pays. Mieux vaut simplifier les démarches pour que les salariés bénéficient des droits que la loi leur reconnaît. Je remercie Yves Daudigny d'avoir repris l'une de mes propositions. Elle demande du courage, de la volonté mais ne coûte rien et libère du personnel. Renforçons les parcours de soins. Améliorons la qualité des paniers de soins, notamment des complémentaires santé : bien des patients découvrent seulement à l'hôpital qu'ils sont mal remboursés.
La généralisation du tiers payant, parallèlement à la lutte contre les dépassements d'honoraires, marque une avancée. Si nous investissons dans la prévention, pour faciliter l'accès aux soins des personnes en situation de précarité, nous réaliserons des économies colossales. Il faut enfin réfléchir au prix des médicaments et des génériques.
L'Etat doit contribuer au Fiva au même titre que les entreprises, car pendant des années les pouvoirs publics comme les entreprises n'ont pas tenu compte des avis médicaux sur les dangers de l'amiante. La responsabilité est partagée. Nous avons un devoir de solidarité nationale.
Nous voterons les conclusions proposées en faveur de l'adoption de ce projet de loi. La politique de santé publique mérite un débat au Sénat.
Mme Catherine Procaccia . - Je serai rapide. Ne faudrait-il pas, d'ailleurs, limiter les temps de parole ?
Au 1 er janvier, la gestion de l'assurance maladie des exploitants agricoles (Amexa) sera intégralement confiée à la MSA. Le délai est court ! Comment s'opérera le basculement pour ceux qui cotisaient au Gamex ? De plus, que deviendront les 400 salariés qui travaillent dans les organismes gestionnaires ?
La rédaction de l'article 44 laisse à penser que la prescription d'une pilule contraceptive à une mineure de 15 ans ne s'accompagne pas d'examens médicaux. L'article 45 n'améliorera pas la gestion des mutuelles étudiantes, notamment de la Mnef, malgré le récent rapport de la Cour des comptes.
Mme Annie David, présidente . - A l'issue de ce débat, neuf orateurs du groupe UMP se seront exprimés, quatre socialistes, un communiste, un écologiste. A chacun d'être responsable sans imposer aux autres des interventions répétitives. Imposer un temps de parole par orateur défavoriserait les groupes les moins nombreux.
Mme Isabelle Debré . - Je suis sensible au ras-le-bol fiscal de nos concitoyens. Contrairement aux affirmations du Premier ministre qui annonçait que la hausse des impôts ne concernerait qu'une minorité de Français, six familles sur dix ont vu leur impôt augmenter, 80 % des Français estiment en payer trop et 95 % ne croient pas à une pause fiscale. Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale n'est pas celui de la pause fiscale. A la refiscalisation des heures supplémentaires, au gel du barème de l'impôt sur le revenu, à la hausse de la redevance audiovisuelle, s'ajoutent une contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie des retraités, une hausse de la fiscalité sur le tabac et la bière, l'alourdissement de la fiscalité sur les indépendants comme des frais de succession, celles des prélèvements sur les familles, de l'énergie... autant de mesures qui frappent les classes moyennes. Peu d'économies en somme, mais des impôts et des charges qui augmentent ! Et le Gouvernement annonce une nouvelle mesure qui touchera les classes moyennes, la modulation du montant de la prestation de base d'accueil des jeunes enfants. Si le seuil s'établit à 4 000 euros par mois pour une famille avec deux enfants, je doute fortement que cela ne concerne que 10 % des familles.
M. Jacky Le Menn . - Le champ des regrets est généreusement labouré : chacun exprime ce qui serait souhaitable si tout allait mieux. Comme le rapporteur général, j'adhère à l'engagement pris devant nos concitoyens et qui se traduit dans le budget. Si nous n'agissions pas, personne ne souffrirait, mais comment préserver notre système de protection sociale en laissant le déficit se creuser ? Alors, quand salariés et entreprises se plaignent d'être trop mis à contribution, je me dis que nous allons dans le bon sens. Certains regrettent l'austérité à l'hôpital, d'autres déplorent une rupture avec la logique de financement solidaire de la famille... Mais l'Ondam hospitalier progresse plus vite que le taux de croissance : voilà 4,2 milliards supplémentaires pour la stratégie nationale de santé, voilà un basculement dans l'organisation des soins, avec les soins de premiers secours et des parcours de santé, voilà une évolution du financement de l'hôpital dans un sens conforme aux préconisations de la Mecss. Je crois dans la force de cette action en profondeur et qui s'exprimera par des amendements inscrits dans cette stratégie tout en renforçant notre système de protection sociale. Mon groupe votera ce texte courageux ici et en séance.
M. Gérard Longuet . - Je ne suis pas choqué par l'idée de basculer les charges qui pèsent sur les producteurs vers les consommateurs car, dans une économie ouverte, baisser le coût des facteurs de production favorise l'emploi. En revanche, je suis choqué par votre conception de la solidarité qui établit des distinctions entre les consommateurs. L'article 9 laisse ainsi aux seuls agriculteurs le soin d'améliorer la retraite des agriculteurs à faible revenu. Il devrait s'agir d'une politique nationale ! Les enfants des agriculteurs ne sont-ils pas dans tous les métiers ? De même, pourquoi mettre uniquement les familles à contribution pour résorber le déséquilibre de la branche familiale ? Les enfants sont une richesse nationale. Je ne partage pas cette conception restrictive de la solidarité.
