Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 : Assurance maladie

B. L'ONDAM, UN OUTIL AU SERVICE DE LA MAÎTRISE DES DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE

1. Stabiliser le champ de l'Ondam

L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), défini chaque année en loi de financement de la sécurité sociale, constitue un indicateur de nature économique, et non un budget au sens strict du terme . Les dépenses de santé remboursées par l'assurance maladie obligatoire ne procèdent pas en effet, sauf rares exceptions, d'une allocation de crédits à caractère limitatif et qui serait gérée par une autorité centrale ou déconcentrée ; le remboursement des prestations est effectué tout au long de l'année, quand bien même les dépenses seraient plus importantes que prévu initialement.

Par ailleurs, le champ de l'Ondam ne correspond pas à l'ensemble des prestations comptabilisées par les régimes obligatoires de base . Ainsi, tandis que l' article 49 du projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit un montant de 194,1 milliards d'euros pour l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès des régimes obligatoires de base pour 2014, son article 50 fixe l'Ondam à 179,2 milliards d'euros.

Cette différence de champ s'explique à la fois par le fait que toutes les dépenses couvertes par l'Ondam ne constituent pas des prestations (il en va ainsi, par exemple, de la prise en charge des cotisations sociales des professionnels de santé), et par le fait que l'Ondam recouvre certaines dépenses de la branche maladie et de la branche AT-MP sans les prendre toutes en compte. S'agissant de la branche maladie, sont ainsi exclues du champ de l'Ondam la part des prestations médico-sociales financée par la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA), les indemnités journalières maternité, les prestations invalidité-décès, les prestations extra-légales et les actions de prévention.

La définition d'un Ondam ainsi que son vote par le Parlement ont représenté une avancée notable dans la compréhension et la visibilité des dépenses d'assurance maladie.

Pour autant, les constants ajustements dont fait l'objet l'Ondam, qui voit son périmètre régulièrement modifié, rendent chaque année nécessaire la construction d'une nouvelle base pour cet indicateur. Dans un objectif de simplicité et de clarification, et afin de rendre plus transparentes les opérations visant à la maîtrise des dépenses, il serait certainement préférable d'intégrer l'ensemble des dépenses d'assurance maladie dans le champ de l'Ondam.

2. Une quatrième année de respect de l'Ondam

L'année 2010 a été la première année de respect de l'Ondam depuis 1997 . Les dépenses incluses dans son champ se sont alors élevées à 161,8 milliards d'euros, en progression de 2,6 % par rapport à 2009. Ces données traduisaient une sous-exécution de 640 millions de l'objectif voté dans la loi de financement. L'écart constaté entre le niveau initialement voté et celui effectivement réalisé se répartissait de la manière suivante entre les sous-objectifs :

- une sous-exécution des dépenses de soins de ville à hauteur de 430 millions d'euros ;

- une sous-exécution de 150 millions des dépenses afférentes aux établissements de santé, due pour les deux tiers aux cliniques privées ;

- une réduction de 100 millions d'euros de l'Ondam médico-social.

En 2011 , les dépenses dans le champ de l'Ondam se sont élevées à 166,3 milliards d'euros contre 167,1 milliards initialement votés, soit une sous-exécution d'environ 780 millions . La croissance des dépenses s'est ainsi établie à 2,7% par rapport à 2010.

Les soins de ville (76,7 milliards) ont progressé de 2,5 %, soit une sous-exécution de 600 millions. Un dynamisme plus important qu'escompté des consultations de spécialistes et de kinésithérapeutes a été contrebalancé par la faible progression d'autres composantes, notamment les produits de santé et les indemnités journalières.

Les dépenses afférentes aux établissements de santé ont également été sous-exécutées : elles se sont élevées à 72,6 milliards, soit une progression de 2,4 % par rapport à 2010 et un écart de - 230 millions par rapport à l'objectif voté. Ce résultat a toutefois été obtenu par le « non-déblocage » de crédits mis en réserve en début d'année : sur 400 millions mis en réserve, 354 millions n'ont pas été délégués à la fin 2011. On continue donc de constater une augmentation sensible des volumes pour les prestations hospitalières.

