Article 9 - Montant et ventilation de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie pour 2011
Objet : Cet article maintient à son niveau fixé l'an dernier l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) et rectifie sa ventilation pour l'année 2011.
I - Le dispositif proposé
L'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale dispose que la loi de financement de la sécurité sociale, dans sa partie comprenant les dispositions relatives à l'année en cours, « rectifie [...] l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base, ainsi que leurs sous-objectifs ayant été approuvés dans la précédente loi de financement de la sécurité sociale ».
Le pilotage annuel de l'Ondam est désormais complété par un encadrement pluriannuel fixé dans les lois de programmation des finances publiques issues de la révision constitutionnelle du 23 juillet 2008. La loi de programmation du 28 décembre 2010 fixe une trajectoire d'évolution de l'Ondam de 2,9 % en 2011 puis 2,8 % chaque année jusqu'en 2014 9 ( * ) .
Le pilotage infra-annuel de l'Ondam a également été renforcé sur la base des recommandations formulées par le groupe de travail présidé par Raoul Briet sur le pilotage des dépenses d'assurance maladie.
En 2011 et pour la première fois, un avis obligatoire du comité d'alerte de l'Ondam a été rendu à la mi-avril, en complément de l'avis publié au mois d'octobre.
Conformément à une recommandation du rapport Briet, la loi de programmation du 28 décembre 2010 précitée dispose qu'une partie des dotations relevant de l'Ondam, dont le montant ne peut être inférieur à 0,3 % de l'objectif voté, est mise en réserve au début de chaque exercice. 530 millions d'euros ont été mis en réserve au titre de l'Ondam 2011, ce qui respecte l'objectif légal.
Le présent article maintient le montant prévisionnel de l'Ondam fixé à 167,1 milliards d'euros par l'article 90 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011. Ce montant correspond à une progression de 2,9 % par rapport à l'objectif arrêté pour 2010. Pour la seconde fois depuis 1997, l'objectif initial devrait donc être respecté, alors qu'un dépassement de 45 millions d'euros était anticipé en juin 2011. Le détail des prévisions par sous-objectif est présenté dans le tableau ci-après.
Réalisations prévisionnelles dans le champ de l'Ondam 2011
Source : annexe 7 au projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 2012 :
« Ondam et
dépense nationale de santé », p. 5.
Le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale paru en septembre dernier présente le détail de la réalisation des sous-objectifs de l'Ondam :
- le sous-objectif soins de ville sera respecté et pourrait même connaître une sous-consommation de 200 millions d'euros ;
- les dépenses relatives aux établissements de santé devraient connaître l'évolution la plus dynamique. Le sous-objectif pour les établissements de santé tarifés à l'activité serait dépassé de 300 à 400 millions et celui relatif aux cliniques privées le serait de 130 millions. Cette accélération des dépenses serait compensée par une moindre dépense de 120 millions des cliniques privées en 2010 et par les 530 millions mis en réserve au début de l'année 2011 ;
- les deux sous-objectifs médico-sociaux portant sur les établissements et services pour personnes âgées, d'une part, et pour personnes handicapées, d'autre part, présentant la particularité de constituer une enveloppe fermée, ils ne peuvent par conséquent être dépassés.
Concernant les dépenses relatives aux autres modes de prise en charge, un dépassement de 40 millions d'euros était anticipé qui, selon le rapport précité, devrait être compensé par de moindres dépenses de soins des Français à l'étranger.
L'Assemblée nationale a adopté cet article sans modification.
II - La position de la commission
La commission est évidemment sensible à la nécessité de contenir les dépenses d'assurance maladie, si l'on souhaite le maintien de la qualité du système de santé et d'un haut niveau de protection sociale pour l'ensemble des Français.
Elle formule toutefois trois observations.
En premier lieu, elle s'interroge à nouveau cette année sur le bien-fondé d'avoir accordé le même taux de progression aux sous-objectifs soins de ville et établissements de santé. D'abord, cette équivalence ne paraît pas justifiée par des enjeux spécifiques de santé publique ou d'accès aux soins ; ensuite, la prévision d'exécution de l'Ondam pour 2011 révèle une sous-budgétisation des dépenses de soins hospitaliers en même temps qu'une sous-exécution de l'objectif soins de ville. Ce constat implique une réflexion globale sur la construction et le découpage de l'Ondam.
En outre, pour la deuxième année consécutive, une partie des dépenses de l'Ondam a été gelée en début d'année. Ce gel concerne pour l'essentiel les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) et semble devoir s'appliquer d'une année sur l'autre aux mêmes dépenses. Cette pratique conduirait dans les faits à sacrifier certaines dépenses dont une grande partie est destinée à des hôpitaux déjà en difficulté au nom du nécessaire respect d'autres dépenses dont on ne parvient pas à assurer autrement la régulation.
Enfin, suivant en cela une recommandation de la Cour des comptes, la commission estime qu' un suivi plus approfondi des mesures d'économies est indispensable pour analyser l'exécution de l'Ondam et sa construction pour les années à venir. Ce suivi est d'autant plus nécessaire que la régulation des dépenses ne peut se faire au détriment des besoins de santé de la population française.
Pour ces motifs, la commission vous demande de rejeter cet article.
* 9 Article 8 de la loi n° 2010-1645 du 28 décembre 2010 de programmation des finances publiques pour les années 2011 à 2014.