Les mutuelles sont contrôlées pour ne pas solvabiliser artificiellement certains secteurs paramédicaux. A-t-on évalué les effets de ces mesures sur certaines de nos industries, en particulier l'optique ? Ma question n'est pas désintéressée : Essilor est un employeur important dans la Meuse...
Mme Catherine Procaccia . - Et dans le Val-de-Marne !
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - Monsieur Milon, je partage votre avis : tout n'est pas blanc, tout n'est pas noir. J'ai bien compris votre allusion à la troisième personne. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale contient peu de mesures de recettes : celles-ci figurent dans la réforme des retraites et dans la loi de finances. Réforme du quotient familial, hausse des cotisations vieillesse, fiscalisation des majorations de pension des familles de plus de trois enfants..., sont des mesures d'équité et de justice.
La progression de 2,4 % de l'Ondam est calculée par rapport à l'exécution et non en fonction de la dernière loi de financement. L'effort de maîtrise est significatif ; il s'inscrit dans une modernisation de notre système de santé.
L'instauration de clauses de recommandations prolonge un débat passionné sur les complémentaires santé. Le Conseil constitutionnel a surpris en censurant la création des clauses de désignation introduites par l'ANI.
Mme Catherine Deroche . - Nous n'avons pas été surpris !
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - Il a considéré qu'elles étaient contraires à la liberté d'entreprendre et à la liberté contractuelle. Cette décision est lourde de conséquences pour des régimes de prévoyance, qui ne peuvent fonctionner pour des risques lourds que s'ils regroupent un nombre suffisant et prévisible d'adhérents. Leur existence est menacée, à l'image de Pro-BTP, qui regroupe 1,5 million de salariés du bâtiment. C'est pourquoi le Gouvernement a proposé des clauses de recommandation. Les entreprises qui n'y adhéreront pas acquitteront plus au niveau du forfait social. Y a-t-il rupture d'égalité, demandez-vous ? Le Conseil constitutionnel a reconnu que le législateur pouvait « porter atteinte à la liberté contractuelle dans un but de mutualisation des risques, notamment en prévoyant que soit recommandé.... ». La proposition mesurée du gouvernement respecte cette décision - il a pris l'avis du Conseil d'Etat. Personne ne peut souhaiter que les régimes de prévoyance soient mis en difficulté. L'exemple de Pro-BTP est éclairant : il faut raisonner sans se focaliser sur les complémentaires santé.
Je remercie tous ceux qui m'ont adressé des compliments. Je n'avais pas besoin qu'ils me remontent le moral, mais cela fait toujours plaisir...
L'Acoss estime que l'arsenal législatif contre la fraude sociale est suffisant. Il reste à l'appliquer. Telle est la volonté du gouvernement. Aucun laxisme ! Néanmoins, si la fraude est inadmissible, elle n'a qu'un effet limité sur le déficit.
Nous avons, monsieur Watrin, des points de désaccord...
M. Gérard Dériot . - Ah bon ?
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - Le terme d'économies à propos de l'Ondam est impropre car les prévisions s'appuient sur le tendanciel, c'est-à-dire sur ce qui se passerait si nous n'intervenions pas. L'objectif est exigeant, mais une croissance de 2,4 % représente 4 milliards de plus. Certains souhaitent limiter sa progression à 1,7 % ou 1,8 %, d'autres réclament 2,7 % voire 3,5 %. Sans doute est-il de la responsabilité du pouvoir politique de trouver le bon équilibre.
Non, les mesures concernant la tarification à l'activité ne sont pas modestes. La première concerne les secteurs isolés ou à faible densité de population ; elle remet en cause le tout T2A.
Quant aux dépassements d'honoraires, près de 9 000 médecins ont signé l'avenant n° 8. La loi autorise le Gouvernement à encadrer par décret les pratiques des complémentaires santé. Celles-ci ne rembourseront plus les dépassements d'honoraires supérieurs à un certain plafond. Les futurs contrats responsables et solidaires comprendront obligatoirement des maxima.
Madame Archimbaud, je partage votre opinion sur le renforcement de la politique de santé publique, mais ce texte contient des mesures d'ordre financier. Le Conseil constitutionnel est vigilant à l'égard des cavaliers législatifs. Il s'agit non pas de dépenser moins, mais de dépenser mieux.
Je précise à Mme Procaccia que le basculement vers la MSA sera progressif au cours de l'année 2014. De plus, l'alinéa 55 de l'article 64 prévoit une reprise des personnels par la MSA.
Madame Debré, vous jouez ...
Mme Isabelle Debré . - Je ne joue pas !
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - ... votre rôle d'opposante. Attention à ne pas céder à la contradiction qui consiste à nous reprocher à la fois de ne pas faire d'économies et à critiquer les réductions de dépenses que nous mettons en oeuvre.
Nous devons rétablir l'équilibre des comptes sociaux, non pour le plaisir, mais pour garantir un système menacé par des déséquilibres persistants comme par la crise. Que n'entendrions-nous pas si nous laissions filer le déficit ! Nous anticipons qu'il sera de 13 milliards d'euros en 2014 ; sans cette loi il dépasserait les 22 milliards... Je ne crois pas au grand soir. La complexité du système, le poids des corporatismes, l'histoire de notre pays nous commandent d'agir par petites touches.