Il est par ailleurs à noter que l'Ondam 2011 comprenait environ 325 millions d'économies réalisées en défaveur des assurés, comme par exemple la diminution du taux de remboursement de certains médicaments de 35 % à 30 % ou l'abaissement du seuil de déclenchement de la participation forfaitaire pour les actes lourds réalisés à l'hôpital.

En 2012, l'Ondam a connu un niveau de sous-exécution marqué , de l'ordre d'environ un milliard d'euros par rapport à l'objectif voté. Il s'est finalement élevé à 170,1 milliards d'euros, ce qui représente une augmentation de 2,4 % par rapport à 2011.

Les dépenses de soins de ville ont atteint 77,9 milliards d'euros (+ 1,7 %), soit un montant inférieur d'un milliard d'euros à l'objectif voté. Cette sous-exécution résulte notamment de la faible dynamique de certaines dépenses comme les indemnités journalières (- 1 %).

S'agissant des dépenses relatives aux établissements de santé (74,5 milliards, soit + 2,5 %), une moindre consommation par rapport à l'objectif de l'ordre de 100 millions d'euros a été observée. Alors que le dépassement aurait dû atteindre 480 millions sur ce champ, la mise en oeuvre de mesures correctrices (notamment mises en réserve de dotations hospitalières pour 440 millions d'euros, mais également moindres dépenses de permanence des soins et dépenses plus faibles que prévu sur le champ non régulé). Si les cliniques privées ont contribué pour près de 120 millions d'euros à la sous-consommation de l'objectif, l'augmentation des volumes a été supérieure aux prévisions dans les établissements anciennement sous dotation globale.

Les dotations au secteur médico-social (16,5 milliards d'euros, + 4,1 %) et les autres prises en charge (près de 1,2 milliard d'euros) ont quant à elles été en ligne avec les objectifs fixés.

En 2013 , pour la quatrième année consécutive, les dépenses effectivement réalisées dans le champ de l'Ondam devraient être inférieures au montant voté en loi de financement. Selon la commission des comptes de la sécurité sociale, un écart à la baisse de 500 millions d'euros (soit - 0,3 %) serait constaté. La dépense réalisée, initialement prévue à 175,4 milliards d'euros, s'élèverait ainsi à 174,9 milliards d'euros .

Cette sous-consommation des crédits entrant dans le champ de l'Ondam s'explique essentiellement par la sous-exécution exceptionnelle de l'Ondam en 2012, qui a créé un effet base positif pour 2013, et par la sous-exécution en 2013 du sous-objectif relatif aux dépenses en soins de ville . Ces dépenses devraient s'établir en 2013 à 80 milliards d'euros, soit un écart à la baisse de 500 millions d'euros .

Les dépenses des établissements de santé devraient s'élever à 76,4 milliards en 2013, soit un niveau quasiment équivalent à l'objectif arrêté en loi de financement de la sécurité sociale. Un éventuel dépassement pourrait cependant être couvert par les dotations mises en réserve en début d'année pour un montant de 415 millions d'euros (dont 185 millions sur la dotation annuelle de financement, 115 millions sur les crédits tarifaires en application du mécanisme mis en place par l'article 60 de la loi de financement pour 2013, 75 millions sur les dotations du fonds d'intervention régional - FIR - et 40 millions issus de la procédure de déchéance des crédits du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés - Fmespp).

Ce résultat recouvre cependant des situations différenciées selon les établissements : si les dépenses MCO des établissements anciennement sous dotation globale pourraient dépasser l'objectif de 170 millions d'euros, notamment en raison des médicaments et dispositifs médicaux facturés en sus des prestations d'hospitalisation, les dépenses des cliniques privées seraient en revanche inférieures de 170 millions d'euros au montant prévu.

L'Ondam médico-social (17,1 milliards d'euros en 2013) a été exécuté conformément aux prévisions, tandis que les dépenses au titre des autres prises en charge devraient connaître un dépassement de 30 millions d'euros par rapport au montant initialement fixé du fait d'une dynamique plus forte que prévue des soins des Français à l'étranger.