Je reprendrai à mon compte l'expression de M. Le Menn sur le champ des regrets largement labouré. Monsieur Longuet vous souhaitez mettre à contribution les consommateurs, sans distinction, et diminuer la pression fiscale sur le travail. Certains pays ont fait ce choix. La TVA augmentera le 1 er janvier. Ne nous invitez pas à opérer le transfert tout en nous reprochant cette augmentation. Le Haut Conseil pour le financement de la protection sociale a été saisi du sujet. Pour l'instant, le Gouvernement n'a pas choisi d'aller plus loin.
M. Georges Labazée, rapporteur pour le secteur médico-social. - Je partage l'avis de MM. Kerdraon et Savary sur le médico-social. Mon amendement vise à sécuriser les crédits affectés au plan d'aide à l'investissement.
M. Dominique Watrin . - J'ai évoqué le plan d'urgence en 2014.
M. Georges Labazée, rapporteur pour le secteur médico-social. - En effet ! Nous en reparlerons à propos de la dépendance.
Mme Isabelle Pasquet, rapporteure pour la branche famille . - Je ne suis pas d'accord avec le plafonnement de la Paje, madame Debré. Les inégalités doivent être corrigées par un impôt plus progressif. Le plafond de revenu pour avoir droit à l'allocation de base à taux plein s'établit en effet à 4 000 euros pour un couple avec deux enfants. Pour une allocation à taux partiel, le plafond est de 4 778 euros : les 10 % concernent les personnes qui pourraient actuellement être bénéficiaires de l'allocation de base et qui ne s'en verront attribuer que la moitié. Ces données figurent dans l'étude d'impact.
M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur . - Je remercie Gérard Dériot et Catherine Deroche pour leur solidarité. Mon rapport s'inscrit dans la continuité de celui que j'ai rédigé avec Catherine Deroche. Déjà, avec Jean-Marie Vanlerenberghe et Gérard Dériot, nous avions fait front commun au sujet de la retraite des victimes de l'amiante, preuve que des républicains des deux rives peuvent se rejoindre sur certains sujets.
J'évoque la pénibilité dans mon rapport ; mais la réforme n'est pas encore définitivement adoptée. Mme Touraine a indiqué devant la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale que le compte de pénibilité aura des effets sur la branche AT-MP et qu'il en sera tenu compte dans la Cog de novembre. J'en ignore encore le contenu. Si je dispose d'éléments nouveaux avant la séance, je les intégrerai dans mon propos.
Je regrette monsieur Watrin que nous ne puissions-nous mettre d'accord sur le reversement à l'assurance maladie. La détermination de son montant est très compliquée. Le rapport Diricq fixe la fourchette entre 587 et 1 110 millions d'euros - nous sommes à 790 millions contre 410 millions dans les années 2007-2008. La branche AT-MP est gérée de façon paritaire, mais le niveau du reversement fait consensus. La branche n'étant excédentaire que de 70 millions, une hausse du reversement risquerait de provoquer un déficit, qui serait pris en charge par l'Acoss, ce que nous dénonçons dans notre rapport. C'est pourquoi nous n'avons pas touché au reversement à l'assurance maladie.
EXAMEN DES AMENDEMENTS
Article 3
L'amendement rédactionnel n° 63 est adopté.
Mme Catherine Deroche. - Le groupe UMP s'astiendra sur tous les amendements.
Article 4
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'amendement n° 1 précise que la participation des organismes complémentaires au financement du forfait médecin traitant n'est prévue qu'en l'attente de la mise en place du tiers payant.
L'amendement n° 1 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - Dans un souci de simplicité, l'amendement n° 2 prévoit que les organismes complémentaires devront transmettre à l'assurance maladie uniquement le nombre de leurs assurés et ayants droit - cela suffit, d'autant qu'il s'agit d'une disposition transitoire - et non la liste des patients ayant consulté au moins une fois dans l'année leur médecin traitant.
L'amendement n° 2 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'amendement n° 3 prévoit que les médecins seront informés du fait que les organismes complémentaires participent, aux côtés de l'assurance maladie, au forfait des médecins traitants.
L'amendement n° 3 est adopté.
Article additionnel avant l'article 8
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'amendement n° 64 diminue de 1 % à 0,9 % le taux de la cotisation versée par les établissements hospitaliers au titre du financement du Fonds pour l'emploi hospitalier (FEH), puisque celui-ci est excédentaire.
L'amendement n° 64 est adopté.
Article 12 ter
L'amendement rédactionnel n° 4 est adopté.
Article 15
Les amendements n os 65 et 67 tendant à la rectification d'erreurs matérielles sont adoptés.
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'amendement n° 66 supprime le rapport demandé par l'Assemblée nationale au gouvernement sur le financement de la protection sociale. Le Haut Conseil du financement de la protection sociale est déjà saisi .
L'amendement n° 66 est adopté.
Article 15 ter
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'amendement n° 68 crée un troisième taux de la taxe spéciale sur les contrats d'assurance, pour les contrats réservés aux bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé, afin d'inciter à la fois les assureurs à proposer le meilleur rapport qualité-prix et les bénéficiaires potentiels à souscrire de tels contrats. Si l'amendement est adopté, il y aura dorénavant trois taux, 14 % pour les contrats « non responsables », 7 % pour les contrats « responsables » et 3,5 % pour les contrats réservés aux bénéficiaires de l'ACS.
Mme Catherine Génisson . - L'appellation « solidaires et responsables » ne conviendrait-elle pas mieux aux contrats à 3,5 % ?
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - Nous ne sommes pas dans le même périmètre. La proposition concerne les contrats issus des nouvelles procédures, qui seront réservés aux bénéficiaires de l'ACS. Un taux plus bas encouragera les organismes de complémentaire santé à proposer des contrats plus attractifs. Le nombre de bénéficiaires pourrait passer de un million à trois millions.
Mme Catherine Génisson . - Je ne conteste pas le bien-fondé de l'argument, mais l'exposé des motifs pourrait laisser croire à un traitement discriminatoire des bénéficiaires de l'ACS.
M. René-Paul Savary . - Si les ressources des personnes concernées évoluent positivement, elles risquent de perdre le bénéfice du taux minoré. Cela va à l'encontre de l'incitation à l'emploi.
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - Le dispositif du Gouvernement prévoit un mécanisme de sortie afin d'éviter ce genre de rupture brutale.
L'amendement n° 68 est adopté.
Article 23 bis
L'amendement rédactionnel n° 69 est adopté.
Article 27 A
L'amendement rédactionnel n° 5 est adopté.
M. Yves Daudigny , rapporteur général . - L'amendement n° 6 tend à ce que le cahier des charges de toute expérimentation relative à l'organisation des soins ne soit arrêté qu'après consultation des commissions des affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Sénat.
L'amendement n° 6 est adopté.
L'amendement rédactionnel n° 7 est adopté.
M. Yves Daudigny , rapporteur général . - Dans plusieurs articles, il est prévu que l e bilan d'une expérimentation ait lieu à son terme. Pendant ce temps, tout s'arrête ! Mieux vaut prévoir que le rapport est établi par le Gouvernement six mois avant la fin de l'expérimentation. Tel est l'objet de l'amendement n° 8.
L'amendement n° 8 est adopté.
M. Yves Daudigny , rapporteur général . - L'amendement n° 9 supprime la disposition selon laquelle les médecins des ARS et le personnel sous leur responsabilité ont accès aux données individuelles non nominatives du système d'information de l'assurance maladie (Sniiram). Le code de la sécurité sociale prévoit certes que le Sniiram préserve l'anonymat des données, mais cette question mérite d'être traitée globalement, dans la prochaine loi de santé publique. En outre, le code de la santé publique prévoit déjà une transmission des données à l'ARS si nécessaire.
L'amendement n° 9 est adopté.
Article 27 bis
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'Assemblée nationale a introduit un article tendant à transposer aux centres de santé d'autres rémunérations que le paiement à l'acte. Avec l'amendement n° 11, je vais plus loin, en reprenant une conclusion d'un rapport de l'Igas de juillet dernier. Il s'agit de simplifier la gestion des centres de santé en confiant à la CPAM le rôle de caisse pivot ; d'améliorer les relations conventionnelles entre l'assurance maladie et les centres de santé par la conclusion d'un nouvel accord et par la transposition de la procédure du règlement arbitral ; d'autoriser les centres à participer en tant que personnes morales à la permanence des soins ; enfin, de permettre aux médecins n'effectuant que deux vacations d'une demi-journée par semaine de conserver leur statut libéral - le double statut leur complique la vie.
L'amendement n° 11 est adopté.
Article 29
L'amendement de simplification rédactionnelle n° 12 est adopté.
Article 31
L'amendement de simplification rédactionnelle n° 13 est adopté.
M. Yves Daudigny , rapporteur général . - Le Gouvernement prévoit une nouvelle expérimentation sur le transport sanitaire. Je vous présente trois amendements destinés à protéger le patient en cas de non-respect des conventions. Il risque de ne pas être remboursé s'il ne recourt pas à une entreprise adhérente à la convention. Au moins doit-il être clairement informé. Tel est l'objet de l'amendement n° 14.
L'amendement n° 14 est adopté.
M. Yves Daudigny , rapporteur général . - Une disposition contradictoire de l'article 31 prévoit d'un côté que la nouvelle expérimentation concerne des établissements de santé « volontaires », et de l'autre que les ARS pourraient les « enjoindre » à la mettre en oeuvre, sous peine de sanction. L'amendement n° 15 supprime cette dernière possibilité.
L'amendement n° 15 est adopté.
L'amendement de simplification n° 16 est adopté.
Article 32
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'article 32 prévoit, par souci de simplification, de supprimer le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs) dont les missions ont été largement transférées au Fonds d'intervention régional (FIR). Mais il conserve une enveloppe résiduelle de 4 millions d'euros au bénéfice du Conseil national de pilotage des ARS, charge à lui d'en définir les principes d'utilisation. Maintenir une telle tuyauterie administrative pour une somme minime n'a aucun sens. Mieux vaut attribuer ce reliquat également au FIR. Tel est l'objet de l'amendement n° 17.
L'amendement n° 17 est adopté.
Article 33
M. Yves Daudigny , rapporteur général . - Le financement dérogatoire concerne les établissements de santé isolés et situés en zone à faible densité de population. Cela fait deux critères, cumulatifs. Exiger une seule de ces deux conditions est plus raisonnable. Tel est l'objet de l'amendement n° 18.
L'amendement rédactionnel n° 18 est adopté.
M. Yves Daudigny , rapporteur général . - L'amendement n° 19 complète le dispositif prévu à l'article 33 relatif aux médecins salariés ; cela concerne principalement les soins de suite et de réadaptation (SSR).