Graphique n° 3 : Evolution de l'écart entre l'Ondam fixé en LFSS et sa réalisation

(en milliards d'euros)

Source : Commission des affaires sociales, à partir de l'annexe 1 du PLFSS

3. L'Ondam 2014 : un objectif exigeant

En 2014, l'évolution spontanée des dépenses d'assurance maladie est estimée à 3,8 %. Elle résulte d'une progression estimée à 4,5 % pour les soins de ville et 3,1 % pour les dépenses afférentes aux établissements de santé.

Dans le cadre contraint des finances publiques, le Gouvernement propose de fixer l'Ondam à 179,2 milliards d'euros , soit une progression de 2,4 % par rapport à la prévision d'exécution pour 2013.

Ce taux traduit un effort sensible en faveur de la santé en France, puisqu'il représente une enveloppe supplémentaire de 4,2 milliards d'euros affectée au financement du système de soins. Il traduit en même temps la poursuite de l'objectif de maîtrise des dépenses, dans la mesure où cette enveloppe représente un effort de limitation des dépenses de 2,4 milliards d'euros par rapport à leur évolution tendancielle.

Il est par ailleurs à noter que la lisibilité et la transparence de l'Ondam seront améliorées en 2014 grâce à l'identification des dépenses relatives au Fonds d'intervention régional (FIR) au travers d'un nouveau sous-objectif . Le FIR constitue une enveloppe déléguée aux agences régionales de santé (ARS) pour la mise en oeuvre de leurs politiques notamment en matière de prévention, d'accompagnement des établissements de santé ou encore de permanence des soins.

Tableau n° 4 : Synthèse de l'Ondam 2014

(en milliards d'euros)	Prévision d'exécution 2013 (périmètre 2014)	Sous-objectifs 2014	Evolution
Ondam soins de ville	79,3	81,2	2,4 %
Ondam hospitalier	73,8	75,5	2,3 %
Etablissements de santé tarifés à l'activité	54,2	55,6	2,6 %
Autres dépenses relatives aux établissements de santé	19,6	19,9	1,3 %
Ondam médico-social	17,1	17,6	3,0 %
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées	8,4	8,6	2,9 %
Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées	8,7	9,0	3,1 %
Fonds d'intervention régional	3,1	3,2	2,4 %
Autres dépenses *	1,6	1,7	5,6 %
Ondam TOTAL	174,9	179,2	2,4 %

* Ce sous-objectif comprend principalement les dépenses relatives aux soins à l'étranger.

Source : Commission des comptes de la sécurité sociale - PLFSS 2014

L'effort prévu pour 2014 portera principalement sur les prix des produits de santé (960 millions d'euros sur les médicaments et 120 millions d'euros sur les dispositifs médicaux). On peut en outre relever que la sous-exécution de l'Ondam en 2013 apporte un effet base de 500 millions d'euros.

Tableau n° 5 : Tableau récapitulatif des mesures de limitation des dépenses relatives à l'Ondam 2014

(en millions d'euros)

Effet report de mesures 2013 (hors baisses de prix de produits de santé)	90
Baisses de tarifs professionnels libéraux (radiologues, biologistes)	130
Actions de maîtrise médicalisée des dépenses	600
Baisses de prix de médicaments (ville et hôpital)	960
dont baisses de prix de médicaments ayant perdu leur brevet	245
dont optimisation de la tarification des génériques	165
dont opérations de convergence de prix dans le répertoire selon les orientations ministérielles	200
dont baisses de prix de médicaments sous brevet	260
dont baisses de prix à l'hôpital	90
Baisses de prix de dispositifs médicaux	120
dont ville	70
dont hôpital	50
Efficience à l'hôpital	440
dont économies relatives aux achats	300
dont amélioration de l'efficience et de la pertinence des prises en charge	140
Abondement de l'objectif global de dépenses (OGD) par prélèvement sur les réserves de la CNSA	70
Total Ondam 2014 à 2,4 %	2 410