L'amendement n° 19 est adopté.
M. Yves Daudigny , rapporteur général . - L'amendement n° 20 prévoit que la fixation du seuil d'activité déclenchant une minoration des tarifs doit prendre effet à la date de démarrage de la campagne tarifaire et non au 1 er janvier, lorsque sont établis les forfaits annuels. C'est le bon sens !
L'amendement n° 20 est adopté.
M. Yves Daudigny , rapporteur général . - L'amendement n° 21 supprime l'alinéa 18 qui fait doublon avec l'article L. 162-22-19 du code de la sécurité sociale.
L'amendement n° 21 est adopté.
Articles additionnels après l'article 33
M. Yves Daudigny , rapporteur général . - L'amendement n° 22 élargit la composition des équipes des ARS chargées du contrôle sur les établissements de santé : il s'agit d'y inclure des professionnels en activité.
L'amendement n° 22 est adopté.
M. Yves Daudigny , rapporteur général . - L'amendement n° 23 vise à prévoir une composition paritaire de la commission de sanction de la tarification à l'activité : ARS et assurance maladie d'un côté, fédérations hospitalières de l'autre.
L'amendement n° 23 est adopté.
Article 33 bis
L'amendement rédactionnel n° 24 est adopté.
Article 34
Les amendements rédactionnels n os 25 et 26 sont successivement adoptés.
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'amendement n° 27 prévoit comme précédemment la remise du rapport d'évaluation avant la fin des expérimentations.
L'amendement n° 27 est adopté.
Article additionnel après l'article 34
M. Yves Daudigny , rapporteur général . - L'amendement n° 28 fixe à quatre ans la durée de l'expérimentation de la mutualisation des plateaux d'imagerie médicale (prévue par la loi Fourcade mais jamais utilisée). A une condition toutefois : que le projet inclue au moins un établissement public.
Mme Catherine Génisson . - La pratique de la mise à disposition des plateaux d'imagerie médicale s'est déjà développée par le biais des GIE, du moins est-ce ainsi dans le Pas-de-Calais. On ne peut dire que cela n'existe pas !
M. Yves Daudigny , rapporteur général . - Ce n'est pas le cas partout...
Mme Catherine Deroche. - En tout cas il est utile d'allonger la durée de l'expérimentation.
L'amendement n° 28 est adopté.
Article 35
M. Yves Daudigny , rapporteur général . - L'amendement n° 29 supprime la limitation à 1 % du transfert des crédits fongibles entre les enveloppes SSR et psychiatrie d'un côté, et le FIR de l'autre. Dans certaines régions où la dotation est très faible, le dispositif serait rendu inopérant et inefficace. Il est préférable de laisser fixer ce seuil par arrêté ministériel.
L'amendement n° 29 est adopté.
M. Yves Daudigny , rapporteur général . - L'amendement n° 30 prévoit d'étendre aux établissements privés à but lucratif la fongibilité des crédits entre les enveloppes SSR et psychiatrie et le FIR, pour donner un peu plus de souplesse à la gestion des ARS.
L'amendement n° 30 est adopté.
Article additionnel après l'article 35
M. Yves Daudigny , rapporteur général . - L'article fixe un principe de fongibilité asymétrique entre les crédits médico-sociaux et les crédits sanitaires du FIR. L'amendement n° 31 autorise une dérogation à ce principe dans le cadre de l'expérimentation Paerpa afin, là encore, de donner quelque souplesse à la gestion des ARS.
L'amendement n° 31 est adopté.
Article additionnel avant l'article 37
M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'inscription au remboursement et le taux de remboursement d'un médicament sont déterminés en considérant le service médical rendu (SMR) et l'amélioration du service médical rendu (ASMR). La procédure a été critiquée et la Haute Autorité de santé (HAS) propose de remplacer les deux notions par « l'intérêt thérapeutique relatif » (ITR). Je ne suis pas certain que le Gouvernement soit prêt à l'accepter, mais je fais tout de même la proposition, assortie d'une entrée en vigueur au 1 er janvier 2015.
M. Gérard Dériot . - Le terme de « relatif » est gênant, il sous-entend un manque de sérieux scientifique.
L'amendement n° 32 est adopté.
Article 37
L'amendement rédactionnel n° 33 est adopté.
Article 38
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) est compétente pour inscrire un médicament sur la liste des médicaments biologiques similaires, or un amendement adopté par l'Assemblée nationale donne, par une rédaction ambiguë, cette mission au Gouvernement par décret en Conseil d'Etat. L'amendement n° 34 supprime cette mention.
L'amendement n° 34 est adopté.
M. Yves Daudigny , rapporteur général . - Il ne nous paraît pas utile d'obliger les médecins à écrire à la main qu'un médicament biologique est non substituable. Cela n'est pas une sécurité. L'écriture manuscrite aussi peut être trafiquée ! L'amendement n° 35 supprime cette obligation.
Mme Catherine Génisson . - Elle n'a pas plus de sens s'agissant des médicaments génériques. Ne peut-on pas étendre l'amendement à ces derniers ?
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'article 38 du projet de loi ne concerne que les médicaments biologiques et biosimilaires ; supprimer l'obligation générale d'une mention manuscrite n'entre pas dans le champ d'un projet de loi de financement.
Mme Annie David, présidente . - Ce serait un cavalier.
L'amendement n° 35 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'amendement n° 36 prévoit que le pharmacien inscrit dans le dossier pharmaceutique la substitution d'un médicament biologique.
L'amendement n° 36 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - Les logiciels d'aide à la prescription médicale doivent inclure des informations sur l'appartenance du médicament au répertoire des génériques : l'amendement n° 57 étend cette disposition aux biosimilaires.
L'amendement n° 57 est adopté.
Article 39
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'article 39 permet la prise en charge par l'assurance maladie d'un médicament ayant bénéficié d'une demande d'autorisation temporaire d'utilisation (ATU) et qui fait l'objet d'une demande d'autorisation de mise sur le marché (AMM) « en cours d'évaluation ». Or des dérives sont possibles : il suffirait de déposer une telle demande pour bénéficier de la prise en charge dérogatoire.
L'amendement n° 37 est adopté.
Article 40
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - Les remises de toute nature que les fournisseurs de génériques peuvent octroyer aux pharmaciens sont aujourd'hui plafonnées à 17 %. Les députés ont renvoyé la fixation de ce seuil à un arrêté, dans la limite de 50 %. Il me semble prématuré de s'engager dans cette voie sans une évaluation précise des conséquences : je propose donc, avec l'amendement n° 38, de revenir au texte initial.
L'amendement n° 38 est adopté, ainsi que l'amendement rédactionnel n° 39.
Article 40 bis
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'amendement n° 40 prévoit un avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), préalablement à tout arrêté d'extension aux pharmacies mutualistes et minières de certaines dispositions.
L'amendement n° 40 est adopté.
Article 41
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'amendement n° 41 étend les objectifs des contrats de bon usage à la prescription des médicaments génériques et biosimilaires.
L'amendement n° 41 est adopté.
L'amendement de simplification n° 42 est adopté.
Article 42
L'amendement de simplification rédactionnelle n° 60 est adopté.
Article additionnel après l'article 42
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - Cet article additionnel donne à la HAS compétence pour définir les règles de dénomination, de composition et de fonctionnement de la commission de la transparence et de la commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé.
L'amendement n° 70 est adopté.
Article 43
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'amendement n° 61 tend à coordonner les programmes de sevrage tabagique menés par les caisses d'assurance maladie et par l'Inpes.
L'amendement n° 61 est adopté.
Article 45
L'amendement de simplification rédactionnelle n° 44 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'amendement n° 43 rassemble en un seul article du code de la sécurité sociale les objectifs de responsabilité et de solidarité des contrats des complémentaires santé.
L'amendement n° 43 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'amendement n° 45 impose, dans le cadre des contrats responsables et solidaires, la prise en charge totale de la participation de l'assuré pour au moins deux prestations de prévention.
L'amendement n° 45 est adopté.
L'amendement de simplification rédactionnelle n° 46 est adopté.
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'Assemblée nationale a modifié le texte du Gouvernement en prévoyant que l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale s'appliquerait aux contrats complémentaires à compter du 1 er janvier 2015. Cela créerait un vide juridique pour l'ensemble de l'ACS en 2014. L'amendement n° 47 rétablit le texte initial.
L'amendement n° 47 est adopté.
Article additionnel après l'article 45
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'amendement n° 48 reprend la proposition de Mme Aline Archimbaud de fonder l'attribution de la CMU-c et de l'ACS sur le revenu fiscal de référence plutôt que sur les ressources des douze derniers mois glissants. Pour autant, cette solution, qui recule l'année de référence, entraîne un éventuel retard dans l'appréciation des droits : un changement récent de la situation des demandeurs doit pouvoir être pris en compte.
L'amendement n° 48 est adopté.
Article 45 bis
L'amendement n° 49 tendant à corriger une référence est adopté.
Article 45 ter
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'article 45 ter prévoit le renouvellement automatique du droit à l'ACS pour les bénéficiaires de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa). L'amendement n° 50 va plus loin en considérant que les allocataires de l'Aspa et de l'AAH sont réputés satisfaire aux conditions pour bénéficier de l'ACS s'ils en font la demande. Cette mesure existe déjà pour les bénéficiaires du RSA-socle avec la CMU-c.
Mme Catherine Deroche . - Très bien.
L'amendement n° 50 est adopté.
Article 46 bis
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'amendement n° 51 supprime la redondance entre l'article 46 bis et l'article 46 ter.
L'amendement n° 51 est adopté.
Article 47
M. Georges Labazée, rapporteur pour le secteur médico-social . - Pour stabiliser les crédits affectés au plan d'aide à l'investissement des établissements, mon amendement n° 55 supprime le dispositif transitoire mis en place par la loi de financement pour 2011 et prévoit d'affecter de façon pérenne au moins 2 % du produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie dans une nouvelle section VII du budget de la Caisse nationale de la solidarité pour l'autonomie (CNSA). Je maintiens la possibilité d'utiliser les réserves de la CNSA pour abonder le plan d'aide à l'investissement et conserve la délégation aux ARS pour la gestion des crédits.
L'amendement n° 55 est adopté.
Articles additionnels après l'article 47 bis
M. Georges Labazée, rapporteur pour le secteur médico-social . - Pour donner à ce secteur une visibilité pleine et entière, l'amendement n° 54 prévoit que le Gouvernement présentera au Parlement un rapport sur le fonctionnement des établissements et services financés par l'Ondam médico-social.
L'amendement n° 54 est adopté.
M. Georges Labazée, rapporteur pour le secteur médico-social . - Tout le monde s'accordait, lors de la discussion de la loi HPST, sur la nécessité de conventions d'objectifs et de moyens suffisamment longues pour autoriser une vision à moyen terme de la tarification, et susceptibles d'engendrer des économies pour la sécurité sociale. Nous verrons ce que répondra le Gouvernement. L'amendement n° 56 vise à l'alerter.
L'amendement n° 56 est adopté.
Article additionnel avant l'article 48
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'amendement n° 52, déjà adopté l'an passé par la commission, simplifie un des circuits de financement du GIP Asip Santé (Agence des systèmes d'information partagés de santé).
L'amendement n° 52 est adopté.
Article 48
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - L'amendement n° 62 a pour objet de maintenir le vote par le Parlement sur la dotation de l'assurance maladie aux ARS.
L'amendement n° 62 est adopté.
Article 50 ter
L'amendement rédactionnel n° 53 est adopté.
Article additionnel après l'article 53 bis
M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur . - L'amendement n° 58 tend au maintien de la garantie complémentaire de santé des personnes titulaires de l'Acaata - celle-ci n'existait pas lors du vote de la loi Evin de 1989 - après la rupture de leur contrat de travail avec l'employeur.
L'amendement n° 58 est adopté.
Article 67
M. Yves Daudigny, rapporteur général . - Le locataire et le propriétaire d'un logement ne peuvent percevoir d'aide s'ils ont un lien de parenté. Certains contournent la règle en constituant des sociétés de personnes faisant écran entre elles.
L'amendement n° 59 clarifie la rédaction actuelle de l'article 67. Il comprend également un plafond unique de 20 %, à partir duquel la détention d'une part de la propriété ou du capital social fait obstacle au versement des aides au logement.
L'amendement n° 59 est adopté.
Mme Annie David , présidente . - Les rapporteurs, dans leur majorité, ont conclu favorablement à l'adoption du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014. Je mets aux voix ces conclusions.
La commission se prononce en faveur de l'adoption du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014.
|
Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
Article 3
|
|||
|
Rapporteur général |
63 |
Simplification rédactionnelle |
Adopté |
|
Article 4
|
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|
Rapporteur général |
1 |
Principe transitoire de la participation |
Adopté |
|
Rapporteur général |
2 |
Simplification du dispositif de la participation des Ocam au forfait du médecin traitant |
Adopté |
|
Rapporteur général |
3 |
Information des médecins sur la participation des Ocam au forfait des médecins traitants |
Adopté |
|
Article additionnel avant
l'article 8
|
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|
Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
Rapporteur général |
64 |
Diminution du taux de la cotisation des établissements hospitaliers au Fonds pour l'emploi hospitalier |
Adopté |
|
Article 12
ter
|
|||
|
Rapporteur général |
4 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Article 15
|
|||
|
Auteur |
N° |
Objet |
Sort de l'amendement |
|
Rapporteur général |
65 |
Rectification d'une erreur de référence |
Adopté |
|
Rapporteur général |
66 |
Suppression d'un rapport au Parlement sur le financement de la protection sociale |
Adopté |
|
Rapporteur général |
67 |
Correction d'une erreur matérielle |
Adopté |
|
Article 15
ter
|
|||
|
Rapporteur général |
68 |
Fixation d'un taux de TSCA réduit pour les contrats réservés aux bénéficiaires de l'ACS |
Adopté |
|
Article 23
bis
|
|||
|
Rapporteur général |
69 |
Rectification de trois erreurs de référence |
Adopté |
|
Article 27 A
|
|||
|
Rapporteur général |
5 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Rapporteur général |
6 |
Consultation des commissions parlementaires compétentes dans le cadre de la définition du cahier des charges relatif aux expérimentations concernant l'organisation des soins |
Adopté |
|
Rapporteur général |
7 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Rapporteur général |
8 |
Définition de la date de remise au Parlement du rapport d'évaluation relatif aux expérimentations concernant l'organisation des soins |
Adopté |
|
Rapporteur général |
9 |
Accès aux données de santé |
Adopté |
|
Article 27
bis
|
|||
|
Rapporteur général |
11 |
Simplification de la gestion des centres de santé en confiant à la CPAM où se situe le centre de santé le rôle de « caisse pivot », amélioration des relations conventionnelles entre l'assurance maladie et les centres de santé, participation des centres de santé en tant que personnes morales à la permanence des soins et maintien du statut libéral des médecins n'exerçant qu'au maximum deux demi-journées de vacations par semaine |
Adopté |
|
Article 29
|
|||
|
Rapporteur général |
12 |
Simplifications et précisions rédactionnelles concernant l'expérimentation relative à la télémédecine |
Adopté |
|
Article 31
|
|||
|
Rapporteur général |
13 |
Simplification rédactionnelle |
Adopté |
|
Rapporteur général |
14 |
Modalités de remboursement des patients recourant aux transports sanitaires dans le cadre de l'expérimentation |
Adopté |
|
Rapporteur général |
15 |
Suppression du pouvoir accordé aux ARS de contraindre certains établissements à participer à l'expérimentation |
Adopté |
|
Rapporteur général |
16 |
Amendement de cohérence juridique |
Adopté |
|
Article 32
|
|||
|
Rapporteur général |
17 |
Simplification |
Adopté |
|
Article 33
|
|||
|
Rapporteur général |
18 |
Précision sur les critères d'éligibilité |
Adopté |
|
Rapporteur général |
19 |
Précisions en ce qui concerne la facturation des consultations pratiquées par les médecins salariés de certains établissements |
Adopté |
|
Rapporteur général |
20 |
Date d'entrée en vigueur de la minoration des tarifs |
Adopté |
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Rapporteur général |
21 |
Suppression d'une demande de rapport |
Adopté |
|
Articles additionnels après
l'article 33
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Rapporteur général |
22 |
Composition des équipes de contrôle de la tarification à l'activité |
Adopté |
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Rapporteur général |
23 |
Composition de la commission de contrôle de la tarification à l'activité |
Adopté |
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Article 33
bis
|
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Rapporteur général |
24 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
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Article 34
|
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Rapporteur général |
25 |
Correction d'une erreur de référence |
Adopté |
|
Rapporteur général |
26 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Rapporteur général |
27 |
Date de remise au Parlement du rapport d'évaluation |
Adopté |
|
Article additionnel après
l'article 34
|
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|
Rapporteur général |
28 |
Plateaux d'imagerie médicale mutualisés |
Adopté |
|
Article 35
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Rapporteur général |
29 |
Suppression du plafond de 1 % |
Adopté |
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Rapporteur général |
30 |
Elargissement de la fongibilité aux établissements privés à but lucratif |
Adopté |
|
Article additionnel après
l'article 35
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|
Rapporteur général |
31 |
Fongibilité des crédits pour l'expérimentation sur le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d'autonomie |
Adopté |
|
Article additionnel avant
l'article 37
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Rapporteur général |
32 |
Remplacement du SMR et de l'ASMR par un indice synthétique unique |
Adopté |
|
Article 37
|
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Rapporteur général |
33 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Article 38
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|
Rapporteur général |
34 |
Modalités d'inscription sur la liste de référence |
Adopté |
|
Rapporteur général |
35 |
Suppression de l'obligation d'écrire à la main sur l'ordonnance que le médicament biologique est non substituable |
Adopté |
|
Rapporteur général |
36 |
Inscription dans le dossier pharmaceutique |
Adopté |
|
Rapporteur général |
57 |
Logiciels d'aide à la prescription |
Adopté |
|
Article 39
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|
Rapporteur général |
37 |
Amendement de précision |
Adopté |
|
Article 40
|
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|
Rapporteur général |
38 |
Suppression du renvoi à un arrêté du plafond de remises sur les génériques |
Adopté |
|
Rapporteur général |
39 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Article 40
bis
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Rapporteur général |
40 |
Avis de l'Uncam |
Adopté |
|
Article 41
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|
Rapporteur général |
41 |
Objectifs des contrats de bon usage des médicaments |
Adopté |
|
Rapporteur général |
42 |
Avenant au contrat de bon usage : modalités de sanctions |
Adopté |
|
Article 42
|
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|
Rapporteur général |
60 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Article additionnel après
l'article 42
|
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|
Rapporteur général |
70 |
Composition des commissions spécialisées de la Haute Autorité de santé |
Adopté |
|
Article 43
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Rapporteur général |
61 |
Coordination avec l'Inpes |
Adopté |
|
Article 45
|
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|
Rapporteur général |
44 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Rapporteur général |
43 |
Regroupement dans le code de la sécurité sociale des critères de solidarité et de responsabilité des contrats de complémentaire santé |
Adopté |
|
Rapporteur général |
45 |
Prise en charge totale du ticket modérateur pour au moins deux prestations de prévention |
Adopté |
|
Rapporteur général |
46 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Rapporteur général |
47 |
Date d'entrée en vigueur |
Adopté |
|
Article additionnel après
l'article 45
|
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|
Rapporteur général |
48 |
Prise en compte du revenu fiscal de référence pour l'ouverture des droits à la CMU-c et à l'ACS |
Adopté |
|
Article 45
bis
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|
Rapporteur général |
49 |
Correction d'une erreur de référence |
Adopté |
|
Article 45
ter
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Rapporteur général |
50 |
Faciliter l'ouverture des droits à l'ACS pour les allocataires d'un minimum vieillesse et de l'AAH |
Adopté |
|
Article 46
bis
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|
Rapporteur général |
51 |
Suppression de l'article au profit de l'article 46 ter |
Adopté |
|
Article 47
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Rapporteur médico-social |
55 |
Sécurisation des crédits du plan d'aide à l'investissement |
Adopté |
|
Articles additionnels après l'article 47 bis |
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|
Rapporteur
|
54 |
Rapport annuel sur le financement des établissements et services médico-sociaux |
Adopté |
|
Rapporteur
|
56 |
Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens
|
Adopté |
|
Article additionnel avant
l'article 48
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|
Rapporteur général |
52 |
Simplification du financement de l'Asip Santé |
Adopté |
|
Article 48
|
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|
Rapporteur général |
62 |
Maintien du vote par le Parlement de la dotation de l'assurance maladie aux ARS |
Adopté |
|
Article 50
ter
|
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|
Rapporteur général |
53 |
Amendement rédactionnel |
Adopté |
|
Article additionnel après
l'article 53
bis
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|
Rapporteur
|
58 |
Maintien de la garantie complémentaire prévoyance des personnes titulaires de l'Acaata |
Adopté |
|
Article 67
|
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Rapporteur général |
59 |
Amendement de clarification |
Adopté |